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17º AUDHOSP“NAVEGANDO EM AGUAS DESCONHECIDAS – DRG E CMD NA

SAÚDE SUPLEMENTAR E NO SUS”

Atibaia/SP - 14/09/2018

CELINA MARIA FERRO DE OLIVEIRAAGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Navegando em Aguas Desconhecidas – DRG e CMD na Saúde Suplementar

Celina Maria Ferro de Oliveira

• Gerente na Gerência de Padronização, Interoperabilidade e Análise de Informação (GEPIN/DIDES/ANS)

• Graduada em Matemática pela UERJ. Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde

Pública, com Especialização em Tecnologia da Informação e Comunicação pela Fundação

Getúlio Vargas/RJ

1. Contexto da Saúde Suplementar

2. Padrão TISS – Objeto, diretrizes e finalidades

3. Padrão TISS - Mensagem da operadora para ANS

4. CMD na Saúde Suplementar

5. Modelos de Remuneração


A Saúde Suplementar

Saúde Suplementar

A Saúde Suplementar no âmbito das atribuições da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS), refere-se a atividade que

envolve a operação de planos privados de assistência a saúde sob

regulação do Poder Público. O setor tem como marco regulatório

a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998.

O Contexto da Saúde Suplementar

5

Diretorias

• Normas e Habilitação de Operadoras

• Normas e Habilitação de Produtos

• Fiscalização

• Gestão

• Desenvolvimento Setorial

Gerência dePadronização,Interoperabilidade eAnálise de Informação -GEPIN

ANS - sede no RJ e escritório em Brasília

Núcleos -

Padrão TISS e RES

6


Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2018)

30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4 36,1

37,940,4

41,743,7

45,7

47,0 48,549,9 50,0

48,2 47,3 47,2

2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8

6,7 7,99,9

11,913,9

15,8

17,7 18,519,7 20,6 20,8 21,9

23,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18

(milh

ões)

Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico

7


8O Contexto da Saúde Suplementar

CMD na Saúde Suplementar

19

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Comitê de Padronizaçao das Informaçoes em Saúde Suplementar (COPISS)

ANS integra grupodo Ministério da Saúde para discussão sobre RES

Comitê de Informática e Informação em Saúde (CIINFO)

Portaria GM/MS 2.073 – Padrões de Interoperabilidade

Troca de Informações na Saúde Suplementar

20

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

II Seminário de RES na Saúde Suplementar –AIR*RES NACIONAL

Primeira versão do Documento de estratégia de e-Saúde para o Brasil

* Parceria com o Pro-reg (Casa Civil) e a Embaixada Britânica no Brasil (Convênio de Cooperação)

RESOLUÇÃO CIT nº 5Institui o Comitê

Gestor da Estratégiade e-Saúde

RESOLUÇÃO CIT Nº 19 Aprova e torna público o documento Estratégia e-Saúde para o Brasil

RESOLUÇÃO CIT nº 6Institui o ConjuntoMínimo de Dados daAtenção à Saúde

RESOLUÇÃO CIT Nº 33 Primeiros documentos clínicos

RN 305 – RES como finalidade do Padrão TISS

I Seminário de RES na Saúde Suplementar

Para o

Troca de Informações na Saúde Suplementar

Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar – TISS

Componentes


Governança da Informação do Padrão TISS

Construção coletiva via COPISS (Comitê de Padronização das Informações da Saúde Suplementar)

Participação de representantes de todo o setor e do Ministério da Saúde

Padrão de troca de Informações na Saúde Suplementar – TISS

24


25

RESOLUÇÃO CIT Nº 6, de 25/08/2016

Institui o Conjunto Mínimo de Dados

Art. 1o Fica instituido o Conjunto Minimo de Dados da Atenção a Saúde (CMD), bem como estabelecidos o seuconteúdo e estrutura. Art. 2o O CMD compõe o Registro Eletronico de Saúde (RES) e integra o Sistema Nacional de Informação de Saúde (SNIS). Art. 3o O CMD é o documento público que coleta os dados de todos os estabelecimentos de saúde do pais emcada contato assistencial.

