176-99 (manual de cta)com alter

Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Nacional de DST e Aids

Diretrizes dosCentros de Testagem

e Aconselhamento (CTA)Manual

Brasília1999

Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento – CTA:manual./Coordenação Nacional de DST e Aids. _ Brasília:Ministério da Saúde, 1999.32 p.

ISBN 85-334-0211-2

1. Síndrome da imunodeficiência adquirida _ diagnósticosorológico. I. Coordenação Nacional de DST e Aids. II. Brasil.Ministério da Saúde.

©1999 – Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 2.000 exemplaresMinistério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeCoordenação Nacional de DST e Aids

Esplanada dos Ministérios, bloco G, sobrelojaCEP: 70058-900 Brasília-DF Brasil

Disque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997http://www.aids.gov.br

Assessora de Comunicação Social/CN-DST/AIDS:Eliane Izolan

Editor:Ermenegyldo Munhoz Junior

Revisor:Dario Almeida Noleto

Projeto gráfico:João Mário P. d’Almeida Dias

Publicação financiada com recursos do Projeto AD/BRA99/EO2 MS/SPS/CN-DST/AIDS e UNDCP

Ficha catalográfica

SUMÁRIO

Prefácio

Um breve histórico ---------------------------------------------------------------------------------- 07

A testagem sorológica anti-HIV no Brasil -------------------------------------------------- 07

Aconselhamento em HIV/aids: participação popular e Saúde Pública ----------------- 08

I. Marco conceitual ---------------------------------------------------------------------------------- 10

II. Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------ 10

III. População beneficiária -------------------------------------------------------------------------- 11

IV. Normas de organização e funcionamento ---------------------------------------------------- 11

V. Aconselhamento pré-teste coletivo/individual ----------------------------------------------- 12

VI. Aconselhamento pós-teste individual -------------------------------------------------------- 13

VII. Para além dos muros: os CTA e a comunidade---------------------------------------------- 14

VIII. Prerrogativas éticas da oferta do teste anti-HIV------------------------------------------- 16

IX. Normas técnicas para coleta, preparação e remessa de amostraspara testes sorológicos de detecção de anticorpos anti-HIV e paralimpeza, desinfecção e esterilização ---------------------------------------------------------- 18

Anexo 1 – Descrição do fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIVem indivíduos com idade acima de 2 anos--------------------------------------------------- 22

Anexo 2 – Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIVem indivíduos com idade acima de 2 anos--------------------------------------------------- 23

Anexo 3 – Legislação referente à testagem anti-HIV no Brasil ------------------------------ 24

Prefácio

No final dos anos 80, quando o medo, os riscos e a vulnerabilidade da população diante da aids cresciamproporcionalmente ao seu desconhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, o Ministério daSaúde, através da sua Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids, reiterandoa sua convicção no poder da informação como primeira estratégia efetiva com vistas à prevenção dainfecção, dava início à implantação, em nível Nacional, dos Centros de Orientação e Apoio Sorológico,que ficaram conhecidos pelo nome de COAS. Logo, o seu sucesso indiscutível no oferecimento de umserviço de procura voluntária, orientação preventiva e testagem sorológica, em parceria com instituiçõesde Saúde Pública estaduais e municipais de todo o País, levou a CN DST/AIDS a se preocupar com oaprimoramento dos profissionais locais envolvidos diretamente no seu trabalho. E viu por bem publicar,em 1993, as Normas de Organização e Funcionamento dos Centros de Orientação e Apoio Sorológico.

Hoje rebatizados, os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) constituem uma experiência ímparna implantação de ações de prevenção entre a população geral e segmentos populacionais específicos.Desde a sua criação em 1988, eles servem como “porta de entrada” das questões psicossociais daepidemia do HIV/aids para grande parte dos cidadãos brasileiros, que buscam estes serviços paradirimir suas dúvidas com relação ao diagnóstico da infecção pelo HIV. É a partir dessa demanda que osprofissionais de saúde que atuam nesses centros podem realizar um trabalho de sensibilização eesclarecimento, por meio das ações de aconselhamento.

Com os avanços observados na área de tratamento das DST/HIV/aids, mais marcadamente a introduçãodos medicamentos anti-retrovirais, os CTA passam a ter uma posição estratégica de fundamentalimportância no que diz respeito ao diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, referenciando, de maneiraágil, os indivíduos portadores de HIV aos serviços assistenciais.

Por outro lado, grande parte de suas ações estão voltadas para a prevenção das DST/aids, mediante apromoção da adoção de práticas sexuais mais seguras e da redução dos danos à saúde pelo uso indevidode drogas. Assim, essas unidades não têm medido esforços para, além do diagnóstico sorológico dainfecção pelo HIV, oferecer à população ações de comprovada eficácia no que diz respeito aoenfrentamento da epidemia, por meio do aconselhamento e das atividades extra-muros.

Os profissionais que atuam nesses Centros lidam, cotidianamente, com as interfaces estabelecidas entredois campos do conhecimento: a clínica e a prevenção. Terreno fértil de contradições e consonâncias,nos CTA vemos emergir a responsabilidade individual com a prevenção, ao mesmo tempo em que suasações reforçam o compromisso coletivo e o ideal de solidariedade, ferramentas inestimáveis na lutacontra a aids. O Manual de Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) vem aoencontro dessas expectativas do profissional. A intenção primordial do documento que ora apresentamosreside em introduzir uma nova política para esses serviços, consolidando os Centros de Testagem eAconselhamento como um serviço de caráter essencialmente preventivo, onde os mais novosconhecimentos sobre a doença e a epidemia desdobram-se em ações melhor adequadas ao momentopresente, e à sua necessidade de adoção de novas estratégias de aconselhamento em HIV/aids.

Pedro ChequerCoordenador

Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde

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Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento: Manual

UM BREVE HISTÓRICO

A testagem sorológicaanti-HIV no Brasil

A expansão da epidemia de aids trouxeconsigo a possibilidade de realização de examessorológicos para diagnóstico da infecção peloHIV a um número crescente de pessoas. Issolevou um grande número de profissionais desaúde a enfrentar as questões relacionadas àrealização do teste HIV e seus desdobramentos,de acordo com o seu resultado. Os temasrelacionados aos usos e abusos do teste HIVtornaram-se foco de grande discussão, debatese controvérsias para todos os atores sociais queatuam no controle da aids e, de forma maisespecífica, para os profissionais de saúde quetrabalham em serviços que oferecem o teste HIVem sua rotina.

No Brasil, os exames sorológicos paradetecção de anticorpos do HIV foramrecomendados, inicialmente, em triagem desangue para transfusões ou parafracionamento e produção de hemoderivados,para triagem dos doadores de órgãos e sêmen,para determinar a prevalência da infecção nacomunidade e para confirmar o diagnósticodas diferentes formas clínicas de aids. Essesexames foram, então, disponibilizados parauso na rotina dos bancos de sangue (1987) enos serviços de referência para tratamento dosdoentes de aids.

Logo em seguida (1987/88), começoua ser estimulada a criação, em nível nacional,de Centros de Orientação e Apoio Sorológico–COAS, os quais se constituiriam emmodalidade alternativa de serviço de saúde,devendo oferecer a possibilidade de sorologiaHIV em base gratuita, confidencial eanônima. Nesses serviços, o oferecimento dostestes sorológicos teria a finalidade de provereducação e aconselhamento para osindivíduos sob risco de infecção. Um dosobjetivos desses serviços era desviar ademanda por testes dos bancos de sangue.Também entre os anos de 1985 a 1988,encontramos na literatura que a principal

função do teste foi corroborar com asestratégias de redução de riscos para aprevenção, principalmente, no que dizrespeito à transmissão ulterior do HIV.

Em seguida, houve a ampliação douso da testagem para alcançar o maior númeropossível de pessoas consideradas sob maiorrisco de infecção pelo HIV. Ao lado do teste,a informação e o estímulo à adoção decomportamentos mais seguros para reduçãodesses riscos para a infecção, por meio dasações de aconselhamento, focaliza oenvolvimento individual com a prevenção daaids. E considera que essas pessoas têm papelimportante no controle da expansão daepidemia, adotando comportamentos maisseguros, a fim de evitar que se infectem ouque transmitam o vírus para seus parceiros eparceiras.

Os avanços dos programas de testageme aconselhamento foram suscitando questõesde diversas ordens, isto é, desde problemas quedemandavam soluções técnicas (como aocorrência de resultados falso-positivos ounegativos e indeterminados; ou a determinaçãodo período de janela imunológica), medidasque apontassem para a não-discriminação daspessoas que se submetessem ao teste, até aproteção dos direitos individuais e sociais dosindivíduos testados. A confidencialidade noprocesso de testagem tornou-se um requisitoimprescindível.

A partir de 1989, a estratégia detestagem e aconselhamento passa a ocupar umlugar de destaque nos programas deprevenção. A disponibilização do teste paraum maior número de pessoas tem sido umatendência constante, cada vez maisenfatizada.

O uso do teste para corroborar asestratégias de prevenção, com enfoque naredução de risco individual para prevençãoda expansão da epidemia, vem atravessandoa década de noventa com grande força. Noentanto, apesar da disponibilizaçãoprogressiva da testagem por meio de diferentesserviços, as pessoas em risco ou, mais

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importante ainda, as pessoas já infectadas nãoestão realizando o teste; ou quando o realizam,o fazem tardiamente. A realização do teste -quanto mais cedo melhor – é consideradadesejável tanto para a prevenção como para ainstituição precoce do tratamento, a prevençãoda transmissão vertical do HIV e a prevençãoda reinfecção dos já portadores.

Nos últimos anos, à medida que atestagem se amplia, tanto em direção aosgrupos de alta prevalência quantos àspopulações de baixa prevalência para ainfecção pelo HIV, a discussão das questõeséticas, científicas, legais e políticas envolvidasno processo de testagem vem se tornando cadavez mais presente na literatura acadêmica, noâmbito das gerências dos programas de DST eaids, e no contexto da sociedade civilorganizada. Os aconselhamentos pré e pós-teste passaram a ser vistos como fundamentaispara o sucesso dos programas de testagem.Entretanto, hoje em dia, escutamos vozestrazendo alternativas para os programas detestagem de maneira a expandi-los tanto quantopossíveis; algumas vezes, até, negligenciandoo aconselhamento ou substituindo-o peladisseminação de folhetos informativos.Observa-se, assim, propostas de substituiçãodos profissionais de saúde, que participam doprocesso de testagem, por “entregadores dosresultados”, por oficiais de justiça ou porfolhetos explicativos no caso dos testes de usopessoal. Esses procedimentos podem levar àbanalização do teste ou, o que é maispreocupante, à transferência de toda aresponsabilidade da prevenção e da reduçãodos riscos da infecção pelo HIV para oindivíduo que se submete ao teste.

