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MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE GLOBAL
E DIPLOMACIA DA SAÚDE
A criação da UNASUL SAÚDE e do ISAGS e as estratégias de
cooperação em saúde na América do Sul: um estudo exploratório
Por
FELIPE BAPTISTA KRYKHTINE
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em
Saúde Pública
Orientador: Gustavo Corrêa Matta
Rio de Janeiro
Esta dissertação, intitulada
A criação da UNASUL SAÚDE e do ISAGS e as estratégias de
cooperação em saúde na América do Sul: um estudo
exploratório
Por
FELIPE BAPTISTA KRYKHTINE
Aprovada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Gustavo Corrêa Matta
Prof. Dr. Willer Baumgarten Marcondes
Prof. Dr. Fernando Pires-Alves
Rio de Janeiro,
Dissertação defendida em 31 de outubro de 2014
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
K93 Krykhtine, Felipe Baptista.
A criação da UNASUL SAÚDE e do ISAGS e as
estratégias de cooperação em saúde na América do Sul:
um estudo exploratório. / Felipe Baptista Krykhtine. --
2014.
92 f. : tab. ; graf.
Orientador: Matta, Gustavo Corrêa
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1. Cooperação Internacional. 2. Governança em
Saúde. 3. Regionalização. 4. Promoção da Saúde. 5.
Política Organizacional. 6. América do Sul. 7.
Estratégias. I. Título.
CDD - 22.ed. – 327.17098
À minha esposa, Roberta.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, devo a agradecer à Deus que me deu forças e me sustentou. Seu amor e paciência
infinitos com esse cordeiro me permitiram alçar voos mais altos do que eu achava ser capaz.
Gostaria de agradecer aos meus pais pela criação dada, pelo amor incondicional e pelo incentivo aos
estudos.
Aos meus tios-avôs, Inge e Carlos, pelo carinho e pela sabedoria.
Meu caro amigo Roberto, pela amizade e apoio nas mais diversas situações ao longo de 12 anos, bem
como pelo convite de ir trabalhar em Brasília no Ministério da Saúde Brasil, o que possibilitou-me,
em última instância, fazer o Mestrado de Diplomacia da Saúde e Saúde Global.
Segundo Eric Clapton “nobody knows you when you're down and out”. Meus eternos agradecimentos
aos amigos Juliano Morais, Ronaldo Ferraz e Juliana Gomes por provarem o oposto.
À minha querida e amada amiga Ana Luíza Gibertoni Cruz pelo apoio incondicional, dentro e fora
de nossa convivência no Ministério da Saúde do Brasil e por agir como os amigos supracitados.
A Rebeca, pela amizade, carinho e pelo acolhimento ao longo dos anos que morei em Brasília.
Aos amigos da Faculdade de Medicina Gus, Roberta, Marcel, Lorena e Maurício que sempre me
ajudaram e apoiaram. “Amigos não se fazem, se reconhecem”.
Aos amigos Henrique Carvalho, Ângelo Loss, Patrícia Muzy, Lílian Machado Silva e Juliana Gomes
pela convivência fraternal de mais de duas décadas.
À todos os amigos e colegas de Mestrado pelo companheirismo, ajuda, orientações e paciência nesse
período. Menções especiais para Alejandra, Viegas, Leles, Soraya, Armando e Melina. Vocês sabem
o porquê.
À Fundação Oswaldo Cruz, ao Serviço de Gestão Acadêmica da ENSP, à Coordenação do Mestrado
em Saúde Pública e aos professores que ministraram as aulas pela excelência do Mestrado que tive
oportunidade de realizar.
Ao professor Willer por sua orientação, que deu o pontapé inicial nessa tese. Sinto-me grato por ter
sido seu pupilo (“May The Force be with you”) e por sua querida amizade.
À Dra. Celia Almeida, não somente pela já mencionada coordenação do curso, mas por guiar-me em
no momento de transição entre orientadores.
Ao meu caro orientador final, Gustavo Corrêa Matta, por guiar-me, insistir na minha auto superação
e por estar disponível nos horários mais inusitados e incomuns. Agradeço por dedicar-me as longas
horas de orientação em detrimento a sua vida pessoal e à convivência com a sua família.
Ao prezado e querido Professor Fernando Pires-Alves cujas sugestões realizadas em um espírito
absoluto de colaboração permitiram o aprimoramento desta Tese.
Aos caros colegas Frederico Torres, Manuel Gavilán e Andrey Canez por todo o apoio quando o
mesmo foi necessário.
À minha irmã Fernanda pelo amor incondicional, apesar das dificuldades que ela e eu enfrentamos
ao longo de nossas vidas e pelo evento nefasto que nos aproximou e nos une até hoje.
Ao meu sobrinho-filho André e minha amada princesa-afilhada Elis por me darem amor e a
responsabilidade de ser um ser humano melhor.
Ao meu primo Carlinhos e sua esposa Bié, pelos inestimáveis e preciosos momentos de descontração.
Ao Davi, meu filho de coração. Continuo lhe amando incondicionalmente.
Aos Doutores Félix Rigoli e José Santana de Paranaguá por tudo que me ensinaram e pela
oportunidade em ser um Consultor descentralizado por produto da Organização Pan-Americana da
Saúde. Aproveito o ensejo para agradecer o apoio, troca de conhecimentos e amizade de Roberta
Santos e Stella de Witt.
Sem palavras para agradecer a toda ajuda e atenção que foi me dada por Marizete Almeida.
A Alexandre Menezes por me ajudar a “fazer as coisas acontecerem”.
A todos os amigos que descobri no Ministério da Saúde do Brasil, OPAS e CASSI-DF.
Aos laços de fraternidades criados nas reuniões do Grupo de Trabalho para Desenvolvimento e
Gestão de Recursos da UNASUL SAÚDE e nos encontros da RESP, RETS e ISAGS.
A Mariana Faria pelos insights e pela ajuda.
Ao Ministério da Saúde do Brasil que permitiu realizar meu sonho de atuar na área da cooperação
internacional e diplomacia da saúde juntando minhas maiores paixões.
Aos professores de Relações Internacionais, Carlos Maurício Ardissone, Solange Pastana de Góes e
Marta Fernández pelos conhecimentos repassados em sala de aula e pelas orientações antes, durante
e após minhas participações nos Modelos das Nações Unidas.
Por fim, e não menos importante, à minha amada esposa, Roberta, que foi minha rocha e minha
inspiração, que me manteve firme, mas estimulou-me a sempre buscar mais e superar-me todos os
dias, dando o meu melhor para que essa dissertação seja exitosa e elucidativa. Obrigado, de coração
por todo amor, paciência e companheirismo. Posso não ser um grande homem mas você é uma grande
mulher.
SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................................................................ VIII
ABSTRACT ....................................................................................................................................... IX
LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................ X
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................ XI
LISTA DE SIGLAS ......................................................................................................................... XII
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 15
1 METODOLOGIA ........................................................................................................................... 19
2 DIPLOMACIA DA SAÚDE E COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE .......................................... 23
3 CENÁRIO POLÍTICO SUL-AMERICANO, POLÍTICA EXTERNA BRASILEIRA (PEB) E
ESTRATÉGIAS DE COOPERAÇÃO EM SAÚDE NA AMÉRICA DO SUL ............................... 38
4 A RESPEITO DA UNASUL E UNASUL SAÚDE ....................................................................... 52
4.1 O contexto e o processo de criação da organização da UNASUL e da UNASUL SAÚDE ........ 52
4.2 A estrutura, forma de gestão e funcionamento da UNASUL e da UNASUL SAÚDE ............... 55
4.3 Os primeiros planos de trabalho da UNASUL SAÚDE .............................................................. 64
5 SOBRE O INSTITUTO SUL AMERICANO DE SAÚDE (ISAGS) ............................................ 69
5.1 O contexto e o processo de criação da organização do ISAGS ................................................... 69
5.2 A estrutura, forma de gestão e funcionamento da ISAGS ........................................................... 71
5.3 Os primeiros planos de trabalho da ISAGS ................................................................................. 73
6 DISCUSSÃO .................................................................................................................................. 77
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................... 83
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................... 86
VIII
RESUMO
A saúde, em tempos de globalização, não se atém a fronteiras; e as dificuldades comuns na área da
saúde dos países sul-americanos, geram oportunidades na área da cooperação em saúde e, por
consequência, no novo campo da diplomacia da saúde. A criação da UNASUL SAÚDE em 2008 e
do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS) em 2011 são exemplos do surgimento de
novos atores no campo da cooperação internacional em saúde. Neste âmbito, tem sido proposto o
conceito de cooperação estruturante em saúde, como orientação programática para a cooperação
brasileira em saúde, nos marcos da cooperação sul-sul para o desenvolvimento. Esta dissertação se
propõe a discutir se o processo de constituição, organização e funcionamento inicial da UNASUL
SAÚDE e do ISAGS configuram essas organizações como instrumentos adequados para a promoção
de uma cooperação estruturante em saúde na região. Nota-se que a institucionalidade da UNASUL
SAÚDE e do ISAGS buscam incluir funções e estratégias diferentes da OPAS e outros organismos
já existentes, disputando a hegemonia do papel na liderança do tema da Saúde nas Américas e
projetando suas ideias e valores a nível global. Ainda não está claro, entretanto, qual será o futuro
desses jovens atores dado que suas atuações dependem do cenário geopolítico sul americano que é
influenciado pelas mudanças de Governos nacionais e de prioridades de política externa de cada um
dos 12 países membros da UNASUL. O Brasil nos parece ter um excesso de protagonismo político e
técnico dentro da UNASUL SAÚDE, gerando, de certa forma, uma ameaça a proposta de integração
regional de cooperação estruturante por desproporcionalidade do Brasil perante os demais países do
bloco.
Palavras-chaves: cooperação em saúde, saúde internacional, governança em saúde, regionalismo.
IX
ABSTRACT
In times of globalization, health issues do not respect frontiers and mutual necessities in the domain
of health in the South American countries created new opportunities for health cooperation and in the
new field of health diplomacy. The creation of UNASUR Health in 2008 and ISAGS in 2011 are
examples of new actors in the international health cooperation field. It has been proposed the concept
of structural health cooperation, as a pragmatic orientation for the Brazilian health cooperation, in the
boundaries of the south-south development cooperation. This thesis has the intention of discussing if
the process of creation, management and organization of UNASR, UNASUR Health and ISAGS
allow these new actors to act as adequate instruments in order to promote a structural health
cooperation in South America. UNASUR Health and ISAGS use new strategies and functions when
compared to PAHO and other health organizations, disputing the role of hegemony on the leadership
in the South American health sector as well as trying to project its values and ideas globally. It is not
yet clear what the future holds for these new actors since its actions depends on the South American
geopolitical scenario, which is influenced by the change of national governments as well as the
changes of priorities of the government’s foreign policies. Brazil, who in our humble opinion, has an
excessive political and technical influence in UNASUR Health which can be taken as a threat to the
structural regional integration proposal because of the asymmetries between Brazil and the other
member states.
Keywords: health cooperation, international health, health governance, regionalism.
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: A Transição da Saúde Pública 'Internacional' para a 'Global'. ........................................... 29
Tabela 2: Rumos da Política Externa Brasileira em Linhas Gerais entre 1889 e 2013. .................... 40
Tabela 3: Evolução das Organizações Intergovernamentais Sul-Americanas nos últimos 50 anos .. 48
Tabela 4: Resultados e atividades sobre a égide do GT RHS dentro do Plano Quinquenal (2010-2015)
da UNASUL Saúde ............................................................................................................................ 66
Tabela 5: Plano de Ação 2012-2013 do GT RHS em Face do Plano Quinquenal 2010-2015 da
UNASUL Saúde ................................................................................................................................. 67
XI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: O Conceito de “Cooperação Estruturante em Saúde”. Inovações Conceituais e Operacionais.34
Figura 2: Cooperação Sul-Sul com Triangulação com a OPAS/OMS. .................................................... 36
Figura 3: Os Conselhos Setoriais da UNASUL. ...................................................................................... 53
Figura 4: Estrutura da UNASUL, adaptada pelo autor. ........................................................................... 55
Figura 5: Diagrama dos Países Membros que compõem a UNASUL bem como outras Organizações
Intergovernamentais Sul-Americanas, o nome da figura foi adaptada pelo autor. .................................. 57
Figura 6: Estrutura da UNASUL SAÚDE ou Conselho Sul-Americano de Saúde. ................................ 58
Figura 7: Estrutura Organizacional dos Grupos Técnicos e Redes da UNASUL SAÚDE, adaptada pelo
autor. ......................................................................................................................................................... 59
Figura 8: Visão, Valores e Princípios da UNASUL SAÚDE. ................................................................ 64
Figura 9: Estrutura do ISAGS ...................................................................................................................72
Figura 10: Diagrama de Fluxo do Plano de Trabalho Trienal 2012-2015. .............................................. 74
Figura 11: Orçamento do ISAGS para o POA 2013. ............................................................................... 75
XII
LISTA DE SIGLAS
ABC Agência Brasileira de Cooperação
AIDS/SIDA Acquired Immunodeficiency Syndrome/Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida
AISA Assessoria Internacional em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil
AMS Assembleia Mundial de Saúde
APS Atenção Primária em Saúde
APSS Atenção Primária Seletiva em Saúde
BRICS Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul
CAN Comunidade Andina das Nações
CASA Comunidade Sul- Americana de Nações
CC Comitê Coordenador
CEED Centro de Estudos Estratégicos de Defesa
CEIS Complexo Econômico- Industrial da Saúde
CMDSS Conferência Mundial sobre os Determinantes Socais da Saúde
CPLP Comunidade de Países de Língua Portuguesa
CRIS Centro de Relações Internacionais em Saúde da Fiocruz
CS Conselho de Segurança da Organização das Nações Unidas
CSS Conselho Sul- Americano de Saúde
CTPD Cooperação Técnica entre Países em Desenvolvimento
DSS Determinantes Sociais da Saúde
ECO 92 Conferência Mundial da Nações Unidas sobre o Meio Ambiente
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
EPSJV Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio
EUA Estados Unidos da América
XIII
FARMANGUINHOS Laboratório Farmacêutico Federal Farmanguinhos / Laboratório Oficial
do Ministério da Saúde do Brasil
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
FMI Fundo Monetário Internacional
GAMU Grupo de Trabalho para Acesso Universal a Medicamentos
GOBI GROWTH monitoring for children (monitoramento do crescimento
infantil), ORAL hydration (reidratação oral), BREAST feeding
(aleitamento materno) and IMMUNIZATION (imunizações)
GT Grupo de Trabalho ou Grupo Técnico
GT RHS Grupo de Trabalho em Desenvolvimentos e Gestão de Recursos
Humanos em Saúde
INS Institutos Nacionais de Saúde
INCA Instituto Nacional do Câncer
ISAGS Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde
ITAMARATY É um nome próprio, do local onde fica sediado o Ministério das Relações
Exteriores do Brasil. Quando fala-se em Itamaraty, leia-se Ministério das
Relações Exteriores do Brasil.
MERCOSUL Mercado Comum do Sul
MRE Ministério das Relações Exteriores do Brasil
MS Ministério da Saúde do Brasil
MUNs Modelos da Organizações das Nações Unidas
ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
OMS Organização Mundial da Saúde
ONGs Organizações Não Governamentais
ONU Organização das Nações Unidas
OPANAL Organismo para a Proscrição das Armas Nucleares na América Latina e
no Caribe
OPAS Organização Pan- Americana da Saúde
XIV
ORAS CONHU Organismo Andino de Saúde – Convênio Hipólito Unanue
OTCA Organização do Tratado de Cooperação Amazônica
PEB Política Externa Brasileira
POA 2013 Plano Operativo Anual 2013
PPEPS Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde
PPP Parcerias Público Privadas
PPT Presidência Pró-Tempore
Rede SUL- ORIS Rede de Assessorias de Relações Internacionais e de Cooperação
Internacional em Saúde
RESP Rede de Escolas de Saúde Pública
RETS Rede de Escolas Técnicas de Saúde
RINC Rede de Institutos Nacionais de Câncer
RINS Rede de Institutos Nacionais de Saúde
RMS Reunião dos Ministros de Saúde do MERCOSUL
RSI Regulamento Sanitário Internacional
SGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde
SGT-11 Subgrupo de Trabalho 11 do MERCOSUL
SICA Sistema de Integração Centro-Americana
SUS Sistema Único de Saúde
TC Termo de Cooperação
UNASUL União das Nações Sul- Americanas
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
WHO World Health Organization
15
INTRODUÇÃO
Diria o poeta, músico e diplomata Vinícius de Moraes, em sua obra “Samba da Benção”:
“A vida não é brincadeira, amigo
A vida é arte do encontro
Embora haja tanto desencontro pela vida...”
Na minha trajetória profissional convivi com dois grandes interesses: a medicina e as relações
internacionais, o que levou-me a cursar as duas faculdades, bem como, a fazer uma pós-graduação
em medicina do trabalho e cursos de línguas estrangeiras. Não obstante as múltiplas atividades, entrei
em contato com um “novo mundo” que muito me agradou: os Modelos das Nações Unidas1, que
permitiram conhecer os temas da diplomacia e da agenda da Organização das Nações Unidas (ONU).
Em julho de 2011, mudei-me para Brasília após convite realizado pela Secretaria de Gestão do
Trabalho e Educação em Saúde (SGTES), para atuar em seu Núcleo de Cooperação Internacional em
Saúde. No final do mesmo ano fui aprovado para iniciar o Mestrado Profissional em Saúde Global e
Diplomacia da Saúde, pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil.
Atuei, entre julho de 2011 a agosto de 2013, na SGTES como consultor técnico de cooperação
internacional, Secretaria esta que vem a ser a coordenadora (ora titular, ora alterna) do Grupo de
Trabalho (GT) de Desenvolvimento e Gestão de Recursos Humanos em Saúde (RHS) da UNASUL
SAÚDE.
Meu histórico profissional despertou o interesse em realizar um estudo sobre a cooperação em saúde
na América do Sul, aproximando-me da temática da cooperação sul-sul e observando o surgimento
de novas entidades/atores na cooperação regional em saúde na América do Sul.
1 Os Modelos da Organizações das Nações Unidas (ou MUNs, da expressão em inglês Model United Nations) são
simulações nas quais estudantes universitários são convidados a representarem delegações de países específicos em
determinadas organizações internacionais do Sistema ONU, buscando discutir e encontrar soluções para os problemas do
mundo, nas mais diversas áreas, de segurança internacional ao comércio ou saúde e direitos humanos. Como diplomatas
ou representantes dos países nessas organizações, os delegados são convidados a entrar em um mundo idêntico àquele
onde os representantes oficiais negociam, enfrentando os mesmos problemas, limites e dificuldades, mostrando, assim, a
importância do diálogo e da cooperação para a solução conjunta dos temas que compõem a agenda internacional.
16
Uma dessas entidades é a União das Nações Sul-Americanas (UNASUL), criada no dia 23 de maio
de 2008 em Brasília, Brasil, com a assinatura do seu Tratado Constitutivo, com o objetivo de integrar
doze nações Sul-Americanas e a qual, como veremos mais adiante, acabou levando a criação da
UNASUL SAÚDE e do ISAGS.
A UNASUL é uma “organização intergovernamental” ou como descrito no sítio do ISAGS: “um
organismo regional que tem por objetivo construir, de maneira participativa e consensual, um espaço
de articulação no âmbito cultural, social, econômico e político entre seus povos”, pois ela não é apenas
um bloco social ou político ou ainda econômico. A UNASUL envolve várias esferas, além das quatro
já mencionadas, a saber: ambiental, energética e de infraestrutura. Pode-se ainda dizer que ela é uma
integração multisetorial ou melhor, um bloco regional multisetorial. O fato é, que sua definição é
inexata e muitas fontes a entendem de forma diferente, por ser considerado algo novo, já que objetiva
alcançar a integração regional através de seus vários conselhos setoriais. Segundo o Itamaraty a
UNASUL “prioriza o diálogo político... com vistas a criar a paz e a segurança, eliminar a desigualdade
socioeconômica, alcançar a inclusão social e a participação cidadã, fortalecer a democracia e reduzir
as assimetrias no marco do fortalecimento da soberania e independência dos Estados.” A UNASUL,
em seu Tratado Constitutivo, afirma “sua determinação de construir uma identidade e cidadania Sul-
Americanas e desenvolver um espaço regional integrado no âmbito político, econômico, social,
cultural, ambiental, energético e de infraestrutura.”
A Reunião Extraordinária da UNASUL ocorrida na Bahia em 16 de Dezembro de 2008 cria o
Conselho de Saúde da UNASUL (CSS) como uma instância permanente, com base no Tratado
Constitutivo de maio de 2008, sendo o marco para a criação da UNASUL SAÚDE.
