a quiropraxia associada à hidroterapia
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A Quiropraxia associada à hidroterapia: no tratamento das
lombalgias, ocasionadas por hérnia discal.
Gleicy Maria Castro dos Santos
Orientação: Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Traumato-Ortopedia – Faculdade Ávila
Resumo
Nos últimos anos, observa-se que a utilização da medicina alternativa está
aumentando. E a quiropraxia, bem como a hidroterapia são duas das especialidades
mais representativas nesse emprego. Haja vista que as duas técnicas possuem métodos
que trabalham no mesmo campo cinesiológico e biomecânico no tratamento das
lombalgias ocasionadas por hérnia discal..As técnicas aqui abordadas,removem o
complexo de subluxação vertebral e restauram a relação entre o sistema nervoso e
músculo-esquelético,proporcionando analgesia e efeito anti-inflamatório,entre
outros.Campos onde atuam a quiropraxia e as técnicas de Thompson,Gonstead e sacro-
occipital e Hidroterapia com o método Watsu.
Palavras-chaves: Quiropraxia; Lombalgia; Hidroterapia; Hernia Discal.
1.Introdução
Admite-se que 80% da população mundial adulta têm ou terão lombalgia, 30 a 40%
desta população apresentam de forma assintomática hérnia de disco lombar e 2 a 3% já
estão acometidos pelo sintoma desta patologia, cuja prevalência acima dos 35 anos é de
4,8% no universo masculino e 2,5% no feminino. A idade média para o aparecimento da
primeira crise de dor é de aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há
antecedente de dor lombar uma década atrás (NEGRELLI, 2001). No Brasil, a
repercussão econômica destes dados fez com que as lombalgias se tornassem a 1ª causa
de pagamento de auxílio doença e a 3ª causa de aposentadoria por invalidez. Embora os
dados epidemiológicos atinjam indiscriminadamente as diversas camadas sociais,
poucos têm acesso aos tratamentos cirúrgico-evasivos ou minimamente evasivos.
(FERNANDES, 2000). Já o tratamento conservador, além do baixo custo, tem obtido os
melhores resultados. Quando um indivíduo que adquiriu hérnia de disco lombar
minimiza seu quadro clínico de dor, através da atividade física como a hidroterapia
associada a quiropraxia, ele está sendo grandemente beneficiado: primeiramente, pelo
fato de não correr os riscos pertinentes de toda cirurgia de coluna, além de não apenas
tratar o disco enfermo, mas também aprimorar a flexibilidade, melhorar a condição
cardio-respiratória e, talvez, abrandar crises recidivas. Mas, quando a dor não apresentar
retrocesso após quatro a seis semanas deste tratamento, recomenda-se intervenção
cirúrgica, o quê significa menos de 10% dos casos para a recuperação nestes indivíduos
sintomáticos. (ORTIZ, 2000).A associação da Quiropraxia e Hidroterapia como
tratamento conservador,podem ser utilizadas com o intuito de diminuírem a incidência
da intervenção cirúrgica.
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*Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Especialização em Reabilitação em Traumato -Ortopedia com ênfase
em Terapias Manuais da Faculdade Ávila.
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2. Metodologia
Este trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica de revisão quantitativa,
através de acervos particular e da universidade Paulista –UNIP-campus Manaus e
Faculdade Fares campus,Boa Vista,RR,além de artigos científicos em sites específicos
contidos nas referências, correlacionados com as palavras chaves do proposto trabalho:
Quiropraxia; Lombalgia; Hidroterapia; Hernia Discal.Buscando dados que se
correlacionen com o estudo proposto,apontando o tratamento conservador para a hérnia
discal,(Hidroterapia e Quiropraxia) como terapias que podem prevenir os índices de
indicações cirúrgicas.
Segundo Hennemann(1994),o tratamento conservador vem apresentando bons
resultados em cerca de 80 a 90% nos indivíduos com Hérnia de disco e caso o indivíduo
obtenha pequeno, mas progressiva melhora, o tratamento cirúrgico deverá ser
postergado
Os critérios utilizados para inclusão dos artigos pesquisados neste estudo,foram
correlacionar o seguimento estudado com literaturas e sites com base bibliográfica que
pudessem observar os efeitos positivos das tuas técnicas explanadas,no tratamento da
dor ocasionada por Hérnia de disco Lombar,bem como o tratamento conservador em
geral.Artigos e literaturas antigas não foram descartados para a inclusão neste
estudo,haja vista a relevância dos mesmos para este trabalho.Foram analisados artigos e
materiais de literaturas de 1971 a 2012.
