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1º Consenso de Cirurgia de Glaucoma
Apoio
Marcelo Palis Ventura
Carlos Akira Omi
Emílio Rintaro Suzuki Jr.
Ivan Maynart Tavares
Luiz Alberto Soares de Melo Jr.
1
Marcelo Palis Ventura
Carlos Akira Omi
Emílio Rintaro Suzuki Jr.
Ivan Maynart Tavares
Luiz Alberto Soares de Melo Junior.
1° CONSENSO DE CIRURGIA DE GLAUCOMA
2017
1ª EDIÇÃO
São Paulo
Maio/2017
Ipsis Gráfica e Editora
2
3
Índice Apresentação .................................................................................................4
Prefácio ..........................................................................................................5
Agradecimentos..............................................................................................6
Participantes...................................................................................................7
Gestão SBG e Comissão Organizadora ..........................................................19
Sobre o Consenso: Metodologia e Organização ...........................................20
Cap. 1 – Iridotomia/Iridectomia a Laser.........................................................22
Cap. 2 – Trabeculoplastia a Laser ..................................................................28
Cap. 3 – Trabeculectomia.............................................................................. 37
Cap. 4 – Cirurgias Não Penetrantes ...............................................................48
Cap. 5 – Implantes de Drenagem ...................................................................55
Cap. 6 – Trabeculotomia e Goniotomia..........................................................65
Cap. 7 – Cirurgias para Glaucoma Minimamente Invasivas (MIGS) ...............77
Cap. 8 – Extração de Cristalino e Glaucoma ...................................................85
Cap. 9 – Cirurgia combinada: Catarata e Glaucoma....................................... 95
Cap. 10 – Procedimentos Ciclodestrutivos.....................................................105
Cap. 11 – Cicatrização Conjuntival e Reoperações.........................................113
Conclusão.......................................................................................................123
4
Apresentação
Em linha com o compromisso de promover a divulgação e ampliação do
conhecimento e aprimoramento técnico/científico na área da oftalmologia
brasileira, com enfoque em doença glaucomatosa, a Sociedade Brasileira de
Glaucoma realizou, em 8 de abril de 2017
1º Consenso de
Cirurgia de Glaucoma
Para a execução de tão grandioso evento, foram despendidas horas de
dedicação, estudo, preparo e intensas discussões nos temas apresentados por
todos os participantes. Materiais bibliográficos somados à vasta experiência do
grupo permitiram um evento dinâmico e produtivo, que retorna à sociedade
com a divulgação deste rico conteúdo aqui presente.
Ressalva-se já, neste ponto, que o material aqui exposto não estabelece norma
de conduta obrigatória, e sim um compêndio de opiniões, experiências e
orientações discutidas pelo grupo de participantes em tal evento, de forma que
não se deve, sob nenhuma circunstância, utilizar-se deste como julgamento de
condutas médicas diversas no âmbito do manejo cirúrgico de glaucoma.
5
Prefácio A Sociedade Brasileira de Glaucoma teve o privilégio de conduzir, mais uma vez,
um grande projeto educacional no Brasil – o 1º Consenso de Cirurgia de
Glaucoma.
Os mais ilustres professores, especialistas, pesquisadores e renomados
cirurgiões de glaucoma brasileiros participaram com afinco e dedicação de um
processo minucioso, porém com objetivos claros de mostrar a atual tendência
brasileira no tratamento cirúrgico de glaucoma.
Este trabalho em plataforma inédita de acolhimento das informações e
discussões, totalmente via internet, mostrou ser possível simplificar um tema
tão obtuso e difícil em um único encontro presencial. Alguns ajustes mais
polêmicos foram abertos à discussão quando necessário, na tentativa de
exaurir quaisquer dúvidas sobre determinado tema antes da votação final. O
objetivo de toda esta logística, a despeito de muitas votações repetitivas, era
tornar o mais objetivo possível algumas posições cirúrgicas atualmente
controversas.
Este Consenso expressa o que a maioria dos participantes, ao longo de suas
experiências e atualizações científicas, apontam como pontos consensuais no
momento. Certamente, os próximos consensos serão diferentes, com pontos
consensuais diferentes, pois inovações aparecerão, próprio do dinamismo da
medicina.
Esperamos que este belo trabalho sirva como um apoio a mais para nossa
incansável tarefa de combater a cegueira por glaucoma.
“Uma mudança deixa sempre patamares
para uma nova mudança. ” N. Maquiavel
Editores
6
Agradecimentos
Terminado este nosso 1º Consenso de Cirurgia de
Glaucoma gostaria de agradecer em nome da
Sociedade Brasileira de Glaucoma a todos os
participantes que ao longo de várias semanas se
dedicaram a estudar e discutir este tema tão
fascinante que é a cirurgia de glaucoma. Este
esforço gerou um rico conjunto de informações
que será difundido aos colegas oftalmologistas do
Brasil favorecendo o tratamento cirúrgico
adequado de glaucoma.
Este Consenso teve o apoio incondicional da Glaukos que procurou, de modo
ético e competente, proporcionar as condições ideais para o desenvolvimento
deste projeto.
Agradeço de modo especial aos colegas Carlos Akira Omi, Emilio Rintaro Suzuki
Jr., Ivan Maynart Tavares e Luiz Alberto Soares de Melo Jr., editores do Consenso,
que não mediram esforços para que chegássemos a um resultado tão satisfatório,
rico em conhecimento e informações relevantes.
Por último, mas não menos importante agradeço a Sra. Bete Fruchi, secretária
da SBG que, não só neste Consenso, mas também ao longo dos anos, tem se
dedicado à nossa Sociedade com esmero e competência.
Espero que todos apreciem este novo trabalho da SBG.
Abraços,
Marcelo Palis Ventura
Presidente
Sociedade Brasileira de
Glaucoma
7
Participantes Alberto Diniz Filho
Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG).
Pós-Doutorado em Glaucoma pela Universidade da Califórnia, San
Diego (UCSD), Estados Unidos.
Médico do Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo.
Alberto Jorge Betinjane
Professor-Associado e Livre-Docente da USP
Alexandre Soares Castro Reis
Assistente do Setor de Glaucoma, UNICAMP
Doutor em Ciências Médicas pela USP
Ana Carolina Pasquini Raiza
Doutora em Medicina pela Universidade Estadual Paulista,
especializada em oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP)
Especialista pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Médica colaboradora do serviço de residência médica do Hospital das
Clínicas.
Ana Claudia Alves Pereira
Mestre e Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP.
Professor Adjunto da UEMS e UFMS- Campo Grande/ MS.
Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital de Olhos MS.
André Luiz de Freitas
Especialista em glaucoma pela UNIFESP.
Diretor do serviço de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público
Estadual – HSPE.
Médico-colaborador do setor de glaucoma da UNIFESP.
8
Andrea Kara José Cotait Senra
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Colaboradora do setor de Glaucoma da UNIFESP
Fellowship em Glaucoma e Córnea pela UNIFESP e pela Northwestern
University - Chicago, EUA
Augusto Paranhos Jr.
Professor Adjunto Livre Docente da Escola Paulista de Medicina
Bruno Pimentel de Figueiredo
Doutor em Oftalmologia pela UFMG
Médico assistente do serviço de Glaucoma e Catarata da Santa Casa de
Belo Horizonte
Camila Fonseca Netto
Chefe do Setor de Glaucoma Infantil - Unifesp/EPM
Pos-Doctoral Fellowship New York Eye and Ear Infirmary- NYC/ USA
Doutoranda em Oftalmologia Unifesp-EPM
Carlos Akira Omi
Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma na Gestão 2007-2009,
Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP-EPM)
Carlos Rubens Lucas de Figueiredo
Professor colaborador curso de pós-graduação da Santa Casa de Belo
Horizonte. Pos graduação em Glaucoma na Universidade de Londres
Carmo Mandia Jr
Professor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
9
Christiana Rebello Hilgert
Mestre em Ciências pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina
Preceptora do Serviço de Residência Médica da Santa Casa de Campo
Grande - MS
Chefe do Departamento de Glaucoma do Instituto da Visão de MS
Christiane Rolim de Moura
Professora Afiliada do Departamento de Oftalmologia e Ciências
Visuais da UNIFESP
Doutora em Ciências,
Mestre em Oftalmologia
Clarice Freire Dayrell de Souza
Associada ao Departamento de Glaucoma do Centro Oftalmológico de
Minas Gerais
Professora de Oftalmologia da PUC MINAS
Mentora do curso de Especialização Médica do Centro Oftalmológico
de Minas Gerais
Claudia Galvão Brochado Silva
Especialista em Glaucoma pela Unifesp EPM
Especialista em Ultrassonografia pela Unifesp EPM
Vice-presidente da Associação Baiana de Medicina.
Cristiano Caixeta Umbelino
Prof Assistente do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de
São Paulo
Mestre em Medicina pelo Departamento de Medicina Molecular da
Santa Casa de São Paulo
Emilio Rintaro Suzuki Jr.
Professor Oftalmologia PUC -MG
Associado do departamento de Glaucoma do Centro Oftalmológico de
Minas Gerais
Associado do departamento de glaucoma da Oftalmoclínica Curitiba
10
Fabio Nishimura Kanadani
Chefe da Oftalmologia do Instituto de Olhos Ciências Médicas
Professor Titular da Oftalmologia da Faculdade Ciências Médicas de
Belo Horizonte
Doutor pela UNIFESP
Felício Aristóteles da Silva
Doutor em Medicina e Pós-doutorado em Glaucoma na Universidade
Julius Maximiliam, Würzburg, Alemanha
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Oftalmologista Associado do Centro de Oftalmologia Avançada (COA),
Belo Horizonte, MG
Francisco Eduardo Lopes de Lima
Doutor em Medicina pela USP
Professor Afiliado UFG
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Geraldo Vicente de Almeida
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
Colaborador do Setor de Glaucoma da UNIFESP/EPM
Giovanni Nicola Umberto Italiano Colombini
Mestre em Oftalmologia pela UFRJ
Doutor em Oftalmologia pela UFMG
Professor Associado 4 pela UNIRIO
Responsável pela Disciplina de Oftalmologia da Escola de Medicina e
Cirurgia da UNIRIO
Heloisa Andrade Maestrini
Doutorado em Oftalmologia pela UFMG
Chefe do Serviço de Glaucoma do Hospital de Oftalmologia Oculares
em Belo Horizonte.
11
Heloisa Helena Abil Russ Giacometti
Mestre em Oftalmologia -Unicamp
Doutorado em Oftalmologia -USP
Pós-doutorado -UNIFESP
Homero Gusmão de Almeida
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG
Chefe dos Departamentos de Glaucoma e de Catarata do Instituto de
Olhos de Belo Horizonte
Italo Mundialino Marcon
Mestre e Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP
Livre Docente em Oftalmologia pela UFCSPA
Supervisor da Residência Medica em Oftalmologia da UFCSPA
Ivan Maynart Tavares
Professor Adjunto de Oftalmologia da EPM/UNIFESP. Doutorado e Pós-
Doutorado em Cirurgia Oftalmológica pela EPM/UNIFESP. Pós-
Doutorado, Clinical-Research Fellowship e Visiting Professorship em
Glaucoma pela University of California, San Diego (EUA).
Jair Giampani Jr.
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP- SP)
Professor Adjunto da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
Chefe do Serviço de Oftalmologia da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT)
José Garone Gonçalves Lopes Filho
Doutorado em Medicina pela USP e Médico Assistente do Hosp do
Servidor Público Estadual de São Paulo
José Paulo Cabral de Vasconcellos
Professor Doutor MS3 pela Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP
12
Juscelino Kubstichek de Oliveira
Mestre Doutor pela Universidade Autônoma De Barcelona
CBV - Centro Brasileiro Da Visão - Brasília DF
Leopoldo Magacho dos Santos Silva
Doutor em Ciências Médicas (Oftalmologia) pela UNICAMP
Chefe do Setor de Glaucoma do Centro de Referência em Oftalmologia
da Universidade Federal de Goiás (CEROF-UFG)
Professor Afiliado e da Pós-Graduação da UFG
Lineu Oto Shiroma
Médico setor de glaucoma do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem.
Fellow de glaucoma University of Florida - EUA
Fellow de glaucoma Unicamp - SP.
Lisandro Massanori Sakata
Chefe Servico de Glaucoma HC-UFPR
Doutor em Ciências HC-FMUSP
Especialização em Glaucoma - HC-FMUSP, University Alabama at
Birmingham, Singapore Eye Research Institute.
Luiz Alberto Soares de Melo Jr.
Doutor em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
Chefe do Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia e
Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
Marcelo Hatanaka
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Chefe do Serviço de Glaucoma da Clínica Oftalmológica do Hospital das
Clínicas da FMUSP
Marcelo Jordão Lopes da Silva
Doutor em Ciências Médicas UNICAMP
Doutor em Ciências Medicas FMRP - USP
MBA em Gestão da Saúde INEPAD - USP
13
Marcelo Mendonça do Nascimento
Especialista em Glaucoma e Catarata pela UNIFESP e HARVARD
MEDICAL SCHOOL.
Fundador e Presidente da CLINICA GLAUKOS São José do Rio Preto -
São Paulo.
Marcelo Palis Ventura
Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal Fluminense
Pós-Doutor pela McGill University, Montreal, Canadá
Presidente da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Mauricio Della Paolera
Mestre e Doutor. Professor assistente do Departamento de
Oftalmologia Da Santa Casa de São Paulo
Nikias Alves da Silva
Doutor em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia pela UFMG
Chefe do Departamento de Glaucoma do Hospital Evangélico de BH
Membro do corpo clínico do Centro de Oftalmologia Avançada (COA)
Niro Kasahara
Médico chefe do setor de glaucoma da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
Núbia Vanessa dos Anjos Lima Henrique de Faria
Doutora em Oftalmologia pela UFMG
Supervisora da Residência Oftalmologia HUB-CVB
Professora voluntária da FM- UnB
14
Paulo Afonso Batista dos Santos
Doutor pela USP - Ribeirão Preto
Professor Associado IV da Fameb - UFBa
Chefe do setor de Glaucoma do C-HUPES - UFBa.
Paulo Augusto de Arruda Mello
Professor Titular de Oftalmologia da UNIFESP - EPM
Ex-presidente da Sociedade Brasileira, da Sociedade Pan Americana e
da Sociedade Latino Americana de Glaucoma
Presidente do Conselho Brasileiro do Oftalmologia na gestão 2009 /
2011
Paulo Eduardo Casarin Comegno
Ex Fellow Mass Eye and Ear Infirmary
Diretor da Clínica de Olhos Jund Eye, Jundiaí/SP
Ralph Cohen
Professor Adjunto FCM Santa Casa de SP
Doutor em Oftalmologia EPM - UNIFESP
Regina Cele Silveira
Médica voluntaria do setor de Glaucoma da UNIFESP
Sócia diretora do HCLOE
MBA em administração oftalmológica pela UNIFESP
Remo Susanna Jr
Professor titular FMUSP
Ex presidente sociedade Mundial de Glaucoma
Renato Klingelfus Pinheiro
Doutor em Ciências Medicas pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Especialista em glaucoma pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo
Medico voluntário do setor de Óptica Cirúrgica da UNIFESP
15
Ricardo Augusto Paletta Guedes
Doutor em Saúde (Universidade Federal de Juiz de Fora)
Mestre em Saúde Pública (Universidade Federal de Juiz de Fora)
Especialista em Glaucoma (Universidade de Paris)
Ricardo Suzuki
Formação, residência e doutorado pela Faculdade de Medicina da USP
Fellowship em glaucoma no Glaucoma Research and Education Group,
San Francisco - California - EUA
Membro do grupo de glaucoma do Hospital de Olhos Sadalla Amin
Ghanem, Joinville SC
Roberto Lauande Pimentel
Doutor em Oftalmologia - USP
Especialista em Glaucoma Unicamp/Moorfields Eye Hospital, UK
Roberto Murad Vessani
Chefe de Ambulatório do Setor de Glaucoma/ Departamento de
Oftalmologia da EPM-UNIFESP
Pós- Doutorando no Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista
de Medicina/UNIFESP
Doutor em Ciências pelo Departamento de Oftalmologia da Faculdade
de Medicina da USP
Roberto Pedrosa Galvão Filho
Doutor em Medicina pela FMUSP
Chefe do Setor de Glaucoma do Instituto de Olhos do Recife (IOR)
Coordenador da Residência Médica do IOR
Rodrigo Antônio Brant Fernandes
Médico colaborador voluntário departamento de oftalmologia e
ciências visuais -UNIFESP EPM
Diretor setores de glaucoma e retina - Ophthal hospital especializado
16
Rogério João de Almeida Torres
Chefe do serviço de glaucoma da residência médica do Hospital
Angelina Caron;
Mestrado em cirurgia pela Faculdade Evangélica do Paraná
Rui Barroso Schimiti
Médico Assistente Do Setor De Glaucoma Da Unicamp;
Doutor Em Ciências Médicas Concentração Em Oftalmologia Unicamp
Chefe Do Setor De Glaucoma Do Hoftalon (Hospital De Olhos De
Londrina-PR)
Ruiz Simonato Alonso
Mestre pela Universidade Federal Fluminense (UFF-Niterói)
Pós-Graduando Nível Doutorado, pela Departamento de Oftalmologia
da Universidade Federal Fluminense (UFF-Niterói)
Professor Assistente da Universidade Federal Fluminense (UFF-Niterói
Sebastião Cronenberger Sobrinho
Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG
Sergio Henrique Teixeira
Doutorado e especialista em glaucoma pela EPM - UNIFESP
Membro do setor de glaucoma da escola paulista de medicina -
UNIFESP
Tiago dos Santos Prata
Professor Afiliado e da Pós-Graduação | Depto de Oftalmologia |
UNIFESP/EPM
Doutorado e Pós-Doutorado em Oftalmologia pela UNIFESP/EPM
Professor Orientador do Setor de Glaucoma | Hospital Oftalmológico
de Sorocaba | BOS
17
Vanessa Maria Paletta Guedes
Chefe do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Juiz de Fora;
Especialista em Glaucoma pela Universidade de Paris;
Diretora clínica do Instituto de Olhos Paletta Guedes
Vital Paulino Costa
Professor Associado da Faculdade de Medicina da UNICAMP
Chefe do Setor de Glaucoma da UNICAMP
Professor Livre-Docente pela USP
Wagner Duarte Batista
Coordenador Médico da Clínica Oftalmológica da Santa Casa De BH.
