4 protocolo ficha clinica Única e

Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias

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PROTOCOLO DE MANEJO DE FICHA CLINICA ÚNICA E

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Distribución de Copias:

Servicio Cargo

Dirección Hospital Director(a) Institucional

Subdirección Medica Subdirector Médico

Unidad de Calidad Jefe/a Unidad de Calidad

Servicio de Hospitalización Jefe/a Servicio de Hospitalización

Servicio de Urgencia Jefe/a Servicio de Urgencia

Servicio de Pabellón Jefe/a Servicio de Pabellón

APS Jefe/a de APS

Servicio Dental Jefe/a Servicio Dental

Unidad de Rehabilitación Coordinador Unidad de Rehabilitación

SOME Jefe/a de SOME


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Í N D I C E

Contenido Página

I. Introducción 4

II. Objetivo general 4

III. Alcance 4

IV. Aplicabilidad 4

V. Responsables 4

VI. Definiciones 5

VII. Documentos relacionados 6

VIII. Consideraciones generales sobre el manejo de la ficha clinica 6

IX. Soporte de la ficha clinica 7

X. Procedimiento de acceso 9

XI. Apertura de la ficha clinica 10

XII. Evaluación del cumplimiento 11

XIII. Registro histórico de control de cambios 13


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I.INTRODUCCIÓN:

La ficha clínica es el documento más importante de un servicio hospitalario y de cualquier

Centro de Salud, en el cual se registra la historia médica de una persona y de su proceso de

atención médica. Según la Ley de Deberes y Derecho de los pacientes, la ficha clínica es “el

instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes

áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la

información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente”.

II. OBJETIVO GENERAL:

• Regular las condiciones acceso y manejo de la ficha clínica en atención abierta y cerrada,

de tal forma que permita otorgar la continuidad de la atención de los usuarios del Hospital

Dr. Marcos Chamorro Iglesias.

III. ALCANCE:

• Todos los funcionarios que brinden atención directa al usuario en todos los servicios del

Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias.

IV.APLICABILIDAD:

• Todo usuario que requiera de la intervención de profesionales del área de la salud en el

Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias.

V. RESPONSABLES:

• De la aplicación:

o Profesionales médicos, no médicos y TENS: Correcto uso, cuidado y registro

en ficha clínica.

o Administrativo SOME: Creación de ficha clínica en RAYEN APS.

o Funcionario de Urgencia (TENS y Enfermera/o): Creación de ficha clínica en

RAYEN Urgencia.


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o Encargado/a del “Archivo”: Creación de ficha de papel, entrega y recepción de

ficha clínica y su custodia.

o Encargado de TIC: Responsable de la creación de perfiles de los usuarios de

RAYEN.

• De la supervisión:

o Jefe de SOME: Supervisar el correcto manejo de la ficha clínica. Velar por el

resguardo y conservación de las fichas clínicas de papel. Evaluar el cumplimiento

de este protocolo.

o Jefes y/o coordinadores de servicios clínicos y de apoyo: Difundir el protocolo

en sus equipos.

o Enfermera Unidad de Calidad: Velar por el cumplimiento de este protocolo y

supervisar el correcto uso de la ficha clínica en el hospital.

VI. DEFINICIONES:

• Datos sensibles: Son aquellos datos personales que se refieren a las características

físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o

intimidad, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones

políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y

la vida sexual.

• Ficha clínica única: Instrumento en que se registra la historia médica de una persona.

Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre

que asegure la conservación y adecuada confidencialidad de la información en ella

contenida.

• Ficha clínica de papel (o tangible): Es un documento único, ordenado y completo que

reúne en forma clara y concisa toda la información concerniente a la salud de un paciente,

su evolución y las atenciones recibidas en papel.

• Ficha Clínica electrónica: Corresponde a un instrumento que permite reunir en forma


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digitalizada y a través de un computador toda la información concerniente a la atención de

salud de un paciente, las prestaciones recibidas y su evolución.

