Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

1 - Fatores de risco2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia3 - Síndrome Metabólica – Síndrome de Resistência Insulínica4 - Classificação de DM5 - Fisiopatologia do DM6 - Objetivos e Metas Terapeuticas7 - Terapia não medicamentosa8 - Antidiabéticos Orais9 - Insulinoterapia no DM tipo 210 - Terapia da HAS e da dislipidemia no DM11 - Algorítmo de tratamento

12 - Rastreamento de complicações crônicas

Caso Clínico

Identificação:

Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar

Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas. Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. Ésedentária. Fumante de 10 cigarros por dia.

Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg.

Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na família.

Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2

Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpmRestante do exame: NDN

Exame Físico:

Que doenças você investigaria nestecaso ?

1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus

2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial

3. Dislipidemia e Anemia

4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendo desnecessário sua investigação.

Diagnóstico Clínico do Diabetes

VulvovaginiteDores em MMII

Infecções de repetiçãoPerda de peso

FadigaExcesso de peso

Parestesias em MMIIPolifagia

Feridas que não cicatrizamPolidipsia

Visão turvaPoliúria

Sintomas geraisSintomas clássicos

Assintomático

O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar já com manifestações de complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão.

Fatores de risco para o DM

• Idade > 45 anos.

• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC > 25).

• Obesidade central (cintura abdominal > 92 cm para homens e > 80 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).

• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.

• Hipertensão Arterial (> 140/90 mmHg).

• Colesterol HDL d*35 mg/dL e/ou triglicérideos e*150 mg/dL

• História de macrossomia ou diabetes gestacional.

• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.

• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.

Que exames você solicitaria?

1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia, uréia e ECG.

2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica, creatinina, exame comum de urina e ECG.

3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax.

4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina, exame comum de urina e ECG.

Caso clínico - exames de laboratório

Eletrocardiograma: normal

Exame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+

Creatinina: 0,90 mg/dl

Triglicérides: 300 mg/dl

Colesterol HDL: 30 mg/dl

Colesterol LDL: 230 – (300/5 + 30) = 140 mg/dl

Colesterol total: 230 mg/dl

Glicemia de jejum: 132 mg/dl

Resultados dos exames solicitados:

Está estabelecido o diagnósticode Diabetes Mellitus ?

1. Sim.

2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia em jejum.

3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose.

4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar o diagnóstico

5. Não, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c) após 3 meses.

Categorias de tolerância à glicose

> 200* com sintomas

> 200> 126*Diabetes Mellitus

> 140 e < 200< 126Tolerância àglicose diminuída

100 e 125Glicemia de jejum alterada

< 140< 100**Normal

Casual2h após 75g de glicose

Jejum (8h)Categorias

Glicemia (mg/dl)

* Necessita de um segundo exame (glicemia plasmática) para confirmação. OMS 1999.** A American Diabetes Association considerou nos critérios diagnósticosuma HbA1c ≥ 6.5% em Laboratórios certificados pelo programa Nacional de padronização da Hemoglobina glicada (NGPS).

Em que situação você solicitaria umTeste Oral de Tolerância à Glicose

(TOTG)?

1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl.

2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes.

3. Paciente assintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl.

4. Paciente com mais de 45 anos e dois fatores de risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal.

Indicações de TOTG

Consenso SBD , 2002

• Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl.

• Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois fatores de risco.

• Diabetes gestacional prévia, com glicemia de jejum normal.

1 MÊS

A paciente realizou novos exames no dia seguinte à primeira consulta:

• Glicemia de jejum: 138 mg/dl

• Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%

Evolução 1

Quais são os diagnósticos possíveis?

1. Diabetes e hipertensão arterial

2. Síndrome metabólica

3. Diabetes e dislipidemia.

4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia.

Critérios para a definição de Síndrome Metabólica:

Alberti KGMM et al. Circulation 2009; 120:1640-45

A presença de três destes critérios fazem o diagnóstico de Síndrome Metabólica

≥ 100 mg/dlAumento da glicemia (tratamento medicamentoso para hiperglicemia é um indicador alternativo)

Sistólica ≥ 130 mmHgDiastólica ≥ 85 mmHg

Aumento da pressão arterial sistêmica (tratamento medicamentoso para hipertensão arterial é um indicador alternativo)

< 40 mg/dl para homens< 50 mg/dl para mulheres

Nível reduzido de colesterol HDL (tratamento medicamentoso para colesterol HDL baixo é um indicador alternativo)_

≥ 150 mg/dlAumento dos triglicerídeos (tratamjentomedicamentoso para hipertrigliceridemia é um indicador alternativo)

≥ 90 cm para homens≥ 80 cm para mulheres

Aumento da circunferência abdominal

Valores de corteMedidas

Classificação do DiabetesADA, 1997- SBD 2002

Destruição da célula b, levando àdeficiência absoluta de insulina

Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina

DM tipo 1

DM tipo 2

Outros tipos

Gestacional

Avaliação clínica do paciente com diabetes

Presença de complicações crônicas do diabetes.

História obstetrícia.

Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.

Fatores de risco para aterosclerose.

História de atividade física.

Uso de medicamentos que alteram a glicemia.

Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário.

História familiar de diabetes (pais e irmãos).

Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação e tratamento atual.

História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em crianças e adolescentes, crescimento e desenvolvimento.

Freqüência, gravidade e casa de cetose e cedoacidose

Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual).

Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico

História

Quadro 3 – Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes.

Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes

Pele (acantose nigricans).

Pés (tipo 2)

Pulsos periféricos

Coração

Tireóide

Fundo de olho (diabetes tipo II).

Pressão arterial.

Maturação sexual (diabetes tipo I).

