42revistaato fraturas panfaciais 2013

1017 TRATAMENTO EMERGENCIAL DE FRATURA PANFACIAL

EM SERVIÇO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL – RELATO DE CASO CLÍNICO

LIMA-JÚNIOR, J. L.; MACÊDO-MACHADO, P. E.; SOARES, R. et al., Tratamento emergencial de fratura panfacial em Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 11, p. 1017-28, nov., 2013.

TRATAMENTO EMERGENCIAL DE FRATURA PANFACIAL EM

SERVIÇO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL – RELATO DE CASO CLÍNICO

EMERGENCY TREATMENT OF PANFACTIAL FRACTURE IN

MAXILLOFACIAL SURGERY SERVICE – CLINICAL CASE REPORT

José Lacet de LIMA-JUNIOR * Pedro Esaú MACÊDO-MACHADO **

Ramon SOARES ** Tallyta QUEIROGA **

Christopher CADETE ** Clóvis MARZOLA ***

_____________________________________________ * Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial pela APCD - Regional Bauru. Mestre em

Clínica Odontológica pela Universidade Potiguar (UNP) de Natal, RN. Orientador do trabalho.

** Alunos do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilofaciais pelo SINDODONTO/PB.

*** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentista - Regional Bauru e Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base. Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Diretor da Revista.




RESUMO Os acidentes automobilísticos e motociclísticos são os principais responsáveis pelas fraturas da mandíbula e do terço médio da face envolvendo o complexo maxilo-zigomático e o naso-órbito-etmoidal na face. Necessita de tratamento com fixação rígida através miniplacas e parafusos para manter estabilidade das estruturas fraturadas. Seu tratamento objetiva a rápida cicatrização óssea e tecidual e, com isto recuperando o mais rápido possível o individuo às suas funções oculares, mastigatória, nasal, fonação e, quando possível fornecendo um resultado estético facial e dental aceitável. Este trabalho tem como objetivo, relatar um tratamento da mandíbula e do terço médio da face recebido no Hospital de Urgência e Trauma de João Pessoa-PB de uma paciente com 39 anos, gênero feminino, residente no município de Patos-PB, encaminhada pelo hospital deste município. Ao exame clínico, notava-se ampla dilaceração na face e, no exame por imagem constatou-se a presença de fratura do complexo zigomático e arco direito, assoalho da orbita, nasal, maxila e mandíbula do lado direito. O tratamento foi realizado sob anestesia geral, com redução anatômica dos segmentos fraturados e, fixação interna rígida com placas e parafusos.

ABSTRACT The automobile and motorcycle accidents are the main responsible for the fractures of the mandible and midface complex involving the maxillo-zygomatic complex, and orbit-nasal-ethmoidal on the face, requiring treatment with rigid fixation with miniplates and screws to maintain a stability of structures fractured. The treatment aims at the rapid healing of bone and tissue, thus recovering as quickly as possible to their individual functions eyes, chewing, nasal speech, and when possible providing dental and facial cosmetic result acceptable. This work is aimed at reporting a treatment of mandibular and middle third of the face received in the Emergency and Trauma Hospital of Joao Pessoa-PB 39 years of a patient, female, living in the city of Patos-PB, the hospital sent this municipality. On physical examination, we observed large laceration on the face and imaging examination showed the presence of fracture of the zygomatic complex and the right arch, floor of the right orbit, nose, maxilla and mandible on the right. The treatment was performed under general anesthesia, anatomical reduction of the fractured segments and rigid internal fixation with plates and screws. Unitermos: Fratura; Trauma; Cirurgia; Face. Uniterms: Fracture, Trauma, Surgery, Face.




