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FUNDAÇÃO PADRE ALBINOConselho de Administração

Presidente: Antonio HérculesDiretoria Administrativa

Presidente: José Carlos Rodrigues Amarante

CENTRO UNIVERSITÁRIO PADRE ALBINOReitor: Nelson Jimenes

Pró-Reitor Acadêmico e Pró-Reitor de Graduação: Antonio Carlos de Araujo

CURSO DE MEDICINACoordenador: Jorge Luis dos Santos Valiatti

EDITORA-CHEFEAna Paula Girol

CONSELHO EDITORIALAyder Anselmo Gomes Vivi

Jorge Luis dos Santos ValiattiLuiz Lázaro Ayusso

Manzélio Cavazzana JuniorMarino Cattalini

Nilce BarrilRicardo Santaella Rosa

Terezinha Soares Biscegli

Publicação com periodicidade anual, editada pelo Curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino, Catanduva-SP, tem por objetivo proporcionar à comunidade científica a publicação de artigos relacionados à área de saúde.

Volume 10 Número 1 p. 01-110 janeiro/dezembro 2018

ISSN 1984-6177

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CONSELHO CIENTÍFICO

Adriana Paula Sanchez Schiaveto - Pós-Doutorado em Fisiologia. Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP). Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata (FACISB) e Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.

Carla Patrícia Carlos – Pós-Doutorado em Fisiologia Renal, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Doutorado em Ciências Biológicas, UNESP, Instituto de Biociências de Botucatu. Faculdade CERES (FACERES) de São José do Rio Preto-SP.

Cristiane Dams Gil - Doutorado em Ciências, Morfologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Luciana Bernardo Miotto – Doutora em Sociologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Socióloga, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).Centro Universitário Uni Metrocamp, Wyden, Campinas-SP (DEVRY BRASIL-METROCAMP).

Maria de Lourdes Gomes Pereira - Pós-Doutorado em Materiais Biomédicos e Bioquímicos. Universidade de Aveiro (UA), Portugal.

Maurício Feraz de Arruda – Doutorado em Biociências e Biotecnologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva (IMES).

Susilene Maria Tonelli Nardi – Doutorado em Ciências da Saúde Epidemiologia. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP. Instituto Adolfo Lutz, São José do Rio Preto-SP.

Thaís Santana Gastardelo Bizotto - Doutorado em Biologia Estrutural e funcional, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Faculdade de CERES (FACERES), São José do Rio Preto-SP.

Wanessa Silva Garcia Medina – Pós-doutorado em Farmacologia, Faculdades de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (FCFRP-USP). Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.

EDITORAÇÃO DE REVISTAS

• Os artigos publicados na Ciência, Pesquisa e Consciência - Revista de Medicina são de inteira responsabilidade dos autores.• É permitida a reprodução parcial desde que citada a fonte.• Início de circulação: janeiro de 2009 / Circulation start: January 2009• Data de impressão: dezembro de 2018 / Printing date: December 2018

Marisa Centurion Stuchi - Analista Técnico

Ciência, Pesquisa e Consciência Revista de Medicina / Centro Universitário Padre Albino, Curso de Medicina. - - Vol. 10, n. 1 (jan./dez.2018) - . – Catanduva : Centro Universitário Padre Albino, Curso de Medicina, 2009-

v. : il. ; 27 cm Anual. ISSN 1984-6177 1. Medicina - periódico. I. Centro Universitário Padre Albino. Curso de

Medicina.CDD 610

C569

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v. 10 n. 1 p. 01-110 janeiro/dezembro 2018

ISSN 1984-6177

EditorialAna Paula Girol

ARTIGOS ORIGINAIS

06 RESPOSTA AO TRATAMENTO DA HEPATITE C EM PORTADORES DE COINFECÇÃO COM HIV NA REGIÃO DE CATANDUVA-SPRESPONSE TO HEPATITIS C TREATMENT IN HIV COINFECTION CARRIERS IN CATANDUVA REGIONHenrique Maitto Benini, João Carlos da Fonseca Riccardi, Laura Alonso Matheus Montouro, Sara Ramilo Tencarte, Ricardo Santaella Rosa

14 VALOR PREDITIVO DO ESCORE CRIB NA MORTALIDADE NEONATAL DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL NO INTERIOR PAULISTAPREDICTIVE VALUE OF THE CRIB SCORE IN THE NEONATAL MORTALITY OF A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT IN THE COUNTRY SIDE OF THE STATE OF SÃO PAULOLuciana Sabatini Doto Tannous Elias, Bruna da Silva Fiori, João Mario Mira Furquim Borges, Felipe Gracioso Kotait, Michelle Rabello Tacconi, Vinicius Silva Pelicano

18 ACIDENTE ENVOLVENDO MATERIAIS BIOLÓGICOS ENTRE GRADUANDOS DE ENFERMAGEM E MEDICINA: OCORRÊNCIAS E CONHECIMENTOSACCIDENT INVOLVING BIOLOGICAL MATERIALS BETWEEN NURSING AND MEDICAL GRADUATES: OCCURRENCES AND KNOWLEDGEIsabela Miatello, Adriani Izabel de Souza Moraes, Marina Magri Magagnini, Jady Casatti, Maristela Aparecida Magri

23 EPILEPSIA E ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: ESTUDO PARA APLICAÇÃO DE PROTOCOLO DE TRATAMENTOEPILEPSIA Y STATUS EPILEPTICUS: ESTUDIO PARA LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTOEliana Meire Melhado, João Carlos da Fonseca Riccardi, Laura Alonso Matheus Montouro, Marcela Luisa de Sousa Ervolino, Manoel de Souza Neto

34 INCIDÊNCIA DE CASOS DE CÂNCER DE PELE ENTRE 2010 A 2015, ATENDIDOS NOS HOSPITAIS EMÍLIO CARLOS E PADRE ALBINO DE CATANDUVA-SP, BRASILSKIN CANCER CASES INCIDENCE BETWEEN 2010 2015 TREATED AT HOSPITALS EMÍLIO CARLOS AND PADRE ALBINO IN CATANDUVA-SP, BRAZILThainá Gabriele Godoi, Fabiola Silva Garcia Praça, Wanessa Silva Garcia Medina

40 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HANSENÍASE: PRECONCEITO E CONSTRANGIMENTOLEPROSY TREATMENT AND DIAGNOSIS: PRECONCEPTION AND EMBARRASSMENTAna Clara Volpato de Matos, Beatriz Brandão Vasco, Bruna Stangherlin, Caroline Carioli Garcia, Jéssica Bidurin Pícolo, Silvia Ibiraci de Souza Leite

49 AVALIAÇÃO DOS CASOS DE INTOXICAÇÃO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS NOS HOSPITAIS PADRE ALBINO E EMILIO CARLOS NA CIDADE DE CATANDUVA-SPEVALUATION OF CASES OF INTOXICATION WITH TRICYCLIC ANTIDEPRESSIVES IN THE HOSPITALS PADRE ALBINO AND EMILIO CARLOS IN THE CITY OF CATANDUVA-SPJanaína dos Santos Dias Barbosa, Helena Carolina Araujo da Graça, Wanessa Silva Garcia Medina

56 AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PÓS-AVCEVALUATION OF DISABILITY AFTER STROKEEliana Meire Melhado, Gustavo Alves, Natalia Mucare, Nina Lemos, Marcio Kanda, Gabriel Martins Pistori, Gabriel Vilas Boas, Gabriel Rodrigues Vieira, Izabela Dias Brugugnoli, Manoel de Souza Neto

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62 MODELO DE VALIDAÇÃO DE DISPOSITIVO EXPERIMENTAL, DE BAIXO CUSTO, PARA PESQUISA EM INALAÇÃO DE PÓ DE TONERVALIDATION MODEL OF EXPERIMENTAL LOW COST DEVICE FOR INQUIRY RESEARCH IN TONER POWDER INHALATIONWanessa Silva Garcia Medina, Helena Ribeiro Souza, Lucas Possebon, José Ricardo de Sousa, Izabela Guerra Pereira, Fabiola Silva Garcia Praça

67 ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO Enterococcus sp PARA PRODUÇÃO DE PROBIÓTICOISOLATION AND IDENTIFICATION OF Enterococcus sp TO PRODUCE PROBIOTICCarolina Gama Nascimento, Jader Eduardo Simões, Marli Gama Nascimento, Daniel Henrique Gonçalves

71 EFEITO DA CITOTOXICIDADE PARA TERAPIA FOTODINÂMICA DE MICROEMULSÃO COM ZnPcS4 EM CÉLULAS DE OSTEOSSARCOMA IN VITROEFFECT OF CYTOTOXICITY TO PHOTODYNAMIC THERAPY OF MICROEMULSION WITH ZnPcS4 IN OSTEOSARCOMA CELLS IN VITRORafael Brandão Cucolo, Leonardo Luis Cassoni, Gabriel Martins Pistori, Victor da Silva Duran, Gabriel Pompilio Vilas Boas, Fabíola Silva Garcia Praça, Maria Aparecida Seabra, Maria Vitória Lopes Badra Bentley, Wanessa Silva Garcia Medina

78 OCORRÊNCIA DE Cryptococcus sp EM GUANUM DE AVES COLETADOS EM PRAÇAS PÚBLICASOCCURRENCE OF Cryptococcus sp IN GUANUM OF BIRDS COLLECTED IN PUBLIC SQUARESManzélio Cavazzana Júnior, Joice Dias Cucik, Marianna Agusta Sansoni

82 AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO PROFISSIONAL NO ATENDIMENTO A VIOLÊNCIA CONTRA MULHERES ENTRE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM, MEDICINA E RESIDENTESASSESSMENT OF THE LEVEL OF PROFESSIONAL KNOWLEDGE IN CARE FOR VIOLENCE AGAINST WOMEN AMONG STUDENTS OF NURSING, MEDICINE AND RESIDENTSDaiana Barbosa Dias Melo, Lívia de Oliveira Cavalini, Carolina Riscalla Bonini, Claúdia Ferraz, Eduardo Rogério Malaquias Chagas

ARTIGOS DE REVISÃO

88 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES PORTADORES DOS VÍRUS ZIKA E CHIKUNGUNYANEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH ZIKA AND CHIKUNGUNYA VIRUSESKarine das Neves de Carvalho, Kemilli Marion Alves, Thayni Cristina Sanches, Nathália Maciel Maniezzo Stuchi

92 O POTENCIAL DA FITOTERAPIA COMO TRATAMENTO COMPLEMENTAR: UMA REVISÃOTHE POTENTIAL OF PHYTOTHERAPY AS COMPLEMENTARY TREATMENT: A REVISIONRenato Takeshi Ishizava, Gabriel Anawate Filho, Rafael Dias Maria, Bruna Stangherlin, João Pedro Antunes Cação, Adriana Balbina Paoliello Paschoalato

96 DIARREIA CRÔNICA: DIAGNÓSTICO, ETIOLOGIA E TRATAMENTOSCHRONIC DIARRHEA: DIAGNOSIS, ETIOLOGY AND TREATMENTSCarolina Damasceno Tomazella, Cássio Alfred Brattig Cantão, Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga, Sílvio Antônio Coelho

102 PRINCÍPIOS DA TÉCNICA DE PCR (REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE)PRINCIPLES OF PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)Lara Alvares Coghi, Ana Carolina Laus, Rui Manuel Vieira Reis

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ISSN 1984-6177

EditorialAna Paula Girol*

As aquisições de conhecimento advindas dos trabalhos de pesquisa científica enriquecem a graduação,

nesta perspectiva, "Ciência, Pesquisa e Consciência", Revista de Medicina, do Centro Universitário Padre Albino

(UNIFIPA) chega à sua décima edição em 2018, consolidando seu objetivo de valorização e estímulo às pesquisas

institucionais.

Neste volume são apresentados resultados de projetos de Iniciação Científica e de Trabalho de Conclusão

de Curso (TCC) desenvolvidos na UNIFIPA, envolvendo principalmente, estudantes e docentes dos cursos de

Biomedicina e Medicina.

Os artigos mostram trabalhos experimentais em modelos in vivo e in vitro, pesquisas epidemiológicas

por meio de levantamentos de prontuários e aplicação de questionários, além de revisões bibliográficas. Os

temas envolvem diagnóstico e tratamento de diferentes condições clínicas como epilepsia, acidente vascular

cerebral, mortalidade neonatal, diarreia crônica, hanseníase, anemia em pacientes oncológicos, câncer de pele,

hepatite C, intoxicações por antidepressivos tricíclicos e acidentes com materiais biológicos. Ainda, outros

artigos abordam fitoterapia, modelo experimental para inalação de particulados, produção de probióticos e

técnica de PCR.

A diversidade de assuntos estimula a leitura e aprendizado.

* Bióloga, Mestre em Morfologia pela UNIFESP, Doutora em Genética, área de concentração Biologia Celular e Molecular e Pós-Doutora em Imunomorfologia pela UNESP de São José do Rio Preto-SP. Professora (nível I) das disciplinas de Biologia Celular, Histologia e Embriologia do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA) e docente da Pós-Graduação em Genética, UNESP de São José do Rio Preto-SP. Pró-Reitora do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: anapaulagirol@hotmail.com

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gina

lRESPOSTA AO TRATAMENTO DA HEPATITE C EM PORTADORES DE

COINFECÇÃO COM HIV NA REGIÃO DE CATANDUVA-SP

RESPONSE TO HEPATITIS C TREATMENT IN HIV COINFECTION CARRIERS IN CATANDUVA REGION

Laura Alonso Matheus Montouro*, Sara Ramilo Tencarte*, João Carlos da Fonseca Riccardi*, Henrique Maitto Benini*, Ricardo Santaella Rosa** RESUMOA hepatite C e a Aids são tidas como doenças de grande relevância no cenário mundial por causa da alta prevalência e morbidade. O presente estudo tem por objetivo avaliar a resposta ao tratamento de hepatite C em coinfectados com HIV seguindo os diferentes protocolos do Ministério da Saúde. Através de estudo descritivo de olhar retrospectivo, foram analisados 37 casos de pacientes com coinfecção HIV-HCV, que completaram tratamento até 2017 no município de Catanduva-SP, por meio de prontuários e fichas de notificação, respeitando-se os critérios de inclusão (idade superior a 18 anos, presença da coinfecção estudada e atendimento no município), exclusão (coinfectados com HBV, monoinfectado por HCV, hepatite C aguda e menores de 18 anos) e variáveis da amostra. A análise estatística não foi realizada em virtude da pequena amostragem e resposta total ao tratamento nos pacientes que fizeram uso dos antivirais de ação direta. Como resultados, 75,6% são do sexo masculino, a mediana de idade foi de 46 anos, com maioria de cor branca. A aquisição do vírus, em 75,6% dos casos, foi pelo compartilhamento de seringas e agulhas não descartáveis. Houve predomínio do genótipo 3 (56,6%) e grau moderado de fibrose (69,6%). Todos os pacientes possuíam carga viral para o HIV indetectável no início do tratamento. Dentre eles, 81,1% foram tratados por esquema antigo (interferonpenguilado + ribavarina por período mínimo de 48 semanas), com sucesso de 66,6%. Dos 17 doentes que fizeram uso do esquema novo (sofosbuvir + daclatasvir, ou sofosbuvir + daclatasvir + ribavirina), 10 tiveram falha prévia do tratamento antigo e 7 iniciaram tratamento com o protocolo novo, sendo a porcentagem de sucesso de 100%. Conclui-se que, embora existam limitações no estudo, os resultados do perfil demográfico são representativos da população de infectados e não difere significativamente da literatura nacional. A resposta ao tratamento antiviral com interferon e ribavirina no grupo foi melhor do que a obtida em bibliografia, em razão de controle satisfatório da infecção por HIV e presença de fatores preditivos de resposta ao HCV. Com relação ao tratamento com drogas de ação direta, os dados obtidos podem ser comparados com literatura internacional.

Palavras-chave: Coinfecção HIV-HCV. Protocolo. Sofosbuvir. Daclatasvir.

ABSTRACTHepatitis C and HIV are considered as diseases of great relevance in the world scenario due to their high prevalence and morbidity. The present study aims to evaluate the response to treatment of hepatitis C in HIV coinfected patients, following the different protocols of the Health Ministry. Through a descriptive retrospective study, we analyzed 37 cases of patients with HIV-HCV coinfection, who completed treatment until 2017 in the city of Catanduva - SP, by means of medical records and notification forms, respecting inclusion criteria (age over 18 years, presence of co-infection studied and care in the municipality), exclusion (coinfected with HBV, HCV monoinfected, acute hepatitis C and under 18 years) and variables of the sample. Statistical analysis was not performed due to the small sampling and total response to treatment in patients who took the direct-acting antivirals. As a result, 75.6% were males, the median age was 46 years, most of them being white. The acquisition of the virus in 75.6% of the cases was by the sharing of syringes and non-disposable needles. There was a predominance of genotype 3 (56.6%) and moderate degree of fibrosis (69.6%). All patients had undetectable HIV viral load at the start of treatment. Among them, 81.1% were treated with an old scheme (pegylated interferon + ribavarin for a minimum period of 48 weeks), with a success rate of 66.6%. Among the 17 patients who took the new regimen (sofosbuvir + daclatasvir, or sofosbuvir + daclatasvir + ribavirin), 10 had previous failure of the old treatment and 7 started treatment with the new protocol, with a success rate of 100%. We conclude that, despite of study limitations, the results of the demographic profile are representative of the infected population and do not differ significantly from the national literature. The response to antiviral treatment with interferon and ribavirin in the group was better than that obtained in the literature because of a satisfactory control of HIV infection and of the presence of predictive factors of HCV response. Regarding treatment with direct action drugs, the data obtained can be compared with international literature.

Keywords: HIV-HCV coinfection. Protocol. Sofosbuvir. Daclatasvir.

*Graduandos doquinto ano do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.** Médico infectologista e docente do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: ricosrosa@gmail.com

6 Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

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gina

l INTRODUÇÃO

As hepatites virais são doenças infecciosas

transmitidas entre seres humanos, com evolução crônica

ou aguda e que, devido a sua morbimortalidade universal,

constituem importante problema de saúde pública1,2.

Dividem-se em pelo menos 5 tipos: hepatite A (HAV),

hepatite B (HBV), hepatite C (HCV), hepatite Delta (HDV)

e hepatite E (HEV). Há uma semelhança na sintomatologia

provocada pelos diferentes tipos, no entanto,

prevalecem as diferenças etiológicas, epidemiológicas

e imunopatológicas1,2. Dentre os principais tipos, ganha

destaque a hepatite C por conta de sua incidência,

especialmente em pacientes portadores do HIV, uma vez

que esse grupo apresenta alta morbimortalidade para o

agravo3.

Inicialmente, a hepatite C foi denominada

hepatite não A-não B, uma vez que não era possível se

identificar os vírus A ou B ou outros vírus conhecidos que

possuem hepatotropismo secundário (vírus Epstein Barr,

coxsakie, citomegalovírus, herpes, adenovírus, arbovírus,

vírus da rubéola) nos pacientes portadores da doença,

portanto, tratava-se de uma enfermidade desconhecida

até então1,3. Entretanto, em 1989 o agente etiológico foi

identificado e a doença ganhou seu nome atual3.

A história natural do HCV é caracterizada por

uma evolução silenciosa, sendo diagnosticada muitas

vezes décadas após a infecção. Os sinais e sintomas

assemelham-se às demais doenças do parênquima hepático

e costumam se manifestar em fases mais avançadas da

doença. Esses dois aspectos contribuem para dificultar

o diagnóstico da infecção e para aumentar o número de

portadores da doença assintomáticos em todo o mundo. A

agressão do fígado pelo vírus C provoca fibrose, cirrose e

câncer hepático, podendo, nas fases avançadas, levar ao

óbito3.

As principais formas de transmissão da

doença ocorrem por meio do compartilhamento de

objetos pessoais, seringas, agulhas para uso de drogas,

procedimentos de manicure e pedicure, piercings e

tatuagens, tratamentos odontológicos, endoscopia

digestiva alta, transmissão nosocomial, eventualmente

por relações sexuais desprotegidas e, nos anos anteriores

a 1993, por doações de sangue de pacientes portadores

assintomáticos, uma vez que a partir desse ano o Brasil

tornou obrigatória a identificação do vírus nos bancos de

sangue3.

Dados mais recentes da Organização Mundial de

Saúde (OMS) estimam que existam cerca de 71 milhões de

portadores do vírus da hepatite C e perto de 36,7 milhões

de portadores do vírus da imunodeficiência humana no

mundo. Como os modos de transmissão de ambos os vírus

podem ser semelhantes, a coexistência dos vírus em um

mesmo hospedeiro é uma possibilidade real. Tanto que a

OMS calcula que atualmente existem cerca de 2,3 milhões

de pessoas com coinfecção HCV-HIV4.

Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil possui

aproximadamente 1,4 a 1,7 milhões de infectados

pelo vírus da hepatite C, sendo que muitos portadores

desconhecem seu diagnóstico, não sabem como ocorreu a

infecção e tampouco que existe tratamento efetivo3.

De acordo com o Boletim Epidemiológico de

Hepatites Virais, o Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (Sinan) registrou, entre 1999 e 2009, 60.908

casos confirmados de hepatite C. Dividindo por gênero,

foram confirmados 37.147 no sexo masculino e 23.748

casos no sexo feminino5. A razão entre os sexos (M:F)

evoluiu de 2,2:1 em 1999 para 1,5:1 em 20093.

O tratamento da hepatite C tem como principal

objetivo a erradicação do vírus, aumentando a expectativa

de vida do paciente, diminuindo a incidência de

complicações (cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito) e

reduzindo a transmissão do HCV3,5.

A coinfecção HIV/HCV é um evento que ocorre

de 10 a 30% dos indivíduos infectados pelo HIV, sendo

os usuários de drogas injetáveis a principal população

afetada, com a prevalência chegando próxima aos

75%5. A faixa etária dos coinfectados ficou entre 30

e 39 anos e o genótipo mais frequente foi o 1a6. Outro

meio de transmissão nesses coinfectados se dá pelo sexo

desprotegido, principalmente entre homens que fazem

sexo com outros homens6.

No Brasil, o tratamento da coinfecção HCV-HIV

até pouco tempo atrás era pautado por protocolos do

Ministério da Saúde, em que o esquema de tratamento

se resumia ao uso de interferonpeguilado associado à

ribavirina por um período mínimo de 48 semanas, com

taxas de respostas bastante modestas. Os inibidores de

protease de primeira geração introduzidos em esquemas

Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

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8 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

mais recentes (telaprevir e boceprevir) não foram liberados

para os pacientes coinfectados.

Recentemente, em 2015, o Ministério da Saúde

modificou o protocolo de tratamento para a hepatite

C e lançou uma nova diretriz. Nesse Protocolo Clínico e

Diretrizes Terapêuticas3 os esquemas com interferon e

ribavirina foram deslocados para segundo plano podendo

ser utilizados em situações bem especiais. O esquema

prioritário passou a ser baseado nas drogas antivirais de

ação direta (DAAs): inibidores da polimerase (sofosbuvir),

inibidores da NS5A (daclatasvir) e inibidores da protease

(simeprevir). Essa última classe, por inibir a enzima

protease, que também é encontrada no HIV, não foi

liberada para o tratamento nos coinfectados3.

O tempo de tratamento com essas novas drogas

varia de 12 a 24 semanas, dependendo do genótipo viral,

grau de fibrose hepática e presença ou não de coinfecção

pelo HIV3.

As novas opções de tratamento apresentam

várias vantagens, como facilidade posológica, tratamento

por menor período de tempo, menos efeitos adversos,

menor necessidade de exames de biologia molecular para

avaliação do tratamento e melhores resultados do que as

modalidades de tratamento anteriores.

Pacientes portadores de hepatite C coinfectados

com HIV apresentam alterações significativas na história

natural de ambas infecções. A presença do HCV contribui

para comprometer a resposta imunológica do portador

do HIV acelerando a progressão para a Aids. Por outro

lado a presença do HIV promove evolução mais rápida

para fibrose avançada, insuficiência hepática, carcinoma

hepatocelular e consequentemente aumentando a

mortalidade pelas duas doenças. Esquemas terapêuticos

de protocolos anteriores, baseados na associação de

interferon e ribavirina apresentam baixa eficácia com

proporção considerável e insucesso. As atuais drogas de

ação direta têm apresentado taxas de resposta sustentada

bastante elevadas muito semelhantes às encontradas

nos monoinfectados. O presente estudo, realizado em

“vida real”, pretende avaliar a resposta terapêutica dos

coinfectados HCV-HIV segundo os diferentes esquemas

terapêuticos.

OBJETIVO

Avaliar a resposta ao tratamento da hepatite C

em portadores de coinfecção com o HIV, submetidos aos

diferentes protocolos do Ministério da Saúde.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo longitudinal de

coorte retrospectivo, no qual foram avaliados 37 casos de

pacientes com coinfecção HIV-HCV atendidos no Serviço de

Atendimento Especializado (SAE) do Programa Municipal

IST/Aids/Hepatites virais de Catanduva e tratados para

hepatite pelo vírus C, através de prontuários e fichas de

notificação retirados no Arquivo do Hospital Emílio Carlos

(HEC) e do SAE.

Os critérios de inclusão foram pacientes acima

de 18 anos de idade, com infecção crônica pelo HCV

coinfectados pelo HIV e que completaram tratamento para

o HCV no SAE IST/Aids/Hepatites virais de Catanduva-SP.

Como critérios de exclusão: pacientes com HCV

coinfectados de HBV; pacientes monoinfectado pelo HCV;

pacientes com hepatite C aguda e pacientes menores de

18 anos de idade.

Nas variáveis da amostra foram analisados os

dados quanto aos seguintes aspectos: sexo, idade, cor,

genótipo do HCV, grau de fibrose hepática, esquema

de tratamento para HCV, esquema de tratamento para

HIV, carga viral do HCV pré-tratamento, carga viral do

HIV pré-tratamento, nível de CD4, esquema de terapia

antirretroviral e desfecho. O desfecho foi definido como a

ausência, no plasma, do vírus da hepatite C pela reação

da polimerase em cadeia após 24 semanas do término do

tratamento com interferonpeguilado e ribavirina e após 12

semanas do término do tratamento com as drogas de ação

direta (RVS: resposta virológica sustentada), como consta

nos protocolos do Ministério da Saúde.

Por ser um estudo com pequena amostragem e

como para o segundo esquema de tratamento (com drogas

de ação direta) a totalidade dos pacientes respondeu ao

tratamento, não foi possível proceder a análise comparativa

entre os resultados encontrados.

O presente estudo foi submetido à Comissão de

Ética em Centro Universitário Padre Albino e aprovado

com o parecer nº 2.060.324.

6-13 Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

92018 jan./dez.; 10(1): 36-42

RESULTADOS

Descrição da região do estudo

Catanduva é município de médio porte situado a

aproximadamente 400 km da capital na região noroeste

do estado de São Paulo. Com população estimada em

120.691 habitantes7 sendo 51,3% do sexo feminino, com

densidade demográfica de 388,24 hab/km2 e taxa de

urbanização de 99,2%8. É sede de microrregião de outros

dezoito municípios de pequeno porte.

As ações de controle da hepatite pelos vírus B e C

foram iniciadas no município em 2002 através do Programa

Municipal IST/Aids em funcionamento desde 1987. A partir

de 2002, passou a ser denominado Programa Municipal

IST/Aids/Hepatites virais por lei municipal. As atividades

de assistência ambulatorial e hospitalar aos pacientes são

realizadas, respectivamente, no Serviço de Atendimento

Especializado (SAE) IST/Aids/Hepatites virais e na

Enfermaria de Doenças Infecciosas, nas dependências do

HEC – curso de Medicina do Centro Universitário Padre

Albino (UNIFIPA).

População de estudo

Segundo o Programa Municipal, até 2016 foram

notificados 574 pacientes portadores do vírus da hepatite

C, sendo que aproximadamente 75% residem no município

sede e o restante nos demais municípios da microrregião.

Aproximadamente dois terços são do sexo masculino com

idade que varia de 3 a 85 anos.

Quanto ao genótipo do vírus da hepatite C,

56,5% são do genótipo 1, 41,0% do genótipo 3 e o

restante dos demais genótipos. Vale ressaltar a detecção

de dois pacientes com genótipo 4 e um genótipo 5, que

não são comuns na região.

Do total de portadores do HCV, 118 (20,5%) são

coinfectados com HIV, sendo 71,2% do sexo masculino e

mediana de idade de 39 anos na época do diagnóstico.

Quanto à via de transmissão do HCV, a grande maioria

(76,8%) adquiriu o vírus por compartilhamento de

seringas e agulhas não descartáveis principalmente por

uso de drogas ilícitas, nesse caso cocaína injetável. Dos

16,3% de pacientes que adquiriram o vírus por via sexual,

a quase totalidade é do sexo feminino com parceria sexual

com portadores da coinfecção.

Resultados do grupo estudado

Dentre os portadores de coinfecção HCV-HIV,

foram levantados dados de 37 pacientes que completaram

o tratamento até 2017, sendo 28 do sexo masculino

(75,6%). A mediana de idade foi de 46 anos e cerca de dois

terços dos pacientes eram de cor branca. Nessa população

o modo de aquisição do vírus foi predominantemente por

compartilhamento de seringas e agulhas não descartáveis

(75,6%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Perfil demográfico dos participantes do estudo

SEXO CASOS PORCENTAGEM

Masculino 28/37 75,6%

Feminino 9/37 24,4%

IDADE MÉDIA 46 anos

IDADE MEDIANA 45 anos

COR

Branca 25/37 67,6%

Parda 6/37 16,2%

Preta 6/37 16,2%

EXPOSIÇÃO

Heterossexual 8/37 21,6%

HSH 1/37 2,8%

UDI 28/37 75,6%

HSH: homens que fazem sexo com homens // UDI: usuário de drogas injetáveis

Quanto ao genótipo do HCV, a maioria era do

genótipo 3 (56,6%). Do total de pacientes coinfectados

tratados, 33 (89,2%) foram submetidos a exame

histopatológico do fígado para determinação do grau

de fibrose, sendo 23 (69,6%) com grau de fibrose leve

a moderado (F1 e F2, na classificação de Metavir e da

Sociedade Brasileira de Hepatologia) e o restante com

fibrose severa (F3 e F4).

A média da carga viral do HCV pré-tratamento foi

de 1.899.654 cópias/ml com variação de 465 a 7.696.296

cópias. A média de linfócitos CD4 foi de 570 células/ml,

com variação de 94 a 1340 células. Todos os pacientes

apresentavam, no momento do início do tratamento,

carga viral para o HIV indetectável (Tabela 2).

6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

10 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

A grande maioria (81,1%) dos pacientes foi

submetida ao tratamento da hepatite pelo vírus C antes

de 2015, portanto com esquema antigo (interferon

peguilado associado aribavirina por período mínimo de

48 semanas). Dentre esses, vinte (66,6%) obtiveram

sucesso no tratamento, isto é, apresentaram resposta

virológica sustentada. Os demais sofreram recidiva ou não

responderam ao tratamento. A partir de 2015 e seguindo

o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para

Hepatite C e Coinfecções, os pacientes foram tratados

com esquemas com as chamadas drogas de ação direta.

Ainda segundo dito protocolo, 17 (45,9%) dos pacientes

coinfectados fizeram uso de sofosbuvir com daclatasvir

associados ou não a ribavirina. Desses, 10 (58,8%) haviam

sido submetidos a tratamento prévio com interferon/

ribavirina. Todos os 17 pacientes apresentaram resposta

sustentada (Tabela 3).

Tabela 2 - Perfil das infecções virais

GENÓTIPO HCV CASOS PORCENTAGEM

1a 11/37 29,7%

1b 5/37 2,7%

3a 21/37 56,6%

FIBROSE HEPÁTICA

F1 4/33 12,1%

F2 19/33 57,5%

F3 7/33 21,2 %

F4 3/33 9,1%

não tem 4/37 10,8%

HCV-PRÉ-TRATAMENTO

< 99.999 1/37 2,8%

100.000 - 999.999 8/37 21,6%

1.000.000 - 9.999.999 15/37 40,5%

não quantificado 13/37 35,1%

CD4 – PRÉ-TRATAMENTO

< 99 1/37 2,8%

100 – 199 1/37 2,8%

200 – 349 4/37 10,8%

350 – 499 10/37 27,0%

500 – 999 18/37 48,5%

>= 1000 3/37 8,1%

HCV: vírus da hepatite C // CD4: linfócito CD4

DISCUSSÃO

A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), junto

com as infecções pelos vírus da hepatite B (HBV) e pelo

vírus da imunodeficiência humana (HIV) formam a tríade

de pandemias virais crônicas e que são responsáveis por

grande número da morbimortalidade global.

A “história natural” da infecção pelo HCV ainda

está sendo escrita. Admite-se hoje que cerca de 50 a 80%

dos infectados permaneçam com o vírus, podendo evoluir

para algum grau de hepatite crônica, isto é, a proporção

de resolução espontânea é exceção entre os infectados9.

Outra característica marcante da infecção pelo

HCV é a dificuldade de diagnóstico precoce. A infecção

aguda pelo HCV dificilmente é seguida de sintomatologia

(hepatite aguda). Menos de 25% dos casos de infecção

recente evolui com algum grau de icterícia. Com isso a

evolução crônica da doença, na maioria das vezes, passa

despercebida quer pelo paciente, quer pelo profissional de

saúde10.

Se no princípio a infecção crônica pelo HCV era

tida como uma doença indolente, evoluindo para fibrose

e cirrose hepáticas lentamente e em pequena proporção

dos casos, atualmente acredita-se que o desenvolvimento

de cirrose, disfunção hepática grave e carcinoma

hepatocelular primário ocorrem em proporções bem

Tabela 3 - Tratamento antiviral

HCV CASOS PORCENTAGEM

IFN-PEG + RBV 30/37 81,1%

SOF + DAC + RBV 11/37 29,7%

SOF + DAC 6/37 16,2%

Retratamento com DAAs 10/37 27,0%

TARV

2ITRN + ITRNN 12/37 32,4%

2ITRN + IP 24/37 64,8%

2 ITRN + IP + RAL 1/37 2,8%

IFN + RBV

RVS 20/30 66,6%

REC 5/30 16,7%

NR 5/30 16,7%

SOF + DAC (RBV)

RVS 17/17 100,0%

IFN-PEG: interferonpeguilado // RBV: ribavirina // SOF: sofosbuvir // DAC: daclatasvir DAAs: antivirais de ação direta // RVS: resposta

virológica sustentada // REC: recidiva // NR: não respondedor / ITRN: inibidores da transcriptase reversa derivados de nucleosídeos // ITRNN:

inibidores da transcriptase reversa não derivados de nucleosídeos // IP:inibidores da protease // RAL: raltegravir.

6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção

com HIV na região de Catanduva-SP

112018 jan./dez.; 10(1): 36-42

maiores10. As taxas de evolução para cirrose costumam

ser relativamente altas, 20 a 30% em 10 a 30 anos11, 8 a

24% em 20 a 30 anos12.

Entre nós, estudo realizado para avaliar a

progressão da doença em portadores não tratados,

mostrou que, em 55 pacientes submetidos a uma segunda

biópsia hepática, com intervalo mínimo de um ano,

houve piora do grau de fibrose hepática e da inflamação

periportal em 40% dos casos estudados13.

Fatores que determinam essa evolução ainda

não estão totalmente esclarecidos, porém alguns são

relatados, tais como aquisição da infecção viral em idades

mais avançadas (acima de 40 anos), obesidade (IMC alto),

diferença de gênero (sexo masculino), cor da pele, grau

de esteatose hepática e consumo de álcool, coinfecção

viral (HBV e/ou HIV) entre outros11.

Estimativas globais mostram que cerca de

10% dos portadores do HCV estão coinfectados com

HIV e entre os portadores do retrovírus cerca de 25%

são coinfectados com o HCV. Sendo que na maioria dos

estudos entre os indivíduos que adquiriram HIV por uso

de drogas intravenosas cerca de 80 a 90% são portadores

da coinfecção14.

Na Tabela 1, que mostra o perfil dos pacientes

do estudo, podemos ver que cerca de três quartos

dos pacientes adquiriram o vírus da hepatite C por

compartilharem seringas e agulhas no uso de drogas

ilícitas intravenosas.

Sobre a dinâmica da introdução do vírus da hepatite

C no estado de São Paulo, Romano et al.15 mostraram

certa cronologia no aparecimento do vírus relacionando

diferentes genótipos com modo de aquisição da infecção.

Infecções mais antigas estariam relacionadas com o uso

de hemoterapia (transfusões de sangue e derivados), com

predomínio do genótipo 1b. Posteriormente, com a prática

de injeção intravenosa de drogas ilícitas, predominaram os

genótipos 1a e 3a15. Na região de Catanduva-SP, durante

as décadas de 1970 e 1980, principalmente, a prática de

uso de drogas ilícitas de uso intravenoso (cocaína) foi

bastante difundida. Esses dados vêm corroborar nossos

achados onde mais da metade dos pacientes coinfectados

desse estudo apresentam vírus C com genótipo 3.

Calcula-se que os portadores de HCV em

monoinfecção irão desenvolver cirrose hepática em um

tempo médio de 34 anos. A coinfecção com HIV acelera

essa evolução com descompensação hepática, cirrose e

aparecimento de carcinoma hepatocelular em um tempo

médio de 26 anos14. Essa evolução pode ser retardada

com controle adequado das infecções. Pelo lado do HCV

com o possível clareamento viral e para o HIV o controle

de sua carga viral e recuperação imunológica através da

TARV (terapia antirretroviral)15,16.

O tratamento da hepatite C crônica passou a

ser uma realidade a partir dos anos 1990. De início com

interferon alfa isolado, por 24 semanas com resultados

muito desanimadores. Perto de modestíssimos 2 a 3% dos

pacientes respondiam satisfatoriamente. Já no final da

década a associação de interferon alfa com ribavirina por

48 semanas mostrava uma taxa de resposta de sucesso

perto de 35%. Com a introdução do interferon modificado

com polietilenoglicol (interferon peguilado) essa taxa de

sucesso atingiu pouco mais de 50%, permanecendo assim

durante toda a primeira década desse século. A adição

ao esquema PR (interferon peguilado e ribavirina) de

drogas de ação direta como os inibidores de protease de

primeira geração (telaprevir e boceprevir), já no início da

presente década, produziu pequeno aumento na resposta

sustentada, em alguns estudos atingindo até 75% dos

pacientes tratados, porém com muitos eventos adversos

relacionados à associação das drogas. Só a partir de 2014,

portanto muito recentemente, com o desenvolvimento

dos inibidores de protease de segunda geração, dos

inibidores da polimerase e dos inibidores da NS5A é que o

tratamento da hepatite C crônica atingiu taxas de sucesso

impressionantes (90 a 95%)18,19.

Os primeiros estudos mostrando o tratamento

de hepatite C em coinfectados HCV-HIV datam do início

dos anos 2000. Nesses estudos as taxas de resposta

sustentada para o HCV eram bem mais modestas do que

no monoinfectado. Com taxa de sucesso de 15 a 30%,

principalmente para os pacientes com genótipo 120.

Atualmente, com o uso das novas drogas de ação direta,

essas taxas apresentam resultados semelhantes às dos

pacientes monoinfectados.

A exemplo do que ocorreu em todo o país, nosso

programa passou a disponibilizar tratamento com as drogas

de ação direta no início de 2015. Em nosso estudo, dos 37

pacientes relacionados, trinta (81%) iniciaram esquema

6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

12 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

de tratamento antes desse ano, portanto fizeram uso

do esquema com interferonpeguilado e ribavirina por 48

semanas. Surpreendentemente nesse primeiro momento

conseguimos taxas de resposta sustentada em cerca de

dois terços dos coinfectados tratados, proporção bem

superior ao da literatura. Talvez isso possa ser explicado

pelo pequeno número de pacientes tratados como pelo

perfil desses pacientes. Como pode ser observado nas

Tabelas 1 e 2, a maioria dos pacientes apresentavam cor da

pele branca, genótipo 3, grau de fibrose leve, boa reserva

imunológica (contagem de CD4 acima de 350 células) e

apresentavam no início do tratamento carga viral do HIV

indetectável. Todos considerados fatores preditores de

boa resposta16,20,21.

Para o início do tratamento da hepatite crônica

os pacientes com HIV precisam estar com a infecção

pelo retrovírus controlada, de preferência com carga

viral indetectável e razoável reserva imunológica,

portanto é imprescindível que estejam em uso de

terapia antirretroviral. O uso concomitante de drogas

antirretrovirais e interferon/ribavirina foi muitas vezes fator

limitante no sucesso terapêutico do HCV, principalmente

por eventos adversos hematológicos (leucopenia e

plaquetopenia pelo interferon e anemia pela ribavirina) e

desordens psiquiátricas (interferon). Já com as drogas de

ação direta esses eventos ficaram bem menos frequentes.

No momento, a contraindicação absoluta se restringe ao

uso de inibidores de protease no esquema anti-HCV, já que

poderiam promover mutações de resistência no HIV22,23.

No presente estudo 25 dos pacientes (67,5%)

estavam utilizando, durante o tratamento da hepatite C,

esquemas antirretrovirais contendo inibidor de protease

(Tabela 3).

A partir de 2015 e para os pacientes que não

responderam a um primeiro esquema com interferon e

ribavirina, foi disponibilizado novo esquema terapêutico

composto de um inibidor da polimerase (sofosbuvir) e

um inibidor da NS5A (daclatasvir), associados ou não a

ribavirina, segundo protocolo do Ministério da Sáude22.

A Tabela 3 mostra os esquemas terapêuticos

utilizados pelos pacientes. Dos 37 casos definidos pelo

estudo, 30 (81,1%) fizeram uso prévio de IFN-RBV.

Desses, 20 apresentaram resposta sustentada após 48

semanas de tratamento e dos outros 10, 5 recidivaram e

cinco não responderam. Aos 10 pacientes que falharam

ao esquema interferon-ribavirina, foram disponibilizados

terapia antiviral com drogas de ação direta, associados

aos sete pacientes que iniciaram tratamento pelo novo

protocolo. Assim, 17 pacientes fizeram uso do novo

esquema do Ministério da Saúde a partir de 2015. Desses

pacientes, 6 receberam esquema simplificado (sofosbuvir

+ daclatasvir) e 11 o esquema otimizado (sofosbuvir +

daclatasvir + ribavirina). Todos apresentaram resposta

sustentada após o término do tratamento.

O grande sucesso no tratamento atual da hepatite

C tanto nos monoinfectados como nos coinfectados pelo

HIV tem sido demonstrado em vários estudos20,24-26.

Milazzo et al.25, em um estudo prospectivo

para observar a resposta ao tratamento da hepatite C

em monoinfectados com HCV e coinfectados com HIV,

mostraram altas taxas de RVS com uso de drogas de

ação direta nos dois grupos indiferentemente. Entre 109

pacientes, sendo 51 monoinfectados e 58 coinfectados,

60% eram portadores de cirrose hepática e 52% já haviam

feito uso de interferon e ribavirina sem sucesso. Esse

grupo com vários fatores desfavoráveis foram separados

em subgrupos e submetidos a terapia antiviral com drogas

de ação direta para o HCV, em diferentes esquemas. No

resultado global os autores encontraram taxas de RVS

para monoinfectados em 96% e em coinfectados em 91%,

atestando a eficácia dessas drogas25.

Revisão da literatura comparando a eficácia do

tratamento de sofosbuvir/daclatasvir contra sofosbuvir/

ribavirina em pacientes coinfectados HCV-HIV mostrou

altos índices de resposta sustentada nos dois braços,

porém com melhor desempenho para o uso associado de

sofosbuvir/daclatasvir do que com sofosbuvir/ribavirina –

RVS de 96,7% e 84,6% respectivamente (p<0,001)26.

Por ser estudo retrospectivo em pacientes que

completaram tratamento, em um serviço público (“mundo

real”), a possibilidade de viés na seleção da população

avaliada não deve ser menosprezada. Isso, além do

pequeno número de pacientes envolvidos, poderia explicar

os nossos achados. Essas limitações impediram inclusive

uma análise comparativa dos resultados apresentados.

Estudos com desenho prospectivo, com melhores critérios

na seleção e no tamanho amostral, deverão apontar

resultados mais sólidos.

12 6-13 Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

132018 jan./dez.; 10(1): 36-42

CONCLUSÕES

As limitações do presente estudo são evidentes,

mas não impedem algumas conclusões.

Apesar do número de pacientes ter sido pequeno,

os resultados do perfil demográfico como distribuição de

gênero, idade, cor da pele e modo de aquisição da infecção

viral são representativos de nossa população de infectados

e não diferem significativamente dos dados de literatura,

principalmente a nacional.

Os dados das infecções virais mostram um grupo

de pacientes que apresentaram controle satisfatório da

infecção pelo HIV (carga viral e reserva imunológica) e

de modo geral fatores preditores positivos de resposta

para a infecção pelo HCV (genótipo, cor da pele, grau de

fibrose). O que pode explicar a resposta ao tratamento

antiviral com interferon e ribavirina ter sido melhor do que

a encontrada na literatura.

A excelente resposta ao tratamento com drogas

de ação direta pode ser comparada com dados da literatura

internacional mostrando que entramos em uma era onde o

controle da infecção pelo HCV pode sim estar se tornando

uma realidade bastante promissora.

