“eficacia de un programa de
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TRABAJO DE FIN DE GRADO
GRADO EN FISIOTERAPIA
“Eficacia de un programa de
fisioterapia cardiorrespiratoria en
niños/as con cardiopatías
congénitas” “Efficacy of a cardiorespiratory physiotherapy program in
children with congenital heart disease”
“Eficacia dun programa de fisioterapia cardiorrespiratoria en
nenos/as con cardiopatías conxénitas”
Alumno: Laura Rivera Gil
DNI: 39491188G
Tutor: Dña Mónica Menéndez Pardiñas
Convocatoria: Junio, 2020
2
AGRADECIMIENTOS
A mis padres y a mi hermano por acercarme al mundo de las ciencias de la salud,
enseñándome el respeto hacia la enfermedad y el paciente. Gracias por estar al pie del
cañón durante esta pandemia que nos ha tocado vivir. Pero sobre todo agradecerles el
apoyo durante toda mi etapa académica, enseñándome la importancia del esfuerzo y la
perseverancia para lograr mis objetivos.
Gracias a mis compañeros, muchos de ellos, ya amigos, con los que he compartido muchas
horas de esfuerzo, trabajo, nervios, pero sobre todo de diversión que por mucho que pasen
los años no olvidaré.
A todos los profesores que me he encontrado durante estos cuatro años de carrera, gracias
por aportar cada uno su granito a mi formación como fisioterapeuta. Realizar un
agradecimiento especial, a mi tutora, Mónica Menéndez, al haberme dado el tema de este
trabajo y así incitarme a investigar y aprender sobre la rehabilitación cardiorrespiratoria
pediátrica. Gracias por tu apoyo, tus consejos y disponibilidad para la elaboración de este
trabajo de fin de grado.
Y, por último, quería dedicar este proyecto a todos aquellos niños/as que tienen la mala
fortuna de nacer con estas malformaciones congénitas. Deseo, que nosotros como
fisioterapeutas podamos contribuir a reducir sus limitaciones y ayudarles a tener una
infancia feliz.
3
ÍNDICE
1.RESUMEN ................................................................................................................ 8
2.ABSTRACT ............................................................................................................... 9
3.RESUMO ................................................................................................................ 10
4.INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 11
4.1.Tipo de trabajo .................................................................................................. 11
4.2.Motivación personal .......................................................................................... 11
5.CONTEXTUALIZACIÓN .......................................................................................... 12
5.1.Malformaciones congénitas de corazón ............................................................ 12
5.1.1.Concepto .................................................................................................... 12
5.1.2.Clasificación ............................................................................................... 12
5.1.3.Etiología ..................................................................................................... 13
5.1.4.Diagnóstico prenatal ................................................................................... 14
5.1.5.Evolución actual ......................................................................................... 14
5.2.Tetralogía de Fallot ........................................................................................... 15
5.2.1.¿Qué es? ................................................................................................... 15
5.2.2.Prevalencia e incidencia ............................................................................. 16
5.2.3.Síntomas .................................................................................................... 16
5.2.4.Diagnóstico médico .................................................................................... 17
5.2.5.Tratamiento ................................................................................................ 17
5.2.6.Complicaciones y secuelas postoperatorias y a largo plazo ....................... 18
5.3.Circulación de Fontan ....................................................................................... 18
5.3.1.¿Qué es? ................................................................................................... 18
5.3.2.Cardiopatías congénitas con ventrículo único ............................................. 19
5.3.3.Diagnóstico médico .................................................................................... 20
5.3.4.Cirugía ........................................................................................................ 20
5.3.5.Complicaciones y secuelas postoperatorias y a largo plazo. ...................... 21
5.4.Trasplante cardiaco pediátrico .......................................................................... 22
4
5.4.1.Técnica quirúrgica. ..................................................................................... 23
5.5.Rehabilitación cardiorrespiratoria ...................................................................... 24
6.JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 25
7.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ..................................................................................... 26
7.1.Hipótesis nula y alternativa ............................................................................... 26
7.2.Pregunta de investigación ................................................................................. 27
7.3.Objetivos: .......................................................................................................... 27
7.3.1.General ...................................................................................................... 27
7.3.2.Específicos ................................................................................................. 27
8.METODOLOGÍA ...................................................................................................... 28
8.1.Estrategia de búsqueda bibliográfica ................................................................ 28
8.2.Ámbito de estudio ............................................................................................. 29
8.3.Periodo de estudio ............................................................................................ 29
8.4.Tipo de estudio ................................................................................................. 30
8.5.Criterios de selección ........................................................................................ 30
8.5.1.Criterios de inclusión .................................................................................. 30
8.5.2.Criterios de exclusión ................................................................................. 30
8.5.3.Criterios de inclusión en el grupo de intervención a domicilio ..................... 31
8.6.Justificación del tamaño muestral ..................................................................... 32
8.7.Selección de la muestra .................................................................................... 32
8.8.Descripción de las variables a estudiar ............................................................. 32
8.9.Mediciones e intervención ................................................................................. 34
8.9.1.Mediciones ................................................................................................. 34
8.9.2.Protocolo evaluación .................................................................................. 46
8.9.3.Generalidades de la Intervención ............................................................... 48
8.9.4.Protocolo de intervención ........................................................................... 49
8.10.Análisis estadístico de los resultados .............................................................. 58
8.11.Limitaciones del estudio .................................................................................. 59
5
9.CRONOGRAMA Y PLAN DE TRABAJO ................................................................. 59
10.ASPECTOS ÉTICO-LEGALES .............................................................................. 61
11.APLICABILIDAD DEL ESTUDIO ........................................................................... 62
12.PLAN DE DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS ...................................................... 62
13.MEMORIA ECONÓMICA ...................................................................................... 63
13.1.Recursos necesarios ...................................................................................... 63
13.2.Distribución del presupuesto ........................................................................... 64
13.3.Posibles fuentes de financiación ..................................................................... 65
14.BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 66
15.ANEXOS ............................................................................................................... 75
15.1.Anexo 1. Cuadros de búsquedas bibliográficas .............................................. 75
15.2.Anexo 2: diagrama de flujo ............................................................................. 78
15.3.Anexo 3: Tabla resumen artículos de investigación ........................................ 79
15.4.Anexo 4: Carta de solicitud de colaboración CHUAC ...................................... 88
15.5.Anexo 5: hoja de información para las familias ............................................... 89
15.6.Anexo 6: Consentimiento informado ............................................................... 93
15.7.Anexo 7: Hoja de registro y exploración inicial. ............................................... 95
15.8.Anexo 8: Hoja recogida de datos 6 minutos marcha ....................................... 97
15.9.Anexo 9: Escala OMNI .................................................................................... 98
15.10.Anexo 10: Cuestionario PAQ-C ..................................................................... 99
15.11.Anexo 11: Cuestionario satisfacción progenitores ambos protocolos .......... 104
15.12.Anexo 12: Cuestionario satisfacción niños/as ambos protocolos ................ 107
15.13.Anexo 13: Ejemplo secuencias Step para ambos grupos ............................ 108
15.14.Anexo 14: Ejercicios planteados para protocolo a domicilio. ....................... 109
15.15.Anexo 15: ficha se seguimiento a domicilio ................................................. 113
15.16.Anexo 16: Ejemplo ficha educación hábitos saludables .............................. 114
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ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación de las cardiopetías congénitas. ................................................ 12
Tabla 2. Variables a estudiar. ..................................................................................... 33
Tabla 3. Medición perímetros musculares. ................................................................. 35
Tabla 4. Medición isométrica de la fuerza................................................................... 37
Tabla 5. Indicaciones finalización PE ......................................................................... 39
Tabla 6. Métodos de PE ............................................................................................. 42
Tabla 7. Contraindicaciones 6MWT ............................................................................ 44
Tabla 8. Razones para la suspensión del 6MWT ........................................................ 44
Tabla 9. Organigrama de la evaluación ...................................................................... 47
Tabla 10. Ejercicios circuito de entrenamiento. .......................................................... 52
Tabla 11. Cronograma del plan de trabajo.................................................................. 60
Tabla 12. Presupuesto recursos humanos ................................................................. 64
Tabla 13. Presupuesto recursos materiales. ............................................................... 65
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Corte de 4 cámaras, en sístole y corte de tracto de salida del ventrículo izquierdo
................................................................................................................................... 13
Ilustración 2. Tetralogía de Fallot ............................................................................... 14
Ilustración 3. Trasplante cardíaco ............................................................................... 22
ÍNDICE DE ABREVIATURAS/ACRÓNIMOS
CC: Cardiopatías congénitas
VD: Ventrículo derecho
VI: Ventrículo izquierdo
AD: Aurícula derecha
TF: Tetralogía de Fallot.
CIV: Comunicación interventricular.
EP: Estenosis arteria pulmonar.
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RN: Recién nacidos
ECG: Electrocardiograma
Rx tórax: radiografía de torax
AP: Arterias pulmonares
VU: Ventrículo único
IC: Insuficiencia cardíaca
TC: Trasplante de corazón
CHUAC: Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
VO2 pico o max: Volumen máximo de oxígeno consumido
VAT: Umbral ventilatoria anaeróbico
PE: Prueba de esfuerzo
SaO2: Saturación de oxígeno
FC: Frecuencia cardiaca
FR: Frecuencia respiratoria
TA: Tensión arterial
VCO2: Volumen de CO2 producido.
CR o RER: Cociente respiratorio.
VE: Ventilación
EqCO2: Equivalente respiratorio para el CO2.
Wmax: Carga de trabajo máxima
PA: Presión arterial
IMC: Índice de masa corporal.
6MWT: Seis minutos marcha
PedsQL TM: Pediatric Quality of Life inventory.
PAQ-C: Physical Activity Questionnaire for Children.
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1. RESUMEN
Introducción. Las cardiopatías congénitas son el grupo de malformaciones más frecuentes
al nacer, con una incidencia aproximada de un 8 a un 10 por mil. Los avances en su
diagnóstico y tratamiento han mejorado mucho el pronóstico, de forma que actualmente más
del 90% de niños afectados sobreviven hasta la edad adulta. Sin embargo, su expectativa y
calidad de vida suele ser inferior a la de la población sana ya que pueden presentar problemas
asociados. En las últimas décadas, diferentes organizaciones de la salud han reconocido la
rehabilitación cardíaca como un elemento esencial para la recuperación de pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
Objetivo. Elaborar y determinar la eficacia de un programa de fisioterapia cardiorrespiratoria
en pacientes intervenidos de cardiopatías congénitas analizando la posibilidad de realizar el
programa tanto en el ámbito hospitalario como en el domicilio y comparando ambos
resultados.
Metodología. Se reclutarán 50 niños con edades comprendidas entre 6 y 12 años
diagnosticados de cardiopatía congénitas o tras cirugía de trasplante cardíaco. Deben haber
sido intervenidos quirúrgicamente y presentar un defecto hemodinámico residual que
provoque una restricción en la actividad habitual. Los pacientes serán distribuidos
aleatoriamente en dos grupos, un primer grupo al que sólo se le educará en hábitos saludables
y un segundo grupo al que se le aplicará el programa de fisioterapia cardiorrespiratoria. En
este segundo grupo 13 niños realizarán el programa en domicilio siguiendo las directrices
marcadas por el equipo mientras que los 12 restantes seguirán, el programa en el ámbito
hospitalario. El programa se realizará durante tres meses y constará de tres sesiones de una
hora de duración, dónde se combinará un protocolo de resistencia aeróbica (en cicloergómetro
o tapiz rodante) con uno de fuerza de MMII basado en la estimulación de la bomba muscular
periférica. Ambos grupos completarán el tratamiento con ejercicios respiratorios y educación
en hábitos saludables en su domicilio. Todos los pacientes serán sometidos a una evaluación
pre-intervención, post-intervención y tres meses tras la finalización del estudio dónde se
analizarán diferentes variables cardíacas y respiratorios.
Aplicabilidad. Este estudio nos permitirá conocer la importancia de aplicar un protocolo de
rehabilitación cardiorrespiratoria a pacientes con problemas cardiacos graves en los primeros
años de su vida y, ante todo, la posibilidad de que estos programas puedan ser realizados en
sus domicilios ya que no todos los pacientes pueden acceder de forma regular al hospital de
referencia.
Palabras clave: pediatría, fisioterapia cardíaca, test tolerancia ejercicio, cardiopatías
congénitas, trasplante corazón.
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2. ABSTRACT
Introduction. Congenital heart disease is the most common group of malformations at birth,
with an incidence of approximately 8 to 10 per thousand. Advances in diagnosis and treatment
have greatly improved prognosis, so that more than 90% of affected children currently survive
into adulthood. However, their expectation and quality of life in often lower than that of the
healthy population as they may present associated problems. In recent decades, different
health organizations have recognized cardiac rehabilitation as an essential element for the
recovery of patients with cardiovascular disease.
Objective. Develop and determine the effectiveness of a cardiorespiratory physiotherapy
program in patients with congenital heart disease analyzing the possibility of carrying out the
program both in the hospital and at home comparing both results.
Methodology. 50 children aged 6 to 12 diagnosed with congenital heart disease or after heart
transplant surgery will be recruited. All of them, must have been surgically operated on and
have a residual hemodynamic defect that causes a restriction on normal activity. Patients will
be randomly distributed into two groups, a first group who will only be educated in healthy
habits and de second group to be applied to the cardiorespiratory physiotherapy program. In
the second group 13 children will carry out program at home following the guidelines set by
the team while the remaining 12 will follow, the program at the hospital level. The program will
be conducted over three months and will consist of three hour-long sessions, where an aerobic
resistance protocol (in cycloergometer or treadmill) will be combined with one of MMII strength
based on peripheral muscle pump stimulation. Both groups will complete treatment with
respiratory exercise and healthy habits education at home. All patients will undergo a pre-
intervention, post-intervention, and three months after the end evaluation where different
cardiac and respiratory variables will be analyzed.
Applicability. This study will allow us to know the importance of applying a cardiorespiratory
rehabilitation protocol to patients with serious cardiac problems in the first years of their lives
and, above all, the possibility that these programs can be carried out at home, as not all
patients can regularly access the referral hospital.
Key words. Pediatric, cardiac rehabilitation, physiotherapy, exercise testing, congenital
heart defects, heart transplant.
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3. RESUMO
Introdución. Os defectos conxénitos cardíacos son o grupo de malformacións máis
frecuentes ao nacer, cunha incidencia aproximada de 8 a 10 por mil. Os avances no
diagnóstico e tratamento melloraron moito o prognóstico, polo que máis do 90% dos nenos
afectados actualmente sobreviven ata a idade adulta. Non obstante, a súa expectativa e
calidade de vida adoita ser inferior á da poboación sa, xa que poden presentar problemas
asociados. Nas últimas décadas, diferentes organizacións sanitarias recoñeceron a
rehabilitación cardíaca como un elemento esencial para a recuperación de pacientes con
enfermidades cardiovasculares.
Obxectivo. Elaborar e determinar a eficacia dun programa de fisioterapia cardiorrespiratoria
en pacientes operados por defectos cardíacos conxénitos, analizando a posibilidade de levar
a cabo o programa tanto no hospital como na casa e comparando ambos os resultados.
Metodoloxía. Contratarán 50 nenos de entre 6 e 12 anos diagnosticados con enfermidade
cardíaca conxénita ou despois dunha ciruxía de transplante cardíaco. Deberán someterse a
unha ciruxía e presentar un defecto hemodinámico residual que causa unha restrición á
actividade normal. Os pacientes dividiranse aleatoriamente en dous grupos, un primeiro que
só se educará sobre hábitos saudables e un segundo grupo no que se aplicará o programa
de fisioterapia cardiorrespiratoria. Neste segundo grupo, 13 nenos levarán a cabo o programa
na casa seguindo as pautas marcadas polo equipo, mentres que os restantes 12 seguirán o
programa no ámbito hospitalario. O programa terá unha duración de tres meses e constará
de tres sesións de unha hora, onde se combinará un protocolo de resistencia aeróbica (en
cicloergómetro o tapiz rodante) cun de forza de MMII baseado na estimulación da bomba
muscular periférica. Os dous grupos completarán o tratamento con exercicios respiratorios e
educación en hábitos saudables na casa. Todos os pacientes pasarán por unha avaliación
previa á intervención, despois da intervención e tres meses despois do final do estudo onde
se analizarán diferentes variables cardíacas e respiratorias.
Aplicabilidade. Este estudo permitiranos coñecer a importancia de aplicar un protocolo de
rehabilitación cardiorrespiratoria a pacientes con graves problemas cardíacos nos primeiros
anos da súa vida e, sobre todo, a posibilidade de que estes programas se poidan levar a cabo
na casa, xa que non todos os pacientes poden acceder regularmente ao hospital de referencia.
Palabras clave: pediatría, fisioterapia cardíaca, test de tolerancia ao exercicio, defectos
cardíacos conxénitos, transplante de corazón.
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4. INTRODUCCIÓN
4.1. Tipo de trabajo
El trabajo que se expone a continuación es un proyecto de investigación, en el que se pretende
demostrar la eficacia de un modelo de programa de rehabilitación cardiorrespiratoria en
pediatría. Realizaremos un ensayo clínico controlado, comparando pacientes a los que se
aplica un protocolo, uno para hacer en el ámbito hospitalario y otro en el domiciliario. La
finalidad última es reforzar la evidencia científica de dicha rehabilitación y su eficacia a corto
y largo plazo en el área de pediatría.
Un proyecto de investigación es una modalidad de TFG, que se caracteriza por la presentación
de una hipótesis, en donde el estudiante explica qué pretende estudiar y la forma de llevarlo
a cabo. Además, describe la metodología a seguir, detallando la muestra, el procedimiento y
los materiales para, en último término, exponer los resultados que pretende conseguir. La
finalidad, es reunir toda la información necesaria para su posterior aplicabilidad en el ámbito
clínico.
4.2. Motivación personal
A pesar de que el ámbito pediátrico no es un tema muy abordado en la facultad, viví tres
experiencias a lo largo de la carrera que me crearon gran satisfacción e interés. En primer
lugar, tuve la oportunidad de realizar unas prácticas extracurriculares en el Centro educativo
María Mariño. La buena experiencia tanto desde el aspecto emocional como fisioterapéutico
hizo que este ámbito de la fisioterapia me suscitara mucho interés.
Por otro lado, comencé también a conocer la pediatría desde otras perspectivas gracias a las
estancias clínicas tanto desde la fisioterapia neurológica en Cefine como desde el ámbito
respiratorio en Marineda.
Estas tres experiencias positivas unido al hecho de que la rehabilitación cardiorrespiratoria
pediátrica es un área en general poca estudiada, me animaron a aceptar el proyecto que me
expuso mi tutora.
Además, el hecho de que gracias a los avances tanto médicos como tecnológicos haya
aumentado la supervivencia de los niños con malformaciones congénitas de corazón hace
necesario aumentar los estudios y la evidencia científica en estos programas. De esta manera
podremos lograr una mayor calidad de vida en estos pequeños pacientes.
12
5. CONTEXTUALIZACIÓN
5.1. Malformaciones congénitas de corazón
5.1.1. Concepto
Las cardiopatías congénitas (CC) constituyen defectos estructurales y/o funcionales
del corazón y los grandes vasos, como consecuencia de un error en la embriogénesis de estas
estructuras. La mayoría de ellas tienen lugar entre la tercera y décima semana de
gestación(1). Constituyen las malformaciones congénitas más frecuentes con una incidencia
entre 8-10‰ nacidos vivos e importantes variaciones en la literatura (2).
El diagnostico se realiza por medio de examenes fisicos y pruebas clinicas durante la
gestación o nada mas nacer. Algunos defectos congénitos leves del corazon no causan
sintomas o no dan senales y a menudo no se detectan hasta que el nino crece.
5.1.2. Clasificación
Desde el punto de vista fisiopatológico las CC se pueden dividir en cianóticas y no cianóticas
según el modo de presentación en el RN (1).
Tabla 1. Clasificación de las cardiopetías congénitas.
ACIANÓTICAS CIANÓTICAS
Con flujo normal
▪ Estenosis aórtica
▪ Coartación de la aorta
Con flujo pulmonar disminuido y corazón de tamaño normal
▪ Tetralogía de Fallot (TF)
▪ Atresia tricuspídea
▪ Atresia de la válvula pulmonar
Con flujo pulmonar disminuido
▪ Estenosis pulmonar
Con flujo pulmonar aumentado y cardiomegalia
▪ Transposición grandes vasos
▪ Drenaje anómalo total de venas pulmonares
▪ Tronco común
▪ Síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo
Con flujo pulmonar aumentado
▪ Comunicación interventricular
▪ Comunicación interauricular
▪ Persistencia conducto arterioso
▪ Ventana aortopulmonar
▪ Drenaje anómalo parcial de venas pulmonares
Con flujo pulmonar aumentado y cardiomegalia
▪ Transposición grandes vasos
▪ Drenaje anómalo total de venas pulmonares
▪ Tronco común
▪ Síndrome hipoplasia izquierdo.
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El grupo de cardiopatias cianoticas es el mas frecuente y se caracteriza fundamentalmente,
por la presencia de cianosis, flujo pulmonar disminuido y corazon de tamano normal o
pequeno. Ademas, debido a la hipoxia mantenida, estos ninos presentan limitacion fisica,
retraso pondoestatural y, en ocasiones, psicomotor, “dedos en palillo de tambor” y “unas en
vidrio de reloj” (hipocratismo digital). Son frecuentes las llamadas crisis hipoxicas (en la
tetralogia de Fallot) o crisis de hipoxemia profunda (en la atresia tricuspidea con asociacion
de estenosis o atresia de la valvula pulmonar) (1).
5.1.3. Etiología
Las CC tienen una génesis multifactorial en un 90 %. Existe evidencia de que la herencia
desempena un papel decisivo en un 8% de los afectados y los teratogenos estan involucrados
en solo un 1 al 2% de ellos; es decir, existe una predisposicion hereditaria, dada por varios
genes afectados mas un desencadenador ambiental, que al actuar sobre un individuo
susceptible favorece la expresion del genoma danado (1).
Ciertas enfermedades maternas predisponen a las CC como la diabetes (la mas prevalentes
con un riesgo 2 a 3 veces mas elevado de malformaciones que la poblacion general) o las
enfermedades autoinmunes con anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos. Dentro de las
infecciones, la varicela y la rubeola pueden generar defectos estructurales del corazon, y el
parvovirus esta relacionado con insuficiencia cardiaca secundaria a anemia grave y
miocarditis. Las CC también pueden ser producto de la exposicion embrionaria a una amplia
gama de agentes quimicos: alcohol o fármacos como el litio, la isotretinoina, el misoprostol y
algunos anticonvulsivantes, como fenobarbital y acido valproico (1).
La historia familiar positiva es también un conocido factor de riesgo. La recurrencia después
de tener un hijo afectado se encuentra dentro del 2-5 %, pero varia ampliamente dependiendo
del tipo de cardiopatia y aumenta aun mas si hay mas de un hijo afectado. Los riesgos también
se elevan si alguno de los padres tiene una CC, y es mayor el riesgo de recurrencia si la
portadora es la madre (el 10-15 %) que si es el padre (el 2 %) (3).
El proceso de formacion de las estructuras cardiacas es complejo. Se inicia alrededor de la
tercera semana de vida intrauterina y finaliza posteriormente al nacimiento. El periodo
vulnerable para el desarrollo de una malformacion del corazon fetal, comienza a los 14 dias
de la concepcion, y se puede extender hasta los 60 dias. Pueden producirse errores del
desarrollo entre la segunda y la octava semanas, y de ahí la importancia de la valoracion de
la exposicion a riesgos en esta etapa del embarazo, para realizar un correcto diagnostico
prenatal (1).
14
5.1.4. Diagnóstico prenatal
El diagnostico prenatal permite realizar el asesoramiento a la familia en funcion del pronostico,
planificar un seguimiento obstétrico adecuado, ofrecer tratamiento intrauterino en casos
seleccionados, y, en presencia de una cardiopatia congénita compleja, la derivacion prenatal
a un centro de referencia que ha demostrado disminuir la morbimortalidad perinatal asociada
(3).