VII. DOCUMENTOS RELACIONADOS:

• Decreto N° 41 del 2012 que aprueba el “Reglamento sobre fichas clínicas”.

• Ley 19.628 “Sobre protección de la vida privada”

• Ley 20.584 “Deberes y derechos de los pacientes”

VIII. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL MANEJO DE LA FICHA CLINICA:

• Toda información contenida en las fichas clínicas será considerada como “datos sensibles”.

• El contenido de la ficha clínica deberá ser registrado por el profesional que efectúa la

prestación de salud, al momento de otorgarla o inmediatamente después de ello.

• La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma clara y legible,

conservando su estructura en forma ordenada y secuencial.

• La información contenida en las fichas o copia de la mismas podrá ser entregada, en forma

total o parcial, a las siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán adoptar

todas las medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los datos

obtenidos y su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:

o Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus

herederos.

o A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.

o A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha clínica se relacione

con las causas que estén conociendo.

o A los fiscales del Ministerio Publico y a los abogados defensores, previa

autorización del juez competente, cuando la información en ellas contenida se

relacione directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.


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IX.SOPORTE DE LA FICHA CLINICA:

• El Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias trabaja con un sistema de ficha clínica única e

individual, con soporte electrónico y de papel, las cuales están vinculadas por un código

único de identificación el cual corresponde al número de RUN de los usuarios.

• La ficha clínica en soporte electrónico es utilizada a través del sistema informático RAYEN

para las atenciones de APS, Urgencia y Hospitalización. La ficha clínica en soporte de

papel contiene documentos del área de hospitalización, pabellón y las atenciones previas

al 15 de abril del 2012 de APS.

• La ficha de papel contará con un sticker que dirá “soporte electrónico”, haciendo referencia

que ese usuario/a cuenta con ficha clínica electrónica.

• Para el trabajo de los distintos programas de APS, se utilizan algunos medios como

plataformas o softwares informáticos de consulta de registros clínicos y cartolas físicas

utilizadas según requerimientos de los distintos programas, para fines estadísticos y de

monitoreo. Todos estos registros se vinculan a través del número de RUN de los usuarios.

• Existe otra plataforma de consulta donde se pueden visualizar los exámenes

imagenológicos (radiografías) tomados a los usuarios derivados de APS, urgencia y

hospitalización, llamada “Synapse”, los cuales también son posibles de visualizar a través

del RUN del usuario.

Plan de contingencia en caso de falla o intermitencia de funcionamiento del sistema RAYEN:

RAYEN Urgencia: El registro de las atenciones por profesionales y TENS, se realizará en formatos

en blanco de la hoja DAU, dispuestas en una carpeta exclusiva en el Servicio de Urgencia. Se

debe resguardar seguir con el correlativo de la atención (número que aparece al costado izquierdo

del listado de paciente en RAYEN), para que una vez se reincorpore el sistema, sea traspasada

esta información a la ficha clínica electrónica del usuario. Para la entrega del documento al usuario

que recibe la atención, se le proporcionará una copia del DAU escrito, debiendo dejar el formato

original en Urgencia para realizar el registro de la información en RAYEN. Al momento de ingresar


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este registro, el cual estará a cargo del funcionario que realizó la atención (médico, matrona,

enfermera/o), se deberá consignar la fecha y hora de la atención y el motivo por el cual se ingresó

de manera tardía. Posterior, al ingreso de la información, estos documentos deberán ser

desechados en el contenedor de la basura, resguardando la eliminación completa de la información

allí contenida (romper y/o triturar).