Por fim, é preciso ressaltar mais uma vez as

limitações do presente estudo e que novas abordagens

com grupo maior de pacientes tornam-se necessárias para

a obtenção de resultados mais relevantes e consolidados.

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REFERÊNCIAS

6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP

14 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

lVALOR PREDITIVO DO ESCORE CRIB NA MORTALIDADE NEONATAL DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL NO INTERIOR

PAULISTA

PREDICTIVE VALUE OF THE CRIB SCORE IN THE NEONATAL MORTALITY OF A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT IN THE COUNTRY SIDE OF THE STATE

OF SÃO PAULO

Luciana Sabatini Doto Tannous Elias*, Bruna da Silva Fiori**, João Mario Mira Furquim Borges**, Felipe Gracioso Kotait**, Michelle Rabello Tacconi**, Vinicius Silva Pelicano**

RESUMOAtualmente as estimativas de mortalidade apresentam grande variação entre diferentes unidades neonatais. Como consequência de estudos sobre o tema, o escore passou a ser valorizado como um possível marcador do desempenho de unidades neonatais. A escolha do escore preditivo de morbimortalidade pode ser feita devido à facilidade de sua aplicação e precisão. Entre estes escores destaca-se o Clinical Risk Index for Babies (CRIB). Este estudo teve como objetivos avaliar o valor preditivo do CRIB para óbito neonatal hospitalar em nosso meio, pois trata-se de uma maternidade referência em alto risco no interior do estado de São Paulo; e também, correlacionar o valor preditivo do CRIB com a morbidade destes recém-nascidos prematuros. Método retrospectivo e descritivo envolvendo os prematuros admitidos na UTI Neonatal do Hospital e Maternidade Padre Albino, situado na cidade de Catanduva, no interior paulista, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016. O critério de inclusão preconizado foi o International Neonatal Network, ou seja: peso de nascimento igual ou inferior a 1.500g, ou idade gestacional menor que 32 semanas. Os resultados encontrados demonstram que a mortalidade neonatal intra-hospitalar aumenta conforme eleva-se o escore CRIB chegando a ser 100% nos bebês que obtiveram escore > 15 nas primeiras 12 horas de vida, ou seja, máxima gravidade, CRIB Grau 4. Conclui-se que o CRIB reúne as três propriedades necessárias para um bom escore preditivo de mortalidade: é confiável, de fácil aplicação e é preciso. O CRIB mostrou-se um marcador mais acurado na previsão de risco de mortalidade.

Palavras-chave: Medição de risco. Mortalidade neonatal. Recém-nascido prematuro. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.

ABSTRACT Currently, mortality estimates show a great variation among different neonatal units. Because of studies on the topic, the score became to be valued as a possible marker of performance of neonatal units. The choice of the predictive score of morbidity and mortality can be made due to the ease of implementation and accuracy. Among these scores highlights the Clinical Risk Index for Babies (CRIB). The aims of this study were: to evaluate the predictive value of CRIB to hospital neonatal deaths in our environment, once it is a high-risk reference maternity in São Paulo state countryside; and to correlate the predictive value of CRIB with the morbidity of these premature newborns. It is a retrospective and descriptive method involving premature infants admitted to the Neonatal ICU of Father Albino Hospital and Maternity, located in the city of Catanduva, in São Paulo countryside, in the period from January 2014 through December 2016. The inclusion criterion recommended was the International Neonatal Network, i.e.: birth weight less than or equal to 1,500 g or gestational age less than 32 weeks. The results show that the intra-hospital neonatal mortality increases as increases the CRIB score, coming up to 100% in babies who obtained a score > 15 in the first 12 hours of life, i.e., maximum severity, CRIB Degree 4. It is concluded that the CRIB meets the three properties required for a good mortality predictive score: it is reliable, easy to apply and accurate. The CRIB has proved to be a most accurate marker in predicting mortality risk.

Keywords: Risk assessment. Neonatal mortality. Premature newborn. Newborn Intensive Care Units.

*Doutora em Pediatria, docente titular da disciplina de Pediatria no curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA) e Coordenadora da Unidade Materno-Infantil do Hospital-Escola Padre Albino, Catanduva-SP. Departamento de Pediatria do curso de Medicina – (UNIFIPA) Contato: luciana_sabatini@terra.com.br**Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA).

14 2018 jan./dez.; 10(1): Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista

14-17

152018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

l INTRODUÇÃO

A assistência médica com qualidade adequada

nos cuidados neonatais, assim como a disponibilidade de

recursos nas Unidades de Terapia Intensivas Neonatais

(UTIN) fazem parte dos avanços fundamentais envolvidos

nos cuidados intensivos destes bebês, principalmente

quando se trata de recém-nascidos prematuros muito

baixo peso. O risco de óbito desta população de neonatos,

por ser muito elevado, torna-os um grupo particular de

estudos para a avaliação do desempenho das UTIN quanto

ao tratamento proposto para esta população específica1.

Alguns escores de avaliação vêm sendo usados nas

UTIN para analisar de forma mais objetiva a perspectiva

de sobrevivência e a qualidade de vida dos prematuros.

Entre estes destaca-se o Clinical Risk Index for Babies

(CRIB). Trata-se de um escore que avalia a gravidade clínica

inicial, nas primeiras 12 horas de vida dos recém-nascidos

prematuros,baseando-se no peso de nascimento, idade

gestacional, malformação congênita, excesso de base (Base

Excess) e fração inspirada de oxigênio (FiO2), conforme

descritos na Tabela 12.

O CRIB foi desenvolvido pelo International

Neonatal Network no Reino Unido, em 1993, e foi

direcionado para avaliar o risco de óbito hospitalar nos

recém-nascidos prematuros com peso menor ou igual a

1.500 gramas classificados como Muito Baixo Peso (MBP)1.

Atualmente, as estimativas de mortalidade apresentam

grande variação entre diferentes unidades neonatais e

entre os diferentes países. A escolha do CRIB como escore

preditivo de morbimortalidade pode ser feita devido à

facilidade de sua aplicação e precisão (não requer recursos

diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados)2.

Diante da validação desses escores de gravidade,

vários objetivos podem ser atingidos, sendo o principal

deles a avaliação mais acurada do prognóstico deste

grupo de pacientes quanto à mortalidade e à morbidade,

de acordo com o escore de gravidade nas primeiras horas

de vida.

OBJETIVOS

Avaliar o valor preditivo do CRIB para óbito

neonatal hospitalar em nosso meio, pois trata-se de uma

maternidade referência em alto risco no interior do estado

de São Paulo; e correlacionar o valor preditivo do CRIB

Tabela 1–Pontuação para o cálculo do escore CRIB*

FATOR PONTUAÇÃO

Peso de nascimento (g)

>1.350 0

851-1.350 1

701-850 4

≤700 7

Idade gestacional (sem)

>24 0

≤24 1

Malformação congênita **

Ausente 0

Sem risco iminente de vida 1

Com risco iminente de vida 3

Excesso de bases máximo nas primeiras 12h

> - 7,0 0

-7 a -9,9 1

-10 a -14,9 2

≤-15,0 4

FiO2 mínima apropriada nas primeiras 12h

<0,40 0

0,41-0,80 2

0,81-0,90 3

0,91-1,00 4

FiO2 máxima apropriada nas primeiras 12h

<0,40 0

0,41-0,80 1

0,81-0,90 3

0,91-1,00 5

*Clinical Risk Index for Barbies.**Excluídas malformações incompatíveis com sobrevida.

FiO2: Fração inspirada de Oxigênio

com a morbidade destes recém-nascidos prematuros.

MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo foi desenvolvido como método

retrospectivo e descritivo envolvendo os prematuros

admitidos na UTI Neonatal do Hospital e Maternidade

Padre Albino, situado na cidade de Catanduva, no

interior paulista. O período do estudo foi de janeiro de

2014 a dezembro de 2016. Foram obedecidos os critérios

de inclusão preconizados pelo International Neonatal

Network1, ou seja: peso de nascimento igual ou inferior

a 1.500 gramas, ou idade gestacional menor que 32

semanas. Foram excluídos do estudo os recém-nascidos

com malformações incompatíveis com a vida (anencefalia,

14-17Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista

16 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

trissomia do 18 e agenesia renal)1.

Cada variável do escore CRIB tem um valor

numérico pré-determinado que varia conforme a gravidade

(Tabela 1) e, após obter os valores somados desses itens,

os pacientes são classificados em 4 graus: Grau 1 para

escores de 0 a 5, Grau 2 inclui os escores de 6 a 10, Grau

3 para os escores de 11 a 15, e Grau 4 para pontuações

maiores que 15. O escore CRIB foi aplicado nas primeiras

12 horas de vida, com base na evolução médica dos

recém-nascidos e na obtenção de valores extremos

(mínimo e máximo) da FiO2 necessária para manter uma

saturação de oxigênio da hemoglobina entre 90 e 96%

pela oximetria de pulso. Também foi coletado o valor

mais elevado do Base Excess obtido através da gasometria

arterial. A idade gestacional definitiva foi estimada pelo

método de New Ballard3 ou pela data da última gestação

(DUM) desde que confirmada por ultrassom gestacional

antes de 20 semanas de gestação. O acompanhamento

retrospectivo de cada paciente foi feito através da revisão

dos prontuários, sendo realizado até a ocasião da alta

hospitalar ou do registro do óbito, quando ocorrido.

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA),

sob número do protocolo nº 2684690.

RESULTADOS

Durante o período do estudo foram internados

na UTI Neonatal do Hospital Padre Albino, 116 recém-

nascidos muito baixo peso (menor ou igual a 1.500

gramas) ou menores de 32 semanas de idade gestacional.

Apenas 60 casos permaneceram no estudo, pois 3 bebês

foram transferidos para outro serviço, 3 evoluíram para

óbito com menos de 12 horas de vida e os 50 restantes

não apresentavam informações completas em seus

prontuários para avaliação precisa do escore de gravidade

CRIB, portanto foram excluídos do estudo. O tempo médio

de permanência na UTI Neonatal foi de 49 dias.

A média de peso ao nascer foi de 1.065 gramas

(peso mínimo 545 g até o peso máximo de 1.500 g), a

idade gestacional foi em média 28 semanas, variando de

23 e 2 dias até 31 semanas e 6 dias. Quanto ao sexo, 48%

eram do sexo feminino (29 bebês) e 52% masculino (31

bebês). Todos os 60 recém-nascidos eram provenientes

do centro obstétrico ou da sala de pré-parto da referida

maternidade e a maioria, 84%, nasceu por cesariana. O

Apgar do 5º minuto de vida foi menor ou igual a 7 em

20 bebês (33%) incluídos no estudo. A porcentagem de

óbito hospitalar foi de 30% (18 bebês). Os recém-nascidos

foram divididos em 4 grupos de gravidade, conforme

preconizado pelos autores do CRIB, e a mortalidade

correspondente a cada grau foi comparada, obtendo-se

uma associação estatisticamente significativa (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuição dos recém-nascidos quanto aos graus do CRIB e respectiva mortalidade

Classificação CRIB N (%) Mortalidade N(%)

Grau 1 (escore 0 – 5) 15 (25%) 3 (20%)

Grau 2 (escore 6 – 10) 36 (60%) 10 (27,7%)

Grau 3 (escore 11 – 15) 6 (10%) 2 (33,3%)

Grau 4 (escore > 15) 3 (5%) 3 (100%)

Total 60 (100%) 18 (30%)

Os 60 recém-nascidos incluídos no presente

estudo foram classificados em 4 grupos, de acordo com

o grau de gravidade dado pela somatória de pontos do

escore CRIB (Tabela 1). Para o Grau 1 (escore 0 a 5)

foram classificados 15 bebês (25%) e destes, apenas 3

(20%) evoluíram para óbito intra-hospitalar. A maioria

dos recém-nascidos avaliados, ou seja, 36 bebês

(60%), corresponderam ao Grau 2 de gravidade (escore

CRIB entre 6 e 10) e a mortalidade neste grupo foi de

27,7%, com 10 casos evoluindo para óbito. Já no Grau 3,

composto por apenas 6 bebês (10%), a porcentagem de

óbito aumentou para 33,3%, com 2 óbitos neonatais neste

grupo. Os 3 bebês (5%) do grupo de Grau 4 (escore >15),

classificados como recém-nascidos de maior gravidade

evoluíram com óbito em 100% dos casos.

Os resultados encontrados no presente estudo

demonstram que a mortalidade neonatal intra-hospitalar

aumenta conforme eleva-se o escore CRIB chegando a ser

100% nos bebês que obtiveram escore > 15 nas primeiras

12 horas de vida, ou seja, máxima gravidade, CRIB Grau 4.

Os casos analisados com escores de CRIB

maior ou igual a 10 incluíram um total de 12 bebês,em

diferentes Graus de gravidade (Grau 2, Grau 3 e Grau 4),

porém o desfecho final destes recém-nascidos foi muito

semelhante no que se refere às morbidades associadas.

O CRIB > ou igual a 10 esteve relacionado a um período

14-17 Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista

172018 jan./dez.; 10(1): 36-42

de internação de 74 a 220 dias (média de 134 dias), isso

representa quase três vezes mais o tempo de internação

dos pacientes com CRIB abaixo de 10. O tempo mais

prolongado de internação hospitalar aumenta a incidência

de comorbidades como Displasia Bronco-pulmonar,

Retinopatia da Prematuridade, Sepse Neonatal Tardia,

além de estar associado a maior mortalidade neonatal,

pois 8 (66,6%) destes bebês com CRIB > ou igual a 10

evoluíram para óbito.

DISCUSSÃO

O escore do CRIB constitui um passo importante

na avaliação do desempenho de unidades neonatais no

atendimento ao recém-nascido prematuro, principalmente

os abaixo de 1.500 gramas ou menores de 32 semanas de

idade gestacional. Além de valorizar o peso de nascimento

e a idade gestacional, o método considera também a

condição clínica do recém-nascido (RN) à admissão no

serviço. Nesse sentido, o escore associa à gravidade do

paciente fatores demográficos normalmente utilizados

como marcadores de mortalidade, constituindo-se num

índice mais completo de avaliação4.

Particularmente, o escore de CRIB > 10 mostrou-

se eficiente também na capacidade de previsão do

risco de maior morbidade neonatal para a realidade da

nossa instituição analisada, pois tais recém-nascidos

apresentaram maior tempo de internação hospitalar e

maior permanência em oxigenioterapia quando o escore de

gravidade CRIB foi maior ou igual a dez. Desta forma, esta

faixa do escore do CRIB compreende o grupo populacional

no qual devem ser desenvolvidos estudos para redução da

mortalidade5. Indiscutivelmente, a sobrevivência destes

pequenos pacientes não depende somente da qualidade

e da intensidade dos cuidados neonatais disponibilizados,

como também são importantes os graus de imaturidade e

o peso de nascimento6.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o CRIB reúne as três propriedades

necessárias para um bom escore preditivo de mortalidade:

é confiável, de fácil aplicação e é preciso. Tanto pelo seu

valor prognóstico, quanto pela sua facilidade de utilização,

parece ser o escore de preferência a ser adotado para

a avaliação do desempenho das unidades neonatais, em

especial nos países em que os recursos diagnósticos e

terapêuticos mais sofisticados são limitados.

1. International Neonatal Network. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet. 1993; 342:193-8.

2. Zullini da Costa MTZ, Ventura GB, Melo AMG, Okay Y, Ramos JLA, Vaz FAC. CRIB escore: um instrumento para avaliar orisco de óbito em recém-nascidos prematuros. Pediatria (São Paulo). 1998; 20:255-60.

3. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman, Lipp R. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J

Pediatr. 1991; 119:417-23.

4. Matsuoka OT, Sadekc SR, Haber JFS, Proença RSM, Mataloun MMG, Ramos JLA, et al. Valor preditivo do “ClinicalRisk Index for Babies” para o risco de mortalidade neonatal. Rev Saúde Pública. 1998; 32:550-5.

5. Rastogi PK, Sreenivas V, Kumar N. Validation of CRIB II for prediction of mortality in premature babies. Indian Paediatr. 2010;47(2):145-47.

6. Sarquis ALF, Miyaki M, Cat MNL. Aplicação do escore CRIB para avaliar o risco de mortalidade neonatal. J Pediatr (Rio J). 2002; 78 (3):225-9.

REFERÊNCIAS

14-17Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista

18 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

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gina

lACIDENTE ENVOLVENDO MATERIAIS BIOLÓGICOS ENTRE

GRADUANDOS DE ENFERMAGEM E MEDICINA: OCORRÊNCIAS E CONHECIMENTOS1

ACCIDENT INVOLVING BIOLOGICAL MATERIALS BETWEEN NURSING AND MEDICAL GRADUATES: OCCURRENCES AND KNOWLEDGE

Adriani Izabel de Souza Moraes*, Isabela Miatello**, Marina Magri Magagnini***, Jady Casatti**, Maristela Aparecida Magri****

RESUMOInfecções transmitidas por fluidos corporais representam um perigo importante para os estudantes da área da saúde que realizam atividades assistenciais a pacientes na prática clínica. O objetivo desse estudo é comparar a ocorrência de acidentes com material biológico entre acadêmicos do 4º ano do curso de Enfermagem e 6º ano de Medicina nos anos de 2013 e 2017 e seus conhecimentos acerca da conduta após esse acontecimento. Estudo comparativo e quantitativo, desenvolvido em uma Instituição de Ensino Superior do interior Paulista, sendo participantes os acadêmicos do 6º ano de Medicina e 4º ano de Enfermagem, abrangendo questões sobre o conhecimento, ocorrência e conduta pós-acidente com material biológico. Participaram do estudo 151 acadêmicos, sendo 25 do 4º ano de Enfermagem no ano de 2013 e 35 no ano de 2017; do 6º ano de Medicina em 2013 participaram 36 acadêmicos e no ano de 2017, participaram 55. Os acadêmicos do 4º ano de Enfermagem no ano de 2013 e 2017 negaram terem sofrido algum tipo de acidente envolvendo material biológico. Enquanto que os de Medicina, no ano de 2013, 33,33% relataram ter sofrido acidente e no ano de 2017, 10,9% dos acadêmicos. No que diz respeito ao conhecimento das etapas pós-acidente, predominou a auto declaração de estarem esclarecidos. Faz-se necessário um ensino de conteúdos integradores, desde o primeiro ano de graduação estimulando a notificação, explicando a efetividade, a finalidade e a positividade em utilizar os EPIs, e o acompanhamento dos docentes nos campos de prática, visando minimizar a ocorrência de acidentes envolvendo materiais biológicos.

Palavras-chave: Estudantes de Medicina. Estudantes de Enfermagem. Exposição a agentes biológicos. Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde.

ABSTRACT Infections transmitted by body fluids pose a major danger to health students who perform care activities for patients in clinical practice. The study is comparative of work accidents with biological material among academics of the 4th year of the Nursing course and 6th year of Medicine of years of 2013 and 2017 and their cases on the disease after this event. Comparative and quantitative study, developed in a Higher Education Institution of Paulista, being the participants of the 6th year of Medicine and 4th year of Nursing, covering the topics of knowledge, rehabilitation and post-accident characterization with biological material. 151 students participated in the study, 25 of the 4 th year of Nursing in the year 2013 and 35 in the year 2017; of the year 2013 participated 36 academics and in the year 2017, 55 participated. The 4th year Nursing students in the year 2013 and 2017 were not subjected to a type of accident involving biological material. While those in Medicine in the year 2013, 33.33% reported having suffered accident and no year of 2017, 10.9% of academics. With regard to the knowledge of the post-accident, the self-declaration of being clear was predominant. The first year of stimulating training, explaining the effectiveness, purpose and performance of PPE, the follow-up of teachers in the fields of practice, the incidence of an occurrence of biological care.

Keywords: Medical students. Nursing students.Exposure to biological agents. Knowledge, attitudes and practices in health.

*Graduanda do 3ª ano do curso de Enfermagem do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.**Graduanda do 2º ano do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.***Graduanda do 3º ano do curso de Medicina da União da Faculdades dos Grandes Lagos (UNILAGO), São José do Rio Preto-SP.****Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), docente do curso de graduação em Enfermagem, Medicina e Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: maristela.magri@hotmail.com1Artigo extraído da Pesquisa Institucional, desenvolvida e apresentada no curso de Medicina. Subsidiada pelo Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.

18 Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos

2018 jan./dez.; 10(1): 18-22

192018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

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Ori

gina

l

Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de toda atividade que se

relacione com o trabalho apresenta riscos ocupacionais,

entre eles os de origem física, química, psicossocial,

ergonômica e biológica1. A exposição ocupacional a

material biológico é conhecida como a possibilidade de

contato com sangue e fluidos orgânicos. Incluem-se entre

as formas de exposição a inoculação percutânea, por

intermédio de agulhas ou objetos cortantes, e o contato

direto de sangue e/ou fluidos com pele e/ou mucosas2.

A preocupação com riscos relacionados a

materiais biológicos surgiu a partir da década de 1940,

após constatação de agravos à saúde de profissionais

que exerciam atividades em laboratórios, porém somente

a partir dos anos 1980 com a epidemia da Síndrome

da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) que as normas

relacionadas à segurança no ambiente de trabalho foram

inicialmente estabelecidas para profissionais de saúde1.

Assim, em decorrência do elevado risco

de transmissão de algumas doenças, sociedades

internacionais instituíram as recomendações para adoção

das precauções-padrão como: higienização das mãos, uso

de equipamento de proteção individual (EPI), manuseio

e descarte adequado de materiais perfurocortantes e a

imunização dos profissionais para hepatite B3.

Infecções transmitidas por fluidos corporais

representam um perigo importante para os estudantes

da área da saúde que realizam atividades assistenciais

a pacientes na prática clínica. Durante o período de

formação acadêmica desses profissionais pretende-se

despertar-lhes a aquisição de habilidade teóricas e práticas

que ressaltem a importância sobre a temática dos riscos

biológicos, suas medidas de prevenção e a conduta pós-

exposição acidental4.

Dados do último Boletim Epidemiológico, período

de 2007 a 30 de junho de 2016, do estado de São Paulo,

demonstraram a ocorrência de acidentes envolvendo

estudantes em 5,6% dos casos5.

Devido a importância da prevenção e das

consequências pós-exposição acidental envolvendo

material biológico, este estudo teve como objetivo

comparar a ocorrência de acidentes com material biológico

entre acadêmicos do 4º ano do curso de graduação de

Enfermagem e 6º ano do curso de Medicina nos anos de

2013 e 2017 e seus conhecimentos acerca das condutas

após esse acontecimento.

MÉTODO

Trata-se de um estudo comparativo e quantitativo,

sendo o método comparativo procedente pela investigação

de indivíduos, classes, fenômenos ou fatos, com vistas a

ressaltar as diferenças e as similaridades entre eles6,7.

Foi desenvolvido em uma Instituição de Ensino

Superior do interior paulista com acadêmicos do curso

de graduação do 6º ano de Medicina e 4º ano do curso

de graduação de Enfermagem, dos anos de 2013 e

2017, com base em um questionário autoaplicável.

Nele havia questões de múltipla escolha a respeito de

acidentes envolvendo materiais biológicos, no tocante ao

conhecimento, ocorrência e conduta após este tipo de

acidente, sendo os dados coletados entre junho e agosto

de 2013 e no mês de junho de 2017.

Os critérios de inclusão foram: estar regularmente

matriculado nos referidos cursos na IES onde foi realizado

o estudo, a aceitabilidade em participar do estudo e o

preenchimento de um termo de consentimento livre

e esclarecido. A coleta de dados foi realizada após a

aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa, sob o parecer

80/11 em 2013, e 2.114.435 em 2017.

RESULTADOS

Participaram do estudo 151 acadêmicos no ano de

2013 e 2017, sendo 25 do 4º ano do curso de Enfermagem no

ano de 2013 pertencendo 96% ao sexo feminino e 4% ao sexo

masculino, tendo a faixa etária de 21 a 23, e 35 no ano de 2017,

também prevalecendo o sexo feminino com 88,57%, enquanto

o sexo masculino foi de 11,42%, sendo a faixa etária de 22 a 42

anos. Do 6º ano do curso de Medicina em 2013, participaram do

estudo 36 acadêmicos, sendo 52,8% do sexo feminino e 47,3%

do sexo masculino e com faixa etária entre 23 a 26 anos; no ano

de 2017, participaram 55, prevalecendo o sexo feminino com

70,91% dos participantes e 29,09% do sexo masculino, com

faixa etária entre 23 a 35 anos.

Os acadêmicos do 4º ano de Enfermagem tanto no ano

de 2013 quanto no ano de 2017 negaram terem sofrido algum

tipo de acidente envolvendo material biológico, enquanto

quedos 36 graduandos participantes do 6º ano do curso

de Medicina no ano de 2013, 12 (33,33%) relataram ter

18-22

20 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

sofrido acidente envolvendo material biológico e no ano de

2017, dos 55 acadêmicos,6 (10,9%) também relataram a

ocorrência (Tabela 1).

Entre os acadêmicos do 6º ano de Medicina

Tabela 1 – Acidentes envolvendo material biológico entre os graduandos do 6º ano do curso de Medicina nos anosde 2013 e 2017

VariáveisMEDICINA

6º anoMEDICINA

6º ano

2013 2017

n=12 % n=6 %

Local de ocorrência do acidente

Pronto Socorro 10 83,30% 3 50%

Centro Cirúrgico 2 16,70% 3 50%

Circunstância do acidente

Procedimento cirúrgico: sutura 7 58,40% 4 66,70%

Administração de medicamentos

3 25% - -

Manipulação de instrumental 1 8,30% 2 33,30%

Procedimento obstétrico: parto normal

1 8,30% - -

Agente causador

Jato/respingo 6 50,00% 2 33,30%

Agulha com lúmen 3 25,00% 2 33,30%

Agulha sem lúmen 2 16,70% 2 33,30%

Lâmina 1 8,30% - -

Tipo de exposição

Mucosa ocular 8 66,60% 1 16,70%

Percutânea 2 16,70% 4 66,70%

Pele íntegra 2 16,70% 1 16,70%

Material biológico

Sangue 10 83,30% 4 66,70%

Soro com plasma 1 8,30% 1 16,70%

Fluído com sangue 1 8,30% 1 16,70%

no ano de 2013, 83,30% sofreram acidente envolvendo

material biológico no Pronto Socorro enquanto em 2017, a

porcentagem de ocorrência deste acidente foi de 50%. No

Centro Cirúrgico, a ocorrência foi de 16,70% no ano de 2013

e de 50% em 2017.

Em relação à circunstância do acidente, predominou

a realização de suturas, sendo acometidos 58,4% dos

graduandos em 2013 e 66,7% em 2017; em seguida,

administração de medicamentos em 2013, acometendo 25%,

seguida de manipulação de instrumental, 8,3%, enquanto

entre os acadêmicos,em 2017, foi seguida de manipulação de

instrumental em 33,3%.

No que se diz respeito ao agente causador,

prevaleceu jato/respingo nos acadêmicos de 2013 (50%),

seguido de agulha com lúmen (25%) e agulha sem lúmen

(16%); no ano de 2017, a porcentagem de agente causador

foi de 33,3% tanto para jato/respingo quanto para agulha

com e sem lúmen. Relacionado ao tipo de exposição, em 2013

prevaleceu por mucosa ocular com 66,6% dos envolvidos,

16,7% por percutânea e pele íntegra; já no ano de 2017,

prevaleceu o acometimento por exposição percutânea

(66,7%), seguido de 16,7% por mucosa ocular e pele íntegra.

Referente ao material biológico envolvido no

acidente sofrido pelos acadêmicos do 6º ano, prevaleceu

tanto no ano de 2013, quanto no ano de 2017, o sangue, em

2013, acometendo 83,30%, e 66,7% no ano de 2017.

Os dados quanto ao conhecimento dos graduandos

nos anos de 2013 e 2017 do 4º ano do curso de Enfermagem

e 6º ano do curso de Medicina estão na Tabela 2.

Tabela 2 – Conhecimento dos acadêmicos de Enfermagem e Medicina sobre condutas pós-acidente envolvendo material biológico

ENFERMAGEM 4º ano

ENFERMAGEM 4º ano

MEDICINA 6º ano

MEDICINA 6º ano

2013 2017 2013 2017

n=25 % n=35 % n=36 % n=55 %

Sabe sobre o preenchimento da ficha de notificação do acidente

Sim 21 84% 35 100% 33 92% 52 94,50%

Não 4 16% - - 3 8% 3 5,50%

Etapas pós-acidente com material biológico

Esclarecido 18 72% 26 74,28% 25 69% 44 80%

Pouco esclarecido 2 8% 4 11,42% 10 3% 9 16,40%

Muito esclarecido 5 20% 5 14,28% 1 28% 2 3,60%

Primeiros Socorros após exposição a fluidos biológicos

Sim 19 76% 34 97,14% 16 44,40% 49 89,10%

Não 6 24% 1 2,85% 20 55,60% 6 10,90%

18-22 Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos

212018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Pode-se observar que no que diz respeito ao

conhecimento das etapas pós-acidente com material

biológico, predominou a auto declaração de estarem

esclarecidos a respeito, sendo 72% no curso de

Enfermagem no ano de 2013 e 74,28% no ano de 2017;

do curso de Medicina, foram 69% em 2013, tendo um

aumento em 2017, indo para 80%. Quanto a estarem pouco

esclarecidos, prevaleceu esta resposta nos graduandos

do curso de Medicina no ano de 2017 (16,4%) e do 4º

ano de Enfermagem de 2017 (11,42%). Na alternativa

muito esclarecido prevaleceram os acadêmicos do curso

de Medicina no ano de 2013 (28%) e os acadêmicos de

Enfermagem também de 2013 (20%).

Referente a ter conhecimento do preenchimento

da ficha de notificação do acidente, prevaleceremos

acadêmicos do 4º ano de Enfermagem e o 6º ano

de Medicina do ano de 2017, com 100% e 94,50%,

respectivamente.

Relacionada à ciência dos primeiros socorros após

a exposição a fluidos biológicos, também prevaleceu maior

saber nas turmas de 2017, sendo 97,14% no curso de

Enfermagem e 89,10% no curso de Medicina.

DISCUSSÃO

Geralmente, os procedimentos mais complexos

são realizados nas unidades de atendimento de urgência e

emergência. É atribuída a esse fato a falta de aptidão para

realizá-los8. Na unidade de pronto-socorro são atendidas

diferentes urgências e emergências, encontrando

condições propícias à exposição a materiais biológicos na

rotina de trabalho, essas relacionadas à atividade do setor,

diversificação e ao número de atendimentos realizados9,10.

No referido período de formação, os acadêmicos

manipulam materiais que perfuram e cortam, entrando

assim em contato com fluidos biológicos à medida que

realizam procedimentos como incisão e sutura, sendo que

essas atividades demandam grande habilidade, agilidade,

raciocínio rápido e segurança3.

Um dos agentes causadores das exposições é

o respingo de fluidos biológicos como o sangue, sendo

ocasionado por falta de informação e prevenção dos

acadêmicos quanto ao uso dos EPIs, como óculos e

máscara de proteção, quando realizam procedimentos, até

em caso de sutura, na qual a maior preocupação seria com

os objetos perfurocortantes4.

Estudo realizado com graduandos de Medicina

da Universidade Federal de Minas Gerais evidenciou que

o material biológico envolvido em 88,3% dos acidentes

referidos foi o sangue11.

Os primeiros socorros devem ser primeiramente

realizados pelo próprio graduando acidentado após

exposição a fluidos biológicos, de acordo com a lesão, que

geralmente é pequena. O aluno deve comunicar o docente

responsável para preencher a ficha de investigação de

Acidente de Trabalho com Exposição à Material Biológico

assim notificando o acidente, sendo que esse será

submetido a uma avaliação médica e coleta de material

para exames laboratoriais. De acordo com o resultado dos

exames, pode ser indicado a iniciar medicação profilática12.

Vale ressaltar a importância do preenchimento

da ficha de investigação, visto que uma vez notificado o

acidente com material biológico é possível obter dados

acerca do evento e do que o ocasionou, sendo relevante

para o estudante acidentado, que fica respaldado. Além do

mais, é possível conhecer a real situação epidemiológica

e implementar estratégias preventivas específicas para a

exposição a material biológico13,14.

Logo após a exposição a fluidos biológicos deve-

se realizar imediatamente os primeiros socorros. Há

cuidados imediatos específicos para cada área acidentada

que devem ser feitos após exposição a material biológico;

de forma cutânea ou percutânea: lavar exaustivamente

o local exposto com água e sabão ou usar soluções

antissépticas degermantes; e na exposição de mucosas

lavagem exaustiva com água ou com solução salina

fisiológica15.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O acometimento de acidentes envolvendo

materiais biológicos foi apenas entre acadêmicos de

Medicina, tendo um decréscimo no ano de 2017 em relação

ao ano de 2013, prevalecendo como local de ocorrência

do acidente o Pronto Socorro; como circunstância do

acidente, a sutura; jato/respingo como agente causador;

quanto ao tipo de exposição a prevalência foi por mucosa

ocular em 2013 e exposição percutânea em 2017; e como

material orgânico envolvido, a prevalência foi o sangue.

Concomitantemente a isso, foi evidenciado um

18-22Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos

22 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

aumento no conhecimento das condutas pós-acidente

com material biológico, tanto nos graduandos de Medicina

quanto aos de Enfermagem de 2017, comparados aos

dados de 2013.

Diante disso, nota-se o risco da ocorrência

com materiais biológicos durante toda a graduação,

principalmente nas atividades práticas, as quais necessitam

não só de conhecimento sobre os procedimentos, mas

também do controle da insegurança e da ansiedade,

fatores que elevam o potencial risco de acidentes.

Portanto, é necessário um ensino de conteúdos

integradores, desde o primeiro ano de graduação

estimulando a notificação, explicando a efetividade,

a finalidade e a positividade em utilizar os EPIs, e o

acompanhamento dos docentes nos campos de prática,

visando minimizar a ocorrência de acidentes envolvendo

materiais biológicos.

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REFERÊNCIAS

Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos

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lEPILEPSIA E ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: ESTUDO PARA APLICAÇÃO DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO

EPILEPSIA AND EPILEPTIC DISEASE STATUS: STUDY FOR THE APPLICATION OF A TREATMENT PROTOCOL

Eliana Meire Melhado*, João Carlos da Fonseca Riccardi**, Laura Alonso Matheus Montouro**, Marcela Luisa de Sousa Ervolino**, Manoel de Souza Neto***

RESUMOEpilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado pela manifestação de pelo menos uma crise epiléptica que se repete no tempo e espaço, tendo como causa uma predisposição do cérebro a gerar atividade anormal exagerada ou síncrona de neurônios cerebrais. O estado de mal epiléptico (EME) é a segunda emergência neurológica mais frequente e fatal, sendo a primeira o acidente vascular encefálico. A busca na literatura científica foi o método utilizado. Pesquisou-se artigos de referência bibliográfica nas bases de dados da Bireme, MedLine, SciELO, Lilacs e PubMed Central. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão sobre epilepsia e protocolos clínicos para confecção do protocolo de tratamento do Estado de Mal epiléptico dos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos. EME é uma condição resultante da falha dos mecanismos que são responsáveis pela finalização da crise ou de erros no início de mecanismos que ocasionam crises anormalmente prolongadas; tais falhas podem ocasionar alterações à longo prazo, como lesão dos neurônios, alterações dos circuitos neuronais e até morte neuronal. EME é uma das emergências neurológicas mais comuns, com uma incidência anual global de 10-41 por 100.000 habitantes. É também a emergência neurológica pediátrica mais comum com incidência de 18-23 por 100.000 crianças por ano. A incidência de EME parece ser maior no sexo masculino e até três vezes maior na população negra. Existem inúmeras situações que provocam EME e estas podem ser divididas em causas conhecidas e desconhecidas. O protocolo sugerido a seguir foi realizado baseado nos guidelines inseridos nos artigos revisados, levando-se em conta as características e nuances dos hospitais da região do estudo. Abordagem inicial do EME convulsivo -1- Estabilização clínica- Protocolo de suporte de vida – checar vias aéreas, oxigenação, pressão arterial e frequência cardíaca, Glicemia capilar – no caso de hipoglicemia, administrar glicose 50%+tiamina EV 300 mg. 2-Cessação das crises epilépticas -midazolam IM/EV ou diazepam EV. Se o acesso não for possível ou implicar em demora, midazolam IM ou nasal são alternativas, principalmente no ambiente extra-hospitalar. 3 - Controle da epileptogênese exacerbada -1ª. opção – fenitoína ou valproato e 2ª. opção - levetiracetam, fenobarbital ou lacosamida. A escolha deverá ser baseada na disponibilidade no local e condição clínica do paciente. 4 - Investigação da etiologia do EME. Como o estado de mal epiléptico é a segunda emergência neurológica, é importante a confecção de protocolos de tratamentos bem elaborados, para que se reduza a mortalidade associada à essa doença.

Palavras-chave: Epilepsia. Protocolos. Tratamento.

ABSTRACT Epilepsy is a cerebral disorder characterized by the manifestation of at least one epileptic crisis that is repeated in time and space, because of a brain predisposition to generate an exaggerate or synchronous abnormal activity of brain neurons. The epileptic disease status (EDS) is the second most frequent and fatal neurological emergency, being strokethe first. The search in the scientific literature was the method used. Bibliographical reference articles were searched in the databases of Bireme, MedLine, SciELO, Lilacs and PubMed Central. The aim of the study was to perform a review on epilepsy and clinical protocols for the elaboration of the protocol for the treatment of the Epilepsy Disease State of the Padre Albino and Emílio Carlos hospitals. EDS is a condition resulting from the failure of the mechanisms that are responsible for the end of the crisis or from errors at the beginning of mechanisms that cause abnormally prolonged crises; such failures can cause long term changes, such as neuron damage, neural circuits alterations and even neuronal death. EDS is one of the most common neurological emergencies, with an annual global incidence of 10-41 per 100,000 inhabitants. It is also the most common pediatric neurological emergency with an incidence of 18-23 per 100,000 children per year. ED Sincidence seems to be higher in males, and up to three times higher in the black population. There are several situations that trigger EDS and these can be divided into known and unknown causes. The following suggested protocol was performed, based on the guidelines inserted in the reviewed articles, considering the characteristics and nuances of the hospitals in the study region. Initial approach to convulsive EDS -1-Clinical Stabilization-Life support protocol-Check airways, oxygenation, blood pressure and heart rate, Capillary glycaemia - In case of hypoglycemia, administer glucose 50% + thiamine 300 mgEV. 2-Cessation of epileptic seizures -Midazolam IM / IV or diazepam IV. If access is not possible or implies delay, IM or nasal midazolam are alternatives, especially in the out-of-hospital environment. 3-Control of exacerbated epileptogenesis -1st option - phenytoin or valproate and 2nd option - levetiracetam, phenobarbital or lacosamide. The choice should be based onsite availability and on patient's clinical condition. 4-Investigation of EDS etiology. OnceEDS is the 2nd neurological emergency, it is of utmost importance to prepare well-elaborated treatment protocols, to reduce the mortality associated with this disease. Keywords: Epilepsy. Protocols. Treatment.

* Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP, área de Neurologia; docente nível I do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: neuroeliana@hotmail.com** Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.*** Docente da disciplina de Neurologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.

232018 jan./dez.; 10(1): 23-33Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicação de protocolo de tratamento

24 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

INTRODUÇÃO

Epilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado

pela manifestação de pelo menos uma crise epiléptica

que se repete no tempo e espaço, tendo como causa

uma predisposição do cérebro a gerar atividade anormal

exagerada ou síncrona de neurônios cerebrais1.

O estado de mal epiléptico (EME) é a segunda

emergência neurológica mais frequente e fatal, sendo a

primeira o acidente vascular encefálico2, enquanto que

nas crianças é a emergência neurológica pediátrica mais

comum3. Definido anteriormente e teoricamente como

uma convulsão com duração superior a 30 minutos ou

uma série de convulsões sem retorno ao nível basal de

consciência entre as convulsões1. Nessa definição clássica,

levava-se em conta o tempo necessário para que o estado

convulsivo ocasionasse lesões permanentes no sistema

nervoso central (SNC)1,4. O atraso na administração

de anticonvulsivante está relacionado a convulsões

mais refratárias e a um pior prognóstico5, portanto há

necessidade de se iniciar o tratamento precocemente.

Como a maioria das crises são breves1,3 (duração de até

5 minutos) e autolimitadas, não precisam de intervenção

farmacológica. Então, passou-se a considerar, na prática

clínica, que o tratamento de EME deve se iniciar após 5

minutos de crise, evitando que as crises cheguem a 30

minutos e que, ao mesmo tempo, pacientes com crises

limitadas recebam tratamentos desnecessários1. Em 2015,

a Liga Internacional Contra Epilepsia (ILAE) realizou uma

força-tarefa para atualizar o conceito e a classificação

do EME visando uma abordagem mais prática para os

médicos quanto ao tema estudado.

A definição de EME refratário (EMER) não está

consensualmente estipulada na literatura3,4,6,7. Substancial

parte dos artigos aceitam EMER como uma atividade

persistente de crise convulsiva, percebida clinicamente

ou eletroencefalograficamente, não responsiva ao menos

a dois antiepilépticos (AE) na dose apropriada, sendo o

primeiro um BZD e o segundo um não-BZD de segunda-

linha de tratamento2,3,7-10.

Existe ainda o conceito de EME super-refratário

(EMESR), o qual designa episódios de EME que perduram

por 24 horas ou mais após a administração de anestésicos

gerais2-4,11,12.

Por se tratar de uma emergência, deve-se dar

atenção especial ao manejo desse paciente, garantindo a

estabilização de seu estado geral e a remissão do estado

de mal de maneira rápida, sistemática e eficaz. Daí surge a

fundamental elaboração de um protocolo para atendimento

do EME. A terapia farmacológica é um dos tópicos mais

controversos, uma vez que, como não se conhece muito

a respeito da fisiopatologia da condição, então os alvos

terapêuticos também são duvidosos, consequentemente,

os fármacos utilizados são uma tentativa de atuar nos

mecanismos já estudados e nos desconhecidos.

OBJETIVOS

Os objetivos deste trabalho foram revisar

conceitos básicos de epilepsia, realizar uma revisão dos

dados publicados sobre EME e propor um protocolo de

tratamento para EME a ser utilizado de forma uniforme

no pronto-socorro do Hospital Padre Albino e outros locais

que atendem urgência/emergência na região.

MÉTODO

A busca na literatura científica foi o método

utilizado. Pesquisou-se artigos de referência bibliográfica

nas bases de dados da Bireme, MedLine, SciELO, Lilacs e

PubMed Central. O levantamento bibliográfico voltou-se,

principalmente, aos adultos quanto ao seu atendimento

pré-hospitalar e no departamento de urgência/

emergência1-18.

RESULTADOS

Definição, evolução histórica e conceito atual

A definição e a classificação do EME sofreram

várias alterações ao longo dos anos. Em 2015, a ILAE,

através do estudo realizado por Trinkaet al.18, definiu,

teoricamente, EME como uma condição resultante da falha

dos mecanismos que são responsáveis pela finalização da

crise ou de erros no início de mecanismos que ocasionam

crises anormalmente prolongadas; tais falhas podem

ocasionar alterações à longo prazo, como lesão dos

neurônios, alterações dos circuitos neuronais e até morte

neuronal. O mesmo estudo propôs também uma nova

conceituação prática do EME, dividindo-o em dois marcos

temporais, o primeiro marco (t1), após ser ultrapassado,

indica que a crise já pode ser considerada como prolongada

e o marco (t2) é o tempo em que a atividade epileptogênica

Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

23-33

252018 jan./dez.; 10(1): 36-42

tem grandes chances de ocasionar consequências à longo

prazo. Em termos de prática clínica, t1 representa o

período em que o tratamento deve ser iniciado, enquanto

que t2 orienta a agressividade com que esse tratamento

deve ser imposto a fim de se evitar as lesões tardias já

citadas. O escasso conhecimento da fisiopatologia e a

necessidade de rápidas medidas de tratamento para os

pacientes culminaram na elaboração de duas definições

sobre EME: uma teórica e outra prática5.

A definição de EME refratário (EMER) não está

consensualmente estabelecida na literatura3,4,6,7, mas

de uma maneira mais geral, trata-se de convulsões

incessantes mesmo após tratamento com doses adequadas

de AE iniciais3,8-10,13. As diversas caracterizações do EMER

divergem quanto à quantidade e tipo de anticonvulsivantes

que falharam, bem como o tempo de convulsão

necessário3,4,7, sendo que esse último aspecto já não é

atualmente considerado pela maioria dos especialistas

no assunto. Substancial parte dos artigos aceita EMER

como uma atividade persistente de crise convulsiva,

percebida clinicamente ou eletroencefalograficamente,

não responsiva ao menos a dois AE na dose apropriada,

sendo o primeiro um BZD e o segundo um não-BZD de

segunda-linha, também chamado de AE urgente2,3,7-10,12-15.

O conceito de EME super-refratário (EMESR),

também denominado EME maligno5, surgiu para designar

episódios de EME que perduram por 24 horas ou mais

após a administração de anestésicos gerais2,3,4,11,12, tal fato

ocorre em 50% dos EMER3, podendo durar semanas a

meses3.

