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25º - CONGRESSOANO 2016
O Sistema de Saúde: Gestão para Além da Tabela
Por: Dr. César Abicalaffe
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Para pensar além da tabela...
Desmistificando o Pagamento por Performance (P4P)
Exemplos práticos de P4P
Construindo um modelo de avaliação de desempenho para P4P
Alguns modelos de remuneração para serem pensados
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Para pensar “além da tabela”, é preciso...
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Superar o falso
conforto do
status quo
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Saber que precisa
mudar. É
questão de sobrevivência
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Como reduzir os custos, atender bem
aos pacientes, receber melhor da fonte
pagadora e fazer o que é certo?
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Reduzir o Desperdício
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
“20% a 40% dos
gastos que são transferidos para os
cuidados à população acabam desperdiçados”
(OMS, 2010)
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Paradoxo da
sobre-utilizaçãocom
sub-utilização
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Buscar Acreditação
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“Nenhuma indústria no mundo aumenta
investimentos em melhorar seus níveis de eficiência se o resultado do sucesso desta
“reengenharia” fosse diminuição de vendas,
redução do faturamento, ou redução do lucro”
FONTE: Harvorson, KP, 2009
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Repensar o Modelo de Remuneração
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Salário
PROSPECTIVORETROSPECTIVO
Capitação
Fee for Service
“Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva
aumenta os incentivos para subtratamento e seleção de risco. Todo movimento compensatório para remuneração retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de
práticas inconsequentes de custos” (ROBINSON, 1993)
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“Nossa nação (EUA) não pode controlar os gastos desenfreados
da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados”.
Conclusão do estudo contratado pela Sociedade Americana de Medicina Interna(Report of the National Commission on Physician Payment Reform, Mar 2013)
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Desmistificando o Pagamento por
Performance
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
“Uma diversidade de mecanismos desenhados
para incrementar o
desempenho do sistema de saúde através de
pagamentos baseados em
incentivos”.
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“Uso de incentivos para a melhoria da qualidade da
assistência em suas principais dimensões: eficiência (processos e
custo), efetividade (resultado) e centralidade no paciente (experiência com o
cuidado recebido)”
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O P4P no Mundo
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U$ 1.00 a cada
U$ 5.00 é pago por
contratos entre os planos associados com os
prestadores onde estes devem melhorar a qualidade prestada e reduzir os custos
FONTE: Blue Cross Blue Shields Association, 2014
25 milhões de vidas com
125 mil médicos
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
40% dos
pagamentos efetuados pelos planos de saúde
comerciais nos EUA possuem componente
de performance
FONTE: Catalyst for Payment Reform, 2014
Em 2013 eram 11%
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Objetivos do CMS: recompensar qualidade e valor
• Modelos alternativos de Pagamentos (Bundles, ACOs, etc)• 2016: 30% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor
• 2018: 50% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor
• Pagamentos por DRG• 2016: 85% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor
• 2018: 90% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor
FONTE: AcesoGlobal.org
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Resultados observados até então
• Houve melhoria em 15 dos 15 indicadores clínicos e 4 de 4 indicadores de experiência dos pacientes medidos no ano 1 e 2
• A média do score de qualidade aumentou de 71,8% para 85,2% de 2012 a 2013
• Economia de U$ 384 milhões em dois anos de programa
• A média de economia por ACO aumentou de U$ 2,7 milhões para U$ 4,2 milhões
FONTE: AcesoGlobal.org
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1/3 do orçamento do
NHS, Reino Unido, são para incentivos
baseados na qualidade da atenção médica
FONTE: QOF, 2015
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No SUS
SESSP (Lei Complementar nº 1.193 de 02/01/2013. PPM – Prêmio de Produtividade Médica)
Contratualização com OSS
HOSPSUS e PROHOSPPROEXMAES I (em
construção)
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Nos Hospitais
Avaliação de desempenho do corpo
clínico como ações para acreditação e
governança clínicaUso de incentivos
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• Hospital com 121 anos de atividade
• 294 leitos e 74 leitos de UTI• Acreditado desde 2004 pela
Joint CommissionInternational
• 5.675 Médicos cadastrados• Mais de 22 mil internações
em 2014
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- Meritocrático
- 533 Médicos participantes com mais de 6 internações/ano
- 992 monitorados com pelo menos um procedimento cirúrgico no ano
- Desempenho esperado = referencia da especialidade (média ou
meta).
- Regras claras e transparentes.