Peso, altura, cintura

Exame Físico

A obesidade é geralmente diagnosticada

através do Índice de Massa Corpórea

Organização Mundial da Saúde, 1998

IMC =peso (Kg)altura² (m)

Muito grave≥ 40,0Obeso Classe III (obesidade mórbida)

Grave35,0 – 39,9Obeso Classe II

Moderado30,0 – 34,9Obeso Classe I

Pouco Aumentado25,0 – 29,9Sobrepeso

Baixo18,5 – 24,9Normal

Risco de Co-Morbidade

IMC (Kg/m2)Classificação

Classificação da pressão arterial(adultos > 18 anos de idade)

PADmmHg

PASmmHg Classificação

<80

<85

85 - 89

90 - 99

100 - 109

<90

Hipertensão

<120

<130

130 - 139

140 - 159

160 - 179

Ótima

Normal

Limítrofe

Estágio 1 (leve)

Estágio 2 (moderada)

Estágio 3 (severa)

Sistólica isolada

e

e

e

ou

ou

ou

e

110> 180>

140>

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Valores de referência dos lípides para indivíduos > 20 anos de idade

III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002

Valores (mg/dl)

Valores (mg/dl)

Valores mg/dl)

Categoria

Categoria

Categoria

Colesterol Total

< 40

< 150

< 100Ótimo

Baixo

Ótimo

> 60

150 - 199

Limítrofe

Alto

Limítrofe

200 - 499

Valores (mg/dl)

Categoria

< 200Ótimo

200 - 239Limítrofe

240>Alto

Muito alto

Alto

LDL - Colesterol

HDL - Colesterol

Triglicérides

100 - 129

Desejável Alto

500>Muito Alto

³ 190160 - 189 130 - 159

ADA , Diabetes Care,. 26:S83-86,2003

Dislipidemia em diabéticosCategorias de risco

• Para mulheres, os valores do HDL-C devem ser aumentados em 10 mg/dl.

Alto

LDL - Colesterol

Limítrofe

Baixo

RISCO HDL - Colesterol* Triglicérides

³ 130 ³ 400< 40

100 - 129 40 - 59 150 - 339

< 100 ≥ 60 < 150

Dados em mg/dl

Caso clínicoResumo

Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentária

Síndrome metabólica

Diabetes Mellitus Tipo 2Glicemia:HbA1c:

DislipidemiaColesterol total:

HDL:LDL:

Triglicérides:

138 mg/dl9,2%

230 mg/dl140 mg/dl30 mg/dl

300 mg/dl

Hipertensão ArterialPA: 150 / 95 mg/dl

ObesidadeIMC: 31 kg/m2

Circunferência da cintura:92cm

Diagnóstico

Principais diagnósticos

Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipertensão Arterial

Dislipidemia

Obesidade

= SÍNDROME METABÓLICA

Síndrome MetabólicaSíndrome de resistência à insulina

Hiperinsulinemia

Microalbuminúria

Dislipidemia

Disfunçãoendotelial

Defeitos da coagulação

Obesidadecentral/abdominal

Tolerânciaà glicosediminuída

HipertensãoArterial

Diabetes Tipo 2

Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131–156

Doença VascularAterosclerótica

Análise do Risco Cardiovascular Global do Paciente

• Exame Físico• PA 150 x 95 mmHg• Três medidas em ocasiões diferentes

• IMC: 31,2 Kg/m2• Cintura: 92 cm

• Exame Laboratorial• CT: 230 mg/dl• LDL-C: 140 mg/dl• HDL-c: 30 mg/dl• TG: 300 mg/dl• Glicemia: 132 mg/dl

• Exame complementar• ECG Normal

Mulher, 56 anos, sedentária, assintomática, fumante,

exame periódico de rotina

Qual o risco coronariano deste paciente?

• Baixo• Médio• Alto

Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia132mg/dL

Tabela de Framingham para o Cálculo doRisco de DAC (Mulher)

855-

854

850-

749

645-

344

040-

439

-35-

934

-30-

Col PtsAno

Idade

Fator de Risco (DAC)

21Total

2Fumante

4Diabetes

2PA

5HDL-C

1Col Total

7Idade

Ptos de Risco de DAC

Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto.

3≥100≥160

290-99140-159

085-89130-139

080-84120-129

-3<80<120

PtsmmHg

PADPAS

4Sim

0Não

Pts

Diabetes

2Sim

0Não

Pts

Fumante

-3>60

050-59

145-49

235-44

5< 35

Col Pts(mg/dl)

HDL-C

3>280

1240-279

1200-239

0160-199

-2<160

Col Pts(mg/dl)

Colesterol Total

Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847.

≥≥≥≥ 27%≥≥≥≥ 17

24%16

20%15

18%14

15%13

13%12

11%11

10%10

8%9

7%8

6%7

5%6

4%5

4%4

3%3

3%2

10 anos de Risco DAC

Pontos Total

Risco absoluto de DAC

Que conduta deve ser adotadapara esta paciente?

1. Plano alimentar e atividade física.

2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral.

3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo.

4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante.

5. Todas as modalidades acima.

Fundamentos do tratamento do diabetes

Suspender o fumo

Plano alimentar adequado

Atividade física

Educação

Modificações dos hábitos de vida

Adequação do peso

Farmacoterapia

Efeitos da perda de peso no controle do diabetes

% de perda de peso

Wing et al. Arch Intern Med 1987

3 MESES

Evolução 2

ORIENTAÇÃO RECEBIDA NA CONSULTA ANTERIOR

CONSULTA DE ENFERMAGEM

AVALIAÇÃO MÉDICA

EXAMES ATUAIS

Dieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadasExercícios pelo menos 3x/semana – 30 minutos /diaParar de fumar

Refere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumarPeso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHgExame dos pés: sem alteração Glicemia capilar pós-prandial: 192 mg/dl

Sem sintomas

Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (até 8,0%)Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dlTriglicérides: 240 mg/dl Microalbuminúria: não realizadoFundo de olho: não realizado

Consulta de enfermagem

Peso e altura.

Pressão arterial.

Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário).

Avaliação do estado clínico do paciente.

Avaliação da cavidade oral.

Avaliação dos pés.

Avaliação da aderência à medicação atual.

Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo).

Educação.

Encaminhamento para médico e outros membros da equipe

10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e

Hipertensos

1. Estabeleça horários e refeições fracionadas

2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas.

3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais como arroz, pão e farinhas (aveia, trigo etc).

4. Evite alimentos de açucares de fácil absorção: doces, refrigerantes, balas etc.

5. Pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas (salsa, coentro, cebolinha), especiarias e limão.

10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e

Hipertensos

6. Diminua o consumo de gorduras saturadas: manteiga, frituras e alimentos industrializados com gordura vegetal hidrogenada. De preferência para: leite desnatado, queijos brancos, carnes magras, cozidos e grelhados e alimentos gorduras mono e poliinsaturadas.