Chefe do Setor de Glaucoma E Catarata da Santa Casa De BH.
Walter Gomes Amorin
Mestre Oftalmologia e
Doutor em Medicina UNIFESP
Wilma Lelis Barboza
Doutorado em Medicina (oftalmologia) pela FMUSP
Coordenadora da Residência Médica da Universidade de Taubaté
18
19
Gestão SBG Biênio 2015 - 2017
Diretoria Executiva
Presidente
Marcelo Palis Ventura (Rio de Janeiro, RJ)
Vice-Presidente
Wilma Lelis Barboza (Taubaté, SP)
Secretário Geral
Emilio Rintaro Suzuki Jr (Belo Horizonte, MG)
Secretário Adjunto
Ruiz Simonato Alonso (Rio de Janeiro, RJ)
Tesoureiro
Tiago dos Santos Prata (São Paulo, SP)
Tesoureiro Adjunto
Rodrigo Brazuna (Rio de Janeiro, RJ)
Comissão Especial para o 1º Consenso de Cirurgia
de Glaucoma Carlos Akira Omi (São Paulo, SP)
Emílio Rintaro Suzuki Jr. (Belo Horizonte, MG) Ivan Maynart Tavares (São Paulo, SP)
Luis Alberto Soares de Melo Jr. (São Paulo, SP) Marcelo Palis Ventura (Rio de Janeiro, RJ)
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Sobre o Consenso: Métodos e Organização Os participantes Foram convidados para participação deste Consenso os 75 nomes da
oftalmologia brasileira focada em glaucoma, membros da sociedade
organizadora, oriundos das mais diversas regiões do Brasil. Destes, pudemos ter
a confirmação de participação de 69. Os participantes, além de 5 editores, foram
distribuídos em 11 grupos temáticos pré-estabelecidos.
Os temas e as questões Para cada grupo, foram selecionados 2 coordenadores que tinham como função
elaborar um texto referência para o tema designado e aproximadamente 10
afirmações para discussão. Tais afirmações foram disponibilizadas em um portal
interativo online que permitisse o debate dos demais participantes do grupo.
Após 15 dias de discussões virtuais, o fórum fora interrompido e os
coordenadores selecionaram de 5 a 8 questões por tema para votação durante
evento presencial, sendo àquelas de maior polêmica seriam colocadas em
discussão aberta.
O evento
O Consenso, realizado na cidade de São Paulo (SP) em 08 de abril de 2017,
contou com a participação de 69 participantes e fora mediado pelo presidente
Marcelo Palis Ventura de acordo com a seguinte estrutura:
Parte I: Votação interativa das afirmações menos polêmicas.
Parte II: Discussão aberta das questões mais polêmicas seguida de
votação.
21
A votação permitia que o participante concordasse ou discordasse da afirmação
apresentada com base em suas experiências pessoais práticas e/ou acadêmicas.
Aquelas postas em discussão permitiam ajustes na frase exposta para que
melhor se adequasse em termos de sintaxe, conteúdo e profundidade abrangida.
A votação e os resultados
O objetivo da votação, como exposto anteriormente, era refletir a opinião de
especialistas brasileiros de renome no âmbito de glaucoma e nunca de
estabelecer uma norma rígida de atuação. Tendo isso em vista, optou-se por não
apresentar os resultados da votação limitados por um valor fixo percentual que
determinasse “consenso”, e sim apresentar os valores percentuais tais como
obtidos durante a votação interativa.
Abstenção
Foi permitido a abstenção da votação para quando o participante preferisse não
manifestar sua opinião frente a uma afirmação, seja por não familiaridade com
tema ou por não ter uma opinião formada. Contudo, aquelas que o percentual
de abstenções se mostrou superior a 20% do quórum foram abertas para
votação novamente no intuito de garantir que a ausência de respostas se dava
por livre opção dos participantes e não por descuido ou desatenção no momento
da votação. Se ainda assim a
taxa de abstenção se
mantivesse elevada, assumiu-
se o resultado como real
expressão do grupo e seguia a
diante com a próxima questão.
Dr. Marcelo Palis Ventura e Dr. Emilio R. Suzuki Jr.
22
Capítulo 1
IRIDOTOMIA/IRIDECTOMIA A
LASER E IRIDOPLASTIA A LASER Coordenadores: Maurício Della Paolera e Niro Kasahara
Auxiliares: Wilma Lellis Barboza, Renato Klingelfus Pinheiro, Alberto Diniz Filho
e Ruiz Simonato Alonso
Introdução Iridotomia/Iridectomia a laser
A iridotomia/iridectomia a laser consiste na criação de pertuito que comunica a
câmara anterior com a câmara posterior e objetiva igualar a diferença de pressão
entre as duas câmaras aliviando o bloqueio pupilar relativo. A técnica consiste
na aplicação do Nd:YAG laser com 4 a 6 mJ de energia, um a três pulsos em cripta
na região superior da íris (preferencialmente entre 10 e 12 h). A aplicação é feita
com auxílio da lente de Abraham. A instilação de pilocarpina 1% estica a íris e
facilita a penetração do laser; a brimonidina 0,2% (uma gota antes ou após o
laser) previne o pico de pressão após o procedimento. Os anti-inflamatórios
tópicos devem ser prescritos por 7 a 10 dias.
As principais indicações são:
Profilaxia de glaucoma agudo (fechamento angular agudo) em pacientes
com ângulo oclusível;1
Imediatamente após a resolução clínica de uma crise de glaucoma agudo;2
Nos casos de glaucoma primário de ângulo fechado crônico, a
Iridotomia/Iridectomia a laser é realizada para eliminar o bloqueio pupilar
relativo e a formação de goniossinéquias;2
Nos pacientes com síndrome de dispersão pigmentar e glaucoma
pigmentar para eliminar o bloqueio pupilar reverso.3
23
Evidências quanto à eficácia da iridotomia/iridectomia a laser na prevenção de
glaucoma de ângulo fechado são poucas. Aung et al observaram que 58% dos
olhos que foram submetidos a iridotomia/iridectomia a laser após a crise de
glaucoma agudo apresentaram elevação da pressão intraocular em longo prazo.4
Similarmente, evidências quanto à eficácia da iridotomia/iridectomia a laser a
laser no glaucoma pigmentar e na síndrome de dispersão pigmentar são
insuficientes. Michelessi e Lindsley analisaram cinco ensaios clínicos aleatórios
(260 olhos de 195 pacientes) que compararam os efeitos da
iridotomia/iridectomia a laser. Embora os efeitos adversos do procedimento
sejam mínimos, os efeitos em longo prazo sobre a função visual ainda não são
conhecidos.3
Iridoplastia a laser
A iridoplastia ou gonioplastia é a técnica que objetiva reduzir o contato
iridocorneal. A aplicação do laser provoca contração periférica da íris,
aumentando a profundidade da câmara anterior. Uma gota de pilocarpina 2% e
brimonidina 0,2% são instiladas antes do procedimento. O laser de argônio é
aplicado com auxílio de lente de Abraham com mira de 500 µ e 0,5 a 0,7 s; a
energia inicial é 250 mW e incrementada até se observar a contração do tecido.
Seis aplicações são feitas em cada quadrante. Os anti-inflamatórios tópicos
devem ser prescritos por 7 a 10 dias.
A iridoplastia é indicada em:
1. Olhos de pacientes com síndrome da íris em plateau ou com íris em
configuração de plateau (fechamento aposicional com iridotomia/iridectomia a
laser);2
2. Como tratamento inicial de pacientes com glaucoma agudo (fechamento
angular agudo);5
3. Outras condições mais raras como nanoftalmos e cisto de íris.²
24
Referências Bibliográficas
1. Schwartz LW, Moster MR, Spaeth GL, et al. Neodymium-YAG laser iridectomies in glaucoma associated with closed or occludable angles. Am J Ophthalmol 1986; 102: 41-4.
2. Sun X, Dai Y, Chen Y, et al. Primary angle closure glaucoma: What we know and what we don't know. Prog Retin Eye Res 2016 Dec 28. pii: S1350-9462(16)30051-9.
3. Michelessi M, Lindsley K. Peripheral iridotomy for pigmentary glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2016.
4. Aung T, Ang LP, Chan SP, Chew PT. Acute primary angle-closure: longterm intraocular pressure outcome in Asian eyes. Am J Ophthalmol 2001;131:7-12.
5. Lam DS, Lai JS, Tham CC, et al. Immediate argon laser peripheral iridoplasty as treatment for acute attack of primary angle-closure glaucoma: a preliminary study. Ophthalmol 1998; 105: 2231-6.
Imagem cedida por Dr. Carlos Akira Omi
Iridotomia/Iridectomia com YAG laser
25
5%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. A conduta inicial no tratamentode uma crise de fechamento angular
primário agudo deve ser ainstituição de tratamento clínicoclássico e iridotomia/iridectomia
periférica a laser assim que possível.
17%
83%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. A iridotomia/iridectomiaperiférica a laser está recomendada
em casos que apresentem ângulooclusível, mesmo que o paciente
não tenha apresentado fechamentoangular agudo.
28%
72%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. A iridotomia/iridectomiaperiférica a laser é recomendada
como o procedimento primário emolhos com glaucoma primário de
ângulo fechado.
26
30%
70%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. Iridoplastia a laser pode sereficaz nas crises de fechamento
angular primário agudo e deve serconsiderada se o episódio não for
revertido por outros meios.
8%
92%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A iridotomia/iridectomiaperiférica a laser deve ser realizada
logo que factível no olho comfechamento angular primário
agudo, e deve ser realizada o maisrapidamente possível no olho
contralateral.
63%
37%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. Íris em configuração em plateaucom iridotomia/iridectomia pérviaestá indicada a iridoplastia o mais
breve possível.
97%
3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. Iridoplastia está indicada comotratamento inicial do fechamento
angular primário agudo.
27
Obs: Exemplos que já são empregados em tabelas SUS,
Tabela SUS: 0405050194 iridotomia a laser. 0405050178 iridectomia cirúrgica. Tabela TUSS ANS: 30310083 IRIDECTOMIA (LASER /CIRURGICA)
23%
77%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8. Na síndrome da dispersãopigmentar/glaucoma pigmentar
podemos realizariridotomia/iridectomia pararemover o bloqueio reverso.
63%
31%
6%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Iridotomia a laser
Iridectomia a laser
Iridotomia/Iridectomia a laser
Na nona questão, permitiu-se a votação direta do termo mais apropriado.
Assim, os percentuais indicam a preferência entre as três opções oferecidas,
não sendo, portanto, uma questão binária como as demais.
28
Capítulo 2
TRABECULOPLASTIA A LASER
Coordenadores: Christiane Rolim de Moura e Felício Aristóteles Silva
Auxiliares: Carlos Rubens Lucas Figueiredo, Paulo Afonso Batista dos Santos,
Ralph Cohen, Tiago dos Santos Prata e Walter Gomes Amorim
Introdução Conceito
A trabeculoplastia a laser consiste na aplicação de laser na malha trabecular com
o propósito de reduzir a pressão intraocular.
Tipos de laser
Os tipos de laser para este fim podem variar de acordo com o espectro luminoso
utilizado, o tempo de exposição, a intensidade, o tamanho da mira e a forma de
aplicação (luz pulsada ou contínua).
29
Indicações
Primariamente, a trabeculoplastia está indicada nos olhos com glaucoma de
ângulo aberto, incluindo a forma primária, associada à esfoliação capsular, à
dispersão pigmentária ou outras situações (glaucoma secundários) nas quais
seja possível a visão da porção funcionante do trabeculado.
Contraindicações
A trabeculoplastia a laser está contraindicada na presença de processos
inflamatórios agudos, na ICE síndrome, no glaucoma congênito, nas
goniodisgenesias, no glaucoma neovascular ou quando a visão da porção
funcionante do trabeculado é inadequada.
Mecanismos de funcionamento
Num primeiro momento, início da década de 80, acreditava-se que o laser
faria puncturas na malha trabecular.¹ Contudo, estudos ultraestruturais
mostraram que este não é o mecanismo de ação da trabeculoplastia a laser,
apesar de certa desorganização estrutural poder ser vista, em especial
quando o laser contínuo é usado (fotodisrupção). No entanto, o exato
mecanismo de ação da trabeculoplastia a laser na redução da pressão
intraocular ainda não é totalmente conhecido.
Pode haver um incremento na divisão e repopulação do trabeculado por
células trabeculares (teoria celular) ou, ainda, liberação de inúmeros fatores
bioquímicos, tais como interleucina 1, fator de necrose tumoral, os quais
podem estar envolvidos no processo de aumento da facilidade de
escoamento do humor aquoso (teoria bioquímica).2-4
Resultados
Glaucoma Primário de Angulo Aberto e Hipertensão Ocular:
A maioria dos estudos realizados com trabeculoplastia incluiu pacientes com
glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensos oculares já em
tratamento clínico. Há uma enorme variabilidade nos resultados dos estudos
30
dependendo dos critérios de sucesso utilizados. Observam-se estudos com as
diferentes técnicas de laser referindo reduções médias da pressão intraocular
entre 3 e 8 mmHg, no primeiro ano de seguimento e de 25% ou mais em até 75%
dos indivíduos tratados. 5-8 A redução da eficácia ao longo do tempo é notória e
há equivalência em relação à redução da pressão intraocular nos diferentes tipos
de laser. Há evidências sugerindo que a trabeculoplastia possa reduzir a
flutuação diária da pressão intraocular.9-10
Glaucoma de pressão normal
Esparsos dados na literatura mostram que o sucesso no controle da pressão
intraocular no glaucoma de pressão normal com a trabeculoplastia é limitado,
pois apenas 11% atingem, em um ano, reduções maiores que 20% sem
medicação. Porém, os valores da pressão intraocular foram 22% menores que os
pré-laser sem medicação, sugerindo que, talvez, possa haver um efeito aditivo à
medicação num seguimento de seis meses. 11-12
Glaucoma pseudoesfoliativo e Glaucoma pigmentar
Nestas duas situações, há aumento da quantidade de pigmento na malha
trabecular, o que parece contribuir para a eficácia da trabeculoplastia com laser
de argônio, porém, nos estudos com a trabeculoplastia seletiva (SLT), este efeito
positivo não tem sido evidente. Nestes casos, a quantidade de energia deve ser
ajustada para evitar picos hipertensivos após o tratamento.