- Uso como modelo o GPS.2iM
PROGRAMA DE RELACIONAMENTO COM O CORPO CLÍNICO
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Nas OPS Retomada da discussão em
UNIMEDs... As medicinas de grupo estão
buscando alternativas, mas ainda com modelos caseiros e sem base em evidências
Fator da Qualidade (RN 364 de 11/12/2014)
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Movimentos na ANS
• Retomada do QUALISS após 2015
• Nova RN neste primeiro semestre com foco na área hospitalar
• Ato contínuo o movimento seguirá para SADT e Ambulatórios
• Foco: Monitoramento da Qualidade da rede prestadora
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Movimentos na ANS
•Racional:• Difusão pública dos resultados• Fator de Qualidade• Estímulo para programas de P4P*• Diferenciação no referenciamento aos beneficiários*
* Percepção minha!
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Na prática, o que observar na implantação de um Programa de
Pagamento por Performance REFERÊNCIAS:
• LIVRO: Pagamento por Performance, O desafio de Avaliar o Desempenho em Saúde, Editora DOC. Abicalaffe, 2015• PUBLICAÇÕES: JBES, MAR 2011; WONKA, 2012; Blog sobre P4P na Saúde Business, 47 posts publicados (ABICALAFFE, 2011-14)• APRESENTAÇÕES: 7th P4P SUMMIT Los Angeles, 2012; Mais de 50 apresentações em Congressos e Eventos de Saúde entre 2008 e
2014• PÔSTERES: ISPOR INTL Congress Toronto , 2008; QUALIHOSP, 2013; ANAHP, 2013• RELATÓRIO: ANS, Janeiro de 2012, comissionado OPAS. Foi uma das Evidências para o QUALISS
• APLICAÇÕES PRÁTICAS: + 60 programas implantados e em implantação desde 2011. +20% dos hospitais da ANAHP 6 UNIMEDs, sendo 3 delas entre as 6 maiores 2 projetos no SUS (AME e Equipes Saúde Família) 1 projeto referencia na UFPR para Hospitais Universitários
GPS.2iM©
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PREVENINDO-SE:tem consciência dos desafios
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• Resistência à mudanças
• Sistemas de informações
fragmentados• Os dados são ruins• Carência de registros
eletrônicos em saúde
• Não há visão horizontal do paciente por todo o ciclo de cuidado
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PRIMEIRA ETAPA:definindo as premissas
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O modelo deve ser
centrado no
paciente
FONTE: GPS.2iM, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
FONTE: GPS.2iM, 2011
Simples de
entender por parte do avaliado
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FONTE: GPS.2iM, 2011
Ser
Estruturante
FONTE: GPS.2iM, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
O modelo deve ser
Ético
FONTE: GPS.2iM, 2011
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SEGUNDA ETAPA:organizando o modelo
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Define o Avaliado
Profissionais
Prestadores de Serviços de Saúde
Equipes de Saúde
Unidades de Internação
Pacientes com determinada condição clínica
Seleciona Indicadores para as dimensões da qualidade
Relevantes
Sólidos Cientificamente
Viáveis
DIMENSÕES:
1. Estrutura
2. Eficiência
3. Efetividade
4. Experiência do Paciente
Ponderação
A soma das dimensões = 100
Dentro de cada dimensão pode haver indicadores específicos por especialidade ou grupo avaliado
Soma destes indicadores = peso da dimensão
Benchmark
MBE
Histórico (referencial interno)
Referencial externo
Metas
Metodologia utilizada = Bandas Ideais
Calcula Score
Correlaciona o valor encontrado do indicador com o Benchmark e define um score por indicador
A soma dos scores de cada indicador dá o Índice de Performance
ÍNDICE DE PERFORMANCE
• Medida que traduz o desempenho do Avaliado com relação à qualidade da assistência
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Exemplo de Scorecard para
especialidade clínica
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TERCEIRA ETAPA:Monitorando o Desempenho
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Os profissionais que serão
avaliados devem ser
envolvidos
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É fator crítico de sucesso a estruturação de uma comissão permanente e atuante para gerenciar o Programa.
Deverá existir interação com o Avaliado
Os Gestores
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QUARTA ETAPA:Avaliando o Desempenho
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Busca a melhoria constante, não apenas
em relação ao
benchmark, mas
em relação a si mesmo
FONTE: VARIAÇÃO DE DESEMPENHO E VARIAÇÃO DE MELHORIA. CMS, 2011
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FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Se for definido uso de incentivo, o programa deve ter
consistência,
transparência e
comunicação adequada para todos e o
incentivo deve ser
expressivo.