Aconselhamento em HIV/aids: participaçãopopular e Saúde Pública

A noção de aconselhamento, comouma relação de ajuda, é filha da consolidaçãode valores humanistas pautados noindividualismo e no liberalismo econômico.Sua origem data do início deste século, quandoFrank Parsons, nos Estados Unidos,desenvolve uma modalidade de atendimentopsicológico individual destinado a auxiliar os

jovens na escolha de uma carreira profissional.A partir de então, diversos autores norte-americanos irão utilizar o aconselhamento emdiferentes áreas de atuação: no auxílio aportadores de doenças mentais, nas questõesrelativas à aprendizagem e ao desenvolvimentoinfantil, na psicometria, e entre outros camposde aplicação da psicologia.

É com Carl Rogers que o aconse-lhamento tomará dimensões clínicas maisacentuadas, ao postulá-lo como umamodalidade de atendimento psicológico quese contrapõe às abordagens interpretativas(como a psicanálise) e comportamentais (comoo behaviorismo). Ao propor uma intervençãocentrada na pessoa, Rogers, a partir de 1942,lançará as bases para a consolidação eprofissionalização das ações deaconselhamento no âmbito da atençãopsicológica à saúde mental.

Os anos 60, com a emergência dosmovimentos sociais de lutas identitárias eculturais, irão imprimir uma nova face aoaconselhamento, rompendo com ascaracterísticas neo-liberais da atençãoindividualizada. Assim, durante os anos 70,iremos assistir, nos EUA, a uma efervescênciade centros de aconselhamento dentro dosmovimentos sociais minoritários. Partindo dopressuposto que o aconselhamento é umamodalidade de ajuda que busca subsidiar aspessoas no enfrentamento de problemasespecíficos, imediatos e contextualizados nopresente, os movimentos sociais irão constituirgrupos que funcionarão como espaços de escutapara o compartilhamento destas questões.

No Brasil, o aconselhamento ganhouforça dentro da prática da psicologia clínica,sendo que as proposições de Rogers para otrabalho em grupos e para a psicossociologiaforam suplantadas pelas contribuições dospsicanalistas argentinos (Pichon Riviére eBléger). Assim, as propostas de Rogers,pautadas na não-diretividade e na mudança dosindivíduos e das organizações, não irãoencontrar eco nos princípios defendidos pela“contracultura”, isto é, a ruptura e a contestaçãoda ordem estabelecida, ordem esta que

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privilegia o indivíduo em detrimento dosanseios coletivos.

A irrupção da epidemia do HIV/aidsirá constituir um terreno fértil para a aplicaçãodo aconselhamento e, segundo ascaracterísticas regionais que ele assume, a suaprática irá determinar modos de intervençãotambém específicos, ora pautados naresponsabilidade individual, ora naresponsabilidade coletiva e social.

Nos primeiros anos da epidemia,alguns países, como a Inglaterra e os EstadosUnidos, já dispunham de serviços deaconselhamento destinados a grupos sociaisminoritários, entre estes, homens que fazemsexo com homens e usuários de drogas. Dessaforma, essas ações passaram, rapidamente, aincorporar o apoio psicológico às pessoasafetadas pela doença, servindo como suporteemocional para questões como morte, luto,manifestações de doenças oportunistas e suasconseqüências para a adaptação das pessoas auma nova condição corporal, adesão às terapiasmedicamentosas, entre outras.

No Brasil, a associação entre a práticado aconselhamento e aids surgiu, inicialmente,no âmbito das organizações não-governamentais–ONG, a partir de trabalhosvoluntários e de grupos de apoio entre pares.Ao mesmo tempo, essas ações foram sendodesenvolvidas e expandidas para diversossegmentos populacionais, com vistas aimplantar intervenções de prevenção. Ou seja,assim como na Europa e nos Estados Unidos,o aconselhamento em DST/HIV/aids, emnosso País, iniciou-se com grupos de pessoasinfectadas e doentes, conduzidos por estasmesmas pessoas. Isso devido às carências dasinstituições de saúde, que não estavam prontasa tornar as unidades de apoio acessíveis aosgrupos inicialmente atingidos pela epidemia,e tampouco capacitadas a lidar, de formasolidária, com as idiossincrasias desses grupospopulacionais.

Durante a década de 80, e até os dias atuais, oaconselhamento irá sofrer a mesma crise pelaqual passam as sociedades industrializadas: o

conflito acentuado entre os ideais democráticose a liberdade individual; e a superficialidade ea frivolidade das relações profissionais ecomerciais, em contraposição ao anseio derelações interpessoais mais gratificantes eestáveis. Esses, entre outros fatores, irãomarcar fortemente o confronto da sociedadecom a emergência de fenômenos sociais deexclusão. Nesse aspecto, a própria noção deaconselhamento aparece como a confirmaçãode um modelo hegemônico e a histórico, ouseja, a reprodução dos valores da sociedadedominante: branca, ocidental, heterossexual emasculina.

O que se pretende discutir aqui,portanto, é a multiplicidade de sentidos quesão atribuídos ao aconselhamento,demonstrando, desta forma, que esta não éuma prática com marcos conceituais e mesmoaplicações homogêneas. No entanto, todas assuas definições insistem em que oaconselhamento é um processo que necessitauma duração certa, e que se desenvolve sobrevárias sessões, não se reduzindo a uma únicaintervenção; e ainda, que ele não é,necessariamente, uma relação dual, mas podeser estendido aos grupos.

As ações de aconselhamentorealizadas no âmbito dos CTA constituem apossibilidade de transformar o cidadão emsujeito da sua própria saúde e da sua doença.Permite que ele passe a integrar, na suaexperiência pessoal, as informações sobreaids e prevenção, e que encontre alternativaspessoais e coletivas para o enfrentamento dasquestões propostas pela epidemia.Transcendendo o âmbito da testagem, oaconselhamento tem se mostrado comoferramenta útil nos vários locais onde atuam,ou podem atuar os profissionais de saúde. Épela via do aconselhamento que se garante, notrabalho dos profissionais que se deparam comas questões trazidas pela aids, a manutençãode ações educativas em saúde, pautadas emprerrogativas éticas que reforçam e estimulama adoção de medidas de prevenção das DST eda aids; e que orientam os indivíduos nocaminho da cidadania e da plena utilização dosseus direitos

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No ano de 1997, a CoordenaçãoNacional rebatizou a experiência, até entãodenominada por “Centros de Orientação eApoio Sorológico” (COAS). Essa alteraçãodeu-se em função da dificuldade decompreensão implícita nesta expressão, alémdo fato de ela conter um erro semântico (apoiosorológico). Modificação menos termino-lógica, trata-se de uma reflexão sobre osprincípios que nortearam a implantação e aconsolidação dos centros de testagem anti-HIV,o que resultou, principalmente, em novaspropostas para o trabalho dos agoradenominados “Centros de Testagem eAconselhamento” (CTA), como veremos nesteManual. Da mesma forma, a reformulação deprincípios e diretrizes buscou solucionar osimpasses criados pela associação entre aspráticas da testagem e do aconselhamento,relatados anteriormente.

I. MARCO CONCEITUAL

A história do aconselhamento e osdesdobramentos do uso do teste para o HIV,ao longo dos anos, nos apontam para diversase, muitas vezes, controversas posiçõesconcorrenciais no campo científico e da práticaprofissional. Dessa forma, “a realização doteste anti-HIV e do aconselhamento” convida-nos a todos a uma reflexão sobre as relaçõesde poder no exercício das nossas atividades,bem como sobre os sujeitos das nossasintervenções e as políticas públicas de saúde.Resgatar a dimensão psicossocial da epidemia,isto é, o local onde os sentidos relativos epolissêmicos podem ser compartilhados, é odesafio que as práticas profissionais relativasà testagem e ao aconselhamento auxiliam-nosa enfrentar, a partir de um enfoque queconsidere a ética como tema central de nossasproposições.

Para ampliar o acesso ao diagnósticoprecoce da infecção pelo HIV e aoaconselhamento, dentro de normas e princípiosque não firam os direitos humanos e garantama voluntariedade na realização da sorologiaanti-HIV, a Coordenação Nacional de DST eAids do Ministério da Saúde vemincentivando a implantação dos Centros de

Testagem e Aconselhamento–CTA. Trata-se deunidades de saúde que oferecem o diagnósticosorológico da infecção pelo HIV, de formagratuita, atendendo a sua demanda social, tantoespontânea quanto provocada. Aconfidencialidade e o aconselhamento são asmarcas distintivas desses serviços. Osindivíduos diagnosticados como soropositivospara o HIV devem ser encaminhados àsunidades de saúde de referência, paraassistência e acompanhamento permanentes,e para grupos comunitários de apoio.

Ou seja, os Centros de Testagem eAconselhamento devem ser compreendidoscomo serviços de prevenção das DST/aids edo uso indevido de drogas, tendo suas açõesdirigidas e adequadas às necessidades dapopulação onde atuam. Além de serviremcomo referência para a oferta de informaçõessobre prevenção, os CTA realizam, emparceria com outras instituições (ONG eorganizações governamentais–OG) locais,atividades extra-muros, procurando atingirgrupos populacionais mais vulneráveis àinfecção pelo HIV ou comunidades de difícilacesso.

II. OBJETIVOS

· Expandir o acesso ao diagnóstico dainfecção pelo HIV.

· Contribuir para a redução dos riscos detransmissão do HIV.

· Estimular a adoção de práticas seguras.

· Encaminhar as pessoas HIV-positivas paraos serviços de referência, auxiliando osusuários no processo de adesão aostratamentos antiretrovirais.

· Absorver a demanda por testes sorológicosnos bancos de sangue.

· Estimular o diagnóstico das parceriassexuais.

· Auxiliar os serviços de pré-natal para atestagem sorológica de mulheres gestantes.

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· Levar informações sobre prevenção dasDST/HIV/aids e do uso indevido de drogaspara grupos específicos.

III. POPULAÇÃO BENEFICIÁRIA

Os Centros de Testagem eAconselhamento devem atender todo equalquer cidadão com dúvidas em relação aoseu status sorológico. Recomenda-se, noentanto, que os serviços dessa natureza tenhamprevistas atividades dirigidas a grupospopulacionais específicos com comportamentoou prática de risco, e à população que procuraos bancos de sangue para a obtenção dodiagnóstico da infecção pelo HIV.