Classificação atual

A classificação do EME objetiva melhorar o

tratamento dos pacientes, permite a realização de estudos

epidemiológicos e facilita a comunicação entre os clínicos

através de uma linguagem comum. A classificação proposta

pela ILAE, em 2015, é meramente um quadro montado

pela instituição e não deve ser aplicada como uma doutrina

rígida5. Divide-se em quatro eixos: 1) Semiologia, 2)

Etiologia, 3) EEG, 4) Idade. Todos os pacientes deveriam

ser classificados nas quatro categorias, contudo durante

o atendimento hospitalar inicial, a definição da etiologia

e do traçado EEG podem não ser facilmente precisados,

ao passo que a classificação semiológica e da idade são

obrigatórias, já que são iminentemente determinados

e guiam a forma do tratamento. Tanto a semiologia do

paciente, quanto seu padrão de EEG podem ser mutáveis

de quando em quando. Tal classificação não se espelha na

classificação para convulsões epilépticas rápidas, visto que

os sinais e sintomas costumam frequentemente serem

diferentes em comparação com os de convulsões de curta

duração.

O primeiro eixo, semiológico, baseia-se na

apresentação clínica do estado de mal, sendo a parte mais

importante da classificação (Tabela 1). Dividido em dois

principais critérios: 1) Presença ou ausência de sintomas

motores proeminentes e 2) o nível de consciência. O

segundo eixo, etiológico, foi qualificado baseado nos

conceitos da própria ILAE estabelecidos em 2010, mas

também nos conhecimentos já enraizados no meio médico

dos neurologistas, emergencistas, neurocirurgiões e

médicos da família.

Os demais eixos de classificação serão discutidos

ao longo do artigo nos tópicos de causas e epidemiologia,

enquanto que o eixo EEG não será esmiuçado neste

estudo (vale lembrar que o EEG é um exame importante

para auxiliar em estado de mal epiléptico silencioso em

ambiente de UTI, e auxiliar em alguns diagnósticos mais

rebuscados).

Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

23-33

26 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Tabela 1 - Classificação semiológica do EME adaptada de Trinka et al.18

A. Com proeminentes sintomas motores

A.1. Estado de Mal Epiléptico Convulsivo (EMC, sinônimo: EME tônico-clônico)

A.1.a. Convulsão generalizada

A.1.b. Crise focal evoluindo para EME convulsivo bilateral

A.1.c. Nem focal, nem generalizado

A.2. EME mioclônico

A.2.a. Com coma

A.2.b. Sem coma

A.3. Motor Focal

A.3.a. Crises focais motoras repetidas (Jacksoniana)

A.3.b. Epilepsia parcial contínua (EPC)

A.3.c. “Adversive status”

A.3.d. Crise óculo-clônica

A.3.e. Paresia ictal

A.4 Estado Tônico

A.5 EME Hipercinético

B. Sem sintomas motores proeminentes (EME não convulsivo, EMNC)

B.1 EMNC com coma

B.2 EMNC sem coma

B.2.a. Generalizado

B.2.a.a Ausência típica

B.2.a.b Ausência atípica

B.2.a.c Ausência mioclônica

B.2.b. Focal

B.2.b.a Sem alteração da consciência (aura contínua, com sintomas autonômico, sensitivo, visual, olfativo, gustatório, emocional/psíquico/experiencial ou auditivo.

B.2.b.b Crise afásica

B.2.b.c Com alteração da consciência

B.2.c. Nem focal, nem generalizado

B.2.c.a EME autonômico

Epidemiologia

EME é uma das emergências neurológicas mais

comuns, com uma incidência anual global de 10-41 por

100.000 habitantes. É também a emergência neurológica

pediátrica mais comum com incidência de 18-23 por

100.000 crianças por ano2-4.

A incidência de EME parece ser maior no sexo

masculino e até três vezes maior na população negra4,8.

Há um padrão de distribuição bimodal, com alta

incidência na primeira década de vida (14,3: 100,000/

ano) e após 60 anos (28,4: 100,000/ano), ou seja, picos

na infância e nos idosos (distribuição bimodal de crianças

com menos de um ano de idade e adultos com mais de 65

anos, principalmente)4,8,16,17.

Com relação à mortalidade, a tendência bimodal

permanece sendo a taxa geral de mortalidade entre 7,6 e

39%, contando com 38% no idoso e 14% para adultos mais

jovens, com taxa de mortalidade de 20% na população

acometida7. Embora o Status Epilepticus (SE) seja mais

comum em crianças do que em adultos, a mortalidade a

curto e a longo prazo associada ao SE é significativamente

menor em crianças, mas alguns questionam até que ponto

a idade, isoladamente, torna um indivíduo mais ou menos

suscetível a resultados adversos16-18.

Considera-se que a taxa de mortalidade é de

cerca de 13% em adultos jovens, atinge 38% em adultos

mais velhos de 60 a 79 anos e foi encontrada em até 50%

após os 80 anos, podendo chegar até 58% na população

geral. Em relação à gravidade do estado epiléptico, a

mortalidade foi demonstrada como maior em pacientes

com estado refratário epilepticus ou estado super-

refratário epiléptico com idade superior a 75 anos. Alguns

dados apontam ainda que aproximadamente 10% terão

episódios recorrentes de SE16-18.

EME de início parcial contribui com a maioria dos

episódios em parte dos estudos. Um estudo epidemiológico

encontrou 69% dos casos em adultos e 64% em crianças

como de início parcial, seguido por EME secundariamente

generalizado em 43% dos adultos e 36% das crianças4.

Enquanto que outros sugerem que a forma mais comum é o

estado de mal epiléptico tônico-clônico, também chamado

de epiléptico convulsivo (EMEC), e está associado a alta

morbimortalidade1,8.

As complicações mais comuns do EME, de

qualquer subtipo, incluem depressão respiratória, febre,

hipotensão, infecções como pneumonia, bacteremia

e infecções do trato urinário7. Em um grande estudo

coorte realizado nos EUA, a principal complicação do

estado convulsivo generalizado epilepticus (GCSE) fora a

insuficiência respiratória com necessidade de intubação

endotraqueal. As complicações infecciosas, embora

menos prevalentes, foram associadas a maior mortalidade

(38,3%)16,17.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do EME é um ponto crucial para

entender as alterações locais e sistêmicas geradas por

esse fenômeno e, com isso, elucidar mecanismos de

Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

23-33

272018 jan./dez.; 10(1): 36-42

resistência farmacológica e desenvolver novas drogas/

medidas ou adequação de outras já existentes na Medicina

para controle das crises. Mas, o conhecimento sobre

sua fisiopatologia ainda é escasso, há poucos estudos

relacionados a humanos, a maioria dos estudos se vale de

modelo com outras espécies.

A interação sináptica entre GABA e seu receptor

GABAA confere importante atuação inibitória ao sistema

nervoso central, através da entrada de cloro via ligação

GABA-receptor GABAA na célula pós-sináptica, com

resultante diminuição do potencial elétrico transmembrana

celular19,20.

A redução progressiva da inibição cerebral mediada

por GABA é um dos principais mecanismos presentes na

fisiopatologia do EME. Estudos explicam que há uma

redução na expressão superficial dos receptores GABAA

sensíveis a BZD, sem alteração dos receptores GABAA

insensíveis, através da perda gradual da fosforilação da

subunidade p3 do receptor sensível, fazendo com que haja

aumento no número de sítios de ligação para o complexo

adaptina AP2-clatrina, possibilitando a endocitose

desses receptores19,20. Ao passo que receptores NMDA

transportam-se para a superfície da membrana sináptica

facilitando a excitabilidade neuronal e sustentando a

crise4. Essa movimentação dinâmica de receptores foi

caracterizada como “tráfego de receptores”4 e é capaz de

explicar o fracasso dos BZD no tratamento do EME nos

estágios tardios19.

O EME difere-se dos outros tipos de convulsões

por apresentar despolarização autossustentada e

pela baixa probabilidade de término na ausência de

tratamento. Seu resultado final em nível neuropatológico

ou comportamental não é sempre o mesmo. Estudos

experimentais observaram que a idade e a etiologia foram

fatores importantes para diversificação das alterações

pós-EME. Em geral, com o avanço da idade, aumenta

a probabilidade de observar déficits neuropatológicos,

cognitivos e emocionais permanentes na idade adulta e o

desenvolvimento de convulsões recorrentes espontâneas,

porém existem variações de resultados quanto a esse

tema19.

Os modelos experimentais, através de alterações

na taxa metabólica cerebral local marcadas com o método

com 2 - deoxiglicose e do mapeamento de genes expressos

considerados marcadores de ativação neuronal (gene

c-jun por exemplo), demonstraram que a base anatômico-

funcional do EME é determinada por uma interação entre

o estágio de desenvolvimento do animal e o estímulo

de incitação, e que essas diferenças anátomo-funcionais

podem influenciar parcialmente as sequelas no organismo.

Segundo Rajasekaran et al., foram constatados achados

neuropatológicos em correlação com a anatomia funcional

do EME envolvida nos ratos do estudo; mesmo o EME

severo não causou alterações significativas em animais

com menos de três semanas de vida, mas com o aumento

da idade, houve alterações patológicas em várias regiões

límbicas, bem como na formação hipocampal, amígdala

e tálamo19. EME induzido em ratos pré-púberes causou

danos agudos à região CA3 do hipocampo, enquanto que

só houve lesões restritas a algumas células hipocampais

em ratos mais jovens, sugerindo que o dano induzido pelo

EME à CA3 está ligado à maturação da conexão dessa

região com o giro denteado. Enfim, os modelos fornecem

evidências de que sequela pós-EME é o resultado de um

processo multifatorial que depende da anatomia funcional

da convulsão como também da vulnerabilidade própria

de uma região a um dano e da plasticidade em idades

específicas19.

O EMEC passa por duas fases de alterações

endócrino-metabólicas, descritas a seguir.

1 - A primeira fase dá-se no período tônico-

clônico, expressa ativação disseminada do sistema

nervoso autônomo, portanto há aumento da pressão

arterial, glicemia, temperatura, sudorese e produção

salivar, com diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e

associada a elevada demanda metabólica cerebral (fase

de compensação)4,8. Ocorre, portanto, uma associação de

acidose metabólica à respiratória, a qual pode ocasionar

severa morbimortalidade ao indivíduo4.

2 - Após 30 minutos de crise sustentada, inicia-se

a segunda fase com falência da autorregulação cerebral,

queda da pressão arterial, hipóxia, hipoglicemia, acidose

persistente, hiponatremia, hipo/hiperpotassemia, distúrbio

da coagulação e leucocitose (fase de descompensação)4.

Interessante entender que, mesmo com medidas

terapêuticas aos achados clínicos do EMEC (correção da

acidose, por exemplo), ainda há sérias alterações fatais

ao organismo em razão da excitotoxicidade neuronal

Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

23-33

28 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

gerada por atividade epiléptica persistente, a toxicidade

dos neurônios ocorre por influxo desenfreado de cálcio

para dentro da célula, ocasionando cascatas de segundo

mensageiro e, consequentemente, apoptose ou morte

celular com necrose8.

Causas

Existem inúmeras situações que provocam EME

e estas podem ser divididas em causas conhecidas e

desconhecidas5. Dentre as primeiras, destacam-se:

1. Agudas (acidente vascular encefálico - AVC);

intoxicação por álcool, drogas, metais pesados; malária

e encefalite5,8 – relacionam-se a um resultado de mau

prognóstico nos países em desenvolvimento, podendo

72,6% dos casos apresentarem debilidade ou morte21;

2. Crônicas (pós-traumática; pós-encefalite e pós-

AVC)5,8;

3. Progressivas (tumores cerebrais; doença de

Lafora e epilepsias mioclônicas progressivas e demência)5,8;

4. EME em síndromes definidas clínica e

eletroencefalograficamente5,21.

Dentre as segundas, podem-se citar os EME

criptogênicos que são responsáveis por até 50% dos

eventos5.

As etiologias reversíveis que devem ser

diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível

são, principalmente: hiponatremia, hipocalcemia,

hipomagnesesia e hipoglicemia5. É importante ressaltar

que os processos agudos desencadeadores de EME, em

geral, são mais difíceis de tratar, controlar e cursam com

maior mortalidade8, por isso, definir a etiologia ou, ao

menos, se o processo é agudo ou crônico,se faz de grande

valia e impacto no tratamento e prognóstico do EME e na

sobrevida do paciente18.

Dá-se como principais causas crônicas de

EME: não adesão ao tratamento medicamentoso em

pacientes com epilepsia subjacente, higiene do sono

fraca, abstinência alcoólica ou de benzodiazepínicos,

complicação de AVC, doenças desmielinizantes ou

autoimunes4,8. Ao menos 25% de todos os episódios de

EME em pacientes com epilepsia pré-existente se deve a

baixos níveis de fármacos antiepilépticos, no entanto, esse

subgrupo possui bom prognóstico e baixa mortalidade, da

ordem de 4,0 a 8,6%18.

Outras etiologias conhecidas são: outras

doenças cerebrovasculares14 (hemorragias

intraparenquimatosa, subaracnoide e subdural, trombose

do seio venoso, demência vascular); infecções (meningite,

leucoencefalopatia multifocal progressiva, toxoplasmose

cerebral, HIV); doenças neurodegenerativas (doença

de Alzheimer, demência frontotemporal); displasias

corticais; níveis baixos ou ausentes de antiepilépticos;

hipóxia ou anóxia cerebral – 10 a 35% dos pacientes

apresentam EME pós-ressuscitação cardiopulmonar e

desses, 90 a 100% dos casos são fatais, apesar de terapia

anticonvulsivante11; hipertermia; distúrbios metabólicos

(hipoglicemia, cálcio, potássio, magnésio, fosfato, uremia

alta, hipercapnia, insuficiência renal) ou autoimunes;

anomalias mitocondriais e cromossômicas e síndromes

neurocutâneas (síndrome de Sturge-Weber)5-7,11,22. Causas

raras já relatadas que necessitam de rápido diagnóstico,

a fim de se evitar sequelas: encefalite paraneoplásica,

encefalite de Hashimoto22, epilepsia de lobo occipital

(doença mitocondrial), doenças infecciosas (vírus JC,

bactérias atípicas, paracoccidiodomicose, arbovirose e

doença priônica: Creutzfeldt-Jacob), doenças genéticas

(doença de Wilson, síndrome de Cadasil), drogas

(cefalosporinas33, bupropiona, isoniazida, quinolonas,

antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, lítio) e toxinas

(fruta carambola, cocaína e ecstasy)4,8,17.

Tratamento

Primeira linha – fase extra-hospitalar/emergencial

Segundo Billingtonet al.8, o atendimento de

suporte inicial ao EME possui quatro partes essenciais:

1. obter toda e qualquer história relacionada ao paciente

e ao ambiente na cena do evento ocorrido;

2. assegurar o ABC (airway; breathing; circulation

- mnemônico em inglês para via aérea, respiração e

circulação);

3. prevenir traumas secundários à crise epiléptica;

4. reverter qualquer etiologia potencialmente reversível

nos casos de EMEC.

O início do suporte primário dá-se pelas

testemunhas da cena, assim a capacitação da população

leiga sobre os primeiros socorros deve ser encorajada.

Um espectador deve ficar junto ao paciente com a função

de evitar lesões durante a crise epiléptica, como remover

Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

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292018 jan./dez.; 10(1): 36-42

objetos ao redor que possam apresentar perigo, enquanto

outro deve buscar ajuda7, ligando para o Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). O telefonista/

médico regulador do SAMU é responsável por conseguir

a história médica do paciente, tal como convulsões

prévias, trauma, uso de drogas, diabetes, problemas

cardiovasculares, febre recente, intoxicação, e saber a

hora de início e a duração da crise, se houve incontinência

intestinal/vesical e o padrão motor da crise8.

Após a chegada dos emergencistas, o ABC deve

ser avaliado prontamente pelos mesmos. Existem poucas

diretrizes baseadas em evidências sobre manejo da via

aérea no EME8, não são recomendados aplicação de placas

de mordida e outros aparatos adjuvantes da via aérea

orofaríngea devido ao risco de trauma para o socorrista

e ao fato de esses objetos serem uma evidente fonte de

obstrução para a via aérea do paciente.

O acesso venoso periférico deve ser tentado, pois

oferece maior arsenal de medicações da sequência rápida

de IO e AE, lembrando que sua tentativa não deve atrasar

o atendimento inicial.

A hipoglicemia é sabidamente precipitante de

crises epilépticas, portanto sempre que disponível, o

teste de glicemia deve ser realizado no ambiente extra-

hospitalar, a glicemia sanguínea inferior a 80 mg/dL deve

ser corrigida, o uso de colar cervical é indicado em todo

paciente com crise convulsiva3,7,8,23.

Em adultos, o tratamento inicial deve ser feito,

primeiramente com benzodiazepínicos, dentre esses,

midazolam intramuscular (IM), lorazepan intravenoso (IV)

e diazepam IV, junto com o fenobarbital IV, que possuem

ótimo nível de evidência1,17,24.

Um grande estudo randomizado controlado

realizado pela American Epilepsy Society (AES) não

evidenciou diferença de eficácia na comparação entre

lorazepam e diazepam (nível A)1. Quando o paciente não

possui acesso venoso periférico estabelecido, o midazolam

IM possui melhor eficácia que o lorazepam IV1.

Alguns aspectos farmacológicos das drogas

discutidas até o momento se fazem importantes, como o

fato de que a via retal possui a melhor e mais consistente

absorção para o diazepam9 e, dessa forma, é uma

alternativa interessante no atendimento pré-hospitalar

tanto para adultos como para crianças (doses de 0,2-

0,5 mg/kg para crianças e 10-20 mg para adultos foram

utilizadas com segurança)8.

Em resumo, para o tratamento inicial do EME,

tanto no pré-hospitalar como no intra-hospitalar, as drogas

de primeira linha devem ser os benzodiazepínicos, mais

especificamente, o lorazepam, diazepam ou midazolam7.

Entretanto, há uma dificuldade de armazenamento pré-

hospitalar para o lorazepam, uma vez que necessita de

refrigeração constante8. Diante disso, o midazolam ganhou

espaço pela sua maior facilidade de armazenamento,

em relação ao lorazepam, e diversidade de vias de

administração (IM, inalação, bucal), sendo, então,

utilizado com sucesso no contexto pré-hospitalar8,25. O

estudo RAMPART evidenciou que 73% dos EME tratados

com midazolam foram cessadas antes da chegada

ao hospital, enquanto que apenas 63% delas foram

extinguidas com a utilização de lorazepam e, soma-se a

isso o fato de que ambas as drogas não se distinguem

quanto aos efeitos adversos, corroborando, mais uma

vez, as vantagens terapêuticas e logísticas do midazolam

em relação ao lorazepam8,25. Por outro lado, uma vez

tendo sido estabelecido o acesso venoso no paciente, o

lorazepam passa a ser a droga de escolha para tratamento

do EME, de modo que se pode adotar o seguinte raciocínio:

quando não há acesso venoso estabelecido a droga de

escolha deve ser o midazolam ou o diazepam se a via de

administração preferencial for a retal; a partir do momento

em que uma veia do paciente foi puncionada, a droga

de escolha passa a ser o lorazepam3,8. Recomenda-se a

administração de duas doses de benzodiazepínicos com

um intervalo de cinco minutos entre elas e, caso o EME

não tenha sido revertido, deve-se adicionar uma segunda

droga anticonvulsivante não benzodiazepínica8.

Segunda linha – fase urgente/hospitalar

O tratamento de segunda linha para o EME,

atualmente chamado de tratamento urgente3,assim como

o tratamento emergente, possui muitas divergências

acerca de qual droga utilizar, bem como sua eficácia na

reversão do quadro de EME. Dentro do arsenal terapêutico

disponível para tratamento urgente do EME podem-se

destacar as seguintes drogas: fenitoína/fosfenitoína,

fenobarbital, ácido valproico (valproato), levetiracetam e

lacosamida24. A segunda fase de terapia deve ter início

Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

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quando a duração da convulsão chega a 20 minutos e

deve terminar após os 40 minutos de EME teoricamente,

ponto em que a falha à primeira fase de terapia já se faz

bastante evidente1,10. Os principais objetivos da terapia

urgente são: obtenção rápida de níveis terapêuticos de

anticonvulsivantes e sua administração contínua para

terapia de manutenção em pacientes que respondem à

terapia emergente e têm resolução completa do EME;

cessar o EME em pacientes que obtiveram falha na terapia

emergente8.

A diretriz da Neurocritical Care Society (NCS)

considera a fenitoína como uma opção de tratamento

para o EME, seja ele emergente, urgente ou refratário,

com taxas de controle do EME convulsivo generalizado da

ordem de 56 a 84%23. Fenitoína é a droga de segunda

linha mais utilizada no Reino Unido24, sua dose usual

é de 50 mg/kg e como principal complicação desse

fármaco estão as arritmias cardíacas (raras), hipotensão,

infecções localizadas de tecidos moles3,8,23,24,26, o que torna

importante a monitorização cardíaca e de sinais vitais,

com frequência, durante a infusão e até 15 minutos após

o término da mesma, uma vez que esse é o tempo que

a fosfenitoína demora para ser convertida em fenitoína23.

Essa droga pode ser administrada por via IM e IV, devendo,

no EME convulsivo, ser infundida apenas pela via IV23. No

entanto, a droga é considerada anticonvulsivante focal

e pode ser ineficaz no tratamento do EME relacionado à

epilepsia generalizada (nesse caso o ácido valproico seria a

melhor escolha)23 e, além disso, sofre inúmeras interações

com medicamentos, já que há indução hepática e possui

alta ligação proteica3,10. Em pacientes com epilepsia

conhecida e que usaram anticonvulsivantes antes da

admissão, parece ser razoável fornecer um bolus IV da

droga já utilizada antes de iniciar um agente adicional,

pois o bolus fornecerá uma concentração alvo no limite

superior do normal e isso pode ser suficiente para cessar

a convulsão10.

Terceira linha – estado de mal refratário

O EMER é uma emergência médica potencialmente

fatal, ocorre em até 30% de todos os casos de EME,

está associado a uma taxa de mortalidade entre 23% e

61% na alta hospitalar (mortalidade três vezes maior do

que o status epiléptico, que não é refratário7), 39% dos

pacientes evoluem com déficits neurológicos graves e

13% apresentaram déficits neurológicos leves7,8. Em torno

de 15% dos pacientes mantêm crise convulsiva, apesar

do tratamento de 3ª linha, caracterizando um estado

super-refratário7. As crises não convulsivas e as crises

focais no início foram identificadas como fatores de risco

independentes para EMER7.

A terceira fase de terapia, também denominada

tratamento para crise refratária, deve começar quando a

duração da convulsão atingir 40 minutos e finalizar em

torno de 60 minutos, segundo estudos1. Recentemente,

NCS não defende uma quantidade estipulada de tempo

como marco para EMER, mas o define como refratariedade

aos dois fármacos iniciais, enfatizando assim a importância

do tratamento sequencial rápido3,9. Não há evidências

bem embasadas para orientar a terapia nesta fase (nível

U pelo CSAE), mas está claramente definido que a terceira

terapia é substancialmente menos efetiva (nível A CSAE)1.

Seu tratamento baseia-se na repetição do tratamento

da segunda linha ou no uso de doses anestésicas de

tiopental, midazolam (Nível IIb A pela NCS), pentobarbital

ou propofol (Nível IIb B – NCS) (todos com monitorização

contínua de EEG), contudo há baixas taxas de sucesso

e altos índices de morbidade e mortalidade nessa etapa

da evolução do quadro clínico1,3,7,8,9,24,26. As outras drogas

utilizadas, na prática médica, para tratamento do EME

refratário e super-refratário são os anestésicos inalatórios,

como o isoflurano e desflurano, porém não existe um

consenso sobre a dose ou duração da terapia3,7,8,24,26.

Como fora exposto pela NCS, o midazolam tem

maior grau de recomendação que o propofol3, como é

também preferido ao pentobarbital, segundo revisão

sistemática de Singh et al.7, apesar de haver algumas

vantagens em relação à facilidade de uso e propriedades

farmacocinéticas do propofol em relação aos demais.

A diretriz da NCS considera que o valproato de

sódio é uma opção de tratamento emergente, urgente

e uma opção de tratamento refratário. Sua múltipla

utilidade no protocolo se deve ao amplo espectro de ação

farmacológica e, por ter mecanismos independentes dos

receptores GABA, o valproato pode ser efetivo mais tarde

no EMER, uma vez que os receptores GABA foram alvo de

outros agentes3.

Pentobarbital é um barbitúrico que pode ser

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312018 jan./dez.; 10(1): 36-42

usado para tratar EMER; seus efeitos adversos incluem

depressão respiratória e cardíaca, hipotensão (sua principal

complicação7), íleo paralítico, infecção e supressão de

reflexos do tronco encefálico.

Propofol é um fármaco que atua em receptores

GABA e inibe os receptores NMDA7, seu uso em infusão

contínua para EMER deve ser cauteloso, pois há

possibilidade de síndrome da infusão do propofol – quadro

de acidose metabólica grave, rabdomiólise e colapso

cardiovascular que pode ser fatal3,7,24.

O EMESR, definido como estado epiléptico que

continuou por mais de 24 horas apesar da terapia7, está

associado a uma etiologia infecciosa ou inflamatória,

idade mais nova, boa saúde prévia e alta morbidade e

mortalidade3, e existem relatos de síndromes relacionadas

ao EMESR como a FIRES (Febrilein fection-related epilepsy

syndrome) e a NORSE (New-Onset Refractory Status

Epilepticus)3.

Protocolo EME

O protocolo sugerido a seguir foi realizado

baseado nos “guidelines” inseridos nos artigos revisados,

levando-se em conta as características e nuances dos

hospitais da região do estudo27.

Como definição de EME: caso a crise convulsiva tônico-

clônica generalizada que geralmente cessa em 1 a 2 min,

não cessar, as chances de que ela pare espontaneamente

são reduzidas, indicando necessidade de tratamento

agressivo para controle da crise e da epileptogênese

exacerbada, além da identificação da causa27.

A ILAE define o estado de mal epiléptico como

uma condição resultante da falência dos mecanismos

responsáveis pelo término da crise ou dos mecanismos

de iniciação, que ocasiona uma crise anormalmente

prolongada (>5 min de duração).

É uma condição que pode ter consequências em

longo prazo (>30 min de duração), incluindo dano ou

morte neuronal e alterações das redes neurais, conforme

o tipo e a duração das crises27.

Quando as crises não cessam ou se repetem sem

melhora evidente do nível de consciência entre elas por >

5 min, chama-se de EME iminente, e a duração > 30 min

define EME estabelecido.

Há uma tendência em considerar o EME de acordo

com a duração em: preliminar ou iminente (5 a 10 min),

estabelecido (10 a 30 min), refratário (>30 min), e super-

refratário (>24 h).

O tratamento precoce efetivo desta emergência

médica reduz a morbimortalidade e a duração da internação27.

Abordagem inicial do EME convulsivo

1 - Estabilização clínica

Protocolo de suporte de vida – checar vias aéreas,

oxig enação, pressão arterial e frequência cardíaca

Glicemia capilar – no caso de hipoglicemia,

administrar glicose 50%+tiamina EV 300 mg27.

2 - Cessação das crises epilépticas

Midazolam IM/EV ou diazepam EV. Se o acesso

não for possível ou implicar em demora, midazolam IM ou

nasal são alternativas, principalmente no ambiente extra-

hospitalar27.

3 - Controle da epileptogênese exacerbada

1ª. opção – fenitoína ou valproato

2ª. opção - levetiracetam, fenobarbital ou

lacosamida

A escolha deverá ser baseada na disponibilidade

no local e condição clínica do paciente.

Após administração da dose de ataque, a

persistência de crises epilépticas (generalizadas ou focais)

indica um EME refratário, que deve ser manejado em UTI

com coma medicamentoso, sob monitorização contínua

por EEG, sempre que possível.

Se não se dispuser deste recurso, poderá

ser utilizado um outro antiepiléptico endovenoso com

mecanismo de ação diferente.

Após a dose de ataque, deverá ser mantido o

antiepiléptico por via endovenosa, pois a absorção por via

oral nesta condição é errática27.

4 - Investigação da etiologia do EME

Exceto nos EME causados por supressão abrupta

do antiepiléptico, o mesmo é sintoma de condição cerebral

que deve ser investigada e tratada, por vezes sendo a

condição essencial para controle do EME.

Realizar, após controle das crises, um exame

clínico e neurológico detalhado.

Se possível e preciso, entrevistar os

acompanhantes para obter dados clínicos relevantes, que

indicarão qual a investigação diagnóstica a ser realizada.

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Exames essenciais são: hemograma, creatinina,

ureia, glicemia, sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo,

TGO, TGP, creatinofosfoquinase e gasometria.

Dosagem de níveis séricos de antiepilépticos é útil

para confirmar suspeita de má aderência ao tratamento.

Punção liquórica deve ser realizada na suspeita de

quadros infecciosos do SNC, febre de origem não identificada

ou quando não houver clara etiologia e contraindicações.

Se suspeita de hipertensão intracraniana,

sangramento no SNC, presença de déficits motores, ou

quando não houver clara etiologia, realizar exame de

neuroimagem, preferencialmente RM de encéfalo27.

Em suspeita de intoxicação exógena, indica-se a

realização de exame toxicológico27.

Abordagem inicial do EME refratário

EME refratário – persistência de crises epilépticas

clínicas e/ou eletrográficas após o início do tratamento

do EME (diazepan+antiepiléptico EV). A presença de

crises epilépticas sutis (flutuações do quadro, como da

responsividade, presença de desvio ocular, mioclonias,

contraturas de face e mãos etc.), ou a não melhora

significativa da consciência após o controle das crises

indicam a realização de EEG para identificar crises

eletrográficas que caracterizam um EME não convulsivo.

EME refratário tem maior gravidade, pois a

duração está associada à maior morbidade e mortalidade27.

Tratamento propriamente dito

Induzir coma medicamentoso, realizado em

ambiente de UTI sob ventilação mecânica e, usualmente,

sendo necessárias drogas vasoativas. A eficácia dos

três anestésicos (midazolan, propofol e tiopental) é

semelhante, variando o perfil de efeitos adversos e a

facilidade de manejo.

O tiopental é o mais efetivo, porém de manejo

mais difícil, devendo ser reservado para os casos mais

graves.

EEG contínuo deve ser utilizado para avaliar a

efetividade do tratamento pelo nível da anestesia (surto-

supressão é padrão-ouro) e pela presença de crises e/ou

atividade epiléptica.

Se persistirem as crises ou a atividade

epileptiforme e não for obtido um padrão surto-supressão

após a dose em bolo inicial, deve-se repeti-la a cada 3 a 5

min, até atingir estes objetivos, e, então, iniciar a infusão

contínua de manutenção por um período de 24 a 48 horas.

A retirada deve ser gradual durante 12 a 24 horas. Caso,

após a suspensão da medicação, sejam observadas crises

repetidas ou padrão eletrencefalográfico de EME não

convulsivo, deve ser reiniciado o coma anestésico com

um dos outros anestésicos indicados. A identificação e

o tratamento da doença de base são essenciais para o

controle do EME refratário e para melhorar o prognóstico

do paciente27.

CONCLUSÃO

Como o estado de mal epiléptico é a segunda

emergência neurológica, é importante a confecção de

protocolos de tratamentos bem elaborados para que se

reduza a mortalidade associada à essa doença. Estes

protocolos devem ser adaptados à realidade de cada

instituição e hospital para que funcionem adequadamente,

atendendo às necessidades daquela população.

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Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento

23-33

34 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4234 2017 janeiro/dezembro; 9(1): 31-35 Avaliação de sobrepeso, obesidade e do índice glicêmicoem portadores de deficiência mental

Art

igo

Ori

gina

lINCIDÊNCIA DE CASOS DE CÂNCER DE PELE ENTRE 2010 A 2015,

ATENDIDOS NOS HOSPITAIS EMÍLIO CARLOS E PADRE ALBINO DE CATANDUVA-SP, BRASIL

SKIN CANCER CASES INCIDENCE BETWEEN 2010 AND 2015, TREATED AT EMÍLIO CARLOS AND PADRE ALBINO HOSPITALS IN CATANDUVA-SP, BRAZIL

Thainá Gabriele Godoi*, Fabiola Silva Garcia Praça**, Wanessa Silva Garcia Medina*** RESUMOO câncer de pele é uma das principais doenças em termos de morbi-mortalidade na Dermatologia. A população do sul do Brasil possui características que as tornam mais propensa a desenvolvê-lo. O objetivo deste estudo foi estimar a frequência e perfil dos pacientes com câncer de pele em Catanduva-SP, nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, que atendem o Sistema Único de Saúde quase que em 100% dos casos, no período de 2010 a 2015. Métodos: Estudo transversal, realizado através de revisão dos prontuários dos pacientes, no período entre 2010 a 2015. Resultados: Foram avaliados 8 pacientes, o sexo masculino predominou (6 pacientes,75%) e 5 pacientes, 66,6% pertenciam a outras cidades da região. Da presente amostra, 25% dos casos apresentaram metástase e destes, 100% eram homens e com histopatologia do câncer de pele diagnosticada como melanoma. Entretanto, mais estudos sobre diferentes perfis populacionais devem ser realizados, para que haja um maior entendimento dos diversos fatores e características implicados no câncer de pele e para que possamos direcionar medidas preventivas e terapêuticas no diagnóstico e tratamento desta neoplasia.

Palavra-chave: Câncer de pele. Incidência de câncer de pele. Metástase. Melanoma. Carcinoma basocelular. Carcinoma espinocelular.

ABSTRACTSkin cancer is a major disease in terms of morbidity and mortality in Dermatology. The population of southern Brazil has characteristics which make people more likely to develop it. The aim of this study was to estimate the frequency and profile of skin cancer patients during the period from 2010 to 2015in Catanduva, at Padre Albino and Emilio Carlos hospitals, whichattend the Unified Health System almost in 100% of cases. Methods: it was a cross-sectional study, carried out by reviewing the medical records of patients in the period from 2010 to 2015. Results: from a total of 8 patients evaluated, males predominated (75%), and 5 patients, 66.6%, belonged to other cities. From this sample, 25% of cases showed metastasis and 100%of them were men, with histopathology of skin cancer, diagnosed as melanoma. However,further studies on different population profiles should be performed, in order to provide a better understanding of the various factors and characteristics involved in skin cancer and so that we can direct preventive and therapeutic measures in the diagnosis and treatment of this neoplasia.

Keyword: Skin cancer. Skin cancer incidence. Metastasis. Melanoma. Basal cell cancer. Squamouscellcancer.

34 Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil

2018 jan./dez.; 10(1): 34-39

* Graduandas do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.**Biomédica, pós-graduação (mestrado e doutorado) em Ciências Farmacêuticas pela Universidade de São Paulo FCFRP-USP e pós-doutorado no Research Institute for Medicines and Pharmaceutical Sciences – Nanomedicine and Drug Delivery Systems (IMED) na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (Portugal). Especialista de laboratório contratada pela Universidade de São Paulo (USP) e atua como pesquisadora na área de sistema de liberação de drogas.***Biomédica, doutora em Toxicologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP; dois pós-doutorados em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP. Professora nível I da disciplina de Farmacologia do curso de Medicina; de Farmacologia, Toxicologia, Uroanálises e Biofísica do curso de Biomedicina; e de Farmacologia do curso de Enfermagem do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: wasigame@gmail.com

352018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

l INTRODUÇÃO

A população mundial está crescendo rapidamente

e envelhecendo, devido às mudanças na fertilidade e

esperança de vida. Como resultado, a magnitude do

câncer está aumentando substancialmente, com mais de

20 milhões de novos casos de câncer previstos para 2025

em comparação com uma estimativa de 14,1 milhões de

novos casos em 20121.

Fatores socioeconômicos estão associados com a

incidência de câncer através de vias complexas e variáveis.

Fidleret al. avaliaram a incidência de câncer para todos os

27 tipos principais de cânceres combinados e de acordo

com os níveis nacionais de desenvolvimento humano.

Usando dados GLOBOCAN para 184 países, as taxas de

incidência padronizadas por idade foram avaliadas por

quatro níveis (baixo, médio, alto, muito alto) do Índice

de Desenvolvimento Humano (IDH), um índice composto

pela expectativa de vida, educação e renda nacional bruta.

Foi observada uma forte relação positiva entre a incidência

de câncer em geral e níveis nacionais de desenvolvimento

humano. Quando se comparam as taxas de incidência

padronizadas por idade em regiões de elevado IDH com

regiões de IDH baixo, observa-se uma associação positiva

variando de 2 a 14 e 2 a 11 vezes superior em homens

e mulheres, respectivamente, dependendo do tipo de

câncer1.

O câncer de pele é a neoplasia maligna mais

comum na maioria dos países. Geralmente classificado

como câncer de pele não melanoma (CPNM) e melanoma2,3.

O número de casos de tumor tem aumentado em todo o

mundo ao longo da última década4,5.

A radiação ultravioleta é reconhecida como

o principal fator de risco para o câncer de pele4,6.

Outros fatores ambientais relacionados ao aumento

da incidência de câncer de pele foram a destruição

da camada de ozônio e em áreas de baixa latitude e

altitude elevada7. Entre os fatores de riscos individuais, a

predisposição genética (albinismo, xerodermapigmentoso,

epidermodisplasiaverruciforme e síndrome do nevo

basocelular), pele clara, idade acima de 40 anos e

imunossupressão6,8,9.

A ausência ou inadequada proteção da pele

durante as atividades profissionais ou tempos de lazer

permite queimaduras solares, principalmente durante a

infância e adolescência, o que leva ao aumento do risco

de câncer de pele10,11.

Estudos divulgados pelo Instituto Nacional do

Câncer (INCA), em 2014, mostram que o câncer de pele

não melanoma era o mais incidente em homens nas

regiões Sul (159,51/100 mil), Sudeste (133,48/100 mil)

e Centro-Oeste (110,94/100 mil); já nas mulheres, é o

mais frequente em todas as regiões, apresentando um

risco estimado de 112,28/100 mil no Sudeste, 99,31/100

mil no Centro-Oeste, 86,03/100 mil no Sul, 46,68/100

mil no Nordeste e 24,73/100 mil no Norte. O câncer de

pele melanoma apresenta sua letalidade elevada, porém

sua incidência foi baixa (2.960 casos novos em homens

e 2.930 em mulheres). As maiores taxas estimadas em

homens e mulheres encontravam-se na região Sul12.

O CPNM é o mais frequente no Brasil e corresponde

a 30% de todos os tumores malignos registrados no país,

segundo os dados do INCA. É mais comum em pessoas

com mais de 40 anos, sendo relativamente raro em

crianças e negros, com exceção daqueles já portadores de

doenças cutâneas anteriores13.

No Brasil, 80.850 novos casos de CPNM são

esperados para homens e 94.910 casos são esperados

para as mulheres. Em relação ao melanoma de pele,

3.000 novos casos são esperados para homens e 2.670

são esperados para as mulheres, segundo o INCA13.

A incidência de melanoma de pele é minuciosamente

estudada em todo o mundo para todas as idades, porém,

no Brasil, essas taxas permanecem desconhecidas,

poucos estudos descrevem taxas de CPNM para pessoas

jovens14,15. A incidência de CPNM sobre as populações

jovens é um indicador confiável para as tendências de

riscos futuros e estudos relatam que essas taxas têm

aumentado para populações mais jovens14,16,17. O tipo mais

comum de câncer é o CPNM e tem taxas de metástase

baixa, mas significativa morbidade2,18. O melanoma de

pele é menos comum e está associado com elevadas taxas

de mortalidade e metástase2,3. Uma das características

de CPNM é o elevado número de lesões, especialmente

quando o tumor (primário) inicial é carcinoma basocelular

(BCC). Alguns estudos têm indicado que, entre 30,0%

e 50,0% dos pacientes que anteriormente tinham sido

afetados pelo BCC tiveram um novo tumor de pele em

cada cinco anos18,19.

34-39Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil

36 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

O carcinoma basocelular é o mais comum e

tende para um crescimento mais lento, com poucas

possibilidades de metástase. Suas lesões são mais

comumente encontradas na face, porém podem aparecer

na cabeça, pescoço, orelhas, ombros e costas20,21. O

carcinoma espinocelular é geralmente mais agressivo,

com maiores possibilidades de metástase e suas lesões

ocorrem geralmente nas pernas e nos pés22.

Em São Paulo, Sudeste do Brasil, o custo anual

para o tratamento do CPNM foi estimado em 37 milhões

de reais em 2010, um valor que é 14,0% maior do que

o custo para melanoma23. Conhecer a taxa de incidência

de várias neoplasias de pele na população jovem permite

estabelecer o risco e a adoção de medidas preventivas e

educativas nessa faixa etária. Isso pode reduzir o seu risco

e sua incidência, desonerando os sistemas de cuidados

de saúde públicos e privados no tratamento do câncer de

pele24.

MÉTODO

No presente estudo, foi avaliado o percentual

de casos de câncer de pele atendidos nos hospitais Padre

Albino e Emílio Carlos, no período de 2010 a 2015. Os

critérios de inclusão, foram pacientes em atendimento no

período entre 2010 e 2015 (ainda que o início do tratamento

tivesse ocorrido antes de 2010 ou o paciente continuasse

em tratamento após 2015) e que foram diagnosticados

com a Classificação Internacional da Doença para câncer

de pele. Foram excluídos os pacientes oncológicos, não

diagnosticados com câncer de pele.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O número de casos de câncer de pele encontrado

nos pacientes oncológicos atendidos nos hospitais Padre

Albino e Emílio Carlos em Catanduva-SP foi de 8 casos

durante o período de 2010 a 2015 (Tabela 1). Trata-

se, entretanto, de valor absoluto, que não pode ser

comparado com outros valores encontrados em estudos

nacionais e estrangeiros. Em outros trabalhos analisados,

foram calculados os coeficientes de morbidade por

100.000 habitantes/ano, o que permite comparar com

outros coeficientes da literatura em geral, principalmente

os referentes à Austrália e aos Estados Unidos da América.

Os coeficientes de morbidade permitem avaliar o aumento

ou diminuição da incidência dos cânceres da pele24.

Nasser avaliou o comportamento dos cânceres

basocelulares na cidade de Blumenau-SC durante vinte

anos e detectou que houve um aumento considerável da

morbidade: de 51,5 casos/100.000 habitantes em 1980

chegou aos 225 casos/100.000 habitantes em 1999,

considerando que a maior incidência foi no sexo feminino,

com 51,1% dos casos, ainda que não considerada uma

diferença significativa (p>0,05)25. Diferentemente, em

nosso estudo, a distribuição dos casos, segundo o gênero,

foi de 75% para o sexo masculino (Tabela 1).

O melanoma cutâneo é considerado uma neoplasia

de pele, originária da proliferação anormal e desordenada

dos melanócitos26. Entre as neoplasias cutâneas, o

melanoma cutâneo é o menos frequente, representa

4-6% das neoplasias de pele; porém é responsável pela

maioria dos óbitos27. Entretanto, em nosso estudo, não foi

o de menor incidência (Tabela 1). Acreditamos que esta

diferença esteja correlacionada ao baixo número de casos

atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos no

período avaliado.

Na Tabela 2 demonstramos a distribuição

percentual dos carcinomas de acordo com a faixa etária

e o sexo. A faixa etária em que existe maior incidência

desse tipo de carcinoma é a de 60 a 69 anos (62,5%).

Em estudos anteriores, a maior incidência era entre 40

e 60 anos de idade, sendo a maioria dos carcinomas

basocelulares (77,75%) localizados primariamente em

áreas expostas, com o mesmo comportamento de outros

levantamentos estatísticos25,28.

Tabela 1 - Distribuição numérica e percentual de carcinomas da pele de acordo com o tipo histológico e sexo dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015

Tipo histológico Masculino Feminino Total

Carcinoma basocelular

3 1 4

Carcinoma espinocelular

1 1

Melanoma 2 1 3

34-39 Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil

372018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Os hospitais Padre Albino e Emílio Carlos,

em Catanduva-SP, atendem a cidade de Catanduva e

região, assim sendo, verificamos que 25% dos pacientes

analisados foram originários da cidade sede do hospital

e consequentemente os outros 75% dos pacientes

originários das cidades que fazem parte da região de

Catanduva, visto que os hospitais funcionam como

centro de referência para 19 cidades da região. Dentre os

pacientes relatados em nosso estudo, verificamos que entre

os pacientes moradores da cidade de Catanduva, 100%

eram mulheres, enquanto que os pacientes moradores das

cidades vizinhas (Pindorama, Itajobi, Tabapuã, Catiguá e

Marapoama) 100% eram homens (Gráfico 1).

Costa et al. realizaram um estudo transversal no

qual foram investigados 85 pacientes, com idade média

de 53,7 (±14,8) anos, entre as idades mínimas e máximas

de 18 e 87 anos. Na abordagem da faixa etária, a maior

concentração ocorreu no grupo de 40 a 60 anos (47,1%)

e o sexo feminino predominou (64,7% dos pacientes).

Mais da metade dos pacientes (55,4%) eram procedentes

de cidades do interior do estado do Rio Grande do Sul29,

caso semelhante foi observado em nosso estudo, quanto a

prevalência de proceder de cidades menores.