La tasa de deteccion de CC en periodo prenatal, aun en los paises del primer mundo, oscila
entre el 30 % y el 60 %. La evaluacion del corazon fetal se realiza mediante ecografia,
alrededor de la semana 20-24. Actualmente, esta evaluacion ha sido estandarizada por la
Sociedad Internacional de Ultrasonografia en Obstetricia y Ginecologia y consiste en un
screening que incluye el corte de 4 camaras cardiacas, los tractos de salida de los ventriculos
y el corte de 3 vasos y 3 vasos-traquea (3).
Ilustración 1. Corte de 4 cámaras, en sístole y corte de tracto de salida del ventrículo izquierdo
Algunos marcadores ecograficos del primer trimestre, como el grosor de la translucencia nucal
y el doppler del ductus venoso y de la valvula tricuspide también pueden ser marcadores de
CC e indicacion de realizar un ecocardiograma fetal. Este también esta indicado ante el
diagnostico prenatal de anomalias cromosómicas como la trisomia 21, fuertemente asociada
a canal auriculoventricular (3).
Por tanto, ante la sospecha prenatal de una CC se debe realizar una ecocardiografía fetal
avanzada por un experto en diagnóstico prenatal de cardiopatías, así como una ecografía
morfológica detallada, ya que, el 25-45% de los fetos presentan anomalías extracardíacas
asociadas (3).
5.1.5. Evolución actual
Las CC con clinica neonatal y dejadas a su evolucion natural, tienen una mortalidad elevada.
Es fundamental un alto indice de sospecha para iniciar lo antes posible el tratamiento médico
como paso intermedio de la cirugia (2).
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El desarrollo de técnicas quirurgicas y procedimientos terapéuticos ha permitido en el mundo
desarrollado, que no solo CC simples, como la comunicacion interauricular o la comunicacion
interventricular sean tratadas, sino que la mayoria de los ninos con CC complejas, como la
tetralogia de Fallot, la transposicion de grandes vasos o el ventriculo unico, también puedan
ser corregidas durante la edad pediatrica. En ambos casos, la mejoria alcanzada no resta la
naturaleza cronica y de por vida de las CC (1).
5.2. Tetralogía de Fallot
5.2.1. ¿Qué es?
La tetralogía de Fallot (TF) es una enfermedad congénita cardiaca cianótica que se caracteriza
por englobar cuatro defectos principales: estenosis de la arteria pulmonar (EP), comunicación
interventricular (CIV), cabalgamiento aórtico e hipertrofia del ventrículo derecho (4).
Ilustración 2. Tetralogía de Fallot
La CIV es una apertura en el tabique donde el ventrículo derecho (VD) se separa del ventrículo
izquierdo (VI) causando la mezcla de sangre pobre en oxígeno (VD) con la sangre rica en
oxígeno (VI) sobrecargando las cavidades izquierdas del corazón. La EP es un
estrechamiento de la abertura de la válvula pulmonar que obstruye el flujo sanguíneo desde
el ventrículo derecho a la arteria pulmonar. Esto puede dar lugar a una obstrucción en el flujo
de sangre desde la cavidad ventricular derecha hacia los pulmones. Otro defecto es la
dextraposición de la aorta que se produce cuando el septo intraventricular está desviado
hacia delante y a la derecha provocando una mala alineación con la pared anterior de la aorta,
quedando así conectada con ambos ventrículos. La conexión con el VD produce que entre en
la aorta sangre pobre en oxígeno. Por último, la hipertrofia del VD, secundaria a la estenosis
pulmonar, es un engrosamiento de la pared muscular del VD. Ocurre porque el corazón tiene
16
que trabajar más intensamente para que la sangre pase por esta válvula estenótica, esto hace
que el corazón se ponga rígido, no logrando un bombeo eficiente (5).
Por el momento, la causa de la tetralogía de Fallot aún no se ha descubierto, pero se sabe
que algunos factores y condiciones durante el embarazo pueden contribuir a la aparición de
la enfermedad: consumo de alcohol, embarazos en edad tardia, dieta deficiente, …
5.2.2. Prevalencia e incidencia
La TF representa aproximadamente el 7 al 10% del total de todas las cardiopatías congénitas.
Es la causa más relevante de cardiopatía cianótica congénita con una incidencia de 1 de cada
3500 personas o 0,23-0,63 casos de cada 1000 nacimientos. Hombre y mujeres presentan
igual porcentaje de afectación (6).
5.2.3. Síntomas
La cianosis es uno de los síntomas más característicos de esta enfermedad; aparece
precozmente y puede ir acompañado de otros síntomas como un soplo sistólico rudo
precortical o aumento de los glóbulos rojos, por el proceso de producción de eritrocitos, lo que
ocasiona una hipoxemia. La aparición o no de la cianosis, dependerá de la severidad de la
estenosis pulmonar. La válvula pulmonar estrechada, que limita el flujo de sangre a los
pulmones, junto con la comunicación interventricular, permite que la sangre pobre en oxígeno
sea bombeada al organismo junto con la sangre rica en oxígeno. Estos defectos reducen el
nivel de oxígeno de la sangre, provocando una coloración azul (cianosis) en labios, uñas,
dedos de las manos y de los pies. En casos menos severos de estenosis en el lactante, se
produce un color rosado o subcianótico. Ocasionalmente el cierre del ductus provoca la
aparición de cianosis en los primeros días de vida, si la EP es muy severa. Sin embargo, es
más habitual, que la cianosis se presente a lo largo del primero-tercer mes de vida debido al
aumento progresivo del grado de EP. A pesar de ello, algunos casos de EP leve o moderada
cursan sin cianosis (Fallot acianótico) (5).
Las crisis hipoxémicas pueden aparecer en niños con o sin cianosis. Es un signo clínico de
gravedad, ya que indica la presencia de EP severa y dinámica (aparece tras el llanto o
maniobras de Valsalva) (6).
La presentación de la TF es variable. Los síntomas además de cianosis incluyen murmullo
cardiaco, dedos hipocráticos, disnea, pérdida de conocimiento debido a episodios de
hipoxemia y dificultad para alimentarse lo que provoca un desarrollo deficiente del niño (5).
17
En recién nacidos (RN), se observan síntomas como cansancio a mínimos esfuerzos o
dificultad para respirar. Pueden presentan disnea severa durante la lactancia, respiraciones
rápidas y profundas, irritabilidad y llanto prolongado (5).
5.2.4. Diagnóstico médico
El diagnóstico se realiza por medio de exámenes físicos y pruebas clínicas durante el
embarazo o en el RN. Algunos defectos congénitos leves causan síntomas escasos y a
menudo no se detectan hasta que el niño crece.
Hoy en día el diagnóstico de TF suele realizarse en el periodo neonatal, siendo el soplo
sistólico rudo precordial el signo que con más frecuencia motiva la valoración cardiológica.
Este soplo está provocado por la EP y característicamente aparece ya en la primera
exploración del RN (5). La mejora de la ecocardiografía prenatal permite aumentar el
diagnostico de TF durante la gestación.
En el diagnóstico se tiene en cuenta el historial del niño, incluyendo el periodo obstétrico y
familiar. En la exploración clínica podemos encontrar un cuadro de cianosis y disnea. La
auscultación detecta un soplo sistólico rudo precordial en base (borde esternal izquierdo
superior), en barra (de intensidad homogénea durante toda la sístole) con segundo tono único.
La radiografía de tórax (Rx tórax) muestra un corazón en forma de zueco con un tronco
pulmonar cóncavo y disminución trama vascular-pulmonar. El electrocardiograma (ECG),
revela hipertrofia del VD y en ocasiones, hipertrofia de la aurícula derecha (5).
El ecocardiograma con estudio de flujo doppler color es el diagnóstico de confirmación. A
través de esta prueba se objetiva y define: la CIV, el grado de cabalgamiento aórtico, el grado
y localización de la EP y la presencia de cualquier anomalía asociada (5).
5.2.5. Tratamiento
La necesidad de mayor o menor intervención médica depende del grado de obstrucción del
tracto de salida del ventrículo derecho. Los pacientes con obstrucción severa tienen flujo
pulmonar inadecuado y típicamente se presentan con cianosis y crisis hipoxémicas nada más
nacer (al cerrarse el ductus). Estos pacientes pueden necesitar terapia urgente. Los pacientes
con obstrucción moderada y flujo pulmonar y sistémico equilibrado generalmente reciben
atención clínica durante la evaluación de un soplo. Estos niños pueden presentar episodios
de hipercianosis durante periodos de agitación. Los pacientes con mínima obstrucción pueden
presentar un aumento del flujo sanguíneo pulmonar e insuficiencia cardíaca (7).
Los RN con obstrucción severa, pueden requerir el uso de prostaglandina intravenosa para
mantener la permeabilidad ductal y el flujo pulmonar en espera de reparación quirúrgica (6).
18
El tratamiento de las crisis hipoxémicas consiste en oxigenoterapia, posición genopectoral,
administración de morfina, bicarbonato y vasopresores (5).
El tratamiento de Fallot es siempre quirúrgico. Existen diversos estudios que demuestran que
la operación paliativa completa es más eficaz si se realiza en una etapa frente a las cirugías
realizadas en dos etapas (7). La corrección total consiste en cerrar la comunicación
interventricular con un parche y corregir la estenosis ampliando el tracto de salida del VD
mediante diversas técnicas como un parche trasnanular pulmonar o con resección infundibular
(7). La cirugía correctora se indica entre los 3 y los 6 meses de edad. La corrección precoz
favorece a un correcto desarrollo de los vasos pulmonares y disminuye el riesgo de desarrollar
insuficiencia pulmonar (5).
5.2.6. Complicaciones y secuelas postoperatorias y a largo plazo
Los avances en la cirugía cardiaca y el cuidado postoperatorio han ayudado a mejorar los
resultados de los neonatos con TF. Esto se refleja en el porcentaje de mortalidad, el cual se
ha reducido de una 25% a un 2%. En general la supervivencia hasta la edad adulta después
de la reparación quirúrgica de estos individuos supera el 85% (6).
A pesar de ello, los adultos con TF tienen un mayor riesgo de desarrollar arritmias (12% de
los pacientes las desarrollan durante las 24 horas tras la cirugía), intolerancia progresiva al
ejercicio (disminución de la capacidad de ejercicio físico en la prueba de esfuerzo, guarda
relación inversa con la edad de la cirugía), fallo del VD del corazón, endocarditis o muerte
repentina (6).
Del 5-10% de los Fallot corregidos son reintervenidos por lesiones residuales a lo largo de los
20-30 años de seguimiento. Las causas de la reintervención son en orden de frecuencia:
Insuficiencia, EP residual, CIV residual, insuficiencia tricuspidea y endocarditis. Además, el
implante de marcapasos por bloqueo aurículoventricular postquirúrgico es necesario en el 2%
de los Fallot corregidos (5). Por todo ello, a pesar de la mejora de los resultados a corto y
medio plazo, estas personas siguen necesitando un seguimiento cercano y tratamiento a largo
plazo (6).
5.3. Circulación de Fontan
5.3.1. ¿Qué es?
Se denomina circulación de Fontan, a la que se establece tras la operación quirúrgica por la
presencia de un único ventrículo funcional debido a la falta de válvula entre la aurícula y el
ventrículo o a una anomalía severa en la formación del ventrículo. El principio hemodinámico
de la operación de Fontan es separar la circulación sistémica de la pulmonar conectando la
19
circulación venosa sistémica directamente a las arterias pulmonares (AP) (8–10).
5.3.2. Cardiopatías congénitas con ventrículo único
El ventrículo único (VU) es una cardiopatía poco frecuente (1-2% del total de las CC),
caracterizada por la existencia de una sola cavidad ventricular. En esta confluye tanto la
sangre oxigenada que viene de las venas pulmonares, como la desoxigenada de las venas
cavas, que se mezclan, para ser bombeada a la arteria aorta y pulmonar dando como
resultado una hipoxia general del paciente e insuficiencia cardiaca, debido al doble trabajo
realizado por el corazón univentricular. Esta cardiopatía suele ir acompañada de anomalías
asociadas: conexiones ventrículo-arteriales discordantes, atresia pulmonar, estenosis aórtica
severa o la forma más frecuente de VU que es el síndrome de hipoplasia del ventrículo
izquierdo (10,11).
La sobrecarga de volumen a la que está sometido el ventrículo causa hipertrofia ventricular,
distensión, remodelación cardiaca e incluso disfunción ventricular. Existen dos situaciones
hemodinámicas diferentes, una con flujo pulmonar aumentado y otra con flujo pulmonar
disminuido. Estas dan como resultado manifestaciones clínicas diferentes que pueden estar
presentes desde la edad neonatal (9,12):
• Con estenosis pulmonar (VU con flujo pulmonar disminuido), habrá una falta de
adecuada oxigenación de la sangre y los pacientes presentarán cianosis (11).
• Sin estenosis pulmonar (VU con flujo pulmonar aumentado), se presentan signos y
síntomas de una insuficiencia cardiaca y desarrollo de una hipertensión pulmonar (11).
Según la morfología, localización, el plano trabecular de las cámaras de bombeo y el
ventrículo rudimentario (que puede estar presente o no) existen tres formas de ventrículo
único: ventrículo único izquierdo (80% de los casos), ventrículo único derecho o ventrículo
único intermedio (11).
Entre las malformaciones congénitas que se comportan como un solo ventrículo tenemos:
Síndrome del corazón izquierdo o derecho hipoplásico (atresia tricúspide, ausencia de medio
corazón, más concretamente de un ventrículo, más comúnmente el derecho), síndromes de
heteroataxia (alineación incorrecta de las estructuras cardiacas entre sí, ejemplo: atresia
pulmonar), cardiopatías Criss-cross (desequilibrio ventricular marcado) y cardiopatías del tipo
“queso suizo” en las que existen comunicaciones interventriculares múltiples (13).
5.3.3. Diagnóstico médico
El diagnóstico vendrá dado por la exploración física, auscultación y las pruebas
complementarias. El ecocardiograma es el diagnóstico de confirmación que detalla la
20
anatomía, distingue los distintos tipos de ventrículo único, describe las lesiones asociadas y
evalúa el grado de estenosis pulmonar y la función ventricular. Es importante realizar un
cateterismo, ya que es el único método que puede medir en forma exacta la presión y la
saturación de oxígeno en cada cavidad. Evalúa en detalle la existencia o no de cámara
rudimentaria, la posición de las grandes arterias, el grado de obstrucción en las vías de salida,
la anatomía y función de las válvulas, el tamaño de las AP centrales, la función del ventrículo
y las patologías asociadas (11).
5.3.4. Cirugía
Actualmente, la cirugía de Fontan está basada en la creación de un sistema neoportal. El
conducto de Fontan conecta las venas cavas con la arteria pulmonar sin interposición de un
ventrículo, es decir, sin pasar por el corazón. De esta forma, para redirigir el flujo sanguineo
de las venas cavas al pulmon se necesitan presiones más altas en el sistema venoso
sistémico y presiones bajas en el circuito pulmonar. De esta manera el corazón únicamente
tiene que bombear la sangre oxigenada. El VU, que queda como ventriculo sistémico, maneja
el gasto sistémico con volumenes mas bajos que en condiciones normales al depender la
precarga del retorno venoso pulmonar (12,14,15).
Inicialmente, la técnica fue descrita en 1968 por Fontan y Baudet, consistente en
“ventriculizar” la AD para que funcionase como bomba de la circulacion pulmonar. En 1971,
Kreutzer, Fontan et al realizaron por primera vez un bypass del VD anastomosando la
orejuela derecha y la AP. Bjork en 1975 describio una técnica en pacientes con atresia
tricuspidea en la que anastomosaba la aurícula derecha (AD) y el VD rudimentario para
aprovechar la funcion contractil del VD. Estas tres técnicas presentaban diversas
complicaciones como son: obstrucción de la conexión atriopulmonar, dilatacion grave de la
AD con compresion progresiva de las venas pulmonares derechas, tromboembolia pulmonar,
taquiarritmias auriculares por las suturas o fibrosis de la AD por lo que se buscaron nuevas
alternativas quirúrgicas (12,14,15).
En 1989, De Leval et al observaron que las diferentes variantes de la cirugia de Fontan-
Kreutzer tenian como inconveniente que la AD disminuia el flujo efectivo con la consecuente
pérdida de energia cinética, postulando que la creacion de un sistema de flujo laminar
mejoraria la hemodinamia. Propusieron la denominada derivacion cavopulmonar total que
consiste en la union término-lateral de la vena cava superior con la rama derecha de la arteria
pulmonar y derivacion del flujo de la vena cava inferior. Con ello se consigue derivar el flujo
venoso sistémico a la arteria pulmonar sin pasar por la AD (12,14,15).
21
Posteriormente en 1990, Marcelleti publica una nueva técnica quirurgica con especial
atencion a la prevencion de arritmias supraventriculares. La técnica, conocida como cirugia
de Fontan con conducto extracardiaco, consiste en llevar a cabo una anastomosis
cavopulmonar utilizando un conducto protésico para derivar el retorno de la vena cava inferior
hacia la porcion inferior de la rama pulmonar derecha (RPD) y derivar el flujo de la vena cava
superior al techo de la RPD a través de un Glenn bidireccional, con el fin de evitar suturas en
la AD (sustrato de arritmias) y mantener a las auriculas como un sistema de baja presion.
Esta cirugia presenta menor riesgo de arritmias y trombosis, por lo que se considera como el
procedimiento de eleccion en la actualidad en la mayoria de los centros (12–15).
5.3.5. Complicaciones y secuelas postoperatorias y a largo plazo.
Las complicaciones de la cirugía de Fontan se pueden dividir en médicas y quirúrgicas. Tanto
las complicaciones médicas como quirúrgicas pueden llevar al paciente a una situación de
Fontan fracasado, que requerirá en la mayoría de los casos un trasplante cardiaco. Las
complicaciones más frecuentes son (12):
▪ Arritmias: es una de las principales complicaciones tras la cirugía, siendo más frecuentes
las auriculares tras una conexión atriopulmonar. Son mal toleradas por el VU, pudiendo
causar insuficiencia cardiaca (IC) o muerte súbita.
▪ Disfunción del VI: a largo plazo se produce una disminución progresiva de la función
ventricular sistólica y diastólica que conduce a IC, siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad a largo plazo.
▪ Insuficiencia de la válvula auriculoventricular: es el peor pronóstico para estos
pacientes debido a la tendencia de estas válvulas a producir regurgitaciones.
▪ Tromboembólicas: tienen una incidencia del 1-33% independientemente de la operación
utilizada y es una causa importante de mortalidad.
▪ Afectación hepática
▪ Infecciones
▪ Hipertensión pulmonar
▪ Muerte súbita
El Fontan fracasado es un síndrome clínico en el que las demandas metabólicas del
organismo exceden a su capacidad para satisfacerlas. Dentro de este, podemos incluir
(8,12,14,16,17):
▪ Fracaso agudo: Se debe un fallo en la fisiología de Fontán en el periodo
postoperatorio inmediato. Este periodo es especialmente susceptible de complicarse
por la inestabilidad hemodinámica, el síndrome de bajo gasto cardiaco, la elevación
22
de la presión venosa sistémica y de la presión arterial (PA) pulmonar. Diversos
estudios estiman una supervivencia de un 55% después de este episodio. Hasta el
momento, las estrategias utilizadas en el manejo del Fontan fracasado han dado
pobres resultados, reportándose una supervivencia mediante rescate con Take-Down
del 55-80%, con soporte cardiorrespiratorio con dispositivos de asistencia ventricular
del 35-42% y con trasplante del 0-50%.
▪ Fracaso crónico: Los síntomas se desarrollan en estadios avanzados. Es mejor
tolerado que el fracaso agudo, requiriendo habitualmente trasplante cardiaco. El
deterioro del estado clínico, la enteropatía pierde-proteínas, la bronquitis plástica,
fibrosis hepática y la presencia de arritmias intratables son algunas de las
manifestaciones clínicas más comunes.
En un metanálisis compuesto de 6707 pacientes, Alsaied et al (18) estimó que la tasa de
mortalidad general después de la operación de Fontán es alrededor del 2,1% por año.
Además, estimaron que las cinco causas más frecuentes de muerte en estos pacientes son:
IC, arritmia, enfermedad renal, insuficiencia respiratoria y diversos problemas de coagulación
(9,12,14,16,17).
5.4. Trasplante cardiaco pediátrico
El trasplante cardiaco (TC) pediatrico (0 a 18 anos de edad) se inició en la década de los
ochenta del siglo XX. En el ano 1985 se realiza el primer TC neonatal con éxito en un paciente
con sindrome de corazon izquierdo hipoplasico en Loma Linda por el equipo del Dr. Leonard
Bailey. Segun datos del Registro Internacional de Trasplante Cardiaco Pediatrico que recoge
la actividad de centros, la mayoria de ellos de EEUU y algunos centros europeos, la actividad
de TC pediatrico ha aumentado progresivamente (19).
El TC infantil se diferencia del adulto en varios aspectos. La CC con intervencion quirurgica
previa es la principal indicacion en los receptores menores de 1 ano y a medida que aumenta
la edad del receptor la indicacion de miocardiopatia con disfuncion ventricular se convierte en
la indicacion mas frecuente en el grupo de adolescentes. La escasez en el numero de
donantes, especialmente en los menores de 1 ano, obliga a un tiempo de espera prolongado
y a la aceptacion de donantes suboptimos. Sin embargo, la inmadurez del sistema inmune en
este grupo de edad determina una mejor tolerancia inmunologica del injerto, con menor tasa
de rechazo agudo y menor necesidad de inmunosupresion, con la posibilidad de realizar TC
incluso con incompatibilidad de grupo sanguineo. Por ultimo, la necesidad de un buen apoyo
familiar siempre es indispensable para garantizar el adecuado seguimiento de estos
pacientes(19).
23
Al igual que ocurre en la poblacion adulta, la enfermedad coronaria del injerto es la principal
limitante de su duracion por lo que en la mayoría de los casos el TC no es un tratamiento
definitivo, y es necesario un retrasplante. Se desarrollan nuevas estrategias
inmunosupresoras e inmunologicas para conseguir que sea un tratamiento definitivo. Las dos
indicaciones principales de TC pediatrico son: las CC (habitualmente tras cirugias cardiacas
previas) y las miocardiopatias (19).
Hoy en dia, gracias a los avances en cirugia cardiaca infantil, el TC como primera opcion
terapéutica es raro. El sindrome de corazon izquierdo hipoplasico, que en el pasado fue la
principal indicacion de trasplante en el periodo neonatal, hoy en dia cuenta con una opcion
quirurgica: la cirugia de Norwood. Las patologias cardiacas en las que el TC se considera la
unica opcion son aquellas que cursan con disfuncion ventricular asociada a cardiopatia,
generalmente con cirugias previas (19).
5.4.1. Técnica quirúrgica.
Donante
Debido a las variantes quirúrgicas de las CC, es habitual que extraigamos más tejidos del
corazón donante para la implantación posterior. Así, solicitamos al equipo extractor que el
injerto contenga un «extra» de: aorta (englobando arco y origen de troncos supraaórticos),
bifurcación y origen de ambas ramas pulmonares, vena cava superior e innominada, además
de un parche de pericardio (20).
Ilustración 3. Trasplante cardíaco
Receptor
Los pasos iniciales de la cirugía no se diferencian de cualquier intervención convencional con
circulación extracorpórea. Muchos de los pacientes pediátricos son además cianóticos y
presentan multitud de adherencias y neovasos como consecuencia de pequeñas fístulas
arteriovenosas. Estos factores garantizan un comienzo de la cirugía tedioso y hemorrágico.
Un problema añadido es la desproporción de tamaño del corazón donante-receptor (20).
24
La cifra de trasplantes cardiacos infantiles se encuentra relativamente estabilizada. Un
incremento en el número de trasplantes en edades tempranas puede suponer un aumento de
retrasplantes futuros en dicha cohorte. Debido a la mejora de los resultados quirúrgicos y
manejo postoperatorio, el número de cardiópatas operados que llega a la edad adulta se ha
incrementado. Este hecho se traduce en un aumento de la cirugía en las cardiopatías
congénitas del adulto (20).
El grupo de cardiopatías con fisiología univentricular es el que arroja peores resultados tras el
trasplante siendo mejores tras Fontan que Glenn y Norwood, respectivamente. El grupo del
Texas Heart (Houston, EE. UU.) propone un «up-grade» de Glenn a Fontan en el momento
de implantar una asistencia circulatoria en un paciente con fisiología de Glenn, con el
argumento de «asistir» a un corazón no cianótico (Fontan, en lugar de Glenn) Los casos más
evolucionados y con afectación hepática (fibrosis, cirrosis) como consecuencia de la falta de
un ventrículo subpulmonar pueden precisar un trasplante combinado corazón-hígado (20).