IV. NORMAS DE ORGANIZAÇÃOE FUNCIONAMENTO

As normas que apresentamos a seguirdevem ser entendidas como princípios geraisque regem o funcionamento e a organização dosCentros de Testagem e Aconselhamento. São,portanto, diretrizes que configuram os serviçosque oferecem a testagem sorológica anti-HIV, apartir de uma perspectiva preventiva.

Acessibilidade e Gratuidade

Os CTA devem estar situados em localde fácil acesso, tanto para a população geralquanto para as populações-alvo. Os CTApodem desenvolver suas atividades nasdependências de unidades sanitárias que jásejam referência de saúde para a populaçãolocal, inclusivamente ambulatórios destinadosao atendimento das DST e aids; como tambémpodem contar com instalações físicas próprias,ficando tal decisão ao cargo de avaliação dascoordenações locais. De qualquer forma,recomenda-se que a equipe técnica do CTAtenha dependências exclusivamente destinadasà realização das suas atividades, como salaspara recepção, atendimento coletivo,atendimento individual, coleta de sangue earquivo. Os serviços são oferecidosgratuitamente, e atendem a demanda tantoespontânea quanto provocada por outrosserviços ou profissionais de saúde. Os horáriosde atendimento devem ser organizados a fim

de oferecer alternativas acessíveis aosdiferentes segmentos populacionais.

Observadas as normas debiossegurança, higiene e coleta de sangue,unidades volantes podem ser disponibilizadaspara as populações de difícil acesso e/ou quehabitam áreas distantes do local de instalaçãodo CTA.

Anonimato flexível e confidencialidade

Os testes sorológicos, no âmbito dosCTA, podem ser realizados de forma anônimaou nominal. Anonimato quer dizer que ousuário não precisa se identificar. Nesse caso,os questionários, os prontuários e as amostrasrecebem uma identificação numérica ou umnome fantasia escolhido pelo próprio usuário.Flexibilização do anonimato quer dizer que,para o usuário que assim o desejar, deve-seproceder à identificação do mesmo, nomomento do pré-teste ou da coleta.

Os usuários devem ser informadossobre as duas possibilidades e, em ambosos casos, deve-se ressaltar, no momento doaconselhamento pós-teste, o significado doresultado e as implicações éticas, legais epsicológicas da sua revelação paraterceiros.

Identificado pelo nome ou por umasenha, o resultado do exame pode ser entregueao usuário, mediante uma solicitação verbaldo interessado.

A confidencialidade é um princípio quedeve prevalecer sobre o anonimato. Ela estágarantida pelos códigos de ética quepreconizam o sigilo sobre as atividades dosprofissionais que atuam em serviços de saúde,e trata-se de um requisito essencial para quese estabeleça a necessária confiança entreusuário e aconselhador, sem a qual as açõesde aconselhamento tornam-se impossíveis.

Agilidade e resolutividade

Todo CTA deve dispor de recepçãoacolhedora, encaminhamento interno rápido,

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tempo mínimo de espera e disponibilidade deresultados confirmados em tempo hábil.

Os exames anti-HIV realizados noâmbito dos Centros de Testagem eAconselhamento devem, necessariamente, serconfiáveis. Todos os CTA devem possuirreferências laboratoriais que conduzam àsprovas diagnósticas dentro das normas nacionaispreconizadas para esses procedimentos.

Aconselhamento adequado e não pontual

O aconselhamento é definido como umprocesso de escuta ativa, centrado no contatodireto com o cliente. Pressupõe a capacidadede estabelecer uma relação de confiança entreos interlocutores, visando o resgate dosrecursos internos do cliente para que elemesmo tenha possibilidade de reconhecer-secomo sujeito da sua própria saúde etransformação. Trata-se de uma prática quevisa mudança de comportamentos de risco e,ao mesmo tempo, apoio emocional para omanejo eficaz da situação de comunicação dodiagnóstico, através da consistência,uniformidade e precisão das informaçõesprestadas. Para tanto, o aconselhamento, noâmbito dos CTA, não precisa se restringir aatendimentos pontuais pré e pós-teste. Onúmero de sessões de aconselhamento deveser definido de acordo com as necessidadesda clientela.

Referência e contra-referência

A testagem sorológica e o aconse-lhamento oferecidos no âmbito dos CTAdevem garantir o encaminhamento dosusuários ao serviços de assistência, a fim deoferecer o acesso imediato ao tratamento e/ou monitoramento da infecção pelo HIV, nocaso de resultados positivos; ou mesmo deoutras ocorrências, diagnosticadas no âmbitodo aconselhamento ou de outras sorologiasrealizadas.

Nenhum CTA poderá funcionar semuma rede de referência assistencial que acolhaa demanda por ele gerada.

Equipe interdisciplinar

As equipes que atuam em Centros deTestagem e Aconselhamento devem possuirprofissionais de saúde com diferentes perfisde formação. O número de profissionaisdeve ser definido em função da demanda. Aequipe mínima deve ser comporta por:

· aconselhadores: profissionais de nívelsuperior capacitados para realizar ações deaconselhamento, individual e coletivamente;

· coletadores de sangue: agentes de saúde,auxiliares ou técnicos de laboratório ouenfermagem;

· pessoal de apoio administrativo: para asatividades de recepção, auxílio na coletade dados sobre a clientela e produção deserviços, e arquivo; e

· pessoal de limpeza, vigilantes, serventes1,conforme as necessidades do serviço.

Dado o seu caráter interdisciplinar,todos os profissionais das equipes que atuamem CTA devem participar e compartilhartodos os momentos do fluxo de atendimento,observadas as competências específicas decada categoria profissional.

A seguir, apresentaremos osprocedimentos gerais1 sobre o processo deaconselhamento no âmbito dos Centros deTestagem e Aconselhamento. Tais proce-dimentos devem ser entendidos como diretrizesgerais que norteiam as ações deaconselhamento, não se constituindo, portanto,em um roteiro de entrevista ou anamnese.

V. ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTECOLETIVO/INDIVIDUAL

· Reafirmar o caráter voluntário econfidencial da testagem;

· identificar o motivo da testagem;

· verificar histórico anterior de testagem e riscos;1 Extraído do Manual Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes e procedimentos básicos, Brasília: Ministério da Saúde, 1998.

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· trocar informações sobre os sistemas detestagem e janela imunológica;

· trocar informações sobre o significado eimpacto dos possíveis resultados do teste;

· enfatizar a diferença entre infecção peloHIV e aids;

· pesquisar a existência de redes sociais deapoio disponíveis para os usuários (família,amigos, parceiros, trabalho e outros);

· avaliar a realização ou não do teste,segundo as necessidades do usuário;

· considerar as possíveis reações emocionaisque venham a ocorrer durante o períodode espera do resultado do exame edisponibilizar o serviço paraintercorrências desta natureza;

· reforçar a necessidade de adoção depráticas seguras frente ao HIV, lançandomão da demonstração do uso de insumosde prevenção;

Os procedimentos acima descritospodem ser trabalhados em situaçõescoletivas ou individualizadas. No caso dopré-teste coletivo, caberá, ainda, aosprofissionais de saúde:

· resguardar a privacidade de cada membrodo grupo;

· identificar e acolher a demanda do grupo;

· utilizar linguagem compatível com acultura dos participantes;

VI. ACONSELHAMENTO PÓS-TESTEINDIVIDUAL

Diante de um resultado negativo:

· lembrar que um resultado negativosignifica que a pessoa não está infectada,ou está infectada tão recentemente que oorganismo não produziu anticorpos em

quantidade suficiente para a detecção peloteste (avaliar janela imunológica2 enecessidade de retestagem);

· lembrar que um resultado negativo nãosignifica imunidade;

· reforçar as práticas seguras já adotadas ou aserem adotadas pelo cliente frente ao HIV;

· reforçar o benefício do uso correto dosinsumos de prevenção, demonstrando-os senecessário;

· discutir sobre a revelação do resultado aterceiros, principalmente a parceriassexuais.

Diante de um resultado positivo:

· oferecer o apoio emocional necessário àsituação, permitindo ao cliente temposuficiente para assimilar o impacto dodiagnóstico;

· desmistificar sentimentos que associam HIV/aids a culpa, rejeição, punição,degenerescência, morte e outros;

· lembrar que um resultado positivo significaapenas que a pessoa é portadora do vírus,podendo ou não estar com a doençadesenvolvida, o que demanda novos examesa serem realizados nos serviços deassistência;

· reforçar a importância do encaminhamentomédico, ressaltando que existemtratamentos para a aids;

· enfatizar a necessidade de adotar medidaspreventivas, a fim de evitar a reinfecção peloHIV ou outras DST e a transmissão paraoutras pessoas, demonstrando o uso dosinsumos de prevenção, se necessário;

· orientar sobre a necessidade de comunicaro resultado à(s) parceria(s) atual(ais),disponibilizando o serviço para este fim,quando necessário;

2 Infecção recente, quando os anticorpos ainda não são detectáveis pelos exames disponíveis.

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· definir com o cliente os serviços deassistência necessários, incluindo gruposcomunitários de apoio;

· orientar sobre a importância da busca detratamento e/ou monitoramento do estadoclínico, enfatizando a qualidade da relaçãomédico/paciente e a importância da adesãoao tratamento.

Diante de um resultado indeterminado ouinconclusivo

· oferecer o apoio emocional necessário àsituação, permitindo ao cliente temposuficiente para assimilar a situação deindefinição de diagnóstico;

· lembrar que um resultado pode serindeterminado ou inconclusivo, devido aosseguintes motivos: (1) pessoa infectadarecentemente – em período de janelaimunológica –, cujos anticorpos não foramainda detectados pelos exames disponíveis;ou (2) limitações técnicas inerentes à pesquisade anticorpos.

· reforçar a adoção de práticas seguras para aredução de riscos de infecção pelo HIV eoutras DST, demonstrando o uso dos insumosde prevenção, se necessário;

· orientar a realização de nova coleta pararetestagem, definindo com o usuário o melhorperíodo para tal;

· considerar as possíveis reações emocionaisque venham a ocorrer durante o período deespera do resultado do exame, edisponibilizar o serviço para intercorrênciasdesta natureza;

VII. PARA ALÉM DOS MUROS: OSCTA E A COMUNIDADE

As ações de aconselhamentodesenvolvidas nos CTA são umaoportunidade de, tanto no nível coletivoquanto no individual, realizar uma reflexãosobre riscos, práticas seguras, mudança decomportamento, enfim, estas e outras

questões tão importantes para a prevençãodas DST e do HIV/aids.

