6 caderno de obstetrícia parto 1 mecanismo (1)

7/23/2019 6 Caderno de Obstetrcia PARTO 1 Mecanismo (1)

1/45

Edio 2008

Mdulo PARTO 1O Parto sob o ponto de vista Mecnico

1.Trajeto

2.Objeto

3.Motor

4.Mecanismo do Parto

Alexandre TrajanoProfessor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio

Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Flavio M. SouzaProfessor Adjunto de Obstetrcia da UERJ

OBSTETR CIAAlexandre Trajano


2/45

Mdulo O Parto sob o ponto de vista Mecnico Alexandre Trajano, Flavio Monteiro de Souza1. O Trajeto

2

O parto sob o ponto de vista mecnico1.

Alexandre TrajanoFlavio Monteiro de Souza

O feto e os anexos (placenta e membranas) parecem participar ativamente do incio do trabalhode parto, produzindo e interagindo com substncias que determinam o incio do trabalho departo.Entretanto, depois de comeado o parto, os movimentos experimentados pelo feto sopassivos, determinados pela fora motriz da contrao uterina que empurra o feto atravs docanal do parto. Essa passagem, no entanto, no ocorre de forma direta. Ele deve desempenhar,passivamente, uma srie de movimentos, para adequar seus dimetros aos dimetros da baciassea.

Desta forma, do ponto de vista mecnico, so quatro os elementos bsicos para o estudo doparto: trajeto: a bacia; objeto: o feto; motor: as contraes uterinas e a prensa abdomina l; mecanismo: o conjunto de movimentos passivos desempenhado pelo feto para que possa

nascer.

O Trajeto

O trajeto o percurso a ser percorrido pelo feto de dentro do tero materno at o mundoexterior. constitudo por uma parte mais externa, ssea, denominado trajeto duro, e portodos os demais tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro, denominados de trajeto mole.

Trajeto duro

Os ossos da bacia

O trajeto duro diz respeito bacia ssea, constituda basicamente por 4 ossos: os 2 ilacos, osacro e o ccix.

1Este Mdulo referente ao Parto, teve como referncias principais as publicaes:Brasil, Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.Braslia:Ministrio da Sade, 2001.Chaves Netto, H. Obstetrcia bsica.1 ed. So Paulo: Atheneu, 2004.Cunningham, FG, et al. Williams Obstetrics.21. ed. New York: McGraw-Hill, 2006.


3/45


3

Os ilacosso ossos pares que se articulam, anteriormente na snfise pbica. Existem quatroligamentos que unem os dois ilacos na snfise pbica: anterior, posterior, superior e inferior. Oligamento inferior tambm denominado ligamento arcuatum. Posteriormente, os ilacos searticulam com o sacro. O osso ilaco resulta da unio de 3 ossos, o leo, o squio e o pube(figura 1).

Figura 1 Os ossos da bacia

O sacro se articula como a 5 vrtebra lombar. Esta articulao resulta numa protrusoanterior que se denomina promontrio.Na extremidade caudal, o sacro se articula com occcix.

Os Estreitos: Entrada, Sada e Escavao (Figura 2)

O Estreito Superior (ES)

O estreito superior um anel irregular, em forma de corao, limitado pelo promontrio,asas do sacro, linha arqueada (tambm chamada inominada), eminncia leo-pectnea, borda

superior do corpo do pube e snfise pubiana.Abaixo do ES encontra-se a pequena bacia, ou averdadeira bacia. O ES pode ser considerado, do ponto de vista sseo, a entrada do canal doparto. As caractersticas do ES e da pequena bacia tm grande importncia na evoluo dotrabalho de parto2. O ES mede 13 cm (dimetro transverso) x 11 cm (dimetroanteroposterior).

2Acima do ES encontra-se a grande ou falsa bacia, que no tem maior importncia obsttrica. limitadaposteriormente pela coluna lombar, lateralmente pelas fossas ilacas internas e anteriormente pela


4/45


4

O Estreito Inferior (EI)

O estreito inferior a sada da pequena bacia e no plano. Tem aproximadamente a forma

de dois tringulos unidos pelas bases, na linha imaginria entre as duas tuberosidadesisquiticas. O tringulo anterior tem como vrtice a parte inferior da snfise pbica e como ladosadjacentes, os ramos squio-pubianos que vo da snfise pubiana at a tuberosidade isquitica.O tringulo posterior tem como vrtice a articulao sacrococcigeana3e como lados adjacentes,os grandes ligamentos sacrociticos que tambm terminam na tuberosidade isquitica. O EImede 11x11cm.

Escavao

Entre o ES e o EI est a escavao. A escavao limitada pela face posterior da snfisepubiana, pela face interna do osso ilaco e pelo sacro. importante salientar que a escavao no tem a forma de um cilindro oco ou um de um tubo

reto. Quando observamos o canal do parto, verificamos que mais se assemelha a um tuboencurvado em torno do pube (ver adiante - Mecanismo do Parto).Na escavao encontramos uma das mais importantes estruturas da bacia ssea que so asespinhas citicas. Estas espinhas so acidentes sseos do squio e protruem para dentro docanal do parto. Sua identificao importante na prtica obsttrica uma vez que, por estaremno meio do canal do parto, se forem muito proeminentes, podem configurar um obstculo paraa progresso. Tambm pelo fato de estarem no meio do caminho a ser percorrido durante oparto, so importantes pontos de referncia para se avaliar a progresso como ser melhordescrito mais adiante. Tambm so ponto de referncia para o bloqueio troncular do nervopudendo interno que passa por baixo e por trs das espinhas citicas (ver Assistncia aoPerodo Expulsivo - Anestesia do Perneo)

Na escavao temos o plano dos maiores dimetros (12,5x12,5 cm), logo abaixo dopromontrio, e o plano dos menores dimetros ou Estreito Mdio , passando pelasespinha citicas. Mede 12,5 no dimetro anteroposterior, porm10,5 cm entre as espinhas.

parede abdominal. O limite inferior da grande bacia o ES. Superiormente tem como limites a base dosacro, a crista iaca e a borda superior do pube.

3 Rigorosamente, o vrtice deste tringulo posterior seria a ponta do cccix. Entretanto, comonormalmente o cccix retropulstil, o limite real passa a ser a articulao sacrococcigeana.


5/45


5

Figura 2 Os estreitos da bacia. 1. Estreito superior, visto de cima; 2. O plano das maiores dimensesplvicas, visto de baixo; 3. O plano de menores dimenses, visto de baixo; 4. O estreito inferior, visto de baixo. Aocentro, os planos indicados em 1, 2, 3 e 4 (Redesenhado de Beck & Rosenthal, Obstetrical Practice, 6 Ed., 1955).

Os dimetros anteroposteriores da bacia so denominados conjugatas (Figura 3). Existem 4conjugatas, a saber:Conjugata Vera anatmica: do promontrio face superior do pube 11,5 cm

Conjugata vera obsttrica: do promontrio face posterior do pube10,5 cmConjugata diagonalis: do promontrio face inferior do pube12 cmConjugata exitus: da ponta do cccix (da articulao sacrococcgea) face inferior do pube11 cm4

4Antes da retropulso do cccix, que se verifica no perodo expulsivo, a conjugata exitusmede 9,5 cm.


6/45


6

Figura 3 Corte sagital da bacia mostrando as conjugatas (dimetros anteroposte riores). 1. Conjugata Veraanatmica. 2. Conjugata Vera obsttrica. 3. Conjugata diagonalis. 4. Conjuga ta exitus.

Exame Clnico da Bacia5

O exame clnico da bacia consiste na medida ou na estimativa de alguns dimetros assim comoa avaliao da sua forma.Exame do estreito superior:Pelo toque pode-se estimar a medida da conjugata vera obsttrica que o dimetroanteroposterior mais importante. Isto possvel subtraindo-se 1,5 cm do valor da conjugatadiagonalis que pode ser efetivamente medida (Figura 4). De maneira mais subjetiva pode-setambm avaliaratravs do toque a forma do arco anterior do ES (que deve descrever um arcocom raio de 6cm), assim como o dimetro transverso mximo que tem 13 cm em mdia.

Figura 4 Estimativa da dimenso da conjugata diagonalis pelo exame vaginal.

5Embora seja possvel a avaliao da bacia por Raio-x, tomografia computadorizada, ultra-sonografia eressonncia nuclear magntica, o exame da bacia essencialmente clnico, mesmo nos pasesdesenvolvidos.


7/45


7

Exame da EscavaoNa escavao no possvel realizar uma medida direta como a da conjugata diagonalis.Deve-se, entretanto, avaliar a proeminncia das espinhas citicas e estimar o dimetro interespinhoso(10,5 cm). Deve-se tambm avaliar o grau de curvatura do sacro.

Exame do estreito inferior:Pelo toque pode-se medir a conjugata exitus. O ngulo sub-pbico pode ser avaliadoestimando-se o ngulo formado pelos ramos isquiopubianos, que deve ser de 90. Dois dedosdevem caber folgadamente abaixo do ligamento arcuatum. O punho fechado deve caber entreas tuberosidades isquiticas que distam cerca de 11 cm.

Os tipos de baciaEm funo das caractersticas morfolgicas, as bacias so classificadas em 4 tipos bsicos(Figura 5):1) Ginecide: a bacia normal feminina, possuindo formato arredondado (grandes dimetros

anteroposterior e biisquitico).2)Antropide: a bacia dos macacos, com formato elptico s custas da reduo do dimetrobiisquitico.3)Andride: a bacia masculina, levemente triangular, com os dimetros anteroposteriores elaterais reduzidos.4) Platipelide: Bacia achatada, ovalada, com dimetro anteroposterior diminudo, ebiisquitico aumentado.

Figura 5 Os quatro tipos fundamentais de bacia (segundo Caldwell e Moloy), com as respectivasfreqncias encontradas nas mulheres.