Por sua vez, a UNASUL SAÚDE, após diversas reuniões, cria o Instituto Sul-Americano de Governo
em Saúde (ISAGS) em 11 de julho de 2011 no Rio de Janeiro.
Embora muitos critiquem a globalização econômica e suas consequências no campo social, diversos
blocos regionais tem surgido a fim de, entre outros objetivos, reduzir e atenuar problemas sociais
entre fronteiras, bem como promover o desenvolvimento regional e políticas sociais. Por outro lado,
alguns blocos ainda estão dando maior ênfase para o comércio e a segurança, do que em projetos
políticos e sociais, conforme Mansfield e Solingen (2010).
17
“O campo de investigação sobre integração e regionalismo que floresceu nas últimas décadas
tem colocado maior ênfase nas dinâmicas de comércio e segurança ficando
desproporcionalmente relegada a discussão sobre o lugar que ocupam outros projetos
políticos e sociais no processo de construção regional”. (Mansfield e Solingen, 2010).
No âmbito da saúde, tem sido proposto o conceito de cooperação estruturante em saúde, como
orientação programática para a cooperação brasileira em saúde, nos marcos da cooperação sul-sul
para o desenvolvimento.
Considerando essa premissa, essa dissertação propõe-se a discutir se o processo de constituição,
organização e funcionamento inicial da UNASUL SAÚDE e do ISAGS configuram essas
organizações como instrumentos adequados para a promoção de uma cooperação estruturante em
saúde na região.
Como objetivos específicos, essa dissertação busca explicitar o contexto político e institucional da
criação da UNASUL SAÚDE e do ISAGS. Pretende-se também apresentar as formas de organização
e funcionamento da UNASUL SAÚDE e do ISAGS. Ademais, essa dissertação tecerá considerações
sobre as perspectivas futuras dessas organizações.
A dissertação está estruturada em capítulos conforme explanado nos próximos parágrafos.
No primeiro capítulo, trata-se justamente das estratégias de pesquisa realizadas para o
desenvolvimento das análises presentes nessa dissertação, ou seja, a metodologia utilizada.
Na sequência, no segundo capítulo, serão explanados conceitos e histórico da diplomacia da saúde,
para melhor entender suas origens e evolução recente, a fim de identificar o lugar e as estratégias
políticas empreendidas no campo da saúde global.
No terceiro capítulo, partiremos para uma explicitação do cenário político sul-americano e da Política
Externa Brasileira (PEB) que precederam e, de certa forma, levaram à criação da UNASUL, seu braço
na área da saúde, a UNASUL SAÚDE, assim como o ISAGS, além de comentarmos as estratégias de
cooperação.
No quarto capítulo discorrermos sobre a UNASUL e a UNASUL SAÚDE, enquanto o Instituto Sul-
Americano de Governo em Saúde (ISAGS) será abordado no quinto capítulo.
Tanto o quarto, quanto o quinto capítulo, serão organizados da seguinte forma:
18
1. O contexto e o processo de criação da organização;
2. A estrutura, forma de gestão e funcionamento;
3. Os primeiros planos de trabalho;
No sexto capítulo, intitulado de “Discussão” será dedicado a tecer comentários sobre os resultados
relevantes e eventuais dificuldades enfrentadas pela UNASUL Saúde e pelo ISAGS em cumprir os
papeis e tarefas que lhes foram confiados. Também será o espaço para refletirmos se a atual
configuração das duas organizações permite aos mesmos promover a cooperação estruturante em
saúde na região Sul-Americana.
Por fim, o sétimo e último capítulo dessa dissertação tecerá considerações sobre as perspectivas
futuras da UNASUL SAÚDE e do ISAGS.
19
1 METODOLOGIA
Visando maior aproximação ao objeto e a recente institucionalização da UNASUL SAÚDE e do
ISAGS, optamos por fazer uma pesquisa exploratória, uma vez que esta nos permitirá contribuir para
um melhor conhecimento da arena instituída por estas entidades e seus lugares estratégicos na
cooperação em saúde na América Sul.
De acordo com Gil (2002), a pesquisa exploratória:
“...tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torna-
lo mais explícito ou construir hipóteses. Pode-se dizer que estas pesquisas têm como principal
objetivo o aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições. Seu planejamento é,
portanto, bastante flexível, de modo a que possibilite a consideração dos mais variados
aspectos relativos ao fato estudado. Na maioria dos casos, essas pesquisas envolvem: a)
levantamento bibliográfico; b) entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas
com o problema pesquisado; e análise de exemplos que estimulem a compreensão, Embora
o planejamento da pesquisa exploratória seja bastante flexível, na maioria dos casos assume
a forma de pesquisa bibliográfica.” (Gil, 2002.).
Conforme Denyer e Tranfield (2009), a revisão bibliográfica da literatura é um método específico
que localiza, seleciona e avalia estudos existentes em certa área de pesquisa, a fim de responder a
uma pergunta de pesquisa. Além disso, quando se faz a revisão, o pesquisador estabelece critérios de
relevância para seleção e inclusão de artigos considerados relevantes para o contexto de sua pesquisa.
Assim sendo, esta pesquisa envolveu a seleção dos artigos considerados relevantes ao seu
desenvolvimento, apoiando-se na técnica de revisão bibliográfica da literatura.
Novamente segundo Gil (2002):
“A pesquisa documental assemelha-se muito à pesquisa bibliográfica. A diferença essencial
entre ambas está na natureza das fontes: Enquanto a pesquisa bibliográfica se utiliza
fundamentalmente das contribuições dos diversos autores sobre determinado assunto, a
pesquisa documental vale-se de materiais que não recebem ainda um tratamento um
tratamento analítico, ou que ainda põem ser reelaborados de acordo com os objetos de
pesquisa.” (Gil, 2002.).
Para realizar a pesquisa foram consultados os documentos públicos disponibilizado na internet.
“Neste final de século, a Internet nos oferece inovadora e revolucionária forma de pesquisa.
Inovadora e revolucionária porque nos permite acesso às principais e mais completas
bibliotecas do mundo, além de nos convidar e propiciar que realizemos nossas próprias
pesquisas nos diversos bancos de dados disponíveis online, ou seja, sem a intermediação de
“técnicos em pesquisa” (profissionais especializados em prestar auxílio na realização de
levantamentos bibliográficos nas bibliotecas).” (SPINK ET AL, 2013.)
20
O mais difícil, como pode-se imaginar, é definir o que será extraído do texto, por isso a definição das
palavras-chaves, bem como a pesquisa feita com filtros, auxilia nesse processo e assim pode-se
separar o que é relevante e o que não, como diz SPINK ET AL (2013):
Enquanto práticas discursivas, os documentos de domínio público assumem formas
diferentes. Arquivos diversos, diários oficiais e registros, jornais e revistas, anúncios,
publicidade, manuais de instrução e relatórios anuais são algumas das possibilidades. Tudo
tem algo a contar, o problema maior é aprender a ouvir. (SPINK ET AL, 2013, p. 112).
Em função da temática e objetivos propostos, bem como do tempo para a conclusão do curso de
mestrado, a estratégia adotada foi a da leitura e análise da literatura, compreendendo, livros e
capítulos, artigos, teses e dissertações, obras de referência e de documentos, além de atas,
documentos, declarações, protocolos, resoluções, projetos, relatórios, estatutos, tratados,
regulamentos, informes, agendas de trabalho, acordos e compromissos firmados, entre outros
documentos sobre o tema. Busquei os mesmos nos idiomas português, inglês e espanhol,
considerando o arco temporal entre 2000 e 2013. Este período foi definido em função do contexto da
eleição de governos de esquerda na América do Sul que, ao nosso ver, serviram como contexto
geopolítico determinante para o surgimento de novos atores e institucionalidades na região.
Para a realização dessa dissertação foi realizada uma pesquisa documental no sítio do ISAGS, como
forma de acessar as inscrições políticas, institucionais e as formas de organização e operacionalização
das organizações pesquisadas, no caso, o ISAGS e a UNASUL SAÚDE. Os documentos e atas
analisados encontram-se disponíveis principalmente em:
Coleção de Documentos do ISAGS - Esta é uma coleção de documentos do Instituto Sul-Americano
de Governo em Saúde da União de Nações Sul-Americanas, que reúne as principais informações
relacionadas ao Instituto.
ISAGS – DOCUMENTOS - Essa é uma coletânea de todo o tipo de documento, como declarações,
protocolos, resoluções, planos de trabalho, atas, estatutos, tratados, manuais, regulamentos, informes,
agenda de trabalho, kit divulgação de livro, funções de alguns cargos, acordos, projetos de
intervenção, compromissos, decisões e conclusões.
ISAGS – LINHA DO TEMPO – Documentos relativos as atividades do ISAGS colocados em ordem
cronológica. O sítio do ISAGS foi pesquisado até o final de julho de 2014, quando havia dados de
21
2000 até 2014, porém ao fazer uma verificação final em outubro, constatou-se que atualmente existem
documentos somente de julho de 2011 até o presente momento.
A coleta de documentos foi feita da seguinte forma:
1 – Foram pesquisados no sitio do ISAGS todos os documentos que pudessem vir a ser pertinentes a
criação e diretrizes do mesmo e para tal foram lidos todos os documentos encontrados na linha do
tempo do ISAGS2, bem como na coleção de documentos do ISAGS3 e por fim na área de documentos
em geral (ISAGS-documentos)4, a fim de verificar se não foi deixado nenhum documento de fora.
2 – Ao abrir cada documento, buscou-se as palavras desta dissertação: cooperação em saúde, saúde
internacional, governança em saúde e regionalismo, bem como outras palavras que são pertinentes ao
escopo dessa dissertação, tais como: UNASUL, UNASUL SAÚDE, ISAGS, diplomacia da saúde,
governança, estratégias de cooperação, cooperação sul-sul e saúde na América do Sul.
3- Após encontrar as palavras e da análise do contexto da sua ocorrência, foi feita a separação dos
documentos e atas que interessavam a essa dissertação.
Buscou-se também artigos na internet que contivessem em seu título e/ou resumo, as palavras-chave
já citadas, bem como determinadas combinações de palavras na base de dados do Scielo5, da
Biblioteca Virtual em Saúde do Brasil6, no portal da Biblioteca Virtual em Saúde7, Biblioteca
Multimídia da ENSP8, no sitio da RECIIS9, no sitio da PUB MED10, em que as mesmas palavras-
chave, desta vez em inglês, eram digitadas e buscadas, e por fim, no sitio do Google Acadêmico11,
que embora também recupere textos constantes dos bancos de dados mencionados aqui,
frequentemente identifica trabalhos ainda não rastreados.
2 Fonte: http://www.isags-unasul.org/timeline.asp?lang=1&idArea=1&idSubArea=36 3 Fonte: http://www.isags-unasul.org/documentos_interna.asp?idArea=6&idSubArea=32&lang=1&idPai=4937 4 Fonte: http://www.isags-unasul.org/documentos.asp?lang=1&idArea=6 5 http://www.scielo.org/php/index.php 6 http://brasil.bvs.br/ 7 http://pesquisa.bvsalud.org/portal/advanced/ 8 http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/ 9 http://www.reciis.icict.fiocruz.br/index.php/reciis 10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11 http://scholar.google.com.br/
22
Embora o foco dessa dissertação seja o período de 2008 à 2013, concluiu-se que alguns documentos
anteriores a esse período eram pertinentes para essa dissertação e portanto foram lidos, analisados e
utilizados.
Também foram utilizadas as bibliografias sugeridas ao longo do Mestrado Profissional de Diplomacia
da Saúde e Saúde Global assim como as aulas do mesmo.
Por fim, é necessário lembrar que a partir de conversas informais com representantes do ISAGS e da
UNASUL SAÚDE além da experiência e participação do pesquisador em reuniões, encontros e outras
agendas envolvendo a UNASUL SAÚDE foi possível estabelecer sentidos de viés político-
institucional levando a reflexões sobre a constituição das organizações estudadas e as influências por
elas sofridas no período.
23
2 DIPLOMACIA DA SAÚDE E COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE
Para compreendermos a novidade criada no cenário internacional com o surgimento da UNASUL
SAÚDE e do ISAGS ao discutir sobre o papel da governança em saúde, faz-se necessário rever a
história da diplomacia da saúde e os modelos de cooperação internacional nessa arena.
Existem divergências entre os teóricos tanto sobre a definição quanto em relação ao conceito de
diplomacia em saúde.
Para alguns autores, a diplomacia na área da saúde é uma prática antiga, no entanto o conceito da
mesma vem sendo reescrito e alterado conforme os anos e à medida que o cenário internacional se
modifica. Paulo Buss, em entrevista ao ISAGS (BUSS, 2012) define a diplomacia da saúde,
suscintamente, como “a interação de temas relacionados à área da saúde entre países e o
enfrentamento dos temas de saúde nos organismos multilaterais”. Em uma linha semelhante, Fidler
(2001) entende que a “diplomacia médica”, surgiu em torno de 1830 durante a Revolução Industrial,
quando o comércio internacional elevou-se sobremaneira e, através dele, doenças infectocontagiosas
como a cólera começaram a representar ameaças à saúde de populações inteiras. Segundo tal
entendimento, a diplomacia da saúde teria pelo menos 180 anos de existência.
Entretanto, em texto de Kickbusch, Silberschmidt e do próprio Buss, (2007) os autores entendem que
a diplomacia da saúde tem recebido atenção somente recentemente. Conforme os próprios autores:
“Embora presente há mais de um século nas relações entre países (Fidler, 2001), só mais
recentemente a saúde tem recebido efetiva prioridade no campo da cooperação internacional.
Neste contexto, o conceito e a prática da “diplomacia da saúde” (Kickbusch, Silberschmidt e
Buss, 2007) emergem para tratar de questões de saúde que transcendem as fronteiras
nacionais e expõe os países às influências globais, e para orientar a cooperação internacional
em saúde.” (PINHEIRO; MILANI, 2012)
Célia Almeida, entende que o conceito de diplomacia da saúde é mais amplo, e que sua história, como
tal, é mais recente:
“A diplomacia da saúde é entendida como os esforços de negociações múltiplas, das quais
participam os mais variados atores, necessários para impulsionar mudanças relacionadas a
questões de saúde que, ao mesmo tempo, promovam globalmente a saúde das populações
mas sem perder de vista a dinâmica dialética entre os interesses nacionais específicos e a
necessidade de manutenção e fortalecimento das relações internacionais.” (ALMEIDA &
PIRES DE CAMPOS, 2009).
24
De certo modo, em alinhamento com o pensamento de Almeida, Stephen Marlin, professor do
Instituto de Inovação em Saúde Global da Universidade de Londres, em palestra realizada em
novembro de 2013 no IV Simpósio de Alto Nível em Diplomacia Global da Saúde, afirma que a
diplomacia da saúde é um campo relativamente novo, que emergiu na última década, mas que porém
vem se estabelecendo com incrível velocidade. Marlin identifica quatro razões para isso:
1) “Os Ministérios das Relações Exteriores estão cada vez mais envolvidos no campo da
saúde devido à sua importância ao “soft power”, políticas de segurança, acordos
comerciais e ambientais e políticas de desenvolvimento.
2) O campo da Diplomacia da Saúde está expandindo e muitos novos atores fora da OMS
estão se transformando em “Diplomatas da Saúde”.
3) Com a globalização estão acontecendo novas relações norte-sul (doador-recebedor),
novos tipos de alianças na área da saúde e está havendo um acréscimo de novas formas
de cooperação entre países de baixa e média renda e tudo isso tem aumentado a
necessidade de Diplomacia da Saúde.
4) Há uma necessidade de “Diplomatas da Saúde Capacitados”. (Health Diplomacy
Spreading, Competent Health Diplomats Needed, Geneva Speakers Say, artigo de
Catherine Saez, porém citações de Stephen Marlin, publicado em 15 de novembro de
2013. Artigo disponível em http://www.ip-watch.org/2013/11/15/health-diplomacy-
spreading-competent-health-diplomats-needed-geneva-speakers-say/ - aqui traduzido
pelo autor dessa dissertação).
No próprio contexto da UNASUL, UNASUL SAÚDE e ISAGS, existem diversos artigos e
documentos que mencionam a diplomacia da saúde. Em artigo intitulado “Cooperação e integração
regional em saúde na América do Sul: a contribuição da UNASUL SAÚDE” de 2011, por exemplo,
Paulo Buss e José Roberto Ferreira afirmam que:
“A UNASUL SAÚDE é um arranjo intergovernamental que vem evoluindo como um
excelente exemplo de "diplomacia da saúde" e de "cooperação Sul-Sul" que os Ministérios
da Saúde e das Relações Exteriores dos países da América do Sul estão desenvolvendo. As
iniciativas em saúde descritas no contexto da UNASUL estabelecem um novo marco para a
diplomacia regional, passando a orientar o diálogo e as condições do intercâmbio e das
modalidades de cooperação. A retórica política passa a ser acompanhada por ações concretas,
desenvolvidas não apenas através de acordos bilaterais, como também por iniciativas
multilaterais, em que os países interagem aportando e recebendo cooperação respectivamente
em áreas mais desenvolvidas e de maior necessidade em cada um deles. Trata-se de um
processo de "diplomacia da saúde" sul-americano, coerente com as características mais
amplas da integração regional, que supõe principalmente a superação das assimetrias entre
os países e a ação internacional conjunta.” (BUSS, P. M. & FERREIRA, 2011)
Entenda-se como Cooperação Internacional diversos mecanismos através dos quais países ou
instituições promovem o intercâmbio de experiências exitosas e de conhecimento técnico, científico,
tecnológico e cultural, mediante a implementação de programas e projetos. Detalharemos melhor os
25
tipos e modalidades de cooperação internacional mais adiante após a breve revisão histórica a que
nos propomos sobre a evolução da diplomacia da saúde, a qual retornamos agora.
Segundo Cueto (2007) as iniciativas de cooperação entre países no tocante à saúde, que envolveram
a participação de entidades filantrópicas e inclusive a criação de organismos multilaterais de saúde
ocorreram desde, pelo menos, meados do século XX. A Organização Pan-americana de Saúde, por
exemplo, foi fundada em 1902, constituindo-se na primeira organização internacional multilateral de
saúde. Para os propósitos dessa dissertação, contudo, nos interessa mais de perto a evolução da saúde
internacional e da cooperação internacional em saúde, a partir da segunda metade do século XX.
Em 7 de Abril de 1948, a Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS) entrou em vigor com
a ratificação da participação de 26 dos 61 estados membros. Durante a Primeira Assembleia Mundial
de Saúde realizada em Genebra, delegações de 59 governos tornaram-se membros da OMS. 7 de
Abril tornou-se, então, o Dia Mundial da Saúde que é celebrado a cada ano. A OMS passa a utilizar
a infraestrutura física e dos recursos humanos em saúde existente em Genebra, legado da antiga Liga
das Nações.
Um texto de 1947 da OMS (WHO, Chronicle of World Health Organization) aponta para a
incapacidade das organizações sanitárias existentes em fazer frente aos novos desafios que o campo
da saúde apresentava em todo o mundo, sendo necessária à constituição de uma única instituição
intergovernamental de saúde com a estrutura e sob as diretrizes da ONU.
Segundo Matta (2005), a unificação das diversas instituições sanitárias internacionais na OMS, não
foi tão simples como leva a crer a narrativa histórica construída pela OMS. A OPAS, já em atividade
desde 1902, possuía uma organização forte, com estrutura e orçamento muito superiores a recém
constituída OMS. A OPAS reivindicava autonomia frente à OMS, devido a sua capacidade
institucional e técnica de sustentação.
“Não foi simples o estabelecimento do papel a ser desempenhado e a garantia de alguma
autonomia de ação à OPAS. Um fator decisivo foi o aumento de seu orçamento com base na
elevação das contribuições dos países latino-americanos, principalmente a Argentina, o
Brasil e o México. A capacidade de sustentação da OPAS, em contraste com o exíguo
orçamento da OMS, pesou definitivamente na negociação entre as duas entidades. Em julho
de 1948, durante a 2ª Assembleia Mundial de Saúde, firmou-se acordo entre o diretor geral
da OMS, Brock Chisholm e Fred Soper, diretor da OPAS, pelo qual esse organismo, sem
perda de sua identidade, converteu-se em Oficina Regional para as Américas da OMS.”
(Lima, 2002:70).