3. Definição da anatomia da coluna vertebral lombar
A coluna lombar é constituída por 5 vértebras.As cinco vértebras lombares são as
maiores de todas as vértebras individuais.Em seus processos transversos,fixam-se
numerosos ligamentos,músculos e tendões.É possível a significativa flexão e extensão
dos seguimentos móveis,lombares e lombos sacral,particularmente L4-L5 e L5 e
S1.Aproximadamente no nível de L1 termina a medula espinhal e começa a cauda
eqüina(feixe de raízes nervosas lombares,sacrais e coccígeas).Os forames intervertebrais
lombares são grandes.As raízes nervosas e suas bainhas ocupam apenas cerca de 50%
do volume desses forames,a degeneração de discos e facetas é comum nos
segmentos:L4-L5 e L5 e S1.A redução do espaço para as raízes nervosas aumenta o
risco de irritação e compressão de raízes nervosas.Ocasionalmente a vértebra L5 está
parcial ou totalmente fundida com o sacro.(L5 sacralizada)A vértebra S1 pode estar
parcialmente ou totalmente não fundida.(S1 lombarizada.Resultando em essencialmente
seis vértebras lombares e um sacro de quatro vértebras fundidas (Wynn Kapit , 2004).
4. A biomecânica da coluna lombar
A acentuação da curva lombar é conhecida como lordose. Ela resulta é conhecida como
lordose. Ela resulta tipicamente de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos
músculos lombares e o enfraquecimento dos músculos abdominais. A inclinação
anterior da pelve frequentemente acompanha a lordose e contribui ainda mais para o
estiramento dos músculos abdominais. Esta condição é a causa mais comum de
lombalgia postural (HALL, 2000).O músculo psoas, flexor da coluna lombar sobre a
pelve, acentua a lordose lombar quando contraído. A correção da anteversão pélvica é
obtida pela ação dos extensores do quadril: isquiotibiais e glúteo máximo, que levam a
báscula da pelve para trás e restabelece a verticalidade sacral diminuindo a lordose
lombar.A ação dos músculos da parede abdominal é efetuada por intermédio de dois
braços de alavancas: o inferior, constituído pela distância promonto-púbica, e o superior
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constituído pela distância dorso-xifóide. Daí vem o papel mais importante na correção
da hiperlordose lombar, sendo suficiente contrair glúteo máximo e reto abdominal para
endireitar a lordose lombar. A partir desse momento, a ação de extensão dos músculos
das goteiras lombares pode obter a tração para trás das primeiras vértebras lombares. É
importante lembrar que na lordose há sobrecarga na parte posterior do disco
intervertebral, justamente onde há maior fragilidade em relação às fibras do anel, por
serem menos resistentes posteriormente, favorecendo a ruptura e herniação do material
nuclear.A fixação do centro tendíneo leva a uma ação do diafragma sobre a coluna
lombar, permitindo um tensionamento dos espinhais para exercerem uma póstero-flexão
a partir de uma flexão anterior. A inserção dos pilares sobre os disco intervertebrais
permite atrair o núcleo para frente levando assim a um pinçamento vertebral posterior
necessário à póstero-flexão (SOUCHARD, 1980).O diafragma tende sempre a adotar
uma posição de inspiração devido a sua relação antagônica com os abdominais e massa
visceral. Como conseqüência têm-se uma hiperpressão abdominal e hiperlordose lombar
que exagera a horizontalização do sacro e tende a criar problemas ao nível L5-S1 e a
nível sacro-ilíaco (SOUCHARD, 1980). Enquanto um quarto da coluna adulta é
composto por discos, os três quartos restantes são vértebras ósseas. Como as faces
cartilaginosas superiores e inferior das vértebras são essencialmente paralelas, o grau de
curvatura é em grande parte determinado pela forma dos discos. Se todas as vértebras
fossem sobrepostas uma a uma, sem a interposição dos discos intervertebrais, as curvas
fisiológicas da postura não existiriam. A curva formada por uma coluna sem disco se
assemelharia à do recém-nascido. (Mackenzie RA,1981)
Fonte: www.aprendendoanatomiahumana.blogspot.com.fig.5-1.lumbarvert.jpg>.Acesso em:24 mar.2012
Figura.1: Coluna lombar
5. Postura e anatomia patológica
A postura ereta do tronco pode considerar-se como a característica essencial dos
homens, pois tem a capacidade de permanecer com os joelhos estendidos e é capaz de
bipedestação prolongada. Os estudos dos fósseis sugerem que este tipo de postura ereta
em bipedestação teve seus primórdios há aproximadamente uns doze milhões de anos,
no início da era pliocênica. É evidente que o homem moderno tem-se adaptado
imperfeitamente a esta postura ereta, como se demonstra, não somente pelos discos
intervertebrais degenerados, como também pelas veias varicosas nas pernas,
hemorroidas e hérnias (MESSIAS, 1982).
6. Definição de dor lombar
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A lombalgia é a dor que ocorre na região inferior do dorso, em uma área situada entre o
último arco costal e a prega glútea. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para
uma ou ambas as nádegas ou para as pernas no trajeto do nervo ciático (lombociatalgia).
A dor lombar apresenta alta prevalência, sendo somente sobrepujada pelo resfriado
comum. Em média 65% a 80% da população mundial desenvolve lombalgia em algum
momento de suas vidas, embora raramente cause a morte, sua morbidade é alta e
representa a terceira causa mais frequente de incapacidade para o trabalho em pessoas
entre 45-64 anos. As principais causas de dor lombar são os fatores biomecânicos,
representados pelas causas mecânicas e posturais (KNOPLICJ,1986).