Art. 7o Na primeira etapa de implantação, serão integradas ao CMD as seguintes informações:

II - da esfera privada, as informações provenientes da Saúde Suplementar, por meio dos registros do Padrãode Troca de Informacões da Saúde Suplementar (Padrão TISS) enviados pelas Operadoras de Planos Privadosde Assistencia a Saúde a Agencia Na- cional de Saúde Suplementar.

Padrão TISS e Conjunto Mínimo de Dados (CMD)

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Lançamento

Registro de cada transação relacionada a cobrança, pagamento e glosa de valores de um serviço executado por umprestador de serviço de saúde. Também registra despesa das operadoras com reembolso e o fornecimento direto deitens assistenciais aos beneficiários.

Guia de Atendimento

Representa e descreve a cobrança de um serviço e o pagamento/glosa a um determinado prestador de serviço de saúdepor um atendimento realizado em um beneficiário. Uma guia de atendimento pode ser dos seguintes tipos: Consulta,Resumo de Internação, SP/SADT, honorários médicos ou Odontológica.

Pode ser formada por um ou mais lançamentos

Evento de Atenção à Saúde

É a atenção a saúde prestada a um individuo em uma mesma modalidade assistencial (consultas, internações, exames eterapias, e tratamento odontológico).

Pode ser formado por uma ou mais guias.


DRG na Saúde Suplementar

➢ Grupo Técnico de Remuneração

➢ Iniciado em setembro/2016;

➢ 11 reuniões realizadas;

29

Modelos de Remuneração na Saúde Suplementar

30

1. No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento de prestadores e do cuidado em

saúde está associada a:

✓ Busca pelo aumento da qualidade assistencial, e

✓ Necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde.

2. O Relatório da OMS, publicado em 2010, que discute a forma de financiamento dos sistemas de saúde

e de como aperfeiçoar a utilização dos recursos disponiveis, aponta a mudança do modelo de

remuneração de prestadores de serviços como uma estratégia para alcançar melhores resultados em

saúde.

CONTEXTO


31

4. Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de diversos fatores comuns em diversos paises, o que

resulta em procedimentos cada vez mais complexos e onerosos:

i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissiveis;

ii. o aumento da expectativa de vida; e

iii. a incorporação de tecnologias em saúde

(MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015).

5. O modelo vigente de assistência a saúde e de remuneração têm sido insuficientes para responder às

demandas atuais, sendo relevante o debate sobre o redesenho do modelo assistencial e dos modelos

alternativos de remuneração de prestadores de serviços (Santos et. al., 2008; Quill, 2013).

Contexto


32

6. O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o fee for service, especialmente no setor privado, que induz a

produção excessiva e desnecessária de procedimentos e não avalia nem considera os resultados em saúde

(UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018).

7. Em paises desenvolvidos, a discussão sobre Modelos de Remuneração tem sido feita desde à década de 1990.

8. A remuneração de prestadores de serviços baseada em valor, em contraposição a remuneração baseada em

volume, reduziria custos e levaria a melhores resultados em saúde (OMS, 2010; IOM, 2011; PORTER &

TEISBERG, 2007; MILLER, 2012; MILLER, 2017).

Contexto


➢ Pagamento por procedimento

➢ Pacotes de serviços

➢ Pagamento por usuário

▪ Prestador envia atendimentos para operadora sem valor de cobrança

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Modelos de Remuneração e Padrão TISS

Código Nome

18 Diárias, taxas e gases medicinais

19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)

20 Medicamentos

22 Procedimentos e eventos em saúde

Terminologia Unificada da Saúde Suplementar

Código Nome

90 Tabela Própria Pacote Odontológico

98 Tabela Própria de Pacotes

Terminologia Unificada da Saúde Suplementar

➢ Diárias compactas (33 códigos na TUSS)

