a ideologia nos cursos de medicina

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 A IDEOLOGIA NOS CURSOS DE MEDICINA  Marco Aurélio Da Ros Da Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, 2004. p. 224-244.  A proposta de redigir um trabalho com esse título pode apontar diversos caminhos. O entendimento que tive foi o de que o grande objetivo deveria ser colaborar para entender os porquês das dificuldades de introduzir (de fato) uma mudança na formação dos médicos. Temos, hoje, o discurso e prática da Ministério da Saúde, dos municípios, e o consenso dos dirigentes do ensino de medicina sobre as necessidades de mudança. Redes de apoio do porte da Abrasco (Associação Brasileira de Pós- Graduação em Saúde Coletiva) ou da Rede Unida também participam ativamente, e mesmo assim as modificações são mais lentas que o desejado.  Como pano de fundo para justificar essa lentidão, surge a pergunta: seria a questão da ideologia na medicina um determinante? A proposta que me pareceu mais apropriada foi a de começar a dissecar isso.  Partindo do princípio de que a ideologia, se não é a única, representa uma causalidade muito importante, a abordagem do tema se ateve à tentativa de: entender um pouco do que significa ideologia, especialmente numa relação hegemonia/contra-hegemonia; a história dos movimentos que caracterizam essa relação, como determinante do pensar médico; uma pequena reflexão sobre a forma como se produz o conhecimento (epistemologia); uma tipificação caricatural sobre o médico “não mudancista”; e como podemos pensar em transformação com esse espectro desenhado. Tento usar uma linguagem que beira o coloquial, a fim de facilitar a compreensão do tema, e me parece apropriado iniciar por ideologia. Alguns entendimentos sobre ideologia Da profusão de autores que tratam o tema, Marilena Chauí 1  me pareceua a mais adequada, por estudar diversos autores e apontar alternativas para quem quer se aprofundar mais no assunto.  

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  • A IDEOLOGIA NOS CURSOS DE MEDICINA

    Marco Aurlio Da Ros

    Da Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Arajo JGC

    (Orgs.). Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas realidades.

    So Paulo: Hucitec, 2004. p. 224-244.

    A proposta de redigir um trabalho com esse ttulo pode apontar diversos

    caminhos. O entendimento que tive foi o de que o grande objetivo deveria ser

    colaborar para entender os porqus das dificuldades de introduzir (de fato) uma

    mudana na formao dos mdicos.

    Temos, hoje, o discurso e prtica da Ministrio da Sade, dos municpios, e

    o consenso dos dirigentes do ensino de medicina sobre as necessidades de

    mudana. Redes de apoio do porte da Abrasco (Associao Brasileira de Ps-

    Graduao em Sade Coletiva) ou da Rede Unida tambm participam ativamente,

    e mesmo assim as modificaes so mais lentas que o desejado.

    Como pano de fundo para justificar essa lentido, surge a pergunta: seria a

    questo da ideologia na medicina um determinante? A proposta que me pareceu

    mais apropriada foi a de comear a dissecar isso.

    Partindo do princpio de que a ideologia, se no a nica, representa uma

    causalidade muito importante, a abordagem do tema se ateve tentativa de:

    entender um pouco do que significa ideologia, especialmente numa relao

    hegemonia/contra-hegemonia; a histria dos movimentos que caracterizam essa

    relao, como determinante do pensar mdico; uma pequena reflexo sobre a

    forma como se produz o conhecimento (epistemologia); uma tipificao caricatural

    sobre o mdico no mudancista; e como podemos pensar em transformao com esse espectro desenhado. Tento usar uma linguagem que beira o coloquial, a

    fim de facilitar a compreenso do tema, e me parece apropriado iniciar por

    ideologia.

    Alguns entendimentos sobre ideologia

    Da profuso de autores que tratam o tema, Marilena Chau1 me pareceua a mais adequada, por

    estudar diversos autores e apontar alternativas para quem quer se aprofundar mais no assunto.

  • O termo, segundo a autora, surge em 1801 na Frana, na tentativa de

    justificar a gnese das idias no perodo napolenico. A partir da, foram surgindo

    outros usos e significados para o termo. Marx, por exemplo, afirma que o idelogo

    o que inverte as relaes entre as idias e o real; Comte assume novos

    entendimentos para embasar o positivismo; Durkheim o retoma para descrever as

    regras do mtodo sociolgico. Chau afirma que:1

    Ideologia no sinnimo de subjetividade oposta objetividade (...) no um pr-

    conceito nem pr-noo, mas um fato social, justamente porque produzida pelas

    relaes sociais (...) possui razo muito determinada para surgir e se conservar (...) uma

    produo de idias por formas histricas determinadas das relaes sociais.

