UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP

Instituto de Cincias da Sade

Tecnologia em Radiologia

PIM

Projeto Integrado Multidisciplinar IV

A DENSITOMETRIA NA PREVENO DA OSTEOPOROSE NA PS-

MENOPAUSA

Orientadora: Prof. Juliana Magalhes

Artigo apresentado junto Curso de

Tecnologia em Radiologia do ICS

como parte da nota das disciplinas

cursadas no semestre.

Manaus AM

2013

UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP

Instituto de Cincias da Sade

Tecnologia em Radiologia

Banca Examinadora do Projeto Integrado multidisciplinar IV: A

Densitometria na preveno da osteoporose na ps-menopausa, apresentado

ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Paulista, em 06/11/2013,

avaliado conforme relao abaixo:

Nota do trabalho escrito (Artigo): _________

Nota da apresentao oral:

Bruno Mendona Pereira RA: B5526H-8 Nota: ___________

Juliana da Silva Vaz RA: B5439F-4 Nota: ___________

Lindinalva Ribeiro da Silva RA: B45JBC-1 Nota: ___________

Tatiana Arajo Faria RA: B4548G-2 Nota: ___________

Thamiris R. de A. Tavares RA: B242FF-9 Nota: ___________

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________

Universidade Paulista UNIP

_________________________________________

Universidade Paulista UNIP

_________________________________________

Universidade Paulista UNIP

____________________________________________________________________________ 1 Acadmicas do 4 perodo do Curso Tecnologia em Radiologia, UNIP, Manaus.

2 Juliana Magalhes, orientadora e docente da Universidade Paulista, UNIP, Manaus.

A DENSITOMETRIA NA PREVENO DA OSTEOPOROSE NA PS-

MENOPAUSA

THE DENSITOMETRY IN PREVENTION OF OSTEOPOROSIS IN

POSTMENOPAUSAL

Bruno Pereira1 Juliana Vaz1

Lindinalva Silva1 Tatiana Faria1

Thamiris Andrade1

Juliana Magalhes2

Resumo: Objetivo: Destacar a importncia da densitometria na preveno da osteoporose para a mulher na ps-menopausa. Mtodo: de reviso bibliogrfica, atravs de informaes colhidas em livros de radiologia, artigos publicados, sites e protocolos do ministrio da sade. Resultado: Prope-se aprofundamento no que diz respeito aos outros componentes de ateno integral da sade da mulher, chamando ateno tambm para que os profissionais da rea de sade possam conhecer a realidade vigente em sua rea de atuao e assim, contriburem para promoo de sade. Concluso: A preveno da osteoporose na mulher ps-menopausa utilizando-se a densitometria como forma de diagnstico precoce da doena.

Descritores: ps-menopausa, densitometria. Abstract: Objective: Detach the importance of density in the prevention of osteoporosis for postmenopausal women. Method: It was used the literature review, through collected information in radiology books, published articles, websites and protocols from the ministry of technology and science. Results: It is proposed deepening with respect to the other components of comprehensive care of women's health, calling attention also to the health professionals may know the current reality in their area of expertise and thus contribute to health promotion. Conclusion: The prevention of osteoporosis in postmenopausal women using densitometry as a means of early diagnosis of the disease.