8. Beba água!

9. Mantenha um peso saudável. Importante para o controle da Diabetes e Hipertensão.

10. Tenha uma alimentação saudável e uma atividade física moderada e regular.

7. Evite fumo e as bebidas alcoólicas.

Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)GorduraAçucar

Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)GorduraAçucar

Leite e Produtos Lácteos2 - 3 porções

Leite e Produtos Lácteos2 - 3 porções

Hortaliças3 - 5 porçõesHortaliças3 - 5 porções

Cereais, PãesTubérculos, Raízes6 - 11 porções

Cereais, PãesTubérculos, Raízes6 - 11 porções

Frutas2 - 4 porções

Frutas2 - 4 porções

Leguminosas1 porção

Leguminosas1 porção

Carnes e ovos2 - 3 porçõesCarnes e ovos2 - 3 porções

Gorduras, óleos e açúcaresUso exporádico

Gorduras, óleos e açúcaresUso exporádico

MacarrãoArroz

Feijão

Soja

ErvilhaLeite

AçucarÓLEO

Pirâmide Alimentar

Exercícios

Efeitos Benéficos⇑ ação da insulina⇓ pressão arterial⇓ peso

Melhora das gorduras do sangue (colesterol)

Benefícios psicológicos e músculo-esqueléticos

Recomendações

Adequar tipo e intensidade às limitações do indivíduo

� condições cardíacas

� feridas ou má circulação nos pés

� retinopatia (risco de hemorragia)

Avaliação cardiovascular prévia para ⇓riscos

Controle adequado (glicemia menor que 250 mg/dL)

Efeitos Indesejáveis• Hipoglicemia

• Problemas com coração e pés

Reduza o tempo na frente da TV

e o tempo de jogar no computador

Exercícios aeróbicos Esportes

AGITE TODO DIA! QUANTO MAIS MELHOR

Exercícios levesAtividades de laser

Pé em risco - Características

Dores, cãibras, parestesias, sensação de queimação.

Palidez e frieza nos pés.

Rubor, cianose.

Pele seca, ausência de suor.

Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.

Unhas atróficas, descoloridas.

Calos, fissuras, feridas, úlceras.

Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração

Diminuição ou ausência de pulso.

Reflexos diminuídos ou ausentes.

Testes neurológicos: sensitivos

Protetora plantar Monofilamento - 10g

Vibração Diapasão - 128 Hz

Temperatura (frio) Cabo do diapasão 128 Hz,Tubos frios/quentes

Dor Pino, palito

Tátil Chumaço de algodão

Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

Quais são os objetivos do tratamento?

Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl, HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg

Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg

Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl, HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg ;triglicerideos < 150mg/dl

Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg

Metas Laboratoriais para a Caracterização doBom Controle Glicêmico

ParâmetroMetas Laboratoriais

Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis

• Hemoglobina Glicada<7%

(em adultos)

• 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos1;

• <8%: de 6 a 12 anos1;

• <7,5%: de 13 a 19 anos1;

• 8%: em idosos1

• Glicemia de jejum <110 mg/dL Até 130 mg/dL2

• Glicemia pré-prandial <110 mg/dL Até 130 mg/dL2

• Glicemia pós-prandial <140 mg/dL Até 180 mg/dL2

Referências Bibliográficas

1.Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD – SBEM – SBPC/ML – FENAD, janeiro de 2009.

2.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007.

Metas de Controle Glicêmico, Metabólico e Cardiovascular e Periodicidade do

Monitoramento

* Vacinas pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.

Vacinação anualInfluenzaVacinação*

A cada consulta< 130/80 mmHgPressão Arterial

Anual<150 mg/dLTriglicérideos

Anual> 40 mg/dLColesterol HDL

Anual<100 mg/dLColesterol LDL

Mensal90-130 mg dLGlicemia de jejum

A cada 3 meses até alcançar controle; depois a cada 6 meses

< 7%Hemoglobina glicada (ATC)

Verificar e orientar a cada consultaNão fumarFumo

Verificar e orientar a cada consulta�30 min/d ou�> 1h/d (perda/ manutenção de peso)

Atividade Física

Verificar e orientar a cada consultaAlimentação saudável 18,5 < IMC < 25kg/m2 ou perda de peso

Plano Alimentar

PeriodicidadeMetaParâmetro

Caso clínicoDados da consulta de 3 meses

PA: 140/90 mmHg

Glicemia capilar: 192 mg/dl

Glicemia de jejum: 112 mg/dl

HbA1c: 9,0%

Colesterol total: 210 mg/dl

LDLcol: 122 mg/dl

Triglicérides: 240 mg/dl

Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?

HDLcol : 40 mg/dl

Que medidas terapêuticas vocêadotaria para o controle da glicemia?

Reforçar dieta + atividade física

Adicionar sulfoniluréia

Adicionar metformina

Adicionar sulfoniluréia + metformina

Adicionar insulina

UKPDS UKPDS •• Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2DoenDoençça progressivaa progressiva

Anos de randomização

HbA

1c( %

)

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853

LiLiçções do UKPDSões do UKPDS

UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853

UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258

O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução significativa do risco de complicações macrovasculares.

Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração docontrole glicêmico e declínio da função das células b.

Associação de medicamentos é freqüentemente necessária: 60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina após 6 anos do início do estudo.

Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687

Pâncreas

Secreção de insulina alterada

Produção hepática de glicose

aumentada

Fígado

Captação de glicose diminuída

Tecido muscular e adiposo

HIPERGLICEMIA

Resistência à insulina

Defeitos metabDefeitos metabóólicos nolicos no Diabetes Diabetes Tipo 2Tipo 2

Resistência à insulina

+

Insuficiência Secretória das células b

Patogênese do Diabetes Mellitus Tipo 2

Antidiabéticos Orais: Mecanismos de Ação

ê absorção decarboidratos

ê produçãode glicose

ê resistênciaperiférica àinsulina

é secreçãode insulina

MetforminaTiazolidinediona

Tiazolidinediona

Metformina

SulfoniluréiasRepaglinidaNateglinida

Redução da

Hiperglicemia

Acarbose

Miglitol

Reduz produçãoglucagoma

Inibidores da DPP-IV

Drogas que alimentam uma secreção de insulina das células beta pancreáticas

De Fronzo,Current Management of DM,Mosby-Year book ,1998

125-500

2,5-15

2,5-15

80-169

30-60

1-4

125,0

2,5

5,0

80,0

30,0

1,0

500

20

20

320

120

8

1 x ao dia antes do desjejum

1 a 3 x ao dia antes das refeições

1 a 3 x ao dia antes das refeições

1 a 2 x ao dia antes das refeições

1 x ao dia

1 a 2 x ao dia antes das refeições

Dose Inicial Média Máx.

