faculdade de medicina de ribeirÃo preto universidade de sÃo paulo departamento de ginecologia e...
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FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO
DE PARTO
2012
humanizada
CASO CLÍNICO
REA, 21 anos, primigesta, tempo de amenorréia (TA) de 39 semanas e 2 dias, ultrassonografia de 1º trimestre corrigida compatível com TA, realizou pré-natal sem intercorrências, sorologias não reagentes, tipagem sanguínea A+. Há 4 horas iniciou com dor em cólica no baixo ventre. Refere boa movimentação fetal, nega perdas vaginais.Ao examePA: 110 x 70 mmHg P: 98bpmFeto longitudinal, apresentação cefálica, dorso à esquerdaDinâmica uterina: 3 contrações/45 a cada 10 minutosBCF: 140/140bpmToque: centrando, fino, amolecido, curto, 4cm de dilatação
HD:CD:
Estudo da mecânica do parto
MOTOR
CONTRAÇÃO UTERINA
TRAJETOBACIA
OBJETOFETO
Parto eutócico resulta equilíbrio dos três fatores
EUTÓCIA = parto evolução normalEU: NormalidadeTokos: parto
MOTOR
CONTRAÇÃO UTERINA
TRAJETOBACIA
OBJETOFETO
ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais
Atitude fetal
Relação entre as partes fetais (flexão generalizada)
Ovóide fetal
Ovóide cefálico
Ovóide córmico
Situação fetal
Relação entre os maiores eixos longitudinais fetal e materno
MÃE
LongitudinalTransversa
Oblíqua
ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais
Apresentação fetal
Polo fetal que se apresenta ao estreito superior da pelve
óssea materna
MÃE
LongitudinalTransversa
Córmica
ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais
Cefálica Pélvica
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais
FLETIDA(o) 1º grau bregma 2º grau naso 3º grau mento
DEFLETIDA
Posição fetal
Relação do dorso fetal com o lado D ou E materno
ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais
Variedade de posição
Relação entre pontos de referência fetais e maternos
Sacro - S Acrômio - A
sutura sagital
sutura coronal
sutura metópica fontanela bregmática
fontanela lambdóide
sutura lambdóide
Variedade de posição
Relação entre pontos de referência fetais e maternos
Posterior – P
Anterior – A
Transverso – T
ESTÁTICA FETALRelações materno-fetais
TRANSVERSAL
•Biparietal
•Bitemporal
•Bimalar
VERTICAL
•Submento-bregmático
ÂNTERO-POSTERIOR
•Occipito-mentoniano
•Occipito-frontal
•Suboccipito-frontal
•Suboccipito-bregmático
Principais diâmetros do crânio fetal
Trajeto mole
Segmento uterino inferior
Colo uterino
Vagina
Região vulvo – perineal
Trajeto duro
Bacia óssea materna
Trajeto – canal de parto
Tipos de bacias
• Ginecóide: muito bom - Espinhas ciáticas normais
• Andróide: ruim - As espinhas ciáticas são muito
proeminentes
• Antropóide: aumenta a incidência de variedades de
posição posterior e obliqua.
