artigo - hidroterapia

CLARISSA NIERO MORAES

EFEITO DO MTODO DOS ANIS DO BAD RAGAZ NA REABILITAO DE PACIENTES SUBMETIDOS ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL

Tubaro, 2005



Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Professora Esp. Jaqueline de Ftima Biazus

Tubaro, 2005



Este trabalho de Concluso de Curso foi julgado adequado obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de graduao em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Tubaro, 07 de novembro de 2005.

__________________________________ Prof. Esp. Jaqueline de Ftima Biazus Universidade do Sul de Santa Catarina __________________________________ Prof. Residente Marco Aurlio M. Rodrigues Universidade do Sul de Santa Catarina __________________________________ Prof. Rodrigo da Rosa Iop Universidade do Sul de Santa Catarina

DEDICATRIA

Dedico este trabalho primeiramente Deus e em seguida minha famlia pelo apoio e compreenso durante toda a jornada acadmica...

AGRADECIMENTOS

Agradeo Deus por estar sempre presente e pela fora dada para percorrer toda esta caminhada! Agradeo aos meus pais Augusta e Gelson, e minha irm Letcia, por me aturarem em todos os momentos de dificuldades, e me acompanharem em todos os momentos de alegria e vitria! Agradeo a minha orientadora Jaqueline, que esteve sempre presente durante toda a minha trajetria, me apoiando e confiando no meu trabalho! Agradeo a minha amiga Juliana Saviatto por fazer parte deste trabalho, pois sem ela no teria atingido todos os objetivos! Agradeo ao Dr. Marco Aurlio por confiar em mim e encaminhar seus pacientes para as minhas mos! Agradeo as minhas amigas Luciana Soares e Fernanda Maria que me incentivaram e me acompanharam durante toda a minha faculdade! Agradeo a todos os meus amigos que de uma forma ou de outra estiveram comigo em toda a jornada acadmica! Agradeo a vida, pois: "s vezes, quando tudo d errado acontecem coisas to maravilhosas que jamais teriam acontecido se tudo tivesse dado certo".

RESUMO O paciente que realiza cirurgia de Artroplastia Total de Quadril (ATQ), geralmente teve anos de dor progressiva na articulao do quadril. A fisioterapia promove maior ganho com relao amplitude de movimento (ADM), independncia e funcionalidade do membro cirurgiado. Vrias abordagens teraputicas podem ser realizadas na reabilitao. Neste estudo, o uso do Mtodo Bad Ragaz na ATQ favorece uma nova viso. O estudo foi do tipo multi casos, com o objetivo de verificar o tratamento do Mtodo Bad Ragaz no benefcio do ps-operatrio de ATQ. Realizado entre os meses de novembro de 2004 junho de 2005 na Clnica Escola de Fisioterapia UNISUL-Tubaro/S.C. Amostra foi composta de sete pacientes que encontravam-se no 14o dia ps-operatrio. Realizou-se quinze sesses de hidroterapia, duas vezes por semana. Como resultado, tivemos o aumento da ADM de quadril e joelho, diminuio do quadro lgico e a manuteno/ganho da fora muscular. Palavras-chave: Artroplastia total de quadril, Bad Ragaz, fisioterapia.

ABSTRACT The patient who carries through surgery of Total Artroplastia of hip (ATQ), generally had years of gradual pain in the joint of the hip. The physiotherapy promotes greater profit with relation an amplitude of movement (ADM), independence and functionality of the cirurgiado member. Some therapeutically boardings can be carried through in the whitewashing. In this study, the use of the Method Bad Ragaz in the ATQ favors a new vision. The study he was of the type multi cases, with the objective to verify the treatment of the Method Bad Ragaz in the postoperative benefit of ATQ. Carried through enters the months of November of 2004 a June of 2005 in the Clinical School of Physiotherapy UNISUL-Tubaro/S.C. Sample was composed of seven patients who met in 1 postoperative day. One became fulfilled fifteen sessions of hydrotherapy, two times per week. As result, we had the increase of the ADM of hip and knee, reduction of the lgico picture and manuteno/ganho of the muscular force. Word-key: Total Arthroplasty of hip, Bad Ragaz, physiotherapy.

SUMRIO

1 INTRODUO.............................................................................................................9

2 O QUADRIL ...............................................................................................................12 2.1 Biomecnica do quadril ...........................................................................................12 2.2 A articulao do quadril ..........................................................................................13 2.3 Os ligamentos do quadril .........................................................................................14 2.4 Os msculos do quadril............................................................................................16 2.5 Artroplastia Total do Quadril (ATQ)......................................................................17 2.5.1 Tipos de prteses.....................................................................................................18 2.5.2 Tipos de cirurgia .....................................................................................................19 2.5.3 Indicaes ...............................................................................................................20 2.5.4 Contra-Indicaes ...................................................................................................21 2.5.5 Durao das prteses ...............................................................................................21 2.6 Tratamento hidroterpico conservador ..................................................................22 2.7 Mtodo dos Anis do Bad Ragaz .............................................................................24 2.7.1 Objetivos.................................................................................................................25 2.7.2 Tcnica ...................................................................................................................25

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...........................................................................28 3.1 Tipo do pesquisa.......................................................................................................28 3.2 Caracterizao/Identificao dos sujeitos (casos) da pesquisa ...............................29 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados .........................................................30 3.4 Procedimentos utilizados na coleta..........................................................................31

4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS...................................................................35

5 CONSIDERAES FINAIS .....................................................................................41

REFERNCIAS ............................................................................................................43

APNDICES ..................................................................................................................48 APNDICE A Ficha de avaliao ................................................................................49 APNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................53 APNDICE C Protocolo de atendimento ......................................................................55

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1 INTRODUO

O movimento mais funcional que temos no corpo humano a deambulao. E para exercermos esta funo, uma das principais articulaes que nos proporciona esse movimento, a do quadril. As doenas que acometem o quadril so inmeras, sejam congnitas ou adquiridas, e costumam provocar alteraes significativas na marcha, fazendo com que essa articulao merea ateno adequada. A artroplastia total de quadril (ATQ) a substituio ou troca da articulao do quadril. Uma substituio total do quadril se torna necessria se essa articulao estiver degenerada a ponto de as atividades de vida diria tornarem-se muito dolorosas e se todas as condutas conservadoras no conseguirem melhorar a funo e qualidade de vida do paciente, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2004). Independente da causa, estes pacientes, no ps-operatrio iro ter certas dificuldades quanto deambulao. A fisioterapia vai intervir nesta reabilitao, pois tem como objeto de estudo o movimento humano. A fisioterapia um campo de atuao privativo que, atravs da aplicao de conhecimentos e da construo de novos conhecimentos (ensino e pesquisa), utiliza mtodos e tcnicas especializadas para adequada aplicao de recursos (fsicos e naturais) na promoo e reabilitao da sade do movimento humano. Dentro da fisioterapia, ser utilizado a Fisioterapia Aqutica, que usa o meio aqutico com temperatura adaptada para alcanar determinados objetivos fisioteraputicos.

