a eficacia da mobilizacao neural no tratamento do quadro algico em pacientes com lombociatalgia
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FACULDADE ASSIS GURGACZBRUNO VASCONCELOS
A EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL NO TRATAMENTO DO QUADROÁLGICO EM PACIENTES COM LOMBOCIATALGIA
CASCAVEL2007
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BRUNO VASCONCELOS
A EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL NO TRATAMENTO DO QUADROÁLGICO EM PACIENTES COM LOMBOCIATALGIA
Trabalho de conclusão de curso apresentado comorequisito parcial para obtenção do título deBacharel em Fisioterapia pela Faculdade AssisGurgacz de Cascavel.
Professor Orientador: Ms. Rodrigo DanielGenske.
CASCAVEL2007
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BRUNO VASCONCELOS
A EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL NO TRATAMENTO DO QUADROÁLGICO EM PACIENTES COM LOMBOCIATALGIA
Trabalho apresentado no Curso de Fisioterapia da FAG, como requisito parcialpara obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, sob a orientação doProfessor Mestre Rodrigo Daniel Genske.
BANCA AVALIADORA
_______________________________________________
Prof.: Ms. Rodrigo Daniel Genske
FAG
_______________________________________________
Prof: Ms. José Mohamud Vilagra
FAG
_______________________________________________
Prof: Ms. Mario José de Rezende
FAG
Cascavel, ______ de ____________de 2007.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao grandeamigo e Professor Rodrigo LuizLima Jucá (in memorian), pelaconfiança e palavras de segurançaa mim dada, pelas horas de alegriaque pude ter ao seu lado. Você nosdeixa muitas saudades e tristeza.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por estar comigo em todos os momentos,
felizes e tristes, desta minha jornada para me tornar um bom profissional.
A meus pais Luiz de Assis Vasconcelos Junior e Maria de Lourdes Faria
Vasconcelos pela dedicação, afeto, amor e uma família estável onde pude crescer e
me tornar o homem que sou hoje. Agradeço a cada dia por ser filho de pessoas tão
especiais.
A minha irmã Glenda Alessandra Faria Vasconcelos, mesmo nas discussões
e brigas, sempre me amou e esteve comigo em todos os momentos.
A meus tios Luiz Fernando Gomes Guimarães e Maria Luiza Vasconcelos
Guimarães por terem me dado apoio, companheirismo nas horas necessárias e
principalmente a oportunidade de estar concluindo esta etapa de minha vida em uma
instituição tão grandiosa que é a FAG. Obrigado meus queridos tios.
As minhas avós Maria José de Athayde Vasconcelos e Romualda Barbosa
de Faria, pelo amor incondicional e respeito que tenho por elas. Amo vocês.
A meu grande Mestre pela experiência e amor a profissão, José Mohamud
Vilagra, pela paciência e ensinamento nas minhas horas de desespero. Agradeço
muito por ter estado contigo nesses anos, aprendendo o que é ser um profissional
dedicado a Fisioterapia.
A meus professores que ao final do curso se tornaram grandes amigos,
Rodrigo Luiz Lima Jucá, Mário José de Resende, Fabiano Ferreira de Andrade e
Alessandra Mônaco Rigatto. Agradeço a todos vocês pela força e confiança a mim
dada e principalmente a meu orientador Profº. Rodrigo Daniel Genske, que com
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muita paciência confiou em meu trabalho, me ajudando e orientando nas horas
necessárias.
A meus queridos amigos e amigas de Belo Horizonte, especialmente a
Rafael dos Santos, Paulo Henrique e André Guilherme que mesmo longe sempre
estiveram comigo da infância a vida adulta, nas horas sérias e de descontração,
rindo e chorando. Agradeço por ser amigo de pessoas tão especiais.
A meus “novos” e maravilhosos amigos e amigas que pude ganhar nesta
vida acadêmica, e tenho certeza, será para vida toda! Principalmente a turma do
costelão que foram meus companheiros inseparáveis e me acolheram de braços
abertos na minha chegada.
Enfim, agradeço a todos que passaram pela minha vida nesses 4 anos e que
de alguma forma contribuíram direta ou indiretamente no meu caminho.
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EPÍGRAFE
“Os homens perdem a saúde parajuntar dinheiro, depois perdem odinheiro para recuperar a saúde.E por pensarem ansiosamente nofuturo esquecem do presente deforma que acabam por não vivernem no presente nem no futuro. Evivem como se nunca fossemmorrer... e morrem como se nuncativessem vivido.”
Dalai Lama
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RESUMO
A dor lombar é um dos problemas clínicos mais comumente encontrados em clínicase serviços de fisioterapia. A dor é decorrente de forças excessivas, sejam externasou internas. Ela se apresenta em cerca de 50 a 90% da população mundial emalgum momento de suas vidas e dentre os indivíduos com dor lombar, 12% terãociatalgia. A designação da lombociatalgia é dada para um processo doloroso que seinstala na região lombar com existência de irradiação da dor para os membrosinferiores, onde se admite que o nervo ciático está afetado. Utilizou-se como recursoterapêutico a mobilização neural onde a mesma, procura restaurar o movimentoelástico ao sistema nervoso, promovendo o retorno as funções normais. Este estudoteve como objetivo demonstrar a eficácia da técnica citada no tratamento do quadroálgico e aumento da mobilidade articular em pacientes com lombociatalgia unilateral.A amostra foi composta por 4 (quatro) pacientes do sexo feminino com idades entre40 e 65, portadores de lombociatalgia unilateral. Os voluntários foram submetidos a10 sessões de mobilização neural, realizando 3 sessões semanais com duração de20 minutos no máximo cada atendimento. No primeiro atendimento foram aplicadosos testes de Elevação de perna estendida (SLR) e Lasègue para comprovação dapatologia. Inicialmente e ao final de cada atendimento foram avaliados: amplitude demovimento (ADM) dorso-lombar em flexão e extensão; ADM de quadril sintomático;aplicou-se a Escala visual analógica da dor (EVA) para região lombar e região dequadril do membro inferior sintomático e posteriormente foi aplicado a técnica demobilização neural no membro acometido durante no máximo 10’, realizandooscilações em planti-dorsi-flexão em tornozelo do membro acometido. Analisando apartir dos dados apresentados, notou-se uma melhora de 29% na avaliação de ADMem flexão e 10,75% na extensão dorso-lombar na amostra apresentada. Para ADMde quadril a melhora foi de 20% na amostra avaliada. Na avaliação da dor a partir daEVA verificou-se que o impacto percentual da dor no início da avaliação lombar equadril era de 44,25% e 63,50% respectivamente na primeira avaliação, diminuindoconsideravelmente para 23,25% e 39% na quinta. Os valores para a última avaliaçãohouve um decréscimo razoável apresentando 9,5% e 16% respectivamente ao finaldo tratamento. Concluísse que a mobilização neural para esse fim apresentoumelhora considerável em todos os pacientes, apresentando principalmente um alivioe/ou cessando por completo o quadro álgico de dois dos 4 pacientes tratados poresta técnica.
Palavra-Chave: Mobilização Neural, Lombociatalgia, Quadro Álgico.
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ABSTRACT
Lumbar pain is one of the most comon clinical problems found in phisiotherapy clinicsand services. Pain is decurrent of extreme forces, being them external or internal. Itpresents in about 50 to 90% of the world-wide population at some time of its lives andamongst the individuals with lumbar pain, 12% will have sciatalgy. The assignment ofthe lumbar sciatalgy is given for a painful process installed on the lumbar region withexistence of irradiation of pain to the inferior members, where admits that the sciaticnerve is affected. The neural mobilization was used as therapeutical resource wherethe same one, looks for to restore the elastic movement to the nervous system,promoting the return of the normal functions. This study had as objective todemonstrate the effectiveness of the technique cited in the treatment of the pain’sbackground and increase of joint mobility in patients with unilateral lumbar sciatalgy.The sample was composed by 4 (four) patients of the feminine sex with agesbetween 40 and 65, carriers of unilateral lumbar sciatalgy. The volunteers had beensubmitted the 10 sessions of neural mobilization, doing 3 weekly sessions with duringat least 20 minutes each attendance. In the first attendance the tests of Rise ofextended leg (SLR) and Lasègue had been applied for evidence of the pathology.Initially and at the end of each attendance they had been evaluated: amplitude ofmovement (ADM) back-lumbar in flexão and extension; amplitude of movement ofsymptomatic hip; it was applied Analogical Visual Scale of Pain (EVA) for lumbarregion and hip region of the symptomatic inferior member and later was applied thetechnique of neural mobilization in the commited member during 10', makingoscillations in plant-dorse-flexion in ankle of the commited member. Analyzing fromthe presented data, one noticed an improvement of 29% in the evaluation ofamplitude of movement flexion and 10.75% in the back-lumbar extension in thepresented sample. For the hip amplitude of movement the improvement was of 20%in the evaluated sample. In the evaluation of pain through the Analogical Visual Scaleof Pain it was verified that the percentile impact of the pain at the beginning of thelumbar evaluation and hip was of 44,25% and 63,50% respectively in the firstevaluation, diminishing for 23,25% and 39% on the fifth evaluation. The values forthe last evaluation had a reasonable decrease respectively presenting 9.5% and 16%to the end of the treatment. It concluded that the neural mobilization for this matterpresented considerable improvement in all the patients, presenting a relieve and/orcompletely ceasing the pain background on two of the four patients treated by thistechnique.