• Platipelóide: insinuação
diâmetros transversos
BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO
Estreito Superior
• Diâmetros AP • Conjugada anatômica (11cm)
• Conjugada obstétrica (10,5cm)
• Conjugada diagonal (12cm)
• Diâmetros transversos
• Diâmetros oblíquos
BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO
ESTREITO SUPERIOR
BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO
BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito superior
ESTREITO MÉDIO (importante)
• Diâmetro biciático (10,5 cm) Zero De Lee
• Incisura sacro-ciática
BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO
ALTURA DA APRESENTAÇÃO
Planos de De Lee
BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO
BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito médio
• Conjugada exitus (9,5 – 11,5 cm)
• Diâmetro transverso (bituberoso)
• Arcada púbica
ESTREITO INFERIOR (saída bacia)
BACIA COMO TRAJETO CANAL DE PARTO
BACIA OBSTÉTRICA: avaliação estreito inferior
ÚTERO COMO MOTOR CONTRAÇÃO
•Tônus
• Intensidade
•Frequência
•Coordenação
Tríplice Gradiente Descendente
Contratilidade uterina TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE
CONTRATILIDADE UTERINA Evolução ciclo gravídico-puerperal
CONTRATILIDADE UTERINA
FUNÇÕES:
•Dilatação do istmo e colo
•Descida e expulsão fetal
•Secundamento
•Prevenção hemorragias
CONTRATILIDADE UTERINA
MECANISMOS DE REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO ESPAÇO INTERVILOSO
• Compressão vasos intramiometriais
• Compressão grandes vasos (aorta e vasos ilíacos)
sem
com
MECANISMO DE PARTO
• Movimentos exercidos pelo feto sob ação das
contrações uterinas ao transitar pelo canal de
parto, permitindo sua adaptação às
dificuldades do trajeto
• Feto é o móvel/objeto que percorre o trajeto
(bacia), impulsionado pelo motor (contração)
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO
• Insinuação (encaixamento)
• Flexão
• Descida
• Rotação interna
• Deflexão e desprendimento cefálico
• Rotação externa
• Desprendimento da cintura escapular e
restante do corpo
Mecanismo de parto: Insinuação
Passagem do maior diâmetro da apresentação fetal
através do estreito superior da bacia materna
Cabeça insinuada: ponto de referência fetal em plano 0
de De Lee
Flexão cefálica ântero – posterior resultante da pressão
axial da contração uterina sobre o feto
Acavalgamento dos ossos do crânio
Mecanismo de parto: Insinuação(flexão)
flete para apresentar
menor diâmetro para
bacia
Assinclitismo: movimentos de flexão lateral da cabeça
Um osso parietal atravessa o estreito superior antes do outro
Mecanismo de parto: Insinuação
Tempo que se inicia com o trabalho de parto e termina com a
expulsão fetal
Sincrônico com o primeiro e terceiro tempo
Movimento de espira descendente da cabeça fetal
Mecanismo de parto: Descida
Orientação do diâmetro ântero – posterior da cabeção fetal
(sutura sagital) com o diâmetro AP da bacia materna
Rotação traz o ponto de referência fetal para junto do púbis
materno (anterior)
Mecanismo de parto: Descida
Mecanismo de parto: Rotação interna
Grau de rotação: varia de acordo com a variedade de posição
-variedades direita: rodam sentido horário
-variedades esquerdas: rodam sentido anti-horário
roda para colocar
occipcio no pube e fazer hipomóclio
Mecanismo de parto: Insinuação da cintura escapular
Penetração das espáduas no estreito superior da bacia
Redução do diâmetro da cintura escapular por meio do
aconchego dos ombros
Progride em espiral juntamente com o pólo cefálico
O dorso fetal mantém-se a 45o da linha de orientação
Mecanismo de parto:Despreendimento cefálico
Locação do suboccípicio no subpúbis materno
Hipomóclio: movimento de deflexão da cabeça fetal para