10 Neste estudo, para a reabilitao do paciente, efetuaremos o mtodo dos anis do Bad Ragaz, que uma coleo de tcnicas teraputicas efetuadas na gua que foram desenvolvidas atravs dos anos nas guas termais de Bad Ragaz, na Sua. O mtodo Bad Ragaz utiliza as propriedades fsicas da gua e ao mesmo tempo possibilita a funo anatmica e fisiolgica normal das articulaes e msculos, contribuindo, consequentemente, para o aumento da amplitude de movimento da articulao afetada. A fora de flutuao da gua reduz o peso corpreo, diminuindo o impacto sobre as articulaes e o risco de leses. Isso traz vantagens para quem realizou a ATQ, fazendo com que o processo de reabilitao comece o mais rpido possvel, no trazendo danos a nova articulao e respeitando seus limites, (LAMBECK, 2004). O efeito da fisioterapia aqutica aplicando o mtodo Bad Ragaz de possibilitar maior mobilidade articular, facilitao dos movimentos, relaxamento muscular, analgesia e trabalho proprioceptivo, reduo do tnus muscular, fortalecimento muscular e restaurao dos padres normais de movimento. Sendo assim, a pesquisa tem o seguinte problema de pesquisa: O tratamento hidroterpico com o mtodo dos anis do Bad Ragaz, tem efeito na reabilitao ps-operatria de pacientes que realizaram a ATQ?. Na vida acadmica temos a oportunidade de realizar atendimento

hidrocinesioteraputico em pacientes que realizaram ATQ, sempre obtendo excelentes resultados. A realizao desta pesquisa ocorre devido ao fato de dispor de mais bases cientificas comprovando a eficcia do mtodo Bad Ragaz neste processo de reabilitao. A fisioterapia Aqutica uma opo segura e eficaz para pacientes que estejam incapacitados de realizar exerccios no solo com descarga de peso em razo de cirurgia recente, proporcionando uma melhor qualidade de vida diria e de socializao. A qualidade de vida refere-se ao fato destas pessoas conseguirem realizar todas as atividades que faziam

11 anteriormente ao processo de deteriorizao da articulao em questo; voltando a ter sua independncia. Assim, esta proposta de pesquisa inovadora, pois no existe ainda na literatura, um relato de caso comprovando a eficcia deste mtodo; uma vez que vai proporcionar uma nova abordagem dentro da fisioterapia aqutica. O objetivo geral da pesquisa foi de analisar o efeito do tratamento hidroterpico com o mtodo dos anis do Bad Ragaz na reabilitao ps-operatria de pacientes que realizaram a ATQ. E teve como objetivos especficos: comparar o aumento da amplitude de movimento antes e aps a aplicao do mtodo Bad Ragaz; comparar o fortalecimento muscular pr e ps tratamento hidroteraputico e verificar se o mtodo proporciona o alvio da dor, pr e ps a interveno fisioteraputica. Esta pesquisa foi do tipo multi-casos, quantitativa de interveno e exploratria. Contou com sete sujeitos que receberam tratamento hidroteraputico durante 15 sesses e que foram avaliados antes do iniciou dos atendimentos e aps as 15 sesses. O trabalho inicia com uma introduo sobre o tema que foi pesquisado. No segundo captulo apresenta-se a articulao do quadril enfocando sua biomecnica, ligamentos e msculos. Segue apresentando a Artroplastia Total do Quadril , com os tipos de prteses, tipos de cirurgia, indicaes e contra-indicaes e durao das prteses. E o captulo termina com o tratamento cinesiolgico e hidroteraputico conservador, e o Mtodo dos Anis do Bad Ragaz. O tipo de pesquisa, amostra, instrumentos e procedimentos utilizados na coleta de dados so apresentados no captulo trs. O captulo quatro trs a anlise e a discusso dos dados obtidos na pesquisa. E o trabalho encerra com o captulo cinco, que so as consideraes finais.

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2 O QUADRIL

2.1 Biomecnica do quadril

Segundo Weinstein e Buckwalter (2000) o fmur apresenta relaes anatmicas singulares que criam ganhos mecnicos para a funo do quadril. A articulao do quadril multiaxial, esferoidal e sinovial. formada onde a cabea convexa do fmur insere-se confortavelmente no acetbulo cncavo do osso plvico. (NORM; HANSON, 1998, p. 166). A nica articulao que realiza os movimentos do quadril a articulao coxo-femoral, que em forma de enartrose muito coaptada. Temos como movimentos desta articulao: flexo-extenso, abduo-aduo, e rotao lateral-medial. Segundo Kendall, Mccreary e Provance (1995), a flexo e a extenso so movimentos sobre um eixo coronal, onde na flexo o movimento em direo anterior e na extenso o movimento em direo posterior. A flexo-extenso ocorre quando a cintura plvica como uma unidade ou o fmur livre gira sobre um eixo coronal atravs do centro da cabea e do colo do fmur, (LEE, 2001). Na flexo ocorre o contato da face anterior da coxa com o tronco, ultrapassando o plano frontal; e na extenso o membro inferior vai para trs do plano frontal, (KAPANDJI, 2000). Kendall, Mccreary e Provance (1995) afirmam que a amplitude de movimento (ADM) da flexo da articulao do quadril a partir de zero cerca

13 de 125, a ADM da extenso cerca de 10, constituindo uma ADM total de 135. Na flexo ativa do quadril, quando o joelho esta estendido, a flexo no passa dos 90; e com o joelho flexionado atinge ou ultrapassa 120. A flexo passiva sempre ultrapassa os 120, mas se o joelho esta estendido ela menor que quando esta flexionado (ultrapassa 140). Com o joelho estendido, a extenso ativa do quadril atinge 20, e maior que quando est flexionado (10). A extenso de 20, (KAPANDJI, 2000). A abduo-aduo so movimentos em torno de um eixo sagital, onde na abduo o movimento de afastamento do plano mdiossagital em direo lateral e a aduo o movimento da coxa do plano mdiossagital em direo medial. A partir de zero, a ADM da abduo de aproximadamente 45 e a da aduo de 10, sendo a amplitude total de 55. A abduo/aduo ocorre quando a cintura plvica como uma unidade ou o fmur gira sobre um eixo sagital atravs do centro da cabea do fmur. (LEE, 2001, p. 53). Kapandji (2000) descreve que a amplitude de aduo de 30, e que o movimento de aduo pode ser combinado com a extenso ou a flexo de quadril.

A rotao lateral e medial so movimentos em torno de um eixo longitudinal. Rotao medial o movimento no qual a superfcie anterior da coxa volta-se no sentido do plano mdiossagital. Rotao lateral movimento no qual a superfcie anterior da coxa move-se afastando-se do plano mdiossagital. A rotao pode resultar, tambm, do movimento do tronco sobre o fmur. Por exemplo, quando em p sobre a perna direita, a rotao da pelve em sentido anti-horrio resultar em rotao lateral da articulao do quadril. (KENDALL; MCCREARY; PROVANCE, 1995, p. 21, grifo do autor).

A rotao medial de 30- 40 e a rotao lateral de 60, segundo Kapandji (2000).

2.2 A articulao do quadril

14 A articulao do quadril uma articulao esferide ou de bola e soquete formada pela articulao do acetbulo da pelve com a cabea do fmur. (KENDALL; MCCREARY; PROVANCE, 1995, p. 20). uma articulao isolada estruturalmente mais estvel. Essa regio um componente importante para o sistema locomotor e transmite grandes foras entre o tronco e o solo.

A dor na regio do quadril freqentemente enganadora, pois muitas vezes irradiada da coluna ou da bacia e no tem nenhuma ligao com o quadril. Portanto, deve-se sempre ser cauteloso ao atribuir tal dor ao quadril, sem antes investigar a possibilidade de uma causa extrnseca. (ADAMS; HAMBLEN, 1994, p.

306).

A articulao do quadril sinovial ovide formada entre a cabea do fmur, que normalmente constitui dois teros de uma esfera, e a cavidade acetabular em forma de clice, que constitui um tero da esfera. Por ser triaxial, assim como o ombro, ela funciona nos trs planos. Para Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), a articulao do quadril possui trs graus de liberdade de movimento: flexo, extenso, aduo-abduo e rotao interna e externa. Foi justamente por causa da articulao do quadril que surgiu a era das prteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor. (KAPANDJI, 2000, p.12).

