7 imunohematologia de pacientes...
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Imuno-hematologia de Pacientes Aloimunizados
Simone Peniche – Biomédica
Hemoterapia – Imunohematologia
Laboratório de Imuno-hematologia do INCA
Atende as agências transfusionais:
• HC I
• HC II
• HC III
• Outros serviços de hemoterapia
Perfil das amostras recebidas
• Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) positivo
• Teste da Antiglobulina Direta (TAD) positivo
• Discrepâncias
• Investigação de reação transfusional (RT)
• Amostras de pacientes em atendimento ambulatorial para exames imunohematológicos de rotina
• Sangue de cordão umbilical
Nome completo: Matricula:Enf.;Leito: Data:Assinatura do coletor:
Como solicitar um estudo?
• Identificação da amostra
• Formulário de solicitação
• Histórico transfusional
• História gestacional
• Uso de medicamento
• Necessidade ou não de transfusão
Testes realizados:
• Grupo Sanguíneo (GS) ABO e Rh
• PAI
• TAD
• Autocontrole (AC)
• IAI
• Rouleaux
• Fenotipagem
• Eluato
Métodos utilizados
• Lâmina
Formação de ROULEAUX
Reação POSITIVAReação NEGATIVA
Leitura ao microscópio ótico com aumento de 100x, sem coloração e a fresco.
�GS – B
�Fator Rh (D) – positivo
�PAI – positivo
�AC – positivo / 2+
�TAD – positivo / 2+
�Eluição ácida – positivo em todas as hemácias do painel de identificação
Testes Pré-transfusionais em Gel
Caso 1
Gel Teste - Painel de Identificação
Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di.RESULTADOS
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Js b Fya Fyb Jka Jk b Lea Leb P1 M N S s Lua Lub
Diª
LISS/COOMBS
Enzima Eluato
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 1 2+
+ + 0 0 + 0 + + 0 + nt + 0 + 0 + 0 + + + + + + 0 + 0 2 2+
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + nt + 0 + + + 0 0 0 + 0 + + 0 + 0 3 4+
0 + 0 + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 4 2+
0 0 + + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 5 4+
0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 6 2+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + 0 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 7 2+
+ 0 0 + + 0 + + 0 + nt + + 0 + + + 0 + + 0 + + + + 0 8 2+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + 0 9 2+
0 0 0 + + 0 0 + + + nt + 0 0 + 0 0 + + 0 + + + 0 + + 10 2+
+ + + 0 + 0 0 + 0 + nt + + + + + + 0 + + 0 + 0 0 + 0 11 4+
AC 2+
Fenotipo paciente
Gel Teste - Painel de Identificação Enzimático
Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di.RESULTADOS
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Js b Fya Fyb Jka Jk b Lea Leb P1 M N S s Lua Lub Diª
LISS/COOMBS
Enzima Eluato
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 1 2+ 4+ 4+
+ + 0 0 + 0 + + 0 + nt + 0 + 0 + 0 + + + + + + 0 + 0 2 2+ 4+ 4+
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + nt + 0 + + + 0 0 0 + 0 + + 0 + 0 3 4+ 4+ 4+
0 + 0 + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 4 2+ 4+ 4+
0 0 + + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 5 4+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 6 2+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + 0 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 7 2+ 4+ 4+
+ 0 0 + + 0 + + 0 + nt + + 0 + + + 0 + + 0 + + + + 0 8 2+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + 0 9 2+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 0 + + + nt + 0 0 + 0 0 + + 0 + + + 0 + + 10 2+ 4+ 4+
+ + + 0 + 0 0 + 0 + nt + + + + + + 0 + + 0 + 0 0 + 0 11 4+ 4+ 4+
AC 2+ 4+ 4+
Fenotipo paciente
� Provável anti-E + anticorpo sem especificidade conhecida?;
� Aloanticorpo + Anemia Hemolítica Auto Imune (AHAI)?;
� Anticorpo contra antígeno de alta frequência?;
� 106 provas cruzadas, todas incompatíveis.
� Aloanticorpo + Rouleaux?;
Resultados prováveis
Lâmina - Pesquisa de Rouleaux
A característica do Rouleaux é o empilhamento das hemácias
Resultado = Positivo
Testes complementares
Tubo - Painel de IdentificaçãoRh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di.