sua expulsão
Retropulsão coccígea
Mecanismo de partoRotação externa
Movimento de restituição da cabeça (espontâneo)
retorno do occípicio fetal para o lado materno em que se
encontrava antes da rotação interna
Rotação interna das espáduas
a cintura escapular ocupa o diâmetro AP da bacia
Mecanismo de partoDesprendimento da cintura escapular
Apoio do ombro anterior no subpúbis
Movimento de flexão lateral do tronco
Desprendimento do ombro anterior
Movimento de flexão desprende ombro posterior
Restante do feto: sem resistência ao nascimento
Fases clínicas do parto
Trabalho de parto: processo fisiológico cujo
objetivo é expulsar o feto da cavidade uterina
Momento cercado de atenção e apoio clínico e
psicológico à parturiente e seus familiares
Ambiente hospitalar: assegurar as melhores condições
de assistência médica à mãe e ao recém-nascido
Preparação para o parto tem início no pré-natal
Bom relacionamento com a equipe
FASES CLÍNICAS DO PARTO
Período preparatório
Dilatação
Expulsão
Dequitação
Quarto período
Friedman, 1954
Período preparatório•Período premonitório ou preliminar
•Antecede diagnóstico de trabalho de parto (2sem)
•Descida fundo uterino (2 a 4 cm)
• Melhora respiração
• Pioram dores lombares
•Modificação contrações e preparo do colo
•Perda tampão mucoso
NÃO CONFUNDIR COM FASE LATENTE DILATAÇÃO
FASES CLÍNICAS DO PARTO
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
Contrações dolorosas e rítmicas, com tríplice gradiente
descendente, duas em 10 minutos (1 hora)
Modificação do colo uterino
Primigesta: colo apagado e dilatado 2 cm
Multigesta: colo semiapagado e
dilatado 3 cm
Formação da bolsa das águas
Perda tampão mucoso
Diagnóstico diferencial entre trabalho de parto
verdadeiro e falso trabalho de parto
Contrações irregulares, que melhoram com
repouso
Sem alteração do colo
Evitar internação precoce, intervenções
desnecessárias e estresse familiar
Reavaliação da gestante em 1 – 2 horas
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
Período de Dilatação
• Inicia com as modificações do colo devido as
contrações efetivas e termina com a dilatação
completa
•Abertura diafragma cérvico- segmentário
(canal de parto)
•Diferenças entre primíparas e multíparas
•Mecanismo do parto
FASES CLÍNICAS DO PARTO
Fases clínicas do parto: período de dilatação
Primigesta x Multigesta
CONTRATILIDADE UTERINA
Mecanismos de
dilatação cervical
Dilatação resulta da tração das
fibras longitudinais do corpo
que se encurtam durante as
contrações
• Fase latente : curva tendência horizontal, com pouca inclinação
Período de Dilatação: 2 fases
FASES CLÍNICAS DO PARTO
• Fase ativa • Fase de aceleração • Fase de inclinação máxima
• Fase de desaceleração
DILATAÇÃO
cm
14Tempo em horas
0
2
4
6
8
10
2 4 6 8 10 12
Fase latente
Fa
se a
ce
lera
ção
Fa
se in
clin
aç
ão m
áx
ima
Fase ativa
Fa
se d
es
ace
lera
çã
o
Pe
río
do
ex
pu
lsiv
o
Fase latente período dilatação : curva tendência horizontal, com pouca inclinação
Fase ativa período dilatação : três fases
contrações mais eficazes
sem grandes alterações sobre o colo
0,35 cm/hora
duração de 8 horas
fase latente prolongada:
– > 20 h em primigestas
– > 14 h em multigestas
se inicia com 4 cm
aceleração: curva começa modificar
inclinação: 4 cm → 8 cm
desaceleração: precede dilatação total
6 horas nas primigestas
1,2 cm / hora
3 horas nas multigestas
1,5 cm / hora
Fases clínicas do parto: período de dilatação
1010
99
88
77
66
55
44
33
22
11
0011 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
EVOLUÇÃO – EVOLUÇÃO – HORASHORAS
DIL
ATA
ÇÃ
O C
ER
VIC
AL
DIL
ATA
ÇÃ
O C
ER
VIC
AL
(CM
)(C
M)
Até 4 cm – 2/3 do tempoAté 4 cm – 2/3 do tempo
Até dilatação totalAté dilatação total
1/3 do tempo1/3 do tempo
