CARLOS ALBERTO MACHADO CARLOS ALBERTO MACHADO LIGA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL DO BELLIGA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL DO BELÉÉM M -- SPSP

AMBULATAMBULATÓÓRIO MRIO MÉÉDICO DE ESPECIALIDADES MARIA ZDICO DE ESPECIALIDADES MARIA ZÉÉLIALIADISCIPLINA DE CARDIOLOGIA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO –– ESCOLA PAULISTA DE MEDICINAESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

A importância das associaA importância das associaçções de ões de ffáármacos no tratamento da hipertensão rmacos no tratamento da hipertensão

arterialarterial..

Programa Sentinelas em APrograma Sentinelas em Açção ão 10 Agosto de 201010 Agosto de 2010

Fisiopatogenia da Hipertensão Arterial

Fernando Almeida, PUCFernando Almeida, PUC--SP SP

NTS CVM

Aldosterona

Baroreceptores

Retenção

Na+ / VolumeFluxo Renal

Vago- SNS

+

+ SNS -

Angio I

Angiotensinogênio(Fígado)

VasoconstritoresAII (RAT )

ET, TBxVasodilatadoresNO, BK, PGIAII (RAT )

1

2

2

Renina

PA = DC x RPT

Angio II

Endotélio

ECA

�

�

RPT

-+

α2

β

α1

Noradrenalina

α2

Causas externasDoenças não

transmissíveis

Doenças transmissíveis, mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais

Total de mortes: 55.694.000

WHO, World Health Report 2001

Dados mundiais: mortes por grupos de causas Dados mundiais: mortes por grupos de causas -- 20002000

WHO, World Health Report 2001

Causas externas

Doenças não transmissíveis

Doenças transm., mortal. materna, perinatal e deficiências nutricionais

AFR EMR EURSEAR WPR AMR

25

50

75

%

0

Mortes por grupos de causas OMS Mortes por grupos de causas OMS -- Regiões Regiões -- 20002000

Doenças transmissíveis , mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais

Doenças cardiovasculares

Câncer

D. Respiratórias crônicas

Diabetes

Outras doenças crônicas

Causas externas

WHO. Preventing Chronic Diseases. 2005

Principais causas de mortes no mundo Principais causas de mortes no mundo -- 20052005

Total de mortes/todas as idades: 58 milhões

Mortalidade proporcionalproporcional por grupos de causasBrasil - 2006

FONTE: SIM/DATASUS/MS

2007

0,7%12,8%

30,0%

20,7%

31,4%

0,5%

3,9%

Febre Reumática

Doença hipertensiva

Doença isquêmica do coração

Doença cerebrovascular

Outras doenças cardíacas Outras formas de

doença aterosclerotica

Doença Cardíacas não classificadas

Mortalidade DoenMortalidade Doençça Cardiovascular a Cardiovascular -- 20072007

FONTE: SIM/DATASUS/MS - 2009

NNúúmero de mero de óóbitos DCV: 308.466bitos DCV: 308.466

Health Statistics and Informatics

Deaths attributed to 19 leading factors, by country income level, 2004

Hipertensão Arterial no Brasil Hipertensão Arterial no Brasil Prevalência de 36%Prevalência de 36%

Fonte: www.sbh.org.br – V DBHA - 2006

N Engl J Med 2009;361:878-87.

Compliance

Compliance

Compliance

AdherenceAdherenceAdherence

Aderência

Aderência

Aderência

Complacência

Complacência

ComplacênciaAdesãoAdesãoAdesão

Observância

Observância

Observância

O grande desafio: Adesão ao tratamento

Mion Jr. D. HC-FMUSP

Sistemas de saúde/equipes de

saúde

Fatores socio-econômicos

Fatores relacionados à

doença

Fatores relacionados à terapêutica

Fatores relacionados ao

paciente

HCT, Health-care team ; Adherence to Long - Term Therapies - Evidence for action - World Health Organization - 2003

Adesão: Fenômeno Multidimensional Adesão: Fenômeno Multidimensional

Influência do tratamento

Yiannakopoulou EC, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12:243-249.

Mais que uma mudança

N=1000; Grécia

100

80

60

40

20

0

% d

e m

ud

ança

no

esq

uem

a te

rap

êuti

co

Uma mudança

Aderentes versus Não aderentes

Nenhuma mudança

(n=150) (n=850)

p<0,001

Não mudar esquema terapêutico melhora adesão

Wu JYF et al. BMJ 2006; 333(7567)

Mortalidade e adesão ao tratamentoM

ort

alid

ade

(%)

Tempo (meses)

N=101140

30

20

10

05 10 15 20 25 300

Adesão

0-33% (n=81)

34-66% (n=159)

67-99% (n=262)

100% (n=509)

