Rio de Janeiro, Abril 2018 . No 17

COMO VAI O ESTADO DE BEM ESTAR?70 ANOS DE SISTEMAS UNIVERSAIS DE SAÚDE, 1948-2018

O uso medicinal da maconha Mães encarceradas Ao Punto: Eles apagaram uma luz e uma chama se acendeu

INSTITUCIONAL

INSTITUCIONALISAGS-UNASULDiretora Executiva: Carina Vance Chefa de Administração e Recursos Humanos: Gabriela Jaramillo Coordenadora de Relações Internacionais: Luana Bermudez

GESTÃO DA INFORMAÇÃO E DA COMUNICAÇÃOCoordenadora: Flávia Bueno Editor-Chefe: Manoel Giffoni Reportagem: Carina Vance, Félix Rígoli, Flávia Bueno, Julia Dias, Manoel Giffoni, Vanessa VeintimillaEquipe: Carlos de LimaContato: comunica@isags-unasur.org Telefone: +55 21 2505 4400

Esse é o informe do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS), o centro de pensamento estratégico na área de saúde da União das Nações Sul-Americanas (UNASUL) que visa contribuir para a melhoria da qualidade do governo em saúde na América do Sul por meio da formação de lideranças, gestão do conhecimento e apoio técnico aos sistemas de saúde.

ONDE ESTÁ O ESTADO DE BEM-ESTAR HOJE?

Recentemente, uma mesa redonda organizada pela Chatham House reuniu várias personalidades do mundo, incluindo Helen Clark, ex-primeira-ministra da Nova Zelândia e diretora do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento até 2017. Ela apontou um fato pouco lembrado, mas muito importante. Ao ser perguntada se os sistemas de saúde de alcance universal eram um luxo que somente os países ricos poderiam almejar, Clark lembrou que a maioria desses sistemas, assim como a grande arquitetura social chamada de Estado de Bem-Estar, foram criados quando os países eram pobres ou estavam saindo das tragédias da guerra. Eles foram criados para tornar as sociedades mais coesas e permitir a reconstrução de sua infraestrutura e capital social. Portanto, segundo Clark, é possível que os sistemas universais de saúde sejam mais uma causa da riqueza de um país e não tanto seu subproduto. Em 1961, o Canadá introduziu seu primeiro serviço universal de saúde em uma das províncias mais pobres, Saskatchewan, que serviu para impulsionar um crescimento econômico significativo.

Atualmente, a maioria dessas iniciativas utiliza alguns dos modelos europeus construídos entre o final do século XIX e a primeira metade do século XX. Antes da Segunda Guerra Mundial, os países contavam com hospitais e médicos organizados em várias configurações, mas basicamente como organizações de caridade ou religiosas, em alguns países com séculos de tradição de caridade para com os pobres e doentes, porque a doença geralmente levava a pobreza naquela época.

70 ANOS DE SISTEMAS UNIVERSAIS DE SAÚDE, 1948-2018

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Em 1919, o recém-criado Ministério da Saúde no Reino Unido encomendou um relatório sobre o estado da saúde no país. Lord Dawson presidiu um Conselho que produziu um “relatório preliminar” (a versão final nunca foi aprovada) começando com esta definição de sua missão: “Para examinar e fazer recomendações sobre o contorno ou os requisitos para a prestação sistemática de tais formas de serviços médicos e conexos que devem, na opinião deste Conselho, estar à disposição de todos os habitantes de uma determinada área”. Para muitos acadêmicos, este relatório foi a primeira conceituação organizada de um sistema universal de saúde e estabeleceu os princípios do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, 28 anos depois. Depois de um século, o documento pode ser lido como uma proposta ainda bastante avançada e talvez Lord Dawson ficaria irritado ao ver que 100 anos não foram suficientes para implementar plenamente as recomendações do Comitê (ou até que vários aspectos do relatório estão sendo revertidos).

Na mesma época, a União Soviética deu a um médico chamado Semashko a missão de reorganizar a saúde na Rússia naquele momento, em que a grande preocupação eram as epidemias, como resultado da guerra (na época, Lenin cunhou um grito de luta “piolhos ou o socialismo!”). Nas décadas seguintes até 1931, Semashko organizou o primeiro sistema de saúde estatal centralizado na história moderna, mas por muitos anos foi basicamente voltado para medidas de saúde pública e somente depois que a Segunda Guerra Mundial se tornou um “sistema de saúde” no sentido moderno.

Estes esforços deram origem no Reino Unido, no final da Segunda Guerra Mundial, a um conjunto de leis e disposições do Relatório Beveridge, que criou uma série de programas sociais financiados com impostos e atacando o que hoje chamamos de “determinação social de saúde”, conforme conceituado em 1948.

Hoje, alguns desafios mudaram muito. No final da Segunda Guerra, os serviços eram de natureza médica e visavam problemas episódicos para problemas classificados como “infortúnios de saúde”. No século XXI, a urbanização, a ascensão das condições crônicas e o progressivo envelhecimento da população representam novas demandas a serem enfrentadas. Ao mesmo tempo, o crescimento do emprego informal e temporário, chamado de precário ou inscrito na “uberização”, cria desafios para os sistemas de saúde baseados no emprego formal.