26
Em torno de 1969, a eficácia das campanhas verticais começa a ser questionada seja por questões
biológicas e técnicas (resistência a fármacos e inseticidas) seja por questões sociais e culturais
(toxicidade dos inseticidas). O Lalonde Report, oriundo do Canadá aponta que a saúde depende da
biologia, do ambiente, do estilo de vida das pessoas e da qualidade dos serviços de saúde. Há um
renascimento da Medicina Social que defende a inserção de aspectos políticos, econômicos e sociais
para explicar as enfermidades e que defende a saúde com um direito universal. Concomitantemente,
surgem movimentos médicos alternativos como os Médicos Sem Fronteira (1971) e os Médicos
Chineses Descalços. (Cueto, 2007).
Nas Américas, a OPAS desde 1950 tem se debruçado sobre o tema dos recursos humanos em saúde
(RHS). Inicialmente as iniciativas estavam associadas a análises sobre a formação médica estimulada
pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Nos anos 60 foram realizados estudos para
identificar a força de trabalho no setor e tão somente na segunda metade da década seguinte houve
início a um progressivo processo de institucionalização nesta área. (Paim, 1994)
Desde a década de 1970 a OPAS buscou definir eixos para a formulação de propostas de educação
contínua para as equipes de saúde, dada a necessidade de que os trabalhadores do setor saúde sejam
capazes de analisar seu processo produtivo, identificar problemas, promover a participação e tomar
decisões no âmbito laboral. Assim sendo, nos anos 80, foram criados grupos de trabalho nos países
das Américas com o objetivo de desenvolver novas políticas para a questão da capacitação
profissional. O Programa de Desenvolvimento de RHS da OPAS assumiu o papel fundamental de
catalisar os esforços que buscavam viabilizar a transformação das práticas de saúde nos serviços, a
partir da modificação nas práticas educativas. (Paim, 1994)
Entre 1973 e 1988 a OMS foi dirigida por Halfdan Mahler, egresso do campo do tratamento à
tuberculose, que passou a defender uma visão da Atenção Primária em Saúde (APS). Em 1975 o
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) junto com a OMS produziu o estudo chamado
“Alternative approaches to meeting basic health needs in developing countries”. Como resultado,
ocorreu entre 6 e 12 de setembro de 1978 a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em
Saúde, em Alma-Ata, Cazaquistão. O fruto da conferência foi a Declaração de Alma-Ata, que se
dirigia a todos os governos estabelecendo a Atenção Primária de Saúde como a estratégia central para
o alcance da meta de Saúde para Todos no Anos 2000. (Cueto, 2007).
27
Segundo Matta (2005) durante o período do ressurgimento do neoliberalismo nos anos 80 e 90, o
papel inconteste da OMS como liderança no campo da saúde internacional passou a ser questionado
por outros órgãos, em especial pelo Banco Mundial. Segundo Mattos (2000 e 2001), um editorial do
Lancet chegou a afirmar que o Banco Mundial teria assumido a liderança no que tange à saúde
internacional, que antes era da Organização Mundial da Saúde. O Banco Mundial publicou o
Relatório do Desenvolvimento Mundial de 1993: Investindo em Saúde. O Relatório, ao invés de
sugerir, a adoção de políticas nacionais de saúde para a melhoria do estado de saúde no mundo,
realiza, em verdade, sugestões de ajuste fiscal como foco na reforma neoliberal das políticas sociais.
O Banco Mundial e a UNICEF modificaram a APS para Atenção Primária Seletiva em Saúde (APSS)
que defendia quatro ações básicas (GOBI), a saber: Growth monitoring for children (monitoramento
do crescimento infantil), Oral hydration (reidratação oral), Breast feeding (aleitamento materno) and
Immunization (imunizações). (BROWN, T.; CUETO, 2006). Em 1980, Mahler é substituído como
Diretor Geral da OMS por James Grant, ex-funcionário da Fundação Rockfeller, que havia trabalhado
no Banco Mundial e possuía uma visão “mais pragmática” que Mahler, defendendo que “saúde
internacional é a arte do possível”.
A implantação da APSS deu-se a partir da década de 80 quando, ainda durante a Guerra Fria, o
presidente americano Ronald Reagan e a 1ª ministra inglesa Margaret Thatcher, influenciavam o
mundo com suas administrações neoconservadoras e de viés neoliberal. Após a queda do Muro de
Berlim em 1989 e a queda da União das Repúblicas Socialistas Soviéticas em 1991, o Consenso de
Washington passa a encontrar menos resistência no âmbito internacional e advém a questão da
globalização aonde se dá a aceleração dos fluxos de capitais dado a falta de “freios” para o capital
internacional. (Cueto, 2007).
O Consenso de Washington levado adiante pelo Banco Mundial, suas agências e o FMI (Fundo
Monetário Internacional), tinham como pilares a redução do déficit público dos países, aumentos de
tarifas e impostos, privatizações e redução dos montantes financeiros investidos no social (saúde e
seguridade social). (Cueto, 2007).
A década de 90 foi uma época de grandes transformações. Houve migrações humanas em massa, uma
revolução tecnológica com o avanço da informática e a ocorrência de diversas epidemias. Doenças
julgadas desaparecidas reemergiram tais como a malária, cólera e a tuberculose e surgiram doenças
28
emergentes como a dengue, o ebola e a AIDS/SIDA (Acquired Immunodeficiency
Syndrome/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). (Cueto, 2007).
Entre 1998 e 2003 Gro Harlem Brundtland assumiu como Diretora Geral da OMS prometendo
transparência, eficiência, qualidade, foco e responsabilidade. Em 2000 a ONU, órgão máximo do
sistema ao qual a OMS está atrelada, ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu 8
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)12, que deveriam ser atingidos por todos os países
até 2015. Os objetivos são: Acabar com a fome e a miséria (ODM 1); educação básica de qualidade
para todos (ODM 2); igualdade entre sexos e valorização da mulher (ODM 3); reduzir a mortalidade
infantil (ODM 4); melhorar a saúde das gestantes (ODM 5); Combater a AIDS, malária e outras
doenças (ODM 6); Qualidade de vida e respeito ao meio ambiente (ODM 7) e Todo mundo
trabalhando para o desenvolvimento (ODM 8).
Em 2001 a OMS criou a Comissão de Macroeconomia que sugere que a OMS interaja com Parcerias
Público Privadas (PPP) no intuito de levar saúde aos povos do mundo. Um exemplo de PPP é o Fundo
Global, cujo objetivo é combater doenças específicas como AIDS/SIDA, Malária e Tuberculose. A
mesma Comissão também abriu espaço para que Organizações Não Governamentais (ONGs)
participassem e auxiliassem a OMS. Atualmente dezenas de ONGs e PPPs, atuam na área da saúde,
sendo que entre as mais ativas, está a Fundação Bill e Melinda Gates. (Cueto, 2007).
Em meados do século XXI, alguns países, entre eles, o Brasil, lutavam para que o foco da OMS
retornasse a Medicina Social e as ideias de Malher, defendendo o estudo dos Determinantes Sociais
da Saúde (DSS).
Brundtland foi sucedida em 2001 pelo Dr. Kim Lee. O sul-coreano Lee, Diretor Geral da OMS de
2001 a 2004, tomou posições progressistas tais como o programa de antirretrovirais da OMS e a
criação da comissão dos Determinantes Sociais da Saúde. Com a morte súbita de Lee em 2004, tomou
posse como sua sucessora a Dra. Margaret Chan, que até o presente momento possui, segundo
especialistas, posições moderadas.
A tabela a seguir auxilia a compreender e resumir as mudanças e continuidades da Saúde
Internacional para a Saúde Global bem como os atuais desafios para a Saúde Global.
12 Fonte: http://www.objetivosdomilenio.org.br/
29
Mudanças e Continuidade
Saúde Internacional Saúde Global Desafios para a Saúde Global
Contexto Político Guerra Fria Globalização Diplomacia em Saúde, Deterioração
Econômica x Políticas de Saúde
Contexto
Epidemiológico
Perfis epidemiológicos
diferentes
Enfermidades Emergentes e
Reemergentes
Determinantes Sociais da Saúde
Tecnologia Programas verticais e
programas horizontais
Programas verticais e
programas horizontais
Próxima leva de vacinas, adesão aos
tratamentos, controle e promoção.
Impacto Assessorar governos,
criação de vacinas,
criação de redes
hospitalares urbanas
Intervenções supranacionais Regulamento Sanitário Internacional (RSI),
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
(ODM), Convenção de Controle ao Tabaco,
Luta por acesso universal a medicamentos,
controle de epidemias,
Superação de estigmas
Atores Bilaterais e Multilaterais Doações bilaterais, Parcerias
Público Privadas (PPP),
Multilaterais, ONGs
Governança e Recursos Humanos em Saúde
Tabela 1: A Transição da Saúde Pública 'Internacional' para a 'Global'.
Fonte: CUETO, M, 2012, slide apresentado em sala de aula, no dia 10/04/2012.
É importante notar que, como desafios para a saúde global, os autores Brown e Cueto (2006) apontam
a necessidade da governança em saúde e a necessidade de dar-se atenção ao tema dos Recursos
Humanos em Saúde (RHS). Nesse sentido, convém indicar aqui que o ISAGS trata do tema de
Governança em Saúde e que suas três funções básicas englobam gestão e produção do conhecimento,
desenvolvimento de lideranças e assessoramento técnico. As funções básicas do ISAGS estão
diretamente ligadas ao tema de RHS. A UNASUL SAÚDE, por seu turno, possui um Grupo de
Trabalho para dedicar-se exclusivamente ao tema dos Recursos Humanos em Saúde (RHS).
O surgimento de um Bloco Regional como a UNASUL e seus Conselhos Setoriais (entre os quais a
UNASUL SAÚDE, seus Grupos de Trabalho, suas Redes Estruturantes e do ISAGS) tornou-se
possível através do estabelecimento de um processo de Cooperação Internacional entre os doze países
sul americanos.
Conforme exposto anteriormente, Cooperação Internacional corresponde a diversos mecanismos
através dos quais países ou instituições promovem o intercâmbio de experiências exitosas e de
conhecimento técnico, científico, tecnológico e cultural, mediante a implementação de programas e
projetos. Tal Cooperação pode ser técnica, tecnológica ou financeira.
A Cooperação Técnica ou Cooperação Técnica para o Desenvolvimento vem a ser um importante
instrumento para o aprimoramento de países e instituições, visto que por meio de transferências de
conhecimentos, de experiências bem sucedidas, de tecnologia e equipamentos, contribui para a
capacitação dos recursos humanos e para o fortalecimento das instituições envolvidas em suas
atividades e projetos.
30
Com relação aos tipos ou modelos de cooperação internacional podemos citar:
a) Cooperação Norte-Sul;
b) Cooperação Triangular;
c) Cooperação Técnica entre Países em Desenvolvimento (Cooperação Sul-Sul ou Cooperação
Horizontal);
c.1) Cooperação Estruturante em Saúde
A Cooperação Norte-Sul tem origem na ‘assistência técnica’ para o desenvolvimento tendo sido
configurada por duas grandes dinâmicas que marcaram o sistema internacional após a 2ª Guerra
Mundial: a Guerra Fria (competição Leste-Oeste) e a descolonização e surgimento do chamado
Terceiro Mundo. Com o fim da 2ª Guerra, são criados o Banco Mundial e o Fundo Monetário
Internacional. As pioneiras iniciativas da “assistência técnica” foram incentivadas pela ONU dada a
necessidade de acelerar o desenvolvimento das nações menos desenvolvidas assim como reconstruir
os países devastados pela 2ª Guerra.
Assim sendo, em 1949, surge, através da ONU, o termo “assistência técnica” que foi definido como
a transferência de conhecimentos e técnicas através da execução de projetos a serem desenvolvidos
conjuntamente por atores de nível desigual de desenvolvimento. Posteriormente, em 1958, a mesma
ONU revê o conceito de “assistência técnica”, trocando-a pela expressão “cooperação técnica” por
achar que esse descreveria uma relação de interesses mútuos entre os países cooperantes, apesar da
perpetuação do desequilíbrio entre os atores que prestavam e recebiam a ajuda. Essa cooperação
técnica, também conhecida como Cooperação Norte-Sul ou Vertical, era baseada numa relação em
que países os doadores efetuavam transferências unilaterais de “pacotes prontos”, sem maiores
preocupações com as especificidades dos países receptores.
Tais programas de Cooperação, ao cabo dos mesmos, aprofundavam a dependência dos países
receptores em relação aos países doadores, por uma série de fatores.
Em primeiro lugar, a transferência passiva de conhecimentos e tecnologias aos países receptores não
tinha como objetivo fomentar as capacidades e recursos endógenos locais. Os quadros técnicos locais,
quando formados, passavam a pensar e agir segundo a lógica dos interesses e vieses dos países
receptores, reproduzindo em seus países a lógica dos sistemas de saúde dos países doares o que não
refletia as necessidades locais de seus sistemas e população. Muitas vezes a força de trabalho em
31
saúde local formada a partir de Cooperação Vertical acabavam por migrar para os países doadores ou
desenvolvidos, gerando lacuna de pessoal nos sistemas locais e estabelecendo uma lógica perversa
de “fuga de cérebros”. Outra crítica aos programas de Cooperação Norte Sul era o não investimento
no fortalecimento global do sistema de saúde local do país receptores pois não buscava fortalecer as
organizações locais já existentes ou criar e desenvolver novas instituições de saúde. Os projetos, em
sua maioria, previam intervenções setoriais ou focais em um determinado problema ou doença
existente no país receptores, como por exemplo, o foco em combater a malária no Brasil, em especial,
na floresta amazônica durante a 2ª Guerra Mundial.
Como exemplo de Cooperação Norte-Sul, poderíamos citar a incorporação de know-how e tecnologia
pela Farmanguinhos/FIOCRUZ para a produção no Brasil de vacinas a partir de acordos com
instituições de pesquisa localizadas em países centrais do sistema internacional.
Durante o 1º Módulo de Cooperação Internacional do Mestrado Profissional de Saúde Global e
Diplomacia da Saúde, o Professor João Marcio Mendes Pereira comentou, em aula de 04/10/2012, a
respeito do volume dos recursos investidos nas décadas de 1990 e 2000 na cooperação técnica.
Enquanto em 1980 havia o compromisso que os países doadores devotassem 0,7% do PIB para a
cooperação técnica, em 1997 os recursos devotados para a cooperação técnica foram de U$ 53 bilhões
o que representava 0,22% do PIB dos países e em 2005, marco histórico em termos de volume, o
investimento de U$ 106 bilhões representava apenas 0, 33% do PIB dos países doares, ou seja, ainda
muito longe do acordado em 1980.
Ainda segundo o Professor João Marcio Mendes Pereira as principais características da ajuda ao
desenvolvimento hoje são:
- fragmentação;
- falta de regras imperativas sobre o montante a ser doado;
- critérios pouco vinculantes quanto à distribuição dos recursos;
- segue sendo algo discricionário e voluntário;
Os problemas mais comuns da ajuda ao desenvolvimento hoje, segundo ele, são:
- falta de coordenação entre os doadores;
- sobreposição e ineficiência;
- alocação de recursos muito desigual;
- condicionamento da ajuda aos interesses do doador;
32
- proliferação de doadores;
- miscelânea de organismos internacionais, governo nacionais, ONGs, fundações fundos globais,
regionais e fiduciários;
- a manutenção das condicionalidades (apesar do discurso da “corresponsabilidade”) e
- o princípio da coerência de políticas permanece sendo letra-morta.
Uma outra forma de Cooperação Internacional em Saúde é a Cooperação Triangular.
A Cooperação Triangular pode dar-se basicamente de três formas: Cooperação Sul-Sul-Norte (dois
países em desenvolvimento e um país desenvolvido), Cooperação Norte-Norte-Sul (dois países
desenvolvidos e um em desenvolvimento) ou Cooperação Sul-Sul-Sul. O autor Bruno Ayllón acredita
que os documentos finais do 1° Foro de Alto Nível sobre Harmonização da Ajuda (2003), do 2° Foro
de Alto Nível sobre Eficácia da Ajuda (2005), cujos resultados voltaram-se para compromissos de
alinhamento dessa ajuda oriunda dos países em desenvolvimento e do 3° Foro de Alto Nível sobre
Eficácia da Ajuda (2008), fundamentam o maior interesse dos países desenvolvidos em criar parcerias
por meio da cooperação triangular com os países emergentes. (AYLLÓN, 2010).
Ayllón apresenta ainda dois fatores que impulsionaram a cooperação triangular: o surgimento de
países emergentes com vantagens comparativas aos desenvolvidos e a necessidade daqueles de obter
financiamento para desenvolver suas parcerias Sul-Sul. Nesse contexto, os países desenvolvidos, ao
mesmo tempo em que continuariam a ajudar países emergentes de nível médio, ajudariam países mais
necessitados em um processo de gradual de retirada da cooperação direta. Para os países emergentes,
essa cooperação representaria aumento do financiamento da Cooperação Sul-Sul, maior visibilidade
internacional e fonte de aprendizado. Para os países mais pobres, alvos dessa cooperação, seria apenas
mais uma forma de cooperação. É nesse contexto que se fortalece a cooperação triangular no âmbito
da cooperação brasileira, com foco na África e América Latina, com vantagens comparativas da
experiência brasileira em cooperação e como uma das prioridades da Agência Brasileira de
Cooperação (ABC).
Como exemplo de Cooperação Triangular podemos citar a Cooperação Trilateral Alemanha-Brasil-
Uruguai realizada entre 2010 e 2013. A mesma tinha como objetivo o fortalecimento do Sistema
Nacional Integrado de Saúde (SNIS) do Uruguai. Essa Cooperação específica poderia ser classificada
como Norte-Sul-Sul dado que a Alemanha repassou recursos financeiros para que o Brasil auxiliasse
através do compartilhamento de conhecimentos e técnicas as contrapartes uruguaias. Membros da
força de trabalho em saúde de ambos os países realizaram reuniões, seminários e visitas, tanto no
33
Brasil, quanto no Uruguai, e os objetivos e as metas do projeto foram desenhados e discutidos por
representantes da Alemanha, Brasil e Uruguai.
Outro exemplo de Cooperação Triangular é a Cooperação Brasil-Cuba-Haiti. Trata-se de uma
Cooperação Sul-Sul-Sul, na qual os dois primeiros países, Brasil e Cuba, engajaram-se no processo
de auxiliar no fortalecimento do Sistema de Saúde do Haiti. Poder-se-ia perguntar se este exemplo
também não poderia ser classificado como uma Cooperação Estruturante em Saúde, cujas
características iremos detalhar mais adiante.
A Cooperação Sul-Sul, também conhecida como Cooperação Horizontal ou Cooperação Técnica
entre Países em Desenvolvimento, é o processo de parceria econômica, comercial, social ou de outra
natureza que se estabelece, idealmente, trazendo vantagens mútuas entre os países em
desenvolvimento, em geral localizados no Hemisfério Sul. Adjunto a este conceito encontra-se a
hipótese de que o mundo em desenvolvimento é capaz de produzir soluções autênticas para seus
próprios problemas (Buss e Ferreira, 2010). Ao longo da década de 1970, culminando com a
celebração, em Buenos Aires, da Conferência das Nações Unidas sobre Cooperação Técnica entre
Países em Desenvolvimento (CTPD), caracterizou-se esse tipo de cooperação como um componente
essencial da cooperação Sul-Sul. (Buss e Ferreira, 2012, p248)
A Cooperação Sul-Sul vem ganhando força e teve uma Conferência dedicada a ela pelas Nações
Unidas em 2009 em Nairóbi (Conferência de Alto Nível das Nações Unidas sobre cooperação Sul-
Sul) e embora o documento final da Conferência tenha declarado que esse tipo de cooperação é
complementar e que não substitui a cooperação Norte-Sul, devemos interpretar tal
“complementariedade” através do viés dos países centrais e hegemônicos do sistema internacional.
Como um exemplo de Cooperação Sul-Sul podemos citar a cooperação entre a Secretaria de Gestão
do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde do Brasil que, através de apoio
técnico, auxiliou a província de Mendoza, na Argentina, a criar seu Núcleo Regional de Telessaúde.
Outro exemplo de Cooperação Sul-Sul foi o Censo de Enfermagem do Uruguai, realizado entre 2012
e 2014, em uma parceria entre os Ministérios da Saúde do Brasil e o Ministério da Saúde Pública do
Uruguai.
Por sua vez, a Cooperação Estruturante em Saúde é uma modalidade da Cooperação Sul-Sul e
caracteriza-se pelo compartilhamento ativo de conhecimentos, pelo emprego de mão-de-obra local,
34
pela concepção de projetos que reconheçam as peculiaridades de cada país e pela ênfase na
capacitação e formação de recursos humanos. Dessa forma, tem como objetivo desenvolver
capacidades. Essa modalidade de Cooperação é realizada com base na solidariedade entre os países
em desenvolvimento, fundamentando-se no princípio da cooperação entre os povos para o progresso
da humanidade.
