a interação público-privada em saúde no brasil numa perspectiva histórica dr. hésio cordeiro...

A interação público-privada em saúde A interação público-privada em saúde

no Brasil numa perspectiva históricano Brasil numa perspectiva históricaDr. Hésio CordeiroDr. Hésio Cordeiro

Diretor de Gestão / ANSDiretor de Gestão / ANS

Oficina de Trabalho:

“A Gestão Pública da Saúde no Território e a Regulação do Mercado de Atenção Suplementar à Saúde”

Outubro 2009Outubro 2009

RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)2

• Implantação de postos sanitários, hospitais regionais e dispensários;

• Recursos financeiros centralizados na União - Fundo Sanitário Especial.

(Recursos escassos - 0,5% do orçamento, até o final da década de 80)

Política de Saúde no BrasilRetrospectiva Histórica

1918 / 1930: Saúde Pública1918 / 1930: Saúde Pública


• Movimento dos trabalhadores urbanos para garantias referentes a acidente de trabalho - greve geral em 1917 (anarquistas italianos);

• Decreto Legislativo - “Lei Eloy Chaves”, em 1923;

• Caixas de Aposentadorias e Pensões:


1923 / 1930: Assistência Médica1923 / 1930: Assistência Médica

Natureza civil; Implantada por empresas; Facultativo; Contribuição de empregado e empregadores; Reconhecia a assistência médica como direito dos beneficiários (amplitude); Pouco impacto.


• As CAPs são praticamente extintas;

• São criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões- IAPs:


1930 / 1964: Institutos de Aposentadorias e Pensões1930 / 1964: Institutos de Aposentadorias e Pensões

Prestação de serviços centrados no hospital; Modelo excludente; Instrumentos de sustentação política.


• Os IAPs são extintos;

• Governo ditatorial e centralizador;

• Sustentado pelo capital financeiro e forças conservadoras;

• Modelo econômico - substituição das importações;

• Urbanização;

• Criado o INPS (Instituto Nacional da Previdência Social);

• Centralização;

• Modelo:


1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social

Hospitalocêntrico; Centralizado; Empresas de serviços médicos (pré- pagamento).


• Pagamento por unidade de serviço;

• Excludente;

• Favorecia o clientelismo político;

• Direcionado para o complexo médico industrial;

• Criado o SINPAS (Sistema Nacional da Previdência e Assistência

Social);


Agudização da crise política e financeira do sistema; Pela recessão (fim do “milagre brasileiro”); Pela luta por democratização do país e pela falência do próprio modelo.

1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social


• Reformulação completa da assistência médica;

• Programa de Ações Integradas de Saúde;

• Implantado o plano CONASP.


1964 / 19851964 / 1985

1980 / 19811980 / 1981

Características do Plano CONASP / AIS:

Criação de convênios com os serviços públicos (estaduais

e municipais); Priorização das ações primárias de saúde; Instituição das Comissões Interinstitucionais de Saúde; Diferenciação entre prestadores públicos e privados; Pagamento por procedimento (AIH); Controle dos prestadores (auditoria médica).


• Fim do regime militar;

• Movimento da reforma sanitária organiza a VIII Conferência Nacional de

Saúde, com ampla participação da sociedade organizada;

• Propõe o SUS;

• Convênio SUDS (1987);

• SUS aprovado pela Constituição de 1988;

• Suporte constitucional ao SUS consolidado;

• Saúde como direito social;

• Princípios:


1986 / 1990: Nova República1986 / 1990: Nova República

Universalidade; Integralidade; Equidade.


• Vinculação do financiamento;

• Seguridade social;

• Descentralização;

• Controle social (Conselhos de Saúde);


1986 / 1990: Nova República1986 / 1990: Nova República


• Suporte legal - Leis nº 8.080 e 8.142/90;

• INAMPS sob gestão do Ministério da Saúde;

• Norma Operacional Básica 01/91.


