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A FAMÍLIA E OS DISPOSITIVOS ABERTOS PARA TRATAMENTO INFANTO-JUVENIL EM SAÚDE MENTAL
RESUMO
O campo de saúde mental, no Brasil, vem sofrendo grande mudança a partir das
idéias da Reforma Psiquiátrica. Podemos observar essa mudança nas novas propostas de
cuidado dispensado às pessoas portadoras de sofrimento psíquico, o que acaba por
proporcionar um novo olhar, menos excludente, da sociedade perante a loucura. Na prática,
vemos as implantações, por parte do governo, de novos dispositivos de assistência, dentre
eles os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Estes têm se mostrado o principal
instrumento para o processo de desinstitucionalização e a diminuição das internações
psiquiátricas. Levando em conta este cenário, o presente trabalho buscou compreender o
modo como vêm sendo acompanhadas as famílias nos serviços abertos de saúde mental
infanto-juvenil (CAPSi). Para isto foi delineado um estudo qualitativo e realizadas
entrevistas semi-estruturadas com supervisores/coordenadores de dois CAPSi, além de
gestores de saúde mental infanto-juvenil municipal e estadual, na cidade do Rio de Janeiro.
A partir da análise das entrevistas foi possível identificar como tem sido pensada a
participação da família no tratamento, sua importância, quais os cuidados dispensados aos
familiares nos dois serviços visitados e, também, como esse tema é abordado pelas políticas
públicas no campo da saúde mental.
Palavras-chave: Saúde mental, CAPSi, família
A FAMÍLIA E OS DISPOSITIVOS ABERTOS PARA TRATAMENTO INFANTO-JUVENIL EM SAÚDE MENTAL
Autora: Angela Viviane Severgnini de Oliveira
Orientadora: Rita de Cássia Ramos Louzada
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SUMÁRIO
1 - Introdução e justificativa .............................................................................................1
2 - Problema e objetivos ....................................................................................................2
3- Procedimentos metodológicos.......................................................................................2
4 - Resultados e discussão ................................................................................................4
4.1 – Da Reforma Psiquiátrica e os atuais modelos de atenção psicossocial ................4
4.1.1 – A Reforma Psiquiátrica Brasileira...........................................................................4
4.1.2 – Os Centro de Atenção Psicossocial (CAPSi) ..........................................................7
4.1.3 – A Política de Saúde Mental Infanto-Juvenil............................................................10
4.2 – A família e o cuidado ................................................................................................12
4.2.1 – A família e a doença mental ....................................................................................12
4.2.2 – A assistência ao familiar..........................................................................................15
4.3 - A assistência em saúde mental infanto-juvenil e a participação da família.........17
4.3.1 – O perfil da assistência e as diretrizes políticas ........................................................17
4.3.2 – O diálogo intersetorial como instrumento imprescindível no processo de reinserção
social de crianças e adolescentes .........................................................................................17
4.3.3 – A família como indispensável no tratamento de crianças e adolescentes ...............18
4.3.4 – As modalidades de atenção e a relação dos serviços com os familiares .................20
4.3.5 – A Supervisão Clínica nos CAPSi ............................................................................23
5 - Considerações finais.....................................................................................................24
6 -Referências bibliográficas ...........................................................................................26
Anexos.................................................................................................................................30
1
1) INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
O interesse pelo tema deste trabalho surgiu a partir de estágios realizados no
âmbito da saúde mental. Ao entrar em contato com esse universo que pouco conhecia, pude
desconstruir preconceitos e refletir sobre as possibilidades de tratamento de crianças e
adolescentes neste campo. Aos poucos fui conhecendo os serviços de atendimento a
pacientes que apresentavam, nesta faixa etária, transtornos mentais; pude conhecer o dia-a-
dia destes locais e as propostas de tratamento. Tomei contato com a angústia que, muitas
vezes, esta clínica produz e, ao mesmo tempo com a gratificação de ver quando a
criança/adolescente responde ao tratamento.
Foi nesse mesmo cenário, em meio a crianças e jovens autistas, psicóticos e
neuróticos graves que passei a me perguntar como seria para os seus pais e familiares
conviver com uma situação onde eles são, na maioria das vezes, os cuidadores. Afinal, que
tipo de atenção era prestada a essas famílias?
Meu interesse foi se voltando para o lugar que a família ocupa no tratamento
desses jovens. Passei a pesquisar sobre o tema e percebi, muito rapidamente, que a relação
dos serviços com a família desses pacientes se mostra de vital importância no âmbito da
Reforma Psiquiátrica. Aqui há uma clara aposta na melhora da qualidade de vida do
paciente psiquiátrico através da manutenção dos vínculos familiares e sociais. A tentativa
de manter o paciente junto à família transformou-a numa verdadeira aliada no processo de
reconstrução da identidade social do doente mental (Amarante, 1995).
Na busca pelos direitos desses pacientes, por dignidade e cidadania, começou-se a
pensar em outras formas de tratamento, dentre eles os Centros da Atenção Psicossocial
(CAPS), que são os responsáveis “pela porta de entrada da saúde mental”, na atual
configuração do Sistema Único de Saúde (SUS)1.
Considerando-se o CAPS como o principal dispositivo na assistência em saúde
mental, se faz necessário entrar em contato com este tipo de dispositivo e ver como ele
efetivamente vem funcionando, lançando luzes sobre o trabalho que vem sendo realizado,
avaliando os avanços e a as dificuldades com vistas ao aprimoramento da atenção em saúde
1 O SUS, regulamentado pela Lei 8080/90, tem como proposta que a “saúde é um direito de todos e dever do estado”, direito garantido aos cidadãos desde a Constituição Federal de 1988. Assim, propõe um cuidado em saúde universal, descentralizado e igualitário.
2
mental de maneira geral e, mais especificamente na atenção infanto-juvenil. Dados do
Ministério da Saúde apontam que 10 a 20% da população infanto-juvenil sofre de
transtorno mentais, sendo que entre 3 a 4% precisa de tratamento intensivo (Brasil, 2005).
Apesar da existência do Fórum Nacional de Saúde Mental da Infância e Juventude2 - criado
a partir da constatação da necessidade de se estender mais especificamente as propostas da
Reforma Psiquiátrica a essa população - esta é uma área que carece ainda de políticas mais
consistentes e de estudos sistematizados para embasar novas ações.
2) PROBLEMA E OBJETIVOS
Levando em conta todo esse cenário, perguntamo-nos: como tem sido acolhida a
família de crianças e adolescentes com sofrimento psíquico grave que freqüentam os
CAPSi (Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil)? Que tipo de atenção vem sendo
prestada a essas pessoas? Neste trabalho objetivamos compreender a forma como esses
familiares são acompanhados os familiares. E, mais especificamente, pretendemos buscar
este tipo de informação através da literatura existente e de informantes-chaves, envolvidos
com os Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi).
3) PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A metodologia, segundo Minayo (2004) é o caminho do pensamento e a prática
exercida na abordagem da realidade. Sendo assim, a metodologia ocupa um lugar central no
interior das teorias e está sempre referida a elas.
Seguindo nessa esteira, abordaremos o tema deste trabalho partindo do panorama
atual da saúde mental no Brasil, mostrando toda a mudança neste campo e destacando o
modelo de atenção psicossocial infanto-juvenil. Em seguida abordaremos a relação da
família com a doença mental, a importância da sua participação no tratamento e a
necessidade de se pensar um trabalho com essas famílias, ou seja, pensar um cuidado para
quem cuida. A partir daí, mostraremos empíricos relativos ao modo como se dá, na prática,
essa relação entre o CAPSi e o familiar, a partir de relatos de profissionais ligados a dois
CAPSi localizados no município do Rio de Janeiro. E ainda, quais são as propostas dos
gestores em saúde mental para esta aproximação dos CAPSi com os familiares.