Clorpropapamida (250mg)

Glibenclamida (5mg)

Glipizida (5mg)

Gliclazida (80mg)

Gliclazida MR (30mg)

Glimepirida (1 e 2 mg e 4mg)

Sulfoniluréias

Medicamentos Anti-diabéticos Orais

SulfonilurSulfonilurééiasias

Falência secundFalência secundáária em media de 5 a 7% ao anoria em media de 5 a 7% ao ano

Contra-indicações

HipoglicemiaNáuseas, vômitosReações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson)

GravidezLactaçãoInsuficiência renalInsuficiência hepática Alergia a sulfa

Alterações hematológicas (raras)AgranulocitoseTrombocitopeniaAnemia hemolíticaAlterações hepáticas

Efeitos tóxicos

Reações adversas - Aparecem em 1% a 5% dos pacientes

N Engl J Med 334: 574, 1996

Metformina

Creatinina > 1.3mg/dl, uso de contrastes

Insuficiência respiratória, coronariana, cardíaca

Doença hepática

Uso abusivo de álcool

Infecção grave

Gravidez e lactação

Suspender o uso antes de cirurgiaSuspender o uso antes de cirurgia

Contra-indicações

Reduz a produção hepática de glicose

5% dos pacientes tem intolerância

InibidoresInibidores de Alfa de Alfa GlicosidaseGlicosidase

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303

Alterações gastrointestinaisEfeitos adversos:

Automonitorização, incluindo pós-prandialMétodo de monitorização

Semanal, se necessário ou toleradoAjuste de dose

25 mg 1x por 2 a 4 semanas

25 mg 2x por 2 a 4 semanas

25 mg 3x por 2 a 4 semanas

50 mg 3x, se necessário

Dose inicial

Doença hepática ou intestinalNão recomendados em

Hiperglicemia pós-prandial importanteMelhores candidatos

++

+

-

-

-

+

++

+

Ações Sulfoniluréias Biguanidas

Diminuição daabsorção intestinaldos hidratos de carbono

Diminuição da produçãohepática de glicose

Diminuição daresistência à insulina

Secreção de insulina

MECANISMOS DE AÇÃO

Medicamentos antidiabéticos orais no SUS

Medicamentos antidiabéticos orais no SUS

Biguanidas

Doseinicial(mg)

Doseterapêutica

(mg)

Dosemáxima(mg)

Formade

administração

SulfoniluréiasGlibenclamida1 cp = 5mg

Metformina1 cp = 500 e 850mg

2,5

500

2,5 - 15

500 a 1000

20

1700/2550

1 a 3x ao diaantes dasrefeições

1 a 2x ao diaapós as

POSOLOGIA

refeições

Se IMC ≥ kg/m2

considerarmetformina

Diagnóstico de DM2

Se hiperglicemiasevera (≥ 270 mg/dL)

e/ou infecção: considerarinsulina

Mudança efetiva de estilo de vida(por 1 a 3 meses)

A1c ≥ 7%Não Sim

+ Metformina(por 2 a 3 meses)

Reduzem em média 1 a 2% da A1c

A1c ≥ 7%Não Sim

+ Sulfonilureia

ou (por 6 a 12 meses)

+ Insulina

Reduz em média 1,5% A1c

Reduz em média 1,5 a 2,5% A1c

Manter aprescriçãoanterior

Não SimA1c ≥ 7%

Insulina Intesificada + Metformina + Sulfonilurela (ou outro fármaco)

Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacológico

ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL

Manifestaçõesleves

Manifestaçõesmoderadas

Manifestações ����severas

Hospitalização se glicemia >300

mg/dL���� ���� ���� ����

• Glicemia <200 mg/dL

+• Sintomas leves ou ausentes

+• Ausência de outras doenças agudas concomitantes

• Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dL

+• Ausência de critérios para manifestação leve ou grave

• Qualquer glicemia acima de 300 mg/dL

= Ou =

• Perda significante de peso

= Ou =

• Sintomas graves e significantes

= Ou =

• Presença de cetonúria

Nas seguintes condições:•Cetoacidosediabética e estado hiperosmolar

= Ou =

•Doença grave intercorrente ou comorbidade

���� ���� ���� ����

Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 1: Continuação

Manifestaçõesleves

Manifestaçõesmoderadas

Manifestações ����severas

Hospitalização se glicemia >300

mg/dL

���� ���� ���� ����

Metformina (500 mg/dia, intensificando até2.000 mg/dia) + modificações de estilo de vida. Se não atingir A1C<7% em 4 a 6 semanas. ����

Nota: Em caso de intolerância à metformina, as formulações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o problema, escolha uma das opções da Etapa 2

Metformina (500 mg/dia, intensificando até2.000 mg/dia) + modificações de estilo de vida + outros antidiabéticos orais

CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO DE SEGUNDO ADO.

����

Iniciar insulinoterapia imediatamente.

Iniciar a terapia de acordo com as recomendações do algoritmo e conforme o controle glicêmico obtido após a alta.

Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2

Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTECONFORME NÍVEL DE A1C (*)

7- 8% 8-10% >10%• Sulfoniluréia

• iDPP-4

• Glitazona

• Glinidas (predomínio de hiperglicemia pós-prandial)

• Acarbose (predomínio de hiperglicemia pós-prandial)

• Exenatida (sobrepeso ou obesidade)

• Sulfoniluréia• iDPP-4

• Glitazona• Insulina basal ao

deitar• Exenatida

(sobrepeso ou obesidade)

Insulinoterapia • Insulina basal +

insulina prandialCom ou sem:

• Metformina• Sulfoniluréia• DPP-IV (estudos em

andamento)

(*) Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os perfis terapêuticos dos fármacos na tabela 7MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMASEFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dL OU

GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <180 mg/dL

Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O TRATAMENTO INSULÍNICO

���� ����

Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de ação. Se em 2 ou 3 meses não atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <180 mg/dL, iniciar insulinização. ����

Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <180 mg/dL.

ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS1.Como qualquer outra Diretriz, este Algoritmo contém recomendações gerais sobre opções terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. A escolha do melhor esquema terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico, nas opções do paciente e nos custos de tratamento com as respectivas drogas.2.Para informações resumidas sobre o perfil terapêutico e de segurança de uso dos diferentes fármacos, consultar a tabela 6, no Módulo 4.3.Para informações sobre o potencial de redução de A1C dos diferentes fármacos, consultar a tabela 7, no Módulo 4.