8/45


8

O trajeto moleO trajeto mole constitudo pelos tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro. Entre otero e o anel vulvar o feto passar pelas seguintes estruturas:

1. Segmento inferior do tero2. Colo uterino

3. Vagina.Em torno da vagina existem 3 sistemas musculares capazes de algum grau de constrio: Msculo elevador do nus, que possui os feixes pubo-retal, pubo-coccgeo, leo-

coccgeo (msculo mais interno, constituindo o diafragma plvico). Msculo transverso do perneo ou transverso profundo do perneo (msculo

intermedirio, constituindo o diafragma urogenital). Msculos superficiais do perneo: tringulo formado em cada um dos lados da vulva

pelos msculos squio-cavernoso, bulbocavernoso (ou bulboesponjoso) e transversosuperficial do perneo (Figura 6).

Figura 6 Musculatura perineal (vista de baixo).


9/45


9

Diversas condies ou anomalias do trajeto mole podem comprometer a evoluo do parto.Estas condies podem estar localizadas em quaisquer pores do canal do parto (colo, vagina,vulva, tero). Podem tambm ocorrer por tumores extra-uterinos que obstruam o canal doparto (tumores prvios, ou seja, que se interpem entre a apresentao e o canal do parto).A tabela 1 registra as complicaes ma is comuns.

Tabela 1 Principais causas de distocia do trajeto mole

Anomalias vulvaresAtresia da vulvaRigidez vulvo-vaginalHematomas e trombosLeses e tumores inflamatriosCondiloma acuminado

Cistos

Anomalias vaginais

Atresia vaginal

Septos logitudinais e transversaisConstrico anular congnitaCisto do ducto de GartnerCistocele e retocele

Neoplasias (mioma, carcinoma, sarcoma)

Contrao tetnica do elevador do nus

Anomalias cervicaisAtresia e estenose

Carcinoma do colo uterino

Anomalias uterinas e tumoresprvios

Anteflexo e retroflexo uterina exageradasMiomas uterinosTumores ovarianosBexiga distendida

Rim plvico


10/45

Mdulo O Parto sob o ponto de vista Mecnico Alexandre Trajano, Flavio Monteiro de Souza2. Objeto (O Feto)

10

2. Objeto (O Feto)

Para estudarmos o feto como objeto da parturio, importante conhecermos alguns aspectossobre a sua forma, dimenses, assim como alguns conceitos bsicos que caracterizam aesttica fetal, que se refere s relaes dos diversos segmentos fetais entre si e com asestruturas maternas.

Parmetro da Esttica Fetal fundamental o conhecimento da seguinte terminologia para entendermos a esttica fetal e o

mecanismo do parto6:

1. Atitude 5. Variedade de Posio2. Situao 6. Altura3. Posio 7. Sinclitismo4. Apresentao

1. Atitude:

a relao das diversas partes fetais entre si. Assim, no final da gravidez o feto apresenta uma

atitude de flexo dos membros superiores sobre o trax, flexo das coxas sobre o ventre eflexo das pernas. A coluna vertebral tambm se encontra discretamente curvada. Antes dainsinuao (ver adiante em Mecanismo do Parto), a cabea se encontra em atitude indiferenteou discretamente fletida no sentido antero-posterior (Figura 7). medida que se aproxima ofinal da gravidez e, em especial, durante o trabalho de parto, a cabea flete-se intensamentefazendo com que o queixo se aproxime do trax. Alguns autores restringem o emprego dotermo atitudeapenas para a relao da cabea fetal com o pescoo, ou seja, o grau de flexoou deflexo da cabea. Como veremos adiante, o grau de flexo da cabea ir caracterizar otipo de apresentao ceflica. O grau de flexo da cabea do feto da maior importncia naevoluo do parto.

6 Estes parmetros descritos nesta seo so tambm estudados mais adiante no captulo sobreMecanismo do Parto e tambm no captulo Assistncia Clnica ao Parto.


11/45


11

Entrar: Figura 7 A atitude fetal de flexo.

2. Situao:

a relao entre o maior eixo fetal (que o eixo longitudinal do feto) com maior eixo uterino

(que tambm o longitudinal). Desta forma o feto pode estar em 3 situaes: Longitudinal,Transversae Oblqua (Figura 8).

Figura 8 A situao fetal pode ser longitudinal, transversa ou oblqua.


12/45


12

3. Posio:

a relao do dorso fetal com o lado materno (tambm denominado dimdio materno). Asposies podem ser direitaou esquerda (Figura 9).

Figura 9 A posio a relao do dorso do feto com o lado da me.

4. Apresentao

De uma maneira simplificada, podemos dizer que apresentao a parte fetal que est emcontato com o estreito superior da bacia7. Assim, na situao longitudinal temos duasapresentaes, ceflica e plvica.

Apresentao Ceflica - a cabea do feto est para baixo, em contato com o estreitosuperior da bacia. A pelve fetal est em contato com o fundo uterino. Est presente em cercade 96% dos partos a termo. Na maioria dos casos (95% dos partos) a apresentao ceflicaest fletida. Em 1% dos partos, a apresentao ceflica defletida. Pequena deflexo, ou de 1grau, leva apresentao bregmtica. A deflexo moderada ou de 2 grau leva apresentao de fronte.A apresentao de fronte a de pior prognstico. A deflexo total oude 3 grau leva apresentao de face (Figura 10). A apresentao bregmtica pode ser

considerada uma variao da apresentao ceflica fletida sendo a evoluo do partosemelhante, havendo tendncia flexo em maior ou menor grau no evoluir do parto. Asapresentaes de face e, em especial, a de fronte, so distcicas.

7Definio mais precisa de apresentao a parte fetal que est em contato com o estreito superior, queo ocupa totalmente e que tende a insinuar-se pelo estreito superior atravs de um mecanismo bemdefinido.


13/45


13

Figura 10 A titudes da cabea do feto na apresentao ceflica, segundo o eixoanteroposterior. So mostrados os pontos de referncia e os dimetros de insinuao.

Apresentao Plvica, quando a cabea est para cima e a pelve fetal est em contato como estreito superior (Ver Apresentao Plvica no captulo de Operatria Obsttrica). A

freqncia da apresentao plvica na gravidez a termo de 3 a 4%.Apresentao Crmica quando a situao transversa ou oblqua (Figura 8) s existe umaapresentao que a Crmica ou de Espduas. Neste caso o ombro fetal que ocupa oestreito superior. A sua freqncia na gestao a termo de aproximadamente 0,5%.

As apresentaes tm uma linha de orientao e um ponto de referncia. O ponto de referncia a estrutura da apresentao que identificada, ao toque, com maior facilidade. Naapresentao ceflica a linha de orientao a sutura sagital. A Figura 11 mostra as principaisestruturas do polo ceflico assim como os dimetros de maior interesse obsttrico. A Tabela 2mostra as diversas situaes, apresentaes, linhas de orientao, ponto de referncia.


14/45


14

Figura 11 Principais estruturas do crnio fetal e dimetros com maior interesse obsttrico.Legenda dos dimetros: BP biparietal; BT bitemporal; OM occipitomentoniano. OF

occipitofrontal; SOB suboccipitobregmtico; SOF suboccipitofrontal; SMB submentobregmtico.

Tabela 2 Diversas situaes, apresentaes, linhas de orientao e pontos dereferncia. Os pontos de referncia fetais e as linhas de orientao so variveiscom a apresentao.

Apresentao Ponto dereferncia Letrautilizada Linha deorientaoCeflica fletida Fontanela

labdideO (occipital) Sutura sagital

Bregma (ceflicadefletida de 1ograu)

Bregma B Sutura sagital

Fronte (ceflicadefletida de 2ograu)

Glabela ou raizdo nariz

N (naso) Sutura sagital emetpica

Face (ceflicadefletida de 3o

grau)

Mento M Linha facial

Plvica Cristasacrococgea

S (sacro) Sulco interglteo

Crmica Acrmio ouespdua

A ou E ---------------


15/45


15

5. Variedade de Posio

a relao do ponto de referncia da apresentao com os pontos de referncias maternos, dabacia.As variedades de posio nomeiam-se pelo emprego de letras. A primeira refere-se ao feto, eas demais ao ponto de referncia materno. Assim, OEA significa que a apresentao ceflica

fletida, o ponto de referncia o occipital (O), que est em correspondncia com o estreitosuperior da bacia esquerda (E) e anteriormente (A). MDP significa que a apresentao deface e o ponto de referncia (mento M) est em relao ao estreito superior direita (D) eposteriormente (P). Alguns acrescentam uma quarta letra (I): OIEA (occpito-ilaca esquerdaanterior), que o mesmo que OEA (occpito esquerda anterior).Tomando-se como exemplo a apresentao ceflica fletida, as variedades de posio so asseguintes (Figura 12):OP - occpito-pbicaOEA occpito-esquerda-anteriorOET occpito-esquerda-transversaOEP occpito-esquerda-posteriorODA occpito-direita-anterior

ODT occpito-direita-transversaODP occpito-direita-posteriorOS - occpito-sacra

Figura 12 As 8 variedades de posio na apresentao ceflica fletida.

Os pontos da esttica fetal mais comumente encontrados na gravidez a termo esto expressosna Tabela 3.


16/45


16

Tabela 3 Definio e par metros da esttica fetal mais comuns na gravidez a termo.

Definio Mais comum nagravidez a termo

Situao Relao entre os eixos longitudinais fetal euterino

Longitudinal

Atitude Relao das diversas partes fetais entre si FletidaApresentao Regio fetal que se loca na rea do estreito

superior da bacia, ocupando-a em seu todo, atende a insinuar-se e, durante o parto, sedede mecanismo de parto bem determinado

Ceflica

Posio Relao entre o dorso fetal e o lado direito ouesquerdo da me

Esquerda

Variedade deposio

Relao entre o ponto de referncia daapresentao e o ponto de referncia da pelvematerna

Occpito-ilacaesquerda transversaou esquerda anterior

6. Altura8

A altura expressa pela distncia entre o ponto de ma ior declive da apresentao (ou vrticeda apresentao) e o plano das espinhas citicas (dimetro bicitico). Pelo mtodo de DeLee,quando o vrtice atinge o dimetro b i-citico, d izemos que a a ltura ZERO (Figura 13).1 cm acima altura 12 cm acima altura 23 cm acima altura 31 cm abaixo a ltura +13 cm abaixo a ltura +3, etc.

Figura 13 Os planos de DeLee.