2 Regulamentado a partir da portaria 1608 de 3 de agosto de 2004.
3
A parte empírica deste estudo, de perfil qualitativo, foi realizada no período de
novembro a dezembro do ano de 2007, em dois serviços de saúde mental infanto-juvenil,
CAPSi A e CAPSi B, ambos localizados na cidade do Rio de Janeiro. Estes foram
escolhidos conforme a possibilidade de acesso a informações que dessem conta do que
vem, efetivamente, sendo praticado nos serviços e, ao mesmo tempo, o que se planeja para
as famílias dos usuários em níveis centrais. Para contemplar esses itens, foram
entrevistados supervisores e coordenadores de CAPSi e gestores responsáveis pela área da
infância/adolescência, tanto no Município como no Estado do Rio de Janeiro.
Foram realizadas entrevistas com os seguintes atores:
a) Ex-Coordenadora do CAPSi A3;
b) Supervisora externa do CAPSi A;
b) Coordenadora do CAPSi B;
c) Supervisor externo do CAPSi B;
d) Gestora Municipal de Saúde Mental Infanto-Juvenil; e
e) Gestora Estadual de Saúde Mental Infanto-Juvenil.
Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com todos os atores acima citados,
sendo que os roteiros (Anexos A, B, C) foram ajustados ao tipo de informação passível de
ser levantada em função da atividade exercida pelo técnico.
As entrevistas foram todas gravadas, a partir da concordância dos entrevistados,
após explicação completa sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos e métodos. Todos os
entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a realização das entrevistas foram necessários contatos telefônicos, por
correio eletrônico e pessoal. As entrevistas foram realizadas em locais de trabalho dos
sujeitos e conforme acordo prévio com os mesmo. Posteriormente, as entrevistas foram
integralmente transcritas.
Os dados foram submetidos à análise de conteúdo, na modalidade temática. Com
isso, foi possível identificar, além dos temas propostos no roteiro, outros que os sujeitos
desejassem agregar, trazendo com isso seus valores, propostas e opiniões. Dessa maneira
3 A entrevista foi realizada com esta profissional por conta de ter ocupado a Coordenação do serviço por longos anos e apenas muito recentemente ter se desligado da mesma. A profissional ainda atua no serviço.
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foi possível confrontar e/ou aproximar os diferentes discursos dos profissionais no campo
da saúde mental infanto-juvenil.
Para a realização da análise de conteúdo foram desenvolvidas quatro etapas:
a) na pré-análise realizou-se a leitura, a organização do material e foram definidas
as várias categorias;
b) na exploração do material foram classificados os relatos dos profissionais, de
acordo com as categorias definidas na etapa anterior;
c) no tratamento do material empírico foram identificados os núcleos de sentido;
d) na interpretação foi feita a análise e posteriormente a articulação com os
referenciais teóricos.
4) RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1) DA REFORMA E DOS ATUAIS MODELOS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
4.1.1) A REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
A Reforma Psiquiátrica se mostrou necessária a partir da falência do modelo
asilar, que até recentemente dominava o campo de tratamento da doença mental. Como
destacam Gonçalves e Senna (2001) esta forma de tratar o louco, baseada na exclusão do
doente mental do meio social, passou a ser desacreditado pela sociedade.
Assim, o lugar que tinha como função tratar daquelas pessoas que sofriam com
seus comportamentos “desadaptados”, mostrou-se o principal produtor da doença. De
acordo com Birman e Costa (1994) os manicômios eram responsáveis não só pela
manutenção da doença, como também pela cronificação dos quadros e deterioração dos
pacientes.
Os manicômios acabaram sendo usados como lugar de despejo das pessoas com
algum problema mental e tornaram-se ferramentas de segregação, separando as pessoas
saudáveis e produtivas das doentes e inúteis. Foucault (2005) completa mostrando que além
de separar os produtivos dos inúteis, o asilo servia como forma de proteção para as pessoas
saudáveis, protegendo-as do mal que era a doença mental.
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Neste período em que vem a tona a realidade dos manicômios, está ocorrendo a
Segunda Guerra Mundial, o que de certa forma contribui para que algo fosse mudado no
campo da saúde mental. De acordo com Amarante (1995) “o período pós-guerra torna-se o
cenário para o projeto de Reforma Psiquiátrica contemporânea, atualizando críticas e
Reformas da instituição asilar” (p. 27).
Isto se torna possível, pois com todo o gasto econômico advindo da guerra, passa
a ser inaceitável assistir tantos homens capazes de desempenhar atividades se deteriorando
nos asilos e ocupando lugar de inúteis perante a sociedade. Neste momento toda mão-de-
obra qualificada e treinada é necessária (Birman e Costa, 1994). Diante deste contexto algo
deveria ser mudado, a partir de então o tratamento reservado aos doentes mentais passa a
ser revisto.
É importante ressaltar que neste momento, em que o tratamento do doente mental
passa a ser revisto, há também uma mudança de olhar sobre o mesmo. De acordo com
Birman e Costa (1994) o foco deixa de ser a doença e passa a ser a promoção da saúde.
Desta forma, o hospício ao invés de tratar a doença deverá proporcionar a saúde mental em
seus pacientes.
Assim, surgem os movimentos conhecidos como Psiquiatria de Setor (França),
Comunidades Terapêuticas (Inglaterra) e a Psiquiatria Preventiva (Estados Unidos). Todos
já buscando uma reforma na atenção psiquiátrica. Porém, Amarante (1995) destaca que
todas essas experiências ainda mantinham o louco excluído da sociedade, pois elas
aconteciam dentro dos hospitais psiquiátricos e não conseguiam ultrapassar os muros das
instituições.
É com Franco Basaglia, na Itália, e logo depois com o movimento da psiquiatria
democrática italiana que se pode perceber um olhar diferente do que era reservado ao louco
até então. Aqui, vê-se uma preocupação com o tratamento dado aos doentes e
principalmente à relação de poder estabelecida entre a psiquiatria e a doença mental. O
manicômio passa a ser questionado, tendo suas práticas simbólicas e concretas de violência
denunciadas (Amarante, 1995).
No Brasil, o movimento da Reforma Psiquiátrica é bastante influenciado pelo
modelo italiano, começando a partir dos anos 70 de acordo com Gonçalves e Senna (2001),
Tenório (2002), Amarante (1995) e Oliveira e Alessi (2005). Esse movimento de
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reestruturação, segundo esses autores, ganhou força na medida em que se reconheceu que
as práticas de asilamento e hospitalização se mostram responsáveis pela cronificação dos
quadros.
Dentre os diversos atores (instituições, entidades e militâncias) que foram
responsáveis por movimentos em prol da formulação de políticas de saúde mental no
Brasil, merece destaque o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental. Sendo este o
sujeito político fundamental no projeto da Reforma Psiquiátrica brasileira, conforme
Amarante (1995). Foi a partir desse movimento que apareceram as sugestões de
reformulação assistencial e aonde se consolida o pensamento crítico ao saber psiquiátrico.