5.5. Rehabilitación cardiorrespiratoria
Han pasado más de cuarenta años desde la primera publicación de la OMS que aconsejaba
la inclusión de pacientes con enfermedades cardiovasculares en programas de rehabilitación
cardíaca. La cardiología pediátrica es una subespecialidad que surgió de manera progresiva,
al inicio del siglo XX. A lo largo del tiempo y a través de diversos estudios se han establecido
diagnósticos, se han pautado diversos tratamientos farmacológicos, intervencionistas o
quirúrgicos y actualmente, se evalúan y analizan los resultados obtenidos en dichos
procedimientos (21).
El tratamiento mediante rehabilitación cardiaca con ejercicio físico en malformaciones
congénitas de corazón es un tema actualmente en auge en el mundo de la investigación. En
este momento existe una escasa evidencia científica de su eficacia debido a los escasos
estudios existentes, en parte, porque la mayoría de los pacientes con estas cardiopatías
morían a edades muy tempanas.
Actualmente, como ya he venido diciendo, gracias a los avances tecnológicos, médicos y
quirúrgicos, la supervivencia de estos niños con malformaciones congénitas de corazón ha
aumentado considerablemente, lo que ha favorecido el aumento de población adulta con este
tipo de patologías (22).
Debido a ello, surge la necesidad de aumentar la evidencia científica acerca de los programas
de rehabilitación cardiorrespiratoria pediátrica (22). La mayoría de los estudios que se han
llevado a cabo han encontrado que la rehabilitación cardiaca produce una mejora aguda de la
capacidad de ejercicio. Sin embargo, pocos de estos estudios han sido bien controlados y
25
ninguno ha explorado si la mejora aguda se mantiene más allá del período inmediato de
postrehabilitación (23).
En pacientes adultos sí que existe evidencia de que estos programas mejoran la calidad de
vida de los pacientes, además de disminuir la mortalidad, pero esto no está estudiado en
niños. Está demostrado, que cuanto antes empecemos dichos programas mejores serán los
resultados, en parte por la mayor capacidad de mejora y aprendizaje que tienen los niños
frente a los adultos. Además, también conseguimos que estos pacientes tengan mayor
facilidad de adherencia al tratamiento y a la actividad física mejorando tanto su mortalidad
como morbilidad (21).
6. JUSTIFICACIÓN
En la actualidad, el 85% de los ninos que nacen con CC sobreviven hasta la edad adulta. Este
aumento de la supervivencia se debe, sobre todo, al diagnóstico precoz por el uso de
ecográfos de alta resolución, avances en las técnicas quirúrgicas y mejoras en los cuidados
pre y postoperatorios. No sólo las CC leves son tratadas, sino que otras que hace unos años
tenían un porcentaje alto de mortalidad, llegan ahora a la edad adulta. Sin embargo, sin duda,
en múltiples ocasiones su expectativa y calidad de vida son peores que las de la poblacion
sana. Ademas, estos pacientes pueden tener asociados problemas pulmonares, neurologicos
y otros que disminuyen aun mas su calidad de vida. Por ello, surge la necesidad de establecer
programas de rehabilitación cardiorrespiratoria en la edad pediátrica que hasta ahora eran
muy escasos y sí estaban ya instaurados en la edad adulta.
Por otro lado, nuestros pacientes son niños que han tenido pocas oportunidades de vivir una
infancia normal. A través de los programas de rehabilitación cardiaca, se trata de enseñarles
a conocer los límites de su corazón en actividades de la vida diaria, pero sin renunciar a ser
niños y poder participar en juegos y actividades de acuerdo a su edad y a su enfermedad.
Nosotros, como fisioterapeutas, podemos ayudarles a conseguirlo y a educarles en vida
saludable y feliz intentando reducir sus limitaciones.
Las CC son procesos con alto consumo de recursos en el sistema sanitario. Los costes son
elevados durante toda la vida del paciente, ya que son enfermos crónicos que necesitarán
cuidados a largo plazo. Pienso que, con la aplicación de un adecuado programa de
rehabilitación cardiorrespiratoria, llevado a cabo por un equipo multidisciplinar de
profesionales sanitarios, estos costes se podrían reducir.
Galicia es una Comunidad Autónoma con una población muy dispersa y esto en muchas
ocasiones puede dificultar la adherencia de nuestros pacientes a programas exclusivamente
26
hospitalarios. Además, el Hospital Teresa Herrera es Centro de referencia nacional para este
tipo de enfermedades congénitas, por lo que recibe pacientes de lugares lejanos. Por ello
surge la idea de realizar programas domiciliarios para que estos niños puedan seguir la
rehabilitación desde sus casas, siempre supervisados y coordinados por nosotros.
Durante estos tres últimos meses nos tocó vivir una situación sanitaria difícilmente imaginable
hace algún tiempo. El estar confinados en nuestras casas un periodo tan prolongado de
tiempo nos ha hecho ver la importancia del teletrabajo a muchos niveles. Aunque en nuestra
profesión es tan importante que exista contacto, los programas de rehabilitación domiciliarios
pueden ayudar mucho a que podamos seguir tratando a nuestros pacientes.
Sin embargo, aunque estas técnicas utilizadas para la rehabilitación cardiorrespiratoria cada
vez presentan mayor eficacia, todavía no existen demasiados estudios que avalen su
evidencia científica como pude comprobar en la extensa revisión bibliográfica realizada. En
mi opinión sería necesario que se empezaran a financiar estudios de este tipo, ya que a
medida que avanzan las técnicas médicas, tecnológicas y quirúrgicas surgen nuevas
necesidades en la sociedad.
Debido a ello, el objetivo principal de este trabajo de fin de grado va a ser paliar el déficit de
información en este campo, así como proponer un plan de rehabilitación que pueda ser eficaz
y reproducible en domicilio. Para ello, voy a llevar a cabo un proyecto de investigación sobre
la rehabilitación cardiorrespiratoria en pediatría en niños con malformaciones congénitas de
corazón, centrándome en la tetralogía de Fallot, pacientes con procedimiento de Fontan y
trasplantes cardiacos. Tras realizar una recopilación de la información disponible y en base a
lo aprendido he propuesto un plan de rehabilitación tanto en ámbito hospitalario como para
ser realizado en domicilio.
7. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
7.1. Hipótesis nula y alternativa
▪ Hipótesis nula: El programa de rehabilitación cardiorrespiratoria no generará una
mejora en los determinantes cardiacos, respiratorios y calidad de vida en los pacientes
con malformaciones congénitas de corazón.
▪ Hipótesis alternativa: El programa de rehabilitación cardiorrespiratoria generará una
mejora en los determinantes cardiacos, respiratorios y calidad de vida en los pacientes
con malformaciones congénitas de corazón.
27
▪ Hipótesis nula: Existe diferencia entre las dos modalidades de entrenamiento
(hospitalario y domiciliario) en cuanto a su eficacia para lograr una mejora en los
determinantes cardiacos, respiratorios y calidad de vida.
▪ Hipótesis alternativa: No existe diferencia entre las dos modalidades de entrenamiento
(hospitalario y domiciliario) en cuanto a su eficacia para lograr una mejora en los
determinantes cardiacos, respiratorios y calidad de vida.
7.2. Pregunta de investigación
▪ ¿Es eficaz un programa que combine la resistencia aérobica con el fortalecimiento de
la musculatura de los MMII en niños intervenidos de cardiopatías?
▪ ¿Podemos aplicar este programa en el ámbito hospitalario y domiciliario y obtener
resultados similares?
7.3. Objetivos:
7.3.1. General
Elaborar y determinar la eficacia de un programa de fisioterapia cardiorrespiratoria en
pacientes intervenidos de cardiopatías congénitas analizando la posibilidad de realizar el
programa tanto en el ámbito hospitalario como en el domicilio y comparando ambos
resultados.
7.3.2. Específicos
▪ Identificar si este programa de rehabilitación cardiorrespiratoria genera mayor
adherencia al tratamiento que los anteriormente propuestos.
▪ Identificar si se producen efectos adversos a la utilización de la estimulación de la bomba
muscular periférica.
▪ Evaluar la duración de los efectos generados con el programa de rehabilitación
cardiorrespiratoria.
▪ Conocer si los resultados obtenidos son transferibles al entorno real y si persisten tanto
a corto como a largo plazo.
▪ Comprobar si la educación en hábitos saludables mejora los resultados.
28
8. METODOLOGÍA
8.1. Estrategia de búsqueda bibliográfica
Con el objetivo de contextualizar y confeccionar este proyecto de investigación se llevó a cabo
una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cochrane, Pedro,
Scopus, Web of science, Cinahl y Sportdiscus la cual realicé entre marzo y abril del año 2020.
Para una mayor optimización de los resultados se realizó una búsqueda avanzada en algunas
de ellas, incluyendo las siguientes palabras clave: “pediatric”, “cardiac rehabilitation”, “Physical
therapy”, “exercise testing”, “Congenital heart defects”. Posteriormente, para la identificación
de los estudios más relevantes y la evidencia más actual, añadí un filtro en el que solo
aparecieran las publicaciones de los últimos 10 años (2010-2020) y otro que filtrara por la
edad de los sujetos de estudio (0-18 años). Además, para que la búsqueda fuera lo más
completa posible se cogieron algunos artículos de las bibliografías de los que ya habíamos
obtenido a partir de los buscadores.
Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión para la elección de los artículos:
Inclusión
▪ Estudios que se hayan publicado en los últimos 10 años.
▪ Estudios que estén escritos en español, inglés, francés o portugués.
▪ Estudios en los que al menos una parte de la población de estudio presente una
malformación congénita.
▪ Estudios cuya población o parte de ella esté dentro del intervalo de edad seleccionado
[6-12]
▪ Estudios cuyo objetivo sea evaluar el beneficio de un programa de rehabilitación
cardiorrespiratoria en cardiopatías congénitas.
▪ Estudios que examinan la calidad de vida o el beneficio de la actividad física en este
tipo de pacientes.
Exclusión
▪ Artículos duplicados
▪ Artículos sin relación con los temas a abordar en este proyecto.
▪ Idioma de escritura diferente al inglés, francés, portugués o español.
29
▪ Estudios que abordan el tratamiento de otros seres vivos que no sean seres humanos.
▪ Estudios que no mostraran resultados o solamente propusieran un protocolo de
investigación sin evidencia.
▪ Estudios de investigación original con una puntuación inferior a 5 en PEDro
La estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos y el diagrama de flujo se muestran
en los Anexos 1 y 2 (Ver Anexos 1 y 2).
Además, en el anexo 3 (Ver Anexo 3) se ha confeccionado un cuadro dónde se resumen los
artículos con mayor evidencia para este proyecto de investigación, incluyendo: las
características de los participantes, variables a estudiar, evaluación inicial y final, descripción
de la intervención, resultados, autor y año de publicación. Siete de estos programas de
rehabilitación incluyen una intervención realizada en la sala de fisioterapia de un hospital o en
un lugar que cumple con todas las características y material necesarios para abordar esta
intervención con todas las garantías y seguridad necesaria (24–31). Por otro lado, se han
seleccionado cuatro, cuyos programas se abordan a domicilio, con soporte de papel o DVD y
supervisión de su padre/madre/ tutor legal o mayor de edad seleccionado (32–34).
Finalmente, existen tres intervenciones que incluyen una combinación o comparación de los
dos modelos anteriores (35–37).
8.2. Ámbito de estudio
La población seleccionada para llevar a cabo el proyecto de investigación son niños y niñas
registrados en las unidades de cardiología infantil y rehabilitación de los centros hospitalarios
de la provincia de A Coruña. Especialmente, para el grupo de intervención hospitalaria, se
seleccionará solamente sujetos que estén registrados en la Unidad de Cardioloxía infantil y
Rehabilitación del Hospital Materno Infantil Teresa Herrera del Complexo Hospitalario
Universitario de A Coruña. Para los dos grupos restantes valdrán sujetos provenientes de
cualquier centro hospitalario de la provincia que puedan acudir a dicho centro en tres
ocasiones durante el estudio.
8.3. Periodo de estudio
El periodo de estudio tiene una duración total de dos años, desde septiembre de 2020 hasta
septiembre de 2022.
30
8.4. Tipo de estudio
Se trata de un ensayo clínico controlado, prospectivo, de casos-controles, no aleatorizado,
longitudinal y en paralelo que pretende comprobar la eficacia de dos modelos de tratamiento
en pacientes con malformaciones congénitas de corazón.
8.5. Criterios de selección
8.5.1. Criterios de inclusión
▪ Pacientes con cardiopatía congénita o tras cirugía de trasplante cardiaco. El efecto
cardiaco congénito debe haber tenido al menos una intervención quirúrgica o
procedimiento de cateterización con un significante defecto hemodinámico residual y
de severidad suficiente para que potencialmente provoque restricción en la actividad
(función de ejercicio físico anormal) bien impuesta por el propio paciente o por el
médico, familia, profesores, entrenadores…
▪ Niños/as con edades comprendidas entre los 6-12 años al inicio del estudio.
▪ Niños/as cuyos representantes legales hayan firmado el consentimiento informado
(Ver Anexo 6)
▪ Niños sedentarios con un volumen máximo de oxígeno consumido (VO2pico) menor al
80% del predicho para su edad o un umbral ventilatorio anaeróbico (VAT) menor al
55% del predicho.
▪ Niños cuya corrección de TF haya sido antes de los 3,5 años o 6 meses postcirugía
de Fontan.
▪ Pacientes con una visita al cardiólogo, en los últimos 3 meses, que incluyera prueba
de esfuerzo (PE), ECG y ecocardiografía, sin resultados contradictorios para el
ejercicio.
▪ Pacientes NYHA I y II.
8.5.2. Criterios de exclusión
▪ Pacientes intervenidos quirúrgicamente en un periodo inferior a 6 meses hasta el
comienzo del estudio.
▪ Pacientes con anomalías de salud durante la PE que podrían representar un riesgo
durante el transcurso del programa.
31
▪ Disfunción moderada o severa de cualquiera de los ventrículos (fracción de
eyección<40%)
▪ Enfermedad cardiaca inflamatoria aguda.
▪ Insuficiencia cardíaca no controlada (requiere hospitalización o medicación en el último
mes)
▪ Pacientes a los que el ejercicio les provoque arritmias, depresión del segmento ST en
el ECG de recuperación, dolor de pecho y saturación sistémica <80% durante el
ejercicio.
▪ Pacientes con hipertensión arterial sistémica (>95 percentil), hipotensos o con
regurgitación valvular severa.
▪ Pacientes con obstrucción del flujo de salida ventricular > 60mmHg.
▪ Saturación de O2 (Sa O2) en reposo <90%
▪ Pacientes <16 años, que formen parte del programa en el hogar y no tengan a un
adulto supervisando.
8.5.3. Criterios de inclusión en el grupo de intervención a domicilio
Además de los criterios de inclusión y exclusión generales, se establecieron unos criterios de
inclusión para poder formar parte del grupo de intervención a domicilio:
▪ Niños/as que cumplan los criterios de inclusión generales.
▪ Niños/as que tengan a un adulto supervisando la realización del programa diariamente.
▪ Niños/as que vivan a más de 30 minutos del centro sanitario de referencia.
▪ Niños/as con una visita al cardiólogo en un periodo menor a 3 meses, sin ninguna
contraindicación para la realización del programa con total seguridad.
▪ Niños/as con un perfil de bajo riesgo (según la estratificación de riesgo en la visita
basal de inclusión en el programa) sin episodios de inestabilidad cardiaca durante la
realización de ejercicio.
▪ Niños/as que tengan el compromiso de realizar lo pautado diariamente.
▪ Niños/as con accesibilidad a los recursos tecnológicos necesarios que permitan enviar
los resultados de control y de los dispositivos necesarios para las biomedidas
32
(frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial (TA), peso, Sa
O2, …)
▪ Conocimiento de las herramientas necesarias para la telecomunicación por parte del
paciente o de un cuidador para registro y monitorización.
▪ Disponer del material para llevar a cabo el entrenamiento (pesas, bandas elásticas,
colchoneta, step, …)
8.6. Justificación del tamaño muestral
Para la determinación del tamaño muestral se ha utilizado el programa de libre acceso Epidat
4.2, disponible en la plataforma del SERGAS.
Para el cálculo del tamaño muestral se tomó en consideración que se trata de un estudio de
cohortes en el que el beneficio de la técnica en conjunto es del 40% con una significación del
5% y una potencia estadística del 80%. Considerando que hay un riesgo de bajas del 15% se
aumentaron en 3 pacientes en cada uno de los grupos. Finalmente tendremos una población
total de 50 niños/as, 25 en cada uno de los grupos.
8.7. Selección de la muestra
Con el objetivo de conformar una muestra de pacientes representativa, se dedicará, en un
primer momento, un periodo de dos meses a la captación de pacientes. Para ello,
concertaremos una reunión con el personal de cardiología y rehabilitación infantil del CHUAC,
previa solicitud vía e-mail (Ver Anexo 4). En dicha reunión, se les administrará toda la
información acerca del proyecto, los pacientes subsidiarios de participar y qué objetivos se
persiguen. Se busca conseguir que sean estos profesionales quienes trasmitan a las familias
la posibilidad de participar en este proyecto, entregándoles la hoja informativa (Ver Anexo 5)
donde viene especificado todo lo relativo al estudio. (objetivos del estudio, criterios de
inclusión, medios de contacto con los investigadores, posibles riesgos, etc.)
Las familias interesadas deberán ponerse en contacto con los investigadores del proyecto y/o
comunicárselo al rehabilitador o cardiólogo responsable. Posteriormente, en una reunión se
procederá a la resolución de todas las dudas que hayan podido surgir. Finalmente, se les hará
entrega del consentimiento informado (Ver anexo 6) a todas aquellas familias que acepten la
participación de su hijo/a en el programa y así poder comenzar las valoraciones.
8.8. Descripción de las variables a estudiar
A lo largo de las distintas evaluaciones, se estudiarán una serie de variables
sociodemográficas y clínicas. Dichas variables, el material y método empleado, la unidad de
33
medida y las evaluaciones en las que serán recogidas quedan reflejados en la siguiente tabla
(tabla 2).
Tabla 2. Variables a estudiar.
TIPO VARIABLE MATERIAL Y MÉTODO
UNIDAD DE
MEDIDA
EVALUACIONES
1º 2º 3º
Datos sociodemográficos
Edad Entrevista inicial
Hoja de registro
X
Sexo X
Medidas
antropométricas
Talla Tallímetro M X X X
Peso Báscula Kg X X X
IMC Calculadora Kg/cm2 X X X
Función motora
Masa muscular
Perímetros cm X X X
Musculatura respiratoria
Inspirómetro incentivador
mL X X X
Threshold cmH2O Fuerza
muscular MMII
Dinamómetro N X X X
Encuestas Calidad de vida
PedsQL 4.0 y PedsQL
parent-proxy
X X X
Cantidad de AF
PAQ-C X X X
Acelerómetro
Satisfacción Encuesta “Ad-Hoc”
X
Función respiratoria
Disnea Escala OMNI 0-10 X X
SaO2 Pulsioxímetro % X X X
FR Observación rpm X X X
VO2, VCO2 y CR
Prueba esfuerzo máxima
mL/kg/min X X
VO2max mL/kg/min X X
Pulso O2 Ml/lts X X
Umbral anaeróbico
X X
VE pico VE/min x X
EqCO2 VE/VCO2 X X
Función cardiovascular
FC (max y reposo)
Tensiómetro ppm X
X
X
PA Pulsómetro mmHg X
X
X
Percepción de esfuerzo o cansancio
Esfuerzo Escala OMNI 0-10 X
X
X
34
8.9. Mediciones e intervención
Para la elaboración de estos apartados me he basado en la mayor evidencia disponible en las
diferentes bases de datos en donde se realizó la búsqueda bibliográfica (23–51)
8.9.1. Mediciones
La realización de las mediciones para la extracción de los datos se llevará a cabo a través de
una serie de pruebas, cuestionarios y escalas. (52)
Entrevista personal y exploración física
Se realiza una entrevista inicial donde se cubre una hoja de registro individual (Ver Anexo 7)
la cual se estructuró de la siguiente manera:
▪ Datos sociodemográficos: Nombre y apellidos, edad y sexo.
▪ Datos médicos relacionados con la cardiopatía congénita: diagnóstico médico,
intervenciones médico-quirúrgicas (incluyendo fecha y complicaciones existentes),
disfunciones relacionadas con la patología y fecha de la última revisión médica.
▪ Antecedentes familiares que sean de interés u otras patologías concomitantes.
▪ Medicación actual
▪ Actividades deportivas extraescolares, indicando el tipo y tiempo dedicado por
semana.
▪ Diagnóstico de fisioterapia.
Posteriormente, se lleva a cabo una exploración física donde se recogen las siguientes
variables, las cuales también fueron anotadas en la hoja de registro inicial:
▪ Medidas antropométricas: una enfermera procederá a la medición del peso y la talla
mediante una balanza digital electrónica con un estadímetro. Es importante que el
paciente se sitúe erguido, relajado y con el peso bien repartido entre ambos
hemicuerpos. Se intentará realizar a primera hora de la mañana. Cuando conozcamos
los valores calcularemos el Índice de masa corporal (IMC). Cabe destacar que la
medición del peso de los pacientes de intervención a domicilio se hará semanalmente.
▪ Signos Vitales: Situaremos al paciente en decúbito supino, con el cabecero
ligeramente elevado, lo más relajado posible, en un ambiente tranquilo. Procederemos
a la toma de las siguientes variables:
35
o Frecuencia Cardiaca (FC) y saturación de O2: ambos serán medidos con un
pulsioxímetro de dedo.
o Frecuencia respiratoria (FR): para su medición únicamente necesitaremos un
cronómetro. En pacientes con respiraciones visiblemente normales haremos la
medición durante 30 segundos para multiplicar luego el resultado por dos. En
cambio, si notamos que la respiración del paciente fluctúa o no está dentro de
la normalidad haremos la medición durante el minuto. A la vez que calculamos
el número de respiraciones que realiza el paciente por minuto también
observaremos el ritmo y la profundidad de estas. En la medida de lo posible
intentaremos que el paciente no se dé cuenta de la mediación de este
parámetro puesto que si no estaríamos influyendo en los resultados.
o Presión o tensión arterial: Medida a través de un tensiómetro digital de brazo.
Medición de la masa muscular
Se realizará la medición de la masa muscular de los niños/as a través de los perímetros
musculares (52). Se seguirá el mismo protocolo en todos los puntos donde vamos a realizar
la medición: colocación de la cinta asegurándonos que no apriete la superficie ni quede suelta,
llevaremos a cabo 3 mediciones y hallaremos el promedio o mediana realizando la medición
en centímetros (Cm) y en ambos miembros inferiores. Anotaremos los resultados en la hoja
de exploración inicial (Ver anexo 7)
Tabla 3. Medición perímetros musculares.
PERÍMETRO LOCALIZACIÓN POSICIÓN DEL
NIÑO/A
MEDICIÓN
Perímetro de
la cadera o
glúteo
Localizado a través de
la máxima
protuberancia posterior
de los glúteos, posición
que en la mayoría de los
casos coincide en la
parte anterior, con la
sínfisis púbica.
Bipedestación, con
los pies juntos,
brazos cruzados
sobre el pecho y la
región glútea
completamente
relajada.
El evaluador si
sitúa desde un
lateral del paciente
para asegurarse de
que la cinta se
mantenga en el
plano horizontal.
36
Perímetro del
muslo medio
Punto medio entre el
trocánter mayor del
fémur y tibial lateral.
Bipedestación
erguida con los
pies ligeramente
separados, brazos
cruzados sobre el
tórax y el peso
distribuido por igual
en ambas piernas.
El evaluador debe
marcar el punto
donde realizará la
medición. Se sitúa
lateral al paciente
en el lado de la
medición. La cinta
debe estar
perpendicular al eje
longitudinal del
fémur.
Perímetro de
la pierna o
pantorrilla
Localizado a través de
la máxima
circunferencia de la
pierna.
