34703 diretrizes primarias saude miolo

Paulo HartungGovernador do eSTado do eSPÍrITo SanTo

Anselmo ToziSecreTárIo de eSTado da SaÚde

Francisco José Dias da Silva

SubSecreTárIo de eSTado da SaÚde Para aSSunToS de reGulação e aTenção À SaÚde

Anselmo Dantas

GerenTe de reGulação aSSISTencIal

Luiz Cláudio Oliveira da Silva

GerenTe de vIGIlÂncIa eM SaÚde

vITórIa, 2008.

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 1 26/5/2008 09:51:36

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO

ESPÍRITO SANTO

1ª Edição

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO

Vitória, 2008.


PRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES:


Gerência de Regulação e Assistência à SaúdeGerência de Vigilância em Saúde

Endereço:Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 2025 - 2º andar,Bento Ferreira, Vitória/ES - CEP 29051-121;Telefone e FAX (27) 3315-9781 e 3137-2428E-mail: [email protected] e [email protected]: www.saude.es.gov.br

1ª Edição. 2008


INTRODUÇÃO ................................................................................................................9

I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ...............................................................................171.1 Conceitos Fundamentais .....................................................................................181.2 Diagnóstico Situacional .......................................................................................221.3 Abordagem Comunitária .....................................................................................64

II. PLANEJAMENTO ..................................................................................................712.1 A Humanização como Eixo Norteador das Práticas ..........................................722.2 Integralidade ........................................................................................................752.3 Planejamento Local .............................................................................................812.4 Abordagem Familiar .......................................................................................... 1102.5 Coordenação da Atenção ................................................................................. 118

III. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ..................................................................1293.1 Instrumentos de Monitoramento e Avaliação ..................................................133

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ......................................................................141

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................143

SUMÁRIO

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 5 11/6/2008 15:05:04

7DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

APRESENTAÇÃO

a Secretaria de Estado da Saúde, a fim de estabelecer estratégias e diretrizes para a melhoria das condições de saúde da população ca-pixaba, apresenta coletânea intitulada “Coleção uma nova saúde”,

composta por linhas-guia e manuais que orientam a organização das redes de atenção à saúde.

Compõem a primeira etapa da coletânea as linhas-guia Hipertensão e Diabetes, Saúde do Idoso, Saúde Mental, Saúde Bucal, DST/Aids, Hanseníase e os manu-ais da Atenção Primária e do Prontuário da Família.

As linhas-guia são a base para a organização sistêmica dos serviços e um meio para se alcançar a racionalização dos recursos, a otimização do trabalho, a ma-nutenção e melhoria da qualidade do atendimento.

Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por socie-dades de especialidades afins e seu conteúdo orienta os profissionais quanto à gestão da clínica, conforme a complexidade de cada ponto de atenção, e quanto ao fluxo de atendimento aos usuários desses serviços.


8 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Acreditamos que, ao fortalecermos a Atenção Primária como eixo estruturan-te da rede de atenção, estaremos avançando no propósito de consolidação e aprimoramento do sistema estadual de saúde, possibilitando maior acesso do usuário e melhorando a integralidade da atenção almejada pela população.

Anselmo Tozi

Secretário de Estado da Saúde



INTRODUÇÃO

o sistema de saúde brasileiro vive, há duas décadas, processo de mu-dança iniciado com o movimento da Reforma Sanitária na década de 1980. Após conquistas inegáveis do ponto de vista jurídico legal,

tem-se atualmente como questão central a reformulação das organizações e dos estabelecimentos sanitários. Torna-se consenso a necessidade de abando-nar a lógica tradicional que regeu seu funcionamento até então, buscando criar as condições para que, de forma permanente, o sistema de saúde aproxime-se mais dos indivíduos e torne-se mais humano, solidário e, sobretudo, resoluti-vo.

A estruturação de sistemas de serviços de saúde com base na Atenção Primá-ria à Saúde (APS) é uma das exigências das concepções modernas dos Siste-mas Integrados de Serviço de Saúde, sendo esses organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde.

Há muitas definições de APS. Uma das mais conhecidas e abrangentes é a for-mulada pela Organização Mundial de Saúde:



A atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamen-te evidentes e socialmente aceitos, e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países possam suportar, independentemente de seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e autode-terminação. Ela forma parte integral do sistema de serviços de saúde do qual representa sua função central e o principal foco de desenvolvimento econômico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indiví-duos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e traba-lho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo

de atenção (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1978).

O Ministério da Saúde (MS) tem utilizado o termo Atenção Básica para designar Atenção Primária, criando-se no Brasil uma terminologia própria em determi-nado momento histórico. Os dois termos vêm sendo apropriados por vários autores e pelo próprio Ministério da Saúde, dependendo do contexto da formu-lação.

Starfield (2004, p.483) aponta que a APS pode ser avaliada a partir das seguin-tes características “[...] atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integra-lidade e coordenação da atenção”. Assim, a APS constitui-se numa estratégia organizativa da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses serviços devem proporcionar.

Espera-se que uma estratégia eficiente e resolutiva de implementação dos prin-cípios da APS seja capaz de resolver 80% da demanda dos serviços de saúde de uma comunidade, já que essa concentra-se em poucos problemas, tornan-do-se peça central em todo o processo de reorganização das redes e sistemas de saúde.

Em documento do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), mos-tra que o Conselho definiu-se por utilizar o termo APS, significando um “[...] conjunto de intervenções de saúde nos âmbitos individual e coletivo que envol-ve promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação” (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2004).



A APS deve ser baseada na realidade local e considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural, orientando-se pelos princípios: universalidade, eqüidade, integralidade, acessibilidade; responsabilização, vínculo, continuidade, humanização, resolubilidade, territo-rialização, intersetorialidade e participação social. Os sistemas de saúde estru-turados de acordo com os princípios ordenadores da APS são mais eficazes e de melhor qualidade.

A APS representa esforço para que o sistema de saúde se consolide, tornan-do-se mais eficiente, fortalecendo os vínculos entre os serviços de saúde e a população e contribuindo para a universalização do acesso e a garantia da inte-gralidade e eqüidade da assistência.

No esforço de reorganizar o modelo de atenção à saúde no Brasil, o Ministério da Saúde implantou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), sendo o Pro-grama de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 seu antecedente. Rompe paradigmas e práticas que consolidaram a exclusão à saúde e cidadania da população. O PSF passa, em 1997, a ser designado como estratégia para consolidação da APS e do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Assim, a Estratégia Saúde da Família1 propõe novas práticas sanitárias, centradas nos princípios do SUS e, conseqüentemente, a reformulação dos conceitos de saú-de, doença, população, território e práticas.

Entende-se que as práticas de saúde vão muito além de intervenções curativas, devendo ser direcionadas não só para atender, mas para prevenir a doença e promover a saúde. Ações são estendidas “para” e “junto” à comunidade, assu-mindo o desafio de promover a reorganização da prática assistencial, com uma visão de que a saúde é um conceito construído socialmente, em que a morbida-de e a mortalidade dos grupos populacionais estão relacionadas às condições biológicas, econômicas, sociais e culturais.

1 Adotaremos no texto o termo Estratégia Saúde da Família por extenso para evitar confusão de interpre-tação com Equipe Saúde da Família, que também é utilizada como significado da sigla ESF.



A Saúde da Família é uma estratégia que elege como ponto central o estabeleci-mento de vínculos e a criação de laços de compromisso e co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população, em conformidade com os princí-pios do SUS, tendo como base as necessidades e prioridades da comunidade cadastrada.

As Equipes de Saúde da Família (ESF) são compostas, no mínimo, por um mé-dico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e até doze agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil pessoas numa determinada área, e essas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde (BRASIL, 2006).

O trabalho em equipe é o elemento-chave para a busca permanente de comu-nicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes do grupo e desses com o saber popular do agente comunitário de saúde.

O Espírito Santo assume a Estratégia Saúde da Família a partir do ano de 1998, implantando-a em 16 municípios, no total de 26 equipes e 622 Agentes Comu-nitários de Saúde (ACS). Desde a implantação no Estado, a sua evolução tem se dado de forma gradativa e abrangente.

No período de 1999/2000, foi considerado a Unidade Federativa que mais cres-ceu na implantação dessa Estratégia. O número de ESF passou de 36 em 1999, para 151 em junho de 2000. Segundo dados do Sistema de Informação da Aten-ção Básica (SIAB), o Espírito Santo possui 493 equipes de Saúde da Família, perfazendo uma cobertura populacional de 50%, 5.127 ACS ou 86%, e 296 equipes de Saúde Bucal (cobertura de 30%).

Em consonância com esse movimento crescente e atento à tensão que marcou o campo conceitual acerca do papel da Atenção Primária à Saúde dentro do sistema e sua conseqüente influência no campo das práticas, o Conselho Na-cional de Secretários de Saúde (CONASS), no 1° Seminário para Construção de Consensos – Organização, Gestão e Financiamento do SUS, realizado em Sergi-pe em julho de 2003, estabeleceu como uma das prioridades o fortalecimento



da Atenção Primária, entendendo-a como eixo fundamental para a mudança de modelo assistencial.

A partir desse encontro, várias ações foram deflagradas de forma a proporcionar maior viabilidade para esse nível de atenção, como a criação das Coordenações Estaduais, com o objetivo principal de coordenar o processo de organização e fortalecimento da Estratégia Saúde da Família como proposta para reverter de fato a situação até o momento apresentada, incorporando assim as ações de-senvolvidas pela então Coordenação Estadual do PACS/PSF.

No Espírito Santo foi criado um Grupo de Trabalho (GT) de forma a melhor es-truturar a Coordenação Estadual de APS, com objetivo de propor instrumentos e estratégias para sua organização. O GT contou com o apoio de consultores externos para desenvolver as seguintes atividades:

Oficinas de alinhamento conceitual acerca do papel da APS �

Prontuário da família �

Manual da APS �

Processo de certificação �

Linhas-guia das diversas áreas técnicas �

Instrumento para trabalhar a melhoria da qualidade dos serviços ofertados �

Plano de monitoramento e avaliação �

Plano de educação permanente �

Estudo das internações por Condições Sensíveis à Atenção Ambulatorial- �CSAA.

Para cada atividade foi formado um grupo composto por técnicos estaduais dos níveis central e regional, municipais e demais atores convidados de acordo com a característica do documento elaborado. Os trabalhos tiveram início no primei-ro semestre de 2004. A metodologia adotada envolveu a construção individual



e coletiva por assunto, com a identificação de técnicos com domínio do con-teúdo, em encontros sistematizados, num processo dinâmico de construção, desconstrução e reconstrução.

Com relação aos chamados “autores” do texto apresentado neste documento, optou-se por, num primeiro momento, formar um grupo com técnicos do âmbito estadual, visando a um amadurecimento interno do papel da então recente Coorde-nação Estadual da APS. Em 2005 o processo foi aberto para a inserção de técnicos municipais, sendo o convite realizado em assembléia do Colegiado de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), com a adesão de alguns representantes.

Por ter sua construção se prorrogado mais do que as expectativas iniciais, em virtude da complexidade que envolve a elaboração de um documento com tais características, houve um constante movimento de entrada e saída de técnicos alterando a formação do grupo. No entanto, esse movimento, não acarretou em prejuízo na fundamentação conceitual, uma vez que todas as contribuições foram consideradas.

Ao longo dessa construção e à medida que o debate avançava na importân-cia da APS como eixo norteador do sistema, outros temas foram introduzidos, como: financiamento, monitoramento e avaliação, uso racional de medicamen-tos, educação permanente, saúde do trabalhador, práticas integrativas, rede de proteção social e violência. Assim, em virtude da densidade de assuntos, optou-se por agregar os conteúdos em volumes, sendo este o primeiro volu-me onde se aborda aspectos relacionados à implantação e implementação da Estratégia Saúde da Família, diagnóstico situacional, planejamento e monito-ramento, e avaliação. Da estrutura original, pensada a partir dos princípios da APS, manteve-se a base conceitual.

Possui como objetivos:

Promover o alinhamento conceitual sobre a proposta estadual para a orga- �nização da APS;

Contribuir, enquanto instrumento, na organização dos processos de traba- �lho dos profissionais que atuam na APS;



Contribuir com a gestão no propósito de organizar a APS no município. �

O atual volume foi pensado sob a ótica da implantação e implementação da Es-tratégia Saúde da Família enquanto mecanismo responsável pela organização dos serviços que compõe a rede da APS no nível local. Está estruturado em três capítulos que abordam sucessivamente aspectos da territorialização, dentro da concepção de vigilância em saúde, o planejamento das ações através da orga-nização dos processos de trabalho e, por fim, o monitoramento e a avaliação de indicadores numa visão do que atualmente se discute nesse campo, ou seja, a avaliação enquanto parte do processo de planejamento, e não mais numa ca-racterística de fiscalização.

Durante sua trajetória o título sofreu alteração, de Manual da APS para Diretrizes para Organização da Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo, por entender que o conteúdo proposto extrapolava o conceito de um manual, abrangendo pressupostos que definem a Saúde da Família como estratégia para organiza-ção da APS.

Importante registrar que, em 2006, houve um planejamento da Coordenação Estadual de APS para o processo de validação deste instrumento com o estabe-lecimento de critérios acordados em assembléia do Colegiado de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), sendo: 1 - interesse do gestor municipal; 2 - fai-xa populacional e cobertura em Saúde da Família (um município de médio por-te, de 50 a 100 mil habitantes com cobertura mínima de 50% e um município de pequeno porte, abaixo de 50 mil habitantes com cobertura acima de 70%); 3 - estar inserido na Avaliação para a Melhoria da Qualidade (AMQ).

Em dezembro de 2006, os municípios Aracruz e Itaguaçu foram selecionados por adesão ao processo de validação que teve seu início marcado pela oficina de elaboração do Plano de Trabalho em março/2007, participando técnicos da Sesa e dos municípios validadores. Nessa oportunidade houve a assinatura do Termo de Cooperação Técnica assinado entre gestores dos âmbitos estadual e municipal.

Todo o processo de validação junto aos municípios envolveu seis oficinas no período de abril a novembro de 2007, trabalhando os temas propostos pelos



capítulos e o prontuário da família e englobando momentos presenciais e de dispersão. Essa trajetória proporcionou um crescimento mútuo para os envol-vidos. Participaram 124 pessoas, entre convidados e técnicos municipais e es-taduais (órgão central e regionais), com destaque para os gestores municipais, consultora Maria Emi Shimazaki e responsável pelo transporte, Sr. Fernando Vicente Melo de Souza.

É importante destacar que todo o processo ora relatado faz parte da implemen-tação do Plano Diretor da APS elaborado em 2007. Trata-se de um instrumento político, estratégico e pedagógico, construído através de discussão ampla e co-letiva, levando em conta as necessidades da população e os investimentos para o fortalecimento da APS como o centro de um sistema organizado em redes de atenção à saúde, em um território definido. O objetivo principal é assessorar as CIBs microrregionais e respectivas Secretarias Municipais de Saúde na organi-zação do sistema microrregional, com vistas à operacionalização do Pacto de Gestão, por meio do fortalecimento da APS e da construção das redes integra-das de atenção à saúde, utilizando os instrumentos da gestão da clínica.



I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

este capítulo tem por objetivo contribuir com a implantação e implemen-tação da Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo, enquanto pro-posta de reorganização da Atenção Primária à Saúde em nível local.

A Coordenação Estadual de Atenção Primária à Saúde do Espírito Santo adota o diagnóstico situacional como metodologia de planejamento orientada por pro-blemas, tendo em vista que essa lógica permite o enfrentamento de situações concretas, a partir da realidade que se apresenta. Acredita-se que a identifica-ção dos problemas deva acontecer da maneira mais clara e objetiva possível, agregando o olhar dos vários atores inseridos na situação, garantindo assim que todo o processo de planejamento ocorra de forma participativa.

O diagnóstico situacional é, portanto, a tomada de consciência quanto à reali-dade sócio-econômica, política, cultural, ambiental, epidemiológica e de mor-bimortalidade onde vive a população. Possibilita, ainda, verificar os possíveis riscos de exposição aos problemas. Do diagnóstico situacional deve emergir a definição das necessidades, base do planejamento local da saúde.



Tendo por finalidade alinhar conceitos primordiais, para gestores e profissionais, na prática do trabalho em saúde, iniciaremos o capítulo abordando vigilância em saúde1 e sua interface com a Saúde da Família, enfatizando a promoção à saúde, prevenção de doenças, a importância de identificar as áreas de risco e seus fatores como etapa na elaboração e análise do diagnóstico situacional.

Dentro das etapas de elaboração do diagnóstico situacional, abordaremos o Método da Estimativa Rápida, a elaboração do mapeamento da área de abran-gência e o cadastramento das famílias adscritas2, finalizando com a importância dos sistemas de informação para a elaboração do diagnóstico situacional.

1.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS

1.1.1 Vigilância Em SaúdE

A Vigilância em Saúde é a corrente teórica que fundamenta a prática da Estra-tégia Saúde da Família, utilizando conceitos defendidos por esse modelo de assistência, especialmente no que se refere à prática de trabalho no campo da saúde, tendo a adscrição de clientela como base (CARVALHO; 2005).

Para a consolidação da Estratégia Saúde da Família, é preciso que esses con-ceitos estejam presentes no pensar e no fazer de gestores e profissionais de saúde, no momento em que desenvolvem o “olhar” vigilante sobre o território como um todo. Espera-se que o conhecimento da realidade se operacionalize

1 Encontramos na literatura nacional também as expressões vigilância da saúde; vigilância à saúde de-signando, no entanto o mesmo conceito de vigilância em saúde, termo adotado neste manual.

2 Adscrição: do Lat. adscriptiones. f., aditamento, adição ao que está escrito. Territorialização e adscrição da clientela significa que trabalha – se com território de abrangência definido.

Adstrição: (ADSTRITO) do Lat. Adstrictu adj., apertado, ligado; sujeito; contraído. Os serviços de saúde de-vem organizar-se com uma base territorial, comprometidos com a população que vive nela. Esse princípio se baseia no fato empírico de que há uma relação inversa entre a utilização de unidades ambulatoriais e a distância do local de residência da clientela. (Artmann & Rivera, 2003).



dentro de uma abordagem ampliada de saúde, considerando a presença de determinantes sociais3 e permitindo, assim, o rompimento da prática centrada na doença.

Entende-se Vigilância em Saúde como forma de pensar e agir, tendo como ob-jetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização e execução de práticas de saúde adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes.

A Vigilância em Saúde nasce das questões sociais existentes, por isso precisa ser construída com a participação ativa dos trabalhadores de saúde e da própria população, à medida que implica em mudança na forma de pensar e agir de am-bos. É importante frisar que a Vigilância em Saúde contempla as Vigilâncias Epi-demiológica, Sanitária e Ambiental tendo por isso um olhar mais abrangente.

O sistema de saúde deverá ser capaz de se adaptar às mudanças científicas – tecnológicas da área, às alterações epidemiológicas e sociais nas condições de vida e saúde da população e, principalmente, aos novos valores relacionados à promoção da saúde e da qualidade de vida.

Em resumo, a transformação do modelo de atenção no Espírito Santo, exige a implementação de mudanças profundas nos processos de trabalho em saúde, tais como superar o modelo centrado no atendimento à “demanda espontânea” para incluir ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção da saúde, assim como incluir no plano orçamentário das três esferas de governo recursos para operacionalização de ações de promoção à saúde.

3 “Esse é o grande desafio para a prática do Planejamento em Saúde, ou seja, articular como prática social tanto a explicação dos problemas de saúde dos distintos grupos populacionais...enfatizando as relações entre os problemas de saúde, as condições de vida e seus determinantes histórico-estruturais, quanto a compreensão das representações sociais acerca da saúde-doença e atenção à saúde dos diver-sos grupos. “ (TEIXEIRA, 2002;p. 60).



1.1.2 Promoção à SaúdE E PrEVEnção dE doEnçaS4

O foco da promoção à saúde está na busca de melhor qualidade de vida para a população. A prevenção de doenças direciona a atenção para o indivíduo, para as questões de doenças e riscos em relação à enfermidade.

A promoção à saúde5 é uma das estratégias do setor para buscar a melhoria da qualidade de vida da população. O objetivo é produzir saúde como um valor social e de cidadania, a partir de tecnologias que priorizem a gestão e produção de conhecimento compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalha-dores do setor sanitário e outros, gerando redes de co-responsabilidade e co-gestão, potencializando a autonomia de indivíduos e coletivos e a construção de modos de vida saudáveis6 (BRASIL, 2006).

A adoção de medidas saudáveis vai além da mudança de atitudes individu-ais como realizar exercício físico, dieta adequada e ausência de consumo de substâncias prejudiciais; compreendem também as relações coletivas de soli-dariedade, envolvendo os direitos humanos, participação comunitária, respeito à tolerância e as diferenças.

A prevenção de doenças ocorre nos três níveis hierárquicos da atenção: primá-ria, secundária e terciária, atua na redução dos fatores de riscos das doenças e na proteção dos indivíduos e grupos contra riscos específicos.

4 No estudo de Leavell & Clark (1976) sobre o processo saúde/doença denominado História Natural da Doença (HND) a promoção à saúde está presente na “prevenção primária”, primeiro nível de intervenção que ocorre no período pré-patogênico, não fazendo, portanto, distinção entre os termos. Por sua vez, na década de 70 o modelo “campo da saúde” (LALONDE; 1974) subsidia o movimento da Promoção da Saúde, dando ao conceito de promoção uma conotação maior que a de um “nível de prevenção”, mas um modelo assistencial. (TEIXEIRA; 2002). Frente a esse dilema, optamos por separar os conceitos apenas por uma questão didática. No entanto, com a clareza de que são conceitos imbricados, não sendo possível dissociá-los na prática de saúde.

5 A Política Nacional de Promoção da Saúde, portaria ministerial nº 687/2006, de 30 de março de 2006, fornece diretrizes e aponta estratégias de organização das ações nas três esferas de gestão do SUS.

6 O termo ”estilo de vida” é utilizado para designar a maneira geral de viver baseada na interação entre as condições de vida no sentido mais completo e nos modelos individuais de conduta, determinadas por fatores sócio–culturais e características pessoais (NUTBRAM,1996).



O objetivo da prevenção é interceptar ou anular a evolução da doença. As ações preventivas podem eliminar elos da cadeia patogênica no ambiente físico, so-cial ou interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis. Os meios de profilaxia ou prevenção poderão ser aplicados em vários períodos da história natural da doença (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 1999).

Na prevenção primária a ação se dirige para pessoas que estão em risco �de adoecer.

Exemplos: medidas saudáveis de vida – alimentação adequada, exercícios físicos regulares, controle do peso, restrição do consumo de álcool e ta-bagismo, uso de protetor solar, flúor na rede de abastecimento de água, realização de pré-natal, rastreamento de doenças e agravos, entre outras.

Na prevenção secundária a ação é dirigida a indivíduos expostos ao risco �ou já possuidores de enfermidades sem sintomatologia.

Exemplo: medidas de controle de portadores de condições crônicas como diabetes mellitus, hipertensão, asma, entre outras.

Na prevenção terciária a ação é destinada a doentes a quem se quer preve- �nir complicação e morte.

Exemplo: medidas de cura e redução da dor, proporcionando melhor qua-lidade de vida aos pacientes com doenças em adiantado estado de mani-festação.

As estratégias e os mecanismos que possibilitam implantar e desenvolver ati-tudes estão ligadas ao auto-cuidado, a auto-gestão e ao vasto campo da edu-cação, enriquecidos com tecnologia, informação e comunicação. No entanto, é necessário ter cuidado na identificação de estratégias ao se trabalhar mudan-ças no estilo de vida. Há de se considerar as diferenças existentes entre grupos populacionais e mesmo entre indivíduos de um mesmo grupo.

Para tornar as ações de promoção à saúde eficientes e efetivas é importante organizar os serviços, de forma a atender as necessidades locais. Para tanto, é importante investir não só em instalações e equipamentos, mas na qualificação



dos profissionais que atuam na Atenção Primária à Saúde e em políticas públi-cas que transcendem a área da saúde por meio da intersetorialidade.

1.2 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

1.2.1 mEtodologia da EStimatiVa ráPida (mEr)

A Metodologia da Estimativa Rápida não é o único7 método para coletar dados amplos sobre uma área geográfica específica ou um determinado problema, é o começo de um processo para obter informações que subsidiarão a elaboração do diagnóstico situacional, contribuindo para a construção do planejamento local.

É o modo de obter informações sobre o conjunto de problemas em curto perí-odo de tempo, sem grandes gastos de dinheiro. O termo “rápido” se refere ao tempo disponibilizado na coleta de dados em campo e durante o período de análise. Tem por princípios:

Não coletar dados excessivos ou impertinentes; �

Adaptar as investigações para que reflitam as condições locais e situações �específicas;

Envolver o pessoal da comunidade tanto na definição de necessidades �quanto na identificação de possíveis soluções.

Dados primáriosa)

São as informações coletadas diretamente através da relação do entrevistador/pesquisador e o informante-chave. Requer a utilização de roteiro de entrevista

7 Outra forma utilizada com freqüência para avaliação de serviços de saúde é a pesquisa de opinião do usuário. Sendo instrumentos simples, devem ser aplicados, preferencialmente, por pessoas isentas que não fazem parte da equipe. Um avaliador externo ou mesmo uma caixa de opiniões deixa as pessoas en-trevistadas mais à vontade para se expressar.



e identificação de informantes-chave, que devem ser moradores conhecedores das características geográficas e populacionais da área em estudo.