As estruturas do estado de bem-estar social estão sendo degradadas pelo aumento significativo da desigualdade e pela concentração de renda em um número menor de pessoas, afetando distribuições de poder e influência. Esta concentração, em alguns países de outros continentes, pode ser traduzida em leis de isenção fiscal e na diminuição das funções do Estado que tendem a reforçar e perpetuar essas desigualdades, ameaçando as bases fiscais dos sistemas de saúde universais. Tanto nos países ricos quanto nos países pobres a influência do 1% no topo da pirâmide através de mecanismos de pressão sobre os políticos é expressa como uma resistência a pagar mais na forma de transferências para aqueles que mais precisam. Essa resistência mina a base do estado de bem-estar. A internacionalização de um grupo crescente de pessoas que não pagam impostos em qualquer lugar se opõe aos interesses dos chamados 99% da grande maioria das pessoas que vivem de seu trabalho e recebem alguns serviços públicos.

Na América do Sul, esses desafios estão postos de maneira acentuada, já que desde as primeiras décadas do século XXI houve uma expansão incipiente do Estado Social que nasceu junto com os desafios demográficos e epidemiológicos modernos. Esses desafios (urbanização, envelhecimento, condições crônicas) podem levar à crença de que é melhor restringir os serviços acessíveis a todos e, assim, economizar as despesas do Estado. A lição da história recente nos fala sobre o efeito virtuoso de serviços de saúde universais e educação, não só para reduzir a pobreza e a desigualdade, mas para promover a coesão social e democracia. Manter os compromissos dos estados com direitos de cidadania comuns, nos permitirá a consolidação como uma região livre, próspera e pacífica, além de, usando as experiências compartilhadas de nossos países, enfrentar esses desafios.

ReferênciasChatham House. The Case for Universal Health Care https://goo.gl/czJusC Lord Dawson’s Interim report on the future provision of medical and allied services https://goo.gl/DjWmbT The lice that almost defeated socialism https://goo.gl/zVEa6A OXFAM. For an economy for the 99% https://www.oxfam.org/en/research/economy-99

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PALAVRA DO ESPECIALISTAINFORMAÇÃO PARA A AÇÃO: OS DESASTRES E A SAÚDE NA AMÉRICA DO SULpor Vanessa Veintimilla, estagiária em Vigilância em Saúde do ISAGS

A mitigação dos efeitos dos desastres naturais é um dos eixos prioritários da atuação da saúde públicas na UNASUL e outros mecanismos e instituições que atuam na região. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde desenvolveram iniciativas que têm por objetivo fortalecer as capacidades de resposta, entre elas: “Proteger a saúde frente as mudanças climáticas”, “Hospitais seguros em situação de desastre” e “A urbanização e a saúde”. Por outro lado, a criação da Rede de Gestão de Risco de Desastres mediante resolução do Conselho de Saúde da UNASUL, denota o compromisso da integração regional com o objetivo de reduzir o risco e dar uma resposta oportuna e adequada.

Essas iniciativas partem de um enfoque baseado na prevenção, pois a gestão dos desastres já não é analisada como uma mera resposta em casos de uma ameaça natural. A construção social do risco propõe que a dimensão social se converte em pré-condição para uma dimensão natural se torne destrutiva1. Assim, os desastres tornam mais visíveis as conexões entre as inequidades sociais e grupos da população mais vulnerável. Na América do Sul, essas vulnerabilidades foram construídas ainda num passado colonial, que deixou uma matriz econômica baseada na capitalização da natureza, com uma consequente exploração destrutiva, a qual contribuiu – e segue contribuindo – para a suscetibilidade de muitas áreas e a vulnerabilidade ambiental da sua população.

A América do Sul compartilha ameaçar naturais, como o fenômeno El Niño, cujos efeitos são cada vez mais evidentes na forma de secas, inundações e deslizamentos em países como Peru, Colômbia e Equador. Os países andinos, localizados no cinturão do fogo do Pacífico, compartilham a ocorrência de tremores de terra e erupções vulcânicas. Já os países do Cone Sul estão sendo afetados por inundações e eventos meteorológicos extremos como tempestades e ondas de calor ou frio.

Esses eventos não são novos na região, mas o crescimento populacional, junto a uma acelerada concentração urbana (80%), muitas vezes mal planejada, condicionaram notavelmente o seu desenvolvimento humano, ambiente e socioeconômico. Por exemplo, as atípicas inundações de dezembro de 2005 a fevereiro de 2006 na Guiana afetaram 37% da população, o que significou uma perda de 59% do PIB2.

Segundo a Base de Dados da EM-DAT (International Disaster Database), na última década 59% dos desastres na região tiveram origem hidrometeorológica e 41%, geofísica. Com relação aos impactos em termos de tipo de desastre, entre 2007

e 2017, as inundações foram responsável pelo maior número de perdas humanas.

Fontes1 Mattedi MA, Butzke IC. A relacao entre o social e o natural nas abordagens de hazards e de desastres. Ambiente & Sociedades 2001; IV(9):93-114. 2 Programa de Desarrollo para las Naciones Unidas. Evaluación de Guyana. 2009.3 OCHA Colombia, Informe de Situación # 6 Temporada de Lluvias 2010. 4 Organización Panamericana de la Salud, Terremoto en Chile 2010.

Segundo a base de dados do Internal Displacement Monitoring Centre, em termos de deslocamentos internos da população causados por desastres naturais, entre 2008 e 2016, a Colômbia está em primeiro no caso de desastres hidrometeorológicos (Fenômeno La Niña 20103) e o Chile, no caso de desastres geofísicos (Terremoto 20104).