Bipedestación
erguida, con los
pies ligeramente
separadas y el
peso distribuido
entre ambas
piernas.
El evaluador se
sitúa ipsilateral al
paciente. La cinta
debe de estar
Perpendicular al
eje longitudinal de
la pantorrilla.
Medición de la fuerza muscular isométrica de MMII
Comenzaremos con una pequeña instrucción sobre cómo y durante cuánto tiempo debe
contraer la musculatura que vamos a evaluar (contraer tan fuerte y rápido como sea posible).
Posteriormente, cada niño/a tendrá tres intentos de prueba para la comprobación de la
correcta comprensión de los comandos, recibiendo retroalimentación visual y verbal después
de cada intento.
La medición se llevará a cabo utilizando un dinamómetro digital. La contracción isométrica
muscular se solicitará durante 5 segundos con un tiempo de descanso de 30 segundos entre
mediciones y de 3 minutos entre grupos musculares. Por cada músculo se harán 3 mediciones
hallando posteriormente el promedio (53–55). Se registrarán los datos de ambos miembros
inferiores de manera estandarizada (Ver anexo 7):
37
Tabla 4. Medición isométrica de la fuerza.
Musculatura
valorada
Postura del niño/a Posición del MI Posición
dinamómetro
Flexores de cadera Sedestación Flexión de 90º de
cadera y rodilla
5 cm proximal al
borde superior de
la rótula.
Extensores de
cadera en palanca
corta
Prono Flexión de 90º de
rodilla
5 cm proximales
desde la línea de
flexión de la rodilla
ABD de cadera Decúbito lateral Cadera valorada,
supralateral en
posición neutral y
cadera infralateral
en 90º de flexión.
5 cm proximales al
borde proximal del
maléolo lateral.
ADD de cadera Decúbito lateral Cadera valorada,
infralateral en
posición neutral y
cadera supralateral
en 90º de flexión.
5 cm proximales al
borde proximal del
maléolo medial.
Flexores de rodilla Sedestación Flexión de 90º de
cadera y rodilla
Cara posterior de la
pierna, 5 cm
proximal a la línea
bimaleolar del
tobillo
Extensores de
rodilla
Sedestación Flexión de 90º de
cadera y rodilla
Cara anterior de la
pierna, 5 cm
proximal a la línea
bimaleolar del
tobillo
38
Dorsiflexores Supino Rodillas y caderas
en extensión y
tobillo relajado.
Cabezas de los
metatarsianos en el
dorso del pie.
Plantiflexores Supino Rodillas y caderas
en extensión y
tobillo en ligera
flexión plantar
Cabezas de los
metatarsianos en la
planta del pie.
Valoración de la musculatura respiratoria
▪ Espirómetro incentivador de volumen: en primer lugar, hallamos la capacidad vital
(CV). Solicitamos al paciente una espiración lenta y prolongada hasta volumen
residual, fuera de la boquilla, para a continuación pedir una inspiración máxima con el
espirómetro incentivador. Dicho procedimiento se repetirá tres veces, escogiendo la
medición de mayor valor.
▪ Threshold: Hallamos los cmH2O que el paciente es capaz de vencer como máximo
(PEM) para establecer una referencia. Lo realiza 3 veces y nos quedamos con la mejor,
hallando el 30% posteriormente (medida con la que va a empezar a trabajar).
A todos los grupos se les entregarán unas tablas para que registren diariamente si lo han
hecho y los valores.
Medición de la fatiga/ esfuerzo percibido
La percepción subjetiva de ejercicio es un parámetro o indicador del esfuerzo de carácter
psicofisiológico basado en la propia percepción del sujeto sobre el grado de fatiga que siente.
Este se refleja a través de escalas donde la escala de Borg y la escala de Borg modificada
son el Gold Estándar actualmente para valorar la intensidad del ejercicio percibida por el
paciente cardíaco y respiratorio.
Sin embargo, muchos estudios han comparado la Escala de Borg con diferentes escalas
infantiles (como la OMNI) y el rendimiento ha sido mejor en las adaptadas. Estas escalas
incorporan números, descriptores verbales e ilustraciones adecuados para niños, lo cual
puede explicar el alto grado de validez mostrado. Hay que tener en cuenta que el grado de
validez de estas escalas aumenta con la edad de los sujetos de estudio, siendo las adaptadas
más recomendables en sujetos menores de 13 años. A partir de esta edad estará más
indicada la utilización de la Escala de Borg modificada (56–60).
39
El modelo elegido para este proyecto de investigación, con el objetivo de aumentar la
velocidad y facilidad de comprensión, es el diseñado primero por Robertson y Utter en el año
2002 (61) (Ver anexo 9).
Medición de la disnea
Para evaluar el grado de dificultad respiratoria que existe antes del programa de
entrenamiento físico y durante la prueba de esfuerzo también se empleará la escala OMNI
(Ver anexo 9).
Prueba de esfuerzo máxima
En los niños con cardiopatía congénita se recomienda la realización de una PE máxima (o lo
más cercana al máximo posible) con el objetivo de valorar su capacidad física y realizar una
prescripción individualizada de actividad física. Es importante tener en cuenta que no se debe
realizar la prueba de ejercicio si el paciente tiene una infección aguda, exacerbación aguda
de una enfermedad crónica o cualquier otra condición de salud inestable que pueda presentar
un riesgo transitorio adicional. En el caso de que el paciente tenga una enfermedad obstructiva
grave, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca grave o ciertas arritmias debemos seguir
unas consideraciones antes y durante la realización de la prueba (38,62)
Antes de la realización del test es muy importante que tanto el niño como los padres o tutores
entiendan perfectamente el procedimiento a realizar y las indicaciones para finalización de la
prueba (Ver tabla 5). La prueba será realizada por un equipo multidisciplinar de profesionales
de la salud cualificados entre los que se debe encontrar un cardiólogo. El laboratorio debe
estar perfectamente equipado con material apropiado para la edad y el tamaño del niño
(manguitos de presión, mascarillas pediátricas, ergómetros adecuados, etc), así como con
medidas de seguridad y protocolos de emergencia (equipo RCP pediátrica, medicamentos de
resucitación pediátrica, broncodilatadores, …). Por otro lado, los test deben de ser
reproducibles y evaluables, es decir, cualquier otro profesional puede realizarlos de tal manera
que se obtengan los mismos resultados para su comparación (62–66).
Tabla 5. Indicaciones finalización PE
INDICACIONES PARA FINALIZACIÓN PRUEBA DE ESFUERZO
ABSOLUTAS RELATIVAS
Disminución de la presión arterial sistólica
de 10 mmHg respecto al valor basal al
Fatiga, disnea, sibilancias, calambres en
las piernas o claudicación o cualquier otro
40
aumentar la carga de trabajo, si se
acompaña de isquemia.
síntoma que pone en riesgo el bienestar
del paciente.
Angina moderada o grave. Desarrollo del bloqueo del haz o de la
conducción intraventricular.
Aumento de los síntomas del sistema
nervioso: ataxia, mareo, sincope.
Contracciones ventriculares prematuras,
taquicardia supraventricular, bloqueo
cardiaco, bradiarritmias.
Signos de mala perfusión (palidez,
cianosis).
Descenso del segmento ST ≥ 3 mm.
Fallo en la monitorización. Aumento de dolor en el pecho.
Taquicardia ventricular sostenida Respuesta hipertensiva (Presión arterial
sistólica >250 mmHg y/o diastólica > 125
mmHg).
Deseo del sujeto de detenerse. Disminución de la presión arterial sistólica
de 10 mmHg desde la presión arterial
basal sin isquemia.
Disminución de la saturación de oxígeno
por debajo del 90%.
Elevacion del segmento ST ≥ 1mm.
Incremento de la ectopia ventricular
prematura (latidos adelantados
provenientes del
ventrículo) al aumentar la carga de
ejercicio.
Disminución progresiva de la sa O2 < 90%
o una caída de 10 puntos con respecto a
la saturación de reposo en un paciente
sintomático.
41
Para llevar a cabo la prueba de esfuerzo necesitaremos un ergómetro, que puede ser un
cicloergómetro o tapiz rodante. Se debe valorar de manera individualizada cada caso en
función del tamaño y la edad del niño, de su nivel de coordinación, su condición física, el
objetivo de la prueba y la especificidad del deporte. En general, se prefiere el uso del tapiz,
que se considera seguro incluso para niños de 3-4 años, aunque puede ser necesario el uso
de un arnés de seguridad. El cicloergómetro proporciona mediciones fisiológicas más estables
durante el ejercicio y se prefiere cuando el objetivo es priorizar la medida de la PA, el ECG o
medidas ecocardiográficas. Sin embargo, algunos niños, especialmente los menores de 6
años pueden tener dificultades para mantener una cadencia constante de pedaleo, incluso
cuando el cicloergómetro se ajusta a su tamaño, y esto hace que sea más difícil alcanzar un
esfuerzo máximo debido a fatiga prematura. Además, todo el proceso de la prueba de
esfuerzo será monitorizado de manera continuada y hasta que su FC y presión sanguínea
hayan vuelto a la normalidad o al menos durante 5 minutos post-prueba. La monitorización
básica se llevará a cabo a través del ECG (observaremos la presencia de arritmias, isquemia,
mala respuesta al aumento de la FC durante el ejercicio o cambios en el segmento ST), el
pulsioxímetro (Sa O2) y la medición de la PA. Mediremos también la carga de trabajo máxima
que es capaz de soportar el paciente (Wmax) Además, para conocer las mejoras producidas
tras la rehabilitación, durante el test añadiremos un análisis de los gases con un metabolímetro
que recogerá los siguientes parámetros (38,64–66):
▪ VO2max o VO2pico: también denominado capacidad aeróbica o consumo máximo de
oxígeno, es la cantidad máxima de oxígeno que el organismo puede absorber,
transportar y consumir en un tiempo determinado. Este parámetro se mide realizando
una espirometría durante una prueba de esfuerzo. Normalmente en estos pacientes lo
vamos a encontrar en valores inferiores a los normales.
▪ Cociente respiratorio (RER o CR), se define como la relación entre la cantidad de CO2
producido y la cantidad de O2 consumido. (CR= VCO2/VO2)
▪ Umbral anaeróbico o láctico: nivel de ejercicio en el que la producción energética
aeróbica es suplementada por mecanismos anaeróbicos y se refleja por un incremento
de lactato en sangre. Lo calcularemos mediante el punto de compensación respiratoria
(RCP), que hace referencia al momento en el que el equivalente respiratorio para el
CO2 EqCO2 comienza a aumentar
▪ VE pico: número de ventilaciones máximas por minuto que el paciente ha realizado.
42
▪ VO2 y VCO2: Volumen de oxígeno consumido y volumen de dióxido de carbono
producido respectivamente. Ambos parámetros aumentan proporcionalmente con la
ventilación.
▪ Pulso O2: relación entre el consumo de oxígeno y la frecuencia cardiaca, es decir,
cantidad de oxígeno consumido por latido (VO2 absoluto/ FC). Su reducción suele
indicar una disminución del volumen de eyección.
▪ EqCO2 (Eq=VE/Vco2): parámetro que representa la eficacia respiratoria. Este aumenta
en situaciones de ventilación ineficaz (alteraciones de ventilación/ perfución)
Existen una gran heterogeneidad en la elección del protocolo de evaluación, que en última
instancia deberá hacerse de acuerdo con las características del niño, la finalidad de la prueba,
las variables a medir y el material disponible. Lo ideal es que el protocolo esté diseñado para
conseguir el límite máximo en 6-12 minutos para evitar fatiga muscular prematura y falta de
atención y motivación que nos lleven a falsear los resultados. Tendrá un periodo inicial de
recogida de datos en reposo, un calentamiento previo de 2-3 minutos y un periodo de
recuperación de 5-10 minutos. En la siguiente tabla (Ver tabla 6) realizada por Paridon et al
(64) se muestran los protocolos habitualmente utilizados en cardiología y fisiología pediátricas.
Tabla 6. Métodos de PE
MÉTODOS
TAPIZ CICLOERGÓMETRO
Bruce y Bruce modificado James
Balke McMaster
Cornell Strong
McNaughton Godfrey
El método más utilizado actualmente en niños con CC es el protocolo incremental de Bruce,
donde la intensidad se incrementa gradualmente en intervalos de 3 minutos. Sin embargo,
algunos autores como Rhodes sugieren la utilización de otros protocolos o la propia
modificación de este por la gran velocidad que alcanza lo que puede ser un impedimento para
los más pequeños. Como sustitución proponen el protocolo de Bruce modificado (este tiene
dos etapas iniciales a una intensidad más baja que la prueba estándar), el de McNaughton o
protocolos en cicloergómetro en vez de en tapiz.
43
Prueba submáxima de 6 minutos marcha (6MWT)
El test de 6 minutos marcha, es considerado la prueba submáxima ideal para realizar una
estimación de la capacidad funcional en pacientes con patologías cardiopulmonares por su
fácil realización, bajo coste y alta correlación con la vida cotidiana. Los test submáximos de
ejercicio reflejan la capacidad del niño para realizar actividades cotidianas. Son una valiosa
herramienta para evaluar la tolerancia al ejercicio por medio de la provocación de un stress
fisiológico en los sistemas cardiorrespiratorio y muscular en condiciones aeróbicas. Dentro de
ellos, el protocolo de 6MWT es considerado la prueba más estudiada, de fácil realización,
reproducible, bien tolerada, sensible a cambios pre y postratamiento y de mejor correlación
con las actividades de la vida cotidiana.
Esta prueba formará parte del protocolo de evaluación si por circunstancias externas,
finalmente no se pudiera llevar a cabo en el Hospital Infantil Materno Teresa Herrera. Lo
utilizaríamos como sustitución de la prueba de esfuerzo máxima para reducir costes.
El 6MWT consiste en evaluar la máxima distancia caminada en terreno llano durante un
periodo de 6 minutos siguiendo un protocolo estandarizado, midiendo también disnea, FC, FR
y Sa O2. El test, se realizará intentando seguir de la manera más próxima posible las
indicaciones dadas por la Sociedad Torácica Americana (67). La prueba se llevará a cabo
recorriendo ida y vuelta un pasillo recto interior, libre de circulación, del Hospital Teresa
Herrera de 30 metros de longitud que estará delimitado por señales tipo conos de tráfico de
color naranja colocados a una distancia de 29 metros entre sí dejando 0,5 en cada extremo
para que los participantes puedan realizar los giros. Además, la longitud del corredor debe
marcarse cada 3 metros para facilitar la medición de la distancia total recorrida y una línea en
el lugar de comienzo señalizará el final de cada vuelta de 60 metros.
Primeramente, se verificará que no existen contraindicaciones para realizar la prueba (Ver
tabla 7), y si el resultado es negativo, se explicará detalladamente a cada paciente en qué
consiste la prueba. Se le comunicará que el objetivo es caminar la mayor distancia posible sin
correr, advirtiéndole que puede descansar cuando quiera, pero el cronómetro seguirá en
marcha. También se le indica que durante la prueba no puede hablar ni distraerse y si presenta
algún síntoma o molestia debe comunicarlo para proceder a la suspensión de la misma. El
examinador seguirá al paciente durante toda la prueba dándole los estímulos verbales
estandarizados en cada momento. Este se situará detrás de tal forma que el ritmo o la
velocidad de la marcha sean impuestos por el paciente. Se hará una pequeña demostración
de cómo girar en los conos (68–70).
44
Al principio y al final de la prueba, y después de un minuto de reposo, se midió la frecuencia
respiratoria y la disnea y la fatiga de los miembros inferiores se evaluó a través de una escala
modificada de Borg. La presión arterial se determinó al principio y al final de la prueba con un
esfigmomanómetro digital. Durante la prueba, la frecuencia cardíaca y la saturación oxígeno
se midieron cada minuto con un pulsioxímetro. Después de completar la prueba, la distancia
total recorrida por el paciente se determinará en metros. En la tabla 8 (Ver tabla 8), se
muestran las principales razones para la suspensión de la prueba.
Para el registro de los datos de cada paciente durante las pruebas se utilizó el formato
reflejado en el anexo 8 (Ver Anexo 8).
Tabla 7. Contraindicaciones 6MWT
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Angina inestable durante el mes anterior Frecuencia cardiaca en reposo de más
de 120
Infarto de miocradio durante el mes
anterior
Presión arterial sistólica de más de 180
mmHg
Hipertensión arterial no controlada Presión arterial diastólica de más de 100
mmHg
Tabla 8. Razones para la suspensión del 6MWT
RAZONES PARA SUSPENSIÓN 6MWT
Disnea intolerable
Calambres musculares
Diaforesis inexplicada
Palidez o sensación de desvanecimiento
SatO2 <85% con o sin O2 suplementario
Dolor torácico
Querer parar
45
Medición de la calidad de vida
Para evaluar la calidad de vida de los niños/as utilizaremos el cuestionario Pediatric Quality
of Life Inventory TM (PedsQLTM). El PedsQL es un enfoque modular para medir la calidad de
vida relacionada con la salud en niños y adolescentes sanos y en aquellos con afectaciones
agudas y crónicas. Consta de escalas centrales genéricas y de módulos específicos de
enfermedades. Ha demostrado ser una herramienta de confianza, flexible, multidimensional y
sensible al cambio clínico (71–75).
Los pacientes y los padres rellenarán los cuestionarios de calidad de vida PedsQLTM 4.0
Generic Core Scales CHILD and Parent report for children (8-12 años) and Teens (13-18 años)
y PedsQLTM 3.0 Cardiac Module CHILD and Parent report for children (8-12 años) and Teens
(13-18 años). Estos nos aportarán una visión tanto parental como del propio paciente.
El primero de ellos, está compuesto por 23 items divididos en 4 dominios: físico (8 items),
emocional (5 items), social (5 items) y escolar (5 items). Estos ítems serán puntuados de 0 a
4 (0= nunca, 1= casi nunca, 2= a veces, 3= a menudo y 4= casi siempre). Posteriormente, los
resultados se transformarán de 0 a 100 (0=100, 1=75, 2=50, 3=25, 4=0), y se sumarán todos
los ítems que hayan sido respondidos en cada dominio para obtener finalmente la puntuación
total. Las puntuaciones más altas indicarán mejor calidad de vida relacionada con la salud.
Por otro lado, el PedsQLTM 3.0 Cardiac Module, consta de 27 items divididos en 6
dimensiones: Problemas de corazón y tratamiento (7 items), tratamiento II (5 items),
percepción de su apariencia física (3 items), tratamiento por ansiedad (4 items), problemas
cognitivos (5 items) y comunicación (3 items). La puntuación se lleva a cabo de la misma
manera que en la escala anterior.
Medición de la cantidad de actividad física
Para conocer el nivel y cantidad de actividad física (AF) de los participantes pasamos el
cuestionario “Physical Activity Questionnaire for Children” (PAQ-C).
El PAQ-C fue diseñado para niños de edades comprendidas entre los 8 y los 14 años. Es un
cuestionario autoadministrado diseñado para medir la actividad física moderada y vigorosa
realizada en los últimos 7 días incluyendo toda actividad realizada durante el horario escolar,
después del colegio y los fines de semana. Consiste en diez ítems, nueve de los cuales se
utilizan para calcular el nivel de actividad y el otro ítem evalúa si alguna enfermedad u otro
acontecimiento impidieron a que el niño hiciera sus actividades regulares en la última semana.
46
El resultado global del test es una puntuación de 1 a 5, de tal forma que las puntuaciones más
altas indican un mayor nivel de actividad (76,77).
En este estudio se administrará la versión española del mismo (78), al principio y al final del
programa de rehabilitación (Ver Anexo 10).
Medición de la satisfacción con el entrenamiento
Al finalizar la intervención en ambas modalidades del programa de rehabilitación se llevará a
cabo la evaluación del grado de confortabilidad o satisfacción con el mismo. Estas, también
incluyen la evaluación de otros ítems como los cambios subjetivos percibidos y la seguridad
percibida durante las sesiones.
Se diseñaron dos encuestas (Ver Anexo 11 y 12), una para administrarles al padre/ madre/
tutor legal y otra para los niños/as. La primera, está integrada por una serie de preguntas,
donde se exponen unos ítems para valorar en una escala del 1 al 10, donde el 1 indica el peor
grado de satisfacción con el entrenamiento y 10 el máximo grado de confort. Por otro lado, la
encuesta de los niños/as se diseñó de una manera más sencilla para su mejor compresión.
Está integrada por 5 preguntas a responder con una cruz en la respuesta que más se asemeje
a su grado de satisfacción.
8.9.2. Protocolo evaluación
Las mediciones serán llevadas a cabo por un equipo multidisciplinar de profesionales de la
salud entre los que incluimos: dos fisioterapeutas, un enfermero y un cardiólogo. El lugar
elegido para realizarlas será el Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera de A Coruña, si bien,
se podrán realizar en la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de A Coruña, en caso de
ser necesario, por cuestiones logísticas adaptándose el protocolo de darse este supuesto.
El protocolo de evaluación constará de dos partes distribuidas en dos días consecutivos (Ver
tabla 9) para que las sesiones de evaluación sean cortas, con el fin de evitar el cansancio de
los niños/as. Este será realizado por un mismo fisioterapeuta, el cual no sabrá a que grupo
pertenece cada paciente. Primeramente, se realizará una evaluación inicial que incluye una
entrevista personal, para la recopilación de toda la información que se describe en el anexo 7
(Ver Anexo 7), y la medición de los signos vitales del paciente en reposo. Gracias a este
proceso se determinará si el participante cumple con los criterios de inclusión y exclusión
expuestos en puntos anteriores. Si la respuesta es positiva, pasará a una segunda fase de la
evaluación. Esta comenzará, con una presentación formal por parte del responsable del
estudio en donde se administrará toda la información necesaria acerca del mismo, pruebas y
plan de trabajo. Una vez que esté todo claro y antes de proceder a la medición de las variables
47
el padre/ madre o tutor legal del menor debe firmar el consentimiento informado (Ver Anexo
6). Posteriormente, se administrará a los participantes y sus responsables de manera
individual los cuestionarios PedsQLTM 4.0 Generic Core Scales, PedsQLTM 3.0 Cardiac Module
y PAQ-C. El familiar encargado de completar estos cuestionarios, se hará cargo de
completarlos en las próximas evaluaciones si es posible. Este mismo día, un fisioterapeuta
realizará la medición de la masa muscular a través de los perímetros y la fuerza con la ayuda
de un dinamómetro tal y como se describió anteriormente.
El segundo día de valoración, se llevará a cabo el test submáximo la medición de la fuerza de
la musculatura respiratoria. La evolución se completará con la realización de la prueba de
esfuerzo máxima por el cardiólogo responsable.
La evaluación se realizará en tres momentos diferentes del ensayo: una semana antes del
inicio (pre-intervención), inmediatamente después de la intervención (post-intervención) y tres
meses después de la finalización (seguimiento). En las evaluaciones pre y post-intervención
se realizará la medición de todas las variables descritas anteriormente con una única
diferencia en la realización del cuestionario de satisfacción a la finalización del programa.
Tabla 9. Organigrama de la evaluación
ORGANIGRAMA DE LA EVALUACIÓN
PRIMERA VISITA
• Entrevista personal y medición de
signos vitales.
• Información verbal y escrita tanto al
participante como a la familia sobre
el estudio y las pruebas.
• Firma del consentimiento
informado.
• Medición de perímetros y fuerza
muscular.
• Cuestionarios PAQ-C y PedsQL.
SEGUNDA VISITA
• Resolución de dudas sobre el
programa y cuestionarios.
• Fuerza de músculos respiratorios.
VISITA AL CARDIÓLOGO
• Prueba de esfuerzo máxima.
48
8.9.3. Generalidades de la Intervención
Tras el reclutamiento de los participantes del estudio, y el previo envío de la carta informativa
a la dirección del CHUAC (Ver Anexo 4) y posterior reunión con el equipo sanitario
multidisciplinar a cargo de los posibles candidatos para el estudio, se llevará a cabo una
reunión con las familias seleccionadas e interesadas. En ella se realizará una explicación
minuciosa del modelo de estudio y su finalidad, así como cuál va a ser el papel de su hijo/a
dentro del proyecto. También se establecerán las fechas y horarios, en las cuales el grupo 1
(grupo de intervención en el hospital) debe acudir al Hospital Materno Infantil Teresa Herrera,
así como, a las familias del grupo 2 (intervención en el hogar), se le darán las pautas para la
correcta realización del programa y como rellenar las fichas de seguimiento diarias (Ver Anexo
15).