Mion Jr. D. HC-FMUSP

34%

6%

<140/90 mm Hg

16% 19%

2,5%9%17,5%

20%

3

20,5%

22,5%

> 65 anos

<160/95 mm Hg

1 4 3 3

2 3 33 3

Rep. Democ. Congo

ÍndiaEscóciaAlemanhaInglaterra

EUA Canadá Finlândia Espanha Austrália

1JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:24132Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:7473Marques-Vidal et al. J Hum Hypertens 1997;11:213 4Joffres et al., Am J Hypertension 1997; 10: 1097 Adaptado G Mancia

Controle da pressão arterial - Mundo

Estudos nacionais sobre controle de PAEstudos nacionais sobre controle de PA

Autor Autor Mancilha J et alMancilha J et al1983/RJ1983/RJ

PrevalênciaPrevalência16,1% (160/95)16,1% (160/95)

AmostraAmostraConv. exConv. exéércitorcito(1773 (homens)(1773 (homens)

ControladosControlados1,2%1,2%

Giorgi, Mion et alGiorgi, Mion et al1985/SP1985/SP

100%100% HipertensosHipertensos574 ambul. conven574 ambul. conven

23%23%

Costa EACosta EARJRJ

11,9% (160/95)11,9% (160/95) 4568 populacional4568 populacional 2,5%2,5%

TrindadeTrindadePasso Fundo/RSPasso Fundo/RS

21,5% (160/95)21,5% (160/95) 206 populacional206 populacional 11,6%11,6%

Achutti A et alAchutti A et alP.Alegre/RSP.Alegre/RS

13%13% PopulacionalPopulacional 3,5%3,5%

Cordeiro BRCordeiro BRParanParanáá

43%43% Funcion. Hosp. UnivFuncion. Hosp. UnivDo Norte do ParanDo Norte do Paranáá--356356

35%35%

Conhecimento, Controle e TratamentoConhecimento, Controle e Tratamento

Indivíduos adultosIndivIndivííduos adultosduos adultos

� 50,8% sabiam ser hipertensos

� 40,5% estavam em tratamento

� 10,4% tinham PA controlada

� 50,8% sabiam ser hipertensos

� 40,5% estavam em tratamento

� 10,4% tinham PA controlada10,4% tinham PA controlada

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipert vol. 13(4): 256-312, 2006

Meta-análise de 61 estudos prospectivos

Um milhão de adultos

12,5 milhões de pessoas/ano

Lewington S. et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913

A redução de 2mmHg

na PAS média

A reduA reduçção da PAS em ão da PAS em 2 mmHg 2 mmHg redureduçção do risco de eventos CVão do risco de eventos CV

HemisfHemisféério orientalrio orientalHemisfHemisféério ocidentalrio ocidental9 estudos de coorte

n= 420.000

Estimado a partir de: MacMahon et al. Lancet 1990;335:765Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group Lancet 1998;352:1801

Efeitos estimados da reduEfeitos estimados da reduçção de ão de 3 mmHg 3 mmHg na PAD na pop. mna PAD na pop. méédiadia

18 estudos de coorten= 124.774

AVCAVC22%

DACDAC13%

29%

17%

Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com

fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas:

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Hipertens. Volume 13, Número 1, 2010.

Hipertensão ArterialEstágio 1

Hipertensão ArterialEstágio 1

Risco CV alto e muito alto

MonoterapiaTodas as classes de

anti-hipertensivos, com exceção dos vasodilatadores diretos.

CombinaçõesDois anti-hipertensivos de classes

De classes diferentes e em baixas doses.

Aumentar a doseda monoterapia

Trocar a monoterapia

Acrescentar o2º fármaco

Aumentar a doseda combinação

Trocar a combinação

Acrescentar o3º fármaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos

Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis

Risco CV baixo e moderado

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Bras Hipertens vol.17(1):18-21, 2010.

Fluxograma Tratamento da Hipertensão ArterialFluxograma Tratamento da Hipertensão Arterial

Racional para o uso de AssociaRacional para o uso de Associaçções de Fões de Fáármacosrmacos

Atingir as metas pressóricas em pacientes

hipertensos diminui significativamente os desfechos

cardiovasculares

Cerca de 2/3 dos portadores de hipertensão arterial

necessitam de terapia antihipertensiva combinada

para se atingir as metas pressóricas (American

Society of Hypertension Position Statement)

Estudos clínicos internacionais – ineficácia da

monoterapia no controle da pressão e 58% dos

pacientes em média necessitaram associação

Racional para o uso de AssociaRacional para o uso de Associaçções de Fões de Fáármacosrmacos

O controle inadequado da pressão arterial é

possivelmente o fator de maior impacto sobre a alta

prevalência de complicações clínicas da

hipertensão arterial

No Brasil e no mundo as taxas de controle da

hipertensão são muito baixas

Causas da dificuldade no controle adequado da

pressão: uso inadequado da medicação anti-

hipertensiva pelo paciente, insistência do médico

em usar monoterapia, uso de associações não

sinérgicas, efeitos adversos.

Vantagens da combinação medicamentosa

Aumento da eficácia antihipertensiva como resultado da combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação.