No artigo “A concepção brasileira de “cooperação Sul-Sul estruturante em saúde” de Celia Almeida,
Rodrigo Pires de Campos, Paulo Buss, José Roberto Ferreira e Luiz Eduardo Fonseca encontramos a
definição:
“A concepção de “cooperação estruturante em saúde” baseia-se fundamentalmente na
abordagem da “construção de capacidades para o desenvolvimento”. Este novo paradigma
inova em dois aspectos em comparação a paradigmas anteriores: integra formação de
recursos humanos, fortalecimento organizacional e desenvolvimento institucional; e rompe
com a tradicional transferência passiva de conhecimentos e tecnologias. A nova abordagem
propõe explorar as capacidades e recursos endógenos existentes em cada país.”. (ALMEIDA,
C.M., 2010, p. 28)
Também segundo os mesmos autores,
“O foco é justamente é ir além das formas tradicionais de ajuda externa e, assim sendo, faz-
se necessário redefinir a cooperação brasileira em saúde como “estruturante”, ou seja, uma
cooperação focalizada no fortalecimento institucional dos sistemas de saúde dos países
parceiros, possibilitando intervenções concretas de construção das capacidades locais e a
geração de conhecimento, e, portanto, promovendo o diálogo entre atores, de forma que os
Estados parceiros assumam papeis protagônicos na liderança dos processos no setor saúde e
que, assim sendo, possam promover a formulação autônoma de uma agenda para o
desenvolvimento futuro na saúde, numa lógica de cooperação estruturante Sul-Sul.”
(ALMEIDA et al, 2010, p 29).
Figura 1: O Conceito de “Cooperação Estruturante em Saúde”. Inovações Conceituais e Operacionais.
Fonte: ALMEIDA et al, 2010, Figura única p. 29
35
A Cooperação Estruturante em Saúde deve ser livre de condicionalidades e ser construída a partir da
manifestação de interesse de parte dos parceiros. Esse modelo, que é adotado pelo Brasil, considera
que a Cooperação não é uma ajuda, mas sim uma parceria na qual as partes envolvidas se beneficiam,
ou seja, é adotado o princípio da horizontalidade na Cooperação.
A Cooperação Estruturante em Saúde não é focada em doenças específicas, buscando, pelo contrário,
fortalecer os sistemas de saúde dos países cooperantes como um todo, através do investimento na
formação da força de trabalho em saúde, do desenvolvimento e criação de Instituições de saúde bem
como no fortalecimento da Organizações de saúde já existentes.
Dessa forma, a Cooperação Estruturante em Saúde demanda que as partes tenham uma atitude
proativa de diálogo, planejamento e ação, criando um ciclo virtuoso em que as capacidades e recursos
endógenos de cada país cooperante possam ser utilizadas e maximizadas, quebrando-se o antigo
paradigma de passividade da transferência de recursos financeiros e de tecnologias e conhecimento.
Como exemplos de Cooperação Estruturante em Saúde poderíamos elencar:
1- Implementação da companhia farmacêutica pública em Moçambique, com a finalidade de
suprir o sistema de saúde local com antirretrovirais para o tratamento da SIDA bem como
para a produção de outros medicamentos;
2- Ainda em Moçambique, o fortalecimento do Instituto Nacional da Saúde;
3- Criação da Escola Politécnica de Saúde, em Moçambique;
4- Apoio à criação da Escola Nacional de Saúde, em Angola e
5- Apoio à reestruturação e fortalecimento do sistema de Saúde do Timor Leste.
O capítulo final dessa dissertação, entre outros objetivos, se propõe a discutir se a UNASUL SAÚDE
e do ISAGS são instrumentos adequados para a promoção de uma Cooperação Estruturante em Saúde.
É preciso ter claro, contudo, que as descrições realizadas nessa dissertação sobre as modalidades de
Cooperação Internacional em Saúde correspondem a modelos ou tipos ideais. Os tipos ideais
estabelecem pontos de referências claros sobre regularidades de sentidos subjetivos permitindo
analisar dados empíricos e constructos analíticos, ou seja, é importante ter em mente que os modelos
apresentados são construtos analíticos do tipo ideal e que tanto o discurso quanto a prática almejada
dos mesmos podem diferir da prática concreta que é realizada.
36
Um exemplo do que mencionamos no parágrafo anterior é a forma através da qual se dá a Cooperação
Sul-Sul brasileira realizada através da triangulação com a OPAS/OMS.
A cooperação técnica entre a OPAS/OMS e Ministério da Saúde do Brasil conta com projetos que
orientam o enfoque estratégico baseados na atenção primária em saúde e na cooperação internacional
em saúde. No processo de integração entre o Ministério da Saúde do Brasil e a OPAS, destacam-se
os Termos de Cooperação. No escopo dessa dissertação, devemos citar os Termos de Cooperação
número de 41 (TC 41) e 57 (TC 57).
O TC 41 trata-se de um compromisso firmado entre o Brasil e a OPAS em dezembro de 2005 no
intuito de fortalecer a cooperação internacional de saúde mediante o intercâmbio de experiências no
campo da saúde pública entre os países integrantes do sistema OPAS/OMS e o Brasil, com foco
prioritário, porém não exclusivo, para a UNASUL e os Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa
(PALOP), dentro do marco da Cooperação Sul-Sul. O TC 57 foi firmado para dar continuidade aos
projetos do TC 41 e possibilitar a implementação de novos projetos.
A instância técnica do Ministério da Saúde que está envolvida na execução dos TCs 41 e 57 é a
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (SGTES), cujo orçamento dos TCs advêm
dos recursos financeiros repassados à Opas. A FIOCRUZ desempenhou importante papel tanto de
coordenação quanto de execução do TC 41. Entretanto, no que tange o TC 57 não há ingerência da
FIOCRUZ.
A figura abaixo sintetiza a Cooperação Triangular Brasil/OPAS/3ª parte.
Figura 2: Cooperação Sul-Sul com Triangulação com a OPAS/OMS.
Fonte: Adaptado pelo autor a partir de SANTANA, José Paranaguá de. Um olhar sobre a Cooperação Sul-Sul
em Saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 6, Junho de 2011.
37
Tal modalidade de cooperação, representada graficamente em formato triangular, possui três vértices
onde estão situados os atores envolvidos no processo de cooperação: no caso, (a) Brasil, (b) país(es)
contraparte(s) ou comunidades de países (Palop/CPLP, UNASUL etc.) e (c) Opas/OMS. (Santana,
2011)
38
3 CENÁRIO POLÍTICO SUL-AMERICANO, POLÍTICA EXTERNA
BRASILEIRA (PEB) E ESTRATÉGIAS DE COOPERAÇÃO EM SAÚDE NA
AMÉRICA DO SUL
O moderno sistema internacional de Estados Nações conforme conhecemos hoje tem sua origem na
Paz de Vestefália que em 1648 encerrou a Guerra dos 30 anos entre os reinos controlados pela Casa
dos Habsburgos e a coalizão liderada pela França e composta pela Suécia, Inglaterra, Países Baixos
e Suíça entre outros. (Clausewitz, 2007).
A Paz de Vestefália impediu a instituição do Sacro Império Germânico, controlado pelos Habsburgos,
como um poder supranacional sobre toda a Europa Ocidental, levando a criação de diversos Estados-
Nações de tamanhos e poderes relativamente semelhantes, gerando o que muitos autores de relações
internacionais chamam de “anarquia internacional”. Os Estados Nacionais resultantes da Paz de
Vestefália detinham a hegemonia do poder político e jurídico dentro de suas fronteiras bem como o
monopólio do uso da força. De acordo com Wilkinson e demais teóricos da corrente Realista das
Relações Internacionais, os Estados visam manter sua soberania e autonomia, maximizando seu poder
ao mesmo tempo em que buscam impedir o surgimento de um país hegemônico no sistema
internacional. (Wilkinson, 2007).
O Brasil, que se tornou independente de Portugal em 1822, quase quatro séculos após a Paz de
Vestefália, também está inserido nesse sistema internacional anárquico e, portanto, deve buscar
maximizar sua autonomia. Por autonomia, devemos entender a condição na qual determinado Estado
Nação busca articular e alcançar metas políticas de forma independente. Cabe ressaltar que nenhum
país é totalmente dependente ou completamente autônomo. A construção de políticas de autonomia
varia de acordo com o tipo de modelo de desenvolvimento escolhido pelo Estado Nacional e sua
inserção no exterior através da política externa.
A escolha de um modelo de desenvolvimento específico, como podemos observar na Tabela 3 a
seguir, não corresponde necessariamente a uma mesma linha de política externa. De modo análogo,
podemos dizer que mudanças de natureza política dos governos não necessariamente modificam a
política externa do Estado. De forma esquemática, podemos dizer que a Política Externa Brasileira
(PEB) variou ao longo de toda a República entre uma diretriz Americanista e uma diretriz Globalista.
39
A primeira busca explicar a PEB partindo do princípio que os Estados Unidos da América (EUA)
seriam o eixo mestre da ação política, devendo o Brasil se aproximar dos EUA como forma de
aumentar seu poder de barganha nas negociações. Já a última tem como ponto focal a diversificação
das ações do Brasil no exterior com o intuito de aumentar seu poder de negociação, inclusive junto
aos EUA. Ambas as visões de PEB possuem divisões internas sobre como atingir o objetivo (Pinheiro,
2008).
A diretriz Americanista pode ser dividida entre ideológica e pragmática. A primeira vertente pensa
que existe um alinhamento ideológico claro entre os norte-americanos e os brasileiros que legitima a
aliança prioritária com os EUA. Por outro lado, a segunda vertente acredita em uma aproximação
mais instrumental entre ambos os países, em especial quando existam oportunidades na qual a
negociação entre EUA e Brasil auxilie o país sul-americano a ampliar seu poder.
A Diretriz Globalista pode ser separada em Realismo Hobbesiano e Realismo Grotiano. Dentro do
viés do pensamento do Realismo Hobbesiano, a anarquia impera no sistema internacional, ou seja,
um estado de natureza em que todas as nações lutam contra todas diante da inexistência de uma
autoridade supranacional (o “Leviatã”, de Thomas Hobbes). As nações eventualmente cooperam
entre si, como forma de evitar o surgimento desse poder hegemônico supranacional. A segunda
vertente do Globalismo, o Realismo Grotiano, segue a escola de pensamento do holandês Hugo
Grotius para o qual apesar da existência da anarquia internacional, os Estados Nacionais devem pautar
suas políticas não como um jogo de soma zero em termos de ganhos relativos, mas também como
forma de ganhos absolutos. (Pinheiro, 2008).
A tabela a seguir auxilia a compreender e resumir as mudanças e continuidades da Política Externa
Brasileira, suas diretrizes e os modelos de desenvolvimento preconizados ao longo dos sucessivos
Governos desde a proclamação da República até 2013.
40
Período Governo Autonomia do Itamaraty
face ao Poder Executivo
Diretriz de Política
Externa
Modelo Desenvolvimento
Brasileiro
1889-1902 Deodoro da Fonseca (1889-1891) Floriano Peixoto (1891-1894)
Prudente de Morais (1894-1898)
Campos Sales (1899-1902)
Período Patrimonial (1822 a 1902)
Transição do eixo britânico para a formação e
consolidação do
Americanismo
Modelo Agrário Exportador
1902-1912 Rodrigues Alves (1902-1905)
Afonso Pena (1906-1909)
Hermes da Fonseca (1910-1914)
Período Carismático (1902-
1912 * Falecimento do Barão
do Rio Branco)
Americanismo Pragmático Modelo Agrário Exportador
1912-1945 Wenceslau Brás (1914 –1918) Delfim
Moreira (1918-1919) Epitácio Pessoa
(1919-1922) Authur Bernardes (1922 -
1926) Washington Luís (1926 – 1930) Getúlio Vargas (1930-1945)
Período Burocrático Racional
“Fase 1”
Americanismo Pragmático Modelo Agrário Exportador
com transição para o Modelo
Desenvolvimentista em 1942
1946-1950 Dutra (1946 - 1951)
Período Burocrático Racional
“Fase 2” (Após a criação
Instituto Rio Branco)
Americanismo Ideológico Modelo Industrial de
Substituição das Importações
(ISI) ou Desenvolvimentista
1951-1961 Getúlio Vargas (1951 - 1954) Café Filho
(1954 - 1955) JK (1956 - 1961)
Período Burocrático Racional
Americanismo Pragmático Modelo Industrial de
Substituição das Importações
(ISI) ou Desenvolvimentista
1961-1964 Jânio Quadros (1961 - 1961) João
Goulart “Jango” (1961-1964)
Período Burocrático Racional
Globalismo Grotiano Modelo Industrial de
Substituição das Importações
(ISI) ou Desenvolvimentista
1964-1967 Marechal Castello Branco (1964 - 1967) Período Burocrático Racional
Americanismo Ideológico Modelo Industrial de
Substituição das Importações (ISI) ou Desenvolvimentista
1967-1974 General Médici (1969 - 1974) Período Burocrático Racional
Americanismo Pragmático Modelo Industrial de Substituição das Importações
(ISI) ou Desenvolvimentista
1974-1990 General Ernesto Geisel (1974 - 1979)
General Figueiredo (1979 - 1985) José
Sarney (1985-1990)
Período Burocrático Racional
Globalismo Hobbesiano Modelo Liberal
1990-1992 Fernando Collor de Melo (1990–1992) Redemocratização /
Constituição de 1989 / Maior
variedade atores
1ª fase: Americanismo
pragmático / 2ª fase:
Globalismo Hobbesiano
Modelo Liberal
1992-1995 Itamar Franco (1992-1995) Redemocratização /
Constituição de 1989 / Maior
variedade atores
Globalismo Modelo Liberal
Desenvolvimentista ou Neo-
Desenvolvimentista
1995-2002 Fernando Henrique Cardoso “FHC” (1995 – 2002)
Redemocratização / Constituição de 1989 / Maior
variedade atores
Globalismo (Autonomia pela Participação)
Modelo Neo-Desenvolvimentista
2003-2010 Luís Inácio “Lula” da Silva Redemocratização /
Constituição de 1989 / Maior
variedade atores
Globalismo (Autonomia pela
diversificação)
Modelo Neo-
Desenvolvimentista
2011- Dilma Rousseff Redemocratização /
Constituição de 1989 / Maior
variedade atores
Globalismo (Autonomia pela
diversificação)
Modelo Neo-
Desenvolvimentista
Tabela 2: Rumos da Política Externa Brasileira em Linhas Gerais entre 1889 e 2013.
Fonte: Tabela elaborada pelo autor, a partir de Pinheiro (2008) e das aulas dessa autora no curso de Mestrado
Profissional em Saúde Global e Diplomacia da Saúde, em junho de 2012.
A definição da PEB também é moldada por fatores internos e externos. Internamente, deve-se saber
quem a formula e quem impacta sobre a mesma. Externamente, precisa-se conhecer quais são as
conjunturas internacionais que permitem maior ou menor margem de manobra para a formulação e
execução da política.
A PEB sempre foi pautada pelo Poder Executivo e dentro deste o Itamaraty teve uma autonomia
relativa por um longo período. Após a redemocratização brasileira e a promulgação da Constituição
de 1989, dá-se mais poderes ao Legislativo, recebendo entre eles o poder indelegável de “resolver
definitivamente sobre tratado e convenções com as nações estrangeiras”. Paralelamente, a
liberalização econômica e a intensificação da globalização acarretam a maior participação da
41
sociedade na discussão da PEB através de ONGs, sindicatos, movimentos sociais, entre outros, ou
seja, novos atores passam a influenciar a PEB.
Assim, a definição da política externa é influenciada por diferentes atores e conjunturas. Ao longo de
todo o período republicano, diversas políticas externas foram traçadas, mas todas tinham como
objetivo final a busca pelo desenvolvimento do Brasil atrelado a uma posição de protagonismo
internacional e autonomia crescente do país. (Pinheiro, 2008).
No que concerne à conjuntura externa, vários fatores ocorridos desde meados da década de 80 até o
início da década de 90, como o Fim da Guerra Fria, a Ascenção do Consenso de Washington, a
hiperinflação brasileira, bem como, a crise da dívida externa brasileira e a alteração no paradigma do
modo de produção global, levaram o Brasil a buscar uma nova inserção do país no cenário
internacional. O Brasil, por exemplo, passa a dar mais importância aos novos temas da propriedade
intelectual, do meio ambiente e dos direitos humanos.
O Presidente Fernando Collor de Mello assumiu o poder em 1990 promovendo a ascensão da corrente
liberal. A política externa do Governo Collor, marcada pela abertura e integração do país aos
processos da globalização e a busca por um envolvimento crescente com o “primeiro mundo”
(SARAIVA, 2007, p.45), orientou o congelamento do projeto da CPLP. A primeira fase da PEB do
Governo Collor buscou uma retomada do Americanismo mediante a adoção de um modelo
econômico de liberalização da economia, através da desregulamentação, privatização/desestatização
e liberalização comercial unilateral (Pinheiro, 2008). Collor buscou uma nova inserção internacional
do país através da defesa dos direitos humanos e do meio ambiente (ECO 92). Ainda durante a
primeira fase da PEB do Governo Collor, foi firmado o Tratado de Assunção (1991), que criou o
MERCOSUL. Na segunda fase da PEB de seu Governo, Collor, tendo como Chanceler Celso Laffer,
promoveu um retorno a alguns princípios do Globalismo (Pinheiro, 2008). Collor acabou por
renunciar devido às pressões e o clamor popular em face das diversas denúncias que levaram a que
seu vice, Itamar Franco, assumisse o cargo máximo do Executivo.
Pode-se dizer que, ao longo do Governo Itamar Franco, na PEB prevaleceu a corrente autonomista
de condução da política externa e com ela, a cooperação Sul-Sul tomou força (SARAIVA, 2007,
p.46). Houve a reafirmação do conceito de desenvolvimento sustentável, já defendido na ECO 92 e a
introdução nas Nações Unidas de uma Agenda para o Desenvolvimento. Ademais, o Brasil
intensificou a participação nos debates internacionais buscando obter mais acesso e voz nos foros de
42
decisão internacional. Nesse sentido, a PEB de do Governo Itamar Franco, defendia a Reforma do
Conselho de Segurança (CS) da ONU e a candidatura brasileira a um assento permanente no mesmo.
(Pinheiro, 2008).
Ainda durante o Governo Itamar Franco, o Brasil ratificou e incorporou ao seu ordenamento jurídico,
em 10/09/1994, o Tratado de Tlatelolco. Também conhecido como o Tratado para a Proibição de
Armas Nucleares na América Latina e o Caribe é incorporado ao Organismo para a Proscrição das
Armas Nucleares na América Latina e no Caribe (OPANAL), tendo entrado em vigor em 1968. A
ratificação do Tratado pelo Brasil serviu para distensionar as relações com a Argentina e criar no
Cone Sul uma zona proscrita da utilização de armas nucleares.
Fernando Henrique Cardoso, que foi Chanceler do Governo Itamar Franco e Ministro da Economia,
Cardoso, assume a presidência do Brasil em 1º de janeiro de 1995.
A estratégia de posicionamento externo do Brasil nos anos de FHC pautou-se nos conceitos de
‘soberania compartilhada’, a visão de um mundo marcado por valores universais em que os Estados
deveriam se submeter aos regimes internacionais (SARAIVA, 2007, p. 46) e de ‘parcerias seletivas’,
que é a aproximação com países de expressão no sistema internacional, capazes de agregar
competências para transformar o mundo, contribuindo para a projeção brasileira no exterior
(MYIAMOTO, 2009, p.37).
Corroborando com os autores supracitados, Pinheiro (2008) diz que a PEB do Governo FHC poderia
ser rotulada como “autonomia pela integração ou pela participação”. No sentido mais amplo dessa
acepção, tal autonomia buscou a adesão às normais internacionais, enquanto em um sentido mais
restrito, refere-se ao reforço da integração sub-regional e a busca da liderança latino americana.
O reforço à integração sub-regional redundou em um estreitamento nas relações com o MERCOSUL.
Já a busca da liderança latino americana levou à divergência com a Argentina, tanto na questão da
política de segurança, quanto na aproximação feita em relação aos Estados Unidos da América
(EUA).
A PEB do Governo Lula, conhecida como “autonomia pela mudança da ordem” (Soares de Lima,
2005) ou “autonomia pela diversificação” (Vigevani e Cepaluni, 2007), possuía como principais eixos
as coalizações Sul-Sul, o multilateralismo e a integração regional (Pinheiro 2008).
43
No Governo Lula percebe-se a ascensão incisiva da corrente autonomista. O Brasil, na busca por
maior autonomia, promoveu um sistema internacional multipolar, fortalecendo o multilateralismo
como meio para diminuir as assimetrias de poder e reivindicar as demandas dos países em
desenvolvimento. Ao mesmo tempo, na esfera econômica, buscou preservar e aumentar os espaços
que garantissem o desenvolvimento (AYLLÓN, 2012, p.192).
