7 passos para reduÇÃo da...

7 PASSOS PARA REDUÇÃO DA

SINISTRALIDADE

Práticas Simples, Efeitos Impactantes

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Índice

INTRODUÇÃO.....................................................................................................3

1. SUSTENTABILIDADE - ENVOLVIMENTO DE TODOS.......................................6

2. DOENTES CRÔNICOS E AFASTADOS (MAPEAMENTO) .................................10

3. COPARTICIPAÇÃO..........................................................................................14

4. DEPENDENTES..............................................................................................18

5. PREVENÇÃO E QUALIDADE DE VIDA.............................................................22

6. ACOMPANHAMENTO MENSAL DOS RELATÓRIOS.......................................26

7. AVALIAÇÃO DO MODELO DE NEGÓCIOS DA OPERADORA..........................29

8. CONCLUSÃO..................................................................................................32

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Introdução

Gerir a sinistralidade nos planos de saúde coletivos, não é tarefa fácil. Os custos assistenciais sobem

muito mais que a inflação. Estudo do IESS – Intituto de Estudos da Saúde Suplementar - aponta que em

2030 os custos e despesas das operadoras de planos de saúde devam alcançar a expressiva quantia de

R$ 396 bilhões. Isto mesmo!! Os custos em 2014 suplantaram a casa dos R$ 106 bilhões, mas diversos

fatores, tais como o impacto do envelhecimento no Brasil elevará estes custo em torno de 270% em 14

anos.

O problema é que grande parte destes custos são repassados para as empresas nos reajustes por

sinistralidade. Sim, gerenciar uma apólice ou contrato de plano de saúde empresarial tornou-se um

grande desafio para as empresas. Qualquer desequílibrio financeiro no contrato será repassado no

reajuste, sendo forçoso acompanhar de perto os resultados e a curva da sinistralidade.

7 Passos para redução da sinistralidade

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Não cuidar deste fator é extremamente perigoso pois um alto índice de sinistralidade pode gerar

um aumento insustentável para a empresa e pior: na hora da troca de operadora poderá enfrentar

dificuldades, uma vez que o mercado está cada vez mais seletivo na análise de risco e aceitação.

A proposta deste material é abordar algumas questões simples e já conhecidas por muitos, mas

que, em conjunto, podem gerar excelentes resultados. Afinal não há mágica e nem uma receita

pronta e acabada que resolvam todos os problemas do aumento dos custos assistencias, mas a

adoção de algumas medidas certamente poderá ajudar muito.


1.Sustentabilidade Envolvimento de Todos

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1. Sustentabilidade - Envolvimento de Todos

A crise hídrica que vivenciamos recentemente trouxe inúmeras lições sobre práticas

sustentáveis para a sociedade. Todos nós tivemos que contribuir e fazer a nossa parte

para o bem comum. Mas mesmo com o racionamento e a aparente superação da

crise, os custos da conta de água não pararam de subir.

Podemos fazer uma analogia entre o plano de saúde empresarial e os condomínios.

Grande parte dos prédios em São Paulo não possuem relógios individuais. A conta de

água é única e rateada entre todos os condôminos. É um sistema antiquado que não

incentiva o controle individual. O senso comum é de que ‘tanto faz’ a forma de

utilização da água, pois o valor será o mesmo! Não se sabe quanto cada um gasta e

economizar não traz efeitos visíveis e paupáveis. Mas a escassez da água assustou a

todos e devido ao expressivo e constante aumento na conta de água todos precisaram

repensar.


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Os condomínios passaram a fazer grandes campanhas de conscientização para envolver

todos os moradores no processo de economia. São realizadas reuniões com os

condôminos. Cartazes são afixados no elevador ensinando e incentivando inúmeras

práticas de economia e racionamento. Rastreamento e caça vazamentos são

implementados, entre outros.

No plano de saúde empresarial não é diferente! A coletividade de colaboradores e

dependentes recebem cartões da operadora para utilizarem livremente o plano de

saúde e a conta de todas as utilizações é única.

