Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 08/08/201608/08/2016

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Dra. Orientador: Dra. MirelliMirelli DefantiDefanti

Relatora: Beatriz Relatora: Beatriz AssedAssed Estefan Estefan MóssoMósso Vieira R2Vieira R2

Debatedora: Alex Batista Paulo R1Debatedora: Alex Batista Paulo R1

CASO CLÍNICO

Identificação: Mulher, 68 anos, caucasiana, casada, do lar, natural e residentede Campos dos Goytacazes.

Queixa principal: “dor no peito”

HDA: Paciente deu entrada na emergência de hospital particular queixando-sede precordialgia em aperto, sem irradiação, iniciada há 8 horas (às 10 horas dade precordialgia em aperto, sem irradiação, iniciada há 8 horas (às 10 horas damanhã), em repouso, enquanto assistia televisão. Associado ao quadroapresentou também sudorese, mal estar e náuseas.

Paciente relatava ser hipertensa com controle adequado da PA. Negavaepisódios sintomáticos prévios como este.

CASO CLÍNICO

Doenças associadas: HAS. Nega DM.

Medicamentos: Valsartana 160 mg / HCT 12,5 mg e Anlodipino 20 mg/dia.

Cirurgias: Nega Hemotransfusão: Ø

História social: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

História familiar: Negativa para DAC.

CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO:

Paciente com bom estado geral, BOTE, ansiosa, sudoreica, acianótica,anictérica, eupneica.

Extremidades frias.

ACV: RCR em 3t com B4 e sopro sistólico em foco mitral 1+/6+.

PA= 110x64 mmHg FC= 87 bpm

AR: MV + bilateralmente, com estertores sub-crepitantes bibasais.

Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação. Peristalse presente. Traubelivre.

MMII: sem edema, panturrilhas livres.

EXAMES DA ADMISSÃO

----------------- ADMISSÃO 6 HRS APÓS 12 HRS APÓS

2 DIAS APÓS

3 DIAS APÓSAPÓS APÓS APÓS

TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1)

8,4 9,0 4,5 3,8

CK-MB 42(VN= até 25)

40 23 ----- -----

EXAMES DA ADMISSÃO

ECG de entrada da paciente:

EXAMES DA ADMISSÃO

ECOTT:

FE= 61%; Ectasia da raiz da aorta;Leve aumento atrial esquerdo;VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada;Importante hipertrofia concêntrica do VE;Disfunção diastólica tipo déficit de relaxamento do VE;Regurgitação mitral, aórtica e tricúspide leve;Hipertensão arterial pulmonar leve com PSAP em torno de 46 mmHg;Veia cava inferior dilatada, com pouca variação respiratória;

Hipóteses diagnósticas / conduta

Dor precordial

Discussão clínica

Dor precordial

Doença coronariana?

Discussão clínica

Doença coronariana?

Discussão clínica

Mulher 68 anos

Dor em aperto

Em repouso? (assistia televisão)Em repouso? (assistia televisão)

Sudorese, mal estar, náuseas.

Hipertensa

Discussão clínica

Conduta:

•ECG

•MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

•RX TÓRAX

• M.O.V.

•AAS, CLOPIDOGREL, ANALGESIA

Discussão clínica

----------------- ADMISSÃO 6 HRS APÓS 12 HRS APÓS 2 DIAS APÓS 3 DIAS APÓS

TROPONINA 6,4 (VN= até 0,1) 8,4 9,0 4,5 3,8

CK-MB 42(VN= até 25)

40 23 ----- -----

Hipóteses:

IAM COM SUPRA ST

PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA

TAKOTSUBO

Hipóteses:

DISSECÇÃO DA AORTA

� É UM DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO IAM

� OBSTRUÇÃO DOS ÓSTIOS DAS CORONÁRIAS

� IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAGIA DE TÓRAX� IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAGIA DE TÓRAX

�CONTRAINDICA TROMBOLÍTICO

�70% SÃO HIPERTENSOS (MARFAN, SD. EHLERS-DANLOS, TAKAYASU)

DESFAVORECEM:

� CARACTERISTICA DA DOR (INTERESCAPULAR, MIGRATÓRIA)

� ECOTT (INSUFICIÊNCIA AÓRTICA, ...)

Hipóteses:

DISSECÇÃO DA AORTA

Hipóteses:

PERICARDITE

� DOR CONTÍNUA PIORA COM O DECÚBITO DORSAL E ALIVIADA NA POSIÇÃO

GENUPEITORAL)

� DIVERSAS ETIOLOGIAS� DIVERSAS ETIOLOGIAS

� ECG ( SUPRA DE ST DIFUSO)

� ELEVA MARCADORES DE NECROSE

� ATRITO PERICÁDICO É PATOGNOMÔNICO (85% DOS CASO)

� ECO: NORMAL OU DERRAME PERICÁRDICO.