2.3 Os ligamentos do quadril

Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetbulo, (LEE, 2001). O ligamento iliofemoral, tambm chamado de ligamento Y, extremamente forte e refora a regio anterior da articulao do quadril. No sentido nfero-lateral, este ligamento divide-se em duas faixas, iliotrocantrica, que se insere na face superior da linha trocantrica, e a faixa mediana inferior, que se insere na face inferior da linha trocantrica. O ligamento

15 pubofemoral anterior e inferior articulao do quadril. (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997, p. 318). Este se liga medialmente eminncia iliopectnea e ao ramo superior do osso pbico. Lateralmente, liga-se face anterior da linha trocantrica a cpsula da articulao do quadril no apoiada por nenhum ligamento entre o ligamento pubofemoral e a faixa inferior do ligamento iliofemoral.

O ligamento isquiofemoral surge medialmente da face posterior do acetbulo e do seu lbio. Lateralmente, as fibras formam uma espiral no sentido spero-anterior sobre o dorso do colo do fmur para inserir-se profundamente no ligamento iliofemoral, anterior fossa trocantrica. Algumas fibras desse ligamento tambm se estendem em sentido transversal para mesclar-se com as fibras que formam a zona orbicular. [...] O ligamento redondo une-se lateralmente parte ntero-superior da fvea da cabea do fmur, medialmente atravs da trs faixas s duas extremidades da face semilunar do acetbulo e inferiormente margem superior do ligamento transverso do acetbulo. (LEE, 2001, p. 33-34).

De acordo com Lee (2001), o ligamento transverso do acetbulo representa uma continuao lbio do acetbulo na parte inferior e converte a incisura do acetbulo em um forame pelo qual passam os vasos intra-articulares que irrigam a cabea do fmur. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) descrevem que o ligamento iliofemoral cobre a articulao do quadril anteriormente e superiormente, sendo o principal estabilizador do quadril na posio ortosttica. Tem origem na espinha ilaca antero inferior e se insere na linha intertrocantrica anterior. O ligamento pubofemoral anterior e inferior articulao do quadril, passa transversalmente de sua insero no corpo do pbis e estende-se sua parte inferior da linha intertrocantrica, unindo-se a posio medial do ligamento iliofemoral. O ligamento isquiofemoral encontra-se embaixo e atrs da cpsula, encontra-se fixo ao acetbulo, estendendo-se horizontalmente atravs do colo do fmur e funde-se ao ligamento iliofemoral. De acordo com Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) todos estes ligamentos tornamse folgados quando o quadril estendido; e na posio em p, o ligamento iliofemoral,

16 particularmente faixa inferior, impede movimento posterior da pelve sobre o fmur. Os ligamentos anteriores, especialmente o ligamento pubofemoral, limita a rotao interna.

2.4 Os msculos do quadril

Dngelo e Fattini (2000), afirmam que existem vrios msculos que atuam na estabilizao do quadril. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), afirmam que os msculos do quadril podem ser divididos em: * posteriores: so o glteo mximo, bceps da coxa, semitendinoso e o semimembranoso (chamados em conjunto de squiotibiais). Todos estes msculos so rotadores externos do quadril, mais o glteo mximo realiza tambm a extenso do quadril. H um grupo de msculos profundamente localizados que so rotadores externos do quadril; piriforme, quadrado da coxa, gmeo superior, gmeo inferior, obturador interno e obturador externo; * Anteriores: inclui o reto da coxa, sartrio, tensor da fscia lata, iliopsoas e pectneo. O tensor da fscia lata tem uma localizao ntero-lateral, realiza a flexo, abduo e rotao interna do quadril. O pectneo tem uma localizao antero-medial e realiza a aduo e a flexo do quadril. O reto da coxa e o sartrio realizam a flexo, rotao externa e abduo do quadril bem como a flexo e rotao medial do joelho. O iliopsoas constitudo de duas partes, ilaco e psoas maior, e realiza a flexo e rotao externa do quadril. O pectneo faz a aduo e flexo do quadril; * Laterais: os msculos laterais consistem em glteo mdio, glteo mnimo, tensor da fscia lata e o piriforme. O glteo mdio o maior dos msculos laterais do quadril e realiza a abduo do quadril, sua poro anterior flexiona e roda medialmente o quadril, enquanto a poro posterior estende e roda lateralmente o quadril. O piriforme faz a rotao externa do

17 quadril. O glteo mnimo pertence a terceira camada dos msculos na regio gltea, ele abduz, roda medialmente e flexiona o quadril; * Mediais: so os msculos da aduo do quadril; adutor magno, adutor longo, adutor curto, grcil, e pectneo. A principal ao anatmica deste grupo muscular a aduo do quadril (em certas posies diferentes os adutores podem produzir flexo, extenso ou rotao do quadril).

2.5 Artroplastia total de quadril (ATQ)

O cirurgio ortopedista John Charnley, em 1962, desenvolveu a moderna artroplastia total de quadril. Consistia em remover a cabea do fmur e substitu-la por uma bola metlica na ponta de uma haste, que encaixava dentro do fmur. A parte femoral tambm era substituda por uma pea feito de polietileno de densidade ultra alta. As duas partes eram presas nos ossos por um cimento cirrgico (metilmetacrilato). Dentro de dez minutos o cimento j adquiri consistncia ptrea. Aps a colocao da prtese as duas estruturas se encaixam permitindo os movimentos do quadril sem que haja contato de osso com osso. A ATQ quando bem realizada tem sucesso de 90 a 95%, (HISTRIA, 2004). A maior complicao a longo prazo com a ATQ a soltura da prtese; onde o cimento desprende-se do osso causando dor local. Atualmente cirurgies desenvolveram uma operao sem o cimento, fazem com que a prtese tenha um desenho especial, onde se prenda diretamente no osso. Este tipo de prtese vem sendo usada desde 1978, tendo diversos modelos disponveis. Pessoas com setenta anos ou mais, com atividades fsicas moderadas, so os mais beneficiados com essa operao. Uma operao com sucesso faz com que o paciente se sinta bem o resto de seus dias, evitando esforos. Pacientes jovens devem ter melhor resultado com o uso das prteses e uma maior durao com as sem cimento, (HISTRIA, 2004).

18 Segundo Santos e Rosa Filho (2004) a ATQ a substituio ou troca da articulao do quadril, sendo uma cirurgia realizada por ortopedistas para voltar funcionalidade desta articulao. Um dos principais objetivos da artroplastia o alvio da dor e a restaurao da funo articular, (SAMPOL, 1999).A artroplastia de quadril uma cirurgia indicada para o tratamento de problemas na articulao coxofemoral, como fratura, artrose, artrite reumatide e outros, em pacientes com idade acima de 60 anos. A articulao pode ser substituda, total ou parcialmente, por uma prtese, para restabelecer sua funo, promovendo o movimento e o alvio da dor. (ERCOLE; CHIANCA, 2002, p. 3).

Figura 1: Raio-X de ATQ no cimentada

Figura 2: Raio-X de ATQ cimentada

Num estudo realizado por Alencar e Abagge (1995) no Hospital das Clnicas de Curitiba, uma cirurgia primria de prtese de quadril dura em mdia 76 minutos, as revises 164 minutos e as converses 144 minutos.

2.5.1 Tipos de prteses

Segundo Santos e Rosa Filho (2004), existem as seguintes prteses:

19 * Prtese cimentada: usa cimento sseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fmur. A mais utilizada a prtese de Chanrley. O acetbulo de polietileno de alta intensidade e a parte do fmur de liga metlica. Usada em pacientes com idade mais avanada. * Prtese no-cimentada: acetbulo e componente femoral so fixados diretamente na superfcie ssea, sem o cimento. Indicado para pessoas jovens, com boa qualidade ssea. * Prtese hbrida: componente acetabular fixado bacia atravs de parafusos, e o componente femoral fixado com cimento no fmur. Usada em pacientes com at 75 anos de idade. * Prtese uni e bi-polares: usada em pacientes idosos, com fratura de colo do fmur e que necessitam sarem do leito mais rpido. * Endo-prteses: substituio de grandes segmentos sseos, como em caso de tumor que comprometa toda a parte superior do fmur. * Prteses em copa: usadas em pacientes com fratura do acetbulo em pssimas condies de sade, no mais usada hoje em dia. Necessita de mais tempo cirrgico e anestsico, onde esse tempo dificilmente suportado pelo paciente.