No entanto, já assistimos,implementadas na rede de CTA, algumasexperiências que acabam por inovar o modocomo se dá o relacionamento entre os serviçose seus usuários. Isso implica a radicalizaçãodo caráter preventivo que se pretende imprimiraos CTA, colocando-os em processo ativo derelação com a comunidade.

O primeiro passo dessas experiênciasé, com certeza, o diagnóstico das capacidadesde atuação da equipe, em particular; e doserviço, como um todo. Quais os insumos emodalidade de atendimento que o CTA emque atuamos pode oferecer à comunidadeonde ele presta serviços? Qual a capacidadetécnica (qualidade e quantidade) dos recursoshumanos nele inseridos? Quais asreformulações (fluxo, organograma, funções)pelas quais o serviço precisa passar, para irmais além da oferta da testagem e doaconselhamento pré e pós-teste?

A avaliação seguinte é em relação àprópria clientela. Quais as necessidades daspessoas que procuram o serviço? Quem sãoessas pessoas? O que elas guardam em comum,e quais são as suas diferenças? Assim, começa-se a identificar qual a população-alvo de cadaserviço, e quais são as características que astornam um grupo diferenciado em relação aorestante da população e, portanto, necessitandode intervenções específicas e direcionadas.

A partir de então, reconhecidas aslimitações e potencialidades do CTA e o perfilda clientela usuária, abre-se um leque enormede atividades, que se convencionou denominar“extra-muros”, que irão variar segundo asrespostas que damos para as perguntas acima.

· CTA volantes ou itinerantes: são unidadesmóveis que, independentemente de realizar,ou não, a coleta de material para a realizaçãode sorologia, levam informações e a práticado aconselhamento para populações quehabitam em áreas remotas ou de difícil acessoà rede de serviços;

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· Grupos de Pares (peer education):inicialmente formados e estimulados por umprofissional de saúde do CTA, estes grupossão formados por pessoas da comunidade, epretendem assumir a responsabilidade pelasatividades desencadeadas para a reflexão esolução de problemas específicos adeterminado segmento da população;

· Projetos de Intervenção em Prevenção(outreach work): são ações de prevenção àsDST/aids e ao uso indevido de drogas, comduração, público-alvo, objetivo geral eespecífico e plano de implementação deatividades previamente definidos, e queprocuram encontrar soluções para osproblemas da comunidade relativos àscondições (biológicas, psicológicas e sociais)que determinam a vulnerabilidade para ainfecção pelo HIV e outras DST. Tais projetospodem visar à capacitação de agentes de saúdee/ou lideranças comunitárias, à distribuiçãocontinuada de insumos de prevenção ematerial informativo (envolvendo estratégiasde marketing social do preservativo, porexemplo), ou qualquer outro objetivo definidoconforme a realidade local.

· Redução de danos à saúde pelo uso indevidode drogas (harm reduction): trata-se de umaestratégia de promoção da Saúde Pública quevisa, como o próprio nome diz, à diminuiçãodos riscos e danos causados à saúde (física eemocional) devido ao uso de drogas, lícitasou ilícitas. Ou seja, no bojo do conceito de“redução de danos”, encontra-se a promoçãode ações de “auto-cuidado”, tanto no âmbitoindividual, quanto coletivo. Os CTA podemdesempenhar um papel de significativaimportância na redução da transmissão do HIVpelo uso de drogas injetáveis, seja por meioda articulação com os diversos projetos deredução de danos implantados no país, sejapela distribuição de insumos para o uso menosarriscado de drogas (seringas descartáveis); ouainda, por meio da combinação destas duasações. No entanto, não devemos desconsideraro devido encaminhamento aos serviçosespecializados de tratamento da dependênciaquímica das pessoas interessadas em abster-se do uso de drogas lícitas ou ilícitas.

· Criação de ambientes favoráveis à prevençãodas DST/aids e do uso indevido de drogas:esta é uma estratégia relativamente simplese de grande eficácia, do ponto de vista daSaúde Pública, a fim de dar visibilidade socialàs questões relativas à epidemia de aids.Utilizando-se o espaço físico e humano doCTA, procura-se introduzir, a partir dereuniões de articulação, fóruns de discussão,oficinas e/ou seminários, os temasconsiderados transversais à prevenção dasDST/aids e promoção da saúde (direitoshumanos; drogas; sexualidade e saúde sexual;gênero; violência; vulnerabilidade, risco edanos; raça e etnia; entre outros) nos diversossetores e organizações que podem ser ou jáestão envolvidos na luta contra a aids(organizações não-governamentais; empresasdo setor público e privado; sindicatos eentidades de classe; escolas de 1º, 2º e 3ºgraus; outros serviços de saúde da redepública e privada; associações de bairro emoradores; movimentos sociais).

Estas são apenas algumas formas, entreoutras, de expandir as ações dos CTA para alémda testagem e do aconselhamento, o que não épouco. De qualquer forma, o que se pretende,além de incentivar a adoção de práticas ecomportamentos mais seguros para oenfrentamento da epidemia, é articular a redede CTA a outras instâncias locais, impedindoações isoladas de pouco alcance e cobertura.Para tanto, é necessário ter um panorama doque já está em curso na região de abrangência,a fim de não duplicar ou sobrepor ações.

Além disso, diversos CTA jádesenvolvem muitas dessas estratégias, porémde forma descontínua ou sem promover odevido registro dessas atividades, o que acabapor não lhes conferir a devida visibilidade. Otrabalho de prevenção deve ser sistematizado,planejado e contínuo, renovando a comunidadeonde se insere e sendo renovado por ela.

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VIII. PRERROGATIVAS ÉTICAS DAOFERTA DO TESTE ANTI-HIV

Uma das premissas básicas para queum cidadão possa realizar o seu exame anti-HIV é a voluntariedade desta decisão. Supõe-se que o teste, tendo em vista as repercussõesque o seu resultado traz para a vida doindivíduo, deva ser um ato voluntário, umadecisão pessoal tomada com base eminformações consistentes. Para tanto, algumasprerrogativas éticas devem ser levadas emconsideração, para que esse processo aconteçade forma a garantir a cidadania e o respeito àpessoa humana.

A correta informação, transmitida pormeio de ações de aconselhamento, além depermitir uma decisão consciente e auxiliar noapoio emocional, pode fazer com que oindivíduo avalie a necessidade ou não darealização do teste.

Além disto, como explicitamosneste Manual, os princípios deconfiabilidade dos exames, agilidade noencaminhamento para os serviços dereferência, gratuidade e confidencialidade,aliados à correta informação e apoioemocional, ofertados por meio das ações deaconselhamento, devem constituir ospilares éticos dos CTA. No momento,vamos nos ater ao princípio deconfidencialidade e suas implicações naflexibilização do anonimato.

Todo e qualquer profissional desaúde deve manter sigilo sobre asinformações prestadas pelos usuários dosserviços, e este só pode ser rompido com oconsentimento expresso do cliente. No casoda realização de exames anti-HIV, estaprerrogativa é essencial. E isso não somentepor causa do preconceito que ainda grassaem nossa sociedade em relação ao portadorde HIV/aids. Mas também para reforçar,perante os usuários, a confiabilidade doserviço prestado pelos Centros de Testageme Aconselhamento, e para que o trabalho deaconselhamento seja garantido na sua formamais abrangente.

Temos conhecimento de que não ésomente uma dúvida gerada pela exposição aorisco da infecção ou uma angústia pessoal, queleva uma pessoa a procurar os serviços querealizam o exame anti-HIV. Admissão emempregos, procedimentos cirúrgicos, visitasíntimas em presídios, internação em clínicaspara recuperação de usuários de drogas, sãoalgumas das situações em que, implícita ouexplicitamente, o resultado do teste anti-HIV ésolicitado de forma compulsória. Portanto, aocidadão só resta apresentar seu exame, sob penade se ver privado de um benefício.

Nesse sentido, cabe-nos formularalgumas questões, cujas respostas irão nortearo trabalho de todos os profissionais que sedeparam em seu cotidiano com as demandaséticas geradas pela epidemia do HIV/aids, sejaqual for o nosso ambiente de atuação; e, emespecial, nos serviços públicos de testagem eaconselhamento:

⇒ quem é o beneficiário do resultado do teste?

A flexibilização do anonimato nos CTApretende garantir um direito constitucional(Constituição Federal, artigo 5º, incisos XXXIIIe XXXIV), além de visar à ampliação do acessoda população à realização do teste anti-HIV,tendo em vista os benefícios oriundos doconhecimento do status sorológico. Os avançoscientíficos verificados nos campos dotratamento e diagnóstico demonstram anecessidade da identificação precoce dainfecção pelo HIV, com vistas a propiciar oacesso imediato dos indivíduos infectados aomonitoramento e/ou tratamento, para que aintervenção médica produza resultados maiseficazes.

Reconhecemos que a realização do testesob anonimato do usuário é um sistema aindamuito importante para grupos específicos dapopulação e, ao mantê-lo, pretende-se manter oacesso destes à realização do teste. No entanto,a entrega por escrito de um resultadoidentificado parece contemplar as necessidadesde outras parcelas da população, além de, comoreferido anteriormente, garantir um direitoconstitucional.

17


Em qualquer um dos casos, isto é,anônimo ou identificado, a garantia doencaminhamento aos serviços assistenciais dereferência está assegurada, evidenciando, destaforma, que o resultado do teste é de utilidadepara quem o realiza. Somente ao indivíduo queé testado interessa o resultado de seu exame e,no caso de resultados positivos, ao profissionalque irá conduzir o tratamento dos portadoresde HIV.

Fica clara, com essas pontuações, anulidade de pedidos de exames anti-HIVpara situações de admissão no emprego, porexemplo. O que se garante, nesses casos, éapenas a manutenção do preconceito e aexclusão das hostes trabalhistas dosindivíduos portadores de HIV, com oexplícito propósito de, por parte dosempregadores, verem-se desobrigados doscompromissos sociais e previdenciários emrelação a estas pessoas.

