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Consumo de leite de vaca e anemia nainfncia no Municpio de So PauloCows milk consumption and childhoodanemia in the city of So Paulo, southernBrazil

Renata Bertazzi Levy-Costaa e Carlos Augusto Monteirob

aNcleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade. Universidade de So Paulo. So Paulo,SP, Brasil. bDepartamento de Nutrio. Faculdade de Sade Pblica. Universidade de So Paulo. SoPaulo, SP, Brasil

Correspondncia para/ Correspondence to:Renata Bertazzi Levy-CostaInstituto de SadeRua Sto Antnio, 590 3 andar01314-000 So Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected]

Baseado na dissertao de mestrado apresentada Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, em2002.Recebido em 25/8/2003. Reapresentado em 23/12/2003. Aprovado em 15/4/2004.

DescritoresLeite de vaca. Anemia. Ferro na dieta.Nutrio infantil. Sade infantil (sadepblica).

KeywordsCow Milk. Anemia. Iron, dietary. Infantnutrition. Child health (public health).

Resumo

ObjetivoAvaliar a influncia de consumo de leite de vaca sobre o risco de anemia em menoresde cinco anos.MtodosEstudou-se amostra domiciliar de menores de cinco anos do Municpio de So Paulo(n=584) em 1995 e 1996. O diagnstico de anemia (hemoglobina

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Consumo de leite de vaca e anemiaLevy-Costa RB & Monteiro CA

cows milk content and the density of heme and nonheme iron in the childs diet wereobtained using 24-hour recall questionnaires. Multiple linear and logistic regressionmodels were used to study the association between cows milk content in the diet andhemoglobin concentration or risk of anemia, and included statistical control for potentialconfounders (age, sex, birthweight, presence of intestinal parasites, family income,and mothers schooling).ResultsThe prevalence of anemia was 45.2% and the mean contribution of milk to the totalcaloric content of the childrens diets was 22.0%. The association between milkconsumption and risk of anemia remained significant, even after considering thedilutive effect of milk consumption on the density of iron in the diet, thus indicating apossible inhibitor effect of milk on the absorption of the iron present in the other foodsingested by the child.ConclusionsThe relative participation of cows milk in the childs diet showed a significant positiveassociation with risk of anemia in children between ages six and 60 months, regardlessof the density of iron in the diet.

INTRODUO

A anemia, ou a insuficiente concentrao de hemo-globina no sangue, (

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pelos demais alimentos presentes na dieta infantil.

O efeito global do consumo de leite de vaca sobrea concentrao de hemoglobina foi determinado apartir de modelo de regresso linear mltipla ondeessa concentrao foi a varivel dependente e o con-sumo relativo de leite foi a varivel explanatria. Paraavaliar a influncia sobre o risco de anemia utilizou-se a tcnica de regresso logstica mltipla sendo odesfecho o status anmico da criana (ausente ou pre-sente) e a varivel explanatria os tercis do consumorelativo de leite, expresso como percentual da contri-buio do leite no valor calrico total da dieta. Pesoao nascer, idade e gnero da criana, presena de pa-rasitose intestinal, renda familiar per capita e escola-ridade materna foram consideradas como potenciaisvariveis de confundimento para a associao entreconsumo de leite e concentrao de hemoglobina ouanemia. Foram includas nos modelos de regressomltipla as potenciais variveis de confundimentoque se mostraram significativamente associadas concentrao de hemoglobina e/ou ao risco de ane-mia em modelos de regresso simples (p

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com a idade quanto com a renda familiar e a escolari-dade materna.

A distribuio sociodemogrfica de caractersti-cas da dieta infantil relevantes para o estudo estdescrita na Tabela 2. A participao percentual doleite na dieta diminui significativamente com a ida-de, no havendo um padro uniforme de variaocom a renda familiar ou com a escolaridade mater-na. Os indicadores da densidade de ferro na dietainfantil aumentam significativamente com a idade,com a renda familiar per capita e com a escolarida-de materna, exceo feita densidade de ferro no

heme que no se diferencia estatisticamente entreos grupos etrios. No houve diferenas significan-tes entre os gneros, seja quanto ao consumo de lei-te, seja quanto aos indicadores de densidade de fer-ro na dieta.