2.5.2 Tipos de cirurgia

As cirurgias na articulao do quadril esto entre os procedimentos cirrgicos mais comuns executados em ortopedia. (HOPPENFELD; deBOER, 2001, p. 324). Segundo Apley e Solomon (1998) temos trs tipos de acesso que expe o quadril: anterior (SmithPetersen), lateral e posterior. J Hoppenfeld e deBoer (2001) descreve quatro abordagens para a exposio do quadril: anterior, ntero-lateral, medial e posterior. Ser dada nfase a abordagem ntero-lateral, pois a via de acesso mais utilizada em substituies da articulao do quadril .

20 [...] a abordagem ntero-lateral utiliza o espao entre os msculos tensor da fscia lata e glteo mdio. (HOPPENFELD; deBOER, 2001, p.324). Segundo Hoppenfeld e deBoer (2001, p. 353):

Para expor o plano intermuscular entre os msculos glteo mdio e tensor da fscia lata, incise a fscia lata posteriormente margem posterior do tensor da fscia lata e rebata a margem de corte fascial, anteriormente. Como a fscia lata na verdade inclui o tensor da fscia lata, o msculo rebatido com a fscia. Toda abordagem ntero-lateral usa este plano intermuscular para alcanar o colo do fmur; daqui seguem a cpsula articular medialmente para expor o lbio anterior do acetbulo. As tcnicas usadas nesta abordagem diferem principalmente em como elas destacam o mecanismo abdutor para permitir aduo do fmur para o alargamento do fmur e o rebatimento posterior do colo do fmur para adequada exposio do acetbulo.

2.5.3 Indicaes

O objetivo da ATQ eliminar a dor, favorecer a reabilitao, a integrao dos pacientes nas suas AVDs melhorando seu convvio familiar e social, (CAMARGO et al; 2000). As indicaes para a utilizao da prtese incluem seqelas de: osteoartrite, fraturas ou trauma, artrite reumatide (AR) e artrite reumatide juvenil (ARJ), artrite sptica, luxao congnita do quadril, tumores, escorregamento epifisrio e necrose avascular de cabea femoral, (TORRIANI; MONTANDON; SABEDOTTI; ZANARDI, 1998). Gonalves (2003) diz que a melhor indicao para os pacientes acima de 60 anos, com atividade fsica naturalmente limitada. Na AR indica-se em qualquer idade, desde que o ataque a outras articulaes tenha reduzido a capacidade funcional do paciente. Weinstein e Buckwalter (2000, p. 551) definem que:

O candidato ideal para a artroplastia total de quadril um paciente idoso com afeco no quadril causando certo nvel de dor e incapacitao que no respondem a nedidas conservadoras, e que comprometem significativamente a qualidade de vida do paciente, e justificam o risco do procedimento cirrgico.

21 Outras indicaes tambm de suma importncia so estados de dor, rigidez e a idade do paciente, (APLEY; SOLOMON, 1998). Moraes (2001, p. 19) indica:As indicaes para Artroplastia Total so: a) Tratamento da osteoartrite grave, primria ou secundria a trauma, displasia congnita, protuso acetabular, necrose avascular, neoplasia benigna localizada e doena metablica; b) Idade superior a 65 anos c) Para a poliartrite reumatide ou espondilite anquilosante, a cirurgia pode ser feita praticamente em qualquer idade.

Zimmermann e Carvalho (2004) citam que a artrite reumatide, necrose avascular da cabea femoral, artrites traumticas, fraturas de quadril, tumores sseos benignos e malignos, espondilite anquilosante, luxao congnita de quadril e doena de Legg-Perthes Calv, tambm so indicativos de ATQ.

2.5.4 Contra-indicaes

De acordo com Moraes (2001, p. 20), as contra-indicaes da ATQ incluem:

a) Infeco recente ou antiga; b) Idade precoce; c) Dor no muito intensa, em pacientes jovens com possibilidade de realizao de tratamento clinico ou cirrgico alternativo; d) Doena de Parkinson, distrofias musculares; e) Pacientes com distrbios psiquitricos.

2.5.5 Durao das prteses

Na grande maioria das vezes a prtese pode durar mais de 10 anos e o maior problema a longo prazo a soltura da prtese. Naturalmente, a durao depende de como se usa a nova articulao. A obesidade, o trabalho pesado ou muita atividade podem apressar a soltura, o que muitas vezes requer uma operao para troca das prteses. Os resultados de

22 uma segunda operao no so to bons como os da primeira e a possibilidade de complicao maior, ( ADAMS; HAMBLEN, 1994; APLEY; SOLOMON, 1998).

2.6 Tratamento cinesiolgico conservador

O tratamento conservador no ps-operatrio pode ser dividido em duas etapas: imediato e tardio. O primeiro realizado no hospital e o segundo a nvel ambulatorial. Os objetivos no PO imediato so: posicionamento correto no leito, preveno de complicaes circulatrias, como edema e TVP atravs de exerccios metablicos, profilaxia respiratria, manuteno da fora muscular, preveno da ADM, treino de marcha com apoio e orientaes gerais. A nvel ambulatorial, o tratamento visar diminuir algias (caso exista), preservao da fora muscular, manuteno da ADM, treino e educao da marcha, condicionamento fsico e orientaes gerais, (MORAES, 2001).

2.7 Tratamento hidroteraputico conservador

A gua possui sete princpios fsicos que sero descritos a seguir: * Temperatura: favorece a terapia aliviando a dor, reduzindo os espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferncia e marcha de pacientes com dficit muscular, explorando exerccios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2004). * Presso Hidrosttica: pela lei de Pascal, a presso do fludo exercida igualmente sobre todas as reas imersas a uma dada profundidade. A diferena de presso hidrosttica na posio vertical proporciona um movimento dos fludos corporais da regio mais distal para a proximal. A combinao da presso hidrosttica com exerccios apropriados aumenta a

23 circulao dos membros contribuindo para a reabsoro de edemas, (CANDELORO; SILVA, 2005). * Flutuao: a fora que ela proporciona reduz o peso corpreo, diminuindo o impacto sobre as articulaes e o risco de leses. a propriedade que facilita a ADM, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2004). * Turbulncia: movimento desordenado das molculas que causa redemoinhos,

(CANDELORO; SILVA, 2005). O movimento atravs do ar ou da gua provoca o surgimento de correntes turbilhonantes que tracionam para frente qualquer coisa que se encontre em seu interior. (CANDELORO; CAROMANO, 2004, p. 75). *Densidade: Pela densidade do corpo humano ser quase igual ao da gua, ele permite uma flutuao parcial do ser humano. Para completar essa flutuao indica-se o uso de flutuadores, (CANDELORO; SILVA, 2005). Os flutuadores so materiais menos densos que a gua, pois possuem grande volume de ar e pequeno peso. (CANDELORO; CAROMANO, 2004, p. 74). * Viscosidade: o resultado do atrito entre as molculas de um lquido que causa resistncia a um corpo em movimento. Importante na reeducao muscular, onde grupos musculares esto debilitados necessitando graduar a resistncia, (CANDELORO; SILVA, 2005). * Tenso Superficial: Fora por unidade de comprimento que atua atravs de qualquer linha em uma superfcie e tende a atrair molculas de uma superfcie de gua exposta. (CANDELORO; SILVA, 2005, p. 2). De acordo com Bates e Hanson (1998), pacientes submetidos ATQ podem iniciar a hidroterapia de 10 a 14 dias aps a cirurgia, com nfase inicialmente sobre os exerccios com auxlio da flutuabilidade at trs semanas aps o tratamento, quando a amplitude completa de movimentos pode ser estimulada. Sendo assim teremos como prioridade nos exerccios o aumento da ADM (mantendo os limites prescritos), aumentar a

24 fora nos msculos do quadril e perna (especialmente os extensores e abdutores do quadril, que so importantes para caminhar) e corrigir as anormalidades da marcha. Num ps-operatrio de ATQ, tambm trabalhamos a dor, espasmo muscular, edema e a propriocepo. Os exerccios com resistncia de flutuabilidade so utilizados, porm as tcnicas isotnicas de Bad Ragaz devero ser usadas se a dor permitir. (CAMPION, 2000, P. 269).