A escolha do informante-chave busca identificar na população pessoas com densidade de opinião, ou seja, aquelas cuja informação represente a de vá-rias pessoas. Identificar uma liderança natural não é tarefa simples, pois nem sempre é o presidente da Associação de Moradores, podendo ser moradores antigos, donos de bares, pessoas que não tem medo de novidade, que buscam a Unidade de Saúde nas primeiras semanas de funcionamento, benzedeiras, dentre outras.

Outra forma de coleta de dados é a observação, realizada por meio de um pas-seio ambiental, em que o próprio pesquisador registra sua percepção sobre a área estudada (aspectos físicos, condições e densidade das habitações, siste-ma de drenagem, presença de esgoto a céu aberto, acúmulo de lixo, serviços existentes na comunidade, entre outros).

Para a realização dessa etapa, é necessária a elaboração de roteiro que con-temple perguntas pertinentes aos informantes-chave e a relação do que será observado.

Dados secundáriosb)

São aqueles já apresentados e disponíveis por outros organismos governamen-tais ou não, são essenciais para equipes que estão iniciando seu trabalho e nem sempre dispõem de tempo suficiente para realizar planejamento adequado.

As informações podem ser obtidas junto a registros oficiais como: IBGE ou de-mais órgãos oficiais de pesquisa, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Ação Social, Educação, Meio Ambiente, companhias de abastecimento de água, esgoto, limpeza urbana e energia elétrica; Conselhos de Saúde e Sistemas de Informações (SIAB, SIM, SINASC, SINAN, SIS-PRENATAL, SISCOLO, HIPERDIA entre outros). Alguns dispõem de dados com acesso via internet, que podem ser úteis nessa etapa, como:



Secretaria de Estado da Saúde – www.saude.es.gov.br �

Instituto Nacional do Câncer (Inca) - www.inca.gov.br �

Ministério da Saúde –www.saude.gov.br �

Fundação Nacional de Saúde (Funasa) - www.funasa.gov.br �

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - www.fiocruz.br �

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - www.ibge.gov.br �

ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO SITUACIONAL/DA COMUNIDADE.

I – IDENTIFICAÇÃO DO INFORMANTENome

Idade Data de Nascimento

Estado Civil Escolaridade/Ocupação

Tempo que reside na comunidade Participa da comunidade?Como

II – IDENTIFICAÇÃO DA COMUNIDADE1 – Como surgiu a comunidade?

2 – De onde vieram os primeiros moradores?

3 – Quais os grupos organizados existentes na comunidade?

4 – Quais as principais conquistas?

5 – Quais os principais problemas?

6 – Quais as principais reivindicações?



7 – A comunidade se reúne para alguma atividade, tipo:

( ) pastoral ( ) associação de moradores ( ) grupos religiosos ( ) cooperativa ( ) outros

III – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE MORADIA (análise geral da comunidade)

1 – Característica da construção

2 – Posse da moradia

3 – Abastecimento de água 4 – Destino dos dejetos

5 - Coleta de lixo 6 – Energia elétrica

7 – Pavimentação das ruas 8- Meios de transporte

9- Forma de lazer

IV – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS1 – Fontes de poluição ambiental

2 – Desmatamento

3 – Rios ou lagos contaminados

4 – Depósitos de lixo

5 – Indústrias

6 – Terrenos baldios

7 – Encostas sem proteção

8 – Utilização de agrotóxicos

V- IDENTIFICAÇÃO DOS AGRAVOS1 – Quais as doenças mais comuns na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.



2 – Por que essas doenças acontecem?

3 – Além das doenças, existe algum outro problema que afeta a saúde das pessoas (clima, agrotóxicos, condições de trabalho etc)?

4 – De que as pessoas morrem na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.

5 – Quando algum produto ou serviço prejudica a saúde das pessoas, elas denunciam ao órgão competente? Qual é o retorno?

VI – IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE1 - Quando as pessoas adoecem para onde vão?

2 - Quais os tipos de serviços de saúde existentes na comunidade?

3 – O que a comunidade pensa do atendi-mento recebido no serviço de saúde?

4 – Há dificuldade de acesso aos serviços de saúde (locomoção, barreiras geográficas, agenda, atendi-mento)?

5 – As pessoas conseguem resolver seus problemas nos serviços de saúde?

6 - Quando procuram por atendimento odontológico conseguem ser atendidos?

7 – Caso precisem se deslocar para serviços fora da comunidade, como funciona o processo de agenda e retorno?

Obs.: podem ser inseridas outras questões de acordo com o interesse das equipes.

Data: Nome do entrevistador:



Esquema para coleta de informações:

INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS

QUAL A FONTE

Levantar população geral, por sexo e faixa etária

Dados secundários: SIAB (onde já existir o cadastramento); IBGE.

Identificar condições de moradia

Dados secundários: registros/relatórios em setores da própria prefeitura; companhias de abastecimento de água, energia elétrica, esgoto; SIAB. IBGE; IPEA.

Dados primários: informantes-chave e passeio ambiental.

Identificar condições ambientais

Dados secundários: Secretarias de Meio Ambiente;

Dados primários: informantes-chave e passeio ambiental.

Levantar o perfil de morbimortalidade da área

Dados secundários: SIM; SIAB; SINAN; SINASC; SISVAN; HIPERDIA; SISCOLO, internet, além de registros da Secretaria da Saúde;

Dados primários: informantes-chave.

Identificar os serviços oferecidos pela Unidade

de Saúde

Dados secundários: registros na Secretaria da Saúde e na própria Unidade;

Dados primários: entrevistas a usuários.

Identificar a forma de organização social da

comunidade

Dados secundários: registros nas Secretarias Municipais;

Dados primários: entrevistas com informantes-chave.

1.2.2 MapeaMento do território

Mapa é a representação gráfica convencional, geralmente plana e em pequena escala, de áreas relativamente extensas. Cada um tem conteúdo específico que varia de acordo com a finalidade, o assunto, o nível de detalhe e o tama-nho da área representada. De acordo com a finalidade, cada mapa possui uma classificação. O utilizado na Estratégia Saúde da Família é a carta temática, ou



cartograma8, que serve para representar determinados fatos ou fenômenos em escala adequada e podem ser físicas, biológicas, políticas, estatísticas e econô-micas, entre outros tipos (BARSA; 2000).

Durante a elaboração, deve-se primeiramente pensar na finalidade ou objetivo que se deseja atingir, pois o mapa deve manter diálogo constante entre o autor e o leitor.

O mapeamento é utilizado na implantação da Estratégia Saúde da Família pelo território, para definição das microáreas e identificação e visualização das áreas de risco. Também pode ser utilizado por outros setores na saúde, como pelas equipes de Vigilância Ambiental, Ação Social e Educação. Durante sua elabora-ção, deverá haver integração entre esses setores para padronização e eficácia das ações realizadas em conjunto.

Inicialmente, o município deverá ser dividido em áreas adscritas a uma Unida-de de Saúde. Nessa fase, pode-se utilizar diversas fontes de mapas existentes no município nas Secretarias de Planejamento e Obras, Vigilância Ambiental, Cartão SUS, associação comunitária, mapas publicados em jornais e em lis-ta telefônica. Até mesmo na internet, no site do Google, pode-se encontrar mapa cartográfico (www.maps.google.com) e aerofotogramétrico9 via satélite (www.earth.google.com).

Para os profissionais de saúde, serve para aumentar o conhecimento sobre a comunidade, sendo um desenho, representado no papel, de todos os lugares existentes: ruas, praças, casas, prefeitura, escolas, serviços de saúde, feira, comércio, igrejas, correio, posto policial, rios, pontes, córregos, quadra de es-portes, áreas de risco e outras coisas importantes. É o retrato da comunidade

8 Cartografia é a ciência de preparar cartas, mapas e planos para os mais variados fins, com diversos ní-veis de complexidade e informação, baseados em elementos científicos, técnicos e artísticos de extremo apuro, tendo por base os resultados da observação direta ou da análise de documentos.

9 A aerofotogrametria constitui um método de medida e representação do terreno por meio da fotogra-fia aérea, que é uma perspectiva cônica do terreno. As deformações ópticas são corrigidas no momento da fotografia ou em laboratório.



que permite conhecer aspectos sociais, econômicos, culturais, religiosos, de-mográficos e epidemiológicos do território.

Os letreiros do mapa são importantes, devendo ficar próximos ao fato sem cau-sar dúvida e prejudicar as demais informações. A escolha da cor deve facilitar a visualização e interpretação. Utiliza-se em azul os elementos da hidrografia (oceanos, mares, lagos, rios), em castanho as formas de relevo, em verde a ve-getação, e em vermelho e preto os demais símbolos e letreiros.

Para elaboração do mapa, não é preciso que o profissional seja bom desenhis-ta. É necessário que o mapa seja de fácil entendimento e permita visualizar os caminhos mais acessíveis para todos os locais; planejar as visitas de cada dia sem perder tempo; marcar todas as microáreas de risco; identificar com sím-bolos as casas com famílias em situação de risco (sem proporcionar estigmas que possam constranger alguma família); marcar as barreiras geográficas que dificultam o caminho das pessoas (rios, morros, mata cerrada).

ASSIM COMO A COMUNIDADE, O MAPA é DINâMICO, E DEvE ESTAR EM CONSTANTE

MUDANÇA.

CONCEITOS UTILIZADOS NA ELABORAÇÃO DO MAPA:

Território-processo: entendido como espaço em permanente construção, pro-duto de uma dinâmica social onde se tensionam sujeitos sociais postos na arena política. Uma vez que essas tensões são permanentes, o território nunca está acabado, mas, ao contrário, em constante construção e reconstrução. Sua con-cepção transcende o conceito de superfície-solo e área geofísica. É, ademais, um território econômico, político, cultural e epidemiológico e deverá ser esqua-drinhado de modo a configurar uma determinada realidade de saúde, sempre em movimento (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Cada equipe é responsável por no máximo 4 mil pessoas, conforme Portaria GM/MS 648/06.

Território-microárea: é definido segundo a lógica da homogeneidade socioe-conômica-sanitária, isto é, a identificação de espaços onde se concentram gru-pos populacionais mais ou menos homogêneos de acordo com suas condições



objetivas de existência. Está próximo ao conceito de “áreas homogêneas de risco”, onde residem no máximo 750 pessoas, estando sob a responsabilidade do agente comunitário de saúde. Segundo a portaria GM 648/2006, cada equi-pe pode ter no máximo doze agentes comunitários de saúde, e a do PACS, no máximo 30 agentes.

Território-moradia: institui-se no espaço de vida de uma microunidade social (família nuclear ou extensiva), identificando na microárea como lócus para o de-sencadeamento de ações de intervenção sobre algumas causas dos problemas e seus efeitos. Esse território tem grande valor operacional e a disciplina básica para sua construção é, novamente, a epidemiologia.

O manual do SIAB esmiúça esse conceito como forma de orientar o cadastra-mento familiar através da Ficha A aplicada pelo ACS, sendo local de moradia estruturalmente separado e independente, constituído por um ou mais cômo-dos. A separação fica caracterizada quando o local de moradia é limitado por paredes (muros ou cercas, entre outros) e coberto por um teto que permita que seus moradores se isolem e cujos residentes arquem com parte ou todas suas despesas de alimentação ou moradia (BRASIL, 2003). Considera-se indepen-dente o local de moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e saída de seus moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas.

casa de cômodos (cortiços): considera-se cada unidade residencial como �um domicílio.

outros domicílios: prédios em construção, embarcação, carroça, vagão, ten- �da, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a família.



IndIcadoreS Para deFInIção de MIcroáreaS:

Fonte: Adaptado do quadro elaborado pelo Pólo de Capacitação e Formação Permanente de Saúde da Família – Ponta Grossa – Paraná, para o Curso Introdutório de Saúde da Família, 2000 (ANDRADE, SOARES, CORDONI JUNIOR, 2001).

A equipe deverá envolver a comunidade, de forma participativa e ativa, em to-das as etapas do processo de reconhecimento da área, elaboração das estraté-gias de enfrentamento, execução, monitoramento e avaliação do plano de inter-venções proposto coletivamente. É fundamental que a comunidade se perceba como parte integrante do processo.

OPERACIONALIZAÇÃO DESSA ETAPA DO DIAGNÓSTICO 10

Fase preparatória:

Identificar a existência de plano diretor municipal, projetos/estudos/mapas �urbanos que contenham a identificação do território e a malha viária.

10 Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

Coletade lixo

Moradia

Rede de esgoto

Serviços

Violência

Barreira geográfica

Organização social

Abastecimentode água

Indicadores para definição de microárea

de risco

Rendafamiliar

TransporteEscolaridade

Perfilmorbimortalidade



Realizar o levantamento de dados de fontes do próprio município como o �plano municipal de saúde, ou do IBGE, sobre os aspectos geográficos, po-pulacionais, econômicos, sociais, culturais e epidemiológicos.

Adquirir o mapa-base do município ou das áreas já definidas, com es- �cala para área urbana 1:5.000 ou 1:10.000 e para zona rural 1:25.000 ou 1:50.000.

Analisar os dados levantados. �

Fase de delimitação do território:

Considerar os seguintes critérios: �

geográfico: barreiras, limites, áreas rurais; �

risco ambiental; �

densidade populacional; �

aspectos políticos, econômicos (modo de produção, renda), sociais, �

culturais;

malha viária e meios de transporte; �

equipamentos sociais; �

pontos de atenção à saúde: Unidade Básica de Saúde (UBS), centros de �

especialidades, consultórios/ambulatórios privados, hospitais, laborató-rios, residências terapêuticas, pronto-atendimentos, dentre outros.

Delimitar os limites do território da UBS, considerando inicialmente barrei- �ras geográficas, acesso da população à UBS e dos profissionais aos domi-cílios, densidade populacional e número de equipes.

Fase de apropriação do território:

Contatar e entrevistar as lideranças-chave da comunidade para a identifica- �ção e priorização dos problemas de saúde.



Sinalizar no mapa-base os aspectos definidos acima. �

Analisar o mapa-base com todas essas informações. �

Delimitar o território da UBS ou fazer � sua revisão, caso já exista.

1.2.3 cadaStramEnto

Segundo o dicionário de português BARSA (2000), “cadastro é o registro públi-co dos bens imóveis, rurais e urbanos, de uma localidade ou país”. Nos serviços de saúde, existem três tipos de cadastro:

Domiciliar ou familiar: é o registro das informações pertinentes ao domicílio �e à família que o habita, sendo realizado pelo Cartão SUS (cadastramento de domicílios e usuários do SUS) e pelos agentes comunitários de saúde (Ficha A - cadastro da família).

Das unidades prestadoras de serviços: é o registro das informações per- �tinentes ao funcionamento dos estabelecimentos de saúde, por meio da Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no Sistema de In-formações Ambulatoriais (SIA/SUS) que alimentam o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Mais informações no site www.data-sus.gov.br/cnes.

Do profissional de saúde: é o registro das informações referentes ao profis- �sional que está prestando serviço em instituição pública, através da Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no SIA/SUS que alimen-tam o CNES. Mais informações no site www.datasus.gov.br/cnes.

O Cadastro familiar é realizado pela equipe, mais freqüentemente pelo Agente Comunitário de Saúde, por meio da ficha A, preenchida no momento da visita domiciliar. Agrega diversas informações sobre a família, sua alimentação, hábi-tos de higiene, situação domiciliar – saneamento e condições ambientais, a re-



alidade de saúde dos integrantes da família – morbidade referida, os possíveis fatores de risco à saúde, dentre outros (BRASIL, 2003).

identificação da família: endereço completo, segmento, área, microárea, �família e data do cadastro.

cadastro de todos os membros: nome, data de nascimento, idade, sexo, �alfabetização, ocupação, doença referida.

situação de moradia e saneamento: tipo de casa, número de cômodos, �energia elétrica, destino do lixo, tratamento e abastecimento de água, des-tino de fezes e urina.

outras informações: plano de saúde (quantas pessoas possuem e qual o nome), �qual serviço procura em caso de doença, meios de comunicação, se participa de movimento comunitário e meios de transporte.

observações. �

O momento do cadastro deve propiciar o estabelecimento de vínculo entre o sistema de saúde e os seus profissionais com a comunidade, tanto no sentido do conhecimento mútuo, como no da informação à população sobre a oferta de serviços. Por ser um contato inicial, não tem a profundidade de um estudo epidemiológico, mas é uma excelente base para conhecer a comunidade. É o início do estabelecimento da relação de compromisso e responsabilização en-tre serviços e população (BRASIL, 2003).

O cadastro deve ser atualizado nas visitas mensais do ACS, para que se cons-titua instrumento eficaz de identificação das situações e/ou problemas que exi-jam atenção especial dos serviços de saúde, sendo importante no acompanha-mento dos indicadores.

O cadastramento das famílias é importante porque, através do diagnóstico am-plo e detalhado, permite identificar e contribuir na priorização dos problemas da comunidade, quantificando-os para medir o impacto das ações de saúde aplicadas na área ao longo do tempo.



O cadastro da família deverá ser digitado no Sistema de Informação de Atenção Básica (Siab11) e atualizado toda vez que houver alteração na família. Com isso é possível a impressão de diversos relatórios para monitoramento e avaliação (A1,A2, A3, A4).

O município poderá modificar a Ficha A, incluindo informações que julgar im-portantes, contanto que mantenha os itens já presentes na ficha padronizada pelo Ministério da Saúde. Alguns incluíram informações sobre renda familiar, grau de escolaridade, se o domicílio possui banheiro, se água e energia elétrica são pagas, entre outros.

A COORDENAÇÃO ESTADUAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE INSERIU ALGUMAS INFORMAÇÕES NA “FICHA A”

LOCALIZADA NO PRONTUÁRIO DA FAMÍLIA

Para organização do processo de trabalho da equipe, faz-se necessário que os membros se reúnam mensalmente para fechamento dos dados do SIAB, com ou sem a coordenação local, para avaliação dos resultados alcançados e pla-nejamento da continuidade das ações, utilizando as informações contidas nos documentos atualizados (Ficha A, SSA2, PMA2).

As informações coletadas devem servir para a classificação por grau de risco e para programação de ações necessárias para a melhoria da condição familiar.

Outros documentos importantes para o trabalho da equipe é o acompanhamen-to de grupos de risco, utilizando as fichas B (tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão arterial, gestante) e C (criança - menino e menina), que são preen-chidas mensalmente pelo ACS, durante a visita domiciliar. De acordo com a re-alidade local, o município poderá elaborar outras fichas de acompanhamento.

11 Mais informações sobre o SIAB e formulários, visite o site w3.datasus.gov.br/siab/siab.php



FaSE dE ExEcução:12

Preencher a Ficha A durante as visitas domiciliares. �

A Ficha A deverá ser preenchida à caneta sem rasuras, enquanto docu- �mento a ser arquivado junto ao prontuário e deverá ter uma folha em anexo para anotar as alterações familiares, evitando assim a perda de qualquer informação.

Agendar previamente as visitas, de maneira a garantir o tempo e as condi- �ções adequadas para a realização da entrevista e a maior participação de outros familiares.

Priorizar na primeira etapa do cadastramento as famílias moradoras em �áreas de risco.

Entrevistar preferencialmente o responsável da família, com a participação �de outros familiares sempre que possível.

O ACS deve se apresentar à família, mencionar também os demais mem- �bros da equipe, e esclarecer o objetivo do cadastro.

Indagar o entrevistado sobre cada um dos itens do formulário, de maneira obje- �tiva, mas ao mesmo tempo acolhedora, deixando espaço para esclarecimento do significado e da importância de cada aspecto e das dúvidas que surgirem.

Anotar as respostas nos campos específicos do formulário, estando atento �a registrar também impressões, questionamentos e aspectos não previstos anteriormente, mas importantes para o conhecimento daquela família.

Orientar a família sobre a utilização das informações para a programação e �organização do serviço de saúde.

12 Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.



Realizar também orientações de educação em saúde sobre as condições e �problemas identificados, como relacionamentos familiares, cuidados com o recém-nascido e outras faixas etárias de risco, consultas de controle na UBS, armazenamento e administração de medicamentos, higiene do am-biente, acondicionamento do lixo.

A planilha a seguir possibilita identificar o perfil demográfico da população ads-crita no território das equipes de Saúde da Família. Vale ressaltar que a distri-buição por faixa etária proposta não é encontrada em outro Sistema de Informa-ção. No entanto, consideramos importante esmiuçá-las de forma que a equipe possa conhecer melhor sua população, possibilitando elaborar o planejamento das ações, assim como traçar medidas de acompanhamento, contemplando as especificidades de cada etapa no ciclo de vida.

Exemplos:

< 1 mês – importante para o acompanhamento sistemático com vistas a com-bater a mortalidade neonatal;

1 a 4 anos – importante acompanhar a morbimortalidade nessa faixa etária, por envolver o período do desmame e, em muitos casos, os pais demonstrarem cuidado mais concentrado nos bebês;

5 a 9 anos – pela concentração na ocorrência de acidentes domésticos nessa faixa etária, destacando-a no estudo das causas externas de morbimortalidade e assim por diante.

Lembrando que o dado é numérico, o importante é agregar valor, qualificando-o e transformando-o em informações que contribuam de fato para a organização dos serviços locais. Essas informações devem possibilitar a tomada de deci-sões.




PLANILHA: PERFIL DEMOGRÁFICO

UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:

DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL DEMOGRÁFICO

POPULAÇÃO

FAIXA ETÁRIA - ANOS SEXO FEMININO

SEXO MASCULINO TOTAL %

< 1 mês

1 a 11 meses

1 a 4 anos1

5 a 9 anos

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 24 anos

25 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 64 anos

65 a 69 anos

70 a 74 anos

75 a 79 anos

≥ 80 anos

TOTAL

1 Entende-se 4 anos, 11 meses e 29 dias, a mesma lógica se aplica as demais faixas etárias



CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO

RISCO SOCIAL (IBGE) TOTAL RISCO (30% IBGE)

NÃO-RISCO (70% IBGE)

Indivíduos cadastrados

Famílias cadastradas

Densidade familiar média

CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO

RISCO CLÍNICO (CADASTRO FAMILIAR)

SEM RISCO

RISCO BAIXO

RISCO MéDIO

RISCO ALTO TOTAL

Indivíduos cadastrados

Famílias cadastradas

Como preencher a planilha:

A planilha poderá ser preenchida por todos os membros da equipe, prefe- �rencialmente pelo ACS, durante as visitas domiciliares, complementando as informações já existentes na Ficha A. Lembrando que essa distribuição de faixa etária difere das encontradas em outros sistemas de informações. No entanto, é totalmente passível de identificação por parte da equipe que acompanha a população adscrita;

Deverá ser preenchida anualmente para efeito de planejamento; �

Poderá ser preenchida por microárea e consolidada por área, de acordo �com o interesse da equipe, possibilitando assim conhecimento mais es-miuçado da população total adscrita no território;

A primeira tabela compreende a distribuição por faixa etária, com a discrimina- �ção por sexo, o total por faixa etária e o percentual sobre a população total;

A classificação por risco deve ser segundo o que é preconizado pelo IBGE, �ou seja, 30% da população total deve ser considerada de risco. O cálculo deve ser aplicado sobre o total de famílias e indivíduos cadastrados;



A densidade familiar média é calculada dividindo o número de indivíduos �pelo de famílias cadastradas; a equipe pode optar ainda, por separar entre população rural e urbana;

A classificação do risco social e clínico por indivíduos e famílias cadastra- �das deve seguir a orientação do item sobre Cadastro Familiar presente no Prontuário da Família.

Os dados levantados até o momento possibilitam a elaboração de outra ferra-menta, a planilha do perfil epidemiológico, sendo seu preenchimento funda-mental para o planejamento das ações da equipe de Saúde da Família. Deve ser preenchida por todos os membros da equipe, sendo imprescindível, para isso, reportar-se às linhas-guia das diversas áreas estratégicas da Atenção Primária à Saúde.


PLANILHA: perFiL epideMioLóGiCo


DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

1. CRIANÇA

ATIvIDADE PARâMETROPOP.-ALvO ESTIMADA

POP.-ALvO ATENDIDA

%

Triagem neonatal

100% dos RN realizam Teste do Pezinho

Visita domiciliar100% dos RN recebem visita domiciliar nas primeiras 24 horas pós-alta. Rever em 72 horas

Puericultura100% das crianças menores de 1 ano inscritas na puericultura

Vacinação100% das crianças menores de 5 anos com vacinação em dia



Internação

Nº de crianças que internaram pelo menos uma vez com doença respiratória no último ano

Nº de crianças que internaram pelo menos uma vez com doença diarréica/desidratação no último ano

Óbitos infantisNº de mortes de crianças menores de um ano ocorridos no último ano

claSSIFIcação de rISco - GruPo de rISco II

ATIVIDADE PARâMETROPOP.-ALVO ESTIMADA

POP.-ALVO ATENDIDA

%

Baixo peso / prematuro ao

nascer8,8% das crianças < 1 ano

Desnutrição moderada/grave

5,47% das crianças < 5 anos

Asma grave

20% das crianças menores de 5 anos têm asma; dessas 10% são graves (pode-se calcular diretamente: 2% das crianças menores de 5 anos têm asma grave)

Outras doenças respiratórias

graves

40% das crianças menores de 5 anos têm um episódio/ano de dificuldade respiratória; dessas 10% são graves (pode-se calcular diretamente: 4% das crianças menores de 5 anos têm dificuldade respiratória grave)

Toxoplasmose congênita

1:1.500 crianças (Nupad 2004) (corresponde a 0,07% das crianças)

Sífilis congênita1,6:1.000 crianças (MS 2004) (corresponde a 0,16%)

HIV25% dos RN de gestantes HIV+ (0,42% das gestantes) - corresponde a 0,1% dos RN

Hipotireoidismo congênito

1:4.000 crianças (Nupad 2004) (corresponde a 0,025%)

Fibrose cística1:2.500 crianças da raça branca (Nupad 2004) - corresponde a 0,04%



Fenilcetonúria1:12.000 crianças (Rev. Brasileira Saúde Mat.Inf.) - corresponde a 0,008%

Doença falciforme

1:1400 crianças (Nupad 2004) - corresponde a 0,07%

Total de crianças < 1

ano com risco do grupo II

Corresponde a 27% das crianças < 5 anos (proporção de crianças < 1 ano no total de crianças < de 5 anos cadastradas), somada ao número de crianças de baixo peso / prematuras

Total de crianças 1 a 4

anos com risco do grupo II

Corresponde a 73% das crianças < 5 anos (proporção de crianças 1 a 4 anos no total de crianças < de 5 anos cadastradas)

claSSIFIcação de rISco GruPo de rISco I


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Mãe com baixa escolaridade, adolescente, deficiente mental ou soropositiva para HIV; morte materna; história de óbito de menores de 1 ano na família; condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis; pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas; criança nascida de parto domiciliar não-assistido; RN retido na maternidade; desmame antes do sexto mês de vida; desnutrição leve; internação prévia; criança não-vacinada ou com vacinação atrasada.