CURVA DA CÉRVICODILATAÇÃOCURVA DA CÉRVICODILATAÇÃOSchwarcz e cols, 1996Schwarcz e cols, 1996
FASE ATIVAFASE ATIVAFASE LATENTEFASE LATENTE
A = DilataçãoB = ExpulsãoC = Dequitação
Ace
lera
ção
máx
ima
Linha vermelha:dilatação
Linha azul:altura da apresentação
Assistência ao período dilatação: Internação
Evitar internação da paciente na fase latente da dilatação
Anamnese dirigida
Exame clínico e obstétrico
Não realizar tricotomia e enteroclisma
Postura
escolhida pela paciente
deambulação até 8 cm
DLE
Alimentação
leve quando a gestante desejar se alimentar
jejum no trabalho de parto fase ativa
Presença acompanhante durante toda a internação até o nascimento
Ausculta BCF e avaliação dinâmica
Uso criterioso ocitócico
Analgesia
não farmacológica (Banhos)
analgesia farmacológica
Monitorização do trabalho de parto por meio do partograma
Assistência ao período dilatação: Internação
baixo risco alto risco
dilatação 30 min 15 min
expulsão 15 min 5 min
Inicia-se o partograma na fase ativa da dilatação
2 a 3 contrações eficientes
3 cm dilatação
Se dúvida: velocidade de 1 cm / hora em dois toques
Sinais vitais maternos
Avaliação horária da atividade uterina e dos BCF
Toques 2/2 horas
Condições da bolsa das águas e LA, uso de drogas e
analgesia
Assistência ao período dilatação: Partograma
Representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar
sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a conduta
apropriada para corrigi-las, evitando intervenções desnecessárias
Assistência ao período dilatação: Partograma
PARTOGRAMA DE PHILPOTT
LINHA DE ALERTALINHA DE ALERTA
MELHOR MELHOR OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO
CLÍNICACLÍNICALINHA DE AÇÃOLINHA DE AÇÃO
INTERVENÇÃOINTERVENÇÃOMÉDICAMÉDICA
CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA
• Gráfico de dilatação cervical em função do tempo• Eixo X: Tempo (horas)
• Eixo Y: dilatação cervical e descida da apresentação (cm)
• Definição de linhas de alerta (no início da fase ativa) e ação (4 horas após)
Dilatação AM= alto e móvel
Altura da apresentação(descida)
• Iniciar o registro gráfico apenas na fase ativa do trabalho de parto– Duas a três contrações eficientes / 10min– Dilatação cervical >= 3 cm– Na dúvida aguardar uma hora e realizar novo toqueSe velocidade de dilatação = 1cm /h fase ativa do TP
Registrar a dilatação cervical com um triângulo (ápice encosta na linha correspondente à dilatação)
Registrar a apresentação e variedade de posição com uma circunferência(no exemplo: OET)
CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA
• Linha de alerta– Desenhada a partir de 3 cm de dilatação– Velocidade de dilatação cm/h
• Linha de ação– Desenhada 4hs (4 cm) à direita da linha de alerta– Define necessidade de tomadas de ações para
correção
CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA
DDiissttóócciiaa
ppeerrííooddoo
ddiillaattaaççããoo::
FFaassee
aattiivvaa
pprroolloonnggaaddaa
Dilatação do colo < 1 cm/hContrações uterinas ineficientes (falta de “motor”)Correção: ocitócitos, amniotomia
DDiissttóócciiaa
ppeerrííooddoo
ddiillaattaaççããoo::
PPaarraaddaa
sseeccuunnddáárriiaa
ddaa
ddiillaattaaççããoo
– Ausência de progressão da dilatação ≥ 2hContrações normaisDesproporção cefalopélvica
Absoluta (pólo cefálico maior que a bacia) Relativa (defeito de posição da apresentação – defletidas,
transversas ou posteriores)
Conduta: cesariana
Distócia período expulsivo: Distócia período expulsivo: Expulsivo prolongado
• Descida da apresentação excessivamente lenta
• Dilatação completa do colo uterino e demora na descida
• Contratilidade uterina ineficiente
• Correção:
– Administração de ocitocina– Amniotomia– Uso de fórcipe em casos
selecionados