Assim, vemos acontecer no Brasil o que já vinha ocorrendo na Itália, o
questionamento do poder do hospital psiquiátrico, da psiquiatria como um saber único e
verdadeiro, a denúncia pública da precariedade do tratamento e dos abusos cometidos
contra os pacientes. Sem contar os inúmeros problemas internos das instituições como a
insatisfação dos profissionais com as condições de trabalho, a quantidade excessiva de
horas de serviço e a baixa remuneração (Amarante, 1995).
Ao analisarem a Reforma Psiquiátrica brasileira, Tenório (2002) e Oliveira e
Alessi (2005) apontam que este movimento trouxe a necessidade de recuperar a cidadania
do doente mental. Ainda para o primeiro autor, a defesa do direito do louco é o diferencial
da Reforma Psiquiátrica brasileira. Além disso, o fato desse movimento considerar a
cidadania como fundante e organizadora deste processo mostra que a Reforma é composta
por várias dimensões, que diferem entre si: a clínica, a política, o social, o cultural e as
relações com o jurídico.
A partir de então, começou-se a pensar em novas formas de tratamento que
possibilitassem a reinserção social dos pacientes. Como destacam Alverga e Dimenstein
(2006), foram observadas, em todo o território nacional, manifestações no campo da saúde
mental que, guiadas politicamente, lutavam pelo resgate da cidadania e direitos humanos do
doente mental.
A desinstitucionalização tornou-se o tema central da Reforma Psiquiátrica. E para
sustentar este processo foram propostos outros tipos de trabalhos, que servissem de
substitutos do modelo manicomial (Amarante,1995). Hoje podemos citar como exemplos
desses serviços os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Núcleos de Atenção
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Psicossocial (NAPS), Residências Terapêuticas, Hospitais-dia, os Ambulatórios de Saúde
Mental, e a criação de leitos psiquiátricos nos hospitais gerais (Brasil, 2007).
A partir das novas experiências de tratamento, com a criação dos serviços de
atenção, a reaproximação do louco com a sociedade e o reconhecimento da eficácia destes
trabalhos, obteve-se grande avanço com relação a desinstitucionalização. O Ministério da
Saúde regulamentou tais serviços, e garantiu o financiamento dos mesmos. Os CAPS se
tornaram exemplos em assistência em saúde mental para todo o país (Amarante, 1995).
Esses progressos também foram observados no campo jurídico a partir da Lei
3.657/89 de Paulo Delgado, que assegurou ao doente mental o direito ao tratamento e
indicou a extinção dos hospícios com a substituição dos mesmos por serviços não-
manicomiais (Amarante, 1995).
E atualmente temos na Legislação de Saúde Mental brasileira a garantia de um
serviço de saúde que promova a saúde aos portadores de sofrimento psíquico. Estando de
acordo com os ideais da Reforma expressos anteriormente na Convenção de Caracas em
1990, que foi o marco do processo de Reforma Psiquiátrica nas Américas (Brasil, 2004).
Resultado de um trabalho de mais de 20 anos pelo reconhecimento dos direitos dos loucos.
4.1.2) OS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS)
Como já foi declarado anteriormente, os CAPS surgem como uma das propostas
de tratamento não-manicomial, e se tornam o carro-chefe da Reforma Psiquiátrica
Brasileira, eles representam “a encarnação de diretrizes da política de saúde mental”
(Brasil, 2005: 50). Eles são a aposta de um novo tipo de serviço, um serviço que propicie ao
paciente um tratamento de qualidade, sem que seja necessário afastá-lo de sua casa, amigos,
familiares, ou seja, sem distanciá-lo do convívio social (Tenório, 2001).
Como diz Tenório (2001), “a Reforma Psiquiátrica é a tentativa de dar à loucura
uma outra resposta social” (p. 20). Assim, os CAPS surgem como um dispositivo de
tratamento que vem propor uma nova forma de tratar, onde o paciente é visto como um
sujeito. Merhy (2004) aponta os CAPS como lugares onde é possível perceber as novas
formas sociais de lidar com a loucura.
Nesta nova ótica há “o questionamento dos pressupostos do saber psiquiátrico,
mas no sentido de, internamente ao campo, produzir um novo modo de ação e uma nova
8
concepção da doença mental, seu tratamento e sua cura” (Tenório, 2001: 37). Ou seja, com
essa mudança de olhar tira-se o foco da doença e permite-se olhar o sujeito por detrás do
sintoma. Pensa-se no sujeito inserido em seu meio social, com suas relações interpessoais e
atividades e, com isto, passa-se a pensar na promoção da saúde mental.
Sendo assim, espera-se que o CAPS assuma o papel de agenciador entre o
paciente e o meio social, buscando fora dos muros da instituição uma rede de suporte
clínico e social que potencialize suas ações. Esta formação de rede representa a
aproximação do serviço de saúde mental com outros serviços e instituições dentro do
território ao qual o sujeito faz parte (Brasil, 2002).
É importante destacar que a noção de território é algo que vai além de uma
demarcação geográfica. Este território é construído pelo próprio sujeito, e pode vir a
englobar a casa, a escola, a igreja, o clube, os familiares, os amigos, os vizinhos, os
serviços de saúde, entre outros, ou seja, “território é o lugar psicossocial do sujeito” (Brasil,
2005: 13).
O CAPS é o lugar de referência para tratamento de casos de psicose, neuroses
graves e demais casos que precisam de uma atenção mais intensiva, e espera-se que ele seja
a porta de entrada dos casos de saúde mental. Sendo assim, é um serviço vinculado ao SUS,
e que deve estar sempre aberto à comunidade, não podendo se negar a atender ninguém que
recorre ao serviço (Brasil, 2002).
Desta forma, cabe ao CAPS acolher sempre, porém isso não quer dizer que o caso
será absorvido. Acolher uma demanda representa uma forma de cuidado. E, somente após a
esta escuta é que se poderá pensar em qual será a melhor condução do caso. Ele pode ser
absorvido, encaminhado para outro serviço, ou ainda há a possibilidade de desconstrução
da demanda (Brasil, 2005).
Quando se trata de encaminhar um caso, este encaminhamento deve ser feito de
forma responsável. O profissional que encaminha deve acompanhar o caso até o seu
destino, sendo, muitas vezes, necessário que se faça uma ponte com o serviço para o qual
está se encaminhando, para discutir as condições de tratamento. Já a desconstrução da
demanda requer uma intervenção junto a outras instituições, que por algum motivo acharam
necessário um tratamento em saúde mental (Brasil, 2005).
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O objetivo do CAPS é garantir tratamento às pessoas que moram em sua área de
abrangência (uma vez que este serviço trabalha de forma regionalizada). Correspondendo a
este tratamento o atendimento em regime diário, clínico e a reinserção social do paciente a
partir do trabalho, lazer, direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários
(Brasil, 2002).
De acordo com a Portaria nº 366/2002 do Ministério da Saúde, o CAPS só poderá
funcionar em área física independente de qualquer unidade hospitalar ( Art. 3 º). Podendo
constituir-se em três modalidades dependendo da complexidade de atendimentos que
devem ser prestados e abrangência populacional: CAPS I encontra-se em municípios com
população entre 20.000 e 70.000 habitantes; CAPS II em municípios com população entre
70.000 e 200.000 habitantes e CAPS III em municípios com população superior a 200.000
habitantes.