10% das crianças (corresponde ao total de 30% de crianças de risco diminuído do percentual de crianças com maior risco - 20,27%)



2. ADOLESCENTE


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Acompanhamento dos adolescentes de 10 a 14 anos

100% dos adolescentes de 10 a 14 anos inscritos no programa de acompanhamento

Vacinação100% dos adolescentes com vacinação em dia

Gravidez na adolescência

21,72% do total de gestantes

Sobrepeso 10% dos adolescentes

Obesidade 30% dos adolescentes

Uso de substâncias lícitas ou ilícitas

12% dos adolescentes

Abuso ou uso prejudicial de substâncias lícitas ou ilícitas

3% dos adolescentes que fazem uso de substâncias (corresponde a 0,36% do total)

3. HIPERTENSÃO (inclui adulto e idoso)


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Total de hipertensos

20% da população adulta

Baixo risco 40% dos hipertensos

Médio risco 35% dos hipertensos

Alto e muito alto risco

25% dos hipertensos

InternaçãoNº de adultos que internaram com doença hipertensiva ou cardiovascular no último ano

4. DIABETES MELLITUS (inclui adulto e idoso)


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Total de diabéticos




Sem tratamento medicamentoso

20% dos diabéticos

Não-usuário de insulina sem hipertensão

30% dos diabéticos

Não-usuário de insulina com hipertensão

35% dos diabéticos

Usuário de insulina 15% dos diabéticos

5. TUBERCULOSE (toda a população)


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Sintomático respiratório

1% da população geral

Usuário com tuberculose pulmonar bacilífera

4% dos sintomáticos respiratórios (pode-se calcular diretamente: 0,04% da população total tem tuberculose pulmonar bacilífera)

Contatos de bacilíferos

4 pessoas / usuário com TB

6. HANSENÍASE (toda a população)


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Sintomático dermatológico

2,5% da população

Usuários com suspeição de hanseníase

10% dos sintomáticos dermatológicos

Usuários com hanseníase

1,54/10.000 habitantes (corresponde a 0,015% da população)

Hanseníase paucibacilar (PB)

50% dos casos

Hanseníase multibacilar (MB)

50% dos casos

Surtos reacionais 30% dos usuários com hanseníase

Contatosquatro contatos por usuário com hanseníase



7. HIV/AIDS


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Soropositividade 0,6% da população de 15 a 49 anos

8. SAÚDE MENTAL


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Transtornos mentais


Uso de substâncias lícitas ou ilícitas


Uso prejudicial ou abuso de substâncias lícitas ou ilícitas

6% dos que usam substâncias (pode-se também calcular 0,72% da população adulta)

Patologias 10% da população adulta

Patologias graves3% dos usuários com patologia (pode-se também calcular 0,3% da população adulta)

9. CâNCER DA MULHER


POP.-ALVO ATENDIDA

%

Coleta de exame papanicolau

1/3 das mulheres de 25 a 59 anos realizam coleta anualmente

Exame papanicolau positivo

3% das mulheres que realizam exame papanicolau

Exame clínico das mamas

100% das mulheres de 25 a 69 anos realizam exame clínico anualmente

Exame clínico das mamas positivo

8% das mulheres de 25 a 34 anos

17% das mulheres de 35 a 49 anos

Realização de mamografia

100% das mulheres de 25 a 49 anos com exame clínico de mama positivo realizam mamografia

100% das mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos realizam mamografia anualmente



10. GESTANTE


POP.-ALVO ATENDIDA %

GestanteNº total de gestantes do ano anterior (número de DNV) + 10%

Pré-natal100% das gestantes inscritas no pré-natal

Vínculo com maternidade

100% das gestantes inscritas no pré-natal vinculadas à maternidade

Vacinação100% das gestantes vacinadas com antitetânica

Gestante risco habitual

85% das gestantes

Gestante alto risco 15% das gestantes

Acompanhamento serviço referência

100% das gestantes de alto risco acompanhadas no serviço de referência

Óbitos maternosNº de mortes maternas ocorridas no último ano

11. IDOSO


POP.-ALVO ATENDIDA %

Acompanhamento dos idosos ≥ 80 anos

100% dos idosos ≥ 80 anos inscritos no programa de acompanhamento

Insuficiência familiar

Nº de idosos que moram sozinhos

Institucionalização Nº de idosos institucionalizados

Polipatologia ou polifarmácia

Nº de idosos com polipatologia ou polifarmácia

Imobilidade parcial ou total; incontinência urinária ou fecal; instabilidade postural (quedas de repetição) ou incapacidade cognitiva

Nº de idosos com uma dessas condições



InternaçãoNº de idosos que internaram pelo menos uma vez no último ano

DependênciaNº de idosos dependentes para atividades básicas cotidianas

12. DOENÇAS ENDÊMICAS OU DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Esquistossomose mansônica

Nº de pessoas com esquistossomo-se mansônica no último ano

Doença de Chagas

Nº de pessoas com doença de Chagas no último ano

SarampoNº de pessoas com sarampo no último ano

RubéolaNº de pessoas com rubéola no último ano

CaxumbaNº de pessoas com caxumba no último ano

CoquelucheNº de pessoas com coqueluche no último ano

DifteriaNº de pessoas com difteria no último ano

Febre maculosaNº de pessoas com febre maculosa no último ano

HepatiteNº de pessoas com hepatite no último ano

MeningiteNº de pessoas com meningite no último ano

Leishmaniose tegumentar

Nº de pessoas com leishmaniose tegumentar no último ano

Leishmaniose visceral

Nº de pessoas com leishmaniose visceral no último ano

LeptospiroseNº de pessoas com leptospirose no último ano

Paralisia flácida aguda

Nº de pessoas com paralisia flácida aguda no último ano

13. OUTRAS PATOLOGIAS OU CONDIÇÕES



Como preencher a planilha:

A planilha foi estruturada incorporando as áreas estratégicas e possibilitan- �do o manuseio concomitante das linhas-guia, visando ao planejamento das ações referentes aos programas e acompanhamento por ciclo de vida;

As atividades propostas podem ser alteradas de acordo com a necessida- �de local, a dinâmica de trabalho da equipe, ou as proposições descritas nas linhas-guia;

Os parâmetros descritos seguem as proposições nacionais e internacio- �nais de acordo com o que estabelece o Ministério da Saúde e a Organiza-ção Mundial da Saúde para as áreas estratégicas, lembrando mais uma vez a importância de consultar as linhas-guia estaduais;

A população-alvo estimada é calculada de acordo com os parâmetros estabe- �lecidos, considerando a população adscrita no território. Ex. 100% das gestan-tes cadastradas significa o número total de gestantes existentes no território;

A população atendida pela equipe. No exemplo das gestantes, a equipe �pode ter dez gestantes cadastradas no território e acompanhar de fato ape-nas sete, as demais são atendidas em outros serviços. Esse conceito difere do utilizado pelo SIAB;

O percentual então é calculado tendo como base a população atendida �divida pela estimada, ou seja, de acordo com o exemplo: 7 / 10 = 0,7 ou 70%, proporcionando assim saber de fato quanto da população está sendo alcançada.

Para que se possa comparar e emitir um juízo de valor é necessário a adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para

que se proceda a comparação. Os parâmetros devem ser criteriosamente selecionados e, portanto, devem ser sempre um referencial factível, considerar os recursos disponíveis e/

ou passíveis de serem mobilizados e ser aceitos pela equipe de trabalho e por outros interessados no programa (SHIMAZAKI, 2006).



SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO pLaniLHa - perFiL epideMioLóGiCo - SaÚde BUCaL


1. AÇÕES COLETIvAS DE ESCOvAÇÃO

PÚBLICO PARâMETROPOP.-ALvO ESTIMADA

POP.-ALvO ATENDIDA

%

CriançasNº de crianças participando de escovação supervisionada

AdolescentesNº de adolescentes participando de escovação supervisionada

AdultosNº de adultos participando de escovação supervisionada

IdososNº de idosos participando de escovação supervisionada

DiabéticosNº de diabéticos participando de escovação supervisionada

GestantesNº de gestantes participando de escovação supervisionada

Usuários com necessidades especiais

Nº de usuários com necessidades especiais (2,5% da população tem deficiência grave) participando de escovação supervisionada

2. AvALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO POR GRAU DE RISCO

CriançasNº de crianças que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano

AdolescentesNº de adolescentes que fizeram ava-liação individual para classificação por grau de risco no último ano

AdultosNº de adultos que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano

IdososNº de idosos que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano



DiabéticosNº de diabéticos que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano

GestantesNº de gestantes que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano

Usuários com necessidades especiais

Nº de usuários com necessidades especiais que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano

3. DOENÇA PERIODONTAL (para sangramento, cálculo e bolsa periodontal, considerar o índice CPI/SB-Brasil)

Crianças de 0 a 9 anos

(parâmetros da idade de 5 anos

do SB)

Nº de crianças com sangramento (1,2%)

Nº de crianças com cálculo (0,0%)

Nº de crianças com bolsa de 4 a 5 mm (0,0%)

Nº de crianças com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de crianças com atividade de doença (periodontite)

Nº total de crianças com atividade de doença (gengivite)

Adolescentes de 10 a 14 anos

(parâmetros da idade de 12 anos do SB)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com sangramento (13,5%)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com cálculo (11,4%)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com bolsa 4 a 5 mm (0,0%)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de adolescentes de 10 a 14 anos com atividade de doença (periodontite)

Nº total de adolescentes de 10 a 14 anos com atividade de doença (gengivite)



Adolescentes de 15 a 19 anos (parâmetros da

faixa etária de 15 a 19 anos do SB)

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com sangramento (8,9%)

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com cálculo (20,3%)

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com bolsa 4 a 5 mm (0,0%)

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de adolescentes de 15 a 19 anos com atividade de doença (periodontite)

Nº total de adolescentes de 15 a 19 anos com atividade de doença (gengivite)

Adultos de 20 a 59 anos (parâmetros da faixa etária de

35 a 44 anos do SB)

Nº de adultos com sangramento (7,0%)

Nº de adultos com cálculo (32,6%)

Nº de adultos com bolsa de 4 a 5 mm (7,0%)

Nº de adultos com bolsa ≥ 6 mm (2,3%)

Nº total de adultos com atividade de doença (periodontite)

Nº total de adultos com atividade de doença (gengivite)

Idosos ≥ 60 anos (parâmetros da


Nº de idosos com sangramento (0,0%)

Nº de idosos com cálculo (12,5%)

Nº de idosos com bolsa de 4 a 5 mm (0,0%)

Nº de idosos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de idosos com atividade de doença (periodontite)

Nº total de idosos com atividade de doença (gengivite)



4. CÁRIE

Crianças de 0 a 9 anos (parâmetros

da idade de 5 anos do SB)

Ceo (3,48)

Componente dentes cariados – porcentagem (82,0)

Componentes dentes cariados – valor (2,85)

Nº de dentes cariados

Porcentagem de crianças livres de cárie ceo = 0 (33,1)

Porcentagem de crianças com ceo ≥ 1 (66,9)

Nº crianças com atividade de cárie atendidas no último ano


idade de 12 anos do SB)

CPOD (2,13)




Porcentagem de adolescentes livres de cárie (48,1)

Porcentagem de adolescentes de 10 a 14 anos com CPOD ≥ 1 (51,9)

Nº adolescentes de 10 a 14 anos com atividade de cárie atendidas no último ano



CPOD (5,13)




Porcentagem de adolescentes livres de cárie (19,0)

Porcentagem de adolescentes de 15 a 19 anos com CPOD ≥ 1 (81,0)

Nº adolescentes de 15 a 19 anos com atividade de cárie atendidos no último ano




35 a 44 anos do SB)

CPOD (17,23)




Porcentagem de adultos livres de cárie (2,3)

Porcentagem de adultos com CPOD ≥ 1 (97,7)

Nº adultos com atividade de cárie atendidos no último ano



CPOD (29,19)




Porcentagem de idosos livres de cárie (0,0)

Porcentagem de idosos com CPOD ≥ 1 (100,0)

Nº idosos com atividade de cárie atendidos no último ano

5. NECESSIDADE DE PRÓTESE

Crianças de 0 a 9 anos (parâmetros

da idade de 5 anos do SB)

Nº de crianças com necessidade de prótese (0,0%)

Adolescentes de 10 a 14 anos

(parâmetros da idade de 12 anos do SB)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com necessidade de prótese (0,0%)



Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com necessidade de prótese (12,8%)




35 a 44 anos do SB)

Nº de adultos com necessidade de prótese (52,43%)



Nº de idosos com necessidade de prótese (53,16%)

6. DISTRIBUIÇÃO DE ESCOVA E DENTIFRÍCIO

CriançaNº de crianças que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%)

AdolescenteNº de adolescentes que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%)

AdultoNº de adultos que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%)

IdosoNº de idosos que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%)

7. OUTRAS CONDIÇÕES OU PATOLOGIAS

Abastecimento e fluoretação da água

População urbana sem abastecimento de água

Abastecimento e fluoretação da água

População rural sem abastecimento de água



1.2.4 idEntiFicação daS árEaS dE riSco

CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE RISCO:

O grau de risco (alto/moderado ou baixo) é função do efeito inesperado que pode resultar de uma ação particular. É medido antes de sua ocorrência, de acordo com a experiência do passado (CONTANDRIOPOULOS, 1998).

Entre os diferentes tipos de risco existentes, podemos citar os sociais, ambien-tais, biológicos, comportamentais e psicológicos:

Sociais: envolvem as condições de vida da população. O direito a bens e �serviços (saúde, educação, seguro social, alimentação, moradia, transpor-te, trabalho, outros bens de consumo).

Ambientais: são os existentes no ambiente físico, naturais ou provocados �pela ação do homem. Envolvem os danos profissionais presentes nas con-dições de trabalho, as situações de moradia, transporte, higiene pública e urbanismo.

Biológicos: provenientes da influência genética. Têm a ver com a estrutura �e o funcionamento biológico do corpo e a suscetibilidade individual.

Comportamentais e psicológicos: estão relacionados com a configuração �familiar, hábitos de vida e senso de coerência que formam o indivíduo psi-cossocial.

De acordo com a realidade vivenciada no território, é de competência de gesto-res e profissionais a implantação da tabela com a classificação do grau de risco de uma área, microárea ou mesmo de cada família, definindo inclusive qual o plano de cuidado mais apropriado para cada situação e quais os responsáveis pelo seu acompanhamento.



rotEiroS Para claSSiFicação dE árEaS E FamÍliaS dE riSco

Tabela 1 – riscos socioeconômicos prevalentes na área e Microáreas 13

Condições Microárea 01 Microárea 02 Microárea 03 Microárea 04

nº* % ordem nº % ordem nº % ordem nº % ordem

Domicílio em microárea de risco ambiental

Renda familiar baixa (abaixo do nível localmente aceito)

Problemas de vio-lência em casa

Pais com proble-mas de álcool ou outras drogas

Desemprego do chefe da família

Mãe analfabeta

Criança e adoles-cente fora da escola

Menor de 16 anos trabalhando

Uso de agrotóxico sem EPI

Não tem abaste-cimento de água adequado

Falta ou uso inapro-priado de instalações sanitárias

Pontuação total de riscos

13 Roteiro adaptado da “Planilha para desenvolver o perfil de risco dos domicílios”, proposta pelo Pro-grama da Família Avançado de Gerenciamento em Atenção Primária à Saúde (PAG-APS), apresentada na monografia de Residência em Saúde da Família NATES/UFJF (ARAÚJO; JUSTE; MOLICA, 2004) e material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.



Tabela 2 - riscos de morbimortalidade prevalentes da área e Microáreas

Condições Microárea 01 Microárea 02 Microárea 03 Microárea 04

nº* % ordem nº % ordem nº % ordem nº % ordemCrianças de baixo peso ao nascer ou prematuridade

Distúrbio alimentar infantil

Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados

Adolescentes com problemas de dro-gadição

Adolescentes com transtornos alimen-tares: bulemia; ano-rexia; obesidade

Membro famíliar com problemas de depressão

Membro famíliar com deficiências física ou mental

Adulto com risco cardiovascular

Adultos com risco para diabetes

Adultos com alto ris-co para tuberculose

Adultos com alto ris-co para hanseníase

Número de mortes infantis nos últimos cinco anos

Mãe adolescente

Idosos com alto risco/frágil

Pontuação total de riscos

n° de domicílios



Orientações gerais sobre a utilização:

Nessa tabela foram elencadas algumas condições consideradas de risco �socioeconômico que podem contribuir na identificação de família de risco. Essa lista de condições pode ser alterada de acordo com a realidade local.

A tabela é preenchida por microárea, propiciando eleger ações prioritárias �dentro de um mesmo território.

A coluna do número é preenchida tendo como base as informações presen- �tes na Ficha A, do cadastro familiar, complementadas pelas informações dos membros da equipe, principalmente pelo ACS. Refere-se sempre ao nú-mero absoluto de famílias que se encontram naquela condição. Ex.: quantas famílias tem criança ou adolescente fora da escola.

O percentual é calculado utilizando o número absoluto de famílias em de- �terminada condição, dividido pelo de famílias cadastradas na microárea. Ex.: 20 famílias não têm abastecimento de água adequado, dividido pelo número de famílias residentes na microárea.

A coluna ordem deve ser preenchida pela equipe ao analisar o peso que �deverá ser dado a cada condição. A definição desse peso deverá ser con-senso, dele se definirá a ação prioritária.

Esse cenário local se faz necessário por considerar as diversas realidades presentes no território estadual. Ex.: em determinada

localidade é aceitável que a maioria das famílias possua renda de um salário mínimo. Quando a maioria da população apresenta condições similares, a ordem prioritária de atendimento será determinada pela

diferença presente na realidade vivenciada por cada família.

A próxima planilha é uma sugestão de instrumento que pode ser usado para a programação e o monitoramento das ações necessárias ao cuidado de deter-minada família.

O ideal seria elaborar plano de cuidados para todas as famílias residentes no território. No entanto, a realidade apresenta dificuldade em trabalhar com a de-



manda de atividades posta cotidianamente. Por isso, sugere-se, com base nas informações existentes (cadastro familiar, contato direto, entre outras), que seja realizada a classificação de risco e priorizadas as famílias que demonstrarem maior fragilidade diante do processo saúde/doença, para buscar meios de in-tervenção dentro e fora do âmbito da Unidade de Saúde, muitas vezes, fora do Setor Saúde, na perspectiva de criar rede de proteção.

A planilha deve ficar localizada nas primeiras páginas do Prontuário da Fa- �mília após a ficha de cadastro, possibilitando rápida visualização de todos os problemas ou condições de maior relevância familiar e permitindo o fácil acompanhamento.

Trata-se de uma planilha dinâmica, devendo ser atualizada constantemente �a cada ação realizada.

Deve ser acessível a todos os profissionais que compõem a equipe. �

A equipe deve manter encontros periódicos no intuito de estudar o caso, os �avanços e as novas possibilidades de intervenção.

pLano de CUidado FaMiLiar

N° do Prontuário da Família:

Avaliação quanto ao grau de risco:

Identificação por membro

da família

Situação/problema

Ação de acompanhamento*

Profissional responsável

pela ação

Agenda de acompanhamento

Observações

* Ação de acompanhamento: atendimento individual ou com mais de um membro da família realizado pelo médico/enfermeiro/odontologista/ outros profissionais na UBS; atendimento coletivo em Saúde Bu-cal; visita domiciliar; ação educativa; vacinação; exame pré-natal; exames complementares.



1.2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES NO PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO

Denomina-se Sistema de Informação o conjunto de unidades de produção, aná-lise e divulgação de dados, que atuam com a finalidade de atender às necessi-dades de informações de instituições, programas e serviços.

Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) são aqueles desenvolvidos e im-plantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, a fim de melhorar a situação de saúde individual e coletiva.

São funções dos SIS: planejamento, coordenação, coleta, registro, armazena-mento, processamento, análise e difusão de dados, e geração de informações para a análise de situação e tendência em saúde.

Os instrumentos são preenchidos a partir da coleta dos dados na família, na microárea, área, UBS, hospitais, secretarias municipais e, em certos casos, nas secretarias estaduais de saúde. Devem ser preenchidos com o máximo de aten-ção possível para garantir a confiabilidade dos dados informados, propiciando gerar informações consistentes para análise de situação e tendência em saúde, nas populações cobertas pelos Sistemas de Informações.

O conhecimento atualizado das condições de saúde da população decorre da realização de estudos e análises das informações disponíveis, especialmente as referentes ao conjunto de indicadores básicos selecionados para acompa-nhamento periódico.

A transformação dos dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstância) em informações (análise descritiva) pode ser feita em todos os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em tabelas e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, po-dem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitação específica.

Mais importante que relacionar as variáveis dos registros dos dados (que são inúmeras) é entender como os dados são processados nos mais variados sis-temas existentes.



Dependendo do aproveitamento dos dados registrados nos formulários e fi-chas (preenchimento manual) para o registro eletrônico (digitação), ressalva-se a necessidade, muitas vezes, de pesquisa nas fontes manuais (formulários e fichas) desses registros, considerando que nem todos os dados coletados em formulários e fichas possuem entrada eletrônica no sistema.

Os dados serão gerados e coletados na origem de ocorrência dos eventos, onde se dão os fatos e, na circunscrição de cada nível de Atenção à Saúde. No caso da Atenção Primária, os fatos têm origem no âmbito mais periférico possí-vel, desde o indivíduo na família à Unidade Básica de Saúde.

Para se entender o que se quer ressaltar quanto ao comportamento, à rotina e ao fluxo do dado, desde o instrumento de coleta até o sistema eletrônico (infor-matizado), vejamos o exemplo da Ficha B-GES do Siab:

Apesar das inúmeras variáveis – nome da gestante; endereço; data da última regra; data provável do parto; data da vacina; estado nutricional; data da consul-ta de pré-natal; data da visita do agente comunitário de saúde; fatores de risco como: seis ou mais gestações, natimorto/aborto, 36 anos ou mais, menos de 20 anos, sangramento, edema, diabetes e pressão alta; resultado da gestação atual como: nascido vivo, natimorto e aborto; data da consulta de puerpério – o sistema eletrônico registrará apenas dados de gestantes cadastradas, acompa-nhadas com vacina em dia, consulta de pré-natal no mês, pré-natal iniciado no primeiro trimestre; e gestantes cadastradas menores de 20 anos.

Os Sistemas de Informações de Saúde são complementares no processo de construção e análise das informações, pois muitas vezes a construção de um indicador depende de dados de diferentes bancos.

Um exemplo clássico é o indicador “taxa de mortalidade infantil” (muito utilizado para avaliação da qualidade de vida de uma determinada população e do grupo de menores de um ano), que é originado a partir de dados do SINASc – Infor-mação de Nascimento e do SIM – Informação de Mortalidade, e é calculado segundo a fórmula Óbitos < 1 ano(SIM) / Nascidos no ano (SINASc) X 1000.



SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

O Sistema de Informação da Atenção Básica pode ser considerado um dos principais no processo de análise de saúde no âmbito da Atenção Primária, porque suas variáveis, de cunho estatístico, permitem por si só acompanhar os principais indicadores de saúde nesse nível da atenção.

Contudo, o SIAB ainda não cobre 100% da população do Espírito Santo e, em virtude disso, a completitude de dados se dará a partir da consulta a outros ban-cos de dados, como a SIA-SUS, muito utilizado na avaliação de indicadores da Atenção Básica, devido a ter maior cobertura e possuir variáveis que permitem a abrangência do universo avaliado.

Apesar da cobertura, o SIAB é um Sistema imprescindível no processo de aná-lise, pois capta dados relativos à informação da situação de saúde das famílias cadastradas por microárea, área, Unidade Básica, seguimento territorial, muni-cípio, regional, Estado e nacional, ou seja, vai do nível macro ao mais periférico possível, sendo excelente instrumento de gestão para todas as esferas de go-verno.

Vale ressaltar que o SIAB permite trabalhar com uma gama de variáveis que proporcionam o monitoramento de indicadores e atividades realizadas, sendo possível analisar as informações não apenas em seu componente eletrônico, mas através das planilhas que ficam de posse das equipes. As informações devem ser utilizadas pelos municípios, balizando os serviços nas análises dos níveis locais: família, microárea, área de risco, seguimento territorial e território municipal como um todo.

