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ROBERTO SAKURABA FISICO MÉDICO
4D Overview: Diagnóstico, Simulação, Planejamento e Tratamento
A SIMULAÇÃO E O PLANEJAMENTO
DEFINIÇÃO
SABR stereotatic ablative radiotherapy
SBRT stereotatic body radiotherapy
É UMA TÉCNICA QUE PERMITE DELIBERAR UMA ALTA DOSE DE
RADIAÇÃO, EM POUCAS FRAÇÕES, POR MULTIPLOS CAMPOS E
GUIADAS POR COORDENAS ESTEREOTÁXICAS OU IMAGEM.
REQUER DEFINIÇÃO DO ALVO, GERENCIAR O MOVIMENTO DO
ALVO E DEIXAR AS DOSES ALTAMENTE CONFORMADAS COM
VERIFICAÇÃO DIÁRIA DO SET-UP ANTES DE CADA SESSÃO DE
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL
~=2Gy DIA – muitas frações
RADIOTERAPIA HIPOFRACIONADA
~= 5Gy DIA – Poucas frações
RADIOTERAPIA ABLATIVA
Dose > 8Gy DIA – Poucas Frações
Timmerman ASTRO Practicum 2006
TIPOS DE RADIOTERAPI A FRACIONAMENTOS
OBJETIVOS PARA
IMPLANTAÇÃO
NOVAS TECNOLOGIAS
BENEFICIO CLINICO
BENEFICIO ECONÔMICO
TECNOLOGIA ACESSÍVEL
Recentes avanços na radioterapia
CUSTOS
NÚ
ME
RO
DE
FR
AÇ
ÕE
S
MELHORA CHANCES DE CURA
TO
XIC
IDA
DE
S
REQUISITOS TÉCNICOS
• IMOBILIZAÇÃO
• GERENCIAMENTO MOVIMENTO
• DELINEAMENTO ALVO IMAGENS
• EQUIPAMENTOS TRATAMENTO
• CONTROLE DA QUALIDADE
• AQUISIÇÃO DE IMAGENS
IMOBILIZAÇÃO
PACIENTE CONFORTÁVEL
BRAÇOS PARA CIMA
VELOCIDADE NO TRATAMENTO
DECÚBITO DORSAL
MODELOS DE IMOBILIZADORES
MODELOS DE IMOBILIZADORES
MODELOS DE IMOBILIZADORES
MODELOS DE IMOBILIZADORES
MODELOS DE IMOBILIZADORES
MODELOS DE IMOBILIZADORES
HOSPITAL EINSTEIN
MONITORAÇÃO INFRAVERMELHO RPM
MODELOS DE IMOBILIZADORES
HOSPITAL EINSTEIN
COMPRESSOR ABDOMINAL
Interfração
Posição do alvo e a incerteza do
posicionamento nas frações.
Intrafração
Movimento do orgão durante o tratamento.
MOVIMENTAÇÃO
CARDIACO
PULMONAR
INTRAFRACTION
COMO CONTROLAR O MOVIMENTO
• Respiração ativa
Coordinator ™
• BodyFIX™ – Sistema colchão de vácuo
– Manta plástica envolvendo o paciente
• Stereotactic Body Frame® – Compressor abdominal
ARTEFATOS
TIPOS ARTEFATOS
• VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM << MOVIMENTO
TUMOR
• Imagem distorcida
TIPOS ARTEFATOS
• VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM >> MOVIMENTO
TUMOR
• Posição do tumor arbitrária
TIPOS ARTEFATOS • VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM == MOVIMENTO
TUMOR
• Grande distorção
VARIOS MÉTODOS
CONTROLE DO MOVIMENTO
RESPIRATÓRIO
MÉTODOS COM TOMOGRAFIA
CONVENCIONAL
• TOMOGRAFIA EM 3 POSIÇÕES NORMAIS
• CINTA EQUIPAMENTO CT PHILIPS
• TOMOGRAFIA LENTA
• INSPIRAÇÃO PROFUNDA PRESA
CONTROLE ATIVO DA RESPIRAÇÃO
Courtesy Elekta
CT SIMULADOR
4D-CT
Caixa reflexiva
Câmara detectora
infra-vermelho
Imobilizadores
TREINAMENTO
YOGA
Aquisição do tempo ciclo respiratório
DIVISÃO EM 10 FASES
Inspiração Inspiração
Expiração
• 2 FORMAS AQUISIÇÃO
• AMPLITUDE
• FASE
• 2 TIPOS AQUISIÇÃO
• 4D PROSPECTIVO
• 4D RETROSPECTIVO
AMPLITUDE OU FASE
FASE
AMPLITUDE
Sinal do RPM
system
• Traçado Respiratório com
equipamento ótico por
raios Infravermelhos
4D-CT
4D PROSPECTIVO
Sinal do RPM
system
• Traçado Respiratório com
equipamento ótico por
raios Infravermelhos
4D-CT
4D RETROSPECTIVO
•CUIDADOS REQUERIDOS
CONTROLE DA QUALIDADE
Tomografia
Imagens são transferidas ao SPC no formato DICOM RT
TPS COM 4D-CT
AVERAGE
MAXIMUM
INTENSITY
PROJECTIONS
(MIP)
DELINEAMENTO AUTOMÁTICO
SMART SEGMENTATION
MOVIMENTAÇÃO DO VOLUME ALVO
COM A RESPIRAÇÃO
MARGENS NECESSÁRIAS
ITV
PTV
NECESSIDADE!