Complicações
A complicação mais frequente da trabeculoplastia a laser é o desenvolvimento
de picos hipertensivos precoces, que podem ser acima de 5 mmHg em 34% dos
olhos com trabeculoplastia com laser de argônio sem tratamento profilático
antes da aplicação; porém, com o tratamento profilático, esta incidência gira em
torno de 4% para todos os tipos de laser.
Outras complicações podem ser: uveíte, formação de goniossinéquias, hifema,
dependendo dos critérios de sucesso utilizados.5
31
Retratamento
O retratamento da malha trabecular pela mesma técnica, com laser de argônio,
parece um contrassenso, desde que há fotodisrupção da malha trabecular,
apesar de estudos mostrarem alguma eficácia neste procedimento.
Já o retratamento pela SLT de casos previamente tratados com trabeculoplastia
com laser de argônio parece ser efetivo em 57% dos casos. Da mesma forma,
retratar a malha trabecular com a SLT, após prévio tratamento pela mesma
tecnologia, parece promover redução clinicamente significativa, porém inferior
ao primeiro tratamento.13-15
Trabeculoplastia a laser como terapia primária
Alguns ensaios clínicos têm comparado a eficácia da trabeculoplastia com o uso
de medicações hipotensoras oculares nos casos de glaucoma de ângulo aberto.
Na década de 80, a trabeculoplastia realizada com laser continuo de argônio foi
comparada com o regime terapêutico vigente na época. Aparentemente, a
trabeculoplastia mostrou-se ligeiramente superior em relação ao controle da
pressão intraocular quando comparada às drogas hipotensoras oculares após 24
meses. A principal crítica a este trabalho seria que os medicamentos atualmente
disponíveis têm eficácia e tolerabilidade superiores aos daquela época.5
Outros ensaios clínicos mais atuais sugerem que a trabeculoplastia seletiva pode
promover um controle pressóricos comparável a uma única droga hipotensora
(latanoprosta) no primeiro ano de
acompanhamento. 7-10
Há também evidências mostrando
que o início do tratamento com
trabeculoplastia pode ser custo-efetivo
quando um modelo de 25 anos de
tratamento é aplicado e ao considerar na
análise a baixa aderência ao tratamento
com medicação tópica ocular. Esses
dados parecem promissores e novos estudos
possivelmente demonstrarão se a técnica, além de ser
Imagem cedida por Dr Carlos Akira Omi
Mira da trabeculoplastia seletiva
32
custo-efetiva, impacta positivamente na qualidade de vida do paciente com
glaucoma ao longo do seu tratamento. 16-18
Referências Bibliográficas
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34
36%
64%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. A aplicação da trabeculoplastiaseletiva em 360° é mais eficaz do
que em 90° ou 180°.
27%
73%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. O tratamento anti-inflamatórioprescrito após a trabeculoplastia
seletiva não tem influência na suaeficácia.
27%
73%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. Quando indicada, érecomendável fazer a
trabeculoplastia inicialmente emapenas um dos olhos. A aplicação
no olho contralateral deve serreconsiderada quando o
tratamento do primeiro olho foiineficaz.
24%
76%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. A trabeculoplastia tem umimpacto positivo sobre a flutuação
da pressão intraocular
Abstenção: 29%
35
19%
81%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A trabeculoplastia pode serutilizada como tratamento inicial
para reduzir a pressão intraocular, equando aplicada em 360°, após umano, pode apresentar uma eficáciacomparável àquela observada com
o uso da latanoprosta.
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. A trabeculoplastia seletiva podeser repetida em olhos que
apresentaram boa resposta aotratamento anterior pela mesma
tecnologia.
33%
67%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. A trabeculoplastia parece seruma alternativa de melhor
custo/benefício para redução dapressão intraocular do que a
simples observação ou o uso deanálogos das prostaglandinas,
quando se considerarealisticamente a adesão ao
tratamento clínico.
Abstenção: 22%
Abstenção: 33%
36
9%
91%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8 - Em termos de reduçãopressórica, os resultados da
trabeculoplastia com laser não-seletivo são similares àqueles
obtidos com a trabeculoplastiaseletiva.
37
Capítulo 3
TRABECULECTOMIA
Coordenadores: Augusto Paranhos Jr. e Paulo Augusto de Arruda Mello
Auxiliares: André Luiz de Freitas, Cláudia Galvão Brochado Silva, Luiz Alberto
Soares de Melo Jr., Roberto Murad Vessani e Sérgio Henrique Teixeira
Introdução Conceito
A trabeculectomia é uma modalidade de cirurgia antiglaucomatosa em que é
criada uma via alternativa ao escoamento do humor aquoso para a circulação
sistêmica possibilitando sua absorção pelos vasos sanguíneos subconjuntivais,
veias aquosas e vasos linfáticos. A cirurgia consiste na realização de uma fístula,
que comunica a câmara anterior, na região do seio camerular, com o espaço
subtenoniano, sendo protegida por retalho escleral, que oferece resistência e
impede o livre escoamento do humor aquoso, sem o qual poderia haver atalamia
e/ou hipotonia acentuada com graves consequências potenciais para o olho.
Indicações
Olhos com evidência de progressão de dano glaucomatoso (disco óptico,
campo visual ou camada de fibras nervosas) na vigência de medicação
máxima tolerada.
Olhos com pressão intraocular significativamente superior à pressão
desejável na vigência de medicação máxima tolerada.
Pacientes sem condição de manter o tratamento medicamentoso, seja
devido aos efeitos colaterais ou outros motivos.
O cirurgião deve ainda avaliar os riscos potenciais da cirurgia frente à perda
visual estimada que pode ocorrer, caso o paciente seja mantido sem o controle
desejado da pressão intraocular.
Cuidados no pré-operatório
O paciente deve estar ciente do motivo da indicação da cirurgia e que a mesma
não tem o objetivo de restabelecer a visão, mas sim o controle da pressão
38
intraocular que não foi conseguido com o tratamento clínico. Deve ser orientado
também que a visão ficará borrada ou embaçada no período de algumas
semanas no pós-operatório. A escolha do procedimento deve levar em
consideração a segurança, eficácia e possibilidade de preservar a visão do
paciente.
Avaliação pré-operatória adequada pode evidenciar, por exemplo, hipertensão
arterial sistêmica ou problemas na coagulação sanguínea, o que pode aumentar
o risco de complicações durante o procedimento. Blefarite e dacriocistite devem
ser tratadas previamente à cirurgia.
Técnica cirúrgica
É de fundamental importância o conhecimento detalhado da anatomia do limbo
cirúrgico, assim como o domínio da técnica cirúrgica. Erros técnicos podem
colocar em risco o êxito do procedimento.
A anestesia poderá ser local ou geral. O cirurgião experiente pode optar ainda
pela injeção subtenoniana de anestésico associada a sedação.
A instilação de iodopovidona 5% (diluição específica para uso ocular) no saco
conjuntival é uma medida eficaz na prevenção de infecção em qualquer cirurgia
intraocular. Deve ser usado durante o bloqueio ou indução anestésica.
A confecção do retalho conjuntival é um passo crítico da cirurgia, devendo-se
tomar cuidado para causar o menor dano tecidual possível e evitar sangramento.
O máximo cuidado deve ser tomado neste passo cirúrgico para não provocar furo
na conjuntiva.
Preparo do retalho escleral
Imagens cedidas por Dr. Homero G. Almeida
39
A localização do retalho deve ser sempre nos quadrantes superiores
(centralizado, nasal-superior ou temporal-superior), pois nos quadrantes
inferiores o risco de endoftalmite é significativamente maior. Na impossibilidade
de realização da trabeculectomia nos quadrantes superiores, outra modalidade
de cirurgia antiglaucomatosa deverá ser proposta.
Pode-se optar por retalho de base fórnice ou base límbica. O tipo mais usado é
o retalho base fórnice, em que a abertura da conjuntiva é limbar, com ampla
visualização do limbo cirúrgico. O retalho de base fórnice possibilita a aplicação
de antimetabólito mais posteriormente (no fórnice), diminuindo a chance de
ampolas avasculares sobre o retalho escleral no pós-operatório.
A cauterização do leito escleral é realizada em seguida, com cuidado para não
haver lesão do tecido conjuntival, o que pode levar a vazamento no pós-
operatório).
Em seguida, se houver indicação, realiza-se a aplicação de agente
antiproliferativo (mitomicina C ou 5-fluorouracil) posicionado sob a cápsula de
Tenon e tomando-se cuidado especial para não entrar em contato com a ferida
operatória da conjuntiva. Tanto o tempo de aplicação do agente antiproliferativo
(1 a 3 minutos, na maioria dos casos), quanto sua concentração (0,2 a 0,5mg/ml
de Mitomicina C; 25 ou 50mg/ml de Fluorouracil) variam de acordo com a
experiência do cirurgião. Outras formas de aplicação além das esponjas
embebidas são a injeção via subtenoniana e até via transconjuntival.
Aplicação de mitomicina-C
Imagens cedidas por Dr. Homero G. Almeida
40
A confecção do retalho escleral pode ser realizada antes ou depois da aplicação
da substância antiproliferativa. Deve ter de 1/2 a 2/3 da espessura escleral e seu
formato e dimensões variam de acordo com a técnica de cada cirurgião.
Uma paracentese deve ser realizada para
que haja a descompressão controlada da
câmara anterior, bem como para refazer e
para controlar a profundidade da câmara
anterior. Também é possível a instalação
de uma cânula de infusão de segmento
anterior através da paracentese, para
manter a pressão e profundidade da
câmara anterior.
A trabeculectomia, que é a fístula
propriamente dita, pode ser realizada com
bisturi (lâmina no. 11 ou 15 graus) ou punch,
tomando-se cuidado especial para que haja excisão de espessura completa do
tecido córneo-escleral.
O próximo passo é a iridectomia periférica, que deve ser extensa em sua base
evitando-se a extensão radial (em direção à pupila) para que não haja diplopia
monocular. O principal objetivo é a prevenção da obstrução interna da fístula e
do bloqueio pupilar no pós-operatório.
A seguir, o retalho escleral é reposicionado e suturado com fio mononylon 10-0.
O número de suturas deverá ser suficiente para manter a câmara anterior
estável e também discreto vazamento de humor aquoso. No mínimo 2 suturas
deverão ser realizadas e os nós sepultados. Os pontos podem ser simples,
ajustáveis ou removíveis.
A conjuntiva e a cápsula de Tenon são suturadas de maneiras diferentes nos
retalhos base fórnice e base límbica. No primeiro, o fechamento do retalho pode
ser feito com suturas separadas utilizando-se fio mononylon 10-0. Todos os
pontos devem ter os nós sepultados na córnea. No caso da base límbica, o
fechamento deverá ser em 2 planos, ou seja, sutura da cápsula de Tenon e, a
seguir, da conjuntiva, através de sutura contínua com fio absorvível (Vicryl® 8-0,
Trabeculectomia com Punch tipo Crozafon
Imagem cedida por Dr. Emilio R. Suzuki Jr.
41
por exemplo). É extremamente importante observar que não haja vazamento na
linha de sutura conjuntival para garantir a formação da bolha filtrante.
Em seguida, deve-se preencher a câmara anterior com solução salina
balanceada, através da paracentese, para avaliação da drenagem pela fístula e
formação da bolha filtrante e também identificar possíveis vazamentos que
deverão ser prontamente corrigidos.
Ao final da cirurgia realiza-se injeção subconjuntival de antibiótico e
corticosteroide a cerca de 180 graus do sítio cirúrgico. No caso de anestesia
subconjuntival, a injeção é substituída por colírio antibiótico tópico (amplo
espectro) imediatamente após o término do procedimento. A instilação de
atropina (colírio) promove o relaxamento do músculo ciliar, com consequente
aprofundamento da câmara anterior e prevenção de glaucoma por bloqueio
ciliar, além de ajudar na estabilização da barreira hemato-aquosa, prevenção
de sinéquias posteriores e alívio da dor.
Recentemente, substâncias antiangiogênicas e outros agentes tem sido
descrito na tentativa de reduzir as complicações inerentes aos agentes
antifibróticos tradicionais.
Considerações
O uso de mitomicina-C aumenta significativamente a taxa de sucesso da
trabeculectomia evitando a falência devido à cicatrização subconjuntival e
melhorando o controle da pressão intraocular a longo prazo. No entanto, o uso
de mitomicina-C pode predispor a complicações, tais como: bolha avascular,
vazamento na bolha, hipotonia, sintomas de desconforto com a bolha, maior
risco de infecção.
O sucesso da trabeculectomia e as taxas de complicação melhoraram bastante
nos últimos 15 a 20 anos, devido a maior compreensão dos componentes
Sutura do retalho escleral
Imagens cedidas por Dr. Homero G. Almeida
42
funcionais da cirurgia - com mudança de detalhes importantes na técnica
cirúrgica, bem como no tratamento da cicatrização de feridas, sobretudo após
a difusão do sistema de cirurgia segura do Moorfields – MSSS
Cuidados no pós-operatório:
Todos os colírios hipotensores devem ser suspensos no olho operado, bem como
a acetazolamida via oral.
Corticosteroide tópico é importante para modular a resposta cicatricial no
período pós-operatório inicial. A dosagem inicial deverá ser 1 gota a cada 1 ou 2
horas nas primeiras 2 semanas. Em seguida, procede-se a redução gradual de
acordo com a resposta inflamatória individual.
Antibiótico tópico profilático de amplo espectro deve ser mantido nas primeiras
2 semanas.
Atropina ou cicloplégico pode ser mantido na primeira semana.
Corticosteroide oral pode ser indicado em algumas situações, como no glaucoma
uveítico, levando-se em consideração os riscos potenciais de efeitos colaterais.
A terapia pode ser iniciada antes da cirurgia.
Caso surjam sinais de falência iminente da bolha filtrante, existe a possibilidade
do uso de agente antiproliferativo (5-Fluorouracil) na forma de injeções
subconjuntivais. Os sinais de falência são: aumento da vascularização,
espessamento da conjuntiva e cápsula de Tenon, redução do tamanho e altura
da bolha, elevação progressiva da pressão intraocular.
Complicações pós-operatórias
Diversas complicações podem ocorrer no período pós-operatório e não são
necessariamente resultado da técnica utilizada na cirurgia. De maneira geral, a
pronta identificação da complicação e rápida correção, permitem resultado
favorável. Ainda assim, complicações graves como infecção, descolamento
hemorrágico de coroide, glaucoma por bloqueio angular, entre outras, podem
ter resultado desfavorável independente da ação do cirurgião. Para a pronta
identificação das possíveis complicações e sua condução, é fundamental que o
43
paciente esteja bem esclarecido, que tenha acesso fácil ao atendimento médico
e que as visitas pós-operatórias sejam frequentes.
44
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46
5%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Injeções subconjuntivais deantifibróticos como o
5-fluorouracil podem ser utilizadasno manejo pós-operatório para
controle da cicatrização da fístula.
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. A aplicação de mitomicina-C noper-operatório diminui a
possibilidade do insucessocirúrgico da trabeculectomia.
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. Câmara anterior rasa ouatalamia no pós-operatório da
trabeculectomia pode ocorrer emcaso de hipo- ou hipertensão
intraocular.
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. Para decidirmos qual a melhorconduta para recuperar uma
trabeculectomia é fundamental oexame gonioscópico.
47
56%
44%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A falência precoce datrabeculectomia deve ser abordada
cirurgicamente (agulhamento ourevisão cirúrgica).
31%
69%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. Quanto as opções de tratamentocirúrgico, a trabeculectomia é o
procedimento incisional de escolhaem olhos não operados.
11%
89%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. Em glaucomas corticogênicoscom indicação cirúrgica, o uso
mitomicina-C é facultativo.
48
Capítulo 4
CIRURGIAS NÃO PENETRANTES
Coordenadores: Italo Mundialino Marcon e Ricardo Augusto Paletta Guedes
Auxiliares: Ana Cláudia Pereira Alves, Christiana R. Hilgert, Marcelo Jordão
Lopes da Silva e Vanessa Maria Paletta Guedes
Introdução Indicações
As indicações da cirurgia não penetrante na literatura são numerosas e
correspondem aos glaucomas primários ou secundários de ângulo aberto.1-8
Contraindicações
A cirurgia não penetrante está contraindicada para os glaucomas de ângulo
fechado e o glaucoma neovascular. Também não deve ser realizada em olhos
com conjuntiva superior fibrosada.