    Adota e aprofunda a concepo marxista de ideologia, afirmando, para

    explica-la, que a conscincia est indissoluvelmente ligada s condies materiais

    de existncia e que as idias nascem, em ltima instncia, das atividades

    materiais. Como cada um dificilmente pode escapar da atividade que lhe

    imposta socialmente, todo o conjunto de relaes sociais aparece nas idias como

    se tivesse origem por si mesmo, e no fosse conseqncia das aes humanas.

    Nasce, assim, a ideologia, propriamente dita, que sempre a da classe

    dominante:1

    (...) o sistema ordenado de idias ou representaes, e das normas e regras como algo separado e

    independente das condies materiais, visto que seus produtos - os tericos, os idelogos e os

    intelectuais - no so diretamente vinculados produo material das condies de existncia (...)

    As idias aparecem como produzidas somente pela pensamento (...).

    Para relacionar o tema ideologia com a prtica mdica e com a sua

    resistncia s mudanas, ainda tomo as idias de Chau, a partir de Marx &

    Engels.2 Ela afirma que a ideologia (entenda-se como dominante ou hegemnica)

    possvel em funo da alienao:

    (...) enquanto no houver um conhecimento da histria real, enquanto a teoria no mostrar a

    prtica imediata dos homens. Enquanto a experincia com a vida for mantida sem crtica e sem

    pensamento, a ideologia dominante se manter.

    Ora, justamente o que penso que ocorre com a categoria mdica

    hegemonicamente. Ela conhece a histria da prtica de sua profisso (a no ser

    para alguns contra-hegemnicos) apenas como mera sucesso de datas,

  • personagens e inventos, descontextualizada e sem o entendimento das condies

    materiais da existncia dos homens e duas relaes naquelas pocas. Pios ainda:

    est convencida de que no tem de entender isso. Que j chegou verdade

    cientfica. A alienao gerada pela ideologia dominante a faz pensar que sua vida

    e sua prtica so dirigidas pela ao de entidades como a natureza, os deuses ou

    a razo (como se esta no fosse histrica tambm).

    Marx & Engels2 dizem que as idias da classe dominante so em cada poca as idias dominantes (...) e aos trabalhadores dada a alienao. Buss3 confirma a mesma lgica e o papel do Estado nessas circunstncias, aplicando-a

    aos profissionais de sade. Ou seja, lhes dado a imaginar que natural e

    verdadeiro que as coisas sejam pensadas da forma como so.

    claro que se torna muito determinista e mecnico imaginar que o

    pensamento atual do senso comum, e dos mdicos por extenso, seja dado

    somente porque assim que o capitalismo ou neoliberalismo preconizam (j que

    neste modo de produo que vivemos). Isto seria reducionismo.

    Para entender melhor, Gramsci4 nos apresenta o conceito de hegemonia: a

    forma como o poder dominante se mantm. Mas isso no significa

    homogeneidade. Dialeticamente, h que pensar na construo de um contrapoder:

    noutra forma de pensar, que luta contra aquela e que desnuda a vida real dos

    homens. No neoliberalismo, a contra-hegemonia. 5,6,7

    Como no pretendo um tratado sobre a questo ideologia-hegemonia-contra-hegemonia, e sim um

    entendimento com base na prtica mdica historicamente localizada, acredito que, se

    desvendarmos um pouco da histria, do sculo XIX para c, a compreenso do pensamento tanto

    hegemnico como contra-hegemnico ficar mais clara. A construo do pensamento na lgica

    interna ser exposta no item Um pouco de epistemologia, aps o entendimento do que ocorria na

    histria nessa poca (contada com culos contra-hegemnicos, claro).

    O incio desta histria - sculo XIX

    (...) a prtica mdica est ligada transformao histrica do processo de produo econmica. A

    estrutura econmica determina, como acontece com todos os componentes da sociedade, a

    importncia, o lugar e a forma da medicina na estrutura social.

    Esta afirmao de Almeida8 confirma o que tentava discutir na questo

    ideolgica. H que se reportar histria.

    No incio do sculo XIX, o capitalismo j uma forma hegemnica da

    organizao da produo no mundo desenvolvido da poca - o europeu. E este

    capitalismo funcionava com uma superexplorao da fora de trabalho. Filmes

  • como Germinal ou Daens mostram a vida do trabalhador da poca. Tambm

    Engels9 descreve jornadas de trabalho de dezesseis horas/dia, grvidas tendo

    filhos na fbrica, crianas com menos de sete anos impulsionando teares em troca

    de comida (se chegavam a oferecer tanto). O exrcito industrial de reserva era

    abundante, e a mortalidade, inimaginvel para os padres de hoje. Nas fbricas

    no havia janelas, nem vasos sanitrios. Os trabalhadores comiam no cho. A

    idia era aproveitar at a morte a fora de trabalho, depois... o exrcito industrial

    de reserva os substituiria. Nesse contexto, a teoria prevalecente da origem das

    doenas ainda era algo semelhante a miasmtica, que eludia as questes sociais.