MAIOR DOSE TECIDO NORMAL
RESTRINGIR DOSE
VARIAÇÃO DO VOLUME COM
AS MARGENS DE PTV
PTV(vol) RAIO
33cc 2,0cm
65cc 2,5cm
113cc 3,0cm
179cc 3,5cc
267cc 4,0cm
SISTEMA DE PLANEJAMENTO
Monaco XIO (Elekta)
Iplan (Brainlab)
Eclipse (Varian)
ACURAY
Inovações Tecnológicas
11 Campos =
40 minutos
1,30 minutos por
campo
2 Hemi arcos =
5 minutos de
aplicação da
dose
2,5 minutos por
arco
DIVERGENCIAS NO PLANEJAMENTO
Distribuição da Dose
ALGORITIMOS
PBC
AAA
54Gy (3 x 20Gy) 18Gy
Técnicas de tratamento
CONFORMADA
Técnicas de tratamento
ARCO DINÂMICO
Técnicas de tratamento
IMRT
Técnicas de tratamento
VMAT
Posição do PTV durante os segmentos CAMPO de IMRT
Alguma parte do orgão pode ficar sem receber radiação
e outra parte pode receber o dobro de radiação.
Dentro condições idealizadas (PTV durante a aquisição CT)
INTRA-FRAÇÃO
Dentro condições realísticas (PTV movimento durante RDT)
TRUE BEAM
• Sistema de Colimação
• MLC 120 HD - STx
• 120 Lâminas
• 2,5 mm de espessura (centrais)
• 5 mm de espessura (borda do campo)
• Melhor conformação do tumor
• Menor penumbra
• Proteção órgãos de risco
TRUE BEAM
• Flattening Filter Free
FFF FF
TRUE BEAM
• Flattening Filter Free – Tempo de Feixe
6MV – 2697 UM – 3:45
6MV FFF – 3391 UM – 1:17
TRUE BEAM
• Jaw Tracking
Desativado Ativado
CUIDADOS ESPECIAIS
Queda da dose
distância
ACURUS X AAA
ACURUS X AAA
Resolução de
cálculo
TOXICIDADE RTOG GRAU 3
Department of Radiation Oncology
University of Colorado
Brian D. Kavanagh, MD, MPH
Course Director
TOLERÂNCIA
ESTOMAGO
30 Gy em 3 fracões
Department of Radiation Oncology
University of Colorado
Brian D. Kavanagh, MD, MPH
Course Director
SBRT dose 50 Gy/ 5 FRAÇÕES
Pre-SBRT 15 MESES PÓS SBRT
NECROSE DE TRAQUÉIA
PERFURAÇÃO DO ESÔFAGO
PRE-SBRT 6MESES POS-SBRT
• EXEMPLOS CLINICOS
Rib Fracture/Intercostal Pain
Targets include ribs Beam arrangement
Multiple liver metastases – SBRT dose 50 Gy/5 fractions
DOSE EM TECIDO SUBCUTÂNEO
18 MESES DEPOIS
Robert Timmerman, MD
UT Southwestern Medical Ctr.
Dallas, Texas
• O PROGRAMA DA QUALIDADE
CONSISTE DE TESTES
SEGURANÇA,
CARACTERÍSTICAS,
ACURÁCIA GEOMÉTRICA
QUALIDADE DE IMAGEM
QA EXACTRAC ISOCENTRO DO A.L x SISTEMA IGRT
• Testes Diários – Varian OBI
– Isocentro
Controle de Qualidade
DRR kV
DRR
kV
LATERAL DIR
5 ISOCENTROS
ISOCENTRO
PACIENTE
ISOCENTRO
MECÂNICO
ISOCENTRO
RADIAÇÃO
ISOCENTRO
IGRT
ISOCENTRO
LASER
CONTROLE DA
QUALIDADE
CONTROLE DA
QUALIDADE
CONTROLE DA
QUALIDADE
CONTROLE DA
QUALIDADE
CONTROLE DA
QUALIDADE
ATENÇÃO
REQUER CONSIDERAÇÕES NAS
RESTRIÇOES DE DOSE
VERIFICAR DELINEAMENTOS -IMAGENS
DOSE NA PELE DO PACIENTE PACIENTE
MUDAR O FLUXO DE TRABALHO
TEMPO
CUSTO
ENTUSIASMO
Caso Clínico - Evolução
Julho de
2008 Outubro de
2010
Maio 2015
NOVOS DESAFIOS
AGRADEÇO
A TODA EQUIPE DO
HOSPITAL ISRAELITA
ALBERT EINSTEIN