8 Embora apresentada aqui como um parmetro da Esttica Fetal, as modificaes da altura daapresentao constituem um das principais indicadores da dinmica e da progresso do parto, como serdescrito adiante.


17/45


17

Outra maneira de expressar a altura atravs dos4 planos de HODGE.1 plano Estreito superior2 plano Paralelo ao 1, passando pelo subpube.3 plano Paralelo ao 1, passando pelas espinhas citicas.4 plano Paralelo ao 1, passando pelo cccix (articulao sacrococcigeana).

Assim o plano zero de deLee corresponde, em altura, ao 3 plano de Hodge9(Figura 16).

Figura 14 Os planos de Hodge.

7. Sinclitismo e Assinclitismo

Quando a linha de orientao da apresentao passa pelo meio do canal do parto, dizemos quea apresentao SINCLTICA. Na apresentao ceflica, a linha de orientao a s utura sagitale, tomando como exemplo a variedade de posio occpto esquerda transversa (OET) dizemosque a cabea est sincltica quando passa pelo meio do canal do parto e a sutura sagital est mesma d istncia do pube e do sacro.

Se ocorrer inclinao lateral da cabea, para trs, na direo do sacro, apesar da sutura sagitalse deslocar posteriormente, dizemos que se trata de assinclitismo anterior, uma vez que oparietal anteriorest descendo antes do parietal posterior. O assinclitismo anterior tambmconhecido como obliqidade de Ngele.

9A crtica aos Planos de HODGE que por serem paralelos so menos adequados ao canal do parto que curvo. Esta notao vem gradativamente caindo em desuso, embora ainda seja adotado em algunsservios. Os planos de DeLee so mais precisos para a avaliao da progresso do parto e maisfacilmente identificveis.


18/45


18

Se a sutura sagital se desloca em direo do pube, o assinclismo posterior (obliqidadede Litzman), j que o parietal posterior entrou primeiro no canal do parto (Figura 15).

O assinclitismo anterior mais freqente que o posterior. Quando o assinclitismo transitrio, pode representar a acomodao da cabea no canal do parto. Quando intenso epersistente, sugere desproporo cfalo-plvica.

Figura 15 A titudes da cabea fetal na apresentao ceflica segundo o eixo ltero-lateral. A Sinclitismo; B Assinclitismo anterior; C Assinclitismo posterior.

Avaliao Clnica dos Parmetros da Esttica Fetal

Manobra de Leopold10

A manobra de Leopo ld-Zweifel uma forma de sistematizao da palpao abdominal, com oobjetivo de se avaliar os pontos da esttica fetal. dividida em 4 tempos (Figura 16):

1) Primeiro tempo: Delimitao do fundo uterino, realizada atravs de sua palpao comambas as mos. Na maior parte das vezes, percebe-se a o plo plvico, que se caracterizapor ser mais volumoso, pouco rgido e menos regular que a cabea do feto.

2) Segundo tempo: Com o deslizamento das mos do fundo uterino em direo ao ploinferior do tero, procura-se sentir o dorso fetal (na ilustrao, esto para a esquerda) e aregio das pequenas partes fetais, que so os braos e as pernas (na ilustrao, estopara a direita). O dorso uma regio res istente e contnua.

3)

Terceiro tempo: Procuramos sentir a mobilidade do plo que se apresenta em relao aoestreito superior da bacia. Apreende-se a apresentao entre o polegar e os dedos eimprimem-se movimentos laterais. Se a apresentao no estiver encaixada, ser palpadoum corpo mvel, geralmente a cabea fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade pequena.

10 Alguns autores, em vez de se referirem a uma manobra com 4 tempos, preferem consignar 4manobras de Leopold-Zweifel, cada manobra correspondendo a um tempo.


19/45


19

4) Quarto tempo:O examinador fica de frente para o dorso dos ps da gestante e, com aponta dos dedos, exerce presso em direo ao eixo da entrada plvica. Procura-se sentira apresentao, bem como seu grau de penetrao na pelve, alm do seu grau de flexo.

Verificamosassim que a manobra de Leoplod-Zweifel, pelo geral, esclarece qual a situao,posio e apresentao. Possibilita tambm que se faa uma estimativa da variedade deposio, grau de flexo e altura. Entretanto, estas ltimas caractersticas so mais bemavaliadas atravs do toque obsttrico.

Figura 16 A manobra de Leopold-Zweifel.

O Toque Obsttrico (Exame Vaginal)

Antes do trabalho de parto, em especial quando o colo uterino est fechado, o toque trazpoucas informaes adicionais ao que foi avaliado pela manobra de Leoplod.

No final da gravidez, antes do trabalho de parto, pode haver dilatao cervical de 1,5 ou 2 cm,que permite o toque intracervical. Este exame, se no houver contra-indicaes para a suarealizao, trar algumas informaes, apesar das limitaes da pequena dilatao.


20/45


20

Entretatno, durante o trabalho de parto que o toque obsttrico possibilitar a avaliao dediversos aspectos da progresso do parto, inclusive a identificao de parmetros da estticafetal: variedade de posio, grau de flexo, altura, sinclitismo e assinclitismo.

Ao se tocar a apresentao ceflica, a primeira percepo a consistncia dura dos ossos docrneo. Passando-se os dedos sobre a apresentao, procura-se a sutura sagital e dfine-se asua orientao (oblqa, transversa ou anteroposterior). Nas extremidades da sutura sagitalsero encontradas as fontanelas.

A pequena fontanela, occiptal ou lambdide, se encontra entre o osso occiptal e os doisparietais. Tem forma triangular (ou da letra grega Lambda) e nela convergem 3 suturas: asutura sagital e os dois lados da sutura occiptal (ou sutura lambdide Figura 11).

A grande fontanela, anterior ou bregmtica, se encontra entre os dois parietais e os frontais.Tem a forma aproximada de um losango e para ela convergem 4 suturas: a sagital, a metpica(entre os frontais) e os dois lados da sutura coronria (entre os paietais e os frontais Figura

11).

Variedade de Posio

A pequena fontanela o ponto de referncia da apresentao ceflica fletida. Assim, aps a sualocalizao, ela dever ser relacionada s estruturas da bacia para definir-se a variedade deposio (Figura 12).

Flexo

Na presentao ceflica fletida, a pequena fontanela est mais baixa e tocada bem mais

facilmente do que a grande fontanela. Quando as duas so atingidas com a mesma facilidadefica caracterizada alguma deflexo, mas a apresentao ainda denominada de ceflica fletida.Quando a grande fontanela atingida com grande facilidade, nas proximidades do centro docanal do parto, fica caracterizada a deflexo de 1 grau ou apresentao bregmtica (Figura10).

Assinclitismo

O assinclitismo reconhecido quando a sutura sag ital no passa pe lo centro do canal do parto.(Figura 15).

importante ressaltar que, em funo do assinclitismo, a identificao da pequena fontanelanum determinado ponto da bacia pode levar a um diagnstico errneo. Por exemplo, a pequenafontanela de uma apresentao sincltica em OEP coincide com a mesma posio da pequenafontanela de uma apresentao em OET, porm com assinclitismo anterior.


21/45

Mdulo O Parto sob o ponto de vista Mecnico Alexandre Trajano, Flavio Monteiro de Souza3. O Motor

21

3. O motor:Contratilidade uterina normal e anormal

Para que haja o parto necessrio que o feto, realizando movimentos caractersticos (omecanismo de parto) e impulsionado pelas contraes uterinas, desa pelo canal do parto e se desprenda.O colo uterino sofre o apagamento e se dilata durante o trabalho de parto, como que tracionado pelascontraes uterinas. Estes fenmenos so seguidos pelo descolamento e expulso da placenta, hemostasiapuerperal e involuo do tero. Todos estes acontecimentos ocorrem pela ao das contraes uterinas.

A ATIVIDADE UTERINA

Mtodos de avaliao das contraes uterinas

A tocometria o nome que se d mensurao da intensidade, da durao e do ritmo dascontraes uterinas. til no acompanhamento do trabalho de parto, permitindo o diagnstico e acorreo precoce dos distrbios da atividade do tero. Os mtodos mais precisos so os que registram apresso intra-uterina, hoje reservados pesquisa por serem procedimentos invasivos (utilizandomicrobales introduzidos na cavidade uterina e em vrios pontos do miomtrio). Atualmente, atocometria externa, mtodo sem riscos e de fcil manuseio, embora menos preciso, o procedimentoutilizado quando se pretende monitorizar a contratilidade uterina no acompanhamento rotineiro dotrabalho de parto. Utiliza-se um transdutor colocado na parede abdominal, sobre a pele. A palpao dacontrao uterina pelo examinador o mtodo utilizado com maior freqncia, atravs do exame clnicoda parturiente.

Fisiologia da contrao uterina

O miomtrio constitudo por clulas de msculo liso que se comunicam entre si atravs de gap-junctions, canais transcelulares formados pela juno de sees simtricas das membranas de duas clulasadjacentes. No miomtrio de pacientes no grvidas ou no incio da gestao observa-se pequeno nmerode gap-junctions, enquanto nas gestantes prximas ao termo as gap-junctionsse tornam maiores e maisnumerosas. O incremento destas pontes coincide com o aumento na freqncia das contraes uterinasincoordenadas (contraes de Braxton-Hicks), tpicas da gestao em evoluo, o que acaba porcoorden-las e desencadear o trabalho de parto.

A contrao da clula miometrial se d pela interao da actina e da miosina contidas nosmiofilamentos, interao que resulta da reao de fosforilao ativada pelo clcio. J o relaxamento da

fibra muscular do miomtrio favorecido pelas condies que diminuem a concentrao intracelular declcio. H ainda o papel decisivo que os estrognios, a progesterona e as prostaglandinas exercem sobre acontratilidade uterina. Acredita-se que a ao dos estrognios sobre o miomtrio seja mediada pelasprostaglandinas, em especial pela prostaglandina F2 (PGF2), que tem sua sntese e liberaoaumentadas pela atuao do estradiol. A PGF2, por sua vez, desempenha importante papel durante otrabalho de parto, talvez por facilitar o transporte celular de clcio, etapa fundamental da contraomuscular. Sabe-se ainda que os estrognios atuam sensibilizando os receptores alfa-adrenrgicos,efetores do estmulo contrtil, e que a progesterona age aumentando a reatividade dos receptores beta-


22/45


22

adrenrgicos, responsveis pelo relaxamento da fibra uterina. O papel que o sistema nervoso centraldesempenha sobre a at ividade uterina relevante; seu mecanismo de ao, todavia, pouco conhecido.