Descriptors: Postmenopausal, densitometry

1

1. INTRODUO

A elaborao de polticas dirigidas s especificidades de gnero no

uma novidade no Sistema nico de Sade (SUS), sobretudo as direcionadas

mulher. As discusses sobre a categoria gnero envolvem conceitos que,

embora no sejam recentes, ainda necessitam de maior compreenso.1

A ideia de equidade, em sade pblica, requer aes para diminuir

desigualdades persistentes e que so passiveis de mudanas. No se trata de

conceber os diferentes grupos como iguais, nem diminuir as diferenas

culturais ou biolgicas, mas sim diminuir desigualdade no acesso e no uso dos

servios de sade. Portanto, o que se deseja por meio da busca da equidade

em sade reduzir as desigualdades entre os grupos, incluindo aquelas

decorrentes das peculiaridades culturais, socioeconmicas, de gnero e de

etnia. 1

Dentre os componentes de aes voltadas para a sade integral da

mulher estabelecida pelo Ministrio da Sade, est a poltica de ateno

integral da sade da mulher na ps-menopausa, que um momento natural da

vida feminina e que muitas passam por ele sem queixas ou necessidades de

medicamentos. Outras tm sintomas que variam na sua diversidade e

intensidade. No entanto, em ambos os casos, fundamental que haja, nessa

fase da vida, um acompanhamento mdico, visando a promoo da sade. 1

Neste, sero apresentados o conceito fundamental de sade pblica,

em especial, da mulher. Tratar da relao entre osteoporose e mulher na ps-

menopausa, estabelecendo definies, causas e enfatizando a preveno da

osteoporose atravs do diagnstico por imagem obtida pela densitometria

ssea.

2. REVISO LITERRIA

2.1 SADE PBLICA

Polticas de sade pblica efetivas constituem o nico meio de

assegurar populao o acesso sade e, por conseguinte, minimizar as

iniquidades sociais em sade. Somente tomando-se a sade como um direito

2

de todos, situada dentro de um contexto amplo, influenciada por inmeros

determinantes sociais, ser possvel elaborar e executar tais polticas.2

Um dos grandes entraves relativos discusso do direito sade

consiste na definio do seu conceito. Os significados de sade, doena e

normalidade tm sido alvo de debates e polmicas entre vrios tericos.

Inicialmente, importante perceber que os conceitos no so estticos, ou

seja, as definies de normalidade e sade no so universalmente vlidas

para todos; ao contrrio, como afirma a nova psiquiatria transcultural, variam

em diferentes sociedades, bem como no interior de uma mesma sociedade, de

acordo com a posio socioeconmica e da subcultura de quem as concebe.

Alm disso, so imprecisas mesmo quando um nico indivduo considerado

sucessivamente, visto que algo normal, em determinada situao, pode se

tornar patolgico, em outra. A normalidade no constitui um antagonismo

doena; mas, ao invs disso, a engloba, do mesmo modo que o faz com a

sade. 2

2.2 SADE PBLICA DA MULHER

2.2.1 MENOPAUSA

A menopausa o marcador biolgico fundamental do climatrio,

significando o fim dos fluxos menstruais, ou seja, a data da ltima

menstruao, caracterizando o fim do perodo reprodutivo decorrente da perda

de atividade folicular ovariana.3

A menopausa definida como a falncia total da funo ovariana. Uma

ausncia de menstruao por um perodo de 12 meses confirma o diagnstico

em mulheres idosas. Portanto, a menopausa um diagnstico retrospectivo.4

Portanto, a srie de eventos endcrinos acontece de forma natural,

com sua gama de sintomas e sinais semelhantes menarca, sendo tambm

necessria como nesta, uma fase de adaptao.5

Finalmente a menopausa se instala quando h um esgotamento

folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folculos. 5

Podem ocorrer fatores casuais, ligados constituio da mulher e

fatores ligados ao estilo de vida. Determinando-se os problemas da fase

climatrica e ps-menopausal, bem como suas causas, estabelecendo se os

3

meios de preveno ou de deteco, propiciando que se possa estabelecer o

controle epidemiolgico da menopausa.6

A idade de ocorrncia da menopausa parece ser determinada

geneticamente, e no parecem ter influencia a raa, e o estado nutricional.