    Nessas condies, a contra-hegemonia gesta movimentos de transformao

    social, de carter socialista. No seio desses movimentos sociais que os mdicos

    desenvolvem um novo conceito do processo sade-doena. Esse movimento,

    chamado de medicina social, acompanha as tentativas de transformao social

    entre 1830 e 1870, tornando-se a explicao hegemnica para a cincia mdica

    da poca.

    Em 1848, Virchow - considerado o pai da medicina social - afirmava que as

    doenas eram causadas pelas ms condies de vida e, com Neumann, prope

    mudanas nas leis prussianas, objetivando superar a explorao da fora de

    trabalho e garantir melhores condies de sua reproduo, colocando no Estado a

    obrigao de suprir estas necessidades. 10 leubuscher e Villerm, na Frana,

    Chadwick, na Inglaterra, e Grotjahn, na Blgica, trabalham simultaneamente com

    concepes semelhantes.

    Entre 1870 e 1900, com o desenvolvimento de diversos campos do

    conhecimento, aparentemente dspares, como patologia, histologia, qumica,

    fisiologia e, principalmente, microbiologia, eclode verdadeira revoluo no

    conhecimento mdico. A partir da, seja por interesse do capital e/ou do complexo

    mdico industrial, ou porque o conhecimento na rea inicia sua fragmentao de

    fato, ou porque as tentativas de transformao social fossem derrotadas, ou

    mesmo por todos esses motivos, perde fora, na Europa, o entendimento da

    sade como questo determinada socialmente. 11

    Behring, em 1898, segundo Rosen10, sintetiza a ruptura com o modelo de

    medicina social, dizendo que, graas descoberta das bactrias, a medicina no

    precisaria mais perder tempo problemas sociais. A partir desse discurso de

    Behring e simultaneamente teoria dos germes de Pasteur, a unicausalidade fica

    assentada.

    A hegemonia, definitivamente, no gostava das pesquisas e investigaes

    da medicina social, que apontavam invariavelmente para mudanas scias, quer

    dos capitalistas ou do Estado que os representava. Teriam que aumentar salrios,

    conceder direitos sociais aos menores e s grvidas, diminuir a carga horria de

    trabalho, garantir alimento e moradia decente, saneamento, lazer, etc. J a

    unicausalidade descarregava a culpabilidade do poder e abria a possibilidade de

    culpar a vtima - no usou equipamentos, no usou sapatos, no lavou as mos, etc. -, abrindo a porta ao higienismo na sade pblica e ao desenvolvimento de

  • tecnologia de investigao para unicausas e para os medicamentos que erradicassem aquela causa.

    Esta forma parece ser um exemplo tpico de como a hegemonia instala

    ideologicamente um jeito de pensar (no se pensa mais na questo da

    sociedade). Na Europa, o pensamento bacteriano convive com o da medicina

    social em declnio, mas nos Estados Unidos, por condies particulares quer da

    formao social, quer do modelo mdico preexistente, o terreno da unicausalidade

    rapidamente se torna hegemnico. Os mdicos norte-americanos, enfim, faziam

    as pazes com a cincia.11 E esta cincia se pautava na possibilidade de o capital

    amealhar grandes dividendos.12 Instalavam-se as bases para o chamado

    complexo mdico industrial:13 de aparelhos de investigao, com microscpios

    cada vez mais poderosos, a exames hematolgicos cada vez mais sofisticados; de

    medicamentos sintomticos a antibiticos; hospitais especializados cada vez

    maiores e mais equipados.

    Sua base cientfica era a das cincias exatas. Abandona definitivamente a

    possibilidade de ser tambm uma arte.11 A medicina sempre tentou-se valorizar-se

    como cincia exata.14 Portanto, o biolgico era o nico pensamento aceitvel

    enquanto pudesse ser convertido em dado matemtico.11 Nestas condies de

    desenvolvimento do capitalismo norte-americano, de possibilidades de lucro no

    setor sade/doena, com uma teoria que justificava esta lgica, o terreno era frtil

    para que ocorresse uma revoluo cientfica, na linguagem de Kuhn.15

    O modelo norte-americano

    Em 1910, Flexner, professor da Johns Hopkins University, financiada pela Rockefeller

    Foundation,11

    contratado para realizar uma investigao sobre o ensino mdico nos Estados

    Unidos. No incio do sculo XX, havia cerca de 150 faculdades de medicina nos E.U.A., com toda

    espcie de ensino e qualidade, mais de vinte delas ensinando homeopatia, por exemplo. Flexner

    produz com sua equipe um relatrio sobre essas faculdades, que aponta um modelo padro, o da