Desencadeamento do trabalho de parto

No se chegou ainda a uma concluso definitiva quanto causa do incio do parto. Parece que

diversos fatores podem estar relacionados ao desencadeamento e determinismo do parto, havendodiversas teorias para explic-lo. Sumariamente, a reduo do bloqueio das contraes uterinas pelareduo dos nveis de progesterona pode desempenhar algum papel no incio das contraes uterinas,assim como alteraes nas concentraes de estrognio e prostaglandinas, alm do aumento dosreceptores de ocitocina no miomtrio.

Caractersticas das contraes uterinas

Para a anlise da at ividade do tero , diversos parmetros so considerados. Para a avaliao dosvalores relacionados amplitude da dinmica uterina, como o seu tnus e a intensidade das contraes, osmelhores mtodos so invasivos (tocometria interna), utilizados, atualmente, apenas em trabalhosexperimentais. Os parmetros expressos em unidades de tempo, como a freqncia e a durao dascontraes, so bem avaliados pela tocometria externa. As principais caractersticas das contraesuterinas so (Figura 17 e Tabela 4):

50 m mHg

40

30

20

10

0

0 5 10 m inutos

Intensidade

Tnus

Intensidade X Freqncia = Atividade Uterina40 mmHg X 3 em 10 min. = 120 U Montevidu

Intensidade X Freqncia = Ati vidade Uterina40 mmHg X 3 em 10 min. = 120 U Montevidu

Figura 17 Caractersticas das contraes uterinas

Tnus uterino Corresponde presso do tero quando em repouso (presso uterina basal). medido em milmetros de mercrio (mmHg)e representa o menor valor da presso uterina

registrado entre duas metrossstoles. Normalmente, o tnus uterino de 10 mmHg. Intensidade da metrossstole a elevao da presso amnitica acima do tnus uterino.

Uma contrao uterina que atinja os 50 mmHg (Figura 17) possui uma intensidade de 40mmHg (50mmHg 10mmHg).

Durao da metrossstole o tempo transcorrido ente o incio e o final da contraouterina. A durao da metrossstole, medida em segundos, pode variar em dependncia doscritrios que foram utilizados para o seu diagnstico. Maior, se a informao foi obtida porregistro grfico; intermedirio, se foi a palpao abdominal que diagnosticou a contrao dotero; menor, se esta informao dependeu da observao materna (Figura18).


23/45


23

Freqncia das metrossstoles A freqncia das contraes uterinas contada, porconveno, em intervalos de 10 minutos. , portanto, o nmero de contraes que ocorremem 10 minutos de exame.

Atividade Uterina Conceitua-se como atividade uterina o produto da intensidade pelafreqncia das metrossstoles. O resultado pode ser expresso em mmHg/10minou UnidadesMontevidu (UM).

Trabalho Uterino o somatrio das intensidades de todas as contraes uterinas ocorridasdurante todo o trabalho de parto ou em parte dele. S pode ser avaliado pela tocometriainterna, sendo, portanto, um dado restrito aos trabalhos experimentais.

Trplice gradiente descendente a caracterstica mais importante da contrao uterina,responsvel pela dilatao do colo e descida do feto. Durante o parto, a onda contrtil originada em um dos dois marcapassos situados nos cornos uterinos, direito e esquerdo,prximos s implantaes tubrias, e se propaga por todo o tero de modo coordenado. Podehaver dominncia de um dos marcapassos ou alternncia entre eles, sem que um interfirasobre o outro. A partir dos marcapassos, a onda se propaga para o restante do tero nosent indo predominantemente descendente, na velocidade de 2cm/segundo, percorrendo todo orgo em aproximadamente 15 segundos. A intensidade e a durao das contraes so

maiores na proximidade dos marcapassos, provavelmente pela maior massa muscular aobservada, diminuindo de intensidade e de durao medida que ela caminha em direo aocolo uterino. chamado de trplice gradiente descendente o conjunto destes aspectos quecaracterizam a onda contrtil coordenada, efetiva e adequada, ou seja: a metrossstole seinicia, mais intensa e tem maior durao nas partes superiores do tero, dirigindo-separa as partes inferiores (propagao, intensidade e durao). O trplice gradientedescendente faz com que todas as partes do tero atinjam o mximo da fora contrtil aomesmo tempo, conforme mostrado na Figura 19.

50 50 100

Durao (segundos)

0

10

20

50

Intensidade(mmHg)

Durao clnica

Palpao

Dor

70 segundos

Tnus

Figura 18 Correlao entre o registro da contrao uterina e o exame clnico.


24/45


24

50 mmHg

40 mmHg

30 mmHg

20 mmHg

10 mmHg0 mmHg

Trplice gradienteTrplice gradiente

descendentedescendente

Propaga o

Intensidade

Durao

Propaga oPropagao

IntensidadeIntensidad e

DuraoDurao

Figura 19 Representao esquemtica da onda contrtil no trabalho de parto, observando-seo Trplice gradiente descendente, ou seja, a capacidade da contrao ser mais intensa nofundo uterino (intensidade), propagar-se do fundo em direo ao colo (propagao) e durarmais tempo no fundo que nas partes inferiores do tero (durao). Observe tambm o registroda contrao atravs da tocometria interna, com microbales introduzidos em diversas partesdo miomtrio e na cavidade uterina.

tabela 4 Principais caractersticas das contraes uterinas.

Tnus uterino a presso do tero quando em repouso (presso uterinabasal), o menor valor da presso uterina registrado entre duascontraes. Normalmente, o tnus uterino de 10 mmHg.

IInntteennssiiddaaddee EElleevvaaooddaapprreessssooaammnniittiiccaaaacciimmaaddoottnnuussuutteerriinnoo..

DDuurraaoo Tempo transcorrido ente o incio e o final da contraouterina.

FFrreeqqnncciiaa NNmmeerrooddeeccoonnttrraaeesseemm1100mmiinnuuttooss..

AAttiivviiddaaddeeuutteerriinnaa Produto da intensidade pela freqncia, expresso emmmHg/10 minutos (Unidades Montevidu).

TTrraabbaallhhoouutteerriinnoo SSoommaa ddaass iinntteennssiiddaaddeess ddee ttooddaass aass ccoonnttrraaeess dduurraannttee oottrraabbaallhhooddeeppaarrttoo..

Trplice gradientedescendente

Principal caracterstica das metrossstoles durante o trabalhode parto. As metrossstoles comeam e duram mais tempo nofundo uterino, so mais intensas no fundo e se propagam dofundo para o colo uterino: propagao, intensidade eduraodo fundo para o colo.


25/45


25

Correlao Clnica

A contrao uterina passa a ser percebida pela palpao abdominal quando suaintensidade excede 10mmHg; a me refere dor quando ela ultrapassa 15mmHg e no se

consegue mais deprimir a parede do tero quando ela excede 40mmHg (Figura 18). provvelque a dor aparea somente aps as metrossstoles terem alcanado 15mmHg por ser esta aintensidade mnima necessria para distender o seguimento uterino e tracionar a crvice,fatores provavelmente envolvidos na gnese da dor. A hipoxia miometrial observada durante acontrao, o estiramento do peritnio sobre o fundo do tero e a compresso de nervos dacrvice e do seguimento inferior so tambm hipteses formuladas para explicar os sintomasdolorosos que acompanham as contraes.

FUNES E EVOLUO DA CONTRATILIDADE UTERINA (Figuras 20 e 21)

Na gestao

O tero contra-se durante toda a gravidez em resposta distenso que ocorre pelo ovoem crescimento e, segundo alguns, em rejeio ao aloenxerto (o saco gestacional). A produode progesterona pela placenta diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagao doestmulo contrtil. Este fenmeno, conhecido como bloqueio progesternico subplacentrio, mais intenso no corpo do tero, regio de maior massa. Assim, a atividade uterina observadadurante a gestao, alm de impedir o descolamento placentrio precoce, auxilia, por paradoxalque parea, na manuteno da gestaoao possibilitar que as regies inferiores do terotenham maior poder contrtil do que o seu corpo. At 30 semanas de gravidez, as contraesuterinas so fracas (baixa intensidade), freqentes (uma metrossstole a cada minuto), focais(circunscritas a pequena rea do tero) e incoordenadas (surgidas de diversos focosindependentes).

No pr-parto

Na preparao do tero para o parto, surgem as contraes de Braxton-Hicks,metrossstoles de baixa freqncia (duas por hora ao derredor de 30 semanas de gravidez) e demaior intensidade (10 a 20mmHg). No entanto, estas contraes ainda no so bemcoordenadas, no desencadeando o trabalho de parto. As contraes vo se tornando maisfreqentes, intensas e coordenadas, at caracterizar-se o perodo tpico das ltimas semanas degravidez, chamado de perodo de pr-parto ou perodo premunitrio do parto. Nesta faseobserva-se a transio das contraes uterinas que, de ocasionais e no dolorosas, tornam-semais freqentes e por vezes dolorosas, tracionando longitudinalmente as fibras miometriais epromovendo o apagamento do colo do tero(reduo da espessura do colo Figura 20), a

formao do segmento uterino inferior (expanso e afinamento do istmo uterino) e atmesmo discreta dilataodo colo.


26/45


26

Manuteno da gravidezManuteno da gravidez

Dilatao e apagamento do coloDilatao e apagamento do colo

uterino, formao do segmentouterino, formao do segmento

(dilatao do istmo)(dilatao do istmo)

Descida e expulso fetalDescida e expulso fetal

Descolamento da placentaDescolamento da placenta

Hemostasia puerperalHemostasia puerperal

Figura 20 Funes da contratilidade uterina na gravidez, trabalho de parto e puerprio imediato.