A técnica cirúrgica
A técnica mais utilizada é a
esclerectomia profunda não
penetrante. Nesta técnica, um
retalho profundo córneo-escleral é
retirado abaixo de um retalho
escleral superficial, removendo, assim, a
parede externa do canal de
Schlemm. A parede interna do
canal, juntamente com as camadas
trabeculares mais externas são
também retiradas, através da
excisão da membrana trabecular
externa. Com isto, há uma
diminuição da resistência ao
escoamento, fazendo com que o
Visão Gonioscópica
Imagens cedidas por Dr. Homero G. Almeida
49
humor aquoso passe através da fina camada trabecular residual. O uso de
adjuvantes (implantes ou antimetabólitos) durante a cirurgia aumenta sua
eficácia.
Pós-operatório
O acompanhamento pós-operatório da cirurgia não penetrante é semelhante
àquele realizado após uma trabeculectomia.
Como relação à resposta cicatricial do paciente, o seguimento pós-operatório é
parecido ao de uma cirurgia de trabeculectomia, procurando se observar,
especialmente, sinais de inflamação ou de fibrose conjuntival precoce,
necessitando de um tratamento apropriado.
Medicações de rotina usadas no pós-operatório imediato da cirurgia não
penetrante são as mesmas da trabeculectomia e incluem antibióticos na
primeira semana e corticosteroides por, no mínimo, 4 a 6 semanas. Não há
necessidade da utilização de cicloplégicos no pós-operatório. Ao contrário da
trabeculectomia, onde a massagem tem um papel importante na recuperação
de bolhas caminhando para falência, ela deve ser evitada no pós-operatório da
cirurgia não penetrante.
A goniopuntura a laser pode ser realizada em qualquer estágio do pós-
operatório, quando a pressão intraocular se eleva a níveis acima daquela
definida como pressão intraocular alvo.
Imagens cedidas por Dr. Carlos Akira Omi
Abertura do canal de Schlemm Retirada da membrana trabecular
50
Complicações
As taxas de complicações per e pós-operatórias desta modalidade cirúrgica são
menores quando a comparação é feita com a trabeculectomia clássica.9 A
presença de uma membrana residual evita uma descompressão brusca do globo
ocular e limita os efeitos danosos de uma hipotonia severa, com as complicações
conhecidas no seguimento pós-operatório das trabeculectomias clássicas.10
A principal complicação per-operatória (intraoperatória) é a perfuração da
membrana trabecular residual. Se a perfuração para câmara anterior é grande e
gera uma hérnia de íris irredutível, deve-se promover a conversão em
trabeculectomia. Se a perfuração é pequena, ou seja, uma microperfuração sem
presença de íris no local perfurado, o procedimento pode seguir normalmente
sem conversão e sem atrapalhar o prognóstico. Quando isto acontece, deve-se
suturar o retalho e testar a filtração intraoperatória.
Apesar da aparente segurança, o cirurgião deve estar atento à existência de
complicações pós-operatórias e saber lidar com elas.
Globalmente, os resultados da esclerectomia profunda não penetrante relatados
na literatura mostram sucesso pressórico comparável ao obtido após
trabeculectomia, no entanto com menor índice de complicações e recuperação
visual mais rápida. O índice de sucesso varia de 57 a 93% para uma pressão
intraocular menor que 21 mmHg sem tratamento. 11-23
Uma meta-análise recente de estudos comparativos entre a Esclerectomia
Profunda Não Penetrante com mitomicina-C e a trabeculectomia com
mitomicina-C mostra que não há diferença estatística nos índices de sucesso,
porém com menor taxa de complicações para a Esclerectomia Profunda Não
Penetrante com mitomicina-C. 24
51
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53
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 - O uso de adjuvantes(mitomicina-C e 5-fluorouracil) é
fundamental na técnica deEsclerectomia Profunda Não
Penetrante.
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. A goniopunctura com ND:YagLASER é considerada um passosequencial importante após aEsclerectomia Profunda Não
Penetrante e deve ser realizadasempre que necessário para mantera pressão intra-ocular sob controle
adequado.
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3 - A retirada da membranatrabecular externa é um passo
fundamental para a técnica.
Abstenção: 35%
Abstenção: 29%
Abstenção: 43,5%
54
16%
84%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4 - Apesar do menor número decomplicações no período pós-
operatório, a técnica cirúrgica dascirurgias não penetrantes é
considerada mais complexa edesafiadora que a trabeculectomia
clássica.
25%
75%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A Esclerectomia Profunda NãoPenetrante proporciona resultados
tensionais comparáveis àtrabeculectomia.
18%
82%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6 - A cirurgia não penetrante podeser indicada em casos de glaucomade ângulo aberto, seja primário ou
secundário.
Abstenção: 36%
55
Capítulo 5
IMPLANTES DE DRENAGEM
Coordenadores: Marcelo Hatanaka e Remo Susanna Jr.
Auxiliares: Ana Carolina Pasquini Raiza, Jair Giampani Jr., Ricardo Suzuki e
Rogério João Almeida Torres
Introdução Os implantes de drenagem para glaucoma são dispositivos compostos por um
longo tubo de silicone posicionado tipicamente na câmara anterior (em casos
específicos, no sulco ciliar ou cavidade vítrea), com extensão até um prato distal.
Os diferentes modelos de implantes apresentam pratos com formato e área
distintos. O controle pressórico está relacionado à capacidade de drenagem do
humor aquoso, que, por sua vez, resulta de uma relação entre resistência ao
fluxo do líquido pelo tubo, resistência da cápsula fibrosa que se forma ao redor
do prato e área do prato.
Indicações
As indicações clássicas para o uso dos implantes são:
• Falência de trabeculectomia;
• Fibrose conjuntival extensa;
• Glaucoma neovascular;
• Situações em que a trabeculectomia tem grande chance de falência.
O uso dos implantes de drenagem para glaucoma, como opção cirúrgica primária,
tem aumentado, sob a justificativa de menor frequência de complicações
precoces, pós-operatório imediato menos trabalhoso e maior facilidade
técnica.1-4 Convém ressaltar, contudo, que a manipulação cirúrgica da conjuntiva
para a colocação do dispositivo de drenagem pode inviabilizar a realização de
uma trabeculectomia a posteriori, no caso de falência do implante. Além disso,
no caso de falência da trabeculectomia, a despeito da tentativa de recuperá-la
com laser goniopuntura5 ou agulhamento, outra trabeculectomia pode ser
tentada, e a colocação do implante ainda é viável
56
Tipos de implante de drenagem para glaucoma:
Os implantes podem ser classificados em valvulados e não valvulados. Os
valvulados (Ahmed FP-7, de silicone, e Ahmed S2, de polipropileno), permitem
filtração imediata para o espaço subconjuntival, com imediata redução da
pressão intraocular, ao contrário dos não-valvulados, que necessitam de sutura
para restrição ao fluxo.
Desvantagens dos modelos valvulados incluem:
- Mal funcionamento da válvula, ora causando hipotonia, ora não abrindo o
suficiente com consequente manutenção de pressões elevadas;
- Fusão tardia das lâminas que compõem a válvula e consequente
comprometimento da filtração;
- Prato mais espesso e com irregularidades em sua superfície, o que dificulta a
colocação em olhos com pouca conjuntiva disponível e excessiva tensão
conjuntival com maior risco de extrusão do implante;
- Espessamento da cápsula ao redor do implante, com consequente redução da
filtração, em decorrência da passagem de elevados níveis de substâncias pró-
inflamatórias para o prato.6,7
Os implantes não valvulados evitam que elevados níveis de TGβ e PGE2,
substâncias pró-inflamatórias associadas a maior espessamento da cápsula ao
redor do implante,6,7 atinjam a placa precocemente, por necessitarem de sutura
para restrição do fluxo com fio absorvível. A pressão intraocular, contudo, tende
a permanecer elevada até a absorção deste fio, o que pode ser minimizado
através de uma fenestração do tubo com agulha do fio de nylon 10-0 ou do vicryl
7-0, anterior à sutura, por onde haverá escoamento do aquoso até que o fio seja
absorvido (ao redor de 5 semanas), e o fluxo de aquoso atinja a placa.
57
Existem, no mercado brasileiro, 3 implantes comercialmente disponíveis, com as
seguintes características:
A despeito de diferentes critérios de sucesso e tempo de seguimento, as taxas
de sucesso descritas na literatura são semelhantes para os três modelos.6-12
As complicações, de forma geral, encontradas em diferentes estudos
envolvendo implantes de Ahmed e Baerveldt incluem: efusão ou hemorragia
subcoroidea, problemas de motilidade ocular extrínseca, descompensação
corenana, endoftalmite. O implante de Susanna tem apenas um estudo
realizado,12 sendo as seguintes principais complicações descritas: 2 casos (3.44%)
erosão sub conjuntival e 2 casos de hipotonia tardia (3.44%).
Susanna Ahmed Baerveldt
*Os implantes de drenagem aqui descritos e ilustrados apresentam registro
perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
58
Potenciais vantagens do implante de Susanna sobre os dispositivos de Ahmed e
Baerveldt incluem: possibilidade de ser posicionado dobrado, através de menor
abertura conjuntival, menor manipulação conjuntival com consequente redução
de reação inflamatória, fixação a 5-6 mm do limbo, túnel escleral confeccionado
com agulha mais delicada (26,5G), menor probabilidade de extrusão do tubo e
placa (tubo com 530 micra de diâmetro e prato com 0,5 mm de espessura),
menor chance de toque no endotélio, íris e cristalino, prato pode ser
customizado (cortado) de acordo com espaço subconjuntival disponível,
incluindo pacientes com explantes esclerais e conjuntivas fibróticas, sem
necessidade de preenchimento da
câmara anterior com substancias
viscoelásticas ou ar.
Técnica cirúrgica
Realiza-se uma abertura conjuntival
suficiente para a exposição do leito
onde será fixado o implante. O
implante de Baerveldt, pelo seu
formato, deve ser colocado sob
os músculos retos, enquanto que
os de Ahmed e Susanna devem
ser fixados entre os músculos. Os
três implantes deverão ser
colocados preferencialmente no
quadrante temporal superior,
abaixo do tenon e conjuntiva. Os
quadrantes inferiores podem ser
considerados, na ausência de
condições técnicas para o
posicionamento superior e, neste caso,
preferencialmente o nasal inferior por
ser esteticamente mais aceitável e
devido à menor chance de interferir
com o musculo obliquo inferior.
Cirurgia de implante de drenagem
Imagens cedidas por Dr. Homero G. Almeida
59
Todos implantes devem ser inspecionados antes de implantados. O dispositivo
de drenagem de Ahmed deve ter válvula aberta através da canalização do tubo
com agulha de insulina ou com cânula 30 G e irrigação forçada de BSS (prime). A
mesma técnica deve ser realizada em implantes não valvulados, com o intuito
de verificar se o lúmen dos mesmos não apresenta oclusões.
O prato do implante é fixado à esclera através de orifícios próprios localizados a
aproximadamente 5mm a 6 mm do limbo no caso do implante de Susanna (por
apresentar "pés" para fixação que avançam 4 mm em extensão anterior) a 8-10
mm do limbo no caso dos implantes de Ahmed e Baerveldt. Assim, o corpo do
implante vai se situar entre 8mm e 10mm do limbo.
O tubo é cortado de forma biselada de forma que 2mm a 3mm do mesmo fique
dentro da câmara anterior. O bisel deve ficar voltado anteriormente, com ângulo
aproximado de 30 graus. É feito um túnel escleral de aproximadamente 1,5mm
a 3mm com uma agulha 26,5 G no caso do implante de Susanna (por ter um tubo
mais fino) ou com agulha 23G nos demais modelos. Esta tunelização deve ser
feita com a penetração da agulha paralela e mais próxima à íris, a fim de se
reduzir o risco de descompensação corneana por perda endotelial crônica.
O tubo será inserido na câmara anterior através deste túnel escleral. Nos casos
dos implantes Ahmed ou Baerveldt, que têm um tubo com maior diâmetro (com
consequente maior saída de líquido da câmara anterior), recomenda-se
preenchimento da câmara com ar, BSS ou substância viscoelástica. Recomenda-
se que o tubo seja recoberto com manchão de esclera preservada ao longo de
todo o seu trajeto.
Nos implantes não valvulados, o fluxo do aquoso através do tubo deve ser
inicialmente restrito através de uma oclusão completa do tubo, feita com uma
sutura com fio absorvível (Vicryl 7-0) próximo à borda anterior do prato.
Fenestrações anteriores a esta sutura podem ser realizadas com as agulhas já
mencionadas para permitir saída do humor aquoso até que ocorra a absorção e
abertura espontânea desta sutura de contenção. Esta sutura deve ser
posicionada de forma a ficar visível para eventual necessidade de lise com laser
de argônio ao longo do acompanhamento pósoperatório. Nestes casos é útil a
utilização da lente Blumenthal.
60
Após fixação do tubo com nylon 9-0 ou seda 8-zeros e cobertura do manchão de
esclera, fixado com vicryl 7-0, a conjuntiva é reposicionada e suturada de forma
a cobrir todo o implante de drenagem.
No período pós-operatório, colírios hipotensores deverão ser mantidos de
acordo com o nível pressórico obtido. Além disso, alguns estudos sugerem que
o uso de supressores de humor aquoso no pós-operatório precoce levar a melhor
filtração do aquoso em longo prazo por reduzir mediadores inflamatórios ao
redor do prato, bem como diminuir a pressão hidrostática exercida sobre a
cápsula fibrótica.13-15
61
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Mar;25(3):248-57.
.
63
73%
27%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Implantes não valvulados, comsutura temporária de restrição, têm
menor concentração de fatorespró-inflamatórios, o que
proporciona uma cápsula mais finae permeável.
7%
93%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. O tratamento precoce da fasehipertensiva do dispositivo de
drenagem valvulado tipo Ahmedpode melhorar o resultado emtermos de redução da pressão
intraocular, taxa de sucesso e fasehipertensiva.
25%
75%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. A restrição temporária ao fluxo énecessária nos implantes não
valvulados, e pode ser necessáriatambém nos implantes valvulados.
Abstenção: 36%
64
42%
58%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A eficácia dos implantes dedrenagem, valvulados ou não, é
semelhante.
13%
87%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. Não há indicação para o uso deantimetabólitos na cirurgia dos
implantes de drenagem.
Abstenção: 20%
16%
84%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. Os implantes de drenagem paraglaucoma podem ser utilizados
como opção primária em casos deglaucoma com pressão não
controlada clinicamente.
65
Capítulo 6
TRABECULOTOMIA E
GONIOTOMIA Coordenadores: Alberto Jorge Betinjane e Geraldo Vicente de Almeida
Auxiliares: Camila Fonseca Netto, Regina Cele Silveira, Sérgio Henrique
Sampaio Meirelles e Wagner Duarte Batista
Introdução O glaucoma congênito é uma doença rara, e é considerada uma das maiores
causas de cegueira da infância. Entre os tipos de glaucoma da infância, o mais
comum é o glaucoma congênito primário. O tratamento de glaucoma congênito
primário é essencialmente cirúrgico e se constitui, muitas vezes, em verdadeiro
desafio para o médico especialista. O glaucoma congênito pode se manifestar
clinicamente, de várias formas, algumas mais graves outras menos graves, e isto
resulta na necessidade de diferentes formas de abordagem de tratamento,
visando a melhor indicação cirúrgica como primeiro procedimento. Com certa
frequência, múltiplas intervenções cirúrgicas são necessárias para o controle da
doença, e mesmo assim, nem sempre isso ocorre, de maneira plena,
necessitando de complementação de tratamento clínico, ou seja, uso de colírios
hipotensores.
Convém referir que os procedimentos cirúrgicos devem somente serem
realizados por cirurgiões, habilitados e familiarizados com as anomalias
anatômicas comumente observadas no glaucoma congênito (mais
particularmente nos olhos buftálmicos), uma vez que a possibilidade de
complicações é maior em relação às cirurgias usadas para o tratamento de
glaucoma do adulto. Outra questão importante diz respeito ao fato de que a
escolha da primeira cirurgia a ser realizada é de fundamental importância, uma
vez que o seu sucesso se traduz na maior chance de se conseguir o controle da
doença a longo prazo.
O glaucoma congênito primário é a forma mais comum de glaucoma da infância.