Quanto ao funcionamento, os CAPS I e CAPS II desenvolvem atividades somente
nos dias úteis com atendimento diurno, e o CAPS III deve funcionar todos os dias,
inclusive feriados e fins de semana, durante 24 horas, oferecendo acolhimento noturno caso
necessário, com no máximo cinco leitos. Os CAPS ainda são subdivididos de acordo com a
clientela: CAPS (adultos), CAPSi (crianças e adolescentes) e CAPSad (dependentes de
álcool e drogas).
Ainda de acordo com a mesma portaria, o atendimento oferecido aos pacientes
pode ser: intensivo (quando o paciente, em função do quadro clínico atual necessita de uma
atenção diária), semi-intensivo (quando o paciente necessita de uma atenção freqüente, mas
que não necessita ser diária) e não- intensivo ( quando, de acordo com o quadro clínico, o
atendimento pode ter uma freqüência menor) (Art. 5º).
A partir do que foi exposto, podemos perceber que os CAPS são lugares de
criação de novas práticas em saúde mental e que devem permitir esta ação. Para Merhy
(2004) é fundamental essa multiplicidade de ações, pois isso possibilita a produção de
novos sentidos para a loucura, dando a oportunidade da inclusão para aqueles que só
conheciam a exclusão e a negação de seus desejos.
Todavia, é importante lembrar que este é um campo que está sendo construído.
Amarante (1995) afirma que apesar de tudo que já foi conquistado no campo da saúde
mental, ainda há muito que fazer, principalmente no que se refere à qualidade dos novos
10
dispositivos de assistência. O autor destaca que o fato de se tratar de serviços independentes
dos hospitais psiquiátricos, isso por si só não garante sua natureza não-manicomial.
Como destacam Alverga e Dimenstein (2006), desinstitucionalizar não se refere
apenas às instituições físicas, como pensam muitas pessoas ao falarem da Reforma
Psiquiátrica. É algo que vai além disso e que requer uma mudança nos campos
administrativo, financeiro, organizacional, técnico, afetivo, subjetivo e social.
Desta forma, o que assegura uma prática não-manicomial, ou seja, uma nova
forma de tratar as pessoas com sofrimento psíquico, não é apenas a independência física,
mas uma mudança na forma de pensar o tratamento e a relação com essas pessoas.
Assim, é importante destacar que essa mudança depende da busca por novas
práticas e saberes que alcancem todo o campo social, como apontam Alverga e Dimenstein
(2006). É preciso modificar o relacionamento da sociedade com a loucura, uma vez que o
meio social é atravessado pelas representações que se estendem para além dos muros dos
hospitais psiquiátricos, tornando-o, de acordo com esses autores, a principal fonte
alimentadora das práticas institucionais. É preciso muita cautela para que não se
reproduzam nos CAPS as mesmas práticas criticadas anteriormente.
4.1.3) A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL INFANTO-JUVENIL
A história da assistência em saúde mental prestada às crianças e adolescentes, no
Brasil, é marcada por um quadro de total descaso por parte do governo. Durante anos,
crianças e jovens sofreram com a oferta de tratamentos inadequados, o que favoreceu o
surgimento de instituições filantrópicas e particulares, de caráter tutelar, tais como abrigos,
clínicas, educandários, escolas especiais e institutos para portadores de problemas mentais
que, até pouco tempo, eram responsáveis pelo tratamento (Brasil, 2005).
Diante deste cenário, somado a alta prevalência de transtornos mentais entre
crianças e adolescentes, era necessária a criação de Políticas em Saúde Mental que
estendessem a população infanto-juvenil as propostas da Reforma Psiquiátrica brasileira e
também os princípios do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)4, conforme
determinado pela Lei 10.216/015 e pela III Conferência Nacional de Saúde Mental6. Assim,
4 Lei 8069 de 13 de julho de 1990 que institui o Estatuto da Criança e do Adolescente. 5 Lei que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.
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em 2003, o Ministério da Saúde estabelece a construção coletiva e intersetorial de uma rede
de assistência de base comunitária, no âmbito do SUS (Brasil, 2007). Isto quer dizer que as
ações promotoras de saúde mental não ocorrem somente no local de tratamento, mas
contam com a participação de outros setores da sociedade (escola, igreja, família e amigos),
a partir do diálogo constante entre o serviço de saúde e a comunidade.
Podemos destacar como um passo importante para o fortalecimento das Políticas
em Saúde Mental Infanto-Juvenil o Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil,
criado em 2003, que tem como finalidade “funcionar como um espaço de articulação
intersetorial e discussão permanente sobre as políticas desta área” (Portaria 1608/2003, art.
1º/I7). O Fórum serve como um espaço de debate coletivo, onde estão presentes as
instituições governamentais, setores da sociedade civil e entidades filantrópicas que tem
atuação relevante nesta área, sendo possível a participação de outros segmentos quando
necessário (Brasil,2005).
Até o ano de 2006 foram realizadas seis reuniões temáticas pelo Fórum, de acordo
com o Relatório de Gestão em Saúde Mental 2003-2006. A partir dessas reuniões várias
medidas foram tomadas para melhorar a atenção prestada às crianças e adolescentes. As
discussões realizadas neste encontro nacional dizem respeito a: desinstitucionalização dessa
clientela, principalmente os casos com maior comprometimento clínico e social; a
ampliação do diálogo com a Justiça, tanto pela complexidade dessa articulação como pela
preocupação com a situação de jovens que vivem em situação de privação de liberdade em
inúmeras instituições do governo; a temática da violência, destacando a exposição de
crianças e jovens a situações de risco, principalmente a dos meninos ligados ao tráfico; e
por fim a formação da rede de cuidados, apontando a responsabilidade principal dos
programas de saúde mental no tratamento das crianças e adolescentes portadores de
sofrimento psíquico (Brasil, 2007).
Outra estratégia política, apontada no Relatório de Gestão 2003-2006 (Brasil,
2007) é a ampliação da rede de CAPSi. Atualmente existem 75 no país, número que se
mostra bastante pequeno em relação ao número de demanda, uma vez que o CAPSi é o
6 Conferência realizada em 2001, onde o tema discutido foi a remodelação do Modelo Assistencial em Saúde Mental. 7 Portaria que constituiu o Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil.
12
local de referência para novos casos e responsável por desenvolver ações de
desinstitucionalização.
E a última estratégia apontada pelo citado Relatório foi “a construção de um
sistema de informação qualificada sobre a atenção em saúde mental à criança e
adolescente” (Brasil, 2007: 47). Nesta política trabalha-se com o conceito de rede pública
ampliada, que corresponde ao reconhecimento das outras instituições, não somente do
campo da saúde, mas dos campos da educação, da justiça e da assistência social, ligadas a
atenção em saúde mental à população infanto-juvenil.
É importante destacar que há uma preocupação muito grande com a situação das
crianças e adolescentes institucionalizados. Além dos CAPSi, de acordo com a
Recomendação 01/20058, devem ser criados outros serviços de base territorial como
residências-terapêuticas, moradias assistidas, ambulatórios ampliados e casas-lares, para
que possam ajudar na reinserção social desses sujeitos, juntamente com o fortalecimento da
rede de apoio familiar e comunitária.
Como observado, a política atual vem promovendo um novo olhar sobre as
crianças e adolescentes com sofrimento psíquico, permitindo a sua existência fora dos
muros das instituições psiquiátricas. E o que tem se mostrado fundamental nesse processo é
a intersetorialidade das ações, ou seja, a integração entre os diversos setores da sociedade
em prol da melhoria das condições de vida desses sujeitos.