7. Disco intervertebral
A menor unidade funcional em movimento da coluna é composta por um par de
vértebras adjacentes, duas articulações sinoviais (zigoapofiseas ou zigopofisárias) e o
seu correspondente complexo disco-ligamentar (Wilsel, 1996). O disco está localizado
entre todas as vértebras funcionais (exceto C1 e C2) e disposto em quatro camadas, que
serão descritas num plano sagital: a mais externa composta por uma densa lâmina de
colágeno, a intermediária (de fibrocartilagem), uma zona de transição e o núcleo
pulposo, sendo que na face posterior do disco, as lâminas são mais finas e menos
numerosas (Humphreys, 1999), esse é um dos fatores que justificam as hérnias discais
posteriores serem bem mais comuns que as anteriores. Devido à sua estrutura avascular,
o disco recebe seus nutrientes por difusão passiva, ou seja, quando ele está sob
compressão, tende a perder água e absorver sódio e potássio, até que sua concentração
eletrolítica interna seja suficiente para prevenir uma maior perda de água. Uma vez
obtido este equilíbrio químico, a pressão interna do disco é igual à pressão externa. O
fenômeno doloroso vertebral está diretamente relacionado com níveis de: oxigênio,
quantidade de hidrogênio e o pH do tecido discal. Quanto menos a concentração de
oxigênio, maior a concentração de hidrogênio e, consequentemente, menor será o pH
discal e maior a intensidade de dor (HOLM, 1981 e NACHEMSON, 1992).Esta
dinâmica de bombeamento remove os produtos metabólicos, similarmente ao sistema
circulatório nas estruturas vasculares, mas a permanência do indivíduo em uma posição
estática por longo período afeta a integridade funcional do disco, ocasionando uma
possível desidratação. Mas, se for retirada a carga estática da coluna, o disco tenderá a
se normalizar. Depois de certo tempo, já na velhice, o disco não mais se recuperará
devido às cargas e descargas por tempo prolongado (KAPANDJI, 2000). Um disco
saudável, ao receber uma determinada carga axial consegue suportar 75% desta força no
núcleo pulposo e o restante no anel fibroso. A partir da segunda década da vida, pode-se
encontrar alguma diminuição na capacidade do disco em absorver impactos e pressões,
em razão de (NERLICH, 1997):
- progressiva desidratação;
- surgimento de fissuras;
- diminuição de sua altura;
- predisposição genética;
- alterações bioquímicas;
- alterações ambientais.
8. Hérnia Discal Lombar
A hérnia de disco consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel
fibroso, envolvendo tipicamente um disco que demonstre sinais de degeneração prévia.
O surgimento se dá mais frequentemente entre os 35 e 40 anos. As causas são variadas:
trauma, estresse, genética (KISNER, 1992, p.2). A hérnia é mais comum entre as
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vértebras L4-L5 e L5-S1. Alguns estudos reportaram uma forte predisposição genética
na etiologia da degeneração do disco vertebral. Alterações na hidratação e no colágeno
também são fatores importantes no desenvolvimento da hérnia discal, por reduzirem o
efeito amortecedor. Dessa forma, haverá a transmissão de grande parte das forças que
serão distribuídas assimetricamente (HUMPHREYS, 1999, p.4).
“(...) o levantamento de peso como 31,4% das causas, 10 % para a realização
de esportes e 2,7 % para quedas”. A partir dos 25 anos as fibras do anel
fibroso começam a desenvolver degenerações. As difusões da substância
nuclear podem ser concêntricas, mas geralmente são radiais. As difusões
anteriores são raras devido ao reforço pelo ligamento longitudinal anterior.
Já as posteriores são bem frequentes, principalmente no sentido póstero-
lateral. Dessa forma, ao sofrer a pressão axial e entrar em esmagamento, uma
porção do núcleo pulposo difunde-se, quer para frente, quer para trás,
podendo alcançar a borda posterior do disco e aparecer sobre o ligamento
vertebral comum posterior, e permanecer bloqueada pelo ligamento, ou
entrar em conflito com alguma raiz nervosa. (KAPANDJI, 2000, p.4).
As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente,
acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positiva, comprometimento de
reflexos, diminuição de força a alterações de sensibilidade estão presentes, mas são
variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).
Fonte: www.aprendendoanatomiahumana.blogspot.com.fig.6-1.lumbarvert.jpg>.Acesso em:24març.2012
Figura 2: Hérnia de disco
A hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel
fibroso para fora de seus limites funcionais, podendo ser (Cecin, 2000):
- Protrusas, quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga que
qualquer outro diâmetro;
- Extrusas, quando a base de implantação sobre o disco de origem é menor que algum
dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o
disco.
- Seqüestradas, quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou
para o interior do forâmen.
Em relação à integridade do ligamento longitudinal posterior da coluna, as hérnias
extrusas podem ser contidas e não-contidas, apresentando ou não migração crânio-
caudal. Esta relação também deve ser descrita no plano transversal, podendo ser
caracterizada como:
(Hennemann,1994):
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- Póstero-mediana ou central, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda,
eventualmente com irradiação.
- Para-mediana ou centro-lateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz
emergente.
- Foraminal, que compromete a raiz emergente.
- Extra-foraminal ou póstero-lateral, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das
raízes lombares é obliquo.