Keywords: Neural mobilization, Lumbar scitalgy, Pain Background
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Coluna vertebral........................................................................... 19
FIGURA 2: Ligamentos da coluna lombar..................................................... 23
FIGURA 3: Projeção discal............................................................................ 32
FIGURA 4: Nervo isquiático.......................................................................... 36
FIGURA 5: Teste de elevação da perna estendida (SLR)............................ 51
FIGURA 6: Teste de Lasègue....................................................................... 52
FIGURA 7: Escala visual analógica da dor (EVA)......................................... 53
FIGURA 8: Inclinômetro Digital................................................................... 54
FIGURA 9: Técnica de mobilização neural................................................. 55
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Porcentagem de melhora de flexão dorso-lombar nasavaliações....................................................................................................... 58
Tabela 2 – Porcentagem de melhora de extensão dorso-lombar nasavaliações...................................................................................................... 58
Tabela 3 – Porcentagem de melhora na amplitude de quadril...................... 59
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Idade dos indivíduos.................................................................. 56
GRÁFICO 2: Amplitude de Flexão Anterior Dorso-Lombar........................... 57
GRÁFICO 3: Amplitude de Extensão Dorso-Lombar.................................... 58
GRÁFICO 4: Amplitude de quadril................................................................ 59
GRÁFICO 5: Escala visual analógica da dor da região lombar..................... 60
GRÁFICO 6: Impacto percentual da dor avaliado pela EVA lombar............. 61
GRÁFICO 7: Escala visual analógica da dor do quadril................................ 62
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADM Amplitude de movimento;
EIPS Espinha ilíaca pósturo-superior;
EVA Escala visual analógica da dor;
MMII Membros inferiores;
SN Sistema nervoso;
SNC Sistema nervoso central;
SNP Sistema nervoso periférico;
SLR Elevação da perna estendida.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................15
2 ANATOMIA............................................................................................................17
2.1 Anatomia da coluna vertebral..............................................................................17
2.1.2 Coluna lombar .................................................................................................19
2.1.3 Ligamentos ......................................................................................................20
2.1.4 Músculos .........................................................................................................22
2.1.5 Disco intervertebral ..........................................................................................25
2.1.6 Biomecânica.....................................................................................................26
2.2 DOR LOMBAR ....................................................................................................28
2.2.1 Hérnia discal.....................................................................................................31
2.3 LOMBOCIATALGIA.............................................................................................32
2.4 MOBILIZAÇÃO NEURAL ..................................................................................36
2.4.1 Função do Sistema Nervoso ............................................................................38
2.4.2 Anatomia do Sistema Nervoso .........................................................................38
2.4.3 Sistema Nervoso Perifério................................................................................39
2.4.4 Sintomatologia..................................................................................................40
2.5 AVALIAÇÃO........................................................................................................41
2.5.1 Avaliação da amplitude de movimento.............................................................42
2.5.2 Avaliação da Dor ..............................................................................................43
2.5.3 Avaliação Neurodinâmica.................................................................................43
2.6 CONTRA-INDICAÇÕES......................................................................................45
2.6.1 Contra-indicações absolutas ............................................................................45
2.6.2 Contra-indicações relativas ..............................................................................45
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2.7 TRATAMENTO....................................................................................................46
2.7.1 Desordem irritável ............................................................................................48
2.7.2 Desordem não-irritável .....................................................................................48
3 METODOLOGIA ....................................................................................................49
3.1 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................49
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO................................................................................50
3.3 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO.................................................................................50
3.4 TESTES UTILIZADOS ........................................................................................51
3.4.1 Elevação da perna estendida...........................................................................51
3.4.2 Teste de Lasègue.............................................................................................52
3.4.3 Avaliação da dor...............................................................................................53
3.4.4 Amplitude de movimento..................................................................................54
3.4.5 Técnica utilizada...............................................................................................55
4 RESULTADOS.......................................................................................................57
5 DISCUSSÃO .........................................................................................................65
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................68
7 REFERÊNCIAS......................................................................................................69
APÊNDICES .............................................................................................................73
APÊNDICE A – Ficha de avaliação .........................................................................74
APÊNDICE B – Ficha de avaliação diária .................................................................76
APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecido ...................................77
APÊNDICE D – Carta de concordância da instituição .............................................80
ANÉXOS...................................................................................................................81
ANÉXO 1 – Acompanhamento de atividades de TCC ..............................................82
ANÉXO 3 – Carta de recomendação do orientador do TCC ....................................83
15
ANÉXO 4 – Carta de solicitação de espaço fico e equipamentos.............................84
ANÉXO 5 – Carta de apresentação ao CEP .............................................................85
ANÉXO 6 – Aprovação do comitê de ética................................................................86
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1 INTRODUÇÃO
A dor lombar é um dos problemas clínicos mais comumente encontrados em
clínicas e serviços de fisioterapia. Em torno de 80 a 90% da população adulta sofre
com lombalgia em algum momento da vida (MORAES et al. 2004).
A dor é decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas. São
consideradas forças excessivas as atividades repetidas como extensão e flexão, e/
ou ainda por rotação excessiva de um segmento corporal. E chamadas de
“perturbadoras” as forças internas que enfraquecem a função
neuromusculoesquelética, portanto consideradas excessivas ou inadequadas, entre
elas a fadiga, o ódio, a depressão, a falta de atenção, a ansiedade, falta de
treinamento e a distração - que podem ser decorrentes de fatores psicogênicos e
psicossociais, como estresse e falta de motivação. (MARRAS, 2000).
A lombociatalgia, é uma afecção com certo grau de disfunção neurogênica
referida na perna. Ciática é, mais comumente, uma irritação da raiz do quinto nervo
lombar ou primeiro nervo sacro, habitualmente decorrente de um núcleo pulposo
herniado. A dor radicular resulta de uma compressão mecânica direta da raiz e em
parte da irritação química por substâncias no núcleo pulposo. Com freqüência, a dor
é intensa, sendo exagerada pela posição sentada, pela tosse e pelo espirro
(SNIDER, 2000).
A mobilização do sistema nervoso, visa devolver a mobilidade do sistema
nervoso. Deste modo a continuidade do sistema assegura sua capacidade em se
mover ou de ser influenciado por estruturas circundantes (BUTLER, 2003).
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A mobilização neural pode ser utilizada como método diagnóstico, através
de manobras irritativas no tecido nervoso, e terapêutico, com a finalidade de reduzir
a tensão neural adversa com o intuito de contribuir para uma melhor resolução do
quadro sintomático. O objetivo desta técnica é melhorar a neurodinâmica,
restabelecendo a homeostasia dos tecidos afetados nas síndromes compressivas
(CERQUEIRA et. al., 2003).
Este estudo se justifica pelo fato de que a dor lombar é um sintoma
relativamente comum na população em alguma etapa da vida, levando a um alto
risco de afastamento desta população por períodos longos ou mesmo uma invalidez
permanente de uma população economicamente ativa, proporcionando também um
alto custo para a saúde pública brasileira.
Devido a poucas evidências na literatura científica fazendo uso da técnica de
terapia manual utilizando como método a mobilização neural no tratamento da
lombociatalgia, este trabalho objetiva-se verificar a eficácia do uso desse método
proposto como mais um recurso no programa de tratamento desta patologia.
Neste estudo abordaram-se os estudos anatômicos da coluna vertebral,
dando ênfase a coluna lombar, bem como seus aspectos estruturais, biomecânicos e
sintomas álgicos decorrentes de forças externas e internas. A influência do SNC e
SNP nas dores irradiadas aos membros inferiores. Os objetivos e método utilizado
para seu tratamento relatando assim os resultados observados e discutindo os
mesmos.
18
2 ANATOMIA
2.1 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
Antes da maturidade, a coluna vertebral – também chamada de espinha –
consiste de 33 ou 34 ossos irregulares chamadas vértebras. As vértebras são
divididas em cinco grupos bem distintos: cervical, torácico, lombar, sacral e
coccígeo. O pescoço consiste de 7 vértebras cervicais. A região torácica ou dorsal
consiste de 12 vértebras torácicas que provem articulação para os 12 pares de
costelas. A parte lombar consiste de 5 vértebras lombares. As cinco vértebras
sacrais se fusionam para formar o sacro. As 4 ou 5 vértebras coccígeas são
pequenas e representam uma cauda vestigial. As vértebras coccígeas normalmente
fusionam na maturidade para formar o cóccix, ou osso da cauda, que tem
aproximadamente 3 cm e está ligado ao sacro por ligamentos (WATKINS, 2001).
As articulações da coluna vertebral incluem as articulações dos corpos
vertebrais, as dos processos articulares, crâniovertebrais, costovertebrais e as
sacroilíacas. A maior parte do peso do corpo situa-se anteriormente à coluna
vertebral, especialmente nas pessoas obesas; consequentemente são necessários
muitos músculos fortes fixados nos processos espinhosos e transversos para
suportar e mover a coluna vertebral (MOORE e AGUR, 2004).
A medula espinhal, principal centro reflexo e via de condução entre o corpo e
o encéfalo, é uma estrutura cilíndrica que é ligeiramente achatada anterior e
posteriormente. Ela é protegida pelas vértebras, seus ligamentos e músculos
19
associados, meninges da parte espinhal e líquido cerebroespinhal (MOORE e
AGUR, 2004). As articulações entre os corpos das vertebras são inervadas pelos
pequenos ramos meníngeos de cada nervo espinhal (NELL, 1999).
Figura 1 – Coluna Vertebral
Fonte: Atlas de Anatomia Humana Sobotta
20
2.1.2 Coluna lombar
As vértebras lombares (L1 a L5) são mais largas e pesadas do que em
outras regiões.
Os corpos das vértebras lombares são maciços, reniforme quando avistado
de cima ou por baixo. (MOORE e AGUR, 2004). A coluna lombar possui uma
curvatura fisiológica do tipo lordose classificada como secundária pois, se instala
com o início da marcha (1 ano), sendo que as vértebras lombares estão localizadas
entre as vértebras torácicas e as sacrais, as quais representam as grandes
sustentadoras de peso da coluna vertebral, por esse e outros motivos estabelecem
características específicas que incluem o maior tamanho, corpos vertebrais mais
alargados (KNOPLICH, 2003).
Os pedículos são mais curtos, com processos transversos longos, um pouco
achatados ântero-posteriormente, com direcionamento levemente posterior,
posicionado em nivel superior ao processo espinhoso da vértebra correspondente.
As lâminas não são tão longas quantos as torácicas e são mais estreitas que os
corpos, com processos espinhosos relativamente verticalizados, deixando entre si
em espaço apreciável ocupado pelo ligamento amarelo. Os processos são mais
fortes e, na sua face posterior, apresentam prolongamentos arredondados, os
processos mamilares, sendo inclinados no plano sagital, permitindo movimentos de
flexo-extensão (HEBERT, et al., 2001).
A coluna lombar provê suporte para porção superior do corpo e transmite o
peso dessa área para a pelve e os membros inferiores. Devido a localização
estratégica da coluna lombar, esta estrutura deve ser incluída em qualquer exame
21
da coluna como um todo ou em qualquer exame das articulações do quadril e/ou
sacroilíaca.
2.1.3 Ligamentos
Os principais ligamentos da coluna lombar são os mesmos que os da porção
inferior da coluna cervical e da coluna torácica (excluindo as costelas). Esses
ligamentos incluem os ligamentos longitudinais anterior e posterior, o ligamento
amarelo, os ligamentos supra-espinal e interespinal e os ligamentos intertransversos.
Além disso, existe um ligamento importante e exclusivo da coluna lombar e da pelve
– o ligamento iliolombar, e que conecta o processo transverso de L5 à porção
posterior do ílio. Esse ligamento ajuda a estabilizar L5 com o ílio e a prevenir o
deslocamento anterior de L5 (MAGEE, 2005).
O ligamento longitudinal anterior e posterior dispõe-se nas faces anterior e
posterior dos corpos vertebrais (WIRHED, 1986), com feixes contínuos para baixo,
do crânio até o osso sacro. O ligamento anterior é amplo e está fortemente preso à
frente e lados das margens dos corpos das vértebras e aos discos intervertebrais
(SNEL, 1999), mantém a estabilidade das articulações intervertebrais e ajuda a
impedir a hiperextenção da coluna vertebral. O ligamento longitudinal posterior ajuda
a impedir a hiperflexão da coluna vertebral e a herniação ou protrusão posterior dos
discos. Ele é bem equipado com terminações nervosas nociceptivas (de dor). Os
ligamentos amarelos mantêm as laminas das vértebras adjacentes juntas, formando
parte da parede posterior do canal vertebral. Impedem a separação das laminas,
22
impedindo, assim, a flexão abrupta da coluna vertebral e, normalmente, a lesão dos
discos intervertebrais. Os fortes ligamentos amarelos elásticos ajudam a preservar
as curvaturas normais da coluna vertebral e auxiliam a endireitar a coluna após a
flexão. Os processos espinhosos adjacentes são unidos por ligamentos interespinais
fracos e por ligamentos supra-espinais resiformes fortes (MOORE e AGUR, 2004),
estes, se estendem da extremidade de um processo espinhoso à do processo
seguinte (WIRHED, 1986).