Durante o Governo Lula (2002-2010), o Brasil buscou implantar uma “diplomacia solidária” e houve
uma priorização na Cooperação Sul-Sul. Segundo Amorim (2010), nesse período a política externa
do Brasil teve como um dos seus eixos o exercício da solidariedade ou “não indiferença” e o governo
brasileiro não foi indiferente às necessidades de países atingidos pela pobreza, conflitos armados e
desastres naturais e aumentou substancialmente sua ajuda humanitária.
É fato que no Governo Lula a Cooperação Sul-Sul teve um forte e expressivo crescimento já que
muitos recursos foram canalizados para países Africanos de Língua Portuguesa e para os países Sul-
Americanos, ajudando a fortalecer a imagem do Brasil no exterior por meio suas ações sociais e
humanitárias, ou seja, através do exercício do “soft-power”.
Novamente Amorim (2010), afirma que como exemplo do salto quantitativo do escopo das relações
bilaterais brasileiras entre 2003 e 2010 pode-se utilizar como métrica o número de postos
diplomáticos existente no período anterior e no período do Governo Lula. Em 2002, o Brasil tinha
150 postos diplomáticos e cerca de 1000 diplomatas e em 2011 os números eram, respectivamente,
de 230 e 1400.
A integração sul-americana foi a principal prioridade da política externa brasileira durante o Governo
Lula, dado que o Brasil reconhece que a integração sul-americana o torna mais forte e mais influente
nos assuntos globais, por estar trabalhando em estreita colaboração com seus vizinhos e ajudando a
promover a paz e a prosperidade em sua região (Amorim, 2010).
Na década mais recente (Governos Lula e Dilma Rousseff), o Brasil tomou a liderança nos processos
de integração e nas iniciativas de cooperação Sul-Sul (SARAIVA, 2012; AYLLÓN, 2012). Ambas
ações, baseadas na conduta do soft-power, possibilitaram a internacionalização de empresas
brasileiras e de algumas políticas públicas do país, bem como a maior influência internacional do
Brasil, reforçando assim os interesses nacionais de desenvolvimento e autonomia.
44
Entre 2003 e 2013, o Brasil transcendeu sua condição de maior e mais rico país em recursos naturais
da América Latina, para ser contado como uma potência emergente no sistema internacional.
O Brasil não é uma potência militar convencional ou econômica como a China, nem possui a
população da Índia e tampouco possui a história e a influência geopolítica da Rússia, seus pares nos
BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul). Não obstante, a forma como o Brasil define
seus interesses e projetos, é fundamental para compreender sua importância na nova ordem multipolar
global.
Ao longo da última década, a prioridade doméstica do Brasil foi buscar o crescimento inclusivo, e,
tal decisão, se traduziu na retirada de quase 30 milhões de seus cidadãos da pobreza, reduzindo
significativamente a desigualdade e expandindo a classe média. Nesse sentido, a defesa da saúde
como direito universal é claro. A questão da cooperação internacional em saúde está fortemente
arraigada na PEB Brasileira, no mínimo, desde o Governo de Fernando Henrique Cardoso.
A reconfiguração internacional e doméstica contribuiu para o surgimento dessa nova agenda de
relações internacionais e, portanto, para a diversificação dos assuntos de política externa. Devido a
essa nova realidade e à falta de capacidade técnica dos diplomatas para lidar com temas tão diversos,
os Ministérios que antes se focavam apenas na formulação de políticas públicas no âmbito doméstico,
passaram a ter atuação internacional, possibilitando a internacionalização de um extenso conjunto de
políticas públicas brasileiras em anos recentes e favorecendo processos de cooperação internacional
e integração regional. Embora o Itamaraty mantenha a coordenação desses atores, não impede a
descentralização horizontal do processo de formulação e condução da PEB (PINHEIRO, 2009, p.19;
PINHEIRO E MILANI, 2012).
A ausência de “hard power13” e a busca de uma nova inserção internacional a partir de 1994, nos
Governos Fernando Henrique Cardoso e Lula, demonstrou a importância da área da saúde na PEB,
como “soft power”.
A defesa que a saúde é constitucionalmente um direito de todos e um dever do Estado, é um fator
determinante para que a “diplomacia da saúde” brasileira seja exercida, em especial, através de
13 Hard power e soft power são termos utilizados nas Relações Internacionais principalmente usado pela corrente realista
das relações internacionais e referem-se ao poder nacional que vem de meios militares e econômicos. O termo hard power
é usado em contraste com o termo soft power, que se refere ao poder que vem da diplomacia, cultura e história. (Jackson,
R & Sorensen, G. Introdução as Relações Internacionais. Editora Zahar, 2edição, 2013).
45
cooperações Sul-Sul e/ou Triangulares, nas últimas duas décadas O direito inalienável à saúde facilita
que os Ministérios da Saúde e das Relações Exteriores atuem em boa sintonia.
Atualmente, o Brasil mantém ativa participação em organismos multilaterais da saúde, como a OMS
e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). No caso da OMS, por exemplo, o país teve
presença ativa do Brasil no campo da diplomacia quando da elaboração da Convenção-Marco para o
Controle do Tabaco; nos debates que culminaram na Declaração de Doha, sobre o Acordo TRIPS e
Saúde Pública; e na recente constituição do Grupo de Trabalho Intergovernamental sobre Saúde
Pública, Inovação e Propriedade Intelectual no âmbito da OMS (WHO, 2008).
A opção da PEB em tomar parte em organismos multilaterais não é nova. Em 1969 dois blocos
surgiram praticamente ao mesmo tempo na América do Sul, porém cada um com os seus países, com
apenas a Bolívia em comum entre eles. Foram eles o Comitê Intergovernamental Coordenador dos
Países da Bacia do Prata, com sede em Buenos Aires e cujos participantes eram a Argentina, a Bolívia,
Paraguai, Uruguai e o Brasil e a Comunidade Andina de Nações (CAN), com sede em Lima e cujos
integrantes eram a Bolívia, Equador, Peru e Colômbia.
Em 1991, temos uma nova ação nesse sentido, que culminaria com a criação do seria o Mercosul,
cujos integrantes são Argentina, Brasil, Uruguai e Paraguai.Com sede em Montevidéu esse bloco
comercial mostrou as capacidades que os países envolvidos têm de manter sua política interna ao
mesmo tempo que conseguem manter uma multilateralidade e políticas externas que vem trazer
benefícios para os países que participam do Mercosul. É instalada uma zona de livre comércio,
situação em que cerca de 90% das mercadorias fabricadas nos países membros podem ser
comercializadas internamente sem tarifas de importação.
O Brasil viu no MERCOSUL como sua estratégia de inserção regional e global, assim como viria a
fazer com a UNASUL. Segundo Raúl Bernal-Meza (2002):
O Mercosul foi, deste modo, uma alternativa intermediária entre a continuidade de sua
política nacionalista e a economia liberal predominante no mercado mundial. Dentro do
bloco, o Brasil exercia pressões protecionistas que seriam impossíveis de se levar adiante no
contexto de um acordo como a ALCA. Isso também faria do Mercosul uma instância
negociadora frente ao eventual estabelecimento de uma área hemisférica de livre comércio e,
a nível político, o bloco permitiria dotar o Brasil de uma base maior de apoio para sua
estratégia de alcançar reconhecimento como "potência média mundial", em virtude da
liderança que exerceria no interior do bloco e, através deste, no Cone Sul. O Brasil intentava
assim disputar com os Estados Unidos a hegemonia em âmbito sub-regional sul-americano.
(Raúl Bernal-Meza, 2002).
46
O Brasil também participou do próximo bloco a ser criado, em 1998, que foi a Organização do
Tratado de Cooperação Amazônica (OTCA). Esse bloco econômico e social, cuja sede foi
estabelecida em Brasília, contava ainda com a participação da Bolívia, Colômbia, Equador, Guiana,
Peru, Suriname e Venezuela.
De acordo com dados do Ministério do Desenvolvimento, Industria e Comércio (MDIC) entre 1990
e 2003 o comércio internacional cresceu em um ritmo superior ao crescimento do PIB mundial, o que
significa que houve uma maior internacionalização das economias nacionais, enquanto o PIB cresceu
em média 3,1% ao ano, o incremento do comércio foi da ordem de 6,1% ao ano.
Conforme o órgão da Organização das Nações Unidas- ONU que monitora o comércio internacional,
a UNCTAD (sigla em inglês), 1/3 do volume do comércio global é feito entre as matrizes e filiais das
empresas transnacionais. Nesse aspecto particular, as empresas tendem a pressionar os governos
locais com o objetivo de homogeneizar marcos regulatórios14. Entretanto, mesmo que as empresas
transnacionais desejem pasteurizar ou homogeneizar as barreiras tarifárias e diferentes legislações
locais, deve caber a cada Estado Nacional estabelecer suas normais e regulamentos internos, em busca
de desenvolvimento, autonomia e bem estar para seus cidadãos.
Coutinho (2006) diz que “o alargamento da economia dentro e fora da região estabelece laços
automáticos e quase indissociáveis, não permitindo assim, aos países da América do Sul isolarem-se
sem impor prejuízos ao seu próprio desenvolvimento.
O mesmo autor acredita que:
“a região passou a experimentar formas de conter o ímpeto da liberalização já iniciada, e a
tirar vantagens do bom momento mundial, enquanto aproveita para reorganizar a economia;
reduzir a dívida pública, a vulnerabilidade externa e os índices de pobreza; restaurar a
capacidade infrestrutural; reindustrializar-se e buscar instrumentos próprios de
financiamento da região.” (Coutinho, 2006).
Lima & Coutinho (2005) afirmam que “como há limites para a ação isolada do Estado em um mundo
cada vez mais globalizado e regionalista, esses países também procuram consolidar um espaço de
atuação comum, estabelecendo o que, em tese, representaria um regional-desenvolvimento. ”
14 Fonte: artigo de GAMA, Claudio Márcio Araujo da. 90-2000: Década da internacionalização da economia mundial.
Disponível em: http://www.administradores.com.br/artigos/economia-e-financas/90-2000-decada-da-
internacionalizacao-da-economia-mundial/60762/ (14 de julho de 2014)
47
Entre os anos 1990 e 2004 as lideranças da América do Sul estavam sob um período neoliberal e na
época acreditava-se que implementando as fórmulas bem sucedidas de países desenvolvidos, fazendo
reformas condicionadas a organizações econômicas internacionais, poderiam tirar seus países do poço
fiscal onde encontravam-se e leva-los ao desenvolvimento. Isso acabou gerando problemas para
muitas indústrias incipientes, que não conseguiram resistir.
Entre os anos de 2004 e 2008, em toda a América do Sul, foram eleitos governos democráticos tidos
como de esquerda o que contribuiu para um clima político de integração Sul-Americana e de modelos
de desenvolvimento semelhantes entre si (Bolívia, Argentina, Uruguai, Peru, Brasil, Equador e
Venezuela). Tal clima político tornou possível o lançamento da ideia de criar uma “pátria grande na
América do Sul". Entretanto, ficava no ar a pergunta de qual seria o modelo de integração a ser
proposto (BUSS & FERREIRA, 2012).
Coutinho (2006) diz que no final dos anos 1990 aos anos 2000 “uma reação popular nas urnas contra
mais de uma década de reformas em direção ao mercado, que não lograram transformar
significativamente as estruturas sociais de pobreza e desigualdade encontradas na região”.
De qualquer forma, esses governos sul-americanos realmente influenciaram para que aqui pudessem
ser criadas políticas regionais com princípios de solidariedade e coletivismo regional de forma
inovadora, diferente dos projetos anteriores. Este contexto incentivou a criação de novas instituições
e formas de financiamentos que permitiram a criação de um projeto regional como a União das
Nações Sul-Americanas (UNASUL).
Um dos muitos passos para a integração Sul-Americana e a criação da UNASUL deu-se em 2004,
quando ocorreu a Cúpula Presidencial de Cuzco, Peru, onde foi criada a Comunidade Sul-Americana
de Nações (CASA) - nome original da UNASUL, através do estabelecimento de um acordo de livre
comércio entre o Mercado Comum do Sul (MERCOSUL), de caráter fundamentalmente comercial,
que propunha um acordo de livre comércio e uma união aduaneira, e a Comunidade Andina das
Nações (CAN). No dia 23 de maio de 2008 foi criada a União das Nações Sul-Americanas
(UNASUL), fundada oficialmente em Brasília em 2008, com a assinatura do seu Tratado
48
Constitutivo15, com o objetivo de integrar doze nações Sul-Americanas e a qual, como veremos mais
adiante, acabou levando a criação da UNASUL SAÚDE16 e do ISAGS17.
Para um melhor entendimento das iniciativas e blocos de cooperação na América do Sul, incluo aqui
uma tabela criada por mim.
Nome oficial Membros Sede Fundação Tipo
Comitê Intergovernamental Coordenador dos
Países da Bacia do Prata
Argentina,
Bolívia,
Brasil,
Paraguai,
Uruguai.
Buenos Aires 23/04/1969 Bloco
socioambiental
Comunidade Andina de Nações Bolívia,
Colômbia,
Equador,
Peru
Lima 26/05/1969 Bloco comercial
Mercado Comum do Sul Argentina,
Brasil,
Paraguai,
Uruguai
Montevidéu 26/03/1991 Bloco comercial
Organização do Tratado de Cooperação
Amazônica
Bolívia,
Brasil,
Colômbia,
Equador,
Guiana,
Peru,
Suriname,
Venezuela.
Brasília 14/12/1998 Bloco
socioambiental
União de Nações Sul-Americanas Argentina,
Bolívia,
Brasil,
Chile,
Colômbia,
Equador,
Guiana,
Paraguai,
Peru,
Suriname,
Uruguai,
Venezuela.
Quito 23/05/2008 Organização
intergovernamental
– (Bloco político-
econômico-social-
cultural-ambiental-
energético e de
infraestrutura)
Tabela 3: Evolução das Organizações Intergovernamentais Sul-Americanas nos últimos 50 anos
Fonte: Tabela criada pelo autor em 14/07/2014.
Nesse momento acreditamos que deva ser mencionado a presença de organismos dedicados à saúde
no âmbito dos dois acordos supracitados.
No Bloco da CAN, existe a presença do Organismo Andino de Saúde -Convênio Hipólito Unanue
(ORAS CONHU), que é uma instituição de integração sub-regional, cujo objetivo é coordenar e
15 Fonte: http://www.isags-unasur.org/uploads/biblioteca/1/bb[158]ling[1]anx[402].pdf 16 Fonte: Decisão Chefas e Chefes de Estado e de Governo da UNASUL Estabelecimento Conselho de Saúde Sul-
americano 16 dezembro 2008. (http://www.isags-unasur.org/uploads/biblioteca/1/bb[52]ling[1]anx[602].pdf) 17 Fonte: Resolução CSS 05/2009 Criação Sede ISAGS abril 2009 (http://www.isags-
unasur.org/uploads/biblioteca/1/bb[18]ling[1]anx[27].pdf)
49
apoiar os esforços que realizam os países membros, para a melhora da saúde das suas populações. O
Organismo, fundado em 1971, coordena e promove ações destinadas a este fim, dando prioridade aos
mecanismos de cooperação que impulsionam o desenvolvimento de sistemas e metodologias sub-
regionais. Nesse mesmo sentido, coordena com outros órgãos Sub-regionais, Regionais e
Internacionais as ações que coincidam a esse fim (ORAS-CONHU, 2014).
No Bloco do MERCOSUL ocorre a Reunião dos Ministros de Saúde (RMS) cuja função é propor a
coordenação das políticas de saúde do Bloco (Queiroz e Giovanella, 2011). É uma instância na qual
os Ministros podem formular estratégias, planos, programas e diretrizes que reflitam a visão conjunta
de seus Estados Nacionais de forma a viabilizar a cooperação técnica regional.
Todas as decisões da RMS são feitas mediante acordo, ou seja, existe a manifestação de adesão
políticas as mesmas, sem que seja necessária a incorporação das dentro do ordenamento jurídico de
cada país do Bloco.
A RMS tem ainda latitude institucional para propor ações que, uma vez acordadas, passam a ser
executadas internamente por cada país membro do Mercosul através de seus próprios sistemas de
saúde (Queiroz e Giovanella, 2011).
Ainda no que se refere ao Mercosul, sendo esse um bloco com o predomínio da perspectiva comercial,
com o objetivo de eliminar as barreiras e permitir a circulação de fatores produtivos, fez-se necessário
a criação de instâncias para regular a área da saúde.
O marco regulatório desse processo deu-se a partir de 1996 com a criação do Sub Grupo de Trabalho
11 Saúde (SGT 11) do MERCOSUL, que objetiva harmonizar legislações e regulamentação na área
de força de trabalho em saúde com a intenção de promover a saúde de modo integral no Bloco.
(Queiroz e Giovanella, 2011). Os trabalhos do SGT 11 são pautados por uma agenda negociadora que
abrange os interesses comuns e temas eleitos como prioritários pelos Estados Membros do Bloco.
Ao contrário das decisões da RMS, a resoluções do SGT 11 para terem vigência no MERCOSUL
necessitam passar por 3 etapas: harmonização, internalização em cada país e implementação. A
harmonização, nada mais é do que o levantamento das legislações internacionais, regionais, sub-
regionais e nacionais, de modo a identificar a melhor forma de criar um projeto de resolução. A
internalização representa a incorporação das resoluções do SGT 11 dentro do ordenamento jurídico
de cada um dos Estados Membros do Bloco. Por fim, a implementação é a colocação em prática das
50
resoluções, através dos sistemas de saúde de cada um dos países das resoluções do SGT 11 que foram
internalizadas.
Entre as mais relevantes resoluções internalizadas pelos Estados membro do MERCOSUL, no que
tange o escopo dessa dissertação, podemos citar as seguintes resoluções (Brasil, Ministério da Saúde,
2006):
a) Resolução nº 21/2000, que estabelece um glossário comum aos serviços de saúde no
Mercosul;
b) Resolução nº 73/2000, que reconhece as Especialidades Médicas Comuns no Mercosul e
considera do interesse dos Estados Partes que a população seja atendida por profissionais
médicos que tenham formação equivalente e conduta de atenção adequada;
c) Resolução nº 27/2004, que aprova a Matriz Mínima de Registro de Profissionais da Saúde do
Mercosul;
d) Resolução nº 66/2006, que inicia a exigibilidade do preenchimento da Matriz Mínima de
Registro de Profissionais de Saúde do Mercosul pelas profissões de grau universitário
consideradas comuns na área de saúde nos Estados Partes.
A Matriz Mínima internalizada através da Portaria GM/MS nº 552 de 13 de abril de 2005, trata do
registro de profissionais de saúde do Mercosul que exercem ou queiram exercer a sua profissão no
exterior e/ou que trabalham em municípios ou jurisdições de fronteira.
A incorporação da Matriz Mínima pelos Estados Partes a seus ordenamentos jurídicos nacionais já
foi implementada e a adoção das disposições regulamentares e administrativas necessárias para o seu
cumprimento, encontra-se em processo de efetivação.
A Matriz Mínima consolida dados sobre o profissional de saúde e sua formação (graduação e pós-
graduação, lato e stricto sensu), bem como sobre a sua conduta ética e disciplinar. Estes serão
disponibilizados entre os Ministérios da Saúde dos Estados Partes, as únicas instituições oficiais
responsáveis pela base de dados do registro profissional.
A formação, manutenção e funcionamento de Blocos Regionais representam um desafio permanente
de estabelecer uma política de cooperação internacional que seja duradoura e sustentável. Ou seja, é
necessário que a mesma seja uma política de Estado e não de Governo.
51
Os ganhos que estão sendo obtidos e gerados com a troca de conhecimentos e inovações, bem como
a formação de profissionais de saúde no âmbito Sul-Americano deveriam ser melhor mensurados
tanto quantitativa quanto qualitativamente. Os benefícios angariados pela cooperação internacional
em geral, e mais especificamente em saúde, deveriam estar claros para todos. Se grande parte da
população brasileira ainda desconhece a influência do MERCOSUL em suas vidas, podemos supor,
de modo análogo, que grande parte das populações dos países Sul-Americanos desconhecem a
existência e os papéis da UNASUL, UNASUL SAÚDE e do ISAGS.