Hennemann, (1994), chama a atenção para a importância de correlacionar os achados de
imagem com os dados clínicos, para a correta localização da hérnia.
Fonte: www.aprendendoanatomiahumana.blogspot.com.fig.7-1.lumbarvert.jpg>.Acesso em:24 mar.2012
Figura 3:Hérnia de disco.
9. Os principais sintomas
O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em
pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho
(HUMPHREYS,1999). As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o
dermátomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático
positivos, comprometimento de reflexos, diminuição de força a alterações de
sensibilidade estão presentes, mas são variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).
A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada
à flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral
aumenta na posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada,
explicando porque as maiorias dos pacientes sentem alívio na postura ereta ou deitada
(HUMPHREYS, 1999). No entanto, alguns pacientes sentem alívio na posição em pé ou
sentado e piora em decúbito (HENNEMANN, 1994).
10. Tratamento Conservador /Quiropraxia e Hidroterapia
Atualmente, o tratamento conservador vem apresentando bons resultados em cerca de
80 a 90% dos indivíduos com hérnia discal lombar, devendo ser usado por um período
de 4 a 6 semanas. Caso o indivíduo obtenha pequeno, mas progressiva melhora, o
tratamento cirúrgico deverá ser postergado.Hennemann(1994) corroborou com estes
dados, ao reavaliar 56 pacientes com exames de IRM e TC, dez anos depois a que foram
expostos a intervenções evasivas e não-evasivas, com o objetivo de estudar as mudanças
morfológicas de longo prazo. Os seus achados foram consistentes e semelhantes aos de
Weber.
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Hennemann (1994) dividiu o tratamento conservador em 3 fases:
- Fase Aguda, com repouso absoluto por 3 dias na posição mais confortável e uso de
anti-inflamatório;
- Fase Pós-Aguda, com técnicas fisioterápicas do tipo Willian (1979) e Mackenzie
(1981).
- Fase Tardia, em que o paciente apenas apresenta desconforto com a manutenção da
elasticidade e tônus muscular associada aos cuidados posturais. Quanto ao tipo de
exercício, os de flexão estão sumariamente contra-indicados nas hérnias discais agudas
e nas protrusões discais difusas acentuadas, com dor grave e canal estreito. Já os de
extensão (quiropraxia e hidroterapia) estão indicados nas protrusões difusas e focais do
disco, fora do período agudo doloroso, com cuidados especiais em caso de artrose
zigapofisária. (VAN TULDER, 2000). Entende-se que os exercícios de fortalecimento
dos músculos vertebrais na fase tardia (flexão, extensão e abdominais), melhoram a
nutrição do disco, por aumentarem a difusão passiva de oxigênio e diminuir a
concentração de hidrogênio, pois levariam a uma diminuição da dor nos processos
patológicos mecânico-degenerativos da coluna lombar (CECIN, 2000).Outro tratamento
conservador de grande importância, denominado Método Práxis (medicina física e
reabilitação clínica), incluiu 1.431 pacientes com hérnia discal lombar no período de
1996 a 2000, diagnosticados por CT e IRM. A média de idade foi de 49,95 anos e
apenas 58 indivíduos (ou 4,05%) foram submetidos à operação. Os melhores resultados
do estudo foram alcançados com 567 indivíduos com hérnias em L4/L5 sem deficiência
motora e média de tratamento de 24,38 dias. O tratamento mais longo foi para os
pacientes com hérnias em L5/S1 com desordem motora e média de 43,10 dias (PECAR,
2003). O tratamento conservador em ambiente aquático (hidroterapia) também vem
sendo aplicado e estudado em indivíduos com lombalgias e lombociatalgias. Cordeiro
(2003) realizou revisão de literatura a respeito da eficácia destes procedimentos e os
achados mais relevantes foram: (Mcilveen,1998), estudou de forma randômica pacientes
com lombalgia e lombociatalgia por degeneração óssea e discal na coluna. Após 4
semanas, com sessões de 60 minutos cada 2 vezes por semana, os pacientes do grupo
experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional, já os do
grupo controle apresentaram uma deterioração da funcionalidade. (Smit,1991),
submeteu 19 pacientes com lombalgia crônica a tratamento hidroterápico, desses, 14
relataram diminuição da dor e 16 aumento da mobilidade tóraco-lombar.
(Langridge,1988), após 6 meses de intervenção, concluiu que, dos 27 pacientes do
tratamento hidroterápico, 96% relataram aumento da qualidade de vida e 67%
diminuição nos custos médicos, 85% relatou alívio da dor.
11. Tratamento fisioterápico
11.1 Hidroterapia
A hidroterapia ou reabilitação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da
água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há
registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com
finalidade terapêutica. A Era da Cura pela Água, que vai de 500 a 300 a. C. foi marcada
pela criação de escolas de medicina nas estações de banho e fonte. Hipócrates usava o
banho em contraste para tratar muitas doenças, como musculares e articulares (RUOTI,
2000; SKINNER, 1985).
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11.2 Propriedades físicas da água
A água possui algumas propriedades físicas importantes que contribuem com os
benefícios da aplicação terapêutica.
11.3 Densidade
É a relação entre massa e volume de uma substância (SKINNER, 1985).
