10 - exames complementares no estudo das arritmias cardíacas.pdf

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Paulo Jorge MoffaJosé Carlos Pachón Mateos

Maria Zélia Cunha PachónEnrique Indalecio Pachón Mateos

Juán Carlos Pachón Mateos

Exames Complementares no

Estudo das Arritmias Cardíacas10

Atualmente, o clínico dispõe de uma grande variedade de exames com-plementares que permitem o diagnóstico das arritmias com grande pre-cisão. A questão que sempre se impõe é como escolher o caminho maiscurto, ou seja, o menor número de exames para esclarecer uma suspeitao que significa menor custo e menor desconforto. O esclarecimento datécnica e as indicações de cada exame são decisivos para o clínico. Osgraus de recomendação para cada exame complementar, conforme as Di-retrizes para Avaliação e Tratamentos de Pacientes com Arritmias Cardía-cas são mostrados na Tabela 10.1.

Tabela 10.1Graus de Recomenda˘ıo para os Exames Diagnðsticos nas Arritmias

Cardˇacas Conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia,Estabelecidas em 20021

Graus de recomenda˘ıo para os exames diagnðsticos nas arritmias cardˇacasGraus Definição

Definitivamente recomendada ï Sempre aceitÛvel e seguraï Definitivamente tilï EficÛcia e efetividade comprovadas

AceitÛvel ï AceitÛvel e segura, clinicamente til, mas nıoEvid¸ncia muito boa confirmado definitivamente ainda por estudoEvid¸ncia razoÛvel randomizado amplo ou por metanÛlise

InaceitÛvel ï Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial


ELETROCARDIOGRAMA

É o mais útil pela facilidade de realização e rapidez do resultado. É deutilização obrigatória inicial em qualquer avaliação de arritmia. A limi-tação maior é o curto período de observação que reduz sua sensibilida-de. Entretanto, freqüentemente o eletrocardiograma mostra determinadossubstratos muito importantes na avaliação da origem da arritmia como:pré-excitação ventricular ou hissiana, bloqueios de ramo, bloqueios atrio-ventriculares, presença de zonas inativas, zonas de necrose ou isquemia,suspeita de aneurismas, QT longo, dispersão do intervalo QT, sinal deBrugada, onda epsílon, distúrbio da condução interatrial, etc.

HOLTER

Também conhecido como eletrocardiografia dinâmica ou monitora-ção ambulatorial do eletrocardiograma — é de extrema utilidade. Alémdo diagnóstico, permite: a correlação clínico/eletrocardiográfica que éfundamental para relacionar sintomas a uma arritmia; quantificar as ar-ritmias e determinar seu padrão circadiano; considerar e planejar um tra-tamento mais ou menos agressivo; indicar ou contra-indicar um marca-passo cardíaco; identificar disfunções de marca-passos; determinar ajus-tes na programação de marca-passos; diagnosticar isquemia silenciosa ousintomática e avaliar o prognóstico. É o exame mais indicado quando ossintomas são freqüentes (Tabela 10.2).

Técnica. O registro é realizado com um pequeno gravador portátil, atra-vés de fita magnética ou cartão de memória sólida, instalado no pacientecom 3, 5 ou 7 eletrodos adesivos (Fig. 10.1). São registradas duas a trêsderivações eletrocardiográficas. Alguns sistemas, utilizando as derivações

Fig. 10.1 — Sistema de Holter com gravador em fita magnética. À direita, exemplo dainstalação das derivações num sistema de sete eletrodos.


ortogonais X, Y e Z permitem obter as 12 derivações do eletrocardiogra-ma através de cálculo vetorial computadorizado. Os sistemas de fita mag-nética gravam normalmente 24h, porém os gravadores digitais em cartãode memória podem registrar de 24h a 96h. O paciente elabora um diáriode atividades e sintomas além de acionar um comando que marca na gra-vação um momento sintomático. Os registros são posteriormente trans-feridos para um computador, que faz uma pré-análise com detecção, clas-sificação e estatística automáticas de todas as arritmias. Finalmente os ar-quivos são revistos, analisados e validados pelo médico, que elabora o lau-do final (Fig. 10.2).