7 Passos para redução da sinistralidade 7

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Sustentabilidade

Por esta razão, se faz necessário introduzir os

conceitos de sustentabilidade aos usuários de

plano de saúde, como o uso racional e inteligente

deste benefício. O impacto da alta sinistralidade

pode afetar a todos: para as empresas que

utilizam a forma de rateio (contributário) todos

terão que pagar uma parte da conta. Ou mesmo

aquelas que custeiam 100% do plano de saúde

precisam conscientizar os usuários que o

desequilíbrio do contrato de saúde poderá trazer

efeitos negativos à todo grupo, como por exemplo

a mudança do plano de saúde por outro inferior.

Sustentabilidade é um termo restrito ao meio ambiente?

Infelizmente é o que a maioria das pessoas

pensam. As empresas precisam tratar do tema

“plano de saúde” com visão e as bases do

pensamento sustentável.

O que algumas empresas estão fazendo?

Palestras educativas sobre o que é sinistralidade.

Também são apresentados a todos os usuários,

periodicamente, os resultados da sinistralidade.

Assim todos ficam sabendo como está a saúde

financeira do contrato. Nestas reuniões também

são abordados temas de racionalização da

utilização, como por exemplo a diferença de

pronto socorro para consultas em clínicas e

consultórios, segunda opinião médica, conferência

da guia de exames antes da assinatura, etc.


2.Doentes Crônicos e Afastados

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2. Doentes Crônicos e Afastados

Grande parte dos problemas de desequilíbrio da sinistralidade é ocasionada pelos

doentes crônicos ou funcionários afastados por doença/acidente.

Por mais óbvio que possa parecer, muitas empresas, talvez por falta de tempo, não

conseguem dar atenção a este ponto. É preciso, portanto, conhecer e acompanhar de

perto todas as situações de risco do contrato. Olhar com uma lupa o grupo de risco. A

empresa tem que saber com detalhes: quem são os casos crônicos e onde estão se

tratando. Neste momento tem que pedir ajuda para a operadora, primeiro para saber se

o tratamento é o mais adequado para aquela situação. Segundo para saber se o local

onde estão sendo realizados os procedimentos é o mais indicado, tanto em termos de

qualidade, quanto em custos. Algumas Operadoras de Saúde, inclusive, oferecem um

programa avançado para cuidar e direcionar os casos crônicos.


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Mas atenção! Olhar somente para os crônicos e esquecer da população em geral pode

ser um grande equívoco. Algumas pesquisas já apontaram que 10% da população “não

risco” se transfere todo ano para o grupo de risco quando não é observada.

Assim, além de olhar com atenção a evolução dos maiores riscos, não poderá se

esquecer do restante da população.


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O que algumas empresas estão

fazendo?

A designação de um responsável, na

empresa ou na consultoria, para mapear os

crônicos e seguir todo o seu tratamento

tem funcionado com algumas empresas.

Fazer a gestão dos crônicos em conjunto

com a operadora é outro fator importante

que algumas empresas têm realizado.

Algumas operadoras, inclusive, oferecem

um estrutura e equipe multidisciplinar para

realizar este acompanhamento e

direcionamento.

“A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade.”

Organização Mundial da Saúde


3.Coparticipação

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3. Coparticipação

O mecanismo financeiro de regulação coparticipação é outra ferramenta importante no

auxílio ao controle da sinistralidade. Este instrumento traz o usuário para a gestão da sua

própria utilização.

Nos EUA, por exemplo, a coparticipação é utilizada em larga escala. Está comprovado que

o usuário de plano de saúde com coparticipação fica muito mais criterioso na utilização,

evitando procedimentos ou exames desnecessários.

Algumas empresas têm tido dificuldade da implantação da coparticipação, devido ao seu

modelo de contribuição. Quando o plano é contributário se faz necessário diversos

cálculos para medir o impacto financeiro, tanto de redução de custos para a empresa,

quanto para o salário dos beneficiários.

Mas atenção, um plano de coparticipação muito alto pode resultar no efeito inverso.

Ao represar a utilização, muitos colaboradores podem deixar de se tratar, o que no

futuro poderá ser um problema muito maior.