Distócia período expulsivo: Distócia período expulsivo: Parada secundária da descida
• Parada da descida ≥ 1h após seu início– Dilatação total do colo– Contratilidade adequada– Diagnóstico por 2 toques sucessivos com intervalo de
1h
• Causa mais frequente:desproporção cefalopélvica
– Cesárea– Fórcipe de tração ou
rotação
PARTO TAQUITÓCITO• Dilatação cervical e período expulsivo ,≤ 4h• Contrações uterinas: taquissistolia / hiperssistolia• Risco de sofrimento fetal• Risco de lacerações do trajeto
PERÍODO DILATAÇÃOFASE ATIVA
Fase Ativa ProlongadaParada Secundária DilataçãoParto precipitado
PERÍODO EXPULSIVODESCIDA APRESENTAÇÃO
Período Pélvico ProlongadoParada Secundária da Descida
PERÍODOS DISTÓCIAS
Idealmente após 6-8 cm de dilataçãoRealizar no final da contração uterina e esvaziar
gradualmenteAuscultar BCF antes e após a amniotomia
Retardar no trabalho de parto pré-termo e apresentação pélvica
Cautela: apresentação alta ou polidrâmnio (risco de prolapso de cordão)
Contraindicada em doenças infecciosas para evitar transmissão vertical: hepatite B ou C e HIV
Assistência ao período dilatação: amniotomia
Período pélvico
Puxos maternos: esforços expulsivos maternos involuntários
Pressão da apresentação fetal sobre o reto e musculatura do
assoalho pélvico
Associação da contração uterina com a força contrátil do
diafragma e da parede abdominal materna
Início: dilatação total do colo
Término: expulsão fetal
Fases clínicas do partoperíodo expulsivo
Controle rigoroso da vitalidade fetal
ausculta intermitente a cada 5 minutos
Mecanismo de parto (descida, rotação interna,
hipomóclio, rotação externa e saída fetal)
Assistência ao período expulsivo
Sala de parto
Posição materna
Assepsia
vulva, períneo e ânus
terço superior das coxas
Colocação de campos estéreis
- Dilatação total do colo
-Descida fetal em +1 / +2
- Vitalidade fetal comprometida
Assistência ao período expulsivo: Partograma
Uso restrito
Indicações
expulsivo prolongado
feto GIG
SFA no expulsivo
puxos maternos insatisfatórios
exaustão materna
fórcipe
possibilidade de lacerações (3º grau)
mediana
médio lateral
Assistência ao período expulsivo: Episiotomia
• Checar a analgesia perineal
• analgesia loco - regional
• anestesia local
Assistência ao período expulsivo: Episiotomia
Se precoce pode ocasionar sangramento significativo até o nascimento
Se tardia as lacerações não serão prevenidas
O ideal e quando a cabeça fetal é visível com diâmetro de 3 a 4 centímetros durante a contração
Assistência ao período expulsivomomento episiotomia
• Proteção do períneo materno
• Manobra de Ritgen
• Evitar tocotraumatismos maternos e fetais
Assistência ao período expulsivo: Proteção do períneo
Assistência ao período expulsivo: Proteção períneo
• Ligadura do cordão umbilical
• Clampeamento tardio
• Precoce
• más condições do RN
• mecônio
• infecções maternas
• mãe TS Rh negativo
Assistência ao período expulsivo: assistência RN
Sutura da mucosa vaginal
Assistência ao período expulsivoepisiorrafia
Sutura do músculo puborretal
Assistência ao período expulsivoepisiorrafia
Sutura da mucosa vulvar
Assistência ao período expulsivoepisiorrafia
Sutura do músculo bulbo-esponjoso
Assistência ao período expulsivoepisiorrafia
Sutura da pele
Assistência ao período expulsivoepisiorrafia
TOQUE RETAL
1º grau: envolvendo somente pele ou mucosa
2º grau: envolvendo músculos perineais
3º grau: laceração total ou parcial do
esfíncter externo do ânus
4º grau: ruptura dos esfíncteres anais externo
e interno e da mucosa retal
Assistência ao período expulsivolacerações perineais
Duração do trabalho de parto
• Primigestas
• 20 horas
• dilatação: 12 horas
• Expulsão: 1 hora
• Multigestas
• 14 horas
• dilatação: 7 horas