INTRODUÇÃO

Nas fraturas panfaciais, também, denominadas complexas da face, pelo menos dois dos três terços faciais as apresentam. Frequentemente estão associadas com outras lesões sistêmicas que comprometem a vida do paciente, requerendo um atendimento inicial e, desta forma, postergando o tratamento definitivo das fraturas múltiplas da face (JACK; STEWART; RINKER et al., 2003; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008). Os traumas apresentam grande importância na sociedade contemporânea e, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, estão entre as principais causas de morte e morbidade no mundo. A cada dia, 16.000 pessoas morrem em decorrência de traumas (KRUG; SHARMA; LOZANO, 2000; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). A grande quantidade de lesões na face deve-se à enorme exposição e pouca proteção desta região, acarretando frequentemente lesões graves. As lesões da cabeça e face podem representar 50% de todas as mortes traumáticas (MACKENZIE et al., 2000; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). As causas do trauma bucomaxilofacial variam com a idade, gênero, condição social e localização geográfica do indivíduo. Acidentes com veículos, quedas, práticas esportivas, violência pessoal, além de acidentes no trabalho estão entre as principais causas. O tratamento destas lesões visa à recuperação da função, com o mínimo de sequela na aparência do paciente (SCHERER; SULLIVAN; SMITH JR et al., 1989; WULKAN; ÁRREORA KR; BOTTER, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Ressalta-se que o procedimento cirúrgico precoce no trauma da face oferece os melhores resultados, além de contribuir para promover a volta do paciente, o mais rapidamente, às atividades profissionais e ao convívio familiar (AL-QURAINY; STASSEN; DUTTON et al., 1991; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). O tempo decorrido após o trauma representa uma condição essencial no direcionamento do tratamento das fraturas faciais, sendo este período variando em 15 dias para seus tratamentos e passando deste período, pode tornar-se mais complicada devida à formação de fibroses e inicio de consolidação óssea (CARR; MATHOG, 1997; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Nos pacientes com múltiplas fraturas maxilofaciais, ocasionalmente, há necessidade de um tratamento cirúrgico imediato, principalmente nos casos de obstrução das vias aéreas decorrente dos deslocamentos ósseos, de uma hemorragia profusa proveniente dos segmentos fraturados além de, nos extensos ferimentos nos tecidos moles da face. O tratamento definitivo das fraturas panfaciais deve ser iniciado assim que as condições sistêmicas do paciente permitir e, também, após todas as lesões que venham a ameaçar sua vida sejam devidamente




observadas (WENIG, 1991; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008). O tratamento das fraturas panfaciais é extremamente complexo, pois muitas vezes não há uma estrutura estável podendo ser usada como referência para o restabelecimento da continuidade óssea, podendo resultar em significativos problemas funcionais, além de deformidades estéticas (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008). Diferentes planejamentos vêm sendo propostos e, qualquer um é razoável quando se compreende a anatomia, as metas e, os procedimentos a ser seguidos. As sequências “de baixo para cima e de dentro para fora” ou ainda “de cima para baixo e de fora para dentro” têm sido usadas para descrever duas das abordagens clássicas para o tratamento das fraturas panfaciais. Outras sequências existem, mas são variações destas duas abordagens principais (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008 e LOUIS, 2009). Para a fixação das fraturas faciais, a excelente biocompatibilidade do titânio e o fácil manuseio das placas de titânio possibilitam sua utilização no tratamento destas fraturas. Estas placas são utilizadas só em perdas ósseas menores e, associadas a enxertos mineralizados em defeitos maiores (MOHR; SEIFERT; SCHERTTLER, 1994; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Foi realizado um estudo retrospectivo de 513 pacientes, com diagnóstico de fratura facial, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, no período de 13 anos (1991 a 2004). Dos 513 pacientes com fraturas faciais, 77 eram mulheres (15,1%) e, 436 homens (84,9%). A faixa etária mais acometida foi a de 20 a 29 anos. As etiologias foram em 169 (32,94%) casos de acidentes com veículos como automóvel, caminhão, ônibus e motocicleta, sendo 13 atropelamentos. Por agressão física 129 (25,1%), 89 (17,2%) devido à queda, 47 (9,2%) acidentes com bicicleta, 27 (5,3%) associadas a esportes, 25 (4,9%) devido a acidentes com animais e outras (7,4%). Os acidentes automobilísticos continuam sendo a principal causa de trauma da face, principalmente das fraturas múltiplas devido à grande transmissão de energia cinética (MONTAVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006). Foi realizado estudo sobre as fraturas da parede anterior do seio frontal, rebordo supraorbitário e NOEs, em pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP, no período de 1991 a 2001. Total de 4.467 pacientes apresentaram fraturas faciais, sendo que 3,02 % eram da parede anterior do seio frontal, rebordo supraorbitário e NOEs. Foram discutidas e analisadas a prevalência, faixa etária, gênero, etiologia, associação com outras fraturas, sinais e sintomas, tendo em vista uma sistematização do seu atendimento. Concluiu-se que 1. As fraturas da parede anterior de seio frontal, NOEs e rebordo supraorbitário representavam 3,02% das fraturas faciais. 2. As idades entre 21 e 30 anos eram as mais atingidas, com 34,81% dos pacientes. 3. As fratura da parede anterior de seio frontal, NOEs e rebordo supraorbitário representavam 85,19% do gênero masculino. 4. O agente