Eficácia Comparativa e Potencial de Redução de A1C das Diferentes Intervenções

Terapêuticas

Tabela 6 - Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para aRedução dos Níveis de A1C

Estratégia / FármacoRedução Esperada na A1C (%)

• Redução do peso e aumento da atividade física 1,0 – 2,0

• Metformina 1,0 – 2,0

• Insulina em terapia adicional 1,5 – 3,5

• Sulfoniluréia 1,0 – 2,0

• Glitazonas 0,5 – 1,4

• Agonistas do GLP1 0,5 – 1,0

• Inibidores da DPP-IV 0,5 - 0,8

• Inibidores da alfa-glicosidase 0,5 - 0,8

• Glinidas 0,5 – 1,5

Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009.

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana

Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina

Recomendações para o tratamento dahiperglicemia no diabetes do tipo 2

Mudanças no estilo de vida

Glicemia de jejum

<110 mg/dL 110-140 mg/dL 141-270 mg/dL >271 mg/dL

InsulinoterapiaMetformina ouGlitazonas ouAcarbose ou

Glinidas

HbA1cnormal

Metformina ouSulfoniluréias ou

Glitazonas ou Glinidas

HbA1caumentada

Acrescentar 3o agente Insulina ao deitar ou antes do jantar

Insulinoterapia plena

Consenso de Diabetes 2002

Resposta inadequada

Resposta inadequada

Metformina ouAcarbose ouGlinidas ouGlitazonas

Acrescentar 2o agente

Manterconduta

6 MESES6 MESESEvolução 3

CONSULTA ATUAL:

EXAMES:

Reforçada a importância do plano alimentar, redução de peso, exercício e suspensão do fumo.

Introduzido:- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormente para 850 mg, 2x/dia.PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm

Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativa

Glicemia de jejum: 113mg/dlHbA1c: 8,4%

ORIENTAÇÃO DADA NA CONSULTA DE 3 MESES:

Caso clínicoDados da consulta de 3 meses

E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?

HDL : 40 HDL : 40 mgmg/dl/dl

PA: 140/90 mmHg

Glicemia capilar: 192 mg/dl

Glicemia de jejum: 112 mg/dl

HbA1c: 9,0%

Colesterol total: 210 mg/dl

LDL: 122 mg/dl

Triglicérides: 240 mg/dl

Diurético tiazídico

Betabloqueador

Inibidor da enzima conversora da angiotensina

Alfametildopa

Que agente anti-hipertensivo você usaria?

Hipertensão e Diabetes

PAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacológicas

QUANDO INICIAR A TERAPÊUTICA

PA < 130 mmHg x 80 mmHg (>18 anos, posição sentada)

ALVO TERAPÊUTICO

Diferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmHg

NEUROPATIA AUTONÔMICA

> 180 mmHg

HA SISTÓLICA ISOLADA

Objetiva-se PAS: < 160 mmHg

Consenso SBD, 2002

Mortes pordiabetesp= 0,30

Infartop= 0,013

Mortep= 0,15

AVCp= 0,013

UKPDS • Controle da pressão arterial

REDUÇÃO DE RISCO

11% 21% 32% 44%0%

- 10%

- 20%

- 30%

- 40%

- 50%

Diretrizes para o tratamento deHipertensão no Diabetes Mellitus

Tipo 2Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação

Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA

PA < 130/80 mmHg Resposta inadequada Sem resposta

Acrescentar outro agente

Resposta inadequada

Afastar HA secundária

* Antagonistas de canais de cálcio de longa duração podemser opção terapêutica nesta

fase

CONSENSO DA SBD, 2002

Reforço nasmudanças noshábitos de vida

Substituir medicação ou*acrescentar 2º agente

(um deles deve ser diurético)ou aumentar a dose

Substituir medicaçãoou acrescentar 2º agente

(um deles deve ser diurético)

Classes de Anti-hipertensivos

• Diuréticos

• Inibidores adrenérgicos

• Vasodilatadores diretos

• Inibidores da enzima conversora da angiotensina

• Bloqueadores dos canais de cálcio

• Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Qual o tratamento mais adequadoda dislipidemia neste paciente?

Tratamento não-farmacológico

Tratamento não-farmacológico + estatina

Tratamento não-farmacológico + fibrato

Fibrato + estatina

* Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl* Reavaliar em intervalos de seis semanas

Tratamento não farmacológico da dislipidemia no Diabetes Mellitus

Tipo 2

Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física e reduzir o peso

Gorduras da dieta < 30%Gorduras saturadas < 10%Ingestão de colesterol < 300 mg/diaProteínas: 15 - 20%Carboidratos: 50 - 60%Aumento do teor de fibras

MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA

MEDIDAS DIETÉTICAS

Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade e eventos coronarianos em diabetes.

Perfil lipídico característico

Indivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes maior, para uma mesma concentração de colesterol.

Hipertrigliceridemia

HDL baixo

LDL normal ou alto

Dislipidemia e Diabetes MellitusTipo 2

Aspectos farmacológicos das estatinasAspectos farmacológicos das estatinas

32%32%32% 1-211--22NãoNãoNãoPravastatinaPravastatinaPravastatina

34%34%34% 1-211--22NãoNãoNãoFluvastatinaFluvastatinaFluvastatina

47%47%47% 1-211--22SimSimSimSinvastatinaSinvastatinaSinvastatina

55%55%55% 141414SimSimSimAtorvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina

65%65%65% 202020NãoNãoNãoRosuvastatinaRosuvastatinaRosuvastatina

Reduçãomáx doLDL-C

Reduçãomáx doLDL-C

Meia vida de eliminação (h)Meia vida de eliminação (h)

MetabolismoVia CYP 3A4MetabolismoVia CYP 3A4

Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:68-72 2001

Metabolização

HepHepááticaticae renale renal

HepHepááticatica

HepHepááticaticae renale renal

HepHepááticaticae renale renal

HepHepááticaticae renale renal

Características Farmacocinéticas Diferenciais

Efeitos da terapia nas lipoproteínas

Vastatinas Niacina Fibratos

+++ + +

+ / ++ +++ ++

+ / ++ +++ ++

+ / ++ ++ / +++ +++

↓↓↓↓ LDL (númerode partículas)

↓↓↓↓ VLDL

↑↑↑↑ LDL (tamanho)

↑↑↑↑ HDL (tamanho)

1 ANO1 ANO

Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg,2 x/dia e hidroclorotiazida 12.5mg-Não usou a estatina prescrita

Peso: 75,8 kg

PA: 150/90 mmHg

Glicemia capilar pós-prandial: 208 mg%

Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg%

HbA1c: 9,6%

Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)

Triglicérides: 315 mg%

EXAMES

Evolução 4

Qual a melhor conduta no momento atual com relação a hiperglicemia ?