Tabela 10.2Escolha do M˚todo de Monitoriza˘ıo Ambulatorial do ECG em

Fun˘ıo das Caracterˇsticas dos Sintomas Conforme as Diretrizes da SociedadeBrasileira de Cardiologia1

Sintoma Tipo de Registrador

DiÛrios Fugazes ou prolongados, Holterincapacitantes ou nıo

Semanais ou mensais Fugazes LooperProlongados LooperNıo-incapacitantes Pðs-eventoIncapacitantes ECG no pronto-socorro Looper

Pouco freq•entes Fugazes Reavaliar a conveni¸ncia doesclarecimento

Prolongados Looper implantÛvelPronto-socorro

Fig. 10.2 — Monitor de eventos sintomáticos externo (1: frente e 2: perfil) e implantável (A:registrador implantável, B: acionador do paciente e C: programador e leitor e impressora da

telemetria) (vide Tabela 10.1).


LOOPER OU MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS

Também conhecido como Loop Event Recorder, permite o registro con-tínuo do eletrocardiograma, numa alça de memória, por longos períodosde tempo (uma ou duas semanas) (Tabela 10.2). Caso ocorram sintomas,o paciente aciona o sistema e a gravação é interrompida para que a me-mória seja analisada. Alguns equipamentos permitem a transmissão portelefone do traçado eletrocardiográfico armazenado. Recentemente,Pachón e uma equipe de engenheiros do Instituto Dante Pazzanese de Car-diologia, desenvolveram um sistema que transmite o eletrocardiogramaem tempo real diretamente do paciente para a internet, através da rede detelefonia celular (Fig. 10.3). O médico pode escolher se a transmissão écontínua, intermitente ou somente com memória retroativa para eventossintomáticos, acionada pelo paciente. A vantagem deste sistema é permi-tir o armazenamento contínuo ou intermitente do ECG num provedor,pelo tempo que se fizer necessário para esclarecer os sintomas. O médi-co pode ver o ECG em tempo real ou armazenado, a qualquer momento,de qualquer parte do mundo. Além disso, via internet o médico também

Fig. 10.3 — Gráficos da freqüência cardíaca e da pressão arterial em diferentes condiçõesclínicas. Na síncope neurocardiogênica típica ocorrem subitamente bradicardia, hipotensão

arterial severa e síncope. Na disautonomia ocorre uma redução progressiva da pressãoarterial sem compensação adequada da freqüência cardíaca até a ocorrência da síncope.

Finalmente, na síndrome da taquicardia postural ortostática, apesar de aumento importanteda freqüência sinusal, ocorre queda progressiva da pressão arterial.


pode acessar o gravador do paciente e modificar a configuração em tem-po de registro. Além destes sistemas registradores de eventos externos,existem também os implantáveis com autonomia para um a dois anos.Estes aparelhos, menores que um marca-passo cardíaco, podem ser im-plantados no ambiente do consultório. O eletrocardiograma é armazena-do numa alça de memória, que pode ser lida a qualquer momento, de for-ma não-invasiva, através de telemetria. O looper é utilizado quando os sin-tomas são raros e não foram esclarecidos de outra forma. Já os sistemasimplantáveis são utilizados quando os sintomas são muito mais raros.

Recomendações para utilização da monitorização eletrocardiográficapara avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios doritmo cardíaco (Holter ou Monitor de Eventos Sintomáticos)1.

Grau A: Síncope; palpitações; pré-síncope ou tonturas.Grau B1: Síncope, pré-síncope, tontura ou palpitações onde provável

causa não-arrítmica tenha sido identificada, mas com persistência de sin-tomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR.

Grau B2: Episódios paroxísticos de dispnéia, dor precordial ou fadi-ga são explicados por outras causas; pacientes com embolia sistêmicaquando se suspeita de fibrilação ou flutter atrial.

Grau C: Nenhuma.