Menor incidência de efeitos adversos devido ao uso de doses menores e possíveis respostas compensatórias.

Otimização da adesão ao tratamento pela simplificação do tratamento e conveniência do uso dos medicamentos nas combinações com doses fixas baixas dos fármacos.

Iniciar o tratamento com a combinação de duas medicações pode propiciar a obtenção das metas de pressão arterial mais precocemente do que com monoterapia.

Aumentar o efeito antihipertensivo em populações específicas.

%%

Ensaios Clínicos: Percentual de Pacientes com Associação de Antihipertensivos

Ensaios Clínicos: Percentual de Pacientes com Associação de Antihipertensivos

6434

9087

9252

3147

6668

4151

4566

9335

4649

7034

3347

100

0 20 40 60 80 100

ALLHATANBP 2

LIFERENAAL

IDNTNORDILINSIGHTSTOP 2

S-CHINAHOT

SYST-EURMRC 2SHEP

STOP 1COOPEEWPHEHAPPYMAPHY

I PPPSHMRC 1

ANBP 1HDFP

VA

Média: 58 %Média: 58 %

Santello JL; Rev Bras Hipertens, vol 9(3): 273-279 07-09 2002

PA alvo

1 2 3 4

nº requerido de fármacos

PAD < 85

PAD < 75

PAM < 92

PAD < 80

PAM < 92

PAS/PAD < 135/80

UKPDSUKPDS

ABCDABCD

MDRDMDRD

HOTHOT

AASKAASK

IDNTIDNT

NNºº de fde fáármacos necessrmacos necessáárias para atingirrias para atingir--se META em grandes estudosse META em grandes estudos

Perfil ideal das Associações de Medicações Anti-Hipertensivas

Usar associação com doses baixas de cada

componente

Combinar agentes que tenham diferentes mecanismos

de ação ou que bloqueiem efetivamente as respostas

contra-regulatórias.

Não combinar medicamentos de mesma classe

terapêutica, exceto em raras exceções.

As combinações devem ter compatibilidade

farmacocinética

Quando Indicar Terapêutica Combinada?Quando Indicar Terapêutica Combinada?

Pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular

Diabéticos

Portadores de doença renal crônica (DRC), mesmo

que em estágios precoces

Na prevenção primária e secundária de acidente

vascular encefálico

Pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para

aqueles com hipertensão estágio 1, mas com risco

cardiovascular alto ou muito alto

46% (39-53)34% (29-40)19% (17-21)Redução DAC

63% (55-70) 49% (42-55)29% (26-31)Redução AVC

10,7 (9,1-12,4)7,3 (6,2-8,3)3,7 (3,1-4,3)PAD (mmHg)

19,9 (18,5-21,3)13,3 (12,4-14,1)6,7 ( 6,1-7,2)PAS (mmHg)

3 agentes2 agentes1 agenteRedução atingidaReduReduçção atingidaão atingida

Efeitos do controle da PA na redução de eventos CV metanálise de 354 estudos

Monoterapia X AssociaMonoterapia X Associaççãoão

Law MR et al. BMJ. 2003, 326: 1427-34.

Sinergismos nas AssociaSinergismos nas Associaçções ões

ßß--BloqueadoresBloqueadores

αααααααα --BloqueadoresBloqueadores

BRABRA

BCCBCC

IECAIECA

DiurDiurééticotico

AssociaAssociaçções Sinões Sinéérgicasrgicas

AssociaAssociaçções Não Sinões Não Sinéérgicasrgicas

Associações de Fármacos

European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial hypertension- J Hypert. 2007; 25:1105-1187.

Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50.

American Society of Hypertension – Position ArticleCombination therapy in hypertension

Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50.

American Society of Hypertension – Position ArticleCombination therapy in hypertension

AssociaAssociaçções reconhecidas como eficazesões reconhecidas como eficazes

PREFERENCIAISPREFERENCIAISDiuréticos com inibidores da ECA Diuréticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina IIBloqueadores dos canais de cálcio com inibidores da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio com bloqueadores do receptor AT1Diuréticos com outros diuréticos de diferentes mecanismos de ação

ACEITACEITÁÁVEISVEISDiuréticos com betabloqueadoresDiuréticos com inibidores direto da renina Diuréticos com bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores dos canais de cálcio com betabloqueadoresSimpatolíticos de ação central com diuréticos

Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50.

Associações reconhecidas como menos eficazes

Inibidores da ECA com Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II

Inibidores da ECA com betabloqueadores

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II com betabloqueadores

Bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos com betabloqueadores

Simpatolíticos de ação central com betabloqueadores

Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50.

“Uma das obrigações primordiais do médico éinstruir o paciente e não

apenas tratá-lo com medicamentos”

William Osler (1849-1919)

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Alameda Campinas, 150

Muito obrigado!Muito obrigado!

Carlos Alberto MachadoCarlos Alberto Machado

carlos.a.machado@uol.com.brcarlos.a.machado@uol.com.br