11.4 Gravidades específicas ou densidade relativa
É a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A massa corporal
magra possui densidade de 1,1 enquanto que a gorda possui densidade de 0,90 (RUOTI,
2000; SKINNER, 1985).
11.5 Pressões hidrostáticas (Lei de Pascal)
A lei de Pascal afirma que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as
áreas da superfície de um corpo imerso em repouso. A pressão aumenta com a
profundidade e com a densidade (RUOTI, 2000).
11.6 Flutuações (Princípio de Arquimedes)
Afirma que há uma força oposta à gravidade atuando sobre o objeto. Quando um corpo
está completa ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo
para cima igual ao peso do líquido deslocado. A força origina-se de que a pressão de um
líquido aumenta com a profundidade. Corpos com densidade relativa maior que 1
afundará e os com menor que 1 flutuará pois o peso do objeto é menor do que o peso do
corpo deslocado. Assim, o corpo humano desloca um volume de água que pesa
ligeiramente mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao
volume de água deslocado. Se a densidade da substância for igual a 1, ela flutuará logo
abaixo da superfície da água. Com imersão até o processo xifóide, o corpo humano é
descarregado em torno de 75% do peso corporal, com imersão até a cicatriz umbilical,
em torno de 50% (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985). Um dos benefícios mais
importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto que na fase aguda da
patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas
na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de
reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. O repouso já está contra-
indicado devido à atrofia e fraqueza muscular. Com o calor da água, há redução do
espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxigênio
para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessário para os
exercícios em terra (KOLIAN, 1999). Kolian (1999) propõe que o primeiro fator a ser
considerado no tratamento hidroterápico é a redução da dor e espasmo e a estabilização
dos movimentos padrões, onde é ensinado ao paciente como manter a coluna em
posição neutra nas posições funcionais, como ao se levantar, ao transferir-se, ao se
ajoelhar. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade
e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o fortalecimento do tronco
proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente
esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o
paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o objetivo de criar
um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização, um
fator importante é a modificação dos estilos de nado para a reabilitação aquática
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também é válida.Os objetivos são eliminar movimentação do tronco, reforçar o controle
lombar, encorajar propulsão dos quadris, joelhos e tornozelos, desenvolver estabilidade
do pescoço e cabeça e estabilizar o controle e força dos membros superiores (KOLIAN,
1999).Foi realizado um estudo por Mcilveen (1998), randomizando-se paciente com
lombalgia e lombociatalgia para tratamento hidroterápico em grupo experimental e
controle. O diagnóstico mais freqüente foi degeneração do disco intervertebral e
condições degenerativas da coluna. Após 4 semanas, com sessões de 60 minutos 2 vezes
por semana, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da
capacidade funcional. Os pacientes do grupo controle apresentaram uma deterioração da
funcionalidade. As outras variáveis como dor, grau de flexão e extensão lombar,
reflexos neurológicos e sinal de Lasegue não apresentaram resultados estatisticamente
válidos, entretanto as maiorias dos pacientes beneficiados estavam no grupo
experimental. Langridge (1988), concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento
hidroterápico, 96% relatou aumento da qualidade de vida e 67% diminuição dos custos
com médicos. Após 6 meses de tratamento, 85% relatou alívio da dor, o SMIT, 1991,
submeteu 19 pacientes com lombalgia crônica a tratamento hidroterápico, desses, 14
relataram diminuição da dor e 16 aumento da mobilidade tóraco-lombar. A tração é um
dos tratamentos mais citados pelos autores. O paciente deve ser posicionado de modo a
provocar separação de um segmento da coluna vertebral. Essa separação possibilita o
fluxo de líquido e melhora a nutrição do disco intervertebral. O estiramento dos tecidos
em torno da raíz nervosa possibilita o fluxo circulatório livre, melhorando a nutrição
para o nervo e remove metabólicos e exsudatos produzidos por inflamação de baixo
grau (GUIMARÃES, 1998). A auto-tração é realizada numa mesa especial, dividida em
2 partes que podem ser movidas pelo fisioterapeuta. Com o paciente deitado na mesa, a
pelve é presa por uma cinta fixada no fim da mesa. O tratamento começa com o
paciente na posição mais confortável: supino, prono ou decúbito lateral. O paciente,
então, puxa vigorosamente na barra da mesa acima de sua cabeça por um período de 3 a
6 segundos, tracionando assim a coluna lombar. Depois de descansar por 1 minuto, o
paciente repete o procedimento por 30 a 60 minutos. Enquanto o paciente produz a
força de tração, o fisioterapeuta move uma parte da mesa na direção do posicionamento
menos doloroso (TESIO, 1993). A tração passiva pode ser realizada na mesma mesa da
autotração. Com o paciente em supino, as coxas são fletida em 45o suportadas por um
travesseiro cilíndrico abaixo dos joelhos. A tração é ajustada manualmente e mantida
por uma corrente conectada nos pés da mesa. O ângulo vertical do peso é mantido entre
30 e 60º, tentando corrigir a lordose. O peso utilizado é de 35% do peso do paciente.