Associar sulfoniluréia

Associar insulina

Trocar para sulfoniluréia

Aumentar a dose de metformina

Antidiabeticos orais : Melhora Esperada da HbA1C

DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.

Droga ↓↓↓↓ HbA1cSulfonilurea 1 a 2%

Metiformina 1 a 2%

Acarbose 0,5 a 1%

Repaglinida/Nateglinida 1 a 2%

Rosiglitazona/Pioglitazona ~1,5%

Insulina em aberto

Terapia Combinada :Melhora Esperada da A1C

DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.

Combinação ↓↓↓↓ HbA1c ↓↓↓↓ GlicemiajjSulfonilurea + metformina ~ 1,7% ~ 65 mg/dL

Sulfonilurea + troglitazona ~ 0,7-1,8% ~ 50-60 mg/dL

Sulfonilurea + acarbose ~ 1,3% ~ 40 mg/dL

Repaglinida + metformina ~ 1,4% ~ 40 mg/dL

Rosiglitazona + metformina* ~ 1,2 % ~ 48 mg/dL

Insulina em aberto em aberto

AssociaAssociaçção de metformina e ão de metformina e sulfonilursulfonilurééiaia

40

20

0

-20

-40

-60

-8000 5 9 13 17 21 2925

Glyburid

Metformin

Metformin + Glyburid

Week

F PG

( mg/d

l )

A

1

0

-1

-2

-300 5 9 13 17 21 2925

Glyburid

Metformin

Metformin + Glyburid

Week

Hb

A( %

)1

c

B

Gliburyde = Glibenclamida

DeFronzo et al. N Engl Med 996

Consulta de 1 anoConsulta de 1 anoCondutaCondutaEvolução 4

Associado sulfoniluréia e captopril 75mg / dia e estatina.

Solicitados exames e retorno em 2 meses.

Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas,insistindo-se no controle metabólico do diabetes e dapressão arterial, na prática de exercícios físicos e aimportância de parar de fumar.

4 ANOS4 ANOSEvolução 5

EXAME FÍSICO

NOVOS EXAMES

Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmHg

Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dl

Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %

Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl

Microalbuminúria: 68 µg/min

Paciente retorna em uso de metformina e sulfoniluré ia, em doses máximas e hidroclorotiazida na dose de 12.5mg e captopril 75mg/dia. Não usou estatina por não ter aces so.

Qual a melhor conduta na situação atual?

Manter IECA, iniciar hipolipemiante e reforçar dieta.

Trocar para alfametildopa, reforçar dieta e atividade física.

Acrescentar um outro hipotensor mantendo IECA e diurético, e associar insulina.Tentar novamente uso de hipolipemiante

Trocar antidiabéticos orais para insulina.

Dieta eExercícios

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipo 2 Etapas do Tipo 2 Etapas do tratamentotratamento

CombinaçãoOral

Oral +Insulina

Insulina

MonoterapiaOral

Algoritmo Proposto deAlgoritmo Proposto deTerapia para o Diabetes Tipo 2Terapia para o Diabetes Tipo 2

Adicionar Insulina Oportunamente ao Algoritmo

1 Agente oral

2 Agentes orais

3 Agentes orais

•Sintomas severos

•Hiperglicemia severa

•Cetose

•Gravidez

Terapia não-farmacológica inadequada

Correlação Entre os Níveis de A1c e os níveis Médios de Glicemia

Plasmática

34512

31011

27510

2409

205

Ação terapêutica corretiva ésugerida

8

170Meta para o tratamento de

acordo com a American Diabetes Association

7

1356

1005

65

Níveis não diabéticos4

NÍVEL MÉDIO DE GLICOSE PLASMÁTICA CORRESPONDENTE

(mg/dl)

INTERPRETAÇÃONÍVEL DE A1c(%)

Controle Glicêmico no DiabetesMellitus

ADA Standards of Medical Care 2004. Diabetes Care. 27 (suppl 1):S15-S35, 2004.

*Valor normal 4 a 6% HPLC

glicemiaPré-prandial90 - 130

Picopós-prandial

< 180

HbA1c (%)< 7%*

Metas

LaboratórioGlicemia jejum> 140 mg/dL

Modificar o tratamento

Glicemia pós-prandial

>180mg/dL

A1c>7%*

*Pelo método HPLC

Fonte: Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 2 (Feb 11, 2003) Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic - http://www.joslin.harvard.edu/main.shtml

Critérios Laboratoriais Para Modificar o Tratamento

Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2

QUANDO?

Ao diagnóstico Ao longo do tratamento

Glicemia > 270 mg/dl

Emagrecimento

Cetonúria/cetonemia

Falência de medicamentos oraisQuando as metas não foremobtidas com os antidiabeticos oraisDurante a gravidez

Cirurgias e infecções graves

QUANTO À ORIGEM

QUANTO AO TEMPO DE AÇÃO

QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃO

Humana (DNA recombinante ou semi-sintética)Animal (bovina e suína)

UltrarapidaRapidaIntermediariaLongaPré-misturas (NPH + regular ou com analogos)

Altamente purificadasMonocomponentes

Tipos de insulinasTipos de insulinas

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina

Humana

Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina

SBD 2009

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana

PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA

Insulinas Humanas Tipo de insulina Início Pico de ação Duração da

ação

Ultra-rápida Análogos de

insulina de ação ultra-rápida

Glulisina(Apidra®) < 5-15 minutos 1 hora 4 horas

Lispro(Humalog®) < 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas

Asparte(NovoRapid®) 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas

RápidaRegular

(Novolin® R, Humulin® R)

30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas

IntermediáriaNPH

(Novolin® NHumulin® N)

2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas

LongaAnálogos de

insulina de longa duração

Glargina(Lantus®) 1-2 horas Não tem 24 horas

Detemir(Levemir®) 1-2 horas Não tem 24 horas

Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.