Um outro exemplo que toca mais deperto a realidade dos programas de saúde damulher, talvez seja o caso das mulheresgestantes. E também um ponto mais complexo.A oferta do exame anti-HIV para gestantes temse mostrado como uma necessidade de SaúdePública, para reduzir os riscos da transmissãovertical. O uso de anti-retroviral durante agestação tem se mostrado um meioextremamente eficaz para evitar que a futuracriança nasça com a infecção pelo HIV. Noentanto, de forma geral, os programas de pré-natal não se mostram habilitados a oferecer oteste dentro das prerrogativas éticaspreconizadas pela Coordenação Nacional deDST e Aids. Assim, a integração entre osprogramas de saúde da mulher e os programasde DST e aids torna-se uma estratégiaimportante para responder a estas questões.Seja, por exemplo, mediante a disponibilizaçãodos CTA para a realização dos exames anti-HIV em gestantes, ou do treinamento emaconselhamento para os profissionais da redede pré-natal feito por aqueles que atuam noâmbito dos centros de testagem, com largaexperiência em aconselhamento.

⇒ qual a “utilidade” de um exame anti-HIV ?

Esta é uma pergunta que pode sergeneralizada no âmbito de todo trabalho deprevenção.

⇒ o resultado negativo do teste anti-HIVsubstitui medidas de prevenção?

No trabalho de aconselhamentorealizado no âmbito dos CTA, os usuáriossão estimulados, pela via do trabalho deeducação em saúde, a adotarcomportamentos e práticas mais seguras noque diz respeito à infecção pelo HIV eoutras DST, independentemene doresultado do exame. Um resultado negativonão implica em segurança, dado que ele écircunstancial, isto é, tem a ver com ummomento específico da vida do indivíduo.“janela imunológica”, vida afetiva instável,novas oportunidades e imprevistos docotidiano são só alguns dos fatores queapontam para a efemeridade do dadolaboratorial. Repetimos: o que se deveestimular é a adoção de práticas ecomportamentos mais seguros, seja qual foro “status sorológico” do indivíduo. Aarticulação entre resultado do teste eprevenção pode tender para uma situaçãode dúvida e angústia, e estrangular açõeseducativas que se mostram eficazes quantoà modificação de comportamentos.

Assim, só vemos sentido em demandaraos cidadãos que apresentem seus resultadosde exame anti-HIV em casos onde o indivíduonecessita de tratamento para a infecção pelovírus, ou em casos onde é possível prevenir ainfecção de terceiros, como é a situação degestantes portadoras do vírus daimunodeficiência humana.

O que diferencia o trabalho realizadono âmbito dos CTA de outros serviços detestagem (estamos aí pensando nos laboratóriosparticulares, ou mesmo em serviços deassistência) é a prática do aconselhamento prée pós-teste e suas ações de carátereminentemente preventivo.

A relação que se estabelece, no âmbitodo CTA, entre os profissionais e os usuários,

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permitem a identificação da natureza dademanda pelo teste anti-HIV, possibilitando,desta forma, evidenciar se o pedido de testeé uma decisão voluntária ou não. Recusar oteste para o usuário (e conseqüentemente,os seus benefícios), não se constitui, comomuitas vezes se alega, em proteção doindivíduo contra os riscos de uma demandacompulsória. Ao contrário, se ele não puderrealizar o exame no CTA, irá fazê-lo emoutro lugar, sem o apoio do aconselhamentoe sem que uma ação efetiva por parte dosprofissionais do CTA tenha ocorrido, no sentidode evidenciar a arbitrariedade de tal situação.

Assim, o trabalho de aconselhamento,tanto no pré-teste como no pós-teste, deveassegurar, coletiva ou individualmente, ossignificados da realização do teste para oindivíduo que toma esta decisão por contaprópria. O resultado do seu teste é algo quelhe pertence, e a comunicação deste resultadopara terceiros tem implicações éticas, legaise psicológicas que o cidadão deve estarpreparado para enfrentar. Cabe aoaconselhador, no momento da entrega doresultado, explicitá-las de forma a se evitarque a procura pelo teste tenha um carátercompulsório, e denunciar aos órgãoscompetentes, quando for o caso, a naturezailegítima deste tipo de demanda.

IX. NORMAS TÉCNICAS PARACOLETA, PREPARAÇÃO E REMESSA

DE AMOSTRAS PARA TESTESSOROLÓGICOS DE DETECÇÃO DEANTICORPOS ANTI-HIV; E PARA

LIMPEZA, DESINFECÇÃO EESTERELIZAÇÃO 3

Condições para a coleta

· Sala bem iluminada e ventilada· Pia· Cadeira reta com braçadeira regulável ou maca· Garrote· Algodão hidrófilo· Álcool iodado a 1% ou álcool etílico a 70%· Agulha descartável

· Seringa descartável· Sistema a vácuo: suporte, tubo e agulha

descartável.· Tubos de ensaio com tampa· Pinça· Pipetas Pasteur· Etiquetas para identificação de amostras· Caneta· Recipiente de boca larga, com parede rígida

e tampa, contendo hipoclorito de sódio a 2%· Avental e máscara· Luvas descartáveis· Estantes para tubos

⇒ O que deve ser feito antes da coleta daamostra de sangue?

Identifique os tubos para colocação daamostra. Escreva na etiqueta os dados dopaciente: nome ou senha; número de registro;data de nascimento; sexo; data da coleta;número ou código de registro da amostra; e onome do CTA.

A coleta com seringa e agulha descartável

1) coloque a agulha na seringa sem retirar acapa protetora. Não toque na parte inferiorda gulha;

2) movimente o êmbulo e pressione-o pararetirar o ar;

3) ajuste o garrote e escolha a veia;

4) faça a antissepsia do local da coleta comalgodão umedecido em álcool; não toquemais no local desinfetado;

5) retire a capa da agulha e faça a punção;

6) solte o garrote assim que o sangue começara fluir na seringa;

7) colete aproximadamente 10 ml de sangue.Em crianças, colete de 2 a 5 ml;

8) separe a agulha da seringa com o auxíliode uma pinça; descarte a agulha em

3 Extraído do Manual do TELELAB Técnicas para Coleta de Sangue, Coordenação Nacional de DST e Aids - 2ª ed. - Brasília:Ministério da Saúde. 1999.

19


recipiente de boca larga, paredes rígidas etampa, contendo hipoclorito de sódio a 2%;

9) oriente o paciente a pressionar comalgodão a parte puncionada, mantendo obraço estendido, sem dobrá-lo;

10)transfira o sangue para um tubo de ensaiosem anticoagulante; escorra delica-damente o sangue pela parede do tubo (esteprocedimento evita a hemólise daamostra); descarte a seringa no mesmorecipiente de descarte da agulha.

Coleta com sistema a vácuo e coleta múltipla

1) rosqueie a agulha no adaptador (canhão).não remova a capa protetora de plásticoda agulha;

2) ajuste o garrote e escolha a veia;

3) faça a antissepsia do local da coleta comalgodão umedecido em álcool; não toquemais no local desinfetado.

4) remova o protetor de plástico da agulha;faça a punção;

5) introduza o tubo no suporte, pressionando-oaté o limite;

6) solte o garrote assim que o sangue começara fluir no tubo;

7) separe a agulha do suporte com o auxílio deuma pinça; descarte a agulha em recipientede boca larga, parede rígidas e tampa,contendo hipoclorito de sódio a 2%; e

8) oriente o paciente a pressionar comalgodão a parte puncionada, mantendo obraço estendido, sem dobrá-lo.

Como fazer uma coleta múltipla

Utilize o sistema a vácuo. Troque ostubos à medida em que for colhendo asamostras desejadas. Todos os demaisprocedimentos são iguais aos do sistema avácuo, já descritos.

Descarte de rejeitos produzidos na coleta

O descarte do lixo produzido deve serfeito de acordo com as normas estabelecidaspara o trato do lixo hospitalar. Todos os objetosperfurocortantes devem ser descartados em umrecipiente de boca larba, paredes rígidas etampa, contendo hipoclorito de sódio a 2%,que deve ser preparado diariamente. Apósimersão total por vinte e quatro horas, nomínimo, deve ser realizada a autoclavaçãodesse material. O algodão e os coágulos devemser colocados em sacos plásticos eidentificados como material potencialmenteinfectante. Todo esse material deve serencaminhado ao lixo hospitalar.

Descontaminação de materiais reutilizáveis

Os materiais reutilizáveis devem sercolocados em desinfetante próprio, pelo tempode contato recomendado, e depois autoclavados.A seguir, devem ser lavados normalmente,como material médico-hospitalar.

ATENÇÃO:

Jamais reencape agulhas.Nunca descarte material contaminado

sem a prévia descontaminação.

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Material para preparar e armazenar o soro

· Tubos de ensaio· Pipeta Pasteur ou pipeta automática de 0,5

a 1,0 ml· Etiquetas· Caneta· Estante para tubos· Centrífuga· Geladeira· Congelador· Avental e máscara· Luvas descartáveis· Recipiente de boca larga, com parede

rígida e tampa, contendo hipoclorito desódio a 2%.

Separação e armazenamento do soro

Deixe a amostra de sangue coletadaem temperatura ambiente, até a retração docoágulo. A amostra pode ficar em temperaturaambiente por 3 horas, no máximo. Após esseperíodo, o sangue começa a hemolisar.

Após a retração do coágulo, o materialpode permanecer em geladeira a 4º-8º C, por12 horas, no máximo, a fim de evitarhemólise.

A responsabilidade da separação dosoro depende da organização do serviço. Casoo serviço não disponha de laboratório, aseparação deverá ser feita pela equipe decoleta.

Separação Espontânea

1) aspire e transfira cuidadosamente o soropara um tubo limpo, previamenteidentificado; use uma pipeta Pasteur ouautomática.

Cuidado: não toque o coágulo, para que ascélulas não se misturem com o soro; e

2) guarde em geladeira por 72 horas, nomáximo; ou em congelador a -20º C, até oenvio ao laboratório.

Separação Mecânica

1) centrifugue o sangue por 10 minutos, a1.500 rpm;

2) retire o tubo, após a completa parada dacentrífuga; e

3) aspire, transfira cuidadosamente e guardeo soro até o envio ao laboratório, conformedescrito na separação espontânea.

A separação espontânea possibilita aobtenção de maior volume de soro.

Toda amostra armazenada emgeladeira ou congelador deve estar tampadae devidamente identificada.

Acondicionamento das amostras paratransporte

⇒ Qual o material necessário para otransporte das amostras?

· Sacos plásticos· Caixa térmica· Gelo reciclável ou comum· Fita adesiva· Etiqueta, envelope e caneta.

⇒ Quais os cuidados com o transporte dematerial biológico?

1) comunique o envio das amostras aodestinatário, com a data e o horário dechegada previstos;

A temperatura ambiente emlaboratório clínico deve estar

entre 20º e 26º C, para manter aestabilidade das reações sorológicase a confiabilidade dos resultados.