2.8 Mtodo dos Anis do Bad Ragaz

Em 1240 um caador do mosteiro prximo a Pffers descobriu as guas termais. Em 1840 essas guas foram canalizadas vale abaixo para Bad Ragaz. Inicialmente s servia para a imerso passiva, onde os pacientes banhavam-se por horas para aliviarem padecimentos. No ano de 1930 terapeutas comearam a tratar ativamente seus pacientes com leses perifricas ou diminuio do arco de movimento, (LAMBECK, 2004). Eles comearam a amarrar seus pacientes em pranchas ou macas na gua oferecendo resistncia aos seus movimentos, (OTT, 1955 apud LAMBECK, 2004). Nos anos 50 surgiu o Wildbad onde colocavam nos pacientes flutuadores circulares e ento os moviam aproximando e afastando do terapeuta. Era enfocado exerccios de estabilizao e fortalecimento. Este mtodo no era satisfatrio do ponto de vista neurofisiolgico e de fisiologia do exerccio por no atender aos princpios de especificidade e preciso. Sendo assim, Egger e McMillian integraram movimentos diagonais e tridimensionais sob forma de um mtodo hidroteraputico. Em 1990 o mtodo foi aperfeioado por Egger como O novo mtodo de Bad Ragaz com Anis (LAMBECK, 2004).

25 Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 319) o mtodo dos anis do Bad Ragaz uma coleo de tcnicas teraputicas efetuadas na gua que foram desenvolvidas atravs dos anos nas guas termais de Bad Ragaz, na Sua. Este mtodo utiliza as propriedades da gua possibilitando a funo anatmica e fisiolgica normal das articulaes e msculos, sendo usado na reeducao muscular, fortalecimento, trao/alongamento, relaxamento e inibio do tnus.

2.8.1 Objetivos

Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 321) o mtodo verstil e se adapta a pacientes neurolgicos, ortopdicos e reumatolgicos, tendo como objetivos:

1. Reduo do tnus 2. Relaxamento 3. Aumento da amplitude de movimento 4. Reeducao muscular 5. Fortalecimento 6. Trao/alongamento espinhal 7. Melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco 8. Preparao das extremidades inferiores para sustentao de peso 9. Restaurao de padres normais de movimento das extremidades superiores e inferiores 10. Melhoria da resistncia geral 11. Treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo.

2.8.2 Tcnica

O mtodo Bad Ragaz se assemelha as tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva, mas aplicado na gua e o fisioterapeuta no oferece resistncia. Segundo Lambeck (2004) existem dois tipos de atividade muscular que podem ser realizadas com o Bad Ragaz:

26 1) Isotnicas ou Isocinticas: a resistncia externa varia para se ajustar ao nvel de fora da articulao. Isso tudo para chegar na produo mxima de fora. As variaes na tenso e no comprimento dos msculos so funes das mudanas na velocidade do movimento e no brao de alavanca da fora externa. 2) Isomtrica: A posio do paciente mantida, mais vai sendo mudada pelo terapeuta atravs da gua. A resistncia vem das foras hidrodinmicas. Uma parte do paciente fica mantida numa certa postura e a outra parte se move. Pacientes que realizaram a cirurgia de substituio total do quadril no devem realizar os seguintes movimentos: aduo no deve superar 10, flexo de quadril 90; e a abduo 20, (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001).

2.8.3 Princpios fisioterpicos e mecnicos

Estes princpios so importantes para se conhecer melhor este mtodo. * Biomecnica: Quando as propriedades do movimento de uma articulao, como direo, intensidade e velocidade, so conduzidas para uma articulao prxima, h produo de um movimento contnuo. Todo movimento altera o equilbrio de um corpo. Isso fora o corpo a reagir, pois o corpo sempre se empenha em encontrar uma posio de equilbrio estvel. Essas reaes podem ocorrer de trs formas diferentes: 1- o copro comea a rolar, isto , movimentar-se atravs da gua; 2- o corpo apenas interrompe o movimento contnuo atravs de uma fora contrria, que denominada fora ativa contrria ou empuxo; 3- o corpo utiliza algumas de suas partes para restringir os efeitos do movimento contnuo. Isso chamado de ativao da fora contrria passiva, (LAMBECK, 2004).

27 * Hidrodinmica: Quando um corpo em flutuao livre na gua experimenta trao de um lado e aproximao do outro lado da extremidade ou do tronco, inicia-se um movimento contnuo. Esse movimento mantido pelas vrias foras mecnicas produzidas pela gua. Isso proporcionar ao corpo em tratamento uma mobilizao global, na direo especfica do movimento, que naturalmente diferente dos exerccios de resistncia da hidroginstica. As foras hidrodinmicas e hidrostticas so utilizadas para se criar um trabalho muscular muito ativo e especfico da gua. Para o corpo iniciar o movimento, necessrio superar a inrcia da gua. Posteriormente, o corpo comea a aumentar gradualmente sua velocidade. O fluxo turbulento atrs do corpo vai aumentando, promovendo um aumento do arrasto, (LAMBECK, 2004). * Neurofisiologia: Sabendo-se que as cadeias diagonais tridimensionais promovem um grande aumento na fora, os terapeutas tentaram integrar o trabalho de Kabat terapia aqutica. Movimentos especficos so produzidos quando determinadas pegadas so utilizadas. Isso faz com que as inseres proximal e distal dos msculos com formato em espiral sejam to separadas quanto possvel. Empurrar/aproximar e puxar/tracionar estimulam os terminais nervosos e, dessa forma as estruturas articulares. A aproximao facilita a estabilizao e a trao facilita o movimento, (LAMBECK, 2004).

28

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

3.1 Tipo de pesquisa

A pesquisa considerada um estudo de multi-casos. Rauen (2002, p. 212) afirma que os multi-casos so o estudo de dois ou mais sujeitos, organizaes, entre outros, tais como, dois vendedores, dois operrios, duas unidades de negcios, dois professores, etc. Este estudo possui sete sujeitos na pesquisa, com as mesmas caractersticas, envolvidos no mesmo processo de reabilitao. Esta pesquisa ser do tipo exploratria, porque segundo Kche (2001, p. 126):

Na pesquisa exploratria no se trabalha com relao entre variveis, mas com levantamento de presena das variveis e da sua caracterizao quantitativa e qualitativa. O objetivo fundamental de uma pesquisa exploratria o de descrever ou caracterizar a natureza das variveis que se quer conhecer.