No perodo de dilatao do trabalho de parto

O trabalho de parto se inicia quando as contraes uterinas apresentam freqncia,intensidade e durao adequadas para a progresso do apagamento e para a completadilatao do colo uterino e se encerra com a expulso do feto e de seus anexos. A transio doperodo premunitrio para o perodo de dilatao, primeira fase clnica do parto, se fazgradativamente, sendo impossvel determinar o momento exato do incio do trabalho de parto.Para que as contraes sejam eficazes, alm de freqncia, durao e intensidade adequadas, necessrio o trplice gradiente descendente. Alm das contraes uterinas, a pressoexercida pela apresentao fetal e pela bolsa amnitica tambm contribui para oamadurecimento e para a evoluo do colo uterino durante o trabalho de parto.

Diagnostica-se o trabalho de parto quando se reconhece o incio do seu primeiroestgio, o perodo de dilatao. Nesta ocasio so observadas, alm da dilatao do colouterino igual ou superior a 2cm, 2 a 3 metrossstoles a cada 10 minutos, de intensidademdia de 30mmHge durao clnica (pela palpao) entre 30 e 40 segundos (cerca de 80UM Figura 21). Esta atividade uterina promove o estiramento das fibras musculares da crviceque estimula a contratilidade miometrial, provavelmente pela liberao de ocitocina reflexo deFerguson I. Soma-se a isto o descolamento espontneo das membranas fetais que parecefavorecer o aumento na produo das prostaglandinas, processo que tambm incentiva aatividade uterina.

Segue-se rpida dilatao cervical fase ativa do perodo de dilatao acompanhadapor aumento das contraes uterinas. Na fase final do perodo de dilatao pode-se constatar,em mdia, 4 contraes a cada 10 minutos, de intensidade de 40mmHg e durao de 50segundos (cerca de 160UM). O tnus miometrial, que antes era de 8mmHg, eleva-se para12mmHg (Tabela 5).


27/45


27

Durante a contrao, observa-se hipoxemia fetal transitria motivada pela queda daperfuso do espao interviloso conseqente compresso temporria dos vasos queatravessam o miomtrio. Na me, ocorre aumento do retorno venoso causando elevao dodbito cardaco e da presso arterial. Lembrar que o decbito dorsal comprime a veia cavainferior e diminui o dbito cardaco, levando hipotenso arterial e aos distrbios dacontratilidade uterina (aumento da freqncia e diminuio da intensidade das metrossstoles).

Com o encurtamento do corpo uterino provocado pela contrao miometrial, aapresentao fetal empurrada em direo pelve materna e a se insinua (comum nasmultparas), caso j no o tenha feito no perodo premunitrio (freqente nas primparas). Atrao dos ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as metrossstoles projeta o fundodo tero para a frente e direciona o seu eixo longitudinal para a pelve materna, fato que auxiliaa descida fetal.

Tabela 5 Caractersticas das contraes uterinas normais durante o trabalho de parto

Perodo de dilatao

Tnus De 8 a 12 mmHg

Intensidade De 25 a 50 mmHg

Durao pela palpao De 30 a 60 segundos

Freqncia De 2 a 5 contraes em 10 minutos

Atividade uterina De 100 a 250 UM

Perodo expulsivo

Tnus 12 mmHg

Intensidade 50 a 60 mmHg

Durao pela palpao De 60 a 80 segundos

Freqncia 5 a 6 contraes em 10 minutos

Atividade uterina 250 UM


28/45


28

SecundamentoSecundamento

6h pspa rto6h ps pa rto

12h p s pa rto12h ps parto

24h ps parto24h pspartoGravidezGravide z PrPr--partoparto

Incio da dilataoIncio da dilatao

Final da dilataoFinal da dilatao

Perodo expulsivoPerodo e xpulsivo

Semanas de gravidezSemanas de gravidez

15 20 25 30 35 40

AtividadeUterina

AtividadeUterina

(U

nidadesMontevidu)

(U

nidadesMontevidu)

0

50

100

150

200

250

Figura 21 Evoluo das contraes uterinas na gravidez, parto e 24 horas aps o parto.

No perodo expulsivo

O perodo expulsivo comea com a dilatao total do colo uterino e termina com aexpulso do feto. Nele, a atividade uterina alcana seu mximo: 5 a 6 contraes a cada 10minutos, de intensidade entre 40 e 50mmHg e durao clnica de 60 a 80 segundos (mdia de250UM). A esta presso miometrial somam-se, no perodo expulsivo avanado, os puxos,contraes da musculatura abdominal materna conseqentes compresso do sigmide e doreto da parturiente pela apresentao fetal. Os puxos tm intensidade mdia de 50mmHg,produzindo presso intra-uterina final de 100mmHg. Livre de obstculos para a sua progresso(colo uterino completamente dilatado, pelve proporcional ao concepto) o feto, empurrado pelaintensa atividade contrtil do miomtrio, desce pelo canal de parto e expulso do teromaterno.

No secundamentoAssim que o feto expulso inicia-se o secundamento, processo que termina com a sada

da placenta e das membranas. As contraes persistem ritmadas e intensas, porm indolores,razo pela qual ele conhecido comoperodo do repouso fisiolgico. A placenta descolada doseu stio de insero pela atividade uterina e pela acentuada reduo volumtrica do tero,tempo que se completa, em mdia, 2 a 3 contraes aps a expulso fetal. Permanece ela nointerior do tero tempo corporal por cerca de 6 a 10 minutos, necessitando de auxlioexterno para que seja retirada do canal de parto, j que as contraes miometriais nosegmento inferior so fracas e escassas. Metrossstoles ocasionalmente dolorosas que podemocorrer neste perodo do parto e no puerprio inicial so chamadas de tortos.

No puerprioNo puerprio, a reduo na velocidade de propagao da onda contrtil faz com que o

tero no se contraia todo ao mesmo tempo, mas de modo sucessivo segundo os diferentessegmentos do rgo, de forma semelhante a ondas peristlticas.

Dentre as principais funes da atividade miometrial no puerprio destacam-se ainvoluo do tero, a eliminao de cogulos e lquios e a hemostasia do ps-parto. A primeiraetapa da hemostasia da ferida uterina resultante do descolamento placentrio se faz pelacontrao das miofibras em torno dos vasos sangneos que atravessam o miomtrio


29/45


29

(tamponamento pelo miomtrio ou miotamponagem) e que se abrem na cavidade do tero,fenmeno conhecido como ligaduras vivas de Pinard.

A involuo do tero nas mes que amamentam ocorre de modo mais rpido,conseqncia do aumento da atividade miometrial decorrente da secreo de ocitocina induzidapela suco do mamilo materno pelo recm-nascido(reflexo de Ferguson II). No raro a me

queixar-se de clica uterina (tortos)enquanto amamenta seu f ilho.

INDUO DO PARTOQuando o parto artificalmente iniciado, diz-se que induzido. Algumas contra-

indicaes para a induo do parto so: desproporo cefaloplvica, gestaes mltiplas,apresentaes anmalas, teros com cicatrizes corporais (cesariana ou miomectomia), grandemultiparidade.

Os trs mtodos atualmente usados para a induo do parto so a infuso de ocitocina,a utilizao de prostaglandinas (por via venosa ou vaginal/cervical) e a amniotomia. A grandedesvantagem da rotura artificial das membranas (amniotomia) que expe o feto infeco,

por quebrar a barreira natural de proteo a bolsa das guas. Quanto mais prximo do finalda gestao e quanto mais maduro o colo uterino, maior a chance da induo ter sucesso.Quanto mais prematura a gestao, maior a dificuldade da induo e maiores as necessidadesde medicamentos. Os partos induzidos devem ser monitorizados de forma mais cuidadosa pelamaior possibilidade de contraes muito intensas que podem levar ao sofrimento fetal agudo.

INIBIO DA CONTRAO UTERINA

Vrios grupos de medicamentos possuem a capacidade de inibir a contrao uterina.Esses medicamentos so usados para a inibio do trabalho de parto prematuro em casosselecionados (ver o captulo de Prematuridade na apostila O Feto). Esses medicamentos

chamam-se tocolticos ou uterolticos. Os mais empregados na prtica so os estimulantes beta-adrenrgicos (salbutamol terbutalina, ritodrina, orciprenalina etc.). Tambm podem ser usadosos inibidores da sntese de prostaglandinas (indometacina, por exemplo), desde que antes das32-34 semanas de gravidez (h risco de fechamento precoce intra-tero do duto arterioso).Outros medicamentos menos usados mas que tambm atuam como uterolticos so o lcool(inibem a secreo de ocitocina), o sulfato de magnsio e os bloqueadores do canal de clcio.Recentemente desenvolveu-se nova droga uteroltica, ainda no disponvel no Brasil, o atosiban(antagonista perifrico da oc itocina, atuando em seus receptores).


30/45


30

ALTERAES DA CONTRAO UTERINA E DISCINESIA UTERINA

Distrbios observados na contratilidade miometrial discinesias, distocia funcional,distocia dinmica resu ltaro em trabalho de parto prolongado ou interrompido, placentaretida ou hemorragia ps-parto.

As discinesias uterinas podem se apresentar isoladamente discinesia ou distociafuncional idioptica ou estar associadas a outras morbidades como a polidramnia discinesia

por sobredistenso ou desproporo fetoplvica discinesia por obstruo. Os distrbios dacontratilidade uterina complicam de 1 a 2% dos partos, nmero que cresce para prximo de4% nas primigestas.

ETIOLOGIA Analgesia Peridural A analgesia peridural pode retardar a progresso do parto

por atuar na dinmica uterina, estando relacionada ao prolongamento do perodo dedilatao e do perodo expulsivo. Embora possa parecer paradoxal, a reduo da dor

do trabalho de parto medida eficaz no tratamento das d iscinesias uterinas. Corioamnionite Observa-se significativa associao entre a infeco amnitica

intra-parto e o prolongamento do trabalho de parto. Considerada por alguns comocausa das discinesias, a corioamnionite entendida por outros como conseqncia doparto prolongado e, por conseguinte, do distrbio da dinmica uterina.

Administrao inadequada de ocitocina Causa comum de hipertonia uterina, aadministrao de ocitocina em doses elevadas decorre, na maioria dos casos, deassistncia inadequada ao parto.