RAYEN Hospitalizado: El registro del ingreso médico y evoluciones diarias de los pacientes, será

realizado en papel, para posteriormente ingresar esta información a la ficha clínica electrónica, una

vez se restablezca el sistema. En caso de tener que realizar una epicrisis, esta podrá realizarse en

un Word (formato que se encontrará en los computadores del servicio de hospitalización), para

entregarle una copia al usuario y otra copia sea firmada por éste y archivada en su ficha clínica de

papel (esta epicrisis, también deberá subirse a RAYEN). Al momento de ingresar el o los registros,

el cual será realizado por el funcionario que realizó la prestación, se deberá consignar, la fecha y

hora del ingreso, evolución y/o epicrisis y el motivo por el cual se ingresó de manera tardía. Luego

del registro en RAYEN, los papeles deberán ser desechados en el contenedor de la basura,

resguardando la eliminación completa de la información allí contenida (romper y/o triturar).

RAYEN APS: El registro de las atenciones realizadas por los profesionales, TENS u otro

funcionario que realice atención directa, deberá ser realizado en papel, para luego traspasar esta

información a RAYEN, cuando se reincorpore el sistema. Al momento de ingresar este registro, el

cual deberá ser realizado por el funcionario que realizó la prestación, se deberá consignar, la fecha

y hora de la atención y el motivo por el cual se ingresó de manera tardía. Una vez traspasado el

registro, estos papeles deberán ser desechados en el contenedor de la basura, resguardando la

eliminación completa de la información allí contenida (romper y/o triturar).


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X. PROCEDIMIENTO DE ACCESO:

A los registros de la ficha clínica:

• Para acceder a la ficha clínica electrónica de RAYEN de APS, Urgencia y/u Hospitalizado,

cada funcionario cuenta con un perfil exclusivo, según profesión y funciones, donde debe

ingresar con su RUN y clave.

• En el caso de la ficha clínica de papel, se puede acceder solicitándola al funcionario

encargado del archivo de fichas clínicas, dependiente de SOME, según procedimiento

establecido en protocolo de la característica REG 1.4.

A las plataformas o softwares informáticos:

• El acceso a estas plataformas es a través de un nombre de usuario y contraseña, al cual

solo tienen acceso según el tipo de plataforma los jefes y/o coordinadores de los

programas respectivos. Existen excepciones de ingreso que son determinados por los jefes

y/o coordinadores según la finalidad de la plataforma donde pueden acceder otros

profesionales y/o TENS, los cuales tendrán su nombre de usuario y contraseña exclusivo.

• En el caso de la plataforma “Synapse”, solo se puede acceder a través de los

computadores de urgencia, hospitalización, servicio de imagenología, unidad de

rehabilitación, sala de ecografía y box de atención médica de APS.

A las cartolas físicas y bases de datos digitales de programas de APS:

• Las cartolas físicas estarán resguardadas bajo la responsabilidad de los jefes y/o

coordinadores de los programas respectivos, quienes determinarán el lugar físico donde

serán almacenadas, respetando la confidencialidad de la información contenida en ellas.

*Para conocer los tipos de registros contenidos en la ficha clínica, se puede revisar el documento

de la característica REG 1.2 de “Estandarización de registros clínicos”.


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XI. APERTURA DE LA FICHA CLINICA:

De la ficha clínica electrónica:

• Si el usuario recibe su primera atención en el Servicio de Urgencia y su RUN no está

ingresado en la base de datos de RAYEN, el funcionario que lo recibe debe registrar todos

los datos personales del usuario que solicita el sistema, como nombre completo, fecha de

nacimiento, dirección, número telefónico, previsión, entre otros. Posteriormente el/los

profesionales podrán realizar los registros correspondientes a las atenciones otorgadas en

dicho servicio, así como también en caso de requerir hospitalización, también se podrá

acceder a RAYEN Hospitalizado con este ingreso realizado.

• Si el paciente recibe su primera atención en APS y su RUN no se encuentra ingresado en

la base de datos de RAYEN, debe realizarse la adscripción (usuarios que se encuentran de

paso) o inscripción (usuarios que serán residentes de la comuna) al establecimiento, el

cual es realizado por un funcionario de SOME. En esta oportunidad también se ingresan

los datos personales del usuario solicitados por el sistema, como nombre completo, fecha

de nacimiento, domicilio, número telefónico, previsión, etc. Una vez realizado este proceso,

el usuario puede ser agendado a cualquiera de las atenciones brindadas en atención

abierta.