• Expulsão: 30 min
analgesia farmacológica
Dequitação ou Secundamento• Descolamento, descida e expulsão da placenta
• Decorrente da retração e da contração da musculatura uterina e
redução da superfície interna
• Duração: 30 minutos
• Mecanismos de descolamento– Central (Baudelocque – Schultze)– Lateral ou periférico
(Baudelocque – Duncan)
FASES CLÍNICAS DO PARTO
Central
Lateral ou periférico
• Descida (contrações uterinas, gravidade)
• Expulsão: puxos maternos
• Manejo ativo 3º período-Ocitocina 10 UI IM após o desprendimento dos ombros-Tração controlada cordão umbilical – risco de inversão uterina-Massagem pube em direção ao fundo uterino
Assistência ao período de dequitação
•Manobra de Jacobs: Torção placenta/membranas•Antibioticoprofilaxia se parto contaminado / cirúrgico
•Revisão da placenta e membranas e cordão
• Risco de sangramento
• dificuldade e demora na dequitação
• retenção de restos placentários
• Curagem uterina (se retenção placentária)
Assistência ao período de dequitação
• Greenberg
• Primeira hora após a dequitação placentária
• Quatro mecanismos distintos:
• Miotamponagem
• Trombotamponagem
• Indiferença miouterina
• Contração uterina fixa (globo de segurança de Pinard)
• Revisão do canal de parto
Fases clínicas do parto4º período ou das hemorragias
• Sutura da episiotomia e/ou lacerações com fio absorvível
• Avaliação clínica aos 30’, 60’e 90’
• volume de sangramento
• qualidade da contração uterina
• sinais vitais maternos
• outras queixas
• Início da amamentação
Fases clínicas do parto4º período ou das hemorragias
Assistir às mulheres no
momento do parto e
nascimento com
segurança e dignidade é
compromisso
fundamental de toda
equipe de saúde
• Atitude fetal
• Relação entre as partes fetais
Relações materno-fetais
TOCURGIA FÓRCIPE E CESÁREA
CONCEITO
O fórcipe é instrumento destinado a extrair fetos por preensão do seu
pólo cefálico
INDICAÇÕES E ASPECTOS
TÉCNICOS DO FÓRCIPE
O fórcipe é um instrumento
destinado a extrair fetos por
preensão do seu pólo
cefálico
FÓRCIPE
FÓRCIPE:CONSIDERAÇÕES
• Aumento mundial taxas de cesárea (25%)
• Primigestas com GT única a termo
• Gestantes com cesárea anterior
• ACOG, 1999: recomendou treinamento parto
fórcipe
• UK, 2000: taxas de Parto fórcipe: 10 a 15%
• DGO, 2005: 2,7%
PARTO OPERATÓRIO: VÁCUO EXTRATOR
ConstituintesDois ramos (D e E)
• Cabo
• Asas
• Articulação • Fixa (por encaixe)
• Não fixa (por deslize)
• Colheres • Fenestradas • Curvatura cefálica
(côncava) • Curvatura pélvica
(convexa)
cabo
asaarticulação
colheres
fenestra
jumélio
Constituintes
Curvatura pélvica
Curvatura cefálica
Tipos de Fórcipe
• Articulação por encaixe
•Acentuada curvatura pélvica
• Pegas oblíquas e diretas
• Pequena rotação
• Articulação por deslize (assinclitismos)
• Colher menos espessa
• Leve curvatura pélvica (rotação)
• Variedades transversas e posteriores
Tipos de Fórcipe
• Articulação por encaixe
• Pedículo longo côncavo posterior
• Cabeça derradeira
Tipos de Fórcipe
FUNÇÕES DO FÓRCIPE
ROTAÇÃO TRAÇÃO
PREENSÃO
INDICAÇÕES DO FÓRCIPE
MATERNAS
• Cardiopatas
• Doenças crônicas e consuntivas
• Pneumopatas
• Pré-eclâmpsia grave
• Eclâmpsia
• Estafa materna
Fetais
• Sofrimento fetal agudo
• Prolapso de cordão
• Distócia de rotação
CONDIÇÕES DE APLICABILIDADEDO FÓRCIPE
• Operador experiente
• Colo uterino completamente dilatado
• Membranas córioamnióticas rotas
• Posição do pólo cefálico e estágio de descida identificados
• Pólo cefálico insinuado e fixo
• Proporção céfalo-pélvica
• Peso fetal estimado > 2500g e < 4500g
• Anestesia adequada
• Tempo de expectativa para um parto normal esteja realmente esgotado
• Indicação imediata de cesárea descartada
CLASSIFICAÇÃO DO FÓRCIPE