Ele ocorre devido a uma anormalidade de desenvolvimento do ângulo da
66
câmara-anterior e da malha trabecular, e não está associado a outras alterações
oculares ou sistêmicas. No final da gestação ocorre normalmente uma
reabsorção do tecido mesodérmico (ligamento pectíneo) que preenche a região
do angulo da câmara-anterior. Caso isso não aconteça no devido momento do
desenvolvimento da criança, ocorrerá uma obstrução ao escoamento do humor
aquoso com consequente aumento da pressão intraocular, e consequentemente
o desenvolvimento de glaucoma congênito. 1,2
Em 1938, Otto Barkan, um oftalmologista norte-americano, idealizou a
goniotomia, usada inicialmente para o tratamento de glaucoma primário de
ângulo aberto do adulto tendo referido, na época, taxa de sucesso em torno de
30%. Posteriormente, esta técnica foi reservada para crianças portadoras de
glaucoma congênito primário.
Após alguns anos, em 1960, foi introduzida a trabeculotomia, usada nos casos
de glaucoma congênito onde o edema corneano impossibilitava o uso da técnica
de goniotomia.
Ambos os procedimentos cirúrgicos descritos (conhecidos atualmente como
cirurgias angulares), melhoraram o prognóstico da visão dos pacientes com
glaucoma na infância, a partir do momento que começaram a ser empregados
no tratamento da doença.1-4. As cirurgias angulares são consideradas como as de
primeira escolha para o tratamento de glaucoma congênito primário.1-4. Para
decidirmos qual o procedimento mais indicado para um determinado caso de
glaucoma infantil, deve-se levar em conta alguns fatores, entre eles a idade da
criança, a transparência corneana, o comprimento axial, as características do
defeito anatômico e as eventuais síndromes sistêmicas coexistentes. O diâmetro
corneano e o comprimento axial podem refletir a severidade de glaucoma.1-3
Nas técnicas de cirurgias angulares é necessário ter um profundo conhecimento
do limbo cirúrgico e suas variações comumente observadas no glaucoma
congênito. A goniotomia e trabeculotomia visam a retirada de tecido
mesodérmico, principal local de resistência da drenagem do humor aquoso. Na
literatura são referidas altas taxas de sucesso e baixos índices de complicações,
similares para ambas as cirurgias no tratamento de glaucoma congênito primário,
sendo os melhores resultados aqueles observados em crianças com idade
inferior a 3 anos. 1-5
67
Goniotomia:
O procedimento visa seccionar o tecido mesodérmico persistente (pectíneo),
que causa uma obstrução pré-trabecular ao escoamento do humor aquoso. Cria-
se assim uma comunicação da câmara anterior com o canal de Schlemm.1-4
Para a realização da cirurgia convencional se faz necessária transparência
corneana e microscópio cirúrgico, para que se possa ter visão direta do ângulo
da câmara-anterior utilizando-se uma goniolente.
Há vários modelos, de goniolentes, entre elas as lentes de Barkan, Worst, Hill e
Swan-Jacobs, permitindo magnificação da imagem, e contribuindo para a
execução da excisão ab-interno do tecido persistente. Sugere-se o uso de colírio
miótico no pré-operatório, para proteção do cristalino durante o procedimento. 1-4
Em olhos com transparência da córnea diminuída por presença de edema
epitelial pode-se melhorar a visualização da câmara-anterior através do
debridamento do epitélio utilizando-se álcool absoluto imediatamente antes da
cirurgia. Outra maneira de melhorar a transparência da córnea, em olhos com
68
edema superficial é através do uso de colírio de glicerina ou cloreto de sódio a
5%, embora geralmente sejam menos eficientes.
Convém referir ainda que, em olhos com transparência da córnea muito
diminuída, a goniotomia poderá eventualmente ser realizada utilizando-se o
auxílio de método endoscópico, através de instrumental adequado para
procedimento.
O goniótomo (geralmente faca de Worst ou Barraquer), ou ainda uma agulha
23G ou 25G, adaptada a uma seringa de viscoelástico, terá acesso ao ângulo da
câmara anterior por uma incisão limbar auto-selante, realizada no setor
temporal da córnea periférica, a 1 mm do limbo. O instrumento atravessa a
câmara-anterior, em direção à região oposta do ângulo, tomando o cuidado para
não lesar a íris, até alcançar o tecido mesodérmico persistente que preenche o
ângulo no setor oposto (região nasal), e então proceder de maneira delicada a
incisão do mesmo.
A sutura da incisão corneana deve ou não ser feita, caso julgarmos necessário. A
conjuntiva é totalmente preservada, protegendo-a para eventuais futuras
cirurgias fistulizantes. É de suma importância que a posição da cabeça do
paciente antes do início da cirurgia esteja ligeiramente rodado a 45 graus,
possibilitando uma maior visualização das estruturas. 1-4
A estabilidade da manutenção da câmara anterior durante o procedimento pode
ser obtida através de um sistema irrigador contínuo com solução balanceada
conectado ao instrumento de corte, ou por viscoelástico pesado que mantém o
instrumental longe do diafragma cristaliniano. 1-4
Logo após a excisão do tecido mesodérmico pela goniotomia, observamos um
aprofundamento da câmara anterior e o esporão escleral torna-se visível,
ocorrendo um movimento de posteriorização da íris. No momento de excisão, é
fundamental observar o aprofundamento na parede escleral, para que não haja
perfuração e também lesão iriana ou ciclodiálise. Em alguns casos, pode ocorrer
goniossinéquias. 1-5
No pós-operatório deve-se usar colírio de corticoide e antibiótico. Em alguns
casos, se faz necessário uso de midriático, para controle de eventual reação
69
inflamatória observada na câmara-anterior (irite). Pode ocorrer, no pós-
operatório, presença de hifema, leve a moderado, que geralmente tem
resolução em alguns poucos dias.
A taxa de sucesso da goniotomia em pacientes com glaucoma congênito
primário pode variar de 80 – 90 %, após um ou dois procedimentos em crianças
de 3 meses a 01 ano de vida. 1-8Em pacientes recém natos ou maiores de 01 ano,
após um ou dois procedimentos, a taxa de sucesso é reduzida em
aproximadamente entre 30-50%.
Procedimento de Goniotomia
Imagens cedidas por Dr. Alberto Betinjane
70
Trabeculotomia:
A trabeculotomia, assim como a goniotomia, tem por objetivo a secção do tecido
mesodérmico persistente que dificulta o acesso do humor aquoso para as vias
de drenagens naturais do olho. A diferença principal, em relação à goniotomia,
é que a trabeculotomia pode ser realizada em olhos com opacidade importante
da córnea (edema acentuado e leucoma). Faz-se a dissecção, de forma ab-
externa, da parede interna do canal de Schlemm e da malha trabecular, criando
uma passagem livre entre a câmara anterior e o canal de Schlemm. 3-7Pelo fato
de apresentar alguns tempos cirúrgicos semelhantes ao da trabeculectomia
(início e final da cirurgia), a curva de aprendizado pode parecer ser um pouco
menor em relação ao da goniotomia.4No entanto, com certa frequência, alguns
tempos cirúrgicos são extremamente difíceis de serem bem realizados, mesmo
por cirurgiões experientes e familiarizados com olhos buftálmicos, o que torna
difícil o aprendizado.
O trabeculótomo é o instrumento essencial para execução do procedimento,
havendo vários modelos, sendo o mais utilizado o trabeculótomo de Harms.
O procedimento consta de uma peritomia conjuntival de base límbica ou fórnix.
Delamina-se um flap escleral com metade da espessura escleral, com base
límbica, podendo ser triangular ou retangular a critério da experiência de cada
cirurgião. A hemostasia deve ser realizada com cautela, pois pode causar
retração dos tecidos
Em olhos buftálmicos, a espessura escleral é bem mais fina que o normal, o que
poderá resultar em dificuldades e cuidados adicionais na execução do retalho
escleral.3-6
Em olhos buftálmicos a anatomia da região do limbo comumente encontra-se
alterada pela distensão da esclera resultante do aumento do globo ocular e deve
ser bem identificada para a realização do procedimento, o que nem sempre é
fácil, mesmo para os cirurgiões mais experientes. Assim, muitas vezes é difícil se
determinar com exatidão o local do limbo cirúrgico, ou o exato local da junção
córneo escleral.
71
Após a realização do retalho conjunctival (de base límbica ou fornix), e do retalho
escleral, processa-se uma incisão radial na região do limbo, visando a localização
do canal de Schlemm. A localização correta do canal de Schlemm é de extrema
importância para o sucesso da cirurgia. Considera-se como ponto de referência
a junção entre a banda trabecular e a esclera. Inicia-se a incisão radial na zona
cinzenta imediatamente à frente do limbo, direcionando-se o corte
posteriormente e aprofundando-se lentamente a incisão, ao mesmo tempo que
vai se alargando de maneira delicada as bordas laterais da incisão até a
aparecerem os sinais da provável localização do canal. Este comumente se
encontra localizado aproximadamente entre 2,0 e 2,5 mm atrás do limbo
cirúrgico, e a exata localização e incisão de sua parede externa é seguida de um
discreto refluxo de humor aquoso ou leve sangramento.
Deve-se tomar cuidado para não perfurar a parede interna do canal, o que
resultaria em entrar inadvertidamente na câmara-anterior. Após a sua
identificação, introduz-se o a haste do trabeculótomo em um dos lados do canal
de Schlemm e roda-se a ponta do mesmo em direção à câmara-anterior. Em
seguida, o mesmo procedimento é realizado para o lado oposto.
Se houver resistência no procedimento da introdução do trabeculótomo no CS
ou na rotação do mesmo para a câmara-anterior é sinal de provável ocorrência
de falsa via, devendo-se a proceder a complementação da incisão radial até a
completa dissecção da parede externa do canal. Assim, a certeza de introdução
correta da ponta do trabeculótomo é determinada pela introdução e rotação da
ponta do mesmo, sem observarmos qualquer resistência.
Caso contrário, poderá estar ocorrendo introdução inadvertida na espessura da
córnea ou, em caso da raiz da íris se movimentar, a sonda do trabeculótomo
poderá estar na câmara-anterior. Por outro lado, se a sonda se movimentar sem
resistência em direção posterior é provável que tenha se direcionada para o
espaço supra-coroidel. No caso em que o CS não seja identificado, o
procedimento pode ser abortado e convertido para, trabeculectomia desde que
o local da cirurgia seja no setor superior.
A realização de punção da câmara-anterior no início da cirurgia é conveniente
visando a manutenção da câmara-anterior durante a cirurgia. Outra maneira de
se manter formada a câmara-anterior durante o procedimento, e assim proteger
72
melhor o cristalino, é através de injeção de ar, ou viscoelástico na câmara
anterior previamente à introdução do trabeculótomo. Caso ocorra pequeno
hifema logo em seguida à rotação do trabeculótomo, geralmente ele é
transitório, já não mais se observando a presença do mesmo no primeiro dia de
pós-operatório. Em seguida, o flap escleral é suturado com mononylon 10-0 e a
conjuntiva com fio absorvível, geralmente vicryl 8-0. Em caso de ter sido feito
paracentese previa, esta deverá ser suturada ao final da cirurgia. O pós-
operatório deverá ser conduzido com uso colírio de antibiótico e cortisona
durante alguns poucos dias.
Existem alguns procedimentos cirúrgicos alternativos à trabeculotomia
convencional, entre eles a trabeculotomia 360º.
Na trabeculotomia 360°, ou trabeculotomia circunferencial, ao contrário da
trabeculotomia convencional que resulta no máximo em incisão de 1/3 do canal
de Schlemm, o procedimento permite que todo o ângulo seja tratado em uma
única sessão. Isto é conseguido com a introdução no canal de Schlemm de um
fio de prolene 6-0 ou um dispositivo de canaloplastia iluminado através do canal
de Schlemm. Nesta manobra, o fio de prolene, ou o cateter iluminado, podem
encontrar resistência durante a introdução no canal de Schlemm e dificultar a
complementação do procedimento em 360°. Nesta manobra, algumas possíveis
complicações podem ocorrer, entre elas, o direcionamento inadvertido do fio
para o espaço supra coroideo causando consequentemente hipotonia ocular.
Em um estudo retrospectivo, comparando a goniotomia e a trabeculotomia de
360°, demonstrou-se que 92% dos pacientes com glaucoma congênito primário
submetidos a trabeculotomia tiveram pressão intraocular controlada abaixo de
22 mmHg com um único procedimento, enquanto apenas 57,5% dos pacientes
submetidos à goniotomia tiveram sucesso no controle da pressão. O tratamento
de 360° pode também resultar em período mais longo de controle de pressão
intraocular. 8,9
Em relação à trabecultomia convencional, a maioria das complicações se
relacionam à manipulação da sonda do trabeculótomo. O posicionamento
incorreto da sonda no canal pode resultar, entre outras complicações, em
ruptura da membrana de Descemt, iridodiálise, lesão do cristalino, ciclodiálise,
sangramento abundante etc.
73
A trabeculotomia comumente é
realizada na região do limbo superior.
Nesta região, em caso de necessidade
ela pode ser convertida em
trabeculectomia. Se necessário a
trabeculotomia pode ser repetida em
outros setores, inclusive temporal e
mesmo inferior. O índice de sucesso da
trabeculotomia convencional, inclusive
considerando cirurgias repetidas, é
semelhante ao da goniotomia. 8,9
Em literatura verifica-se citações de baixa incidência de complicações pós-
operatórias com o procedimento, entre eles a ocorrência de catarata. 4-8 Até o
momento não parece haver nenhum estudo prospectivo randomizado que
compare simultaneamente os resultados pressóricos da trabeculotomia versus
a goniotomia para confirmarmos a eficácia de um procedimento sobre o outro.
Vale ressaltar que o planejamento e a execução da cirurgia devem ser
conduzidos por cirurgião experiente pois, isso trará consequências diretas no ato
operatório e no resultado do procedimento a longo prazo. 3-8
Imagens cedidas por Dr. Alberto Betinjane
Imagens cedidas por Dr. Alberto Betinjane
Imagem gonioscópica pós trabeculotomia
Trabeculotomia + UBM (antes e após procedimento)
74
Referências Bibliográficas
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glaucoma: 360 degrees trabeculotomy versus goniotomy. J AAPOS. 2000
Aug;4(4):205–210.
75
9%
91%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. No tratamento do glaucomacongênito primário, a taxa de
sucesso da goniotomia é similar ada trabeculotomia.
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. A severidade do quadro clínicoe a idade interferem no
prognóstico das cirurgiasangulares em olhos com
glaucoma congênito primário. Oprognóstico é pior em olhos com
acentuadas anomalias anatômicasda doença logo ao nascimento, ou
nos primeiros meses
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. A goniotomia geralmente émais eficiente quando realizada
no primeiro ano de vida dacriança, e pode ser repetida mais
uma vez, em outro setor, senecessário.
Abstenção: 22%
76
20%
80%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. A trabeculotomia , com certafreqüência, necessita ser repetidapara o devido controle da pressão
intra-ocular podendo, nestes casos,ser realizada nos setores temporal
ou inferior do olho.
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A trabeculotomia pode serconvertida em trabeculectomia nocaso de não se conseguir identificara localização do canal de Schlemm,
desde que o local de acessocirúrgico seja o setor superior.
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6 - A goniotomia e atrabeculotomia são as cirurgias
mais comumente usadas noglaucoma congênito primário.
Podem também ser realizadas emalguns outros tipos de glaucoma
infantil secundário, embora, nestescasos, o índice de sucesso seja
menor.
Abstenção: 35%
77
Capítulo 7
CIRURGIAS MINIMAMENTE
INVASIVAS PARA GLAUCOMA Coordenadores: Lineu Oto Shiroma e Vital Paulino Costa
Auxiliares: Carlos Akira Omi, Emílio Rintaro Suzuki Jr, José Paulo Cabral de
Vasconcelos e Rui Barroso Schimiti
Introdução Há décadas, oftalmologistas vêm buscando melhorar os resultados da cirurgia
de glaucoma. Mesmo com variações nas diversas técnicas empregadas, a relação
sucesso/segurança ainda é inadequada. O padrão ouro da cirurgia
antiglaucomatosa continua sendo a trabeculectomia, apesar das complicações
não raro presenciadas: hipotonia, hiperfiltração, atalamia, infecção tardia,
excesso de cicatrização. Apesar de variações na técnica cirúrgica, a essência do
procedimento não mudou: cria-se uma fístula protegida para drenar o humor
aquoso da câmara anterior para o espaço subconjuntival superior.
Em 2009, o canadense Ike Ahmed criou o termo MIGS (minimally invasive
glaucoma surgery, depois alterado para microinvasive glaucoma surgery).