Um sistema de informação não deve ser visto como ferramenta da informáti-ca, na verdade é o contrário: a tecnologia da informação foi desenvolvida para atendê-los.

Nesse sentido, o Manual de Informação da Atenção Básica do Ministério da Saúde traz algumas propostas muito importantes de análise em Atenção Bá-sica, indicando em quais os sistemas de informações podem ser encontrados dados para verificar a informação que se quer obter.



Avaliar o cumprimento da programação:

Levantamento de dados: � SIAB, SIA/SUS.

Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção:

Levantamento de dados: � SIAB; SINAN; SINASC; SIH; SISPRENATAL; Car-tão Nacional de Saúde; Relatório de Gestão e Estudos e Pesquisas.

Analisar a capacidade do sistema de saúde em prover infra-estrutura, recur-sos humanos e equipamentos necessários ao nível básico de atenção:

Estudos e Pesquisas; Port. 397/2003 - Aval. AB; Relatórios de Gestão; CNES �e Critérios de Programação + Portaria GM/MS N º 1101; Relatórios dos Pó-los de Educação Permanente; e Sistemas de Informação da Assistência Farmacêutica.

Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica:

Levantamento de dados: � SIAB, SIA, SIPNI, SISPRENATAL; SIS-REG; Relató-rios de Gestão; Estudos e Pesquisas.

Avaliar a ocorrência de mudanças na composição dos serviços ofertados:

Siab � ; SIA–SUS; Estudos e Pesquisas; Bolsa-alimentação; Relatório de Ges-tão.

Avaliar a participação social sobre o sistema de saúde:

Estudos e Pesquisas. �

Analisar a coerência entre as práticas de saúde implementadas na atenção básica e os seus princípios (integralidade, equidade, humanização, interdisci-plinaridade e estabelecimento de vínculo):

Estudos e Pesquisas. �



É importante que as equipes estejam atentas para trabalhar com indicadores que representam a qualidade de vida, por exemplo: % de ambientes livres de cigarro; % de áreas de lazer, e outros que, apesar da limitada possibilidade de comparações, serve para mostrar como está de fato o potencial de saúde e não apenas a carga de doenças de uma determinada comunidade.

1.3 ABORDAGEM COMUNITÁRIA

Segundo Starfield (2004, p. 534), “o ponto mais importante da atenção orientada para a comunidade, é garantir que os recursos fluam para as áreas em que são mais necessários, diminuindo, assim, as iniqüidades dentro das populações”.

Esse conceito nos remete aos princípios da eqüidade e da participação popular, inscritos na Lei Orgânica da Saúde (8080/90), imprimindo novas características ao modelo de gestão e aos processos de trabalho, o que implica na reorganiza-ção das práticas em saúde. Entretanto, apesar dos avanços alcançados, princi-palmente do ponto de vista legal, existe ainda uma tensão (descompasso) entre as ações tradicionais de saúde e as novas proposições do SUS.

Que ações intersetoriais são necessárias para alcançar o conceito ampliado de saúde? O que podemos aprender com o saber popular, as tradições locais? Como elas podem interagir com o saber científico e contribuir na diminuição das iniqüidades em saúde?

Existem diversas leis regulamentadas e estruturadas no campo da Seguridade Social que, articuladas, podem possibilitar a construção de uma rede de prote-ção social, de modo a instituir a lógica da inclusão. Para tanto, essa rede deve articular e integrar as diversas políticas públicas, tanto do ponto de vista quanti-tativo e de recursos financeiros, quanto do qualitativo, evitando o paralelismo e a fragmentação, buscando a integralidade e a intersetorialidade das ações.

Essa concepção, colocada em prática, traz importantes avanços na direção da inclusão social e da autonomia das pessoas, famílias e comunidade. Por exem-



plo, podem ser traçados em conjunto políticas de geração de emprego e ren-da, nas locorregiões onde estão inseridas as equipes de saúde, por meio da articulação entre as diversas secretarias municipais, contratando profissionais daquela região para diversos serviços realizados no local.

Outra concepção que vem ganhando destaque é a construção de redes sociais. Elas servem para a troca de informações, experiências, vontades e as articu-lações para o desenvolvimento e a implementação de projetos e intervenções com objetivos comuns.

Na saúde, essa ferramenta é de fundamental importância, tendo em vista que temos questões que perpassam por diversas políticas, que não exclusivamen-te a de saúde e que requer a criação de parceiros que fortaleçam as ações já existentes ou ainda crie novas ações. Falamos aqui de práticas que possibilitem a ampliação, inclusão e participação popular na saúde, implicando, assim, no pensar-fazer saúde de modo que a promoção seja compartilhada a partir de no-vas idéias e formas de agir, promovendo novas possibilidades, minimizando o foco na doença e fortalecendo preventivo e formando uma rede co-participativa e solidária.

De acordo com a Lei 8.080/90 em seu artigo 3º, a saúde tem como fatores de-terminantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o sanea-mento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. O parágrafo único do Artigo 1º acrescenta que dizem respeito também à saúde as ações que se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social.

Além disso, um dos resultados esperados na Atenção Primária em Saúde é a melhoria do desenvolvimento social e da qualidade de vida, tornando-se neces-sárias ações conjuntas estabelecidas através de redes. Nesse contexto, para articular rede é necessário:

Conhecer a realidade local através dos instrumentos de gerência e do pró- �prio diagnóstico produzido pela equipe;



Traçar os principais problemas identificados e eleger aqueles que represen- �tam maior risco para a população, estabelecendo uma ordem de priorida-des a fim de melhor orientar suas ações;

Conhecer as potencialidades locais humanas, ambientais, artísticas, dentre �outras, e identificar aquela que possui maior capacidade de mobilização da comunidade;

Articular com o Conselho Local, Municipal e Estadual de Saúde; �

Elaborar projetos e encaminhá-los à secretaria municipal a qual está vincu- �lada e a outras instituições, solicitando apoio;

Envolver instituições de ensino e pesquisa, escolas profissionalizantes, es- �tudantes, profissionais de saúde e de outras secretarias, comunidade, ONG, voluntários, dentre outros. Lembrar especialmente das instituições presen-tes no território ou na região, privilegiando as características presentes e convidando-as a fazer parte do desenvolvimento sustentável da região e daquelas que não fazem parte do território, mas que são fundamentais para o objetivo que se pretende alcançar.

Desse modo, a equipe de saúde deve articular essa rede social, fornecendo informações sobre o que afeta a saúde da população local, valorizando os re-cursos da comunidade, propiciando os espaços para que ela possa refletir so-bre seus direitos, estimulando formas de vida saudável e identificando pontos fortes e débeis que ocorrem no entorno, para construir soluções em conjunto, sempre em busca da autodeterminação.

A equipe de saúde, ao identificar as necessidades, as possibilidades e a vulne-rabilidade do grupo populacional com o qual trabalha, pode manejar alterações contextuais, como perdas, desemprego e outras, com maior efetividade, con-tribuindo para o crescimento positivo das pessoas no âmbito do microsistema (família, local de trabalho...), do mesmo sistema (vizinhos, comunidade...) e do macrosistema (padrões culturais, sistema econômico, político, fatores relati-vos à sociedade em geral). As mudanças provocadas tanto no nível individual



como no coletivo devem incrementar o bem-estar das pessoas, reduzindo a exclusão.

Finalmente, é importante realizar uma avaliação sistemática do resultado das ações, o que permitirá à equipe de saúde um planejamento mais aproximado dos interesses da comunidade, que tem o seu conceito próprio de qualidade de vida e interage ecologicamente nessa perspectiva.

A comunidade sabe distinguir quando a equipe se insere no seu contexto e trabalha com ela e para ela. A interação e o compromisso com a construção coletiva ampliam o potencial de sucesso e a independência em busca do bem-estar de todos.

1.3.1 açõES dE Educação Em SaúdE Para a comunidadE

O trabalho de educação em saúde pressupõe a promoção da saúde. No nível da assistência devemos trabalhar exaustivamente com a prevenção dos danos. Sa-bemos que o uso do tabaco, comportamentos de risco, falta de atividade física, enfim, estilo de vida do indivíduo são responsáveis pela maioria dos problemas que levam à incapacidade ou à morte e provocam diversos prejuízos familiares, sociais, laborativos e custos sociais que poderiam ser revertidos em prevenção e melhoria dos serviços públicos.

No entanto, esse trabalho deve ser realizado de maneira que o usuário se sinta co-participe de sua elaboração e execução. Não deve ser um processo de en-sino-aprendizagem, no qual o profissional de saúde repassa seu saber técnico para um usuário que supostamente não sabe e não conhece esse processo de saúde-doença.

Para que esses trabalhos tornem-se atrativos é necessário que o profissional utilize todo seu potencial criativo para, junto com os usuários, criarem a melhor estratégia para que os temas abordados tenham ligação com seu contexto. Por exemplo, como falar sobre alimentação para uma população que não dispõe dos mesmos recursos que os profissionais de saúde? O que se põe na mesa



da classe média não é a mesma coisa que na classe pobre. Portanto, devemos partir das suas considerações, questionar como ele prepara os alimentos, quais são seus hábitos alimentares e compartilhar isso de maneira grupal, com dinâ-micas e vivências práticas.

Por exemplo, pode-se convidar a Pastoral para ensinar a fazer preparação de alimentos enriquecidos a custo acessível, dar dicas de receita, fazer uma vi-vência em que as pessoas preparem os alimentos e juntos os saboreiem, des-mistificando práticas alimentares e proporcionando a vivência grupal entre os indivíduos e troca de experiência.

A que se pensar também na instrumentalização das equipes de trabalho, e um dispositivo interessante para tal são as rodas de educação permanente. Esse instrumento faz parte da política de humanização do SUS e já vem sendo implan-tado em alguns municípios. Vale ressaltar que uma coisa independe da outra, ou seja, não necessitamos a priori dessa capacitação para iniciarmos grupos de educação em saúde, pois temos o conhecimento técnico-acadêmico, mas sim podemos contar também com esse espaço de interação entre os profissionais e técnicos das secretarias municipais a fim de discutirmos e avaliarmos nossas práticas.

Diversas ações podem ser desenvolvidas junto à comunidade, fortalecendo o controle social. Além da participação nos conselhos locais e municipais e da realização das conferências municipais, várias outras ações possibilitam a am-pliação dos direitos sociais e de cidadania.

Dentre elas podemos destacar a participação da comunidade nos comitês para a redução das mortalidades materna e infantil, contribuindo com a identificação das gestantes e crianças de riscos que moram naquele território. Essa partici-pação possibilita uma maior integração dos profissionais com a comunidade.

No que se refere ao trabalho voluntariado, ele pode contribuir para a melhoria no atendimento, disseminar informações de saúde e propiciar ações preventi-vas na comunidade. Em princípio, deve ser coordenado pela área de Recursos Humanos, que organiza e delineia as ações dos voluntários nos hospitais, pron-



to-socorros, unidades básicas de saúde e demais esferas da rede municipal da saúde. Com base na Lei Federal nº 9.608 de 18/02/98, o voluntário não tem vínculo empregatício, assina o “Termo de Adesão ao Trabalho Voluntário”.



2. PLANEJAMENTO

o planejamento no campo da saúde busca o “desenvolvimento de pro-cessos que conduzam à construção coletiva de alternativas de orga-nização e operacionalização de práticas socialmente orientadas em

função da melhoria das condições de vida e saúde dos indivíduos grupos e populações” (Teixeira;2002,p.17).

O planejamento em saúde traz algumas especificidades em virtude da própria característica do trabalho1. As equipes que atuam na atenção primária à saúde devem estar voltadas para o atendimento às necessidades da população ads-crita no território.

Para que o planejamento concilie as especificidades do trabalho com a necessi-dade de promover mudanças no quadro de saúde da população, é fundamental ter em mãos o diagnóstico situacional do território (assunto abordado no pri-meiro capítulo), conforme demonstra o desenho a seguir:

1 A dimensão trabalho no setor saúde ganha especificidade quando se fundamenta no cuidado com o outro, na valorização da vida que está sob a responsabilidade de um serviço, uma equipe, um profissional. (MERHY, 1997).



É importante destacar alguns conceitos como: humanização, integralidade e acolhimento, entendidos como eixos norteadores das práticas no campo de saúde. A adequada compreensão desses conceitos é fundamental para organi-zar as demandas programadas e espontâneas e a operacionalização da agenda de trabalho.

No decorrer do capítulo também serão apresentados itens relacionados à orga-nização dos processos de trabalho, especialmente no componente estrutural, como a coordenação da atenção e as ferramentas utilizadas no trabalho com as famílias.

O destaque do capítulo é para a planilha de programação local enquanto ferra-menta de organização, que permite planejar as atividades que serão desenvol-vidas por profissional e equipe, estabelecendo prioridades e metas em ações factíveis com a realidade local.

Assim, este capítulo tem o objetivo de abrir novas possibilidades para repensar o fazer profissional com o auxílio de ferramentas que proporcionam planejamento.

2.1 A HUMANIZAÇÃO COMO EIXO NORTEADOR DAS PRÁTICAS

Com a criação do SUS, em 1988, apontamos para uma concepção de saúde que não se reduz à ausência de doença, mas a uma vida com qualidade e a

É importante destacar alguns conceitos como: humanização, integralidade e acolhimento, entendidos como eixos norteadores das práticas no campo de

Realidade transformada

Situação indesejada Situação desejada

Problemas solucionados

ProcessoSistematizado

Problemas identificados

Conhecimento da realidade



afirmação da universalidade, da integralidade, do controle social e da equidade da atenção à saúde.

O Ministério da Saúde, enfrentando os desafios de tornar os princípios do SUS no que se refere às mudanças dos modelos de atenção e de gestão das prá-ticas de saúde, elaborou a proposta HumanizaSUS – Política Nacional de Hu-manização (PNH) – que prioriza o atendimento com qualidade e a participação integrada de gestores, profissionais e usuários (BRASIL, 2004).

A implementação dessa política é pautada na construção de trocas solidárias, comprometidas com a dupla tarefa da produção de saúde e sujeitos, devendo ser tomada como política transversal, isto é, perpassando todas as ações e ins-tâncias do sistema de saúde.

Os valores que a norteiam são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a par-ticipação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão.

A humanização passa, assim, a ser o eixo articulador de todas as práticas em saúde, destacando o aspecto subjetivo presente em qualquer ação humana. Diante disso, muitos são os desafios com os quais, nós, profissionais de saúde, estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, capacitar, produzir saúde.

Acrescente-se, nesse cenário, a desvalorização dos profissionais de saúde, a expressiva precarização das relações de trabalho, o baixo investimento em pro-cessos de educação permanente desses profissionais, a pouca participação na gestão dos serviços e o frágil vínculo com o usuário, o que dificulta a consoli-dação dessa proposta.

Consideramos que através da interação, da troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usuários e gestores, garante-se a motivação, a capacidade de reflexão, o aumento da auto-estima dos profissionais, bem como o forta-lecimento do empenho no trabalho, a criatividade na busca de soluções e o aumento da responsabilidade social.



nesse contexto, a PnH apresenta vários propósitos nos serviços de Saúde:

DISPOSITIVOS

CONTEÚDOS

AmbiênciaAdequar o ambiente à cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambiência acolhedora e confortável.

AcolhimentoOferecer acolhimento com resolutividade, sem preconceitos (racial, sexual, religioso, de origem, dentre outros).

Gestão Participativa / Co-gestão

Ampliar o diálogo entre trabalhadores, usuários, gestores, promovendo a gestão participativa, aumentando o grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos e provocando mudanças no modelo vigente.

Clínica Ampliada – Prontuário Transdisciplinar

Participação efetiva do sujeito e de seu coletivo no processo de produção da saúde, bem como da equipe multiprofissional.

Direitos e Deveres do Usuário Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.

Grupo de Trabalho de Humanização/GTH

Constitui-se por pessoas interessadas em discutir os serviços prestados, a dinâmica das equipes de trabalho, as relações entre usuários e profissionais.

Gestão e Formação nos Processos de Trabalho

Compreender situações no cotidiano dos processos de trabalho para propor ações de mudança.

Equipe de Referência e Apoio Matricial

Todo usuário saberá quem são os profissionais envolvidos nas ações voltadas para a promoção da sua saúde, com suporte de outras equipes profissionais quando necessário.

Ressaltamos que o conjunto dessas ações precisa incorporar a noção de res-ponsabilidade sobre a saúde da população, onde são necessários arranjos téc-nico-assistenciais que contribuam para a mudança do olhar e a mobilização da escuta aos usuários e seus problemas de vida.



No Espírito Santo, o Comitê Estadual de Humanização vem fomentando o dis-positivo Grupo de Trabalho da Humanização (GTH), com o objetivo de dissemi-nar a Humanização na APS. Ressaltamos que a adesão a PNH ocorre de forma espontânea, entendendo que, por se tratar de uma política pública e não de um programa, essa vai se estabelecendo na medida em que encontra adeptos para capilarização da mesma (www.saude.gov.br/humanizasus).

Acreditamos num SUS engajado na defesa da vida e que, para tanto, inclui o en-volvimento de todos os atores, o fortalecimento da APS e, conseqüentemente, a garantia de um acolhimento mais humanizado.

2.2 INTEGRALIDADE

Segundo a Lei 8080/90, integralidade é entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis e complexidade do Sistema Único de Saúde.

É um conjunto de princípios que apóiam a perspectiva da construção de uma sociedade mais justa e solidária. É a garantia de atenção ao usuário por meio de ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com acesso a todos os níveis de complexidade do SUS, pressupondo uma atenção focada no indivíduo, na família e na comunidade.

2.2.1 intEgralidadE da atEnção

Sendo uma orientação que nasce no Movimento de Reforma Sanitária no Brasil, a integralidade é um dos princípios do SUS com maior peso no sucesso da aten-ção, notadamente na Atenção Primária à Saúde, entendida como a organização das práticas sanitárias de forma a oferecer o tratamento certo, no momento adequado, de acordo com a expectativa do usuário.



Segundo Cecílio (2001) para conceituar a integralidade é necessário levar em conta os quatro conjuntos de necessidades de saúde, quais sejam as boas condições de vida, o acesso às tecnologias que melhoram ou prolongam a vida, a criação de vínculos afetivos entre usuários e profissionais ou equipes de saúde e, por fim, grau de necessidades de saúde de cada grupo populacional (território-população).

A integralidade é objetivo da rede e, portanto, nunca se realiza totalmente se estruturada apenas no esforço individual. Por isso, é preciso não só repensar a estrutura piramidal dos serviços, como entender que a integralidade é compro-misso de todos os profissionais - a escuta atenta é também responsabilidade de todos os níveis de complexidade.

Para Mattos (2005), a integralidade é um termo polissêmico, por compreender uma gama de conceitos e, conseqüentemente, variadas formas de execução. Dessa forma, para compreender e definir a integralidade em saúde é prudente inicialmente categorizá-la em suas três dimensões – a organização dos servi-ços, o empoderamento social com a participação cidadã e o cuidado, para, em seguida, organizar o conceito e então formular as proposições a serem de-senvolvidas na Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo.

a) Organização dos serviços de saúde: depende não só da capacidade operati-va de um sistema, mas também da decisão e do projeto político da gestão. No Estado, as ações da gestão estadual estão organizando via microrregionaliza-ção, o desenho da rede de serviços e racionalização do uso, de forma a atender às necessidades municipais. A construção desse processo tem a integralidade como eixo norteador de sua organização, principalmente na distribuição dos níveis de complexidade de serviços prioritários por território.

b) Empoderamento: deve representar, na organização da Atenção Primária à Saúde, a emancipação da percepção em saúde em cada população e a compre-ensão individual e coletiva da determinação social da doença e da responsabi-lidade política. Essa forma de atenção permite a inserção do indivíduo na ação, a ampliação de sua articulação para além da família e da comunidade. Trata-se de uma organização sistêmica, reconhecendo a participação crítica e ativa do



cidadão e não apenas a sua presença no local de ação, envolvendo componen-tes individuais e coletivos. Essa proposta implica em rediscutir a relação poder-saber-fazer.

c) Cuidado: deve ser orientada pela criação de vínculos afetivos e efetivos entre o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde, entendido, nesse contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa.

As ações e serviços devem resultar de um adequado conhecimento da reali-dade de saúde de cada localidade para construir uma prática resolutiva. É im-prescindível, em cada território, aproximar-se das pessoas e conhecê-las: suas condições de vida, as representações e as concepções que têm da sua saúde, seus hábitos e providências que tomam para resolver seus problemas quando adoecem, bem como o que fazem para evitar enfermidades.

Espera-se assim que os pontos de atenção sejam capazes de propiciar um novo processo de trabalho, tendo como meta a produção do cuidado. Dessa forma, deve ser compreendido como referência conceitual para o modelo de atenção no espaço da micropolítica, onde ocorre, diante de diversos problemas e de-mandas, o encontro dos saberes e fazeres entre sujeitos-usuários e sujeitos-profissionais.

2.2.2 intEgralidadE no nÍVEl local

A Unidade Básica de Saúde não pode ser pensada apenas como lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade (BRASIL, 2000). Deve ofertar serviços que estejam condizentes com as necessidades locais, levantadas no diagnóstico, de forma a garantir a integralidade nesse nível de assistência. Conhecer o perfil epidemiológico e o que leva as pessoas ao adoe-cimento determinará as ações e os serviços disponibilizados no nível local.

Para avaliar a resolutividade da atenção primária e medir o número de encami-nhamentos, apresentamos a planilha a seguir, que será preenchida diariamente pelos profissionais que realizam encaminhamentos, e sistematizada de acordo



com o interesse local (semanal, quinzenal, mensal). Compreende a ordem nu-mérica que permite visualizar a sequência dos encaminhamentos, em qual data ocorreu e qual foi o motivo que o demandou, assim como quem foi o profissio-nal responsável pelo encaminhamento, qual foi o serviço solicitado e o retorno observado.

Planilha para acompanhar os encaminhamentos

N° Data Motivo Profissional responsável Serviço Retorno

2.2.3 rElação com outroS nÍVEiS dE atEnção

Durante o atendimento pode-se constatar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de atenção. Nos casos de emergência, o encaminhamento dar-se-á de forma a salvaguardar a vida do usuário, com ética, segurança e maior agilidade possível. Os tipos de encaminhamento podem ser interconsul-ta, referenciamento e internamento.



a) Interconsulta:

O profissional da Unidade Básica de Saúde é responsável pelo cuidado �

e pode solicitar uma consulta com o profissional especialista, por exem-plo, para confirmar o diagnóstico, solicitar uma segunda opinião, reque-rer exames especializados, entre outros casos.

Na interconsulta, após a consulta com o especialista, o usuário retorna �

para a UBS, com um Plano de Cuidado, para a continuidade do cuidado com o profissional da Atenção Primária à Saúde.

b) Referenciamento:

O profissional especialista é responsável pelo cuidado do usuário por um �

período de tempo e o profissional da unidade básica tem papel auxiliar.

Após o controle da patologia/condição, o especialista deve retornar o �

usuário para a Unidade Básica de Saúde, com um Plano de Cuidado, para a continuidade com o profissional da Atenção Primária à Saúde.

O Plano de Cuidado deve conter o serviço realizado, o prognóstico e as �

orientações para o acompanhamento do caso pela equipe da atenção primária, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de retorno para o atendimento especializado.

c) Internamento:

A Unidade Hospitalar é responsável pelo cuidado do usuário durante o �

período de sua internação.

Após sua liberação pelo hospital, o profissional responsável por sua inter- �

nação deve retornar o usuário para a UBS com o plano de cuidados, para continuidade do acompanhamento pelo profissional da atenção primária à saúde.

O plano de cuidados deve conter o motivo da internação, os procedimen- �

tos realizados, o prognóstico e as orientações para acompanhamento do usuário pela equipe de atenção primária de saúde.



como imPlEmEntar a intEgralidadE na aPS:

Entender o território e seu diagnóstico como ampliação e fortalecimento da 1. APS;

Ter o compromisso de todos os profissionais;2.

Compreender as competências de todos os níveis hierárquicos da atenção, 3. organizando os fluxos de referência e contra-referência;

Inserir os determinantes sociais na compreensão do processo de adoeci-4. mento;

Conhecer as concepções que indivíduos e grupos têm sobre saúde, hábitos 5. e quais providências tomam para resolver seus problemas quando adoe-cem, bem como o que fazem para evitar enfermidades;

Identificar serviços que atendam à necessidade local;6.

Repensar o processo de trabalho, tendo como objetivo a produção do cui-7. dado nas diversas formas;

Atender a demanda de forma equânime8. 2 e integral em sua determinada área de abrangência populacional, sem restrição de acesso;

Buscar atender com resolutividade cerca de 80% das demandas oriundas 9. da população;

Encaminhar os casos de maior complexidade para serviços especializados e 10. internações, sempre através de mecanismos de referência e contra-referência formalizado entre as instituições, visando a garantir o atendimento integral;

Definir, a partir de prioridades, o planejamento local das ações e o processo 11. de educação permanente.

2 Para Kadt e Tasca (1993) por trás do termo desigualdade repousa a imagem da dessemelhança, não necessariamente embutida à idéia de iniqüidade. Ao contrário, iniqüidade implica o conceito de injustiça e não uma parte restrita à idéia de desigualdade, e refere-se à questão de justiça social, relacionadas com a distribuição de renda, riquezas e outros benefícios, assim como opções políticas quase sempre associa-das à alocação de recursos.