• Fórcipe de alívio ou baixo: • descida +3 De Lee • rotação interna 45o
• Fórcipe médio: • plano +2 De Lee • biparietal ultrapassou biciático
• Fórcipe alto: • plano 0 ou –1 De Lee • biparietal tangencia biciático
FÓRCIPE: TEMPOS
OPERATÓRIOS• Apresentação do fórcipe à vulva (pega espacial)
• Introdução e aplicação
• Preensão
• Verificação da pega
• Tração de prova
• Rotação (se necessária)
• Tração definitiva
APRESENTAÇÃO À VULVA(PEGA ESPACIAL)
FÓRCIPEINTRODUÇÃO E APLICAÇÃO
PEGA IDEAL BIPARIETOMALOMENTONIANA
FÓRCIPE
PEGA IDEAL FÓRCIPE DE PIPER
FÓRCIPE
FÓRCIPE: TRAÇÃO
FÓRCIPE: ROTAÇÃO
PROGNÓSTICO
HABILIDADE DO OBSTETRA
CONDIÇÕES DO MOMENTO DA INTERVENÇÃO
H
G
F
E
D
C
B
A
PARTO VAGINAL ASSISTIDO: FÓRCIPE
Ajuda: avisar paciente, chamar assistente, pediatra e anestesista (checar anestesia)
Bexiga: esvaziar bexiga
Colo: checar dilatação cervical (deve ser total)
Descrever variedade de posição e lembrar do risco de Distócia de Ombro
Equipamento: checar todo o material (fórcipe, clamp, para episiotomia e sutura)
Fórcipe – aplicação: checar posição da fontanela/ramos, sutura e fenestra (PSF)
Gentil tração
Hora de levantar o fórcipe: descrevendo a curvatura pélvica (movimento em J)
Incisão: episiotomia
Já é hora de retirar as colheres: visibilização da ATM fetal
I
J
PARTO VAGINAL ASSISTIDO: VÁCUO
Ajuda: avisar paciente, chamar assistente, pediatra e anestesista (checar anestesia)
Bexiga: esvaziar bexiga
Colo: checar dilatação cervical (deve ser total)
Descrever variedade de posição e lembrar do risco de Distócia de Ombro
Equipamento: checar todo o material (vácuo, clamp, para episiotomia e sutura)
Fontanela posterior – checar aplicação (borda da ventosa na borda anterior da fontanela occipital, sobre a sutura sagital)
Gentil tração
Hora de parar: entre as contrações, 3 escapes, 3 tentativas sem sucesso tempo > 20”
Incisão: episiotomia
Já é hora de retirar: visibilização da ATM fetal
H
G
F
E
D
C
B
A
I
J
CONCLUSÕES• Obstetra experiente
• Se dúvidas: reavaliar indicação (cesárea?)
• Contra-indicado: fórcipe alto
• Restrito: fórcipe médio
• Prática segura: fórcipe baixo
• Indicações principais:
• Abreviar período expulsivo
• Sofrimento fetal agudo
INCIDÊNCIA
• Aumento progressivo e evidente
incidência de cesárea
• 70% em clínicas privadas
• SUS Brasil : 30% baixo risco 40% alto risco
INDICAÇÕES E ASPECTOS TÉCNICOS DA CESÁREA
PROGNÓSTICO
Morbimortalidade: Cesárea >> Parto normal
• Mortalidade 5 – 10 xx >
• Morbidade 5 – 20 xx >
• Hematomas
• Abscessos de parede
• Deiscência
• Pelve-peritonite
• Tromboflebite
• Íleo-paralítico
• Acidentes anestésicos
• Desproporção céfalo-pélvica
(feto vivo)
• Placenta prévia centro total
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DA CESÁREA
INDICAÇÕES RELATIVAS DA CESÁREA
•Iteratividade
•Discinesias
•Distócia partes moles
•Apresentação anômala
•DPPNI
•DHEG
•Pós-datismo
•DM
•Doença hemolítica
•SFA/SFC
•Prolapso cordão
•Câncer genital
•Herpes genital
•Partos prévios laboriosos
•Herpes genital
•Pós-morte
•HIV
PREPARO DA PACIENTEPARA CESÁREA
• Conversar com a paciente sobre a
resolução: riscos e benefícios
• Acesso venoso: Ringer lactato/ abocath
• Sondagem vesical de demora
• Solicitar sala no centro cirúrgico
• Contato anestesia e pediatria
• Aparar pelos da região supra púbica
ANESTESIA PARA CESÁREA
• Geral: Situações de urgência
• Peridural
• Eletiva
• Melhor controle hemodinâmico
• Raqui: Melhor relaxamento muscular
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA CESÁREA
• DROGA: Cefazolina 2g EV (1g EV)
• Momento: após clampagem do cordão umbilical
• Qual paciente: todas
TIPOS DE INCISÃOLinhas de incisão na pele
• Incisão Pfannenstiel:
• Incisão transversa supra-púbica