Una vez que hayamos conseguido la muestra a estudio, los participantes serán distribuidos
en un primer momento de forma aleatoria entre grupo de intervención y grupo de control.
Posteriormente, habrá una subdivisión no aleatoria de los pacientes del grupo de intervención.
Finalmente se constituirán tres grupos diferentes.
▪ Grupo 1 (grupo de intervención en el hospital), realizarán un programa combinado de
ejercicio de resistencia aeróbica y fuerza de MMII, vigilados por un equipo multidisci-
plinar de profesionales sanitarios. Este programa también incluye ejercicios respirato-
rios diarios y un formulario de educación en hábitos sanitarios a realizar en sus domi-
cilios.
▪ Grupo 2 (grupo de intervención en el hogar), realizarán un programa combinado de
ejercicio de resistencia aeróbica y fuerza de MMII, en su domicilio, vigilados por el
responsable/s que hayan seleccionado previamente. Este programa también incluye
ejercicios respiratorios diarios y un formulario de educación en hábitos sanitarios a
realizar en sus domicilios.
▪ Grupo 3 (grupo de control), seguirán realizando su práctica deportiva habitual y ade-
más serán instruidos en hábitos alimenticios y físicos saludables.
Una vez realizada la evaluación pre-intervención, comenzará la fase de intervención la cual
tendrá una duración de 12 semanas, realizando 3 sesiones de una hora cada una a la semana.
Además, completaremos esta intervención con pautas de trabajo que ambos grupos deben
completar en casa. La intervención del grupo 1 será llevada a cabo en el Hospital Teresa
Herrera de A Coruña.
Durante el tiempo que dure el proyecto, todos los grupos seguirán realizando su actividad
física habitual y recibiendo sus tratamientos, ya sean de fisioterapia o farmacológicos. Ambas
49
cosas serán registradas por los/as investigadores/as con el fin de monitorizar los posibles
cambios que pudieran influir en el estudio.
En el caso del grupo 1, los padres/madres/tutores legales no estarán presentes en la sala de
intervención para no influir en el rendimiento y resultados del niño/a. Rogamos que los
responsables de supervisar a los pacientes del grupo dos sean siempre las mismas personas.
8.9.4. Protocolo de intervención
General
Dentro del programa de rehabilitación hay dos partes de la intervención que son comunes
para ambos grupos:
▪ Protocolo educativo en hábitos físicos y alimenticios saludables
Debido a la franja de edad en la que se encuentran nuestros pacientes y los buenos resultados
que dieron estos protocolos en otros estudios revisados (33,34,36), el equipo de investigación
decidió implantarlo como parte del programa de rehabilitación. Hay que tener en cuenta la
importancia de implantar en los niños desde corta edad estos hábitos para que se
acostumbren y en un futuro formen parte de su rutina habitual.
Para llevar a cabo esta parte del programa se utilizarán unas fichas educativas que tendrán
que rellenar los niños semanalmente. Para su realización hemos contado con la ayuda de un
nutricionista y el servicio de gastroenterología pediátrico del propio hospital. Cada una de las
fichas tendrá una parte de aprendizaje y una de comprobación de lo aprendido a través de
ejercicios por diferentes vías: páginas web, juegos en familia, dibujos, ...Un ejemplo de estas
fichas se muestra en el Anexo 16 (Ver Anexo 16).
▪ Ejercicios respiratorios
Incentivador volumétrico: cada niño/a realizará diariamente tres series de 10 repeticiones.
Threshold: cada niño/a realizará tres series de cinco repeticiones. Comenzaremos al 30%
del valor obtenido durante la evaluación. Conforme avance el programa progresaremos reali-
zándolo al 60% y finalmente al 80%.
Grupo de intervención en el hospital
▪ Monitorización
Los participantes pertenecientes a este grupo serán supervisados por profesionales de la
salud en todas las sesiones de tratamiento. El ejercicio será monitorizado durante todas las
sesiones del programa y deberá finalizar en caso de que se produzcan alguna alteración.
Durante las primeras dos semanas de familiarización con el programa, utilizaremos la
50
monitorización de ECG, retirándolo posteriormente si no se ha producido ningún evento
patológico.
Además, desde la primera sesión, se utilizarán una serie de parámetros e instrumentos con
los que podremos monitorizar al paciente durante toda la sesión:
o Pulsómetro: gracias al cual mediremos la frecuencia cardiaca antes, durante y des-
pués de la sesión. Esta, será uno de los parámetros que más nos sirvan para medir la
intensidad o el nivel de esfuerzo. El paciente debe mantenerse durante toda la sesión,
en el 60-70% de la frecuencia cardiaca de reserva calculada en la prueba de esfuerzo.
o Pulsioxímetro: mediremos:
o Saturación de oxígeno: antes y después del ejercicio. Debe mantenerse entre
el 90-100%.
o Tensión arterial: antes y después del adiestramiento físico. La franja de valores
entre los que debe permanecer la TAS y la TAD varía a lo largo de la sesión:
▪ TAS=120-135mmHg y TAD=70-90 mmHg antes del ejercicio
▪ TAS=140-180mmHg y TAD=70-100mmHg durante el adiestramiento
▪ TAS=120-135mmHg y TAD=70-90mmHg tras adiestramiento.
Por otra parte, se empleará la escala de OMNI (Ver Anexo 9) para comprobar el nivel de
disnea y esfuerzo percibido que presenta nuestro paciente, no dejando que supere los niveles
4-5 en ambas variables.
Por último, a cada paciente, se le enseñará a entender los síntomas de intolerancia al ejercicio
físico por los cuales debería de parar la sesión, como son: aumento importante de sensación
de falta de aire, dolor en el pecho, opresión, palpitaciones, mareos, síncopes, fatiga inhabitual,
palidez, color azul de piel, labios o uñas, náuseas, piel húmeda o fría.
▪ Intervención
Las sesiones de intervención en sala se centrarán en ejercicios de resistencia aeróbica y
fuerza de miembros inferiores. En base a esto cada sesión se estructurará de la siguiente
manera:
1. Calentamiento:
Comenzaremos la sesión con una fase de calentamiento con una duración aproximada de 5-
15 minutos. El objetivo principal es poner al paciente en condiciones musculares, orgánicas y
nerviosas óptimas para enfrentarse al posterior esfuerzo físico. Activamos el sistema
musculoesquelético, circulatorio y respiratorio. Esta fase consistirá en:
51
▪ Ejercicios de movilización activa global de todos los segmentos corporales. Haremos
de 3 a 4 repeticiones de cada ejercicio.
▪ Estiramientos dinámicos: los cuales ayudan a aumentar la potencia y la fuerza de eje-
cución, además de servir de preparación para la fase central. Haremos unas 10 repe-
ticiones de cada uno.
▪ Calentamiento en la máquina de ejercicio aeróbico que usaremos posteriormente (ci-
cloergómetro o cinta): estableceremos un ritmo donde el paciente se sienta cómodo y
pueda hablar ante la realización del Talk test. La finalidad será ir aumentando poco a
poco la frecuencia cardiaca hasta alcanzar el 60% de la frecuencia cardiaca de reserva
calculada en la prueba de esfuerzo.
2. Parte central:
La parte central de la sesión tendrá una duración aproximada de 45-50 minutos donde los
pacientes realizarán trabajo cardiovascular, dinámico y aeróbico combinado con un trabajo de
fuerza focalizado en los miembros inferiores.
Comenzaremos, con 30- 40 minutos de ejercicio aeróbico, preferiblemente correr en cinta.
Esto es porque al andar estamos estimulando la planta del pie que es uno de los segmentos
que forman parte de la bomba periférica del corazón para favorecer el retorno venoso, aunque
a los pacientes más desacondicionados podremos realizar el protocolo en bicicleta estática.
Si se realiza el protocolo en bicicleta la prueba de esfuerzo se deberá de realizar en bicicleta
en vez de tapiz rodante.
El tiempo de trabajo aeróbico irá aumentando progresivamente. Es decir, en las primeras
semanas haremos intervalos de ejercicio combinados con periodos de descanso hasta
alcanzar los 30-40 minutos de ejercicio continuo. Aumentando primero el volumen y después
la intensidad. Vigilaremos en todo momento que el paciente no sobrepase el 60-70% de la
frecuencia cardiaca de reserva calculada en la prueba de esfuerzo. El objetivo principal de
este periodo de la sesión será aumentar la carga de trabajo del paciente y poco a poco ir
mejorando todos los parámetros evaluados que mejoran la calidad de vida y estado del
paciente (umbral anaeróbico, VO2pico, carga de trabajo, pulso de oxígeno y descenso del
tiempo de recuperación de la frecuencia cardiaca entre otros).
A continuación, después de que el paciente haya descansado unos minutos, comenzaremos
con el trabajo específico de fuerza muscular de miembros inferiores. Esta parte de la sesión
está destinada principalmente a aumentar la masa muscular de la musculatura de la pantorrilla
(sobre todo gemelos y sóleo) ayudando al retorno venoso hacia el corazón y disminuyendo la
necesidad de la bomba respiratoria (bomba de succión) (79,80). Gracias a ello, se consigue
52
un aumento de la función cardiaca (volumen sistólico), del llenado del corazón (volumen
diastólico) y de la capacidad de ejercicio.
El programa de fuerza ocupará unos 15-20 minutos del total de la sesión en donde hemos
diseñado un circuito que combina ejercicios de fuerza más analíticos con otros de fuerza
funcional. Cada semana el diseño, ambientación y ejercicios que integran el circuito irá
cambiando con el objetivo de aumentar la adherencia y disminuir el aburrimiento que esta
parte de la sesión les pueden suscitar a nuestros pacientes. De esta forma, se seleccionarán
cinco ejercicios de los propuestos que se adaptarán para captar la atención de los más
pequeños. Siempre acabaremos este trabajo con una secuencia específica de trabajo en el
step. El paciente realizará el circuito en dos o tres ocasiones por sesión. Además, iremos
modificando a lo largo de las semanas la dificultad de los ejercicios, en base a las mejoras
que evidencien cada uno de los pacientes.
La explicación de los ejercicios junto con la musculatura implicada en cada uno se encuentra
reflejados en la tabla 10 (Ver tabla 10). La dosificación de los ejercicios está basada en las
recomendaciones de la bibliografía para el trabajo de fuerza en estos pacientes, aunque cabe
destacar que no existen muchos estudios que hayan hecho un trabajo destinado
específicamente a esta bomba muscular periférica. Haremos un entrenamiento muscular de
baja carga (el propio peso muscular del paciente o cargas ligeras 20-30% de la carga máxima)
pero prolongada, máximo número de repeticiones durante 15 segundos con descansos de 10
segundos entre cada ejercicio. En cada ejercicio se contará el número de repeticiones que
realiza y cuando llegue a 15 se aumentará la carga del ejercicio.
Tabla 10. Ejercicios circuito de entrenamiento.
EJERCICIO EXPLICACIÓN MUSCULATURA JUEGO
“Mariquita”
o “Mariola”
Ir de un punto a otro
del circuito dando
saltos abriendo y
cerrando la base de
sustentación.
Toda la
musculatura de
los MMII
Tienen que salvar a los
animales que se vayan
encontrando por el
camino. Pueden estar
colocados en el suelo o a
una altura determinada
(para que tengan que
ponerse de puntillas).
53
Espalderas Ponerse de puntillas
para coger en cada
turno un objeto,
bajarlo y volver a por
otro.
Flexores
plantares de
tobillo.
Alcanzar diferentes
animales situados a
diferentes alturas (uno
por turno) que no pueden
bajar solos. Para ello, se
pondrán de puntillas, los
salvarán y bajarán a
ponerse de cuclillas para
meterlos en su nido.
Sentadillas Se realizarán el
máximo número de
sentadillas en 15
segundos.
Toda la
musculatura,
principalmente
extensores de
rodilla y cadera.
Se pondrá una pizarra o
soporte delante donde
jugaremos a tutifruti,
ahorcado, …
Marcha de
puntillas
Recorrer una
distancia fijada, de
puntillas, sin correr.
Flexores
plantares de
tobillo.
Intentar llegar de un
extremo al otro del río de
puntillas sin correr y sin
caerse al río (pisar la
línea fijada).
Plancha Mantener la plancha
sobre codos y rodillas
o la evolución
dependiendo del
paciente durante 15
segundos.
Toda la
musculatura
abdominal,
cuádriceps,
deltoides, …
Hay que intentar
mantenernos quietos en
esa posición para no ser
capturados.
Marcha
puntillas
marcando
talón-punta
Recorrer una
distancia fijada por
dos conos sin correr
marcando talón-punta
y terminando de
puntillas.
Toda la
musculatura,
sobre todo
flexores
plantares.
Intentar llegar de un
extremo a otro del río con
la modalidad de pasos
seleccionada para
conseguir seguir en el
circuito.
Salto de
vallas
Intentar saltar las
vallas colocadas a
una altura
determinada.
Toda la
musculatura de
los MMII.
Intentar salvar los
obstáculos que nos
hemos encontrado por el
camino, saltando lo más
54
Combinamos saltos
con los pies juntos y
saltos con pies
separados.
alto y lo más lejos
posible.
Puente
glúteo
Mantener la posición
de puente glúteo
durante 15 segundos
con apoyo en puntas
de los pies.
Musculatura
glútea y gemelar.
Intentar mantener la
posición lo más quietos
posibles para que no nos
capturen.
Puntillas
aumentando
recorrido
Con la ayuda del step
o de un escalón,
colocaremos los pies
del paciente al borde
del step de tal forma
que su talón debe
quedar en el aire fuera
de la plataforma para
aumentar el recorrido.
Musculatura de la
pantorrilla.
Intentar llegar a coger
unas flores que
situaremos en lo alto, ojo
hay que subir y bajar
porque si nos quedamos
arriba nos pillan.
Trabajo en
step
Diseño de una
secuencia para que
los niños nos imiten,
reflejado en el Anexo
13 (Ver Anexo 13).
Musculatura de la
pantorrilla.
Para terminar, hay que
intentar imitar la
secuencia lo mejor
posible y así abrir la caja
fuerte.
3. Vuelta a la calma:
Para finalizar la sesión, realizaremos una vuelta a la calma durante unos 5-10 minutos. En
esta parte de la sesión se incluirán estiramientos estáticos realizados por el propio paciente
de los principales músculos que hemos trabajo durante la sesión combinados con la
respiración. El objetivo de esta fase es volver al estado basal evidenciándose en las diferentes
variables fisiologicas (FC, tension arterial, ventilacion, …), de forma progresiva evitando el
riesgo de lesión o aparición de síntomas cardiacos.
55
Protocolo de intervención domicilio
▪ Monitorización
Antes de comenzar el programa de entrenamiento, los sujetos de este grupo realizarán una
primera sesión en el hospital donde reciben instrucciones de los componentes de su
programa. Gracias a esta reunión, los niños/as y sus familias serán instruidos y podremos
comprobar de primera mano cómo se desenvuelven y el conocimiento de las personas
responsables de los códigos de monitorización. Además, durante esta reunión se les indicará
tanto a los pacientes como a sus familiares los signos y síntomas de intolerancia al ejercicio
por los cuales debería abandonar la sesión, los cuales ya han sido descritos en el grupo uno.
A cada sujeto se le asignarán una o dos personas responsables de su monitorización durante
las 12 semanas que dure el programa de rehabilitación. Estas, deben conocer todos los
parámetros que utilizaremos para supervisar cada sesión de entrenamiento y así velar por la
seguridad del sujeto.
La monitorización se llevará a cabo a través de diferentes parámetros e instrumentos:
▪ Pulsioxímetro: con el que captaremos:
o Saturación de oxígeno: antes, durante y después del ejercicio. Debe mantenerse
entre el 90-100%. También se implantará una gama de colores para precisar su
control. Verde sería si la SaO2 se encuentra entre el 95-100%, amarillo si SaO2
<95% y rojo si es < 90%.
o Tensión arterial: antes, durante y después del adiestramiento físico. La franja de
valores entre los que debe permanecer la TAS y la TAD varía a lo largo de la se-
sión:
▪ TAS=120-135mmHg y TAD=70-90mmHg antes del ejercicio
▪ TAS=140-180mmHg y TAD=70-100mmHg durante el adiestramiento
▪ TAS=120-135mmHg y TAD=70-90mmHg tras adiestramiento.
En este caso también utilizaremos una gama de colores para facilitar y precisar su
control:
▪ Amarillo: TAD antes y después del entrenamiento >90mmHg o durante el
entrenamiento >100 mmHg.
▪ Rojo: TAS basal o tras adiestramiento >150mmHg o durante adiestramiento
>180mmHg.
▪ Pulsómetro: gracias a este instrumento se podrá registrar la frecuencia cardiaca: an-
tes, durante y después del ejercicio. Deberemos conocer la FC de adiestramiento ya
56
definida en base a las características clínicas de la ergoespirometría. El paciente de-
berá mantenerse en torno al 60-70% de la frecuencia cardiaca de reserva calculada
en la prueba de esfuerzo. En base a esto y para facilitar y precisar la lectura de la
intensidad de entrenamiento por parte de la persona encargada, se utilizará una gama
de colores (rojo, amarillo y verde).
▪ Percepción de esfuerzo o cansancio y disnea: Utilizaremos la Escala de OMNI (Ver
Anexo 9), que se administrará durante y después de cada sesión. El sujeto debe per-
manecer entre los niveles 4 y 5.
Además, cada sujeto rellenará todos los días una ficha de seguimiento vía online (Ver Anexo
15). Gracias a ella, podremos llevar una supervisión de los valores máximos de los parámetros
anteriormente mencionados que alcanzó el sujeto durante la sesión, la cantidad de actividad
fisica que ha realizado el sujeto o si ha tenido problemas con la medicacion, alimentacion, …
Además, también vendrá reflejado el peso, el cual será medido por una báscula digital, una
vez a la semana, en ayunas tras orinar y sin ropa ni calzado. Le asignaremos un aviso de
color amarillo si aumenta su peso dos kg en una semana y rojo si aumenta dos kg en menos
de tres días. Una persona supervisará diariamente estas fichas y si hubiera alguna
anormalidad en ellas, se procedería a contactar con dicho sujeto.
Por otro lado, cada semana las familias recibirá la llamada de un fisioterapeuta en la que se
comprobará las sensaciones, respuestas a los diferentes ejercicios, y en caso de ser positivas
se modificarán algunos de ellos para aumentar su dificultad.
Por tanto, la monitorización de estos sujetos se registrará de modo diario a través de las fichas
de seguimiento y semanalmente por vía telefónica.
▪ Intervención
El protocolo de intervención se llevará a cabo a través de videos o archivos Word en donde
se explicarán los ejercicios que componen las diferentes sesiones semanales. Al permanecer
el sujeto en su domicilio podemos distribuir las sesiones de trabajo a lo largo de la semana,
pudiendo hacer dos sesiones de trabajo aeróbico y 2 sesiones de trabajo de fuerza de
miembros inferiores. Cada sujeto tendrá un programa individualizado en base a los resultados
de la evaluación inicial, pero en general cada sesión se estructurará de la siguiente manera:
1. Calentamiento:
La dinámica, objetivo y duración (5-10 minutos) va a ser similar a la descrita para el grupo de
intervención en el hospital. Comenzaremos realizando movilización global de todas las
articulaciones y segmentos del cuerpo seguido de estiramientos dinámicos.
57
La tercera parte del calentamiento variará dependiendo del trabajo que vaya a realizar el
sujeto en la parte central de la sesión. Si el trabajo fuese aeróbico, el sujeto comenzará a
pedalear para ir poco a poco aumentando la intensidad hasta alcanzar la mínima FC de trabajo
específica para cada paciente (entorno al 60% FC reserva). Por otro lado, si al sujeto le tocara
realizar ejercicio de fuerza, incluiríamos ejercicios de fuerza de miembros inferiores para que
se vaya familiarizando con el trabajo posterior.
2. Parte central:
En esta parte de la sesión combinaremos un trabajo de resistencia aeróbica y fuerza de
resistencia aeróbica de MMII. Así, dependiendo del tipo de sesión que le toque al paciente,
este trabajo será diferente.
En las dos sesiones de trabajo de resistencia aeróbica se seguirá la misma dinámica que
hemos descrito antes en el grupo de intervención en el hospital.
Por otro lado, las sesiones de fuerza de miembros inferiores serán diferentes a las descritas
antes. El trabajo desempeñado en cada una de ellas es el siguiente:
➢ Sesión con el step: tendrá una duración de 25 minutos con sus respectivos descansos,
los cuales irán disminuyendo hasta quedarnos con uno en la mitad. El sujeto tendrá
que seguir una secuencia de trabajo en el step que hemos grabado previamente. Cada
semana se le enviará un vídeo con la sesión a realizar la cual estará formada por
algunas de las secuencias que se describen en el anexo 13 (Ver Anexo 13). Gracias
al vídeo pretendemos que el trabajo sea más fácil de seguir y realizar además de ser
más atractivo aumentando la motivación.
➢ Sesión de trabajo analítico y global de fuerza de MMII: duración de 20 minutos donde
el sujeto tendrá que realizar unos ejercicios de fuerza global y analítica de la muscula-
tura de los MMII. Sobre todo, el trabajo se centrará en el tríceps sural. Cada semana,
se enviará un documento con la descripción de los ejercicios a realizar y el material
necesario para ello. Se seleccionarán 4 o 5 ejercicios de los reflejados en el anexo 14
(Ver Anexo 14). El trabajo de fuerza se realizará con el propio peso corporal o pesos
ligeros. Se realizará 1-2 series en donde se harán el máximo número de repeticiones
en 15 segundos de cada grupo muscular con 10 segundos de descanso entre ejerci-
cios. Cuando el sujeto llegue a 15 repeticiones, aumentaremos la dificultad. La moni-
torización de la frecuencia cardiaca debe realizarse después de cada serie.
Con esto buscamos que este ejercicio de resistencia muscular mejore la bomba
muscular periférica y aumente el retorno venoso para mejorar la función de llenado y
58
volumen sistólico y así reducir la dependencia de la vena cava inferior o bomba
respiratoria para el retorno de la sangre.
3. Vuelta a la calma
Esta parte de la sesión se hará de la misma forma que en el grupo de intervención en el
hospital.
En caso de que el presupuesto y la disponibilidad de cicloergómetros por los participantes
fuese limitada podríamos aplicar otro modelo de tratamiento similar al anterior.
La parte de calentamiento y vuelta a la calma se hará de la misma manera. La parte central
de la sesión al no tener cicloergómetro en casa se estructura de distinta forma. En la parte
central, haremos 2 sesiones con el step y 2 sesiones de fuerza a la semana. También se le
indicará al sujeto que salga a caminar una vez a la semana para compensar el trabajo
aeróbico. Por lo que el trabajo de resistencia aeróbica estaría compensado con las sesiones
de step y con salir a caminar.
8.10. Análisis estadístico de los resultados
Una vez obtenidos los datos de las evaluaciones y tras haber realizado la intervención se
procederá al análisis estadístico de los resultados. Dicho análisis será llevado a cabo por el
investigador principal con la ayuda del programa informático SPSS (IBM SPSS Statistics
Version 24.0.).
En primer lugar, analizaremos las variables descriptivas o cualitativas de la muestra: sexo,
diagnóstico médico, intervención médico-quirúrgica, grupo de intervención, medicación,
actividades deportivas extraescolares, antecedentes familiares y complicaciones
coadyuvantes. Este tipo de variables se expresarán como valor absoluto (n) y porcentaje con
la estimación del 95% intervalo de confianza.
A continuación, se realizará el análisis de las variables cuantitativas de estudio, las cuales se
dividen en continuas (edad, talla, peso, IMC, fuerza isométrica de MMII, perímetros, fuerza
musculatura respiratoria, VO2max, FR, FC, Pulso O2, VO2, VCO2, CR, VE pico, EqCO2, PA, Wmax) y
discretas (PedsQL, PAQ-C, encuesta de satisfacción, escala Borg, esfuerzo percibido). Estas
se expresarán como media ± y desviación típica (D.T.). La significancia estadística se aceptará
cuando el p valor sea < 0,05.