RESULTADOS
D C E c e Cw K k Kp a Kp b Js a Js b Fya Fyb Jk a Jk b Lea Leb P1 M N S s Lu a Lu b Diª1horaAGH
Diluido 1:2AGH
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 1 0 0
+ + 0 0 + 0 + + 0 + nt + 0 + 0 + 0 + + + + + + 0 + 0 2 0 0
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + nt + 0 + + + 0 0 0 + 0 + + 0 + 0 3 4+ 4+
0 + 0 + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 4 0 0
0 0 + + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 5 4+ 4+
0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 6 0 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + 0 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 7 0 0
+ 0 0 + + 0 + + 0 + nt + + 0 + + + 0 + + 0 + + + + 0 8 0 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + 0 9 0 0
0 0 0 + + 0 0 + + + nt + 0 0 + 0 0 + + 0 + + + 0 + + 10 0 0
+ + + 0 + 0 0 + 0 + nt + + + + + + 0 + + 0 + 0 0 + 0 11 4+ 4+
AC 0 0
TAD Negativo
0 Fenotipo paciente
Conclusão do estudo imuno-hematológico
�Anti – E
�Rouleaux – reação positiva nos testes em Gel
Método Total Compatíveis Incompatíveis % de Compatibilidade
Gel 106 zero 106 0 %
Tubo 33 8 ( E -) 25 24%
Resultado prova cruzada
Conclusão
Mesmo considerando a excelência da metodologia em Gel, observamos que a utilização do método em tubo, neste caso, com formação de Rouleaux, foi essencial para identificação do aloanticorpo e o atendimentotransfusional seguro.
Testes Pré-transfusionais em Gel
� GS – O
� Fator Rh(D) – positivo
� PAI – positivo
� AC – negativo
� TAD – negativo
� 13 provas cruzadas:
Compatíveis – 04 Incompatíveis – 09
Caso 2
Gel Teste - Painel de Identificação
Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di.RESULTADOS
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Js b Fya Fyb Jka Jk b Lea Leb P1 M N S s Lua Lub DiªLISS/
COOMBS Enzima Eluato
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 01 2+
+ + 0 0 + 0 + + 0 + nt + + 0 + 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 02 2+
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + nt + 0 + + + + 0 + + 0 0 + 0 + 03 0
0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 04 2+
0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + + + + + + 0 + 05 2+
0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 06 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + + + 0 0 + + + + + + + + +7 2+
+ 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 08 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 09 0
0 0 0 + + 0 0 + + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 010 2+
+ + 0 + + 0 + + 0 + nt + + 0 0 + 0 + + + + + 0 0 + 011 2+
AC 0
TAD Negativo
+ + 0 0 + + 0 0 + + + + + Fenótipo paciente
Amostra pré-transfusional
4 unidades de CH compatíveis e fenotipadas Fyªnegativas;
� 2 CH transfundidos� 2 CH reservados
Conduta Transfusional
10 dias após transfusão
�Paciente retornou ao hospital com Hb de 4.7 g/dl sem causa aparente;
�Solicitação de 3 CH;
�Prova cruzada INCOMPATÍVEL com os 2 CH negativos para Fyª reservados.
Investigação pré e pós-transfusional
GS – O
Rh(D) – positivo
PAI – positivo
AC – positivo
TAD – positivo
GS – O
Rh(D) – positivo
PAI – positivo
AC – negativo
TAD – negativo
Amostra de 03/02/2007 Amostra de 13/02/2007
Gel Teste - Painel de Identificação
Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di.RESULTADOS
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Js b Fya Fyb Jka Jk b Lea Leb P1 M N S s Lua Lub Diª
LISS/COOMBS
Enzima Eluato
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + + 0 + + + 0 + 0 + 0 1 2+ 0 0
+ + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + + + 0 + + + + + + 0 + 0 2 2+ 0 0
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + nt + + 0 + + 0 + 0 + + + + 0 + 0 3 3+ 4+ 4+
0 + 0 + + 0 + + 0 + nt + + + + 0 0 + + 0 + + 0 0 + 0 4 2+ 4+ 4+
0 0 + + + 0 0 + 0 + + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 5 3+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + + + + 0 + + + + + + + + 0 6 3+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 + 0 + + 7 3+ 4+ 4+
+ 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + 0 + + 0 0 + + + + 0 + 0 + 0 8 3+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + 0 + 0 + + 0 + + + + + 0 + 0 9 3+ 4+ 4+
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 10 3+ 4+ 4+
+ + 0 + + 0 0 + 0 + nt + + 0 0 + + 0 + + 0 + 0 0 + 0 11 3+ 4+ 4+
AC 2+ - 3+
TAD
Positivo 3+
+ + 0 0 + + 0 0 + + + + + Fenotipo paciente
Amostra pós-transfusional
Conclusão
Anti-Fyª
Os antígenos do sistema Duffy são destruídos quando tratados por enzimas;
Anti-c
�A realização do painel enzimático possibilitou a identificação do anti-c.�Confirmado pela eluição ácida, justificando o TADe AC Positivo.