Na hora de analisar o impacto dos desastres naturais sobre a saúde na América do Sul, uma importante desvantagem é a falta de dados desagregados por gênero, etnicidade e idade, assim como dados de impacto sobre os Serviços Sanitários, já que não deve ser medido apenas o número de vítimas de provoca. Segundo estimativas da OPS/OMS, quando um hospital deixa de operar, cerca de 200 mil pessoas ficam sem atendimento de saúde e o colapso do serviço de emergência diminui consideravelmente a possibilidade de salvar vidas. O terremoto no Equador em abril de 2016, por exemplo, provocou graves danos a 39 instalações sanitárias, deixando 20 fora de serviço e 1,2 milhões de pessoas com acesso limitado aos serviços de saúde.

Os desafios ao sistema de saúde continuam a ser a preparação e a resposta ante eventos adversos, mas também é uma necessidade a produção de investigação e documentos técnicos próprios para a região, que sirvam de ferramenta para o fortalecimento de planos e estratégias nacionais e regionais que permitem afrontar as repercussões das mudanças climáticas em saúde.

Perdas Humanas por tipo de Desastre na América do Sul 2007 - 2017

Temperaturas extremas

Inundações

Tempestades

Terremoto

Deslocamentos de massa úmida

1.676

4.623

1.060

1.895

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000

100

Fonte: CEPAL-CEPALSTAT 2018

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Em 2016 foi produzido um total de 422,1 toneladas de morfina no mundo. O opioide é um dos analgésicos mais eficientes e tem a mesma origem da heroína e outras variedades de narcóticos sintéticos e semissintéticos. Mesmo que o problema do vício nos estupefacientes mencionados seja imenso, é indispensável prescrever a morfina, cujo valor em cuidados paliativos não se questiona. O que se faz é regular a circulação da substância e promover medidas contra o seu uso indevido.

Se essa lógica fosse aplicada à maconha há mais tempo, talvez a primeira infância de Anny Bortoli Fischer tivesse sido mais fácil. Com um tipo de epilepsia grave, a síndrome CDKL5, que lhe causava até 60 convulsões por semana, seus pais não tinham como saber que um substrato da maconha, o cannabidiol (CBD) poderia mitigar o desconforto que tanto afetava a saúde e o bem-estar dela. “Durante os primeiros 4 anos de vida da Anny, as convulsões diárias provocavam um atraso neuropsicomotor bastante evidente, mas depois o problema se intensificou”, conta o pai, Norberto Fischer. “Em 4 meses, ela perdeu tudo o que havia conquistado porque as crises aumentaram muito. Ela não se mexia, passava o dia deitada. Nosso sentimento era de que a vida da Anny estava escorrendo pelos nossos dedos”.

Eles leram sobre os efeitos do CBD em um site de apoio a pais de crianças com CDKL5 e não tiveram dúvida. Depois de dois meses de uso, as convulsões diminuíram de maneira significativa e, hoje em dia, ocorrem de maneira esporádica. Além disso, depois de anos de ativismo dos pais pela legalização do uso medicinal da Cannabis, Anny ganhou uma autorização inédita para o uso no Supremo Tribunal Federal do Brasil. Posteriormente, em 2015, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária do país (ANVISA) retirou o Cannabidiol da lista de substância proibidas.

O USO MEDICINAL DA MACONHA MUDA PARADIGMAS NA REGIÃOCinco dos doze países da UNASUL já contam com uma regulamentação para o seu uso, enquanto outros três seguem o mesmo caminho

COMO FAZER PARA QUE OS CULTIVOS MEDICINAIS NÃO ACABEM NO MERCADO ILEGAL?

“Um dia me perguntaram se eu tinha medo de que a Anny ficasse viciada em maconha, mas mesmo se fosse o caso, eu prefiro a minha filha viciada do que morta”, confessou a mãe, Katiele Fischer. De fato, uma das questões que mais são levantadas no debate sobre o uso medicinal da maconha se refere aos potenciais efeitos adversos.

Um relatório de 2014 apresentado pelo ministro da Saúde da Colômbia, Alejandro Gaviria, no entanto, traz algumas ponderações. “Existe algum nexo entre o consumo de maconha e algumas doenças mentais e falências respiratórias, mas a conexão não é substancial a partir de um ponto de vista estatístico”, afirma.

“Criamos uma legislação completa que vai desde as sementes até os produtos que os pacientes irão receber. Na Colômbia, a gente terá os chamados medicamentos homeopáticos, fitoterápicos, medicamentos de maior sofisticação e os medicamentos feitos sob medida. Para produzir qualquer um deles, são necessários extratos e óleos padronizados e, para eles, então, serão emitidas licenças de fabricação, que será concedida pelo Ministério da Saúde. Essa licença é a porta de entrada ao sistema, já que a licença de cultivo, posterior, é emitida pelo Ministério da Justiça. A legislação estabelece padrões estritos de segurança para o cultivo e garante que todas as plantas colhidas tenham um destino final definido, seja para o mercado interno ou para exportação”

López afirma que, durante o processo de regulamentação, manteve contato frequente com seus pares no Uruguai, assim como do Peru e México. “Estamos totalmente dispostos a compartilhar experiências e estabelecer laços de cooperação com os países da região”, afirma. Nos últimos anos, em nossa região, Argentina, Paraguai, Peru e Uruguai aprovaram e transformaram em lei a autorização para o uso medicinal da maconha.

SITUAÇÃO LEGAL NOS PAÍSES DA AMÉRICA DO SUL

No resto do mundo, a descriminalização do uso medicinal em vários países, como a Alemanha, Canadá, Espanha, Estados Unidos (alguns estados), Portugal, Reino Unido e África do Sul, entre outros, demonstra que, de fato, passamos por uma mudança cultural importante de alcance global. Entretanto, ainda que se conte com evidências cada vez mais robustas, persistem alguns tabus que respondem a questões morais e até religiosas, não necessariamente científicas. É necessário refletir e debater com toda a sociedade, para assegurar que a população possa ter acesso aos tratamentos mais efetivos para continuar a melhorar sua qualidade de vida.

