· 2018. 4. 25. · title: slide 1 author: claudia cunha created date: 11/23/2017 5:30:31 pm

Ventilação

mecânica

básica:Anatomia básica respiratória

Ft. Anselmo Costa e Silva &Ft. Leonardo Figueirôa

Sistema respiratório

O sistema respiratório é o conjunto de órgãosresponsáveis pelas trocas gasosas entre o organismovivos e o meio ambiente.

A função principal do sistema respiratório é basicamente garantir astrocas gasosas com o meio ambiente. O processo de troca gasosa nopulmão, dióxido de carbono por oxigênio, é conhecido comohematose pulmonar. Mas também ajuda a regular a temperaturacorpórea, o pH do sangue e liberar água.


A inspiração e a expiração são processos passivos dopulmão já que ele não se movimenta, isso fica a cargo dodiafragma, dos músculos intercostais e da expansibilidadeda caixa torácica, que garante a consequente expansão dopulmão graças à coesão entre a pleura parietal (fixa nacaixa torácica) e a pleura visceral (fixa no pulmão).

A ventilação pulmonar, é um processo "semi-automático", que permite a intervenção do sistemanervoso autônomo, mas normalmente é controladapelo bulbo (que controla a amplitude e frequência darespiração), o diafragma é controlado pelo nervofrênico.O bulbo é sensível às variações de pH do sangue. Aofaltar oxigênio na corrente sanguínea, ocorre umaumento da concentração do acido carbônicoH2CO3de caráter ácido, acarretando uma redução dopH e a consequente resposta do bulbo a estavariação, que consiste em aumentar a frequênciarespiratória.


Vias aéreas superiores

As vias aéreas superiores é composta pelas

seguintes estruturas:

• Seios nasais;• Boca;

• Amigdala;• Nariz;• Faringe;• Laringe.

Vias aéreas inferiores

NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000

As vias aéreas inferiores é composta pelas seguintes estruturas: a traqueia, os pulmões, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos pulmonares.

NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000

Shunt Pulmonar

Um shunt pulmonar é uma condição fisiológica que resulta quando osalvéolos são perfundidos, mas a ventilação falha em suprir a regiãoperfundida. Um shunt pulmonar geralmente ocorre quando os alvéolosse enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão não sejamventiladas embora ainda sejam perfundidas.

Espaço morto pulmonarO espaço morto anatômico corresponde ao volume(espaço) das vias aéreas condutoras em que não hátrocas gasosas. Seu valor normal é de aproximadamente150ml.

O espaço morto fisiológico refere-se ao espaço (volume) pulmonarque não elimina gás carbônico, ou seja, áreas que realizava trocasgasosas e que não as realiza mais. Doenças em que háespessamento da parede alveolar, ou atelectasias, por exemplo,contribuem para um maior volume de espaço morto fisiológico.

Alterações radiológicas

Ventilação

mecânica

básica:História da ventilação mecânica


História da ventilação mecânica

• 1530 – fole da lareira – insuflação dos pulmões de pessoas falecidas - Vesalius;

• 1869 – invento da COT – metal com balonete;

• 1893 – fole + válvula insuflação com expiração passiva;


In Tobin: Principles and Practice of Mechanical

Ventilation, Third Edition, 2013.


Philip Drinker - 1926Poliomielite


In Tobin: Principles and Practice of Mechanical

Ventilation, Third Edition, 2013.


Unidade respiratória de

Los Angeles County Hospital, durante a

epidemia de Poliomielite no verão de

1950.


- Pressão inspiratória;- Fluxo;- Tempo expiratório;- Fração Inspirada;- Sensibilidade.

Bird Mark 7


Microprocessados


1931

Pulmão de aço

Desenvolvimento da Pressão Positiva

1955

VPP

Implantação de Unidades

Respiratórias especializadas

em V.M.