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Coparticipação fixa ou em porcentagem?

Algumas operadoras oferecem as opções de cobrança da coparticipação em valores fixos

ou um percentual do valor do procedimento realizado. A fixação em valor pré

determinado, além de ser mais transparente, facilita o controle, tanto pela empresa,

quanto pelo beneficiário.

É recomendado o fator moderador somente em consultas, exames e pronto socorro.


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Algumas empresas com problema de absenteísmo têm utilizado da coparticipação como incentivo

a redução das faltas. Colaboradores ou departamentos que cumprirem suas metas de absenteísmo

são beneficiados com a isenção dos valores cobrados pela operadora a título de coparticipação.

Ou seja, a operadora cobra a coparticipação, mas a empresa custeia o valor em troca do

cumprimento das metas.


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4.Dependentes

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4. Dependentes

Fator de grande dificuldade para a gestão da sinistralidade dos planos de saúde reside nos

dependentes. Isto ocorre devido a falta de acesso a este público.

A elaboração de um manual de utilização com boas práticas de uso do plano de saúde, em

conjunto com informações sobre os efeitos da utilização é uma maneira de atingir os

dependentes.

Um contrato de plano de saúde empresarial, quando ofertado também para os dependentes,

possui a grande massa de beneficiários concentrados nesta população. A média é de 1,5

dependentes por colaborador. Por esta razão a importância de olhar com cuidado se torna mais

relevante.


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Informar esta população sobre os impactos da utilização indevida é fundamental. Uma

boa recomendação é a elaboração de um questionário no formato “quiz” com

perguntas e respostas sobre boas práticas de utilização, assim como sobre os efeitos

perversos do uso indevido do plano de saúde, mostrando e elucidando os exemplos,

como o aumento do valor descontado do funcionário devido ao reajuste,

implementação de coparticipação ou ainda o risco de troca por uma operadora de

menor qualidade. O incentivo para que o funcionário leve este material aos seus

dependentes pode ser realizado através de brindes e sorteios de prêmios aos que

responderem.


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A Semana da SIPAT tem-se mostrado uma boa oportunidade para levar o esclarecimento

aos dependentes. Algumas empresas convidam os familiares para uma palestra, com

incentivos de sorteios e prêmios.


5.Prevenção e Qualidade de Vida

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5. Prevenção e Qualidade de Vida

A prevenção tem sido debatida cada vez mais pelas entidades do mercado de planos de

saúde. É assustador aumento no custos assistenciais, que como vimos acima chegará na

casa dos R$ 396 bilhões em 2030. Por esta razão um dos caminhos vislumbrados para frear

estes números é a prevenção com a promoção de qualidade de vida. A Agência Nacional

de Saúde, há mais de 10 anos, tem buscado estimular as operadoras de planos de saúde a

repensarem seu modelo de autação para focar na promoção da saúde e não apenas no

tratamento das doenças. Neste sentido editou a instrução normativa nº 36 de 2011. Trata-

se de uma cartilha para a modelagem de programas para promoção da saúde e prevenção

de riscos. Existe um incentivo para que as operadoras de planos individuias elaborem

programas de promoção a saúde, convidando seus beneficiários a participar de diversos

programas de prevenção. Em troca eles ganharão um desconto na mensalidade.


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As empresas também têm tomado consciência da importância em promover a saúde através

de programas de qualidade de vida. Mas não podemos nos iludir, implantar um programa

qualidade de vida em uma empresa com alto viés de aumento e reajuste não irá reduzir

seus reultados de sinistralidade. Isto mesmo ! Certamente, nesta fase, os casos crônicos já

estão instalados.

Os resultados esperados, na redução de sinistro, acontecerão a médio e longo prazos.

Mas, ainda assim, a implementação destes programas são muitos benéficos para a empresa,

que terá muitas vantagens como: maior visibilidade do RH, aumento de produtividade e

ganho motivacional.


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Diversas operadoras de saúde incluem em

seu cardápio, ações voltadas para a

implementação de programas de promoção

à saúde para as empresas clientes. Muitos

destes programas não possuem nenhum

custo adicional para o cliente. Afinal os

benefícios da prevenção também

alcançarão as operadoras.