A densidade mdia de ferro presente no leite con-sumido pelas crianas estudadas (2,7 mg/1.000 kcal)foi inferior densidade mdia da dieta infantil (5,40mg/1.000 kcal). O efeito diluidor da presena doleite de vaca sobre a densidade da dieta em ferro foiestimado em 22%. Chegou-se a esse valor comparan-do-se a densidade observada na dieta com a densida-

Tabela 1 - Distribuio da concentrao de hemoglobina segundo gnero, idade e indicadores socioeconmicos.

Hemoglobina (g/dl)Estratos N x (dp) %

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de estimada caso o leite fosse suprimido da dieta in-fantil: 5,40 mg/1.000 kcal no primeiro caso e 6,17mg/1.000 kcal no segundo caso.

A Tabela 3 apresenta resultados de modelos de re-gresso linear entre o consumo de leite de vaca e aconcentrao de hemoglobina. A percentagem do totalde calorias dirias provenientes do leite est correla-cionada significativamente com a concentrao dehemoglobina, independente das caractersticas socio-demogrficas das crianas. No entanto, essa correla-o no independente da densidade de ferro heme eno heme na dieta. O coeficiente padronizado de re-gresso da associao entre consumo de leite e con-centrao de hemoglobina pouco se altera quando secontrolam os indicadores da densidade de ferro dadieta (modelo C: 0,0822) e bastante prximo aoobtido sem aquele controle (modelo B: 0,1048). Talfato recomenda no descartar o efeito negativo doconsumo de leite sobre a concentrao de hemoglo-bina mediado pela inibio da absoro do ferro.

A Tabela 4 apresenta resultados dos modelos deregresso logstica que indicam a associao entretercis do consumo relativo de leite e risco de ane-mia. Associaes positivas e significativas so ob-tidas tanto no modelo B, que ajustado apenas parasexo, idade e variveis socioeconmicas, quanto nomodelo C, que faz o ajuste adicional para a densida-de de ferro na dieta. O modelo B indica que a razode chances para a anemia cresce em cerca de 50% e100%, respectivamente, quando crianas com con-sumo intermedirio de leite (2 tercil) ou consumoalto de leite (3 tercil) so comparadas com crianascom baixo consumo de leite (1 tercil). Verifica-se,ainda, que o controle da variao na densidade dadieta em ferro pouco atenua o excesso de risco deanemia das crianas com maior consumo relativo de

leite. Esse fato refora a relevncia do mecanismode inibio da absoro do ferro associado ao con-sumo de leite de vaca.

DISCUSSO

A partir de amostra representativa de crianas comidades entre seis e 59 meses e da coleta e anlise deinformaes sobre consumo de leite de vaca, concen-trao de hemoglobina e variveis que poderiam con-fundir a relao entre essas duas variveis, evidenciou-se que o aumento na participao relativa do leite devaca na dieta infantil associa-se significativa e inde-pendentemente ao aumento do risco de anemia. A as-sociao entre consumo de leite e o risco de anemiamanteve-se significativa, mesmo aps levar-se em con-ta o efeito diluidor do consumo de leite sobre a densi-dade de ferro da dieta, evidenciando, assim, possvelefeito inibidor do leite sobre a absoro do ferro pre-sente nos demais alimentos ingeridos pelas crianas.

Embora se admita que os instrumentos utilizadospara aferio do consumo alimentar (inqurito recor-datrio) e da dosagem de hemoglobina (hemoglobi-nmetro porttil) comportem erros de aferio,10,22 taiserros no devem estar associados, o que levaria, por-tanto, subestimao da magnitude da real associa-o encontrada entre consumo de leite e risco de ane-mia. tambm importante notar que a avaliao doconsumo alimentar da criana era feita antes do exa-me de concentrao de hemoglobina, no havendo,portanto, conhecimento do status anmico ou noanmico da criana, seja por parte do entrevistador,seja por parte da me da criana, o que diminuiu apossibilidade de erros sistemticos.

O carter probabilstico e a implementao bem su-cedida dos procedimentos empregados para a seleo

Tabela 3 - Coeficientes de regresso padronizados relativos associao entre consumo relativo de leite (% do total decalorias dirias provenientes do leite) e concentrao de hemoglobina em trs modelos de regresso linear.

Modelo Variveis de ajuste Coeficiente de regresso () pA Nenhuma -0,2435 0,000B Sexo, idade, escolaridade materna e logartimo de renda familiar per capita -0,1048 0,031C Variveis do modelo B mais densidade da dieta em ferro heme e no heme -0,0822 0,081

Tabela 4 - Prevalncia de anemia (hemoglobina

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da amostra original da pesquisa Sade e Nutrio dasCrianas de So Paulo indicam que os resultados dopresente estudo podem ser estendidos para o conjuntoda populao infantil do Municpio de So Paulo.