EXEMPLO: Código TUSS - 60000066 DIÁRIA COMPACTA DE APARTAMENTO SUÍTE A diária compreende:

• Aposentos com móveis padronizados (cama, berço); • Roupa de cama e banho para o para o paciente e acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante) ,conforme

padrão interno; • Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente; • Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas

(via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais;

• Cuidados de enfermagem: • Preparo e administração de medicamentos por todas as vias, assim como trocas de frascos para soroterapia ou para dietas tanto enterais como parenterais; • Controle

de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, frequência cardiaca e respiratória, temperatura por qualquer via); • Controle de balanço hídrico, de drenos, de diurese, antopométrico, de PVC e de

gerador de marca passo, dentre outros; • Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos),

cuidados pós morte.

• Luvas de procedimentos e demais Equipamentos de Proteção Individual (EPI’s). • Atendimento médico por plantonista de intercorrências clinicas a beira do leito (primeiro atendimento).

Não compreende:

• Despesas do acompanhante (alimentação, telefonemas, etc.); • Dietas industrializadas, por sonda, cateter ou via oral; • Enfermagem particular - que deverão ser cobradas diretamente do usuário;

• Materiais descartáveis, exceto os relacionados acima nos itens compreendidos; • Medicamentos; • Hemocomponentes e Hemoderivados; • Equipamentos e aparelhos para tratamento ou

diagnóstico; • Oxigênio, nitrogênio, ar comprimido, protóxido de hidrogênio, óxido nitroso; óxido nitrico e demais gases e vácuo; • Exames para diagnóstico, fisioterapia ou qualquer outra terapia; •

Honorários Médicos;

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➢ DRG – Diagnosis Related Groups

– Metodologia de categorização de pacientes internados em hospitais, de acordo com a complexidade assistencial

– Um DRG é a combinação de: • Diagnóstico principal (CID Principal) • Comorbidades e complicações (CID’s Secundários) • Idade •

Procedimentos cirúrgicos • Outros: • Ventilação mecânica; • Dados do Neonato (Peso ao Nascer, Comprimento e Idade Gestacional)

– Cada DRG é um “produto assistencial” clinico ou cirúrgico que tem um consumo homogêneo de recursos.

Fonte: DRG Brasil

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Código Descrição do DRG

230 Colecistectomia laparoscópica

254 Procedimentos cardiovasculares percutâneos

220 Pneumonia

265 Procedimentos de mastectomia

245 Procedimentos do rim e vias urinárias sem presença de malignidade

➢ DRG – Diagnosis Related Groups

1. Metodologia acordada entre prestadores e operadoras;

2. Definidos os valores de cada “produto assistencial” (cada categoria do DRG);

3. Prestador aplica metodologia para enquadramento das internações;

4. Prestador informa código da categoria na cobrança para operadora. (Padrão TISS)


- Definição e orientação para a utilização de um Conjunto Minimo de Dados – adequado para a

classificação e agrupamento de pacientes;

- Criação de Programas de Qualidade em Documentação Clinica – PQDC;

- Cursos de formação de codificadores para morbidade (CID / TUSS);

- Definir um Sumário Padronizado de Alta (Saida) Hospitalar contendo o CMD com possibilidade de

transito por meios eletronicos / virtuais;

- Evolução da Guia TISS;

- Aprimoramento do conteúdo e estrutura de uma tabela de procedimentos nacional – com hierarquia e

códigos estruturados – independente de ”rol” ou amplitude de abrangencia;

- Realizar discussões e divulgar metodologias de classificações de pacientes que propiciem avaliações

coerentes de desempenho de qualidade, eficiencia, eficácia e comparabilidade (”benchmarking”) em

todos os niveis de atenção a saúde ou posicionamento na cadeia produtiva – prestadores e financiadores

DRG – Caminhos a trilhar

• Prestadores de serviços de saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

• Adoção da identificação univoca dos beneficiários na assistência;

• Aprimoramento dos sistemas de Prontuário Eletrônico existentes.

Desafios para a Saúde Suplementar


Obrigada!

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