52
4 A RESPEITO DA UNASUL E UNASUL SAÚDE
4.1 O contexto e o processo de criação da organização da UNASUL e da UNASUL SAÚDE
Em 01 de Setembro de 2000 ocorreu em Brasília a primeira de três reuniões com os doze Presidentes
da América do Sul, onde mencionaram a cooperação, o compromisso com os direitos humanos, a
necessidade de uma agenda comum de oportunidades e desafios específicos. Discutiram bastante
sobre a promoção da justiça social e do aprofundamento da cooperação e do sentido de solidariedade
existentes no plano regional e do fortalecimento e da expansão da rede de interesses recíproco.
Um dos muitos passos para a integração Sul-Americana e a criação da UNASUL deu-se em 2004,
quando ocorreu a 3ª Cúpula Presidencial de Cuzco, Peru, onde foi criada a Comunidade Sul-
Americana de Nações (CASA) - nome original da UNASUL, através do estabelecimento de um
acordo de livre comércio entre o Mercado Comum do Sul (MERCOSUL), de caráter
fundamentalmente comercial, que propunha um acordo de livre comércio e uma união aduaneira, e a
Comunidade Andina das Nações (CAN). (Amorim, 2010).
A União das Nações Sul-Americanas (UNASUL), é um organismo regional formado pelos doze
países da América do Sul, que tem por objetivo construir, de maneira participativa e consensual, um
espaço de articulação no âmbito cultural, social, econômico e político. O bloco teve seu Tratado
Constitutivo assinado em Brasília no dia 23 de maio de 2008, durante Reunião Extraordinária do
Conselho de Chefas e Chefes de Estado e de Governo. Em 11 de março de 2011, o tratado entrou em
vigor e em outubro do mesmo ano, o bloco ganhou status de observador na Assembleia Geral das
Nações Unidas.
Entre as prioridades da UNASUL, estão o diálogo político, as políticas sociais, a educação, a energia,
a infraestrutura, o financiamento e o meio ambiente, com vistas ao desenvolvimento da paz e da
segurança, à eliminação das desigualdades socioeconômicas, à promoção da inclusão social e da
participação cidadã, além do fortalecimento da democracia e da redução das assimetrias no marco da
soberania e da independência dos Estados.
53
A UNASUL possui doze conselhos setoriais, conforme demonstrado na figura a seguir:
Figura 3: Os Conselhos Setoriais da UNASUL.
Fonte: Sítio do ISAGS
Faz-se importante notar um fundo político importante na ordem de criação dos Conselhos Setoriais
da UNASUL (BUSS, P. M. & FERREIRA, J. R., 2012). Falaremos aqui da criação do primeiro ao
terceiro, que é a área da saúde e alvo dessa dissertação.
O 1º Conselho a ser criado, o Energético, tinha e tem um viés estratégico a partir do momento que
visa proteger os recursos naturais sul americanos em geral e, mais especificamente, o Aquífero
Guarani, Amazônia, recursos minerais e o petróleo brasileiro e venezuelano.
A criação do Conselho de Defesa deu-se ainda durante o Governo do Presidente americano George
W. Bush que pretendia reativar a 4ª Frota para patrulhar o Atlântico Sul e criar novas bases americanas
na Colômbia. A pressão exercida pela criação do Conselho de Defesa impediu que ambos os fatos
ocorressem após o Brasil ter assumido uma postura crítica em relação a um tratado bilateral sobre o
uso de sete bases militares colombianas por parte das forças armadas dos Estados Unidos em setembro
de 2009. A extensão do envolvimento militar dos Estados Unidos na América do Sul levou as disputas
à União das Nações Sul Americanas – UNASUL (Flemes e Nolte 2010).
A criação do Conselho Sul-Americano de Saúde deu-se pelo mais alto nível decisório, o presidencial,
demonstrando que para o Bloco a Saúde é vista como direito inalienável e primordial. Todo
organismo ou instituição de Saúde tem como forte viés a vigilância epidemiológica por essa ser uma
54
área estratégica para a proteção das populações nacionais. Esse tipo de pensamento é antigo e remonta
as primeiras conferências sanitárias da 2ª metade do século XIX bem como com a criação da
Organização Pan-Americana de Saúde em 1902.
O que dá sentido de novidade ao Conselho Sul-Americano de Saúde (CSS) é a ideia de discutir sobre
o papel da governança18, deslocando-se da visão típica dos epidemiologistas e ampliando o foco para
visões políticas mais amplas, tais como políticas de defesa de sistemas universais de saúde,
fortalecimento dos recursos humanos em saúde, intercâmbio de informações e experiências exitosas,
formação de lideranças, entre outras.
Os Conselhos de Saúde Sul-Americana e de Defesa Sul-Americano, segundo o plano original da
UNASUL, passariam a contar com o apoio de Institutos a serem criados: o Instituto Sul-Americano
de Governo da Saúde (ISAGS), no Rio de Janeiro, Brasil, e o Centro de Estudos Estratégicos, situado
em Buenos Aires, Argentina (Riggirozzi, 2013).
Segundo texto extraído de BUSS (2011), a UNASUL representou um marco na diplomacia brasileira.
Em seu artigo “Cooperação e integração regional em saúde na América do Sul: a contribuição da
Unasul-Saúde diz que:
Sintetizando a visão positiva da diplomacia brasileira quanto a Unasul, Simões (2009) afirma
que a Unasul inaugura uma fase sem precedentes nas relações internacionais na América do
Sul [...], representando uma "mudança de paradigma" no relacionamento sul-americano [...],
oportunidade real de aceleração dos desenvolvimentos econômico e social dos países
membros e possibilidade concreta de maior projeção internacional da região num mundo
multipolar. (BUSS, P. M. & FERREIRA. Cooperação e integração regional em saúde na
América do Sul: a contribuição da Unasul-Saúde. Ciênc. saúde coletiva, v.16, n.6, Rio de
Janeiro, Junho de 2011.)
Antes de avançar no histórico da UNASUL SAÚDE, faz-se importante salientar que cada Conselho
da UNASUL tem suas próprias regras, hierarquias e particularidades e se encontram em estágios
distintos de desenvolvimento institucional. Os mais estruturados, até o momento, são os Conselhos
de Defesa e Saúde.
18 Segundo o Banco Mundial, a definição de governança é “o exercício da autoridade, controle, administração, poder de
governo e a maneira pela qual o poder é exercido na administração dos recursos sociais e econômicos de um país ou
instituição visando o desenvolvimento e implicando na capacidade de planejar formular políticas e cumprir funções”
(Banco Mundial, Governance and Development, 1992).
55
4.2 A estrutura, forma de gestão e funcionamento da UNASUL e da UNASUL SAÚDE
A UNASUL é formada pelo Conselho de Chefes e Chefas de Estado e de Governo, pelo Conselho de
Ministros das Relações Exteriores, pelo Conselho de Delegados, pela Secretaria Geral e pela
Presidência Pro Tempore, que é exercida a cada ano por um dos Estados-membros, com seguimento
por ordem alfabética. Pela diversidade de seus países-membros, o organismo possui quatro línguas
oficiais: o espanhol, o holandês, o inglês e o português.
Figura 4: Estrutura da UNASUL, adaptada pelo autor.
Fonte: Sítio do ISAGS.
56
Dentro da estrutura da UNASUL, o Conselho de Chefas e Chefes de Estado e de Governo é a instância
máxima do bloco, o que reforça seu caráter intergovernamental. O Conselho tem entre as principais
funções a determinação da linha de atuação política, dos planos de ação, além das decisões sobre as
propostas de outros conselhos19.
As reuniões do Conselho de Chefas e Chefes de Estado e de Governo são anuais, mas podem ser
realizadas extraordinariamente por pedido de um Estado-membro à Presidência Pro-Tempore e com
o consenso de todos os outros Estados.
Por sua vez, o Conselho de Ministras e Ministros das Relações Exteriores é responsável por adotar
resoluções para implementar decisões do Conselho das Chefas e Chefes de Estado, desenvolver e
promover o diálogo e o acordo em temas regionais e internacionais, aprovar o orçamento anual para
funcionamento do bloco e criar Grupos de Trabalho no marco das prioridades estabelecidas pelo
Conselho de Chefas e Chefes de Estado.
As reuniões do Conselho de Ministras e Ministros das Relações Exteriores são semestrais, mas a
Presidência Pro-Tempore pode convocar reuniões extraordinárias com a petição de metade dos
Estados-Membros.
O Conselho de Saúde Sul-Americano (CSS), também conhecido como UNASUL SAÚDE, foi criado
em 10 de dezembro de 2008 e é uma instância permanente formada por Ministras e Ministros de
saúde dos países membros da UNASUL.
O órgão foi criado para constituir-se em um espaço de integração em matéria de saúde, incorporando
os esforços e avanços de outros mecanismos de integração regional, como o MERCOSUL, ORAS-
CONHU e OTCA para promover políticas comuns e atividades coordenadas entre os países membros.
É também um órgão de consulta e consenso em matéria de saúde, que busca se aprofundar em temas
relevantes e fortalecer as políticas públicas destinadas a melhorar as condições de vida dos habitantes
do continente sul-americano.
19 Fonte: Documentos da Reunião Constitutiva do Conselho de Saúde Sul-americano ocorrida em 21 de abril de 2009.
Disponível em: http://www.isags-unasur.org/uploads/biblioteca/1/bb[196]ling[1]anx[613].pdf (30 de outubro de2014).
57
Figura 5: Diagrama dos Países Membros que compõem a UNASUL bem como outras Organizações
Intergovernamentais Sul-Americanas, o nome da figura foi adaptada pelo autor.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Rela%C3%A7%C3%B5es_internacionais_do_Brasil
Dado que para a UNASUL a saúde é um direito fundamental do ser humano e de todas as sociedades,
e é também um componente vital para o seu desenvolvimento, o Conselho de Saúde busca ampliar a
aceitação política e social do tema, propondo que a saúde seja vista como um importante propulsor
da concertação e integração das nações que participam do bloco, valorizando as capacidades regionais
em saúde, impulsionando a articulação das nações e respeitando a diversidade e interculturalidade da
região.
O Conselho de Saúde tem como propósito enraizar na constituição de uma instituição política sul-
americana com competência em temas sanitários, o desenvolvimento de soluções para problemas e
desafios que transcendem as fronteiras nacionais, desenvolvendo valores e interesses mútuos entre os
58
países vizinhos, facilitando assim a interação das autoridades sanitárias dos Estados Membros
mediante o compartilhamento de conhecimento e tecnologia na região.
Figura 6: Estrutura da UNASUL SAÚDE ou Conselho Sul-Americano de Saúde.
Fonte: Sítio do ISAGS
O Conselho de Saúde Sul-Americano (CSS) é composto por Ministras e Ministros da Saúde dos
Estados membros da UNASUL.
Para promover os objetivos do Conselho, foi criado o Comitê Coordenador (CC) que é responsável
por preparar projetos dos Acordos e Resoluções. Tal Comitê é formado pelos representantes titulares
e adjuntos de cada Estado Membro e um representante do MERCOSUL, do ORAS-CONHU, da
OTCA e da OPAS. Ressalte-se que os representes das Organizações supracitadas participam na
qualidade de observadores e de forma transitória, possuindo voz, mas não poder de decisão.
A Presidência do Conselho de Saúde corresponde à Ministra ou Ministro da Saúde do país que ocupa
a Presidência Pro-Tempore (PPT) da UNASUL e é responsável por coordenar as atividades de todas
as instâncias que o compõem e dirigir a Secretaria Técnica. O mandato do Presidente Pro-Tempore
59
tem duração de dois anos, podendo ser estendido por mais dois, sem a possibilidade de ser sucedido
por uma presidência da mesma nacionalidade que a anterior.
O CSS é apoiado pela Secretaria Técnica a cargo da Presidência Pro-Tempore (PPT) e de dois países
das PPT anterior e da seguinte, com o objetivo de garantir a continuidade dos trabalhos.
Além disso, o Conselho é composto por cinco Grupos Técnicos (ou Grupos de Trabalho) e seis Redes
Estruturantes, conforme mostra a figura abaixo:
Figura 7: Estrutura Organizacional dos Grupos Técnicos e Redes da UNASUL SAÚDE, adaptada pelo autor.
Fonte: Sítio do ISAGS.
As bandeiras dos Estados membros em frente a cada retângulo apontam quais países atuam como
coordenadores, respectivamente, das supracitadas Redes e GTs.
Os Grupos Técnicos (GT) da UNASUL SAÚDE estão encarregados de analisar, elaborar, preparar e
desenvolver propostas, planos e projetos que contribuam para a integração sul-americana em saúde,
60
de acordo com os alinhamentos estabelecidos pelo Plano Quinquenal (2010-2015) da
UNASULSAÚDE. Cada Grupo tem um país coordenador e um alterno, cada qual com mandato de
dois anos.
O Grupo de Trabalho de Desenvolvimento e Gestão de Recursos Humanos, também conhecido como
GT RHS, tem como missões fortalecer a condução, formulação, implementação e gestão dos
Recursos Humanos em saúde.
O objetivo do GT RHS é criar políticas sustentáveis de Recursos Humanos nos países membros,
atendendo às áreas técnicas da Agenda de Saúde. Uma de suas tarefas é elaborar um mapeamento
sobre o processo de desenvolvimento de pessoal nas áreas ressaltadas na Agenda de Saúde, o que
inclui a questão da migração de pessoal qualificado e seu impacto nos sistemas de saúde da região, o
desenvolvimento de investigação e promoção de lideranças em áreas prioritárias com base nas
promoções do ISAGS e a capacitação permanente das Redes de instituições Estruturantes nas áreas
prioritárias da Agenda de Saúde da UNASUL SAÚDE20.
No que tange o escopo dessa dissertação, focaremos prioritariamente na atuação do GT RHS, sua
relação com as Redes Estruturantes e com o ISAGS. Os coordenadores do GT RHS são Brasil e Peru,
sendo este último país, no momento, o coordenador titular do Grupo. No Ministério da Saúde do
Brasil, a SGTES é a responsável técnica para atuar no GT RHS.
Não obstante o foco do GT RHS, discorremos sobre todos os GTs da UNASUL e seus objetivos
principais.
O GT de Vigilância em Saúde tem como missão articular as redes de vigilância e resposta dos Estados
Membros da UNASUL, seguindo o que ficou estabelecido pelo Regulamento Sanitário Internacional
(RSI), para que se torne viável a criação de indicadores de fatores de risco, morbidez e mortalidade
regional.
O GT de Desenvolvimento de Sistemas Universais de Saúde possui como missão maior fomentar a
criação de Sistemas de Saúde Universais nos países da América do Sul, reconhecendo o direito
20 Fonte: Documentos da 1ª Reunião do Grupo Técnico de Desenvolvimento e Gestão de Recursos Humanos em Saúde
ocorrida em 24 e 25 de setembro de 2009. Disponível em: http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&
bb=203 (30 de outubro de2014).
61
intrínseco do cidadão ao acesso à saúde e à abordagem inclusiva. Sua meta é melhorar os níveis de
equidade e o acesso a sistemas de saúde universais e integrais.
O GT de Promoção, Saúde e ação sobre os Determinantes Sociais visa reduzir inequidades em cada
um dos países membros, mediante a geração de informações, articulação intersetorial e a participação
comunitária na formulação, execução e seguimento das políticas públicas de saúde.
O GT de Acesso Universal a Medicamentos, também conhecido como GAMU, tem como missão
desenvolver estratégias e planos de trabalho que melhorem o acesso a medicamentos, buscando
elaborar uma política sul-americana de acesso universal a medicamentos e promover a produção e
utilização de genéricos. Outro objetivo do GAMU é propiciar um sistema harmonizado de vigilância
e controle de medicamentos na UNASUL, de maneira a promover o acesso a medicamentos seguros,
eficazes e de qualidade. Ademais busca formular uma proposta para a criação de uma política de
preços que favoreça o acesso a medicamentos e a redução de barreiras ao acesso que se originam da
existência de direitos de propriedade intelectual e às barreiras originadas pela falta de incentivo à
inovação e desenvolvimento de remédios.
A UNASUL SAÚDE possui seis Redes Estruturantes, compostas por Instituições indicadas pelos
Ministérios de Saúde dos doze países membros da UNASUL. A condição para que essas instituições
sejam indicadas é a capacidade das mesmas de operar de maneira eficaz, eficiente e sustentável os
sistemas e serviços de saúde por meio de atividades de Pesquisa & Desenvolvimento e formação de
pessoal.
A coordenação das Redes Estruturantes é definida pela eleição de uma de suas Instituições pelo GT
de RHS, tendo um mandato de quatro anos.
Uma das Redes Estruturantes da UNASUL SAÚDE é a Rede de Escolas Técnicas da UNASUL
(RETS) que representa uma articulação entre instituições e organizações envolvidas com a formação
e qualificação de pessoal técnico da área da saúde nas Américas e no Caribe, Países Africanos de
Língua Oficial Portuguesa (PALOP) e Portugal. A Secretaria Executiva da RETS cabe à Escola
Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV), unidade técnico-científica da Fundação Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ), que é Centro Colaborador da OMS para a educação de Técnicos em Saúde.
Outra Rede Estruturante é a Rede de Escolas de Saúde Pública da UNASUL (RESP).
62
Trata-se de uma rede de escolas de governo em saúde, formada por instituições que atuam na
formação de recursos humanos para os sistemas de saúde dos países membros do bloco, indicadas
por seus respectivos ministros. A RESP se propõe a articular diretamente com as políticas nacionais
de saúde dos países membros, constituindo um espaço de integração para a produção de novas
tecnologias que contribuam para o aperfeiçoamento dos sistemas de saúde da região.
A RESP constitui uma plataforma proativa para intercâmbio de informações, compartilhamento de
conhecimento e construção de capacidades. A rede tem como objetivo promover educação,
investigação e intercâmbios técnicos, de modo que se crie uma infraestrutura educacional para o
desenvolvimento da força de trabalho em saúde pública.
A Secretaria Executiva da RESP cabe a Escola Nacional da Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP),
unidade da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
A Rede de Gestão do Risco de Desastres é coordenada pelo Ministério da Saúde do Peru em
alternância com o Ministério de Saúde do Chile tendo por objetivo a redução do risco e a resposta
oportuna e adequada em situações de desastre na perspectiva da saúde.
A Rede dos Institutos Nacionais de Saúde (RINS) integra os Institutos Nacionais de Saúde (INS) ou
a instituições similares dos países membros da UNASUL. Sua missão é contribuir para o
desenvolvimento de políticas de saúde com soluções científicas e tecnológicas para os problemas
sanitários. Ela também busca o desenvolvimento dos Sistemas de Saúde das Nações Sul-Americanas,
mediante a integração e o fortalecimento dos INS e seus homólogos, com a finalidade de alcançar o
melhoramento das condições de vida, a redução das desigualdades sociais em saúde e o bem-estar
dos povos sul-americanos.
A Secretaria Executiva da RINS é exercida pelo Ministério da Saúde Pública do Peru que recebe
apoio técnico da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
A Rede de Institutos e Instituições Nacionais de Câncer (RINC) busca a articulação e cooperação
entre instituições públicas, de âmbito nacional, nos países membros da UNASUL e nos demais países
da América Latina. A RINC tem a responsabilidade de somar esforços regionais para trabalhar em
rede em busca de fortalecimento da prevenção e controle integral do câncer na região da UNASUL.
A Secretaria Executiva da RINC é exercida pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) do Brasil,
órgão ligado ao Ministério da Saúde do Brasil.
63
Por fim, a última da Redes Estruturantes da UNASUL SAÚDE é a Rede de Assessorias de Relações
Internacionais e de Cooperação Internacional em Saúde (Rede SUL- ORIS). Tem como objetivo
promover o fortalecimento institucional dos Ministérios de Saúde da UNASUL através do
aprimoramento e da intensificação da cooperação inter-regional, regional e internacional.
A Secretaria Executiva da Rede SUL- ORIS é exercida no momento pelo Ministério da Saúde do
Chile, tendo como suplente a Assessoria de Assuntos Internacionais de Saúde (AISA) do Ministério
da Saúde do Brasil.
64
4.3 Os primeiros planos de trabalho da UNASUL SAÚDE
A partir dos princípios, valores, visão da UNASUL SAÚDE, que encontram-se na figura abaixo, foi
criado o Plano Quinquenal 2010-2015.
Figura 8: Visão, Valores e Princípios da UNASUL SAÚDE.
Fonte: Plano Quinquenal UNASUL SAÚDE 2010-2015, retirado do sítio do ISAGS.
O Plano Quinquenal 2010-2015 da UNASUL SAÚDE foi criado pelos Grupos Técnicos, levado ao
Comitê Coordenador da UNASUL SAÚDE, onde foi aprovado e posteriormente ratificado pelo
65
Conselho Sul-Americano de Saúde em 30 de abril de 201021. O Plano Quinquenal tem como
principais eixos:
Rede de vigilância e resposta;
Desenvolvimento de sistemas de cuidados de saúde universal;
Acesso a medicamentos;
A promoção da saúde e ação sobre Determinantes Sociais da Saúde e o
Desenvolvimento e gestão de recursos humanos em Saúde.