As pesquisas exploratrias tem por finalidade desenvolver, esclarecer e modificar

conceitos e idias, tendo em vista, a formulao de problemas mais precisos ou hipteses pesquisveis para estudos posteriores. (GIL, 1999, p. 43). Rauen (2002, p. 189) diz que pesquisadores quantitativos, preocupados com a generalizao, querem ver a diferena numrica entre dois grupos de pessoas, que diferem sob algum aspecto. A pesquisa em questo quantitativa, pois quer o conhecimento traduzido em nmeros, opinies e

29 informaes com vistas para anlise. Este tipo de pesquisa requer a utilizao de recursos e de tcnicas estatsticas (percentagem, mdia, moda, mediana, desvio padro, coeficiente de correlao e anlise de regresso). (LUCIANO, 2001, p.12). A pesquisa em questo tambm classificada como quantitativa de interveno, onde temos a interveno do pesquisador na realidade pesquisada, (RAUEN, 2002). A interveno ser o tratamento hidroteraputico nos pacientes com ATQ, visando o processo de reabilitao. Sendo assim Mezzaroba e Monteiro (2003, p. 107) definem muito bem este tipo de estudo: se o objeto de sua pesquisa se prestar a qualquer tipo de medio e esta, evidentemente, for interessante para o resultado final da investigao a que voc se props, a adoo de procedimentos de quantificao pode lhe ser til.

3.2 Caracterizao/Identificao dos sujeitos (casos) da pesquisa

Esta pesquisa foi realizada com pacientes que foram encaminhados Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL - Campus Tubaro/S.C, bairro Dehon, pelo mdico ortopedista Marco Aurlio Machado Rodrigues e/ou pela Clnica Ortoimagem. A populao constou de clientes submetidos artroplastia total de quadril cimentada e no cimentada, com via de acesso ntero-lateral e que se disponibilizaram a participar do programa de reabilitao fisioteraputico na Clnica Escola de Fisioterapia. A pesquisa atendeu sete pacientes, onde todos realizaram um exame de pele, constando estarem aptos a serem atendidos na piscina. A faixa etria dos pacientes foi de 44 72 anos, sendo 5 homens e 2 mulheres. A dor foi um fator constante na avaliao, junto com a diminuio da ADM de quadril, principalmente. Uma ATQ pode ser avaliada por diferentes diagnsticos. Nesta pesquisa 4 pacientes colocaram ATQ por artrose da articulao coxo-femoral. No estudo de Albuquerque e Albuquerque (1993), a osteoartrose foi o diagnstico pr-operatrio mais freqente. A

30 artrose uma doena articular que leva incapacidade funcional, ocasionando a progressiva degradao da cartilagem articular, (HINTERHOLZ; MUHLEN, 2003). uma doena freqente que em estgio avanado leva o paciente a realizar a ATQ, (GALIA,2002). A artrite reumatide juvenil (ARJ) foi outro fator que levou 2 pacientes a realizarem a ATQ, sendo que a ARJ pode ser causa de incapacidade fsica irreversvel, (LEN, 2002). uma doena difusa do tecido conjuntivo que se caracteriza pelo acometimento articular e sistmico, (SOUZA et al, 2003). E a necrose avascular da cabea femoral levou 1 paciente a realizar ATQ, pois esta doena leva a falta de irrigao sangunea no local da cabea do fmur, ( ROCHA, 2005). Todos os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apndice B).

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Para a coleta de dados foi utilizada uma ficha de avaliao (apndice A) criada especificamente para o estudo, a fim de coletar dados referentes aos objetivos da pesquisa. No processo de reabilitao hidroterpico, foi utilizada a piscina teraputica da Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus Tubaro/S.C., que conta com uma temperatura de aproximadamente 33, profundidade de 80 centmetros a 1 metro e 40 centmetros, e largura de 15 metros por 9 metros. Para o trabalho aqutico fez-se uso do Mtodo dos Anis do Bad Ragaz, que uma coleo de tcnicas hidrocinesioterpicas desenvolvidas para aplicao em gua quente, com objetivo de promover a reeducao, fortalecimento, alongamento, relaxamento muscular e a inibio do tnus. As propriedades fsicas da gua so usadas para facilitar a recuperao cintico-funcional. A temperatura ambiente mantida em 28. Para o exame fsico utilizou-se:

31

Figura 3: gonimetro Carci de acrlico

Figura 4: mquina fotogrfica Olympus Camedia D-390 com lente zoom de 10x

Figura 5: fita mtrica Corrente

Figura 6: lpis demogrfico

E para o tratamento hidroteraputico foi utilizado flutuadores Carci e a plataforma aqutica.

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

O paciente foi encaminhado para a Clnica Escola de Fisioterapia da UNISULcampus Tubaro/S.C, bairro Dehon. Antes de comearem os atendimentos, o paciente foi submetido a um exame de pele , para averiguar se esta apto a freqentar a piscina, isto no 14 dia de ps-operatrio de ATQ, dependendo da cicatrizao da sutura. No primeiro atendimento foi realizado um contato com o paciente para esclarecer o objetivo da pesquisa, assinar o termo de consentimento (Apndice B), explicar como ser o tratamento no ambiente aqutico e foi realizada uma avaliao pr-interveno. Nesta avaliao foi preenchida a ficha

32 de avaliao, onde realizamos a goniometria dos MMII com o gonimetro da seguinte forma: o paciente esta sobre a maca primeiramente em decbito dorsal (DD) onde ele realizou a flexo do quadril e foi mensurada, na posio ortosttica o paciente fez a flexo do joelho e com o gonimetro anotaremos o grau de flexo. Isto para podermos comparar na reavaliao, que foi feita aps 20 sesses. Em seguida foi realizada a perimetria, com o paciente em DD onde se utiliza a fita mtrica para medir o tnus do paciente e em seguida a mensurao dos membros inferiores. Foi feito o teste de fora muscular manual, onde graduamos a fora muscular numa escala de 0 (sem fora) a 5 (fora normal). O teste de sensibilidade tambm foi realizado com o uso de estesimetro, tubos de ensaio contendo solues quente e fria. Toda a histria do paciente foi descrita nesta ficha de avaliao. A partir da anlise dos dados obtidos na avaliao pr-interveno, foi elaborado um plano de tratamento descrito a seguir, baseado nos padres preconizados pelo Mtodo Bad Ragaz. A posio inicial para realizar a teraputica dos padres foi do paciente submerso na piscina com flutuadores na regio cervical, plvica, joelhos e/ou tornozelos, conforme o padro utilizado. Foram cumpridas as advertncias em relao prtese: nenhuma aduo que ultrapasse a linha mdia, nenhuma flexo de quadril acima de 90, nenhuma rotao externa e nenhum cruzamento de pernas, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2004). * Padres Unilaterais

Figura 13: Padro Unilateral / Isotnicoisocintico/Flexo de joelho

Figura 14: Padro Unilateral / Isotnicoisocintico/Extenso de joelho

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Figura 15:Padro Unilateral/Isomtricorecproco/Flexo-Extenso de joelho

Figura 16:Padro Unilateral/Isotnico-isocintico /extenso-abduo-rotao interna de quadril

Figura 17: Padro Unilateral/Isotnicoisocintico/flexo-aduo-rotao externa de quadril * Padres Bilaterais assimtricos de MMII

Figura 18: MID e MIE: isomtrico Plantiflexo e Dorsiflexo

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Figura 19: - MIE: isomtrico extenso + aduo + RE + joelho em extenso e MID: isotnico - flexo + aduo + RE + joelho em flexo

Figura 20: - MIE: isotnico extenso + aduo + RE + joelho em flexo e MID: isomtrico flexo + aduo + RE + joelho em extenso Os atendimentos foram individualizados, realizados duas vezes por semana, com durao de 50 minutos, durante 15 sesses. A rotina das sesses foi a seguinte: mobilizao patelar, exerccio passivo, ativo-assistido, ativo de flexo de quadril e joelho, e de dorsiflexo e plantiflexo de tornozelo; aplicao de alguns padres de Bad Ragaz, previamente selecionados; treino de sentar/levantar e treino de marcha. Aps 15 sesses uma reavaliao foi realizada, para comparar com os dados da avaliao e ver os resultados alcanados para viabilizar a discusso sobre os objetivos apresentados.