Após a retração do coágulo, você podeseparar o soro de duas maneiras: espontâneaou mecânica.

21


2) acondicione as amostras em saco plásticotransparente, bem vedado;

3) coloque o saco com amostras em caixatérmica para transporte, contendo geloreciclável; caso você não disponha de geloreciclável, coloque cubos de gelo dentrode um saco plástico bem vedado, evitandoo vazamento da água, quando o gelodescongelar; a quantidade de gelo utilizadadeve corresponder a, no mínimo, 1/3 dovolume (cubagem) da embalagem;

4) coloque em um envelope protegido comum saco plástico, as informaçõesdevidamente conferidas, relativas àamostra;

5) prenda, com fita adesiva, esse envelope naparte interna da tampa da caixa térmica; e

6) cole, na parte externa da tampa, umaetiqueta com o nome da instituiçãodestinatária, endereço, nome do responsávelpelo recebimento, nome da instituiçãoremetente, endereço, telefone, fax, horáriode envio e validade da embalagem.

O prazo de validade da embalagem dependedo tipo de gelo utilizado:

· gelo reciclável: até 30 horas de validade; ou

· gelo comum: até 15 horas de validade.

Esses prazos de conservação valem somentepara embalagens transportadas emtemperaturas de, no máximo, 28º C.

Não envie amostras às sextas feiras,sábados, domingos ou vésperas deferiados, a menos que a instituição

destinatária autorize.

22


ANEXO 1Descrição do fluxograma para detecção de anticorpos

anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos1 - Com vistas a maximizar o grau de confiabilidade na emissão de laudos dos testes para detecção de anticorpos anti-HIV, é exigido o

cumprimento rigoroso dos procedimentos abaixo seqüenciados, agrupados em três etapas:

– Triagem Sorológica– Confirmação Sorológica pelo teste de Imunofluorescência Indireta para HIV-1 (IFI/HIV-1)– Confirmação Sorológica pelo teste de para HIV-1 (WB/HIV-1)

Etapa IEtapa IIEtapa III Western Blot

Triagem Sorológica

Confirmação Sorológica pelo Teste de Imunofluorescência Indireta- IFI para HIV- 1

Os laboratórios e unidades hemoterápicas públicos e privados deverão adotar, obrigatoriamente, a realização combinada de dois testesdistintos, nesta primeira etapa da testagem de qualquer amostra de soro ou plasma. Esses dois testes devem ter princípios metodológicos e/ouantígenos distintos (lisado viral, antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos). Pelo menos um dos testes deve ser capaz de detectaranticorpos anti-HIV-1 e anti HIV-2. Indepentemente da técnica, dos métodos e dos custos, todos os conjuntos diagnósticos ( ) devem estarregistrados no Ministério da Saúde.

Os dois testes, 1 e 2, conforme fluxograma constante do anexo II, são realizados em paralelo.As amostras reagentes nos testes 1 e 2 devem ser submetidas, em seguida, a teste confirmatório (IFI ou WB), de acordo com as etapas II ou

III.As amostras com resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, devem ser retestadas em duplicata, com os mesmos conjuntos

diagnósticos.Após a retestagem em duplicata:

as amostras reagentes e as amostras com resultados discordantes ou indeterminados devem ser submetidas a teste confirmatório (IFIou WB), de acordo com as etapas II ou III.

as amostras não-reagentes, quando não-reagentes nos dois testes após a repetição, terão seu resultado definido como “AmostraNegativa para HIV”.

As amostras com resultados não reagentes nos testes 1 e 2 terão seu resultado definido como “Amostra Negativa para HIV”.

kits

A)B)

C)

D)

E)

w

w

Os laboratórios e unidades hemoterápicas húblicos deverão adotar, prioritariamente, como teste confirmatório, o de ImunofluorescênciaIndireta, que lhes é fornecido pelo Governo. Os laboratórios que não dispuserem desse teste deverão realizar a etapa III do fluxograma.

As amostras reagentes no teste de IFI terão seu resultado definido como “Amostra Positiva para HIV-1”. É obrigatória a coleta de uma novaamostra e a repetição da etapa I do fluxograma, para confirmação da positividade da primeira amostra.

As amostras com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI deverão ser submetidas ao teste de (etapa III).

A)

B) Western Blot

ET

APA

IConfirmação Sorológica pelo Teste de (WB)Western Blot

Para interpretação do teste de , deverão ser observados os seguintes critérios:

Amostra não- reagente = ausência de bandas.Amostra reagente = presença de, no mínimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24.Amostra indeterminada = qualquer outro padrão de bandas diferentes dos descritos anteriormente.

As amostras reagentes no teste de WB terão seu resultado definido como “Amostra Positiva para HIV-1”. É obrigatória a coleta de umanova amostra e a repetição da etapa I do fluxograma, para confirmação da positividade da primeira amostra.

As amostras indeterminadas terão seu resultado definido como “Amostra Indeterminada para HIV-1”, e deverão ser submetidas àinvestigação de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra após 30 dias, e a repetição do fluxograma. Essarepetição tem o propósito de verificar a possível ocorrência de soroconversão recente.

As amostras negativas no teste de WB terão seu resultado definido como “Amostra Negativa para HIV-1”, e deverão ser submetidas àinvestigação de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra após 30 dias, e a repetição do fluxograma. Essarepetição tem o propósito de verificar a possível ocorrência de soroconversão recente.

Western Blot

w

w

w

A)

B)

C)

ET

APA

III

ET

APA

II

As etapas subsequentes, II e III, destinam-se à confirmação do diagnóstico sorológico.

OBSERVAÇÕES:

w

w

w

É obrigatória a coleta de uma segunda amostra e a repetição da etapa I, para confirmação da positividade da primeira amostra. Caso osresultados da testagem dessa segunda amostra sejam não-reagentes ou indeterminados, deverão ser cumpridas todas as etapas do fluxograma.

Sempre que a primeira amostra for positiva no teste de IFI ou no teste de e a segunda amostra for negativa nos testes de triagem, é precisoconsiderar a possibilidade de ter havido troca ou contaminação de amostras.

Devido à transferência passiva dos anticorpos anti-HIV através da placenta, a detecção de anticorpos em crianças menores de dois anos nãocaracteriza infecção pelo HIV, sendo necessária a realização de outros testes complementares, para a confirmação do diagnóstico.

WB,

23


ANEXO 2Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV

em indivíduos com idade acima de 2 anos

ET

APA

I

AMOSTRA(soro ou plasma)

RETESTAR EM DUPLICATA

(+/+)

(+/+)

(-/-)

(-/-)

AMOSTRA NEGATIVAPARA HIV

Teste 1 Teste 2

(+/-) ou (-/+) ou (-/I) ou(+/I) ou (I/+) ou (I/I) ou (I/-)

(+/-) ou (-/+) ou (-/I) ou(+/I) ou (I/+) ou (I/I) ou (I/-)

E

ET

APA

III

ET

APA

II

IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA

WESTERN BLOT

(I) (-/-)(+)

AMOSTRA POSITIVAPARA HIV-1

(+)

AMOSTRA POSITIVAPARA HIV-1

(-)

AMOSTRA NEGATIVAPARA HIV-1

(I)

AMOSTRA INDETERMINADAPARA HIV-1

COLETAR NOVAAMOSTRA E REPETIR

ETAPA I

COLETAR NOVAAMOSTRA E REPETIR

ETAPA IINVESTIGAR HIV-2

RECOMENDAR COLETA DE NOVAAMOSTRA APÓS 30 DIAS, E

A REPETIÇÃO DO FLUXOGRAMAE

= resultado reagente(+) = resultado não-reagente(-) = resultado indeterminado(I)

24


ANEXO 3

LEGISLAÇÃO REFERENTE ÀTESTAGEM ANTI-HIV

NO BRASIL

Lei no 7.670, de 08 de setembro de 1988(Estende aos portadores da Síndrome daImunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) osbenefícios que especifica e dá outrasprovidências)

O PRESIDENTE DA REPÚBLICAFaço saber que o Congresso Nacional decreta eeu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1º - A Síndrome daImunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS)fica considerada, para os efeitos legais, causaque justifica:

I - a concessão de:

a) licença para tratamento de saúde prevista nosartigos 104 e 105 da Lei no 1.711, de 28 deoutubro de 1952;

b) aposentadoria, aos termos do art. 179, incisoI, alínea “b”, da Lei no 1.711, de 28 deoutubro de 1952;

c) reforma militar, na forma do disposto no art.108, inciso V, da Lei no 6.880, de 9 dedezembro de 1980;

d) pensão especial nos termos do art. 1º da Leinº 3.738, de 04 de abril de 1960;

e) auxílio-doença ou aposentadoria, indepen-dementemente do período de carência , parao segurado que, após a filiação à PrevidênciaSocial , vier a manifestá-la , bem como apensão por morte aos seus dependentes.

II - levantamento dos valorescorrespondentes ao Fundo de Garantia porTempo de Serviço - FGTS, independentementede rescisão de contrato individual de trabalhoou de qualquer outro tipo de pecúlio a que opaciente tenha direito.

Parágrafo único - O exame pericial paraos fins deste artigo será realizado no local emque se encontre a pessoa, desde queimpossibilitada de se locomover.

Art. 2º - Esta Lei entra em vigor nadata de sua publicação.

Art. 3º - Revogam-se as disposiçõesem contrário.

Brasília, em 08 de setembro de 1988; 167º daIndependência e 100º da República

JOSÉ SARNEY

Luiz Carlos Borges da SilveiraJáder Fontenelle BarbalhoPrisco VianaAluizio AlvesValbert Lisieux Medeiros de Figueiredo

(Publicado no D.O.U. de 09/09/88)

Portaria Interministerial n o 869, de 11 deagosto de 1992

Os Ministros de Estado da Saúde e doTrabalho e da Administração, no uso dasatribuições que lhes confere o art. 87, parágrafoúnico, inciso IV, da Constituição Federal, e,

Considerando que os artigos 13 e 14da Lei no 8.112/90* exigem tão-somente aapresentação de um atestado de aptidão físicae mental, para posse em cargo público;

Considerando que a sorologia positivapara o vírus da imunodeficiência humana(HIV) em si não acarreta prejuízo dacapacidade laborativa de seu portador;

Considerando que os convívios sociale profissional com portadores do vírus nãoconfiguram situações de risco;

Considerando que as medidas para ocontrole da infecção são a corretainformação e os procedimentos preventivospertinentes;

25


Considerando que a solidariedade e ocombate à discriminação são a fórmula de quea sociedade dispõe para minimizar osofrimento dos portadores do HIV e daspessoas com AIDS;

Considerando que o manejo dos casosde AIDS deve ser conduzido segundo ospreceitos da ética e do sigilo;

Considerando que as pesquisas relativasao HIV vêm apresentando surpreendentesresultados, em curto espaço de tempo, no sentidode melhorar a qualidade de vida dos indivíduosinfectados e doentes, resolvem:

Proibir, no âmbito do Serviço PúblicoFederal, a exigência de teste para detecçãodo vírus de imunodeficiência adquirida, tantonos exames pré-admissionais quanto nosexames periódicos de saúde.