FluXoGraMa– olHar QualIFIcado da realIdade

2.3 PLANEJAMENTO LOCAL

Tendo como ponto de partida as informações obtidas durante a elaboração do diagnóstico situacional, apresentaremos neste capítulo subsídios para organização

Diagnósticode demanda espontânea

Métodode estimativa

rápida

Diagnósticode saúde

Pesquisasde opinião

Registros(prontuários)

Estudos tranversais

(observatório)

ESPAÇO DE PACTUAÇÃO PERMANENTE

Definição de prioridades

DEFINIÇÃO DE RESPONSÁVEIS ENTRE PROFISSIONAL/EQUIPE DA UBS

DEMANDAS COLETIVAS DEMANDAS INDIVIDUAIS

GARANTIR ESPAÇO E TEMPO COM A EQUIPE E COMUNIDADE

LEITURA PERMANENTE E QUALIFICADA DA REALIDADE

Processo de educação permanente

Planejamento local de saúde

AVALIAÇÃO PERMANENTE E REDEFINIÇÃO DE OBJETIVOS DE ACORDOCOM PESQUISAS DE SATISFAÇÃO DE USUÁRIOS E EQUIPE



da demanda. No entanto, é necessário compreender que nem todos os moradores do território buscam a Unidade de Saúde regularmente3 e mesmo assim se confi-guram parte da população adscrita devendo constar na planilha de programação. As ações de promoção e prevenção devem ser pensadas para toda população adscrita, assim como a identificação de novos casos nas diversas patologias.

Essa identificação requer a implementação de estratégias que proporcionam a busca ativa através de políticas específicas, devendo inserir parceiros como os conselhos locais/municipais de Saúde, as secretarias de Ação Social, Educa-ção, Meio Ambiente, ONGs, entre outros.

2.3.1 organizar a dEmanda

O acolhimento é importante dispositivo a ser utilizado no processo de organiza-ção da APS como modo de viabilizar o acesso dos usuários aos serviços de saú-de. Por acolhimento entendemos a “recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações e angústias e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e articulação com outros ser-viços de saúde para a continuidade da assistência” (BRASIL, 2004).

Acesso significa proporcionar aos usuários a atenção em saúde que ele neces-sita, entendido não somente quanto à localização geográfica, mas, também, ao tempo gasto para alcançar e obter os serviços.

Viabilizar o acesso implica: em responsabilização pelos problemas de saúde dos usuários; identificação e proteção ao cidadão/família em risco; comuni-cação entre profissional/equipe e usuário; continuidade pessoal; qualidade da atenção clínica e registros adequados do atendimento feitos através do pron-tuário, organizando a porta de entrada, viabilizando o primeiro contato através da equipe, humanizando as relações e alcançando a satisfação de todos os

3 Alguns estudos apontam que cerca de 25% da população residente procura os serviços de saúde com alguma regularidade.



envolvidos no fazer saúde: profissionais, usuários e gestores. É um trabalho integrado, comprometendo toda equipe de saúde e não apenas um grupo de profissionais numa parte do processo.

O acolhimento vem substituir o tradicional processo de triagem, presente ainda hoje nos serviços de saúde, caracterizando-se por ação pontual, isolada e descom-prometida com os processos de responsabilização e produção de vínculo. Nessa definição tradicional de acolhimento, o objetivo principal é o repasse do problema tendo como foco a doença e não o sujeito e suas necessidades (VITORIA, 2004).

Acrescente-se a isso o fato de que alguns profissionais de saúde atendem preferencialmente a uma clientela cativa, em horários restritos, funcionando à moda privada e em modelo centrado na figura do médico (médico-centrado). Observa-se também na triagem, a organização da ação a partir das filas, em atendimentos que obedecem à ordem de chegada, sem avaliação do potencial de risco e agravo.

Nesse sentido, o acolhimento representa um modo de operar os processos de trabalho em saúde, assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escu-tar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando sobre outros serviços de saúde para continuidade da assistência e estabelecendo articulações para ga-rantir o sucesso desses encaminhamentos.

O desafio da construção do acolhimento está no fato de que esse não se restrin-ge à construção de espaços confortáveis, com triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados, mas a adoção de uma POS-TURA ÉTICA que perpassa todos os momentos e locais de produção de saúde.

Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova ati-tude no fazer em saúde:

Organizar o serviço de saúde a partir da problematização dos processos de �trabalho de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofis-sional, encarregada da escuta e resolução do problema do usuário;



Identificar a clientela em situação de emergência ou de maior risco, priori- �zando-a para atendimento imediato de forma a diminuir a possibilidade de agravamento;

Estabelecer mudanças estruturais na forma de gestão do serviço em saú- �de, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, escuta, tro-ca e decisões coletivas;

Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de ser- �viços de gerências centrais e distritais.

2.3.2 PrincÍPioS do acolHimEnto

Para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e esta-belecer um novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde.

Dentre elas, encontram-se as tecnologias de gestão da clínica – as linhas-guia, os protocolos clínicos, a gestão de patologias e casos, o prontuário da família e o sistema de informação gerencial – com o intuito de instrumentalizar os profis-sionais, estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a reorganização dos processos de trabalho nas unidades de saúde (VITORIA, 2004).

Propõe-se, também, a mobilização e o estabelecimento de um pacto em prol do acolhimento entre as Equipes de Saúde, o Gestor e o Conselho Local de Saúde, além de outras representações da sociedade civil, visando à consolidação de um serviço que prime pelos princípios de solidariedade, eqüidade e ética social.

a) Acessibilidade: é o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito à dis-ponibilidade de consulta, comodidade, custo e aceitabilidade do serviço pelo usuário/comunidade.

Exemplificando: o serviço está disponível no horário em que o usuário precisa de atendimento? Existe barreira física ou burocrática que dificulte/impossibilite



o acesso ao serviço? O custo do transporte coletivo è um impeditivo para aces-sar o serviço? O serviço é aceito pela comunidade?

b) Atendimento: é o elemento processual do acolhimento e implica em res-ponsabilidade, reconhecimento do problema pelos profissionais, identificação e proteção ao cidadão/família em risco, comunicação entre profissional/equipe e usuário, continuidade pessoal, qualidade da atenção clínica e registros ade-quados do atendimento (prontuário).

c) Humanização: ao se discutir a humanização, há que se analisar os aspectos relacionados à acessibilidade aos serviços e ao atendimento realizado pelos pro-fissionais e pelas equipes de saúde. A humanização deve resultar na quebra ou melhoria das barreiras geográficas, físicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os proces-sos de trabalho, e melhorando a comunicação, com vistas à efetivação do vínculo entre profissional, equipe, usuário e comunidade.

2.3.3 aS FormaS dE acESSo E o Fluxo do uSuário

o acolHimEnto inicia-SE com:

O reconhecimento das pessoas/famílias adscritas à UBS, num processo de territorialização, identificando os problemas de saúde. A partir das diretrizes estabelecidas nas linhas-guia, propõe-se o dimensionamento dos serviços e a organização dos processos de trabalho na UBS;

A classificação em atenção à demanda espontânea e atenção programada ou organizada, que serão detalhadas posteriormente;

A atenção imediata às situações de emergência, em qualquer horário, todas deverão ser atendidas pela equipe de saúde. As situações que não se carac-terizam como emergência deverão ter a queixa avaliada pelo profissional, que poderá atendê-lo de imediato, agendar uma consulta, ou encaminhá-lo para outro ponto de atenção, dependendo da sua necessidade e também da dispo-nibilidade do serviço.



” Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência

médica imediata; por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato” (CFM 1451/95).

2.3.4 atEnção à dEmanda Programada

Com o acolhimento, procura-se organizar o serviço através da demanda �programada, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela abor-dagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas.

A atenção programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/fa- �mílias - desde o nascimento à velhice – estruturados a partir das linhas-guia e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de relevância e prestar assistência de forma integrada e resolutiva.

Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição da �clientela em relação à equipe de Saúde da Família, ou seja, o usuário deve-rá, preferencialmente, ser atendido pelo médico ou enfermeiro de sua área de moradia.

Para a atenção programada serão destinados atendimentos e consultas �agendadas, em cada turno, estabelecendo-se o limite máximo de consul-tas por turno.

Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão ser �calculados a partir dos parâmetros estabelecidos nas linhas-guia da Sesa do Espírito Santo.

Os usuários devem ser avisados do seu horário em cartão de agendamen- �to, evitando o acúmulo de todas as pessoas nos mesmos horários e os longos períodos de espera.



A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida: �CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO E IDOSO; e por patologias e condi-ções de vida de maior relevância: GESTANTES, HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/AIDS, SAÚDE BUCAL, entre outras.

FluXoGraMa de aTenção ProGraMada

Profissional da UBS avalia se o usuário faz parteda população-alvo para Atenção Programada

ACS identifica e cadastra usuário/família

NÃO SIM

Profissional orienta o usuário quanto às

medidas de promoção à saúde e prevenção

de doenças

Profissional inscreve o usuário e agenda o atendimento, seguindo

as diretrizes das linhas-guia

Profissional realiza o atendimento e procede o

registro das ações, conforme as diretrizes das linhas-guia

Usuário falta ao atendimento?

NÃO SIM

Equipe de saúde realizao monitoramento

ACS realiza busca ativa e agendanovo atendimento para o usuário

EQUIPE DE SAÚDE REALIZA AÇÕES DE EDUCAÇÃOEM SAÚDE PARA USUÁRIO/FAMÍLIA/COMUNIDADE.



2.3.5 atEnção à dEmanda ESPontânEa

Conhecer apenas as necessidades de quem chega à Unidade de Saúde não é suficiente para entender as necessidades de todos, segundo o estudo de White citado por Takeda (2004). Sabe-se que, de um total de mil pessoas, 750 terão sintomas e 250 consultam um serviço de saúde, ou seja, grande parte dos pro-blemas não gera consultas.

Apesar de parecer que a demanda ambulatorial espontânea é imensa e incon-trolável, ela é irreal, sendo necessário conhecê-la com profundidade, bem como as demandas não-apresentadas. Nesse mesmo sentido, a prática da busca ati-va não-planejada, pode gerar mais problemas, pois situações que não deman-dariam consultas espontaneamente podem ser “chamadas” para a Unidade de Saúde, “engordando” a demanda para a equipe de saúde, que pode não ter condições reais de resolvê-la.

Basear o planejamento da equipe somente nas necessidades apresentadas no ambulatório é um erro com conseqüências na qualidade da atenção na produ-tividade da equipe e, conseqüentemente, na satisfação de cada pessoa sob responsabilidade da equipe de saúde. Como trabalhar a demanda espontânea:

Identificar e atender o evento agudo, que exija uma intervenção imediata. �

Ao iniciar o atendimento na UBS, um membro da equipe deve fazer uma rá- �pida explanação sobre a organização da unidade, apresentando os diversos serviços oferecidos.

No segundo momento, passa-se a identificar os usuários, sendo solicitado �o motivo de sua procura ao serviço. A identificação deve priorizar inicial-mente gestantes, crianças e idosos.

Os usuários que têm retornos de consultas/atendimentos agendados, va- �cinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os setores correspondentes.



Os usuários que vem para consulta, por DEMANDA ESPONTÂNEA, devem �ser abordados pelo profissional para a identificação rápida das queixas e a detecção de SINAIS DE ALERTA.

Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentem maior gravidade, dentro do pressuposto que a ausência do

atendimento possa acarretar o agravamento do quadro clínico, impondo dessa forma a necessidade imediata da consulta.

Na ausência de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a necessi- �dade do usuário e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compa-tibilizando a disponibilidade do usuário e do serviço.

A partir do atendimento, o usuário poderá receber tratamento sintomático, �ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de observação, ou ainda ser transferido para tratamento em outro serviço de maior complexidade.

O atendimento à demanda espontânea deverá ocupar as primeiras horas �de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o número máxi-mo de consultas para cada profissional.

Atendimento à criança4 na demanda espontânea

Ao acolher a criança, a equipe de saúde deve levar em conta a queixa relatada pela mãe e o olhar clínico, procurando observar os sinais de alerta. Quanto me-nor a idade da criança maior o risco de vida.

Aos menores de dois meses de idade será sempre garantido o atendimen- �to, mesmo sem queixa e problemas identificados pelo profissional.

4 Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Criança, 2004.



As crianças de zero a cinco anos de idade que apresentarem um ou mais �sinais de alerta deverão ter a sua consulta imediata assegurada.

Para as crianças que não apresentarem sinais de alerta, se houver dispo- �nibilidade de consultas de enfermagem ou médica, pode-se atendê-la no mesmo turno, ou então agendar as consultas na puericultura pelo médico ou enfermeiro da família.

Se a consulta for agendada, é necessário que o profissional oriente a fa- �mília que, em presença de sinais de alerta e/ou piora do quadro, deve-se retornar ao serviço imediatamente.

As crianças acima de cinco anos deverão ser avaliadas a partir das queixas �apresentadas e do estado clínico geral.

Na presença de sinais de alerta, devem ser atendidas de imediato e, na �ausência desses, devem ter o atendimento agendado com o médico ou enfermeiro da família.

OBSERVAÇÃO: devemos estar atentos às crianças e aos adolescentes que apresentam apatia, instabilidade emocional, agressividade, baixo rendimento escolar, mudança de comportamento, baixa auto-estima, etc., pois os mesmos podem estar envolvidos com o uso de drogas, álcool ou ainda serem vítimas de abuso sexual, necessitando uma

análise diferenciada da equipe na organização do fluxo de atendimento.

Sinais de alerta no atendimento à criança:

Sinais gerais de perigo: não ingesta de alimentos ou líquidos, vômitos inco- �ercíveis, convulsões, letargia e inconsciência.

Queixas respiratórias: taquipnéia, tiragem sub-costal, estridor em repouso, �batimentos das asas do nariz, pensar em infecção respiratória.

Diarréia: letargia ou inconsciência, olhos fundos, sinal da prega (retorna �muito lentamente), sangue nas fezes ou diarréia há 14 dias ou mais.



Febre: febre ou hipotermia (<35,5o C) em crianças menores de dois meses �de idade.

Sinais de meningite: rigidez de nuca, petéquias, abaulamento de fontanela. �

Ouvido: tumefação dolorosa ao toque da orelha, secreção purulenta no ou- �vido independente do tempo, pensar em otite.

Nutrição: emagrecimento acentuado, edema de pés, palidez palmar grave, �crianças menores de dois meses de idade que não conseguem se alimen-tar, pensar em desnutrição proteico-calórica.

Outras: pústulas grandes ou extensas e dor a manipulação em � menores de dois meses de idade, umbigo eritematoso e/ou com secreção purulenta.

Sinais de alerta no atendimento ao adolescente:

Aparelho Respiratório:

Febre, tosse, dor torácica, queda do estado geral, dispnéia, sibilos inspiratórios �e/ou expiratórios, pensar em bronquite asmática e/ou infecção respiratória.

Aparelho Digestivo:

Vômitos, cólicas abdominais, diarréia, sinais de desidratação, queda do es- �tado geral, dor epigástrica, pirose, pensar em gastroenterite ou gastrite.

Dor abdominal de início súbito em região epigástrica ou fossa ilíaca direita, �febre, náuseas e/ou vômitos, pensar em apendicite.

Aparelho Gênito-urinário:

Dor em baixo ventre acompanhado de febre ou não, além de fluxo vaginal �com odor fétido no sexo feminino, pensar em anexite.

Dor em baixo ventre, febre, disúria, urgência miccional e dor lombar, pensar �em infecção urinária.



Sangramento genital anormal com ou sem sinais e sintomas de gravidez, �pensar em abuso sexual ou gestação.

Sistema Nervoso Central (SNC):

Cefaléia, febre, vômitos em jato, rigidez de nuca, queda do estado geral, �pensar em meningite.

Crise convulsiva, pensar em infecção do sistema nervoso central, epilepsia �ou tumor do SNC.

Cefaléia intensa de início súbito e crise convulsiva, pensar em tumor ou �infecção do SNC.

Perda súbita da consciência, pensar em infecção, trauma ou tumores do �SNC.

Sinais de alerta no atendimento ao adulto:

Sistema Nervoso Central (SNC):

Crise convulsiva, pensar em epilepsia, tumores do SNC ou AVC. �

Perda súbita da consciência, pensar em tumores do SNC, trauma ou AVC. �

Cefaléia, diplopia, anisocoria, hemiparesia ou monoparesia, hemiparestesia �ou monoparestesia, disartria, dislalia, pensar em infecção do SNC, tumores ou AVC.

Cefaléia, rigidez de nuca, febre, vômitos, agitação psicomotora, desorienta- �ção no tempo e espaço, pensar em meningite ou encefalite.

Aparelho Cardiovascular:

Dor torácica ou abdominal de início súbito, pensar em aneurisma de aorta �torácica ou abdominal.

Cefaléia, cervicalgia, tonturas, perda da consciência, pensar em crise hiper- �tensiva e/ou AVC.



Dispnéia de início súbito ou progressivo, cianose, turgência jugular, edema �de membros inferiores, pensar em insuficiência cardíaca congestiva.

Hipotensão arterial importante, palidez cutânea, sudorese fria, perda da �consciência, pensar em choque cardiogênico.

Dor torácica tipo aperto ou queimação, com irradiação para membro su- �perior esquerdo e, às vezes, membro superior direito, região mandibular, palidez cutânea, sudorese fria, náuseas e/ou vômitos, pensar em infarto agudo do miocárdio.

Edema unilateral de membro inferior, com rubor, dor e empastamento da �panturrilha, pensar em trombose venosa profunda.

Dor súbita e de forte intensidade unilateral de membro inferior, pele fria e pá- �lida, além de cianose de extremidade, pensar em trombose arterial aguda.


Dispnéia, cianose, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, pensar em crise �asmática.

Dispnéia, febre, tosse produtiva, dor torácica à inspiração ou não, pensar �em pneumonia.

Dispnéia súbita, dor torácica, cianose de extremidades, pensar em trombo- �embolismo pulmonar.

Dispnéia súbita pós-trauma torácico, pensar em pneumotórax ou hemotó- �rax.

Dispnéia súbita e cianose, ocasionada por corpo estranho. �

Aparelho Digestivo:

Febre, vômitos, cólicas, diarréia com fezes líquidas em grande volume, si- �nais de desidratação, pensar em gastroenterite.



Hematêmese, melena, enterorragia, sinais de hipotensão, pensar em he- �morragia do aparelho digestivo.

Dor abdominal em cólica localizada principalmente em hipocôndrio direito, �náuseas e vômitos, pensar em colecistite ou colelitíase.

Dor abdominal contínua, principalmente em flanco e fossa ilíaca direita, �acompanhado de febre e/ou náuseas e vômitos, pensar em apendicite.

Dor epigástrica, náuseas, vômitos e pirose retro esternal, pensar em gastri- �te ou esofagite.


Dor em região lombar de forte intensidade, com irradiação para fossa ilíaca, �náuseas e/ou vômitos, palidez cutânea e sudorese fria, pensar em litíase de vias urinárias.

Dor lombar, febre, queda do estado geral, disúria, polaciúria, urgência mic- �cional, pensar em infecção urinária.

Sangramento genital anormal com ou sem sinais e sintomas de gravidez, �pensar em abuso sexual ou gestação.

Sinais de alerta no atendimento ao idoso:

Sistema Nervoso Central:

Desorientação no tempo e espaço, agitação psico-motora, cefaléia, náuse- �as, vômitos, sudorese fria, palidez cutânea, pensar em infecção sistêmica ou do SNC ou ainda tumores ou AVC.

Desorientação no tempo e espaço, mudança de comportamento, não re- �conhecimento de familiares ou pessoas próximas, pensar em infecção do SNC, tumores e/ou quadro demencial em fase inicial.



Cefaléia, agitação psico-motora, perda da consciência, crise convulsiva, �pensar em AVC, tumores ou infecção sistêmica ou do SNC.

Cefaléia, agitação psicomotora pós-trauma, pensar em hematomas intra- �cranianos.

Aparelho Cardiovascular:

Dor torácica com irradiação para membro superior esquerdo e, às vezes, �para membro superior direito, regiões mandibular ou posterior torácica, pensar em infarto agudo do miocárdio.

Dor epigástrica, náuseas, vômitos, agitação psico-motora e/ou desorienta- �ção, pensar em infarto agudo do miocárdio ou gastrite/esofagite.

Dor torácica de início súbito de forte intensidade, pensar em aneurisma de �aorta torácica.

Dor torácica, dispnéia, cianose de extremidades, pensar em tromboembo- �lismo pulmonar.


Dispnéia, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, tosse, pensar em doença �pulmonar obstrutiva crônica, associada à infecção respiratória ou não.

Dispnéia, tosse produtiva, queda do estado geral, febre e/ou ausência de �hipertermia, pensar em infecção respiratória.

Aparelho Digestivo:

Dor abdominal, episódios diarréicos, enterorragia, pensar em tumores do �aparelho digestivo ou ainda pólipos, divertículos ou varizes hemorroidárias.

Dor abdominal, episódios diarréicos, náuseas, vômitos, sinais de desidrata- �ção, agitação psico-motora, pensar em gastroenterite.

Dor epigástrica, náuseas, vômitos, pirose retro-esternal, pensar em gastri- �te/esofagite.




Dor lombar, febre, queda do estado geral, desorientação, pensar em litíase �urinária.

Disúria, polaciúria, urgência miccional, pensar em infecção urinária. �

Hematúria macroscópica, retenção urinária, pensar em litíase urinária, hi- �pertrofia prostática no homem e tumores das vias urinárias tanto no ho-mem quanto na mulher.

Sangramento genital, pensar em abuso sexual ou tumores do aparelho ge- �nital.

OBSERVAÇÕES:1) Lembrar que os sinais e sintomas no paciente idoso nem sempre são típicos como no adulto jovem, por exemplo: náuseas, desorientação e agitação psico-motora podem significar infarto agudo do miocárdio.2) Lembrar que pacientes idosos depressivos, com baixa auto-estima e apáticos, podem estar sendo vítimas de violência psicológica ou física em seus lares, devendo, portanto ,ser observados mais atentamente pela equipe de saúde, garantindo o mais rápido possível o atendimento multiprofissional.

Sinais de alerta no atendimento à gestante e puérpera5:

Sangramento, síndrome hipertensiva, ausência de movimentos fetais, hipe- �rêmese gravídica, sinais e sintomas de infecção, suspeita ou evidência de ro-tura prematura de bolsa amniótica, dor abdominal de origem uterina ou não.

Sinais e sintomas de depressão e psicose puerperal, febre, dor abdominal, �fluxo vaginal patológico (purulento, sanguinolento, com odor fétido, etc), subinvolução uterina, infecção do períneo (episiotomia) e cicatriz operatória

5 Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Mulher, 2004.



de cesariana, infecção vaginal e de colo uterino (resultantes de parto trau-mático), fissuras mamilares e mastite.

FluXoGraMa À aTenção À deManda eSPonTÂnea

CONSULTA MÉDICA

IMEDIATA

EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA INDIVÍDUOS/FAMÍLIAS/COMUNIDADE

Usuário apresenta um problema e deseja consultar-se

Profissional pesquisa a queixa dousuário e realiza avaliação inicial

Usuário apresenta SINAIS DE ALERTA?

Profissional define a conduta e presta orientações

adequadas a cada caso

USUÁRIO PROCURA A UBS

Profissional pesquisa o motivo da vinda do usuário à UBS

Usuário veio para a realização de procedimento (vacina, exame,

curativo, inalação, medicamento...)

Usuário é encaminhado parao setor correspondente paraa realização do procedimento

Profissional realiza o procedimentoe orienta o usuário

NÃO SIM

Consulta Médica ou de Enfermagem Agendada

Profissional orienta o usuáriopara a identificação de

SINAIS DE ALERTA ou de piora

Na identificação de SINAIS DE ALERTA ou de piora o usuário

deve retornar de imediato a UBS



2.3.6 PlanilHa dE Programação local6

A programação é uma etapa do Planejamento Local em saúde. �

Tem como objetivo principal a melhoria do atendimento prestado à popu- �lação de um determinado território, com foco no usuário, sua família e co-munidade.

Pode ser compreendida como a definição de um conjunto de ações neces- �sárias para a promoção à saúde, prevenção de doenças e agravos e resolu-ção de problemas identificados em um determinado território.

Deve ser precedida por um diagnóstico local e operacionalizada através da �organização dos serviços prestados pela equipe.

A programação dever ser feita para a área de responsabilidade de cada �equipe.

Deve ser feita para o período de um ano. �

Deve ser elaborada com a participação de todos os componentes da equi- �pe.

A Planilha de Programação Local passo a passo:É necessário destacarmos alguns conceitos fundamentais, utilizados ao longo de sua elaboração.

Área: A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida: CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO E IDOSO, e por patologias e condições de vida de maior relevância: GESTANTES, HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCU-LOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/AIDS, SAÚDE BUCAL, entre outras.

6 Este instrumento foi construído com base em documentos cedidos pela Secretaria Estadual de Minas Ge-rais (2005) sob a consultoria de Maria Emi Shimazaki com a complementação do material utilizado no CBSF.



Problema: é a situação indesejada. É um obstáculo que impede determinado ator de seus objetivos, portanto, depende da perspectiva de quem o identifica.

Objetivos: é um propósito ou alvo a ser alcançado, constituindo-se também num guia para seu planejamento local. O objetivo prevê uma ação. Enunciado em que se denomina o desejo de mudança frente ao problema identificado. Também pode ser entendido como resultado esperado, definidos a partir dos problemas identificados no Diagnóstico Local, considerando como prioridades aquelas situações que levam a maior morbidade e mortalidade na população da área de responsabilidade.