TESTE ERGOMÉTRICO

A metodologia convencional do teste ergométrico não é direcionadapara investigar arritmias; entretanto, este exame pode ser muito útil nes-te campo, permitindo estudar diversos aspectos tais como:

• A resposta cronotrópica do nó sinusal que normalmente está redu-zida na doença do nó sinusal;

• A presença de bloqueios freqüência-dependentes;• O desaparecimento ou a persistência da condução por um feixe

anômalo durante o esforço;• As taquiarritmias atriais ou ventriculares induzidas por esforço ou

estresse físico;• A resposta cronotrópica dos biossensores de marca-passos;• O comportamento dos marca-passos fisiológicos na freqüência má-

xima de seguimento sinusal;• A hipotensão neuromediada pós-esforço;• O grau de bloqueio beta-adrenérgico resultante de uma determina-

da terapia;• O controle terapêutico em arritmias adrenérgico-dependentes;• O comportamento de um foco de escape num bloqueio AV congê-

nito mantido sob observação clínica;


• Avaliação de sintomas/ritmo cardíaco em cardiopatias obstrutivas, etc.Apesar destas possibilidades diagnósticas, um teste ergométrico com-

pletamente normal não exclui patologia do sistema de condução oususbtrato de arritmia de risco.

TILT-TEST

Trata-se de exame não-invasivo para identificar síncopes de origemfuncional. O paciente é colocado em decúbito dorsal numa mesa que, pos-teriormente é inclinada e estacionada entre 60° a 80°. A freqüência car-díaca, o ECG e a pressão arterial são constantemente registrados. Pacien-tes com síncope de origem neurocardiogênica tendem a apresentar bra-dicardia, hipotensão, tontura, pré-síncope e mesmo síncope. É um exameútil para o diagnóstico diferencial de síncope neurocardiogênica, hipoten-são postural, síndrome da taquicardia sinusal ortostática, disfunçãoautonômica e síncope psicogênica.

ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUÇÃO

O ECGAR também é conhecido como eletrocardiograma promediado(do inglês Signal Averaged Electrocardiography) ou eletrocardiograma dealta freqüência. Constitui método não-invasivo e de fácil aplicação clíni-ca, com as finalidades principais de melhor avaliação da onda P, ativida-de do sistema de His-Purkinje e a detecção de potenciais tardios (PT). Éoportuno lembrar que tais potenciais documentados pelo ECGAR não cor-respondem aos pós-potenciais precoces ou tardios verificados numa cur-va de potencial de ação monofásico.

Sua principal função é reduzir interferências, conservando e amplifi-cando os sinais de alta freqüência e baixa amplitude resultantes da frag-mentação de atividade elétrica ventricular e que são identificados na par-te terminal do complexo QRS e no início do segmento ST, mas não sãoevidentes no eletrocardiograma convencional com ganho normal (10 mmpor mV e velocidade do papel de 25 mm/s). No ECGAR, quando o sinalelétrico é processado mais profundamente, ou seja, utilizando amplifica-ção de alto ganho de até 100 vezes, ou 1 microvolt por milímetro, e grandeaumento da velocidade de aquisição do sinal, o PT pode ser claramenteidentificado na parte final do QRS. Por outro lado, verifica-se PT ausentequando a atividade elétrica não se apresenta fragmentada. PT ou despo-larização retardada corresponde à verdadeira atividade elétrica ventricu-lar arritmogênica latente.

Um processo da promediação do sinal elétrico cardíaco é realizadopara a detecção de pequenos sinais elétricos constituintes do complexo


QRS, eliminando-se os ruídos contaminantes provenientes do eletrocardio-grama de superfície. As fontes de ruídos incluem os miopotenciais da su-perfície corpórea, a interface pele-eletrodos, amplificadores e correntes de60 ciclos e seus sinais harmônicos.