ADIB D. JATENEMinistro da Saúde

JOÃO MELLÃO NETOMinistro do Trabalho e da Administração


Portaria Interministerial n o 796, de 29 demaio de 1992

Os Ministros de Estado da Educaçãoe da Saúde, no uso das atribuições que lhesconfere o art. 87, parágrafo único, inciso IVda Constituição Federal, e considerando odever de proteger a dignidade e os direitoshumanos das pessoas infectadas pelo vírus daimunodeficiência humana (HIV);

Considerando que têm ocorridoinjustificadas restrições a esses direitosno País;

Considerando que não foidocumentado nenhum caso de transmissãomediante contatos casuais entre pessoas emambiente familiar, social, de trabalho, escolarou qualquer outro;

Considerando que a educação édireito constitucionalmente definido e queo ensino fundamental é obrigatório na formado Título VIII, Capítulo III, Seção I daConstituição Federal;

Considerando que a ampla infor-mação sobre a infecção pelo HIV é estratégiapara eliminar o preconceito contra portadorese doentes e essa medida é essencial paracontrole da infecção;

Considerando que a limitação ouviolação de direitos constitucionais à saúde,à educação e ao trabalho de pessoas infectadaspelo HIV não se justificam, resolvem:

Art. 1.º Recomendar a observância dasseguintes normas e procedimentos:

I - A realização de teste sorológicocompulsório, prévio à admissão ou matrícula dealuno, e a exigência de testes para manutençãoda matrícula e de sua freqüência nas redes públicae privada de ensino de todos os níveis, sãoinjustificadas e não devem ser exigidas.

II - Da mesma forma não devem serexigidos testes sorológicos prévios àcontratação e manutenção do emprego deprofessores e funcionários, por parte deestabelecimentos de ensino.

III - Os indivíduos sorologicamentepositivos, sejam alunos, professores oufuncionários, não estão obrigados a informarsobre sua condição à direção, a funcionáriosou a qualquer membro da comunidade escolar.

IV - A divulgação de diagnóstico deinfecção pelo HIV ou de AIDS de que tenhaconhecimento qualquer pessoa dacomunidade escolar, entre alunos, professoresou funcionários, não deve ser feita.

V - Não deve ser permitida a existênciade classes especiais ou de escolas específicaspara infectados pelo HIV.

Art. 2º Recomendar a implantação, ondenão exista, e a manutenção e ampliação, onde

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já se executa, de projeto educativo, enfatizandoos aspectos de transmissão e prevenção dainfecção pelo HIV e AIDS, dirigido aprofessores, pais, alunos, funcionários edirigentes das redes oficial e privada de ensinode todos os níveis, na forma do anexo.

§ 1º - O projeto educativo de que trata ocaput deste artigo deverá ser desenvolvido emtodos os estabelecimentos de ensino do País, emtodos os níveis, com participação e apoio dosserviços que compõem o Sistema Único de Saúde.

§ 2º - Os conteúdos programáticos doprojeto educativo deverão estar em consonânciacom as diretrizes do Programa Nacional deControle das Doenças SexualmenteTransmissíveis e AIDS do Ministério da Saúde.

JUSTIFICATIVA

1. Em 15.04.97, o PNDST/AIDS recebeuo Ofício n.º 138/97 da instituição emreferência, solicitando orientação quantoà idade mínima para testagem e entregade exames anti-HIV a menores, sem apresença de pais ou responsáveis.

PARECER TÉCNICO

Nome do Consultor: Cláudia de PaulaTítulo do Projeto: Testagem de menoresInstituição: Consultas diversasData da avaliação: 07.05.97

§ 3º - Os resultados do projeto educativoserão avaliados pela Coordenação do ProgramaNacional de Controle das Doenças SexualmenteTransmissíveis e AIDS e seus relatóriosencaminhados periodicamente aos Ministros daEducação e da Saúde.

Art. 3º - Esta Portaria entra em vigor nadata de sua publicação.

JOSÉ GOLDEMBERGMinistro da Educação

ADIB JATENEMinistro da Saúde


2. Inicialmente, devemos analisar o conceitode menor que se distingüi em “criança” e“adolescente”, sendo esta distinçãoadotada pela Convenção sobre os Direitosda Criança, reiterada pelos CongressosPan-americanos de Crianças e por diversaslegislações (Colômbia, Equador, ElSalvador, Guatemala, Honduras, México,Panamá, Peru, República Dominicana,Uruguai, Venezuela), inclusive a brasileira.

3. Criança e Adolescente são etapas distintasda vida humana, tanto no aspectopsicológico quanto no social, jurídico ebiológico, reconhecendo-se a condiçãoespecial de pessoas em desenvolvimento.O adolescente, em determinadascircunstâncias, possui maturidade

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suficiente para formar opinião e decidirsobre assuntos que afetam sua vida edestino.

4. Na legislação brasileira, o Estatuto daCriança e do Adolescente (ECA) consideracriança a pessoa de 0 a 12 anos incompletos,e adolescente, de 12 à 18 anos, tendo,ambos, os mesmos direitos fundamentaisinerentes à pessoa humana.

5. O art. 103 do Código de Ética Médica,versa sobre os impedimentos médicos,entre eles “revelar segredo profissionalreferente a paciente menor de idade,inclusive a seus pais e responsáveis legais,desde que o menor tenha capacidade deavaliar seu problema e de conduzir-se porseus próprios meios para solucioná-lo,salvo quando a não revelação possaacarretar danos ao paciente.”

6. O Conselho Federal de Medicina, noparecer n.º 0098/92, normatiza que arealização de exames diagnósticos emcrianças só deve ocorrer com indicaçãoclínica ou suspeita epidemiológica, após omédico prestar as informações adequadasaos pais ou responsáveis, obtendo anecessária autorização dos mesmos.

Pelo exposto, orienta-se que sejamadotados os parâmetros de idade reconhecidospelas áreas médica e jurídica, ou seja, quandose tratar de criança (0 a 12 anos incompletos),a testagem e entrega dos exames anti-HIV sócom a presença dos pais ou responsáveis;quando for adolescente (12 à 18 anos), apósuma avaliação de suas condições dediscernimento, fica restrita à sua vontade arealização do exame, assim como aparticipação do resultado a outras pessoas.

As Regras de Beijing e da ConvençãoInternacional dos Direitos da Criança,ratificadas pelo Governo Brasileiro em21.09.90, são a base de sustentação doEstatuto da Criança e do Adolescente (ECA).A Convenção dos Direitos da Criançaconsidera criança todo ser humano menor de18 anos, assegurando “...à criança que estiver

capacitada a formular seus próprios juízos odireito de expressar suas opiniões livrementesobre todos os assuntos relacionados com acriança, levando-se devidamente emconsideração essas opiniões, em função daidade e maturidade da criança.” (art. 12, 1 ) Emais, “... proporcionará à criança, emparticular, a oportunidade de ser ouvida emtodo processo judicial ou administrativo queafete a mesma...”(art.12, 2).

Esta mesma Convenção, em seu Art.32, 2, normatiza que os Estados Partes , comoo Brasil, “...adotarão medidas legislativas,administrativas, sociais e educacionais comvistas a assegurar...” a não exploraçãoeconômica da criança, assim como arepressão a esta conduta. Para tanto, entreoutras ações dos Estados Partes, deverá serestabelecida “...uma idade ou idades mínimaspara a admissão em empregos...”

Seguindo essas orientações, o ECA,em seu art.2º, conforme disposto no textoinicial do parecer, item 4, determina as idadesque irão pautar todos os demais dispositivoslegais dessa legislação:

· o art. 45,§ 2º ordena que, para adoção domaior de 12 (doze) anos, será necessário seuconsentimento;

· o art. 64 faculta ao adolescente de 12 (doze)a 14 (quatorze) anos o direito de exerceratividade remunerada, na condição deaprendiz, enquanto que à criança (pessoasde 0 a 12 anos incompletos), é vetado , emqualquer circunstância;

· o art. 65 dispõe que o adolescente de 14(quatorze) a 18 (dezoito) anos podetrabalhar, sendo assegurados seus direitostrabalhistas e previdenciários;

· o art. 101 elenca as medidas de proteção aserem impostas para a criança infratora, semhaver, em nenhum tipo de infração, aprivação de liberdade; e

· o art. 112 elenca as medidas sócio-educativas a serem impostas para o

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adolescente, implicando, para determinadasinfrações, a pena de privação de liberdade.

Lastreada em todos esses dispositivosjurígenos, que nasceram, entre outras bases,de uma avaliação sócio-psicológica da realidadebrasileira, onde dados atualizados dão contados altos índices de gravidez na faixa etáriade 10 (dez) a 14 (quatorze) anos, foi elaboradoo presente parecer de que a testagem e entregados exames anti-HIV podem acontecer pelolivre arbítrio do adolescente, segundo adelimitação de idade do ECA. Não há de seesquecer o ordenamento do art 103, doCódigo de Ética Médica, onde esseprofissional de saúde encontra-se vetado dequebrar o sigilo do paciente menor, “... desdeque o menor tenha capacidade de avaliar seuproblema e de conduzir-se por seus própriosmeios para solucioná-lo...”

Esse posicionamento não pode serconfundido com a questão da testagemcompulsória em menores, pois o que está emvoga é a deliberação espontânea do menor emrealizar a testagem. Quanto à questão datestagem compulsória em menores, sendo elescrianças ou adolescentes, foi tema do Boletim“Implicações Éticas da Triagem Sorológica doHIV”, do Ministério da Saúde, nos itens VI, VIIe VIII, que expôs a posição contrária a estaconduta, embasada em princípios éticos e legais.Reiterando o Boletim, ainda existe o parecerdo Conselho Federal de Medicina, referido notexto inicial do parecer. É o parecer s.m.j.