Atividades: requer a definição das atividades mínimas a serem executadas para alcançar os resultados definidos: consultas médicas, de enfermagem ou odontológicas, grupos educativos, ações coletivas, vacinação, exames labora-toriais, visitas domiciliares e outros procedimentos. Devem ser baseadas em parâmetros para realização dessas atividades (freqüência, duração, número de participantes, seqüência com relação a outras atividades e variáveis necessá-rias para a realização).

Profissional responsável: definição das responsabilidades dos componentes das equipes na realização dessas atividades, possibilitando a organização do serviço da UBS.

Público-alvo: deve-se extrair do diagnóstico local (cadastro e perfil epidemio-lógico) as informações referentes à população-alvo a ser beneficiada com as ações de saúde. Essa população deve ser identificada e quantificada por ciclo de vida, condição ou patologia e estratificação por grau de risco.

Meta e prazo: as metas se referem à população que se quer beneficiar com as ações de saúde, tem como base os parâmetros estabelecidos (ver perfil epi-demiológico e/ou linhas-guia) dentro de um prazo determinado. Normalmente, o prazo para cumprimento da meta é anual, mas poderá ser estabelecido um período diferente se for necessário. A meta é sempre numérica e pode ser pro-gressiva até a cobertura total da população. Considerar a capacidade instalada existente na UBS e confrontar a demanda existente (população alvo estimada) com a atendida (população-alvo atendida).



o PaSSo a PaSSo da conStrução:

1º passo: refere-se à identificação dos problemas. Tendo como base as infor-mações obtidas no diagnóstico situacional, a equipe deve listar os problemas apresentados.

2º passo: destina-se à seleção e priorização dos problemas em função do grau de importância e urgência e da capacidade de enfrentamento pelos atores lo-cais, elegendo três a cinco problemas a serem enfrentados. Deve ser conside-rado o grau de importância dos problemas para os diferentes atores, a urgência em serem selecionados e a capacidade de enfrentamento, mediante atuação dos atores e recursos disponíveis. É importante salientar que o ato de priorizar não significa deixar de atuar nas demais áreas, e sim que nesse determinado momento, estaremos dando maior importância às ações e atividades que fo-ram priorizadas.

1 – GRAU DE IMPORTâNCIA:

(-) não é importante

(+) é importante

(++) muito importante

2 – GRAU DE URGÊNCIA:

(-) não é urgente

(+) é urgente

(++) muito urgente

3 – CAPACIDADE DE ENFRENTAMENTO PELOS ATORES LOCAIS:

3.1 Recursos Humanos

(-) incapazes de enfrentar

(+) capazes de enfrentar

(++) muito capazes de enfrentar

3.2 Recursos Materiais

(-) não disponíveis e impossíveis mediante custo ou complexidade

(+) disponíveis ou possíveis de serem disponibilizadas

(++) sempre disponíveis (de uso comum e freqüente)



3.2 Parcerias

(-) impossíveis para o momento

(+) possíveis, mas de difícil realização

(++) possíveis de serem realizadas a curto prazo ou já existente

4 – Soma (deve-se somar os +).

PLANILHA DE PRIORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS

Problema Grau de importância

Grau de urgência

Recursos humanos

Recursos materiais Parcerias Soma

Após o preenchimento da planilha acima, listam-se os problemas, de acordo com a ordem de prioridades.

1°

2°

3°

4°

5°

Exemplo de preenchimento:



Problema Grau de importância

Grau de urgência

Recursos humanos

Recursos materiais Parcerias Soma

HAS ++ + + + ++ 7

Alcoolismo + + + + ++ 6

Desnutrição infantil _ _ + + + 3

Drogas + + + _ + 4

A prioridade, segundo o exemplo acima, segue a seguinte ordem:

1° HAS

2° Alcoolismo

3° Drogas

4° Desnutrição infantil

3° passo: é dedicado à explicitação dos problemas, identificando suas cau-sas e conseqüências, sob a lógica do Conceito de Campo da Saúde, ou seja, considerando os diversos fatores que interferem no processo de adoecimento: biológico, meio ambiente, organização dos serviços, estilo de vida. Possibilita também identificar quais causas são passíveis de serem enfrentadas.

liSta daS PrinciPaiS cauSaS E conSEqüênciaS:

Problema:

Causas Consequências



liSta daS cauSaS a SErEm EnFrEntadaS PrioritariamEntE

Retirar da lista de causas anterior aquelas em que serão possíveis de se propor soluções. As perguntas são:

Essa causa é possível de ser transformada ou eliminada com os recursos �que dispomos?

Essa causa é de competência de intervenção somente do setor saúde? �

Essa causa, se eliminada ou transformada, gerará um bom impacto sobre �o problema?

Listagem das causas a serem enfrentadas

Problema:

1°

2°

3°

4°

5°

4º passo: serão formulados os objetivos ou resultados que se espera alcançar dentro de um determinado prazo. Para ser formulado, prevê a identificação de qual faixa etária deverá ser trabalhada (ver planilha do perfil demográfico presen-te no capítulo 1), além de ser fundamental considerar os parâmetros existentes para cada área (reportar-se à planilha do perfil epidemiológico presente no capítu-lo 1 deste documento, às linhas-guia estaduais das diversas áreas técnicas e/ou ainda, a documentos nacionais e internacionais de acordo com a necessidade).

Exemplo: Seguindo o exemplo anterior, a partir do problema identificado como prioritário, a HAS. Buscou-se um indicador que permitisse medir a capacidade de resolu-ção da equipe.



Problema: alto índice de internação hospitalar por AVC na população de 30 a 59 anos.

PlanIlHa de deFInIção de obJeTIvoS

PRINCIPAIS CAUSAS

OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

META PRAZO

A falta de estratégia para o

acompanhamento sistemático dos

hipertensos

Reduzir a taxa de internação por

AVC na população de 30 a 59 anos

Acompanhar 100% dos

hipertensos1 ano

5° passo: baseando-se nas causas identificadas no 3º passo, elabora-se a Pla-nilha de Planejamento de Atividades para o controle dos problemas prioritários no território, contendo área técnica, problema, objetivos ou resultados, ativida-des, recursos necessários, população-alvo, profissionais responsáveis, metas e prazos, parcerias quando necessárias. Como o exemplo a seguir:



PLANILHA DE PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES

ÁREA: HAS

Problema: alto índice de internação hospitalar por AVC na população de 30 a 59 anos.

OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

ATIVIDADEPOPULAÇÃO

-ALVORECURSOS RESPONSÁVEL

META E PRAZO

PARCERIAS

Reduzir a taxa de internação por AVC na população de 30 a 59 anos

Atualizar o cadastro de todos os hipertensos;

Realizar cam-panhas de busca ativa em todo o território;

Realizar atividades educativas, incluindo ações como caminhadas.

n° de hi-pertensos cadastrados no território

Ficha A, transporte para o ACS;

Panfletos, cartazes, equipamento para aferir a pressão;

Espaço para reuniões de grupo, lanche.

ACS

Enfermeira e ACS

Enfermeira

Acompanhar 100% dos hipertensos cadastrados em um ano

Professor de Educa-ção Física e inserção de outros profissionais presentes no município.

6º passo: contempla a elaboração da Planilha de Programação Local, inclui o tempo necessário por profissional para o desempenho das atividades.

Tem como objetivos:

Permitir a análise do atendimento com relação ao tempo reservado para �a atenção programada, para a atenção à demanda espontânea e para as atividades de educação permanente e administrativas.

Definir a padronização das atividades, ou seja, sua duração e, consequente- �mente, o número de atendimentos por hora, por categoria profissional, que corresponderá ao atendimento da Saúde Bucal, à consulta médica, à consulta de enfermagem, ao atendimento técnico de enfermagem e à visita domiciliar.



A padronização das atividades é uma discussão que envolve necessariamente a participação do gestor e das coordenações

municipais (Saúde Bucal, APS/PSF, coordenador de UBS...). Permite, ainda, o acompanhamento das atividades previstas.

Estabelecer a carga horária diária do profissional, a partir da qual a planilha �calculará a capacidade potencial de atendimento por dia, semana, mês e ano.

Fazer a análise final do atendimento, comparando o tempo dedicado à aten- �ção programada, ao atendimento da demanda espontânea, à educação permanente e às atividades administrativas.

É importante destacar que, ao programar as atividades, deve-se pensar em todo elenco descrito abaixo, para não cair no equívoco de concentrar-se somen-te nas ações curativas:

Atendimento clínico do médico, enfermeiro, cirurgião dentista; �

Atividades educativas: reuniões de grupos, campanhas educativas, caminha- �das, palestras, dentre outras (inserindo todos os integrantes da equipe);

Procedimentos técnicos de enfermagem; �

Visita domiciliar (inserindo todos os integrantes da equipe); �

Educação permanente, todas as ações voltadas para melhoria da qualifica- �ção profissional: capacitações, seminários, estudos de caso, dentre outros (inserindo todos os integrantes da equipe);

Reuniões: administrativa, de planejamento e avaliação (inserindo todos os �integrantes da equipe);

Ações de vigilância: investigação de óbitos, notificação e identificação de �agravos, dentre outras (inserindo todos os integrantes da equipe).



Algumas considerações fundamentais para efetuar os cálculos:

O cumprimento das 40 horas semanais preconizadas para a atuação na Es-1. tratégia Saúde da Família, para todos os profissionais.

A padronização do tempo dispensado para cada atividade.2.

A ciência e participação do gestor municipal.3.

A construção da planilha de forma conjunta, inserindo a participação de 4. todos os componentes da equipe de Saúde da Família, da coordenação mu-nicipal de Saúde Bucal e Saúde da Família e a coordenação da UBS.

A inserção de outras categorias profissionais dependerá da disponibilidade 5. dos mesmos para atuação na Estratégia Saúde da Família.

A base de cálculo utiliza como padrão oito horas diárias de trabalho multiplicada 6. por 365 dias, totalizando 2.920 horas anuais. Descontando período de férias e feriados oficiais, esse valor cai para 1.760 horas/ano. Desse total, 50%, ou seja, 880 horas, no mínimo, devem ser disponibilizadas para demanda programada.

Como parâmetro de equilíbrio para a agenda dos profissionais, deve-se garantir que 50 a 60% do tempo seja dedicado à atenção programada e 40 a 50% ao atendimento da demanda espontânea, à educação permanente e às atividades administrativas. Se necessário, discutir e estabelecer as prioridades e rever as metas progressivas definidas na programação das atividades em cada ciclo de vida. Segue exemplo de preenchimento da Planilha de Programação:



PROBLEMA ATIVIDADES

TEMPO DO PROFISSIONAL / ANO

RECURSOSMéD ENF

AUX. ENF.

ACS CD ACD THD

Alta prevalência

de hipertensão arterial na população

na faixa etária de

35-59 anos

Criação e manuten-ção de grupos de apoio aos portado-res de hipertensão

24 72 24 72 72 24 0cartazes, folderes, camisas

Horas prof./ano 608 636 752 696 668 752 880

Crédito de horas 584 564 728 624 596 728 880

Realização de, no mínimo, 200 consul-tas mensais, para avaliação e acompa-nhamento da popu-lação hipertensa

100 100 0 0 0 0 0Receituário,

tensiômetro, balança

Crédito de horas 484 464 728 624 596 728 880

Promoção de duas campanhas anuais para detecção e di-vulgação da hiper-tensão arterial

32 64 32 64 32 32 0

cartazes, folderes, camisas, banneres

Crédito de horas 452 400 696 560 564 696 880

rEFErênciaS

Tempo para preparo e realização de uma campanha pelo(s) coordenador(es) �= 32 horas.

Tempo para realização de uma campanha pela equipe = 16 horas. �

Tempo médio para realização de consultas = 1/2 hora. �

Tempo para realização de duas consultas médicas = 120 horas ([ 0,5 hora X �2 consultas X 10 pacientes] X 12 meses).

Tempo para realização de uma consulta pela equipe = 60 horas ([ 0,5 hora �X 1 consulta X 10 pacientes] X 12 meses).



Tempo para preparo e realização de um grupo de apoio mensal � pelo coor-denador = 72 horas ({[2 horas X 1 grupo] + 6 horas} X 12 meses).

Tempo para realização de um grupo de apoio mensal � pela equipe = 24 ho-ras ([2 horas X 1 grupo] X 12 meses).

A planilha seguinte propõe um consolidado dessas ações por categoria profis-sional e atividade.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL - consolidado

ATIvIDADES MéDICO ENFERM. CD TéC. ENF. THD ACD ACS

Atendimento clínico

Atividade educativa

Visita domiciliar

Educação permanente

Reuniões

Ações de vigilância

Total de horas diárias

Total de horas semanais

Total de horas mensais

Total de horas anuais



10º passo abrange a avaliação das intervenções realizadas sobre os problemas priorizados. É importante avaliar se os objetivos propostos foram alcançados ou não, identificar novamente os problemas prioritários e estabelecer quais seriam as intervenções necessárias, dando movimento ao processo de planejar. En-tende-se que a avaliação faz parte do planejamento, devendo ser incorporada de forma contínua na prática de trabalho dos profissionais de saúde. A planilha contempla problemas, indicadores utilizados, diagnóstico situacional, objetivos e metas preconizadas, alcançadas e não-alcançadas.

PLANILHA DE AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO EXECUTADA

PROBLEMAINDICADOR UTILIZADO

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

(onde estamos?)

OBJETIVO (onde

vamos?)

META

AlcançadaNão-

alcançada

2.4 ABORDAGEM FAMILIAR

É vital compreender o que a doença significa para a família. Sabe-se que ocorre e é resolvida no contexto da família. Ela pode ajudar a definir o comportamento de uma doença e muitas vezes influencia a decisão de procurar cuidados mé-dicos.

As famílias podem influenciar a aceitação do quadro e facilitar o tratamento e os esforços de reabilitação. Dentro dessa perspectiva, a tendência emergente é o cuidado da família como sistema, ou seja, a família como unidade do cuidado.

As famílias às vezes se constituem de vários membros, ou em alguns momen-tos encontram-se esvaziadas. Podem abrigar indivíduos sem consangüinidade, mas que interagem com o sistema, ora se encontram na mais perfeita harmonia e, ora se desarmonizam, podendo gerar situações de risco temporário.



Elas não se encontram fechadas, ao contrário, fazem conexões importantes com a comunidade, os serviços de saúde e toda a rede social de que dispõem para dar soluções aos seus problemas e demandas. No trabalho com famílias, as associações entre equipe e famílias definirão as formas de comunicação e a compreensão dos seus valores e expectativas.

Cabe ao profissional agir com ética e solidariedade e entender seu limite de in-tervenção, influenciando de forma positiva o movimento familiar para que seja superado o sofrimento a partir do referencial da própria família e comunidade. Isso nos remete a um trabalho de tempo indeterminado, dinâmico, de grande colaboração, cujo objetivo maior é o de potencializar o desenvolvimento fami-liar, por meio do seu funcionamento e recursos.

O profissional de saúde da família está na posição única de desenvolver uma relação de longo prazo com as famílias, podendo observar o desenvolvimento e o funcionamento das famílias durante esse tempo. É recomendado que as famílias sejam envolvidas (tanto pelo argüir ao paciente sobre ele e sua família, como convidando-a família a comparecer à clínica para uma entrevista) nas se-guintes situações:

Gravidez �

Problemas com comportamento e educação dos filhos �

Uso alto (inapropriado) dos serviços de saúde �

Doenças genéticas �

Doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes �

Doença aguda séria �

Pouca aderência ao tratamento médico �

Doença terminal �

Luto �



Doenças psiquiátricas maiores �

Conflito familiar ou conjugal �

Suspeita de situações de violência com crianças, idosos e portadores de �necessidades especiais

Suspeita de drogadição �

Gravidez na adolescência �

2.4.1 inStrumEntoS dE aBordagEm Familiar SiStêmica

Num passo seguinte, é necessário explorar a situação em que se desenvolveu o processo de adoecer, para, a partir do contexto de vida do paciente e de sua família, planejar ações que visem a sua recuperação e a prevenção de novas en-fermidades geradas do mesmo modo. Nessa fase, a utilização das ferramentas de trabalho, como Genograma e Ciclo de Vida, serão importantes para sistema-tizar a abordagem e proporcionar chaves para o processo de compreensão das relações interpessoais (WAGNER et al.,, 1997).

GENOGRAMA: é um instrumento que permite graficamente descrever a fa-mília, seu padrão de adoecer e se relacionar. Seu uso facilita a demonstração, tanto para a equipe de saúde como para a própria família, dos padrões de re-petição e dos riscos de adoecer mais prevalentes no grupamento em estudo. É utilizado na avaliação de riscos à saúde: história de morte súbita, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC), doenças crônico dege-nerativas e violência intrafamiliar.

Esse instrumento é útil para ser usado como fator educativo, permitindo ao pa-ciente e a sua família ter a noção das repetições dos processos que vem ocor-rendo e em como esses vem se repetindo, facilitando o “insight” necessário para acompanhar a proposta terapêutica a ser desenvolvida.

As áreas a serem questionadas na obtenção de um genograma abrangem:



Todas as doenças importantes ou causas de morte: para identificar os padrões familiares entre gerações (abortos, anomalias côngenitas, doenças genéticas).

Dados do estilo de vida: medicamentos, drogadição, alcoolismo, tabagismo, atividades de cuidado com a saúde (controle de peso, atividade física, etc.).

Dados sócio-culturais e econômicos: dados étnicos e culturais, social e econô-mico de cada núcleo familiar, credo religioso, trabalho, etc.

Relações interpessoais: conflitos, quem se relaciona com quem, saídas espe-ciais (sexo, dinheiro, religião), freqüência e modos de comunicação.

Para desenhar um genograma, são usados símbolos, abaixo: datas de nascimento ou idade, eventos importantes, patologias e as iniciais dos pacientes:



CICLO DE vIDA: as pessoas, assim como as famílias têm os seus ciclos, in-fluenciando-as no viver do seu dia a dia. Compreender esses ciclos e como eles influenciam o processo saúde-doença permite a equipe de saúde uma melhor previsão de quando e como as doenças podem ocorrer (MELLO, 2005).

Assim, o ciclo de vida das famílias é um instrumento de percepção das fases de transição. Com ele se pode antever momentos onde a saúde se fragiliza e identificar situações que chegam sem ser muito claras, permitindo antecipar as tarefas necessárias para a família em função da situação vivida.

Cada fase que a família vive tem tarefas específicas que, se cumpridas, permi-tem o seguimento normal da vida das famílias; porém, quando essas não são efetuadas, podem surgir disfunções no relacionamento, aumentando a possibi-lidade do surgimento das doenças. A equipe de saúde que percebe o momento em que uma nova fase na vida das famílias se aproxima, ou que percebe alguma dificuldade no cumprimento das tarefas, está na posição de auxiliar a família, fazendo a prevenção do surgimento de patologias.

Podemos citar como exemplo de um ciclo de vida importante para as famílias a chegada de um filho. A inclusão de um novo membro implica alterações de papéis, rediscussão das tarefas e discussão sobre o processo de educação a ser utilizado. A relação conjugal sofre um enorme desafio e há a possibilidade de conflitos e doenças, resultante do estresse de cuidar de um novo membro. A equipe de saúde pode antecipar esse estresse, discutindo valores, auxiliando no amadurecimento da relação e da preparação do casal para a chegada do novo membro da família. Ainda pode auxiliar os novos pais a perceberem a pressão e interferência da família ampliada, e em como isso interfere na relação do casal.

O próximo quadro descreve oito estágios no ciclo de vida da família. Cada um é caracterizado por (a) tarefas específicas de desenvolvimento, e (b) crises asso-ciadas previsíveis com a execução (ou não) das tarefas do estágio.



QUADRO- CICLO DE VIDA DA FAMÍLIA

Estágio Tarefas a serem cumpridas

1. Sair de casaEstabelecer a independência pessoal.

Iniciar a separação emocional de seus pais.

2. Compromisso com o seu parceiro (esposo, esposa)

Estabelecer relação íntima um com o outro.

Maior desenvolvimento da separação emocional com seus pais.

3. Aprender a viver junto

Dividir os vários papéis do casal de modo equilibrado.

Estabelecer uma nova relação mais independente com a família e os amigos.

4. Chegando o primeiro filho

Abrir a família para a inclusão de um novo membro.

Dividir o papel dos pais.

5. Vivendo com um adolescente

Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir que o(s) adolescente(s) se mova(m) para dentro e para fora do sistema da família.

Rever o foco no meio de vida marital e da carreira profissional.

6. A saída dos filhos: o ninho vazio

Aceitando a multiplicidade de saídas e entradas na família.

Ajuste ao fim do papel de pais.

7. AposentadoriaAjuste ao fim do salário regular.

Desenvolvimento de novas relações com filhos, netos e com o cônjuge.

8. Velhice

Lidando com a perda de habilidade e maior dependência dos outros.

Lidando com a perda de amigo, familiares e eventualmente do cônjuge.

O estudo do ciclo de vida das famílias serve para identificar uma situação em que o paciente se apresenta com quadros mal definidos e iniciais – e qual fator de mudança que está precipitando o surgimento da doença. Trabalhando dessa maneira, torna mais fácil atender o paciente por inteiro, auxiliando-o em vários aspectos de sua vida.



O Ciclo de Vida das Famílias também representa o princípio da longitudinalida-de dentro da atenção primária à saúde. Tem como foco o acompanhamento de mudanças individuais e a detecção de necessidades que surgem ao longo da vida e provém de uma relação estabelecida entre usuário e serviço ao longo do tempo. Pode-se dizer que longitudinalidade é uma relação pessoal de longa duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saúde (STARFIELD, 2004).

BENEFÍCIOS DA LONGITUDINALIDADE:

Vários estudos destacados por Starfield (2004), mostram que a longitudina- �lidade está associada a maior satisfação das pessoas, pois o conhecimento acumulado ao longo do tempo envolve não somente informações sobre a condição de saúde, mas, sobretudo, suas relações familiares e rede de apoio.

Ainda de acordo com Starfield (2004), os demais benefícios incluem � “menor utilização dos serviços, melhor atenção preventiva, atenção mais oportuna e adequada, manifesteção de doenças preveníveis, melhor reconhecimento dos problemas dos pacientes, melhor reconhecimento dos problemas das pessoas, menos hospitalizações e custo total mais baixo.”

É comum haver uma confusão sobre os conceitos entre continuidade e longitu-dinalidade. Essa refere-se à relação entre pessoas e serviços de saúde ao longo do tempo. O termo PESSOA, diferencia-se de paciente pela necessidade dos serviços de saúde responsabilizarem-se por todos, incluindo doentes e sadios.

VISITA DOMICILIAR: é uma atividade de campo realizada no meio familiar em que se insere o indivíduo focal do atendimento. É também uma prática profis-sional investigativa ou de atendimento, realizada por um ou mais profissionais, junto ao indivíduo em seu próprio meio social ou familiar (AMARO; 2000).

A ética e o respeito são princípios e condições fundamentais à realização da visita domiciliar. O fato de ser realizada no ambiente domiciliar já clama por uma



série de atenções e considerações éticas, relativas ao direito, à privacidade e ao sigilo profissional.

Em se tratando de uma visita domiciliar, a relação estabelecida entre quem visita e quem é visitado tem significativa importância. Ambos são sujeitos do-tados de razão, emoção e subjetividades em interação constante. A empatia, o respeito mútuo, a horizontalidade e a atitude de não-julgamento são condutores indispensáveis.

Na Estratégia Saúde da Família, essa é uma prática comumente utilizada pelos profissionais, constando oficialmente como parte das atribuições. Proporcio-na uma aproximação maior com a realidade das famílias acompanhadas. Bem utilizada tem tudo para ser uma importante ferramenta na consolidação da mu-dança de modelo assistencial. É utilizada desde a primeira etapa de sua implan-tação com a realização do cadastro familiar por parte do ACS.

é importante saber:

Quem visitar: o ideal seria realizar as visitas domiciliares a todos os moradores da área, no entanto, é preciso priorizar aqueles que demandam atenção, em virtude de uma questão social ou patológica. O ACS é um importante ator nessa dinâmica.

Por que: a realização de uma visita deve ser planejada previamente, com vistas a atender um objetivo. Assim, a participação do profissional deve ser orientada por uma idéia preliminar de forma a proporcionar melhor aproximação com a re-alidade do que se quer observar ou atender. No entanto, é preciso estar atento aos imprevistos que surgem como demanda espontânea.

Quando: evitar horários impróprios, se possível agendar a visita. É importante registrar na planilha de programação da Unidade e comunicar aos profissionais da recepção, evitando desconforto frente à população. A adoção de algumas medidas não garante imprevistos, como a falta de carro ou o fato de a pessoa ter saído de casa, etc.

Com quem visitar: mais uma vez destaca-se a importância de um planejamento prévio, envolvendo os membros da equipe num estudo de caso, avaliando qual



a intervenção mais apropriada para a situação e quais os profissionais devem estar envolvidos. É bom lembrar que todos que atuam na Estratégia Saúde da Família podem e devem utilizar essa técnica, sendo importante seguir alguns indicativos até em respeito à família visitada.

É importante que a equipe se reúna para definir qual a melhor forma de opera-cionalizar essa técnica, decidindo de forma conjunta os itens acima abordados e tendo claro que essa técnica se diferencia da consulta domiciliar, cujo ob-jetivo é realizar atendimento clínico a determinado indivíduo que não pode se deslocar até a Unidade Básica.