    Johns Hopkins University. Embora aparentemente fosse um avano para a poca, mais tarde esse

    modelo seria caracterizado como negador de uma forma ampla dos aspectos psicolgicos e

    sociais.16

    Cutulo,17

    em sua tese sobre educao mdica, disseca profundamente o contedo desse

    relatrio. Vejamos o que pode ser um resumo das principais idias ali contidas:

    (...) A nfase do ensino deve ser dividida entre bsico (dentro do laboratrio) e profissionalizante

    (dentro de hospitais) (...) denuncia as chamadas seitas mdicas como a homeopatia (...) discrimina

    negros e mulheres (...) hipervaloriza o ensino de anatomia (...) no h meno ao ensino de sade

    mental, sade pblica ou cincias sociais. A base diagnstica dever ser fsica e biolgica (...), e o

    melhor ensino por especialidades. Sua concepo de cincia manifestadamente positivista.

  • O chamado modelo flexneriano - e chamar dessa forma mais um

    mecanismo ideolgico para alienar - poderia ser chamado de medicina positivista

    ou modelo unicausal, ou modelo da Johns Hopkins, ou modelo da Rockefeller

    Foundation, ou modelo norte-americano, ou modelo da medicina do capital.

    Consolida-se nos E.U.A., e culpa-se hoje um homem, escondendo de novo, dessa

    forma, as relaes sociais e econmicas embutidas na proposta.

    Esse modelo rapidamente torna-se hegemnico nos E.U.A., possibilitando o

    desenvolvimento das bases para o capitalismo auferir lucros com a doena - o

    chamado complexo mdico industrial. Em poucos anos, expande-se para as

    Amricas do Norte e Central, mas encontra dificuldades de hegemonia na Amrica

    Latina.11

    O complexo mdico-industrial no Brasil e o Movimento Sanitrio

    O modelo flexneriano aporta com toda a fora no Brasil em funo do golpe militar de 1964. J

    andava entre ns desde 1950, mas no era hegemnico. Nosso pas baseava sua formao no

    modelo europeu-ecltico.

    Com o golpe a algumas de suas conseqncias - como a reforma

    universitria de 1968, a criao do Inamps, a expanso das faculdades de

    medicina (de 26 em 1963, para 56 em 1973) -, com o contedo curricular

    determinado pelo governo militar, atendendo aos interesses do capital, com a

    supresso do ensino da teraputica, com a obrigatoriedade do ensino centrado no

    hospital, entrvamos, enfim, na modernidade. Era, ento, criado o modelo que formou quase todos os professores de nossos atuais cursos de medicina - o

    modelo flexneriano.

    O modelo de sade imposto pelo governo militar restringia em muito as

    verbas para preveno (de 8% do oramento em 1963, apara 0,8% em 1973), e

    sua nfase era posta na ateno doena, privilegiando o uso de tecnologia.

    Financiava-se com dinheiro pblico a construo de hospitais privados. Pagava-se

    por aes realizadas, e, quanto mais utilizassem equipamentos, melhor

    pagamento recebiam. Isso destacava as especialidades de tal modo que a

    formao das universidades se voltava para esse novo mercado.18 O local de

    trabalho dos sonhos passava a ser o hospital, bem equipado, com muitos

    laboratrios e abundncia de medicamentos.

    A interveno era curativa, e o Inamps privilegiava cada vez mais a compra

    de servios em detrimento dos antigos servios prprios dos IAPs (Institutos de

    Aposentadoria e Penses).11 Os setores que se devolvem so a Federao

    Brasileira de Hospitais, a Abifarma (Associao Brasileira da Indstria

  • Farmacutica), a medicina de grupo (Abrange - Associao Brasileira de Medicina

    de Grupo) e os produtores de equipamentos. Hipertrofiam-se as faculdades de

    medicina, onde no se ensina mais teraputica. Fragmenta-se o curso em

    mltiplas disciplinas/especialidades, as aulas so ministradas pelo especialista

    mais atualizado (e no por quem entende de educao). O esteretipo do

    profissional subproduto desse modelo ser visto no item Um pouco de epistemologia. Os antigos trabalhadores dos IAPs e do Ministrio da Sade reivindicam a volta de melhores condies de trabalho, exigindo mais verbas para

    prevenir doenas e servios prprios, gerando movimentos denominados,

    respectivamente preventivistas e publicistas. A estes se somam o renascimento

    do movimento estudantil na rea da sade (os ECEM - Encontro Cientfico dos

    Estudantes de Medicina) e os intelectuais das universidades, que pleiteiam a

    democratizao do pas e desenham modelos alternativos de sade, organizando-

    se em grupos como o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Sade), de carter

    nacional. A eles se juntam o movimento popular de sade, capitaneado pela

    Igreja, e o nascente movimento de medicina comunitria (Murialdo, no RS, as

    experincias de Londrina) e a organizao da categoria mdica no Reme

    (movimento de Renovao Mdica).19,13

    O que os irmanava era a luta contra a ditadura, contra a forma de ateno do complexo mdico-

    industrial e a necessidade de associar preveno com cura em um s ministrio.