O ligamento longitudinal posterior é fraco e estreito e está preso às margens
posteriores dos discos. Estes ligamentos mantêm as vértebras firmemente juntas,
mas ao mesmo tempo permitem que uma pequena quantidade de movimento ocorra
entre elas (SNEL, 1999).
Os ligamentos intertransversos estabelecem a ligação entre os processos
transversos das vértebras (WIRHED, 1986), constituídos por fibras espalhadas na
região cervical e cordões fibrosos na região torácica. Na região lombar, eles são
finos e membranáceos (MOORE e AGUR, 2004).
23
Figura 2 – Ligamentos da Coluna Lombar
Fonte: Atlas de Anatomia Ortopédica de Netter
Na região lombossacra o mais importante ligamento é o iliolombar, da ponta
do transverso de L5 à espinha ilíaca póstero-superior, sede freqüente de quadros
dolorosos (HEBERT, et al., 2001).
2.1.4 Músculos
A coluna vertebral é movida por numerosos músculos, muitos dos quais
estão inseridos diretamente nas vértebras. Na região lombar, a flexão é produzida
pelos músculos reto do abdomem e psoas. A extensão é produzida pelos músculos
24
pós-vertebrais (músculo eretor da espinha, músculo multífido e músculo semi-
espinhal do tórax), bilateralmente. A flexão lateral é produzida pelos músculos pós-
vertebrais, músculo quadrado do lombo e pelos músculos oblíquos da parede
abdominal ântero-lateral (músculo iliocostal do tórax, músculo longuíssimo do tórax,
músculo multífido, músculo oblíquo externo e interno do abdome e músculo
quadrado do lombo) unilateralmete. O músculo psoas pode desempenhar uma parte
nesse movimento. A rotação é produzida pelos músculos rotadores e pelos
músculos oblíquos da parede abdominal ântero-lateral (músculos rotadores, músculo
multífido, oblíquo externo agindo sincronicamente com o músculo oblíquo interno
oposto) unilateralmente (SNEL, 1999).
O grupo de músculos laterais do tronco compreende dois músculos: o
quadrado lombar e o psoas. O quadrado lombar forma, como diz seu nome, uma
camada muscular quadrilátera que se expande entre a última costela, a crista ilíaca
e a coluna vertebral, e apresenta por fora uma margem livre. O psoas se localiza na
frente do quadrado lombar, o seu corpo carnoso fusiforme se insere em duas
camadas musculares: por um lado, uma camada posterior que se fixa nas apófises
transversas das vértebras lombares, e por outro lado uma camada anterior que se
insere nos corpos vertebrais da décima segunda dorsal e das cinco vértebras
lombares. Estas inserções ocorrem nas margens inferiores e superiores das duas
vértebras adjacentes, assim como na margem lateral do disco compreendido entre
estas duas vértebras (KAPANDJI, 2000).
A base muscular da parede posterior do abdome é formada na parte
superior pela parte lombar do diafragma, na parte inferior pelo músculo quadrado do
lombo. A parte medial é fechada pelo músculo psoas maior.
25
- Quadrado Lombar: tem sua origem no Lábio interno da crista ilíaca (terço
posterior) e Ligamento Iliolombar, sua inserção se encontra na 12ª costela (região
medial), processo costal da 1ª e 4ª vértebras lombares, é inervado pelo nervo
intercostal; nervo torácico T12. Possuindo a função de baixar as costelas (expiração)
e fletir lateralmente a coluna vertebral. (PUTZ, 2000).
- Psoas: possui sua origem nos corpos da 12ª vértebra torácica até a 4ª
vértebra lombar (faces laterais) e discos intervertebrais, com inserção no trocanter
menor. É inervado pelo plexo lombar e possui a função de flexão lateral e extensão
da coluna lombar (hiperlordosante), (NETTER, 2004).
Músculos abdominais:
- Transverso do abdome: possui sua origem nas 5ª e 6ª cartilagens costais,
7ª e 12ª costelas (face interna), processos costais das vértebras lombares, crista
ilíaca e ligamento inguinal. Sua inserção se encontra na linha alba, sendo inervada
pelos nervos intercostais caudais; nervo ílio-hiogástrico; nervo ilioinguinal (plexo
lombar) e nervo genitofemoral. Possui função de pressionar o abdome e na
respiração abdominal.
- Reto do abdome: tem sua origem na cartilagem da 5ª a 7ª costelas (face
externa), processo xifóide e ligamento costoxifóideos e inserção na crista púbica do
osso do quadril e sínfise púbica. Sua inervação se encontra nos nervos lombares
superiores e possui a função de puxar o tórax contra a bacia, pressionar abdômen e
na respiração abdominal (NETTER, 2004).
- Oblíquo do abdome: possui origem na aponeurose toracolombar, 5ª a 12ª
costela (face externa) com inserção nas cartilagens costais 9ª e 10ª até 12ª costela,
crista ilíaca, ligamento inguinal, tubérculo púbico, crista púbica e linha Alba. Sua
inervação se encontra nos nervos intercostais caldais, nervo ílio-hipogastrico e nervo
26
ilioinguinal. Possui a função na rotação do tórax para o mesmo lado, flexão da
coluna vertebral, puxa o tórax contra a pelve e pressiona o abdome (PUTZ, 2000).
- Diafragma: possui origem na parte esternal onde se encontra o processo
xifóide e bainha do músculo reto do abdome, a parte costal nas cartilagens costais
da 6ª à 12ª costelas, na parte lombar, pilar direito corpo da 1ª à 3ª vértebras
lombares, discos intervertebrais e ligamentos arqueados, medial e lateral; pilar
esquerdo no corpo da 1ª a 4ª vértebras lombares, discos intervertebrais e ligamentos
arqueados medial e lateral. Sua inserção se encontra no centro tendíneo, com
inervação do nervo frênico (plexo cervical). Possui função na respiração abdominal.
(PUTZ, 2000; NETTER, 2004).
2.1.5 Disco Intervertebral
Os discos intervertebrais são estruturas hidrodinâmicas elásticas interpostas
entre duas vértebras adjacentes, constituída por um gel de mucopolissacarídeo que
contem fibras anulares, as quais se prendem as placas externas dos corpos
vertebrais adjacentes, entrecruzando-se em planos. O disco possui um núcleo
central envolvidos por camadas de fibras anulares que matem a separação das
placas externas dos corpos vertebrais, permitindo pouco movimento entre as
vértebras adjacentes (CAILLIET, 2001).
Representam aproximadamente 20% a 25% do comprimento total da coluna
vertebral. A função do disco intervertebral é atuar como um amortecedor,
distribuindo e absorvendo parte da carga aplicada sobre a coluna; manter as
27
vértebras unidas e permitir o movimento entre os ossos; individualizar a vértebra
como parte de uma unidade segmentar que atua em harmonia com as articulações
facetarias. Em um disco intacto normal, as articulações facetárias suportam
aproximadamente 20% a 25% da carga axial, mas esta pode atingir 70% com a
degeneração do disco (MAGEE, 2005).
Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais,
responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a
sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade senil.
Formados por uma parte central – o núcleo pulposo, rico em água e
mucossacariíeos – e outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos
de tecido colágeno (HEBERT, et al., 2001).
2.1.6 Biomecânica
O movimento da coluna ocorre apenas entre 24 vértebras: 7 cervicais, 12
torácicas e 5 lombares (MOORE e AGUR, 2004). A mobilidade da coluna depende
das pequenas articulações intervertebrais, as quais apresentam forma diferente nos
diversos segmentos da coluna (cervical, torácica e lombar). E sofrem limitação
acentuada em virtude da presença de ligamentos bastante firmes (WIRHED, 1986).
A coluna lombar é capaz de executar movimentos em três planos, isto ocorre
graças à junção de pequenos movimentos que ocorrem entre as vértebras desta
região (HALL, 2000).
28
Na coluna lombar há pouco movimento devido à configuração da articulação
facetária, restrição dos ligamentos, presença dos discos intervertebrais e tamanho
dos corpos vertebrais (HOPPENFELD, 2001).
Todos os ligamentos da coluna exceto o ligamento amarelo, tem conteúdo
altamente colágeno, os quais limitam sua extencibilidade durante o movimento da
coluna. O ligamento amarelo, que conecta dois arcos vertebrais adjacentes
longitudinalmente, é uma exceção, tendo uma grande porcentagem de elastina.
As investigações da coluna lombar e torácica mostram que o alcance da
flexão e extensão é aproximadamente 4° no movimento de segmento torácico
superior, em torno de 6° na região torácica mediana, e em torno de 12° nos dois
mais baixos segmentos torácicos. Esse alcance progressivamente aumenta nos
segmentos de movimentos lombares, alcançando um máximo de 20° ao nível
lombossacral. Seis graus de flexão lateral é também visto em todos os segmentos
lombares, exceto o segmento lombossacral, que demonstra só 3° de movimento.
Durante o alcance de movimento de flexão-extensão, os primeiros 50° a 60° da
flexão da coluna ocorre na coluna lombar, principalmente nos segmentos de
movimentos mais baixos (MAGEE, 2005; NORDIN e FRANKEL, 2003).
Durante a flexão lateral do tronco, o movimento pode predominar na coluna
torácica ou na lombar. Na coluna lombar, os espaços em formato de cunha entre as
superfícies das juntas intervertebrais mostram variações durante esse movimento
(REICHMANN, 1971 apud NORDIN e FRANKEL, 2003).
A rotação ocorre sobre o eixo longo de uma estrutura ou sobre seu centro de
rotação. Na coluna vertebral, frequentemente esses movimentos são associados,
por exemplo, movimentos laterais da coluna são acompanhados de algum
movimento rotacional (HEBERT, et al., 2001).
29
O alcance de rotação progressivamente diminui na direção da cauda,
alcançando 2° nos segmentos baixos da coluna lombar. Então, aumenta para 5° no
segmento lombossacral.
A maior quantidade de movimento na coluna lombar ocorre entre as
vértebras L4 e L5 e entre L5 e S1. Existe uma variabilidade individual considerável
na amplitude de movimento da coluna lombar. Na realidade, ocorrem poucos
movimentos óbvios na coluna lombar, especialmente nos segmentos individuais, por
causa da forma das articulações facetarias, da contração dos ligamentos, da
presença dos discos intervertebrais e do tamanho dos corpos vertebrais (MAGEE,
2005).
Segundo Cipriano (2005), a amplitude de movimento esperada para a coluna
lombar na flexão será de 66° em pessoas com idade entre 15 a 30 anos para
homens e de 67° para mulheres com a mesma faixa etária, diminuindo para 58° em
homens com idade entre 31 a 60 anos e em mulheres nesta faixa etária entre 60°.