Tambm no influi a idade em que ocorra a menarca. Pode acontecer mais

cedo em tabagistas e em nulparas, os fenmenos de insuficincia ovariana.4

Atualmente, pode-se facilmente separar os sintomas decorrentes da

menopausa em precoces: ondas de calor, atrofia genitourinaria, incontinncia

urinaria, dispaurenia e alterao da libido; tardios: alteraes de

humor/depresso, doena cardiovascular, osteoporose e doena de

Alzheimer.4

Os sintomas vasomotores, representados por ondas de calor e

sudorese noturna so os mais exuberantes e parecem ser atribuveis a uma

disfuno do centro termorregulador no hipotlamo, existindo em trs quartos

das mulheres menopausadas. Ocorrem alteraes e diminuio do colgeno

na pele, que se torna seca, mais fina.3

2.3 DOENAS RELACIONADAS MENOPAUSA

O osso um tecido significativamente engenhoso e complexo que

possui grande estabilidade estrutural apesar de estar em constante renovao

composto por um grande complemento celular em seus compartimentos

esponjosos (trabecular) e cortical (compacto), todos eles sujeito a doenas.7

A descrio internacionalmente aceita da osteoporose como uma

doena sistmica, caracterizada pela baixa massa ssea e deteriorao

microarquitetural do tecido sseo, com consequente aumento da fragilidade

ssea e suscetibilidade fratura.8

continuamente reparado e reformado por um processo denominado

remodelao ssea. Este processo essencial para a manuteno da

integridade do esqueleto.9

O centro do processo a ativao dos osteoclastos e dos osteoblastos.