Tabela 2 - Distribuição percentual dos carcinomas de acordo com a faixa etária e o sexo dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015

Item Mulher Homem Total %

Entre 0 e 9 anos 0 0 0 0%

Entre 10 e 19 anos 0 0 0 0%

Entre 20 e 29 anos 0 0 0 0%

Entre 30 e 39 anos 0 0 0 0%

Entre 40 e 49 anos 0 0 0 0%

Entre 50 e 59 anos 1 0 1,00 12,5%

Entre 60 e 69 anos 1 4 5,00 62,5%

Entre 70 e 79 anos 0 1 1,00 12,5%

Entre 80 e 89 anos 0 1 1,00 12,5%

Entre 90 e 99 anos 0 0 - 0% Ao analisarmos as diferenças dos cânceres de pele

entre tumor primário e metástase (Gráfico 2), observamos

que somente 25% dos casos apresentaram metástase

e ocorreram em homens; 75% dos casos estudados

ocorreram sem metástase, 33,33% em mulheres e 66,66%

em homens. No total, nenhuma mulher apresentou

metástase. Estes casos de metástase estão associados a

homens que apresentavam câncer com histologia relatada

como melanoma.

Menegolla et al. relataram que a chance de uma

metástase mamária de um melanoma cutâneo é maior

quando este estiver localizado na parede torácica superior

e nos membros superiores, uma vez que as metástases

advindas de melanomas nesses sítios perfazem mais de

80% dos casos. De maneira geral, o intervalo de tempo

entre o diagnóstico do melanoma cutâneo primário e

a metástase mamária é de 50 a 60 meses, tendo uma

variação de 13 a 180 meses30.

Gráfico 1 - Incidências de casos de câncer de pele em Catanduva e região, dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015

Gráfico 2 - Incidência de casos de câncer de pele com metástase nos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015

34-39Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil

38 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

CONCLUSÃO

Este trabalho apresenta o perfil específico de um

serviço universitário e público, da cidade de Catanduva,

localizada no interior do estado de São Paulo. Os resultados

obtidos mostraram-se divergentes de algumas literaturas,

mas acreditamos que o motivo de tal divergência seja o

baixo número de casos de câncer de pele atendidos nos

hospitais Padre Albino e Emílio Carlos entre 2010 a 2015.

Observamos que existiu uma prevalência de casos de

câncer de pele em homens e que os casos de metástase

ocorreram em homens que apresentaram o câncer tipo

melanoma. A faixa etária predominante foi de 60 a 69

anos e a ausência de metástase foi predominante. Há

necessidade de mais estudos sobre diferentes perfis

populacionais para que haja um maior entendimento dos

diversos fatores e características implicados no câncer de

pele e para que possamos direcionar medidas preventivas e

terapêuticas no diagnóstico e tratamento desta neoplasia.

34-39 Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil

392018 jan./dez.; 10(1): 36-42

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34-39Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil

40 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4240 A importância das análises físico-químicas e microbiológicas necessárias para assegurar a qualidade em banco de leite humano 2017 janeiro/dezembro; 9(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

lDIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HANSENÍASE: PRECONCEITO E

CONSTRANGIMENTO

HANSENIASIS TREATMENT AND DIAGNOSIS: PRECONCEPTION AND EMBARRASSMENT

Ana Clara Volpato de Matos*, Beatriz Brandão Vasco*, Bruna Stangherlin*, Caroline Carioli Garcia*, Jéssica Bidurin Pícolo*, Silvia Ibiraci de Souza Leite** RESUMOA hanseníase, conhecida desde a Antiguidade, é uma doença infecciosa crônica causada por uma micobactéria que compromete pele, nervos periféricos e vários órgãos internos, levando a deformações ou mutilações que podem causar repulsa. O sofrimento ocasionado pela doença vai além do físico e vem acompanhado de preconceito, discriminação e estigmatização do doente há milhares de anos. Em face dessas peculiaridades, o objetivo desta pesquisa foi investigar o conhecimento sobre a doença, a existência do preconceito e do estigma da hanseníase e suas repercussões entre parte da população de Catanduva-SP. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital-Escola Emílio Carlos, localizado no câmpus sede do Centro Universitário Padre Albino, de março de 2017 a março de 2018, da qual participaram 115 indivíduos, hansênicos e não-hansênicos, que responderam a um formulário proposto pelos pesquisadores. Os resultados obtidos confirmaram os dados nacionais, já que a maioria dos entrevistados demonstra conhecimento parcial da doença e de suas consequências, sendo o desconhecimento maior entre os portadores da hanseníase. Sobre o preconceito, ficou evidente a sua existência, pois a maioria da amostra acredita não ser possível a convivência com um doente sem contaminar-se; entre os hansênicos, a minoria relata demora em buscar diagnóstico devido a insegurança em relação ao preconceito, sendo, essa busca, na maioria dos casos, agilizada por conta do temor das possíveis evoluções mutilantes da doença. Por fim, os dados revelam que as campanhas e esforços governamentais têm tido resultado positivo na conscientização e prevenção da doença, porém, ainda insuficientes para findar o estigma histórico.

Palavras-chave: Hanseníase. Lepra. Preconceito. Discriminação. Diagnóstico precoce.

ABSTRACTLeprosy, known since ancient times, is a chronic infectious disease caused by a Mycobacteria which compromises skin, peripheral nerves and many internal organs as well,leading to deformations or mutilations that can cause revulsion. The suffering caused by disease goes beyond the physical and comes accompanied by prejudice, discrimination and stigmatization of the patient for thousands of years. In view of these peculiarities, the aim of this research was to investigate the knowledge about the disease, the existence of prejudice and stigma of leprosy and its impact among part of the population of Catanduva-SP. The research was developed at the Emilio Carlos School Hospital, located in the main campus of the Padre Albino University Center, from March 2017 to March 2018, with 115 individuals, both leprosies and not leprosies, who answered to a form proposed by researchers. The results confirmed the national data, since most ofthe intervieweesdemonstrates partial knowledge of the disease and of its consequences, being the ignorance higher among leprosy patients. Concerning the prejudice, its existence was evident, once most believe it is not possible to live with a patient without being contaminating; among the leprosies, the minority report delays in seeking diagnosis due to insecurity in relation to prejudice, being, this quest, in most cases, quickened due to fear of the possible mutilating developments of the disease. Finally, the data show that the Government campaigns and efforts have had a positive result on awareness and prevention of the disease, however, still insufficient to end the historicalstigma.

Keywords: Leprosy. Preconception. Discrimination. Early diagnosis.

40 Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

*Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.** Doutora em Sociologia pela Universidade Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp) e docente das disciplinas de Sociologia e Metodologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: silvia58leite@gmail.com.

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412018 jan./dez.; 10(1): 36-42Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

Art

igo

Ori

gina

l INTRODUÇÃO

A hanseníase caracteriza-se como uma doença

crônica, também conhecida como lepra, causada pelo

bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae)- bactéria que

afeta principalmente a pele e os nervos periféricos.

Pode também comprometer os vasos, glândulas e

diversos órgãos internos1. O bacilo de Hansen é uma

micobactérianeurotrópica, com predileção pelas células de

Schwann, que envolvem os axônios dos nervos periféricos.

A doença pode ser transmitida por meio do convívio

com doentes do tipo virshowiano ou dimorfo que ainda

não foram diagnosticados ou que ainda não iniciaram

o tratamento, pois esses indivíduos apresentam carga

bacilar suficiente para a transmissão2. Essa transmissão

ocorre pelas vias respiratórias - a porta de entrada

principal para o bacilo, que é englobado por macrófagos

alveolares e disseminado através do sangue. Contudo,

além da inoculação pela mucosa nasal, admite-se que

esse contágio possa ocorrer por meio da pele por soluções

de continuidade3.

No período de incubação, os sintomas incluem

lesões pálidas ou avermelhadas na pele, sensibilidade

reduzida e dormência. A evolução é insidiosa, devido à

demorada multiplicação do bacilo. Com o avanço da

doença, os contagiados podem apresentar feridas na pele,

necrose tecidual, perda de membros e comprometimento

do sistema nervoso. Esses sintomas fragilizam o doente

levando à ocorrência de determinados acidentes em razão

da falta de sensibilidade, principalmente nos membros.

Nesse estágio, a doença torna-se extremamente evidente,

provocando repulsa e, até mesmo, agressividade nos

cidadãos em geral, que tendem a se afastar dos doentes4.

A hanseníase possui tratamento definido e cura, e

o diagnóstico precoce é muito importante, pois, uma vez

infectado, o paciente torna-se transmissor. No entanto,

esse conhecimento é bem recente e o desconhecimento

tornou a doença muito temida e o portador estigmatizado.

Para Garcia5, muitos desses valores acabaram por

determinar como os hansenianos, ou leprosos, deveriam

ser tratados e, a partir daí, foram segregados, isolados

e carregaram consigo o estigma e o medo. Ao longo de

sua história, tanto a doença quanto o portador tornaram-

se uma polêmica “permeada por valores socioculturais

controversos”.

Relatos históricos - principalmente vindos da Índia

e da história hebraica - classificam a hanseníase como

uma das doenças mais antigas da humanidade, e desde

os tempos mais remotos, os portadores desta doença

tornaram-se alvo de discriminação por causa de suas

condições6. Por volta de 4300 a.C., no Egito, o rio Nilo era

considerado o principal meio de transmissão da doença7.

Também mencionada por Hipócrates, a lepra parece ter

sido introduzida na Europa pelos hebreus após a diáspora.

Nesta época, os portadores causavam horror por

conta da aparência física, pois não eram tratados e eram

tidos como imundos. De acordo com Santos et al.8, a lepra

abrangia desde lesões por queimaduras até a sífilis, todas

as doenças com sintomas comuns entre si, que,como a

hanseníase, provocavam algum tipo de lesão cutânea. A

autora ressalta, ainda, que o desconhecimento acerca da

doença, do modo de transmissão e da cura apavorava a

população da época que a consideravam como uma praga.

E para piorar a vida do doente, era uma praga visível.

Tal exposição física, no Antigo Testamento, era

uma forma de se conhecer o pecador e todos identificavam

o doente como tal. A Igreja Católica o considerava um

pecador que necessitava receber uma punição de Deus,

desse modo, os doentes eram segregados. Tempos

depois, a doença passou a ser vista como uma forma de

purificação, oportunidade de aperfeiçoamento da alma:

o sofrimento aperfeiçoa o homem, o sofrimento molda a

alma, o sofrimento aproxima de Cristo, o doente participa

da graça de Deus9.

No século VI, a doença se espalhou com alta

incidência e prevalência pelo continente europeu e no

Oriente Médio. Em 585, no Concílio de Lyon foi decidido

que os doentes deveriam ser isolados da população

saudável. O doente também era obrigado a usar roupas

características e tocar um sino ou matraca para avisar que

se aproximava dossadios10.

Para Mesquita Filho e Gomes11, o estigma

produz um descrédito intenso na vida de um indivíduo ao

estabelecer uma relação com outros indivíduos de maneira

impessoal que despersonaliza o estigmatizado. O doente

mantém sua consciência e vitalidade, porém, o sofrimento

maior é na vida social. O doente não é uma pessoa normal

e, por estar fora dos padrões considerados adequados,

sofre preconceito e normalmente é rejeitado, sendo vítima

40-48

42 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

de um processo no qual o preconceito distorce a saúde, a

vida social, o status socioeconômico, a qualidade de vida

e tem como resultado a vergonha, a baixa autoestima,

a discriminação, a separação familiar, o desemprego e

sentimentos de impotência.

O interesse pela hanseníase, sua etiologia e seu

tratamento apenas foi evidenciado na Europa por volta dos

séculos XVI e XVII, com a criação dos primeiros leprosários:

pequenos hospitais destinados a abrigar os hansênicos12. Na

“Conferência sobre a Lepra” (Berlim, outubro de 1897) foram

apresentadas a situação da doença e as novas descobertas,

como a identificação da forma tuberculosa,virchovianae a

descoberta do bacilo por Hansen13.

No final do século XVII, a hanseníase estava

extinta na Europa, devido a melhorias na qualidade de

vida, incluindo alimentação e higiene, assim como pelo

rompimento das relações com o lado oriental14. Uma nova

denominação foi adotada, então, com o intuito de diminuir

o estigma que acompanha a doença desde a Antiguidade.

O termo “lepra” foi substituído por hanseníase, em

homenagem a Gerhard Armauer Hansen (1841-1912),

médico norueguês que descobriu, em 1873, o agente

causador da infecção. No Brasil, somente no ano de

1975, o Ministério da Saúde do Brasil, através do Decreto

n. 76.078 de 04/08/1975, (publicado no Diário Oficial da

União DOU, de 05/08/1975) adotou o termo hanseníase

em 29 de março pela Lei federal número 9.010. Tornou-se

assim, obrigatório o uso da terminologia hanseníase em

substituição ao termo “lepra”15.

O processo de colonização brasileiro foi grande

promotor da entrada da doença no país. No século XVIII,

foram criadas as “Sociedades Protetoras dos Lázaros”

assim como as pensões de isolamento. Já no século

XIX, foram propostas medidas para combater a doença

crescente na população e então casas afastadas do centro

da cidade foram criadas, a fim de isolar os hansênicos7.

Anos depois, em 1912, ficou estabelecido, no I Congresso

Sul Americano de Dermatologia e Sifiligrafia, que o doente

deveria ser isolado em hospitais colônia, como forma

humanitária de tratar a doença, sendo criados abrigos

para doentes em todos os estados do país16.

As famílias dos doentes costumavam construir

pequenas casas, ou quartos separados, onde estes

pudessem permanecer longe do convívio familiar. Os

doentes recebiam as refeições, roupas, medicação entre

outros, de modo que não saíssem do seu espaço, e

colocassem em risco, os demais familiares e as pessoas da

comunidade17. Esse fato evidencia o estigma para com o

hansênico dentro do ambiente familiar, o qual, embasado

em uma história de exclusão desde os tempos remotos

e em políticas públicas autoritárias para tratar a doença,

estendeu-se para outras esferas da vida dos doentes e ao

longo da história do país.

Após 1930, a política de controle da doença,

era, sobretudo, através da construção de leprosários nas

diversas unidades da federação16. O primeiro lazareto

criado para abrigar os pacientes atingidos pela hanseníase

foi o Hospital dos Lázaros do Rio de Janeiro, atual Hospital

Frei Antônio, localizado em São Cristóvão18.

De acordo com Costa19, na década de 1960

o Decreto nº 968, de 7 de maio de 1962, estabeleceu

normas técnicas que ajudariam a combater a doença. Tais

normas incluíam pesquisas, pessoal técnico em educação,

levantamentos estatísticos sobre a doença e identificação

de novos, tratamento, assistência e mudanças na forma do

isolamento. Como apontado anteriormente, na década de

1970, mudou-se o nome para hanseníase numa tentativa

de minimizar e combater o estigma e igualar esta doença

a outras.

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)

revelam que o Brasil ocupa o segundo lugar em números

absolutos de casos de hanseníase no mundo, ficando

atrás apenas da Índia, Entre 2007-2009, a hanseníase

distribuía-se, principalmente, nos estados do Mato

Grosso, Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás, Rondônia

e Bahia, enquanto que no período de 2011 a 2013, a

endemia era mais presente na região central, no Norte

e Nordeste. Em 2014, o país apresentou 31.064 casos

novos, sendo 2.341 registrados em crianças. No mesmo

ano, o coeficiente de detecção geral foi de 15,37 casos

por 100 mil habitantes, valor considerado alto, segundo

os parâmetros do Ministério da Saúde (MS)20. Após os

anos 2000, os agentes comunitários em saúde (ACS),

auxiliares de enfermagem da rede básica e as unidades

de atendimento em hanseníase tornaram-se responsáveis

por identificar surtos reacionais, encaminhamento de

diagnóstico e tratamento, principalmente para prevenir

incapacidades.

40-48 Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

432018 jan./dez.; 10(1): 36-42

A criação da Estratégia de Saúde da Família (ESF)

foi de grande importância na implantação das Ações de

Controle da Hanseníase (ACH) na Atenção Básica, além de

ter facilitado o acesso à assistência e aos medicamentos

gratuitos e agregado aos avanços científicos na área19.

De acordo com Costa, o tratamento encontrava

nova perspectiva, o paciente passaria a ter um tempo

mais curto de tratamento19. Dentre as ações de Políticas

Públicas de Saúde para controlar a doença e auxiliar no

diagnóstico precoce, o acompanhamento da evolução de

casos passou a ser realizado pelos serviços de Atenção

Primária à Saúde (APS). No entanto, em 2009, pesquisa

realizada em Pouso Alegre e Poços de Caldas, apontou que

114 ACS em 29 unidades de ESF não tinham conhecimento

suficiente da doença para informar a comunidade11.

Em 2006, o governo propôs o Pacto pela Vida,

e estabeleceu, baseado no que preconiza a OMS, a meta

específica de um caso por 10.000 habitantes21. Apesar

da grande incidência da doença, entre os anos de 2007

e 2017, o país registrou queda de 37,1% no número de

casos novos. Em 2007 havia 21,19 casos por 100 mil

habitantes e em 2016 a taxa diminuiu para 12,29 casos por

100 mil habitantes. Essa redução deve-se a campanhas de

alerta e prevenção realizadas principalmente nos estados

endêmicos no país - Mato Grosso, Maranhão e Pará- por

esforços conjuntos entre União, estados, municípios.

Além disso, o país adotou a distribuição de remédios

gratuitamente, o tratamento pelo Sistema Único de Saúde

(SUS) e a instituição de dias destinados à doença, sendo

eles o Dia do Hanseniano, o Dia Mundial do Combate à

Hanseníase e o Dia Estadual de Combate a Hanseníase

como formas de reduzir os casos da doença22. Como

vemos o esforço se concentra na Atenção Básica e em

campanhas pontuais através dos meios de comunicação.

Em face das várias especificidades, consequências

e condições da doença, como apontado no texto acima,

o objetivo da pesquisa foi avaliar o conhecimento sobre

a doença e investigar a existência do preconceito. As

descobertas poderão contribuir para que em futuro

próximo não seja mais necessário que os doentes sofram

por mutilações, discriminação, exclusão, isolamento e

preconceito, sofrimentos desnecessários uma vez que a

doença tem tratamento e cura.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo longitudinal, de caráter analítico,

prospectivo, com abordagem de análise quanti-qualitativa.

Para isso, foram aplicados dois tipos de formulários: um

destinado aos pacientes portadores da doença atendidos

pelo serviço de dermatologia de um hospital, e outro

direcionado aos indivíduos atendidos em ambulatórios

de outras especialidades que aguardavam nas salas de

espera do referido hospital.

O questionário da população geral continha

perguntas de múltipla escolha, relacionadas ao

conhecimento ou não dos termos hanseníase e lepra,

noções de transmissão e tratamento da doença, postura

frente a um portador e conhecimento das campanhas de

prevenção do Governo. Já o aplicado aos portadores da

hanseníase englobava perguntas sobre o conhecimento

da doença antes do diagnóstico, reação à descoberta e

presença de preconceito para com a doença ou não. Os

dados obtidos foram tabulados, analisados e discutidos

por meio de literatura relacionada ao tema.

A pesquisa foi desenvolvida no campus sede do

Centro Universitário Padre Albino, no período de março de

2017 a março de 2018.

Participaram da pesquisa, ao todo, 115 indivíduos,

os quais, atendendo à Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde23, assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE), garantindo-lhes o anonimato e

a confidencialidade dos dados.

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA),

sob número do CAAE 76424517.0.0000.5430.

RESULTADO E DISCUSSÃO

Participaram do estudo 115 pessoas, sendo

destas 24 indivíduos correspondentes aos hansênicos

atendidos no ambulatório de dermatologia de um hospital

e 91 pessoas que se encontravam nas salas de espera dos

ambulatórios de outras especialidades do hospital referido.

Dentre os participantes, 58 (50,4%) eram mulheres, sendo

7 hansênicas, e 57 (49,6%) eram homens, dos quais

17 eram portadores da doença. A realidade de incidência

da doença na população dessa cidade assemelha-se à

demonstrada pelos relatórios epidemiológicos do país24 de

detecção de novos casos de hanseníase, que apontam a

40-48Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

44 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

maior incidência de hanseníase em homens.

Em relação à faixa etária,no grupo da população

não-hansênica (n=91) observa-se idades variando de

18 a 71 anos, com predomínio de faixas etárias mais

jovens entre 18-20 anos (33 pessoas) e 21-30 anos (27

pessoas). Entre os hansênicos (n=24), a faixa etária

esteve compreendida entre 31 e 90 anos, com predomínio

das idades entre 51 e 60 anos (10 pessoas), conforme

demostrado no Gráfico 1. Estes dados confirmam aqueles

divulgados pelo governo detectando maior número de

casos entre maiores de 60 anos ou mais22.

Quanto ao grau de escolaridade, observa-seque

a maior parte da população entrevistada, e estes estão

entre os não-hansenianos, concluiu o ensino médio, no

total 53 (58,24%) pessoas, 11 deles (12,08%) concluíram

o ensino fundamental e 11 (12,08%) também não o

concluíram (Gráfico 2). Quanto aos hansenianos, a

maioria não concluiu o ensino fundamental, contabilizando

15 (62,5%) pessoas do total de hansenianos, somados

àqueles que concluíram o ensino fundamental somam 20

(83,33%) e dos infectados apenas 1 (16,67%) pessoa

concluiu o ensino médio.

Gráfico 1 - Faixa etária dos entrevistados

Gráfico 2 - Escolaridade dos entrevistados

Este dado confirma pesquisa de outros autores

que verificaram tratar-se de uma tendência, portadores

de hanseníase tem origem em classe menos favorecida,

com menor nível de escolaridade. Segundo os autores,

esta condição os expõe a déficits de imunidade, menor

compreensão de como prevenir-se para evitar a doença e até

mesmo compreendê-la, devido aos termos mais técnicos ou

complexos usados pelos profissionais e na sua simplicidade

envergonhar-se de perguntar quando não entender25.

Os Gráficos 3 e 4 permitem observar que dentre

a população não-hansênica (91 pessoas), 13 (14,3%)

delas conheciam apenas o significado do termo lepra,

8 (8,8%) pessoas, apenas o termo hanseníase e 59

(64,8%) indivíduos, conheciam os dois temos. Já entre

os hansênicos (24 pessoas), 2 (8,3%) conheciam apenas

o termo hanseníase, 8 (33,3%), apenas o termo lepra; 3

(12,5%) delas, conheciam ambos os termos e 11 (45,8%)

pessoas, não conheciam nenhum dos dois.

Pode-se observar, também, que 47,6% (33,3%

hansênicos e 14,3% não-hansênicos) dos entrevistados

não têm conhecimento da terminologia oficial, mostrando

as dificuldades em relação às informações pelos meios de

divulgação, já que o termo hanseníase é obrigatório há

longa data. Além disso, revela a falta de conhecimento

acerca de todas as suas implicações (transmissão,

tratamento, redução da caracterização histórica da

doença), haja vista, não conhecer a terminologia da

doença, torna-se impossível conhecer suas implicações e

consequências. Por fim, percebe-se que muitas pessoas

não têm o conhecimento de que hanseníase e lepra são a

mesma doença e, ao descobrirem, passam a estigmatizar

o doente, pois associam a doença às mutilações que

ocorriam no passado, quando não existia tratamento e

lepra ainda era o principal termo utilizado 26.

Gráfico 3 - Conhecimento do termo “hanseníase”

40-48 Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

452018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Gráfico 4 - Conhecimento do termo “lepra”

Dos entrevistados, 26,1%, sendo 68 (74,7%)

pessoas dos hansênicos e 17 (70,8%) pessoas dos

não hansênicos não tinham conhecimento acerca da

existência de campanhas governamentais de prevenção

e conscientização da hanseníase, reflexo da divulgação

falha das iniciativas em favor da redução do estigma

histórico da doença (Gráfico 5). O percentual significativo

de desconhecimento das campanhas permite inferir a

ineficácia das mesmas quer pelo tipo de campanha, quer

pelos meios utilizados para a divulgação.

Quando questionados sobre a possibilidade

de conviver com um doente e ainda assim não ocorrer

a transmissão da doença, 52,17% de toda a amostra,

incluindo hansênicos e não-hansênicos, acreditam

não ser possível, enquanto 45,21% responderam ser

possível a convivência mantendo-se saudável. Esse fato

demonstra que quase metade dos entrevistados (45,21%)

não conhece, por completo, o modo de transmissão da

doença, uma vez que é possível conviver com um portador

e continuar saudável3 (Gráfico 6). Ou seja, no Gráfico 2, no

qual se observa o nível de escolaridade dos entrevistados,

os dados apontam para uma maioria com ensino médio,

Gráfico 5 - Conhecimento dos entrevistados das campanhas governamentais

no entanto, esta média escolaridade também não garante

que o conhecimento acerca da doença seja esclarecedor o

suficiente para que não surja preconceito contra o doente

e convivência possível sem infectar-se.

Uma das questões presentes em ambos os

questionários fazia menção à reação dos indivíduos

entrevistados ao saber do diagnóstico de hanseníase. Os

entrevistados demonstraram algum tipo de sentimento

negativo, o que ficou evidente ao analisarmos o número

de hansênicos que não contaram sobre o seu diagnóstico

para ninguém ou contaram apenas para pessoas de

confiança (membros da família), correspondendo a 54,2%

do total. O que permite inferir que não se sentem seguros

o suficiente para expor sua condição para outros uma vez

que, presumem sofrer preconceito e/ou discriminação.

Para Figueiredo27, os indivíduos hansênicos são retraídos

e ocultam seu corpo para esconder a doença e não serem

rejeitados, abandonados e isolados da vida em sociedade.

É preciso destacar, ainda, que dentre os não-

hansênicos, 66 (72,5%) pessoas responderam acreditar

que seriam alvo de algum tipo de preconceito se

diagnosticados com a doença. Já entre os hansênicos

entrevistados 14 pessoas (58,33%) afirmaram já ter

sofrido algum tipo de preconceito por conta do diagnóstico

da doença. Por esses dados, percebe-se que este

preconceito é notadamente menor do que se esperava,

já que a porcentagem de portadores que já vivenciaram

o preconceito é significativamente menor do que a da

população que presume sofrer exclusão e/ou discriminação

por preconceito (Gráfico 7).

Gráfico 6 - Possibilidade de conviver com hansênicos e ainda manter-se saudável

40-48Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

46 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Por fim, dos 58,33%,dos entrevistados hansênicos

(14 pessoas) que passaram por situações de preconceito

evidente motivado pela doença, 26,6% afirmaram que o

preconceito vivido influenciou, de alguma forma, na sua

busca por tratamento médico. Para alguns positivamente,

na busca por diagnóstico precoce, e para outros na

demora pela busca do diagnóstico, temendo as possíveis

repercussões.

É possível observar no Gráfico 8, que a maioria

dos indivíduos hansênicos, 10 (41,66%) contou apenas

para a família o diagnóstico e, 20 (21,97%) da população

entrevistada afirmaram que comunicaria apenas a família,

caso fossem diagnosticada com a doença. Desse modo,

percebemos que a família exerce um papel fundamental

no processo da descoberta e tratamento da doença,

responsável por causar grande sofrimento no doente.

Contudo, algumas pessoas sofrem preconceito dentro

da própria família, motivado pela falta de esclarecimento

acerca da hanseníase e seu modo de transmissão, como

ficou evidenciado no Gráfico 6 (Possibilidade de conviver

com a doença e manter-se saudável). Assim, é importante

destacar a necessidade de ações em saúde direcionadas

Gráfico 7 - Existência de preconceito relacionado à doença

Gráfico 8 - Reação ao descobrir a doença

também à família e não só ao doente, já que esta consiste

em uma base imprescindível de apoio no processo de

tratamento da enfermidade, alvo de tanto estigma e

preconceito.

Em meio a entrevista, a maior parte da população,

64 (70,32%) revelou que, caso desconfiasse ser um

portador de hanseníase, primeiramente procuraria um

médico para avaliar os sintomas e revelar o diagnóstico.

Ao serem questionados do motivo para essa escolha,

revelaram medo dos sintomas tardios da doença, como

deformidades e mutilações, e desse modo, prefeririam

iniciar o tratamento o mais rápido possível, afim de evitar

complicações. Esse medo se deve tanto ao estigma histórico

da doença, quanto ao receio do preconceito por parte da

sociedade. Por isso, preferem tratar a enfermidade antes

que ela progrida para sinais visíveis. Portanto, descobriu-

se que o receio da doença que poderia retardar a busca

por tratamento não se confirmou, um dado significativo

de que estamos no caminho para um novo momento no

combate tanto à doença quanto ao preconceito, uma vez

que uma condição é pressuposto da existência da outra.

CONCLUSÃO

O tema abordado no presente trabalho, a

hanseníase, traz em si um encargo inerente, de modo a ser

impossível abordá-lo sem citar o estigma e o preconceito

que há séculos acompanham a doença.

Os sinais corporais que são inerentes à doença

são estigmatizantes como vimos e pode-se dizer que o

estigma decorre do preconceito, pois, através de ideias

pré-concebidas, conceitos e crenças já enraizados no

inconsciente coletivo, é que se forma o estigma – um

rótulo ou marca sobre os pertencentes a uma determinada

categoria. Consequentemente, temos a discriminação pela

sociedade, o autoisolamento dos atingidos pelo estigma e

a resistência da população em aceitar novos conceitos que

rompam com esses “pré-conceitos”.

Em relação à hanseníase, as representações que

permanecem no imaginário popular acerca da doença são

aquelas ligadas à mutilação as quais os atingidos pela

doença eram submetidos e o horror que causavam, sendo

excluídos do convívio social. Assim, soma-se às lesões o

medo do isolamento, transformando o paciente em uma

pessoa marcada socialmente e isenta de identidade social.

40-48 Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento

472018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Muitos casos de hanseníase em nosso país ainda

são detectados tardiamente, o que ocasiona sequelas

e incapacidades, principais responsáveis pelo estigma

e preconceito, que somadas à exclusão, ao medo e à

discriminação, rodeadas de histórias e preconceitos

desde a Antiguidade enraizados na construção social da

hanseníase, são fatores que dificultam o portador no

enfrentamento da doença e no convívio com os demais.

Logo, é necessário resgatar, nos hansênicos, a autoestima,

recuperar seus vínculos e reintegrá-los à sociedade.

Os dados da pesquisa mostraram que a busca

por tratamento para a doença não tem sido reduzida,

reflexo de uma sociedade com mais acesso à saúde e

consciência das medidas de prevenção de agravos. Além

disso, o conhecimento de que a doença pode alcançar a

cura reduzindo suas sequelas motiva, juntamente com o

medo das marcas estigmatizadas, a busca precoce pelo

tratamento daqueles que foram diagnosticados ou que têm

suspeita da doença. Ressalte-se que a escolaridade não

garante o conhecimento necessário conforme observado

nos dados.

É fundamental o cuidado por parte dos

profissionais de saúde, esclarecendo características da

doença e buscando difundir o conhecimento sobre ela

como formas de reduzir o preconceito histórico. Urgente

é a intensificação das campanhas governamentais de

divulgação e de prevenção da hanseníase, uma vez que,

apenas com o conhecimento mais amplo de todos será

possível reduzir e, até mesmo, eliminar por completo o

estigma histórico da doença.

REFERÊNCIAS

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Art

igo

Ori

gina

lAVALIAÇÃO DOS CASOS DE INTOXICAÇÃO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS NOS HOSPITAIS PADRE ALBINO E EMILIO CARLOS NA

CIDADE DE CATANDUVA-SP

EVALUATION OF CASES OF INTOXICATION WITH TRICYCLIC ANTIDEPRESSIVES IN THE PADRE ALBINO AND EMILIO CARLOS HOSPITALS IN

THE CITY OF CATANDUVA-SP

Janaína dos Santos Dias Barbosa*, Helena Carolina Araujo da Graça*, Wanessa Silva Garcia Medina**

RESUMOOs antidepressivos tricíclicos estão entre os fármacos mais utilizados nas tentativas de suicídio e as taxas de mortalidade são maiores quando os medicamentos tricíclicos são usados: 97% de todas as mortes por envenenamento por antidepressivos. O Brasil está classificado entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios, sendo assim, a intoxicação por antidepressivos tricíclicos apresenta um enorme desafio de cuidados com o paciente. Para auxiliar neste entendimento e gerenciamento de pacientes intoxicados com antidepressivos tricíclicos, avaliamos os casos de pacientes internados com intoxicação por medicamentos, nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos de Catanduva-SP, no período entre 2010 e 2016. Dos 106 casos de internação, 13,2% foram casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos; a idade estava entre 2-61 anos, a maior causa dos envenenamentos foi a utilização de amitriptilina (62,3%), sendo que 86% foram casos de intoxicação em mulheres e 21,4% dos casos foram de crianças abaixo de 10 anos; dentre estas crianças, 66,7% são do sexo masculino; 28,6% dos casos foram tentativas de suicídio e apenas 7,14% foram intoxicações acidentais. Nenhum dos pacientes foi a óbito e dentre os pacientes atendidos, 57% são moradores de Catanduva.

Palavras-chave: Antidepressivo tricíclicos. Intoxicação medicamentosa. Tentativa de suicídio. Intoxicação com antidepressivo tricíclico.

ABSTRACT Tricyclic antidepressants are among the drugs most commonly used in suicide attempts and furthermore mortality rates are higher when tricyclic drugs are used: 97% of all deaths from antidepressant poisoning. Brazil is ranked among the ten countries with the highest absolute numbers of suicides, thus, tricyclic antidepressant poisoning presents a huge challenge in patient care. To contribute in understanding and managing patients with tricyclic antidepressants intoxication, we evaluated the cases of patients hospitalized with drug intoxication at the Padre Albino and Emilio Carlos hospitals inCatanduva, SP, in the period between 2010 and 2016. Among the 106 hospitalization cases, 13,2% were intoxication with tricyclic antidepressants; the age ranged from 2 to 61 years, being the greatest cause of poisoning the use of amitriptyline (62.3%); 86% were cases of intoxication in women and 21.4% of cases were children under 10 years; among these children, 66.7% were male; 28.6% of the cases were suicide attempts and only 7.14% were accidental intoxications. None of the patients died and among the attended patients, 57% are Catanduvaresidents.

Keywords: Tricyclic antidepressant. Drug intoxication, Suicide attempt. Tricyclic antidepressant intoxication.

* Graduada pelo curso de Biomedicina do Centro universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.**Biomédica, doutora em Toxicologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP; dois pós-doutorados em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP. Professora nível I da disciplina de Farmacologia do curso de Medicina; de Farmacologia, Toxicologia, Uroanálises e Biofísica do curso de Biomedicina; e de Farmacologia do curso de Enfermagem do Centro universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: wasigame@gmail.com

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INTRODUÇÃO

O Brasil está classificado entre os dez países que

registram os maiores números absolutos de suicídios, com

9.852 mortes em 2011. No período entre 2004-2010, o

coeficiente médio foi 5,7%, nas duas últimas décadas esse

índice aumentou 29,5% e é mais elevado em homens,

idosos, indígenas e em cidades de pequeno e de médio

porte populacional. Ao longo da vida, 17,1% das pessoas

tiveram ideação suicida, 4,8% chegaram a elaborar um

plano para tanto e 2,8% efetivamente tentaram o suicídio1.

Segundo os registros da Organização Mundial

de Saúde (OMS), o suicídio anualmente é responsável

por um milhão de óbitos, 1,4% do total de mortes. Estas

informações não contemplam as tentativas de suicídio,

de dez a vinte vezes mais frequentes que o próprio

suicídio1,2. Os coeficientes de mortalidade por suicídio

mais altos encontram-se em países da Europa Oriental;

os mais baixos, em países da América Central e América

do Sul. Os coeficientes nos Estados Unidos, Austrália,

Japão e países da Europa Central encontram-se numa

faixa intermediária1. Marín-León et al. relataram em seus

estudos que no Brasil o coeficiente médio de mortalidade

por suicídio no período 2004-2010 foi de 5,7% (7,3% no

sexo masculino e 1,9% no feminino)3.

Uma overdose de medicação é definida como a

ingestão de um medicamento em uma quantidade que

excede as dosagens recomendadas4. Os antidepressivos

tricíclicos ainda estão classificados entre os fármacos

mais utilizados nas tentativas de suicídio, juntamente com

benzodiazepínicos, álcool e acetaminofeno. Embora o risco

de suicídio seja o mesmo entre os fármacos tricíclicos e

outros antidepressivos, as taxas de mortalidade são

maiores quando os medicamentos tricíclicos são usados:

97% de todas as mortes por envenenamento por

antidepressivos são causadas por elas5.

A intoxicação por antidepressivos tricíclicos

(TCA) apresenta um enorme desafio de cuidados com

o paciente6. Embora os inibidores seletivos do receptor

da serotonina estejam prescritos para o tratamento da

depressão, os antidepressivos tricíclicos (ATCs) ainda

desempenham um papel no tratamento de outras

condições, incluindo a enurese, o transtorno obsessivo-

compulsivo, a hiperatividade da deficiência de atenção, a

ansiedade de separação e a dor neurálgica em crianças

e a dor crônica e a enxaqueca em adultos. De acordo

com a ampla disponibilidade de ATCs para o tratamento

de pacientes deprimidos, a prevalência de uso dessas

drogas para tentativa de suicídio ainda permanece

elevada7. Se utilizado de forma abusiva, como resultado,

o indivíduo pode apresentar euforia, alucinação e um

distorcido sentido do tempo1. Sobredosagem TCA muitas

vezes representa uma emergência grave com altas taxas

de mortalidade8,9. Estima-se que 97% das mortes por

antidepressivos provêm de ATC6,10,11.

Muitos dos sinais iniciais de envenenamento com

ATCs são aqueles associados com os efeitos anticolinérgicos

destas drogas, incluindo redução de memória12. O déficit

de memória após a sobredosagem de drogas é uma

questão importante, considerando que todos os pacientes

com envenenamento intencional passarão por consulta

psiquiátrica após a resolução dos sintomas e antes da alta

hospitalar para avaliar a possível causa de tentativa de

suicídio13.

Existem estudos limitados sobre o comprometimento

da memória após a sobredosagem de drogas. Em

pesquisas anteriores, verificou-se que após o advento

da sobredosagem de benzodiazepinas ocorreria a perda

de memória13-15, que pode permanecer por mais de 24

horas após a consciência do paciente como deficiência de

memória anterógrada15. O comprometimento da memória

também tem sido relatado após a overdose de algumas

drogas antipsicóticas como olanzapina16.

A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico

comumente prescrito para a depressão e várias doenças

neuropáticas e inflamatórias, como fibromialgia, síndrome

da fadiga crônica, enxaqueca, síndrome do intestino

irritável e dor facial atípica17. No entanto, vários relatos

demonstraram que a amitriptilina é citotóxica pelo aumento

do estresse oxidativo e da peroxidaçãolipídica18,19.

Chu et al. realizaram um estudo investigando

as associações entre a queixa de memória subjetiva

e o desempenho cognitivo objetivo em idosos com

depressão maior anterior (uma amostra de alto risco para

deficiência cognitiva e demência posterior). Realizaram

um estudo transversal em pessoas com 60 anos ou

mais com depressão maior prévia. A função cognitiva foi

avaliada através de uma série de testes cognitivos que

avaliaram memória verbal, atenção/velocidade, função

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visuoespacial, fluência verbal e flexibilidade cognitiva

em todos os participantes. Os resultados sugerem que

a queixa de memória subjetiva pode ser uma avaliação

válida do desempenho da memória em pessoas idosas

com depressão maior anterior e deve ser dada atenção a

uma avaliação mais proativa e acompanhamento nestas

amostras clínicas20.

Eizadi-Mood et al. descreveram em seus estudos

que o risco de novas tentativas de suicídio em pacientes

que podem ter uma história de depressão ou ATC é

acessível e eles sublinham a importância de uma consulta

psiquiátrica eficiente na alta hospitalar. Neste estudo,

verificaram que 78,6% dos pacientes foram encaminhados

para psiquiatra13. Eles demonstraram que 24 horas após

a resolução dos sintomas somáticos do envenenamento

de ATCs, a pontuação de memória de pacientes com

TCA é significativamente maior em relação ao momento

em que os pacientes foram despertados e capazes de

se comunicar. Esta descoberta indica que embora os

pacientes TCA envenenados tornem-se conscientes poucas

horas após a atenuação dos sintomas de envenenamento,

eles sofrem de comprometimento da memória que irá

melhorar significativamente durante as próximas 24 horas.

Portanto, apesar da consciência e orientação do paciente e

a viabilidade de sua alta da enfermaria de envenenamento,

parece que a consulta psicológica ou psiquiátrica neste

momento é menos eficiente em comparação com 24 horas

mais tarde13.

Efeito dos antidepressivos sobre o desempenho

da memória em pacientes internados deprimidos é foco

de outros estudos21,22, entretanto, não encontramos

estudos sobre o comprometimento da memória após a

sobredosagem de ATCs. Em doses terapêuticas, os ATCs

podem causar comprometimento da memória23. De acordo

com alguns estudos, os efeitos prejudiciais dos ATCs

na memória estão relacionados principalmente à ação

anticolinérgica desses fármacos24,25.

As overdoses por medicações intencionais são

um problema importante no departamento de emergência

devido a sua letalidade potencial, custos hospitalares

relacionados e associação com doença mental. O

conhecimento dos padrões locais de overdoses por

medicações é crítico para os médicos de emergência, na

tentativa de identificar e gerenciar adequadamente as

overdoses que ameaçam a vida. Também é importante que

os funcionários que atuam na saúde pública tenham os

dados necessários para direcionar as políticas, direcionar

as intervenções e alocar adequadamente os recursos4.

Como o envenenamento de ATCs está entre as

overdoses de drogas únicas mais perigosas em nosso

departamento de emergências de envenenamento de

referência e muitos outros centros similares de controle de

veneno, este estudo teve como objetivo avaliar os casos

de internações devido a intoxicações com antidepressivos

tricíclicos em Catanduva e região.

MATERIAL E MÉTODO

Este foi um estudo transversal eretrospectivo,

realizado nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos em

Catanduva-SP. O protocolo do estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética do Centro Universitário Padre Albino, com

o número de registro 1.644.194.

Pacientes com idade entre 2 e 61 anos que

foram encaminhados a este serviço com as manifestações

clínicas de intoxicação por TCA (hipotensão, arritmias,

convulsões, hipertermia, rebaixamento do nível de

consciência, alucinações auditivas, agressividade, delírios,

pupilas midriáticas) atendidos entre 2010 a 2016,

foram incluídos no estudo. Foram excluídos do estudo

os doentes com história de demência (de acordo com

critérios de diagnóstico do DSM-IV) ou doenças crônicas

conhecidas que afetam a função cognitiva (por exemplo,

hipotireoidismo).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram avaliados 106 prontuários médicos

de internação por intoxicação, destes prontuários,

selecionamos somente os que foram casos de internação

por intoxicação com antidepressivos tricíclicos,13,2%

dos casos, um total de 14 pacientes(sendo 12 mulheres)

com idade entre 2-61 anos (mediana, 28,3 anos), com

história confiável e manifestações clínicas de intoxicação

por ATCs (Tabela 1). Amitriptilina foi a maior causa

dos envenenamentos com os ATCs, 62,3% dos casos

atendidos entre 2010 a 2016, observamos que 86% foram

casos de intoxicação em mulheres, nenhum dos pacientes

foi a óbito.

Observamos também que 21,4% dos casos foram

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Gráfico 1 - Tentativas de suicídios em pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos, entre 2010 a 2016

de crianças abaixo de 10 anos, dentre estas crianças,

66,7% são do sexo masculino. Dos pacientes atendidos,

57% são moradores de Catanduva e os demais (43%)

são pacientes que moram na região que é atendida pelos

hospitais Padre Albino e Emilio Carlos.

Os TCAs (por exemplo, amitriptilina e

trimipramina) são claramente mais eficazes do que

alguns outros fármacos antidepressivos no bloqueio dos

receptores muscarínicos que conduzem à disfunção da

memória26. Estudos em animais têm proposto outros

mecanismos de comprometimento da memória por TCA

incluindo atividades GABA-ergicas e α2-adrenérgicos7,28.

Em nosso estudo, observamos que o maior número de

intoxicações (64,3%) ocorreu em pacientes que fizeram

uso de amitriptilina em altas concentrações.

No artigo de Odigwe et al.29 foi relatado o caso

clínico de um paciente que tentou, sem sucesso, o suicídio

com amitriptilina e, possivelmente, outros medicamentos.