Na extensão homens entre 15 e 30 anos apresentam 38° e mulheres 42°, em
homens acima de 31 anos 35° e mulheres 40°. Para flexão lateral homens com
idade entre 20 e 29 anos apresentam 38° e em mulheres 35°, acima desta idade,
entre 31 a 61 anos, 29° para os homens e 30° para as mulheres, respectivamente.
2.2- DOR LOMBAR
A relação entre a dor e a doença precisa ser esclarecida para permitir o
tratamento ideal (FREITAS et al., 2002). Segundo Cox (2002), ela se apresenta em
30
cerca de 50 a 90% da população mundial em algum momento de suas vidas e
dentre os indivíduos com dor lombar, 12% terão ciatalgia. Há maior prevalência no
grupo etário de 45 à 64 anos. Um estudo feito por Silva, et al. (2004), revelou que
com o aumento da idade, houve um aumento da prevalência de dor lombar crônica,
a faixa etária de maior risco foi entre 50 e 59 anos. O risco aumentado nesta faixa de
idade pode dever-se ao fato de que os processos degenerativos, de um modo geral,
podem estar bem avançados, trazendo como conseqüências o desgaste das
estruturas ósteo-musculares e orgânicas.
Segundo Magee (2005), a dor lombar é uma das grandes aflições humanas.
Ela é definida atualmente como uma resposta perceptiva que pode ou não ter um
incidente nociceptivo anterior. A dor é uma experiência primada, que só pode ser
avaliada pelos outros por meio de atividades verbais ou comportamentais do
sofredor. O aumento da atenção e dos cuidados pelos outros apenas reforça o
comportamento de dor (CAILLIET, 2001).
Pacientes que apresentam disfunção na articulação sacro-ilíaca geralmente
reclamam de uma dor obtusa a aguda que é localizada em uma área próxima a
espinha ilíaca póstero-superior (EIPS). A dor pode ser refletida para a virilha, nádega
ou parte posterior da coxa e ocasionalmente se estende abaixo do joelho (COX,
2002).
Presumindo-se que há, indubitavelmente, um aspecto nociceptivo da dor
aguda na região lombar, é preciso identificar e corrigir essas manifestações. A dor
continua sendo a queixa principal, e a incapacidade é resultante da debilidade. É
preciso tratar essa dor desde o início, mas sempre tendo em mente que um
tratamento, atenção e discussão inadequados podem levar à cronicidade ou a uma
incapacidade excessiva, tendo em vista a lesão sofrida (CAILLIET, 2001). Nestes
31
aspectos temos que também ficar atentos quanto ao tempo em que o paciente sente
essas dores. Classifica-se como aguda manifestações de inicio súbito e duração
inferior a 6 semanas e subagudas quando apresenta duração de 6 a 12 semanas
(TEIXEIRA e FIGUEIRÓ, 2001).
Fazendo parte do contexto de dores lombares, as dores lombares crônicas
devem ser tratadas como um problema de saúde pública. Esta morbidade atinge
principalmente a população em idade economicamente ativa, podendo ser altamente
incapacitante e é uma das mais importantes causas de absenteísmo. Este tipo de
dor contínua e por longo período de tempo afeta muitos aspectos da vida, podendo
levar a distúrbios do sono, depressão, irritabilidade e, em casos extremos, ao
suicídio. Podem ser causadas por doenças inflamatórias, degenerativas,
neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática,
sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais e outras (SILVA et al.,
2004).
Ocorre uma dor crônica quando há uma patologia ou um comportamento de
dor prolongado. Pode haver a primeira que precisa ser identificada e atendida
fisicamente. A última pode persistir mesmo depois de a primeira diminuir ou
desaparecer. Nesse conceito de comportamento de dor crônica, os reforçadores
parecem desempenhar um papel importante (CAILLIET, 2001). As manifestações da
dor crônica tem em média duração superior a 12 semanas (TEIXEIRA e FIGUEIRÓ,
2001).
A síndrome da dor lombar clássica referida como “espasmo muscular” ou
uma “coluna distendida” geralmente tem o disco como fonte de dor. Se a dor ocorre
sem dor na perna, muito provavelmente um anel fibroso enfraquecido com a
projeção do disco, não uma herniação do disco, está causando a dor (COX, 2002).
32
FIGURA 3: Projeção Discal
Fonte: Atlas de Anatomia Ortopédica de Netter
2.2.1 Hérnia discal
De acordo com Dantas (1999), a coluna vertebral é um complexo de
bioengenharia que promove forte, flexível e duradouro suporte, além de proteger os
elementos neurais. Entretanto, muito comumente, o disco intervertebral, devido a
esforço aumentado ou mesmo por desgaste, pode protundir-se e promover
compressão do saco dural e consequentemente da raiz nervosa. A coluna vertebral
lombar é localização freqüente de lesões, quando comparada a outros segmentos
corporais (WAJCHEMBERG, 2002).
Uma das mais freqüentes desordens músculoesqueleticas causadoras de
lombociatalgia é a hérnia discal. Quando ocorre uma ruptura do anel fibroso, com
33
subseqüente deslocamento de massa central do disco para os espaços
intervertebrais usualmente se denomina hérnia discal (JUNIOR, 1995).
As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o metâmero
correspondente, acompanhada de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue
contralateral, comprometimento de reflexo e diminuição de força do membro afetado
são extremamente variáveis, mudando de caso para caso. A dor costuma variar com
as mudanças de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão do quadril
costuma aliviar a dor ciática de L5 e S1. Muitas variações existem e são reflexo da
localização da hérnia em seus diversos níveis. Freqüentemente, temos pacientes
com hérnia de disco, cuja dor alivia na posição em pé ou sentado e piora em
decúbito (HENNEMANN et al., 1994).
O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico. No paciente com
história de lombociatalgia típica com exame físico compatível está indicada a
avaliação de imagens por tomografia computadorizada, ressonância nuclear
magnética, mielografia ou mielotomografia (ZARDO et al., 1998)
2.3 LOMBOCIATALGIA
As lesões lombossacras podem acometer qualquer uma das muitas
estruturas que constituem a coluna vertebral e, em geral, envolvem três mecanismos
básicos: (1) compressão vertebral ou apoio do peso, (2) cargas de torção que
resultam em vários padrões de cisalhamento no platô transversal (horizontal) e (3)
estresses tensivos que resultam do movimento vertebral excessivo.
34
As atividades normais sobrecarregam os discos intervertebrais de maneiras
muito complexas. Os efeitos combinados da flexão-extensão, inclinação lateral e
rotação da coluna vertebral exercem forças consideráveis sobre os discos e suas
estruturas de apoio. Essas forças são mais altas na região lombar, devido
principalmente às forças compressivas impostas pelo peso dos segmentos corporais
superior (WHITING e ZERNICKE, 2001).
A lombalgia é uma das grandes aflições humanas. Quase todos os
indivíduos nascidos hoje apresentam uma grande chance de sofrer uma lesão
incapacitante nas costas, independente de sua ocupação (MAGEE, 2005).
A lombociatalgia é a designação dada para um processo doloroso que se
instala na região lombar com existência de irradiação da dor para os membros
inferiores, admitindo-se que o nervo ciático está afetado. É uma afecção com certo
grau de disfunção neurogênica referida no membro inferior uni ou bilateralmente,
podendo apresentar sintomas como a dor. Esta dor pode variar de súbita e
incomoda até uma dor intensa e prolongada, originando-se da região lombar
causando déficit motor, sintomas sensoriais, anestesia e disestesia na extensão do
nervo. Tipicamente ocorre por disfunções nos níveis vertebrais de L4-5 ou L5-S1
sendo agravada na posição sentada (SNIDER, 2000; KNOPLICH, 2003; CASSAR,
2001).
Em geral o segmento L5-S1 é o local mais comum de problemas da coluna
vertebral, pois este nível sustenta mais peso que qualquer nível vertebral. O centro
de gravidade passa diretamente através dessa vértebra, o que é vantajoso porque
ele pode diminuir as forças de cisalhamento neste segmento. Problemas da coluna
lombar são muito difíceis de serem diagnosticados. Um estudo realizado por Waddell
35
em 1998 indicou que é possível se estabelecer um diagnostico definitivo da
patologia causadora da lombalgia em apenas 15% dos casos (MAGEE, 2005).
A causa predominante da lombociatalgia no idoso é o processo
degenerativo, que se manifesta com mais freqüência pela estenose do canal
vertebral lombar (CASTRO, 2000). Há séculos sabe-se que lombalgias e
lombociatalgias, entre outras desordens músculo-esqueléticas, apresentam origem
neural; porém são recentes as buscas para tratamentos mais eficazes desses
distúrbios (HALL, 2004).
A lombociatalgia pode ser relacionada com atividades ocupacionais, entre
estas estão as sobrecargas na coluna lombar geradas no trabalho físico pesado,
manutenção de posturas por tempos prolongados, movimentos freqüentes de flexão
e rotação da coluna e exposição de estímulos vibratórios; estes podem desencadear
a patologia de modo isolado ou combinados (TEIXEIRA e FIGUEIRÓ, 2001).
A inervação lombar é feita pelos nervos espinhais por ramos meníngeos e
pelos ramos dorsais dos espinhais. Os nervos espinhais dão origem aos ramos
meníngeos, posteriormente este entra no canal vertebral inervando com suas fibras
vasomotoras e sensitivas a dura-máter, ligamento longitudinal comum posterior,
periósteo e os vasos sanguíneos. O ramo dorsal dos nervos espinhais possuem
fibras motoras, sensitivas e simpáticas, são responsáveis pela inervação dos ossos,
das articulações, dos músculos e da pele do dorso. Este ramo se divide em lateral e
medial e segue o trajeto posterior e descendente, fazendo anastomoses e formando
um plexo na musculatura do dorso (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
O nervo ciático é a continuação do fascículo superior do plexo sacral (L4 a
S3). É considerado o maior nervo do corpo humano, medindo 2 cm transversalmente
em sua origem. Ele deixa a cavidade pélvica através do grande forame ciático,
36
abaixo do músculo piriforme, e passa atrás do ligamento sacroespinhal em sua
inserção na espinha isquiática, então, correndo para baixo entre o lado de fora do
grande trocanter do fêmur e a região interna da tuberosidade do ísquio; neste nível,
está localizado na frente do músculo glúteo maior e atrás do obturador interno e dos
músculos gêmeos, e do músculo quadrado femural.
O nervo ciático supre a pele da região posterior e lateral da perna e do pé,
assim como os músculos da perna e do pé e os músculos posteriores da coxa.
(FONSECA et al., 2002; COX, 2002).
FIGURA 4: Nervo Isquiático
Fonte: Atlas de Anatomia Humana Sobotta
37
2.4 MOBILIZAÇÃO NEURAL
Segundo Marinzec (2000), a mobilização neural procura restaurar o
movimento elástico ao sistema nervoso, o que promove o retorno as suas funções
normais. Esta técnica foi desenvolvida a partir da aquisição de novos conhecimentos
como neurobiologia, biomecânica e fisiopatologia do tecido neural e da aplicação
dos princípios das terapias manuais a esse tecido.