De outro lado, a magnitude e a distribuio da ane-mia e os padres da alimentao infantil na cidade deSo Paulo mostram-se semelhantes aos encontradosem outros centros urbanos brasileiros, o que poderiafavorecer maior generalizao dos resultados obtidospelo presente estudo. Inqurito domiciliar probabils-tico, realizado na cidade de Salvador em 1996, reve-lou presena de anemia em 46,4% das crianas meno-res de cinco anos, valor semelhante ao 45,2% encon-trados em So Paulo.6,9 Ainda na cidade de Salvador,onde tambm se estudou o consumo alimentar das l-timas 24 horas, a densidade de ferro na dieta foi de 5,6mg/1.000 kcal para a faixa etria de seis a 11 meses ede 5,8 mg/1.000 kcal para a faixa etria de 12 a 23meses, valores novamente similares aos encontradosem So Paulo: 5,0 mg/1.000 kcal e 5,4 mg/1.000 kcal,respectivamente. A alta participao do leite na dietatambm pde ser observada em Salvador, onde a parti-cipao do leite no valor calrico total VCT foi de36,7% para a faixa etria de seis a 11 meses e de 31,9%para a faixa etria de 12 a 23 meses; em So Paulo essevalores foram de 31,7% e 26,9%, respectivamente.11

Outros trs inquritos probabilsticos, realizados nadcada de 90 em centros urbanos das Regies Nordes-te e Sul do Pas, revelaram prevalncias de anemia nainfncia muito prximas dos 45,2% encontrados nopresente estudo: 39,6% na regio metropolitana doRecife, em 1997,16 47,8% em Porto Alegre, em 1997(crianas menores de trs anos)18 e 54,0% em Cricima,em 1996 (crianas menores de trs anos).12 A distribui-o etria da prevalncia de anemia com pico no inter-valo entre seis e 24 meses e reduo nas idades maisvelhas observada no estudo realizado em So Paulofoi tambm encontrada nos quatro estudos citados.

Em teoria, a influncia negativa do consumo deleite sobre a concentrao de hemoglobina pode serdevida a dois mecanismos: o diluidor e o inibidor. Omecanismo diluidor se deve baixa concentrao de

ferro presente no leite de vaca enquanto o inibidorestaria relacionado presena no leite de clcio, ca-sena e protena do soro, elementos comprovadamen-te inibidores da absoro de ferro pelo organismohumano.4,5,17 Os resultados encontrados confirmam aimportncia desses dois mecanismos.

Outro possvel mecanismo para a ao negativa doleite de vaca sobre a concentrao da hemoglobinaseriam os microsangramentos na mucosa intestinalque poderiam ser provocados pelo consumo de leitein natura ou pasteurizado, mas no pelo consumode leite em p diludo. Esses microsangramentos tmsido relatados na literatura especificamente em crian-as no primeiro ano de vida.1,15 Entretanto, a inclusoneste trabalho de modelos de regresso do tipo deleite ingerido pela criana no indicou associaoentre essa varivel e a concentrao de hemoglobina,seja no conjunto da amostra de menores de cincoanos seja em crianas no primeiro ano de vida (dadosno mostrados).

O consumo excessivo de leite de vaca no modifi-cado no usualmente explicitado como determinan-te relevante da anemia na infncia em publicaesnacionais e internacionais que tratam do tema.2,11,20,21

Recente publicao da OMS, no entanto, recomendaque a ingesto de leite no coincida com as refeiesprincipais.23

Conforme mencionado anteriormente, em face dautilizao de instrumentos pouco precisos para men-surar o consumo alimentar e a concentrao de he-moglobina, provvel que o impacto do consumo deleite no risco da anemia infantil seja de fato superiorao encontrado no presente trabalho. Modelos de re-gresso mais precisos, passveis de obteno a partirde refinamento na mensurao do consumo alimen-tar e da concentrao de hemoglobina e, possivel-mente, com a incluso dos intervalos de tempo queseparam as refeies principais das refeies lcteas,seriam necessrios para melhor avaliar o potencialno controle de anemia de orientaes que visem areduzir (e/ou a melhor distribuir ao longo do dia) oconsumo relativo de leite pelas crianas.

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