• En el caso de recién nacidos sin número de RUN, para realizar registros en RAYEN, se

deberá asociar al RUN de la madre para realizar la atención. Posteriormente, cuando ya

cuente con su cedula de identidad se podrá hacer el cambio y asociar los registros

realizados a este nuevo RUN. Este procedimiento será realizado por el encargado de TIC

del establecimiento.

• En cuanto a usuarios extranjeros, se realizará la inscripción por medio del N° de pasaporte,

y cuando ya cuente con el RUN definitivo se hará la asociación de los registros, al igual

que en el caso anterior.


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De la ficha clínica de papel:

• Si se generó documentación perteneciente a las atenciones otorgadas dentro del

establecimiento como consentimiento informado, hoja de enfermería de hospitalización,

entre otros, y el usuario no cuenta con ficha clínica de papel, el encargado del archivo

deberá crear la ficha clínica elaborando una carátula que se rotulará con el RUN del

paciente para su identificación. Además, se deberá consignar el nombre completo del

paciente, fecha de nacimiento y previsión.

XII. EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO:

Según la pauta de cotejo del estándar general de acreditación para atención cerrada, la

característica REG 1.1 no requiere indicador ni umbral de cumplimiento. Sin embargo,

semestralmente, el jefe/a de SOME hará una evaluación a través de entrevistas a funcionarios y

constatará el acceso y vinculación de la ficha clínica en determinados servicios o unidades.

Metodología de evaluación: Para las entrevistas, se evaluará a través de una prevalencia,

eligiendo al azar a la siguiente cantidad de funcionarios por servicio o unidad,

Servicio o unidad N° de funcionarios

APS 3

Urgencia 3

Servicio dental 2

Hospitalización 2

SOME 1

Archivo 1

En la respectiva entrevista se aplicará una pauta de cotejo donde se preguntará al

funcionario sobre los soportes de la ficha clínica existentes en el hospital, cual es el código de

identificación, como se vinculan sus partes y como se puede acceder a ella.


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En el caso de la constatación de acceso y vinculación de las fichas clínicas, se elegirán

dos fichas al azar de los mismos servicios evaluados, se hará el ejercicio de acceso a la ficha

mediante el RUN del paciente, a través del nombre de usuario y contraseña del funcionario

entrevistado. Para verificar la vinculación de sus partes se verificará las distintas prestaciones a

las que fue sometido el paciente, y no solo en el servicio donde se está accediendo a la ficha.

Para determinar el cumplimiento tanto de las entrevistas como del acceso y vinculación de

las fichas clínicas, se procederá a utilizar la circular IP N° 5 del 2017, del “Compendio de

Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la interpretación de las normas del

Sistema de Acreditación para Prestadores institucionales de Salud”.

Finalmente, se remitirá un informe con los resultados obtenidos a la unidad de calidad,

teniendo como plazo máximo 10 días posteriores al corte semestral.


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XIII. REGISTRO HISTÓRICO DE CONTROL DE CAMBIOS:

Versión Actualizado por Fecha Cambios Ingresados

2ª Pilar Zúñiga 06/2015 - Cambio de versión.

- Mejora de formato.

3ª Ma. Paz Mora 03/2018 -Se precisa responsabilidades del

encargado de ficha dejando además

establecido que debe estar a cargo

un administrativo de SOME.

4ª Ma. Isabel Remolcoy 07/2019 -Se reestructuran los ítems del

protocolo.

-Se modifica el objetivo.

-Se modifican las responsabilidades.

-Se agrega procedimiento de acceso

a la ficha clínica.

-Se agrega evaluación del

cumplimiento.

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