    Na segunda metade da dcada de 1970, esses movimentos isolados se

    unem e constituem um grande ator social coletivo, chamado Movimento Sanitrio

    ou Movimento pela Reforma Sanitria.

    As polticas de sade, a partir da, so resultantes do confronto entre essas

    duas foras (complexo vs. Reforma), com evidente vantagem para a poltica

    dominante at o fim da ditadura militar.

    Quanto a macrotendncias ideolgicas na medicina, o final dos anos 1980

    mostra esses dois blocos: complexo mdico-industrial vs. movimento sanitrio.

    No governo Tancredo/Sarney, realiza-se a 8 Conferncia Nacional de

    Sade - grande palco para a demonstrao de fora do Movimento Sanitrio em

    Braslia. Dela se desenha a necessidade de construir o SUS e resgatar as

    bandeiras do movimento de medicina social europeu do sculo XIX - que a sade

    fosse direito de todos e dever do Estado.

    Do SUS ao Programa Sade da Famlia

    A aprovao da nova Constituio em 1988 e das Leis Orgnicas em 1990

    garante legalmente um sistema pblico de sade que deve ter equidade,

    integralidade, universalidade, controle social e hierarquizao da assistncia. A

  • contra-hegemonia descobre, a duras penas, que a escrita do texto legal no

    suficiente para o enfrentamento de uma hegemonia sanitria capitalista. Cada

    palavra destacada nos remte pensar na extrema dificuldade de sua implantao

    num pas sem tradio de cidadania garantida.

    Uma entre as mltiplas constataes a de que as universidades tm de

    formar outro tipo de profissional. Um profissional que praticamente inexiste na

    ateno primria/bsica. As filas nos hospitais so enormes em funo disso. E a

    leitura que a hegemonia faz de que devem ser construdos mais hospitais. O

    aparato ideolgico tenta demonstrar sempre que o servio pblico ineficaz, que

    s para pobres. As tentativas de reverso da tendncia hegemnica so para

    reforar o controle social, assumir a administrao de municpios, elaborar

    portarias e normas operacionais, criar programas, fomentar mudanas na trajetria

    de formao. As histrias dessas tentativas podem ser simbolizadas pelas lutas da

    ABEM desde a dcada de 1970, mas muito mais fortemente a partir dos anos

    1980. E 1991, cria, com outras entidades, a CINAEM, para agrupar essa contra-

    hegemonia na formao e apontar um modelo formador diferenciado.20

    Os anos 1990 trazem perspectivas de algum grau de mudana, seja pelos dirigentes das

    instituies de nvel superior na medicina ou por se iniciar em 1993 (governo Itamar) uma proposta

    de nfase ministerial na ateno bsica/primria/integral da famlia com a criao do Programa

    Sade da Famlia (PSF).

    A criao e a manuteno do PSF - que no deveria mais ser chamado

    Programa Sade da Famlia, mas, sim, de Estratgia de Ateno Bsica, porque

    estruturante do SUS - permitem redimensionar a organizao dos servios de

    sade municipais.

    A viabilizao de maior aporte de recursos para o PSF, a partir de 1997, por

    sobre a verba irrisria do Piso de Ateno Bsica (PAB), estimula os municpios a

    contratarem, por salrio mais digno, mdicos que tenham alta resolubilidade e

    queiram trabalhar oito horas por dia, em equipe multidisciplinar, promovendo

    sade e trabalhando com grupos teraputicos nas comunidades onde se localiza o

    Centro de Sade, fazendo educao e se vinculando a uma populao adstrita.

    Pois bem, a se pe a contradio em evidncia. Os municpios precisam

    de um profissional que as faculdades de medicina, na grande maioria, no esto

    formando, e no querem um especialista, nem trabalho no hospital.

    O que nos pode parecer estranho na verdade tem uma razovel explicao. O capitalismo

    internacional, no interesse de garantir o pagamento de dvidas externas dos pases aos bancos,

    passa a se interessar por colaborar com os pases que queiram investir em ateno bsica. O

    entendimento que esta atende melhor, com menor custo. Isto permite que algumas diretrizes do

    SUS tenham financiamento internacional. Este fato, associado luta do movimento sanitrio,

    comea a criar outra hegemonia na rea da sade.