Consulte a sua operadora de saúde e veja

se consegue implantar um programa a

custo zero!

“Para melhorar a qualidade de vida, melhore a qualidade de

seus pensamentos”

― Brian Tracy-


6.Relatórios Mensais

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6. Acompanhamento mensal dos relatórios

As operadoras de saúde, tendo em vista a cláusula contratual de reajuste por sinistralidade,

possuem a obrigação de fornecer os relatórios estatísticos. Estes documentos apontam com

frequência, a curva de sinistralidade mensal, ranking dos beneficiários com maior sinistralidade

(high users), sinistralidade por tipo de atendimento, hospitais e laboratórios mais utilizados,

etc.

Um grande erro cometido por algumas empresas é se preocupar com os relatórios de

sinistralidade somente quando da proximidade do reajuste contratual.

É preciso olhar de perto estas informações com periodicidade programada ( mensal ou

trimestral ). São dados valiosos no sentido da adoção de medidas de contenção para

determinadas situações. A mellhor forma de gestão é se antecipar aos fatos. Estes relatórios

propiciam um olhar panorâmico sobre a saúde do contrato.


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A formação de um comitê interno, com

reuniões sistemáticas, como objetivo de se

debruçar nos relatórios de sinistralidade

tem trazidos bons resultados.

“O planejamento não diz respeito a decisões futuras, mas às implicações futuras das decisões presentes”

Peter Druker


7. Modelo de negócios da operadora

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7. Modelo de Negócios da Operadora Uma característica que comumente passa desapercebida pelas empresas é a avaliação do

modelo de negócios da operadora de saúde que irá fornecer a cobertura assistencial. A

Operadora possui cultura de promoção à saúde? Possui um departamento dedicado à gestão

da sinistralidade do contrato? Possui auditores de contas médicas?

Outro fator que pode ser determinante é a opção por Seguradora ou Medicina de Grupo. A

seguradoras ofertam um produto “livre escolha” que, via de regra, aumentam o grau de

satisfação do usuário.

Em contrapartida possui mais dificuldade de gestão, uma vez que não possui rede própria.

Uma vez internado em determinado hospital, a gestão dos custos hospilares fica restrita às

glosas e auditoria médica. Já as Medicinas de Grupo, por se caracterizarem como

operadoras com rede própria, sobretudo hospitais, conseguem gerenciar com mais

facilidade as internações, uma vez que o tratamento é realizado nas dependências do seu

estabelecimento


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Neste ponto, o direcionamento para a sua rede, nos casos de internações e/ou cirurgias,

podem desagradar o beneficiário, mas certamente terá menor impacto na sinistralidade.

Assim, a melhor alternativa é avaliar com cuidado o perfil de cada empresa, antes da escolha

entre seguradora ou medicina de grupo.

Qual é melhor? Não há uma resposta certa. Tudo dependete do perfil do seu grupo e política

de benefícios do RH. Seguro Saúde e Medicina de Grupo possuem prós e contras que devem

ser avaliados pontualmente dentro da estratégia de cada empresa. Mas é fator relevante

para a tomada de decisão na escolha do plano de saúde dos colaboradores, que poderá ter

impacto na sinistralidade.


CONCLUSÃO

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Conclusão


Este pequeno manual não possui a pretensão de solucionar todos os problemas afetos ao exponencial

aumento da sinistralidade no mercado de planos de saúde.

Muitas das dicas acima, você certamente já conhece e pratica. Nosso principal objetivo é o de poder

incentivar as boas práticas de gestão do plano de saúde nos contratos empresariais, cuja avaliação de

sinistralidade é concentrada em cada contrato.

Estas orientações se tomadas de forma isolada, talvez não alcancem o resultado pretendido, mas se

praticadas todas em conjunto e sistematicamente, certamente poderão ter um impacto

surpreendente.

Sabemos que não é tão simples quanto parece. Mas, pode ser um ponto de partida. Se você gostou

deste material, compartilhe com seus amigos.

Obrigado pela leitura!!!

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