• Demarcação da pele 10 a 12cm
• Mediana infra umbilical:
• Cicatriz prévia
• Cirurgia de urgência
• Obesidade mórbida
ANTISSEPSIA PARA CESÁREA
• PVPI a 1%:
• Assepsia abdome e raiz coxa
• Cuidado povidine alcóolico órgãos genitais
• Clorohexidina
• Paciente alérgica PVPI
COLOCAÇÃO CAMPOS ESTÉREIS PARA CESÁREA
• 1 campo simples MMII
• 2 campos duplos laterais
• 2 campos duplos superior e
inferior
• 1 campo simples inferior
• Campos de braços
• 4 compressas grandes
definir o campos operatório
ABERTURAPELE E SUBCUTÂNEO
• Utilização de bisturi a frio
• Incisão do TCSC
• Expor a aponeurose
• Controlar o sangramento
com pontos simples
usando cat gut 00 simples
DISSECÇÃO APONEURÓTICA
• Abertura da aponeurose
transversa com bisturi
a frio na região central
• Repara com pinça de
Kocher e abertura tesoura
curva romba - Mayo
DISSECÇÃO MUSCULAR
• Divulsão longitudinal do
músculo reto do abdômen,
na sua rafe mediana com
auxílio da tesoura de
Metsembaum
• Separação longitudinal dos
MMRR com exposição do
peritônio parietal
ABERTURA PERITÔNIOPARIETAL
• Abertura no sentido longitudinal
• Cuidado para não lesar a bexiga
• Utilizar tesoura de Metsembaum
ABERTURA PERITÔNIOVISCERAL
• Colocação de válvula supra-púbica e identificação do segmento inferior
• Abertura transversa do peritônio parietal na altura do segmento inferior com tesoura de Metsembaum
• Descolamento da bexiga
HISTEROTOMIA
• Marcação de goteira no segmento inferior do
útero, ampliando-a com pinça hemostática
• Completar a goteira com dedo indicador
• Aspiração de líquido amniótico
• Abertura transversa do útero, por divulsão com
dois indicadores (do cirurgião, não precisa
auxílio)
EXTRAÇÃO FETAL NA
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
• Identificação apresentação fetal
• Introdução da mão através da incisão uterina e
luxação da apresentação *Eventualmente usa-se Fórceps
(cefálico)
• Extração fetal e limpeza/aspiração da cavidade
oral
• Ligadura do cordão umbilical
EXTRAÇÃO FETAL NA
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Manobras para o parto pélvico
• Extração da cintura pélvica
• Alça de cordão umbilical
• Retirada dos ombros
• Envolver feto em compressa
• Extração do pólo cefálico : manobra de Bracht
DEQUITAÇÃO E CURAGEM
• Extração manual da placenta e sua
revisão
• Avaliação da cavidade uterina e eventual
limpeza com compressa pequena
montada em dois dedos
REVISÃO DAS BORDAS DA HISTEROTOMIA
•Evidenciar a presença de lacerações
•Reparo dos bordos do miométrio seccionado com pinça Collan
HISTERORRAFIA
• Fio absorvível 0 : cromado
ou vicryl
• Pontos em X ou contínuo
ancorado
Sutura uterina pontos
separados é o melhor tipo de
sutura
SÍNTESE DO PERITÔNIO VISCERAL
• Fio absorvível (cat gut 00 simples)
• Sutura contínua
• Revisão cavidade abdominal e inspeção de trompas e ovários
SÍNTESE DO PERITÔNIO PARIETAL
• Fio absorvível cat gut 00 simples
• Sutura contínua ancorada
SÍNTESE DA PAREDE MUSCULAR
• Aproximação MMRR
• Fio absorvível cat gut 00
pontos simples/“U”
• Revisão vasos
perfurantes e hemostasia
pontos X cat gut 00
simples
SÍNTESE DA APONEUROSE
• Fio absorvível : Vicryl 0
• Incisão transversa:
contínuo ancorado
• Incisão mediana :
pontos separados
SÍNTESE DO TCSC
•Fio absorvível cat gut 00 simples
•Pontos simples
SÍNTESE DE PELE
• Fio inabsorvível
mononylon 30 pontos
simples ou pontos à Donati
na incisão mediana
• Ponto intra-dérmico não
está indicado de rotina em
cesáreas
CURATIVO
• Realizar retirada do
excesso de PVPI e sangue
• Colocar gaze estéril seca
• Esparadrapo compressivo
apenas para cobrir a gaze
• QUARTO PERÍODO
• CONTROLE DA DOR
• HIDRATAÇÃO / DIURESE
• CONTROLE HEMODINÂMICO
• AVALIAÇÃO 12H APÓS PARTO
CONDUÇÃO PÓS-OPERATÓRIO