Inicialmente, o conceito de MIGS seria de uma cirurgia ab interno, com uso de
material biocompatível, mínimo dano estrutural e fisiológico, baixo risco, eficaz
na redução da pressão intraocular e de rápida recuperação pós-operatória.
Várias vias de escoamento do humor aquoso podem ser estimuladas com esses
procedimentos. Podemos explorar as vias naturais de escoamento (canal de
Schlemm e canais coletores), evitando a formação de uma vesícula filtrante e as
complicações dela decorrentes. Desse grupo fazem parte implantes como o
iStent e o Hydrus, e procedimentos como o Trabectome e o Kahook dual blade.
São procedimentos rápidos, associados a poucas complicações precoces e
tardias, mas limitadas a pressões finais nunca menores que a pressão dos canais
coletores/veias episclerais
De fato, as publicações existentes revelam que o implante de um iStent em
procedimento isolado (não associado à facoemulsificação) promove redução de
78
22% pressão intraocular após 18 meses de seguimento, associado a uma redução
média de 1,2 do número de medicações antiglaucomatosas. O implante de 2
iStents resulta na redução de 30% da pressão intraocular após 6 meses, além de
redução média de 1,45 de medicações.1
Quando comparado com a facectomia isolada, o iStent combinado com a cirurgia
de catarata apresenta resultados melhores da redução da pressão intraocular
abaixo de 20% ou com valores inferiores a 21 mmHg.2-3 Os pacientes submetidos
ao iStent além de apresentarem a melhor redução da pressão intraocular,
também apresentaram redução no número de medicações anti-glaucomatosa
quando comparados a facectomia isolada. 4-6
Samuelson et al.3 sugerem que o implante de um único iStent combinado com
cirurgia de catarata apresenta redução sustentável da pressão intraocular em
casos de glaucoma inicial a moderado. Alguns autores também sugerem que
para casos de glaucoma mais avançados, o implante de 2 ou 3 implantes pode
apresentar resultados significativos.7 O uso isolado do Stent (sem cirurgia de
catarata) é possível. Vold e colaboradores mostraram que nestes pacientes,
houve redução da pressão intraocular abaixo de 18 mmHg em 89,2% após 1 ano
e 91% após 3 anos, apresentado eficácia semelhante aos análogos de
prostaglandinas (travoprosta) nas mesmas condições.8
O implante de Hydrus foi avaliado em associação com cirurgia de catarata no
estudo de Pfeiffer et al.9 Cem olhos de 100 pacientes com catarata e glaucoma
primário de ângulo aberto foram randomizados para cirurgia de catarata isolada
ou em associação com Hydrus. A proporção de pacientes com pelo menos 20%
de redução da pressão intraocular sem uso de medicação foi de 80% no grupo
com Hydrus versus 46% nos pacientes submetidos apenas à facectomia
(P=0,0008). A pressão intraocular média após o procedimento foi de 16,9mmHg
para Hydrus, versus 19,2mmHg para o grupo controle (P=0,0093).
Trabectome ainda não apresenta qualquer estudo prospectivo e randomizado
publicado. Conforme revisão e metaanálise de Kaplowitz,10 pacientes com
pressão intraocular pré-operatória média de 26.71±1.34 mmHg apresentaram
redução de 10.5±1.9 mmHg (39%), com redução do número de medicações de
0.99±0.54. A taxa de sucesso após 2 anos de seguimento foi de 46±34%, para um
79
critério de pressão intraocular ≤ 21 mmHg e 20% de redução da pressão
intraocular, sem necessidade de reoperação.
Estudos que avaliam o KDB (Kahook dual blade) mostram que, em associação
com facoemulsificação, pode-se obter 33% de redução da pressão intraocular
após 3 meses de seguimento, com 69% dos pacientes diminuindo pelo menos 1
medicação em uso.11
O sucesso das MIGS que atuam na área trabecular (iStent, Hydrus, Trabectome,
KDB) depende da região a ser abordada, da técnica correta e do conhecimento
aprimorado da anatomia do seio camerular. Isto porque a maior parte dos canais
coletores se encontra no quadrante nasal, local de escolha para uso de MIGS.
Outros aparatos promovem o aumento do escoamento pela via úveo-escleral,
através de implantes que comunicam a câmara anterior ao espaço supraciliar
(Cypass, iStent Supra). Os resultados dos estudos publicados com o Cypass
revelam reduções da pressão intraocular na ordem de 34,7% após 12 meses do
procedimento, com redução no número de medicações de 2,2 ± 1,1 para 1,4 ±
1,3 medicações.12
Recentemente, o termo MIGS “plus” foi criado para classificar o implante Xen,
que cria uma bolha filtrante e requer o uso de mitomicina-C, porém sem
manipulação conjuntival, graças à utilização de pequeno tubo de material
biocompatível (gelatina derivada do colágeno). Ainda não há estudos publicados
com resultados deste implante, mas dados preliminares mostram redução de
37% da pressão intraocular após 12 meses de seguimento, com redução do
número de medicações de 2,7 ± 1 para 0,9 ± 1,1 (P<0,001).13
Outra técnica que resulta na formação de uma bolha filtrante, mas com
abordagem externa, é o InnFocus MicroShunt® Glaucoma Drainage System,
previamente chamado de MIDI Arrow, que, na nossa opinião, não deve ser
considerada uma cirurgia minimamente invasiva devido à necessidade de
manipular a conjuntiva.
Com essas novas invenções, aumentamos significativamente o nosso arsenal
cirúrgico, possibilitando novas combinações e gerando novas indicações. É
importante lembrar que os pacientes que podem se beneficiar dessas técnicas
80
são os portadores de glaucoma de ângulo aberto leve e moderado e que os
pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou glaucoma secundário não são
bons candidatos a esses procedimentos.
No entanto, com exceção do iStent e do Trabectome, muitas dessas novas
modalidades cirúrgicas ainda estão em fase inicial de utilização ou de
investigação. É fundamental que se ganhe experiência com essas novas técnicas
para que possamos identificar de forma precisa sua melhor indicação. Estudos
prospectivos, com maior número de pacientes e maior tempo de seguimento são
necessários para confirmar a eficácia, segurança e papel desses novos
procedimentos no manejo de glaucoma.
Imagens cedidas por Glaukos®
*O iStent aqui descrito e ilustrado apresenta registro perante a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA)
iStent Trabecular Micro-Bypass
81
Referências Bibliográficas
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3. Samuelson TW, Katz, LJ, et al. Randomized Evaluation of the Trabecular Micro-Bypass Stent with Phacoemulsification in Patients with Glaucoma and Cataract, Ophthalmology 2011 March; 118 (3), 459-467
4. Fea AM, Consolandi G, Zola M, Pignata G, et al. Micro-Bypass implantation for primary open-angle glaucoma combined with phacoemulsification: 4-year follow-up. Journal of Ophthalmology Volume 2015;
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82
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83
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. As MIGS são procedimentosdesenvolvidos recentemente,
portanto o auxílio no controle alongo prazo da pressão intraocularassim como eventuais associações
com outros procedimentoscirúrgicos já utilizados, aindaprecisam ser estabelecidos.
26%
74%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. As cirurgias antiglaucomatosasminimamente invasivas (MIGS) são
indicadas em casos de pacientesportadores de glaucoma de ângulo
aberto leve a moderado.
16%
84%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. As cirurgias antiglaucomatosasminimamente invasivas podem serrealizadas combinadas ou não com
a cirurgia de catarata.
Abstenção: 22%
Abstenção: 20%
84
13%
87%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. As MIGS podem atuar através devários mecanismos (criando
comunicação direta com canal deSchlemm, espaço supraciliar ou
espaço subconjuntival). A decisãode qual das técnicas de MIGS éindicada, depende da seleçãocuidadosa do paciente, tipo e…
50%
50%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. As MIGS se caracterizam pormanipulação conjuntival e
intraocular mínimas, poucascomplicações per- e pós-
operatórias, redução da pressãointraocular de 20-35% e redução
significativa do número demedicações antiglaucomatosas.
21%
79%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. As cirurgias antiglaucomatosasminimamente invasivas (MIGS) nãosubstituem a trabeculectomia e os
implantes de drenagem, maspotencialmente apresentam menor
indice de complicações.
5. As MIGS podem atuar através de vários mecanismos (criando comunicação direta com canal de Schlemm, espaço supraciliar ou espaço subconjuntival). A decisão de qual das técnicas de MIGS é indicada, depende da seleção cuidadosa do paciente, tipo e estágio de glaucoma, e se combinada ou não a facoemulsificação.
Abstenção: 30%
85
Capítulo 8
EXTRAÇÃO DO CRISTALINO E
GLAUCOMA Coordenadores: Lisandro Massanori Sakata e Marcelo Palis Ventura
Auxiliares: Bruno Pimentel de Figueiredo, Nikias Alves da Silva, Nubia Vanessa
dos Anjos Lima Henrique de Faria e Roberto Lauande Pimentel
Introdução O glaucoma secundário relacionado com alterações do cristalino podem ser
resultado de mudança no seu formato (glaucoma facomórfico), de luxações ou
subluxações, saída de proteínas do cristalino (glaucoma facolítico), e reações
imunológicas secundarias a proteínas do cristalino (glaucoma facoanafilático). O
tratamento destas formas da doença envolve procedimentos cirúrgicos.
Mas, de uma maneira muito mais comum, assim como todos os indivíduos, o
cristalino dos pacientes com glaucoma primário também irá desenvolver a
catarata com o tempo. E em olhos anatomicamente predispostos, este processo
pode corroborar com o desenvolvimento do processo de fechamento angular.
As condutas frente a esses casos devem levar em consideração inúmeros fatores,
que norteiam a indicação cirúrgica através da facoemulsificação: do grau de
opacidade, do momento correto da intervenção, e da eventual associação com
procedimentos anti-glaucomatosos.
A gonioscopia diferencia casos de glaucoma de ângulo aberto dos de ângulo
estreito ou fechado, e fornece informação essencial para decisão da conduta,
como por exemplo determinar a extensão do contato aposicional/sinequial da
íris com o trabeculado.
Nos casos de glaucoma de angulo aberto, a facoemulsificação deve ser indicada
primariamente quando existe catarata visualmente debilitante.
86
Argumentos para o procedimento com objetivos de faco-refrativa podem ser
discutidos com os pacientes. Entretanto, não existem evidências científicas
apropriadas para a indicação da facoemulsificação como um tratamento efetivo
para a redução da pressão intraocular.
A Academia Americana de Oftalmologia realizou uma revisão de estudos que
avaliaram os efeitos da facoemulsificação em pacientes com glaucoma primário
de ângulo aberto controlados com 1 ou 2 medicações. Os autores observaram
que a facoemulsificação leva a uma redução pressórica pequena, ao redor de
13%, mas que aproximadamente 26% dos pacientes apresentam uma piora no
controle da pressão intraocular pós-facoemulsificação. Nesta revisão constatou-
se também que mais estudos são necessários para avaliar o efeito da
facoemulsificação em olhos com glaucoma avançado e olhos com níveis de
pressão intraocular pré-operatória elevados.¹
Os autores deste estudo sugerem que, em pacientes com glaucoma de angulo
aberto, a facoemulsificação resulte em: uma diminuição da pressão intraocular
em aproximadamente 1/3 dos casos; um aumento em 1/3 dos casos, e que a
pressão intraocular se mantenha semelhante em 1/3 dos casos.
Um dos aspectos complexos sobre o manejo destes pacientes envolve a decisão
sobre a indicação de facoemulsificação isolada, cirurgia anti-glaucomatosa
isolada, ou cirurgia combinada frente aos diferentes graus de opacidade do
cristalino e de controle da pressão intraocular/estabilidade de glaucoma. A
conduta ideal deve ter como objetivo a obtenção da melhor acuidade visual pelo
maior tempo possível, de preferência até o final da vida do paciente. Para tanto,
um balanço entre o controle da doença (neuropatia ótica glaucomatosa como
uma lesão irreversível e de tratamento crônico) e a resolução da opacidade do
cristalino (parte da senescência e de resolução definitiva) deve ser adequado
frente a cada caso. Casos com glaucoma avançado e/ou níveis pressóricos
elevados mesmo sob tratamento clinico máximo representam o extremo de
possíveis situações onde e evidente que o tratamento de glaucoma deve ser
priorizado, de maneira isolada ou associada a resolução da catarata.
O desenvolvimento da catarata faz parte do envelhecimento de todos os
indivíduos, mas em alguns olhos anatomicamente predispostos, a evolução para
a catarata pode contribuir para o processo de fechamento angular.
87
O procedimento da facoemulsificação resulta num aumento global da câmara
anterior ao implantar uma lente intraocular que apresenta um tamanho muito
menor quando comparado ao cristalino, e a maioria dos estudos demonstram
uma melhora do controle pressórico dos casos com glaucoma de ângulo fechado
após este procedimento cirúrgico. A remoção do cristalino abre o ângulo,
quando este se encontrava fechado inicialmente, eliminando o contato
aposicional da íris com o trabeculado na grande maioria dos casos.
Assim, o benefício de operar cataratas visualmente debilitantes tem o potencial
de contemplar o melhor controle de glaucoma de ângulo fechado associado a
melhora da acuidade visual obtida pela remoção da catarata. Entretanto, é
importante lembrar que mesmo na presença de catarata visualmente debilitante,
a avaliação individual completa, particularmente da severidade da doença e do
controle pressórico, pode resultar numa indicação de cirurgia combinada –
catarata e glaucoma. Em casos onde a facoemulsificação isolada não obtém um
controle adequado da pressão intraocular, e a evolução de uma lesão
glaucomatosa avançada pode ter consequências graves e irreversíveis para a
visão do paciente. A extensão de sinequias anteriores periféricas representa uma
variável importante, pois até que se prove o contrário, a facoemulsificação não
quebra as goniossinequias, e estas usualmente refletem o grau de
comprometimento da função do trabeculado.2
Dois estudos clínicos randomizados demonstraram que a extração do cristalino
transparente melhoram o controle pressórico em olhos com fechamento angular.
Em um deles, que avaliou casos de glaucoma de ângulo fechado avançado com
extensas áreas de sinequias anteriores periféricas, os autores observaram que a
facoemulsificação isolada obteve redução da pressão intraocular semelhante a
trabeculectomia isolada, mas, como esperado, as custas de mais medicações no
grupo da facoemulsificação.
Em 24 meses de seguimento, 12% dos olhos do grupo da facoemulsificação
necessitou realizar trabeculectomia, enquanto que 33% dos olhos submetidos a
trabeculectomia desenvolveram catarata. Nenhuma informação foi reportada
sobre o ângulo irido-corneano e extensão das sinequias pós-facoemulsificação o.
Assim, apesar de ser um estudo clinico randomizado, é importante que novos
88
estudos confirmem estes achados, dado as possíveis consequências da indicação
isolada da facoemulsificação em olhos com glaucoma avançado. Estes novos
estudos permitirão uma melhor caracterização dos olhos que se beneficiarão de
um ou outro procedimento, ou dos dois combinados.3,4
No outro estudo, observou-se que a facoemulsificação isolada obteve melhor
controle pressórico, e também melhores índices de qualidade de vida quando
comparado a iridotomia a laser em olhos com glaucoma de ângulo fechado e
fechamento angular primário. Como conclusão, os autores reportam uma forte
frase de que a iridotomia como tratamento primário deve ser repensado.
Entretanto, o estudo selecionou e uma população bem especifica de pacientes:
olhos com glaucoma de angulo fechado inicial a moderado, e olhos com
fechamento angular primário – com pressão intraocular acima de 30 mmHg.
Assim, o presente estudo falha em comparar as duas intervenções, por exemplo,
em pacientes em fases de fechamento angular menos avançadas (angulo
oclusível – suspeito de fechamento angular). A hipótese levantada pelos autores
sobre alterar o tratamento de referência para o fechamento angular, portanto,
deve se restringir a indivíduos com características semelhantes dos que foram
incluídos no estudo.5
Dentro da população avaliada no estudo, alguns comentários se fazem
pertinentes. O uso de medicações anti-glaucomatosas foi permitido em ambos
os grupos, e a quantidade de drogas foi maior no grupo da iridotomia. Observou-
se que a diferença da pressão intraocular nos dois grupos, apesar de
estatisticamente significante, foi pequena (1.18mmHg). Pacientes de origem
chinesa parece ter sido mais beneficiada pela facoemulsificação no que diz
respeito ao melhor controle da pressão intraocular.