1970 1980

Ventiladores Microprocessados

1990

Monitorização de mecânica

Ventilatória e VMNI

Ventiladores Volumétricos (Pressões de mais de 100

cmH2O)

1967

Modalidades Avançadas

(NAVA, PRVC, PAV)

2002

Ventilação

mecânica

básica:Indicações da ventilação mecânica invasiva


Objectivos da VM

III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70

Tem por objetivos, além da manutenção das trocasgasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidoserespiratória associada à hipercapnia:• Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em

situações agudas de alta demanda metabólica, estáelevado;

• Reverter ou evitar a fadiga da musculaturarespiratória;

• Diminuir o consumo de oxigênio, dessa formareduzindo o desconforto respiratório;

• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.

Níveis de recomendação VNI


DPOC: nível AAsma: nível BEdema pulmonar cardiogênico: nível AInsuficiência respiratória hipoxêmica: nível BEm doentes terminais (conforto): Nível A

VNI x VM


Contra-indicações da VNI

Absolutas • Necessidade de intubação

de emergência;• Parada cardíaca ou

respiratória;

Relativas • Incapacidade de cooperar, proteger as vias

aéreas, ou secreções abundantes;• Rebaixamento de nível de consciência

(exceto acidose hipercápnica em DPOC);• Falências orgânicas não respiratórias

(encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica);

• Cirurgia facial ou neurológica;• Trauma ou deformidade facial;• Alto risco de aspiração;• Obstrução de vias aéreas superiores;• Anastomose de esôfago recente (evitar

pressurização acima de 20 cmH2O):

Intubação orotraqueal1. Tipo de IOT (eletiva ou urgência);

2. Escolha da cânula orotraqueal adequada;

3. Preparar o paciente adequadamente para intubação traqueal, por meio de pré-oxigenação, monitorização e posicionamento adequado;

4. Utilizar laringoscópio adequado, de preferência lâmica curva para pediatria/ adultos e reta para neonatos;

5. Utilizar agentes hipnóticos (propofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fentanil, alfentanil ou remifentanil) e bloqueadores neuromusculares (rocurônio ou succinilcolina);

6. Realizar sequência rápida de intubação, para evitar descompensações.

Ventilação

mecânica

básica:Modos e modalidades


Gasometria Arterial

Fases do Ciclo Respiratório

Fases do Ciclo Respiratório

1) Inspiratória: entrada do ar no pulmões;

2) Ciclagem: mudança da fase insp. para a fase exp;

3) Expiratória: saída do ar;

4) Disparo/Trigger: mudança da fase exp. para insp.

Tipos de Ciclo Respiratório em VM

Ciclo Assistido

Ciclo Controlado

Ciclo Espontâneo

Modos Ventilatórios

Volume

Parâmetros controlados:

Volume corrente

Fluxo

Parâmetros não controlados:

Pressão nas vias

aéreas


VolumeParâmetros ajustados no

ventilador:

VC = 6 a 8 ml/kg;

Fluxo (V) = 40 a 60 l/min;

Frequência Resp. (f) = 12 a 20

ipm;

PEEP = 5 cmH2O;

FiO2 = Manter SaO2 > 93%;

Pausa Insp = 0,5 a 2,0 seg;

Sensibilidade= pressão ou

fluxo (-2/-3 cmH2O ou 2 à 4

l/min).

Parâmetros observados no

ventilador:

Pressão de pico inspiratório=

máx 40cmH2O;

Pressão de platô = máx

30 cmH2O;


Pressão

Parâmetros controlados:

Pressão inspiratória

Tempo inspiratório

Parâmetros não controlados:

Volume corrente

Fluxo


PressãoParâmetros ajustados

no ventilador:

PC ou P Insp. = suficiente

para gerar VC adequado (6

a 8 ml/kg);

Tempo insp. = 0,8 a 1,2 s;

Frequência Resp. (f) = 12 a

20 ipm;

PEEP = 5 cmH2O;

FiO2 = Manter SpO2 > 93%;

Sensibilidade: pressão ou

fluxo (-2/-3 cmH2O ou 3/4

l/min).