Países que permitem o uso medicinal com base em legislação

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Referências

GAVIRIA, Alejandro. La marihua-na con uso terapéutico en el contexto colombiano. Bogotá, 2014. Disponible en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/lists/bibliotecadigital/ride/de/marihuana%20con%20uso%20terapeutico-contexto%20co-lombiano.pdf

Países que permitem o uso medicinal com base em decisões da Corte Suprema ou disposições legais

Países em processo de regulamentação do uso medicinalPaíses que não permitem o uso medicinal

A Cannabis sativa, nome científico da maconha, contém 60 tipos de canabinoides, entre os quais se destacam dois por seu uso terapêutico em alguns países: o tetraidrocanabinol (THC) e o cannabidiol (CBD). As principais indicações de uso da Cannabis ou de alguma dessas substâncias nos países que dispõem de legislação específica, são:

Dor intensa ou espasmos musculares persistentes da esclerose múltipla, lesão da medula espinhal e doença da medula espinhal

Dor intensa, caquexia, anorexia, perda de peso e/ou náusea devido a câncer, infecção por HIV / AIDS

Dor intensa de formas graves de artrite

Convulsões de epilepsia

Cuidado paliativo no final da vida

Dores resistentes aos tratamentos padrão

Afecção inflamatória do sistema nervoso

Falta de apetite, náuseas

Disfonia resistente aos tratamentos usuais

Dor paroxística

Depois de décadas de uma postura bastante radical com relação ao uso medicinal de algumas drogas consideradas ilegais, incluindo a maconha, alguns países da América do Sul passam agora por uma mudança de atitude sobre a abordagem. A Colômbia é um deles. Em 2015, passou no Congresso uma lei que permite o cultivo de maconha medicinal e, em 11 de agosto do ano passado, o Governo finalizou o processo de regulamentação.

“É importante que as pessoas que possam ter acesso a um produto que tenha sincronia com outros medicamentos, ou seja, que tenham qualidade, segurança e eficácia”, afirma o diretor do Fundo Nacional de Estupefacientes do país, Andrés López, agregando que a Colômbia desenvolve seus princípios com base em fundamentos de evidência científica, de direitos humanos e da saúde pública. “A evidência mostra que nas formas fumadas ou caseiras, nas formas comestíveis ou os produtos vendidos na rua não garantem que os pacientes tenham acesso a uma dose que seja igual em todas as condições, livre de contaminantes, agroquímicos, o que não justo com eles”.

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US$ 16O que é economizado para cada US $ 1 gasto com imunização (Johns Hopkins, 2016)

O QUE SÃO VACINAS?

BREVE HISTÓRICOAs primeiras indicações da prática da inoculação foram registradas na China no século X. No final do século XVIII, na Inglaterra, Edward Jenner realizou uma pesquisa sobre a vacinação contra a varíola, tornando-se o “pai da imunologia moderna”.

2-3 milhõesMortes evitadas a cada ano

1,5 milhãoMortes que poderiam ser evitadas a cada ano com o aumento das taxas de vacinação (WHO, 2018)

VACINAÇÃO: FRATURAS NO PACTO SOCIAL

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O número de doenças que as vacinas previnem atualmente (WHO, 2018)

A vacina é uma preparação biológica que aumenta a imunidade a uma doença específica

Os primeiros meses de 2018 deram fortes sinais do rastro fatal deixado pelos movimentos de rejeição à vacinação e pela cobertura insuficiente, seja na forma de surtos de doenças erradicadas ou da baixa adesão às novas campanhas. O fenômeno reavivou o debate entre direitos individuais e responsabilidades coletivas, além do alerta sobre a disseminação de informações falsas na era da internet.

A EMERGÊNCIA DO SARAMPO

Fonte: Banco Mundial, 2016

O QUE SÃO VACINAS?

Os movimentos antivacina existem desde que a própria vacinação foi descoberta. Em 1885, por exemplo, quase 100 mil pessoas marcharam contra a vacinação compulsória em Leicester, na Inglaterra. Em nossa região, a chamada Revolta da Vacina, no Rio de Janeiro, em 1904, foi contida ao custo de 30 vidas e 110 feridos.

Taxa de imunização contra o sarampo na região (% de crianças entre 12 e 23 meses)

O PactoCerca de 5% de pessoas não podem se vacinar, por conta de alergias, baixa imunidade, idade, entre outros. Portanto, é necessário que todos os demais sejam imunizados para proteger a comunidade como um todo. É uma combinação tácita em que os potenciais riscos individuais da vacinação são equilibrados pelos benefícios coletivos. Se um grupo de pessoas optar por não se vacinar, o número de suscetíveis aumenta e favorece o recrudescimento de doenças.

MOVIMENTOS ANTIVACINA

Após décadas de declínio em todo o mundo e, em particular, na região das Américas, o sarampo voltou, com um aumento de 400% na Europa, por exemplo. Na nossa região, o Brasil, a Colômbia, o Peru e a Venezuela relataram, apenas em 2018, 176 casos .

Em 1998, no entanto, a prestigiosa revista

médica The Lancet publicou um estudo do Dr. Andrew Wakefield que vinculava a vacina tríplice viral (contra o sarampo, rubéola e caxumba) a casos de autismo. Mesmo com a retratação da revista e a perda da licença médica de Wakefield por falsificar dados e conclusões, o estudo ainda dá força ao movimento antivacina.