O paciente manifestou complicações clínicas clássicas de

sobredosagem de ATCs, especificamente o desenvolvimento

de arritmias com risco de vida (taquicardia/fibrilação

ventricular), convulsões e hipotensão. Ele também

desenvolveu rabdomiólise e lesão renal aguda que, apesar

de não serem tão comuns, foram mencionadas após

Tabela 1 - Intoxicações com antidepressivos tricíclicos em pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos, entre 2010 a 2016

Município Sexo IdadeTempo de internação

(dias)Causa da intoxicação

Região M 2 2 Amitriptilina

Catanduva F 3 4 Amitriptilina

Catanduva M 5 2 Amitriptilina e faz uso de Ritalina

Região F 15 4 Amitriptilina/Rivotril/Clorazepam e Tapiramato

Região F 17 1 Ingestão excessiva de Antidepressivos

Catanduva F 26 8 Ingestão intencional de Bzd/Amitriptilina/Fluxetina

Catanduva F 20 3 Ingestão de 60 Cpde Antidepressivo Tricíclico Clomipramida

Catanduva F 24 5 Ingestão de Clonazepam/Haloperidol/Biperideno/ClorpromazinaeImipramina

Região F 29 1 Ingestão excessiva de Benzadiazipina/Amitriptilina+Bebida Alcoólica

Região F 43 3 Ingestão de 4cp de Midazolan e Amitriptilina

Catanduva F 44 2 Ingeriu duas Cartelas de Amitriptilina

Região F 50 3 Intoxicação exógena/psicose/paciente faz uso de Sertralina/PrometazinaeImipramina

Catanduva F 57 3 Nortratilina

Catanduva F 61 20 Ingestão excessiva de Bzd/Clorazepam/Amitriptilina

sobredosagem de TCA29. A rabdomiólise tem sido relatada

como complicação rara após sobredosagem de TCA30.

Em nosso estudo, observamos que os sintomas

de intoxicação mais recorrentes foram rebaixamento de

consciência, sonolência e alterações nas pupilas. Dentre os

casos que avaliamos, 28,6% foram tentativas de suicídio,

7,14% intoxicação acidental, no qual o paciente era uma

criança de apenas dois anos, e os demais pacientes

faziam uso recorrente dos ATCs como terapia continuada

e sofreram intoxicação (Gráfico 1).

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Os ATCs exercem seus efeitos farmacológicos

pela inibição da captação presináptica de serotonina e

norepinefrina. Os ATCs são rapidamente absorvidos pelo

intestino e atingem níveis plasmáticos elevados dentro

de 2 a 8 horas. Têm um elevado volume de distribuição

devido à sua elevada solubilidade lipídica. No plasma, os

ATCs circulam ligados à glicoproteína ácida alfa 1. Eles

são submetidos ao metabolismo da fase 1 no fígado com

a ação da enzima CYP2D6 e também a glucuronidação6.

No contexto de uma sobredosagem, pensa-se

que as consequências clínicas sejam devidas à capacidade

dos TCAs de bloquear os canais cardíacos rápidos de

sódio e antagonizar os receptores muscarínicos centrais e

periféricos da acetilcolina, os receptores alfa adrenérgicos

periféricos, os receptores H1 da histamina e o sistema

nervoso central GABA A. O quadro clínico é também

agravado pela presença de circulação entero-hepática de

droga significativa e metabólitos ativos do fármaco após

glucuronidação. É difícil prever a cinética do fármaco

quando doseado terapeuticamente, uma vez que outros

efeitos como acidemia, saturação de CYP2DC e diminuição

da motilidade intestinal (a partir de efeitos anticolinérgicos)

ajudam a potenciar a ação do fármaco6.

Em outro estudo, em animais, a injeção intraperitoneal

de imipramina causou comprometimento da memória em

ratos através da ação sobre os receptores do ácido gama-

aminobutírico do tipo B (receptores GABA-B)27. Além disso,

estudo anterior mostrou que a injeção intraperitoneal de

imipramina resultou em déficits de memória em ratos via

mecanismos envolvendo α2-adrenoceptores28.

O tratamento com bicarbonato de sódio continua

a ser o padrão de tratamento para a intoxicação por ATC6

induzindo uma alcalose e fornecendo uma carga de sódio

que ajuda a melhorar a condução cardíaca.

Os pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino

e Emilio Carlos, entre 2010 e 2016, foram tratados em

suas diferentes intoxicações, com Ácido Valproico, Anta

K, Atropina, Bromoprida, Carbamazepina, Carvão Ativado,

Clexane, Dextro, Diazepam, Dipirona, Dormonid, Fenergan,

Fentanil, Flumazenil, Haldol, Imipramina, Levofloxacina,

Omeprazol, Plamet, Prometazina, Ranitidina, Sertralina,

sendo que em 43% dos casos, os pacientes foram

tratados com Dipirona, 28,6% com Ranitidina, 21,4% com

Levofloxacina, Plamet e Haldol (Gráfico2).

O carregamento de sódio também ajuda a tratar

a hipotensão resultante observada em muitos pacientes.

A alcalose ajuda a reduzir a quantidade de fármaco livre

aumentando a ligação às proteínas. No entanto, o perfil

de toxicidade e a instabilidade clínica de alguns pacientes,

apesar da administração de bicarbonato de sódio,

necessitaram do ensaio de outras terapias adjuntivas, tais

como o tratamento com emulsão lipídica e a plasmaférese6,

tal como acontece com o nosso paciente. Dada a ausência

de ensaios randomizados que demonstraram eficácia, estes

tratamentos continuam a ser controversos e ainda não são

recomendados pelas diretrizes de tratamento padrão6,31.

Outra questão que apresenta um dilema para os clínicos

é o fato de que ainda não existe um certo método para

determinar que o bicarbonato de sódio falhou e que outros

tratamentos precisam ser instituídos. Clínicos tendem a

iniciar outros tratamentos dependendo da gravidade da

doença e as respostas dos parâmetros eletrocardiográficos

e hemodinâmicos6.

Acredita-se que a terapia com emulsão lipídica

atue contrapondo a atividade de fármacos lipofílicos, como

os fármacos ATC. Seu uso foi demonstrado pela primeira

vez em overdose de agente anestésico e gradualmente

começou a ser usado em envenenamento ATC. Acredita-se

que seja capaz de sequestrar os ATCs ingeridos. Existem

relatos de casos múltiplos de resposta clínica dramática

em intoxicação por TCA grave com administração

adjuvante de intralipídeos, além da infusão de bicarbonato

de sódio11,31,32.

No estudo de Meador-Woodruffet al.33, 9 em cada

16 pacientes com níveis plasmáticos de ATCs superiores

a 450 ng/mL desenvolveram comprometimento cognitivo

em comparação com apenas 1 em cada 15 pacientes no

Gráfico 2 - Fármacos utilizados para o tratamento durante as internações dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos entre 2010 a 2016

Avaliação dos casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos na cidade de Catanduva-SP

49-55

54 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

grupo controle com níveis plasmáticos de ATC de 150-

450ng/mL. Portanto, pode ser mais lógico implementar

consulta psicológica ou psiquiátrica após o primeiro dia de

consciência inicial se o paciente é envenenado com grandes

doses de ATC. Observamos que nos pacientes atendidos

nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos, 78,6% dos casos

foram encaminhados para acompanhamento psiquiátrico

após a alta do hospital; os que não foram encaminhados

eram crianças que sofreram intoxicação acidental com os

medicamentos.

Nosso estudo teve algumas limitações. Em primeiro

lugar, se pudéssemos ter níveis séricos confirmatórios de

ATCs ou, pelo menos, um teste de rastreio qualitativo em

nossos pacientes, isso poderia aumentar a confiabilidade

de nossos resultados. Em segundo lugar, tivemos

amostragem de um hospital de referência e, embora esta

amostragem tenha sido feita de forma sistemática, pode

levar a algumas preocupações para a extrapolação dos

resultados.

CONCLUSÃO

Os nossos estudos demonstraram que dos 106

casos de internação por intoxicação nos hospitais Padre

Albino e Emilio Carlos, na cidade de Catanduva-SP, entre

2010 e 2016, 13,2% foram casos de intoxicação com

antidepressivos tricíclicos, com idade entre 2-61 anos.

A amitriptilina foi a maior causa dos envenenamentos

(62,3%), sendo que 86% foram casos de intoxicação em

mulheres, 21,4% dos casos foram de crianças abaixo de

10 anos, dentre estas crianças, 66,7% do sexo masculino.

Observamos que 28,6% dos casos foram

tentativas de suicídio, 7,14% intoxicação acidental, no

qual o paciente era uma criança de apenas dois anos, e

os demais pacientes faziam uso recorrente dos ATCs como

terapia continuada e sofreram intoxicação. Nenhum dos

pacientes foi a óbito e dentre os pacientes atendidos, 57%

são moradores de Catanduva.

Apesar de nossas limitações quanto à avaliação da

memória do paciente após a intoxicação e a determinação

da concentração dos níveis séricos dos ATCs, este trabalho

é importante para os profissionaisde saúde, pois contribui

com informações para o gerenciamento adequado das

overdoses que ameaçam a vida e melhor direcionamento

das intervenções.

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Avaliação dos casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos na cidade de Catanduva-SP

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Avaliação dos casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos na cidade de Catanduva-SP

49-55

56 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4256Gráfico 2 - Motivos relacionados ao início do tabagismo entre os estudantes dos cursos da FIPA

Prevalência do uso de tabaco entre estudantes deuma faculdade do interior de São Paulo2017 janeiro/dezembro; 9(1): 54-57

Art

igo

Ori

gina

lAVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PÓS-AVC

EVALUATION OF DISABILITY AFTER STROKE

Eliana Meire Melhado*, Gustavo Alves**, Natalia Mucare**, Nina Lemos**, Marcio Kanda**, Gabriel Martins Pistori**, Gabriel Vilas Boas**, Gabriel Rodrigues Vieira**, Izabela Dias Brugugnolli***, Manoel de Souza Neto****

RESUMOAcidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de mortalidade mundial e a maior causa de incapacidade no mundo. No Brasil, 17% dos óbitos são causados pelo AVC; há dois subgrupos de AVC: os isquêmicos perfazem um total de 85% e os hemorrágicos (intraparenquimatoso, hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral e aneurismas cerebrais) de 15%. Há uma gama imensa de clínica e várias graduações; a mortalidade é alta, variando entre 14 e 26%. O AVC é uma emergência médica. O AVC isquêmico, o mais comum, ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma área do cérebro é bloqueado ou reduzido; desta forma, o suprimento de sangue insuficiente para uma área do cérebro leva à falta de oxigênio e nutrientes; caso o fluxo sanguíneo não seja restaurado, o tecido cerebral morrerá causando incapacidade permanente. Tempo é cérebro. Há no momento de fluxo bloqueado um núcleo isquêmico que é o tecido cerebral destinado a morrer e há a penumbra (que é a área cerebral recuperável). Um paciente não tratado perde aproximadamente 1,9 milhões de neurônios a cada minuto na área isquêmica. A reperfusão oferece o potencial de reduzir a extensão da lesão isquêmica. Por isso, há a necessidade da implantação do protocolo de trombólise com rTPA (ativador de plasminogênio recombinante) nos serviços de urgência e emergência. As doenças cerebrovasculares ocupam o segundo lugar no topo de doenças que mais acometem vítimas com óbitos no mundo, sendo o primeiro lugar liderado pelas doenças cardiovasculares. Esta posição tende a se manter até o ano de 2030. A Linha do Cuidado do AVC (Portaria MS/GM nº 665, de 12 de abril de 2012 - parte integrante da Rede de Atenção às Urgências e Emergências) redefiniu as estratégias de tratamento. O objetivo deste trabalho foi aplicar a Escala de incapacitação de Barthel aos pacientes acometidos por AVC, constituindo-se numa avaliação pré-implantação do protocolo de trombólise em nosso serviço. Os nossos dados indicaram que não houve melhora da escala de Barthel.

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Catástrofe. Isquemia.

ABSTRACTStroke is the second largest cause of worldwide mortality, as well as the largest cause of disability in the world. 17% of deaths in Brazil are caused by stroke; there are 2 subgroups of strokes: the ischemic ones account for a total of 85% and the hemorrhagic (intraparenchymal, subarachnoid hemorrhage, cerebral venous thrombosis, and cerebral aneurysms) for a total of 15%. There is an immense range of clinical pictures and various graduations as well; mortality is high, ranging from 14 to 26%. Stroke is a medical emergency. Ischemic stroke, the most common, occurs when blood supply to a brain area is blocked or reduced; thus, insufficient blood supply to a brain area leads to lack of oxygen and nutrients; if blood flow cannot be restored, brain tissue will die causing permanent disability. Time is brain. In the moment of blocked flowthere is an ischemic nucleus that is the brain tissue destined to die, and there is the penumbra (which is the recoverable brain area). An untreated patient loses approximately 1.9 million of neurons every minute inside the ischemic area. Reperfusion offers the potential to reduce the extent of ischemic injury. Therefore, it is necessary the implantation of the thrombolysis protocol with rTPA (recombinant plasminogen activator) in urgency and emergency services. Cerebrovascular diseases occupy the second place at the top of diseases that most affect victims with deaths in the world, being the first place led by cardiovascular diseases. This position tends to be maintained until the year 2030. The Stroke Care Line (Ordinance MS/GM No. 665, April 12, 2012 - an integral part of the Urgency and Emergency Care Network) redefined treatment strategies. The aim of this study will be the applicationof Barthel's disability scale to patients with stroke, constituting a pre-implantation evaluation of the thrombolysis protocol in our service.Our data indicated that there was no improvement of the Barthel scale.

Keywords: Stroke. Icto. Ischemia.

56 2018 jan./dez.; 10(1): 56-61

* Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP, área de Neurologia; docente nível I do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: neuroeliana@hotmail.com**Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.***Médica especialista em Medicina Intensiva e Clínica Médica. Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Padre Albino. Atua como preceptora na Unidade de Urgência e Emergência do Hospital Escola Padre Albino.**** Docente da disciplina de Neurologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.

Avaliação de incapacidade pós-AVC

572018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

l

Avaliação de incapacidade pós-AVC

INTRODUÇÃO

O cérebro é um órgão de grande complexidade,

essencial à vida humana e à sua capacidade de

sobrevivência, além de ser o responsável pelo controle das

funções corpóreas e de high functions. Sua circulação é

realizada pelo sistema carotídeo interno, que supre a maior

parte dos hemisférios cerebrais, e pelo sistema vértebro-

basilar, responsável pelo suprimento do tronco cerebral,

cerebelo e parte posterior dos hemisférios cerebrais.

Assim, quando por algum motivo o fluxo sanguíneo

cerebral é interrompido, há necrose do tecido e hipóxia

das células, ocasionando o Acidente Vascular Encefálico

(AVE), conhecido popularmente como “derrame”. O AVE

representa a principal causa de morte na população

adulta brasileira; é definido como o surgimento de um

déficit neurológico súbito, de origem vascular, seguido

da ocorrência súbita de sinais e sintomas relacionados

ao comprometimento de áreas focais no encéfalo em que

os sintomas persistem acima de 24 horas de duração.

É dividido em dois subtipos: o AVC isquêmico (AVCI),

responsável por 85% dos casos, e o AVC hemorrágico,

15%1-3.

O AVCI ocorre pela obstrução ou redução brusca do

fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, causando falta de

circulação no seu território. Pode ser classificado, segundo

o mecanismo etiológico envolvido, em: aterotrombótico,

cardioembólico em associação com fibrilação atrial,

lacunar, hemodinâmico e venoso. Ou seja, com uma das

artérias cerebrais ocluída, a área, que necessita dela para o

suprimento sanguíneo necessário para seu funcionamento

adequado, entra em processo de anóxia, resultando em

necrose isquêmica neuronal; 80% dos casos de AVCi são

por obstrução da Artéria Cerebral Anterior ou pela Artéria

Carótida Interna; sendo, portanto, comuns quadros de

hemiplegia contralateral ao lado lesado, perda sensorial

contralateral (hemiparesia cruzada), além da hemianopsia

homônima com desvio para o mesmo lado da lesão. O

AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea (não

traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue

para o interior do cérebro (hemorragia intracerebral),

para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular)

e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea);

os vasos mais susceptíveis de sofrer tal processo são os

mais finos, de paredes mais delgadas, com destaque para

as artérias estriadas, que são ramos da Artéria Cerebral

Média, responsável por irrigar a capsula interna4,5.

Os sinais iniciais que indicam a ocorrência de um

AVC são reconhecidos como sinais de alerta. Têm início

súbito e envolvem fraqueza ou formigamento na face, no

braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;

confusão, alteração da fala ou compreensão; alteração na

visão (em um ou ambos os olhos); alteração do equilíbrio,

coordenação, tontura ou alteração no andar; dor de

cabeça súbita, intensa, sem causa aparente2,5.

O quadro clínico de um AVC é amplamente variável,

pois cada área do cérebro coordena determinada função

do organismo. Vão desde alterações motoras evidentes - a

pessoa perde o movimento do braço ou entorta a boca

- até alterações cognitivas e da memória, da visão e da

audição muito sutis que podem até passar despercebidas

pelo paciente ou por quem está perto dele. No entanto,

os sintomas se instalam sempre abruptamente, podem

regredir ou mesmo desaparecer depois de algum tempo.

Qualquer que seja o caso, sejam intensos ou transitórios

os sintomas, procurar atendimento médico-hospitalar

imediato é fundamental para o resultado do tratamento5,6.

Fatores de risco são: idade (quanto mais velha

uma pessoa, maior a chance de ela ter um AVC; pessoas do

sexo masculino e a raça negra exibem maior tendência ao

desenvolvimento de AVC; ter história de doença vascular

prévia, presença de alguma cardiopatia (as arritmias, por

exemplo, provocam uma corrente sanguínea irregular e

facilitam a formação de coágulos sanguíneos dentro do

coração, que podem chegar pela circulação nos vasos do

cérebro, diminuindo o fluxo sanguíneo e causando um

AVC); tabagismo; hipertensão; diabetes; sedentarismo;

colesterol; alcoolismo; uso de pílulas anticoncepcionais5,6.

O tratamento da fase aguda do (AVCi) inclui

a preservação da zona de penumbra isquêmica e uso

de trombolíticos; rTPA (ativador de plasminogênio

recombinante), o tratamento das complicações clínicas

decorrentes do AVCI e a tentativa de determinação do

mecanismo fisiopatológico responsável pelo evento. No

AVC hemorrágico o tratamento é neurocirúrgico7.

As doenças cerebrovasculares ocupam o segundo

lugar no topo de doenças que mais acometem vítimas com

óbitos no mundo, sendo o primeiro lugar liderado pelas

doenças cardiovasculares. Esta posição tende a se manter

56-61

58 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

até o ano de 2030. A Linha do Cuidado do AVC (Portaria

MS/GM nº 665, de 12 de abril de 2012 - parte integrante

da Rede de Atenção às Urgências e Emergências) redefiniu

as estratégias de tratamento7.

Neste trabalho, como uma avaliação pré-

implantação de tratamento trombolítico, foi avaliado o grau

de incapacitação através da Escala de Barthel8 no 1º dia

de internação e comparando-se ao 3º dia de internação.

MÉTODO

A amostragem estudada foram pessoas que

tiveram história compatível e diagnóstico de AVCI e que

deram entrada pelo UPA ou Hospital Padre Albino (HPA)

pelo SAMU ou outros meios e chegaram à internação clínica

no Hospital Emílio Carlos ou ao ambulatório de Neurologia

do mesmo hospital, na cidade de Catanduva-SP.

Na enfermaria, após perguntar ao paciente e/

ou acompanhante se aceitariam participar de um estudo,

assinou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE) e aplicou-se uma anamnese direcionada ao AVC.

Em seguida, foi aplicada a escala de Barthel no 1º dia de

enfermaria e, no 3º dia, a mesma escala foi novamente

aplicada.

A realização da coleta de dados foi entre março e

setembro de 2017.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino sob n°

CAAE: 76732917.4.0000.5430.

Critério de inclusão

Pacientes maiores de 18 anos; ter história súbita

de déficit motor, de sensibilidade, cefaleia, alteração de

fala, alteração da coordenação, tontura (com diagnóstico

de AVCI na urgência).

Ter comorbidades como HAS, DM, colesterol,

obesidade e outras; e ser ou não tabagista ou etilista.

Critérios de exclusão

Antecedente de câncer ativo ou em tratamento

nos últimos cinco anos; antecedente de esclerose múltipla;

antecedente de esclerose lateral amiotrófica; antecedente

de doença neuromuscular definida.

Arquivos foram digitalizados em programa Word

e Excel.

Dados demográficos como estado civil, cidade de

origem, cor, profissão, peso e altura foram coletados.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 16 pacientes. A seguir

serão apresentadas as informações obtidas por meio da

tabulação dos dados do questionário, de acordo com cada

questão.

A Tabela 1 traz a idade dos pacientes que variou

entre 38 e 92 anos.

Quanto ao gênero, exatamente 8 (50%) dos

pacientes eram do sexo feminino e 8 (50%) do masculino.

Em relação ao estado civil dos pacientes estudados, 9

(56,25%) eram casados, 1 (6,25%) desquitado, 1 (6,25%)

NR, 2 (12,5%) solteiros, 3 (18,75%) viúvos.

No item etnia dos pacientes, prevaleceu a cor

branca com 11 (68,75%), seguida da cor parda com 2

(12,5%)e 3 (18,75%) não responderam.

A naturalidade e a procedência dos pacientes

envolvem vários municípios locais (Tabelas 2 e 3).

Tabela 1- Idade dos pacientes

Idade dos pacientes N %

38-40 2 12,5

48-58 6 37,5

60-61 2 12,5

71-72 2 12,5

83-92 3 18,75

não responderam 1 6,25

16

Tabela 2 - Naturalidade dos pacientes

Naturalidade N %

Catanduva 2 12,5

Catiguá 1 6,25

Fernando prestes 1 6,25

Itajobi 1 6,25

Itápolis 1 6,25

Macedônia 1 6,25

Paraíso 1 6,25

Pirangi 1 6,25

Pitangueira 1 6,25

Tabapuã 1 6,25

Urupês 1 6,25

Não responderam 4 25,0

16

Avaliação de incapacidade pós-AVC

56-61

592018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Relacionado ao item se era o primeiro AVC,

7 (43,75%) responderam sim, e o mesmo número de

pacientes, 7 (43,75%), afirmou não ser o primeiro; 2 não

responderam.

Já em relação aos que tiveram mais de um AVC

e o tempo deste último AVC em relação ao primeiro, os

dados encontram-se na Tabela 4.

Na questão sobre quem teve mais de um AVC, 4

(25%) referiram 3 AVC e 2 (12,5%) referiram 2 AVC; um

não respondeu.

Com relação às comorbidades e doenças

associadas, a maioria apresenta HAS (75%) (Tabela 5).

Tabela 3 - Procedência dos pacientes

Procedência N %

Ariranha 1 6,25

Catanduva 6 37,5

Elisiário 1 6,25

Fernando Prestes 1 6,25

Itajobi 1 6,25

Paraíso 1 6,25

Pirangi 1 6,25

Santa Adélia 1 6,25

Tabapuã 1 6,25

Urupês 1 6,25

Não responderam 1 6,25

16

Tabela 4 -Tempo decorrido em relação ao primeiro AVC

Quanto tempo o primeiro AVC N %

10 anos 1 6,25

11 meses 1 6,25

2 anos 1 6,25

28 anos 1 6,25

6 anos 1 6,25

Não responderam 2 12,5

7

Com relação à Escala de Incapacitação de Barthel,

no 1º dia de internação, a pontuação variou bastante,

entre 0 e 100 pontos (Tabela 6).

Quanto mais alta a pontuação, mais independente

é o paciente, e quanto mais baixa a pontuação, mais

dependente é o mesmo.

A Escala de Incapacitação de Barthel, no 3° dia

de internação, mostrou a pontuação que variou bastante

entre os pacientes, mas que se manteve praticamente a

mesma ao comparar o mesmo paciente entre o 1° e o 3°

dias de internação (Tabelas 7 e 8), variando entre 0 e 100

pontos.

Tabela 5 - Comorbidades e doenças associadas

Comorbidades N %

HAS+Outracomorbidade ou não 12 75

DM + Hipotireoidismo + AR 1 6,25

Dislipidemia + Ex-Tabagista 1 6,25

Tabagista (3 maços-dia) 1 6,25

VPPB 1 6,25

TOTAL 16

outra englobaarritmia/dislipidemia/DMAR-Artrite ReumatoideVPPB – Vertigem paroxística posicional benigna

Tabela 6 - Escala de Barthel 1º dia

Pontuação 1° dia N %

0 3 18,75

5 1 6,25

10 1 6,25

35 1 6,25

50 1 6,25

55 2 12,5

60 1 6,25

70 1 6,25

85 1 6,25

90 2 12,5

95 1 6,25

100 1 6,25

16

Tabela 7- Escala de Barthel no 3º dia

Pontuação 3º dia N %

0 2 12,5

5 2 12,5

10 1 6,25

35 1 6,25

50 1 6,25

55 1 6,25

60 1 6,25

70 1 6,25

85 1 6,25

90 1 6,25

100 2 12,5

NR 2 12,5

16

Avaliação de incapacidade pós-AVC

56-61

60 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Somente dois pacientes, o 12° e o 16°, mostraram

melhora na pontuação do 1° para o 3° dia:

• 16° paciente - 15 pontos a mais (melhorou

5 pontos em mobilidade, 5 pontos em locomoção até

banheiro e 5 pontos em intestino);

• 12° paciente - 5 pontos a mais na alimentação.

Não há, portanto,nesta amostragem, diferença

significativa entre o 1° e o 3° dia de acidente vascular

isquêmico entre os pacientes.

DISCUSSÃO

Nosso estudo incluiu um pequeno número de

pacientes com AVCI, constituindo-se em uma pequena

amostra que poderá ser ampliada para o futuro.

A intenção nesta amostra foi verificar se a

escala de incapacitação de Barthel8 no 1° dia teria

alguma diferença para melhor no 3° dia em pacientes

que não foram submetidos à trombólise para o AVCI, já

que em nosso serviço esse tratamento está em fase de

implantação.

O que é realizado em nosso serviço é a prevenção

secundária com pacientes já internados na enfermaria de

Neurologia. Diferentemente de outros serviços em que se

aplica o trombolítico na fase aguda9,10.

Era esperado uma melhora da incapacitação do

1° para o 3° dia, pois uma boa parte dos pacientes com

AVC apresentam lesões pequenas e poderiam, mesmo

Tabela 8 - Comparativo entre a Escala de Barthel no 1° e 3° dia de internação

Paciente Pontuação 1° dia Pontuação 3° dia

1 90 Não respondeu

2 35 35

3 0 0

4 50 50

5 5 5

6 85 85

7 55 55

8 60 60

9 10 10

10 95 95

11 100 100

12 0 5

13 90 90

14 0 0

15 70 Não respondeu

16 55 70

sem a indicação da trombólise, ter melhora das funções.

Esta falta de melhora, portanto, pode ser pelo fato de

termos aplicado a escala à pacientes mais comprometidos.

E essa é uma fraqueza do nosso estudo. Por outro lado,

esse pequeno número de pacientes abre a curiosidade

para aplicarmos a escala de Barthel8 em uma amostra

maior, com pacientes mais e menos comprometidos,

que não foram submetidos à trombólise. Mais que isso,

futuramente pretende-se aplicar esta escala no 1° dia,

no 3° dia e 6 meses depois do início do AVC, para se

estudar o efeito da reabilitação no AVC, hipotetizando-se

a melhora da escala com o passar do tempo apesar da não

trombólise inicial, mas, por efeito da reabilitação11,12.

Num futuro mais próximo ainda, pretende-se

implantar a trombólise em nosso serviço e, desse modo,

avaliar as escalas nos mesmos tempos, comparando-

se pacientes trombolisados aos não trombolisados, bem

como os trombolisados entre si, para ver se esta melhora

é mais evidente em pacientes trombolisados. Há extensa

literatura sobre incapacitação e AVC13,14, assim como

existem estudos que pesquisam os tratamentos e seu

impacto na incapacidade ocasionada pela doença. Há

dados na literatura mostrando estes diferentes aspectos15.

Estudos adicionais avaliando maior número de

pacientes e avaliando incapacitação com aplicação de

Escalas em pacientes que receberam e não receberam

tratamento trombolítico, no 1° dia da doença e após 3

dias e 6 meses do tratamento inicial (seja trombólise, ou a

não indicação da trombólise em casos contraindicados ou

reabilitação) são necessários.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo com pequeno número

de pacientes com AVCI mostraram que não houve a

melhora da escala de Barthel entre o 1° e o 3° dia de

internação.

Avaliação de incapacidade pós-AVC

56-61

612018 jan./dez.; 10(1): 36-42

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Avaliação de incapacidade pós-AVC

56-61

62 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4262 Fotoproteção nos futuros profissionais deEducação Física da cidade de Catanduva-SP2017 janeiro/dezembro; 9(1): 58-63

Art

igo

Ori

gina

lMODELO DE VALIDAÇÃO DE DISPOSITIVO EXPERIMENTAL, DE BAIXO

CUSTO, PARA PESQUISA EM INALAÇÃO DE PÓ DE TONER

VALIDATION MODEL OF AN EXPERIMENTAL LOW COST DEVICE FOR RESEARCH IN TONER POWDER INHALATION

Wanessa Silva Garcia Medina*, Helena Ribeiro Souza**, Lucas Possebon**, José Ricardo de Sousa***, Izabela Guerra Pereira****, Fabiola Silva Garcia Praça***** RESUMOPessoas que trabalham em gráficas e convivem com as substâncias particuladas que estão presentes no pó de toner podem sofrer os danos causados por esta exposição. Diversos estudos experimentais demonstraram os efeitos negativos da aspiração de substâncias particuladas. A fim de simular a exposição passiva ao pó de toner em ratos, foi desenvolvido e validado um aparato simples, barato e de fácil manutenção no Laboratório Multidisciplinar do Centro Universitário Padre Albino. O sistema de inalação consiste em uma caixa de vidro de 6 mm de espessura, Incolor, 50x50x20 cm, com 2 furos de 8 mm e 1 furo de 12 mm, em laterais alternadas, a 10 cm de altura da base, com tampa móvel. Uma bomba que gera um fluxo interno contínuo de ar para que a substância particulada seja distribuída e alcance os animais. Após aprovação no Comitê de Ética, 4 ratos (Grupo 1) foram expostos durante 8 horas, sendo 4 horas, descanso de 2 horas e depois mais 4 horas de exposição ao pó de toner, comparado ao grupo controle de 4 ratos (Grupo 2). Após exposição, determinou-se através de corte histológico a presença de infiltrados inflamatórios, para comprovar a toxicidade aguda do pó de toner. Resultados: No Grupo 1, todos os animais apresentaram a presença de infiltrados inflamatórios, ao corte histológico, enquanto no Grupo 2 não foram detectados infiltrados ao corte histológico. Conclusões: O modelo experimental desenvolvido pelos autores provou que expõe adequadamente os animais às substâncias particuladas. O aparato se mostrou confiável, de fácil manutenção e, sobretudo, de baixo custo operacional.

Palavras-chave: Poluição por pó de toner. Substâncias particuladas, infiltrados inflamatórios. Modelos animais. Wistar.

ABSTRACTPeople working in graphicsand living with exposure to particulate substances, such as those present in toner powder, may suffer the damages causedby thisexposure. Several experimental studies have demonstrated the negative effects of inhalation of particulate substances. To simulate passive exposure to toner powder in rats, a simple, inexpensive and easy maintainable device was developed and validated in the Centro Universitário Padre Albino multidisciplinary laboratory.The inhalation system consists of a glass box with 6 mm of thickness, colorless, 50x50x20 cm, with 2 holes of 8 mm and a hole of 12 mm, on alternate sides, 10 cm from the base, with a movable cover and of a pump that continuously generates an internal airflow, so that the particulate substance can be distributed and reaches the animals. After approval by the Ethics Committee, 4 rats (Group 1) were exposed for 8 hours, being 4 hours, 2 hours of rest and 4 more hours of exposure to the toner powder compared to the control group of 4 rats (Group 2). After exposure, the presence of inflammatory infiltrates was determined by a histological section to verify the acute toxicity of the toner powder inhalation. Results: In group 1, all the animals presented inflammatory infiltrates in the histological section, whereas in group 2 no infiltrates were found in the histological section. Conclusions: The experimental model developed by the authors showed that the animals are sufficiently exposed to the particulate substances. The device has proven to be reliable, easy to maintain and, above all, economical.

Keywords: Toner powder contamination. Particulate substances, inflammatory infiltrates. Animal models. Wistar.

62

*Biomédica, doutora em Toxicologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP; dois pós-doutorados em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP. Professora nível I da disciplina de Farmacologia do curso de Medicina; de Farmacologia, Toxicologia, Uroanálises e Biofísica do curso de Biomedicina; e de Farmacologia do curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: wasigame@gmail.com**Doutorandos no Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Biociênciasda UNESP/IBILCE "Júlio de Mesquita Filho" *** Biólogo. Técnico em Farmacologia no Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.****Biomédica, graduada no Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.*****Biomédica, pós-graduação (mestrado e doutorado) em Ciências Farmacêuticas pela Universidade de São Paulo FCFRP-USP e pós-doutorado no Research Institute for Medicines and Pharmaceutical Sciences – Nanomedicineand Drug Delivery Systems (IMED) na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (Portugal). Especialista de laboratório contratada pela Universidade de São Paulo (USP) e atua como pesquisadora na área de sistema de liberação de drogas.

2018 jan./dez.; 10(1): 64-66 Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner

632018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

l INTRODUÇÃO

Vários estudos relataram que as impressoras a

laser são fontes significativas de partículas ultrafinas1-6.

Trabalhadores com longa exposição ao pó de toner

mostraram uma prevalência significativamente maior de

anormalidades pulmonares radiográficas em um estudo

transversal7. Também foi relatada uma prevalência

significativamente maior de tosse temporária e produção

de escarro8.

O uso de impressoras a laser leva à exposição a

vários poluentes, incluindo ozônio, compostos orgânicos

voláteis e material particulado (MP), entre outros

poluentes9-11. Em especial, a liberação de um número

significativo de partículas, a maioria nanoparticuladas,

durante o uso desta crescente tecnologia, tornou-se

motivo de grande preocupação por conta do intenso

consumo do material. Recentemente, para avaliar a

química das partículas emitidas pelas impressoras (PEIs)

e seus potenciais riscos à saúde, foi desenvolvido um

Sistema de Geração de Exposição da Impressora (GEIs)

para gerar e amostrar PEIs aerotransportadas para

análises físico-químicas, morfológicas e toxicológicas

posteriores12. Os perfis de emissão de MP das impressoras

comumente usadas foram avaliados e a caracterização

adicional foi realizada tanto em pó de toner bruto quanto

em PEIs. A análise detalhada mostrou que as impressoras

a laser emitem até 1,3 milhão de partículas/cm3, com

diâmetros modais de 200 nm12. Segundo Pirela et al.13,

estes materiais em nanoescala usados na formulação de

toner, se formam no ar durante o uso de uma impressora.

Além disso, os autores descobriram que os pós de

toner e produtores nanoativados (PNAs) compartilham

uma química complexa e contêm carbono elementar e

orgânico, bem como compostos inorgânicos, como metais

em nanoescala e óxidos metálicos.

Embora as propriedades físico-químicas e

morfológicas dos PNAs tenham sido estudadas em detalhe,

seus perfis toxicológicos permanecem desconhecidos. Em

alguns artigos publicados recentemente, várias linhagens

celulares fisiologicamente relevantes (isto é, células

epiteliais de pequenas vias aéreas humanas, células

endoteliais microvasculares, macrófagos e linfoblastos)

foram tratadas com várias doses de PNAs usando sistemas

de exposição mono e co-cultura14,15. Em ambos os estudos,

Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner

foi demonstrado que os PNAs desencadearam uma série

desfavorável de respostas biológicas em macrófagos,

pequenas células epiteliais das vias aéreas e células

endoteliais microvasculares em doses comparáveis a

aproximadamente 8 horas ou mais de inalação de PNAs

pelo consumidor. Especificamente, o tratamento celular

com PNAs levou a mudanças significativas na viabilidade

celular, alterações genéticas hereditárias, geração de

espécies reativas de oxigênio e liberação de mediadores

inflamatórios, entre outros efeitos adversos. Além disso,

descobertas recentes sugerem que as PNAs também

podem influenciar o epigenoma celular. Particularmente,

uma exposição de 24 horas a PEPs causou alteração

na expressão do maquinário de metilação do DNA em

pequenas células epiteliais das vias aéreas, levando a

mudanças na metilação global do DNA e reativação do

elemento transponível (TE) LINE-1 e Alu14,16.

Entretanto, a toxicidade dos PNAs permanece

pouco caracterizada in vivo com apenas alguns estudos

publicados. Discrepância importante nesses estudos in vivo

é o uso de pós de toner em vez de MP e poluentes gasosos

emitidos por impressoras a laser. Por exemplo, Bai et al.17

relataram que os ratos expostos a partículas de toner de

impressora mostraram inflamação pulmonar significativa,

danos à barreira epitelial-capilar e permeabilidade

celular aumentada. Respostas inflamatórias e fibrosídicas

compatíveis também foram observadas em ratos

expostos a pó de toner18. Pneumonitegranulomatosa e

linfadenopatiamediastinal foram relatadas em um caso de

exposição à poeira do toner da fotocopiadora19. O CNP

marcado com 99m technécio inalado pode ser transportado

com a circulação sanguínea humana e depositado em

outros órgãos20.

Uma exposição histórica por inalação crônica

de roedores concluiu que o toner levou a um aumento

substancial no peso do pulmão, uma resposta inflamatória

crônica, fibrose pulmonar e aumento da incidência de

tumores primários do pulmão em ratos expostos21. No

entanto, por mais extensos que esses estudos tenham

sido na identificação da resposta biológica no pulmão de

roedores após a exposição ao toner, eles são limitados por

abordar apenas a toxicidade do pó de toner, que pode

ser relevante para ambientes ocupacionais e indivíduos

que trabalham diretamente com pó de toner aplicável aos

64-66

64 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

consumidores que usam impressoras a laser.

Em geral, as nanopartículas (NP) terão um papel

fundamental em um futuro próximo e a avaliação de

riscos parece ser uma questão relevante22. Impressoras

de escritório foram detectadas por emitir NP de carbono

(CNP) em uma extensão variável5. Em nossos estudos,

propusemos a validação da metodologia, para poder

analisar a toxicologia celular, comparando com métodos

realizados por outros grupos sobre PEIs14,15,23.

MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizados pó de toner da marca HP,

compatível com os modelos 435,436,278,285 adquiridos

da HP Inc. (ITower, Alameda Xingu, 350 Barueri, São Paulo

Brazil 06455-030).

Animais

Animais roedores, machos, Wistar, de

aproximadamente 350 g (com 6 a 8 semanas de vida)

obtidos pelo Biotério Central do Centro Universitário Padre

Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Os animais foram

mantidos em temperatura controlada (24 a 26ºC), com ciclo

de 12 e 12 horas (claro/escuro) e alimentação disponível.

Todo o procedimento experimental foi desenvolvido

seguindo os critérios estabelecidos pelo Comitê de Ética

na Utilização de Animais (CEUA) e protocolo de ensaio

autorizado sob Nº 15.11.27-06.

Desenho experimental

Para validação do potencial de inflamação aguda

do pó de toner, inalado pelos ratos machos da espécie

Wistar, um total de 8 animais foram divididos igualmente

em dois grupos distintos. Foram pesados 1,6g do pó

de toner e acondicionados em uma tampa (Figura 1), à

qual foi acoplada a seringa e esta, por sua vez, estava

ligada à câmara para sucção e distribuição por meio de

um condutor de silicone no ar da câmara na qual os

animais estavam acondicionados. Para os animais do

grupo controle, os animais, foram mantidos na câmara

pelo mesmo tempo, com a bomba de dispersão ligada,

porém na ausência do pó de toner. Em seguida, os animais

do grupo 1 não receberam nenhum tratamento e foram

identificados como controle negativo, enquanto que os

animais do grupo 2 receberam tratamento com a inalação

de excesso do pó de toner e foram identificados como

animais tratados.

Exposição ao pó de toner

Para a exposição dos animais ao pó de toner,

foi utilizada uma câmara de inalação em placas de vidro

(50 cm de comprimento, 50 cm de largura e 20 cm de

altura e 6mm de espessura) (Figura 2). O pó de toner foi

acoplado à câmara de inalação através de um conduto de

silicone (Figura 3). O pó foi liberado na câmara com fluxo

constante, garantindo, dessa forma, uma oferta de ar que

suprisse a necessidade do ambiente e distribuísse todo o

material no interior da caixa para os animais o inalarem

pelo tempo pré-determinado. Os animais ficaram na

câmara, sob a exposição ao pó de toner, durante 8 horas,

sendo o período dividido em duas exposições, uma das 8

às 12 horas e outra das 14 às 18 horas. Após as exposições

(Figura 4), os animais foram sacrificados e o pulmão foi

analisado para verificação do processo inflamatório agudo.

Figura 1 – Pó de toner, após pesagem e acondicionamento em uma tampa, para ser transferido para a seringa

Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner

64-66

652018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Avaliação histológica

Após 8 horas do início do ensaio, os animais

foram sacrificados em câmara de CO2 e o pulmão foi

coletado e congelada em Tek® (Pelco International,

Redding, CA, USA). Em seguida, os tecidos foram

seccionados horizontalmente em espessura de 10 µm

usando equipamento de criostato (Microtomo, Leica,

Wetzlar, Germany) e aderidas em lâmina para microscopia.

O material foi então corado com a técnica de hematoxilina

e eosina e analisado em microscópio (Axioplan2 optical

microscope, Zeiss, Germany) equipado com câmera digital

(Axio Cam HRc, Zeiss, Germany).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Todos os estudos experimentais envolvendo

substâncias particuladas necessariamente utilizam algum

dispositivo mecânico para submeter os animais à exposição

da fumaça. Alguns utilizam máquinas sofisticadas, com

sistemas automáticos, porém caros e que necessitam

maior manutenção e cuidados no manuseio24-30 em

comparação ao modelo desenvolvido. Em nosso estudo,

observamos que a distribuição do pó de toner foi

uniforme, por toda a câmara, conforme demonstrado na

Figura 4, e todos os ratos expostos à dispersão do pó de

toner apresentaram valores significativamente positivos

de infiltrados inflamatórios após a avaliação dos cortes

histológicos, demonstrando a eficácia da inalação, um

método consolidado para confirmar e acessar a magnitude

da exposição à substância particulada24,25,31. Este aparato

foi desenvolvido para possibilitar a pesquisa de inalação

das substâncias particuladas em ratos, em qualquer área

médica. O que chama a atenção é que o sistema foi

validado com poucos animais, demonstrando resultados

significativamente positivos nas alterações histológicas,

(resultados não demonstrados), bem como na distribuição

homogênea das substâncias particuladas no interior da

câmara de vidro.

O modelo desenvolvido provou que expõe

adequadamente os animais dentro do compartimento.

Além disso, o baixo custo e a simplicidade do dispositivo

o tornam facilmente reprodutível em qualquer laboratório

de pesquisa, aplicável, portanto, em países carentes de

Figura 2 – Figura esquemática da câmara de vidro, espessura de 6 mm, Incolor, 50 cm de largura, 50 cm de comprimento e 20 cm de altura, com 2 furos de 8 mm e 1 furo de 12 mm, em laterais alternadas, a 10 cm de altura da base, com tampa móvel

Figura 3 – Seringa na qual foi colocado o pó de toner, com a cânula de silicone, para que o ar advindo da bomba seja distribuído no interior da câmara

Figura 4 - Caixa contendo os animais, após 8 horas de exposição ao pó de toner

Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner

64-66

66 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

recursos. Acreditamos que, seguindo as especificações

acima, mesmo em países subdesenvolvidos, será possível

construir tal dispositivo. O custo total da montagem do

dispositivo foi de US$ 40,00.

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CONCLUSÕES

O modelo experimental desenvolvido pelos

autores se mostrou confiável, de fácil manutenção e,

sobretudo, de baixo custo operacional.

Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner

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lISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO Enterococcus sp PARA PRODUÇÃO DE PROBIÓTICO

ISOLATION AND IDENTIFICATION OF Enterococcussp FOR PROBIOTIC PRODUCTION

Carolina Gama Nascimento*, Jader Eduardo Simões*, Marli Gama Nascimento**, Daniel Henrique Gonçalves***

RESUMOOs enterococos fazem parte da flora intestinal normal em um grande número de mamíferos. Além destes micróbios serem usados atualmente como indicadores de contaminação fecal em água e alimentos para consumo humano, em um futuro também poderão ser utilizados para produzir probióticos. Esses organismos são considerados uma das principais causas de infecções nosocomiais e ambientais por causa de sua capacidade de sobreviver no meio ambiente devido à sua resistência intrínseca aos antimicrobianos. Os objetivos deste estudo foram isolar e determinar os padrões bioquímicos de Enterococcus faecium a partir amostras de fezes de pombos urbanos (Região de Catanduva-SP). As amostras foram coletadas em 15 pontos aleatórios de Catanduva-SP para que a partir deste material fosse realizado um mix de fezes que pudesse ampliar a possibilidade de isolamento do agente. A identificação do Enterococcus faecium foi realizada utilizando os meios Ágar sangue, Ágar chocolate e Mac Conkey, todos da Hexis®. Após 24 horas de incubação em estufa 5% de O2, o crescimento das bactérias foi visível nas placas de Ágar Sangue e Mac Conkey, caracterizando o gênero Enterococcus sp. Após a recuperação bioquímica em meio BHI esculina-Hexis® (infusão de cérebro e coração) foram realizados os testes bioquímicos de Manitol, Arabinose, Arginina e Motilidade. Após o teste, foram isoladas Enterococcus faecalis (Manitol +, Arabinose -, Arginina + e Motilidade -) e Enterococcus faecium (Manitol +, Arabinose +, Arginina + e Motilidade -). As cepas passarão a ser trabalhadas. Com oobjetivo alcançado, as cepas passarão a ser trabalhadas a fim de servirem de matéria-prima para a produção de um probiótico que servirá para avaliar o nível de absorção intestinal pós-utilização desta bebida fermentada pelos Enterococcus sp isolados e identificados.