Parâmetros observados no

ventilador:

Volume Corrente;

Volume Minuto.

Peso Predito

• Homens = 50 + 0.91 * (altura – 152,4)

• Mulheres = 45.5 + 0.91 * (altura – 152,4)

Modalidades Convencionais

Controlada

• É uma modalidade de suporte ventilatório em

que o ventilador é ativado por um mecanismo

de tempo independente ou na ausência do

estímulo inspiratório do paciente.

• A fase inspiratória é controlada pelo aparelho.

O ventilador inicia um ciclo controlado a cada

janela de tempo, definida a partir da frequência

respiratória programada.


Controlada

Indicações:

•Estímulo respiratório inadequado;

• Instabilidade torácica grave;

•Anestesia geral;

•Para manipular a ventilação alveolar.

Vantagens e Desvantagens:

• Controle total da Ventilação alveolar;

• Desuso da musculatura respiratória.


Assistida/Controlada

• Mecanismo misto de disparo da fase inspiratória.

O paciente dispara o ventilador por pressão/fluxo

(assistido), enquanto o disparo por tempo é

deflagrado pelo aparelho (controlado), sendo

ativado apenas quando o ciclo assistido não

ocorre, garantindo uma frequência mínima.

O ventilador inicia um ciclo assistido na ocorrência

do esforço do paciente, reiniciando a contagem

da janela de tempo (janelas variáveis)


Assistida/Controlada

Indicações:

•Modalidade de primeira escolha para

pacientes críticos com insuficiência

respiratória aguda de qualquer etiologia.

Vantagens e Desvantagens:

• Paciente determina sua própria frequência e

volume minuto;

• Garantia de frequência respiratória mínima;

• Trabalho muscular mínimo;

• Tendência à hiperventilação.


Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

• É uma modalidade que permite intercalar ciclos

assistidos/controlados com ciclos espontâneos do

paciente a intervalos regulares.

O ventilador mantém janelas fixas, e permite apenas

um ciclo assistido por janela, atendendo aos demais

esforços inspiratórios com ciclos espontâneos.


Recomendacao: evitar o uso do modo SIMV

(Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se

mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da

VM. Atualmente o uso desta modalidade se restringe apacientes que necessitem garantir Volume-Minuto minimo

no inicio da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no

despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle(drive) ventilatorio se mostrar estavel deve-se modificar

para modo PSV .


Ventilação por Pressão de Suporte - PSV

• É uma modalidade que permite exclusivamente

ciclos espontâneos do paciente.

A PS atua no sentido de complementar o esforço do

paciente, possibilitando que sejam vencidas as forças

resistivas e elásticas do sist. respiratório e de ventilação.


PSV

Características:

• Ciclos espontâneos exclusivamente;

• Pressão é um parâmetro controlado (fixo);

• Ciclado a fluxo;

• Fluxo, frequência e volume corrente livres;

Parâmetros Programáveis

Pressão – Força motriz na ventilação (cmH2O);

Funções:

Expandir as estruturas elásticas do sistema

respiratório;

Movimentar os gases através das vias aéreas.


Volume – espaço ocupado por determinada

quantidade de matéria – gás (ml);

Parâmetros ProgramáveisFluxo – Velocidade com que determinado volume

é movimentado (L/min);

Inversamente proporcional ao tempo inspiratório (programável);


PEEP – Positive End Expiratory Pressure

(Pressão positiva no final da expiração):

Mantém vias aéreas abertas na expiração;

Mantém o alvéolo aberto e seco;

Melhora da oxigenação;


FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio;

Manter saturação de oxigênio adequada: > 93%


Frequência Respiratória (f)

Ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados.