1 - Atualização Epidemiológica – Sarampo – Organização Pan-Americana de Saúde (9/3/2018)

95-100%

90-94,9%

Hasta 89,9%

Imagens do documentário “Nascer nas prisões”, de Bia Fioretti, disponível no YouTube.

QUANDO A PENA DA MÃE É TAMBÉM A DE SEUS FILHOS

nas prisões, as mulheres se encontram em uma situação mais precária, em face a uma instituição que não foi pensada para elas. Desde 2000, a população carcerária feminina em todo o mundo cresceu muito mais rápido do que a população masculina. Enquanto o crescimento entre os homens foi de 18%, a cifra feminina é de 50%. No Brasil, as mulheres na prisão são mais de 37 mil, cerca de 6,4% da população carcerária. Na Colômbia, mais de 9 mil. No Equador, quase 3 mil. Destas, a maioria tem filhos. No Brasil, 80% são mães e 50% têm mais de cinco filhos. Na Colômbia, 90% das mulheres encarceradas dos principais centros urbanos são mães.

Em geral, as mulheres presas recebem menos visitas. Mesmo no momento do parto, conforme revelado pela investigação de Leal, seu direito de ter um membro da família como acompanhante não é respeitado. Apenas 11% das famílias foram avisadas do nascimento. Em um terço dos casos, elas foram algemadas durante a internação, 8% delas inclusive durantes o parto.

O ideal de maternidade e de infância presentes no imaginário social e o papel de cuidado que as mulheres desempenham na sociedade não são em nada compatíveis com as realidades da cadeia. No entanto, essa é a situação de milhares de mulheres e crianças no mundo e na América do Sul. A maternidade, a gravidez e a infância atrás das grades são situações que têm diversas consequências na saúde física e mental destas mulheres e de seus filhos, que se encontram em extrema vulnerabilidade.

No Brasil, mulheres grávidas e mães de crianças até os 12 anos de idade não devem mais ficar presas enquanto aguardam julgamento até a última instância. Isso foi o que decidiu o Supremo Tribunal Federal em uma decisão histórica de habeas corpus coletivo. A decisão foi baseada nas evidências levantadas por um estudo da pesquisadora da Fiocruz, Maria do Carmo Leal, que entrevistou 241 mães que deram à luz na prisão.

O quadro revelado é dramático. Mesmo sendo minoria

de 2012. O Ministério do Governo da Bolívia considera de uma “inexplicável permissividade”, essa situação, que é ilegal, já que a lei não permite que crianças acima de seis anos morem na cadeia.

Este não é um ambiente saudável para uma criança. Faltam espaços adequados, creches, pediatras, luz solar, espaços verdes e muitas vezes há problemas de superlotação e de coexistência com outros presos. Na maioria das prisões, mulheres grávidas, lactantes e seus filhos não têm assistência, espaço ou alimentação adequados. No Brasil, nem brinquedos são permitidos para crianças que estão com suas mães em celas, diz Leal.

Em qualquer caso, as consequências para a saúde das mães e das crianças são enormes. Separados, elas sofrem mais problemas de saúde mental, como depressão e hiperatividade, comportamento agressivo, retraimento, entre outros. Para algumas mães, os filhos podem ser um estímulo para buscar a recuperação e dar perspectiva ao seu futuro. Ainda assim, os números de depressão pós-parto são muito mais altos do que em mulheres em liberdade. A taxa de transmissão vertical de doenças também é maior, 4,6% para a sífilis no Brasil, por exemplo, uma doença facilmente curável.

Por seus perfis marcados pela pobreza e pela falta de educação, presas principalmente por delitos considerados menos graves, não violentos e de pouca relevância social, como microtráfico, roubo e furto, elas não representam um perigo significativo para a sociedade e poderiam cumprir sua pena em liberdade, segundo o UNODC. Além disso, muitas delas está aguardando julgamento e não tem sentença judicial. Esse é o caso de 70% das mulheres encarceradas na Bolívia, por exemplo.

As leis e jurisprudências para que esses casos a sejam tratados com penas alternativas, como prisão domiciliar, já existem na maioria dos países da região. Pelo menos em teoria. “O que falta é que elas sejam cumpridas”, afirma Leal.

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O endurecimento das políticas de justiça criminal, especialmente relacionadas ao tráfico, fez com que um número crescente de mulheres fosse encarcerado.

Enquanto o crescimento entre os homens de 2000 a 2016 foi de 18%, o número feminino é de 50%

Em 2014, havia dez milhões e duzentas mil pessoas encarceradas no mundo. Destas, mais de 700 mil eram mulheres.

50%

18%

O problema das mulheres e mães nas prisões é discutido em todo o mundo e é regido pelas Regras de Bangkok das Nações Unidas, aprovadas em 2010. Este conjunto de recomendações visa respeitar os direitos e a saúde das mulheres presas e de seus filhos. Entre as diretrizes da legislação sobre o assunto estão o princípio da intranscendência penal, pelo qual ninguém deve pagar pelos crimes de outra pessoa, e o interesse superior da criança, previsto na Convenção sobre os Direitos da Criança. No entanto, estes princípios não são respeitados no caso de crianças pequenas que têm suas mães presas. Nessas situações, a pena se estende a toda a família.