SBD 2009

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana

ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA

• Insulina asparte e

protaminada (70%)

+ insulina asparte

(30%)

NovoMix®

70/30

Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação

prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina

asparte ultra-rápida de liberação imediata e de

curta duração (4-6 horas), para controle da glicemia

pós-prandial e interprandial

• Insulina neutra

protamina lispro

(75%) + insulina

lispro (25%)

Humalog® Mix

25

Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação

prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA

de liberação imediata e de curta duração (4-5

horas), para controle da glicemia pós-prandial e

interprandial

• Insulina neutra

protamina lispro

(50%) + insulina

lispro (50%)

Humalog® Mix

50

Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação

prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA

de liberação imediata e de curta duração (4-5

horas), para controle da glicemia pós-prandial e

interprandial

Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.

SBD 2009

BT

MANHÃ TARDE NOITE

C A J ANTES DORMIR c

Efe

ito in

sulin

a

C=café

A= almoço

J= jantar

AD= antes de dormir

InsulinoterapiaInsulinoterapia

1 dose de Insulina NPH ou 1 dose de Insulina NPH ou GlarginaGlargina ou ou detemirdetemir ao deitar + hipoglicemiante ao deitar + hipoglicemiante

oraloral

C A J ANTES DORMIR c

MANHÃ TARDE NOITE

Efe

ito in

sulin

a

Insulinoterapia

2 doses de NPH

C=café

A= almoço

J= jantar

AD= antes de dormir

C=café

A= almoço

J= jantar

AD= antes de dormir

REGULAR REGULAR

MANHÃ TARDE NOITE

↑↑↑↑ C A ↑↑↑↑ J AD C

Efe

ito

insu

lina

UltraRápida

Efe

ito

insu

lina

MANHÃ TARDE NOITE

↑↑↑↑ C A ↑↑↑↑ J AD C

UltraRápida

2 doses de NPH + Regular ou 2 doses de NPH + Regular ou UltraUltra--rráápidapida

C=café

A= almoço

J= jantar

AD= antes de dormirREGULARREGULARREGULAR

MANHÃ TARDE NOITE AD

Glargina

↑↑↑↑ C ↑ ↑ ↑ ↑ A ↑↑↑↑ J AD C

Efe

ito

insu

lina

REGULARREGULARREGULAR

MANHÃ TARDE NOITE AD

↑↑↑↑ C ↑ ↑ ↑ ↑ A ↑↑↑↑ J AD C

Efe

ito

insu

lina

2 doses de NPH ou 2 doses de NPH ou 1 dose de 1 dose de glarginaglargina ou ou detemirdetemir ++

3 doses de Regular3 doses de Regular

detemir

(Terapia Insulina Intensiva)

MANHÃ TARDE NOITE

C A J ANTES DORMIR café

ultra ultra ultrarápida rápida rápida

Efe

ito

insu

lina

C=café

A= almoço

J= jantar

AD= antes de dormir

Efe

ito in

sulin

a

glarginaC A J

refeição

ANTES DORMIR c

glargina

MANHÃ TARDE NOITEultra ultra ultra

rápida rápida rápida

2 doses de NPH ou 1 de Glarginaou detemir +

3 de Ultrarapida

(Terapia Insulina Intensiva)

detemir

Insulina bifásica: administração no desjejum e jantar

Desjejum JantarAlmoço

A combinação da insulina bifásica e conceito de múltiplas doses

Desjejum JantarAlmoço

Como insulinizar o paciente?

Acrescentar insulina à noite.

Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao deitar.

Insulina NPH, antes do café e antes do jantar.

Insulina rápida antes do café.

Esquemas de insulinização no DM 2

Dose:0,3-0,5 unidades/kg/dia 2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite

2. INSULINOTERAPIA

1. ASSOCIAÇÃO COM ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Iniciar com 10 -14 unidades ao deitar. Ajustar 2 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.

A presença de albuminúria nestapaciente é indicativa de:

Nefropatia diabética incipiente

Dano vascular generalizado

Fator de risco cardiovascular independente

Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA

Todas as modalidades acima

Nefropatia diabética: critérios diagnósticos*

* Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.

normoalbuminúria EUA < 20 mg/min

microalbuminúria EUA 20 - 199 mg/min

macroalbuminúria EUA > 200 mg/min

nefropatia incipiente

nefropatia clínica

Valores de excreValores de excreçção urinão urináária de ria de albuminaalbumina

≥ 300≥ 200≥ 500

≥ 174≥ 430

Nefropatia clínicaMacroalbuminúriaProteinúria

30-29920-19917 a 174Nefropatia incipiente Microalbuminúria

<30<20<17*Normal

Urina 24h (mg/ 24)Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min)

Amostra de urina casual (mg/l)

Categorias

ConfirmaçãoRastreamento

* Equivalente a razão urinária albumina/ creatinina de 30 mg/g

Complicações crônicas

Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia

Retinopatia Coronária Polineuropatiasimétrica distal

Nefropatia Cerebral Focal

Periférica Autonômica

Pé diabético

• Duração do diabetes

• Grau de controle metabólico

• Susceptibilidade genética

Determinantes� Tabagismo

� Etilismo

� Hipertensão Arterial

Complicações crônicas

AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL

QUANDO SE PREOCUPAR

DM 1: • após 5 anos do diagnóstico, anualmente.• na puberdade.

DM 2: • ao diagnóstico e anualmente.

• Longa duração

• Mal controlados

• Hipertensos

• Fumantes, alcoólatras

• Diabética gestante - principalmente com a retinopatia.

Pulsos periféricos.Exame dos pés (monofilamento, diapasão).Mapeamento de retina por oftalmologia.Microalbuminúria (Ver quadro 14)Clearence de Creatinina (Ver CAB nº 14 –Prevenção Clínica de Doenças Cardiovasculares e Renal Crônica)

Detecção de complicações crônicas. Neuropatia/ Pé diabético.Retinopatia. Nefropatia.

Anamnese (dade, sexo, fumo)Pressão Arterial. ECG.Hemoglobina glicada. Colesterol total, HDL-C e triglicerídeos.