    Surgem financiamentos internacionais para garantir um novo modelo de

    formao de profissionais de sade, em especial o mdico. Mas no se pense que

  • o complexo mdico-industrial no luta pela sua manuteno. Ou que o Banco

    Mundial e o Movimento Sanitrio pensem da mesma forma.

    Ora, se entendemos estes movimentos na rea da sade, entendemos que

    cada qual tenta manter sua hegemonia, impregnar sua ideologia.

    Os movimentos que propugnam a mudana (que tambm no pensam

    exatamente da mesma forma), como ABEM, Rede Unida, Abrasco e CFM,

    pressionam o MEC em busca de mudanas. E estas surgem, como por exemplo, a

    aprovao das diretrizes curriculares em 2001, para modificar os cursos da rea

    da sade at 2004.

    As sucessivas gestes do Ministrio da Sade aportam mais e mais

    recursos para colaborar com a mudana, seja por intermdio do PROMED ou

    agora com os Plos de Educao Permanente, trabalhando em todos os nveis:

    desde parcerias com o servio s residncias ou mestrados profissionalizantes.

    Mesmo assim, nas faculdades de medicina, a mudana lenta; com muitas

    dificuldades. Parece haver uma tendncia a no mudar, e isto nos remete a

    pensar nas teorias do conhecimento.

    Um pouco de epistemologia

    Fleck,21

    mdico epistemlogo, ao estudar estilos/coletivos de pensamento, nos explica como se d

    a instaurao de um estilo, como dentro de um coletivo ele se mantm e granjeia novos adeptos,

    e como um estilo tende a persistir e a no dialogar com os diferentes.

    Na gnese da mudana de um estilo de pensamento, vrios autores

    adotam, na lgica construtivista, maneiras semelhantes. J nos parece

    suficientemente explicado que a determinao externa, social e ideolgica; mas

    preciso esclarecer um pouco mais a lgica interna. Autores como Kuhn,15

    falando de revoluo cientfica para mudana de paradigmas, Bachelard,22

    tratando de rupturas epistemolgicas, ou Piaget,23 dizendo das desequilibraes

    para construir um novo pensar, nos trazem as dificuldades estruturais internas de

    mudana no pensar.

    Esquematicamente, podemos dizer que h trs nveis de dificuldade para

    mudana:

    a) Estruturais externas - as que envolvem o capitalismo internacional e

    nacional. Da organizao Internacional do Comrcio ao complexo mdico-

    industrial. As do governo, como a estrutura do MEC, a lgica do Ministrio da

    Cincia e Tecnologia;

    b) Estruturais internas - dependentes do contexto social: como se constri

    um estilo de pensamento;

  • c) Conjunturais - GED (gratificao das universidades federais); no-

    contratao de mais professores; professores que no acreditam em educao;

    falta de disponibilidade horria para reunies; no haver dedicao exclusiva; a

    estrutura dos guetos departamentais; a no-prtica acadmica; a separao

    bsico-profissionalizante; o reconhecimento de liderana para chamar uma

    reunio s se for do seu time.

    O caso que nos interessa examinar neste trabalho a existncia de dois

    grande blocos ideolgicos e a diferena entre eles, para tentar caracterizar as

    dificuldades estruturais internas. O agrupamento a seguir radicaliza as diferenas,

    mas a partir delas poderemos pensar em matizes.24

    Grosso modo, hoje as tendncias ideolgicas podem ser divididas assim:

    MUDANA NO-MUDANA

    Movimento pela Reforma Sanitria Atuao/valorizao do complexo

    mdico-industrial

    Verdade como processo/provisioriedade Verdade absoluta

    Valorizao da pesquisa qualitativa S interessa a pesquisa quantitativa

    Valorizao da psicologia e do cultural Valorizao da clula e da qumica

    Valorizao da atuao

    multiprofissional/interdisciplinar

    Todo poder ao mdico

    Valorizao da pessoa como um todo Valorizao do conhecimento

    fragmentado

    Permeabilidade/humildade Onipotncia

    Flexibilidade Rigidez

    Pensamento crtico poltico Alienao

    Centro de sade/comunidade Hospital/indivduo

    Inclui promoo de sade S trar o doente

    Educao como relao sujeito-sujeito,

    na relao mdico-paciente

    Educao com o mdico-sujeito e o

    paciente como objeto

    Flexibilidade para outras racionalidades

    mdicas

    Fechamento para outras racionalidades

    (chamadas de charlatanismo, etc)

    Valorizao da sade pblica Negao sade pblica

  • claro que so esteretipos, mas servem como balizamento para entender os grandes confrontos

    ideolgicos.