Pr-eclampsia Este distrbio hipertensivo se acompanha de atividade uterinausualmente elevada.

Parto obstrudo Decorre de obstculo mecnico no canal do parto,freqentemente relacionado desproporo fetoplvica ou a obstrues no canal doparto, ou da macrossomia fetal, sistmica ou restrita a rgos especficos deformadospor anormalidades, como na hidrocefalia.

Descolamento prematuro da placenta Observa-se, no descolamento prematuroda placenta, hipertonia autntica por elevao primria do tnus uterino emconseqncia da agresso miometrial pelo hematoma retroplacentrio.

Sobredistenso uterina Acredita-se que o rpido e desproporcional crescimentodo volume uterino, como na polidramnia, favorea o surgimento de hipertonia e dehipersistolia. J quando ele ocorre de forma lenta, como na gemelidade, geralmente

se acompanha de hiperplasia e de hipertrofia do miomtrio. Idioptica Em proporo expressiva dos casos, prxima de 50%, no se consegue

identificar a causa da discinesia, freqentemente atribuda secreo adrenrgicaexacerbada exibida pela gestante. Neste mecanismo fisiopatolgico pode estarimplicado um crculo vicioso de tenso emocional, medo e dor, cada um destesfatores exacerbando o outro e culminando na alterao da contratilidade uterina.Pode estar associado liberao anormal de adrenalina e noradrenalina pela me.

Os desvios da contratilidade uterina podem ser quantitativos ou qualitativos. Nasalteraes quantitativas, o trplice gradiente descendenteest mant ido, porm as metrossstoles


31/45


31

so hipoativas ou hiperativas. Nas alteraes qualitativas, o trplice gradiente descendenteperde suas caractersticas, estando presentes ondas contrteis incoordenadas, multifocais,assincrnicas ou com gradiente invertido.

ALTERAES QUANTITATIVAS (FIGURA 22)

Hipoatividades

Hipossistolia Metrossstoles com intensidade inferior a 25mmHg.

Bradissistolia Freqncia inferior a 2 contraes em 10min.

As causas do trabalho de partohipoativo no so bem esclarecidas e freqentementerespondem administrao de ocitcitos. A hipossistolia, que geralmente cursa com tnusuterinonormal, pode serprimriaou autntica, quando no se identificam causas especficas, esecundria, quando a disfuno contrtil conseqente a distrbios conhecidos, como asincoordenaes e a taquissistolia.

Hiperatividades Hipersistolia Metrossstoles com intensidade superior a 50mmHg.

Polissistolia ou taquissistolia Freqncia superior a 5 contraes em 10min.

A hiperatividade uterina ocorrncia freqentemente associada ao parto obstrudo, administrao de ocitcitos em doses elevadas ou pr-eclampsia.

Alteraes do tnus uterino

Hipotonia Tnus uterino inferior a 8mmHg.

Hipertonia Pode ser dividida em:

Leve Tnus entre 12 e 20mmHg.

Moderada Tnus entre 20 e 30mmHg.

Grave Tnus superior 30mmHg.

Dentre os distrbios do tnus uterino, a hipotonia o menos freqente e, durante otrabalho de parto, de pouca gravidade. J a hipertonia, o mais comum, pode causar sriosdanos ao concepto, inclusive sua morte, pela hipoxemia que ela provoca no espao intervilosoplacentrio e, conseqentemente, no feto. A hipertonia pode ser classificada em:

Hipertonia por sobredistenso Na sobredistenso uterina, como a que ocorrena polidramnia, a elevao anormal do volume ovular no acompanhada pelo

aumento progressivo da massa miometrial. Disto decorre estiramento das fibrasmusculares acima dos seus limites fisiolgicos, fato que eleva o tnus uterino.Normalmente so hipertonias de leve a moderada.

Hipertonia por taquissistolia Devido ao aumento da freqncia dasmetrossstoles, o tero no dispe do tempo necessrio para completar o perodo derelaxamento entre as contraes, determinando, geralmente, hipertonia leve oumoderada.


32/45


32

Hipertonia autntica ou essencial A hipertonia autntica est associada aodescolamento prematuro da placenta, administrao de elevadas doses de ocitocinaou incoordenao uterina. Geralmente so hipertonias graves.

0 mmHg0 mmHg

NormalNormal HipersistoliaHipersistolia

TaquissistoliaTaquissistoliaHipertoniaHipertonia

autnticaautntica

50 mmHg50 mmHg

AumentoAumento

do t nusdo tnus

Figura 22 Algumas alteraes qualitativas da contratilidade uterina.

ALTERAES QUALITATIVAS

Inverso do trplice gradiente descendente

Total Os trs componentes do trplice gradiente descendente esto alterados:intensidade, durao e propagao da onda contrtil. As metrossstoles se iniciam,so mais fortes e duram mais nas partes inferiores do tero, se propagando em

sentido ascendente. So contraes ineficazes para a dilatao cervical. Parcial Observa-se disfuno de um ou dois dos componentes do trplice gradiente

descendente. A alterao da intensidade das metrossstoles nos diferentes segmentosuterinos a mais comum, provocando lenta dilatao do colo uterino. A associaodo toque vaginal com a palpao abdominal ir mostrar que o orifcio interno docanal cervical contrai antes do fundo uterino

Incoordenaes

As metrossstoles incoordenadas se originam da atuao independente e assincrnicados marcapassos uterinos, tpicos e/ou ectpicos, e podem ser classificadas em:

Incoordenao de primeiro grau Entre as incoordenaes, as de primeiro grauso as mais freqentes e as de menor gravidade. Decorrem da atuao nocoordenada dos dois marcapassos uterinos, o que faz o parto progredir maislentamente que o habitual. A primeira onda contrtil, originada de um dosmarcapassos, difunde-se por maior rea do tero, enquanto a segunda, maislocalizada, dbil e ineficaz. Cria-se, como conseqncia, imagem tocogrficacaracterstica, o bigeminismo (Figura 23), onde uma contrao mais intensa seguida de outra mais fraca.


33/45


33

Incoordenao de segundo grau Na incoordenao de segundo grau, maisgrave por possibilitar o surgimento de hipertonia uterina, vrios marcapassosectpicos se somam aos dois habituais para produzirem contraes uterinas focais,independentes e assincrnicas que resultam em metrossstoles de alta freqncia(taquissistolia) e baixa intensidade (hipossistolia). Geralmente estas contraes noso palpveis e o tnus uterino est elevado(Figura 24).

50 mmHg

40 mmHg

30 mmHg

20 mmHg

10 mmHg

0 m mHg

Incoordenao do 1 grauIncoordenao do 1 grau

50 mm Hg

40 mmHg

30 mmHg

20 mmHg

10 mmHg

0mmHg

Incoordenao do 2 grauIncoordenao do 2 grau

Figura 23 A incoordenao uterina do primeirograu. Neste caso, existem 2 marca-passos atuandoalternadamente

Figura 24 Incoordenao uterina do segundograu. Neste caso vrios marca-passos atuamdesordenadamente, causando a chamada

fibrilao uterina e conseqente hipertonia.

Distocia cervical

A distocia cervical ativa se caracteriza por quadros marcantes que se associamfreqentemente inverso do trplice gradiente descendente. Na realidade no um problemado colo uterino, mas sim uma conseqncia da discinesia uterina, por isso esta denominaonos parece inadequada, embora seja utilizada por alguns autores. O orifcio interno do colouterino, nico setor da crvice provido de musculatura, contrai-se em demasia, a ponto deformar anel de constrio que impede a distenso do segmento uterino, a descida daapresentao fetal e a dilatao cervical. J a distocia cervical passiva, quadro que acompanhaas seqelas de leses da crvice, como a fibrose cicatricial, menos freqente e determinadificuldades de dilatao do orifcio externo do colo uterino.

DIAGNSTICO CLNICO

Para o diagnstico das discinesias faz-se necessrio o reconhecimento das fases clnicasdo perodo de dilatao do trabalho de parto discutidas no captulo Assistncia Clnica ao Parto.Em resumo:

Fase latente Classificada por alguns como perodo prodrmico do trabalho de parto,a fase latente dura, em mdia, de 6 a 8 horas, por vezes alcanando 20 horas, e definidacomo o perodo entre o incio das contraes uterinas regulares e a dilatao cervical de 2cm.

Fase ativa Determina a descida da apresentao fetal no canal de parto e terminacom a dilatao cervical total. Nesta fase, o colo uterino dilata-se ao ritmo de 1 a 2cm/hora.


34/45


34

Alm da descida da apresentao fetal, a dilatao cervical importante marcador daadequada progresso do trabalho de parto, j que traduz o resultado das contraes sobre otero e sobre o seu contedo. Dilatao deficiente diagnostica o parto disfuncional e indica, namaioria dos casos, distrbios da contratilidade uterina e, excepcionalmente, alteraesintrnsecas do co lo do tero. O parto disfuncional pode ser d ivido em trs padres distintos:

Fase latente prolongada Caracterizada por durar mais de 13 horas, nasprimparas, e 14 horas, nas multparas.

Fase ativa protrada Diagnosticada quando o ritmo de dilatao do colo uterino inferior 1,2cm/h, nas pr imparas, e 1,5cm/h, nas multparas.

Parada secundria da dilatao A progresso da dilatao cervical cessa, umavez iniciada a fase ativa do parto.

Outros parmetros tambm podem denunciar discinesias, em especial aquelas ligadasaoparto obstrudo, como o sinal de Bandl anel de constrio que se forma entre o corpo e osegmento uterino e que se apresenta prximo cicatriz umbilical materna pelo excessivoestiramento do segmento inferior do tero e o sinal de Frommel ascenso dos ligamentos

redondos que se tornam tensos, dolorosos e facilmente palpveis.

COMPLICAESDurante as contraes uterinas, observa-se reduo do fluxo sanguneo placentrio e da

oferta de oxignio ao concepto pela compresso dos segmentos intramiometriais dos vasosuterinos, fluxo e oferta que se normalizam durante o repouso do tero. Nos distrbioshipercinticos da atividade miometrial, esta reduo se acentua e o intervalo de tempodestinado ao restabelecimento das reservas fetais diminui, processo que pode comprometer aoxigenao do concepto alm da sua capacidade de defesa hipoxia e levar ao sofrimento fetalagudo. Quanto maior a intensidade, freqncia e durao das contraes uterinas, maior o graude acometimento fetal.