A partir dos 5 eixos principais de ação delineados pelo Plano Quinquenal, foram criados 28 resultados
a serem alcançados pelos Grupos Técnicos no sentido de fazer avançar a Agenda de Saúde da
UNASUL. Cada resultado por sua vez é desdobrado em uma ou mais atividades a serem
implementadas. Os resultados de 1 (um) a 7 (sete) cabem ao GT de Vigilância em Saúde, enquanto
os de número 8 (oito) a 10 (dez) são de responsabilidade do GT de Desenvolvimento de Sistemas
Universais de Saúde. O GT de Acesso Universal a Medicamentos responde pela execução e
implementação dos resultados 11 (onze) a 18 (dezoito), enquanto os resultados 19 (dezenove) a 24
(vinte e quatro) são de responsabilidade do GT de Promoção, Saúde e ação sobre os Determinantes
Sociais. Por fim, cabe ao Grupo Técnico de Desenvolvimento e Gestão de Recursos Humanos
cumprir os resultados 25 (vinte e cinco) a 28 (vinte e oito) do Plano Quinquenal 2010-2015 da
UNASUL SAÚDE.
O quadro a seguir visa exemplificar como estão organizados os resultados e atividades do Plano
Quinquenal relativos ao GT RHS.
21 Fonte: Plano Quinquenal 2010-2015 Conselho de Saúde Sul-americano. Disponível em: http://www.isags-
unasur.org/uploads/biblioteca/1/bb[67]ling[1]anx[148].pdf (30 de outubro de 2014).
66
Tabela 4: Resultados e atividades sobre a égide do GT RHS dentro do Plano Quinquenal (2010-2015) da UNASUL
Saúde
Fonte: Plano Quinquenal 2010-2015 da UNASUL Saúde
É relevante mencionar nesse momento, que as datas das reuniões de cada GT, bem como as pautas a
serem trabalhadas em cada uma das reuniões, são decididas em geral pelo Coordenador Titular de
cada GT em acordo com o Coordenador Alterno. Via de regra, após as Coordenações do GT estarem
alinhadas, é enviado um documento à Presidência Pro-Tempore (PPT) que realiza a convocação
formal aos demais países do Bloco para que tomem ciência e participem da reunião de trabalho do
Grupo Técnico.
Como exemplo de como é estabelecida a pauta de uma reunião de trabalho de um GT alocamos a
tabela que priorizou as ações da 3ª Reunião do GT RHS.
67
PLANO
QUINQUENAL 2010-
2015
ATIVIDADES 2012 – 2013 INDICADORES CRONOGRAMA RESPONSÁVEIS
Resultado 25
Políticas sustentáveis
de RHS nos países,
incluindo as áreas
técnicas da Agenda de
Saúde da UNASUL e
maior informação
sobre o processo de
desenvolvimento de
pessoal nas áreas da
Agenda de Saúde
Oficina sobre Políticas de
Desenvolvimento e Gestão dos
RHS para a Governança em
Saúde
Interinstitucional: GT RHS –
GT ACESSO UNIVERSAL
AOS SERVIÇOS DE SAÚDE
– GT PROMOÇÃO, SAÚDE
E DETERMINANTES
SOCIAIS DA SAÚDE
Intersetorial: Conselho de
Desenvolvimento Social –
Conselho de Educação
Científica e Tecnológicas
Oficina com presença de
representantes
intersetoriais e
institucionais dos 12
países
Proposta de planos e
políticas de recursos
humanos em saúde
Segundo Semestre 2012
Brasil, Peru e PPT
Desenvolvimento de
ferramentas de interfaces que
permitem compartilhar
informações em RHS da
UNASUL.
Número de ferramentas
desenvolvidas
Número de países que
compartilham
informações em
recursos humanos (6
países).
Todo período 2012 -
2013
Resultado 26
Diminuição da
migração de pessoal e
seu impacto nos
sistemas de saúde da
região com ênfase nas
áreas da Agenda de
Saúde.
Organizar e sistematizar a
informação na Região sobre os
estudos da situação da
migração e do exercício
profissional dos países da
UNASUL
Uma publicação até
dezembro de 2012
Dezembro de 2012
Uruguai
Definir estratégias de gestão
adequadas para o exercício
professional nos países
integrantes da UNASUL Saúde
Documento com as
condições para o
exercício de
profissionais de outros
países da UNASUL
Na IV reunião do GT
RHS Argentina
Resultado 27
Desenvolvimento de
investigação e
promoção de liderança
nas áreas prioritárias
com base nas
promoções do ISAGS.
Listado estudos multicêntricos
na Região MERCOSUL,
ORAS - CONHU
Documento de estudos
na região MERCOSUL,
ORAS – CONHU
Na IV reunião do GT
RHS
ISAGS, Coordenação e
PPT. Definir uma Agenda de
Investigações Multicêntricas
relacionadas a brecha de RHS
nos países integrantes da
UNASUL Saúde
Agenda Aprovada Na IV reunião do GT
RHS
Resultado 28
Incentivar a
capacitação
permanente nas redes
de instituições
estruturantes nas áreas
prioritárias da Agenda
de Saúde da UNASUL.
Desenvolver dispositivos em
capacitação em gestão Um dispositivo criado Dezembro de 2012 ISAGS, RESP e PPT
Implementar o Programa de
Becas:
Gestão Sanitária
(aperfeiçoamento, diplomado,
especialização)
Mestrados em Saúde Pública
Doutorados
Número de Instituições
que oferecem bolsas
Número e tipos de
Bolsas para 2013
Quarto Trimestre de
2012
RESP, Coordenação e
PPT.
Tabela 5: Plano de Ação 2012-2013 do GT RHS em Face do Plano Quinquenal 2010-2015 da UNASUL Saúde
Fonte: 3ª Reunião do GT RHS realizada em Lima-Peru nos dias 29 e 30/03/2012.
68
Nota-se que cada resultado é desdobrado em atividades e que cada atividade possui não apenas
indicadores para avaliação e monitoramento, como também um cronograma a ser cumprido por
determinados países, órgãos e instituições.
Ao analisarmos a tabela 6, pode ser observada a tendência de ter como produto das reuniões do GT,
a produção de documentos e publicações, gerando oferta de ideias no setor saúde. Um observador
mais crítico, entretanto, poderia apontar que há escassez de oficinas ou atividades presenciais, dado
que cada GT realiza, em geral, apenas uma reunião anual.
Tal observador poderia questionar se os produtos e decisões das reuniões dos GT’s, assim como as
das Redes Estruturantes da UNASUL SAÚDE, são realmente concretizados e implementados nos
sistemas de saúde de cada país membro do bloco de modo a aprimorá-los.
69
5 SOBRE O INSTITUTO SUL AMERICANO DE SAÚDE (ISAGS)
O Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS) é um organismo intergovernamental de
caráter público vinculado ao Conselho de Saúde da União de Nações Sul-Americanas. Como centro
de altos estudos e debate de políticas públicas, suas ações contribuem para o desenvolvimento da
governança e liderança em saúde nos países da América do Sul.
A ideia de criação do organismo surgiu em setembro de 2009, durante a primeira reunião realizada
pelo Grupo Técnico de Recursos Humanos, sugestão que, levada ao Conselho de Saúde, foi
plenamente aceita. A sede do instituto fica no Brasil, na cidade do Rio de Janeiro.
Criado em 25 de julho de 2011 pelo Conselho de Chefas e Chefes de Estado e de Governo da
UNASUL, o ISAGS é fruto do consenso político alcançado pelos países da região que reconheceram
na saúde uma ponte para a paz e o desenvolvimento dos povos22.
5.1 O contexto e o processo de criação da organização do ISAGS
Durante o primeiro governo Lula houve uma tentativa de alterar a inserção internacional do país,
utilizando a cooperação técnica em saúde como uma de suas bases fundamentais, sendo tema
predominante na agenda nacional de Cooperação Sul-Sul, e dessa forma aproximando os Ministérios
da Saúde e o das Relações Exteriores e sendo a FIOCRUZ o ponto focal dessa cooperação, por ser
uma instituição reconhecida nacional e internacionalmente por sua excelência na produção de
políticas públicas, pesquisas, recursos humanos em saúde e fármacos.
A FIOCRUZ, sempre em sincronismo com a política externa brasileira e com carga histórica de
participação em Cooperações Sul-Sul em saúde nos países sul americanos e em países africanos,
inaugurou em Maputo, Moçambique, no ano de 2008, um Escritório Regional de Representação da
22 Fonte: Resolução do Conselho de Ministras e Ministros de Relações Exteriores Criação ISAGS ocorrida em 24 de
agosto de 2011. Disponível em: http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=13 (30 de outubro de
2014).
70
FIOCRUZ e uma fábrica de anti-retro virais, importante exemplo da força da Instituição no CEIS
brasileiro.
A convocação da FIOCRUZ para participar das ações de política externa brasileira, bem como da
definição da saúde pública nacional, pode ser exemplificada de distintas maneiras. Uma delas é o
grande aporte de recursos recebidos pela instituição ao longo da presidência de Lula como
mandatário.
Derivou-se deste capital político e do aporte financeiro, a abertura de novas sedes da FIOCRUZ em
diversos estados brasileiros, assim como, a abertura de um grande concurso público com mais de três
mil vagas para reforçar o corpo técnico da instituição.
O Dr. José Gomes Temporão, pertencente ao quadro funcional da FIOCRUZ, foi nomeado Ministro
da Saúde do Brasil e exerceu esse cargo entre os anos de 2007 e 2010. O então presidente da
FIOCRUZ em 2009, Dr. Paulo Gadelha instituiu o Centro de Relações Internacionais em Saúde
(CRIS), sob o comando do ex-presidente da FIOCRUZ, Dr. Paulo Buss, exercendo esse cargo até
hoje.
Em 2010, durante a Cúpula de Quito, quando discutiu-se o Plano Quinquenal 2010-2015 da UNASUL
SAÚDE, foi aprovada a criação do ISAGS. Na ocasião, o Secretário da SGTES, Francisco Eduardo
Campos, era uma pessoa bastante atuante na área da diplomacia da saúde e saúde global, participando
ativamente dos foros da UNASUL SAÚDE e mantendo posições alinhadas com o então Ministro da
Saúde Dr. José Gomes Temporão e também com o Coordenador Nacional do Ministro da Saúde junto
ao CSS, o Dr. Paulo Buss. De certa forma, havia uma tríade de atores brasileiros com força e peso
político que se encontravam alinhados em um projeto de integração regional através da defesa da
saúde como um direito alienável.
Em 2010, a Presidência Pró-Tempore (PPT) da UNASUL SAÚDE foi delegada ao Equador, que a
exerceu por um breve período e posteriormente transferiu essa potestade para a Guiana, que declina
a oportunidade. Ocorre então um vácuo de poder por cerca de 4 meses. Após essa instabilidade, é
decidido que a PPT será compartilhada pelo Uruguai e Paraguai em 2011. De modo análogo, também
ocorreram dificuldades em estabelecer o Secretário Geral da UNASUL, cuja missão era criar um
Secretariado permanente em Quito, Equador, e ser uma espécie de embaixador da UNASUL. O ex-
Presidente Equatoriano Rodrigo Borja é eleito para a posição, mas renuncia antes do Reunião de
71
Cúpula de Brasília em maio de 2008. Nestor Kirchner é eleito como Secretário Geral em 4 de maio
de 2008 e exerce o cargo até seu falecimento em março de 2010.
Após a morte de Nestor Kirchner, María Emma Mejía é eleita a nova Secretária Geral do Bloco
Regional. O triângulo de poder formado pelo Ministro do Uruguai, Dr. Jorge Venegas, pela Ministra
do Paraguai, Dra. Esperanza Martínez e pela Secretária Geral Mejía repolitiza o Conselho Sul-
Americano de Saúde (CSS) e energiza os GTs da UNASUL SAÚDE. Essa tríade de atores possuía
posições muito alinhadas com os pensamentos da tríade brasileira. Decide-se então pela criação do
ISAGS, sendo o mesmo inaugurado em 25 de julho de 2011.
Como primeiro Diretor do ISAGS, as 12 nações Sul-Americanas elegem o ex-Ministro da Saúde do
Brasil, o Dr. José Gomes Temporão23. Apesar da troca de Secretários da SGTES (substituição do Dr.
Francisco Eduardo Campos pelo Dr. Milton de Arruda Martins), a mesma, de 2011 a abril de 2012,
continuou participando ativamente dos assuntos relativos à UNASUL SAÚDE e que seu ex-
Secretário, o Dr. Campos recebeu apoio e liberdade do novo mandatário para interagir no plano
internacional da cooperação técnica em saúde, como representante da SGTES. De modo análogo,
apesar de haver ocorrido troca do Ministro da Saúde (após a posse do Ministro Alexandre Padilha),
o nome que representava o Ministério no CSS permaneceu sendo o do Dr. Paulo Buss.
5.2 A estrutura, forma de gestão e funcionamento da ISAGS
O ISAGS está conformado pelo Conselho Diretivo, pelo Conselho Consultivo e pela Direção
Executiva24.
A figura a seguir explica a estrutura organizacional do ISAGS, que é importante para a sua relação
com os Grupos De Trabalho, Redes Estruturantes, Presidência Pró-Tempore, Conselho Coordenador
e Conselho Sul-Americano de Saúde da UNASUL SAÚDE.
23 Fonte: Nomeação Coordenador Executivo ISAGS. Resolução CSS 03/2011. 25 de julho de 2011. Disponível em:
http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=36 (30 de outubro de 2014). 24 Fonte: Estatuto Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde. Disponível em: http://www.isags-
unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=14 (30 de outubro de 2014.).
72
Figura 9: Estrutura do ISAGS
Fonte: Sítio do ISAGS
O Conselho Diretivo é um órgão permanente do ISAGS e orienta as atividades do Instituto em função
das prioridades do Conselho de Saúde. É constituído por coordenadores nacionais designados por
Ministras e Ministros da Saúde da UNASUL25.
Já o Conselho Consultivo é formado pelos coordenadores titulares dos Grupos Técnicos e das Redes
de Instituições Estruturantes, além de especialistas em áreas críticas de conhecimento em saúde. Cabe
ao órgão formular recomendações relativas ao planejamento, gestão, execução e avaliação dos
programas desenvolvidos pelo ISAGS26.
À Direção Executiva, cabe a gestão do Instituto de acordo com seus objetivos, funções, políticas,
planos, programas e projetos determinados e aprovados pelo Conselho Diretivo.
O ISAGS, sediado no Rio de Janeiro, Brasil27, é regido por Estatuto aprovado em todas as instâncias
decisórias da UNASUL. De acordo com o Estatuto, o ISAGS deve cumprir cinco funções principais
para atingir seu objetivo:
25 Fonte: Resolução CSS 01/2011. Criação Conselho Diretivo ISAGS. 25 de julho de 2011, Disponível em:
http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=26 (30 de outubro de 2014). 26 Fonte: Resolução CSS 02/2011. Criação Conselho Consultivo ISAGS. 25 de julho de 2011. Disponível em:
http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=35 (30 de outubro de 2014). 27 Fonte: Acordo Sede ISAGS. 20 de abril de 2012. Disponível em: http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.
php?cat=1&lg=1&bb=39 (30 de outubro de 2014).
73
1. Identificar necessidades, desenvolver programas e apoiar processos de formação e capacitação
de recursos humanos estratégicos e de liderança em saúde para os países membros em
articulação com instituições congêneres nacionais e internacionais.
2. Organizar o conhecimento existente e realizar pesquisas sobre políticas de saúde e governança
em saúde, recursos humanos e outros temas pertinentes, que possam ser instruídos pelo CSS,
em articulação com instituições congêneres nacionais e internacionais.
3. Sistematizar, organizar, difundir e transmitir informação técnico-científica em saúde global e
regional, com o propósito de apoiar a tomada de decisões dos centros de condução, fortalecer
os processos da sociedade e informar sobre os processos de governo e governança em saúde.
4. Assessorar na formulação de políticas externas comuns da UNASUL para fundamentar a
negociação de temas vinculados à saúde nas agendas internacionais globais e regionais.
5. Assessorar tecnicamente as instituições nacionais de saúde, através de novos enfoques
metodológicos e de avaliação, a fim de promover a aplicação e transferência de conhecimento,
a educação a distância, e, por sua vez, desenvolver modelos para avaliar os produtos, causas e
efeitos desta cooperação.
Por ser ligado programaticamente ao Conselho de Saúde Sul-Americano, o ISAGS considera como
norte orientador o Plano Quinquenal 2010-2015, que abrange as prioridades definidas pelos
Ministérios da Saúde dos países membros, assim como pelos Grupos Técnicos e Redes de Instituições
Estruturantes que compõem o Conselho.
5.3 Os primeiros planos de trabalho da ISAGS
A 1ª Reunião do Conselho Consultivo do ISAGS, que ocorreu na mesma cidade e país, em 29 de
julho de 2011, contou com a participação de membros de todas as Redes Estruturantes e dos Grupos
Técnicos da UNASUL SAÚDE28.
28 Fonte: Ata Reunião Inauguração ISAGS. 25 de julho de 2011. Disponível em: http://www.isags-unasur.org/
uploads/biblioteca/1/bb[22]ling[1]anx[34].pdf (30 de outubro de2014).
74
Durante a 1ª Reunião do Conselho Consultivo do ISAGS houve consenso geral sobre a importância
do desenvolvimento de capacidades de liderança para os sistemas de saúde da região, bem como, a
necessidade que as atividades das Redes e dos GTs tivessem interface com a agenda do ISAGS,
estabelecendo, assim, ações sinérgicas entre todas as partes envolvidas, além de permitir a
comunicação clara e fluida entre esses órgãos.
A 2ª Reunião do Conselho Consultivo do ISAGS ocorreu entre os dias 7 e 8 de março de 2012, tendo
como participantes a Secretaria Executiva da Presidência Pro-Tempore (PPT), os Coordenadores
Titulares e Alternos dos Grupos Técnicos, os Coordenadores das Redes Estruturantes do Conselho
de Saúde e a Direção Executiva do ISAGS.
A 2ª Reunião teve como objetivo detalhar o Plano de Trabalho Trienal 2012-2015 dentro do marco
do Plano Quinquenal da UNASUL Saúde e discutir o Regulamento do Conselho Consultivo dentro
da estrutura do ISAGS.
. Figura 10: Diagrama de Fluxo do Plano de Trabalho Trienal 2012-2015.
Fonte: ISAGS
75
O ISAGS planificou as ações do Plano Trienal de Trabalho 2012-201529, tendo como meta subsidiar
os Grupos Técnicos, Redes Estruturantes e o CSS a cumprirem o Plano Quinquenal da UNASUL
SAÚDE. O Plano Trienal de Trabalho 2012-201530, uma vez ratificado pelo Conselho Consultivo,
elegeu como áreas de concentração a determinação social da saúde, a economia política da saúde e
os sistemas universais de saúde, temas privilegiados na Agenda de Saúde da UNASUL.
Desde 2013, o ISAGS submete à aprovação do Conselho Consultivo e do CSS o Plano Operativo
Anual (POA) que engloba as atividades que serão desenvolvidas no período. Além das áreas de
concentração do Plano Trienal, o POA 201331 prevê ações voltadas para a gestão da informação e do
conhecimento no marco das funções do Instituto.
A figura abaixo detalha o orçamento 2013 do ISAGS para implementar o POA do mesmo ano:
Figura 11: Orçamento do ISAGS para o POA 2013.
Fonte: Sítio do ISAGS
29 Fonte: Resolução 06/2012. Conselho de Saúde Sul-Americano Plano Trienal Orçamento ISAGS. 20 de abril de 2012.
Disponível em: http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=44 (30 de outubro de2014). 30 Fonte: Plano de Trabalho Trienal do ISAGS 2012-2015. Disponível em: http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.
php?cat=1&lg=1&bb=47 (30 de outubro de2014). 31 Fonte: Plano Operativo Anual do ISAGS 2013. Disponível em: http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?
cat=1&lg=1&bb=40 (30 de outubro de2014).
76
Dentro do POA 2013, existem projetos relativos a Gestão e Produção do Conhecimento,
Desenvolvimento de Lideranças e Assessoramento Técnico.
No que se refere a Gestão e Produção do Conhecimento, o ISAGS busca organizar o saber disponível
em saúde pública e governança do setor saúde a partir da utilização de resultados validados e da
realização de pesquisas e geração de inovação em políticas e governança em saúde com o intuito de
produzir novas evidências e sistematizar, organizar e difundir informações científico-técnicas sobre
saúde regional e global, a fim de apoiar a tomada de decisões no setor.