Para conocer los efectos de la intervención, comprobaremos primeramente que las variables
de estudio siguen una distribución normal y cumple la homogeneidad de la muestra. Si esto
se cumple, emplearemos una prueba paramétrica de análisis de la varianza de medidas
59
repetidas, (ANOVA-MR) en cada una de las variables en función del tiempo de intervención.
Se considerará un factor intersujeto que incluye tres niveles, el grupo de control, grupo de
intervención a domicilio y grupo de intervención en el hospital, un factor intrasujeto con 3
niveles y evaluación con tres niveles (Pre, Post1 y Post2). Al encontrarnos con un análisis con
varias repeticiones, aplicaremos la corrección post-hoc de Bonferroni tras la aplicación del
ANOVA-MR.
8.11. Limitaciones del estudio
El diseño metodológico planteado en este proyecto de investigación pretende servir de base
para futuras investigaciones, aunque presenta algunas limitaciones:
▪ Los participantes reclutados para este proyecto tienen edades diferentes, distintas
cardiopatías, así como, diferentes evoluciones de sus procesos. Este hecho hace que
sea difícil extrapolar los resultados.
▪ Las caracteristicas del material necesario (cicloergometro, tapiz rodante, step, …) para
realizar el programa de intervención hizo que no pudiéramos plasmarlo de forma
idéntica en el programa a domicilio.
▪ A pesar de que uno de mis objetivos es el seguimiento a largo plazo, en este estudio
solo he podido plasmar el seguimiento a los tres meses.
▪ A la hora de reclutar los pacientes domiciliarios tenemos que limitarnos a familias con
cierto nivel sociocultural y recursos económicos mínimos.
9. CRONOGRAMA Y PLAN DE TRABAJO
Este proyecto de investigación se estima que tendrá una duración total de dos años, siempre
adaptando la fecha de inicio a las circunstancias de cada momento. Durante este periodo de
tiempo se seguirán distintas fases, desde el diseño del proyecto y aprobación por el comité
de ética hasta la difusión de los resultados.
En la tabla 11 (Ver tabla 11), se refleja la temporalización correspondiente a las diferentes
etapas en las que se elaborará el proyecto. Hay que tener en cuenta que el grupo de
intervención consta de 25 participantes por lo que para asegurar una intervención más
individualizada y segura se repartirán en grupo de intervención 1 (de julio a septiembre de
2021) y grupo de intervención 2 (de octubre a diciembre de 2021).
60
Tabla 11. Cronograma del plan de trabajo
61
10. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
En primer lugar, este proyecto será remitido al Comité de ética de la Universidad de A
Coruña (UDC), con el fin de obtener el consentimiento y aprobación necesarias para
iniciar la investigación. Además, se solicitará la aprobación del proyecto al Comité
Autonómico de Ética de la Investigación Clínica de Galicia (CAEI), así como el
consentimiento por parte de la institución en la que se va a realizar dicho proyecto, en
este caso, el Hospital Teresa Herrera.
Para su realización se respetarán y cumplirán los principios éticos para investigación
médica en seres humanos reflejados en la resolución actual de la declaración de
Helsinki (2013), relativos a los derechos humanos y bioética. Así mismo, también
cumplirá con la legislación española vigente recogida en la Ley 14/2007 del 3 de junio
de investigación biomédica.
Por otra parte, se ha elaborado una hoja informativa (Ver Anexo 5) que será entregada
a los padres/madres/tutores legales de los menores, donde se reflejan los aspectos más
relevantes del proyecto como el objetivo, derechos de los participantes, cronograma del
proyecto, beneficios y riesgos, procedimiento de evaluacion e intervencion, … Para que
los pacientes puedan formar parte del estudio deben realizar una lectura minuciosa de
dicha hoja y asistir a la reunión presencial donde se resolverán las dudas o preguntas
acerca del estudio. Posteriormente, se firmará el consentimiento informado (Ver Anexo
6), según la ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica. En este consentimiento informado se incluye el permiso para la grabación de
vídeos con fines científicos-académicos, en los cuales se ocultará la identidad de los/as
pacientes en caso de divulgación. Así mismo, todos/as aquellos padres/madres o tutores
legales que decidan que su hijo/a abandone el estudio, podrán hacerlo sin necesidad de
aportar ninguna explicación, y no se verán perjudicados por esa decisión. De esta forma,
no tienen ninguna obligación a la hora de decidir participar en el estudio.
En cuanto al manejo de toda la información recogida en el estudio, será protegida por
la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) del 3/2018, del 5 de diciembre. De esta
forma la información solo será accesible para los/as investigadores y estará cifrada
mediante contraseñas y siglas.
Por último, todos los/as investigadores que formen parte del proyecto, han de tener en
vigor la negativa en el Certificado de Delitos de Naturaleza Sexual, exigido para el
trabajo con menores de edad, según la Ley Orgánica 1/1996, de Protección Jurídica del
Menor, modificada por la ley 45/2015.
62
11. APLICABILIDAD DEL ESTUDIO
La finalidad de este estudio es la ampliación de la evidencia científica y el conocimiento
entorno a los programas de rehabilitación cardiorrespiratoria en niños/as con
cardiopatías congénitas. Este proyecto surge de la emergente necesidad de encontrar
un tratamiento eficaz para mejorar la calidad de vida de estos niños. Queremos conocer
los efectos beneficiosos o perjudiciales que puede tener la aplicación del programa de
fuerza basado en la estimulación de la bomba periférica, así como equiparar la base
científica que ya existe entorno a la rehabilitación cardiorrespiratoria en adultos.
Asimismo, interesa comparar si existen diferencias en los resultados entre el programa
domiciliario y el hospitalario.
Si logramos obtener resultados favorables y así confirmar la hipótesis alternativa,
obtendremos conocimientos sobre la dosificación necesaria, características de la
intervención y si el tamaño muestral es suficiente para confirmar dichas mejoras. Estos
resultados serán expuestos ante la comunidad científica, sirviendo como punto de
partida para futuras investigaciones, con el objetivo de lograr una ampliación significativa
de la evidencia en torno al tema. Igualmente, podríamos estudiar si este programa
resulta efectivo en el ámbito clínico, difundiendo su aplicación tanto en centros públicos
como privados.
A la postre, se trataría de conseguir que todos los niño/as con estas patologías puedan
tener acceso a estos tratamientos independientemente del lugar en donde vivan y así
mejorar tanto su infancia como su adaptación a la sociedad.
12. PLAN DE DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La divulgación de los resultados obtenidos en el estudio comenzará, una vez haya
finalizado el proyecto, tras el análisis de los datos y la elaboración de las conclusiones.
Se pretende realizar su divulgación en la comunidad científica y profesional, así como
en el ámbito social.
Primeramente, se convocará una reunión con cada una de las familias de los niños/as,
donde se les comunicará los resultados obtenidos con la intervención realizada.
Además, previamente se llevará a cabo una recopilación y resumen individualizado de
los resultados obtenidos de cada uno de los/as participantes del estudio que se
entregará en dicha reunión.
Posteriormente, se plantea la divulgación de los resultados en el ámbito científico y
profesional a través de las ponencias o comunicaciones orales, así como posters
científicos en los distintos congresos:
63
▪ Congreso Nacional de Fisioterapia SEPAR.
▪ Congreso SOGAPAR.
▪ Congreso anual de la Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría (SEFIP).
▪ Congreso anual de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF).
▪ Congreso anual Nacional de Estudiantes de Fisioterapia en la UDC (CNEF).
▪ Jornadas anuales científicas de la Sociedad Española de Rehabilitación Infantil
(SERI).
Del mismo modo, se prepararán artículos científicos y publicaciones con los resultados
y conclusiones obtenidas en el estudio, buscando su publicación en las diferentes
revistas científicas de impacto a nivel nacional e internacional en el ámbito de la
Fisioterapia y Rehabilitación cardiorrespiratoria:
▪ JAMA Pediatrics (Factor de impacto: 12,004)
▪ Revista Española de cardiología (Factor de impacto: 5, 078)
▪ Archivos de Bronconeumología, publicada por la SEPAR (factor de impacto 4,
214)
▪ Pediatrics (Factor de impacto: 3,337)
▪ Revista Gaceta Sanitaria (Factor de impacto: 1, 581)
▪ Pediatric Physical Therapy (Factor de impacto: 0,897)
▪ Revista Fisioterapia, publicada por Elsevier (Factor de impacto: 0,138)
Finalmente, también se expondrán las conclusiones y la influencia de este programa en
los niños/as en los diferentes centros, colegios de profesiones sanitarias, hospitales y
asociaciones.
Hay que tener en cuenta que la divulgación de los resultados se hará siempre que estos
sean positivos y con el objetivo de que estos puedan ayudar y servir de base para futuras
investigaciones.
13. MEMORIA ECONÓMICA
13.1. Recursos necesarios
Para la realización de este proyecto serán indispensables tanto recursos materiales
como humanos. Dentro de los recursos materiales se incluye todo lo imprescindible para
64
llevar a cabo tanto las evaluaciones como la intervención en sí. A pesar, de que uno de
los criterios de inclusión para el grupo a domicilio es que tengan un material específico
en casa, se les ayudará para la obtención de determinados recursos. Por otro lado,
dentro de los recursos humanos, contaremos con una serie de profesionales
cualificados: dos fisioterapeutas (uno que se encargará de supervisar las intervenciones
y otro, ciego para la modalidad de intervención seleccionada, que llevará a cabo las
evaluaciones y análisis de datos) y un enfermero (ayudará en las intervenciones y
evaluaciones), un cardiólogo y un nutricionista.
13.2. Distribución del presupuesto
El equipo de trabajo lo forman un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios entre
os que encontramos: un fisioterapeuta, un cardiólogo y un ATS. Por lo tanto, el
presupuesto invertido en este apartado se distribuirá de la siguiente manera:
Tabla 12. Presupuesto recursos humanos
RECURSOS HUMANOS
Profesional Tiempo Sueldo
Fisioterapeuta Evaluación y análisis de
datos
Investigadora involucrada
en el proyecto
Fisioterapeuta Intervención 1300€ en un periodo de 6
meses =7800€
Enfermero Evaluaciones e
intervenciones
Investigador involucrado
en el proyecto
Cardiólogo Evaluaciones Investigador involucrado
en el proyecto
Nutricionista Realización de ficha de
educación hábitos
saludables
Investigador involucrado.
TOTAL= 7800€
Por otro lado, se intentará que parte del material necesario para la realización del estudio
sea cedido por la Unidad de Rehabilitación y Fisioterapia del Hospital Materno Infantil
Teresa Herrera. Así, solo tendrá que invertirse dinero para el grupo de intervención a
domicilio y el presupuesto total que viene reflejado en la tabla no será tan elevado. Por
otro lado, en la siguiente tabla se hace una estimación de la cantidad de material
necesario (cicloergometros, tapiz rodante, …) que podria aumentar una vez
seleccionados los participantes.
65
Tabla 13. Presupuesto recursos materiales.
RECURSOS MATERIALES
Material Unidad Precio/unidad Precio/material
Cicloergómetro 1 152,35€ 152,35€
Tapiz rodante 1 452,27€ 452,27€
Dinamómetro 1 125,10€ 125,10€
Pulsioxímetro 5 69,99€ 349,95€
Acelerómetro 12 6,09€ 73,08€
Tensiómetro 1 20,17€ 20,17€
Theraband 5 4,25€ 21,25€
Step 5 19,99€ 99,95€
Cinta métrica 2 3.50€ 7€
Inspirómetro
incentivador
12 12,10€ 145.2€
Threshold 12 24,30€ 291,6€
Conos 4 0,49€ 1,96€
Pizarra blanca
magnética con
borrador y
rotuladores
2 7,80€ 15,6€
Colchonetas 12 1,79€ 21,48€
Oro material
(bolis, folio…)
80€
TOTAL=1232,17€
Se estima que el presupuesto total necesario para la realización del estudio será de
9656,96€.
13.3. Posibles fuentes de financiación
Con el objetivo de cubrir de los gastos que conlleva la realización de este estudio, se
plantea la solicitud de financiación a diferentes entidades y fundaciones:
▪ Obra social “La Caixa”
▪ Fundación Barrié
▪ Fundación María José Jove
▪ Fundación Amancio Ortega
66
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Tipo de búsqueda Búsqueda avanzada
Ejemplo de
búsqueda
(((("Rehabilitation"[Mesh] OR "Rehabilitation Centers"[Mesh] OR "Physical and Rehabilitation Medicine"[Mesh] OR "Hospitals, Rehabilitation"[Mesh] OR "Cardiac Rehabilitation"[Mesh] OR "Exercise Therapy"[Mesh]) OR "Cardiology"[Mesh])) AND ((((("Exercise Therapy"[Mesh]) OR "Exercise Test"[Mesh]) OR "Echocardiography, Stress"[Mesh]) OR ( "Physical Therapy Modalities"[Mesh] OR "Physical Therapy Specialty"[Mesh] OR "Physical Therapy Department, Hospital"[Mesh] OR "Physical Therapist Assistants"[Mesh] )) OR "Postoperative Care"[Mesh])) AND ("Heart Transplantation"[Mesh] OR "Heart Defects, Congenital"[Mesh]) Filters: published in the last 10 years; Adolescent: 13-18 years; Child: 6-12 years
Resultados obtenidos 128
Resultados obtenidos (aplicando
filtros + criterios de
inclusión/exclusión)
48
Resultados válidos 19
COCHRANE
Tipo de búsqueda Búsqueda avanzada
Ejemplo de búsqueda "pediatric" in Title Abstract Keyword AND "cardiac rehabilitation" in Title Abstract
Keyword OR "exercise testing" in Title Abstract Keyword AND "congenital heart
malformation"
Resultados obtenidos 8
Resultados obtenidos (aplicando
filtros + criterios de
inclusión/exclusión)
8
76
Resultados válidos 4
Resultados duplicados 1
Seleccionados 3
PEDro
Tipo de búsqueda Búsqueda simple
Ejemplo de búsqueda Exercise testing congenital heart disease
Resultados obtenidos 9
Resultados obtenidos (aplicando
filtros +criterios inclusión/exclusión)
7
Resultados duplicados 4
Seleccionados 3
WEB OF SCIENCE
Tipo de búsqueda Búsqueda simple
Ejemplo de búsqueda Cardiac rehabilitation congenital heart
disease (FILTROS: <10 años+ idiomas
establecidos+ pediatria)
Resultados obtenidos 90
Resultados duplicados 2
Resultados válidos 11
SCOPUS
Tipo de búsqueda Búsqueda avanzada
Ejemplo de búsqueda
cardiology OR cardiac AND rehabilitation OR exercise AND testing OR physiotherapy OR exercise AND therapy AND congenital AND heart AND disease AND ( LIMIT-TO ( DOCTYPE , "ar" ) OR LIMIT-TO ( DOCTYPE , "re" ) ) AND ( LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2020 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2019 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2018 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2017 ) ) AND ( LIMIT-TO ( EXACTSRCTITLE , "Cardiology In The Young" ) OR LIMIT-TO ( EXACTSRCTITLE , "Pediatric Cardiology" ) OR LIMIT-TO ( EXACTSRCTITLE , "Journal Of The American College Of Cardiology" ) OR LIMIT-TO ( EXACTSRCTITLE , "International Journal Of Cardiology" ) OR LIMIT-TO (
77
EXACTSRCTITLE , "Congenital Heart Disease" ) OR LIMIT-TO ( EXACTSRCTITLE , "Progress In Pediatric Cardiology" ) ) AND ( LIMIT-TO ( ACCESSTYPE(OA) ) ) AND ( LIMIT-TO ( LANGUAGE , "English" ) OR LIMIT-TO ( LANGUAGE , "French" ) OR LIMIT-TO ( LANGUAGE , "Spanish" ) )
Resultados obtenidos 199
Resultados obtenidos (aplicando
filtros +criterios inclusión/exclusión)
47
Resultados válidos 2
Duplicados 1
Seleccionados 3
CINAHL
Tipo de búsqueda Búsqueda avanzada
Ejemplo de búsqueda Exercise therapy OR physical therapy
OR cardiac rehabilitation AND congenital
heart disease
Resultados obtenidos 116
Resultados válidos 3
SPORTDISCUS
Tipo de búsqueda Búsqueda avanzada
Ejemplo de búsqueda Pediatrics or children AND exercise
testing OR cardiac rehabilitation AND
congenital heart disease
Resultados obtenidos 38
Resultados válidos 1
78
15.2. Anexo 2: diagrama de flujo
PALABRAS CLAVE: “pediatric” ; “cardiac rehabilitation”; “physiotherapy”; “exercise testing”; “congenital
heart defects”; “heart transplant”.
PUBMED
n=128
ARTÍCULOS IDENTIFICADOS EN LAS BASES DE DATOS
n=861
IDENTIFICACIÓN
SELECCIÓN
COCHRANE
n=8
PEDRO
n=9
WEB OF SCIENCE
n=277
SCOPUS
n= 199
CINAHL
n= 202
SPORTDISCUS
n=38
Exclusión por duplicación+
criterios de inclusión y exclusión
Exclusión al comprobar que los
resúmenes no cumplían con los
criterios establecidos
ARTÍCULOS SELECCIONADOS FINALMENTE
n= 41
PUBMED
n= 48
COCHRANE
n= 8
PEDRO
n=7
SCOPUS
n= 47
WEB OF SCIENCE
n=81
CINAHL
n=116
SPORTDISCUS
n=7
SPORTDISCUS
n=1
WEB OF SCIENCE
n=11
CINAHL
n= 3
PUBMED
n= 19
COCHRANE
n= 3
PEDRO
n= 3
SCOPUS
n= 1
79
AUTOR Y FECHA PARTICIPANTES EVALUACIÓN PROGRAMA RESULTADOS Y CONCLUSINES
RHODES ET AL
2005
19 pacientes, de 8-17 años, con CHD (11 Fontan + 8 otras CHD) divididos en 2 grupos por edad: -G1: 8-13 años -G2: 13-17 años
-CPET: cicloergómetro -VO2 pico -VAT -Pulso de O2 -FEV1 -Volumen tidal (VT) -Cuestionarios AF
Programa de 12 semanas, 2 sesiones de 1h/ semana. Cada sesión: -5-10 min: calentamiento + estiramientos -45min: ejer. aeróbico+ ejer resistencia/peso ligero. Incluye: aerobic, baile, step, calistenia, kick boxing y saltar a la cuerda + act. Aire libre. -5-10 min: vuelta a la calma Se recomendó hacer 2 sesiones más/semana de ejer en casa no específico. El ritmo cardiaco se midió al principio de la sesión y 2 o 3 veces más. La intensidad de la sesión a nivel del VAT+ Borg.
- >VO2 max - >Wmax
- >VCO2pico - >VE - >VT - >Wmax en el VAT
- >pulso O2 en el VAT - > VO2pico en el VAT
Las mejoras en estos parámetros no son atribuibles a un aumento del esfuerzo ya que el RER y el pico de FC se mantienen constantes antes y después del programa. Un programa de 12 semanas de ejercicio + sesiones adicionales en casa puede mejorar la capacidad de ejercicio en niños con CHD. Esto puede reducir la morbilidad.
SINGH ET AL
2007
G1: grupo de intervención. N=14, post reparación de CHD+ alteración en ejercicio. G2: grupo de control. N=15. > 6 meses desde el último procedimiento de cateterismo. Ambos grupos se subdividen en 2 subgrupos (8-13 años y 13-17 años)
-CPET: cicloergómetro, antes, después y 1 año después. -VO2 pico -FC durante la CPET y al finalizar al minuto y a los 3 minutos. -RER pico
Programa de 12 semanas, 2 sesiones de 1h/ semana +2 casa. Cada sesión: -5-10 min estiramientos -45 min: ejer aeróbicos y resistencia o de fuerza ligera. Aeróbico: actividades divertidas bailar, step, saltar + juegos para motivación. Resistencia: theraband y mancuernas 1-2 kg. -5-10min: vuelta a la calma y estiramientos.
-Las mejoras del VO2 pico y en la FC en la medición durante la recuperación a los 3 min, se mantienen a lo largo 4-10 meses después de la finalización de la intervención. -La mejora en la FC en la medición al min durante la recuperación, no fue estadísticamente significativa. -Mejoras en el SNA.
Programa Casa Programa hospital P. Hospital + casa P. Hospital vs Casa
15.3. Anexo 3: Tabla resumen artículos de investigación
80
JASPAL S. DUA
ET AL 2010
Se hicieron 3 subgrupos según la escala NYHA: -G1: pacientes asintomáticos (NYHA=1, N=21) -G2: pacientes NYHA=2, N=16 -G3: CHD paliativos o mal corregidas NYHA=3,4, N= 13 Todos con periodo > 6 meses después de la última cirugía. 18-63 años.
-Examen clínico -ECG -Ecocardiograma -IMC -TET+ VO2max -Cuestionarios de la calidad de vida: -AF: PAQ -Salud: SF-12 -Satisfacción: SWLS -Percepción: PSPP-scf -Acelerómetro: Cuantificación AF 7 días consecutivos. -Diario de la AF.
Programa de 12 semanas, con 3 fases: -FASE I: Reclutamiento de los participantes + evaluación. -FASE II: (semana 2-11), programa individualizado de ejer. incremental, durante 10 semanas, 5 días/semana. Consiste en caminar, donde el tiempo depende de METS (<3METS=5-10 min, 3-5 METS=10-20min y >5METS=20-30min). 2 veces/semana llamada telefónica. El tiempo de caminar se fue aumentando un 10%/ semana. -FASE III: Reevaluación
Los resultados del estudio fueron muy parecidos en los 3 grupos, las mujeres obtuvieron, en general, peores resultados: -La duración del TET aumentó de 9,2 min a 11,2 min. -El resultado en el PAQ aumentó de 49 a 56. - > SWLS de 24 a 28 - >SF-12 de 34 a 39 - > AF, sobre todo en el G1 - > PSPP-scf Los pacientes con CHD tienen una <calidad de vida, capacidad física y nivel de ejercicio que los sujetos sanos de su misma edad. Un programa seguro como este puede hacer que esto cambie.
JAN MULLER ET
AL 2012
Estudio prospectivo y contralado 14 niños y 4 niñas, de 4-6 años con diversos tipos de CHD.
-Examen médico detallado -Examen físico -ECG en reposo -Ecocardiografía -CPET Evaluación desarrollo motor a partir de MOT de Zimmer et al: coordinación, agilidad, reacción, potencia de salto, equilibrio, control de movimiento y velocidad.
3 meses de ejercicio lúdico durante 60 minutos 1 vez/semana (tenían que realizar un mínimo de 12 sesiones.) Se hacen grupos pequeños. Ejercicios de baja dosis -Calentamiento -Parte principal: el entrenador ponía un tema en cada sesión y los niños tenían que superar obstáculos relacionados con esos temas. Por ejemplo, selva y saltar un río.
-Mejora de la capacidad motora y calidad de vida. -El cociente motor de la escala MOT aumentó ligeramente una media de 5%. -Aumento de la capacidad motora de 7 de los 9 niños del subgrupo. -Las mejoras solo se observan en los niños con un desarrollo motor reducido. -Estos programas deben ser llevados a cabo por lo menos una vez por semana para mejorar la capacidad motora
81
DELIVA RD ET
AL 2012
Estudio prospectivo 39 pacientes divididos en dos grupos: -G1: grupo de intervención en el hospital. Sujetos que viven a menos de 30 min del hospital. -G2: grupo de intervención en casa.
La evaluación se llevó a cabo en 3 ocasiones: -Una semana antes del comienzo. -Al finalizar el programa - Un año después. Incluye: -6 min marcha: FC, FR, SaO2, esfuerzo percibido (Borg) e índice de disnea. (antes y después de la prueba) + distancia recorrida. -Dinamómetro: fuerza isométrica (mejor de 3 intentos) de: FD tobillo, ext. rodilla, ABD, ext y flex de cadera, flex y ABD de hombro, flex y ext de codo. -Flexibilidad
3 meses, 3 sesiones/semana. Consistió en: -Entrenamiento aeróbico cuya intensidad se marcó en la predicha en la CPET. Con el objetivo de alcanzar los 30 min a intensidad 4-5/10 en la Escala de Borg modificada. -Resistencia: el nivel inicialmente se estableció en un 20-30% de la máxima carga tolerada. Aumentando 1 libra cada vez que el sujeto llegaba a 30 repeticiones. -Ejercicios de fuerza: de carga baja y prolongada (mínimo 30s) El G2 realizó el programa con supervisión de los padres y el G1 fueron sesiones dirigidas por un profesional sanitario. Se realizó el seguimiento del G2 mediante un diario.