No parto obstrudo, ocorre inicialmente aumento da intensidade e da freqncia dasmetrossstoles(hipersistolia e taquissistolia). A partir da, o trabalho de parto pode seguir doiscaminhos distintos: evoluir para a hipoatividade inrcia secundria , prolongando aparturio e determinando danos oxigenao fetal, ou caminhar para a hipertonia uterinaportaquissistolia, situao que potencializa em muito o sofrimento fetal e que agrava o prognsticodo concepto. Na presena de hipertonia grave, tnus uterino maior que 30mmHg, o tero setorna to rgido que no se consegue perceber as metrossstoles pela palpao abdominal. Senegligenciado, evolui para a rotura uterina, quadro que se acompanha de elevada mortalidadefetal e morbidade materna.

CONDUTAO correto tratamento das discinesias , fundamentalmente, a resoluo de suas causas,

atravs de medidas especficas. Na presena de atividade uterina anormal, h que sequestionar sempre a desproporo fetoplvica, indicao de operao cesariana, pois tanto ashipercinesias quanto as hipocinesias podem acompanhar o parto obstrudo.

Tratamento das hipotonias e das hipoatividades


35/45


35

As disfunes hipotnicas esto habitualmente associadas hipoatividade uterina(hipossistolia e bradissistol ia)so tratadas com medidas que estimulam as contraes uterinas.A ocitocina hormnio liberado pela neurohipfise que estimula a contratilidade uterina. Noentanto, o seu uso intempestivo aumenta a morbidade e a mortalidade, tanto materna quantofetal. Podem ocorrer complicaes como hiperestimulao uterina, descolamentoplacentrio, laceraes cervicais, hipoxia fetal e rotura do tero. Na presena demetrossstoles de durao superior a 1 minuto ou de desaceleraes significativas da freqnciacardaca fetal, a administrao da ocitocina deve ser imediatamente interrompida, conduta quehabitualmente corrige estes distrbios, j que a meia vida da droga de aproximadamentecinco minutos.

A dose de ocitocina necessria para induo ou acelerao do trabalho de parto bastante varivel. Fatores como idade gestacional, dilatao cervical e paridade influenciamdiretamente na resposta droga. A nica via de administrao recomendada para o frmaco a endovenosa. A dose inicial de ocitocina a ser prescrita deve ser de 1 a 2mUI/min, nodevendo ultrapassar, em condies normais, 10mUI/min. Eventualmente pode ser necessrio ouso de doses de 30 a 40mUI/min na induo do trabalho de parto. Se essas doses noproduzirem padro contrtil satisfatrio, doses maiores provavelmente no o faro.

As prostaglandinas F2(PgF2)eE2(PgE2)so agentes uterotnicos que tm sidoamplamente estudados, tanto na induo quanto na conduo do trabalho de parto. As viaspreferenciais de administrao dos frmacos so a via vaginal e a intracervical. So relatadosalguns efeitos indesejados, dentre eles o ma is grave a se destacar a rotura uterina.

O descolamento das membranas ovulares consiste na separao digital da bolsaamnitico do segmento interior do tero. Este procedimento provoca a liberao de PgF2,fosfolipase A2e ocitocinana circulao materna e resulta no incio da fase ativa do trabalho departo em 70% das pacientes, no prazo mximo de 48 horas.

A rotura das membranas ovulares est associada elevao da concentraoplasmtica de PgF2, no alterando porm a concentrao de ocitocina. Observa-se aumento

significativo na intensidade e na freqncia das contraes uterinas em 66% das pacientessubmetidas amniotomia. As complicaes do procedimento, quando criteriosamente indicadoe corretamente praticado, so raras, listando-se entre elas o prolapso de cordo, acompresso do cordo umbilical, as desacelerao da freqncia cardaca fetal e oaumento na taxa de infeco amnitica.

Tratamento das hipertonias e das hiperatividades

As hipertonias e as hiperatividades (hipersistolia e taquissistolia) coexistem comfreqncia, ora a hipertonia como manifestao primria, como no descolamento prematuro daplacenta, ora a hiperatividade surge primeiro, como quando do parto obstrudo.

Quando as hiperatividades se manifestam com maior nfase, fundamental a exclusodo parto obstrudo. Na hipertonia, as metrossstoles so ineficazes para promover a dilataocervical e fazer progredir o parto, apesar de intensas e dolorosas. Em ambos os casos, quandoo sofrimento fetal se faz presente, a operao cesariana mandatria. Nas demais situaesaconselha-se:

Descontinuar o uso de uterotnicos A ocitocina, se porventura em uso, deve serdescontinuada ou ter sua velocidade de perfuso reduzida s ignificantemente.


36/45


36

Alterao de decbito O decbito lateral esquerdo melhora a perfuso uterina peladescompresso da veia cava inferior, diminu a acidose miometrial e corrige certasdiscinesias.

Prescrio de meperidina O uso da meperidina pode ser til, tanto para o alvio da dormaterna quanto para a coordenao das metrossstoles. Acredita-se que a ao da

meperidina sobre a cintica uterina se faa indiretamente atravs do seu poder analgsico. Uso de tocolticos O emprego de fr macos inibidores das metrossstoles aconse lhado

nos casos de hipertonia uterina por taquissistolia para tentar corrigir a d iscinesia e prosseguirno parto transplvico ou, presente o sofrimento fetal agudo, enquanto se aguarda aoperao cesariana indicada em carter de emergncia.

Operao cesariana As hipertonias autnticas por aumento do tnus uterino primrio,relacionadas ao descolamento prematuro da placenta ou ao uso abusivo de ocitocina, norespondem a tratamento clnico, estando indicado, nestes casos, o parto abdominal.

Tratamento das incoordenaes e da inverso do trplice gradientedescendente

Acredita-se que as incoordenaes e a inverso do trplice gradiente descendenteestejam primariamente relacionadas liberao de hormnios adrenrgicos, em especialquando se observa o predomnio da dor, do medo, da emoo e da ansiedade. Assim, alm doapoio psicolgico parturiente, aconselha-se:

Decbito lateral esquerdo para melhorar a perfuso uterina.

Prescrever ocitocina em doses fisiolgicas para que os marcapassos uterinos passem a atuar demaneira sincrnica e para que a propagao da onda contrtil se faa no sentido correto.

Praticar a amniotomia com objetivos similares ao da administrao da ocitocina.

Prescrever meperidina ou, de preferncia, instalar a analgesia peridural. So condutas quesuprimem a dor e corrigem a incoordenao por bloquear a inervao simptica do tero ereduzir a produo de catecolaminas, sabidamente envolvidas na gnese das discinesias porincoordenao.


37/45

Mdulo O Parto sob o ponto de vista Mecnico Alexandre Trajano, Flavio Monteiro de Souza4. Mecanismo do Parto

37

Mecanismo do partoNa apresentao ceflica fletida

Para progredir atravs do canal do parto, o feto compelido a realizar diversos movimentos quepossibilitam, da melhor maneira possvel, a sua trajetria. Isto necessrio porque o canal do parto temforma irregular e as dimenses da cabea do feto a termo so relativamente grandes. preciso que, a cadamomento da progresso, a apresentao se ajuste e se acomode de forma passiva aos dimetros maisfavorveis de cada segmento da pelve. Estes movimentos constituem o mecanismo do parto.

O mecanismo do parto conseqncia das contraes uterinas que durante o trabalho de partoimpelem a apresentao do concepto de encontro aos planos diversamente inclinados que constituem osacidentes topogrficos da pelve. Por meio de flexes, rotaes e aconchegos, as diversas partes fetaisencontram a melhor maneira de passar pelo canal do parto. Os movimentos prprios do mecanismo departo concorrem para que haja adaptao aos pontos mais estreitos e s diferenas de forma deste canal. Otrajeto, bastante irregular, representado por canal cilndrico de concavidade anterior(cotovelo do canal),terminando em curvatura suave, quase em linha reta (Figura 25). A finalidade primordial do mecanismodo parto adaptar os dimetros do feto em concordncia com os dimetros da pelve.

Figura 25 O canal de parto.


38/45


38

As caractersticas gerais do mecanismo de parto podem apresentar algumas variaes queobedecem a morfologia da pelve e as caractersticas da apresentao fetal. Neste momento, serodescritos os tempos do parto na apresentao ceflica fletida, variedade que constitui 95% do total departos espontneos.

A decomposio em tempos meramente didtica, no existindo separao entre os diversosmovimentos. Uns seguem os outros continuamente e sem transies, possibilitando a progresso do feto(objeto)atravs do canal do parto (trajeto), devido ao das contraes uterinas (motor). Assim, pode-se dividir o mecanismo de parto em trs tempos principais: insinuao,descidaedesprendimento. Estestempos so complementados por trs tempos acessrios que so a flexo, a rotao e a deflexo. Emoutras palavras, a cabea fetal se insinua fletindo, desce rodando e se desprende defletindo (Tabela 6).Depois do desprendimento da cabea ocorre a rotao externa do plo ceflico (restituio), importantepara o desprendimento dos ombros.

Tabe la 6 Principais tempos do mecanismo de parto na apresentao ceflica fletida

Tempo principal Tempo acessrio

Insinuao Flexo

Descida Rotao interna

Desprendimento Deflexo

Restituio (rotao externa) Desprendimento dos ombros

INSINUAODefine-se como insinuao a passagem do maior dimetro transverso (ou da maior

circunferncia) da apresentao fetal pelo estreito superior da bacia materna. Para a acomodao e ainsinuao da cabea do concepto no estreito superior, faz-se necessrio que ela execute dois movimentosfundamentais no sentido de diminuir os seus dimetros: movimento de flexo e orientao dosdimetros.

