Infecção NeonatalInfecção Neonatal

Disciplina de NeonatologiaFMB UNESP

Definição atual de Infecção

ANVISA, 2010

Infecção relacionada a assistência a saúde em Neonatologia

Manifestações clínicas – laboratoriais - microbiológica

NICHD

Precoce até 72 horas de vidaTardia após 72 horas

Classificação Infecção Neonatal

Materna – PRECOCE : até 48 horas de vidaAmbiental – TARDIA : após 48 horas de vida

CDC - ANVISA

Infecção Precoce

Pode acometer até 30% dos RN (5xx > faixa etária pediátrica)Brasil 60% mortalidade infantil – período neonatalSepse – principal causa de morte

Sepse Precoce Sinais clínicos e laboratoriais de infecção

+

Sinais de má perfusão tecidual(tempo enchimento capilar > 3 segundos, oligúria, acidose,

hipotensão, alteração consciência)

Infecção Precoce -Fatores de risco materno

Bolsa rota > 18h

Cerclagem

TPP em gestação < 35sem

Procedimento de medicina fetal nas últimas 72h

ITU materna sem tratamento ou em tratamento < 72h

Febre materna nas última 48h

Colonização pelo EGB em gestante sem quimioprofilaxia

intra parto, quando indicada

CorioamnioniteFebre ≥≥≥≥ 38o CFC materna > 100 bpmFC fetal > 160 bpmLeucócitos mãe > 20000Útero dolorosoLA fétido

≥≥≥≥ 2 sinais

Agentes Infecção Precoce

Agentes EtiológicosAgentes Etiológicos

Estreptococo do grupo B

Staphylococcus aureus

Listeria monocytogenes

E. Coli

Enterobactérias

Quadro Clínico - Inespecífico

Instabilidade térmica – Distermia < 36°C ou > 37,5°C

Bradicardia

Apnéia

Intolerância alimentar – resíduo

Piora do desconforto respiratório

Intolerância a glicose – hiperglicemia

Instabilidade hemodinâmica

Hipoatividade / letargia

Manifestações inespecíficas na meningite

• Ex. inespecíficos →→→→ Baixa acurácia

• Culturas = padrão ouro →→→→ Demora

• Novas técnicas →→→→ Custo

Laboratorial

Saez-Llorenz & Mc Cracken, 1993

Diagnóstico

HemogramaPCRHemocultura

RxLCRUrina

Hemograma - Escore de Rodwell

• Contagem de leucócitos (ao nascer ≥ 25.000; 12-24h ≥ 30.000; ≥ 48h >21.000; Leucopenia se < 5.000)

• Contagem de plaquetas (<150.000)

• PMN totais

• Formas jovens

• Índice neutrofílico (formas jovens / neutrófilos totais)

• Relação I / M (formas jovens / segmentados) ≥ 0,3

• Alterações degenerativas de neutrófilos

≥≥≥≥ 3 S = 96% E = 78%

< 3 VPN = 99%

Rodwell et al, 1988

Valores de neutrófilos em RN

Reagentes de Fase Aguda

PCR

PCR seriada útil →→→→ Excluir sepseResolução infecção

Método quantitativo Dosagem seriada

Início →→→→ Normal Apenas 16% ↑↑↑↑

↑↑↑↑ 24 h →→→→ 92% > 1 mg/ dL2 - 3 dias →→→→ Pico máximo

≥≥≥≥ 4d ↓↓↓↓ controle infecção

Gerdes, 1994

Ng et al, 1997

• Método automatizado →→→→ Bactec

• Volume: mínimo 1ml

• Coleta V. periférica Assepsia →→→→ Preparação alcoólica

• Momento coleta = Precoce (antes ATB)