Uma força oposta é obtida através de um colete torácico fixo à cabeceira da mesa
(TESIO, 1993). Onel (1989) descreve os seguintes efeitos da tração: retificar a lordose
lombar acompanhada pela distração dos corpos vertebrais e aumento da altura do disco,
alongamento da musculatura lombar e ligamentos, alargamento do forame intervertebral
e espaços das articulações apofisárias.Esses efeitos causam uma diminuição na pressão
intradiscal e provavelmente criam uma pressão negativa intradiscal que puxa o disco
herniado de volta. No estudo realizado por Onel, 30 pacientes foram submetidos à
tração lombar de 45 Kg por volta de 40 minutos durante um mês. O estudo não traz
referência quanto à freqüência da tração, apenas que, após a vigésima sessão, os
pacientes foram reavaliados. Dos 9 pacientes com hérnia lombar póstero-lateral, 3
apresentaram aumento do espaço discal, alargamento dos forames neurais, regressão do
material herniado, tecido adiposo epidural tornou-se proeminente e ligamento amarelo
mais fino; 1 apresentou separação das articulações zigoapofisárias e regressão do
material herniado; 1 obteve somente separação da articulação zigoapofisária; 2
obtiveram mudanças no espaço discal ou articulações e regressão do material herniado;
em 2 pacientes, nada mudou. Então em 66% houve regressão da substância herniada.
Kolian, 1999, descreve que a tração produz relaxamento, reduzindo a pressão e irritação
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da raiz nervosa, e a água aquecida auxilia na redução do espasmo muscular. Deyo
(1983), também relata a diminuição da protusão do disco em pacientes com hérnia de
disco submetidas à tração observada por exames de raios-X. Sugere a aplicação de 25%
do peso total do corpo para superar a inércia e resistência do corpo reinclinado e
promover a distração da coluna. Já Gillstrom, (1985), não registrou nenhuma diferença
em tomografias computadorizadas e mielografias de pacientes com hérnias lombares
submetidos à tração. Tesio (1993), realizou um estudo comparando a tração passiva e
auto-tração e confirmou que a auto-tração é um método conservador efetivo na hérnia
de disco lombar. Foi observada diminuição da dor e disfunção, e normalização dos
sinais neurológicos. Larsson (1980), cita um estudo realizado por Lind em 1974, onde
20 pacientes com hérnia de disco foram tratados com auto-tração antes da cirurgia, e ao
final do tratamento 15 deles não precisaram mais ser operados. Além da diminuição da
dor, a redução dos sinais neurológicos foi verificada.
12. Técnica hidroterápica
Atualmente o tratamento hidroterapêutico é o mais indicado para portadores de hérnia
de disco. Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção
precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis
por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem
reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem
prejudicar a coluna. O repouso já está contra-indicado devido à atrofia e fraqueza
muscular. Com o calor da água, há redução do espasmo muscular e da dor (ciclo
espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxigênio para os tecidos lesados, e
proporciona aos pacientes o preparo necessário para os exercícios em terra (KOLIAN,
1999, p.6)
12.1.Watsu
O WATSU (Water Shiatsu, shiatsu aquático) foi desenvolvido por Harold Dull em
Harbin Springs, na California. Dull descreve a técnica como a aplicação dos princípios
de zensbiatsu enquanto a pessoa flutua na água. O WATSU foi criado como uma
técnica de bem-estar e não visava necessariamente à recuperação de pacientes com
doença de Parkinson. Entretanto, os terapeutas de reabilitação que aplicam a abordagem
a pacientes com uma variedade de distúrbios físicos relataram sucesso clinico.O
WATSU pode ser melhor definido como uma abordagem de reeducação muscular, uma
vez que prejuízos específicos (usualmente músculos e articulações retesados) são alvo
de tratamento com pouco interesse pelos modelos de controle motor. Baseado em uma
filosofia médica oriental, a abordagem preocupa-se com alongar os meridianos do corpo
(caminhos de energia). Por meio do alongamento, esses caminhos são trazidos para
mais perto da superfície do corpo, permitindo que a energia seja liberada. Movimentos
rotacionais que liberam energia bloqueada das articulações intensificam esses
efeitos.Como recebedores totalmente passivos, os pacientes experimentam um
relaxamento profundo com a sustentação da água e o movimento rítmico contínuo que
flui graciosamente de uma posição para a seguinte. Os alongamentos são compostos de
transições e seqüências. Em geral, o terapeuta estabiliza ou move um segmento do
corpo enquanto o movimento através da água resulta em um efeito de arrasto,
alongando, assim, outro segmento.
11
Os terapeutas são incentivados a variar as transições e seqüências de acordo com as
necessidades e limitações do paciente. Os pacientes com hérnia de disco, muitas vezes
exibem limitações de amplitude de movimento secundárias a restrições dos tecidos
moles.
Fonte: www.aquabrasil.info.html>>. Acesso em: 20 fev.2012.
Figura 5: Alongamento de ísquios-tibiais e quadrado lombar
Essas restrições podem impedir a recuperação funcional ao impedir o movimento e o
posicionamento que é biomecanicamente mais eficiente. Distúrbios do tônus e do
movimento voluntário podem ampliar ainda mais esses déficits biomecânicos. O
WATSU é particularmente útil quando usado no inicio de uma sessão de tratamento.
