a pesquisa do linfonodo sentinela realizada após qt...

A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante é realmente

Wesley Andrade

após QT neoadjuvante é realmente confiável? NÃO

EVIDÊNCIAS CONTRA BLS PÓS QTN – O QUE A LITERATURA NOS FALA

• Rede linfática alterada pós QTN• Principalmente nos casos de cN+• Mesmo com resposta à QTN o ducto linfático poderia estar

obstruído por fibrose

• BLS pós QTN � Menor acurácia que linfonodo sentinela

Sabel MS. Sentinel Lymph Node Biopsy Before or AfterNeoadjuvant Chemotherapy: Pros and Cons.Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 519–538

• BLS pós QTN � Menor acurácia que linfonodo sentinela clássico (câncer de mama inicial)

• Maior taxa de falso negativo• Risco de deixar doença residual axilar• Dç potencialmente mais agressiva• Clones tumorais resistente à QT primária

van Deurzen C. Accuracy of sentinel node biopsy afterneoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients:A systematic review. Eur. Journal of Cancer (2009)

• Principal fator associado a LNS falso negativo• Comprometimento LND prévio – cN+

• Ausência de estudos prospectivos avaliando sobrevida livre de doença e sobrevida global

Gimbergues P. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol2008;15:1316–21.

EVIDÊNCIAS CONTRA BLS PÓS QTN – O QUE A LITERATURA NOS FALA

de doença e sobrevida global

• Maior risco de recidiva axilar

• ypN+ � Maior fator de risco para recorrência regional

• Pior prognóstico

van Deurzen C. Accuracy of sentinel node biopsy afterneoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients:A systematic review. Eur. Journal of Cancer (2009)

Mamounas. Predictors of locoregional recurrence afterneoadjuvant chemotherapy: results from combinedanalysis of National Surgical Adjuvant Breast and BowelProject B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012 Nov

LINFONODO SENTINELA

• Conceito – Consiste no primeiro gânglio a receber a drenagem linfática de uma determinada região do corpo

• Limitação na identificação• Obstrução do sistema linfático por:

• Tumor • Fibrose• Fibrose• Lesão mecânica = cirurgia prévia

ANATOMIA DO LINFONODO/SISTEMA LINFÁTICO

LND NORMAL N+ ycN0

Anatomia comprometidaSubstituição por fibroseFuncionamento/fluxo linfático prejudicado

Lnd corado com/Azul patente

cN0

Azul patente

Lnd corado com/Azul patente

cN0

Lnd captante ao gamaprobe

Tecnécio

PÓS QTN

Ducto linfático pérvio

ycN0

Ducto linfático obstruído por fibrose

PÓS QTN

ycN0

fibrose

LND/ducto linfático obstruído por tumor não

PÓS QTN

tumor não detectado ao US

ycN0


Azul patente e tecnécio migram para outro LND –não tumoral

Caracterizando resultado falso negativo

Deixando o LND tumoral

PÓS QTN


ycN0

Deixando o LND tumoral na axila• Com clones tumorais

resistentes a QT primária

Azul patente

Tecnécio


PÓS QTNAlguns casos não apresentaram migração do tecnécio e do azul patente


ycN0

Azul patente

Tecnécio

DESAFIO DA BLS PÓS QT NEO

• Comparado com a efetividade da BLS para câncer de mama inicial (cT1-2 N0) - “padrão-ouro”

• LNS sentinela fora do contexto de neo-adjuvância

• Taxa de identificação do LNS = 98%

• Mediana de LND dissecado = 1 Média 1,8• Mediana de LND dissecado = 1 Média 1,8

• Taxa de falso negativo = 5%

BLS NO CONTEXTO DE QT NEOADJUVANTE

A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante

2 cenários

cN0 cN+ (1/2/3)