A mobilização do sistema nervoso é aplicada para sinais e sintomas cujas
origens podem ter comprometimento biomecânico (patomecânica) ou uma reação
inflamatória (fisiopatologia). Estas duas situações irão inevitavelmente co-existir,
embora uma predomine e dê prioridade ao regime de tratamento.
Em qualquer distúrbio neuro-ortopédico é impossível que haja apenas uma
estrutura envolvida. Contudo, num certo estagio de um distúrbio, é possível que o
problema seja curado com o tratamento direcionado a uma estrutura. Entretanto, em
termos de velocidades de recuperação e de tratamento preventivo, é questionável
que a abordagem unistrutural seja ideal (BUTLER, 2003; SANTOS, 2004).
Na manobra de elevação da perna reta o nervo ciático aumenta de 8 a 12%
seu tamanho fazendo com que o sistema nervoso tenha movimento e este
movimento gera uma tensão transmitida não apenas pelos músculos, pele e fáscias,
mas também pelo sistema nervoso (SALGADO et al., 2003).
As estruturas nervosas possuem propriedades elásticas, podendo alongar-
se e encurtar-se, de acordo com as estruturas que a envolvem acompanhando
assim o gesto corporal (BUTLER, 2003; MARINZECK, 2000).
38
Contudo, se alguma alteração dinâmica do sistema nervoso se encontrar
restrita de sua mobilidade, o movimento do corpo será afetado. Locais onde há
compressão do sistema nervoso existem tensões mecânicas adversas deste tecido
que afeta tanto a sua mobilidade global quanto a sua habilidade para transmitir
tensão (BUTLER, 2003).
A mobilização neural se aplica a todas as condições que apresentam um
comprometimento mecânico/fisiológico do sistema nervoso (MARINZEC, 2000).
Embora a mais de um século se saiba que lombalgias, lombociatalgias,
cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras desordens músculo-esqueléticas
apresentam origem neural, somente nos últimos vinte anos que os fisioterapeutas
com formação orientada à ortopedia, interessaram-se no tratamento do sistema
nervoso pela conexão deste com músculos, articulações e outras estruturas
buscando assim melhores resultados. O tratamento de terapia manual, baseado na
mobilização do sistema nervoso e não apenas restrita a uma abordagem articular foi
desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas
experimentais (HALL, 2004; MARINZEC, 2000).
O objetivo proposto por esta técnica é melhorar a neurodinâmica e
restabelecer a fisiologia do fluxo axoplasmático, restabelecendo a homeostase dos
tecidos afetados nas síndromes compressivas. (SALGADO et al., 2003).
39
2.4.1 Função do Sistema Nervoso
A principal e primária função do sistema nervo (SN) é a condução de
impulsos. Mas não somente conduzir impulsos através de notáveis amplitudes e
variáveis de movimentos, mas também tem que se adaptar mecanicamente durante
os movimentos. Mas a mecânica do SN vai além de se adaptar ao movimento e
proteção contra a compressão (BUTLER, 2003)
Para esta interligação da função mecânica e fisiológica foi inserido o termo
neurodinâmica, sendo assim, se o SN está apresentando normalidade da
neurodinâmica, significa que as propriedades mecânicas e as fisiológicas estão
normais (SALGADO, 2003; BUTLER, 2003).
2.4.2 Anatomia do Sistema Nervoso
Existem 2 principais tipos de tecidos compondo o SN: aqueles associados
com a condução de impulsos onde se encontra os axônios que são em gerar e
conduzir o potencial de ação, a mielina que por conter um isolante permite condução
mais rápida do impulso nervoso e células de Schwann que desempenham um papel
na regeneração das fibras nervosas, fornecendo substrato que permite o apoio e
crescimento dos axônios em regeneração. Assim uma fibra mielinica de um nervo
longo, como o isquiático, que tem 1 a 1,54m de comprimento, apresenta
aproximadamente mil células de Schwann e aqueles associados com suporte e
40
proteção dos tecidos de condução que são a neuroglia que possui a função de
sustentação, revestimento ou isolamento, modulação da atividade neuronal e
defesa, meninges proteção do centro nervoso e perineuro que conduz impulsos
nervosos através de suas fibras do sistema nervoso central para a periferia
(BUTLER, 2003; MACHADO, 2004).
2.4.3 Sistema Nervoso Perifério
A unidade funcional do SN é o neurônio. Onde são projetados morfológica e
bioquimicamente para transmissão de informações. A cadeia de neurônios conduz
impulsos nervosos para que o organismo possa perceber, interpretar e interagir com
o meio externo. Os neurônios compõem-se do soma ou corpo celular e seus
prolongamentos protoplasmáticos: axônio e dendritos (EKMAN, 2004).
As células de Schwann circundam todo axônio nos nervos periféricos. As
fibras mielínicas produzem uma camada de gordura e proteína onde são
interrompidas pelos nódulos de Ranvier. A rápida condução se deve a
descontinuidade ocorrendo impulsos saltatórios de um nódulo para o outro
(BUTLER, 2003).
A proteção do sistema nervoso periférico (SNP) é devido sua localização
diferente do sistema nervoso central (SNC) que possui sua proteção junto a calota
craniana. Portanto os neurônios do SNP encontram-se em regiões profunda e
flexoras mantendo-se assim próximos aos eixos dos movimentos. Utiliza recursos
para dissipar tensões, mas de maneiras diferentes. Se subdividem formando malhas
41
intercomunicantes podendo alterar sua conformação devido a forças tensivas
fornecidas pelos movimentos (BUTLER, 2003; EKMAN, 2000).
2.4.4 Sintomatologia
A maior parte do exame comumente gira em torno da diferenciação de
sintomas de uma hérnia discal ou de uma lesão expansiva, que produz sintomas
referidos para o membro inferior, daqueles de outras condições que podem causar
dor. Frequentemente, quando não existem sintomas radiculares abaixo do joelho,
torna-se muito difícil para o examinador determinar onde o problema está localizado
na coluna ou se o problema realmente da coluna lombar ou é originário de
problemas das articulações pélvicas, principalmente das articulações sacroiliacas, ou
do quadril (MAGEE, 2005).
No estiramento ou compressão, quando há uma alteração biomecânica de
8% a 15% do tamanho original do nervo dá-se a diminuição ou mesmo o
cessamento da microcirculação, isto geralmente é temporário até que esta se
restabeleça por uma posição corporal que suavize este tensionamento, além de
alterar o potencial de ação das fibras do nervo simpático, porém esse processo é
pouco entendido (BUTLER, 2003).
As lesões mais comuns do SN são conseqüências mecânicas e fisiológicas
decorrentes de compressões causadas por estruturas adjacentes, atritos, torsões,
angulações, estiramentos e ocasionalmente doença; estas podem promover uma
alteração no mecanismo de transporte de substâncias, ou seja, nos fatores
42
neurotróficos. Sendo que diferentes tipos de fibras nervosas respondem a estes
mecanismos diferentemente (MARINZEC, 2000).
Pacientes sempre terão um conjunto pronto de pistas subjetivas e físicas
que, em análise, podem dizer ao examinador o sistema nervoso está mecânica ou
fisiologicamente envolvido. Além disso, estas pistas podem ser interpretadas para
suprir o fisioterapeuta com informações (BUTLER, 2003).
O SN está constantemente fornecendo informações através de feedback de
possíveis causas da sintomatologia, proporcionando sinais de que os mecanismos
produtores de impulsos podem estar comprometidos devido a possíveis alterações
químicas e mecânicas. Ocorrendo alguma lesão nervosa, o nervo fica prejudicado,
causando distúrbios sensoriais alterados através da condução elétrica (dor e
parestesia), motor (fraqueza) e autonômicas (vasomotoras) (SMANIOTTO e
FONTEQUE, 2004; BUTLER, 2003; MARINZEC, 2000).
2.5 AVALIAÇÃO
Para a eficácia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma
avaliação criteriosa, seguindo os moldes das avaliações tradicionais, porém,
adicionado à observação do estado mecânico do sistema nervoso (MARINZECK,
2000).
43
2.5.1 Avaliação da amplitude de movimento
Considerando-se importante a mensuração do movimento da coluna
vertebral, na avaliação de entidades clinicamente incapacitantes, mas sua
determinação e quantificação escapa à maioria dos clínicos e pesquisadores. O
movimento da coluna vertebral ocorre ao redor de vários segmentos. O movimento é
diferente e cada nível e ao redor de diferentes eixos de rotação, inexistindo um
movimento simples, pois a flexão e a extensão ocorre junto com a rotação. Também,
havendo translação de cada movimento (CAILLIET, 2001).
Na avaliação da coluna vertebral muitos dos sintomas que ocorrem no
membro inferior podem ser originados da coluna lombar. Geralmente solicita-se ao
paciente que demonstre os movimentos que causem dor. Quando for solicitado ao
paciente que se faça isto, deve-se dar um tempo para que os sintomas desapareçam
antes do restante do exame a ser realizado (MAGEE,2005).
A mobilidade articular é necessária na maioria das tarefas funcionais. A
mobilidade ativa é um bom procedimento de triagem para detalhar ainda mais o
exame físico. A quantidade, a qualidade e o padrão de movimento assim como a
ocorrência de dor, devem ser anotados. A amplitude de movimento (ADM) normal
varia entre as pessoas e é influenciada por fatores como idade, sexo e método de
medida (O’SULLIVAN et al., 2004). A amplitude normal lombar em flexão apresenta
uma ampla variação individual como citada anteriormente, mas geralmente se situa
entre os 75 e 90 graus. Já a amplitude normal em extensão testada a seguir é de
cerca de 20 graus (MAITLAND et al., 2005).
44
2.5.2 Avaliação da Dor
A experiência dolorosa apresenta aspectos afetivos, emocionais e sensoriais
que irão interferir na interpretação da sua intensidade. A utilização da escala
analógica visual da dor (EVA) é realizada na maioria das avaliações onde há
situações dolorosas (PEREIRA E SILVA et al., 2004).
Esta escala é aceita pela Associação Internacional para o Estudo da Dor.
Comumente esta escala é de material plástico, tem um formato retangular,
possuindo duas faces, numa das quais está impressa uma reta de 10 centímetros de
comprimento, desprovida de números, na qual há apenas indicação na extremidade
esquerda sem dor e na margem direita pior dor possível. Na outra face, está
impressa a mesma linha de 10 centímetros, porem com uma escala de milímetros
(RESENER, 2004).
De acordo com Starkey (2001), a EVA tem por função tornar a mensuração
da dor mais fidedigna.
2.5.3 Avaliação Neurodinâmica
Testes Neurodinâmicos são realizados para se avaliar o movimento
mecânico dos tecidos nervosos e para se testar sua sensibilidade ao estresse
mecânico ou a compressão. Estes Testes Neurodinâmicos juntamente com uma
anamnese relevante e uma diminuição da ADM, são considerados por alguns como
45
sendo os sinais físicos mais importantes. A maioria dos testes especiais para o
envolvimento neurológico são testes progressivos ou seqüenciais (MAGEE, 2005).