Exames Específicos - HemoculturaExames Específicos - Hemocultura

Buttery, 2002

• Associação sepse - meningite 15 a 30%

• Sepse / ausência foco / prematuros sepse tardia

• Valores de referência diferenciados

• Repetir em 48 horas

LíquorLíquor

≤ 1000g 1001-1500g

Variáveis Média ± dp Mín - Máx Média ± dp Mín - Máx

PN (G) 763 ± 115 550 - 980 1278 ± 152 1020 – 1500

IG (sem) 26 ± 1,3 24 – 28 29 ± 1,4 27 – 33

Leucócitos /mm3 4 ± 3 0 - 14 6 ± 9 0 – 44

Hemácieas /mm3 1270 ± 3270 0 – 19050 786 ± 1879 0 – 9750

PMN (%) 6 ± 15 0 – 66 9 ± 17 0 – 60

MN (%) 86 ± 30 34 – 100 85 ± 28 13 – 100

Glicose (mg/dl) 61 ± 34 29 – 217 59 ± 21 31 – 109

Proteína (mg/dl) 150 ± 56 95 - 370 132 ± 43 45 – 227

Valores liquóricos em RN

Rodriguez et al, 1990

UroculturaUrocultura

• Método: supra-púbica x sondagem vesical

• Saco coletor: apenas triagem

• Rigor na coleta - assepsia

1,6% (precoce) 7,4% (tardia)

Visser & Hall, 1979

Tratamento - AntibioticoterapiaTratamento - Antibioticoterapia

• Doses: IG e PN• Níveis séricos• Tempo tratamento• Padrão de resistência

Terapia empírica

Penicilina ou Ampicilina + Aminoglicosídeo (Genta)

Meningite: tratamento prolongado, aumentar doses de Penicilinas na precoce e SN associar Cefalosporinas 3ª geração

Mortalidade Infecção Precoce (sepse)

Países Desenvolvidos ( Estudos Multicêntricos )

Stoll et al, 2004, 2004

11%

36%

35%

36%

Geral

Sepse

Gram +

Gram –

Prevenção EGB - CDC, 2010Screening vaginal e retal em todas gestantes 35-37sem( exceto bacteriúria prévia nesta gestação ou RN prévio com GBS)

RN prévio com doença invasiva por EGB

Bacteriúria GBS na gestação atual

Screening + EGB ( screening ) na gestação atual

(exceto se cesárea eletiva, antes do início do TP)

Colonização desconhecida com um dos sinais:

TPP < 37 sem

RM ≥ 18 horas

Febre intraparto ≥≥≥≥ 38ºC

Teste amplificação do ac nucleico (NAAT)

intraparto + EGB

Profilaxia intra parto ( Penicilina )Indica

Não indica

Colonização ou bacteriuria por

EGB em gestação prévia

Cesárea planejada na ausência

de TP ou RM a despeito de

colonização por EGB ou IG

Screening negativo

CDC, 2010

Profilaxia intraparto EGB: TPPGestante admitida em TPP

sim não

Obter swab vaginal / retal para EGB e iniciar profilaxia

TPP continua

Continuar profilaxia até nascimento Suspender profilaxia

Obter resultado da cultura EGB

Positivo

Profilaxia no início do TP

Cultura não disponível no início do TP e ainda PT

Negativo

Não fazer profilaxia no inicio do TPRepetir cultura entre 35-37sem

(se ainda não nascido)

MMWR vol 59 RR-10,2010

Profilaxia intraparto EGB: RPM

sim não

Obter swab vaginal / retal para EGB e iniciar ATB para latência ou profilaxia EGB

Paciente entrou em TP

Continuar profilaxia até nascimento Continuar ATB para latência oupor 48h se para profilaxia

Obter resultado da cultura EGB

Positivo

Profilaxia no início do TP

Cultura não disponível no início do TPNegativo

Não fazer profilaxia no inicio do TPRepetir cultura entre 35-37sem

(se ainda não nascido)

MMWR vol 59 RR-10,2010

Algorítimo prevenção da doença por EGB em RNsim

Sinais/sintomas sepse RN

não

Corioamnionite materna?

≥ 37sem ou RPM < 18h

Avaliação diagnóstica completa

Iniciar ATB

MMWR vol 59 RR-10,2010

sim

não

Avaliação limitada

Iniciar ATB

Profilaxia materna EGB indicada?

sim

nãoCuidados clínicos rotina

Mãe recebeu ≥ 4h ampi, penic, cefazol IV simObservação min ≥ 48h

não

simObservação min ≥ 48h

não

< 37sem ou RPM ≥18hsim Avaliação limitada

Observação min ≥ 48h

Avaliação diagnóstica completa

Hemograma completoHemocultura( PCR )Rx tóraxLíquor

Avaliação limitada (1ª 6 horas de vda e 24h após)

Hemograma completo( PCR )Hemocultura: antes do início do tratamento