Para finalizar este tópico é importante citar o Prontuário da Família enquanto ferramenta essencial ao profissional de saúde, não só para os que atuam na Estratégia Saúde da Família. Ele está inserido na proposta de organização da Atenção Primária e qualificação das ações pertinentes.

Além de se constituir em instrumento para os profissionais de saúde, possibilita oferecer a gestores, formuladores de políticas e pesquisadores da área dados mais confiáveis e uniformes sobre a prática realizada nas unidades de saúde. Ao usuário, ofertar uma atenção continuada dos seus problemas com uma vi-são ampla da pessoa, identificando as condições e situações do seu entorno que o levam ao adoecimento e o que representa o adoecer para o mesmo.

2.5 COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO

A coordenação da atenção diz respeito aos serviços prestados pelos diferentes profissionais que atuam na atenção primária à saúde e no acompanhamento e desenvolvimento quantitativo e qualitativo de suas ações.

A coordenação é medida pela continuidade da atenção garantida pela perma-nência dos profissionais no acompanhamento ou pelo estabelecimento de um canal de comunicação que transmita as informações necessárias para a seqü-ência do tratamento entre os profissionais e serviços, através do registro no



prontuário e da organização do fluxo de referência e contra-referência (STAR-FIELD, 2004).

O desempenho da coordenação é o processo de reconhecimento do problema ou das informações a respeito da atenção dos problemas, permitindo a ação correta sobre elas. É com base nos registros dessas que se processará a coor-denação das ações pela equipe visando à elaboração do planejamento local e ao monitoramento dos resultados alcançados.

Os desafios da coordenação referem-se às atividades desenvolvidas dentro dos estabelecimentos da Atenção Primária, quando os pacientes são vistos por vários membros da equipe e as informações são geradas em diversos lugares e ao acompanhamento da referência e contra-referência com demais serviços nos outros níveis de atenção.

2.5.1 PaPEl da coordEnação da atEnção Primária à SaúdE

Esse instrumento não tem o intuito de definir no nível local quem deverá ocupar cargos de coordenação, e sim de contribuir num balizamento de atribuições por meio da identificação de elenco de atividades que são de competência das coordenações estadual, regionais, municipais de atenção primária à saúde/es-tratégia saúde da família, além das competências inerentes ao coordenador da Unidade Básica de Saúde.

Por entender que a Saúde da Família se constitui na estratégia para reorganização da Atenção Primária, entendemos, então, que as atividades inerentes à sua implanta-ção e implementação devem estar contidas nas descrições de competências da Co-ordenação da Atenção Primária à Saúde nos níveis estadual, regional e municipal.

comPEtE ao coordEnador EStadual da atEnção Primária

à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia

Coordenar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prio- �ridades que estabeleça metas e compromissos das secretarias estaduais



e municipais para qualificação da Atenção Primária, através de articulação com Cosems;

Formular a política de Atenção Primária, propondo mecanismos de co-finan- �ciamento, educação permanente, monitoramento e avaliação, fomentando a utilização de instrumentos para a melhoria da qualidade e incentivando a cultura da auto-avaliação;

Estabelecer no Plano de Saúde estadual metas e prioridades para Atenção �Primária à Saúde, tendo como destaque a implementação da Estratégia Saúde da Família;

Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programa- �ções, colaborando com a organização dos sistemas de saúde estadual, re-gionais e municipais;

Coordenar e/ou participar da elaboração e implantação de protocolos volta- �dos para a Atenção Primária;

Oferecer cooperação técnica aos municípios e regionais; �

Promover intercâmbio de experiências entre os municípios; �

Acompanhar informações em saúde e indicadores definidos nos diferentes �instrumentos;

Acompanhar os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da �Família submetidos a CIB para aprovação e submeter as irregularidades constatadas no funcionamento das equipes.

comPEtE ao coordEnador rEgional dE atEnção Primária à

SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia

� Acompanhar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prio-ridades que estabeleça metas e compromissos das secretarias estaduais e municipais para qualificação da Atenção Primária, no âmbito regional;



� Implementar, no nível regional, a política de Atenção Primária, na qual pro-põe mecanismos de co-financiamento; educação permanente, monitora-mento e avaliação, fomentando a utilização de instrumentos para a melho-ria da qualidade e incentivando a cultura da auto-avaliação;

Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programa- �ções, colaborando com a organização dos sistemas de saúde regional e municipais;

Participar da elaboração e implantação de protocolos voltados para a Aten- �ção Primária;

Oferecer cooperação técnica aos municípios, assessorando-os no proces- �so de implantação e expansão das equipes de Saúde da Família;

Promover intercâmbio de experiências entre os municípios; �


Supervisionar e monitorar a Estratégia Saúde da Família nos municípios; �

Analisar e submeter a CIB microrregional para aprovação os projetos de �implantação/expansão da Estratégia Saúde da Família, assim como as irre-gularidades constatadas no funcionamento das equipes;

Disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que fa- �cilitem os processos de seleção e formação de seus profissionais.



comPEtE ao coordEnador municiPal dE atEnção Primária7

à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia

Acompanhar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prio- �ridades que estabeleça metas e compromissos da Secretaria Municipal de Saúde;

Contribuir para a Implementação, no nível municipal, da política de Atenção �Primária, na qual propõe mecanismos de co-financiamento; educação per-manente, monitoramento e avaliação;

Assessorar a Secretaria Municipal de Saúde no estabelecimento de parce- �rias locais para o fortalecimento da Atenção Primária;

Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programa- �ções, colaborando com a organização do sistema municipal de saúde;

Participar da elaboração e/ou implantação de protocolos voltados para a �Atenção Primária;

Participar da elaboração do plano anual de atividades, e incentivar a elabo- �ração dos planos de atividades nas Unidades Básicas de Saúde;

Manter articulação entre setores e áreas técnicas da Secretaria Municipal �de Saúde;

Participar das atividades envolvendo o controle social, e incentivá-las no �âmbito local;

Participar e incentivar a participação de técnicos em eventos de intercâm- �bio de experiências entre os municípios;

Coordenar processos locais de monitoramento e avaliação; �

7 Material elaborado com base em registros da então Coordenação Estadual da Estratégia Saúde da Família e de roteiro cedido pela Secretaria Municipal da Saúde de Viana, acrescido da validação dos coor-denadores municipais que participaram de oficinas macrorregionais em 2005.



Incentivar a adesão aos instrumentos de melhoria da qualidade, buscando �incutir a cultura de auto-avaliação;


Analisar e consolidar com as equipes e/ou coordenações de unidades, e �enviar mensalmente à Coordenação Regional de Atenção Primária/Saúde da Família as informações do Siab remetidas pelas equipes municipais;

Realizar o cruzamento das informações do Siab com demais sistemas da �atenção básica;

Verificar produtividade e cumprimento de carga horária; �

Realizar supervisão junto às equipes; �

Assessorar as coordenações locais no processo de educação permanente �das equipes de saúde, fomentando a importância das reuniões de equipe e grupos de estudo;

Elaborar os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da Fa- �mília submetidos a CIB microrregional para aprovação, de acordo com fluxo da Coordenação Regional;

Identificar as fontes de financiamento da Atenção Primária e acompanhar �sua aplicação;

Elaborar e coordenar o processo de seleção de profissionais que irão atuar �na Atenção Primária;

Propiciar condições mínimas de trabalho para as equipes de saúde, en- �quanto estrutura física, materiais permanentes e de consumo, além da qua-lificação profissional;

Valorizar e incentivar o trabalho multidisciplinar. �



COMPETE AO COORDENADOR DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

Ao coordenador cabe, no âmbito do respectivo sistema local, a responsabi- �lidade pela gestão e pelo funcionamento eficientes da unidade de saúde e pela qualidade dos serviços prestados;

Assegurar retorno à comunidade dos encaminhamentos/soluções dos pro- �blemas, em tempo oportuno, para qualificação dos serviços prestados;

Zelar para que todas as atividades técnicas desenvolvidas pelos profissio- �nais de saúde possam ser executadas de maneira continuada, com segu-rança (utilização dos EPIs) a qualidade, acolhimento e humanização nas re-lações com os usuários;

Promover, juntamente com a equipe técnica, a divulgação de informações �e orientações sobre a maneira de evitar o aparecimento de doenças ou suas seqüelas, através de eventos ou palestra;

Buscar interação da unidade com a população adscrita para todas as ativi- �dades de caráter técnico desenvolvidas pelas equipes de saúde;

Participar das atividades de planejamento do território e elaboração do Pla- �no de Ação Local;

Identificar a necessidade de treinamentos técnicos dos profissionais da �unidade, além de liberá-los para participar das capacitações;

Garantir que todas doenças e agravos de notificação obrigatória sejam rea- �lizadas pelos profissionais da unidade;

Supervisionar a regularidade da jornada de trabalho dos profissionais da �unidade (controle de freqüência);

Manter as informações dos serviços ofertados pela Unidade de Saúde atu- �alizadas e expostas ao público, bem como o horário de atendimentos dos diversos serviços e dos trabalhadores da unidade;



RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DA APS/PSF8

As atividades deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação per-manente, através do acompanhamento dos indicadores de saúde de cada área. Assim, as equipes devem estar preparadas para:

Identificar problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais 8aquela população está exposta, utilizando-se de metodologias de diagnós-ticos coletivos;

Elaborar plano para enfrentamento dos problemas de saúde aos quais aque- 8la população está exposta, executar ações de acordo com a qualificação de cada profissional;

Realizar procedimentos de vigilância à saúde, epidemiológica, sanitária e 8ambiental;

Entender, prover e orientar sobre biossegurança e uso adequado de equi- 8pamentos de proteção individual (EPIs);

Buscar entender as pessoas atendidas em seu contexto familiar, comunitá- 8rio e ambiente de trabalho;

Valorizar vínculos e respeitar os direitos de todos; 8

Garantir acesso a serviços externos de maior complexidade quando neces- 8sário;

Executar ações de assistência integral a toda a população adscrita no pro- 8grama, de forma racionalizada e continuada;

Enfatizar a necessidade de educação em saúde, coordenando, participan- 8do, organizando ações para esse fim;

8 As atribuições dos profissionais que compõe a equipe mínima da Estratégia Saúde da Família estão na Portaria GM n°648/2006. Vale ressaltar que as linhas-guia das áreas estratégicas trazem ações específicas por categoria profissional, servindo de orientação de prática.



Propor a formação de ações permanentes para as equipes de profissionais 8de saúde;

Promover ações de intersetorialidade com organizações formais e infor- 8mais para enfrentamento conjunto dos problemas identificados;

Incentivar a formação dos conselhos locais e participar dos conselhos mu- 8nicipais de saúde;

Olhar voltado para o atendimento humanizado; 8

Direcionar ações de promoção à saúde do trabalhador; 8

Instituir conceitos de preservação do meio ambiente. 8

Embora o Ministério da Saúde tenha estipulado uma equipe mínima (médico, enfermeiro, cirurgião dentista, agentes comunitários de saúde, técnicos e au-xiliares de enfermagem, técnico de higiene dentária e auxiliar de consultório dentário) como requisito para obtenção dos incentivos financeiros, deve-se ter clareza da importância do trabalho multidisciplinar com a inserção de outras categorias profissionais.

Para mudar de fato o modelo assistencial vigente, médico-centrado, é preci-so compreender que o campo da Saúde por si já se faz multidisciplinar pela complexidade apresentada no processo saúde/doença, sendo vários os deter-minantes que influenciam nesse processo. Determinantes que trazem para o campo da saúde categorias profissionais das diversas áreas de conhecimento, ampliando o saber e o fazer saúde.

Atualmente são 14 as categorias consideradas profissionais da saúde, englo-bando assistentes sociais, farmacêuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricio-nistas, entre outros. Lembrando, ainda, o importante papel dos demais pro-fissionais que atuam na chamada área meio como o pessoal administrativo, recepção, serviços gerais, cozinha e transporte. A valorização desses profissio-nais como parte integrante da equipe e não como “apoio” é fundamental para a consolidação da Estratégia Saúde da Família como proposta capaz de alcançar princípios como integralidade.



Sendo assim, os princípios da Estratégia Saúde da Família (território, humaniza-ção, cuidado, integralidade de atenção à família e à comunidade, planejamento participativo, entre outros) devem fazer parte da prática de todos os profissio-nais que atuam no campo da saúde, independente do local, setor, serviço ou nível de atenção em que essa se desenvolve.

2.5.2 comPEtência da unidadE BáSica dE SaúdE

A Unidade Básica de Saúde (UBS) deve ser concebida dentro da lógica com maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da popula-ção de sua área de abrangência. A UBS não pode ser pensada apenas como lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade.

Para tanto, deve ser estruturada de maneira que atenda, de forma eficiente, efi-caz e efetiva, às necessidades de saúde da população adscrita. Essa estrutura deve ser sempre planejada com objetivo de facilitar o atendimento da popula-ção (fluxo dentro da UBS), evitar a disseminação de infecções e ser confortável o suficiente para a espera e durante o atendimento. É importante que a con-cepção arquitetônica das UBS se integre ao entorno, de acordo com os valores da comunidade local; que o acesso seja facilitado e que a identificação das unidades seja clara. Ao proporem-se projetos arquitetônicos próprios e diferen-ciados para as UBS exige-se um olhar sobre as peculiaridades dos serviços de Atenção Primária à Saúde e sua organização.

Não será abordada a formulação de programa padrão de necessidade, uma vez que haverá variações nos fatores que determinarão as necessidades de cada região, e o que definirá esses programas será o estudo prévio da característica da localidade em que será construída a UBS. Ressalta-se o fato de que mesmo enquadrando-as em um “nome” essas poderão possuir necessidades básicas diferenciadas e/ou em tipo e/ou em quantidade.



III. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

a necessidade de institucionalização do monitoramento e avaliação na APS é uma prerrogativa do Sistema Único de Saúde, uma vez que a avaliação constitui-se num recurso importante para determinar se

uma intervenção deve ter continuidade, se está sendo efetiva ou ainda se ne-cessita de financiamento adicional. A avaliação permite, portanto, a mudança de atitudes e práticas em busca de resultados positivos para o desempenho dos serviços de saúde. Ainda, a avaliação acontece paralelamente ao processo de planejamento e implantação de um programa, constituindo-se num proces-so contínuo de fornecimento de feed back sobre o desenvolvimento, subsi-diando a reflexão de resultados, possibilitando obter dados para elaboração de estratégias futuras.

Para entendermos a importância da avaliação na implementação de progra-mas de saúde é necessário resgatar seu conceito, contextualizando-o de acor-do com os momentos históricos. Assim, a avaliação de programas públicos, incluindo a área da saúde, surge no cenário mundial após a Segunda Guerra Mundial, com o propósito de acompanhar a aplicabilidade de recursos do Esta-



do e de agências internacionais no financiamento dos serviços. No Brasil, esse movimento se faz mais presente após a década de 70 (CONTRANDRIOPOULOS et al., 1997).

Contrandriopoulos et al. (1997), citando Cuba e Lincoln (1990), aponta quatro estágios na história da avaliação, sendo sua passagem definida pelo desenvol-vimento dos conceitos e acumulação dos conhecimentos. O primeiro baseia-se na medida de resultados escolares, inteligência e produtividade dos trabalhado-res. O segundo estágio se fortalece nas décadas de 20 e 30, concentrando-se em identificar e descrever como os programas irão atingir seus resultados. No terceiro, a avaliação deve permitir o julgamento de uma intervenção; e no quar-to, a avaliação é feita como um processo de negociação entre atores envolvidos na intervenção a ser avaliada, traduzindo o momento atual.

Por conseguinte, avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus compo-nentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Esse julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou ser elaborado a partir de um procedimento científico pesquisa avaliativa (CONTAN-DRIOPOULUS et al., 1997; p.31).

Uma intervenção pode sofrer os dois tipos de avaliação. Na avaliação normativa prioriza-se o estudo de normas e critérios, comparando os recursos empre-gados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (pro-cesso), e os resultados obtidos. Na pesquisa avaliativa são utilizados métodos científicos. A análise considera os fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o rendimento, assim como as relações existentes entre os diferentes componentes de uma intervenção e o contexto no qual ela se situa.

A aplicação do termo avaliação no campo da saúde assumiu variados desenhos na tentativa de adequar o escopo da intervenção às diversas realidades em que os serviços são desenvolvidos, proporcionando o surgimento de uma tendência que considera as especificidades de cada contexto, incluindo as relações que se processam e produzem reflexos diretos na operacionalização de práticas



de saúde, sugerindo uma superação ao positivismo que marcou sua história, com a introdução de aspectos subjetivos, inerentes à produção do trabalho no campo da saúde (BOSI; UCHIMURA, 2007). Com isso, são inseridos aspectos avaliativos que extrapolam as respostas “sim” ou “não” aos critérios pré-esta-belecidos de atendimento às normas de implantação, mas que proporcionem aos atores envolvidos uma reflexão sobre sua prática de trabalho, seu papel nesse processo e como as ações desenvolvidas por eles podem interferir na qualidade de vida das pessoas atendidas pelos serviços.

Assim, a avaliação em serviços de saúde deixa de ser considerado um proce-dimento exclusivamente técnico com a utilização de indicadores pré-definidos para medir a efetividade de determinado programa, passando a ser habitual e cotidiano na gestão, cujos elementos devem ser articulados com as ações técnicas e administrativas. Portanto, “a avaliação é parte integrante e neces-sária do planejamento e indispensável no processo de tomada de decisões” (TANAKA; MELO, 2004, p. 124).

A avaliação de sistemas de saúde requer a análise de múltiplos atributos e indi-cadores correlatos com enfoques intensivos, em que alguns aspectos são se-lecionados para investigação em profundidade (VIEIRA-DA-SILVA, 1999). Como exemplo, o monitoramento de indicadores de saúde por meio de análise de séries temporais como: as internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC), Diabetes Mellitus (DM), Doenças Diarréicas (DD), Infecção Respiratória Aguda (IRA), etc. Analisar esses indicadores, apesar do significado negativo, propor-ciona monitorar o efeito e a qualidade dos serviços de saúde, uma vez que possuem o caráter de evitabilidade, ou seja, podem ser evitados pelo desenvol-vimento adequado das atividades na APS.

Sobre a finalidade de avaliar as condições de saúde, Starfield (2004) destaca quatro propósitos: facilitar a prestação de atendimento clínico, documentar as diferenças entre populações e subpopulações para informar as atividades de saúde pública e a política de saúde, dispor e administrar recursos de acordo com a extensão da necessidade e medir o impacto (resultados) de serviços.

A autora acrescenta que a avaliação da situação da população, do trabalho em saúde e dos resultados das ações decorre em grande parte das atividades de



monitoramento realizadas a partir das informações produzidas no cotidiano da atenção. Essas, embora sejam insuficientes para apreender todas as mudanças desejáveis, são essenciais para orientação dos processos de implantação, con-solidação e reformulação das práticas.

É importante fazer uma diferenciação entre monitoramento e avaliação, tensão comum no campo conceitual, como também na prática dos serviços. O mo-nitoramento corresponderia ao acompanhamento sistemático sobre algumas das características dos serviços, enquanto que a avaliação pontual refere-se ao julgamento sobre os mesmos em um determinado ponto do tempo. Dessa for-ma, em algumas circunstâncias, o monitoramento pode produzir informações para a realização de uma avaliação, mas não corresponder necessariamente a implementação da mesma (VIEIRA-DA- SILVA; 2005; p.16,17).

Como exemplo, destacamos o processo de pactuação, onde anualmente se avalia se os municípios, estados e União alcançaram as metas pactuadas, emitindo, de acordo com os resultados, recomendações cabíveis. O monitora-mento acontece no cotidiano dos serviços de saúde, onde são desenvolvidas as ações que irão impactar nos resultados dos indicadores, necessitando de acompanhamento sistemático. Não basta desenvolver as ações, é preciso criar mecanismos e ferramentas de acompanhamento, para que, ao longo do perío-do estipulado, esses indicadores possam ser medidos.

Em síntese, um processo avaliativo deve envolver critérios de estrutura, proces-so e resultados que permitam ao final realizar um juízo de valor sobre o nível de qualidade alcançado, identificando quais foram os problemas e falhas, levando assim à necessidade de buscar estratégias para correção e novos planejamen-tos. A avaliação da qualidade não deve ser vista como um julgamento a priori, mas como uma oportunidade de mudança, sendo esse o princípio que norteia análises do tipo “auto-avaliação” (CAMPOS, 2005).

É preciso destacar a importância de contextualizar os resultados observados, de forma a propiciar uma análise sobre o papel dos serviços de saúde no con-junto dos determinantes sociais que podem influenciar no processo de adoe-



cimento num local e população determinada, considerando a possibilidade do contexto interagir de diferentes modos, interferindo nos resultados esperados, permitindo estudar os processos relacionados à operacionalização dos progra-mas, que podem ser tão importantes quanto os resultados (HARTZ,1999,2005; BODSTEIN,2002; VIEIRA-DA-SILVA, 2005).

Atento à necessidade de reverter o pensar e o fazer a avaliação no país e a sua incorporação no campo da saúde, o Ministério da Saúde vem incentivando a cultura da avaliação como prática institucional para profissionais e gestores não mais como obrigação na prestação de contas a organismos financiadores ou para medir resultados de programas setoriais, mas como qualificação da APS, “contribuindo para a estruturação e sistematização dos processos em todos os níveis da gestão, do cuidado e do impacto sobre o perfil epidemiológico” (FELISBERTO, 2006, p.557).

As principais estratégias propostas na Política Nacional de Avaliação da Aten-ção Básica incluem:

implantação do instrumento Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) �da Estratégia Saúde da Família,

dinamização do Pacto de Indicadores. �

Esses são instrumentos adotados pela Coordenação Estadual da APS como ferramentas para sistematizar a proposta de monitoramento e avaliação no Es-tado.

3.1 INSTRUMENTOS DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

3.1.1 aValiação Para mElHoria da qualidadE (amq)

A AMQ surge como modelo de avaliação para melhoria da qualidade da Estraté-gia Saúde da Família com o intuito de promover a cultura da qualidade nos dife-



rentes atores do sistema de saúde, através de instrumentos de auto-avaliação, sendo sua adesão voluntária por parte do gestor municipal, entendendo que a Saúde da Família tem como desafio gerar resultados e impactos esperados, articulando-se a um padrão assistencial desejado. A dimensão da qualidade deverá permear todos os componentes da Estratégia, garantindo que o seu desenvolvimento e a sua avaliação considerem as ações, os serviços e seus resultados para além dos aspectos quantitativos, como conseqüência da articu-lação de saberes e práticas destinadas a uma atenção integral e equânime das necessidades de saúde, com resolubilidade. (BRASIL, 2005).

a amq tEm como oBjEtiVo:

Avaliar os níveis de qualidade, os avanços alcançados e impulsionar a me- �lhoria contínua da qualidade da gestão, dos serviços e das práticas de saú-de no âmbito da Saúde da Família.

Para a construção do instrumento foi utilizado o conceito de qualidade em saú-de definida como o grau de atendimento às necessidades de saúde de acordo com os conhecimentos técnicos e científicos atuais, as normas e os protocolos que organizam as ações e práticas, e os valores culturalmente aceitos. Sendo consideradas, ainda, o atendimento às necessidades percebidas e às expecta-tivas dos usuários, suas famílias, bem como a resposta às prioridades definidas tecnicamente. Entende-se, assim, que a qualidade aplicada à Saúde da Família deve ser considerada segundo seu contexto (o indivíduo, a família e a comuni-dade, os profissionais envolvidos, os setores sociais que mobiliza, os interesses e conflitos atuantes na organização do sistema local de saúde), os seus propó-sitos e metas de atuação, sempre em sintonia com os princípios do SUS e as diretrizes da Saúde da Família (BRASIL, 2005).

A AMQ permite a elaboração de um diagnóstico acerca da organização e do funcionamento dos serviços e suas práticas, possibilitando a identificação dos estágios de desenvolvimento, dos aspectos críticos e a resolução dos proble-mas verificados, segundo modelo proposto para esse nível de atenção (BRA-SIL; 2005; p.14).



O instrumento1 foi estruturado conforme a descrição de dimensões que se-guem as bases de organização da Estratégia, buscando ordenar ações, servi-ços e práticas das equipes. Para cada dimensão segue uma lista de padrões que, respondidos, proporcionam um diagnóstico situacional das condições de trabalho da equipe e como essa se situa perante o padrão desejado.

3.1.2 Pacto PEla SaúdE E oS indicadorES da atEnção BáSica.

O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica constitui-se num instrumento jurí-dico normativo de acompanhamento das responsabilidades mínimas atribuídas aos municípios e Estado, definido e regulamentado por Portaria Ministerial2, que determina o cumprimento de metas acordadas entre os três níveis de ges-tão, em relação a um elenco de indicadores adotados para avaliação da atenção básica em saúde.

O processo de pactuação tem sido implementado de forma bastante diversa em âmbito nacional, com formas diferenciadas de condução e características de dois pólos, os quais podem ser denominados de burocrático e dinamizador (MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000). No entanto, o grande desafio tem sido fazer a transição do pólo burocrático para o dinamizador (MEDINA, 2002).

1 Os cadernos que compõem o instrumento podem ser acionados no site www.saude.gov.br/amq.

2 A primeira Portaria Ministerial que definiu os indicadores foi a GM/MS nº 3925 de 13/11/1998, apro-vando o Manual para a Organização da Atenção Básica. Desde então, vêm sendo anualmente publicadas Portarias Ministeriais, culminando na de nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006, Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto e, por último, a nº 91/GM de 10 de janeiro de 2007.