-Las mejoras no fueron muy diferentes entre un grupo y otro.
-Fuerza: al final ambos grupos experimentaron una mejora significativa en la fuerza del grupo muscular proximal: flexión de hombro, ABD de hombro, flexión de codo y extensión de cadera. No se observaron mejoras en los flexores de rodilla o tobillo.
-Flexibilidad: Mejoras en el bíceps femoral, el hombro y la espalda baja para toda la cohorte. Para la flexión de tobillo no se observan mejoras.
-Mejoras en las distancias en el SMW
-Mejora en la tolerancia al ejercicio que se mantuvo un año después.
-Mejoras en las medias de fuerza y flexibilidad.
RAQUEL L.
CORDINA ET AL 2013
26 adultos, 16 de los cuales con circulación de Fontan. Media de edad: 32 años. -G1: programa de entrenamiento (N=9) -G2: grupo de control (N=7).
-CPET: cicloergómetro -Pulso O2= Vo2/ FC -VO2pico -Wmax -VAT -DXA -ERM: morfología del corazón y fósforo músculo pantorrilla.
G1: comienza el programa de entrenamiento de 20 semanas G2: continua con su estilo de vida normal Programa: Régimen de alta intensidad (80-85% del 1RM) de resistencia de todo el cuerpo. Entrenamiento masa muscular aislada sin parte aeróbica. 3 días/semana durante 20 semanas 1h de sesión. 3 series de 8 repes cada
3 sujetos del G1 abandonaron. G1: > masa muscular tríceps sural un 43% y con ello la bomba periférica, > VO2 pico, > capacidad aeróbica. 12 semanas después de la finalización: -Volumen sistólico en reposo y durante el ejercicio G1>G2. -Flujo en la vena cava inferior en reposo G1>G2 -Flujo espiratorio en la vena cava inferior en reposo y durante el ejercicio G1>G2
82
-G3: Sujetos sanos desentrenados (N=10) Todos los sujetos seleccionados eran NYHA I y II.
Al terminar el programa reevaluación: -CPET -DXA -ERM -FBMR
máquina. Centrándose en el tríceps sural. Incluye: -Press de pecho -Press lat (dorsal ancho) -Prensa de piernas -Ext. Y flex De rodilla
Conclusiones Los sujetos con Fontan utilizan más la bomba inspiratoria para llenar el corazón que los sujetos sanos. El ejercicio de resistencia muscular mejora la bomba muscular periférica y aumenta el retorno venoso para mejorar la función de llenado y volumen sistólico y asi reducir la dependencia de la vena cava inferior o bomba respiratoria para el retorno de la sangre.
P.E. LONGMUIR
2013
Estudio prospectivo y aleatorizado. 61 niños (36 hombres y 25 mujeres), Un año post Fontan, con edades entre 6-11 años: -G1: Rural (n=15) -G2: urbano (n=46) No hay diferencias entre ambos grupos.
La evaluación se realizó al inicio del estudio y a los 6, a los 12 y a los 24 meses postintervención. -Acelerómetro: min de AF moderada-vigorosa. Se midió durante 3 días de cole+ 1 día en fin de semana antes del inicio.
-TGMD-2: desarrollo motriz
-Fuerza y flexibilidad
-FC, VO2 pico, PA, VCO2/VO2, IMC. - Escala CSAPPA: actitudes frente AF. -Escala anal. visual: padres cuantifican el cumplimiento del
Programa educativo y físico. Acelerómetros miden la AF diaria. Mínimo 10 min diarios de actividades en familia no especificadas y un total 1,5-2 horas por semana de AF moderada-vigorosa. Cada semana el programa incluye 4 tipos de actividades diferentes que se mandan descritas e ilustradas a las familias. Incluye actividades diseñadas para fomentar el juego activo físicamente con amigos y familiares (no deportes competitivos o actividades con contacto físico deliberado). El objetivo es aumentar la AF diaria a través del mundo real, incorporando tanto actividades estáticas como dinámicas. Además, también incluye educación y aprendizaje para padres y niños sobre las actividades que hace cada semana.
-No hay diferencias entre G1 y G2. -Cumplimiento del 50% de ambas intervenciones. -> AF diaria post tratamiento. - >VO2
pico, < peso corporal, >flexibilidad, > habilidad motora gruesa y > capacidad aeróbica. -Todo lo anterior mejora gracias al > de la AF diaria y la educación a pesar de las limitaciones al ejercicio después de Fontan. - Los niños que eran menos activos al inicio obtuvieron mejores beneficios. -Se mantienen los efectos durante 1 año. -AF disminuye con la edad. Conclusiones -Los padres tienden a presentar mayor aceptación y compromiso hacia un programa realizado en casa. La RHB en casa y en un gimnasio presentan resultados estadísticamente comparables.
83
programa a los 6 y a los 12 meses.
Tanto la educación como el >AF mejoran las habilidades motoras gruesas y el mantenimiento de la buena forma física.
KAROLIJIN
DULFER ET AL 2014
Estudio estratificado, aleatorio y controlado 93 pacientes, entre los 10-25 años con reparación de TOF (antes de los 2 años) o con circulación de Fontan (antes de los 6 años) -G1: programa de ejercicio. N=54 -G2: grupo de control. N=37
-HRQoL + llamada telefónica 2 meses antes inicio y 1 mes después de la finalización. -SF-36 -Monitor para controlar que su FC durante la realización del programa no pudiendo superar el 60-70% de la FC reserva calculada en la CPET.
Programa de 12 semanas -Sujetos no entrenados: 3 sesiones de 1h/semana. -Sujetos que ya participaran en act. Deportivas: continúan + 2 sesiones/semana. El programa consiste en: -10 min: calentamiento -40 min: entrenamiento aeróbico cardiovascular y dinámico Incluye: andar, correr, bicicleta, … -10 min: vuelta a la calma
Hubo mejoras estadísticamente significativas del G1 con respecto al G2:
- < el tiempo gastado en actividades de ocio pasivas.
- Cuando mayor conocimiento tengan sobre la enfermedad mayores son las mejoras
- Los sujetos de G1 al final llegan a pedalear igual que los sujetos sanos.
Conclusiones Participar en un programa de ejercicio mejora los resultados del HRQoL en pacientes con TOF o circulación de Fontan.
NIENKE
DUPPEN ET AL 2015
Controlado prospectivo multicéntrico 93 niños/as con TOF (antes 3,5 años) o circulación de Fontan (antes de los 6 años) de entre 10-25 años. -G1: programa de ejercicio N=56.Hay subgrupos según edad -G1A: 10-12 -G1B: 12-15 -G1C: 15-18 -G1D:18-25 -G2: control. N=37
Se llevó a cabo 2 semanas antes y 2 semanas después del programa: -CPET: cicloergómetro, obtenemos: VO2pico, Watt, VE pico, FC pico, pulso pico VO2, VAT, VE/VCO2. -Volumen sistólico -Acelerómetro: recoge la AF diaria como mínimo 3 días, 8h/día. -Monitor de FC: al 60-70% de FC de reserva.
Programa de 12 semanas de ejercicio aeróbico, 3 sesiones de 1h /semana. Consistía: -10 min: calentamiento -40 min: entrenamiento dinámico cardiovascular y aeróbico. -10min: vuelta a la calma
Hubo mejoras estadísticamente significativas del G1 con respecto al G2:
- >VO2 pico (5%), sobre todo en TOF. - >pulso VO2 - > carga de trabajo
Conclusiones Un programa de ejercicio aeróbico tiene mucha mayor eficacia en pacientes con TOF que en los de Fontan. El programa de entrenamiento casi no cambió la AF diaria de los sujetos.
84
RONI M.
JACOBSEN ET AL
2016
14 niños, 8-12 años con circulación de Fontan.
-Examen clínico: altura, peso. IMC en la 1º y 3º sesión en persona. -HRQOL con PedsQL para niños y padres. Antes y después del programa. -20-meter Shuttle Test Run: obtenemos el VO2pico, número total de lanzaderas. En la recuperación: Sat, O2, PA y FC. -Ecocardiograma -Acelerómetro: recoge la adherencia y mide la cantidad de actividad física
12 semanas, actividad moderada-alta. Consiste: -3-4 veces/ semana de 45 min ejer estáticos y dinámicos, descritos en un DVD o papel. - 3 sesiones en persona la semana 0, 6 y 12. La adherencia se siguió a través de un diario, una llamada programada y un FitBit Flex
-Los padres notan un incremento en HRQOL, AF, en la escuela y en el aspecto psicosocial. -Los pacientes no creen mejoras en HRQOL. - La capacidad de ejercicio, VO2 pico y el número de lanzaderas van mejorando progresivamente desde el inicio hasta la semana 6-12. - El acelerómetro confirma la adherencia al programa. Conclusiones El programa de RHB e casa es seguro y obtiene resultados beneficiosos para los pacientes.
EVA R.
HENDLUND 2018
-G1: Pacientes con circulación de Fontan (N=30) -G2: grupo control, niños sanos de la misma edad y género (N=25) Ambos grupos hacen el programa
Evaluación realizada al principio y al final del programa. Consiste en: -6 minutos marcha: capacidad submax de ejercicio: distancia recorrida + FC (antes, 2 min, 4 min y después) -CPET: cicloergómetro. Pulsioximetría, PA y parámetros respi. -ECG - PedsQL 4.0
Programa de resistencia individual de 12 semanas + 1 año de seguimiento -Entrevista para valorar con escala de Borg la intensidad de AF en una semana normal y cuantificarla en min. - 2 sesiones de 45 min / semana + mantenimiento de la AF normal. Sesiones incluían deportes como: correr, bicicleta, fútbol, bailar, nadar La intensidad del entrenamiento se fue anotando y valorando. Se fue aumentando la carga a lo largo del programa.
- >AF realizada por semana que no se
mantuvo en la revisión al año.
- > capacidad de ejercicio submax en G1.
- > distancia 6min marcha para el G1.
- > calidad de vida en ambos grupos.
85
AMEDRO
2018
Estudio multicéntrico aleatorizado controlado en paralelo. 130 pacientes de 13-25 años con CHD. -G1: grupo intervención N=65 -G2: Grupo de control N=65.
-PedsQL-self-reported quality of life. -CPET -Ricci and Gagnon questionnaire: nivel AF -STAI: nivel de ansiedad - BDI: nivel de depresión
Programa de12 semanas: -Días 1-5: RHB en hospital: -1 sesión grupal/día de cicloergómetro (1h) + actividades aeróbicas monitorizados nivel VAT. -Programa multidisciplinar educativo (psicólogo, nutricionista y enfermera especializada) - Fisioterapia: 1 sesión/día de estiramientos, resistencia, control respiratorio y ejercicios de estiramiento torácico. -Semana 2-12: 2 sesiones individuales de 1h /semana. Cicloergómetro monitorizado según el VAT y los mismos ejercicios que en el hospital. 3 sesiones de revisión en el hospital entre las semanas 4 y 5, 8 y 9, y 12. Incluyen lo mismo que el programa día 1-5.
- Aumento muy significativo de la puntuación en el PedsQL quality of life
- También se encuentran mejoras en el estado físico y psicológico, seguridad y aceptación, VO2max, VAT y volumen sistólico.
- > de la AF
NIGEL
SUTHERLAND ET AL 2018
Pacientes con circulación de Fontan. Edad 12-19 años. -G1: programa en casa, pacientes que viven lejos. (N=11) -G2: programa en hospital (N=8)
Evaluaciones antes y después del programa -Examen clínico: peso, altura y PA. -CPET cicloergómetro: VO2consumido, CO2
producido, VE/min, VO2 pico, CO2 pico, pulso de O2. -Test de 6 min. Marcha
1h/semana durante 8 semanas. Intensidad se estableció con una FC al 65-85% del VO2 pico durante la CPET. Programa en casa: (G1) Monitorizados por Polar Heart rate monitors y diario. Realizaron una primera sesión en el hospital donde reciben instrucciones de los componentes de su programa. Cada una tiene un programa individualizado, pero en general este consistía:
Comprobamos como el programa de entrenamiento es igual de efectivo y seguro en casa que el realizado en el hospital. En ambos grupos:
- > capacidad de ejercicio
- >VO2 pico - > calidad de vida de un 68 al 74% - > Salud psicosocial de un 67- 74%
86
-Cuestionarios de calidad de vida: Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 (pacientes) y Pediatric Quality of Life Inventory parent proxy (padres)
-5-10min: calentamiento + estiramientos -20-30min: ejercicio aeróbico elegido por los pacientes: bicicleta, futing, baloncesto, baile, fútbol -20-30min: ejercicios fortalecimiento MMII con resistencia su peso corporal: sentadillas. Puntillas, estocadas, saltos, flexiones, saltos de obstáculos, etc -5-10min: vuelta a la calma + estiramientos. Llamada telefónica todas las semanas + semana 4 o 5 visita fisioterapeuta para > dificultad Programa hospital (G2) 1 fisio por cada 2 pacientes. Sesiones: -5-10min: calentamiento + estiramientos -30-40min: ejercicio aeróbico: cicloergómetro, cinta, baloncesto, futbol, correr, etc + ejercicio resistencia: fuerza de MMII (como en G1) con resistencia de su peso o con pesos ligeros. -5-10min: vuelta a la calma + estiramientos
SAMUEL
WITTEKIND 2018
Estudio prospectivo 10 pacientes de 7-18 años, con capacidad de realizar una CPET.
Evaluación durante 2 semanas antes y 2 semanas después: -CPET: cicloergómetro. Se registra el: VO2 pico,
12 semanas, 2 sesiones de 1h/semana. Sesión:
Se evidencian mejoras en: -Mejora del rendimiento max de ejercicio. - >VO2 y VCO2 pico - >Capacidad total de trabajo una media de 1497 KPM (Kilopond) - <HR
87
CPET: Prueba de ejercicio cardiopulmonar. VO2pico: Volumen máximo de oxígeno consumido. VAT: umbral ventilatorio anaeróbico. VT: volumen tidal. AF: actividad
física. CHD: congenital heart disease. Ejer: ejercicio. RER: relación pico intercambio respiratorio. FC: frecuencia cardiaca. Min: minutos. S: Segundos. SNA: sistema
nervioso autónomo. PA: presión arterial. Act: actividad. Wmax: carga de trabajo máxima. VE: ventilación. HRQOL: Health-related quality of life. RHB: rehabilitación.
Submax: submáximo.
Al menos 6 meses post- Fontan, sin enfermedad respiratoria crónica.
VCO2, VE, FC, esfuerzo percibido (Borg) -ECG -BP (brazo derecho)
-5-10 min calentamiento y la act. Estiramiento -30 min entrenamiento aeróbico: cicloergómetro o cinta manteniendo el 70-80% de la FC de reserva según la CPET -15 min entrenamiento de fuerza, alta repetición +baja resistencia -5 min de enfriamiento
-Aumento en la capacidad aeróbica (VO2) más significativo que en la anaeróbica. -Mejoras en los parámetros de ejercicio submáximo (aumento del pulso de O2) que se debe a una extracción más eficiente mediante el ejer muscular (mayor contenido de O2 arteriovenosa gradiente) -Reducción del VE/VCO2
ANGELA C.
CHEN 2019
13 pacientes de 8-19 años, >12 meses desde el trasplante de corazón
-CPET: cicloergómetro. VO2pico -FMS -Child health questionnaire (niños +padres) -Endopat: Función cardiaca -ASA 24 -Acelerómetro: 1 semana antes comienzo estudio. -Sesión 1h con nutricionista antes del programa: explicación de DASH
Fase supervisada: 12-16 semanas, 1 sesión nutrición+ 3 sesiones /semana ejercicio vía videconferencia. La sesión ejercicio consiste: -Breve cuestionario+ puntuar del 1-10 el cansancio. -60min de resistencia+ entrenamiento aeróbico Aumentando la intensidad gradualmente con más repes o menos descansos entre series. La sesión de nutrición: -30min establecer objetivos de los alimentos a ingerir y las veces, basándose en DASH modificada para adolescentes. Reevaluación Fase de mantenimiento: 2 semanas participantes siguen solos.
La adherencia de los pacientes al programa fue bastante buena con una media de asistencia a las sesiones de ejercicio del 86% y a las de nutrición del 91%. Se evidencian mejoras en: -VO2 pico. -Hábitos alimenticios. <riesgo de lesión en FMS > AF en estos pacientes Conclusiones La intervención no farmacológica hacia este tipo de pacientes evidencia mejoras significativas.
88
15.4. Anexo 4: Carta de solicitud de colaboración CHUAC
Estimado Dir./Dirª:
Me pongo en contacto con usted y por tanto con la institución que dirige como
responsable del proyecto de investigacion que tiene por titulo: “” El motivo de esta carta
es solicitar la colaboración de las áreas de Cardiología y rehabilitación infantil del
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC) y así poder conocer la
disposición para que los pacientes de su centro participen en este proyecto.
Esta investigación tiene por objeto conocer los efectos de un programa de rehabilitación
cardiorrespiratoria en niños/as con cardiopatías congénitas y tras cirugía de trasplante
cardiaco. En él, combinamos varios tratamientos: intervención de resistencia aeróbica,
fuerza muscular de MMII (para activación de la bomba periférica del corazón) y
educación en hábitos saludables. Además, en este proyecto también buscamos
comprobar si los efectos y la adherencia son los mismos si la intervención se hace bajo
supervisión en el centro hospitalario o en el domicilio particular sin supervisión sanitaria.
La duración total del proyecto sería de 2 años, incluyendo en este periodo de tiempo la
selección de los candidatos, valoraciones e intervención.
Antes del inicio del estudio, concertaríamos una reunión con el personal sanitario que
formaría parte del estudio, para exponer los detalles del proyecto y las características
de los participantes que se pretenden reclutar, así como para solicitarles a los mismos
la ayuda necesaria para proceder al reclutamiento de pacientes.
Sería de buen agrado, si le es posible, que leyese y distribuyese la hoja informativa que
se adjunta, para que, tanto usted como los usuarios del centro, conozcan
detalladamente en qué consiste el proyecto. Además, si su centro aceptase la
colaboración, haríamos una reunión informativa con todos los padres/madres/tutores
legales que estuvieran interesados para realizar una explicación más minuciosa y poder
resolver todas las dudas que pudieran surgirles. Este estudio ha sido aceptado por el
comité de ética de la Universidad de A Coruña y sigue todos los principios éticos y de
confidencialidad exigidos.
Por último, me gustaría agradecerle enormemente su atención y su tiempo, quedando
a la espera de su respuesta y a su completa disposición por si le surgiese alguna duda
sobre nuestro proyecto. En tal caso, no dude en ponerse en contacto conmigo, puede
hacerlo a través de:
- Correo electrónico: [email protected]
- Teléfono de contacto: XXX XXX XXX
Atte. Laura Rivera Gil (investigadora responsable del estudio)
89
15.5. Anexo 5: hoja de información para las familias
Título del estudio: “Eficacia de un programa de fisioterapia cardiorrespiratoria en
niños/as con cardiopatías congénitas”
Investigadora responsable: Laura Rivera Gil.
Centro: Universidad de A Coruña (UDC).
INTRODUCCIÓN:
Me pongo en contacto con usted con el objetivo de informarle y proporcionarle toda la
información necesaria sobre el proyecto de investigación que estamos llevando a cabo
en la Universidad de A Coruña, en colaboración con el Complejo Hospitalario
Universitario de A Coruña. Dicho estudio, ha sido aprobado por el Comité Ético de
Investigación de la Universidad de A Coruña y además cumple con la normativa vigente.
A lo largo de esta hoja informativa, le expondremos todos los datos necesarios para que
decidan si tanto ustedes como su hijo/a quieren participar en el estudio. Por ello, le
pedimos que le dedique unos minutos a leer con atención este documento y si le
surgiese alguna pregunta no dude en ponerse en contacto con nosotros a través de los
medios de contacto que se le facilitan al final de la presente hoja.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
Elaborar y determinar la eficacia de un programa de fisioterapia cardiorrespiratoria en
pacientes intervenidos de cardiopatías congénitas analizando la posibilidad de realizar
el programa tanto en el ámbito hospitalario como en el domicilio y comparando ambos
resultados.
PARTICIPACIÓN
Para poder forman parte de este proyecto de investigación su hijo debe tener entre 6 y
12 años.
La participación tanto de usted como la de su hijo/a en este estudio es totalmente
voluntaria pudiendo revocar el consentimiento informado en cualquier momento del
estudio. Esta acción no tendrá ninguna repercusión negativa en la atención que recibe
su hijo/a por parte de la unidad de cardiología y rehabilitación pediátrica.
Asimismo, si decide que su hijo/a participe en el estudio es necesario que cumpla con
unos criterios de inclusión previamente establecidos por los investigadores. Para ello, el
personal sanitario y la investigadora responsable le hará una entrevista y una evaluación
preliminar.
90
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
El proyecto que se presenta es un ensayo clínico experimental donde se pretende
analizar la eficacia de un programa de rehabilitación cardiorrespiratoria, comparando los
resultados obtenidos en el entorno hospitalario y en el domiciliario.
Previamente a la distribución de los participantes en ambos grupos, se hará una
evaluación inicial, dónde se comprobará con la ayuda de un equipo multidisciplinar de
profesionales sanitarios si su hijo/a cumple con los criterios de inclusión. En caso
afirmativo, se llevará a cabo una valoración más detallada del estado físico de su hijo/a
previa firma del consentimiento informado.
Posteriormente, dividiremos a los participantes aleatoriamente en dos grupos, un primer
grupo al que sólo se le educará en hábitos saludables y un segundo grupo al que se le
aplicará el programa de fisioterapia cardiorrespiratoria. Si su hijo/a formara parte del
grupo de intervención, realizará un protocolo de resistencia aeróbica (en cicloergómetro
o tapiz rodante) y uno de fuerza de MMII basado en la estimulación de la bomba
muscular periférica. Este tratamiento se completará con ejercicios respiratorios y
educación en hábitos saludables en su domicilio. Los niño/as pertenecientes a este
grupo serán distribuidos entre intervención hospitalaria o domiciliaria. Su hijo/a podría
formar parte de esta segunda modalidad de intervención si cumpliese con los criterios
de inclusión específicos preestablecidos por los investigadores, explicándole en caso
afirmativo las características específicas de esta modalidad.
Ambos grupos de intervención serán sometidos a dicho protocolo durante tres meses,
a razón de 3 sesiones de una hora a la semana. Este periodo de tres meses puede
coincidir de julio a septiembre de 2021 o de octubre a diciembre de 2021. En caso de
que su hijo/a perteneciese al modelo hospitalario tendría que acudir al Hospital Materno
Teresa Herrera en horario de tarde. Por el contrario, el grupo domiciliario solo tendrá
que acudir al Hospital en tres ocasiones que corresponden a las evaluaciones que se
realizarán pre-intervención, post-intervención y tres meses después de la finalización.
El resto del tiempo realizará el protocolo en cuestión en su domicilio, con supervisión
semanal a través de una llamada telefónica del fisioterapeuta encargado y una
aplicación donde cubrirá diariamente una ficha de seguimiento.
Durante todo el periodo de estudio los encargados de llevarla a cabo tanto las
intervenciones y evaluaciones como la supervisión de todos los participantes son un
equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios entre los que encontramos: un
cardiólogo, dos fisioterapeutas, un ATS y un nutricionista.
91
BENEFICIOS Y RIESGOS QUE OBTENDRÁN LOS NIÑOS QUE PARTICIPEN
Beneficios
Gracias a este estudio su hijo/a va a obtener una serie de beneficios:
▪ Mejora de la resistencia a la actividad física prolongada, disminuyendo la
aparición de fatiga de forma prematura.
▪ Mejora de la fuerza muscular de los miembros inferiores, estimulando el retorno
venoso de la sangre al corazón y favoreciendo la mejora de la actividad cardiaca.
▪ Aprendizaje en hábitos físicos y alimenticios saludables promoviendo una vida
sana.
▪ Con la modalidad domiciliaria, lograremos que todos los niños/as con estas
patologías tengan acceso a estos programas de tratamiento
independientemente del lugar en donde vivan.