Fonte: www.aquabrasil.info.html>.Acesso em:20 fev.2012.
Figura 6: Alongamento de ísquios-tibiais e quadrado lombar
O pré-tratamento com WATSU pode melhorar o movimento durante o tratamento
subseqüente.
Fonte: www.aquabrasil.info.html>.Acesso em:20 fev.2012
Figura 7: Alongamento e fortalecimento da musculatura lombar
12
13. Quiropraxia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Quiropraxia é uma profissão de
curso superior na área da saúde, dedicadaà prevenção, diagnóstico e tratamento de
alterações do sistema neuro-músculo-esquelético e dos efeitos destas alterações na
saúde em geral. Ela visa o bem estar do indivíduo como um todo, restaurando e
preservando a saúde; há uma ênfase em técnicas manuais, incluindo o ajuste e/ou a
manipulação articular, com um enfoque particular nas subluxações. Na sociedade
contemporânea, o homem é submetido constantemente a tensões e estresses ao enfrentar
as tarefas diárias. A Quiropraxia se apresenta como um sistema revolucionário e
indubitavelmente seguro para facilitar este processo de adaptação e evolução. Os
quiropraxistas normalmente são conhecidos como os profissionais que tratam os
problemas das costas, mas na verdade a quiropraxia corresponde a um método de
tratamento holístico, que trata o indivíduo como um todo, sem contudo deixar de
enfatizar que a Quiropraxia não consiste numa técnica fria, mas permite ao seu
praticante a possibilidade de compreensão do ser humano em sua integralidade e da
participação da mente, das emoções, do estresse social e dos fatores ambientais e
alimentares na geração dos distúrbios mio-esqueléticos e funcionais.O termo surgiu do
grego keirós (“mãos”) e práxis (“realização, atividade”). A Quiropraxia foi
desenvolvida a partir de 1895, nos Estados Unidos, por Daniel David Palmer. Segundo
a Associação Brasileirade Quiropraxia, o tratamento é comum em mais de 70 países; no
Brasil, está em fase de regulamentação e existem apenas dois cursos de nível superior.
(Elizabeth Andrews) Um marco 1998 e artigo na revista Saúde Busines:
Muitas empresas dizem que a cobertura chiropractic baixou seu médico e custos de
trabalhadores, enquanto o aumento global de saúde e produtividade. "É um dos
melhores benefícios possíveis a partir de uma quantidade, qualidade e perspectiva de
preços.
Outro estudo constatou que o tempo médio de trabalho perdido para os trabalhadores
com lesões nas costas que usaram o tratamento quiroprático foi apenas 9 dias, em
comparação com 34,5 dias para os trabalhadores que usaram dos cuidados médicos.Em
uma pesquisa do instituto Gallup, 90 por cento de todas as pessoas que visitaram um
quiroprático concordaram que os cuidados foram eficazes. resultados de sucesso na
eficácia e satisfação do paciente, abriram o caminho para quiropráticos para entrar no
mainstream dos serviços de saúde. Alguns quiropráticos têm começado a colaborar
com os médicos em práticas de saúde integrada.
14. Fases do tratamento Quiroprático
Existem diferentes fases de tratamento com as quais o quiropraxista irá detectar e
enquadrar o paciente de acordo com sua condição específica.(COOPERTEIN K,
GLEBERZON B. 2001)
1-Fase Aguda: O quiropraxista e o paciente trabalham juntos, onde o ajuste preciso do
profissional, e o seguimento das recomendações ao paciente são cumpridas, com o
objetivo do alívio imediato de dor e desconforto, agindo na causa do problema.
Dependendo da gravidade da lesão e da capacidade de cura do organismo do paciente,
podem ser necessárias uma ou mais consultas dentro de um período curto de tempo.
2-Fase de Correção: Cujo objetivo é proporcionar ao paciente a restituição das funções
normais do sistema neuro-musculo-esquelético.
13
3-Fase de Manutenção: Visa estabilizar a condição do paciente, prevenindofuturas
lesões através de ajustes esporádicos, mantendo o estado máximode saúde possível para
sua coluna, além de prevenir futuras crises.
15. Técnicas Quiropráxicas
O objetivo destes ajustes é remover o Complexo de Subluxação Vertebral e restaurar a
relação entre o sistema nervoso e o músculo-esquelético. Estes procedimentos
objetivam o alívio da dor, a recuperação da mobilidade e equilíbrio entre estruturas
vertebrais, e o melhor funcionamento do sistema nervoso que se relaciona com a coluna
vertebral.(GLEBERZON,2001)
15.1. Técnica Gonstead:
Esta é uma técnica quiroprática muito específica que usa mecânica e mãos na
manipulação ou ajuste utilizando uma mesa especial,onde a coluna é tracionada e
flexionada para a frente.Esta técnica é mais utilizada para tratar hénia de disco lombar e
cervical, problemas de coluna,e para aumentar a mobilidade das articulações da coluna
vertebral.