Referências

Bolivia: Situación de los Derechos de las Mujeres Privadas de Libertad - Defensoría de Pueblo

El dilema de la madre entre rejas: delin-cuente y mala madre, una doble culpa - María Mauersberge

Nascer nas prisões – Maria do Carmo Leal

Mujeres Presas - La situación de las mujeres embarazadas o con hijos/as menores de edad - Limitaciones al encar-celamiento- Unicef y Ministerio Público de la Defensa

Regras de Bangkok

Convenção sobre os direitos da criança

Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra as Mulheres (CEDAW)

Regras Mínimas das Nações Unidas para o Tratamento de Reclusos

Declaração dos Direitos Humanos

Esta discussão também está presente em outros países da América do Sul. A decisão sobre o que fazer com os filhos de mães presas não é simples. Na Colômbia e no Equador, as mulheres privadas de liberdade podem permanecer com seus filhos na prisão até que atinjam os 3 anos de idade. No entanto, na Colômbia, conforme estipulado nos regulamentos da maioria dos centros penitenciários, quando separados, elas só podem vê-los uma vez por mês. No Brasil, elas passam os últimos meses de gravidez e os primeiros meses de vida da criança sozinhas em prisões especiais nos grandes centros urbanos. Quando são provenientes do interior do país, são transferidas e quase não recebem visitas. Após aproximadamente um ano, a criança vai morar com parentes ou em abrigos.

Mas se deixar os filhos longe das mães, que muitas vezes são chefes de família, não parece uma solução adequada, deixá-los atrás das grades também não é o que se recomenda para uma infância saudável. Na Bolívia, existem casos de filhos que moram com suas mães ou pais atrás das grades até a adolescência. Como em outros países, nesses casos, eles podem sair, mas retornam à cadeia à noite. 252 crianças, 160 crianças menores de 14 anos e 92 adolescentes, estão nesta situação, segundo dados da Defensoria

MARCOS LEGAIS INTERNACIONAIS

ENTREVISTA

DR. FRANZ TRUJILLO QUISPECoordenador Nacional do Programa de Saúde da Família Intercultural da Família (SAFCI)

Implementado a partir de 2011, o Programa Comunitário e Intercultural de Saúde da Família revolucionou a política de saúde na Bolívia, com foco especial na gestão participativa e na articulação entre o pessoal de saúde e os médicos tradicionais dos povos nativos. Seu coordenador, Dr. Franz Trujillo, fala sobre o impacto do programa e a importância de fortalecer os recursos humanos para abordar o princípio da interculturalidade.

Desde 2006, a Bolívia vem implementa mudanças importantes em sua política de saúde, culminando na criação do SAFCI. Quais seriam suas principais linhas de ação e que impacto sobre a saúde do povo boliviano poderia ser destacado?

A transformação de um sistema de saúde totalmente assistencial foi necessária. A implementação da política de saúde do Estado Plurinacional (SAFCI) segue os princípios da APS e tem como pilares fundamentais: Integralidade, intersetorialidade, Interculturalidade e Participação da Comunidade.

O SAFCI tem dois componentes: Atenção integral e intercultural baseada em ações para promover saúde, prevenção e tratamento de doenças de maneira relevante, oportuna e eficiente, através da aceitação, respeito e valorização de sentimentos, saberes, conhecimento e práticas saudáveis da população no âmbito da interculturalidade.

Incorpora a Promoção da Saúde como sua principal estratégia, com ênfase na abordagem preventiva, por meio de visitas às famílias e com as ações intersetoriais dos Determinantes Sociais da Saúde, desde o nível local até os mais altos níveis de decisão.

O outro componente importante é a Gestão Participativa e o controle social, reconhecido na Constituição Política do Estado, que fortalece a estrutura social em saúde que permite a interação e a tomada de decisão conjunta e coordenada.

Como exemplo de impacto, através do Programa Minha Saúde, a taxa de mortalidade infantil foi reduzida de 54 para 24 por 1.000 nascidos vivos; a taxa de mortalidade neonatal de 27 para 15.

Nove em cada dez mulheres grávidas são tratadas nos serviços de saúde durante o parto pelo pessoal de saúde. A redução acelerada da desnutrição crônica em crianças menores de dois anos de 25,1 para 15,2%. Ações que garantem o acesso aos cuidados de saúde.

A participação social é um dos pilares do SAFCI. Como isso se reflete na prática do programa? Que avanços você destacaria nesse contexto?

A participação social é um dos pilares fundamentais da Política da SAFCI. Uma Estrutura Social em Saúde foi formada, a partir do nível local de cada comunidade, com representação em cada Estabelecimento de Saúde, Município e em nível regional. São participantes ativos nos diferentes encontros de análise em saúde, no planejamento de ações, na tomada de decisões e em ações conjuntas que apoiem a modificação dos determinantes sociais da saúde. No âmbito da intersetorialidade.

Esta estrutura social é devidamente reconhecida a partir de suas bases, de acordo com seus usos e costumes que apoiam as atividades de gestão de saúde e vigilância epidemiológica.

Um fator fundamental em qualquer política de saúde é o fortalecimento dos recursos humanos.

SURSALUD

Como é realizado o trabalho de sensibilizar a equipe médica para práticas integrativas e interculturais e quais estratégias são usadas para reter esses profissionais?

Em nosso país, no ano de 2007, uma especialidade médica foi criada na área clínica social, denominada Comunidade da Família e Saúde Intercultural. Esta especialidade está incluída no Sistema Nacional de Residência Médica, cujo treinamento inclui todo um processo de treinamento e conscientização, tendo como eixos a interculturalidade e a descolonização. A ideia é criar Recursos Humanos em Saúde adequados, com uma visão holística, que atualmente dirigem o Programa MINHA SAÚDE, atingindo um total de 492 Médicos Especialistas da SAFCI. Até o momento, o Ministério da Saúde incorporou esses novos especialistas em sua estrutura, concedendo os itens correspondentes e designando suas áreas de atuação.