Observou-se uma frequência relativamente alta de progressão funcional em 36
meses de seguimento nos dois grupos (11.5% [24/208] no grupo
facoemulsificação, e 14.2% [30/211] no grupo da iridotomia. E informações
sobre a gonioscopia (extensão do contato aposicional e sinequial) após as
intervenções não foram apropriadamente avaliadas e reportadas. Por fim, o
tempo de seguimento de 3 anos pode ser considerado relativamente curto. 6,7
Em resumo, a facoemulsificação apresenta benefícios no tratamento de
pacientes com glaucoma de angulo fechado, ganhando espaço na câmara
89
anterior e obtendo melhora no controle pressórico. Entretanto, mais estudos
são claramente necessários, particularmente nos dois extremos da doença: para
determinar quais os pacientes com fechamento angular que necessitam de fato
desta intervenção, e quais pacientes com glaucoma de angulo fechado podem
ser submetidos a facoemulsificação isolada com segurança.
De fato, até o presente momento, não existem evidencias sobre a relação risco/
benefício da facoemulsificação sobre a iridotomia em indivíduos com suspeita
de fechamento angular e fechamento angular primário com níveis de pressão
intraocular abaixo de 30 mmHg. Dado as taxas de prevalência da doença no
mundo (Glaucoma primário de ângulo fechado – 0.50%, 95% IC 0.11-1.36), e das
relativas baixas taxas de progressão de suspeito de fechamento angular para
fechamento angular primário, e de fechamento angular primário para glaucoma
de ângulo fechado, a indicação de facoemulsificação de cristalino transparente
como tratamento primário parece ser prematuro e desnecessário em uma
grande parcela dos pacientes do ponto de vista da evolução para glaucoma de
angulo fechado. A obtenção do conhecimento sobre estes assuntos encontra-se
em andamento, e o tempo ira esclarecer essas dúvidas.
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Cristalino intumescente
Imagem cedida por Dr. Carlos Akira Omi.
90
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91
5%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1.No cristalino luxado ou sub-luxado, o tratamento cirúrgico
recomendado envolve a remoçãodo cristalino, associado a
vitrectomia, ao uso de aneisexpansores de saco capsular e
suturas de LIO, quandonecessários.
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. O tratamento cirúrgico primáriodo glaucoma facolítico é a
remoção do cristalino e dasproteínas corticais que se
difundem para a câmara anterior eobstruem o trabeculado.
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. A gonioscopia é fundamentalpara escolha da melhor condutaterapêutica frente a indivíduos
com glaucoma e catarata.
Abstenção: 20%
92
7%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. Tanto no glaucoma primário deângulo aberto como no de ângulo
fechado, a escolha entreprocedimentos cirúrgicos isoladosou combinados deve considerar a
análise de todas as seguintesvariáveis, assim como a interação
entre elas: severidade doglaucoma,
8%
92%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. No glaucoma de ângulo fechadoavançado associado ou não a
pressão intraocular descontrolada,a facoemulsificação isolada pode
não controlar a doença, e aindicação da cirurgia combinada
deve ser considerada.
5. Tanto no glaucoma primário de ângulo aberto como no de ângulo fechado, a escolha entre procedimentos cirúrgicos isolados ou combinados deve considerar a análise de todas as seguintes variáveis, assim como a interação entre elas: severidade de glaucoma, do controle da pressão intraocular vs. número de medicações, da estabilidade/progressão de glaucoma, da avaliação da extensão do contato aposicional/sinequial, e do grau de opacidade do cristalino.
93
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. No glaucoma de ângulo aberto, afacoemulsificação deve ser indicada
exclusivamente para melhorar avisão quando ha catarata; e a
diminuição da pressão intraocularNÃO deve ser utilizada como
argumento para a realização desteprocedimento.
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8. No glaucoma facogênico, levandoa um fechamento angular
secundário e aumento da pressãointraocular, a retirada do cristalino
é o tratamento principal parareverter o quadro.
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. A extração do cristalino,transparente ou não, tem o
potencial de abrir áreas de contatoirido-trabeculado aposicional e
melhorar o controle pressórico emolhos que apresentam fechamentoangular primário ou glaucoma deângulo fechado com iridectomia
94
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
9. Na presença de catarata emolhos com glaucoma primário de
ângulo fechado inicial e moderadobem controlados com até duas
drogas, a facoemulsificação isoladapode ser considerada.
4%
96%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
10. A cirurgia de catarata não deveser indicada para controle
pressórico do glaucoma primáriode angulo aberto
Abstenção:20%
95
Capítulo 9
CIRURGIAS COMBINADAS
GLAUCOMA E CATARATA Coordenadores: Homero Gusmão de Almeida e Sebastião Cronemberger
Sobrinho
Auxiliares: Cristiano Caixeta Umbelino, Fabio Nishimura Kanadani, José Garone
Lopes Filho, Juscelino Kubitschek de Oliveira, Marcelo Mendonça do
Nascimento e Roberto Pedrosa Galvão Filho.
Introdução Com o progressivo aumento da expectativa de vida, a ocorrência simultânea de
glaucoma e catarata, duas entidades relacionadas com o processo de
envelhecimento, é cada vez mais frequente. Frente a um paciente glaucomatoso
que tem a sua visão adicionalmente comprometida pelo aparecimento de
catarata, existem quatro caminhos a percorrer:
Operar apenas a catarata.
Operar a catarata e o glaucoma simultaneamente.
Operar primeiro a catarata e depois o glaucoma.
Operar primeiro o glaucoma e depois a catarata.
Operar apenas a Catarata
Alguns autores proclamam que, muitas vezes, é possível obter queda
significativa da pressão intraocular em olhos glaucomatosos, apenas com a
facectomia
O resultado tensional dos pacientes glaucomatosos submetidos à facectomia
com implante de lente intraocular parece ser satisfatório. No entanto, há sempre
a possibilidade de agravamento do grau de controle da pressão intraocular em
um número não desprezível de olhos.
Hoje, com a descoberta de novas drogas, ampliando o arsenal terapêutico de
glaucoma e o aperfeiçoamento da técnica de extração da catarata, há maior
tendência a se operar apenas a catarata. A facoemulsificação com incisão em
96
córnea clara mantém intocada a conjuntiva, favorecendo o sucesso de uma
cirurgia filtrante que eventualmente venha a ser necessária.
Operar o glaucoma e a catarata simultaneamente
Dois avanços significativos forjaram o atual estádio de desenvolvimento técnico
da cirurgia combinada no tratamento da catarata e de glaucoma. Primeiro, a
trabeculectomia, que se tornou a cirurgia filtrante de escolha no tratamento de
glaucoma, com baixa incidência de complicações. Mesmo quando é realizada
simultaneamente com a extração da catarata, é excepcional a ocorrência de
atalamia, que seria desastrosa na presença de uma lente intraocular. Segundo,
o desenvolvimento atual da facoemulsificação, que substituiu a técnica
extracapsular para a extração de catarata, e as incisões pequenas são um avanço
significativo e definitivo.
Diversos trabalhos de facoemulsificação associada à trabeculectomia têm sido
publicados, e alguns sugerem que o grau de controle tensional é melhor com as
técnicas que utilizam incisões pequenas. É indiscutível também que a
recuperação visual é mais rápida, e a incidência de complicações menor.
Existe alguma controvérsia,
mas parece não haver dúvida
de que o controle da pressão
intraocular é mais pobre nas
cirurgias combinadas que na
trabeculectomia isolada. Com a
utilização de mitomicina C nas
cirurgias combinadas parece ocorrer
substancial melhora no controle da
pressão intraocular. Jampel e cols.,
em minuciosa revisão baseada em
evidência da literatura, concluem
que a utilização de mitomicina, e
não de 5-fluorouracil, oferece melhor controle da pressão intraocular nas
cirurgias combinadas de facoemulsificação e trabeculectomia
Imagem 20
Imagem cedida por Dr. Carlos Akira Omi
Cirurgia combinada de implante de válvula de Ahmed e fixação de lente intraocular
97
A técnica de preferência para facotrabeculectomia incorpora todos os avanços
recentes que ocorreram na técnica cirúrgica da extração de catarata e utiliza a
mitomicina-C para modular a cicatrização da filtração: facoemulsificação
associada à trabeculectomia em incisões separadas.
O pós-operatório requer especial atenção para administrar-se o funcionamento
da fístula, já desde o primeiro dia. Se não há nenhum sinal de drenagem pela
trabeculectomia pode-se realizar leve massagem digital. Na grande maioria dos
casos esta manobra estimula a formação da fístula e formação da bolsa
conjuntival. Se o olho resiste à massagem, deve-se realizar a gonioscopia para
avaliar-se as causas da obstrução à drenagem. Se a abertura interna da
trabeculectomia apresenta-se livre e não há drenagem espontânea, já no quarto
ou quinto dia pode-se pensar em liberação do ponto do retalho escleral com
laser de argônio.
O resultado pressórico da técnica de facoemulsificação e trabeculectomia com
incisões separadas parece ser superior à facotrabeculectomia em incisão única.
Vemos várias vantagens na utilização de incisões separadas. Primeiro, a incisão
em córnea clara oferece mais vantagens técnicas na facoemulsificação: menor
tempo cirúrgico, melhor acesso à câmara anterior etc.
Os resultados de estudos prospectivos comparando a facoemulsificação
associada à esclerectomia profunda e associada à trabeculectomia mostram
índices de sucessos semelhantes.
Trabeculectomia é a técnica preferida para a fistulação nas cirurgias combinadas.
No entanto, publicações recentes têm explorado novas alternativas como a
viscocanalostomia e a esclerectomia profunda não penetrante. Diversos
modelos de MIGS tem sido associados à facoemulsificação para o tratamento
combinado de catarata e glaucoma.
A indicação de cirurgia combinada é nítida quando a baixa visual pela catarata é
significativa e a pressão intraocular não está em níveis adequados, apesar da
medicação máxima tolerada pelo paciente. Em outras circunstâncias, a cirurgia
combinada pode ser ditada primariamente ou pela catarata, ou pelo glaucoma.
Num certo momento, há indicação para a cirurgia de catarata (por exemplo:
acuidade visual de 20/40 ou pior), mas a pressão intraocular está controlada.
98
Pode-se optar apenas pela facectomia com implante de lente intraocular se a
pressão intraocular exibe fácil controle com apenas um tipo de colírio. Mas se a
medicação já é a máxima tolerada pelo paciente, apenas a extração da catarata
com implante pode agravar o grau de controle da pressão e, então, a melhor
opção será acrescentar-se a trabeculectomia à técnica cirúrgica. Também, se o
glaucoma é muito avançado pode-se optar pela cirurgia combinada, mesmo que
a pressão esteja bem controlada.
Em outro momento, a indicação de cirurgia é nítida para o glaucoma, pela
ausência de controle tensional. Pode-se, nesta circunstância, optar pelo
procedimento combinado mesmo quando o comprometimento da acuidade
visual pela catarata ainda não é grande (por exemplo: 20/25), pois sabe-se que
haverá, na maioria dos casos, agravamento da catarata após a cirurgia filtrante.
Estratégia geral de decisão
Fluxograma cedido por Dr. Homero G. Almeida
99
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102
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. A cirurgia combinada(facotrabeculectomia) está
indicada quando a baixa visualpela catarata é significativa e a
pressão intraocular não está emníveis adequados, apesar da
medicação máxima tolerada pelopaciente.
0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. Se o glaucoma é muitoavançado, pode-se optar pela
cirurgia combinada, mesmo que apressão intraocular esteja bem
controlada pelo tratamento…
7%
93%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. Pode-se optar apenas pelafacectomia com implante de lenteintraocular se o glaucoma não foravançado e a pressão intraocular
exibir fácil controle com otratamento clínico.
103
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. A utilização de mitomicina-C nacirurgia combinada melhora
substancialmente o controle dapressão intraocular.
27%
73%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. O resultado pressórico datécnica de facoemulsificação etrabeculectomia com incisões
separadas parece ser superior àfacotrabeculectomia em incisão
única.
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. Deve-se ter em mente quemesmo os olhos submetidos à
cirurgia combinada podem exibirpicos hipertensivos no período
pós-operatório imediato e aquelescom glaucoma mais avançado
devem ser estreitamentemonitorados.
17%
83%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. Na cirurgia combinada, a incisãoem córnea clara oferece mais
vantagens técnicas nafacoemulsificação: melhor acessoà câmara anterior e menor tempo
cirúrgico.
104
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8. Para a cirurgia combinada podetambém ser considerada a
associação da facoemulsificaçãocom implantação de dispositivos de
drenagem.
24%
76%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
9. Se há indicação de cirurgia para oglaucoma, pode-se optar pelo
procedimento combinado mesmoquando o comprometimento da
acuidade visual pela catarata aindaé discreto , pois sabe-se que haverá,
na maioria dos casos, aceleração…
9. Se há indicação de cirurgia para o glaucoma, pode-se optar pelo procedimento combinado mesmo quando o comprometimento da acuidade visual pela catarata ainda é discreto, pois sabe-se que haverá, na maioria dos casos, aceleração da progressão da catarata após a cirurgia filtrante.
105
Capítulo 10
PROCEDIMENTOS
CICLODESTRUTIVOS Coordenadores: Francisco Eduardo Lopes de Lima e Leopoldo Magacho dos
Santos
Auxiliares: Clarice Freire Dayrell de Souza, Giovanni Nicola Umberto Italiano
Colombini, Paulo Eduardo Casarin Comegno e Rodrigo Antonio Brant Fernandes
Introdução Os procedimentos ciclodestrutivos reduzem a pressão intraocular (PIO) pela
diminuição da produção do humor aquoso ao realizar a ablação definitiva dos
processos ciliares.
Apesar de tradicionalmente indicados nos casos de glaucomas refratários e com
prognóstico visual reservado, estudos recentes tem demonstrado eficácia em
olhos com boa acuidade visual e no uso como procedimento primário. Estudos
recentes indicam um aumento no emprego das técnicas de ciclofotocoagulação, 1,2 principalmente aquelas associadas à facoemulsificação. 3,4
Ciclocrioterapia
A ciclocrioterapia ainda é ocasionalmente utilizada, principalmente devido ao
menor custo em relação à ciclofotocoagulação. É indicada para olhos com baixa
visão e refratários a terapia clínica máxima e/ou outros procedimentos cirúrgicos,
além de olhos dolorosos sem percepção luminosa.
As principais complicações são iridociclite, hifema, hipotonia, phthisis bulbi e
redução da acuidade visual, principalmente devido inflamação e/ou edema
macular cistóide.
Ciclofotocoagulação transescleral
Pode ser realizada com Nd:YAG laser ou com laser diodo, e indicada em olhos
com reservado prognóstico visual, e também com bom potencial visual onde a
cirurgia fistulizante não é indicada.
106
O Nd:YAG laser atravessa a esclera por dispersão, com absorção relativamente
baixa, podendo ser liberado por sistema de não contato com lâmpada de fenda
ou sonda de contato com fibra óptica. Já o laser diodo, tem menor transmissão
escleral, mas possui maior absorção pela melanina uveal, permitindo o uso de
50% menos energia que o Nd: YAG laser, sendo o laser mais utilizado no nosso
meio. Estudos comparando a CFT com a crioterapia, indicam melhor preservação
da visão com o laser diodo.
Na CFT com semicondutor de laser
diodo, é utilizada sonda específica G-
probe, com tratamento em três
quadrantes (270°) no máximo.
Deve-se poupar as regiões de 3 e 9
horas evitando atingir os artérias e
nervos ciliares longos. Em pacientes
com bom prognóstico visual ou no
tratamento primário, pode ser feita
aplicação em menos de 270°.
Os procedimentos pós-operatórios e as
complicações são os mesmos da
ciclocrioterapia, embora geralmente
com menor incidência e severidade.
Ciclofotocoagulação endoscópica com laser diodo
Realizada com observação direta dos processos ciliares em monitor de vídeo,
através de um semicondutor de laser de diodo acoplado a um microendoscópio.
Pode ser realizada em combinação com a facoemulsificação por meio do saco
capsular ou através da pars plana em olhos pseudofácicos.
Posicionamento da G-Probe durante
a Ciclofotocoagulação transescleral
Imagens cedidas por Dr. Francisco Lima
107
O laser é aplicado de modo contínuo até produzir o branqueamento e
encolhimento dos processos ciliares. São tratados cerca de 200° a 240° contínuos
do corpo ciliar e uma depressão escleral auxilia na execução do procedimento.