Parâmetros ProgramáveisSensibilidade

Esforço realizado pelo paciente para disparar

uma nova inspiração assistida pelo ventilador

Fluxo ou Pressão

Disparo e Ciclagem

VCV

C A/C SIMV PS

D - T C - V C A

D - T

C - V

D – P/T

C - V

C A

D - T

C - V

D – P/F

C - V

E

D – P/F

C - F

D – P/F C - F

Disparo e Ciclagem

VCV

C A/C SIMV PS

D - T C - V C A

D - T

C - V

D - P/F

C - V

C A

D - T

C - V

D – P/F

C - V

E

D – P/F

C - F

D – P/F C - F

Disparo e Ciclagem

VCV

C A/C SIMV PS

D - T C - V C A

D - T

C - V

D – P/T

C - V

C A

D - T

C - V

D - P/F

C - V

E

D - P/F

C - F

D – P/F C - F

Disparo e Ciclagem

VCV

C A/C SIMV PS

D - T C - V C A

D - T

C - V

D – P/T

C - V

C A

D - T

C - V

D – P/F

C - V

E

D – P/F

C - F

D - P/F C - F

Disparo e Ciclagem

PCV

C A/C SIMV PS

D - T C - T C A

D – T

C - T

D – P/T

C - T

C A

D - T

C - T

D – P/F

C - T

E

D – P/F

C - F

D – P/F C - F

Disparo e Ciclagem

PCV

C A/C SIMV PS

D - T C - T C A

D - T

C - T

D - P/F

C - T

C A

D - T

C - T

D – P/F

C - T

E

D – P/F

C - F

D – P/F C - F

Disparo e Ciclagem

PCV

C A/C SIMV PS

D - T C - T C A

D – T

C - T

D – P/T

C - T

C A

D - T

C - T

D - P/F

C - T

E

D - P/F

C - F

D – P/F C - F

Disparo e Ciclagem

PCV

C A/C SIMV PS

D - T C - T C A

D – T

C - T

D – P/T

C - T

C A

D - T

C - T

D – P/F

C - T

E

D – P/F

C - F

D - P/F C - F

Modos Avançados

Volume controlado com pressão regulada

(PRVC, do inglês Pressure-Regulated Volume-Control)

E um modo ventilatorio ciclado a tempo e limitado a

pressao. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de

pressao, baseado no volume corrente obtido no ciclo

previo ate alcancar o volume corrente alvo ajustado

pelo operador.

Modos Avançados

Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas

(APRV, do inglês Airway Pressure-Release Ventilation) e

BIPAP (ou Bilevel, Ventilação com pressão positiva

bifásica, ou Biphasic intermittent positive airway pressure)

É um modo limitado a pressão e ciclado a tempo, sendo

considerado um modo espontâneo. O operador ajusta a

pressão superior (PEEP high) e a pressão inferior (PEEPlow) e a

relação PEEP high: PEEPlow, bem como a frequência de

alternância entre os dois níveis de PEEP, sendo obrigatoriamente

tempo em PEEPhigh superior a tempo de PEEPlow. O modo

BIPAP também usa dois níveis de PEEP, porém com tempo de

PEEPlow mais longo que o PEEPhigh.

Modos Avançados

PAV (Ventilação Assistida Proporcional, ou

Proportional Assist Ventilation)

O modo PAV é um modo espontâneo que utiliza a

equação do movimento para oferecer pressão

inspiratória (Pvent) proporcional ao esforço do paciente

(Pmus). Caso o esforço do paciente se reduza, a ajuda

do ventilador também irá se reduzir.

Modos Avançados

ATC (Automatic Tube Compensation, ou

Compensação Automática do Tubo)

O ATC é um modo espontâneo que tem como objetivo

diminuir o trabalho resistivo imposto ao paciente pela

presença da via aérea artificial. Alguns estudos mostraram

menor trabalho respiratório e maior conforto com o ATC

quando comparado com o modo PSV.