1990 / 1992:1990 / 1992:


• Norma Operacional Básica 01/93:

• Extinção do INAMPS;

• Funcionamento efetivo das Comissões Intergestoras: Bipartite e Tripartite;

• Estabelecimento de padrões de gestão no sistema para estados e

municípios;

• Implantação dos Programas da Saúde da Família e Agente Comunitários de

Saúde;

• Implantação do Programa de Combate à AIDS;

• Certificado de extinção da transmissão da poliomielite.


1993 / 1994:1993 / 1994:

“Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”


• NOB 01/96:

• Aprovação da PEC-29, vinculados os recursos orçamentários da União, estados e

municípios. 09/2000;

• NOAS 01/2001 e 01/2002;

• Regulamentação dos planos e seguros de saúde (Lei nº 9.656/98) e criação da

Agência Nacional de Saúde Suplementar / ANS (Lei nº 9.961/2000);

• Implantação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e política de

incentivo à produção de medicamentos genéricos;

• Incremento do Programa de Saúde da Família em todo o país.


1995 / 2002:1995 / 2002:

Estabelecimento de dois níveis de gestão para os municípios Gestão plena de atenção básica Gestão plena do sistema municipal Transferência fundo a fundo


Iniciativa Privada na Constituição

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma

complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes

deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo

preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou

subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

Constituição de 1988Constituição de 1988


Os primeiros 12 anos após a Constituição de 1988

1988

1988

Constituição / SUSDefinição da saúde privada como setor regulado

Código de Defesa do Consumidor - CDC

1991

1991

1997

1997

Debate no CongressoFocos: atividade econômica e assistência à saúde

1998

1998

2000

2000

Promulgação da Lei nº 9.656 (03/06/1998)

Lei nº 9.961/00 - ANS


Setor antes e depois da regulamentação

Assistência àSaúde e Acesso

(produto)

Antes da RegulamentaçãoAntes da Regulamentação Após a RegulamentaçãoApós a Regulamentação

Operadoras(empresas)

Livre Atuação

• Legislação do tipo societário

Livre Atuação• Livre definição da cobertura

assistencial• Seleção de risco• Livre exclusão de usuários

(rompimento de contratos)• Livre definição de carências• Livre definição de reajustes

Atuação ControladaAutorização de funcionamentoRegras de operação uniformes

(balanço, por exemplo)Sujeitas à intervenção e

liquidaçãoExigência de reservas(garantias

financeiras)

Atuação Controlada• Assistência integral à saúde

obrigatória• Proibição da rescisão

unilateral dos contratos• Definição e limitação das

carências• Reajustes controlados• Proibição de limites de

internação


Finalidade Institucional da ANS

Promover a defesa do interesse público na

assistência suplementar à saúde, regular as

operadoras setoriais - inclusive quanto às suas

relações com prestadores e consumidores - e

contribuir para o desenvolvimento das ações de

saúde no país.


Metas atuais ANS

Operadoras:Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário.

Prestadores:Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde, articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário.

Beneficiários:Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária, com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos.

ANS:ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde.


Mercado de Saúde Suplementar


Gastos com saúde: totais, como % do PIB, per capita, por tipo (desembolso direto, público-SUS e Planos de Saúde) – Visão por país