Hipóteses:

IAM COM SUPRA ST

PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA

TAKOTSUBO

IAM COM SUPRA ST

Hipóteses:

� NECROSE MIOCÁRDICA POR OCLUSÃO AGUDA DE UMA CORONÁRIA

� DOR PRECORDIAL CONSTRICTIVA DE INÍCIO AGUDO

� ECG: SUPRA DE ST EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS DA � ECG: SUPRA DE ST EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS DA

MESMA PAREDE

� MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (TROPONINA I E CK-MB)

�TROMBOLISE? CAT

----------------- ADMISSÃO

TROPONINA 6,4(VN= até 0,1)

CK-MB 42(VN= até 25)

Hipóteses:

IAM COM SUPRA ST

PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA PERICARDITEDISSECÇÃO DA AORTA

TAKOTSUBO

TAKOTSUBO

Hipóteses:

É considerada uma miocardiopatia relacionada com o stress, descrita pela primeira vezno Japão e caracterizada pelo início agudo de sintomas e alteraçõeseletrocardiográficas que mimetizam um infarto agudo do miocárdio (IAM), com ligeiraelevação das enzimas miocárdicas, na ausência de DAC obstrutiva, normalmente apósum episódio de stress físico ou emocional.

TAKOTSUBO

Hipóteses:

� A ventriculografia esquerda demonstra balonamento apical com hipercinesiado segmento basal do ventrículo, lembrando um halteres ou takotsubo (armadilhautilizada no Japão para pegar polvo)utilizada no Japão para pegar polvo)

� Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada temsido proposta como um fator central na fisiopatologia

� O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientesapresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas

� Recentemente descrito um caso após visualização de um filme tridimensional

TAKOTSUBO

Hipóteses:

TAKOTSUBO

Hipóteses:

Síndrome do coração partido

Conduta:

CINECORONÁRIOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA

EXAMES DA ADMISSÃO

ECG 5 horas após admissão da paciente:

EXAMES DA ADMISSÃO

ECG 16 horas após admissão da paciente:

EXAMES COMPLEMENTARES

Cineangiocoronariografia + Ventriculografia Esquerda:

• Conclusão: Artérias coronárias esquerda e direita isentas de lesõesobstrutivas; VE com área acinética anteroapical; Estenose valvar aórticacom gradiente de 35 mmHg.

ECOTT PÓS INTERNAÇÃO:

• Conclusão: Ectasia da raiz da aorta; Leve aumento atrial esquerdo; VEde dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada;Moderada hipertrofia ventricular esquerda; Disfunção diastólica tipo déficitde relaxamento do VE; Estenose aórtica leve com gradiente máximoVE/AO em torno de 17 mmHg; Hipertensão arterial pulmonar leve comPSAP em torno de 38 mmHg.

EXAMES COMPLEMENTARES

RM CARDÍACA:

DIAGNÓSTICO FINAL

TAKOTSUBO – SÍNDROME DO CORAÇÃO TAKOTSUBO – SÍNDROME DO CORAÇÃO PARTIDO

TAKOTSUBO

� Cardiomiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional);

� Também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo ou síndrome do coração partido;esquerdo ou síndrome do coração partido;

� Presença de movimento discinético transitório da parede anterior do VE, com acentuação da cinética da base ventricular.

TAKOTSUBO

� Curso clínico pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas;

� O CAT ajuda a distinguir as duas condições na fase aguda;

TAKOTSUBO

Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-stress-takotsubo cardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedTitle=1%7E54

Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-stress-takotsubo-cardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedTitle=2%7E54

EVOLUÇÃO

• Alta hospitalar após 6 dias de internação;

• Sem complicações;

• Em uso de AAS 100 mg/dia, Valsartana 160 mg/dia, Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Atorvastatina 40 mg/dia. 25 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Atorvastatina 40 mg/dia.

Referência Bibliográfica

�HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed.McGraw-Hill, 2008.

� Taylor M, Amin A, Bush C.Three-dimensiona entertainmentas a novel causeof takostubo cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2011;34:678---80.

�Lemos, A. E. T. et. al . Síndrome do coração partido (Relato de Caso). ArqBras Cardiol 2008; 90(1) : e1-e3

�Sofia Nóbrega ; Dulce Brito. Miocardiopatia Takotsubo: estado da arte (Artigo de Revisão). Clínica Universitária de Cardiologia, Hospital de SantaMaria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa,Portugal. Rev PortCardiol. 2012;31(9):589---596