Entretanto, apesar de toda a reestruturação da atenção em saúde mental, onde a
criança e o adolescente são tratados em seu meio social, junto as suas famílias, as Políticas
Públicas pouco falam de uma atenção voltada para os familiares. Já é reconhecido que ter
um membro doente em casa causa uma sobrecarga na família, traz angústias, muitas
dúvidas e até mesmo culpa (Melman, 2006).
4.2) A FAMÍLIA E O CUIDADO
4.2.1) A FAMÍLIA E A DOENÇA MENTAL
8 Recomendação que apresenta as diretrizes de desinstitucionalização da clientela infanto-juvenil. Documento elaborado durante o 3º Fórum Nacional de Saúde Mental infanto-juvenil em 10 de fevereiro de 2005.
13
Como foi descrito no capítulo anterior, durante anos a forma de tratar o paciente
psiquiátrico se dava dentro de asilos, sem que os familiares estivessem envolvidos no
processo. Na lógica do pensamento estava a crença de que a família era causadora da
doença, sendo necessário separá-los, por um lado, para permitir a cura do paciente e, por
outro, para proteger a família da alienação. Desta forma, não restava mais nada a família
senão esperar o resultado da ação dos médicos (Rosa, 2000).
O importante a destacar durante este período de asilamento é que a família é
associada às causas do adoecimento e passa a ser excluída do processo de tratamento.
Segundo Rosa (2000) no século XX, com as transformações no campo da psicologia,
psiquiatria e psicanálise, a visão de que a família é responsável pelo adoecimento mental do
membro, é cada vez mais reforçada e expandida.
Assim temos, neste período, uma visão patológica da família, onde além de ser
culpada pela emergência de um portador de transtorno mental, ela é “transformada em
“paciente” e suas relações tornam-se objeto de intervenção de experts” (Rosa, 2000: 21).
Neste sentido o adoecimento do membro seria resultado do deslocamento das relações
patológicas para si, não permitindo que a família encare esses conflitos e faça mudanças.
Porém a partir da década de 70, com as transformações no campo da psiquiatria e
a nova proposta de cuidado, onde o paciente deveria ser reinserido na sociedade, a visão
negativa sobre os familiares se torna menos presente, e a família passa a ser vista como
parceira fundamental no processo de reabilitação psicossocial (Dalla Vecchia e Martins,
2006).
A forma como cada família vai lidar com a doença mental dependerá dos aspectos
objetivos e subjetivos de cada integrante, sendo esses aspectos influenciados pelos valores e
representações acerca da loucura presente em determinado momento. A forma de olhar o
indivíduo doente vai refletir os contextos cultural, religioso, ideológico e econômico no
qual estão inseridos (Melman, 2006).
Cuidar de uma pessoa com transtorno mental é muito difícil e envolve demandas
que vão desde acompanhar o paciente até cuidar diariamente, o que acaba gerando
sobrecarga de ordem econômica, emocional e social para a família. A família se vê tendo
que arcar com os custos de medicação, vestuário e alimentação, entre outros, uma vez que
para o paciente nem sempre é possível trabalhar. Emocionalmente o estresse e os conflitos
14
freqüentes geram tensão e socialmente ocorre um afastamento da família das demais
pessoas, seja por vergonha, cansaço ou frustração (Melman, 2006).
Em um estudo sobre as representações da família em relação à doença mental,
Pereira (2003) chegou a três discursos diferentes: no primeiro a doença mental é vista como
um quadro imutável que decorre de fatores orgânicos; no segundo é sugerida uma
“susceptibilidade humana, a que todos estão sujeitos” (p.81), e no terceiro a doença está
ligada a elaboração das experiências vividas pelo sujeito. A partir dessas falas fica claro
como é difícil para os familiares entenderem e aceitarem a doença.
Outra questão levantada pelo mesmo estudo discute a convivência familiar
revelando relações conflituosas que levam à desagregação familiar e que tornam o portador
de sofrimento psíquico um fardo. Aqui se destaca novamente a sobrecarga emocional que
atinge a família. Lima (2006) esclarece que diante de tal quadro de desgaste emocional,
econômico e social, os familiares acabam por achar que a internação é a melhor solução,
pois disponibiliza o cuidador para retomar suas atividades e permite a reorganização da
vida familiar.
A família também descreve a pessoa com transtorno mental como estranha, já que
o seu comportamento é diferente, e geralmente não é aceito pela sociedade. Esse
comportamento é explicado como criancice ou preguiça enquanto que para outros é
problema da mente ou do espírito (Colvero, Ide e Rolim 2004) .
Melman (2006) descreve, que alguns familiares mostram uma tendência de
superproteção e hiperenvolvimento, o que causa a intensificação exagerada dos conflitos e
dificulta os acordos, enquanto que outras famílias se mostram pessimistas quanto a possível
melhora do quadro, pois devido a fracassos no tratamento, se desiludem e não acreditam na
transformação da realidade que se mantém insatisfatória por um longo tempo.
Ao falar de crianças e adolescentes com sofrimento psíquico, Cruz (2006) observa
que muitas vezes os familiares se mostram despreparados para lidar com as situações
decorrentes da doença mental, principalmente no que diz respeito a auto e
heteroagressividade, delírios e alucinações. Estas situações causam muita angústia, e
incompreensão diante a patologia mental e, apontam a necessidade de um trabalho com a
família, uma vez que diante da notícia os pais se sentem impotentes e sem saber o que
fazer.
15
Sprovieri e Assumpção Jr (2001) ao abordarem a dinâmica familiar de crianças
autistas, falam que o diagnóstico de autismo compromete as relações familiares, tanto
internamente (entre si) quanto externamente (meio social). O comprometimento é tão
grande que leva a família a experimentar limitações permanentes, causando rupturas nas
atividades sociais. A descoberta do autismo faz com que os pais se vejam diante de um
processo de luto pela perda da criança saudável que esperavam, fazendo com que a família
se una à disfunção de sua criança. Assim, constata-se que as famílias que apresentam um
membro doente, dificultam o desenvolvimento emocional sadio de seus outros membros.
Damião e Angelo (2001) falam de como é difícil para a família não ter controle da
situação. Desta forma ao se depararem com a doença crônica da criança, os familiares se
sentem perdidos, por não saberem como proceder diante da condição desconhecida.
4.2.2) A ASSISTÊNCIA AO FAMILIAR
De acordo com Melman (2006) o movimento de desospitalização, juntamente
com a crítica ao modelo asilar introduziram novos elementos na relação entre a família e a
saúde mental, tornando necessário a rediscussão dessa relação. A família retomou a
responsabilidade pelo tratamento, ao mesmo tempo em que a reinserção do usuário na
comunidade demandava a criação de novos dispositivos terapêuticos que dessem conta das
necessidades mais complexa e abrangente referentes a existência dos pacientes no meio
social.
A importância da família como parceira no novo modelo de atenção vai sendo
reconhecida pelos serviços de saúde mental à medida que se percebe que ela é o principal
agente na ressocialização do paciente (Pereira, 2003). Esse reconhecimento é tornado
oficial a partir da Lei 10.216, que dentre outras atribuições, fala da responsabilidade da
família no tratamento:
“É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.” (Brasil, 2004: 17-18)
16
Desta forma os serviços de saúde devem voltar a sua atenção também para o
cuidado dos familiares. Melman (2006) aponta que o bom funcionamento social dos
pacientes depende de um suporte familiar, e para isto é preciso que se pense em estratégias
de envolvimento familiar no tratamento.