FONTE: JTHOMAS, 2013; AMA, 2008
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Alguns modelos de remuneração que devem ser
pensados no Brasil
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Modelos mais simples e de
rápida implantação
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DRG
P4P
Hospitais ou Serviços de Saúde
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Modelos mais bem elaborados que exigirão quebras de paradigmas e
muitos ajustes para registro dos
dados e maturidade na relação contratual
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Pagamentos Baseados em Episódios
• Os Bundle payments oferecem reembolso para todos os serviços necessários a um específico paciente por um tratamento ou condição particular.
• Dependendo dos termos negociados, o “pacote” pode incluir pagamentos por todos os prestadores e para os serviços de saúde que possam ser necessários para o tratamento relacionado ao determinado procedimento ou doença.
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“Case” do Sistema de Saúde Batista no Texas
• Participando do Medicare´s Acute Care Episode
• Os hospitais propõe preços por pacotes incluindo honorários médicos e serviços hospitalares relacionados a 28 procedimentos cardíacos e 9 ortopédicos.
• O Medicare oferece a possibilidade do hospital dividir os resultados das economias com seus médicos associados (até 25% do seu ganho regular) desde que eles atinjam certos padrões de qualidade.
• Em Maio de 2011, a implementação do modelo economizou mais de R$ 2 mil por caso com um total de R$ 4.3 milhões desde que o programa iniciou em 2009. Adicionalmente, os médicos receberam aproximadamente U$ 280 em bônus por episódio.
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Pagamento baseado em Populações
• Neste modelo o provedor concorda em aceitar a responsabilidade pela saúde de um grupo de pacientes em troca de uma quantidade definida de dinheiro.
• Se o provedor gerenciar adequadamente os custos e desempenhar bem em metas de qualidade do cuidado, então ele poderá ficar com uma porção da economia gerada.
• No entanto, se o provedor entrega um cuidado ineficiente e caro, dependendo do acordo, ele pode assumir a responsabilidade por algum custo adicional gerado.
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Pagamento baseado em Populações
• “Case” dos funcionários públicos da Califórnia• Plano para 42,500 vidas.
• Teve uma economia de 32 milhões de dólares em três anos de projeto.
• Redução de 15% em reinternamentos
• Redução de 15% de redução em diárias hospitalares,
• Redução de 13% de redução em cirurgias.
• Houve uma mudança do foco da atenção para gerenciamento da saúde da população priorizando pacientes com doenças crônicas e condições médicas complexas, e redução de cuidados desnecessários.
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Contratos de Compartilhamento de Risco(Risk Sharing Contracts) - CONCEITOS
• Acordos entre um pagador e uma companhia farmacêutica onde o nível de preço e/ou a receita recebida é condicionada a performance futura da tecnologia (GARRISON, 2010)
• São contratos estabelecidos por pagadores e companhias farmacêuticas visando diminuir o impacto orçamentário das novas tecnologias inerentes as incertezas do comprovado valor clínico (efetividade e segurança) do mesmo e, também, dos orçamentos limitados dos sistemas de saúde (ADAMSKI, 2010).
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Um modelo para Risk Sharing(em projeto piloto)
• Monitorar, documentar e Avaliar o desempenho de uma nova tecnologia dentro de uma população específica e controlada
• Avaliar a experiência do uso de uma nova tecnologia na vida real
• Acompanhamento dos resultados clínicos e de segurança da tecnologia avaliada para permitir medidas concretas com relação a aderência ao tratamento;
• Diminuir os impactos negativos das inúmeras fontes de incertezas quando da introdução de uma nova tecnologia e a forma de cobertura ou pagamentos de medicamentos;
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Contratos de Compartilhamento de Risco(Risk Sharing Contracts) – ALGUNS DESAFIOS
• Quebra do paradigma de que a Indústria é o “ladro negro da força”
• O projeto deve ser a 8 mãos: prestador, pagador, indústria e instituição independente para avaliação
•Ajustes em processos para qualificar os dados
• Aspectos Éticos
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Algumas conclusões...
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É importante ter um modelo de avaliação criterioso para poder vincular incentivos ao modelo de remuneração
Se for usar incentivo ele deve ser expressivo e sempre adicional ao ganho que os prestadores já recebem. O modelo deve ser consistente, transparente e com comunicação adequada;
Os sistemas de saúde não se sustentarão caso o modelo de remuneração não seja
repensado. Será necessário pensar “fora da caixinha” para quebrar paradigmas