    Acredito que uma caricatura de um exemplo prtico seja a forma mais fcil de decodificar como se

    d a entrada de um novo integrante num estilo de pensamento e como este vai reproduzi-lo

    depois. Tomemos um mdico, que trabalha como professor vinte horas por semana num hospital-

    escola e outras vinte horas semanais em seu consultrio privado, numa policlnica, em sua

    especialidade. Faz dois plantes em emergncia por semana. Fez sua especializao num hospital

    em Ohio (E.U.A.), tendo morado l durante quatro anos. professor h dois anos, e seu salrio

    como tal beira o ridculo. Um de seus alunos na dcima terceira fase do curso pergunta sobre um

    detalhe anatmico raro num msculo que s uma cirurgia especializada consegue visualizar. O

    professor sabe a resposta, estudou muito sobre aquilo (aquele pedao do corpo), j salvou vidas

    em funo disto, ganha dinheiro com esse saber, fez um curso recente de atualizao e aprendeu

    novos exames e medicamentos a recomendar. Ele no lembra o nome de seu paciente, tambm

    no sabe se tem famlia ou em que trabalha; refere-se a ele como o do leito 14. Lembra que suas

    aulas (quando ainda era aluno) eram para cem alunos, e ele tinha que estudar muito em casa para

    decorar novas inseres musculares (era isso que caa na prova); teve de ralar muito para

    conseguir fazer sua residncia; teve de copiar o discurso de seus professores (estudando por

    cadernos), se no rodava. Lembra quando o professor disse que, se no usasse as palavras

    cientficas, no seria aceito no coletivo. Lembra tambm quando ouviu o rolar protodistlico no

    leito 37, que o professor de semiologia tanto valorizou; seus colegas no ouviram (Ah! Que

    satisfao to grande ganhar uma competio de conhecimentos...). Portanto, aprendeu um jeito

    de falar, teve reforo psicolgico por ouvir de uma determinada forma, tirou notas boas por decorar

    tcnicas, e em funo disso foi aceito num coletivo. Acabava, dessa forma, de entrar no estilo de

    pensamento hegemnico, sem ao menos saber o que hegemonia ou os grandes blocos

    histricos.7

    Alm disso, dentro do estilo de pensamento gerado, ele s ser aceito e respeitado se cumprir

    algumas regras do coletivo, tais como: nossa verdade cientfica no aceita que possam existir

    outras verdades (a isso Fleck chama de incongruncia/incomensurabilidade entre estilos de

    pensamento); os outros profissionais da sade estudaram menos, sabem menos, tem menos

    responsabilidade, portanto quem deve tudo mandar o mdico. E, como conseqncia, trabalho

    interdisciplinar no cabe. Para manter o monoplio do conhecimento do fragmento, deve participar

    de muitos congressos de especialidade, onde no existem questionamentos sobre o carter

    geral/social que a medicina deve ter.

    Quando for professor vai fazer uma suave coero21 para que os alunos tenham os mesmos rituais de iniciao, falem a mesma linguagem e reproduzam o

    estilo de pensamento, e que construam muros para no deixar entrar outras idias

    aliengenas. E entende que, para ser bom professor, basta aprofundar o conhecimento tcnico da especialidade e despejar este contedo no recipiente

    vazio, que a cabea do aluno.25

    O objetivo reproduzir o seu modelo (considerando que seja bem intencionado), e, portanto, ser

    o da medicina privada, que lhe d dinheiro. Pede muitos exames e receita muitos remdios porque

  • seno diz que os pacientes no acreditam nele. E ainda, se no pedir e acontecer algum

    contratempo, poder sofrer uma ao judicial. Fala uma linguagem de crculo esotrico/s para

    iniciados,21

    o que lhe d a impresso de que os pacientes e os alunos ficaro embevecidos de

    ouvi-lo. Tudo o que no esteja de acordo com o seu pensamento cartesiano falsa medicina,

    perda de tempo ou politicagem. No conhece o SUS, ou o que seja promover sade. Sade

    pblica para sanitaristas. Desconhece ou nega que epidemiologia a base de seu raciocnio.26

    Acredita que, se a maioria da categoria mdica pensa de uma forma, nada vai mudar nas polticas

    de sade (nem para ele), por isso no precisa estar atualizado nelas. O melhor lugar para pedir

    exames uma clnica que j tenha laboratrio ou um hospital. Ah! O hospital!!! Entende que no

    possvel saber toda medicina, ento se aprofunda na parte (oportunamente na vscera). Acredita

    que sabe tratar prescrevendo: exerccio, dieta, mudana de hbitos, medicamentos e cuidados.

    Mas ateno! aqui que a falcia se estabelece:

    - Onde ele aprendeu medicamentos? Na farmacologia da quarta fase?

    Como os representantes de laboratrio? Copiando como verdade o que o

    professore do leito prescreve?

    - O que sabe de dieta, se em seu curso no gastou mais que (no mximo)

    vinte horas estudando alimentos?