Pacto burocrático Pacto dinamizador

Normativo

Processo aglutinador de experiências e práticas que fortalecem a

implementação do processo de municipalização do SUS

Entendido como uma demanda do MS para os Estados e municípios

Entendido como um instrumento qualificador do processo de gestão

do SUS

Pontual Usado cotidianamente para monitorar e avaliar as ações de saúde

Fragmentado Construído de forma articulada pelas três instâncias de governo

Sem uma efetiva articulação entre os setores estratégicos das secretarias

Integrado ao processo de trabalho dos setores estratégicos das instâncias de gestão do SUS

Sem um efetivo monitoramento pelos gestores

Instrumento de monitoramento utilizado pelos gestores

Sem visibilidade perante as instâncias de deliberação e pactuação do SUS

Com visibilidade e credibilidade perante as instâncias de deliberação e

pactuação do SUS

Fonte Medina et al. Avaliação da Atenção Básica. Div. Saúde Debate 2000

Um problema para efetivar essa transição aparece nas oficinas de avaliação dos pactos realizadas pelo MS e pelos estados, onde é visível o pouco envolvimen-to de atores sociais interessados e responsáveis pela condução dos processos políticos que se dão no âmbito da saúde (CASER, 2006).

A mudança estrutural proposta pelo Pacto 2006 é que todos os municípios sejam responsáveis pelo sistema municipal de saúde, sendo necessário para isso assumir todas as competências para o gerenciamento das ações sob a sua responsabilidade (CASER, 2006).

A necessidade da institucionalização da avaliação e do monitoramento no se-tor fica mais evidente, visto o compromisso que os gestores deverão assumir,



ampliando o objeto de avaliação para além dos procedimentos realizados e rea-firmando compromissos de apresentar resultados sanitários satisfatórios. Esse processo passa pela instituição de dispositivos de planejamento, programação e regulação, buscando a efetivação das redes funcionais de atendimento ao usuário do SUS (CASER, 2006). O que difere, portanto, o Pacto da Atenção Bási-ca da proposta contida no Pacto pela Saúde 2006 é a nova lógica de pactuação, agora mais próxima de cada município, de acordo com a realidade local.

3.1.3 outroS inStrumEntoS dE monitoramEnto E aValiação

O monitoramento tem sua raiz na avaliação normativa onde o julgamento é realizado com base em normas e parâmetros estabelecidos, com o objetivo de continuamente analisar as intervenções, comparando os recursos emprega-dos e sua organização (estrutura), os bens ou serviços produzidos (processos) e os resultados obtidos, e tendo como pré-requisitos um processo consistente de normalização do trabalho em saúde (linhas-guia/protocolos), o planejamen-to das intervenções e a estruturação de um sistema de informação gerencial (SHIMAZAKI, 2006).

Assim, o monitoramento é uma ação gerencial e envolve três momentos: medir, comparar e emitir juízo de valor. É significativo quando todos os que participam do processo são capazes de interpretar os resultados. Para tanto, os atributos para medir (indicador) e comparar (parâmetro) devem ser de fácil entendimento e apropriação, tanto pelo corpo técnico quanto gerencial (SHIMAZAKI, 2006).

Os indicadores são partes essenciais do monitoramento e é uma variável, uma característica ou atributo de estrutura, processo ou resultado que é capaz de sintetizar e/ou representar e/ou dar maior significado ao que se quer monitorar.

Mas, para que se possa comparar e emitir um juízo de valor, é necessária a adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para que se proceda a comparação. Os parâmetros devem ser criteriosamente selecionados e, por-tanto, deve ser sempre um referencial factível, considerar os recursos disponí-veis e/ou passíveis de serem mobilizados e ser aceito pela equipe de trabalho e



por outros interessados no programa (TANAKA, 2001 apud SHIMAZAKI, 2006). Deve-se fixar também a periodicidade, definindo a freqüência de medição a partir da fonte.

Com a apresentação desse texto, buscamos trazer para gestores, profissionais de saúde e demais atores que compõem o campo da saúde mais do que os con-ceitos de monitoramento e avaliação, mas a importância de incorporá-los na prá-tica de trabalho desenvolvido cotidianamente nas Unidades de Saúde e demais espaços de gestão. Identificamos e apresentamos o Pacto pela Saúde e a AMQ como instrumentos que devem fazer parte dessa rotina de monitoramento.

Em consonância com o objetivo de dinamizar o processo de pactuação, assim como fortalecer a AMQ como instrumento de auto-avaliação adotado pelo Es-tado, a Gerência Estratégica de Regulamentação Assistencial (GERA), por meio do Núcleo de Normalização juntamente com a Gerência Estratégica de Vigilân-cia em Saúde (GEVS), estuda um instrumento de monitoramento da capacidade institucional para atingir as metas do Pacto da Atenção Básica/Sispacto e Pacto da Vigilância em Saúde/PAP-VS.

A proposta é que seja um instrumento de coleta de dados a ser aplicado à equipe municipal que detenha conhecimento acerca da gestão municipal e das áreas ligadas aos indicadores elencados nos referidos pactos. O questionário propõe definir estruturas e processos de trabalho previamente identificados como imprescindíveis e diretamente relacionados a cada um dos indicadores do Sispacto e da PAP-VS. O instrumento traz, ainda, a elaboração de uma plani-lha de intervenção que deve ser preenchida tendo como referência os padrões da AMQ. O instrumento encontra-se em processo de validação.

Outros instrumentos também devem ser utilizados para garantir os processos de monitoramento e avaliação no setor saúde como: as linhas-guia e protocolos das áreas técnicas, a planilha de programação, e os sistemas de informação. Importante ressaltar a necessidade de elaborar estratégias que possam intervir de fato nos problemas identificados pelos instrumentos de avaliação.

Assim, esse documento encerra-se com uma proposta de matriz de intervenção, não como uma idéia de fim de processo, mas como recomeço, pois trata-se de



um ciclo que na realidade não tem fim. É preciso sempre rever o diagnóstico situacional que se apresenta na realidade de cada território, planejar, monitorar, avaliar e intervir de forma contínua, buscando a melhoria na qualidade de vida da população como objetivo que se apresenta para a área da saúde.

Ressalta-se que esse conjunto de ferramentas tem a finalidade de instrumenta-lizar os atores envolvidos no objetivo de “fazer saúde”, lembrando ser essa uma prática dinâmica, que não se apresenta posta e acabada, assim também como deve ser visto este documento, como um instrumento elaborado com o intuito de contribuir com um projeto maior, que é a consolidação do SUS.

MaTrIZ de InTervenção

Área:

RESULTADO ENCONTRADO

ATIVIDADE PARâMETRO RESPONSÁVELPOPULAÇÃO-

ALVOMETA

Como preencher:

Área: é a condição ou ciclo de vida que de forma prioritária é preciso intervir: criança ou hipertensão.



Resultado encontrado: sistematizar os resultados encontrados após a avalia-ção.

Atividade: definir as atividades necessárias para intervir no problema.

Parâmetro: basear em parâmetros definidos pelas linhas-guia estaduais ou do-cumentos de respaldo legal em âmbito nacional e internacional, que contribu-am na definição da freqüência, duração, número de participantes das atividades propostas.

Responsável: definir qual o profissional ou profissionais serão responsáveis pela implementação das atividades.

População-alvo: qual a população que será atendida pela atividade proposta, de acordo com o perfil demográfico que se apresenta no território.

Meta: se refere à população que se quer beneficiar com as ações propostas dentro de um prazo estabelecido.



LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS – Agente Comunitário de SaúdeAMQ – Avaliação para Melhoria da QualidadeAPS – Atenção Primária à SaúdeAVD – Acidente Vascular CerebralCBSF – Curso Básico Saúde da FamíliaCIB – Comissão Intergestora BipartiteCNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de SaúdeCONASS –Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS - Conselho de Secretários Municipais de Saúde ESF – Equipe de Saúde da FamíliaFCES – Ficha Cadastral de Estabelecimentos de SaúdeFIOCRUZ – Fundação Oswaldo CruzFUNASA _ Fundação nacional de SaúdeGERA – Gerência Estratégica de Regulação As-sistencial GEVS – Gerência Estratégica de Vigilância em SaúdeGTH – Grupo de Trabalho de HumanizaçãoHIPERDIA – Cadastramento de Hipertensão e Diabetes

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Esta-tísticaIPEA – Instituto de Pesquisa Econômicas Apli-cativasINCA – Instituto Nacional do CâncerIRA – Infecção Respiratória AgudaMER – Metodologia de Estimativa RápidaMS – Ministério da SaúdePAP – Programação das Ações PrioritáriasPACS – Programa de Agentes Comunitários de SaúdePDR – Plano Diretor de RegionalizaçãoPNH – Política Nacional de HumanizaçãoPSF – Programa Saúde da FamíliaSIA – Sistema de Informação AmbulatorialSIAB – Sistema de Informação de Atenção Bá-sicaSIH – Sistema de Informação HospitalarSIM – Sistema de Informação de MortalidadeSINAN – Sistema de Informação de Agravos de NotificaçãoSINASC – Sistema de Informação de Nascidos VivosSIS – Sistema de Informação em Saúde



SISCOLO – Sistema de Informação para controle do Câncer de ColoSISPACTO – Sistema de Informação do Pacto SIS-Prenatal – Sistema de Informação do Pré-NatalSUS – Sistema Único de SaúdeUBS – Unidade Básica de SaúdeVA – Vigilância AmbientalVS – Vigilância em Saúde



AMARO, S. Visita domiciliar: uma técnica de revelação da realidade. Rio Gran-de do Sul, 2000. Mimeo.

ANDRADE, S.M.; SOARES, D.A.; CORDONI JUNIOR, L. (orgs). Bases da Saúde Coletiva. Ed. UEL/NESCO. Rio de Janeiro. 2001.

ARAÚJO, C.A.C.; JUSTE, G.; MOLICA, S. Diagnóstico de Saúde na Estratégia de Saúde da Família: a utilização de uma ferramenta para o levantamento do perfil de risco domiciliar.. Monografia para o título de Especialização da Universidade Federal de Juiz de Fora. Residência em Saúde da Família. Juiz de fora – MG, 2004.

BARSA, Enciclopédia, 2000.

BODSTEIN, R. Atenção Básica na agenda da saúde. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 7, n.3, p.401-412, 2002.

BOSI, M.L.M e UCHIMURA, K.Y. Avaliação da qualidade ou avaliação qualitativa do cuidado em saúde. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 41, n.1, p.150-153, 2007.

REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS



BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

.Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Brasília - DF. Ministério da Saúde, 2003.

.Ministério da Saúde. Secretaria - Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humaniza-ção. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

.Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica, Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação para melhoria da qualidade: qualificação da Estratégia Saúde da Família, (documento técnico). Brasília: Ministério da Saúde, julho, 2005.

.Ministério da Saúde. Portaria n°648/GM de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saú-de, 2006.

CAMPOS, C.E.A. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no contexto da Atenção Primária à Saúde. Revista Brasileira Saúde Mater-na Infantil. Recife, v.5, supl. 1, p.563-569, dez. 2005.

CARVALHO, S.R. Saúde Coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. São Paulo: HUCITEC, 2005.

CASER, M.C. O Pacto dos indicadores da Atenção Básica: contando experi-ências e buscando novas possibilidades na construção do SUS – um caso Vitória/ES. Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva. Programa de Pós Graduação em Atenção à Saúde Coletiva. Universidade Federal do Espírito Santo. Vitória. 2006.

CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: PINHEIRO, R.;



MATTOS, R.A. (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 3ª ed. Rio de Janeiro: UERJ/ IMS/ ABRASCO, p.113-126, 2001.

CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Atenção Primária: Se-minário do CONASS para construção de consensos. Brasília: CONASS do-cumenta n.2, abr, 2004.

CONTANDRIOPOULOS, A.P. et al. A avaliação na área da saúde : conceitos e métodos. In: HARTZ, Z.M.A. (Org.) Avaliação em saúde: dos modelos con-ceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, Cap. 2, p.29-48, 1997.

CONTANDRIOPOULOS, A.P. Pode-se construir modelos baseados na relação entre contextos sociais e saúde? Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 14, n.1, p.199-204, jan/mar. 1998.

FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação em Saúde: reabrindo o debate. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.11, n.3, p. 553-563, jul/set. 2006.

HARTZ, Z.M.A. Avaliação dos programas de saúde: perspectivas teórico metodológi-cas e políticas institucionais. Ciência e Saúde Coletiva. v. 4, n.2, p.341-353, 1999.

HARTZ, Z.M.A.; VIEIRA-DA-SILVA, L.M.(Org.) Avaliação em Saúde: dos mode-los teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salva-dor/Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.

KADT, E.; TASCA, R. Promovendo a equidade: um novo enfoque com base no setor da saúde. São Paulo/Salvador: HUCITEC/ Cooperação Italiana em Saúde, 1993.

LEAVELL, H.; CLARCK, E.G. Medicina Preventiva. São Paulo. Ed. Mc Graw-Hill do Brasil Ltda, 1976.

MATTOS,R.A. Direito, necessidades de saúde e integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Construção social da demanda: direito à saúde, traba-



lho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC/ABRASCO, p. 33-46, 2005.

MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; CARVALHO, A. L. B. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulg. saúde debate, Londrina, n. 21, p. 15-28, 2000.

MEDINA, M. G. Análise do Pacto de Indicadores da Atenção Básica 2001. Bra-sília: Ministério da Saúde, 2002.

MELLO, Maria Ignez Vianello de Família e Transições no Ciclo de Vida Disponí-vel na Worl Wibe Web: <http://www.instituto-h-ellis.com.br>. Acesso em 29 de julho de 2005.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde. Um desafio para o público. São Paulo: HUCITEC, p.71-113, 1997.

MINAS GERAIS, Secretaria Estadual da Saúde. Manual da Atenção Básica à Saúde do Estado de Minas Gerais. 2005.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Declaração de Ama-Ata. Alma Ata, Ca-zaquistão, 1978.

.Melhoramento da Saúde Urbana. Diretrizes para uma metodologia rá-pida visando avaliar as necessidades de saúde da comunidade. Genebra, 1988.

ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. Medsi, Rio de Janeiro, 2003.

SHIMAZAKI, M.E. Monitoramento e Avaliação. Apostila para o Curso de Moni-toramento e Avaliação. Secretaria de Estado da Saúde. ES. Vitória, 2006.

STARFIELD. B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidade de saúde, ser-viços e tecnologia. 2 ed. Tradução Ananyr Porto Fajardo. Brasília: Ministério da Saúde/ UNESCO, 2004.



TANAKA, O.Y; MELO, C. Reflexões sobre a avaliação em serviços de saúde e a adoção das abordagens qualitativa e quantitativa. In: BOSI, M.L.M.; MER-CADO, F..J. (Org.) Pesquisa Qualitativa de Serviços de Saúde. Petrópolis: Editora Vozes, Cap. 3, p.121-136, 2004.

TEIXEIRA, C (Org.) Promoção e Vigilância da Saúde.ISC, Salvador- BAHIA, 2002.

VIERIA-DA-SILVA, L. Avaliação do processo de descentralização das ações de saúde. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.4, n.2, p.331-339, 1999.

VIERIA-DA-SILVA, L. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. In: HARTZ, Z..M.A.; VIEIRA-DA-SILVA, L.M.(Org.) Avaliação em Saú-de: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador/Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, p. 15-40, 2005.

VITÓRIA, Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Vitória da Vida – Atenção à Saúde da Mulher. Vitória, 2003.

.Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de Acolhimento-Avaliação Inicial nas Unidades de Saúde. Vitória, 2004, 89 p.

.Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Criança. Vitória, 2004.

WAGNER, H. et al.. Abordagem Familiar Sistêmica. Vitória. 1997. Mimeo.



durante todo o período de construção deste instrumento vários atores foram envolvidos, por adesão ou convite da coordenação. Podemos citar os profissionais de saúde envolvidos tanto na elaboração do

material como na validação do mesmo, que atuam nas gerências de Vigilância em Saúde e Regulação Assistencial, no Núcleo de Desenvolvimento de Recur-sos Humanos e nas Regionais de Saúde da Sesa, além dos técnicos das Se-cretarias Municipais de Saúde, favorecendo um momento de integração entre profissionais de diversas áreas técnicas nos diferentes níveis de gestão. Essa participação foi extremamente enriquecedora e propiciou aprofundar o debate sobre o papel da APS dentro do sistema de saúde, assim como fortalecer a visão da Saúde da Família enquanto estratégia de organização da saúde no nível local.

Agradecimento especial à consultora Maria Emi Shimazaki pela orientação e con-dução nesse caminhar; e ao Cosems por sempre ter aberto espaço para o de-bate e favorecido o trabalho em conjunto. A alguns gestores em especial, como Aracruz e Itaguaçu, por terem sido verdadeiros parceiros nesse processo.

AGRADECIMENTOS



Não poderíamos deixar de registrar o carinho e a atenção de Fernando Vicente Melo de Souza, proporcionando segurança durante os trajetos.

A todos esses atores, que direta ou indiretamente tornaram possível alcançar o objetivo de avançarmos na consolidação da APS como eixo norteador do siste-ma de saúde, o nosso muito obrigado.

Luiz Cláudio Oliveira da Silva

Gerente de Vigilância em Saúde

Anselmo Dantas

Gerente de Regulação Assistencial


colaboradoreS:Alda VieiraAna Rita Vieira de NovaesAndréa Maria Nunes NobreCamila Verane DelboniCélia Márcia BirchlerCláudia Lopes Falqueto (Brejetuba)Duse Eleonora Moraes SpeltaEquipe da Atenção Básica Semus/PMVEquipe da Coordenação de Educação em Saúde da Semus/PMVEliane Moreira CostaEliete T. Melotti da Rocha Elizabeth Barcellos AzouryElizio Sequim (Linhares)Euli Ruela Bahia Franca Glória Maria Souza de OliveiraHélia Márcia Silvia MathiasIpojucan José Oliveira Dias de AlmeidaJoanna D’Arc Victoria Barros De JaegherKarina Pizzol de Oliveira Morandi (São Gabriel da Palha)Luciana M. Vilela MugrábiLuciana Andrade Jorge de Oliveira (Linhares)

Lindonésia Maria Dias de CastroMarcela Vieira Calmon (Linhares)Marcello Dala Bernardina DallaMárcia élida FurrechMárcia de Oliveira BarcellosMárcia Portugal SiqueiraMaria Cirlene CaserMaria de Fátima Bertollo DettoniMaria das Graças SerranoMaria Nazaré de Oliveira TrarbachMarisa TietzRita de Cássia Cunha RochaRosane Benevides CalheirosRosiane Ramos CatharinoRuskaia Heringer Rosário PoyaresSebastião Honofre SobrinhoSilvana Pirchiner (Linhares)Silvio MachadoTânia Mara Ribeiro dos SantosThadeu Sartório (Linhares)Wallace de Medeiros CazelliWanêssa Lacerda Poton (Vila Velha)

EQUIPE RESPONSÁVEL

Joanna D’Arc Victoria Barros De Jaegher

nÚcleo eSPecIal de norMalIZação

Simone Jogaib Daher

nÚcleo eSPecIal de ePIdeMIoloGIa

Celia Márcia Buchler

coordenação eSTadual da aTenção PrIMárIa À SaÚde

coordenação:Núcleo de Normalização Coordenação Estadual de Atenção Primária à Saúde

conSulTora:Maria Emi Shimazaki

orGanIZadoreS:Célia Márcia BirchlerGlória Maria Souza de OliveiraRosane Benevides Calheiros


valIdadoreS caTeGorIa ProFISSIonal

aracruZAdevanil Cláudio Félix Júnior Cirurgião DentistaAdriana dos Santos Chagas Técnico de EnfermagemAparecida Cuzzuol Danielli Agente Comunitário de SaúdeCristiane Fiorotti Moro Barcelos Cirurgiã DentistaDaniela Okoti M. Mattos EnfermeiraDenizarth Calmon Nascimento MédicoEdna Oliveira de Castro Técnico de EnfermagemElaine Cristina Oliveira Jorge da Silva Técnico de EnfermagemEvaisa Ramos dos Santos Machado Técnico de EnfermagemFernanda A. Gavalotti EnfermeiraGiovanni Cordeiro de Souza MédicoIara Regina Selestino MédicaIngrid L. Almeida Stelzer Cirurgiã DentistaJanete A. Peroni EnfermeiraKarina Rocha Alvarenga Cirurgiã DentistaKaroline da Silva Poltronieri Bianchini Cirurgiã DentistaKátia Celene S. Loureiro Agente Comunitário de SaúdeLariana Rodrigues Chaves Técnico de EnfermagemLeandro de Souza Aiolf EnfermeiroLiliane Loureiro Moro Cirurgiã DentistaMaria Aparecida L. N. Moro EnfermeiraMaria da Penha Lino C. Freitas Agente Comunitário de SaúdeMaria da Penha Mendes Nunes Agente Comunitário de SaúdeNalva Bernadeth Barros de Amorim EnfermeiraPaulo César Tóffoli Pedrini MédicoRaquel Pires de Mesquita MédicaRegiane Aparecida da Silva Tavares Técnico de EnfermagemRodrigo Gustavo Martins de Carvalho MédicoRonia Maria Pereira Santos Agente Comunitário de SaúdeRosana Pianca de Souza Agente Comunitário de SaúdeRuth Maciel Pereira Agente Comunitário de SaúdeSilene Marques Ferreira Técnico de EnfermagemSilvana Borlini Zucolloto EnfermeiraSimony de Jesus Bof EnfermeiraSolange do Nascimento Vieira EnfermeiraTânia A. Ferreira da Costa Fantin Agente Comunitário de SaúdeTatiani A. L. Sant’Anna Médica Thiago Melo de Freitas Cirurgião DentistaVanessa Cristina Forechi Nunes EnfermeiraVanusa dos Santos Bastos Agente Comunitário de SaúdeVera Marly da Silva Souza Agente Comunitário de SaúdeVilma Benedito de O. Pego Técnico de Enfermagem


reFerÊncIaS TécnIcaS de aracruZGlicia Cuzzuol Pimentel Cirurgiã DentistaLucinéia Scarabelli Ferreira AdministradoraRosiane Scarpatt Tóffoli EnfermeiraSaula Maria RavaniVera Lúcia Peruchi Assistente SocialITaGuaçuAntonio Vilson Fernandes Coordenador de SaúdeAlexandra Valkenier Plaster Auxiliar de Serviços MédicosAna Maria Soares Baratela Auxiliar AdministrativoAndréia Stork RecepcionistaÂngela Maria Louretti Auxiliar de EnfermagemArinete Coelho Barbosa Ventura Auxiliar de EnfermagemCarmem Gums PsicólogaCelma Aparecida Tardelli MédicaCíntia Eliza Tietz Strelow Agente Comunitário de SaúdeDaniely Machado Lourenço MédicaDenerson Luiz Candorim Fernandes Agente Comunitário de SaúdeEduardo Corteletti Teixeira Cirurgião DentistaFátima Aparecida Canceglieri Bregensk

Diretora

Glòria Banket Corteletti Auxiliar de EnfermagemHarry Rossmann MédicoIzaurinha Sandra Moreira Agente Comunitário de SaúdeJanes Maris Netto Auxiliar de EnfermagemJane Maria Dias Gomes Técnica de EnfermagemJocimar José Sperandio Auxiliar de EnfermagemJoelson Ventura Auxiliar de EnfermagemJosé João Fernandes De Souza Auxiliar de SaneamentoJosé Valter Proveti Jùnior Cirurgião DentistaJoselany do Carmo Tomazzini Jadijisky Cirurgião DentistaJozilane Maria Caetano Pereira Lopes Casotti

Coordenadora Visa

Kessey Mara Woelffel FarmacêuticaLiamara Braun Fernandes Auxiliar AdministrativoLucilena Schwanz J. da Silva Auxiliar de Consultório DentárioLuìs Cláudio Coan Agente de Saúde PúblicaMaria Helena Azevedo Becalli Auxiliar AdministrativoMaria Leusa Casagrande Auxiliar de EnfermagemMaria Lucia Barbosa Baumgartem Auxiliar de Serviços MédicosMarizi Emilia Becalli Corrêa Auxiliar AdministrativoNair Aparecida Surlo Vigilância AmbientalNeuza Maria Gomes Dulke Auxiliar de EnfermagemOrly Batista Védova Supervisor de SaúdeRita de Cassia Alberti Mielke Auxiliar de Enfermagem


Rosangêla Aparecida Vieira Baldan Auxiliar de Consultório DentárioRosete Eugenia Bergamo Gomes Y. Gomes

Assistente Social

Rosileia Maria Vieira Raasch Auxiliar de Consultório DentárioSandra Helena Zanotti Auxiliar de Consultório DentárioSolimar Mendes Ribeiro de Carvalho Auxiliar de Consultório DentárioSoraia Francisco da Silva Pollack Auxiliar de Serviços GeraisTatiane Trento Agente Comunitário de SaúdeValéria Andreatta Auxiliar de LaboratórioVanubia Santos Ribeiro Védova Coordenadora do Setor de Regulação de VagasVanuza Soares e Soares Auxiliar de EnfermagemReferências Técnicas de ItaguaçuAline de Almeida Moreira Buss EnfermeiraCristiane Passos Pinaffo Cirurgiã-dentistaGabriela Caetano Casotti EnfermeiraJosé Carlos Canceglieri Secretário Municipal de SaúdeKatty Maribell Gonzáles Flores EnfermeiraVanusa Cristina de Souza E Silva EnfermeiraZuleide da Penha M. Bada Coord. Municipal da Estratégia Saúde da Família


34703 diretrizes primarias saude miolo

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