Dessa forma, o Instituto pretende constituir-se em instituição de referência em governança em saúde,
operando em um ambiente organizacional favorecedor do intercâmbio para a aprendizagem
compartilhada e pautado pelas necessidades e demandas dos sistemas de saúde dos países membros
da UNASUL e dos órgãos que compõem a UNASUL SAÚDE.
Dentro do POA 2013, com a finalidade de responder as necessidades de capacitação dos sistemas de
saúde, o ISAGS propicia um ambiente pedagógico participativo, para o desenvolvimento de
lideranças. Por isso, privilegia a realização de oficinas de trabalho entre gestores e especialistas para
o compartilhamento de experiências concretas e inovação em gestão. Tais oficinas podem ser
realizadas tanto no formato presencial, quanto virtualmente, com uso de modernas tecnologias de
informação e comunicação. Entre as oficinas já definidas na programação do Instituto, estão as
oficinas sobre os Sistemas Universais de Saúde, Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária,
Saúde Global e Diplomacia da Saúde e Determinantes Sociais da Saúde.
Por fim, ainda dentro do POA 2013, o ISAGS mobiliza assessoramento técnico aos sistemas e
instituições nacionais de saúde, com a utilização de novas abordagens metodológicas, para promover
a transferência do conhecimento e possibilitar a formulação de políticas inovadoras de gestão para as
instituições e sistemas de saúde dos países-membros. Também busca desenvolver modelos para
avaliar os produtos e as causas e efeitos dessa cooperação. Uma atividade de suma importância
realizada pelo ISAGS é assessorar a formulação de políticas externas comuns aos integrantes da
UNASUL SAÚDE.
77
6 DISCUSSÃO
Nesse capítulo teceremos comentários sobre os resultados relevantes e eventuais dificuldades
enfrentadas pela UNASUL Saúde e pelo ISAGS em cumprir os papeis e tarefas que lhes foram
confiados. Também refletirmos se a atual configuração das duas organizações permite aos mesmos
promover a cooperação estruturante em saúde na região Sul-Americana.
Como um dos resultados relevantes da UNASUL SAÚDE podemos citar, entre outros fatos, a criação
do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde, em julho de 2011.
Outro fato relevante da UNASUL SAÚDE foi a aprovação da Carta do Rio durante a Conferência
Mundial de Determinantes Sociais da Saúde. Na Carta do Rio, constam pontos prioritários da Agenda
de Saúde da UNASUL e sua inserção foi possível devido a papel de catalisação e articulação do
ISAGS durante a Reunião Extraordinário dos Ministros da Saúde da UNASUL, onde ficou acordado
uma posição comum para o Bloco visando a referida Conferência Mundial.
Também deve ser destacada a posição comum do Bloco durante a 65ª Assembleia Mundial da Saúde,
que ocorreu em Genebra Suíça em janeiro de 2012, para discutir o processo de Reforma da
Organização Mundial de Saúde. Nessa ocasião, uma vez mais, o ISAGS cumpriu o papel de
assessorar a formulação de políticas externas comuns aos integrantes da UNASUL SAÚDE.
Outro momento importante da UNASUL SAÚDE foi o consenso do Bloco em adotar uma posição
una durante a Assembleia Mundial da Saúde de maio de 2012, enfrentando a indústria farmacêutica
nas questões de patentes, preço e acesso aos medicamentos. Novamente, coube ao ISAGS auxiliar no
papel de assessoramento32.
Em 2012 o ISAGS lançou o livro “Sistemas de Saúde na América do Sul: desafios para a
universalidade, a integralidade e a equidade” como um esforço conjunto inédito dos 12 países
membros da UNASUL.
Além dos eventos relevantes supracitados, a inauguração da Escola Nacional de Saúde Pública do
Uruguai e do Instituto Nacional de Saúde do Peru são exemplos positivos da ação inovadora da
32 Fonte: Ata Reunião Extraordinária Conselho de Saúde Sul-americano. 21 de maio de 2012. Disponível em:
http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=65 (30 de outubro de 2014).
78
UNASUL SAÚDE. Ambos novos órgãos exemplificam os objetivos da cooperação estruturante:
formação endógena de recursos humanos para a saúde, fortalecimento dos sistemas de saúde e
desenvolvimento institucional.
Durante o 3º Fórum Global de Recursos Humanos para a Saúde33, ocorrido em Recife, Brasil, entre
os dias 10 a 13 de novembro de 2013, o GT RHS, após reunião com a RESP, RETS e ISAGS, tomou
uma postura comum pela UNASUL SAÚDE assumindo compromissos e metas a respeito da
formação de recursos humanos em saúde, a saber:
Compromisso 1: A RETS e o ISAGS irão elaborar questionário a ser aplicado nos 12 países da
UNASUL, com o intuito de identificar e analisar os contextos nacionais da educação e o trabalho dos
técnicos em saúde.
Compromisso 2: A RESP e o ISAGS se propõem a identificar e ampliar propostas de cursos de
graduação e pós graduação em saúde pública para os Estados Membros da UNASUL.
Compromisso 3: A RESP e o ISAGS buscarão aprimorar a qualidade de formação dos gestores de
Recursos Humanos em Saúde dos Estados Membros da UNASUL bem como identificar as ofertas de
capacitação existentes e intercambiar experiência que poderá ser por meio de cooperação.
O papel catalisador e de assessoramento do ISAGS também foram observados nos preparativos
realizados pelos países membros da UNASUL na tomada de uma posição comum nas discussões da
67ª Assembleia Mundial de Saúde, em maio de 2014, onde foram abordados quais serão os temas
centrais da arena internacional pós ODM 2015, defendendo o acesso das populações à Sistemas
Universais de Saúde, como direito inalienável.
Como ponto dificultoso dentro da UNASUL SAÚDE podemos citar a falta de comunicação e
interação mais ativa entre os Grupos Técnicos. De forma geral, os GT só tem uma agenda comum e
espaço de interlocução durante os encontros promovidos pelo Conselho Consultivo do ISAGS.
Outro ponto nevrálgico é a não participação de todos os países nas Reuniões dos Grupos Técnicos.
Nos atendo somente no GT RHS, a única oportunidade em que houveram represenantes dos 12 países
Sul-Americanos foi durante a 3ª Reunião da GT RHS ocorrido entre 20 e 30 de março de 2012.
33 Fonte: http://www.who.int/workforcealliance/forum/2013/hrh_commitments/en/ (30 de outubro de 2014).
79
Não obstante a salutar e auspiciosa presença e participação de todos os países irmãos sul-americanos
durante a 3ª Reuniao do GT RHS, o excesso de brasileiros nesta Reunião chamou atenção e despertou
comentários não positivos a respeito de um protagonismo exacerbado do Brasil. Enquanto os demais
países do Bloco, incluindo o anfitrião Peru, somavam 13 participantes, os representantes brasileiros
se encontravam em um total de 14.
Dos cinco GTs, o Brasil atua como coordenador titular ou alterno no GT de RHS e ainda é faz parte
da Secretaria Executiva de 4 (quatro) das 6 (seis) Redes Estruturantes do Bloco, sendo que em uma
das Redes (Rede Sul-Oris) é alterno do Chile. Ademais, o Brasil sedia os ISAGS, cujo Diretor
Executivo é o ex-Ministro da Saúde do Brasil, José Gomes Temporão.
No que tange o GT RHS, o orçamento e custeio das reuniões, desde sua instituição, foram arcados
pela SGTES/MS/Brasil, através do Termo de Cooperação (TC) 41 do Ministério da Saúde do Brasil
com a OPAS e posteriormente pelo TC 57. Por orçamento e custeio, entenda-se pagamento de
passagem aérea e diárias de hotel para um representante de cada país da UNASUL Saúde presente no
GT mais um representante da PPT. Ademais, o orçamento e custeio também incluíam toda a
infraestrutura necessária para que a reunião do GT ocorresse.
Outra debilidade ou ponto negativo no que tange a UNASUL SAÚDE é que nem sempre os resultados
e as atividades propostas são cumpridos plenamente. Retornando ao Plano de Ação 2012-2013 do GT
RHS acordado ao fim da 3ª Reunião do Grupo, seria se esperar que as atividades da tabela 6
estivessem cumpridas ou bastante avançadas por ocasião da 4ª Reunião do GT.
Entretanto, durante 4ª Reunião do GT, ocorrida no Brasil entre 19 e 21/11/2012, as atividades 3 (três)
e 4 (quatro), respectivamente, “Organizar e sistematizar a informação na Região sobre os estudos da
situação da migração e do exercício profissional dos países da UNASUL” e “Definir estratégias de
gestão adequadas para o exercício professional nos países integrantes da UNASUL Saúde”, do
Resultado 26 (vinte e seis) do Plano Quinquenal “Diminuição da migração de pessoal e seu impacto
nos sistemas de saúde da região com ênfase nas áreas da Agenda de Saúde”, foram cumpridas
parcialmente. Na atividade 3 (três), não forneceram dados a Bolívia e a Guiana. E na atividade 4
(quatro), somente apresentaram dados Argentina, Brasil e Uruguai.
De forma análoga, o resultado 25 (vinte e cinco) do Plano Quinquenal tiveram as atividades 1 e 2
também parcialmente cumpridas.
80
A atividade 1 (um) previa uma “Oficina com presença de representantes intersetoriais e institucionais
dos 12 países da UNASUL”, entretanto, não se fizeram presentes representantes da Argentina e
Guiana e não compareceram os pontos focais dos GT de Acesso Universal a Serviços de Saúde nem
do GT Promoção, Saúde e Determinantes Sociais da Saúde. Ademais, apenas estiveram presentes os
representantes brasileiros intersetoriais do Conselho de Desenvolvimento Social, do Conselho de
Educação e do Conselho de Ciências, Inovação e Tecnologias. Já na atividade 2 (dois) menos de 6
(seis) países compartilham informações em recursos humanos.
Durante a 4ª Reunião do GT RHS, não foram abordadas as atividades relativas ao resultado 27 (vinte
e sete) do Plano Quinquenal que previa o desenvolvimento de investigação e promoção de liderança
nas áreas prioritárias com base nas atividades do ISAGS.
Da mesma forma, nenhum das atividades relacionadas com o resultado 28 (vinte e oito) do Plano
Quinquenal foram abordadas.
Portanto, percebe-se que parece haver alguma resistência ou divergências de prioridades entre as
delegações envolvidas sobre quais resultados e atividades devem ser prioridades para avançar.
Outro fator negativo que pode ser citado a respeito da UNASUL SAÚDE, e em especial no GT RHS,
é a mudança constante de representantes dos países participantes. Tal mudança acarreta o atraso no
andamento das reuniões pois há a necessidade de realizar-se um histórico das decisões previamente
tomadas e, algumas vezes, os novos representantes não encontram-se a favor ou alinhados com o
curso de ação estabelecido em reuniões anteriores.
Tão ou mais deletério quanto a troca de representantes em um GT é a mudança de prioridades dentro
dos Ministérios da Saúde no que tange a participação dos mesmos junto à UNASUL SAÚDE. Como
exemplo podemos citar o caso do Brasil. Entre 2005 e 2010 a SGTES teve como Secretário o Sr.
Francisco Campos, que atuou de forma engajada nos processos relativos à UNASUL SAÚDE entre
2008 e 2010. Mesmo com a sua substituição em janeiro de 2011 pelo Sr. Milton de Arruda Martins,
a UNASUL SAÚDE permaneceu como prioridade de cooperação internacional da SGTES.
Entretanto, com a saída do Sr. Milton de Arruda Martins e a nomeação do Secretário Mozart Sales, a
atuação da SGTES no GT RHS deixou de ser considerada prioritária. Considerando-se que a SGTES
era/é a principal financiadora das atividades do GT e um de seus coordenadores, é inegável reconhecer
que os trabalhos e resultados do Grupo Técnico foram afetados negativamente.
81
Como fatores de dificuldade para ação do ISAGS, poderíamos citar o número exíguo de pessoas em
sua estrutura para levar adiante uma gama respeitável de ações programáticas bem como um
orçamento que poderia ser considerado enxuto diante das missões que lhe foram dadas.
Até onde nossos esforços puderam apontar, há um distanciamento do ISAGS em relação à OPAS,
uma vez que há disputa pela liderança, espaço político e recursos visando não a cooperação bilateral
entre países e tendo a OPAS como consultora, mas sim a perspectiva de alavancar valores, princípios
e estratégias que visem a integração regional.
É inegável o valor da contribuição da OPAS no desenvolvimento de práticas exitosas em saúde e na
defesa do desenvolvimento de sistemas de saúde autóctones na região das Américas desde os anos 60
até meados da década atual.
O grau de liberdade nas tomadas de decisões da OPAS com relação à OMS parece ter diminuído nos
últimos anos. Nesse sentido, é importante notar que desde o primeiro bimestre de 2013, parece estar
ocorrendo uma homogeneização dos procedimentos realizados pela OMS e suas representantes
regionais. Tal homogeneização muitas vezes parece sobrepor-se as necessidades loco-regionais com
as quais se deparam os países americanos e a própria OPAS. Disso resulta uma perda relativa de
liberdade de tomada de ações e decisões da Organização.
Por outro lado, o ISAGS busca colocar no centro da discussão as reais necessidades dos países sul
americanos ao invés de acatar diretrizes político-administrativas de estilo “top down”, ditadas de
Genebra para Washington e de Washington para todo o continente sul americano. Sem dúvida, a ideia
de mudar o padrão de governança global em saúde pode ser considerada inovadora e, por certo,
desafiadora.
Acreditamos que o processo de constituição, organização e funcionamento inicial da UNASUL
SAÚDE e do ISAGS configuram essas organizações como instrumentos adequados para a promoção
de uma cooperação estruturante em saúde na região.
Ambos os atores cumprem as premissas básicas da cooperação estruturante em saúde ou seja atuam
na formação endógena de recursos humanos para os sistemas de saúde locais. Adicionalmente tanto
o ISAGS quanto a UNASUL SAÚDE fortalecem os sistemas de saúde nacionais através do
aprimoramento de instituições já existentes. As instituições também auxiliam na formação e
desenvolvimento de novas instituições de saúde pública.
82
Ademais, a estrutura organizacional do Conselho Sul Americano de Saúde e do ISAGS, bem como o
dos Grupos de Trabalho e das Redes, permitem a participação democrática de todos os países
membros do Bloco. As decisões, em todas as instâncias, são do tipo consensuada.
A UNASUL SAÚDE e o ISAGS atuam dentro dos mandatos estabelecidos pelo CSS e constroem
projetos a partir da manifestação de interesse de parte dos parceiros permitindo que na qual as partes
envolvidas se beneficiem através da adoção do princípio da horizontalidade na Cooperação.
83
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Essa dissertação se propôs discutir se o processo de constituição, organização e funcionamento inicial
da UNASUL SAÚDE e do ISAGS configuraram essas organizações como instrumentos adequados
para a promoção de uma cooperação estruturante em saúde na região Sul-Americana. Também
buscou explicitar o contexto político e institucional da criação de ambos, além de apresentar as suas
formas de organização e funcionamento da UNASUL SAÚDE e do ISAGS. Essa dissertação também
se propôs a realizar considerações sobre as perspectivas futuras dessas organizações.
Acreditamos que sim, que o ISAGS e a UNASUL SAÚDE são instrumentos que promovem a
cooperação estruturante em saúde na América do Sul. No entanto, existem observações e críticas a
serem feitas para que ambas as Instituições não se se desviem de suas missões e objetivos.
Um observador crítico e arguto poderia lançar a hipótese que a globalização e a diplomacia da saúde
permitiram um rearranjo do cenário das relações internacionais com o surgimento de novos atores
que disputam a hegemonia do papel da OMS na liderança do tema da Saúde (e no caso das Américas,
uma disputa com a OPAS). Portanto, não deixa de ser de certa forma irônico que o dinheiro do
Governo Brasileiro alocado na OPAS através dos Termos de Cooperação sejam utilizados para
financiar atividades da UNASUL SAÚDE e a participação de representantes do MS nas reuniões da
UNASUL SAÚDE e do ISAGS.
Portanto, uma questão instigante a ser futuramente estudada, seria como se dá a dinâmica das relações
entre UNASUL SAÚDE e o ISAGS com a OPAS e a OMS em um cenário internacional no qual os
dois primeiros atores pretendem mudar a governança global em saúde, disputando espaço e
hegemonia com as duas últimas organizações.
Nos bastidores das reuniões e em conversas fora das mesmas com representantes dos demais países
da UNASUL SAÚDE, os mesmos relatam “desconforto” com o fato do Brasil, segundo suas opiniões,
estar “representado em demasia” dentro da UNASUL SAÚDE. Os representantes não brasileiros da
UNASUL SAÚDE sugeriam, durante as conversas fora das reuniões, que para o sucesso e melhor
84
aceitação do referido Conselho Setorial, seria importante realizar uma “desbrasilização34” da
UNASUL SAÚDE.
É inegável que protagonismo brasileiro na UNASUL SAÚDE é uma clara ameaça a proposta de
integração regional de cooperação estruturante por desproporcionalidade do Brasil perante os demais
países. Percebe-se ainda dentro da UNASUL SAÚDE uma forte liderança técnica da FIOCRUZ e
que grande parte das atividades são financiadas pelo Governo Brasileiro.
As eleições para os Governos Nacionais dos doze países membros da UNASUL podem influenciar
os destinos da UNASUL, UNASUL SAÚDE e ISAGS. Um novo arranjo de poder dentro de cada
país e as projeções destes no cenário internacional Sul-Americano podem tanto impulsionar e
cristalizar o ISAGS quanto esvazia-lo e enfraquecê-lo. O mesmo é verdadeiro para a UNASUL e a
UNASUL-SAÚDE.
Também é importante ressaltar que as prioridades da PEB são passíveis de alterações dentro do Bloco
Regional, até mesmo por conta de alteração da composição geopolítica dos Governos na América do
Sul que atualmente são distintos daquela encontrada em 2008, quando da criação da UNASUL e da
UNASUL SAÚDE.
Sendo o Brasil um ator de grande peso político nas decisões da UNASUL SAÚDE e sendo o ano de
2014 um ano eleitoral não é possível prever se a UNASUL SAÚDE e o ISAGS sobreviveriam a outro
arranjo de poder no Brasil.
Seria de grande valia que o próximo Governo Brasileiro, seja este de continuidade ou não, perceba o
valor e as contribuições geradas pela cooperação estruturante através da UNASUL SAÚDE e do
ISAGS. O reconhecimento do trabalho realizado por esses entes de 2008 a 2013 possibilitaria manter
e estender as atividades de cooperação e integração Sul-Americana, evitando um retrocesso no
cenário da cooperação e governança em saúde na América do Sul.
No Brasil, a discussão da cooperação internacional para o desenvolvimento e da Diplomacia da Saúde
devem sair o quanto antes do nível acadêmico, governamental, intergovernamental e das ONGs para
chegar à população, para que a mesma, através das eleições, escolha representantes comprometidos
34 Termo cunhado em conversa informal com um representante não brasileiro da UNASUL Saúde durante 5a Reunião
do GT RHS.
85
com uma inserção do Brasil no Sistema Internacional que seja proativa e que traga benefícios para o
país como um todo e não para apenas alguns setores.
Salutarmente, os nossos Ministérios das Relações Exteriores e da Saúde do Brasil tem mantido uma
relação de colaboração estreita, contribuindo substancialmente para que tenhamos um papel
importante na Cooperação Sul-Sul no continente Sul-Americano.
Possivelmente a agenda futura do ISAGS tem condições de manter-se estável, e um sinal positivo
nesse sentido é a reeleição do atual Diretor Executivo do ISAGS35, para cumprir um novo mandato
até julho de 2016. Isso aponta para uma continuidade no modus operandi do Instituto36, o que é bem
vindo para que os objetivos da UNASUL SAÚDE sejam alcançados.
Nesse momento, é impossível prever o futuro da UNASUL, UNASUL SAÚDE e do ISAGS. Essas
instituições são extremamente recentes e sua conformação e atuação dependem de fatores externos,
que provêm do cenário político de seus doze Estados membros.
Uma pergunta instigante a ser realizada em futuros estudos, por exemplo, seria se a UNASUL
SAÚDE e o ISAGS são tão importantes para a América do Sul quanto ambos parecem ser o Brasil.
35 Fonte: Declaração do VIII CSS. Nomeação Diretor Executivo ISAGS. 20 de março de 2014. Disponível em:
http://www.isags-unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=49 (30 de outubro de 2014). 36 Fonte: Declaração do VIII CSS. POA 2014 ISAGS. 20 de março de 2014. Disponível em: http://www.isags-
unasur.org/it_biblioteca.php?cat=1&lg=1&bb=50 (30 de outubro de2014).
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