Esperidião (2001) afirma que é fundamental o apoio à família e sua orientação e
que quando isso ocorre, a mesma se sente mais aberta a falar de seus problemas e acaba por
se mostrar uma estrutura importante tanto para a desinstitucionalização quanto para a
reinserção social do sujeito.
Assim, com essa nova postura diante ao tratamento, onde a família é vista como
peça-chave para o seu progresso, é necessário que se reveja a relação entre os serviços,
usuários e seus familiares. Como fala Pereira (2003):
“nesta perspectiva, ampliam-se as possibilidades de uma assistência mais digna e global, a partir da desconstrução de conceitos, atuando em direção das transformações que se fazem necessárias na relação entre profissionais de saúde mental, os pacientes e suas famílias”. (p.113)
Melman (2006) coloca que no atendimento ao familiar deve existir a intenção de
desmontar os mecanismos de culpabilização dos familiares, devendo as práticas
terapêuticas se afastar das fórmulas moralizante. O autor enfatiza que é preciso muito
cuidado para não generalizar uma forma de atenção aos familiares e para que isso não
aconteça é necessário uma aproximação entre serviço e o familiar, que requer muita
paciência e sensibilidade, para que se possa “conhecê-los de uma forma mais global e
abrangente, em suas múltiplas dimensões existenciais, tentando, desta maneira, desenvolver
modalidades de cuidado mais apropriadas às suas necessidades”(p.92).
Para Amarante (1994), um trabalho voltado para os familiares deve levar em
conta as dinâmicas das diferentes pessoas, diferentes famílias e diferentes culturas.
Transformando, desta forma, as instituições de saúde em um espaço social onde se permita
a reprodução do sujeito, produção de subjetividades, o exercício de auto-ajuda,
convivência, sociabilidade, solidariedade e integração.
O espaço de tratamento deve permitir e não repreender. Deve ser a ponte entre a
família e o paciente. Mediador entre as relações e local onde o familiar se sinta acolhido e
17
confortável, onde encontre sustentação para superar as suas dificuldades e poder melhorar a
qualidade de vida não só do paciente, mas de todos os membros (Melman, 2006).
Melman (2006) aponta para a necessidade de se desenvolver estratégias de
envolvimento da família no tratamento, uma vez que evidências comprovam a eficácia das
intervenções familiares em promover melhora do quadro clínico, diminuir ou atenuar
recaídas e diminuir o número de internações psiquiátricas nos pacientes com trantorno
mental severo.
Pereira (2003) também observa que o trabalho de assistência junto à família ainda
é um espaço aberto que necessita de estudos, de pesquisa e ensino que envolvam a família e
sua participação no tratamento.
4.3) A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL INFANTO-JUVENIL E A
PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA
4.3.1) O PERFIL DA ASSISTÊNCIA E AS DIRETRIZES POLÍTICAS
A partir da análise das entrevistas pudemos constatar que as práticas encontradas
nos serviços estudados são condizentes com as diretrizes políticas para a atenção a essa
clientela. Os serviços se mostram empenhados em melhorar cada vez mais essa assistência
e há um diálogo constante com o Governo Municipal e Estadual visando aprimorar esse
atendimento. Apesar de um percurso recente, com muito por ser feito, os resultados dessa
nova concepção de assistência têm sido animadores e permitido que se invista cada vez
mais nesse tipo se cuidado.
No que diz respeito à relação dos CAPSi com os familiares, percebemos que é
reconhecida, pelos entrevistados, a importância da aproximação serviço/família, bem como
a realização de um trabalho com esta última. A forma como esse trabalho é feito, contudo,
varia, tanto de caso para caso, como de equipe para equipe, conforme será discutido em
breve.
4.3.2) O DIÁLOGO INTERSETORIAL COMO INSTRUMENTO
IMPRESCINDÍVEL NO PROCESSO DE REINSERÇÃO SOCIAL
18
Em todas as entrevistas vimos referências ao trabalho intersetorial no que diz
respeito à assistência em saúde mental infanto-juvenil. A parceria do CAPSi com as outras
instituições sociais se mostra fundamental para o tratamento desses sujeitos, sendo proposta
pelas políticas públicas deste campo. Segundo a Gestora Estadual de Saúde Mental,
mensalmente se realiza, o Fórum Interinstitucional, com o fito de otimizar esse diálogo. O
Fórum reúne as representações estaduais e municipais tanto da saúde, quanto da educação,
justiça e assistência social. Este diálogo tem sido cada vez mais constante, pois a criança ou
adolescente com transtorno psíquico, geralmente, apresenta problemas que envolvem vários
tipos de instituições, como a escola, a justiça ou a própria família.
Que a criança ela é atravessada por questões da educação, da própria assistência social, uma vez que as famílias são muito comprometidas, então é preciso que haja uma ação coordenada entre os diferentes setores que são responsáveis pela assistência, num sentido mais amplo da infância e adolescência. Então a gente não consegue fazer uma política sem ter uma pactuação intersetorial. (Gestora Estadual de Saúde Mental) Eu acho que o que tá assim, por outro lado crescendo ao menos conosco, são as reuniões intersetoriais, essa rede intersetorial ta funcionando cada vez melhor, a gente tem estreitado mais contatos, temos tornado os contatos mais freqüentes, a rede de abrigos, por exemplo, está super parceira, e eu acho que a gente vem trabalhando melhor com essa parceria. (Ex-coordenadora do CAPSi A) A gente procura tecer uma rede de atendimento com o território. Então a gente tem que ter com as escolas, com os clubes, com as associações de moradores, com o conselho tutelar da região, com a promotoria da Infância e Adolescência, enfim, com outras unidades hospitalares ou os postos de saúde, então a gente faz isso através das reuniões mensais, dos fóruns das Unidades e dos fóruns de equipamento (...) (Coordenadora do CAPSi B)
4.3.3) A FAMÍLIA COMO INDISPENSÁVEL NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS
E ADOLESCENTES
Como já foi visto, a partir da bibliografia, no trabalho em saúde mental é
necessário que os familiares também tenham espaço. É preciso prestar assistência a essas
19
pessoas e no que diz respeito ao campo de saúde mental infanto-juvenil isso se faz
imprescindível, de acordo com a fala dos profissionais.
(...) nós temos um princípio geral que é o de quem trabalha com criança não pode deixar de fazer um trabalho com os pais. (Gestora Municipal de Saúde Mental) Olha, a família ta sempre sendo incluída nesse trabalho, né? É um pilar fundamental do tratamento, se a gente acha isso para os adultos, mais ainda para as crianças. (Gestora Estadual de Saúde Mental) Sem trabalho com família não tem trabalho com criança em saúde mental. (Supervisora externa do CAPSi A)
Um dos entrevistados destaca que a importância do trabalho com as famílias vai
além da clínica.
O trabalho com as famílias se mostra importante por duas vias: a da
política e a da clínica. A política em primeiro porque se a política é
desinstitucionalizar, a família está envolvida diretamente (...) a
relação do CAPSi com as famílias se insere num campo mais amplo
que é a mudança de lógica, de paradigma da assistência. Num
segundo nível, tem o próprio plano clínico, não sei segundo é
importância, mas vem em segundo no sentido da amplitude, vamos
dizer assim. (Supervisor externo do CAPSi B)
Já no que se refere à clínica, a participação do familiar no tratamento é
importante, pois se acredita que a família tem a ver com a doença da criança ou
adolescente. Aqui podemos citar Melman (2006) que chama atenção para o fato de que,
atualmente, pais e mães ficam obrigados a dar conta do desenvolvimento emocional,
cognitivo e sexual de seus filhos, desta forma, a família é, por vezes, responsabilizada por
qualquer anormalidade que rompa com a expectativa de se ter filhos fortes, saudáveis e
preparados para enfrentarem o mundo. Esta visão se mostra igualmente presente na fala dos
profissionais.