Atendimento transfusional
� Foram transfundidos 2 CH negativos para os antígenos c/K/Fyª.
� A partir de então, todas as transfusões de CH foram fenótipo compatível e a prova cruzada realizada com amostra do dia.
� Para minimizar esse tipo de ocorrência criamos um protocolo para atendimento com unidades fenotipadaspara pacientes com esse perfil.
Testes Pré-transfusionais em Gel
� Grupo Sanguíneo – A
� Fator Rh(D) – positivo
� PAI – positivo
� AC – negativo
� TAD – negativo
� Prova cruzadas em Gel: TODAS POSITIVAS
Caso 3
Painel de Identificação em Gel
Rh-hr Kell Duffy Kidd Liewis P MNS Luth DiRESULTADOS
D C E c e Cw K k Kp a Kp b Js a Js b Fya Fyb Jk a Jk b Lea Leb P1 M N S s Lu a Lu b
Diª
LISS/COOMBS
Enzima Eluato
+ + 0 0 + + 0 + 0 + nt + + 0 + 0 0 + 0 0 + + + + + 0 1 2+ 0
+ + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + + + 0 + + + + 0 2 2+ 0
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + nt + 0 0 + + 0 + + + 0 + + 0 + 0 3 2+ 0
0 + 0 + + 0 0 + 0 + nt + 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 4 2+ 0
0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 0 + + + + 0 0 + 0 5 2+ 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + 0 + 0 0 0 + + + 0 + 0 + 0 6 2+ 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + 0 + + + 0 + + 0 + 0 0 + 0 7 2+ 0
+ 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + 0 0 + + + 0 0 + + + + 0 + 0 8 2+ 0
0 0 0 + + 0 0 + 0 + nt + + + 0 + 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 9 2+ 0
0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + + + + + + 0 + 0 10 2+ 0
+ 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + + 0 0 + 0 + + 11 2+ 0
AC 0
TAD Negativo
+ + 0 0 + 0 0 + 0 + + + + + 0 + + + + + + 0 + Fenotipo paciente
Resultados
� Todo estoque de CH do grupo O e A foram incompatíveis.
� Provável aloanticorpo contra antígeno de alta incidência na população;
Conduta
� Comunicação imediata ao médico solicitante;
� A cirurgia foi suspensa;
� Nova amostra foi encaminhada ao Laboratório de Imuno-hematologia;
� Paralelamente ao estudo continuamos realizando provas cruzadas;
� Foram convocados parentes próximos (irmãos e filhos);
� Avaliada possibilidade de autotransfusão.
Provas cruzadas
� 838 provas cruzadas;
� 2 compatíveis, sendo:
1 descartada por marcador positivo para hepatite B
1 utilizada em outro paciente. Esse doador foi convocado para avaliação clínica e coleta de nova amostra para confirmar a compatibilidade;
� A cirurgia transcorreu sem intercorrências e sem necessidade de transfusão;
� A reserva de CH foi mantida.
� Foi transfundida com CH da autotransfusão;
� Alta hospitalar.
Atendimento transfusional
Biologia Molecular
Amostras da paciente e do doador compatível foram enviadas para genotipagem no Laboratório de Referência da UNICAMP
� Paciente e doador foram negativos para o antígeno Ytª;
� Esse resultado também foi confirmado sorologicamente;
� Os resultados mostraram a probabilidade da paciente ter um anti-Ytª.
Sistema Cartwright
� O antígeno Ytª é de alta incidência na população e pertence ao Sistema Cartwright.
� Segundo a literatura, o anti – Ytª geralmente não temimportância clínica e quando causa reação hemolítica, esta é moderada e tardia.
*HARMENING D, Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão , 4ª edição, 2006 *MOLLISSON et al. Blood Transfusion in Clinical Medicine , 11th edition, 2005
Incidência do antígeno Ytª
População em geral * Doadores do HCI99,8 % 99,65 %
Conclusão
� Ressaltamos a importância da Biologia Molecular para concluir o diagnóstico imuno-hematológico.
�Apesar da dificuldade para identificar o anticorpo e encontrar unidades compatíveis, queremos ressaltar que o trabalho de equipe e a parceria com Centros de Referência foi fundamental para a resolução desse caso.
OBRIGADA!