Modos Avançados

ASV (Ventilação de Suporte Adaptativa, do inglês

Adaptive-Support Ventilation)

O ASV utiliza um algoritmo para escolher a combinação

entre volume corrente e frequência respiratória visando

atingir o Volume Minuto regulado pelo cuidador, através

de ciclos espontâneos e controlados, com a mínima

pressão de vias aéreas possível.

Modos Avançados

NAVA (Ventilação Assistida Ajustada Neuralmente,

ou Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

O NAVA é um modo ventilatório que captura a atividade

elétrica do diafragma e a utiliza como critério para

disparar e ciclar o ventilador, oferecendo suporte

inspiratório proporcional à atividade elétrica do diafragma.

Para funcionar, o modo NAVA precisa que seja locado um

cateter esofagogástrico com sensores posicionados no 1/3

distal do esôfago, capazes de captar a atividade elétrica

do diafragma.

Ventilação

mecânica

básica:Desmame da ventilação


Extubação

O termo interrupção da ventilação mecânica refere-seaos pacientes que toleraram um teste de respiraçãoespontânea e que podem ou não ser elegíveis paraextubação.

Procedimento: Realizar higiene brônquica e aspiração COT e VAS; Esvaziar cuff; Solicitar ao paciente que durante a retirada da COT

realize uma tosse forte; Para pacientes com mais de 24 horas de VM realizar

nebulização com broncodilatador ou instituiraplicação de O2 adequada;

VNI pós extubação

Traqueostomia

A TQT diminui a resistência e o trabalhoventilatório, facilitando o desmame dospacientes com alterações acentuadas damecânica respiratória.O uso da traqueostomia precoce (TQTP) nocurso da insuficiência respiratória pode reduziro risco da extubação precoce e as complicaçõesassociadas à reintubação, assim como facilitaro acesso às vias aéreas em pacientes quedependem de VM.

A principal indicação da TQT é diminuir o desconforto com avia aérea artificial e facilitar a remoção de secreçõespulmonares, sendo que esses benefícios podem possibilitara redução do tempo de ventilação artificial, a incidência depneumonia e o tempo de internação.

TraqueostomiaTrauma – TRM

• Sugestão – Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nesse grupo. O

TRM cervical alto - C5 ou acima - é um fator preditor independente de

necessidade de Ventilação Mecânica (VM) prolongada. Os pacientes com lesões abaixo deste nível devem ser avaliados individualmente.

Trauma - TCE

• Sugestão: Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nos pacientes mais graves

(Escala de Glasgow < 8), que geralmente necessitam de suporte ventilatório prolongado.

Há evidência conflitante na redução da taxa de pneumonia associada a ventilação

mecânica e não há evidência que a traqueostomia precoce reduza a mortalidade, lesãodas vias aéreas e internação hospitalar.

Pacientes com trauma que não incluem o SNC

• Sugestão: Indicar a traqueostomia precoce quando houver estimativa de suporte ventilatório prolongado.

Pacientes internados por causas clínicas na UTI

• Recomendação: Aguardar 14 dias para realização da traqueostomia, uma vez que o

procedimento precoce não reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco reduz o tempo de UTIe a necessidade de sedação.


Bibliografia

1. Luque A, Vega JM, Moderno LFO e Sarmento GJV.

Tratado de fisioterapia hospitalar – Assistência integral

ao paciente, Editora Atheneu 2013.

2. Barbas CSV. et al. Recomendações brasileiras de

ventilação mecânica 2013. Rev Bras Ter Intensiva.

2014;26(2):89-121.

3. Schmidt M. et al. Mechanical ventilation management

during extracorporeal membrane oxygenation for

acute respiratory distress syndrome: A Retrospective

international multicenter study. Critical Care Medicine

4. Girard TD. et. Al. An official american thoracic

society/american college of chest physicians clinical

practice guideline: Liberation from mechanical

ventilation in critically III adults. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine/ Vol. 195

nº1/Janeiro 2017.

Obrigado!!!

· 2018. 4. 25. · title: slide 1 author: claudia cunha created date: 11/23/2017 5:30:31 pm

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