(...) a gente acha que qualquer questão psíquica que a criança tenha ela não é sem uma articulação com a vida familiar que ela tem. (Coordenadora do CAPSi B)
20
A família está muito implicada no próprio quadro clínico (...) (Supervisor externo do CAPSi B)
Vale ressaltar que essa responsabilização da família não é colocada como culpa,
mas como uma forma de implicá-los no tratamento. Neste sentido, podemos mais uma vez
nos referir a Melman (2006) que defende que os profissionais de saúde mental devem
propiciar um espaço acolhedor, de confiança e respeito, onde os responsáveis se sintam a
vontade para falar sobre suas questões e não culpar a família pela doença da criança ou
adolescente.
(...) o objetivo está no tratamento dessa relação, no sentido de localizar qual é o lugar desta criança para os pais, ou para quem cuida dela. Tem uma questão nessa relação, é assim que colocaria esse problema não no sentido de culpabilizar os pais, mas de implicá-los. (Gestora Municipal de Saúde Mental) A família (...) ou a referência da criança, ela o tempo inteiro (...) tem que ser incluída nesse tratamento, não só porque é quem leva e traz, mas porque é quem tá mais próximo à criança e certamente tem a ver com o adoecimento da criança, no sentido de que ela muitas vezes precisa de ajuda, precisa aprender a lidar, precisa de uma acessoria mesmo. (Gestora Estadual de Saúde Mental)
4.3.4) AS MODALIDADES DE ATENÇÃO E A RELAÇÃO DS SERVIÇOS COM
OS FAMILIARES
No que tange ao modo como é realizado o trabalho com os familiares, isso
dependerá das equipes e de cada caso. Não há um regra a ser seguida, cada CAPSi tem
autonomia para desenvolver a prática que achar necessária de acordo com o quadro clínico
de cada criança ou adolescente.
O trabalho feito com os pais é ligado ao tratamento da criança, ao projeto terapêutico da criança, o técnico de referência, na discussão da supervisão, vai decidir se é individual, em grupo (...) Eu acho que isso não pode ser burocrático, é a direção clínica do trabalho que vai orientar as indicações de atividades. (Gestora Municipal de Saúde Mental).
(...) na verdade não há um trabalho, cada dispositivo tem
uma forma de trabalhar. Tem uns que fazem oficinas, tem outros
21
que fazem assembléia, tem outros que fazem tratamento mais individualizados, isso depende, cada serviço tem sua maneira própria de se organizar. (Gestora Estadual de Saúde Mental)
As diversas possibilidades de atenção aos familiares têm sido, segundo os
Gestores, tema discutido nos Fóruns Interinstitucionais.
(...) a gente fez dois Fóruns (...) exatamente sobre esta temática, como é que estão os trabalhos com os familiares. (Gestora Estadual de Saúde Mental)
Durante esses dois Fóruns, que foram mencionados pela entrevistada, dois CAPSi
apresentaram seus trabalhos com familiares. Essa possibilidade de falar sobre o que está
sendo feito é imprescindível, pois permite que se tenha uma troca de experiências entre os
serviços, tornando possível uma maior reflexão sobre o assunto e abrindo espaço para
pensar o processo de trabalho dessas equipes.
Nos dois serviços estudados percebemos ofertas de diferentes tipos de trabalhos
dirigidos aos familiares:
1) reunião de pais,
2) grupos terapêuticos,
3) assembléias,
4) atendimentos individuais e
5) contatos informais
Isso fica mais claro nos relatos dos entrevistados:
Tem várias modalidades de abordagens aos familiares (...) você tem o trabalho individual, quando indicado. É o próprio caso, a dinâmica do caso, as suas particularidades que indicam a modalidade. Tem a assembléia de familiares, tem grupo de familiares (...) (Supervisora externa do CAPSi A) Como é que a gente vê isso no nosso trabalho? A gente vê pelo convite, quase uma colocação que a gente faz aos pais de virem falar sobre seus filhos ou sobre eles com uma certa regularidade ao profissional com experiência do caso, pelas reuniões de pais e pelos contatos informais que a gente possa a ter ao longo do trabalho com cada pai. (Coordenadora do CAPSi B)
22
Os trabalhos com os familiares nos CAPSi estudados parecem promover uma
relação de confiança, onde os pais se sentem acolhidos pelo serviço. A partir do
estabelecimento dessa transferência com o serviço, o diálogo se torna mais constante e os
responsáveis se sentem mais seguros para expor seus pensamentos, isso é percebido nos
espaços coletivos que são oferecidos a eles, seja nas assembléias de pais ou nos grupos de
familiares. É interessante que ao dar voz a esses pais há a possibilidade de desfazer certas
fantasias, explicar o funcionamento do serviço, desfazer mal-entendidos, enfim, fazer
contatos.
(...) essa reunião com os pais uma vez por mês, em que acontecem coisas muito interessantes, a idéia foi de que eles falassem sobre o quisessem da relação CAPSi, da relação com os filhos, (...) mas a idéia é que ela seja clínica sem que seja tratamento, não se propõe a ninguém ali a fazer um tratamento, naquele espaço amplo e coletivo (...) Mas ela é clínica no sentido de que muitas vezes surgem questões importantes que os pais colocam de que eles não sabem o que fazer com o filho, querem falar das dificuldades(...) Às vezes as reclamações que se tem com o serviço aparecem ali, isso é legal pra poder falar sobre isso. (Supervisor externo do CAPSi B) (...) os familiares estão numa sala de espera que se transforma num coletivo para eles também (...) Não necessariamente a gente fica com eles o tempo todo, porque muitas vezes a gente precisa estar junto aos pacientes (...) mas os familiares ficam ali na sala de espera e eles já tem, assim, um vínculo estabelecido entre eles e a gente procura sempre passar, pelo menos, por essa sala de espera (...)sempre tem algo a pintar, algo a falar, algo a ouvir, algo a indicar. (Ex-coordenadora do CAPSi A)
Nessas conversas com os familiares surgem questões clínicas muito importantes,
ligadas, por vezes, à ansiedade em relação ao diagnóstico ou “o porquê” do adoecimento da
criança/adolescente.
(...) já surgiram teorias sobre o autismo (...) as fantasias de cada um sobre como o seu filho se tornou como ele é, se é biológico, se é psicológico, relacional, alguma coisa que tenha a ver com o inconsciente, espiritual, então tudo isso já apareceu. (Supervisor externo do CAPSi B) (...) a gente tem grupos terapêuticos mesmo de familiares (...) enquanto as crianças estão com uns de nós, os pais estão com outros de nós, trabalhando várias questões, na maioria das vezes, o que
23
eles basicamente trazem sempre com ansiedade é a questão do diagnóstico da criança, da evolução da criança, da mesmice, digamos assim né dos comportamentos da criança (Ex-coordenadora do CAPSi A)
Foi destacado, no âmbito de um dos serviços (CAPSi A), que os grupos de pais
permitem a troca de experiências entre os responsáveis, sendo considerados como muito
importantes para a aderência ao tratamento e ao projeto terapêutico, além de ser inegável a
contribuição no que diz respeito ao trabalho com os pacientes. Segundo a Ex-coordenadora
desse serviço, esse trabalho é essencial, pois muitas vezes os familiares são preteridos, até
por conta da complexidade do caso.