35

4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

A fisioterapia no ps-operatrio de ATQ tem como objetivos, restaurar a funo, diminuir a dor e obter um controle muscular que possibilite ao indivduo retornar aos nveis de funcionamento prvios ou melhorados, (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Ps-interveno 6 7

Pr-interveno

Grfico 1: Escala de dor. A dor foi um dado importante na avaliao pr-operatria, diminuindo significativamente aps o tratamento fisioteraputico, sendo avaliada pela escala anloga visual da dor. No grfico 1 podemos observar que os pacientes 1, 2, 5 e 6 reduziram a dor completamente. O paciente 3 diminuiu quatro pontos na escala anloga visual da dor, o paciente 4 reduziu cinco pontos e o paciente 7 diminuiu nove pontos.

36 Foi feito o teste no-paramtrico de Wilcoxon para amostras dependentes com nvel de significncia igual a 5%, tendo o teste revelado que existe diferena na intensidade da dor, quando medida atravs da Escala anloga visual da dor, em momentos diferentes, antes das 15 sesses de hidroterapia e aps. Melo et al (2003) e Alves, Bergmann e Stainer (2003) descrevem que a substituio da articulao do quadril o ltimo recurso para aliviar a dor e restaurar a mobilidade do quadril. O objetivo de colocar a prtese j de aliviar a dor do paciente, mas o mesmo deve ter conscincia de que o quadril operado no igual ao quadril normal. comum que haja um pouco de dor aps a operao que no possa ser explicada, (SANTOS; ROSA FILHO, 2004). Numa pesquisa realizada por Melo et al (2003), os resultados demonstraram que embora a ATQ possa aliviar a dor e aumentar a mobilidade, as alteraes na marcha ainda persistem aps o procedimento cirrgico. Isso evidencia que necessria a atuao fisioteraputica para corrigir e prevenir que outras anormalidades venham a ser adquiridas. O uso da gua aquecida entre 30 34C produz uma diminuio da tenso e das dores musculares, causando um relaxamento no corpo do paciente, (KOURY, 2000). Norm e Hanson (1998) acrescentam que a gua quente alm de aliviar a dor, faz os pacientes sentirem-se mais confortveis, pois os efeitos estimulantes da gua promovem o relaxamento dos msculos espsticos, o que reduz a tenso muscular. A propriedade de flutuao da gua diminui a carga sobre as articulaes o que auxilia na diminuio da dor, (CANDELORO; SILVA, 2005). Durante a imerso do corpo os estmulos sensoriais esto ligados com os estmulos da dor, e tero como resultado um bloqueio da dor. O mtodo dos Anis do Bad Ragaz tem como objetivo diminuir a dor, (LAMBECK, 2004). O fato de ter ocorrido diminuio da dor ocorreu pela interao da gua aquecida com o mtodo Bad Ragaz.

375 4 3 2 1 0 1 2 3 Pr-interveno 4 5 6 7

Ps-interveno

Grfico 2: Fora muscular de quadrceps do membro com ATQ. Quando o paciente realiza a ATQ, a fora muscular fica afetada, mais em grau menor que a dor. Como podemos observar no grfico 2, quatro pacientes j chegaram com grau 5 de fora muscular, que o grau mximo considerado pela escala de fora manual de O'Sullivan e Schmitz (2004). Os pacientes 5, 6 e 7 atingiram a fora mxima, chegando nos 5 pontos. No foi possvel efetuar o teste para verificar se existe diferena pr e psinterveno no caso da fora muscular de quadrceps, uma vez que a amostra revelou-se de tamanho pequeno.

Figura 21: Padro Bilateral assimtrico MID e MIE: isomtrico Plantiflexo e dorsiflexo

38 Uma das propriedades da gua a viscosidade, que torna o meio aqutico propcio para o trabalho de fortalecimento muscular. Neste meio a resistncia aumenta medida que a fora exercida contra gua ou pode ser eliminada, deixando o movimento mais fcil permitindo um controle do fortalecimento dentro da tolerncia do paciente e da ADM que inicia o tratamento, (CANDELORO; CAROMANO, 2004). A presso hidrosttica tambm age favorecendo a diminuio do edema ao redor do local da cirurgia no membro distal, e ao mesmo tempo em que o paciente move o membro atravs da maior ADM, h solicitao de fora muscular ao redor da articulao do quadril, fazendo com que esteja preservada a fora muscular em outras regies, (BECKER apud ZIMMERMANN; CARVALHO, 2004). Becker, Gehm, Martinez e Loss (2003) descrevem em seu trabalho que manter-se de p na gua mais fcil do que no solo, s que medida que a profundidade aumenta, a dificuldade tambm aumenta para o individuo, sendo solicitada uma maior atividade muscular e articular. O trabalho com o mtodo Bad Ragaz tem como um dos objetivos o fortalecimento muscular, (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000). O terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posio de suas mos influencia no movimento que o paciente ir realizar, e na quantidade de trabalho isomtrico e isotnico realizado. Pode ocorrer irradiao dos msculos mais fortes para os mais fracos, (SKINNER; THOMSON, 1985). Aps a realizao da ATQ a liberdade de movimento maior, o que provavelmente leva a uma maior exigncia muscular o que favorece ao aumento de massa muscular. (GRASSI, 2003).

39100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7

Pr-interveno

Ps-interveno

Grfico 3: Goniometria de quadril do membro com ATQ. No grfico 3 est representada a goniometria pr e ps interveno do quadril do membro cirurgiado. Observou-se um aumento da ADM em todos os pacientes, sendo que o paciente 1 aumentou 25, paciente 2 aumentou 28, paciente 3 aumentou 10, paciente 4 aumentou 48, paciente 5 aumentou 38, paciente 6 aumentou 40 e o paciente 7 aumentou 3.140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7

Pr-interveno

Ps-interveno

Grfico 4: Goniometria de flexo de joelho do membro com ATQ. A goniometria da flexo de joelho tambm demonstrou aumentou da sua angulao. Paciente 1 passou de 110 apara 115, paciente 2 passou de 95 para 105, paciente 3 passou de 90 para 130, pacientes 4, 5 e 6 passaram de 90 para 110 e paciente 7 passou de 110 para 115.

40 Pelo teste de Wilcoxon para amostras dependentes com significncia de 5%, observamos que existe diferena na goniometria de flexo do quadril e do joelho avaliada atravs do gonimetro no membro com ATQ antes e aps interveno.

Figura 22: Padro Unilateral/isomtrico recproco/flexo-extenso de joelho A perda da mobilidade do quadril, espontnea ou cirrgica, um comprometimento funcional importante, sendo que a converso deste quadril rgido em artroplastia melhora a mobilidade e funo articular, (FREITAS; BARROS; FERREIRA, 1994). A cirurgia de ATQ resulta em limitao da ADM e restrio na sustentao de peso. A hidrocinesioterapia, num dos seus objetivos fisioteraputicos enfoca a manuteno ou ganho da ADM. A flutuao da gua a propriedade fsica mais utilizada para facilitar a ADM. O mtodo Bad Ragaz usa as propriedades fsicas da gua e possibilita a funo anatmica e fisiolgica normal das articulaes e msculos causando um aumento da ADM da articulao afetada, (ZIMMERMANN: CARVALHO, 2004). Sendo que um dos objetivos do mtodo o aumento da amplitude de movimento, (GAMA; ROSA FILHO, 2004). A integrao da fisioterapia aqutica com o mtodo objetivou o aumento da ADM da articulao afetada.