A partir de 2006, cerca de 5 mil clínicos gerais com experiência na APS foram treinados na República de Cuba e na Venezuela. Eles serão gradualmente incorporados ao sistema de saúde para trabalhar em conjunto com os especialistas da SAFCI. Esses profissionais recebem uma atualização sobre a política do SAFCI.

São os especialistas SAFCI que têm entre suas funções tornam-se professores tutores nos chamados “Curso de Educação Continuada em Política SAFCI” destinado a profissionais e técnicos de saúde, tanto do programa Minha Saúde, como aqueles que já estão no sistema de saúde convencional, através do qual, é socializado e toma ações para implementar a Política SAFCI.

Como o setor da saúde e, especificamente, o SAFCI podem ajudar a alcançar uma vida

bem planejada no Plano Setorial para o Desenvolvimento Integral para Viver Bem - PSDI?

A Política da SAFCI aborda dois eixos principais do Plano Setorial. Promoção da Saúde, com base no enfoque e transformação dos Determinantes Sociais da Saúde que, junto à Educação para a Vida, indivíduos, famílias e comunidades tomam consciência de todos aqueles fatores que prejudicam sua Saúde. Trata-se de uma análise que ocorre em todos os níveis de gestão e que gera mudanças comportamentais nas famílias com base no diálogo e no respeito mútuo. Isso vale também para o acesso universal à saúde, em que barreiras geográficas, econômicas e culturais são quebradas, priorizando recursos humanos e melhorando a capacidade de resolução de estabelecimentos em locais cujas famílias não têm a possibilidade de acessar um serviço de saúde, promovendo atendimento gratuito e buscando um relacionamento interpessoal e intercultural.

Por fim, um dos pilares da UNASUL e do Conselho de Saúde do bloco é a promoção de políticas de saúde intercultural, que é uma marca em nossa região. Como você acha que o bloco pode contribuir para promover, como região, políticas que tenham a interculturalidade como base?

O apoio ao fortalecimento dos Recursos Humanos é muito importante para poder abordar adequadamente o princípio da interculturalidade. Estou falando de criar espaços para trocar essas experiências com os principais atores que têm a ver com RH; na formação acadêmica das carreiras médicas e com o pessoal de saúde dos ministérios para que, por meio de políticas, não apenas em saúde, o tema da interculturalidade seja incorporado. 13

ELES APAGARAM UMA LUZ E UMA CHAMA SE ACENDEUEm 14 de março, a vereadora do Município do Rio de

Janeiro, Marielle Franco, foi assassinada. Mulher, negra, favelada, lésbica, mãe, ativista e política. Na época de seu assassinato, ela era presidente da Comissão de Defesa da Mulher do Município e relatora da Comissão de Acompanhamento da intervenção militar que ocorre na cidade. Marielle exerceu seu direito e cumpriu seu dever de denunciar o que identificou como agressões e violações dos direitos da população que representava. Ela se destacou por sua disposição, clareza e eloquência, além de seu compromisso com processos de participação social, que a manteve perto daqueles por quem ela lutava.

Como mulher, Marielle representava uma minoria na Câmara Municipal do Rio de Janeiro. A Câmara é atualmente composta por 6 mulheres (11,8%) e 45 homens, um percentual de mulheres que reflete o das Câmaras Municipais brasileiras em geral, que é de 13,5%. Na América Latina e no Caribe (ALC), a média é de 28,8%, sendo a Bolívia o país com maior proporção de mulheres nesses espaços, com 51,1%. Segundo dados da ONU, em todo o mundo, em 2013, apenas 14,2% dos Estados detinham Presidências de mulheres e, no caso dos Parlamentos, as mulheres ocupavam apenas 20,9% dos cargos. Se analisarmos outras estatísticas de participação de mulheres em cargos de eleição popular no nível municipal, bem como em cargos ministeriais, evidenciamos lacunas igualmente marcadas. Se acrescentarmos a essas óbvias desigualdades de gênero na ocupação

de posições de decisão política, as desigualdades que existem devido a condições socioeconômicas, étnico-raciais, territoriais, ciclo de vida, orientação sexual e identidade de gênero, status migratório e condições de incapacidade, chegamos ao ponto de não conseguirmos falar de porcentagens, mas sim de identificar nomes específicos, porque são poucas as pessoas.

Embora a investigação do assassinato de Marielle Franco ainda não tenha resultado, fica claro que o seu assassinato tinha a intenção de enviar uma mensagem. Não só pretendia silenciar sua voz, mas sim silenciar o dissenso, instilando medo nas populações que ela defendia. Marielle, como outros ativistas, políticos e organizações sociais, denunciou permanentemente as condições de vida de milhões, apontando para estruturas sociais que visam manter o poder nas mãos de uns poucos nas costas da extrema precariedade de muitos outros. Denunciada violência estrutural, exclusão, discriminação e abuso de poder. O clamor por justiça pela morte de Marielle é permeado pelo clamor por justiça pelas causas que ela defendeu. A demanda para saber a verdade por trás de seu assassinato também é uma demanda que busca lançar mais luz sobre as questões que foram sua bandeira de luta e que permanecem nas sombras por falta de cobertura da mídia e pelos cúmplices silêncios em nossas sociedades.