Estudos sobre Ciclofotocoagulação endoscópica com laser diodo em glaucomas
refratários relatam eficácia semelhante aos implantes de drenagem, entretanto,
com menos complicações. 5,6
Imagem 21
Sonda de endoscopia ocular e
microendoscópio
Imagens cedidas por Dr. Francisco Lima
Processos ciliares antes e após a Ciclofotocoagulação transescleral
Imagens cedidas por Dr. Francisco Lima
108
Ciclofotocoagulação transescleral micro pulsada
O feixe contínuo de laser diodo é aplicado com uma sonda de contato específica,
ciclofotocoagulação transescleral micro pulsada, repartido por pequenos
intervalos em uma série de pulsos de baixa energia, o que permite que o tecido
atingido resfrie entre os pulsos. Os ciclos são de 0,5 ms funcionando e 1,1 ms em
repouso. Isso, além de minimizar o dano termal causado aos tecidos adjacentes
aos processos ciliares, possivelmente aumenta os espaços intercelulares na
região supra coroidal, com consequente aumento do fluxo úveo-escleral.
Resultados iniciais indicam redução da pressão intraocular semelhante à técnica
tradicional de laser contínuo (30%-40%), mas com menor taxa de complicações,
até ausência de hipotonia prolongada. 7
Aparentemente é passível de repetição, além de ser uma opção para olhos em
fases mais iniciais ou como tratamento primário de glaucoma.
109
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cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study.
Clin Exp Ophthalmol. 2015;43(1):40-6.
110
21%
79%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. A ciclofotocoagulaçãotransescleral com laser micro-
pulsado é uma técnica promissoradevido promover menor dano
tecidual do que aciclofotocoagulação transescleral
com laser em modo contínuo.
68%
32%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. As taxas de perda de visão,hipotonia e phitisis são menores
com o uso da ciclofotocoagulaçãoendoscópica em relação à
ciclofotocoagulação transescleral.
Abstenção: 43%
Abstenção: 36%
23,0%
77,1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Dos procedimentosciclodestrutivos, a ciclocrioterapiaapresenta a menor seletividade,
devendo ser utilizada após afalência de outros procedimentosciclodestrutivos mais seletivos, ouquando da impossibilidade do uso
destes.
111
29%
71%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. Geralmente, os procedimentosciclodestrutivos resultam em níveisde pressão intraocular superiores
àqueles alcançados com atrabeculectomia, e sua indicação
para pacientes com glaucomaavançado deve ser cuidadosamente
avaliada.
48%
52%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5. A ciclofotocoagulaçãotransescleral e a
ciclofotocoagulação endoscópicapodem ser empregadas em olhos
com bom prognóstico visual.
5%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. A ciclofotocoagulaçãoendoscópica pode ser realizava
pela via limbo quando associada àcirurgia de catarata (incisão clearcornea) e em olhos afácicos, ou
por via pars plana (esclerotomia a3,5/4 mm posterior ao limbo) empacientes pseudofácicos, nunca
6. A ciclofotocoagulação endoscópica pode ser realizava pela via limbo quando associada à cirurgia de catarata (incisão clear cornea) e em olhos afácicos, ou por via pars plana (esclerotomia a 3,5/4 mm posterior ao limbo) em pacientes pseudofácicos, nunca em pacientes fácicos.
Abstenção: 35%
Abstenção: 42%
112
17%
83%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. Há a possibilidade do empregoda ciclofotocoagulacao em casos
selecionados como alternativacirúrgica primária para otratamento do glaucoma.
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8. Nos pacientes com glaucomaneovascular com qualquer visão emeios transparentes, a indicação
de procedimentos ciclodestrutivose panfotocoagulação retiniana,
pode ser acompanhada de injeçãointra-vítrea de anti-VEGF.
Abstenção: 22%
Abstenção: 27%
113
Capítulo 11
CICATRIZAÇÃO CONJUNTIVAL E
REOPERAÇÕES Coordenadores: Carmo Mandia Jr. e Heloisa Andrade Maestrini
Auxiliares: Alexandre Soares Castro Reis, Andrea Kara José e Heloisa Helena
Abil Russ Giacometti e Ivan Maynart Tavares
Introdução Cicatrização conjuntival
O princípio das cirurgias anti-glaucomatosas tradicionais como a
trabeculectomia, esclerectomia profunda não penetrante, e os implantes de
drenagem, é a criação de uma fístula para comunicar a câmara anterior com o
espaço subconjuntival. O maior desafio destas cirurgias é a cicatrização
conjuntival, principal fator de insucesso1, obstruindo a passagem do humor
aquoso.
Para reduzir a cicatrização conjuntival, tanto na trabeculectomia quanto na
esclerectomia profunda não penetrante, são utilizados antimetabólitos. A
substância mais utilizada é a mitomicina-C, na concentração de 0,2 a 0,5 mg/ml.
Há duas formas de aplicação durante a cirurgia: por meio de esponjas embebidas
da droga e colocadas por 1 a 5 minutos sob a Tenon, lavando-se o sítio após a
remoção das esponjas, ou como injeção subtenoniana (0,1 ml) no início da
cirurgia, antes da abertura da conjuntiva.2 Outro antimetabólito é o 5-
fluorouracil, na concentração de 25 a 50 mg/ml, pouco usado atualmente por
ser menos eficaz do que a mitomicina-C. Apesar da mitomicina-C aumentar a
eficácia da trabeculectomia e da esclerectomia profunda não penetrante, ela
aumenta o risco de complicações³, tais como hipotonia, formação de bolsas finas
e avasculares, levando a vazamentos e infecções (blebite e endoftalmite).
A mitomicina-C também é tóxica para o endotélio corneano, e todo cuidado deve
ser tomado para evitar sua entrada na câmara anterior. Devido a estes riscos,
114
outras substâncias têm sido pesquisadas e utilizadas, como o bevacizumabe4,5
(anti-angiogênico) e o Ologen®6 (esponja de colágeno biodegradável), mas,
apesar de reduzirem a cicatrização, sua eficácia ainda é menor do que a da
mitomicina-C. Já nos implantes de drenagem, os estudos mostram que a
mitomicina-c não aumenta a taxa de sucesso7, portanto, não se usam
antimetabólitos nessas cirurgias.
Os corticoides tópicos são importantes adjuvantes no controle da cicatrização.
As drogas mais utilizadas são a dexametasona e a prednisolona. O uso pré-
operatório pode melhorar os resultados das cirurgias fistulizantes8, se prescritos
por 1 a 2 semanas antes da cirurgia, 3 a 4X ao dia. O uso pós-operatório é
essencial, principalmente nas primeiras semanas, iniciando-se com doses mais
elevadas (a cada 2 ou 3 horas) e reduzindo-se a dose gradativamente ao longo
das semanas seguintes. Em pacientes fácicos, o uso não deve ultrapassar 2 ou 3
meses, enquanto que, em pacientes pseudofácicos, seu uso pode ser mais
prolongado e a redução mais lenta. Por outro lado, nem o uso oral de
corticóides9 nem o uso de triancinolona subtenoniana ou intracameral
mostraram benefícios10. Alguns cirurgiões suspendem alguns colírios
hipotensores, especialmente os análogos de prostaglandinas, 1 ou 2 semanas
antes da cirurgia, para reduzir a reação inflamatória da conjuntiva e melhorar o
resultado cirúrgico.
Reoperações
A taxa de falência da trabeculectomia e da esclerectomia profunda não
penetrante é de cerca de 20% após um ano, mas aumenta para até 50% após 4
ou 5 anos11. Diante da falência de uma primeira trabeculectomia, desde que o
óstio interno da cirurgia esteja livre, pode ser realizado o agulhamento. Este é
um procedimento no qual se usa o bisel de uma agulha para romper as
aderências ao longo do trajeto da fístula, restabelecendo-se o fluxo do humor
aquoso. Ele pode ser realizado em qualquer momento do pós-operatório, desde
poucas semanas até muitos anos após a cirurgia12.
Recomenda-se que seja feito no bloco cirúrgico, que propicia melhores
condições de antissepsia, maior segurança anestésica e maior conforto para o
paciente. No entanto, pode ser realizado também na lâmpada de fenda.13 O
agulhamento sempre deve ser realizado com algum antimetabólito, sendo a
115
mitomicina-C a substância mais utilizada, 12-14 na dose de 10 a 40 μg (0,1 ml na
concentração de 0,1 a 0,4 mg/ml). 5-fluorouracil pode ser usado, na dose de 5
mg, mas é menos eficaz do que a MITOMICINA-C15 e geralmente necessita de
reaplicações no pós-operatório. A taxa de sucesso do agulhamento sem
antimetabólito é muito baixa (7%),16 enquanto que com mitomicina-C é de cerca
de 80% após 1 ano12,14 e 70% após 4 anos.14 Há alguns estudos sobre o uso do
bevacizumabe no agulhamento,17 mas a eficácia é menor do que com a
mitomicina-C.
Como a principal causa da falência da trabeculectomia e da esclerectomia
profunda não penetrante é a cicatrização da conjuntiva sobre o retalho escleral,1
o agulhamento consegue recuperar grande parte das cirurgias quando realizado
neste nível. Às vezes, é necessário introduzir a agulha sob o retalho escleral ou
na câmara anterior, tomando-se o cuidado de não lesar estruturas intraoculares,
principalmente em pacientes fácicos. A presença do Ex-Press® não impede o
agulhamento,18 tomando-se o cuidado para não deslocar o dispositivo durante
o procedimento.
Caso a fístula volte a se fechar, o agulhamento pode ser repetido. Não há um
limite para o número de vezes que ele pode ser realizado em um mesmo sítio,
mas, na maioria das publicações, não passa de três vezes.12,14
A esclerectomia profunda não penetrante também pode ser recuperada através
do agulhamento19, porém, com frequência, o procedimento precisa ser
precedido ou seguido da goniopuntura com Nd:YAG-laser da membrana
trabeculo-Descemet, que é deixada intacta nessa técnica. Evita-se romper a
membrana durante o agulhamento, para evitar o tamponamento da fístula pela
íris, já que não existe uma iridectomia preventiva. No entanto, pode-se realizar
a iridectomia, através de incisão em córnea clara, durante o procedimento.
Caso o agulhamento seja ineficaz, desde que a conjuntiva permita, uma nova
trabeculectomia pode ser realizada em um sítio adjacente à primeira, podendo-
se aumentar a dose, a concentração ou o tempo de exposição à mitomicina-C.
Essa segunda cirurgia também pode ser recuperada pelo agulhamento, se
necessário. Alguns cirurgiões não realizam uma segunda trabeculectomia e
preferem já indicar um implante de drenagem. O TVT Study20 comparou a
eficácia de uma segunda trabeculectomia com o tubo de Baerveldt e mostrou
116
boa eficácia para as duas opções, com resultados discretamente melhores com
o tubo.
A taxa de falência dos implantes de drenagem varia de 4 a 23% após 1 ano e de
30 a 41% após 5 anos, 7,20 sendo que a principal causa é a formação de uma densa
cápsula fibrosa sobre o prato, que impede a passagem do humor aquoso. Há
poucos trabalhos sobre o agulhamento dos implantes,21 com limitadas
evidências de sucesso. Após a falência de um primeiro tubo, um segundo tubo
pode ser implantado em outro quadrante, mas as chances de falência são
elevadas. Por essa razão, muitos cirurgiões optam por indicar os procedimentos
ciclodestrutivos nesses casos.
A ciclofotocoagulação transescleral ou endoscópica geralmente é indicada após
a falência dos procedimentos fistulizantes (ao menos uma trabeculectomia e um
tubo), apesar do risco de edema macular crônico, atrofia ocular e outras
complicações. Recentemente, com o advento da via endoscópica e do laser
pulsado transescleral, que permitem um melhor controle do procedimento e
menores riscos, essa ordem tem se modificado e as indicações têm se
ampliado.22,23 Alguns cirurgiões já indicam os procedimentos ciclodestrutivos
antes do implante de drenagem ou mesmo da trabeculectomia, principalmente
quando os riscos de uma fístula são elevados (nanoftalmo) ou quando a
realização de uma fístula é difícil ou impossível (presença de óleo de silicone,
explantes de cirurgia vítreo-retiniana ou extensa fibrose conjuntival).
117
Recuperação da trabeculectomia com o agulhamento. Aspecto pré-
operatório de paciente com duas trabeculectomias falidas realizadas há
mais de 10 anos, bolsas planas e pressão intraocular 33 mmHg.
Aspecto 1 dia após o agulhamento, com bolsa filtrante
elevada e pressão intraocular 10 mmHg.
Imagens cedidas por
Dra. Heloísa Maestrini
118
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Transscleral diode laser cycloablation in patients with good vision. Br J
Ophthalmol 2010;94:1180-3.
120
10%
90%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. O preparo da conjuntiva no pré-operatório da trabeculectomiaatravés da suspensão de alguns
colírios hipotensores ou através douso de corticoide tópico pode
melhorar o resultado cirúrgico.
3%
97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2. Na falência total ou parcial datrabeculectomia, em que o óstio
interno esteja livre, o agulhamentocom antimetabólito pode ser
tentado antes de uma reoperação.
25%
75%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3. Deve-se considerar o aumento dadose, da concentração ou do tempo
de aplicação da mitomicina-C emcasos de segunda trabeculectomia.
121
5%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4. Após a falência de uma primeiratrabeculectomia, tanto uma
segunda trabeculectomia quanto oimplante de drenagem são boas
opções cirúrgicas.
20%
80%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5.Diante da falência de um implantede drenagem, tanto o agulhamentoquanto a revisão cirúrgica do prato
do implante oferecem poucosbenefícios.
19%
81%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6. Diante da falência de umimplante de drenagem, sugere-seproceder a um segundo implanteou procedimento ciclodestrutivo.
122
5%
95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
7. Os antimetabólitos,principalmente a mitomicina-C, sãofundamentais na trabeculectomia,
na esclerectomia profunda nãopenetrante e no agulhamento. Noentanto, não estão indicados nas
cirurgias de implante de drenagem,pois, nestes casos, além de não au
2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8. Os antimetabólitos estãofrequentemente indicados nascirurgias fistulizantes primárias
como a trabeculectomia e não háevidências de que os
antiangiogênicos possam substituí-los ou potencializá-los.
7. Os antimetabólitos, principalmente a mitomicina-C,
são fundamentais na trabeculectomia, na esclerectomia
profunda não penetrante e no agulhamento. No entanto, não estão indicados nas cirurgias de
implante de drenagem, pois, nestes casos, além de não
aumentarem a taxa de sucesso, podem aumentar as complicações
pós-operatórias.
123
CONCLUSÃO Conforme exposto anteriormente, o objetivo deste Consenso não fora de se estabelecer uma norma rígida de conduta para as determinadas situações e práticas do manejo cirúrgico de glaucoma. Dessa forma, o material aqui apresentado cumpre a tarefa de expor a opinião de especialistas justamente em pontos onde a evidência literarária pode ser complementada pela vivência médica. Este material deve ser entendido como uma ferramenta de auxílio do oftalmologista na tomada de decisão, sem se esquecer que cada paciente é único e o médico que o assiste tem sempre a autonomia de definir a melhor conduta para cada caso. É importante também que algumas limitações sejam clarificadas. Questões muito abrangentes e generalistas podem ter permitido o registro de opniões consequentemente com pouca especificidade. Em outras palavras, na tentativa de simplificar e sintetizar algumas das frases expostas, se perde detalhes de quadros clínicos que poderiam ser impactantes para uma opinião divergente. Isso reforça ainda mais o exposto de que cada paciente é único e deve se tratado considerando todas as particularidades do seu quadro. Outro ponto importante é que as opiniões registradas não se limitaram apenas àqueles participantes que apresentavam especializações e experiência prática em cada subtema. Fora permitida a opinião de todos os presentes em todas as questões apresentadas para se garantir assim uma amostra significativa e generalista da opinião dos oftalmologistas participantes deste Consenso, seja esta baseada em conhecimento literário, discussão de casos com colegas ou relato de experiência da prática própria. E por fim, não se diferenciou, dentro das abstenções, aquelas decorridas da livre opção de não manifestação da opinião, seja por desconhecimento ou inexperiência, daquelas abstenções, por exemplo, por falha técnica, distração ou ausência momentanea da sala de votação.
124
125