Os osteoclastos, derivados de precursores hemopoiticos da linha dos

moncitos macrfagos, realizam a reabsoro do osso mineralizado por

acidificao e digesto proteoltica; os osteoblastos, derivados de clulas

4

medulares totipotentes, so responsveis pela formao e a subsequente

mineralizao da matriz ssea. 9

Os estrgenos so hormnios que produzem numerosas aes

fisiolgicas, incluindo efeitos no desenvolvimento, aes neuroendcrinas

envolvidas no controle da ovulao, preparo cclico do trato reprodutor para

fertilizao e implantao do vulo e aes no metabolismo de minerais,

carboidratos, protenas e lpides. O uso teraputico dos estrgenos

disseminado, sendo comumente utilizados na reposio hormonal aps a

menopausa e na anticoncepo.10

No desenvolvimento da osteoporose ocorre um desequilbrio no

processo, com a reabsoro predominando sobre a formao, resultando em

diminuio da massa ssea. As influncias mais importantes para a ocorrncia

deste desequilbrio em mulheres so a idade e o hipoestrogenismo que ocorre

na ps-menopausa. 9

Os hormnios sexuais tm importante papel no crescimento sseo e na

manuteno do pico de massa ssea. Existem claras evidencias de que a

diminuio ou ausncia de estrgenos leva a progressiva reduo da massa

ssea. Assim, na ooforectomia em jovens, ou na menopausa precoce, pode-se

observar acelerada perda ssea com a instalao mais rpida da

osteoporose.10

2.4 PREVENO

2.4.1 DIAGNSTICO POR IMAGEM: DENSITOMETRIA SSEA

A densitometria ssea um exame especializado que usa vrias

tecnologias na avaliao da baixa massa ssea e deteriorao estrutural do

sistema esqueltico, objetivando diagnosticar a osteoporose.8

A densitometria ssea indicada para indivduos que atingem critrios

mdicos especficos, o caso da mulher que tenha sido classificada, por um

mdico ou profissional capacitado, com deficincia de estrognio e em risco

clnico de osteoporose, baseado no seu histrico mdico. 8

A base de dados NHANES III (National Health and Nutrition

Examination Survey III) deve ser utilizada para derivao do T-escore (nmero

5

de desvios padro da mdia de adultos jovens), particularmente no fmur

proximal. 11

Os critrios da OMS, de 1994, determinam que o diagnstico de

osteoporose podem ser feito em mulheres menopausadas e homens com idade

> 50 anos, se houver um T-escore igual ou inferior a (2,5) em qualquer um

dos seguintes stios sseos, mesmo na ausncia de histrico de fratura

osteoportica: fmur proximal (colo femoral e fmur total), coluna lombar (L1-

L4) e rdio 33% (difise do rdio, com predomnio de osso cortical). 11

A osteopenia definida com valores de T-escore entre (1,01) e

(2,49). 11

O rdio 33% o nico stio sseo perifrico que pode ser utilizado para

fins diagnsticos. 11

O rdio 33% deve ser realizado quando a coluna lombar ou o fmur

proximal no puderem ser medidos ou interpretados nos pacientes com

diagnstico de hiperparatireoidismo, e nos obesos com peso acima do limite do

equipamento DXA utilizado. 11

Os critrios diagnsticos da OMS podem ser aplicados s mulheres na

transio menopausal. 11

Diferentes tipos de equipamentos esto disponveis, com vrios

mtodos e tcnicas para determinar a DMO ou o contedo. 8

A absorciometria de energia dupla de raios X (do ingls, DXA) uma

tcnica comumente empregada na prtica atual. As bases fsicas da DXA

incorporam feixes de raios X, alm de baixa e alta energia para medir a

quantidade de osso alojado no tecido de partes moles. 8

Os sistemas de troca de energia so alternados entre uma

quilovoltagem especfica alta e baixa. Os filtros usados em conjunto com

sistemas de detectores discriminantes de energia separam os feixes de raios X

em alta eficcia e baixas energias. 8

A DXA comea com uma imagem panormica ou piloto para

determinar o posicionamento correto e para avaliar a presena de artefatos

antes que se inicie a aquisio dos dados. Analisa-se ento o sitio selecionado,

gerando um relatrio mineral sseo. Esse relatrio contm normalmente a

imagem mineral ssea da poro anatmica escaneada, medidas de

densidade ssea em comparao a populaes normais de adultos jovens e de

6

pessoas da mesma idade, sexo e raa, informao do paciente e dado de

controle de qualidade. A informao coletada ento comparada com bases

de dados normais de densidade ssea para determinar o diagnstico. 8

A DXA da coluna mais frequentemente realizada para avaliao de

status atual e risco de futuras fraturas vertebrais. O paciente colocado na

mesa, em seguida, o tecnlogo coloca um suporte sob as pernas do paciente

para posicion-las a um ngulo de 60 a 90o em relao ao tronco, a fim de

reduzir a curvatura lordtica.8

A coluna deve ficar reta e alinhada no campo de varredura de forma a

ser analisada a partir da imagem panormica. Se necessrio, o posicionamento

pode ser modificado. Deve-se avaliar a imagem para garantir a ausncia de

artefatos.8 Ser utilizado o segmento L1-L4. Quanto maior a rea analisada,

maior a reprodutibilidade.11

Devem ser utilizadas todas as vrtebras avaliveis (L1, L2, L3 e L4) e

excludas apenas uma ou duas vrtebras que estejam afetadas por alteraes

morfolgicas e estruturais ou de artefatos. No possvel fazer o diagnstico

considerando-se apenas uma vrtebra. 11

Se apenas uma vrtebra lombar for avalivel, depois de excludas as

demais, o diagnstico dever basear-se em outro stio esqueltico vlido.

Condies que justificam a excluso de vrtebras: alteraes

anatmicas, manipulao cirrgica e processos osteodegenerativos que

resultem diferena de mais de um desvio-padro (T-escore) entre a vrtebra

em questo e a adjacente. 11

A DXA do quadril mais eficaz na previso de futura fratura de quadril.

Novamente, o paciente colocado na posio supina, com plano sagital mdio

alinhado com a linha central da mesa. As pernas do paciente so estendidas, e

os sapatos removidos. A regio do fmur total devem ser avaliadas. Ambos os

fmures podem ser medidos. As regies de Ward e o trocnter no devem ser

usados para diagnstico. No existem dados que justifiquem a utilizao da

mdia dos T-escores de ambos os fmures para o diagnstico. Para

monitoramento, a regio de interesse fmur total deve ser preferida. 11

As pernas so ento posicionadas como uma incidncia AP verdadeira

do quadril. As pernas so giradas internamente, cerca de 15 a 20 graus para

situar o colo do fmur paralelo a superfcie da imagem. Um suporte de

7

imobilizao que permita o posicionamento correto costuma ser disponibilizado

com a unidade DXA. Esse dispositivo ajuda o paciente a manter a posio,

garantindo a continuidade dos estudos subsequentes. 8

Uma vez obtida a imagem panormica, ela deve ser avaliada quanto ao

posicionamento adequado e quanto presena de artefatos. A varredura deve

incluir o fmur proximal, com a linha mdia do corpo femoral paralela a borda

lateral do exame. 8

3. METODOLOGIA

O mtodo de reviso bibliogrfica, atravs de informaes colhidas

em livros de radiologia, artigos publicados, sites e protocolos da Sociedade

Brasileira de Densitometria e Ministrio da Sade, em 11 referncias

consultadas para a elaborao deste artigo.