O teste mais freqüentemente utilizado para a avaliação de membros
inferiores é o de elevação da perna estendida (SLR), possuindo uma complexa
neurobiomecânica que ocorre no trato ciático e ao seu redor, o teste sugere um
papel muito maior para a análise das sintomatologias (BUTLER, 2003 ).
O SLR será um teste passivo onde cada um dos membros deverá ser
testado individualmente, sendo que o membro não acometido deverá ser o primeiro
a ser testado. Durante o teste de SLR unilateral, a tensão desenvolve-se de uma
maneira seqüencial. Primeiro, ela se desenvolve no forame isquiático maior; a seguir
sobre a asa do sacro; posteriormente, na área onde o nervo cruza o pedículo e,
finalmente, no forame intervertebral. O teste causa tração do nervo isquiático, de
raízes nervosas lombossacrais e da dura-máter (MAGEE, 2005).
Segundo Butler (2003), a execução para o teste deverá ser com o paciente
em posição supino, relaxado, com as mãos ao lado do tronco, sem travesseiro e
neutralidade de quadril e tronco. O teste se inicia com o terapeuta ao lado do
membro acometido elevando a perna perpendicularmente com os joelhos estendidos
até o ponto em que o paciente referir uma resposta sintomática idêntica à sentida em
seu dia-dia, ou mesmo completar a ADM normal.
46
2.6 CONTRA-INDICAÇÕES
2.6.1 Contra-indicações absolutas
Apesar de ser bastante eficaz o tratamento pela mobilização neural, o
terapeuta deve estar atento a algumas contra-indicações absolutas. Que são:
problemas agudos com recente agravamento dos sinais neurológicos;
lesões da cauda eqüina;
lesões do sistema nervoso central;
lesões medulares;
tumores (BUTLER, 2003).
2.6.2 Contra-indicações relativas
Para Butler (2003), maiores precauções, podendo se tornar uma contra-
indicação para a técnica, quando o paciente apresenta algumas dessas alterações:
situações de irritabilidade importante;
deteriorização rápida de um problema;
presença de patologias associadas;
vertigens;
problemas circulatórios.
47
2.7 TRATAMENTO
A mobilização do sistema nervoso, movimento passivo dos tecidos neurais,
é proposto então, para alterações da neurodinâmica, já que os movimentos em uma
parte do corpo podem ser transmitidas para outro local através de tensões. Visa-se
então normalizar tanto a função mecânica quanto a fisiológica do sistema nervoso,
assim restaurando comprometimentos do próprio sistema nervoso e também
disfunções ocasionadas em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua
inervação (SANTOS, 2004).
Na evolução do paciente pode ser passado para exercícios ativos e deve-se
ensinar um programa de exercícios para ser executado no domicílio (BUTLER,
2003).
O tratamento é diferenciado de acordo com o estado da patologia, podendo
esta ser irritável (fisiopatológica) ou não-irritável (patomecânico). Embora ambas
possam estar presentes há o predomínio de uma, dando prioridade ao regime de
tratamento (BUTLER, 2003).
A escolha da técnica dependerá de onde a dor se localiza, da carência de
ritmo dos movimentos da coluna e de suas respostas ao tratamento. Se a dor ou
restrição da mobilidade apresentar-se unilateral, então técnicas unilaterais
destinadas para abrir ou mover o mesmo lado do complexo articular intervertebral de
promover alivio (MAITLAND, 2005).
48
2.7.1 Desordem Irritável
O sintoma que domina uma disfunção irritável é a dor constante, facilmente
desencadeada e que persiste por algum tempo antes de diminuir; clinicamente há
vantagens por ser capaz de mover uma estrutura sem interferir muito em outras
estruturas. A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo de conforto para o
paciente, com grande amplitude, lenta e rítmica, iniciando à distância da área
dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. Sua progressão
é aproximando de locais mais próximos da área lesada, posteriormente pode-se
aumentar o número de repetições e progredir aumentando a ADM até o
aparecimento dos sintomas ou a resistência do movimento (BUTLER, 2003;
SALGADO, 2003).
2.7.2 Desordem não-irritável
Esta a desordem é mais antiga aumentando a chance de possuir
conseqüências devido ao desuso de segmentos e pelos produtos de uma resposta
inflamatória levando uma característica de natureza patomecânica. São empregadas
técnicas com moderada resistência tendo grande movimento com tensão no final da
ADM, com menos respeito pelos sintomas provocados, podendo ser iniciado próximo
da origem dos sintomas (BUTLER, 2003; SALGADO, 2003).
49
3 METODOLOGIA
3.1 MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgacz
– FAG, através do Parecer 656/2007 – CEP FAG (ANEXO 01)
O estudo foi realizado em pacientes com lombociatalgia unilateral, utilizando
uma amostra composta de 4 pacientes portadores desta patologia, os quais foram
selecionados a partir de critérios de inclusão e exclusão.
Os voluntários foram submetidos a um protocolo de atendimento que
totalizou 10 sessões, onde o mesmo foi composto da técnica de mobilização neural,
realizando-se 3 sessões semanais, com intervalos de no mínimo 1 dia e máximo de
3 com duração de 20 minutos no máximo cada. Na primeira e na última sessão
foram realizadas as avaliações conforme a ficha de avaliação anexa (Apêndice 2).
Durante todas as sessões foi verificado no inicio e ao final da terapia a quantidade
de dor presente, amplitude de movimento lombar e quadril do membro inferior
acometido, preenchida na ficha de evolução diária (Apêndice 3). As variáveis
mensuradas foram dor, mobilidade da coluna lombar e quadril do membro
acometido.
50
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Pacientes possuírem idade entre 40 e 65 anos;
- Possuírem diagnóstico clínico de lombociatalgia;
- Que não apresentarem dor em ADM inferior a 35°;
- Não apresentarem lesão aguda;
- Terem aceitado participar da presente pesquisa através de um termo de
consentimento livre e esclarecido.
3.3 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
- Possuírem contra-indicações absolutas à técnica proposta;
- Terem realizado qualquer tipo de cirurgia em MMII;
- Possuírem lombociatalgia bilateral;
- Estejam fazendo uso de medicamento analgésico e/ou antiinflamatório;
- Estejam realizando qualquer outro tipo de tratamento fisioterapeutico.
51
3.4 TESTES UTILIZADOS
No primeiro e no último atendimento foram realizadas as avaliações para se
poder quantificar a dor e mobilidade da coluna lombar (flexão, extensão).
Para dar início ao tratamento primeiramente realizou-se os testes de irritação
do nervo ciático, elevação da perna estendida (SLR - Straight Leg Raise)
bilateralmente e Lasègue para comprovação do diagnóstico clínico no membro
inferior acometido.
Ambos os testes serão executados com o paciente em decúbito dorsal,
relaxado, braços relaxados ao longo do corpo e confortável na maca.
3.4.1 Elevação da perna estendida
Maitland (2005), cita que neste teste avalia-se o movimento livre das raízes
nervosas da região lombar inferior (L4-L5) e sacral superior (S1-S2), juntamente com
suas bainhas durais, dentro do canal espinhal e seus foramens intervertebrais.
Este teste iniciou-se com o lado não acometido passando então para o lado
acometido. O examinador posicionou-se ao lado do membro acometido, colocando
uma de suas mãos sob o tendão do calcâneo e a outra na região patelar. A perna foi
elevada perpendicularmente à maca, sem que haja flexão de joelho ate o ponto de
dor.
52
FIGURA 5: Teste de Elevação da perna estendida (SLR)
Fonte: do autor
3.4.2 Teste de Lasègue
No teste de Lasègue o examinador posiciou-se do lado contralateral ao
membro acometido, com uma das mãos em região patelar e a outra no médio pé do
membro acometido. Foi realizado uma flexão de quadril a 90° graus e a perna
fletida. Mantendo o quadril flexionado, estendesse a perna. O teste será positivo
caso haja dor ou aumento da mesma quando o quadril estiver flexionado e a perna
estendida, pois haverá um alongamento do nervo isquiático causando irritação.
53
FIGURA 6: Teste de Lasègue
Fonte: do autor
3.4.3 Avaliação da dor
Para a coleta dos dados foi utilizada uma régua EVA de propriedade do
próprio pesquisador (Figura 9) para a mensuração diária.
Segundo O´Sullian (2004), a EVA é um instrumento importante podendo ser
usada a cada sessão para avaliar a intensidade de dor presente. Estas escalas
também tem sido designadas como medidas de resultado pré e pós-tratamento,
classificando diversas atividades e situações.
Está escala é indicada para adolescentes e adultos, consistindo de uma
régua de 10 cm com marcadores em suas extremidades, onde 0 corresponde a sem
dor e 10 pior dor possível. Foi solicitado a cada paciente no inicio e ao final do
atendimento que marcasse o local onde ele acha que sua dor se encontra no
momento da avaliação anotando assim resultado obtido na folha de avaliação diária.
54
FIGURA 7: Escala visual analógica da dor (EVA)
Fonte: do autor
3.4.4 Amplitude de movimento
A amplitude de movimento lombar foi avaliada de acordo com método
proposto por Cipriano (2005), adaptado para o uso de inclinometria digital da marca
Baseline®, de propriedade da Faculdade Assis Gurgacz.
Paciente em pé com os membros inferiores (MMII) encostados em uma
escada para evitar uma possível flexão de joelho e a coluna lombar em posição
neutra, a base A colocada sobre L5 e a base B sobre T12 no plano sagital (variando
quanto a estatura do paciente sobre a segunda base). Foi solicitado ao paciente que
fizesse uma flexão de tronco. Anotando assim o valor da inclinação. Para a
avaliação da extensão paciente em pé e a coluna lombar em posição neutra, realiza-
se mesmo protocolo. Em seguida o paciente realizou uma extensão o tronco. Onde
os valores foram anotados.
Para mensuração da ADM do quadril foi avaliada com o paciente em
decúbito dorsal relaxado na maca, colocando o inclinômetro no plano sagital, com a
55
base A quatro dedos acima da patela. Foi então solicitado ao paciente flexionar o
quadril ativamente, sem estender o joelho, acompanhando a elevação da perna,
sendo estas avaliações adotadas em todos os atendimentos para controle e
possíveis evoluções no quadro.
FIGURA 8: Inclinômetro Digital
Fonte: do autor
3.4.5 Técnica utilizada
O protocolo utilizado foi a mobilização neural com SLR do membro
sintomático.
A mobilização foi executada com o paciente em decúbito dorsal, braços
relaxados ao longo do corpo e cabeça apoiada em um rolo pequeno realizando uma
flexão cervical. O examinador posicionou-se ao lado do membro acometido.
Iniciou-se então a elevação da perna estendida no membro até o ponto em
que o paciente referisse os mesmos sintomas de dor e posteriormente abaixou-se
5°. Apoiou-se o membro sobre o ombro do terapeuta onde o mesmo inicia leves
oscilações (Grau 1) aumentando gradativamente para movimentos de grande
BASE ABASE BBASE ABASE B
56
amplitude chegando até o limite do movimento (Grau 3) no sentido planti-dorsi-flexão
de tornozelo segurando em região de metatarso e sempre apoiando o joelho para
que não haja flexão.