Fonte: www.patologialeao.blogspot.com.fig.cervos13.jpg>Acesso em:15 fev.2012
Figura 7: Técnica Gonstead
15.2 Técnica Thompson:
Este é um método específico da quiropraxia é uma variação da técnica diversificada que
utiliza uma tabela especial com vários segmentos chamados peças gota. Tais segmentos
podem ser engatilhados uma fração de polegada, assim quando o impulso é entregue,a
tabela vai cair essa fração de uma polegada.Estas peças podem ajudar o empuxo
minimizando a força usada para a manipulação-ajuste.
Fonte:www.patologialeao.blogspot.com.fig.cervos14.jpg>Acesso em:15 fev.2012
Figura 8: Técnica Thompson
14
15.3Técnicas Sacro-occipital (SOT)
Esta técnica quiroprática que usa de forma triangular blocos geralmente colocados sobre
a pelve do paciente propenso a tratar os problemas identificados na região lombar.
Baixa força, tipos menos pressão de manipulações ajustes podem ser utilizados para
resolver problemas comuns identificados no crânio.
SOT pode ser usado como uma técnica de tratamento exclusivo ou como um método
adjunto de gestão de doentes.
Fonte: www.patologialeao.blogspot.com.fig.cervos15.jpg>Acesso em:15 fev.2012
Figura 9: Técnica Sacro-occipital
16. Resultados/Discussão
A opção pelo tratamento conservador ganhou ênfase com o estudo de WEBER (1983).
SAAL descreve em 1996 a história natural da hérnia de disco tratada sem cirurgia. Ele
conclui que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a maioria dos
pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de atividade física.
Entretanto, exercícios terapêuticos, como alongamento e treinamento de força da
musculatura da coluna, encontrados na (Hidroterapia) associados à Quiropraxia têm
produzido resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais
rápido do que nos pacientes sedentários. A inatividade, apesar de grande efeito na
redução da dor, leva ao descondicionamento, perda de minerais, transtornos sócio-
econômicos e perda da motivação. A repercussão dos dados, referentes à incidência de
indivíduos com hérnia discal lombar, tem levado o Brasil a colocar as lombalgias como
a 3a causa de aposentadoria por invalidez, afligindo principalmente a população adulta
economicamente ativa, como se o fato de aposentar tal indivíduo aliviasse o seu quadro
clínico de dor. É preciso dar suporte para que este paciente melhore a qualidade de vida
após seu afastamento laboral.Não foi encontrado nenhum artigo que abordasse a questão
da prevenção ao desenvolvimento da hérnia de disco lombar uma vez que, dos 80% da
população mundial que sofrem de lombalgia, 30 a 40% apresentam-na de forma
assintomática.O primeiro tratamento conservador da história para hérnia de disco foi
preconizado por Hipócrates há mais de 400 a.C., estando registrado em forma de
gravura. "Tal tratamento consistia em pendurar o paciente de cabeça para baixo,
encostado numa escada por 40 dias e, nessa posição, ele deveria se alimentar, dormir,
etc. Tratava-se de uma tração por gravidade" (BEZERRA, 2003).Portanto as trações e
outros efeitos já citados nas duas técnicas enfatizadas como tratamento
15
conservador,somam para um resultado satisfatório e preventivo de futuras cirurgias nos
tratamentos de pacientes acometidos por hérnia de disco lombar.
17. Conclusão
Através da dor em pacientes com lombalgia crônica, ocasionada por hérnia de disco
lombar, pôde-se verificar a eficácia de um tratamento composto por sessões de
quiropraxia e hidroterapia, utilizando das técnicas supra-citadas. Essa junção portanto,
mostra-se capaz de atenuar a dor lombar e proporcionar melhor qualidade de vida aos
pacientes submetidos as terapias. Em um contexto no qual a incidência de lombalgia por
hérnia de disco na população é grande. Esse trabalho vem a contribuir para o
reconhecimento da hidroterapia e quiropraxia como um tratamento eficaz nas
lombalgias por hérnia discal. O tratamento conservador tem obtido os melhores
resultados nos indivíduos com hérnia discal lombar, embora nem todos os atingidos por
esta patologia consigam constatação nos exames de imagem. O processo de reabsorção
do núcleo pulposo ainda não está totalmente esclarecido, merecendo futuras
investigações sobre o assunto. A hidroterapia e quiropraxia têm colaborado no
tratamento da hérnia de disco lombar, mas ainda não estão esclarecidos, quais são
especificamente os melhores exercícios para cada etapa da crise de dor. O profissional
fisioterapeuta deve atuar na fase de manutenção ou Fase Tardia, para que o indivíduo
que adquiriu a hérnia mantenha-se ativo e evite reincidências das crises agudas de dor.
Quanto à sistematização do tratamento conservador, fica claro o papel do Médico na
Fase aguda, com prescrição de antiinflamatórios, etc, e a contribuição do Fisioterapeuta
na Fase pós-aguda com métodos de calor, exercícios terapêuticos, hidroterapia e
quiropraxia. Assim como na fase tardia.Ainda não estão claras as razões do porquê o
tratamento conservador para hérnia lombar ser tão indicado como eficiente, mas não
conseguir constatação notória na mesma proporção nos exames de imagem, embora o
exame clínico e a qualidade de vida destes indivíduos que a adquiriram se tornem muito
mais relevantes.
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