    - Exerccios adequados ele aprendeu com fisioterapeuta ou com professor

    de educao fsica? J que mdico tem de ensinar mdico, qual o mdico que

    sabe disso?

    - Para mudar hbitos h implicaes pedaggicas. Onde aprendeu

    educao? Vendo os seus professores? As propagandas do Ministrio? J

    estudou alguma vez Paulo Freire ou pedagogia problematizadora ou PBL?

    Existem, portanto, dois grandes blocos/macrotendncias ideolgicas. Dentro deles, diversas

    nuanas. O esteretipo acima pode at nem existir de forma to radicalizada, mas... Faz pensar.

    Como se faz ento para que a mudana, na direo que a contra-hegemonia deseja, possa

    acontecer?

    As possibilidades de mudana

    Se a ideologia est baseada nas condies materiais de existncia, e estas

    produzem o pensamento hegemnico, a mudana do mercado de trabalho um

    potente mecanismo indutor de mudanas. Com uma nova lgica de financiamento

    para a ateno bsica e sendo o grande agente contratador os municpios - que

    recebem mais por terem mdicos gerais que promovam sade -, h um estmulo

    para que formao se d de forma diferenciada.

    Ao lado dessa questo estrutural, as foras que apostam na mudana tm

    de investir numa ruptura epistemolgica/revoluo cientfica/novo estilo de

    pensamento dentro das academias. Isso se d sensibilizando os

  • servios/comunidades onde os alunos comearam a conviver, os diretores das

    faculdades e, principalmente, passando pela ideologia dos alunos e professores

    dos departamentos. A que est o n. Em sua maioria, os professores no

    abrem brechas em suas muralhas, no querem conversar, so impermeveis,

    boicotam a mudana, pois esta os deixa inseguros (isso a incongruncia

    fleckiana de pensamento).

    As possibilidades nas universidades esto no trabalho interdisciplinar; no

    ouvir os alunos; na insero precoce destes, em contato com as pessoas das

    comunidades; na incluso do contedo educao/pedagogia nos cursos; na

    criao de rodas de discusso (no comeo s os permeveis viro; necessria a

    insistncia permanente na abertura aos outros, s diferenas).

    Portanto, ouvir o outro, respeitar opinies diferentes, permitir-se considerar que seu pensamento

    no est pronto - que no h um jeito de olhar, que existem possibilidades boas de atuaes

    diferentes da sua, que as respostas que temos dado podem ser muito melhoradas.

    O problema que quem admite essas premissas j est permevel ou em

    processo de mudana, pois est construindo o novo modelo. Os que no aceitam

    isso que no querem o novo modelo.

    Para trabalhar a questo, que fundamental, temos que entender cada vez

    mais como funcionam as cabeas dos mdicos do modelo tradicional. No adianta iniciar as discusses por filosofia/epistemologia, porque eles nem viro se

    o tema for este. S admitiro reconhecer esses assuntos como importantes se sua

    verdade mdica for abalada. o que Cutulo17 chama de criar ou buscar complicaes para este raciocnio linear do positivismo. Desestabilizar as

    verdades. Portanto, trabalhar com o desmonte dessas verdades mdicas que no incorporam o psicolgico, o cultural e o social.27 Desconstruir o paradigma biologicista. Desmascarar as certezas (saber remdios, dietas, exerccios,

    cuidados; onde aprenderam?).

    Ser necessrio formar novos profissionais, mesmo que o grupo contra-

    hegemnico seja minoritrio, para que estes sejam os novos professores. O

    Ministrio da Sade tem feito a sua parte, estimulando as rodas de Educao

    Permanente, tambm como fonte de financiamento para projetos. A Portaria 198

    do Ministrio da Sade de fevereiro de 2004 (MS-2004) caracteriza a Educao

    Permanente como a continuidade da luta pela reforma sanitria e a ruptura dos

    monoplios do saber; no a academia que tudo sabe, nem o servio, porquanto

    fruto tambm dessa academia, mas a interface dos dois, com os atores do

    controle social, que pode apontar as verdadeiras necessidades da populao.

    Teremos de continuar a pressionar o MEC, ampliando o nmero de aliados

    nesta direo, para rever sua poltica de ps-graduao, compatibilizar as

    necessidades da populao com as residncias mdicas (alis, por que no

    multiprofissionais?), contratar novos professores, mudar a graduao, etc.

  • No se trata de abandonar a prtica mdica clnica tradicional, mas redimensiona-la, ressignific-

    la, enquadra-la numa prtica humanizada, crtica, reflexiva, que veja a pessoa como um todo nas

    suas relaes e que amplie as possibilidades de resolubilidade. Em suma, contribuir para que o

    povo reaja s situaes de opresso fsica, mental e social, e possa ser mais feliz. E isso inclui as

    possibilidades para que o mdico tambm possa ser.

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