O grau de movimento bem como a amplitude a ser iniciada foi modificado de
acordo com a resposta de cada paciente, graduando assim a amplitude e a posição
em que o membro se encontra. De acordo com Maitland (2005), quantificasse os
graus como: Grau 1: movimentos de pequenas amplitudes; Grau 2: movimentos de
grande amplitude, mas não atingindo o limite da ADM; Grau 3: movimentos de
grande amplitude chegando até o limite da ADM.
FIGURA 9: Técnica de mobilização neural
Fonte: do autor
57
4 RESULTADOS
O estudo foi realizado com 4 indivíduos do sexo feminino com uma média de
idade de 49,75 ± 4,65 anos. O gráfico 1 expressa as idades dos indivíduos
estudados.
GRÁFICO 1: Idade dos indivíduos
50
56
4548
0
10
20
30
40
50
60
Idad
e(a
nos
)
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Fonte: do autor
Os gráficos 2 e 3 onde expressam os valores de flexão e extensão dorso-
lombar respectivamente dos indivíduos estudados na 1ª, 5ª e 10ª avaliação,
observa-se que houve aumento em todos os indivíduos avaliados, porém notando
melhora considerável principalmente no paciente 3 onde o mesmo obteve um ganho
de 54% da amplitude de flexão e de 23% na amplitude de extensão quando
comparados a níveis normais das mesmas da primeira a última avaliação, podendo
58
ser observado na tabela 1 e 2 respectivamente, as quais expressaram as
porcentagens de melhora das variáveis estudadas nas avaliações supracitadas
tendo como parâmetro de normalidade a amplitude proposta por Marques (2003).
GRÁFICO 2: Amplitude de Flexão Anterior Dorso-Lombar
8387
92
80 8290
14
495144
53
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AD
M(º
)
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
1ª avaliação5ª avaliação10ª avaliação
Fonte: do autor
59
GRÁFICO 3: Amplitude de Extensão Dorso-Lombar
8
10
12 12
14 14
7
11
15
1920 20
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
AD
M(º
)
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
1ª avaliação5ª avaliação
10ª avaliação
Fonte: do autor
Tabela 1 – Porcentagem de melhora de flexão dorso-lombar nas avaliações
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 41ª avaliação 87% 84% 15% 46%5ª avaliação 92% 86% 52% 56%10ª avaliação 97% 95% 54% 87%Total de melhora 10% 11% 54% 41%
Fonte: do autor
Tabela 2 – Porcentagem de melhora de extensão dorso-lombar nas avaliações
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
1ª avaliação 23% 34% 20% 54%5ª avaliação 29% 40% 31% 57%10ª avaliação 34% 40% 43% 57%Total de melhora 11% 6% 23% 3%
Fonte: do autor
60
O gráfico 4 onde expressa os valores de ADM de quadril do lado sintomático
dos indivíduos estudados na 1ª, 5ª e 10ª avaliação, observa-se que houve aumento
em todos os indivíduos, notando-se ainda que esta foi maior no paciente 3 onde o
mesmo obteve um ganho de 35% quando comparadas a níveis normais de
amplitude da primeira a última avaliação o que pode ser observado na tabela 3, a
qual expressou as porcentagens de melhora das variáveis estudadas.
GRÁFICO 4: Amplitude de quadril
67
7685
4451
58
24
52
68
56
70
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AD
M(º
)
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
1ª avaliação5ª avaliação10ª avaliação
Fonte: do autor
Tabela 3 – Porcentagem de melhora na amplitude de quadril
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 41ª avaliação 54% 35% 19% 45%5ª avaliação 61% 41% 42% 56%10ª avaliação 68% 46% 54% 65%Total de melhora 14% 11% 35% 20%Fonte: do autor
61
O gráfico 5 onde expressa os valores da EVA da região lombar, observou-se
que houve redução considerável do quadro álgico nos indivíduos estudados,
chamando a atenção ao paciente 1, onde o mesmo apresentou na primeira
avaliação 4,5 pontos na EVA, chegando à décima avaliação tendo 0 pontos, portanto
fim do quadro álgico apresentado.
GRÁFICO 5: Escala visual analógica da dor da região lombar
4,5
2,1
0
5
1,9
0,6
7,3
3,63
0,90,8 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
EV
A(c
m)
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 41ª avaliação
5ª avaliação
10ª avaliação
Fonte: do autor
O gráfico 6 apresenta o impacto percentual da dor avaliada através da EVA
na região lombar. Pode-se observar que na 1ª avaliação, a amostra quando
questionada sobre o quadro álgico apresentou um impacto de 44,25% na resposta
da dor. Este percentual reduziu-se para 23,25% na 5º avaliação e 9,5% na 10ª
avaliação, mostrando uma grande redução nos valores apresentados pelos
pacientes nestas três avaliações.
62
GRÁFICO 6: Impacto percentual da dor avaliado pela EVA lombar
44,25
21
11,5
0
20
40
60
80
100
Va
lore
sem
%
PRIMEIRA QUINTA DÉCIMA
Avaliações
Fonte: do autor
O gráfico 7 onde expressa os valores da EVA do quadril, observou-se que
houve redução considerável do quadro álgico nos indivíduos estudados, chamando
a atenção para o paciente 1 onde o mesmo apresentava 5 pontos na EVA na
primeira avaliação, finalizando à décima avaliação apresentando o fim do quadro
álgico e principalmente o paciente 3 onde na primeira avaliação o mesmo
apresentava 8,8 pontos chegando ao fim do quadro álgico na décima avaliação.
Ressaltando que o paciente 1 obteve 100% de melhora quanto ao quadro álgico
apresentado.
63
GRÁFICO 7: Escala visual analógica da dor do quadril
5
1
0
4,5
2,8
1
8,8
1,4
0
7,1
4,6
2,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
EV
A(c
m)
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
1ª avaliação5ª avaliação10ª avaliação
Fonte: do autor
O gráfico 8 expressa o impacto percentual da dor avaliada através da EVA
na região do quadril sintomático. Neste gráfico pode-se observar que diferente da
lombar o impacto da dor apresentou-se bem mais acentuado na 1ª avaliação onde a
amostra quando questionada sobre o quadro álgico apresentou um impacto de
63,5% na resposta da dor. Reduzindo-se posteriormente para 24,5% na 5º avaliação
e 8,5% na 10ª avaliação.
64
GRÁFICO 8: Impacto percentual da dor avaliado pela EVA quadril
63,5
24,5
8,5
0
20
40
60
80
100
Val
ore
sem
%
PRIMEIRA QUINTA DÉCIMA
Avaliações
Fonte: do autor
65
5 DISCUSSÃO
Tendo em vista quanto a prevalência ser do sexo feminino, Castro et al.
(2003), em seu levantamento de dados em 258 prontuários de um hospital de
referência na cidade de Goiânia apresentou 145 sendo do sexo feminino. Por tanto
corroborando com o estudo apresentado onde a maior incidência desta patologia se
encontra no sexo feminino.
Para apontar o perfil da mobilidade lombar dos indivíduos com
lombociatalgia, o presente estudo utilizou o teste de flexão e extensão da região
dorso-lombar propostos por Marques (2003), e adaptado para se mensurar através
de inclinonômetro digital. Os resultados encontrados não foram significantes
estatisticamente devido ao baixo número da amostra. Com tudo, após a última
avaliação notou-se um ganho de ADM considerável, apresentando um aumento
médio total de 29% para flexão e de 11% para a extensão comparados ao primeiro
atendimento. Corroborando ao estudo feito por Briganó e Macedo (2005), onde foi
realizado uma analise da mobilidade lombar, utilizando como protocolo a terapia
manual e cinésioterapia na lombalgia citando que houve um aumento significativo de
amplitude lombar após 30 sessões utilizando o teste de Schöber em 25 indivíduos
estudados.
Em relação a ADM de quadril foi observado que todos os pacientes
apresentaram inicialmente e ao final do tratamento um ângulo de flexão de quadril
inferior a 90°. Isso se deve principalmente ao quadro álgico apresentado. Após as 10
sessões observou-se um ganho real total de 20% na amplitude apresentada
inicialmente, o que vai de acordo com Smaniotto (2004), onde afirma que através da
66
técnica utilizada observou-se um aumento significativo do ângulo de flexão de
quadril em indivíduos normais, em seu estudo objetivado a verificar a influência da
mobilização neural no ganho de ADM de flexão de quadril.
Miguel (2003), afirma que a avaliação e o registro da intensidade da dor
pelos profissionais de saúde devem ser de forma contínua e regular, à semelhança
dos sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica, dar segurança à equipe
prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Os resultados apresentados apontam que a intervenção terapêutica
utilizada, através da técnica de mobilização neural, no tratamento da lombociatalgia
crônica foi eficaz na diminuição do quadro álgico apresentado pelos pacientes no
inicio do tratamento.
Utilizou-se como recurso para a mensuração da dor em coluna lombar e
quadril a EVA. Esta escala é um recurso amplamente utilizado para verificação de
diferentes níveis de dor. Para se tornar mais objetiva a descrição da dor, a EVA se
tornou um artifício muito utilizado para este fim. Com tudo, algumas populações de
pacientes apresentam grande dificuldades em interpreta-la e graduar sua sensação
dolorosa, até mesmo com métodos simples de avaliação (SERRANO, 2002).
Apesar dos achados não representarem resultados com significâncias
estatísticas devido ao baixo número da amostra, observou-se que durante as
avaliações e no decorrer do tratamento utilizando a EVA como instrumento de
avaliação, verificou-se grande percepção dos pacientes sobre o impacto da dor,
como foram apresentados nos gráficos 7 e 8. Onde os mesmos demonstraram uma
grande diminuição do quadro álgico apresentado no início do tratamento tanto em
região lombar quanto em quadril sintomático.
67
Semelhantes pesquisas como a de Santos (2004), que analisou a influencia
da mobilização do sistema nervoso na câimbra do escrivão, utilizando testes de
tensão para o membro superior direito tensionando assim o nervo mediano, obteve
resultados que demonstraram uma redução gradativa do quadro álgico apresentado
pelo paciente, observado também neste estudo.
Apesar do número da amostra ter sido bem reduzido, considerando os
relatos dos autores citados e os dados obtidos neste estudo, quanto à eficácia da
mobilização neural no tratamento da lombociatalgia na redução e/ou eliminação do
quadro álgico e devolução de uma amplitude de movimento próxima do normal,
observa-se um resultado positivo na sintomatologia dolorosa e um retorno gradativo
da mobilidade nos indivíduos tratados.
68
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve o intuito de verificar se a técnica de terapia manual
utilizando a mobilização neural seria adequada para a o tratamento das
lombociatalgias.
Constatou-se que este protocolo utilizado foi eficaz no retorno da mobilidade
dos pacientes tratados, bem como, e principalmente a eficácia na redução do quadro
álgico que acompanhava todos os pacientes apesar do baixo número de
amostragem.
Portanto, espera-se que novos estudos apresentando um período de
acompanhamento e principalmente um número de amostra maior sejam realizados,
afim de buscar uma validade estatística e preencher a carência em que vive a
ciência na fisioterapia.