Palavras-chave: Enterococcus sp. Isolamento Identificação. Probióticos.

ABSTRACT Enterococci are part of normal intestinal flora in a large number of mammals. Besides of being currently used as indicators of fecal contamination in water and food for human consumption, in the future these microbes can also be used to produce probiotics. These organisms are considered a major cause of nosocomial and environmental infections because of their ability to survive in the environment due to their intrinsic resistance to antimicrobials.The objectives of this study were to isolate and to determine the biochemical patterns of Enterococcus faecium from stool samples of urban pigeons (Area of Catanduva-SP). Samples were collected in 15 random points at Catanduva-SP to make from this material a fecal mix that allows to increase the possibility of isolation of the agent. Identification of Enterococcus faecium was performed using blood agar, chocolate agar and Mac Conkey, all from Hexis®.After 24 hours incubation in a greenhouse 5% of O2, the growth of the bacteria was visible in the plates of Blood Agar and Mac Conkey, characterizing the genus Enterococcus sp. After the biochemical recovery in BHI sculin-Hexis® medium (brain and heart infusion) the biochemical tests of Mannitol, Arabinose, Arginine and Motility were performed. After the test, Enterococcus faecalis (Mannitol +, Arabinose -, Arginine + and Motility -) and Enterococcus faecium (Mannitol +, Arabinose +, Arginine + and Motility -) were isolated. With the objective reached, the strains will be worked in order to serve as raw material for the production of a probiotic that will serve to evaluate the level of intestinal absorption after use of this drink fermented by the isolated and identified Enterococcus sp.

Keywords: Enterococcus sp. Isolation. Identification. Probiotics.

* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.** Graduada em Biomedicina.Técnica do laboratório de Microbiologia do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.***Mestre e docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.Contato: danhengon@me.com

67Isolamento e identificação do Enterococcus sp para produção de probiótico

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INTRODUÇÃO

O gênero Enterococcus é caracterizado por cocos

gram-positivos de cadeia curta e catalase negativa. O

enterococos surgiram na última década do século XX como

uma das principais causas de infecções hospitalares, embora

enterococos também possam causar infecções humanas

na comunidade1. Os enterococos podem sobreviver em

vários ambientes, como solo, água, comida, plantas e

animais2. Em humanos, assim como em outros mamíferos

e aves, esses micróbios são encontrados principalmente

no trato gastrointestinal como comensais, mas podem se

tornar patógenos oportunistas em indivíduos com doenças

graves, cujo sistema imunológico está comprometido

e em pacientes que foram hospitalizados por períodos

prolongados ou que receberam amplo espectro de terapia

antimicrobiana. Possuem resistência adquirida a vários

antimicrobianos, tais como glicopéptidos, b-lactâmicos e

fluoroquinolonas, e podem exibir altos níveis de resistência

aos aminoglicosídeos (gentamicina e estreptomicina),

levando a opções terapêuticas drasticamente reduzidas

para pacientes infectados, de tal forma que essas bactérias

são consideradas patógenos importantes com relevância

clínica2,3.

A transmissão de Enterococcus sp ocorre

endogenamente (através de translocação do intestino

para a corrente sanguínea) e exogenamente (no ambiente

hospitalar, por exemplo, através de objetos inanimados e

as mãos de profissionais de saúde e visitantes) ou através

do consumo de alimentos e água contaminados, sendo este

último a mais comum via de transmissão, especialmente

nos países em desenvolvimento4,5.

As duas principais espécies de Enterococcus sp,

em nossa região, são o E. faecalis e o E. faecium, cujas

características bioquímicas, susceptibilidade antimicrobiana

e resultados de tipagem molecular estão bem reportados

e amparados pelas tecnologias empregadas em hospitais

e centros diagnóstico6-8. Assim, o objetivo do presente

estudo foi isolar e identificar o E. faecalis e E. faecium de

amostras fecais de pombos coletadas aleatoriamente na

cidade de Catanduva-SP para que possam ser trabalhados

de tal forma a servirem como matéria-prima para produção

de probióticos.

MATERIAL E MÉTODO

Amostras

Em 15 pontos aleatórios da cidade de Catanduva-

SP foram coletadas amostras fecais de pombos utilizando

um Swab umedecido em soro fisiológico (SF 0,9%). O

mesmo foi transportado para o Laboratório de Microbiologia

do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), colocado

em caldo BHI esculina- Hexis® e 24 horas após, semeado

nos meios Ágar Sangue, Ágar Chocolate e Mac Conkey,

também da Hexis®. O material foi colocado em estufa 37º

C com 5% de O2 por 24 e 48h.

Identificação presuntiva por padrão bioquímico

O isolamento de cepas de Enterococcus de

amostras coletadas foi realizada usando ágar sangue, ágar

chocolate e mac conkey como descrito anteriormente5.

Cepas ambientais foram isoladas por método de repique em

placas usando alça de platina. Em ambos os casos, colônias

características de Enterococcus sp. foram presumivelmente

identificadas com base na coloração de Gram, a catalase,

a hidrólise da esculina na presença de bílis e crescimento

em caldo infusão cérebro-coração contendo 6,5% NaCl1.

Todos os isolados foram mantidos em caldo BHI com 15%

de glicerol. Em seguida, as amostras foram submetidas aos

testes: manitol, arabinose, arginina e motilidade - Hexis®. O

processo de isolamento e identificação foi baseado no Sistema

de Facklam (Figura 1).

Figura 1 - Sistema de Facklam utilizado pela UNIFESP9

Isolamento e identificação do Enterococcus sp para produção de probiótico

67-70

692018 jan./dez.; 10(1): 36-42

RESULTADOS

Placas Ágar Sangue, Ágar Chocolate e Mac Conkey

Foi considerado positivo para Enterococcus sp o

crescimento nas culturas Ágar Sangue e Mac Conkey, sem

diferenciação da espécie.

Testes de diferenciação de E. faecalis e E. faecium

(Sistema de Facklam)

Utilizando como base o Sistema de Facklam9, foi

possível isolar e arquivar as amostras em E. faecalis e E.

faecium.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste trabalho

demonstraram que mesmo utilizando equipamentos

não automatizados, sistema de Facklam3, os resultados

podem ser alcançados, obtendo-os de modo tão eficiente

quanto a utilização da tecnologia semiautomatizada e/ou

biologia molecular para o isolamento e a identificação dos

Enterococcuss sp. No entanto, o tempo de identificação

nas técnicas atuais é de aproximadamente de 4 a 6

horas enquanto que o sistema de Facklam tem tempo

aproximado de 24 a 48 horas, resultados que precisam ser

avaliados quanto ao custo benefício2,9.

Para o objetivo deste trabalho não era importante

o tempo, mas sim o custo e a certeza da cepa isolada,

assim para este objetivo a técnica foi eficiente.

Tabela 1 - Amostras de enterococos positivas para Ágar Sangue e Mac Conkey

Ágar sangue Ágar Chocolate Mac Conkey

Enterococcus sp + - +

Tabela 2 - Sistema de diferenciação dos E. faecalis do E. faecium

Manitol Arabinose Arginina Motilidade

E. faecalis + - + -

E. faecium + + + -

CONCLUSÃO

O principal objetivo deste trabalho era o

isolamento do E. faecium e E. faecalis. Com esta meta

alcançada, as cepas passarão a ser trabalhadas afim

de servirem de matéria-prima para a produção de um

probiótico que servirá para avaliar o nível de absorção

intestinal pós utilização desta bebida fermentada pelos

Enterococcus sp isolados e identificados.

Isolamento e identificação do Enterococcus sp para produção de probiótico

67-70

70 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

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lEFEITO DA CITOTOXICIDADE PARA TERAPIA FOTODINÂMICA DE MICROEMULSÃO COM ZnPcS4 EM CÉLULAS DE

OSTEOSSARCOMA IN VITRO

EFEITO DA CITOTOXICIDADE PARA TERAPIA FOTODINÂMICA DE MICROEMULSÃO COM ZnPcS4 EM CÉLULAS DE OSTEOSSARCOMA IN VITRO

Rafael Brandão Cucolo*, Leonardo Luis Cassoni*,Gabriel Martins Pistori*, Victor da Silva Duran*, Gabriel Pompilio Vilas Boas*, Fabíola Silva Garcia Praça**, Maria Aparecida Seabra***, Maria Vitória Lopes Badra Bentley****, Wanessa Silva Garcia Medina*****

RESUMOIntrodução: O osteossarcoma (OS) é um sarcoma ósseo primário mais comum em humanos, que se manifesta normalmente como osteogênese por células malignas produzidas por osteoide de origens mesenquimatosas. Hoje, com técnicas melhoradas, a taxa de sobrevivência global aumentou para 70-80%. Novas estratégias terapêuticas, como a Terapia Fotodinâmica, têm sido usadas para tratar vários tipos de tumores de tecidos moles e hiperplasia. O objetivo do estudo é caracterizar o efeito citotóxico da microemulsão contendo zinco ftalocianina tetrasulfonada (ZnPcS4). Material e Método: A microemulsão (ME) foi preparada por adição da fase aquosa (15%) composta de propilenoglicol e água (3:1), em uma mistura de fase oleosa composta pelos surfactantes monooleato de sorbitanol e polissorbato 80 (47%) e óleo de canola (38%). Para o teste de citotoxicidade foi realizado o ensaio de MTT com as células, SaOs-2 de células semelhantes a osteossarcoma humano. Resultados: Os baixos valores de condutividade obtidos (0,63 e 0,53 para ME com e sem ZnPcS4, respectivamente) indicaram que a ME era de tipo água/óleo. O diâmetro interno das partículas foi na ordem de 20nm na presença e ausência do ZnPcS4 sugerindo que a presença do fotossensibilizante não alterou as propriedades do sistema nanoestruturado. O índice de polidispersividade foi menor do que 0,10, enquanto que a carga superficial da nanopartícula foi negativa, em concordância com as características dos compostos utilizados para o preparo da ME. A atividade metabólica das células não sofreu interferências com as MEs não demonstrando toxicidade significativa; a viabilidade das células tratadas com a ME na presença e ausência do fotossensibilizador foi de 119 e 97% após 1 hora de incubação, e 100 e 89% após 24 horas de incubação, respectivamente, não demostrando toxicidade intrínseca da formulação. Conclusão: A caracterização da ME desenvolvida mostrou que o sistema nanoestruturado contendo ZnPcS4 foi em escala nanométrica e com características físicas favoráveis para entrega do ativo, além de demonstrar uma baixa citotoxicidade nas células AsOs-2, na ausência da irradiação, para futuros trabalhos. Novos estudos para avaliar a citotoxicidade da formulação na presença da irradiação durante a terapia fotodinâmica serão desenvolvidos.

Palavras-chave: Microemulsão. Terapia fotodinâmica. Osteossarcoma. Citotoxicidade.

ABSTRACT Introduction: Osteosarcoma (OS) is a primary bone sarcoma most common in humans, which is usually manifested as osteogenesis by malignant cells produced by osteoid of mesenchymal origins. Today, with improved techniques, the overall survival rate increased to 70-80%. New therapeutic strategies, such as Photodynamic Therapy, have been used to treat various types of soft tissue tumors and hyperplasia. Objective: To characterize the cytotoxic effect of the microemulsion containing tetrasulfonated zinc phthalocyanine (ZnPcS4). Material and Method: The microemulsion (ME) was prepared by addition of the aqueous phase (15%) composed of propyleneglycol and water (3: 1), in an oil phase mixture composed by the surfactants sorbitanolmonooleate and polysorbate 80 (47%) and canola oil (38%). For the cytotoxicity test, we performed the MTT assay with the cells SaOs-2 from human osteosarcoma like cells. Results: The low conductivity values obtained (0.63 and 0.53 for ME, respectively with and without ZnPcS4) indicated that ME was water / oil type. The internal diameter of the particles was in the order of 20 nm in the presence and absence of ZnPcS4, suggesting that the presence of the photosensitizer did not alter the properties of the nanostructured system. The polydispersity index was lower than 0.10, while the surface charge of the nanoparticle was negative, in agreement with the characteristics of the compounds used to prepare the ME. The metabolic activity of the cells did not interfere with the MEs, showing no significant toxicity; the viability of the cells treated with ME in the presence and absence of the photosensitizer was 119 and 97%, after 1 hour of incubation and 100 and 89%, after 24 hours of incubation, respectively, showing no intrinsic toxicity of the formulation. Conclusion: The characterization of the developed ME showed that the nanostructured system containing ZnPcS4 was at nanometric scale and with favorable physical characteristics for the delivery of the active, besides of demonstrating a low cytotoxicity in the SaOs-2 cells, in the absence of irradiation, for future works. Further studies will be performed to assess the cytotoxicity of the formulation in the presence of irradiation during Photodynamic Therapy.

Keywords: Microemulsion. Photodynamic therapy. Osteosarcoma. Cytotoxicity.

* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.** Graduada em Biomedicina.Técnica do laboratório de Microbiologia do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.***Mestre e docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.Contato: danhengon@me.com

71Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica de microemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro

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72 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

INTRODUÇÃO

O osteossarcoma é o tumor primário mais comum

de osso em pacientes com idade inferior a 40 anos. Cerca

de 1.000 novos casos são diagnosticados a cada ano,

sendo 400 deles diagnosticados em pacientes pediátricos

com menos de 18 anos1. Antes da década de 1970, a

amputação era a principal modalidade terapêutica e estava

associada a uma sobrevida de cinco anos inferior a 20%2.

Vários estudos de referência demonstraram melhores

resultados com a adição de quimioterapia neoadjuvante

e adjuvante, e a sobrevida a longo prazo para pacientes

agora se aproxima de 70%3-7.

Avanços mais recentes otimizaram abordagens

cirúrgicas, como procedimentos de salvamento de

membros, tornando a amputação uma raridade8-10. Além

disso, grandes grupos de pesquisa completaram com

sucesso os ensaios clínicos internacionais, levando a uma

melhor padronização para o tratamento do osteossarcoma11.

Para o osteossarcoma pediátrico localizado, o metotrexato

em altas doses, a doxorrubicina e a cisplatina constituem

a espinha dorsal padrão da quimioterapia. Para pacientes

adultos jovens com osteossarcoma, sabe-se menos sobre

como o tratamento e a biologia da doença influenciam

a sobrevida; entretanto, muitos estudos mostraram que

a idade é um fator prognóstico para o osteossarcoma e

outros tipos de câncer4,12-16.

Os pacientes adultos jovens (AJ), com idade

entre 18 e 40 anos, no momento do diagnóstico são

sub-representados em ensaios clínicos para muitos tipos

de câncer, incluindo o osteossarcoma17. Estes pacientes

não são tipicamente tratados em centros pediátricos;

representam 7% dos novos diagnósticos de câncer nos

Estados Unidos18. Com poucas exceções, os pacientes

AJ têm pior prognóstico do que as populações pediátrica

e idosa para uma determinada histologia18. Ou seja, os

pacientes com câncer de mama e cólon mais jovens

têm pior prognóstico do que os pacientes mais velhos,

e os pacientes adultos com diagnósticos tradicionalmente

pediátricos, como a leucemia linfoblástica aguda, também

se saem pior do que seus pares pediátricos19. Isso pode

ocorrer devido a fatores de apresentação tardia por conta

da negação do paciente, da atenção primária com baixa

suspeita de malignidade em um adulto jovem ou acesso

inadequado aos cuidados.

No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer

(INCA), em 2017, a incidência de casos de osteossarcoma

em adultos jovens foi de 3,8% dentre todos os tipos

de tumores e as taxas de incidência de osteossarcoma

variam pouco nas regiões do mundo e estão entre dois

e quatro casos por milhão na faixa etária de 0 a 14 anos

e de 4,3 na faixa etária de 0 a 19 anos. Há uma discreta

predominância do sexo masculino. O pico de maior

incidência está ao redor dos 15 aos 19 anos. A mediana

das taxas de incidência de osteossarcoma foi de 4,13 por

milhão na faixa etária de 0 a 19 anos, sendo semelhante

à literatura. Quanto ao sarcoma de Ewing, foi observado

que as maiores taxas de incidência, para a faixa etária de

0 a 19 anos, deram-se na Região Sul do país, sendo 6,17

por milhão em Curitiba e 4,40 por milhão em Porto Alegre.

Apesar de não ter sido avaliada a etnia, sabe-se que nessa

Região do país existe um predomínio de descendentes de

europeus. A mediana das taxas de incidência observada

foi de 1,66 por milhão em crianças e adolescentes (de 0 a

19 anos), sendo maior do que a descrita pela literatura20.

A terapia fotodinâmica (TFD) vem sendo utilizada

como um tratamento alternativo promissor para o

controle de algumas doenças malignas21-23. A TFD tem

seu fundamento na fotooxidação da matéria biológica; o

tratamento envolve a utilização de um fotossensibilizador

(Fs) seguido de irradiação com luz de um comprimento

de onda apropriado, capaz de excitar os Fs e desencadear

reações fotoquímicas que geram espécies reativas de

oxigênio, tais como oxigênio singleto (102) e radicais que

conduzem à morte celular24. As vantagens da TFD em

comparação com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia

são a redução da morbidade em longo prazo e o fato de

que a TFD não compromete outras opções de tratamento24.

Esta terapia tem sido utilizada como uma modalidade de

tratamento experimental em muitos países para diversos

tipos de cânceres25,26. Em particular para os tumores não

superficiais, a TFD se demonstra promissora no tratamento

de cânceres de elevada recorrência.

A combinação da TFD com a cirurgia em câncer

do pâncreas humano implantado ortotopicamente

num modelo de rato (sem pelo) foi altamente eficaz na

eliminação de doenças microscópicas no leito tumoral

pós-cirúrgico, bem como na prevenção de recorrência

local e metastática27,28. Por algumas razões, dentre elas a

Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica de microemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro

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732018 jan./dez.; 10(1): 36-42

falta de estudos sobre segurança e eficácia, informações

mecanísticas detalhadas, a TFD não é um tipo comum

de tratamento25,29,30. Para modificar este cenário, muitos

estudos de TFD com foco no aumento da eficiência Fs ou

no desenvolvimento de marcadores na TFD estão sendo

desenvolvidos31,32. No entanto, devido à complexidade

dos sistemas biológicos e possíveis alvos biológicos

desconhecidos, os detalhes de como a TFD opera

ainda não estão descritos detalhadamente26,33. Várias

abordagens vêm sendo desenvolvidas usando derivados

de fenotiazinio, (azul de metileno (AM)), como uma nova

estratégia de tratamento, que é eficiente e também barato,

para ser utilizada em protocolo com TFD34-38. Além do baixo

custo e disponibilidade comercial, o uso de AM também é

interessante porque tem sido usado com segurança por

décadas em outras aplicações clínicas34,35,39,40.

As ftalocianinas fazem parte de outra classe de Fs

que têm atraído muito interesse em função das vantagens

em comparação com 5-ALA41, que incluem: i) a retenção

seletiva em tecido de tumor; ii) facilidade de síntese; iii)

resistência à degradação química e fotoquímica; iv) a

vida longa no estado tripletefotoexcitados (fundamental

para a produção de oxigênio reativo); e v) baixa

toxicidade no escuro42-44. Dentro desta classe, temos a

zincoftalocianinatetrasulfonada (ZnPcS4), que é um Fs

eficaz, uma vez que tem seu pico de absorção dentro de

um comprimento de onda em 670nm, apresentando uma

ótima penetração tecidual45,46.

A ZnPcS4, um derivado de ftalocianinas, solúvel

em água, apresenta características adequadas para

tratamentos fotobiológicos47; possui um fator limitante

quanto à penetração celular, pois o seu peso molecular

é elevado (898,15)48. Outro fator limitante é a auto

agregação, resultante da grande estrutura hidrofóbica

da ZnPcS4, por uma forte tendência do composto para

formar dímeros, especialmente em meios aquosos. A auto

agregação de ftalocianinas reduz sua eficiência para a

produção de espécies reativas de oxigênio45,46. A fim de ser

empregado com sucesso na FDT, o Fs deve combinar baixa

toxicidade intrínseca (escuro) com alta fototoxicidade46,49.

Sendo assim, foram caracterizadas as microemulsões

carreadoras de ZnPcS4, sabendo que a efetividade da TFD

depende de, entre outros fatores, da entrega e acúmulo

de fotossensibilizadores nas células alvo.

MATERIAL E MÉTODO

Aspectos químicos

A ZnPcS4 de alta pureza foi comprada da

FrontierScientific. Polissorbato 80, HLB = 15,0; monooleato

de sorbitano, HLB = 4,3; propilenoglicol (PG) e polietileno

glicol (PEG; grau técnico) foram adquiridos da Sigma -

Aldrich (St. Louis, MO, EUA). O óleo de canola de grau

alimentício (Cargill, São Paulo-SP, Brasil) foi adquirido de

um supermercado local. Dimetil sulfóxido (DMSO; grau

analítico) foi adquirido da Merck (Darmstadt, Alemanha).

Água foi purificada por destilação dupla e desionizada

utilizando o sistema Millipore Milli-Q® água (Millipore

Corporation, Bedford, EUA). Todas as substâncias foram

utilizadas sem purificação adicional.

Preparação e caracterização da formulação

A ME foi preparada pela adição de fase aquosa

(15%), que foi composta por PG/água (3:1, A/A), a uma

mistura de monooleatodesorbitano e polissorbato 80

(47%) a 3:1 (a/a) e óleo de canola (38%). A formulação

foi submetida à vortex a 2500 rpm por 3 min a 25°C. Para

preparar a microemulsão carreadora da droga, 27 µL/mL

de uma solução de reserva contendo 500 µg/mL de ZnPcS4

em DMSO foi adicionada à fase oleosa (surfactantes

+ óleo de canola), antes da adição da fase aquosa. A

concentração final de ZnPcSO4 na ME foi de 6,7 µg/mL50.

Caracterização físico-química da ME condutividade

elétrica

A condutividade elétrica da ME livre e da ME

contendo ZnPcS4 a 6,7 µcg/mL foi medida utilizando-se

um medidor de condutividade, modelo CD-20 (Digimed,

São Paulo-SP, Brasil). Para as medições de condutividade,

as MEs foram preparadas usando-se 0,01M de cloreto de

sódio aquoso em vez de água destilada.

Espalhamento dinâmico de luz e potencial Zeta

As soluções de ME livre e da ME contendo ZnPcS4

a 6,7 µg/mL foram submetidas a medições de dispersão

de luz a 25°C utilizando-se um sistema Zetasizer Nano

ZS (Malvern Instruments, Worcestershire, Reino Unido),

contendo um sistema de laser de 4mW He-Ne operando

a um comprimento de onda de 633nm e incorporando

Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica demicroemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro

71-77

74 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

retroespalhamento óptico não-invasivo (NIBS). As

medições foram feitas em um ângulo de detecção de 173°;

a posição de medição no interior do cuvete foi determinada

automaticamente pelo software. Doze medidas foram

realizadas para cada amostra. O índice de refração para

a ME livre e contendo ZnPcS4 foi fixado em 1.464. As

medições da mobilidade eletroforética das partículas foram

realizadas usando o mesmo instrumento. O Zetasizer Nano

Series utiliza uma combinação de velocimetria de laser

Doppler e espalhamento de luz análise de fase (PALS) em

uma técnica patenteada chamada M3 PALS. As amostras

foram diluídas em 10 mM de NaCl. Vinte e duas medições

foram realizadas com cada amostra.

Cultura de células

A linhagem de células de osteosarcoma

humanoSaSO-2 (ATCC HTB-85 ™) foi mantida em meio de

Dulbecco Modified Eagle / F-12 Ham (DMEM-F12; Sigma-

Aldrich) suplementado com 10% de soro fetal bovino

termicamente inativado (FBS) (Vitrocell Embriolife). As

culturas foram mantidas a 37°C sob a atmosfera saturada

de água contendo 5% de CO2.

Avaliação da citotoxicidade

Para os ensaios nas culturas de células foram

semeadas células (2x105/cm2) nas placas com 24 poços

em meio DMEM e o ensaio MTT foi realizado de acordo

com Maysingeret al. e mantido durante 24 horas51. Após

os tratamentos, todos os ensaios foram também realizados

em meio suplementado com soro a 2,5%. Em seguida,

cada meio foi aspirado e adicionaram-se 500 μl de novo

meio a 6 poços (controle) e adicionaram-se 450 μl de novo

meio mais 50 μl de amostra da ME na ausência do Fs e

ME, contendo ZnPcSO4 (diluída 1:10) aos outros poços.

As placas foram incubadas a 37°C e 5% de CO2 durante

1 h e 24 h. Adicionou-se solução mãe de MTT (5 mg/mL)

a cada poço e incubou-se a 37°C e 5% de CO2 durante

2-5 h (sob inspeção até a alteração da cor). O meio foi

removido suavemente e o DMSO foi adicionado a cada

poço e pipetado para cima e para baixo para dissolver

cristais.

As placas foram incubadas durante 5-30 minutos

a 37°C e lidas a λ = 550nm utilizando um leitor de

microplacas de referência Dynex MRX Revelation Plate

Reader, Chantilly, VA, EUA.

Análise estatística

Os resultados são apresentados como médias ±

DP. Os dados foram analisados estatisticamente por meio

de testes não paramétricos. Foi utilizado o teste Mann

Whitney para comparar dois grupos experimentais. O nível

de significância foi estabelecido em pb 0,05.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Em estudos anteriores, Peixoto et al.52 realizaram

a caracterização de microemulsões carreadores de

ZnPcSO4 e conforme as avaliações anteriores de

nossogrupo, escolheu-se a melhor formulação. A ZnPcS4

foi incorporada em DMSO de modo que se obtivesse uma

concentração final de 6,7 µg/ml. A microemulsão composta

por 38% de óleo de canola, 47% de surfactantes mistos

e 15% PG/água manteve sua estabilidade física após a

incorporação da ZnPcS4. A adição de ZnPcS4 não alterou a

estabilidade física da microemulsão após a centrifugação

ou após três meses de armazenamento à temperatura

ambiente. A visualização microscópica durante esse

período demonstrou a permanência da fase isotrópica.

A Tabela 1 mostra os resultados da caracterização físico-

química da microemulsão na ausência e na presença do

fotossensibilizador ZnPcS4. Não houve diferença estatística

(pb 0,05) entre as microemulsões na ausência e contendo

ZnPcS4 em todos os parâmetros físico-químicos analisados.

Tabela 1 - Propriedades físico-químicas de microemulsão livres e carregadas com ZnPcS4

Parâmetros Microemulsão livre

Microemulsão contendo ZnPcS4

Condutividade

(μS.m−1)* 0,62±0,03 0,34±0,03

Potencial Zeta (mV)* -15,6±0,15 -23,7±0,06

Zmédia* (nm)* 25,3±0,60 28,6±0,15

Índice de Polidispersividade 0,10±0,05 0,05±0,04

index*

* Cada valor é a média de três experiências diferentes ± DP

71-77 Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica de microemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro

752018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Em virtude da natureza dinâmica e ao pequeno

tamanho de agregados tensoativos nas microemulsões

(tipicamente menores do que 100 nm de diâmetro), é difícil

realizar o exame direto da estrutura das microemulsões,

técnicas de medição indireta, tais como a condutividade

elétrica e os estudos reológicos, são usualmente

empregadas para obter informações básicas sobre sua

estrutura interna52,53. Foram obtidos resultados que indicam

que a microemulsão era de tipo A/O, os baixos valores de

condutividade, na série de 10-5S/m, e baixa concentração

da fase dispersa; microemulsão de água contínua têm

condutividade relativamente elevada, em comparação

com sistemasóleo-contínuos (A/O)41, entretanto a adição

de ZnPcS4 não alterou significativamente (pb 0,05) a

condutividade de nossa ME. Sabe-se que a condutividade

de microemulsão A/O pode ser relativamente elevada

(na série de 106-10-5S/m), quando comparada com a

condutividade típica de solventes apolares (10-16-10-

12S/m). Os diâmetros de tamanho de partículas em

microemulsão livres e carregadas com fármaco foram

caracterizados como pequenos (25,3nm e de 28,6nm,

respectivamente) e sua distribuição de tamanho muito

estreito, tal como determinado por análise de dispersão

de luz cumulativa.

As microemulsões também constituíram

populações homogêneas em relação à superfície de

propriedades de carga. Observou-se que as MEs são

constituídas por partículas homogêneas (monodispersos),

em consequência da baixa polidispersidade; após a adição

de ZnPcS4 não sendo observadas alterações significativas

(pb 0,05) na polidispersidade. Após a adição de ZnPcS4

verificou-se que a média Z (nm) foi ligeiramente, mas

não significativamente (pb 0,05), aumentada para

20nm, indicando que o fármaco, em razão de sua

natureza hidrofílica, foi incorporado na fase dispersa. O

potencial de análise Zeta produziu um valor negativo e

a adição de Fs não alterou significativamente (pb 0,05)

as propriedades de superfície elétrica das gotículas de

ME. Com a caracterização da formulação, a microemulsão

pode ser sugerida como um potencial sistema de entrega

no tratamento fotodinâmico para o câncer de mama,

sendo assim, foi feita a avaliação da citotoxicidade da ME

na presença e ausência da ZnPcS4, sendo observado que a

citotoxicidade intrínseca da formulação é muito baixa, na

ausência ou presença do Fs (Tabela 2).

A ME foi desenvolvida utilizando materiais

biocompatíveis, pois demonstra inércia biológica através

de métodos in vitro e in vivo55,56. O uso de ME lipídico

para aumentar o efeito anticancerígeno dos inúmeros

ingredientes farmacêuticos ativos tem sido bem

documentado57,58. A eficácia de transfecção da ME como

uma composição anticancerígena pode ser atribuída à

presença da fase oleosa para a captação celular melhorada

da ME carregadora da ZnPcS4. Estas propriedades também

podem perturbar a integridade da membrana celular

e promover a acumulação dos Fs na célula. Assim, a

presença da fase oleosa na formulação ajuda ainda

mais na captação das ME. Os resultados deste estudo

indicam que a atividade metabólica das células não sofreu

interferências com as MEs, não demonstrando toxicidade

significativa. A viabilidade das células tratadas com a ME

na ausência e presença do fotossensibilizador foi de 119

e 97%, após 1 hora de incubação e 100 e 89%, após 24

horas de incubação, respectivamente, não demostrando

toxicidade intrínseca da formulação, mesmo na presença

do Fs, na ausência da irradiação.

CONCLUSÃO

A caracterização da ME desenvolvida mostrou que

o sistema nanoestruturado contendo ZnPcS4 foi em escala

manométrica, características físicas que favorecem a

entrega do ativo, apresenta uma baixa citotoxicidade nas

células SaOs-2, na ausência da irradiação, sendo sugestivo

de uma formulação promissora para a realização da

terapia fotodinâmica, como adjuvante no tratamento de

osteosarcoma. Futuramente será avaliada a citotoxicidade

da formulação na presença da irradiação, durante a terapia

fotodinâmica.

Tabela 2 – Avaliação da citotoxicidade das microemulsões na ausência e presença da ZnPcS4, após 1 e 24 horas de incubação e 50uL de cada amostra diluída 1:10 com água

Após 1 hora de incubação

Após 24 horas de incubação

Controle sem ME 1,99399* (100,0%) 2,00025* (100,0%)

ME sem ZnPcSO4 2,38745* (119,73%) 1,94138* (97,05%)

ME com ZnPcSO4 2,00898* (100,75%) 1,79771* (89,77%)

* Cada valoré a média de quatro experiências diferentes.

71-77Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica demicroemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro

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78 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4262 Fotoproteção nos futuros profissionais deEducação Física da cidade de Catanduva-SP2017 janeiro/dezembro; 9(1): 58-63

Art

igo

Ori

gina

lOCORRÊNCIA DE Cryptococcus sp EM GUANUM DE AVES COLETADOS EM

PRAÇAS PÚBLICAS

OCCURRENCE OF Cryptococcus sp IN BIRDS GUANUM COLLECTED IN PUBLIC SQUARES

Manzélio Cavazzana Júnior*, Joice Dias Cucik**, Marianna Agusta Sansoni** RESUMOOs agentes etiológicos das micoses pulmonares podem se desenvolver em diversas fontes de matéria orgânica. Por serem fungos dimórficos, possuem uma grande versatilidade metabólica e pouca exigência nutricional, sendo assim, podem se desenvolver em qualquer resíduo orgânico e principalmente em fezes de aves. Muitas espécies de aves são sociais e formam ninhais tanto no meio rural quanto no ambiente urbano, especialmente em praças com árvores de médio e grande porte. Este comportamento gera o acúmulo de fezes na forma de guanum que permitem o crescimento de fungos das espécies Cryptococcus neoformans e Hystoplasma capsulatum. O H. capsulatum é um fungo oportunista sistêmico, muito relacionado com pacientes HIV+; já as espécies do gênero Cryptococcus são consideradas patógenos e acometem indivíduos imunocompetentes. Nesse estudo demonstramos a presença de Cryptococcus sp em fezes de pombos (Collumbus sp) de ninhais encontrados em um hospital e praças públicas da cidade de Catanduva-SP. Nossos resultados mostram que dos cinco pontos de coleta analisados, em três foram encontrados fungos do gênero Cryptococcus, o entorno do Hospital Emílio Carlos (HEC), Praça 9 de Julho e Praça da República. Nas praças foram encontrados Cryptococcus em 3 pontos dentre 5 analisados. Não foi encontrado Histoplasma sp nos pontos analisados. Nossos resultados indicam a necessidade da manutenção constante da limpeza dessas praças ou do controle efetivo da quantidade dessas espécies de aves que habitam esses locais.

Palavras-chave: Guanum. Fungos. Cryptococcus sp. Histoplasma capsulatum. Praças públicas, Pombos.

ABSTRACTThe etiological agents of pulmonary mycoses can develop in several sources of organic matter. Once they are dimorphic fungi, they have a great metabolic versatility and a little nutritional requirement, so they can develop in any organic residue and mainly in bird feces. Many species of birds are social and form nestlings both in the rural environment and in the urban environment, especially in squares with medium and large trees. This behavior generates the accumulation of feces in the form of guanum that allow the growth of fungi of the species Cryptococcus neoformans and Hystoplasma capsulatum. H. capsulatum is a systemic opportunistic fungus, closely related to HIV + patients; on the other side, species of the genus Cryptococcus are considered pathogenic and affect immunocompetent individuals. In this study, we demonstrated the presence of Cryptococcus sp in pigeon (Collumbus sp) feces from nests found in a hospital and in public squares of the city of Catanduva, SP. Our results show that from the five collection points analyzed, three were found to be fungi of the genus Cryptococcus, the surroundings of Emilio Carlos Hospital (HEC), Nine of July square and Republic Square. In the squares, we found Cryptococcus in 3 points out of the 5 analyzed. Histoplasmasp was not found at any points analyzed. Our results indicate the need for constant maintenance of the cleanliness of these squares or the effective control of the quantity of these species of birds that inhabit these places.

Keywords: Guanum. Fungi. Cryptococcus sp. Histoplasma capsulatum. Publicsquares. Pigeons.

78

*Docente das disciplinas de Parasitologia e Micologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: manzelio@usp.com.br ** Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Integradas Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.

2018 jan./dez.; 10(1): 78-81 Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas

792018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

l

Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas

INTRODUÇÃO

O gênero Cryptococcus comporta mais de 38

espécies, duas das quais são consideradas potencialmente

patogênicas, Cryptococcus neoformans e Cryptococcus

gatti, agentes etiológicos da criptococose, uma micose

grave que tem tido uma crescente importância nas

últimas décadas. A infecção causada por Cryptococcus

neoformans ocorre preferencialmente em indivíduos

imunocomprometidos, enquanto Cryptococcus gattii

também acomete indivíduos imunocompetentes1.

O Cryptococcus neoformans no ambiente

é principalmente encontrado em excretas de aves,

especialmente de pombos (Columba livia). O ecossistema

urbano tem se tornado propício para permanência

destas aves, proporcionando acúmulo de excretas,

que é considerada a fonte de infecção mais importante

para homens e animais. Em outros ambientes está

associado a matéria orgânica vegetal em decomposição,

especialmente em plantações de eucaliptos, em que está

associado à transmissão no meio rural1,2. Aliado a este

fato, a população de pombos domésticos tem aumentado

significativamente em diversas partes do mundo, inclusive

no Brasil, tornando-se um problema ambiental e de saúde

pública. Esta espécie é cosmopolita e possui hábitossociais,

abrigando-se em grandes grupos,construindo ninhos em

locais altos como prédios, torres, sótãos, beirais de janelas,

entre outros1,2. Estas aves alimentam-se preferencialmente

de grãos e resíduos de alimentos deixados por transeuntes

em praças e outras vias públicas2,3.

Em diversos países as espécies da família

Columbidae estão associadas à transmissão de espécies

fúngicas de interesse na medicina humana. Na Espanha,

entre os anos de 1999 e 2000, foram reportados casos

de criptococose em 167 hospitais espalhados por todo

o país4. Em estudos realizados na Nigéria, perto de 200

amostras de fezes de pombos coletadas em várias regiões

do país, mais de 20% foram positivas para Cryptococcus

neoformans5. No Brasil, diversos estudos demonstraram a

presença de várias espécies de Cryptococcus em várias

cidades, como Cuiabá, Porto Alegre, São Paulo, entre

outras. A prevalência de propágulos de Cryptococcus em

amostra de fezes de aves, na América Latina, chega em

média a 20%6.

Com a substituição de diversos cultivares

agrícolas pela cultura da cana, associada às queimadas,

várias espécies de aves deslocaram seus ninhais para a

cidade e as praças públicas, por possuírem árvores de

médio e grande porte, foram os locais escolhidos. Apesar

da proibição das queimadas, várias espécies continuam se

abrigando em praças e buscado seu alimento no campo7.

Neste estudo verificamos a presença de Cryptococcus sp

em fezes de pombos nas praças de Catanduva-SP.

MÉTODO

Para o desenvolvimento deste trabalho foram

selecionadas quatro praças e o entorno do Hospital

Emílio Carlos de Catanduva. Os critérios de escolha

foram baseados na presença de ninhais e no volume de

circulação de pessoas. Nesses critérios se encaixaram a

Praça da República, Praça da Igreja São Domingos, Praça

Nove de Julho e Praça do Colégio Nossa Senhora do

Calvário. Também foi incluído o entorno do Hospital Emílio

Carlos, por ser de interesse público e haver uma rotina de

limpeza que faz a retirada das fezes de aves.

As coletas ocorreram de maio de 2017 a março

de 2018. Foram coletadas 54 amostras de fezes secas

ou úmidas. Durante os procedimentos de coleta foram

utilizadas máscaras e luvas.

As fezes foram colocadas em frascos estéreis de

coleta universal e conservadas em geladeira por até 72

horas. Uma grama de fezes de cada amostra foi reidratada

em 10 ml de soro fisiológico contendo 1g% de Cloranfenicol,

semeado em ágar Sabouraud8 suplementado com 1% de

soro fetal bovino, 1% de glicose e incubado a 36oC, até o

aparecimento das colônias fúngicas. Após o aparecimento,

foram realizadas as análises morfológicas macroscópicas e

microscópicas em microscópio de luz.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A cidade de Catanduva está localizada na

região Noroeste do estado de São Paulo, sua população

estimada em 2017 era de 120.691 habitantes9, possui

um centro comercial com três praças públicas (Figura

1), onde circulam diariamente cerca três mil pessoas. O

planejamento florístico das praças foi baseado em um

dossel alto com árvores nativas do cerrado brasileiro.

Nos últimos anos a população de “pombas de bando”

aumentou significativamente nessas praças, formando

78-81

80 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

verdadeiros ninhais com seguramente mais de mil aves no

período noturno. Ao amanhecer, a quantidade de guano

formada abrange aproximadamente 800 m2 em cada

praça analisada. Os transeuntes mais frequentes são os

comerciantes e comerciários de lojas do entorno, além de

consumidores. São estimadas 3.000 pessoas que circulam

diariamente pelo local9.

Este cenário associado com a possibilidade da

presença fungos patógenos em fezes de pombos gera uma

grande preocupação com relação à saúde da população

catanduvense nestes locais.

Em nosso estudo foi detectado o gênero

Criptococcus em três dos cinco locais analisados. Os

resultados estão expressos na Tabela 1. Foram analisadas

em média 450 colônias fúngicas de cada local em um

período de 10 meses. Não foram realizadas coletas

em períodos de chuva. Dentre os gêneros de fungos

relacionados a micoses humanas, a frequência total foi

de 15%. O gênero Criptococcus apareceu em 6% das

amostras coletadas, porém, por ser considerado de alta

patogenicidade e algumas espécies se desenvolverem

mesmo em indivíduos sadios10,11,13, essa baixa frequência

torna-se importante. Outras espécies, como Aspergillus

fumigatus, A. niger e A. flavus, também foram detectadas e

apareceram em mais de 45% dos isolados. Estas espécies

estão mais relacionadas a pessoas imunodeprimidas e com

uma micose pulmonar denominada Aspergilose, também

conhecida como “bola fúngica”, por formar grandes

nódulos geralmente no ápice pulmonar12. No gênero

Fusarium, a espécie Fusarium solani, também relacionada

com infecção pulmonar,foi a mais frequente. Os gêneros

Penicillium, Aspergilluse Fusarium apareceram em todas

as amostras coletadas. Outras espécies foram detectadas,

porém, apenas as de interesse médico foram relacionadas.

Figura 1 - Localização das praças centrais em Catanduva-SP. (Fonte: Google)

Tabela 1 - Fungos de interesse médicos encontrados nas praças centrais de Catanduva-SP

Local de coleta Praça da República

Praça Nove de Julho

Praça da Igreja São Domingos

Praçado Colégio Nossa Senhora do Calvário

Hospital Emílio Carlos

Fungos interesse médico

Criptococcus sim sim sim Não não

Penicillium sim sim sim Sim sim

Aspergillus sim sim sim Sim sim

Fusarium sim sim não Não não

Levedurassem interesse médico sim sim sim Sim sim

Fungos filamentosos sem interesse médico sim sim sim Sim sim

Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas

78-81

812018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Neste estudo realizamos uma análise em apenas

um cenário, ou seja praças, em que já foi detectado um

fungo de grande importância clínica. Em outros estudos

realizados no território brasileiro pesquisadores avaliariam

diversos cenários onde as praças foram os locais de maior

incidência12. Outros como torres de igreja, forros de casas,

beirais de janelas de apartamentos e árvores com ninhos

já foram detectados13,14. Atualmente, na América Latina,

são mais de 5.000 casos de infecção por C. neoformans

a cada ano, estes dados, reforçam a necessidade dos

cuidados com a presença de aves em locais públicos15,16.

No período de coleta das amostras foi observado que a

limpeza naspraças ocorrem mensalmente. Esta frequência,

mesmo associada a períodos de chuva, não foi suficiente

para conter o desenvolvimento de fungos patógenos, o

que gera fator de risco para a população.

CONCLUSÃO

Nos pontos de coleta do HEC, a quantidade de

fezes encontrada foi pequena devido ao trabalho constante

de limpeza e controle de pombos. Nos pontos coletados

não foram detectados fungos do gênero Cryptococcus,

ressaltando a necessidade da manutenção desse controle.

REFERÊNCIAS 1. Faria RO, Nascente OS, Meinerz ARM, Cleff MB, Antunes TA, Silveira

ES, et al Ocorrência de Cryptococcus neoformans em excretas de pombos na Cidade de Pelotas, Estado do Rio Grande do Sul. Rev Inst Med Trop. 2010; 43(2):198-200.

2. Baroni FA. Ocorrência de Cryptococcusneoformans em excretas de pombos localizadas em torres de igrejas na cidade do Rio de Janeiro: fatores de virulência e sensibilidade aos antifúngicos [Tese]. São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo; 2001.

3. Cermeño JR, Hernández I, Cabello I, Orellán Y, Cermeño JJ, Albornoz R, et al. Cryptococcus neoformans and Histoplasma capsulatum in dove’s (Columbia livia) excreta in Bolívar State, Venezuela. Rev Latinoam Microbiol. 2006; 48:6-9.

4. Colom MF, Frasés S, Ferrer C, Martín-Mazuelos E, Hermoso-de-Mendoza M, et al. Epidemiological study of cryptococcosis in Spain: first results. Rev Iberoam Micol.2001; 18(3):99-104.

5. Nweze EI, Kechia FA, Dibua UE, EZE C, Onoja US. Isolation of Cryptococcus neoformansfrom environmental samples collected in southeastern Nigeria. Rev Inst Med Trop. 2015; 57(4):295-8.

6. Firacative C, Lizarazo J, Illnait-Zaragozí MT, Castañeda E. The status of cryptococcosis in Latin America. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2018; 113(7): e170554.