Assim, os relatos indicam que uma boa relação entre o serviço e o familiar é
indispensável não só para a manutenção do tratamento, no sentido de que são os
responsáveis que acompanham o usuário até o CAPSi, mas também para que seja possível
um trabalho com os pacientes, a partir do conhecimento das relações familiares das quais
eles fazem parte.
(...) é essencial porque quando a gente consegue pegar o fio da história e trabalha bem uma família, eu acho que a gente consegue trabalhar melhor a criança e o adolescente, consegue estabelecer um vínculo de confiança da família pra nós, instituição e equipe, que vai ajudar muito no acompanhamento, na condução clínica do caso. (Ex-coordenadora do CAPSi A)
4.3.5) A SUPERVISÃO CLÍNICA NOS CAPSi
De acordo com o Ministério da Saúde, é recomendado que os CAPSi tenham uma
supervisão clínico-institucional semanalmente (Brasil,2002). Nos dois serviços visitados
essa supervisão acontece, e a partir das entrevistas percebe-se o quanto essa atividade é
importante para as equipes. Os supervisores falam da importância desse espaço para que o
técnico possa falar da sua experiência e, além disso, é possível trabalhar ali os impasses da
equipe. O papel do supervisor, como pessoa externa, seria identificar aquilo que não está
sendo visto pela equipe, orientá-la em relação ao trabalho clínico e psicossocial que ela
vem sendo convocada a fazer e também de lembrar à equipe que existe uma política pública
que regulamenta as ações dos serviços. A supervisão, enfim,
(...) [é] oxigênio porque é um lugar onde o fato de que alguém de que trabalha com essa clínica tão cheia de dificuldades, tem pra se ouvir falar, o que faz, o que não faz, o que acha que faz, e como é
24
que ta perplexo, ou como é que ta pensando a coisa, é fundamental, muda muito pra quem fala, pra quem tem a chance de falar numa supervisão. (Supervisor externo do CAPSi B) [...] precisa fazer valer, em relação a equipe, o projeto da política pública, o supervisor não é só supervisor daquela equipe, ele é supervisor daquela equipe em nome de uma política pública. Ou seja, ele também está submetido e precisa lembrar a equipe que ela também ta ao projeto de uma política pública que é muito maior do que todos nós, que excede a todos nós. (Supervisora externa do CAPSi A)
5) CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da discussão sobre a nova proposta de cuidado em Saúde Mental, vemos
que a direção das ações visa devolver aos portadores de sofrimento psíquico os seus
direitos, ou seja, a sua cidadania, que durante anos a eles vinha sendo negada. Tendo em
vista este objetivo foi possível questionar a visão hegemônica de tratamento vinculado aos
hospitais psiquiátricos e propor outras formas de “olhar” a loucura.
Deste modo, surge o atual discurso que reconhece no doente mental um sujeito
que sofre, possibilitando o aparecimento de outras práticas, agora não mais excludentes,
com foco na reinserção na sociedade e, principalmente, garantindo o direito à liberdade.
Neste contexto, a reaproximação da família, tanto com relação ao sujeito quanto com os
serviços, é primordial para dar continuidade a esta mudança.
No que diz respeito à atenção em saúde mental à criança e ao adolescente, a
reinserção social é uma grande preocupação, sendo necessário que o CAPSi estenda para
além dos muros da instituição as suas ações, se aproximando dos outros setores da
sociedade e inclusive da família. A intersetorialidade é a grande aposta para a melhoria da
qualidade de vida dessa população, sendo esta prática um passo importante para a
concretização do ideal da Reforma Psiquiátrica, onde não se admite mais um olhar
fragmentado do sujeito.
A família passa a ser o principal pilar desse processo de desinstitucionalização da
loucura. Para isto, é necessário que as Políticas em Saúde Mental garantam um cuidado não
só para o usuário, como também para aquele que oferece cuidado, geralmente, um familiar.
Desta forma, dá-se mais um passo em direção ao cuidado integral do sujeito.
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As entrevistas realizadas nesta pesquisa mostraram que as práticas e políticas
públicas referentes ao cuidado de crianças e adolescentes com sofrimento psíquico visam
cada vez mais a reinserção social desses sujeitos, através da aproximação dos serviços de
saúde mental com a escola, a justiça e assistência social.
No que diz respeito à família vemos que, tanto os serviços quanto as políticas
públicas, reconhecem sua importância no tratamento e na constituição psíquica do sujeito.
Portanto não há como promover um cuidado sem que a família esteja envolvida no
processo.
É necessário ressaltar que não há uma única forma de trabalho com os pais, cada
caso vai requerer uma atenção específica. Porém a direção consiste em escutar essas
pessoas. Assim sendo, destacamos a importância de um espaço para os familiares dentro
dos CAPSi. Espaço esse que dá lugar aos familiares no processo de tratamento, que
legitima a aliança entre o serviço e esses atores.
É inegável que os CAPSi representam, hoje, o lugar onde está sendo possível o
surgimento de novas práticas referentes à assistência em saúde mental. Deste modo, parece
fundamental que os profissionais inseridos nestes serviços estejam atentos às demandas
dirigidas a eles e promovam o desenvolvimento dessa clínica. Isto foi o que o de mais
nítido ficou da análise das entrevistas: a complexidade das situações acompanhadas nos
CAPSi não admitem cristalizações no processo de cuidar. Exigem reinvenções constantes,
reinvenções que levem em conta tanto os aspectos singulares da clínica - construída com os
usuários e seus familiares – quanto os aspectos políticos, nas diretrizes da Reforma
Psiquiátrica.
26
6) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS A - ROTEIRO DA ENTREVISTA COM AS COORDENADORAS DOS CAPSI 1) O serviço faz parte da rede municipal? É aberto a comunidade? 2) Há quanto tempo o serviço existe? 3) Qual o tipo de trabalho realizado? Sempre foi assim? 4) Como são vistos os familiares em relação ao tratamento? 5) É pensado algum trabalho voltado para os familiares dos pacientes? B – ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS SUPERVISORES EXTERNOS DOS CAPSI 1) Qual o papel do supervisor externo de uma unidade como esta? Quais as suas atribuições e vínculos
institucionais? Como chegou a essa unidade?
2) De que maneira você vê a atenção prestada aos usuários desta unidade? Como você a caracteriza?
3) Há algum tipo de atenção às famílias dos usuários? De que tipo? Você cuida dessa parte também, como
supervisor? É uma tarefa incluída no seu contrato de trabalho? Em caso positivo, com que referencial teórico
trabalha?
4) Em caso de haver algum tipo de atenção dirigida às famílias, como você Avalia essa prática? Qual a sua
relevância?
C – ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS GESTORES 1) Quais as diretrizes políticas para a atenção a crianças e adolescentes usuários de dispositivos abertos em
saúde mental? Há algum documento que explicite essa política?
2) Que tipo de lugar está definido para as famílias dos usuários nessa política?
3) Que tipo de prática, dirigida as famílias nesse tipo de dispositivo você destacaria como interessante? Pode
trazer algum exemplo?
4) Se esse tipo de prática não existe, você teria algum comentário a fazer sobre a importância da atenção às
famílias nesse tipo de dispositivo?