69
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73
APÊNDICES
74
APÊNDICE A – Ficha de avaliação
Nome:____________________________ Data da Avaliação:___/___/_____
Idade:_______ D.N.: ____/____/_____ Escolaridade:__________
Profissão Atual: ________________ Profissão Anterior:________________
Diagnóstico Clínico _____________________________________________
ITEM 1- Amplitude de Movimento Lombar (em Graus).
Flexão
1ª Avaliação – ( ) 5ª Avaliação – ( ) 10ª Avaliação – ( )
Extensão
1ª Avaliação – ( ) 5ª Avaliação – ( ) 10ª Avaliação – ( )
ITEM 2 – Amplitude de Movimento Quadril (em Graus).
Esquerdo - 1ª Avaliação ( ) 5ª Avaliação ( ) 10ª Avaliação ( )
Direito - 1ª Avaliação ( ) 5ª Avaliação ( ) 10ª Avaliação ( )
ITEM 3 – Escala Analógica Visual da Dor Lombar.
1ª Avaliação –
5ª Avaliação –
10ª Avaliação –
ITEM 4 - Escala Analógica Visual da Dor Quadril.
Esquerdo Direito
1ª Avaliação – 1ª Avaliação –
5ª Avaliação – 5ª Avaliação –
10ª Avaliação – 10ª Avaliação –
75
OBS.:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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APÊNDICE B – Ficha de avaliação diária
Data: ___/___/___.
ITEM 1- Amplitude de Movimento Lombar.
Flexão1ª Avaliação – ( ) 2ª Avaliação – ( )
Extensão1ª Avaliação – ( ) 2ª Avaliação – ( )
ITEM 2 – Amplitude de Movimento Quadril.
Esquerdo - 1ª Avaliação – ( ) 2ª Avaliação – ( )
Direito - 1ª Avaliação – ( ) 2ª Avaliação – ( )
ITEM 3 – Escala Analógica Visual da Dor Lombar.
1ª Avaliação – 2ª Avaliação –
ITEM 4 - Escala Analógica Visual da Dor Quadril.
Esquerdo Direito
1ª Avaliação – 1ª Avaliação –
2ª Avaliação – 2ª Avaliação –
OBS.:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecidoTítulo do Projeto: A eficácia da mobilização neural no tratamento da redução do quadro álgico empacientes com lombociatalgia.
Área do Conhecimento: Ciências da SaúdeCurso: FisioterapiaNúmero de sujeitos no centro: 04 Número total de sujeitos: 04 sujeitos.Patrocinador da pesquisa: autor do projeto.Instituição onde será realizado: Centro de Reabilitação FAGNome dos pesquisadores e colaboradores: Pesquisador Responsável: Rodrigo Genske; Autor daPesquisa: Bruno Vasconcelos.
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado.O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa queestamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós,mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
2. Identificação do Sujeito da Pesquisa e do Responsável
Nome: Data de nascimento:Profissão: Nacionalidade:Estado Civil: CPF: RG:Endereço:Telefone: E-mail:
3. Identificação do Pesquisador Responsável
Nome: Rodrigo Daniel GenskeProfissão: Fisioterapeuta N. do Registro no Conselho: 33565 F CREFITO 8Endereço: Rua Manjoleiro, n° 69; Bairro : Tropical; Cascavel -PRTelefone: (45) 88014978 E-mail: [email protected]
Eu, voluntário na pesquisa aceito participar como voluntário(a) no presente projeto depesquisa. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão emparticipar e estou ciente que:
1. O(s) objetivo(s) desta pesquisa são: Diminuir sintomas de dor na coluna lombar
2. O procedimento será através de avaliação e posteriormente tratamento da dorlombar diminuindo o desconforto apresentados nesta disfunção.
3. O benefício esperado da pesquisa é devolver a mobilidade da coluna lombar ediminuir as dores apresentada nesses casos.
4. O risco potencial é o de aumentar a dor ou outro tipo de desconforto na colunalombar e membros inferiores. Mesmo assim, acredita-se que o risco seja muito
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baixo.A medida de proteção adotada será o encaminhamento do paciente para umaUnidade Básica de Saúde.
5. A minha participação neste projeto tem como objetivo responder de forma sincerae verdadeira as perguntas a mim feitas.
6. A minha participação é isenta de despesas e tenho direito à assistência etratamento decorrentes de minha participação na presente pesquisa.
7. Declaro estar ciente de que não está prevista nenhuma forma de remuneraçãopara a minha participação no presente estudo.
8. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper esta pesquisa no momento emque desejar, sem necessidade de qualquer explicação.
9. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estarfísico.
10.Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, masconcordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meusdados pessoais não sejam mencionados;
Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) ou o CEP-FAG, comendereço na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 3321-3965, e-mail: [email protected]
sempre que entender necessário obter informações ou esclarecimentos sobre oprojeto de pesquisa e minha participação no mesmo.
11.Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do resultado parcial efinal desta pesquisa.
12.Esta pesquisa será de caráter público porém será preservada a identidade doparticipante, a fim de ser divulgada em eventos científicos de nível nacional einternacional, em diversos meios de comunicação e para acadêmicos ouprofissionais que tenham interesse no conteúdo da pesquisa assim colaborandocom o meio cultural e educacional.
Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto àsdúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documentoem duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse.
_____________( ), _____ de ____________ de ______.
________________________________ _________________________________Sujeito da pesquisa Responsável pelo sujeito da pesquisa
_________________________________Pesquisador Responsável pelo Projeto
79
APÊNDICE D – Carta de concordância da instituição
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAGCLINICA DE FISIOTERAPIA
Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3930 Fax: (045) 321 3900
Cascavel,_____ de____________ de 2007.
Senhora Coordenadora,
Eu ________________________________________, estou ciente da
realização do projeto “A eficácia da mobilização neural no tratamento do quadro
álgico em pacientes com lombociatalgia”, de autoria de Rodrigo Daniel
Genske dentro das dependências da
instituição___________________________________________.
Declaro esta ciente da realização da referida pesquisa nas dependências do
Curso de fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz referente à disciplina de
Trabalho de Conclusão de Curso.
Informamos que estamos de acordo com a realização deste trabalho em
nossas instalações, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
humanos.
Atenciosamente,
Assinatura
80
ANEXOS
81
ANÉXO 1 – Acompanhamento de atividades de TCC
A eficácia da mlombociatalgia.
ACADÊMICO
ORIENTADOR
DATA /Horário atend.
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
DATA
Cascavel, 26 d
Av
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG
CURSO DE FISIOTERAPIA - ANEXO 1Acompanhamento das Atividades de TCC
TÍTULO DO TRABALHO
obilização neural no tratamento do quadro álgico em pacientes com
Bruno Vasconcelos RA 20020230
Rodrigo D. Genske
ASSINATURASASSUNTO
acadêmico orientador
Nº protocolo Visto de recebimentoe junho 2007
. das Torres,500 Fone: (45) 3321 3900 Fax: (045) 3321 3902 CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná
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ANÉXO 3 – Carta de recomendação do orientador do TCC
Cascavel, de outubro d
Ao Prof. José Mohamud Vilagra.Coordenador dos Trabalhos de Conclusão do Curso de Fisiotera
Faculdade Assis Gurgacz - FAG
Eu, Rodrigo Daniel Genske orientador, do acadêmico Bruno Alexandre
Vasconcelos, no desenvolvimento do Trabalho de Conclusão de Curso int
A eficácia da mobilização neural no tratamento do quadro álgico em pac
com lombociatalgia, encaminho o referido Trabalho, a esta Coordenação, e
versão completa e declaro que o acadêmico cumpriu todas as etapas pre
para a execução do mesmo estando apto a defesa do trabalho em
avaliadora.
Sem mais a tratar
Atenciosamente,
_____________________________________Prof° Mestre Rodrigo Daniel Genske
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAGCURSO DE FISIOTERAPIA
Carta de Recomendação do Orientador do TCCAv. das Torres,500 Fone: (45) 3321 3900 Fax: (045) 3321 3902 CEP: 85 802 000 – Cascavel – PR
e 2007.
pia da
Faria
itulado
ientes
m sua
vistas
banca
83
ANÉXO 4 – Carta de solicitação de espaço físico e equipamentos
Cascavel 15 de agosto d
AoProf. José Mohamud Vilagra.Coordenador dos Trabalhos de Conclusão do Curso de Fisiotera
Faculdade Assis Gurgacz - FAGEu, Bruno Alexandre Faria Vasconcelos RA 200520230 solicito
coordenação a disponibilização dos equipamento(s) e espaço físicorelacionado(s) para a realização da parte aplicada do Trabalho de ConcluCurso intitulado “A eficácia da mobilização neural no tratamento do quadro álgpacientes com lombociatalgia” sob orientação do Professor Rodrigo Daniel G
Através deste documento declaro assumir total responsabilidadeequipamento(s), material(s) e mobiliário(s) nos horários e períodos solicitados
Período Dias da semana Horário15 de agosto a 05 desetembro de 2007.
Segunda, terça, Quarta eSexta-feira.
08:00 ás 10:30 e 17:30horas
Quantidade Descrição do equipamento – modelo / marcaSetor de Ortopedia e Traumatologia da clínica de FisioteFaculdade Assis Gurgacz – FAG
1 Maca de manipulação de DROP, marca ISP1 Inclinômetro Digital Baseline
Sem mais a tratar
Atenciosamente,
______________________________Bruno Alexandre F. Vasconcelos
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAGCURSO DE FISIOTERAPIA - ANEXO 4
Termo de Responsabilidade para utilização das Clínicas Integradas FAGsetor de Fisioterapia e/ ou Equipamentos
Av. das Torres,500 Fone: (45) 3321 3900 Fax: (045) 3321 3902 CEP: 85 802 000 – Cascavel – P
e 2007.
pia da
a estaabaixosão deico em
enske.pelo(s).
ás 20:00
rapia da
/
R
84
ANÉXO 5 – Carta de apresentação ao CEP
CARTA DE APRESENTAÇÃO AO CEP
Cascavel,......... de ........................de ...............
Senhora Coordenadora,
Encaminhamos ao Comitê de Ética em Pesquisa o Projeto de Pesquisa“A eficácia da mobilização neural no tratamento do quadro álgico em pacientescom lombociatalgia” de autoria de Rodrigo daniel Genske, para ser avaliado doponto de vista ético.
Declaramos estar cientes da realização da referida pesquisa nasdependências do Curso de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz comorequisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Informamos que o trabalho só poderá ser iniciado, após aprovação deum Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos.
Asseguramos que este estudo, se aprovado, será realizado dentro dosmaiores rigores científicos.
Nesta oportunidade aproveitamos para reiterar a V.Sª nossos protestosde elevada estima e distinta consideração.
Atenciosamente,
________________________________Prof: Rodrigo Daniel GenkePesquisadora responsável.
________________________________Prof: José Mohamud Vilagra
Coordenador de trabalho de conclusão deCurso – TCC.
A/C Profa KARINA ELAINE DE SOUZA SILVACoordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da FAG
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ANÉXO 6 – Aprovação do comitê de ética