e região

Total Desem Total Desem Total Desem

Argentina 8,30 4,61 3,69 2,35 8,90 4,33 4,57 2,54 7,23% -6,27% 24,13% 8,18%

Brasil 7,40 3,26 4,14 2,77 7,60 3,44 4,16 2,67 2,70% 5,74% 0,32% -3,73%

Chile 7,10 2,61 4,49 2,76 6,10 2,98 3,12 1,44 -14,08% 14,24% -30,51% -47,71%

Colombia 9,30 6,69 2,61 2,10 7,60 6,39 1,21 0,57 -18,28% -4,41% -53,76% -72,82%

México 5,40 2,48 2,92 2,80 6,20 2,88 3,32 3,13 14,81% 15,81% 13,96% 11,94%

Am Latina 7,50 3,93 3,57 2,56 7,28 4,00 3,28 2,07 -2,93% 0,02 -0,08 -0,19

França 9,30 7,07 2,23 0,96 10,10 7,71 2,39 1,01 8,60% 9,03% 7,24% 5,01%

Alemanha 10,60 8,33 2,27 1,19 11,10 8,68 2,42 1,16 4,72% 4,18% 6,67% -2,49%

Portugal 8,40 5,64 2,76 2,63 9,60 6,69 2,91 2,78 14,29% 18,71% 5,25% 6,03%

Inglaterra 6,90 5,55 1,35 0,75 8,00 6,86 1,14 0,88 15,94% 23,58% -15,41% 16,48%

Canadá 9,20 6,50 2,70 1,49 9,90 6,92 2,98 1,48 7,61% 6,54% 10,17% -1,01%

México 5,40 2,48 2,92 2,80 6,20 2,88 3,32 3,13 14,81% 15,81% 13,96% 11,94%

USA 13,10 5,80 7,30 2,01 15,20 6,78 8,42 2,05 16,03% 16,82% 15,41% 1,61%

OECD 8,99 5,91 3,08 1,69 10,01 6,64 3,37 1,78 11,45% 12,43% 9,55% 5,51%

Brasil 7,40 3,26 4,14 2,77 7,60 3,30 4,16 2,67 2,70% 5,74% 0,32% -3,73%

Rússia 6,40 3,71 2,69 1,51 5,60 3,30 2,30 1,63 -12,50% -10,99% -14,58% 7,87%

India 5,20 1,29 3,91 3,78 4,80 1,19 3,61 3,50 -7,69% -8,06% -7,57% -7,38%

China 4,70 1,96 2,74 2,58 5,60 2,03 3,57 3,13 19,15% 3,19% 30,61% 21,33%

BRIC 5,92 2,56 3,37 2,66 5,90 2,46 3,41 2,73 -0,42% -3,93% 1,21% 2,70%

* Destes, 51% são proventos da União, 23% dos Estados e 26% dos Municípios, para o ano de 2003. Fonte: MS/SIOPS.

Fonte: World Bank - World Development Indicators (Edition: September 2006)

TABELA 1 - Evolução dos gastos em saúde em um painel de países, considerando a composição: público e privada (desembolso direto ou seguro)

Variação acumulada 1998 a 2003

TOTAL PúblicoPrivado

Gastos em saúde 1998 % PIB Gastos em saúde 2003 % PIB

TOTALem percentual do PIB do gasto

TOTAL PúblicoPrivado Privado

Público

Países


Gastos com saúde: mix público-privado – Brasilsérie histórica

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Mix Público-Privado na Saúde - Brasil

Público Privado (*)

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Público 43,1% 40,6% 42,9% 42,5% 42,8% 40,0% 40,5% 41,9% 41,3% 43,3% 44,1% 48,0%Privado (*) 56,9% 59,4% 57,1% 57,5% 57,2% 60,0% 59,5% 58,1% 58,7% 56,7% 55,9% 52,0%Fonte: World Bank(*) Inclui recursos públicos oriundos de renúncia fiscal


Composição do Financiamento do Sistema de SaúdeDistribuição p/c. Brasil, 2006

R$ %78,91 49,1 422,50

Planos e Seguros de Saúde 39,28 24,4 977,72 Gasto Privado direto das Famílias 42,66 26,5 228,41

160,85 100,0 861,22TOTAL

Gasto p/c (R$)

2006Financiamento

Privado

Público

NOTAS: Para o cálculo dos gastos p/c Público e Privado Direto foi usada a População estimada pelo IBGE para 2006 (186.770.562).Para o cálculo do gasto p/c com Planos e Seguros foi usada a População do SIB/ANS de dez de 2006, excetuados os beneficiários das Autogestão Patrocinadas ( 40.175.561).

FONTES:Fontes públicas: Carvalho, 2007. União dados SPO/MS; Estados e Municípios dados SIOPS/MS.Planos e Seguros: DIOPS e FIP/ANS, 2007; Caderno de Informações em Saúde Suplementar, masrço de 2007. Dados das receitas das operadoras declarada ao DIOPS, ano-base 2006, com exceção das Autogestões Patrocinadas.Privado Direto: Carvalho, 2007. POF-IBGE 2002/3, gastos privados com saúde subtraídos os gastos declarados no item planos e seguros de saúde. Dados inflacionados para 2006.