7. Faria RO, Nascente PS, Meinerz ARM, Cleff MB, Antunes TA, Silveira ES, et al. Ocorrência de Cryptococcus neoformans em excretas de pombos na cidade de Pelotas, Estado do Rio Grande do Sul. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43:198-200.

8. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem populacional, IBGE. 2017; 4:18-26

9. Granados DP, Castañeda E. Isolation and characterization of Cryptococcus neoformans varieties recovered from natural sources in Bogotá, Colombia, and study of ecological conditions in the area. Microb Ecol. 2005; 49:282-90.

10. Horta JA, Staats CC, Casali AK, Ribeiro AM, Schrank IS, Schrank A, et al. Epidemiological aspects of clinical and environmental Cryptococcus neoformans isolates in the Brazilian state Rio Grande do Sul. Med Mycol. 2002; 40:565-71.

11. Calvo BM, Colombo AL, Fischman O, Santiago A, Thompson L, Lazera M, et al. Antifungal susceptibilities, varieties, and electrophoretic karyotypes of clinical isolates of Cryptococcus neoformans from Brazil, Chile, and Venezuela. J Clin Microbiol. 2001; 39(6): 2348-50.

12. Filiú WF, Wanke B, Agüena SM, Vilela VO, Macedo RC, Lazéra MS. Cativeiro de aves como fonte de Cryptococcus neoformans na cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2002;35:591-5.

13. Ramírez-Prada J, Robledo SM, Velez ID, Crespo MDP, Quiroga J, Abonia R, et al. Synthesis of novel quinoline-based 4,5-dihydro-1Hpyrazoles as potential anticancer, antifungal, antibacterial and antiprotozoal agents. Eur J Med Chem. 2017; 131: 237-54.

14. Canessa JC, Cabrera D, Eskenazi J, Samalvides F. Associated factors for in-hospital mortality in patients with meningeal cryptococcosis and HIV infection at a local hospital in Lima, Peru. World J AIDS. 2011; 1(1): 8-14.

15. Cangelosi D, De Carolis L, Trombetta L, Wainstein C. Criptococosis meníngea asociadaal SIDA. Análisis de los pacientes varones HIV (+) concriptococosis meníngea internados enla Sala 11 del Hospital Francisco J Muñiz. Rev Assoc Med Argent. 2009; 122(4): 22-7.

16. Lizarazo J, Peña Y, Chaves O, Omaña R, Huérfano S, Castañeda E. [Early diagnosis of Cryptococcosis and Histoplasmosis in patients living with AIDS. Preliminary report]. IQEN. 2002; 7:453-8.

Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas

78-81

82 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4262 Fotoproteção nos futuros profissionais deEducação Física da cidade de Catanduva-SP2017 janeiro/dezembro; 9(1): 58-63

Art

igo

Ori

gina

lAVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO PROFISSIONAL NO

ATENDIMENTO A VIOLÊNCIA CONTRA MULHERES ENTRE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM, MEDICINA E RESIDENTES

ASSESSMENT OF THE LEVEL OF PROFESSIONAL KNOWLEDGE IN CARE FOR VIOLENCE AGAINST WOMEN AMONG STUDENTS OF NURSING, MEDICINE AND

RESIDENTS

Daiana Barbosa Dias Melo*, Lívia de Oliveira Cavalini*, Carolina Riscalla Bonini*, Claúdia Ferraz*, Eduardo Rogério Malaquias Chagas** RESUMOA violência contra a mulher é todo ato que resulte em morte ou lesão física, sexual ou psicológica, tanto na esfera pública ou privada. Infelizmente a violência de gênero tem se tornado um agravo de saúde cada vez mais comum. O objetivo desse estudo é identificar entre os alunos de graduação dos cursos de Medicina, Enfermagem e alunos da residência médica, o nível de conhecimento sobre violência de gênero e a capacidade de atendimento e manejo das vitimas. Foi realizado um estudo quantitativo, de corte transversal, através da aplicação de questionário nos cenários acadêmicos do Centro Universitário Padre Albino, Catanduva-SP. Atenderam algum caso de violência contra mulher: Enfermagem (21,88%), Medicina (43,39%) e residentes (76%). No entanto, afirmaram ser capazes de ajudar pacientes que sofreram violência contra mulher: Enfermagem (71,88%), Medicina (64,15%) e residentes (62%) Notou-se um despreparo e falta de confiança dos residentes e alunos de Medicina acerca do atendimento e manejo apropriado destes casos. Há necessidade de uma melhor capacitação dos futuros profissionais da saúde sobre suas responsabilidades éticas e legais em tais casos.

Palavras-chave: Educação médica. Gênero e saúde. Violência contra mulher.

ABSTRACTViolence against woman is every act resulting into death or physical, sexual or psychological injury, both in the public as well as in the private sphere. Unfortunately, the gender violence has become an increasingly common health grieve. The aim of this study is to identify among the medicine and nursing college students and medical residency fellows, the level of knowledge about gender violence, as well as the capacity of victims treatment and management. We performed a quantitative study, by crosscutting, through the application of a questionnaire in the academic scenarios of Padre Albino University Center, at Catanduva, SP. At least some cases of violence against woman were attended by 21.88% of nursing students, 43.39% of medicine students and 76% of residents. Nevertheless, only 71.88% of nursing students, 54.15% of medicine students and 62% of residents allege to be capable of helping the patients that suffered violence against woman. We noticed the unpreparedness and the lack of confidence of residents and medicine students about treatment and proper management of these cases. It is necessary a better capacitation of the future health professionals about their ethical and legal responsibilities in these cases.

Keywords: Education medical. Gender and health. Violence against women.

82

* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.** Professor doutor da disciplina de Ginecologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: eduardo.chagas@hotmail.com

2018 jan./dez.; 10(1) Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes

82-87

832018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Art

igo

Ori

gina

l INTRODUÇÃO

A violência contra a mulher é todo ato que resulte

em morte ou lesão física, sexual ou psicológica, tanto na

esfera pública quanto na privada. Às vezes considerado

um crime de ódio, este tipo de violência visa um grupo

específico, com o gênero da vítima sendo o principal

motivo. Infelizmente, a violência de gênero tem se

tornado um agravo de saúde cada vez mais comum1,2. Por

isso há a necessidade de identificar entre os alunos de

graduação dos cursos de Enfermagem, Medicina e alunos

da residência médica, o nível de conhecimento sobre

violência de gênero e a capacidade de atendimento e

manejo das vítimas de agressão.

MÉTODO

Foi realizado um estudo quantitativo, de corte

transversal, através de aplicação de um questionário nos

cenários acadêmicos do Centro Universitário Padre Albino

(UNIFIPA) e no Hospital-Escola Padre Albino, localizados

na cidade de Catanduva, Estado de São Paulo, no ano

de 2017. Foram aplicados 133 questionários, sendo 31

(23%) participantes do curso de Enfermagem, 52 (39%)

participantes do curso médico e 50 (37%) participantes

dos programas de residência médica. Houve maior número

de participantes do sexo feminino (64,4%) e a idade

média dos participantes foi 27,2 anos. Testes estatísticos

de igualdade ou diferença de proporções e boxplot foram

utilizados.

O presente estudo foi submetido ao Comitê de

Ética em Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino -

UNIFIPA, sob CAAE nº 44714415.0.0000.5430.

RESULTADOS

Com o objetivo de caracterizar o perfil dos dois

grupos: acadêmicos de Enfermagem e alunos do curso

de Medicina e residência médica, verificamos que para a

Enfermagem a idade média dos participantes é de 28,8

anos com uma mediana de 28 anos e um desvio padrão

de 6,01; a maioria é composta por profissionais do gênero

feminino (84,38%) e não possuem curso universitário

anterior (87,10%). Além disso, 75% afirmam que o tema

violência contra mulher foi abordado no período da vida

acadêmica dentro da própria instituição de estudo, mas

que apenas 21,88% atenderam algum caso de violência

contra mulher. No entanto, 71,88% afirmam que se sentem

capazes de ajudar pacientes que sofreram violência contra

mulher e 96,88% acreditam é papel do médico perguntar

sobre violência.

Para o grupo de acadêmicos e residentes temos

que a idade média dos participantes é de 27,60 anos

com uma mediana de 26 anos e um desvio padrão de

2,74. Neste caso, 46% são do sexo feminino e 98% não

possuem curso universitário anterior. Além disso, 66%

afirmam que o tema violência contra mulher foi abordado

no período da vida acadêmica dentro da própria instituição

de estudo e que 76% atenderam algum caso de violência

contra mulher. No entanto, 62% afirmam que se sentem

capazes de ajudar pacientes que sofreram violência contra

mulher e 94% acreditam é papel do médico perguntar

sobre violência.

Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes

82-87

84 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Tabela 1 - Conhecimento da conduta médica correta diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência de gênero dos estudantes de Enfermagem

Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:

N %

Violência contra uma mulher cometida por parceiro íntimo com quem ela mantém relação de afeto é violência de gênero.

27 84,38

Violência de gênero é qualquer violência cometida dentro do lar por algum membro da família. 20 62,50

Menosprezar, humilhar constantemente ou intimidar uma mulher podem ser consideradas variantes da violência contra a mulher se cometidas por parceiro íntimo.

31 96,88

Empurrões e bofetadas ocasionais são formas de violência de gênero quando cometidos contra a mulher por parceiro íntimo.

32 100,00

Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:

N %

O médico deve, sempre que houver oportunidade, perguntar para a paciente sobre comportamento violento de seu parceiro.

29 90,62

O médico deve ignorar hematomas ou outros sinais de violência enquanto a paciente não tocar no assunto. 29 90,62

Marcar retorno em intervalos menores que um mês quando suspeitar que a paciente sofre violência em casa. 27 84.38

Prescrever calmantes/antidepressivos para a paciente conseguir lidar com os possíveis problemas que tem em casa. 15 46,88

Quando há indícios de violência contra a mulher cometida por parceiro íntimo, o médico: N %

Deve aconselhar a paciente a deixar seu parceiro imediatamente. 15 46,88

Deve propor que a paciente elabore um plano de segurança para ela e para seus filhos. 31 96,88

Recomendar terapia de casal. 6 18,75

Dar número de telefone de abrigo para mulheres e de delegacias da mulher para a paciente. 29 90,62

Sugerir que a paciente traga o parceiro na próxima vinda ao serviço de saúde junto com ela para conversarem. 6 18,75

Deve realizar a notificação compulsória por se tratar de crime. 23 71,88

Uma vez que a informação é sigilosa, não se deve notificar o fato. 24 75,00

Conhecimento legal do manejo de casos N %

Para abrigar-se numa casa-abrigo, a mulher que vive em situação de violência precisa de um boletim de ocorrência obrigatoriamente.

18 56,25

A Delegacia de Defesa da Mulher de Catanduva fica na Rua Ceará, 548. 1 3,12

A Lei 10.886 considera passível de detenção por até quatro anos o perpetrador de violência contra a mulher. 17 53,12

Até 2004, a penalidade para a maioria dos praticantes de violência contra a mulher consistia em entregar uma cesta básica para alguma entidade de caridade.

13 40,62

Anotação no prontuário de suspeita de violência contra a mulher fere o artigo 154 (violação do segredo profissional) do código de ética médica.

5 15,62

Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes

82-87

852018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Tabela 2 - Conhecimento da conduta médica correta diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência de gênero, pelos acadêmicos de Medicina e residentes

Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:

N %

Violência contra uma mulher cometida por parceiro íntimo com quem ela mantém relação de afeto é violência de gênero.

33 66,00

Violência de gênero é qualquer violência cometida dentro do lar por algum membro da família. 15 30,00

Menosprezar, humilhar constantemente ou intimidar uma mulher podem ser consideradas variantes da violência contra a mulher se cometidas por parceiro íntimo.

44 88,00

Empurrões e bofetadas ocasionais são formas de violência de gênero quando cometidos contra a mulher por parceiro íntimo.

44 88,00

Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:

N %

O médico deve, sempre que houver oportunidade, perguntar para a paciente sobre comportamento violento de seu parceiro.

39 78,00

O médico deve ignorar hematomas ou outros sinais de violência enquanto a paciente não tocar no assunto. 50 100,00

Marcar retorno em intervalos menores que um mês quando suspeitar que a paciente sofre violência em casa. 40 80,00

Prescrever calmantes/antidepressivos para a paciente conseguir lidar com os possíveis problemas que tem em casa.

39 78,00

Quando há indícios de violência contra a mulher cometida por parceiro íntimo, o médico: N %

Deve aconselhar a paciente a deixar seu parceiro imediatamente. 31 62,00

Deve propor que a paciente elabore um plano de segurança para ela e para seus filhos. 34 68,00

Recomendar terapia de casal. 20 40,00

Dar número de telefone de abrigo para mulheres e de delegacias da mulher para a paciente. 35 70,00

Sugerir que a paciente traga o parceiro na próxima vinda ao serviço de saúde junto com ela para conversarem. 28 56,00

Deve realizar a notificação compulsória por se tratar de crime. 30 60,00

Uma vez que a informação é sigilosa, não se deve notificar o fato. 38 76,00

Conhecimento legal do manejo de casos N %

Para abrigar-se numa casa-abrigo, a mulher que vive em situação de violência precisa de um boletim de ocorrência obrigatoriamente.

11 22,00

A Delegacia de Defesa da Mulher de Catanduva fica na Rua Ceará, 548. 1 2,00

A Lei 10.886 considera passível de detenção por até quatro anos o perpetrador de violência contra a mulher. 18 36,00

Até 2004, a penalidade para a maioria dos praticantes de violência contra a mulher consistia em entregar uma cesta básica para alguma entidade de caridade.

15 30,00

Anotação no prontuário de suspeita de violência contra a mulher fere o artigo 154 (violação do segredo profissional) do código de ética médica.

18 36,00

Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes

82-87

86 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Algumas estatísticas descritivas do escore total

são dadas pela Tabela 3.

O boxplot auxilia na visualização dos dados

(Figura 1).

Podemos verificar que há uma indicação de que

os profissionais da Enfermagem tiveram um desempenho

superior ao dos acadêmicos do curso médico e residentes

quando somados os escores totais.

Em seguida, queremos verificar se há diferença

significativa na proporção de acertos por questão em

relação ao tipo de formação. Aplicamos o teste de

Tabela 3 - Estatísticas básicas dos escores obtidos pelos estudantes de Enfermagem e acadêmicos de Medicina e residentes

Média Desvio P. Mínimo Mediana Máximo 1 Quartil 3 Quartil

Enfermagem 12.4 2.26 6,0 12.5 17,0 11,0 14,0

Residentes (+ acadêmicos)

11.7 2.72 7,0 11,0 16,0 9,0 14,0

Figura 1 - Boxplot dos escores obtidos por meio do questionário para os estudantes de Enfermagem e os acadêmicos de Medicina e residentes

igualdade versus diferença de proporções para cada questão;

apresentamos os respectivos p-valores obtidos através do

teste e a interpretação se dá seguinte forma: caso o p-valor

seja menor ou igual a 0,05 (assumindo um nível de confiança

de 95%), afirmamos que há diferença significativa entre

os escores obtidos para tal questão ao nível de confiança

assumido. A Tabela 4 apresenta os valores-p.

Tabela 4 - Valores-p para diferença entre proporção de acertos considerando o tipo de formação

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0,1 0,008 0,3 0,1 0,2 0,1 0,8 0,008 0,3 0,004

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0,08 0,05 0,002 0,4 1,0 0,003 1,0 0,2 0,5 0,08

Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes

82-87

872018 jan./dez.; 10(1): 36-42

Por meio dos valores-p podemos afirmar que há

diferença significativa ao nível de 95% de confiança para as

questões 2, 8, 10, 12, 13 e 16 nas quais os profissionais da

Enfermagem tiveram um desempenho superior se comparado

com os do curso médico e residentes. Uma hipótese a ser

levantada é que os resultados superiores para os estudantes

de Enfermagem podem estar ligados ao fato de serem em

sua maioria mulheres (84,38%) enquanto para os estudantes

de Medicina e residência serem de 46%.

DISCUSSÃO

Apesar de ser um tema recorrente no noticiário

semanal, a correta abordagem da mulher vítima de violência

não apresenta conformidade de conduta e conhecimento

entre os profissionais de saúde3-5. Aqueles que deveriam

estar melhorar preparados para a abordagem inicial a este

tipo de violência não apresentam, de forma satisfatória,

conhecimento técnico e expertise adequada para prestar

a ajuda necessária a estas pacientes6,7. Se levarmos em

consideração que o ambiente universitário seria o local ideal

para aprendizagem e aquisição de conhecimento técnico e de

formação, a pesquisa nos mostra discrepância de resultados.

As alunas do curso de Enfermagem, talvez por serem em sua

maioria do sexo feminino (84,38%), apresentam melhores

resultados quando respondem o questionário. Entre os

internos e residentes foi relatado menos conhecimento sobre

o tema no período acadêmico (66%). Se o questionamento

for o número de atendimentos de casos de violência contra

a mulher: Enfermagem (21,88%), Medicina (43,39%) e

residentes (76%). No entanto, afirmam ser capazes de ajudar

pacientes que sofreram violência contra mulher: Enfermagem

(71,88%), Medicina (64,15%) e residentes (62%). Acerca

de conhecimentos gerais sobre o tema, os profissionais

da Enfermagem tiveram um desempenho superior aos de

Medicina e residência quando somados os escores totais.

Há inúmeros manuais que orientam como proceder

no atendimento das mulheres vítimas de agressão8,9. E com

ampla literatura não há um preparo correto destes alunos e

médicos, reforçando que necessita-se haver este aprendizado

ainda nos bancos universitários e na residência10, 11.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstram a falta de

preparo da grande maioria dos profissionais da área de saúde

(enfermeiros e médicos) no atendimento correto as pacientes

vítimas de agressão. Apesar das estudantes de enfermagem

terem mostrados resultados melhores, também estão longe

do conhecimento ideal para ajudar estas vítimas. Entre os

médicos o despreparo nesta abordagem é ainda maior.

Como infelizmente tem aumentado os casos de

agressão contra as mulheres, preparar os profissionais da

saúde é extremamente importante para que o atendimento

as vítimas seja o mais correto possível.

Todos os autores participaram de forma igualitária

na aplicação dos questionários, interpretação dos dados e

redação do artigo.

REFERÊNCIAS 1. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL. Violência contra mulheres: interfaces

com a saúde. Interface – Comunicação, Educação. 1999; 3(5):1-27 .

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Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes

82-87

88 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES PORTADORES DOS VÍRUS ZIKA E CHIKUNGUNYA

NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH ZIKA AND CHIKUNGUNYA VIRUSES

Karine das Neves de Carvalho*, Kemilli Marion Alves*, Thayni Cristina Sanches*, Nathália Maciel Maniezzo Stuchi** RESUMOAs arboviroses Zika e Chikungunya afetam amplamente a população brasileira e mundial. As consequências da infecção pelos Zika (ZIKV) e Chikungunya vírus (CHKV) são bastante diversificadas entre os indivíduos acometidos, incluindo desde sintomas mais brandos como febre, dores no corpo, cabeça e articulações e até mesmo a morte. Contudo, as manifestações neurológicas possivelmente associadas a estes vírus têm chamado a atenção da comunidade científica e autoridades na área da saúde. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi verificar na literatura a presença de trabalhos que associem estas manifestações neurológicas com estes agravos. Inicialmente acreditava-se que apenas o ZIKV seria capaz de trazer consequências mais catastróficas aos seres humanos, como a ocorrência de microcefalia em crianças nascidas de mães contaminadas pelo vírus e a Síndrome de Guillian-Barré (SGB), porém, de acordo com os achados nesta revisão, diversas manifestações neurológicas foram associadas às duas arboviroses, incluindo encefalite, meningoencefalite, meningite, microcefalia, neurite óptica, paralisia facial, neuropatia periférica, miopatia, edema cerebral e morte. Tais resultados enfatizam a gravidade destas doenças e a necessidade de se manter o controle epidemiológico dos vetores, bem como investir em pesquisas sobre possíveis novos manejos nas áreas de controle, prevenção, conduta clínica e cura.

Palavras-chave: Zika vírus. Vírus Chikungunya. Distúrbios neurológicos.

ABSTRACTZika and Chikungunya arboviruses widely affect the Brazilian and world population. The consequences of infection by Zika (ZIKV) and Chikungunya virus (CHKV) are quite diverse among affected individuals, ranging from milder symptoms such as fever, body aches, headaches, joint pain and even to death. However, the neurological manifestations possibly associated with these viruses have drawn the attention of the scientific community and health authorities. This way, the aim of the present study was to verify in the literature the presence of researches that associate neurological manifestations with these diseases. At first it was believed that only ZIKV would be able to bring about more catastrophic consequences to humans, such as the occurrence of microcephaly in children born to mothers infected with the virus and Guillian-Barré syndrome (GBS), but according to the findings in this review, several neurological manifestations were associated with these two arboviruses, including encephalitis, meningoencephalitis, meningitis, microcephaly, optic neuritis, facial paralysis, peripheral neuropathy, myopathy, cerebral edema and death. These results emphasize the severity of these diseases and the need to maintain the epidemiological control of the vectors, as well as to invest in research on possible new management in the areas of control, prevention, clinical behavior and cure.

Keywords: Zika virus. Chikungunya virus. Neurological disorders.

88 Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya

*Biomédicas pelo Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva – SP**Biomédica, doutora em Genética pelo Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas (UNESP – IBILCE), São José do Rio Preto-SP. Docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Biomédica no Instituto Adolfo Lutz, São José do Rio Preto-SP. Contato: nmmbiomedica@hotmail.com

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892018 jan./dez.; 10(1): 36-42

INTRODUÇÃO

O ZIKA (ZIKV) é um arbovírus transmitido por

mosquitos do gênero Aedes. O seu genoma consiste em

uma molécula de RNA positivo com cadeia simples de

10974kb de comprimento e um quadro de leitura central

codificando para poli proteína, entre duas regiões não

codificantes1. O ZIKV teve sua primeira aparição registrada

em 1947, quando foi encontrado em macacos da Floresta

Zika, em Uganda. Entretanto, somente em 1954 os

primeiros casos em seres humanos foram relatados, na

Nigéria. Atingiu a Oceania em 2007 e a Polinésia Francesa

no ano de 20131,2. O Brasil notificou os primeiros casos

de ZIKV em 2015, no Rio Grande do Norte e na Bahia.

Atualmente, sua presença já está documentada em cerca

de 70 países1,3. O ciclo de transmissão ocorre quando a

fêmea do mosquito deposita seus ovos em recipientes

com água. Ao saírem dos ovos, as larvas vivem na água

por cerca de 7 dias, após esse período já começa a fase

final para o desenvolvimento do mosquito adulto. O Aedes

aegypti procria em velocidade prodigiosa e o mosquito

adulto vive em média 45 dias. Uma vez que o indivíduo é

picado, demora no geral de 3 a 12 dias para o Zika vírus

causar sintomas2. Gestantes podem transmitir o ZIKV para

o feto durante a gravidez e essa forma de transmissão

está relacionada à ocorrência de microcefalia e outros

defeitos cerebrais graves do feto, além disso, alterações

articulares, oculares e outras malformações vêm sendo

relacionadas à transmissão do ZIKV da mãe para o feto e

estão em estudo1,2.

Para o vírus Chikungunya (CHKV) a transmissão

acontece nos seres humanos pela picada da fêmea dos

mosquitos Aedes, que transmitem o Alphavirus da família

Togaviridae, que é o causador da Febre Chikungunya4. Os

mosquitos entram em contato com o vírus quando ingerem

sangue de alguém infectado. Entretanto, na transmissão

vertical o risco é maior quando a mãe apresenta alta

viremia no parto4. A infecção tem o nome de origem

através de um de seus sintomas que são fortes dores

articulares, e no idioma africano, Chikungunya significa

“andar curvado”. Cerca de 80% dos pacientes podem

apresentar artralgia, e a persistência da dor pode causar

artrite reumatoide e manifestações musculoesqueléticas5.

Essa doença atinge indivíduos de qualquer idade e sexo,

porém os sinais mais intensos são apresentados em

crianças e idosos. A evolução da Febre Chikungunya é

composta por três fases: a aguda, sub aguda e crônica4.

Após o surto de Chikunguny ocorrido entre 2006 e 2007

na Índia foi realizado um estudo de soroprevalência com

pesquisa em Kerala, pois o estado contava com 55,8% dos

casos, sendo assim o mais afetado. Estudou-se ainda que

naquela região, que contém plantações de seringueiras,

foi registrado que 68% da população era soropositiva para

a IgG do vírus Chikungunya, sendo que o maior número

de afetados eram homens. Isto se deve à relação entre

as condições de trabalho e de risco as quais a população

do sexo masculino estava se deparando, com atividades

de plantio de seringueiras em locais infestados pelos

mosquitos Aedes Albopictus4. A partir de 1960, surtos

foram relatados em países do Sudeste Asiático como Índia,

Malásia, Indonésia, Camboja, Vietnã, Mianmar, Paquistão

e Tailândia6. Até 2004, os casos de febre de Chikungunya

permaneceram restritos a países africanos e asiáticos.

Com o tempo, o vírus foi encontrado no sudoeste do

Oceano Índico, introduzido provavelmente por viajantes

virêmicos, onde o surto foi registrado em junho de 20047.

O primeiro caso que ocorreu no Brasil foi no Rio de

Janeiro em 20106. Na região de Catanduva-SP e São José

do Rio Preto-SP foram confirmados 23 casos no período

de março a agosto de 2017, sendo 5 casos somente

na Cidade de Catanduva-SP, na qual houve registro de

óbito de um paciente portador do vírus8. Os sintomas da

infecção pelo vírus Chikungunya são: dores nas costas,

febre alta constante, calafrios, mialgia, cefaleia, náuseas e

vômitos. Os sinas e sintomas podem ser comparados aos

da Dengue, mas o que diferencia é a artralgia, que é a dor

nas articulações, geralmente a principal causa é alguma

inflamação caracterizada como artrites aguda e crônica9,10.

É importante saber se o paciente viajou recentemente

para regiões endêmicas e quais os destinos para assim

ajudar no diagnóstico precoce6.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi verificar a existência

de associação descrita na literatura entre as manifestações

neurológicas em pacientes e os vírus Zika e Chikungunya.

MÉTODO

Este artigo foi elaborado a partir de uma revisão

Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya

88-91

90 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

bibliográfica, com base em artigos científicos, desenvolvido

com materiais já publicados na literatura científica e em

manuais e boletins de domínio público divulgados por

órgãos governamentais do Brasil e do mundo. Para este

fim realizamos levantamento de informações a partir dos

bancos de dados PubMed, SciELO, Lilacs utilizando como

termos de busca as palavras-chave citadas previamente

no resumo.

Manifestações neurológicas

Por meio do levantamento da bibliografia

científica mais recente pertinente ao tema foi possível

observar a ocorrência de manifestações neurológicas em

pacientes com Zika e Chikungunya, diferentemente de

como se imaginava relacionando-se casos neurológicos

mais graves apenas com a febre Zika.

Dentre as manifestações comuns observadas nas

duas doenças febris estão a Síndrome de Guillain-Barré

(SGB)11,12 e meningoencefalite13. Casos de encefalite14,

neurite óptica, paralisia facial, neuropatia periférica

e miopatia15 foram constatados em pacientes com

Chikungunya. Quanto ao ZIKV, a relação entre o mesmo

e a microcefalia em bebês de mães que apresentaram

a doença durante a gestação já está comprovada16,17,

a síndrome congênita do Zika é realidade presente no

mundo e principalmente na região Nordeste do nosso

país18. As crianças portadoras desta síndrome estão

hoje na faixa dos dois anos de idade e enfrentam as

consequências graves deixadas como sequelas da doença,

e devem permanecer desta forma até o fim de sua vida já

que estas manifestações são irreversíveis. Casos graves e

até mesmo a morte têm sido relatados entre os pacientes

portadores dos ZIKV e do CHKV15,19. Recentemente foi

publicado um artigo científico reportando a morte de

quatro pacientes infectados pelo CHKV no Brasil, dentre

os sintomas neurológicos observados nestes pacientes

estavam movimento involuntário de membros inferiores,

ausência de reflexos podais bilaterais e tetraparesia.

Por meio de exames de imagem foi possível constatar

também hipoatenuação bilateral frontal e edema cerebral,

a variação de idade entre os pacientes foi entre 5 e 92

anos, mostrando que este vírus pode afetar gravemente

qualquer paciente em diferentes faixas etárias20. O

tratamento para ZIKV e CHKV é apenas sintomático. As

complicações neurológicas podem ou não responder a

algumas intervenções terapêuticas como a administração

de imunoglobulina venosa e corticosteroides, realização

de plasmaférese e pulsoterapia3,21,22. Embora as opções de

conduta clínica sejam limitadas até o momento, é importante

que estudos sejam conduzidos no esclarecimento de

como exatamente estes vírus têm o poder de causar estes

sintomas neurológicos graves e desta forma facilitar a

busca por novas drogas que possam auxiliar na resolução

destes agravos. Sabe-se, por exemplo, que o ZIKV tem

afinidade pelas células neuronais do embrião e ao infectá-

las modifica a expressão de genes responsáveis pela

manutenção do sistema nervoso central23.

A síndrome de Guillain-Barré (SBG)

A SGB está entre as manifestações neurológicas

mais graves dentre as arboviroses Zika e Chikungunya. É

uma doença autoimune que conduz à degeneração dos

nervos periféricos através de um mecanismo de mimetismo

molecular, ou seja, produzindo moléculas semelhantes a um

microrganismo patogênico apresentando características

semelhantes às de seus organismos hospedeiros.

Caracteriza-se por uma fraqueza ocasionando redução

do tônus muscular e perda da mielina, a membrana que

rodeia os nervos e facilita a transmissão dos estímulos

nervosos21. Geralmente é ocasionada após uma infecção

viral ou bacteriana como por exemplo o HIV, Linfoma de

Hodgkin ou vírus Zika22. Houve evidências da infecção

por ZIKV com o desenvolvimento da SGB durante o surto

de infecção pelo vírus na Colômbia22. Essa infecção foi

comparada com diversas outras doenças neurológicas,

como microcefalia e neuropatia periférica, afetando nervos

do sistema nervoso central e periférico e acometendo

membros superiores e inferiores3. O tratamento da

SGB tem como foco a minimização dos sintomas e

danos motores. O vírus possui associação com diversas

anomalias, entre elas a microcefalia primária (em fetos) e

nos adultos a patologia autoimune (SGB)24. A infecção nas

gestantes pelo ZIKV pode causar a infecção intrauterina

nos fetos e está associada com possíveis malformações

congênitas como microcefalia, desproporcionalidade

facial, irritabilidade entre outras21,24.

Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya88-91

912018 jan./dez.; 10(1): 36-42

CONCLUSÃO

De acordo com os estudos consultados para

a elaboração desta revisão foi possível constatar que

tanto o ZIKV quanto o CHKV podem afetar o sistema

nervoso central dos pacientes acometidos. Inicialmente a

preocupação prevalente era em relação ao ZIKV, porém o

CHKV também se mostrou capaz de trazer consequências

neurológicas drásticas aos indivíduos. Complicações

graves como a meningoencefalite, SGB, paralisias e morte

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foram associadas às duas arboviroses. Em relação ao ZIKV

foram constatados casos de mielite aguda, microcefalia e

meningite. Já o CHKV foi associado à encefalite, neurite

óptica, neuropatia periférica, miopatia e edema cerebral.

Estes achados demonstram a gravidade destes vírus e

a necessidade de se manter o controle epidemiológico

dos vetores destas arboviroses, bem como investir em

pesquisas sobre possíveis novos manejos nas áreas de

controle, prevenção, conduta clínica e cura destes agravos.

14. Casolari S, Briganti E, Zanotti M, Zauli T, Nicoletti L, Magurano F, et al. A fatal case of encephalitis associated with Chikungunya virus infection. Scand J Rheumatol. 2008;40(11-12):995-6.

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Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya

88-91

92 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

O POTENCIAL DA FITOTERAPIA COMO TRATAMENTO COMPLEMENTAR: UMA REVISÃO

THE POTENTIAL OF PHYTOTHERAPY AS COMPLEMENTARY TREATMENT: A REVISION

Renato Takeshi Ishizava*, Gabriel Anawate Filho*, Rafael Dias Maria*, Bruna Stangherlin*, João Pedro Antunes Cação*, Adriana Balbina Paoliello Paschoalato** RESUMOA Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece oficialmente a utilização e o valor da fitoterapia como medida terapêutica. Assim, tratamentos com fitoterápicos são indicados para a redução de efeitos colaterais de quimioterápicos em pacientes oncológicos. Esse levantamento bibliográfico tem por objetivo analisar o funcionamento e aceitação das terapias complementares, como a fitoterapia. A aceitação de tratamentos complementares ainda é limitada entre profissionais da saúde, devido ao desconhecimento do mecanismo de ação, a possíveis efeitos colaterais e a forma correta de prescrição destes compostos. No entanto, as pesquisas sugerem que o melhor efeito ocorre quando há os dois tratamentos simultaneamente, o alopático e o complementar.

Palavras-chave: Fitoterápicos. Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos. Terapia complementar.

ABSTRACTThe World Health Organization (WHO) officially recognizes the use and value of herbal medicine as a therapeutic measure. Thus,phytotherapeutic treatments are indicated for the reduction of side effects of chemotherapy in cancer patients. This bibliographic survey aims to analyze the functioning and acceptance of complementary therapies, such as phytotherapy. The acceptance of complementary treatments is still limited among health professionals due to the lack of knowledge of the mechanism of action, possible side effects and the correct prescription form of these compounds. However, research suggests that the best effect occurs when the two treatments are used simultaneously, allopathic and complementary.

Keywords: Phytotherapeutic. Drug-related side effects and adverse reactions. Complementary therapies.

92

* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.**Pós-doutorado em Imunologia pela Universidade de São Paulo (USP). Docente da disciplina de Imunologia dos cursos de Medicina e Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: adrianapasc@hotmail.com

2018 jan./dez.; 9(1): 92-95O potencial da fitoterapia como tratamento

complementar: uma revisão

932018 jan./dez.; 10(1): 36-42

INTRODUÇÃO

Desde a década de 1970, o uso de terapias

alternativas no tratamento de algumas doenças

tem aumentado. Entre elas, estão os fitoterápicos –

preparação farmacêutica que utiliza partes de plantas

como matéria-prima, com efeitos farmacológicos

conhecidos (raízes, folhas, caules, flores, sementes).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu

oficialmente o uso de fitoterapia em 1978 e preconiza a

valorização destes medicamentos1. Apesar de ser uma

prática antiga, remonta ao ano 8.500 a.C., atualmente

conta com estudos sobre as suas propriedades de cura

sobre algumas doenças.

Tratamentos com fitoterápicos em pacientes com

câncer têm sido descritos na literatura, para a redução

de efeitos colaterais de quimioterápicos2. Câncer é um

nome dado a um conjunto de doenças que apresenta

em comum um crescimento celular desordenado, estas

células alteradas podem invadir outros tecidos vizinhos3.

O uso de alecrim (Rosmarinus officinalis) para

insônia, de boldo (Peumus boldus) para constipação, de

canela (Cinnamomum zeylanicum) para enxaqueca e

outros1, é apontado como alternativa terapêutica para

minimizar os efeitos colaterais de tratamentos alopáticos.

Entretanto, todas as terapias com fitofármacos

devem ser utilizadas juntamente com as convencionais

e não substitutas das mesmas. Atualmente, dentro

desta proposta, o Sistema Único de Saúde (SUS) passou

a utilizar tratamentos complementares, fornecendo a

fitoterapia como uma Prática Integrativa e Complementar

(PIC)4.

O objetivo deste estudo foi pesquisar e reunir

dados da literatura que demonstrem a aceitação de

tratamentos fitoterápicos pela comunidade médica e a

contribuição desta terapêutica para o bem-estar geral dos

pacientes.

Para obtenção de informações sobre o uso

defitoterápicos, foi feito um levantamento bibliográfico

que abordam a utilização deste tratamento complementar,

como coadjuvante da terapia clássica e com o propósito

de melhorar a qualidade de vida do paciente oncológico.

DISCUSSÃO

A população brasileira está envelhecendo. Há um

claro aumento da expectativa de vida entre os indivíduos.

Concomitantemente, ocorre um aumento da prevalência

de determinadas doenças como os cânceres, uma

enfermidade multifatorial que acomete grande parte dos

idosos mundialmente2. Diante desta realidade, a busca por

novos tratamentos tradicionais e alternativos é crescente.

Dentre eles, a fitoterapia vem ganhando espaço no

cenário nacional, especialmente, com a criação em 2006

da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos –

em 2009, o que veio a ser o Programa Nacional de Plantas

Medicinais e Fitoterápicos1. A partir desse programa, foi

possível a incorporação eficaz da fitoterapia no SUS.

Entre os estudos selecionados para a realização

deste trabalho, está uma pesquisa no hospital de João

Pessoa (PB), onde mulheres idosas em tratamento

oncológico foram entrevistadas sobre o uso de plantas

medicinais2. Dentre as pacientes entrevistadas, 40%

afirmaram fazer uso de fitoterapia na tentativa de diminuir

os efeitos colaterais do tratamento convencional; 88,46%

relataram sentir melhoras dos sintomas. No entanto, 53,8%

das pacientes acreditavam que plantas não fazem mal à

saúde2, fato este que não corresponde com a realidade. O

uso indiscriminado e sem orientação médica de fitoterápicos

pode causar problemas graves e até mortes, como a

KavaKava – derivado de Piper methysticum– que pode

causar toxicidade hepática grave. O uso dos fitoterápicos

muitas vezes é recomendado por indivíduos da própria

família, como algo tradicional5,6. Com esta postura, oboldo

(Peumus boldus), a camomila (Matricaria camomila), a erva

cidreira (Lippiaalba) e a erva doce (Pimpinella anisum)2,5,6

são plantas largamente utilizadas. Nas famílias brasileiras,

o boldo e a camomila são as plantas mais utilizadas (na

forma de chá) para combater problemas estomacais e

intestinais e diminuir a ansiedade, respectivamente5,6.

Contudo, por parte dos profissionais da saúde, a aceitação

não é tão grande assim. Em uma pesquisa feita no estado

do Rio de Janeiro, 27% dos médicos não indicariam a

fitoterapia devido aos possíveis efeitos colaterais (alergias,

náuseas, vômitos, distúrbios hormonais e problemas na

visão)6. Além disso, em muitos casos, os pacientes iniciam

o uso de plantas medicinais sem falar com seus médicos.

Isso acontece por algumas razões, entre elas estão:

percepção da falta de interesse do profissional em ouvir

sobre o tema, antecipação de uma reação negativa por

94 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

parte do médico e crença de que os profissionais não

possuem conhecimento e treinamento acerca de medicina

alternativa5-9. Segundo pesquisa realizada em Petrolina

(PE), envolvendo 96 profissionais da saúde, como

médicos, cirurgiões dentistas, nutricionistas, enfermeiros

e farmacêuticos, foi demonstrado que os profissionais

tiveram dificuldades de definir fitoterápicos corretamente

e de receitá-los aos pacientes. Isso mostra a necessidade

de capacitar e motivar esses profissionais em relação às

diversas modalidades de terapias complementares, em

especial, a fitoterapia10.

Com intuito de melhorar não apenas o tratamento

tradicional, o SUS introduziu em suas diretrizes as Práticas

Integrativas e Complementares (PICs) com objetivo

de melhor tratar o paciente, abordando-o de forma

integral para responder mais rapidamente ao tratamento

quimioterápico4,11,12. Dentro das PICs, a fitoterapia é a

principal prática utilizada em conjunto com o tratamento

oncológico.4

Por outro lado, um estudo transversal e analítico,

que aplicou questionários para 248 alunos de diferentes

cursos da área da saúde, mostrou que 70,8% dos

participantes demonstrou interesse na introdução da

disciplina sobre fitoterapia e a principal motivação foi

por ampliação do conhecimento científico. Mas é preciso

ressaltar o baixo conhecimento sobre a Política Nacional

de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC),

política que regulamenta a introdução dessas modalidades

ao sistema de saúde público13.

CONCLUSÃO

No Brasil, as terapias não convencionais são

utilizadas pela população para o alívio de sintomas de

determinadas doenças. Este comportamento parece

refletir algo de tradição, que muitas vezes é passada de

geração em geração dentro das próprias famílias. Na

prática médica, apesar da fitoterapia ser a mais difundida

dentre as terapias complementares, pela proximidade

dos fármacos tradicionais, ainda falta, por parte dos

profissionais da saúde, um maior conhecimento sobre

os benefícios e malefícios da fitoterapia.Ressalta-se

ainda que estudantes (futuros profissionais) demonstram

interesse nas terapias complementares, como a fitoterapia

e plantas medicinais, o que mostra uma evolução dentro

da educação em saúde.

Atualmente, muitas pesquisas comprovam os

benefícios do tratamento complementar, mas é importante

ressaltar que usados sozinhos nem sempre são efetivos,

sugerindo que um melhor efeito pode ser obtido com os dois

tratamentos, clássico e complementar, simultaneamente.

O potencial da fitoterapia como tratamento complementar: uma revisão92-95

952018 jan./dez.; 10(1): 36-42

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O potencial da fitoterapia como tratamento complementar: uma revisão

92-95

96 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

DIARREIA CRÔNICA: DIAGNÓSTICO, ETIOLOGIA E TRATAMENTOS

CHRONIC DIARRHEA: DIAGNOSIS, ETIOLOGY AND TREATMENTS

Carolina Damasceno Tomazella*, Cássio Alfred Brattig Cantão**, Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga***, Sílvio Antônio Coelho****

RESUMOA diarreia crônica tem acometido cada vez mais indivíduos submetidos a ressecções colorretais nos seus mais diversos segmentos. Existem diversas possíveis terapêuticas farmacológicas disponíveis, no entanto, a maioria não apresenta grande eficácia nesses quadros, principalmente no que concerne à Síndrome do Intestino Curto. Desde a década de 1980, muito tem se pesquisado acerca de técnicas cirúrgicas que poderiam controlar essa situação, propondo melhores condições nutricionais, desmame de nutrição parenteral e adequação psicossocial para esses pacientes. Esta revisão define a diarreia crônica, além de elucidar suas principais etiologias, e discute diversas possibilidades terapêuticas.

Palavras-chave: Diarreia crônica. Cirurgia. Tratamento farmacológico.

ABSTRACTChronic diarrhea has increasingly affected more and more individuals submitted to colorectal resections in their most diverse segments. There are several possible pharmacological therapies available, however, most are not very effective in these settings, especially in relation to Short Bowel Syndrome. Since the 1980s, much has been researched about surgical techniques that could control this situation by proposing better nutritional conditions, parenteral nutrition weaning and psychosocial adequacy for these patients. This review defines chronic diarrhea, besides of elucidating its main etiologies, and discusses several therapeutic possibilities.

Keywords: Chronic diarrhea. Surgery. Pharmacological treatment.

96

* Graduanda do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.** Médico Coloproctologista do corpo clínico do Hospital Padre Albino, Catanduva-SP.***Mestrado em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Doutorando em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Docente do curso de Medicina, nível II do Centro Universitário Padre Albino. Contato: novo02@uol.com.br****Doutorado pela Escola Paulista de Medicina. Docente da disciplina de Cirurgia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino. Contato: sacoelhodr@gmail.com

2018 jan./dez.; 10(1): 96-101Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e

tratamentos

972018 jan./dez.; 10(1): 36-42

INTRODUÇÃO

A diarreia é vagamente definida como a eliminação

de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas com

maior frequência do que o normal, ou com um peso maior

do que 200 gramas por dia1,2.

É considerada crônica quando dura mais do que

quatro semanas1, sendo que essa modalidade acomete 3

a 5% da população em alguma fase do ano3,4.

Recentemente, essa definição vem sendo

questionada, pois muitos pacientes com sintomas

consideráveis correm risco de ser excluídos de investigação

e tratamento específicos, caso essa definição seja utilizada

para orientar quais pacientes devem ser submetidos

a novas investigações. Outro fator de limitação dessa

definição é que o peso fecal é difícil de ser avaliado, além

de não ser um teste popular entre pacientes e médicos.

Como consequência dessas deficiências, outras definições

têm sido propostas, como por exemplo uma consistência

das fezes moles ou líquidas (tipo 6 da escala de forma

das fezes de Bristol) com duração mínima de 4 semanas,

desconsiderando o número de evacuações diárias5.

Etiologia

Uma das causas mais importantes da diarreia

crônica é a ressecção intestinal, sendo do tipo secretora,

por causa de uma superfície inadequada para absorção

dos líquidos e eletrólitos ingeridos e secretados1.

A diarreia crônica por ressecção intestinal pode

ocorrer por ressecção extensa do intestino delgado

causando a síndrome do intestino curto (SIC), na

ausência da válvula íleocecal como ocorre nas colectomias

segmentares à direita, ou pela ausência do cólon, que

tem função importante na absorção de água e eletrólitos,

como nas colectomias subtotais ou totais. Outras situações

de diarreia crônica são naqueles pacientes submetidos

aproctocolectomia total, seja por polipose múltipla familiar

ou reto colite ulcerativa idiopática, cuja opção cirúrgica foi

a da confecção de uma Bolsa Ileal com anastomose íleo-

anal ou de uma íleostomia terminal definitiva.