▪ También, a largo plazo, lograremos disminuir las barreras que se les presentan
a estos niños, mejorando su calidad de vida e interacción en el contexto escolar
o laboral.
Riesgos
Este estudio no presenta ningún riesgo para los niños/as que participen en él. A pesar
de ello, cabe la posibilidad de que su hijo/a presente síntomas de cansancio después
de las sesiones, sobre todo durante las primeras semanas por el desacondicionamiento
físico.
MANEJO Y PROTECCIÓN DE DATOS
Todos los datos de carácter personal recogidos para la realización de este estudio serán
tratados de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal y el Real Decreto 1720/2007, de 21 de
diciembre, por el que se aprueba el Reglamento que la desarrolla.
Toda la información administrada sobre cada niño/a se codificará para que no sea
posible su identificación. De esta manera, solo las personas previamente autorizadas,
investigadores y colaboradores del estudio, podrán interpretar dichos códigos,
comprometiéndose a usar esa información exclusivamente para los fines regulados en
el estudio cumpliendo requisitos legales.
En caso de la toma de fotografías o grabación de videos, para su divulgación se evitará
mostrar la cara de su hijo/a para que no se pueda identificar y siempre se pedirá el
consentimiento previo.
92
COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS
Una vez finalizada la intervención y el análisis de los resultados obtenidos procederemos
a la difusión tanto de manera individual a través de la entrega de un informe a cada
familia como también en conjunto mediante una reunión.
En caso de divulgación científica, los datos serán codificados de manera que sólo las
personas autorizadas conocerán la persona a la que pertenezcan estos datos. Dichos
resultados serán divulgados a través de comunicaciones orales o posters en congresos
y artículos en revistas científicas. Además, si los resultados son positivos, serán
extrapolados al contexto clínico y servir de base para futuras investigaciones en este
campo.
DUDAS O PREGUNTAS
Si usted tuviera alguna duda o pregunta después de la lectura de esta hoja informativa
no dude en ponerse en contacto con los investigadores responsables a través del
número de teléfono o correo electrónico que se le muestra a continuación. De la misma
manera también puede solicitar más información.
CONTACTO
Investigadora responsable: Laura Rivera Gil
Teléfono: XXX XXX XXX
Correo electrónico: [email protected]
En caso de que decida aceptar o tenga interés de que su hijo/a entre a participar en este
estudio, tendrá que rellenar este documento y facilitar un número de teléfono y un correo
electrónico para que podemos contactar con usted. Posteriormente le citaremos para
que acuda a la reunión para la resolución de dudas, explicación de todos los detalles
del estudio y proceder a la firma del consentimiento informado.
En caso de ACEPTAR, este documento tendrá que ser entregado bien al
cardiólogo o fisioterapeuta que se lo haya entregado o a los investigadores
responsables.
ACEPTACIÓN DE LA PARTICIÓN DE MI HIJO/A:
▪ Nombre y apellidos madre/padre/ tutor legal:
▪ Contacto (E-mail y teléfono móvil):
Fecha y firma de la madre/padre/tutor legal:
93
15.6. Anexo 6: Consentimiento informado
Título del estudio: “Eficacia de un programa de fisioterapia cardiorrespiratoria en
niños/as con cardiopatías congénitas”
Investigadora responsable: Laura Rivera Gil.
Centro: Universidad de A Coruña (UDC).
D./Dña. ____________________________________________________madre/padre
o tutor/a legal de ___________________________________________________,a
través de la firma de este documento, acepto que:
- He recibido, leído y comprendido la hoja informativa que me ha sido entregada
sobre el estudio, adquiriendo de esta forma la información suficiente sobre el
mismo.
- He acudido a una reunión presencial, donde he podido resolver mis dudas de
mano del equipo de investigación responsable del proyecto.
- Comprendo los objetivos del estudio y que la participación de mi hijo es
voluntaria y no remunerada y que podemos abandonar el estudio en cualquier
momento, sin explicaciones y sin repercusión alguna.
- Comprendo la necesidad de administrar información personal sobre mi hijo/a,
que será confidencial y no podrá mostrarse a alguien ajeno al estudio sin mi
consentimiento.
- Del mismo modo, todos los datos y resultados obtenidos en el estudio serán
utilizados con fines meramente académico-científicos y podrán mostrarse de
manera anónima y codificada en publicaciones científicas.
Acepto la divulgación científica de la información codificada.
- Comprendo que puedo negarme a la captura de vídeos o fotos durante el
estudio, y que en caso de aceptar será con fines académico-científicos
respetando siempre el anonimato de mi hijo/a.
Acepto la grabación de vídeos y captura de imágenes con fines académico-
científicos y con las condiciones previas.
- Estoy totalmente de acuerdo con la participación de mi hijo/a en este estudio.
El padre/madre/tutor legal de cada participante del estudio recibirá una copia de este
documento firmado y cuñado por la entidad responsable del estudio.
94
De esta forma, y con las condiciones arriba mostradas, muestro libremente mi
conformidad para que mi hijo/a participe en el estudio.
A Coruna, a……………..de………………….de………………..
Fdo: Padre/Madre/tutor legal del niño/a
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, D./Dna………………………………………………………………………………..retiro
el consentimiento otorgado para la participación de mi hijo/a en el estudio arriba citado.
A Coruna, a ……………….de…………….. de……………..
Fdo: Madre/padre o tutor/a legal del niño/a
95
15.7. Anexo 7: Hoja de registro y exploración inicial.
HOJA DE REGISTRO INICIAL
GRUPO
NOMBRE Y APELLIDOS APELLIDOS
SEXO EDAD
ALTURA PESO
IMC DIAGNÓSTICO MÉDICO
INTERVENCIONES MÉDICO-
QUIRÚRGICAS
(Indicar la edad y las complicaciones asociadas)
DISFUNCIONES ASOCIADAS A LA
PATOLOGÍA
OTRAS PATOLOGÍAS
MEDICACIÓN ANTECEDENTES FAMILIARES
(enfermedades hereditarias)
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
EXTRAESCOLARES
(Indicar tipo y horas a la semana)
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPIA
TRATAMIENTO FISIOTERAPIA PREVIO
96
FICHA DE EXPLORACIÓN INICIAL/FINAL
NOMBRE FECHA DE EVALUACIÓN
GRUPO Nº DE PACIENTE
MEDIDAS BÁSICAS
PESO
TALLA
IMC
SIGNOS VITALES
SATURACIÓN O2 FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PRESIÓN ARTERIAL
PERÍMETROS (CM)
Medición Toma 1 Toma 2 Toma 3 Promedio
Drch Izq Drch Izq Drch Izq Drch Izq
Glúteo o cadera
Muslo medio
Pantorrilla
FUERZA MUSCULAR
Grupo muscular Toma 1 Toma 2 Toma 3 Promedio
Drch Izq Drch Izq Drch Izq Drch Izq
Flexores de cadera
Extensores de cadera
ABD cadera
ADD cadera
Flexores de rodilla
Extensores de rodilla
Dorsiflexores
Plantiflexores
EVALUACIÓN CALIDAD DE VIDA PedsQLTM 4.0
PedsQLTM 3.0 Cardiac Module
EVALUACIÓN ACTIVIDAD FÍSICA
PAQ-C
97
15.8. Anexo 8: Hoja recogida de datos 6 minutos marcha
Nombre y apellidos
Grupo
Edad Examinador
Fecha Hora
6MWT Nº1 30 m
Tramo Macu. Tiempo Sa O2 FC COMANDOS VERBALES
1 30 Min 1 Lo estás haciendo muy bien, faltan 5 min 2 60
3 90 Min 2 Perfecto, continua así, faltan 4 min 4 120
5 150 Min 3 Estás en la mitad de la prueba, lo estás haciendo muy bien. 6 180
7 210 Min 4 Perfecto continúa así, faltan 2 min.
8 240
9 270 Min 5 Lo estás haciendo muy bien, falta 1 min. 10 300
11 330 Min 5+45 Deberá detenerte, cuando diga para
12 360 Min 6 PARA
13 390 MOTIVOS SUSPENSIÓN 6MWT
14 420 Disnea intolerable
15 450 Calambres musculares
16 480 Diaforesis inexplicada
17 510 Palidez o sensación de desvanecimiento
18 540 Sa O2 <85%
19 570 Querer parar.
20 600 OBSERVACIONES
Distancia adicional
m
DISTANCIA TOTAL
m
PARADAS
Motivo Número Tiempo (s)
TOTAL
VALORES BASALES VALORES FINALES VALORES RECUPERACIÓN
FC Lpm FC Lpm FC Lpm Sat O2 %
Sat O2 % Sat O2 % Min 1 Min 1
FR Rpm FR Rpm Min 2 Min 2
Disnea Borg Disnea Borg Min 3 Min 3
Fatiga OMNI Fatiga OMNI Min 4 Min 4
98
15.9. Anexo 9: Escala OMNI
99
15.10. Anexo 10: Cuestionario PAQ-C
Número asignado:
Fecha de nacimiento (día, mes y año):
Sexo: Chico Chica
Has nacido en: España En otro país ¿En cuál?
Queremos conocer cuál es tu nivel de actividad física en los últimos 7 días (última
semana). Esto incluye todas aquellas actividades como deportes, gimnasia o danza
que hacen sudar o sentirte cansado, o juegos que hagan que se acelere tu respiración
como jugar al pilla-pilla, saltar a la comba, correr, trepar y otras.
Recuerda:
▪ No hay preguntas buenas o malas. Esto NO es un examen.
▪ Contesta las preguntas de la forma más honesta y sincera posible. Esto es muy
importante.
1. Actividad Física en tu tiempo libre: ¿Has hecho alguna de estas actividades en los
últimos 7 días (última semana)? Si tu respuesta es sí: ¿cuántas veces las has hecho?
(Marca un solo círculo por actividad).
100
2. En los últimos 7 días, durante las clases de educación física, ¿cuántas veces
estuviste muy activo durante las clases: jugando intensamente, corriendo, saltando,
¿haciendo lanzamientos? (Señala sólo una).
101
3. En los últimos 7 días ¿qué hiciste la mayoría del tiempo en el recreo escolar?
(Señala sólo una).
4. En los últimos 7 días ¿qué hiciste normalmente a la hora de la comida (antes y
después de comer)? (Señala sólo una).
5. En los últimos 7 días, inmediatamente después de la escuela hasta las 6, ¿cuántos
días jugaste a algún juego, hiciste deporte o bailes en los que estuvieras muy activo?
(Señala sólo una).
102
6. En los últimos 7 días, ¿cuántos días a partir de media tarde (entre las 6 y las 10)
hiciste deportes, baile o jugaste a juegos en los que estuvieras muy activo? (Señala
sólo una).
7. El último fin de semana, ¿cuántas veces hiciste deportes, bailes o jugar a juegos en
los que estuviste muy activo? (Señala sólo una).
8. ¿Cuál de las siguientes frases describen mejor tu última semana? Lee las cinco
antes de decidir cuál te describe mejor. (Señala sólo una).
103
9. Señala con qué frecuencia hiciste actividad física para cada día de la semana (como
hacer deporte, jugar, bailar o cualquier otra actividad física).
10. ¿Estuviste enfermo esta última semana o algo impidió que hicieras normalmente
actividades físicas?
104
15.11. Anexo 11: Cuestionario satisfacción progenitores con el
protocolo domiciliario/hospitalario
Antes de nada, queríamos agradecerle tanto su participación como la de su hijo/a en
este proyecto. Sabemos que han sido semanas de mucho trabajo, pero esperamos que
los resultados hayan sido los esperados.
Desde nuestra perspectiva la participación de su hijo/a en este programa de
rehabilitación ha sido del todo satisfactoria, por lo que le remitimos esta encuesta para
que nos ayude a saber cómo lo hemos hecho y en qué aspectos deberíamos mejorar.
Muchas gracias, un saludo.
NOMBRE DE SU HIJO/A:
FECHA:
PROTOCOLO:
¿QUIEN RESPONDE A LA ENCUESTA?: Madre/ Padre / tutor legal
El cuestionario está formado por una serie de apartados en donde se le harán unas
preguntas relacionadas con dicho tema. Usted tendrá que responder marcando en una
escala del 1 al 10 el nivel que crea que es el correcto.
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN FAMILIAS DE LOS
PARTICIPANTES EN EL PROGRAMA
¿Cuan de satisfecho está usted con los siguientes aspectos?
Máxima Nada
105
Nada Máximo
Organización general del proyecto Frecuencia de las sesiones Contenido de cada sesión Información y explicaciones recibidas Amabilidad Equipo multidisciplinar Trato recibido hacia usted Trato recibido hacia su hijo/a Resultados obtenidos
Valore la satisfacción obtenida de los diferentes factores que se presentan a
continuación:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 1 1 1
1
2 2 2 2
2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
PROTOCOLO HOSPITALARIO/ DOMICILIARIO
Máxima Nada
106
Cree que ese grado de seguridad hubiese sido igual si realizase el protocolo contrario
SI NO
Aspectos positivos y negativos del modelo de tratamiento en el que ha participado su hijo/a
Comentarios y observaciones.
107
15.12. Anexo 12: Cuestionario satisfacción progenitores con el protocolo
domiciliario/hospitalario
NOMBRE:
FECHA:
TIPO DE PROTOCOLO:
¿TE HA GUSTADO EL PROGRAMA DE EJERCICIO QUE HAS REALIZADO?
Muy poco
Poco
Normal
Bastante
Mucho
¿TE HAS SENTIDO SEGURO EN TODO MOMENTO?
Muy poco
Poco
Normal
Bastante
Mucho
¿CREES QUE HAS MEJORADO TE RESISTENCIA PARA REALIZAR ACTIVIDADES COMO: JUGAR
CON LOS AMIGOS, PARTICIPAR EN GIMNASIA O EN ALGÚN DEPORTE ,…?
Muy poco
Poco
Normal
Bastante
Mucho
¿VOLVERÍAS A PARTICIPAR EN EL PRORAMA?
Si
No
¿QUÉ ES LO QUE MÁS Y LOS QUE MENOS TE GUSTO DEL PROGRAMA?
Más Menos
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS PARTICIPANTES
EN EL PROTOCOLO HOSPITALARIO
108
15.13. Anexo 13: Ejemplo secuencias Step para ambos grupos
▪ SECUENCIA 1: Subimos y bajamos del step de frente comenzando cada vez con
una pierna. (5 x lado = 10 repeticiones)
▪ SECUENCIA 2: Subimos y bajamos del step de frente, pero pisando con más
intensidad. (5x lado=10 repeticiones)
▪ SECUENCIA 3: Subimos de frente pisando el step con un pie y el otro lo llevamos
con tripleflexión hacia delante como si fuera skipping. Acompañaremos el
movimiento con el miembro superior contrario a la pierna elevada. (5 x lado= 10
repeticiones)
▪ SECUENCIA 4: Subimos de frente pisando el step con un pie y el otro lo llevamos
con flexión de rodilla hacia atrás como si fuera skipping. Acompañaremos el
movimiento con el miembro superior contrario a la pierna elevada. ((5 x lado= 10
repeticiones)
▪ SECUENCIA 5: Subimos y bajamos del step en diagonal con ambos pies. (5 x lado=
10 repeticiones)
▪ SECUENCIA 6: Subimos en diagonal pisando el step con un pie y el otro lo llevamos
con tripleflexión hacia delante como si fuera skipping. Acompañaremos el
movimiento con el miembro superior contrario a la pierna elevada. (10 x lado = 20
repeticiones)
▪ SECUENCIA 7: Subimos en diagonal pisando el step con un pie y el otro lo llevamos
con flexión de rodilla hacia atrás como si fuera skipping. Acompañaremos el
movimiento con el miembro superior contrario a la pierna elevada. (10 x lado = 20
repeticiones)
▪ SECUENCIA 8: Combinamos una subida en diagonal hacia un lado, seguida de una
subida frontal y finalizamos con subida en diagonal del lado opuesto.
▪ SECUENCIA 9: Subimos en diagonal pisando el step con un pie y el otro lo llevamos
con tripleflexión hacia delante como si fuera skipping. Acompañaremos el
movimiento con el miembro superior contrario a la pierna elevada y con un pequeño
salto al final. (10 x lado = 20 repeticiones)
▪ SECUENCIA 10: Subimos en diagonal pisando el step con un pie y el otro lo
llevamos con tripleflexión hacia delante como si fuera skipping. Acompañaremos el
movimiento con el miembro superior contrario a la pierna elevada y con un pequeño
salto al final. Cuando bajemos llevamos la pierna externa hacia atrás. (10 x lado).
109
15.14. Anexo 14: Ejercicios planteados para protocolo a domicilio.
EJERCICIO 1: ELEVACIÓN DEL TALÓN UNILATERAL (PUNTILLAS)
➢ Musculatura: gemelos y sóleo.
➢ Material: Step
➢ Ejercicio:
o Postura: Colócate de pie con los pies a la altura de los hombros encima
de un step. Debes situar la parte delantera de tu pie en el borde del step
de tal forma que tu talón debe quedar en el aire fuera de la plataforma.
Mantén en todo momento la espalda erguida.
o Ejecución: Levanta tu talón, llegando a ponerte de puntillas. Posterior-
mente bájalo y vuelve a posición original. Haz la elevación de forma con-
tinua y suave, aguantando un par de segundos la posición en la parte
más elevada para evitar usar rebotes.
EJERCICIO 2: SENTADILLAS
➢ Musculatura: isquiotibiales, espinales, glúteos, cuádriceps, aductores, erector de
la columna, faja abdominal
➢ Material:
➢ Ejercicio:
o Postura: Comenzaremos el ejercicio de pie con los pies a la altura de los
hombros. Tu espalda debe permanecer erguida durante todo el movi-
miento y tus brazos estirados hacia delante.
o Ejecución: deberás realizar el descenso con la flexión lenta y controlada
de tus miembros inferiores hasta que tus rodillas formen un ángulo de
90º, nunca hasta abajo del todo. Mantén 1-2 segundos la posición y pos-
teriormente inicia el ascenso.
EJERCICIO 3: SENTADILLAS ISOMÉTRICAS DE PUNTILLAS
➢ Musculatura: Cuádriceps, tibial anterior, gemelos
➢ Material: pared o superficie lisa en la que apoyarte.
➢ Ejercicio:
o Postura: la posición de partida es la misma que para la sentadilla normal
pero esta vez nuestra espalda estará contra la pared.
o Ejercicio: Previo al descenso, nos pondremos de puntillas. Posterior-
mente, descenderemos hasta que nuestras rodillas formen un ángulo de
90º. Permaneceremos 30 segundos en esa posición.
110
EJERCICIO 4: PLANCHAS
➢ Musculatura: Abdominales, oblicuos, cuadriceps, gluteos, …
➢ Material: Colchoneta
➢ Ejercicio:
o Postura: Colócate boca abajo sobre la colchoneta. Sitúate apoyado en
antebrazos, con los codos a la altura de los hombros y en rodillas, las
cuales no deben tener una abertura exagerada.
o Ejecución: Tu apoyo estará situado solamente en la zona de los
antebrazos y rodillas. Debes subir tu zona glútea pero no demasiado, de
tal forma que tu cabeza y zona abdominal formen una línea recta.
Aguantarás en esa posición durante 15 segundos.
Con el transcurso del entrenamiento iremos trasladando el peso hacia las
puntas de los pies.
EJERCICIO 5: MARCHA DE PUNTILLAS Y PUNTA-TALÓN
➢ Musculatura: Toda la musculatura de los miembros inferiores
➢ Material: Marcas para comienzo y final del trayecto
➢ Ejercicio: Deberás ir desde el principio hasta el final del recorrido de puntillas o
bien marcando talón- punta según la modalidad seleccionada.
EJERCICIO 6: SKIPPING ESTÁTICO HACIA DELANTE/ATRÁS
➢ Musculatura: cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, glúteos
➢ Material: Ninguno
➢ Ejercicio:
o Postura: Ponte de pie con el cuerpo erguido y el abdomen ligeramente
contraído.
o Ejecución: Imita la carrera, sin moverte del sitio, elevando las rodillas al
pecho. Eleva una pierna todo lo que puedas, buscando llegar a la altura
del pecho. La otra, queda estirada apoyada en el metatarso. Acompaña
el movimiento con el brazo contrario a la pierna elevada. Si te toca hacia
atrás tendrán que llevar los talones al glúteo.
EJERCICIO 7: ZANCADAS
➢ Musculatura: Glúteos, cuádriceps, gemelos.
111
➢ Material: ninguno
➢ Ejercicio:
o Postura: Ponte de pie con las piernas juntas y coloca las manos en tu
cintura. Debes mantener la espalda y cuello rectos durante la realización
de todo el ejercicio.
o Ejercicio: Adelanta un pie como si dieras un paso, pero no llegues a mo-
ver el otro. Posteriormente, flexiona las dos piernas poco a poco hasta
que con la pierna adelantada formes un ángulo de 90º. Aguanta en esta
posición unos segundos y regresa a la postura inicial.
Primero lo realizarás de un lado y posteriormente otros 15 segundos del
otro.
EJERCICIO 8: SALTOS VERTICALES Y HORIZONTALES
➢ Musculatura: cuadriceps, gemelos, isquiotibiales, …
➢ Material: Vallas
➢ Ejercicio:
o Postura: de pie. Colocaremos unas 4 vallas seguidas separadas de tal
forma que tengas espacio suficiente para saltar sin tropezar.
o Ejecución: Deberás ir saltando las vallas, alternando saltos con los pies
juntos y con los pies separados.
EJERCICIO 9: PUENTE GLÚTEO CON APOYO EN PUNTAS.
➢ Musculatura: glúteos, isquiotibiales, gemelos, aductores y abdominales.
➢ Material: Pelota u otro objeto para situar en medio de ambas piernas y esterilla.
➢ Ejercicio:
o Postura: Sitúate tumbado boca arriba con ambas piernas flexionadas con
apoyo plantar en las puntas de los pies. En la cara interna tercio inferior
de ambos muslos situaremos un objeto. Los brazos deben estar a lo largo
del cuerpo.
o Ejercicio: Deberás elevar la zona glútea y parte inferior de tu espalda a la
vez que haces fuerza hacia dentro con ambas piernas para que no se
caiga el objeto. Debes mantener la posición más elevada durante 30 se-
gundos.
112
1 2 3 4
5
6
7
8
9
113
15.15. Anexo 15: ficha se seguimiento a domicilio
FICHA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO
Peso Cantidad de actividad física
realizada
Alteraciones relacionadas con la medicación, alimentación, …
SESIÓN
Nº de sesión
¿Cómo te has sentido durante la sesión?
Intensidad total percibida de la sesión
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Intensidad trabajo con step 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Intensidad del trabajo de fuerza 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PARÁMETROS VALORES BASALES VALORES PICO
DURANTE VALORES FINALES
FC Lpm FC Lpm FC Lpm
Sat O2 % Sat O2 % Sat O2 %
FR Rpm FR Rpm FR Rpm TAD TAD TAD
TAS TAS TAS Disnea Borg Disnea Borg Disnea Borg
Fatiga OMNI Fatiga OMNI Fatiga OMNI
PARADAS Motivo Número Tiempo (s)
TOTAL
114
15.16. Anexo 16: Ejemplo ficha educación hábitos saludables
EJERCICIO 2
A continuación, se van a exponer una serie de actividades o
alimentos que debes colocar en uno u otro nivel de la pirámide
correspondiente según con qué frecuencia las hagas, siempre
diciendo la verdad. Así por ejemplo si veo la tele todos los días lo pondría en la base de la pirámide. Además, deberás incluir 5
actividades y 5 alimentos más a parte de los que ya se te dan.
ACTIVIDADES ALIMENTACIÓN
6-8 RACIONES AL DÍA
3-5 RACIONES AL DÍA
2-4 RACIONES AL DÍA
4 RACIONES A LA SEMANA
DE VEZ EN CUANDO
EJERCICIO 1
Debes buscar información sobre las pirámides de la
alimentación y las actividades deportivas y de ocio.
A continuación, escribirás una breve explicación sobre
qué es cada una y hará una representación de la correcta distribución de los alimentos y actividades en las
pirámides.
BASE: TODOS LOS DÍAS
NIVEL 1: 3-5 VECES A LA SEMANA
NIVEL 2: 2-3 VECES A LA SEMANA
NIVEL 3: POCAS VECES A LA SEMANA
115