4. DISCUSSO/RESULTADO

Partindo da poltica de sade integral voltada para mulher na ps-

menopausa, compreende-se a ligao entre osteoporose e menopausa como a

fase em que a mulher diminui substancialmente a produo de estrognio,

fazendo com que o metabolismo no opere de forma adequada, reduzindo

assim, a fixao do clcio na matriz ssea e por isso, o uso da densitometria no

diagnstico precoce da osteoporose contribui significativamente para a

promoo de sade e preveno dessa doena. Prope-se aprofundamento no

que diz respeito aos outros componentes de ateno integral da sade da

mulher, chamando ateno tambm para que os profissionais da rea de

sade possam conhecer a realidade vigente em sua rea de atuao e assim,

contriburem para promoo de sade, no s da mulher, mas tambm de

todos em geral.

5. CONCLUSO

Portanto, a resoluo para dois questionamentos: Qual a relao entre

osteoporose e a mulher na ps-menopausa? E, Porque fazer densitometria

8

aps a menopausa? O primeiro aborda acerca da baixa produo de

estrgeno, decorrente do ciclo natural feminino, onde resulta na perda da

mineralizao ssea acelerando o processo para osteoporose. O segundo,

trata da preveno da osteoporose na mulher ps-menopausa utilizando-se a

densitometria como forma de diagnstico precoce da doena, sendo um exame

que atualmente incorporam feixes de raios X, alm de baixa e alta energia para

medir a densidade mineral ssea do stio em estudo, onde os resultados so

comparados com bases de dados consideradas normais para mesma faixa

etria, etnia e sexo.

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Sade da Mulher: um dilogo

aberto e participativo. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arqui

vos/pdf/saude_da_mulher_um_dialogo_aberto_part.pdf > Acessado em 19 de

setembro de 2013.

2. BADZIAK, MOURA. Rafael P. F., Rafael P. F., Victor E. V.

Determinantes sociais da sade: um conceito para efetivao do direito

sade. Disponvel em: http://esp.saude.sc.gov.br/sistemas/revista/index.php/

inicio/article/viewFile/51/114 > Acessado em 26 de setembro de 2013.

3. FONSECA, HALBE. A.M, H.W. Fisiologia do climatrio In. Tratado de

Ginecologia . 2. ed. So Paulo,SP: Roca, 1994.

4. GORZONI, Milton L.. Tratado de geriatria gerontologia. 1. ed. Rio de

Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2002.

5. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade.

Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Manual de Ateno

Mulher no Climatrio/Menopausa. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/port

al/arquivos/pdf/manual_climaterio.pdf > Acessado em 13 de setembro de 2013.

9

6. SAKAMOTO, HALBE. LC, H.W. Epidemiologia do climatrio.

Menopausa. 1. ed. So Paulo, SP: Roca, 1995.

7. ROBBINS, KUMAR, COTRAN, Stanley L., Vinay, Ramzi S.. Patologia

bsica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

8. BONTRAGER, K. L.. Tratado de tcnica radiolgica e base anatmica. 7.

ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara, 2010.

9. RADOMINSKI, PINTO-NETO, MARINHO. SC, AM, RM .disponvel em :

http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=S048250042004000600006&script=sci_

arttext > Acessado em 16 de setembro de 2013.

10. AMADEI, SARMENTO SILVEIRA, PEREIRA, Susana U., Vanessa A.,

Andresa C.. A influncia da deficincia estrognica no processo de

remodelao e reparao ssea. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml

/v42n1/29910.pdf > Acessado em 16 de setembro de 2013.

11. SBDENS. Posies oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de

Densitometria Clnica (SBDens). Disponvel em: http://www.sbdens.org.br/ar

quivos//abem-pos-of-2009.pdf > Acessado em 15 de setembro de 2013.