Classificação de risco cardiovascular (escore de Framingham ou UKPDS Risk Engine, quando possível)

Método de avaliaçãoAlvo

Quadro 5 – Avaliação clínica inicial de complicações do diabetes tipo 2

Prevenção e rastreamento das complicações

ANUALMENTE

Neuropatia Periférica:• Exame neurológico (monofilamento)

Nefropatia:• Microalbuminúria (24H ou amostra

isolada)Exame comum de urinaCreatinina

Retinopatia:• Fundo de olho com pupila dilatada

Cardiopatia:• ECG e ou teste de esforço

A CADA 3 MESES

Pé diabético:• Exame do Pé

Hipertensão Arterial: • Pressão Arterial

Controle metabólico:• Glicohemoglobina(HbA1c)• Colesterol, HDL, LDL• Triglicérides,• Ácido úrico

Obesidade:• Peso, Altura, IMC• Circunferência Abdominal

Vacinas recomendadas para portadores de diabetes tipo 2

• A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo são doenças infecciosas comuns e passíveis de prevenção por vacinas e que estão associadas à alta mortalidade e morbidade em indivíduos idosos e portadores de doenças crônicas, inclusive diabetes.

• A vacina contra influenza mostrou reduzir as internações hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias de gripe. Os portadores de diabetes também apresentam risco aumentado de bacteremia por infecções pneumocócicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de até 50%. Vacinas seguras e eficazes estão disponíveis e podem reduzir significativamente o risco de complicações sérias em pacientes diabéticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabéticos com idades a partir dos 6 meses.

• Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumocócica e, pelo menos, um reforço da vacina deve ser aplicado em indivíduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicações para o reforço dessa vacina incluem: síndrome nefrótica, doença renal crônica e outros estados imunocomprometidos, como no período pós-transplantes.

Queixa de astenia, cansaço fácil, edema e dores em queimação em MMII. Refere episódios de diarréia aquosa, de odor fétido,

seguidos de períodos de obstipação.

10 ANOS

Evolução 6

EM USO DE:

AO EXAME:

EXAME DOS PÉS:

Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou estatina por 3 meses e parou por conta própria.

Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizada bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos não-palpáveis à D. Edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.

Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.

10 ANOS

Evolução 6

EXAMES ATUAIS:

Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)

Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)

Triglicérides: 276 mg/dl

Ex. urina: proteinúria ++, leucocitúria –

Creatinina: 2,0 mg/dl

Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2

ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VE

Fundo de olho: presença de microaneurismas

Evolução 6

Conduta Instituída

Foi feito o diagnóstico de nefropatia diabética + retinopatia incipiente + possível neuropatia periférica e

autonômica + pé em risco.

A paciente foi encaminhada para o centro de referência secundária para tratamento das complicações e avaliação cardiovascular.

Foi usada monoterapia com insulina no esquema basal bolus. Permaneceu em acompanhamento no

sistema secundário com o nefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de “pé de risco” (enfermeira + cirurgião

vascular).

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

PacientesPacientes(%)(%)

160 pacs. (80 em cada grupo)Idade média: 55 anos7,8 anos de seguimento

Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003

Endpoint primário composto:Morte por DCV, IAM não fatal, CABG, Intervenção coronária percutânea, AVC não fatal, DVP.

HemoglobinaGlicosilada

<6,5%

Colesterol<175mg/dL

Triglicérides<150mg/dL

PAS<130 mmHg

PAD<80 mmHg

p=0,06

p<0,001

p=0,19p=0,001

p=-0,21

TerapiaIntensiva Convencional

Intervenção Múltipla em DM2Impacto nas Doenças Macro e

Microvasculares

STENO-2 : Desfecho cardiovascular composto

Anos de acompanhamento1 2 3 4 5 6 87 9 10 11 12 130

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tratamento convencional

p < 0,001

Inci

dênc

ia c

umul

ativ

a de

qua

lque

r ev

ento

ca

rdio

vasc

ular

(%

)

Tratamento intensivo

N em riscoIntensivo 80 72 65 61 56 50 47 31

Convencional 80 70 60 46 38 29 25 14

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.

STENO 2: Risco de morte por qualquer causa

N em riscoIntensivo 80 78 75 72 65 62 57 39

Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Anos de acompanhamento1 2 3 4 5 6 87 9 10 11 12 130

Inci

dênc

ia c

umul

ativ

a de

mor

te (

%)

p = 0,02

Tratamento convencional

Tratamento intensivo

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.

11% 12% 16% 25%

Mortespor DMp= 0,34

Qualquerevento

p= 0,029 Infartop= 0,052

Desfechos microvasculares

p= 0,0099

0%

-5%

-10%

-15%

-20%

-25%

-30%

UKPDS • Controle glicêmico:Efeitos do tratamento intensivo x

convencional

REDUÇÃO DE RISCO

Lancet 1998, 352: 837-853

Resultados do UKPDS:10 anos após o termino do estudo

Qualquer desfecho

relacionado ao diabetes

Complicaçõesmicro-vasculares

Infarto do miocárdio

Mortalidadepor todas as

causas

0,029

12%

0,01

25%

0,052

16%

0,44

6%

0

10

20

30

40

P= 0,040

9%

0,001

24%

0,014

15%

0,007

13%

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997

Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89 RESULTADOS FINAIS 2007

Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003

60

50

40

30

20

10

0

p=0,007

0 12 24 36 48 60 72 84

Terapia convencional

Terapia intensiva

Meses de acompanhamento

Prim

ary

com

posi

te e

nd p

oint

(%

)

No de risco

Ter. Conv. Ter.

Intens.

80

80

72

78

70

74

63

71

59

66

50

63

44

61

41

59

Ter. Intens. Ter. Convenc.

0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

VariávelRisco relativo(IC 95%) p

Nefropatia

Retinopatia

Neuropatiaautônoma

Neuropatiaperiférica

0,39(0,17-0,87)

0,42(0,21-0,86)

0,37(0,18-0,79)

1,09(0,54-2,22)

0,003

0,02

0,002

0,66

Intervenção Múltipla em DM2Impacto nas Doenças Macro e

Microvasculares

Estudos de prevenção do DM tipo 2 em indivíduos com tolerância a glicose

diminuída e Diabetes Melito gestacional

Estudos Estratégia Pacientes

(n) Homeostase

da glicose

Idade

(anos)

IMC

Kg/m2

RRR

%

Da Qing Study (16) dieta/exercício 577 TGD 45 26 42

Diabetes Prevention Study (17)

dieta/exercício 522 TGD 55 31 58

Diabetes Prevention Program (18)

dieta/exercício/ metformina 3234

TGD

TGD 51 34

58

31

STOP-NIDDM trial (19) acarbose 1429 TGD 55 31 25

Xendos Study (20) orlistat 662 TGD 43 37 37

TRIPOD Study (21) troglitazona 236 DMG 35 30 56

IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída; DMG = diabetes melito gestacional

Realização

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES

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