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5 CONSIDERAES FINAIS A pesquisa em questo atingiu os objetivos pr-estabelecidos associando a fisioterapia aqutica com o Mtodo dos Anis do Bad Ragaz, evidenciando melhoras no seu quadro lgico, na manuteno ou ganho da fora muscular e no aumento da amplitude de movimento. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) qualidade de vida definida como a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura e sistema de valores, nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. (ORGANIZAO apud SOUSA; REIS; BERNAD, 2003). A fisioterapia ps ATQ tem grande importncia na recuperao da funcionalidade, e melhora da qualidade de vida do paciente. (SAVIATTO; CONSTANTE; JUNIOR; ZABOT, 2004, p. 160). Um estudo realizado por Brigante (2005) utilizou o Mtodo Bad Ragaz em paciente com paraparesia espstica, e concluiu que o tratamento foi eficaz melhorando os padres de marcha, diminuio da dor, aumento da fora muscular e da ADM de maneira geral. Para a realizao desta pesquisa encontrou-se dificuldade em relao a material disponvel para a sua descrio. Temos na literatura artigos com o Bad Ragaz, com prtese de quadril, mais apenas um artigo relacionando os dois. Tivemos duas desistncias de sujeitos que consideraram o objetivo atingido, quando passaram da cadeira de rodas para dispositivo auxiliar (muleta). Fica aqui a sugesto de novas pesquisas serem desenvolvidas com

42 referencia a este mtodo, pois o mesmo evidencia benefcios nas pesquisas aqui descritas. Sendo que outras patologias poderiam ter resultados, sem ser a ATQ.

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APNDICES

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APNDICE A Ficha de Avaliao

50 APNDICE A - Ficha de Avaliao

1 Identificao do paciente Nome:______________________________________________Sexo:______ Data de Nascimento:____/_____/_______Idade:_________anos Profisso:____________________________________________ Naturalidade:_________________________________________ Estado Civil: _________________________________________ Endereo: _____________________________________________________ Bairro: ________________________________________Fone:___________ Data da avaliao: ______________________________________________ 2 Anamnese Causa da artroplastia: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Queixa principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Historia da molstia atual: a) Localizao: __________________________________________________ b) Inicio: _______________________________________________________ c) Perodo onde mais se acentua a dor: ( )Manh ( )Tarde ( )Noite Historia pregressa a) tratamentos realizados:_________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) medicamentos que utiliza:_______________________________________________ ______________________________________________________________________ c) historia familiar:_______________________________________________________ ______________________________________________________________________ Atividades de vida diria (AVDs): a) tomar banho:( )Independente ( )Parcialmente Independente ( ) Dependente b) Sentar-se: ( )Independente ( )Parcialmente Independente ( ) Dependente

51 c) Subir escadas:( )Independente ( )Parcialmente Independente ( ) Dependente d) Descer escadas:( )Independente ( )Parcialmente Independente ( ) Dependente e) Vestir-se:( )Independente ( )Parcialmente Independente ( ) Dependente f) Locomover-se:( )Independente ( )Parcialmente Independente ( ) Dependente g) Higiene Pessoal:( )Independente ( )Parcialmente Independente( ) Dependente OBS: Exame Fsico: Altura: _________________________Peso:___________________ Mensurao: Aparente: Direita______________________________ Esquerda____________________________ Real: Direita______________________________ Esquerda____________________________ Sinais Vitais: FR:________________ FC:____________ PA:__________ Perimetria LOCAL Ponto de referncia Base superior da patela Cm 5 10 15 20 DIREITO Cm 5 10 05 10 ESQUERDO

Goniometria(FLEXO) MOVIMENTO PASSIVO Quadril Joelho Teste de fora muscular ABD quadril AD quadril Flexo quadril Extenso quadril Exames Complementares EXAME Raio-X Tomografia Computadorizada Ressonncia Magntica Laboratrio Esta andando? ( )Sim ( )No Se SIM com auxilio? ( )Sim Com qual auxilio? ( )andador DATA RESULTADOS 5 4 3 2 1 0 DIREITO ESQUERDO

(

)No ( )muleta ( ) outro:______________

52 *Com relao a gua: Tem medo dgua? ( )Sim Escala de dor: ( )No Consegue Flutuar? ( )Sim ( )No

Diagnstico Mdico:_________________________________________________ Diagnostico Fisioteraputico:__________________________________________ ________________________________ Estagiria: Clarissa Niero Moraes

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APNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

54 APNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTODeclaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicaes pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito sero sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medies dos experimentos/procedimentos de tratamento sero feitas em mim. E declaro estar apto a realizar o tratamento em piscina teraputica. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento, independente da causa.

Nome por extenso do sujeito da pesquisa: RG:

Assinatura do pesquisador: RG:

Tubaro (SC), ___/___/____

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APNDICE C Protocolo de atendimento

56 APNDICE C Protocolo de atendimento Nome:_________________________________________ Idade:__________ Data Avaliao:____/____/____ Data Reavaliao:____/____/____ 1 sesso: Realizada avaliao 1 semana: Realizada a adaptao do paciente ao meio aqutico. Iniciado exerccios passivos de flexo de quadril e joelho. Mobilizao patelar e da cicatriz. Padro Bilateral assimtrico de MMII: MID e MIE: isomtrico - Plantiflexo e Dorsiflexo. Alongamento de quadrceps e squios-tibiais. 2 semana: Exerccio ativo-assistido de flexo de quadril e joelho. Deambulao entre as barras paralelas com apoio bilateral. Padro Bilateral assimtrico de MMII: MID e MIE: isomtrico - Plantiflexo e Dorsiflexo; Padro Unilateral / Isotnico-isocintico/Flexo de joelho; Padro Unilateral / Isotnico-isocintico/Extenso de joelho. Treino de sentar e levantar na plataforma. Alongamento de quadrceps, trceps surral e squios-tibiais. 3 semana: Exerccio ativo de flexo de quadril e joelho. Deambulao com gua na altura do processo xifide sem apoio. Padro Bilateral assimtrico de MMII: MIE: isomtrico extenso + aduo + RE + joelho em extenso e MID: isotnico - flexo + aduo + RE + joelho em flexo; MID e MIE: isomtrico - Plantiflexo e Dorsiflexo; Padro Unilateral / Isotnico-isocintico/Flexo de joelho; Padro Unilateral / Isotnico-isocintico/Extenso de joelho. Treino de sentar e levantar na plataforma. 4 semana: Deambulao com gua na altura do processo xifide sem apoio e deambulao de lado. Padro Bilateral assimtrico de MMII: MIE: isomtrico extenso + aduo + RE + joelho em extenso e MID: isotnico - flexo + aduo + RE + joelho em flexo; MID e MIE: isomtrico - Plantiflexo e Dorsiflexo; Padro Unilateral / Isotnico-isocintico/Flexo de joelho; Padro Unilateral / Isotnico-isocintico/Extenso de joelho. Treino de sentar e levantar na plataforma. Alongamento de MMII. 5 semana: Deambulao com gua na altura do processo xifide sem apoio. Padro Bilateral assimtrico de MMII: MIE: isomtrico extenso + aduo + RE + joelho em extenso e MID: isotnico - flexo + aduo + RE + joelho em flexo; MID e MIE: isomtrico Plantiflexo e Dorsiflexo; MIE: isotnico extenso + aduo + RE + joelho em flexo e MID: isomtrico flexo + aduo + RE + joelho em extenso. Treino de sentar e levantar na plataforma. Alongamento de MMII. 6 e 7 semana: Deambulao com gua na altura do processo xifide sem apoio. Padro Bilateral assimtrico de MMII: MIE: isomtrico extenso + aduo + RE + joelho em extenso e MID: isotnico - flexo + aduo + RE + joelho em flexo; MID e MIE: isomtrico - Plantiflexo e Dorsiflexo; MIE: isotnico extenso + aduo + RE + joelho em flexo e MID: isomtrico flexo + aduo + RE + joelho em extenso. Treino de sentar e levantar na plataforma. Colocado um step no meio do percurso da deambulao incentivando a subida de degraus. Alongamento de MMII.

artigo - hidroterapia

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