2 cenários

cN0

LS pré-QTN QTN


LS pré-QTN

LS + LS -

QTNycN0

CX MAMA + LINF. AXILAR

CX MAMA S/ ABORDAGEM

AXILAR

QTN

LS +

ycN0 ycN1

LINF. AXILAR

CX MAMA + BLS

LS -


2 cenários

cN+ (paaf, core)


QT NEO

CX MAMA (CX CONSERVADORA OU MASTECTOMIA)

+

LINFADENECTOMIA AXILAR (INDEPENDENTE SE ycN0 OU ycN+)

• Metanálise - 1993 – 2009• QT Neoadjuvante - cT1-4 cN0-N+• Selecionou 27 artigos - N = 2148 pacientes• Objetivo primário

• Avaliar taxa de falso negativo e detecção de LND

• Não avalia recorrência locorregional ou sobrevida

MUITOS CASOS cT2 N0cT3 N0

DETECÇÃO DO LNS90,9%


EXEMPLO COM MAIS CASOS cN+ BARRA TENDERIA A SE

DESLOCAR PARA A ESQ COM MAIS PACIENTES

DETECÇÃO DO LNS

cN+

90,9%


FALSO NEGATIVO

Permanência de dç axilar resistente à QTN

10,5%


BARRA TENDERIA A SE DESLOCAR PARA A DIREITA

COM MAIS PACIENTES

FALSO NEGATIVO

Permanência de dç axilar resistente à QTN

cN+EXEMPLO COM

MAIS CASOS cN+

ConclusãoConclusão• Ainda não existem dados consistentes para recomendar a BLS pós QTN

como procedimento padrão

• Até a data da redação deste artigo nenhum autor dos artigos prévios abandonou a disseccção axilar em casos cN+�yN0 mesmo com LS ypN0(SN)

• Para responder em definitivo estas perguntas são necessários estudos prospectivos com follow-up extenso para avaliar SLD e SG

• Estudo prospectivo• Multicêntrico – Alemanha e Áustria• Multicêntrico – Alemanha e Áustria• Set/2009 – Maio/2012• cN+(1/2)

• Nem todos tinham paaf/core +• Apenas EF/US poderia ser

suficiente para categorizar como N1

• Alguns poderiam ser falso N+

N = 715

cCR axilar = ycN0 = 82,8% ycN1 = 17,2%

cN1�ycN0cN0-BLS PRÉ-QTN

34%

cN1�ycN0

21,8%

cN0�BLS -ycN0�re-sentinela

SENTINA TRIAL - RESUMO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

cN1/2 ycN0


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20%

cN1/2 ycN0

20%Não se

encontra o LNS


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20% 24%

cN1/2 ycN0

20%Não se

encontra o LNS

24%Identifica 1 LNDFalso neg. = 24,3%


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20% 24% 22%

cN1/2 ycN0

20%Não se

encontra o LNS


22%Identifica 2 LND

Falso neg. = 18,5%


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20% 24% 22% 34 %

cN1/2 ycN0

20%Não se

encontra o LNS


22%Identifica 2 LND

Falso neg. = 18,5%

34 %Identifica 2 LND

≥ 3 LNDFalso neg. = 4,9%


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20% 24% 22% 34 %

cN1/2 ycN0

20%Não se

encontra o LNS


22%Identifica 2 LND

Falso neg. = 18,5%

34 %Identifica 2 LND

≥ 3 LNDFalso neg. = 4,9%

Falso negativo global = 14,2%Objetivo – Taxa de falso negativo esperada < 7%

ConclusãoAcurácia e taxa de detecção é inferior nos casos de pacientes cN+�ycN0pacientes cN+�ycN0

Acurácia é desfavorável em pacientes com dissecção de ≤ 2 linfonodos (só 34% do grupo ycN tiveram ≥ 3 LND dissecados)

A taxa de falso negativo encontrada (14,2%) ficou acima do esperado (<7%)

A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative

Chemotherapy in Women With Node Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis

False negative rate defined as number of patients with no positive lymph nodes after SLN surgery and ≥ 1 positive lymph node by axillary lymph node dissection (ALND) divided by number of patients with ≥ 1 positive lymph node by ALND

False negative rate defined as number of patients with no positive lymphnodes after SLN surgery and ≥ 1 positive lymph node by axillary lymphnode dissection (ALND) divided by number of patients with ≥ 1 positive lymph node by ALND

A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative Chemotherapy in Women With Node

Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis

Objetivo primário



• Estudo prospectivo• Multicêntrico – Americano• Multicêntrico – Americano• Jul 2009 – Jul 2011• Critérios de inclusão

• cN1 e cN2• Todos com Paaf/core +

• Ausência de cirurgia axilar prévia

Nº GLOBAL DE PACIENTES cN+ QT NEO – N = Não relatado

ycN0 - EF + US756

ycN1756

BLS Pós-QTN708

48 excluído/desistiram

65 (8%) – LNS não identificado

643 (92,0%)– LNS foi identificado

Linf. axilar Linf. axilar



FN rate FN rate

9,1%12,2%

Desenho – Taxa FN esperada < 10%

Comparação

ESTUDO SENTINAL TRIAL ACOSOG Z1071

País Alemão - multicêntrico Americano – multicêntrico (136 inst.)

Publicado? Publicado – Lancet Oncol. Apenas abstract - SABCS

Tipo Prospectivo Prospectivo

Estádio N+ T0-T4, N1-N2

Período Set/2009 – Maio/2012 Jul 2009 – Jul 2011

N cN + Inicial - ND � ycN0 = 592 cN + Inicial - ND � ycN0 = 643

ComparaçãoSENTINAL TRIAL ACOSOG Z1071

LndRemovidos

N Falso Negativo ≥ 1 LND 14,2%

N Falso Negativo *

≥ 2 LND = 12,2%

0 (não migrou) 118/592 (20%)

1 142/592 (24%) 24,3%

2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%

3 81/592 (14%) 7,3% 8,3%

4 59/592 (10%) 0%≥ 4 9,6%

≥ 5 61/592 (10%) 6,1%

ComparaçãoSENTINAL TRIAL ACOSOG Z1071

LndRemovidos

N Falso Negativo ≥ 1 LND 14,2%

N Falso Negativo ≥ 1 LND 15,0%*≥ 2 LND = 12,2%

0 (não migrou) 118/592 (20%) 52/695 (8%)

1 142/592 (24%) 24,3% 31%

2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%

3 81/592 (14%) 7,3% 8,3%

4 59/592 (10%) 0%≥ 4 9,6%

≥ 5 61/592 (10%) 6,1%

FalsoNegativo esperado

Conclusões Taxa de FN > que o esperado Taxa de FN > que o esperado

Conclusão: A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante é realmente confiável?

• Resposta baseada em Evidências = NÃO


Sentina Trial2012/2013

ACOSOG Z10712012/2013

Metanálise2009

NCCN Versão 3/2013

Taxa de 14,2% ≥ 1 LND =15,0%* 10,5%Taxa de falso negativo

14,2%

Esperado < 7%

≥ 1 LND =15,0%*≥ 2 LND = 12,2%

Esperado < 10%

10,5%

Com pacientes cN0 pré-QT

Conclusão Taxa de FN > que o esperado

Taxa de FN > que o esperado

- Talvez o subgrupocom ≥ 3 lns

Não existem dados consistentes para recomendar a BLS pós QTN como procedimento padrão

Recomendação de linfadenectomia axilar níveis 1 e 2

• Resposta baseada em Evidências = NÃO

• Alta taxa de falso negativo


• Risco de deixar doença residual axilar resistente à QTN –

clone tumoral mais agressivo

• Ausência de estudo prospectivos avaliando Recorrência

Locorregional e Sobrevida Global

Obrigado

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a pesquisa do linfonodo sentinela realizada após qt...

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