Apenas 6 dias antes de seu assassinato, celebramos o Dia Internacional da Mulher. Apenas 6 dias antes

AO PUNTOPor Carina Vance

SURSALUD

exigimos direitos iguais, incluindo o direito à participação política das mulheres. É claro que ameaças, atos de intimidação e violência contra pessoas por expressarem sua opinião e defesa de seus direitos são atentados contra a participação social, a liberdade e, finalmente, a democracia. Do ISAGS, condenamos os atos que buscam silenciar vozes. Entendemos a ampla participação social e a democracia profunda como sendo requisitos indispensáveis para alcançar nosso objetivo regional de estabelecer sistemas universais de saúde.

Na UNASUL, a participação social foi promovida, entendendo que é essencial tornar nossas sociedades mais inclusivas e equitativas. Para a construção de políticas públicas baseadas nas reais necessidades e aspirações das populações, é necessário que elas sejam representadas e possam incidir sobre elas. É também essencial que essa participação não seja apenas para validar o que já foi decidido, que os processos de participação social não têm como requisito coincidir com as ideias daqueles que detêm o poder de decisão. Não podemos nos sentires satisfeitos no conforto de processos onde só ouvimos o eco de nossas próprias ideias e posturas sem que sejam questionadas.

Um assassinato atroz extinguiu a luz que foi Marielle Franco, mas a indignação que isso causou e a sede de justiça do povo acenderam uma chama que se espalha pelo mundo. Nos unimos com maior convicção e compromisso, em defesa da democracia e com a certeza de que a integração dos povos é o caminho para alcançar o bem-estar a que aspiramos. Foto: Mídia Ninja

INSTITUCIONAL

PLANO DE TRABALHO 2018 COM ORAS-CONHU

NOSSA ESTAGIÁRIA EM SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

Yansy Aurora Delgado Orrillo é peruana, formada em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA). Atualmente, fez um metrado no Programa de Pós-Graduação em Educação em Ciências e Saúde do Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), na linha de pesquisa: Formação Profissional e Docente nas Ciências e na Saúde, onde é bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

ISAGS FAZ VISITA OFICIAL À BOLÍVIANossa diretora, Carina Vance, se reuniu com a ministra Ariana Campero,

com quem coordenou o trabalho conjunto da Presidência Pro Tempore da Bolívia na UNASUL a partir de abril.

Entre 19 e 23 de março, a equipe de relações internacionais do ISAGS realizou uma série de reuniões no Ministério da Saúde da Bolívia com o objetivo de estabelecer uma agenda de trabalho prévia à entrega da Presidência Pro Tempore da UNASUL ao país.

Todos os anos, um dos países do bloco exerce a Presidência, seguindo a ordem alfabética dos países. Entre suas responsabilidades estão a convocar e presidir as reuniões, representar o bloco em eventos internacionais e coordenar as diversas iniciativas regionais. Bolívia sucede a Argentina no cargo.

Durante a jornada, a ministra boliviana, Ariana Campero, juntamente com seus dois vice-ministros, recebeu a diretora do ISAGS, Carina Vance. Durante a reunião de alto nível, Campero reafirmou a intenção da Bolívia de dar prioridade à UNASUL e seus órgãos. “Ao ISAGS e a todos os países da região, nossas portas estão abertas para que possamos compartilhar nossas melhores experiências em projetos e programas em que já avançamos muitíssimo”, disse a ministra. Ela mencionou algumas de suas prioridades, como o acesso a medicamentos, mencionando os projetos em andamento, como o Banco de Preços e o Mapeamento de Capacidades Produtivas. “O primeiro desafio é alcançar a soberania regional para o acesso a medicamentos com base no interesse público”, enfatizou.

Durante a visita, funcionários do Ministério também apresentaram algumas iniciativas que foram promovidas nos últimos anos no país, como o programa Mi Salud, baseado na participação social e na interculturalidade. Vance visitou o Centro de Saúde San Pedro de Charapaqui, um dos 309 municípios em que o programa está presente. “Os avanços da Bolívia são históricos e há muito a aprender com suas políticas baseadas no direito à saúde”, disse o diretor.

Dias antes do encontro com Campero, Carina Vance assinou junto à secretária executivo do Organismo Andino de Saúde (ORAS-CONHU), Nila Heredia, o Plano de Trabalho no âmbito do Acordo de Cooperação assinado em 2017 entre as duas organizações. O objetivo do Acordo é permitir a identificação das atividades que serão desenvolvidas para evitar a duplicação de esforços.

INTERCULTURALIDADE NO MUSEU DE ARTE DO RIO

No dia 23 de março, o ISAGS realizou o lançamento do Mapeamento de Políticas de Saúde Intercultural na América do Sul no Museu de Arte do Rio, uma das mais importantes instituições culturais da nossa cidade-sede. Antes do lançamento, nossos convidados fizeram uma visita guiada à exposição ‘Dja Guata Porã’, sobre a presença indígena no Rio de Janeiro.

LANÇAMENTO DO ESTUDO DE COMPRAS DE MEDICAMENTOS

No último dia 28 de março, foi lançado um compêndio elaborado pelo ISAGS e o Serviço Nacional de Contratação Pública do Equador (SERCOP) sobre mecanismos públicos de aquisição de medicamentos nos países sul-americanos. O evento ocorreu na sede do órgão equatoriano em Quito e contou com a presença da ministra da Saúde, Verónica Espinosa, da diretora geral do SERCOP, Silvana Vallejo, de nossa diretora Carina Vance e da especialista do ISAGS, Ángela Acosta.

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