Raldo Bonifácio Costa FilhoAssessor Técnico Responsável

Pedro Chequer Coordenador-Geral

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LEI N.º 9.758, DE 17 DESETEMBRO DE 1997

(Projeto de lei n.º 353/96, doDeputado Paulo Teixeira - PT)

Autoriza a Secretaria da Saúde adistribuir seringas descartáveis aos usuários dedrogas e dá outras providências.

O GOVERNADOR DO ESTADODE SÃO PAULO:

Faço saber que a Assembléia Legislativadecreta e eu promulgo a seguinte lei:

Artigo 1º - Fica a Secretaria de Estadoda Saúde autorizada a adquirir e distribuirseringas descartáveis aos usuários de drogasendovenosas, com o objetivo de reduzir atransmissão do vírus da AIDS por viasangüínea em São Paulo.

Parágrafo único: A Secretaria de Estadoda Saúde garantirá anonimato aos usuáriosque procurarem o serviço.

Artigo 2º - É facultado à Secretaria daSaúde celebrar convênios com municípios,universidades e organizações não-governamentais, visado o acompanhamento,execução e avaliação desta lei.,

Artigo 3º - O Poder Executivodesenvolverá campanhas públicas maciçasde prevenção à Aids no Estado;

Artigo 4º - O Poder Executivoregulamentará a presente lei no prazo de 30(trinta) dias a contar da sua publicação.

Artigo 5º - As despesas com a execuçãoda presente lei correrão por conta dedotações orçamentárias próprias,suplementadas se necessário.

Artigo 6º - Esta lei entrará em vigor nadata de sua publicação, revogadas asdisposições em contrário.

Palácio dos Bandeirantes, 17 de setembro de1997.

MÁRIO COVAS

José da Silva GuedesSecretário da Saúde

Walter FeldmanSecretário - Chefe da Casa Civil

Antonio AngaritaSecretário do Governo e GestãoEstratégica

Publicada na Assessoria Técnico-Legislativa,aos 17 de setembro de 1997.

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CONSELHO FEDERAL DEMEDICINA

PROCESSO CONSULTA CFM Nº 3016/89INTERESSADO: PETROBRÁS–PETRÓ-LEOBRASILEIRO S/AASSUNTO: ENVIO DE PRONTUÁRIOMÉDICO À JUSTIÇA TRABALHISTARELATOR: HERCULES SIDNEI PIRESLIBERAL

CONSULTA

A Assessoria de Saúde Ocupacional, daSuperintendência do Serviço de Relações Industriaisda PETROBRÁS - Petróleo Brasileiro S/A, por ofícioSERIND - 2381/89, de 24/10/89, visando instruir osÓrgãos de Saúde Ocupacional daquela companhia,solicita deste CFM orientação de como procederquando o Juiz Presidente da Junta de Conciliação eJulgamento pede que lhe seja enviado o ProntuárioMédico de empregado para esclarecimento de questõesde saúde de interesse de ação trabalhista (documentoprotocolado neste CFM, sob o nº 3016/89).

LEGISLAÇÃO

A Constituição da República Federativa doBrasil, em seu Art. 5.º, inciso II, estabelece que“ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazeralguma coisa senão em virtude da lei”. E o incisoX, estatui: “são invioláveis a intimidade, a vidaprivada, a honra e a imagem das pessoas, asseguradoo direito à indenização pelo dano material ou moraldecorrente de sua violação”.

Os princípios constitucionais aludidoscontemplam os dispositivos da legislação vigenteque trata do segredo profissional.

Formalmente o CFM aborda o assunto pelaResolução nº 999 de 1980, e inúmeros pareceresfirmados, todos embasados nos seguintesdispositivos legais:

- Código Penal,- Código de Processo Penal,- Lei das Contravenções Penais,- Código Cível,- Código de Processo Cível,- Código de Ética Médica.

Para sintetizar os princípios legais citados,o mestre Hermes Rodrigues de Alcântara

(“Deontologia e Diceologia” - Ed. ANDREI, 1979)afirma que o médico:

1 - comete crime se revelar o segredo, sem“justa causa”; (C. P.); 2 - não é obrigado (C. C.) e éaté proibido (C. P. P.) de depor sobre fatos secretosrelacionados com a profissão; 3 - só não é obrigadoa comunicar a autoridade competente, crime peloqual o seu paciente possa ser processado. (L. C. P.)

O Código de Ética Médica incorpora ospreceitos legais citados, aduzindo à exceção da“justa causa”, o dever legal e a autorização expressado paciente, obrigando a manutenção do segredo:a) mesmo que o fato seja do conhecimento públicoou que o paciente tenha falecido; b) quando doexame médico dos trabalhadores; c) quando dodepoimento como testemunha; d) quando o pacientefor menor de idade.

Estabelece, entretanto, para os casos citados,algumas exceções que visam a proteção do pacientemenor e dos empregados ou da comunidade, nos casosde exame médico dos trabalhadores.

Conclui, responsabilizando o médico pelodever de fazer respeitar e proteger as informaçõesdo prontuário médico.

DISCUSSÃO

As normas legais são bastante claras: osegredo médico é inviolável.

O dever de guardar o segredo médico,no entanto, não é absoluto. A ilicitude penal, comoa civil e ética, é excluída pelos próprios diplomasque regem a matéria. Assim, a “justa causa”, o deverlegal e a autorização expressa do paciente são razõesrelevantes e de exceção que podem desobrigar omédico ao dever do segredo.

Convém atentarmos, entretanto, parao fato de que a exceção deverá ser tratada como tal,com as indicações precisas e sem ampliações ouexcessos que permitam o enfraquecimento da normaestabelecida.

O jurista Antonio Carlos Mendesafirma (Parecer ao CREMESP, em 1980) que:

“A justa causa tem, assim, os seuslimites fixados pelo Direito, não admitindo

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circunstâncias estranhas que conduziriam fatalmentea imprecisão e alargamento excessivo da posiçãojustificativa, com o enfraquecimento da tutelapenal”. E que:

“Destarte, o segredo médico, comoespécie do segredo profissional, cede a razõesrelevantes que o Direito reconhece e regula,evitando que o médico seja punido. Estas razõessão identificadas pela expressão JUSTACAUSA ...”

Quais as situações em face dasquais o médico tem o dever de abrir exceção àregra do segredo?

Segundo A. Almeida Júnior(CREMESP, 1960, Parecer nº 30/60), não basta quea ordem de quebrar o segredo provenha de umaautoridade, para que lhe devamos atribuir o valor de“justa causa”, sendo que a competência para indicarimperativamente as situações de “justa causa”pertence ao poder legislativo. Compete somente àlei, tendo em vista um interesse público superior, trazerexceções ao segredo médico. Segundo aquele mestre,a legislação brasileira menciona as seguintessituações, em face das quais o médico tem o dever deabrir exceção à regra do segredo:

1 - declaração de nascimento, naausência dos responsáveis legais;

2 - declaração de óbito, na ausênciada família e do diretor do estabelecimento;

3 - denúncia de doença cujanotificação é compulsória;

4 - no exercício de função pericial;5 - em atestados médicos, por

solicitação do paciente; e6 - comunicação de certos crimes, nos

termos da L. C. P.

Esclarecemos, ainda, que emdecorrência das prerrogativas legais dosConselhos Regionais e Federal de Medicina, asInstituições de prestação de serviços médicosestão obrigadas a enviar as informaçõesconstantes dos prontuários médicos, quandosolicitados por estes órgãos.

CONCLUSÃO

Os princípios e os fundamentosdoutrinários do segredo médico, capitulados na

legislação vigente e consagrados em fartajurisprudência, permitem-nos concluir:

1º - O segredo médico é espécie desegredo profissional, indispensável à vida emsociedade - e por isso protegido por lei - e cujarevelação, seja pelas informações orais ou atravésde papeletas, boletins, folhas de observação, fichas,relatórios e demais anotações clínicas, está vedadanão somente aos médicos, como também a todos osfuncionários e dirigentes institucionais.

2º - O médico somente poderárevelar o segredo médico se o caso estivercontido nas hipóteses de “justa causa”,determinadas exclusivamente pela legislação enão pela autoridade, ou se houver autorizaçãoexpressa do paciente.

3º - Ressalvadas as solicitações feitaspelos órgãos fiscalizadores da Ética, inexistedispositivo legal que respalde a ordem da autoridadejudiciária ou policial, ou que obrigue o médico, ofuncionário ou o dirigente hospitalar a lhes entregarprontuário médico.

4º - As informações requisitadas pelosmagistrados somente serão atendidas quando nãoviolarem o segredo médico. Caso contrário, omédico, o funcionário ou o dirigente hospitalaracusará o recebimento, mas declinará de fornecer,alegando impedimento legal e ético.

5º - À Justiça ou aos seus agentes,o estatuto da Perícia Médica permite ummelhor esclarecimento do que o acesso aoProntuário Médico.

Este é o meu parecer s. m. j.

APROVADO EM SESSÃO PLENÁRIA EM 11 /05 / 1990Conselho Federal de Medicina

Brasília - DF, 20 de Março de 1990.

HERCULES SIDNEI PIRES LIBERAL

Elaboração de texto:

Carlos André Facciolla PassarelliAssessor Técnico da Unidade de Prevenção/CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde / Brasília-DF

Lia Yara Lima MirimMédica dermatologista, Mestre em Psicologia Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo / São Paulo-SP

Colaboradores (em ordem alfabética):

• Arlete Sperandio - COAS Henfil / São Paulo-SP• Cristina Alvim Castello Branco - Unidade de Treinamento/CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde / Brasília-DF• Denise Doneda - Unidade de Drogas e Aids - CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde / Brasília-DF• Denise Serafim - Unidade de Drogas e Aids - CN-DST/AIDS / Brasília-DF• Flora Maria Antunes Teixeira - COAS Campinas / Campinas-SP• Jurema de Líbero Lyra de Freitas - CTA Rocha Maia / Rio de Janeiro-RJ• Lúdia Goulart Mondini - COAS-ADS / Porto Alegre-RS• Maria do Carmo Pinheiro - Unidade de Laboratório/CN-DST/AIDS/Ministério da Saúde / Brasília-DF• Maria Rita C. B. Almeida - COAS Curitiba / Curitiba-PR• Mariselma Santos Guimarães Teixeira - COAS Aracaju / Aracaju-SE• Sandra Filgueiras - Unidade de Prevenção/CN/DST-AIDS/Ministério da Saúde / Brasília-DF• Sônia Batista - CTA São Francisco / Rio de Janeiro-RJ

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