M ovime nto de flexo

A flexo da cabea fetal o movimento complementar que permite a reduo dos dimetros daapresentao (Figura 26). Ocorre pela impulso das contraes uterinas obrigando que a cabea soframovimento de bscula. Como conseqncia da flexo, o dimetro occpito-frontal (12cm) substitudopor outro menor, o suboccpito-bregmtico (9,5cm). O diagnstico da flexo pode ser feito pelo toquevaginal, ao se reconhecer pequena fontanela prxima ao centro do canal do parto, estando a grandefontanela inacessvel. Quando a grande fontanela se mostrar to ou mais acessvel que a pequenafontanela, faz-se o diagnstico de flexo anormal ou ausente.


39/45


39

Orientao dos dime tros

A orientao dos dimetros da apresentao fetal se far segundo o dimetro da bacia maternamais fcil de ser franqueado. A insinuao ocorre, na maioria das vezes (60%), com a cabea do conceptona variedade de posio occpito-esquerda-anterior (OEA) ou occpito-esquerda-transversa (OET).Menos freqente a insinuao em occpito-direita-transversa (ODT) ou occpito-direita-posterior(ODP). Mais rara a insinuao em occpito-direita-anterior (ODA) . A insinuao com a sutura sagitalcoincidente com o dimetro anteroposterior da bacia occpito-pbica (OP)ou occpito-sacra (OS) ainda mais rara, sugerindo a existncia de vcio plvico.

A insinuao da cabea fetal geralmente ocorre durante o perodo de dilatao do trabalho departo, embora possa estar presente j nas ltimas semanas de gestao das primparas e s acontecer nofinal do trabalho de parto de grandes multparas. Entretanto, como a insinuao indica que o primeiroobstculo para a progresso do parto foi vencido, a sua verificao, embora no garanta parto vaginaldescomplicado, sinal de boa evoluo. Em algumas circunstncias, a ausncia de insinuao sugeredesproporo cfalo-plvica. A aplicao do frcipe, por sua vez, s deve ser considerada quando acabea fetal est insinuada. Desta forma, o diagnstico de insinuao essencial para a adequadaassistncia ao trabalho de parto.

Pode-se constatar a ausncia de insinuao pela palpao externa, quando se verifica que a cabeado concepto est mvel sobre o estreito superior terceiro tempo da Manobra de Leopold. Quando elaest fixa, deve-se recorrer ao quarto tempoda referida manobra. Os dedos de uma das mos quase tocam

os dedos da outra, quando a cabea est alta. J quando insinuada, mal se percebe o occipital com umadas mos enquanto a outra palpa a proeminncia frontal. (Figura 27).

Figura 26 Flexo da cabea fetal mostrando odimetro de insinuao. A cabea em posioindiferente. B cabea bem fletida.


40/45


40

Figura 27 Terceiro (A) e quarto (B) tempos da manobra de Leopold.

O diagnstico mais preciso da insinuao conseguido quando se verifica, pelo toque vaginal,que a parte mais baixa da apresentao fetal ultrapassou o plano das espinhas citicas. A Figura 28mostra como o toque bidigital permite ao examinador diagnosticar a insinuao fetal e verificar a alturada apresentao ao estimar a distncia em centmetros do plano das espinhas citicas, reparado pelo dedomdio, e o vrtice da apresentao fetal, tangenciado pelo indicador planos de DeLee. Menos preciso o mtodo de Farabeufque manda observar, tambm pelo toque vaginal, se a cabea fetal dista menos dedois dedos transversos do assoalho perineal (Figura 29). Lembrar que o diagnstico da insinuao pelotoque vaginal pode ser falseado pela presena de bossa serossangnea, por vezes volumosa.

Figura 28 Diagnsticoda insinuao e daaltura da cabea fetal

pelo toque vaginalbidigital. A cabea

insinuada. B cabeano insinuada.


41/45


41

Figura 29 Mtodo de Farabeufmostrando a cabea fetal no insinuada (A) e insinuada (B).

DESCIDAMovimento de descida o prosseguimento da insinuao, ou a insinuao mais profunda,

mecanismo pelo qual a cabea do concepto continua na sua progresso pelo canal do parto. O movimentocomplementar da descida a rotao internada apresentao fetal e, simultaneamente, a penetrao dasespduas no estreito superior da bacia.

Rotao interna

A rotao interna visa colocar o occipital do concepto sob o pube mat erno e assim possibilitar adeflexo da cabea fetal. Inmeras teorias tentam explicar o determinismo deste movimento. Na prtica,

observa-se que a cabea do feto encontra-se, uma vez terminado o perodo de dilatao, na variedade deposio occpito-pbica (OP) ou prxima dela.

A rotao interna se processa de maneira semelhante a um movimento turbinal, comparvel comos movimentos rotativos de uma bala forada pelas raias de uma arma de fogo. Outra teoria para aexplicao da rotao interna a impulso da apresentao de encontro a um plano inclinado formadopelo msculo elevador do nus e ligamentos sacro-cit icos, plano que se dirige de cima para baixo, de trspara diante e de fora para dentro, formando uma goteira mediana.

A melhor explicao para a rotao interna baseada na lei do menor esforo. A teoria deSellheim diz que um cilindro de flexibilidade desigual (o feto), colocado de maneira que possa girarsobre seu eixo em um canal curvo (o canal do parto), ao ser submetido a uma fora que determine seuencurvamento, realizar um movimento de rotao at dispor seu plano mais flexvel (a parte posterior do

pescoo) na direo em que t em de se realizar o encurvamento (a snfise pbica).Quando a insinuao se d nas variedades de posio anteriores (OEA ouODA), a rotao para

OP de apenas 45 (Figura 30)e se faz com maior facilidade se comparada s variedades de posioposteriores (ODP ouOEP), j que estas necessitam caminhar 135 (Figura 31). Nestes casos, pode-seobservar o que se conhece como parada de progresso em transversa (OET ou ODT), comumenteassociada a partos laboriosos. Em raros casos, a rotao pode seguir caminho oposto, terminando navariedade de posio occpito-sacra (OS). O desprendimento fetal, espontneo ou operatrio, nesta


42/45


42

variedade de posio, se associa a maior morbidade materna e neonatal decorrente, geralmente, deperodo expulsivo prolongado e de leses do perneo posterior (Figura 32).

Figura 30 Rotao da cabea fetal nas variedades de posio anteriores. A occpito-esquerda-anterior. B occpito-direita-anterior.

Entrar: Figura 31 Rotao da cabea fetal nas variedades de posioposteriores. A occpito-direita-posterior. B occpito-esquerda-posterior..


43/45


43

Desta forma, uma vez ocorrida a insinuao, o acompanhamento da descida fetal pela estimativada altura da apresentao e da sua rotao atravs do diagnstico da variedade de posio, dinmicaexemplificada naFigura 33, da maior relevncia na avaliao da progresso do parto.

Ao longo da descida fetal, outro mecanismo redutor de dimetros pode ser observado: a flexolateral da cabea. Este processo,assinclitismo, faz com que um parietal desa pelo canal do parto antesdo outro. Quando a sutura sagital se desloca para a trs, o parietal anterior o que primeiro penetra no

Figura 32 Desprendimento dacabea fetal na variedade de

posio occpito-sacra.

Figura 33 Descida e rotaointerna da cabea fetal na

apresentao ceflica fletida.As letras apontam o occipital

do feto.


44/45


44

canal do parto, configurando o assinclitismo anterior (ou obliqidade de Ngele). Quando odeslocamento da sutura sagital anterior, o parietal posterior desce primeiro e o assinclitismo posterior(ou obliqidade de Litzman). A ausncia de flexo lateral, mantendo a sutura sagital eqidistante do sacroe do pube, condiciona o sinclitismo (Figura 15, pgina XXX). Caso o assinclitismo seja discreto etransitrio, deve ser considerado processo fisiolgico do mecanismo do parto. Se intenso e persistente,sugere distocia.

DESPRENDIMENTOO terceiro e ltimo tempo do mecanismo do parto o desprendimento da cabea fetal, cujo

movimento acessrio adeflexo, inverso ao da insinuao, terminando com o movimento derestituioou rotao externa da cabea do concepto.

M ovime ntos de de flexo e res tituio

Durante todo o tempo da descida, a cabea fetal permaneceu fletida. No desprendimento davariedade de posio occpito-pbica (OP), a cabea do concepto toma como ponto de apoio a snfise

pbica materna e desliza ao seu redor em movimento de deflexo, traando um arco, o que distende oplano msculo-aponeurtico perineal. Segue-se a retropulso do coccige e surge, sucessivamente, obregma, a fronte, a face e o mento. Uma vez fora da genitlia, a cabea do feto realiza movimento de 1/4a 1/8 de circunferncia, voltando o occipital, geralmente, para o lado onde se encontrava por poca dainsinuao. Por este motivo, o movimento denominado de restituioou rotao externa da cabea(Figura 34).

Figura 34 Odesprendimento da

cabea fetal mostrando osmovimentos de deflexo(A a C) e de restituio

(D).


45/45


45

Em alguns casos, a rotao externa da cabea pode se dar no sentido contrrio, para o lado opostoem que se encontrava quando da insinuao. como se ela continuasse o movimento de rotaoobservado durante a descida. Na assistncia ao desprendimento, importante no forar a rotao externada cabea para o lado contrrio ao seu movimento natural. Em qualquer dos casos, ela motivada pelarotao interna das espduas.

Desde a penetrao na pelve, o dimetro biacromial do feto se adapta ao dimetro oblquo outransverso da bacia materna. Quando as espduas chegam ao assoalho plvico, rodam at orientar obiacromial no sentido anteroposterior da sada do canal de parto. O ombro anterior vai se colocar sob aarcada pbica e o posterior voltado para o assoalho plvico, impelindo para trs o coccige da me.Primeiro se desprende o ombro anterior, sob o pube. Para o desprendimento do ombro posterior, o troncosofre movimento de flexo lateral, continuando a progredir em direo sada do canal do parto. (Figura35). O restante do corpo do feto no oferece resistncia para o nascimento, no havendo mecanismoespecfico para o desprendimento do tronco e membros fetais.

Figura 35 Desprendimento do ombro anterior (A) e do ombro posterior (B).

6 caderno de obstetrícia parto 1 mecanismo (1)

Documents