etiológico mais comum deste tipo de trauma foram os acidentes automobilísticos, num total de 26,67%. Somados todos os acidentes de trânsito, chega-se a um total de 42,97% dos casos. 5. O tipo mais comum de fraturas do terço superior da face são aquelas da parede anterior do seio frontal, com 39,29% dos casos. 6. O tratamento mais realizado para este tipo de fraturas era o cirúrgico, com 66,07% dos casos (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005 e MARZOLA, 2008). Em estudo realizado no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FAMERP determinou-se que a maioria dos pacientes vítimas de trauma da face era homens (79,7%), com uma proporção masculino/feminino de 4:1 (20,3%). A violência interpessoal foi a causa mais prevalente do trauma facial (27,9%), seguida do acidente automobilístico (16,6%). A faixa etária de 18 a 40 anos teve a maior prevalência de fraturas da face. Verifica-se uma participação cada vez maior da agressão física como mecanismo de trauma facial com o aumento da idade (MACEDO; CAMARGO; ALMEIDA et al., 2007 e CARVALHO; CANCIAN; MARQUES et al., 2010). Foram analisados 4.792 prontuários de pacientes com traumatismos faciais do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base de Base e Faculdade de Odontologia de Bauru da USP, em um período de cinco anos, de janeiro de 1991 a dezembro de 1995. Destes, 1.492 pacientes apresentavam diferentes tipos de fraturas faciais, sendo 1.132 (75,90%) para o gênero masculino e, 360 (24,10%) para o feminino. As agressões foram a causa mais frequente das fraturas faciais, seguidas das quedas acidentais, acidentes automobilísticos e motociclísticos. A faixa etária de 21 a 30 anos apresentou maior incidência das fraturas da face (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008). O objetivo deste artigo é apresentar um relato de caso clínico complexo de fratura de terço médio e inferior da face, tendo sucesso no tratamento com utilização do sistema de miniplacas e parafusos em titânio. Justifica-se sua apresentação por permitir que desta forma, o cirurgião bucomaxilofacial venha adquirir conhecimentos para estabelecer uma rotina de conduta sobre a sequência na redução das fraturas, no sentido de se evitar sequelas desagradáveis que possam advir.

RELATO DO CASO CLÍNICO Mulher 39 anos, vítima de acidente automobilístico (atropelamento) há aproximadamente 05 horas, foi encaminhado do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB para o Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial, para avaliação e tratamento de fratura facial. Ao exame físico, observou-se edema e grande laceração em face, leve equimose periorbitária bilateral, mobilidade e crepitação do terço médio da face lado direito e mobilidade mandibular. A tomografia computadorizada evidenciou fratura facial complexa do terço médio de face, assoalho de órbita, nasal e mandíbula, necessitando de fixação rígida com placas e parafusos do sistema 1.5 e 2.0 mm e, tela de titânio no assoalho de órbita.




Ao exame clínico observava-se ampla laceração na face na região mentual percorrendo pelo dorso nasal, região infraorbitária lado direito em direção temporal do referido lado, sendo realizada a traqueostomia de urgência para poder ser realizado o tratamento cirúrgico (Fig. 1). Foi solicitada tomografia de face e mandíbula helicoidal, através da qual foram confirmadas fraturas do complexo-zigomático, região infraorbitária e maxila lado direito, nasal e mandíbula região parasinfisária (Figs. 2 e 3). Fig. 1 - Laceração na face. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB. Fig. 2 - TC corte Axial, vendo-se fratura nasal e do complexo zigomático no lado direito. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB.




Fig. 3 - TC da mandíbula, mostrando a fratura do lado direito. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB. Paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico, sendo submetido a tratamento cirúrgico das fraturas faciais, apresentando ampla laceração na face, fraturas de terço médio, mandíbula e nasal, grande perda ósseas, além de varias perdas dentárias. Realizou-se o acesso pelo próprio ferimento, acesso às fraturas (Fig. 4), realizando-se a retirada dos fragmentos ósseos cominutivos e a ligadura dos vasos. Após reposicionamento dos fragmentos, iniciaram-se as fixações dos fragmentos de superior para inferior e de lateral para medial, estabilizando-se assim, o arco zigomático, colocação de tela no assoalho da órbita, corpo do zigomático, região infraorbitária pelo lado direito, e redução da mandíbula com três parafusos do sistema 2.0 de 16 mm (Figs. 5, 6, 7 e 8). Após todas as fixações, foram realizadas as suturas da face, recuperando os contornos da referida estrutura e, tamponamento nasal anterior (Fig. 9), sendo o paciente encaminhado para o CTI, onde permaneceu por sete dias, recebendo alta hospitalar após 10 dias de internação. Fig. 4 - Ampla laceração na face, fraturas de terço médio, mandíbula e nasal. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador





Fig. 5 - Reconstrução do arco zigomático direito. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB. Fig. 6 - Fixação das fraturas e colocação de tela no assoalho da órbita. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB. Fig. 7 - Fixação da mandíbula com três parafusos. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador





Fig. 8 - Fixação das fraturas. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena – HETSHL - João Pessoa / PB. Fig. 9 - Sutura facial e tamponamento nasal anterior. Fonte - Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma Senador





DISCUSSÃO O diagnóstico por imagem é mais bem realizado com a utilização de Tomografia Computadorizada (TC) (SANTOS et al., 2001; JACK; STEWART; RINKER et al., 2003; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Em pacientes vítimas de fraturas faciais, este exame oferece melhor visualização da linha de fratura, orientação e deslocamento dos fragmentos bem como lesões de tecidos moles, envolvendo o globo ocular, nervo óptico, musculatura extraocular; além de maior rapidez na obtenção e melhor qualidade de imagem em relação às radiografias convencionais, pode ser realizada com menos riscos quanto à manipulação do politraumatizado. São extremamente valiosos para analisar, principalmente, as fraturas do terço superior da face, fraturas do seio frontal, órbita, NOE, fraturas Le Fort I, II,III, mandíbula e côndilo, podendo ser utilizada, além dos casos de trauma, na implantodontia, no planejamento de cirurgias ortognáticas e nas cirurgias dos tumores (SANTOS et al., 2001; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). No tratamento de lesões e fraturas faciais é obrigação do cirurgião devolver ao paciente suas funções e aparências normais, ou tão próximas ao normal quanto possível. Na maioria dos casos deve-se considerar tanto a função quanto a estética. Contudo em alguns casos os problemas referem-se unicamente a função, e em outros, unicamente, a restauração da aparência (DIGMAN; NATIVIG, 2001; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Com a evolução dos materiais de fixação, o tratamento das fraturas faciais sofreu um avanço considerável, desde o bloqueio intermaxilar ou osteossíntese a fio, até a fixação interna rígida, usada nos dias atuais. A redução aberta e fixação com mini ou microplacas tornaram-se um meio mais seguro e eficaz de tratamento, favorecendo a estabilidade (CAWOOD, 1985; DODSON; PERROT; KABAN et al., 1990; DIGMAN; NATIVIG, 2001; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Foram realizados estudos retrospectivos em pacientes, com diagnóstico de fratura facial, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP, no período de 1991 a 2001, no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP, no período de 1991 a 2001, no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base de Base e Faculdade de Odontologia de Bauru da USP em um período de cinco anos, de janeiro de 1991 a dezembro de 1995. Foi observado que os pacientes apresentavam diferentes tipos de fraturas faciais, sendo a maioria para o gênero masculino. As agressões foram a causa mais frequente das fraturas faciais, seguidas com a grande parte das




quedas acidentais, acidentes automobilísticos e motociclísticos. A faixa etária de 21 a 30 anos apresentou maior incidência das fraturas da face (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MONTAVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; MACEDO; CAMARGO; ALMEIDA et al., 2007; MARZOLA, 2008 e CARVALHO; CANCIAN; MARQUES et al., 2010). Isto tudo está perfeitamente relacionado com o caso apresentado (DIGMAN; NATIVIG, 2001; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005;MARZOLA, 2008 e CORRÊA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013)

CONCLUSÕES O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma, acometendo todas as idades. Seu tratamento pode ser feito de forma eletiva ou de urgência, cabendo o cirurgião bucomaxilofacial ter critérios para avaliar a referida urgência. A técnica cirúrgica e materiais de fixação utilizados devem ser escolhidos sempre visando a melhoria e a longevidade do paciente. Por estes fatores, opta-se por tratar o referido caso em urgência, realizando as fixações com miniplacas e parafusos.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2027704

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2027704

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