Desigualdades no Gasto Privado Direto

Composição do Financiamento Privado em Saúde por Decil de Renda familiar p/cBrasil, 2002

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Decil de Renda

Outras

Material de Tratam.

Exames diversos

Hospitalização + Serv.Cirúrgicos

Trat. Ambulatorial

Consulta Médica

Trat. Dentário

Medicamentos


Oferta de Serviços

Disponíveis/conveniados ao SUS

Exclusivos ao mercado privado

Tipo de serviços: Unidades e Leitos Públicos Privados (*) Públicos Privados

Total

Leitos 141.264 192.274 7.702

101.970

443.210 % 31,9% 43,4% 1,7% 23,0% 100,0%

Estabelecimentos com internação 2.727 3.066 - 1.362

7.155

% 38,1% 42,9% 0,0% 19,0% 100,0%

Unidades SADT 1.102 4.800 - 8.619

14.521 % 7,6% 33,1% 0,0% 59,4% 100,0%

Unidades Ambulatoriais 41.260 1.900 - 12.168

55.328

% 74,6% 3,4% 0,0% 22,0% 100,0% Fonte: Santos, Ugá e Porto, 2008.

Notas: elaboração própria a partir dos dados da AMS/IBGE, 2005.(*) As unidades privadas conveniadas ao SUS também podem prestar serviços ao mercado privado

Distribuição da rede de serviços segundo natureza e disponibilidade SUS e Não-SUS. Brasil, 2005


Oferta de Serviços

0,91

0,16

0,60

0,13

0,17

7,40

1,81

4,46

0,65

2,47

0,88

0,27

0,13

0,53

2,48

2,90

0,22

0,47

4,10

0,08

0,19

- 2,00 4,00 6,00 8,00

Mamógrafo

Litotripsor

Tomograf. Comp.

Res. Magnética

Radioterapia

Medicina nuclear

Raio X p/ Hemod.

Hemodiálise

Leitos

Taxa por 100.000 hab

Média OECD(ano 2000)

BR-Setorsuplementar

BR-SUS

(4 vezesx)

(7 vezes)

(2 vezes)

(2 vezes)

(0,3 vezes)

(3 vezes)

(4 vezes)

(5 vezes)

(1,6 vezes)

Nº de Leitos (por 1.000 hab) e Equipamentos de Média e Alta Complexidade (por 100.000 hab) e disponibilidade SUS e Não-SUS. Brasil, 2005 e Países OCDE (2000)

Fonte: Santos, Ugá e Porto, 2008.Notas: elaboração própria a partir dos dados da AMS/IBGE, 2005.(*) As unidades privadas conveniadas ao SUS também podem prestar serviços ao mercado privado


Alguns Desafios para a Regulação em Saúde Suplementar

1. Oferta de tecnologias com garantia de segurança e efetividade;

2. Quantidade e qualidade dos profissionais de saúde: formação, certificação e educação continuada;

3. Pagamento dos profissionais e prestadores por resultados e incentivo financeiro para atuar em regiões críticas;

4. Certificação e Acreditação de estabelecimentos de saúde;

5. Parâmetros da qualidade assistencial para 50 condições de saúde mais prevalentes;

6. Produção e oferta de medicamentos e insumos em saúde.

Regulação integral para redução das desigualdades e Regulação integral para redução das desigualdades e

aumento da segurança dos cidadãos:aumento da segurança dos cidadãos:


Alguns Desafios para Saúde Pública

1. Aprofundar a discussão e implementar o Sistema Brasileiro de Saúde;

2. Aumentar o Financiamento do SUS

3. Ministro Temporão: Aprimoramento da gestão e mais recursos.

"Com ou sem a nova CPMF, ministro da Saúde continuará de pires na

mão", diz Adib Jatene (UOL Notícias).

Necessidade de pelo menos mais R$ 50 bilhões.


Conclusão

Retomada da reforma sanitária com

ação interministerial e regulação

integral, considerando as forças do

mercado.

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