O trato gastrointestinal produz cerca de 7

litros de secreção ao dia, a qual é reabsorvida em sua

maioria, restando somente 200 ml de água nas fezes. O

cólon é órgão fundamental no equilíbrio hidroeletrolítico,

recebendo 1500 ml de água por dia e absorvendo quase

90% dessa quantidade. Tem função também na absorção

de sódio e cloro e secreção do potássio. O cólon direito é

o segmento onde mais se geram ondas antiperistálticas,

permitindo importante proliferação bacteriana no ceco e

cólon ascendente, propiciando digestão de carboidratos

não processados proximalmente e ajudando na reabsorção

dos sais biliares. Com a ausência desses mecanismos,

associada à falta da válvula íleocecal é que pode ocorrer

diarreia crônica no paciente submetido à colectomia

direita6.

Conforme sua intensidade, duração e etiologia, a

diarreia crônica pode causar mais ou menos complicações

ao paciente, possibilitando um amplo espectro clínico

e várias formas de tratamento. Em 1981, Fleming e

Remington criaram o termo Falência Intestinal, que

era definido como “uma redução na função intestinal

abaixo do mínimo necessário para a digestão e absorção

adequada de alimentos”7. Recentemente essa definição

foi atualizada, sendo expressa como “uma redução da

função intestinal abaixo do mínimo necessário para a

absorção de macronutrientes e/ou água e eletrólitos, de

tal modo que suplementação parenteral é obrigatória

para manutenção da saúde e/ou crescimento”. Utiliza-se

também o termo Insuficiência Intestinal, que significa “a

redução da função absortiva intestinal, que não requer

suplementação intravenosa para manutenção da saúde e/

ou crescimento”8.

A diarreia crônica pode causar transtornos

locais, sistêmicos e sociais. Os pacientes habitualmente

apresentam dermatite perianal importante, muitas vezes

resistente ao tratamento tópico, ocasionada não somente

pelo volume aumentado de fezes, mas também pela

alteração do seu pH, com alcalinidade acentuada. Tais

pacientes comumente não se sentem seguros em deixarem

os seus lares, devido ao receio de não encontrar um local

adequado para a evacuação, o que pode causar isolamento

social e problemas psicológicos. Em casos mais graves,

caracterizados como falência intestinal, o paciente tende

a apresentar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos,

desnutrição e anemia em graus variáveis9,10.

Tratamento

Tratamento farmacológico

Existem diversas drogas para o tratamento

Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos

96-101

98 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

sintomático da diarreia crônica. A mais usada em nosso

meio é a Loperamida, que é um opioide sintético agonista

para os receptores gama no plexo mioentérico da parede

intestinal. Ela age inibindo a liberação de acetilcolina,

através da ativação dos receptores gama, resultando na

diminuição da atividade peristáltica. Causa também uma

diminuição na secreção intestinal devido aos receptores

muscarínicos de acetilcolina nas células epiteliais

secretoras na parede intestinal. Não tem efeito central,

pois não atravessa a barreira hematoencefálica e não

tem efeito analgésico. É usada numa dose inicial de 2 mg

ao dia, com dose máxima de 16 mg ao dia. Portanto, a

Loperamida diminui a perda de fluídos e eletrólitos, reduz

o volume fecal e aumenta a consistência das fezes11,12.

Outra classe de drogas usadas no tratamento da

diarreia crônica são as que sequestram ácidos biliares.

Pacientes submetidos a ressecções ileais, doenças do

íleo terminal, colecistectomias ou dano intestinal pós-

radioterapia podem apresentar um distúrbio na absorção

de ácidos biliares. Altos níveis de ácidos biliares no cólon

podem causar diarreia por conta de um aumento na

contratilidade intestinal e na secreção de muco. Essas

drogas consistem em resinas não digeríveis que se ligam

aos ácidos biliares e aumentam sua excreção nas fezes,

sendo a Colestiramina a primeira linha de tratamento. É

usada numa posologia inicial de 4 gramas ao dia em dose

única, podendo, se necessário, ser ingerida até quatro

vezes ao dia11,13.

Antagonistas ao receptor de 5-hidroxitriptamina

tipo 3 (5-HT3) têm efeito comprovado no controle da

diarreia crônica causada pela Síndrome do Intestino

Irritável (SII), além de apresentar importante efeito

antiemético. Atuam na redução da sensibilidade visceral,

diminuindo o trânsito colônico, além de diminuir a resposta

contrátil e tônica do intestino à ingestão alimentar11,14.

Diarreia associada ao uso de antibióticos e

associada a quimioterapia pode ser prevenida pelo

uso de probióticos. Porém, até o momento, apenas o

Saccharomycesboulardiitem papel comprovado nesses

quadros, faltando ainda trabalhos mais consistentes para

definir o papel exato dos demais probióticos11,15.

Diosmectite é uma droga que leva a um aumento

na consistência das fezes pela absorção de toxinas,

bactérias e vírus, reforçando a barreira da mucosa

intestinal com a redução da penetração de agentes

luminais. É muito efetiva no tratamento de SII e diarreia

crônica funcional e consiste numa argila de silicato natural

de alumínio e magnésio, no entanto, ainda não está

presente no Brasil11,16.

Há também um grupo heterogêneo de

medicamentos usados para o controle da diarreia crônica

que são chamados antiespasmódicos, sendo divididos

em dois grupos, baseados no seu mecanismo de ação.

Um deles atua diretamente na parede intestinal, agindo

nos canais do cálcio, sendo Citrato de Alverine, Brometo

de Otilônio, Brometo de Pinavério seus principais

representantes. Butilescopolamina, Hioscina, Brometo de

Cimetrópio são os principais representantes do grupo com

ação antimuscarínica, reduzindo a motilidade e secreção

por bloquear a ligação da acetilcolina ao seu receptor 11,17.

Alguns antibióticos, como a Rifaximina, têm

efeito no controle de alguns quadros de diarreia crônica,

modulando a microbiota intestinal, principalmente em

doenças em que parece haver um papel das bactérias na

sua fisiopatologia, como por exemplo a SII11,18.

Agentes anti-inflamatórios, tais como a Mesalazina

e a Budesonida, têm papel importante nas doenças

inflamatórias intestinais, por conseguinte reduzem a

diarreia causada pela inflamação nesses pacientes11,19.

Outros medicamentos, tais como o Octreotide, já

foram avaliados no manejo da diarreia crônica, porém sem

sucesso20.

Tratamento cirúrgico

Diversas técnicas cirúrgicas têm sido propostas

ao longo dos anos na tentativa de oferecer uma melhora

na qualidade de vida para os pacientes com falência

intestinal e principalmente visando evitar o uso e as

complicações decorrentes da nutrição parenteral (NP).

As mais usadas atualmente são o Alongamento Intestinal

Longitudinal (LILT, do inglês Longitudinal Intestinal

LengtheningandTailoring), também conhecida como

técnica de Bianchi, e a Enteroplastia Transversa Seriada

(STEP, do inglês Serial Transverse Enteroplasty), cuja

indicação se reserva apenas a alças intestinais dilatadas.

A primeira técnica (LILT) foi proposta por Bianchi

em 198021,22. Esse procedimento consiste inicialmente na

cuidadosa separação do mesentério em dois folhetos,

Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos96-101

992018 jan./dez.; 10(1): 36-42

cada um portando o suprimento de cada metade da

alça intestinal. Um grampeador cirúrgico é passado no

túnel confeccionado no mesentério, de maneira a dividir

o intestino em duas peças separadas longitudinalmente

após seu disparo. Esse processo é realizado em toda

a extensão do intestino dilatado. Ao término de sua

realização teremos duas semicircunferências de alça, cada

uma tendo a metade do diâmetro da alça inicialmente

dilatada. Prossegue-se com a anastomose dessas duas

semicircunferências de intestino de maneira isoperistáltica,

resultando num segmento que tem exatamente o dobro

da extensão do intestino inicialmente dilatado23.

Em revisão de 21 anos desta técnica publicada

em 2013, as complicações pós-operatórias mais comuns

foram estenose (média de 17,7%), sangramento

(16,1%), deiscência (13,2%), necrose intestinal (10,6%)

e perfuração intestinal (10,1%), com uma mortalidade

média de 30,2%. No entanto, depois do LILT, uma média

de 71,5% (4-100%) dos pacientes ficou livre do uso de NP

num seguimento médio de 10,3 meses (5-21)24.

A segunda técnica (STEP) foi proposta por Kim,

em 2003. Inicialmenteoperou seis porcos que foram

submetidos à interposição de um segmento de jejuno de

maneira antiperistáltica, com a intenção de causar uma

dilatação intestinal à montante. Cinco semanas após o

primeiro procedimento, os animais foram submetidos a

nova laparotomia, com a ressecção do segmento jejunal

antiperistáltico e aplicação sequencial de um grampeador

linear em todo o segmento dilatado (cerca de 15 a 20

disparos), de maneira alternada em sentidos contrários

(disparos alternados em 90 e 270 graus, considerando a

borda mesentérica como 0 grau), criando algo semelhante

a um canal em zigue-zague, com 2 a 2,5 cm de diâmetro.

Seis semanas após esse procedimento os animais foram

sacrificados. Todos haviam ganhado peso e apresentavam

um ganho de comprimento intestinal de cerca de 64% no

segmento previamente dilatado25,26.

Uma revisão de 15 trabalhos, excluindo adultos

e totalizando 109 crianças submetidas ao STEP, mostrou

uma média de sangramento pós-operatório de 22,2%,

obstrução e/ou estenose de 17,5%, deiscência de 12,1% e

abscesso de 2,6%. Num seguimento médio de 9,4 meses

(6-16), 58,1% das crianças apresentaram desmame da

NP24.

As técnicas STEP e LILT atuam melhorando a

absorção de nutrientes através de redução da estase e

supercrescimento bacteriano, além de facilitar o contato

do suco entérico com a mucosa intestinal através do

regresso do diâmetro luminal ao normal, sem perda de

mucosa adaptada27.

Kimura descreveu outra técnica, publicando-a em

1993. Foi um relato de caso de neonato com um dia de

vida, portador de apenas 17 cm de duodeno e 17 cm de

cólon devido a um volvo de intestino médio ocorrido no

primeiro trimestre da gestação. A criança foi submetida

inicialmente a uma duodeno colo anastomose e submetida

a nova laparotomia após seis semanas devido a estenose

dessa anastomose, associada a dilatação de alças à

montante30.

Nesse segundo procedimento foi realizada uma

seromitomia em toda a borda antimesentérica do duodeno

com exposição de sua submucosa e um descapsulamento

hepático anterior, além de ressecção do peritônio parietal

com exposição da parede abdominal. O duodeno foi então

fixado ao fígado e parede abdominal com o objetivo de

manter íntimo contato da sua submucosa com a parede

abdominal e hepática desnudas a fim de estimular

angiogênese, de maneira que a porção antimesentérica

da alça fosse nutrida por esses órgãos adjacentes. Oito

semanas depois, o paciente foi submetido a nova cirurgia,

com realização de enterotomia longitudinal, separando-se a

metade mesentérica (nutrida pelo mesentério) e a metade

antimesentérica (nutrida pelo fígado e parede abdominal)

da alça com um grampeador. Esses segmentos foram

imediatamente anastomosados de maneira isoperistáltica,

de modo que o duodeno reconstruído media 54 cm após

as cirurgias e o período de adaptação entre elas. Com 18

meses a criança pesava 8,2 kg, estava em processo de

desmame da nutrição parenteral e absorvendo cerca de 50

a 60% das calorias necessárias por via enteral28,29.

Outra opção cirúrgica é a interposição de um

segmento reverso de intestino delgado, de cerca de 10-

12 cm de extensão, na tentativa de retardar o trânsito

intestinal. Nessa técnica, secciona-se o segmento na

extensão anteriormente descrita na parte distal do intestino

delgado remanescente, realizando-se uma anastomose

proximal com a alça previamente seccionada e uma

anastomose distal, que pode ser realizada com intestino

Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos

96-101

100 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

delgado ou, se possível, com cólon remanescente. Data

de 1896, a primeira publicação sobre a interposição de um

segmento reverso para tratamento da SIC30. No entanto,

apenas em 2012 foi publicada uma série grande de casos,

apresentando 38 pacientes portadores de SIC (média de

55,5 anos, variando entre 18 e 76), em que, à exceção de

um, todos os demais eram dependentes permanentes de

NP e foram submetidos a este procedimento. Após cinco

anos de seguimento, 45% (17 pacientes) tiveram um

desmame completo da NP e, nos demais, a dependência

diminuiu de sete para quatro dias por semana em média31.

Como pacientes com SIC podem sofrer dilatação

progressiva do intestino remanescente, esses segmentos

podem ter peristalse ineficaz, evoluindo para obstrução

funcional e supercrescimento bacteriano. Na tentativa de

reverter esse quadro e diminuir o diâmetro da luz intestinal,

foi proposta uma enteroplastia, por excisão da porção

antimesentérica do intestino, permanecendo um tubo de

intestino intacto na sua porção mesentérica32. Uma série

publicada de 160 pacientes, 11 crianças com intestino

remanescente maior do que 30 cm foram submetidas a

esse procedimento, sendo 3 no duodeno, 3 no jejuno e

5 no íleo. Desses pacientes, 9 apresentaram desmame

completo da NP33,34

Tradicionalmente, obstrução intestinal parcial

através da confecção de válvulas também tem sido

empregada em pacientes com SIC. Existe uma ampla

gama de técnicas empregadas, variando desde a confecção

de suturas ou fixação de uma tela até a confecção de

intussuscepção através de uma pequena eversão da

mucosa33.

Em casos extremos, indica-se o transplante

de intestino, que pode ser realizado individualmente ou

em bloco, com outros órgãos intra-abdominais35. Esse

procedimento foi realizado inicialmente em cães por

Lillehei em 195936 e reproduzido em humanos em 1964

por Alican, em Boston37-39. Em 1998, a sobrevida nos EUA

do enxerto e do paciente no primeiro ano era de 52 e

69%, respectivamente, enquanto em 2012 aumentou para

75 e 85%, respectivamente39. Neste País foram realizados

51 transplantes de intestino em 2013, com uma taxa de

falência do enxerto de 4,2% no primeiro mês, 14,1% no

primeiro trimestre40.

No Brasil, haviam sido realizados apenas seis

transplantes de intestino até 2015, contudo nenhum

desses pacientes teve sobrevida prolongada, os resultados

foram desapontadores, com óbito precoce dos receptores,

com apenas 1 paciente sobrevivendo até o oitavo mês

pós-transplante41.

CONCLUSÃO

A diarreia crônica é um desafio na prática clínica,

pela dificuldade na sua definição, pela ampla gama de

fatores etiológicos e pelas inúmeras opções farmacológicas

ou cirúrgicas para o seu tratamento. Discorremos sobre

várias técnicas operatórias, porém a maioria delas tem

grande aplicação em crianças e algumas só são factíveis

quando existe dilatação intestinal, às vezes sendo

necessário o dobro do diâmetro luminal para a idade e

peso. Citamos o transplante de intestino para as situações

de intestino curto, mas tal procedimento ainda apresenta

resultados desapontadores a longo prazo além de ser

pouco realizado no nosso meio.

Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos96-101

1012018 jan./dez.; 10(1): 36-42

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Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos

96-101

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PRINCÍPIOS DA TÉCNICA DE PCR (REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE)

PRINCIPLES OF PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)

Lara Alvares Coghi*, Ana Carolina Laus**, Rui Manuel Vieira Reis**

RESUMOA Polymerase Chain Reaction (PCR) é uma técnica de amplificação extremamente sensível, podendo detectar uma única molécula de Ácido Desoxirribonucleico (DNA) numa amostra ou um fragmento contanto que no mesmo o alvo esteja presente. Por ser altamente sensível, de fácil realização e baixo custo por reação, a PCR é considerada como Gold Standard (padrão-ouro) em diversas situações. A técnica é muito utilizada em laboratórios de pesquisa clínica e biologia molecular, em ciências forenses, testes genéticos, além de testes diagnósticos. O presente trabalho teve como objetivo descrever as principais características da técnica de PCR, bem como sua execução e padronização. Além disso, foram observados e discutidos diferentes tipos de PCR e suas aplicações. Para tanto, foi realizada uma revisão da literatura científica, incluindo artigos em periódicos nacionais e internacionais, e livros especializados na área de biologia molecular.

Palavras-chave: PCR. Princípios da PCR. Tipos de PCR. Padronização da PCR. Boas práticas laboratoriais.

ABSTRACTPolymerase Chain Reaction (PCR) is an extremely sensitive amplification technique that can detect a single molecule of Deoxyribonucleic Acid (DNA) in a sample or fragment if the target is present. Because it is highly sensitive, easy to perform and low cost per reaction, PCR is considered as Gold Standard in many situations. The technique is widely used in laboratories for clinical research and molecular biology, as well as in forensic science, genetic testing, besides of diagnostic tests. The present study had as objective to describe the main characteristics of the PCR technique, as well as its execution and standardization. In addition, different types of PCR and their applications were observed and discussed. For that, a review of the scientific literature, including articles in national and international journals, as well as specialized books in the area of molecular biology, was carried out.

Keywords: PCR. PCR Principles. PCR Types. PCR standardization. Good laboratory practice.

102

* Graduanda do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: lara_coghi@hotmail.com** Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular, Hospital de Amor, Barretos-SP.

2018 jan./dez.; 10(1): 102-107Princípios da técnica de PCR

(Reação em cadeia da polimerase)

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INTRODUÇÃO

Desde o desenvolvimento da técnica de PCR

(Reação em Cadeia da Polimerase) em 1985 por Kary

Mullis, os estudos em biologia molecular têm sido

radicalmente transformados1. A partir disso, o advento

da PCR impulsionou diversos estudos científicos, como

o Projeto Genoma Humano, proposto em 1990. Por ser

altamente sensível, de fácil realização e baixo custo

por reação, a PCR é considerada como Gold Standard

(padrão-ouro) em diversas situações2. A técnica é muito

utilizada em laboratórios de pesquisa clínica e biologia

molecular, em ciências forenses, testes genéticos, além

de testes diagnósticos3.

Este estudo teve como objetivo escrever as

principais características da técnica de PCR, bem como sua

execução e padronização. Além disso, foram observados

e discutidos diferentes tipos de PCR e suas aplicações.

Foi realizada uma revisão da literatura científica, incluindo

artigos em revistas nacionais e internacionais e livros

especializados na área de Biologia Molecular.

PROCESSO DA TÉCNICA DE PCR

A técnica consiste em uma reação enzimática

in vitro que amplifica milhões de vezes uma sequência

específica de Ácido Desoxirribonucleico (DNA) utilizando

elementos básicos do processo de replicação natural

do DNA4. Cada reação de PCR requer, basicamente,

DNA molde, primers iniciadores, nucleotídeos e DNA

polimerase3. Primers são oligonucleotídeos de cadeia

única, formados por 15 a 30 nucleotídeos, os quais

devem ser complementares ao fragmento de DNA a ser

amplificado.

Os primers flanqueiam o segmento de DNA a

ser amplificado e são desnaturados pelo calor. Depois,

são hibridados com suas sequências complementares e

estendidos pela DNA polimerase. Os primers se hibridam

em cadeias opostas, de forma que um deles anela-se no

sentido 5’→ 3’ e o outro no sentido inverso, 3’→ 5’5. Os

primers são desenhados de acordo com a região a ser

amplificada e com parâmetros bem estabelecidos, como

temperatura de anelamento, tamanho, composição e

conteúdo de guanina/citosina. Além disso, é essencial

que sua sequência seja 100% complementar à sua

região de interesse do genoma, o que traz especificidade

à reação de PCR6. A DNA polimerase deve estar em

condições previamente estabelecidas e mantida por seus

respectivos tampões; deve estar na presença de um íon

metálico que será cofator para a ativação da enzima, além

de ter propriedades termoestáveis2. A mais utilizada é a

Taq polimerase, proveniente da bactéria Thermophilus

aquaticus encontrada em águas termais e, por essa

razão, mantém sua atividade a altas temperaturas por ser

termoestável, aprimorando a técnica de PCR5.

A reação de PCR é desenvolvida em três etapas:

(1) desnaturação, onde as fitas de DNA se separam em

alta temperatura por meio da quebra das ligações de

pontes de hidrogênio, proporcionando o molde de fita

simples para que a próxima etapa ocorra; (2) anelamento

(55-65º C), fase em que os primers se hibridam às suas

sequências complementares no DNA molde de fita simples;

e (3) extensão, fase que ocorre a uma temperatura de

aproximadamente 72º C, onde a Taq polimerase estende

os primers ao longo da fita molde, adicionando os

nucleotídeos e, assim, sintetizando novas fitas de DNA.

A quantidade de DNA final segue uma função

exponencial, onde:

N = N0. 2n, sendo N = Número final de cadeias de DNA, N0 = Número inicial de DNA molde (template) e n = Número de repetições do ciclo2

A temperatura de anelamento dos primers é

calculada de acordo com o tamanho e a quantidade de

guanina/citosina presente ao longo do primer4. Além da

complementariedade, deve ser calculado um ponto de

fusão médio, também chamado de Tm (Temperature of

Melting), o qual determina a temperatura em que metade

dos primers já estão anelados às fitas de DNA. Para

primers menores que 20 nucleotídeos, a Tm pode ser

calculada através da fórmula: TM=4(G+C)+2(A+T). Se

fosse utilizada uma temperatura em que todos os primers

estivessem anelados, haveria alta taxa de formação de

primers-dimers, que são primers anelados entre si. Dessa

forma, a temperatura média garante que enquanto metade

deles está anelado às cadeias-mãe, a outra metade está

inteiramente disponível para o próximo ciclo2.

A padronização de protocolos de PCR é essencial

para evitar a formação de produtos inespecíficos ou

ausência de bandas. Altas atividades da enzima DNA

Princípios da técnica de PCR (Reação em cadeia da polimerase)

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104 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

polimerase podem levar ao aparecimento de bandas

inespecíficas, formação de primers-dimers ou inativação

por baixa quantidade relativa de substrato; enquanto que

baixas atividades levam à ausência de produto. A formação

de produtos inespecíficos pode indicar excesso de template

nas reações ou baixa temperatura de anelamento. Para

eliminar as bandas inespecíficas, uma das estratégias é

aumentar, gradativamente, a temperatura de anelamento

até que a(s) banda(s) inespecífica(s) desapareçam.

Dimensionar a quantidade de input de DNA e número de

ciclos da reação também podem auxiliar na eliminação

das bandas inespecíficas. Já em casos de baixa eficiência

ou ausência de produto, várias substâncias podem

atuar inibindo a reação de PCR, entre elas, restos de

produtos químicos usados na extração do DNA, proteínas

endógenas, como a melanina, por exemplo, e até mesmo

excesso no input de DNA na reação. Utilizar protocolos

de extração que geram DNAs mais puros (colunas de

sílica ou beads magnéticas) ou protocolos de purificação

de DNA pós-extração com métodos orgânicos, e também

dimensionar a quantidade de DNA inicial podem melhorar

a eficiência da reação de PCR. A Figura 1 mostra uma PCR

padronizada onde A1 e A2 indicam formação de bandas

inespecíficas e B1/B2 e C1/C2 a presença de bandas

específicas, sendo essas bem definidas.

Análise dos produtos de PCR

O método mais utilizado para analisar os produtos

da PCR é a eletroforese em gel de agarose. Neste método,

os fragmentos de DNA são separados por corrente elétrica

através de uma matriz de gel que separa os fragmentos de

acordo com o tamanho. Um padrão é usualmente incluído

para que o tamanho dos fragmentos nas amostras da

PCR possa ser determinado e a visualização do DNA pode

ser feita por dois métodos principais: um por coloração

do produto amplificado por brometo de etídio (EtBr) ou

GelRed®, e por marcação dos primers ou dos nucleotídeos

por corantes fluorescentes, denominados de fluoróforos3.

As corridas em gel de agarose convencional

podem utilizar o EtBr, que é um intercalante de DNA e

tem a capacidade de se intercalar com esta molécula,

permitindo a visualização na incidência de luz ultra violeta

(UV). No entanto, sua capacidade de intercalar o DNA o

torna um produto de grande periculosidade, de caráter

mutagênico, moderado tóxico e possível carcinogênico7.

Já o GelRed® é um corante de DNA com sensibilidade

superior à do EtBr, que permite uma manipulação segura

pois não penetra as membranas celulares humanas e,

assim, vem substituindo o EtBr nos laboratórios de biologia

molecular nos últimos anos8.

Já a eletroforese capilar é a técnica em que

se utiliza fluoróforos para determinar o tamanho por

separação dos fragmentos. Nesta técnica, uma injeção

eletrocinética é utilizada para injetar fragmentos de DNA

em um capilar. Durante a eletroforese capilar, os produtos

amplificados por PCR entram no capilar e uma carga de

alta tensão é aplicada para separar os fragmentos. Pouco

antes de alcançar o eletrodo positivo, os fragmentos de

DNA marcados por fluoróforos são excitados por um laser

e uma câmera detecta a fluorescência9. Para determinar

o tamanho dos fragmentos, é utilizado um padrão de

tamanho previamente conhecido e também marcado para

o dimensionamento de dados na análise dos fragmentos

das amostras10.

Tipos de PCR

RT-PCR (Reverse Transcriptase Chain Reaction)

A reação de PCR é desenvolvida em duas etapas:

transcrição reversa e amplificação. Seu diferencial é que a

reação não parte de um DNA pronto já extraído, mas de um

Figura 1 - Gel de eletroforese realizado a partir de uma PCR padronizada mostrando a presença de bandas inespecíficas (A1/A2) e de bandas específicas (B1/B2; C1/C2)

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RNA, o qual é convertido em cDNA (DNA complementar)

a partir de uma reação catalisada pela transcriptase

reversa. Esse tipo de reação é muito utilizado em estudos

de expressão gênica2.

Multiplex PCR

Essa é uma variação da técnica de PCR em que

mais de um segmento genômico pode ser amplificado em

uma única reação. A técnica é utilizada com sucesso em

análises de inserção/deleção, mutação e polimorfismos11.

A PCR multiplex emprega diferentes pares de

primers na mesma reação para amplificação simultânea de

múltiplos alvos. Este tipo de PCR requer frequentemente

uma ampla otimização das condições de anelamento

para a máxima eficiência de amplificação dos diferentes

primers e muitas vezes é comprometida por artefatos de

PCR não específicos. Comparado com sistemas de PCR

padrão usando apenas 2 primers, um desafio adicional

de PCR multiplex é a cinética de hibridação variável de

diferentes pares de primers. Os primers que se ligam com

alta eficiência podem utilizar mais dos componentes da

reação de PCR, reduzindo assim o rendimento de outros

produtos de PCR. Isso geralmente resulta em sequências

de DNA não amplificadas e ausência de produtos de PCR

esperados. Para evitar esse tipo de problema, primers

reforço são utilizados para garantir sua eficiência12.

Nested PCR

Esta técnica utiliza dois conjuntos de primers em

reações subsequentes cujo produto de amplificação da

primeira reação é utilizado como molde para a segunda13.

Primeiramente, o segmento genômico é amplificado de

forma abrangente, copiando sequências que estão fora do

segmento e, depois, utilizando este primeiro produto, a

amplificação real da sequência alvo2.

Real Time PCR

A reação de PCR em tempo real usa moléculas

fluorescentes para monitorar a produção de produtos

amplificados durante cada ciclo da reação de PCR. Dessa

forma, a técnica combina as etapas de amplificação

e detecção de DNA, dispensando a necessidade de

eletroforese em gel. A simplicidade, especificidade

e sensibilidade da técnica, juntamente com seu alto

rendimento, monitoração a cada ciclo da reação,

instrumentação mais confiável e protocolos aprimorados,

fizeram da PCR em tempo real tecnologia de referência

para detecção de DNA14.

A técnica permite uma quantificação precisa

de quantidades iniciais de DNA, cDNA e alvos de RNA.

A fluorescência é medida durante cada ciclo, o que

aumenta consideravelmente a faixa dinâmica da reação,

uma vez que a quantidade de fluorescência é proporcional

à quantidade de produto de PCR. Os produtos de PCR

podem ser detectados usando corantes fluorescentes que

se ligam ao DNA de cadeia dupla ou sondas específicas de

sequência marcadas por fluorescência12.

O corante fluorescente SYBR Green se liga em

todas as moléculas de DNA de cadeia dupla, emitindo um

sinal fluorescente de um comprimento de onda definido

na ligação. Os máximos de excitação e emissão de SYBR

Green I estão a 494 nm e 521 nm, respectivamente,

permitindo o uso do corante com qualquer termociclador

em tempo real. A detecção ocorre no passo de extensão

da PCR em tempo real e a intensidade do sinal aumenta

com o aumento do número de ciclos devido à acumulação

de produtos de PCR. O uso do SYBR Green permite a

análise de vários alvos diferentes sem ter que sintetizar

sondas marcadas alvo-específicas12.

Contudo, produtos de PCR não específicos e

dímeros de primers também contribuirão para o sinal

fluorescente. Portanto, é necessária alta especificidade de

PCR ao usar o SYBR Green12.

As sondas com marcação fluorescente fornecem

um método de detecção altamente sensível, pois apenas

o produto de PCR desejado é detectado. No entanto, a

especificidade da PCR também é importante quando se

utilizam sondas específicas da sequência. Podem também

ser produzidos artefatos de amplificação tais como

produtos de PCR não específicos e dímeros de primers, o

que pode resultar em rendimentos reduzidos do produto de

PCR desejado. A concorrência entre o produto específico

e os artefatos de reação para os componentes da reação

pode comprometer a sensibilidade e a eficiência do ensaio.

A sonda mais utilizada é o sistema TaqMan e se baseia na

detecção de fluorescência emitida por sondas de hidrólise

marcadas adicionadas à reação. É composta por um

oligonucleotídeo com sequência complementar à região

Princípios da técnica de PCR (Reação em cadeia da polimerase)

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de interesse, possui uma molécula “repórter” na porção

5' que emite fluorescência e uma molécula “quencher”

na porção 3' que absorve a fluorescência emitida pelo

repórter quando a sonda está intacta. Durante a fase

de anelamento e extensão da PCR, a sonda é clivada

pela atividade de exonuclease 5' 3' da DNA polimerase,

separando o fluoróforo e a porção quencher. Isso

resulta em fluorescência detectável que é proporcional à

quantidade de produto de PCR acumulado12.

Boas práticas em um Laboratório de PCR

A técnica de PCR é um método extremamente

sensível e, por isso, muito suscetível a contaminação

por bandas de DNA amplificado15,16. O processo

de contaminação consiste em transferir produtos

anteriormente amplificados para a amostra que está

sendo utilizada na reação atual e, dessa forma, misturar

produtos amplificados de duas amostras diferentes,

interferindo na validação dos resultados obtidos17-19.

A origem mais comum de contaminação de produto de

PCR está associada à emissão de aerossóis de amplicons

(produto da PCR), na fase de análise da pós PCR. Dessa

forma, um laboratório de PCR deve ser planejado visando

diminuir ao máximo o risco de contaminação e garantir a

precisão dos resultados20,21. Para isso, é necessário dividir

o processo em partes e organizar o fluxo de trabalho22.

O espaço disponível deve ser separado de acordo com o

fluxo de trabalho e diversas salas podem ser planejadas

para preparo dos reagentes, manipulação das amostras,

técnica da PCR e processo de pós PCR15.

O laboratório de PCR é dividido basicamente em

atividades que incluem: preparo da amostra, preparo da

reação de PCR, execução da PCR e análise de pós PCR. As

duas primeiras atividades são atividades de pré-PCR e as

duas últimas são atividades de pós-PCR. Todas as áreas

do laboratório de PCR requer pipetas, as quais devem ser

restritas a cada sala, além de suas respectivas ponteiras,

que devem ser descartáveis. Também deve haver um

espaço disponível para refrigeradores a 4º C e freezer a

-20º C23. Cada uma dessas áreas deve estar equipada com

todos os materiais necessários, incluindo os que devem ser

descartáveis, vestimentas adequadas, luvas e sistema de

ventilação24. Durante a execução da PCR, o termociclador

é o equipamento mais importante e tem como principal

finalidade executar todos os ciclos da reação, promovendo

protocolos de variação de temperatura25.

A principal fonte de contaminação na fase de pré

PCR são os amplicons gerados na fase de pós PCR. Por

isso, os processos de extração de amostras e o preparo

dos reagentes devem ocorrer isolados à área de pós PCR.

O preparo dos reagentes, obrigatoriamente, deve ocorrer

em um fluxo laminar, onde deve haver uma luz UV. As

paredes do fluxo devem ser esterilizadas com hipoclorito

1% antes do uso. O risco de contaminação pode ser

minimizado com procedimentos laboratoriais cuidadosos

como, por exemplo, reagentes pré-aliquotados, uso

exclusivo de pipetas em cada área, ponteiras com filtro e

separação física dos locais de pré e pós PCR. Controles NTC

(no template control) consistem em todos os reagentes

utilizados durante o processamento da amostra, mas não

contêm nenhuma amostra e são utilizados para detectar

a contaminação por DNA dos reagentes utilizados. Os

controles NTC são eficazes na detecção de contaminação

porque não há modelo de DNA adicionado para competir

com pequenas quantidades de DNA contaminante para

amplificação26.

CONCLUSÃO

A técnica de PCR é, atualmente, muito utilizada

principalmente na pesquisa clínica e em laboratórios

de biologia molecular e, por ser altamente sensível,

requer uma padronização prévia. Dessa forma, essa

revisão concluiu que conhecer as fases da técnica e

sua padronização, além das boas práticas laboratoriais

durante a realização da mesma, torna-se indispensável

para garantir a especificidade e sensibilidade da técnica.

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A do curso de Medicina

do Centro Universitário Padre Albino de Catanduva, com

periodicidade anual, tem por objetivo proporcionar à

comunidade científica a publicação de artigos relacionados

à área da saúde. Objetiva também publicar suplementos

sob a forma de coleções de artigos que abordem tópicos

ou temas relacionados à saúde. O artigo deve ser inédito,

isto é, não publicado em outros meios de comunicação.

As normas de um periódico estabelecem os princípios

éticos na condução e no relatório da pesquisa e fornecem

recomendações com relação aos elementos específicos da

edição e da escrita. Visa melhorar a qualidade e a clareza

dos textos dos artigos submetidos à revista, além de

facilitar a edição. Os Editores recomendam que os critérios

para autoria sejam contribuições substanciais à concepção

e ao desenho, ou à coleta, análise e à interpretação de

dados; redação do artigo ou revisão crítica visando manter

a qualidade do conteúdo intelectual; e aprovação final da

versão a publicar.

CATEGORIAS DE ARTIGOS DA REVISTA

ARTIGOS ORIGINAIS: trabalho de pesquisa com

resultados inéditos que agreguem valores à área da

saúde. Sua estrutura deve conter: resumo, descritores

(palavras-chave), introdução, objetivos, material e

métodos, resultados, discussão, conclusões e referências.

Sua extensão limita-se a 15 páginas. O artigo original

não deve ter sido divulgado em nenhuma outra forma de

publicação ou em revista nacional.

ARTIGOS DE REVISÃO: avaliação crítica e abrangente

sobre assuntos específicos e de interesse da área médica, já

cientificamente publicados. Os artigos deverão conter até

15 páginas. Recomenda-se que o número de referências

bibliográficas seja de, no mínimo, 30.

ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO OU DIVULGAÇÃO:

trabalhos descritivos e interpretativos sobre novas técnicas

ou procedimentos globais e atuais em que se encontram

determinados assuntos investigativos. Os artigos deverão

conter até 10 páginas.

ESPAÇO ACADÊMICO: destinado à divulgação

de estudos desenvolvidos durante a graduação, em

obediência às mesmas normas exigidas para os artigos

originais. O nome do orientador deverá ser indicado em

nota de rodapé e deverão conter, no máximo, 10 páginas.

RELATO DE CASO: descrição de casos envolvendo

pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca

descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico

ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos

relevantes que devem ser comparados com os disponíveis

na literatura. Deverá ser enviada cópia do Parecer do CEP.

RESENHAS E REVISÕES BIBLIOGRÁFICAS: análise

crítica da literatura científica, publicada recentemente. Os

artigos deverão conter até 3 páginas.

Os artigos devem ser encaminhados ao editor-

chefe da revista, especificando a sua categoria.

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E TRANSFE-

RÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS: Eu (nós), abaixo

assinado(s) transfiro(erimos) todos os direitos autorais do

artigo intitulado (título) à

Declaro(amos) ainda que o trabalho é original e que não

está sendo considerado para publicação em outra revista,

quer seja no formato impresso ou eletrônico. Data e

Assinatura(s).

Cada artigo deverá indicar o nome do autor responsável

pela correspondência junto à Revista e seu respectivo

endereço, incluindo telefone e e-mail, e a este autor será

enviado um exemplar da revista.

ASPECTOS ÉTICOS: todas as pesquisas envolvendo

estudos com seres humanos deverão estar de acordo com a

Resolução CNS-196/96, devendo constar o consentimento

por escrito do sujeito e a aprovação do Comitê de Ética

em Pesquisa. Caso a pesquisa não envolva humanos,

especificar no ofício encaminhado. Deverá ser enviada

cópia do Parecer do CEP. Quando relatam experimentos

com animais, os autores devem mencionar se foram

seguidas as diretrizes institucionais e nacionais para os

cuidados e a utilização dos animais de laboratório.

ENVIO DE ORIGINAL: ao Editor-Chefe responsável pela

O artigo deve ser enviado

pelo endereço eletrônico (e-mail: edupa@unifipa.com.br)

digitado no programa Microsoft Office Word da

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

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1092018 jan./dez.; 10(1): 36-42

versão 2007 ou 2010. Recomenda-se que os autores

retenham uma cópia do artigo. Após o recebimento do

material será enviado e-mail de confirmação ao autor

responsável.

SELEÇÃO DOS ARTIGOS: inicialmente, todo artigo

submetido à Revista será apreciado pelo Conselho Científico

nos seus aspectos gerais, normativos e sua qualidade

científica. Ao ser aprovado, o artigo será encaminhado

para avaliação de dois revisores do Conselho Científico

com reconhecida competência no assunto abordado. Caso

os pareceres sejam divergentes o artigo será encaminhado

a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho

Editorial pode, a seu critério, emitir o terceiro parecer). Os

artigos aceitos ou sob restrições poderão ser devolvidos

aos autores para correções ou adequação à normalização

segundo as normas da Revista. Artigos não aceitos serão

devolvidos aos autores, com o parecer do Conselho

Editorial, sendo omitidos os nomes dos revisores. Aos

artigos serão preservados a confidencialidade e sigilo,

assim como, respeitados os princípios éticos.

PREPARAÇÃO DO ARTIGO

Formatação do Artigo: a formatação deverá obedecer

às seguintes características: impressão e configuração em

folha A4 (210 X 297 mm) com margem esquerda e superior

de 3 cm e margem direita e inferior de 2 cm. Digitados

em fonte Times New Roman tamanho 12, espaço 1,5

entrelinhas, com todas as páginas numeradas no canto

superior direito. Devem ser redigidos em português. Se for

necessário incluir depoimentos dos sujeitos, estes deverão

ser em itálico, em letra tamanho 10, na sequência do texto.

Citação ipsis litteris usar aspas na sequência do texto.

Autoria, Título e Subtítulo do Artigo: apresentar

o título do trabalho (também em inglês) conciso e

informativo, contendo o nome dos autores (no máximo

6). No rodapé, deverá constar a ordem em que devem

aparecer os autores na publicação, a maior titulação

acadêmica obtida, filiação institucional, onde o trabalho foi

realizado (se foi subvencionado, indicar o tipo de auxílio

e nome da agência financiadora) e o endereço eletrônico.

Resumo: deverá ser apresentado em português e inglês

(Abstract). Deve vir após a folha de rosto, limitar-se ao

máximo de 250 palavras e conter: objetivo do estudo,

procedimentos básicos (seleção dos sujeitos, métodos

de observação e análise, principais resultados e as

conclusões). Redigir em parágrafo único, espaço simples,

fonte 10, sem recuo de parágrafo.

Palavras-chave: devem aparecer abaixo do resumo,

fonte tamanho 10, conter no mínimo 3 e, no máximo,

6 termos que identifiquem o tema, limitando-se aos

descritores recomendados no DeCS (Descritores em

Ciências da Saúde) e apresentados pela BIREME na

forma trilíngue, disponível à página URL: http://decs.bvs.

br. Apresentá-los em letra inicial maiúscula, separados

por ponto. Ex: Palavras-chave: Genética. Coração fetal.

Pesquisa fetal.

Tabelas: as tabelas (fonte 10), devem ser numeradas

consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem

em que forem citadas no texto, com a inicial do título em

letra maiúscula e sem grifo, evitando-se traços internos

horizontais ou verticais. Notas explicativas deverão ser

colocadas no rodapé das tabelas. Seguir Normas de

Apresentação Tabular do IBGE. Há uma diferença entre

Quadro e Tabela. Nos quadros colocam-se as grades

laterais e são usados para dados e informações de caráter

qualitativo. Nas tabelas não se utilizam as grades laterais e

são usadas para dados quantitativos.

Ilustrações: deverão usar as palavras designadas

(fotografias, quadros, desenhos, gráficos etc) e devem

ser limitadas ao mínimo, numeradas consecutivamente

com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas

no texto, e inseridas o mais próximo da citação. As

legendas devem ser claras, concisas e localizadas abaixo

das ilustrações. Figuras que representem os mesmos

dados que as tabelas não serão aceitas. Para utilização

de ilustrações extraídas de outros estudos, já publicados,

os autores devem solicitar a permissão, por escrito, para

reprodução das mesmas. As autorizações devem ser

enviadas junto ao material por ocasião da submissão.

Figuras coloridas não serão publicadas.

As ilustrações, além de inseridas no texto, deverão ser

enviadas juntamente com os artigos em uma pasta

denominada figuras, no formato BMP ou TIF com resolução

mínima de 300 DPI. A revista não se responsabilizará por

eventual extravio durante o envio do material.

Abreviações/Nomenclatura: o uso de abreviações

deve ser mínimo e utilizadas segundo a padronização

da literatura. Indicar o termo por extenso, seguido da

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110 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42

abreviatura entre parênteses, na primeira vez que aparecer

no texto. Quando necessário, citar apenas a denominação

química ou a designação científica do produto.

Citações no Texto: devem ser numeradas com

algarismos arábicos sobrescritos, de acordo com a ordem

de aparecimento no texto. Quando o autor é novamente

citado manter o identificador inicial. No caso de citação

no final da frase, esta deverá vir antes do ponto final e no

decorrer do texto, antes da vírgula. Exemplo 1: citações com

numeração sequencial “...de acordo com vários estudos1-9”.

– Exemplo 2: citações com números intercalados “...de

acordo com vários estudos1,3,7-10,12”. Excepcionalmente pode

ser empregado o nome do autor da referência como, por

exemplo, no início de frases, destacando sua importância.

Agradecimentos: deverão, quando necessário, ocupar

um parágrafo separado antes das referências.

Referências: as referências devem estar numeradas

consecutivamente na ordem que aparecem no texto pela

primeira vez e de acordo com o “Estilo Vancouver” Requisitos

Uniformes do Comitê Internacional de Editores de Revistas

Médicas (International Committee of Medical Journal Editors

– ICMJE). Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/

uniform_requirements.html ou também disponível em:

http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html traduzido e

adaptado por Maria Gorete M. Savi e Eliane Aparecida Neto.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS

Devem ser citados até seis autores, acima deste número,

citam-se apenas os seis primeiros autores seguidos de et al.

Livro

Baird SB, Mccorkle R, Grant M. Cancer nursing: a

comprehensive textbook. Philadelphia: WB. Saunders; 1991.

Capítulo de livro

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh

JH, Brener BM, editors. Hypertension: pathophysiology,

diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven

Press; 1995. p.465-78.

Artigo de periódico com mais de 6 autores

Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov

E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5

year follow-up. Br J Cancer. 1996; 73:1006-12.

Artigo de periódico

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ

transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.

2002 Jul 25;347(4):284-7.

Artigo de periódico em formato eletrônico

Abood S. Quality improvement initiative in nursing

homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs

[periódico na Internet]. 2002 Jun [acesso em 2002 Aug

12];102(6):[aproximadamente 3 p.]. Disponível em: http://

www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Trabalho apresentado em congresso

Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editores. Germ cell tumours

V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference;

2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

Documentos jurídicos

Brasil. Lei No 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre

a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras

providências. Diário Oficial da República Federativa do

Brasil, 26 jun 1986. Seção 1, p.1.

Tese/Dissertação

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone

survey of Hispanic Americans [dissertação]. Mount

Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.

Material eletrônico

Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care

for cancer [monografia na Internet]. Washington: National

Academy Press; 2001 [acesso em 2002 Jul 9]. Disponível

em: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

ENDEREÇO PARA ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS

AO EDITOR CHEFE

Atendimento do Centro Universitário Padre Albino - UNIFIPARua dos Estudantes, 225 - Parque Iracema

Catanduva - SPCEP 15809-144

Contato: e-mail: edupa @unifipa.com.br

Fone: (17) 3311-3328

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