O tipo mais comum do processamento inclui a promediação no do-mínio do tempo, na qual múltiplos complexos QRS amplificados são so-mados no tempo. As derivações usadas para obtenção desses procedimen-tos são ortogonais, constituindo os eixos X, Y e Z. Após a promediaçãotemporal, os complexos são filtrados (filtro passa alta acima de 40Hz epassa baixa abaixo de 250Hz). Cada QRS é dividido em muitos pontoscom a voltagem correspondente. Cada um destes pontos é somado epromediado com o mesmo ponto do próximo QRS. A média resultante épromediada com o mesmo ponto do próximo QRS e assim por diante.Este recurso elimina as interferências pelo simples fato de manter os pon-tos que se repetem. Os pontos aleatórios (interferências) tendem a desa-parecer por não encontrarem pares correspondentes. Posteriormente, cadaponto é elevado ao quadrado, somado com o mesmo ponto das outras de-rivações ortogonais e é extraída a raiz quadrada. Este artefato matemáti-co consegue transformar as ondas negativas em positivas (negativo eleva-do ao quadrado é igual a positivo) sem que se anulem com as positivas.A raiz quadrada finalmente recupera os valores reais de voltagem (vetormagnitude (Fig. 10.4).

Os sinais filtrados das três derivações são convertidos em um vetor demagnitude, que corresponde à raiz quadrada das somas da voltagem dastrês derivações ao quadrado (VM = x² + y² + z²) e que é conhecido comoQRS filtrado ou depurado. Três parâmetros deverão ser detectados nocomplexo QRS depurado (Fig. 10.5), seguindo a seguinte ordem de impor-tância:

• Duração do complexo QRS;• Voltagem espacial da raiz quadrada dos últimos 40ms;• Duração do sinal de baixa amplitude (abaixo de 40mV), na porção

terminal do complexo QRS.Admite-se a presença de potenciais tardios potencialmente arritmogê-

nicos se dois dos critérios expostos na Tabela 10.3 estiverem presentes.O ECGAR tem uma representação gráfica, através da qual se podem

distinguir diferentes configurações morfológicas, sem possibilidade deanálise do ritmo cardíaco.

Considera-se a seguinte terminologia padrão para os laudos deECGAR:

• Quando se atingem dois ou mais critérios de positividade: PT pre-sente;


• Quando não se atingem dois ou mais critérios de positividade: PTausente (dos três critérios utilizados, o de maior valor diagnósticoé a duração do QRS filtrado);

• Quando há contaminação excessiva do sinal promediado: ECGARinconclusivo;

• Quando os valores de dois ou mais critérios estão no limite supe-rior da normalidade: ECGAR limítrofe. (Jamais desprezar o nível deruído gerador do referido exame.)

Fig. 10.4 — Esquema da metodologia para obtenção do eletrocardiograma de altaresolução.O eletrocardiograma nas derivações ortogonais X, Y e Z é amplificado, filtrado e

decomposto em pontos de voltagem. Cada ponto é promediado sucessivamente com omesmo ponto do próximo QRS. Após 200 a 400 complexos QRS promediados, comumenteobtém-se boa rejeição de ruído. Após a promediação obtém-se a raiz quadrada da somatóriade cada amostra de voltagem nas derivações X, Y e X previamente elevadas ao quadrado.

Finalmente, a junção de todos as amostras de voltagem obtidas com esta metodologiaconstitui o vetor magnitude (somatórias de todas ondas positivas e negativas nas três

derivações ortogonais). Na parte final deste vetor residem os potenciais tardios.

Tabela 10.3Crit˚rios de Positividade quanto Ú Presen˘a de Potenciais Tardios

(1) dura˘ıo do QRS filtrado maior do que 114ms;(2) voltagem do sinal inferior a 20µV nos ltimos 40ms do QRS filtrado;(3) nos ltimos 38ms do QRS filtrado, a magnitude dos sinais deve permanecer abaixo

da linha de 40µV.


O ECGAR nos Bloqueios de Ramo

A limitação do uso do ECGAR no domínio do tempo nos portadoresde bloqueio de ramo relaciona-se à não-uniformidade de critérios parareconhecimento do PT. Não existe um consenso estabelecido quanto à uti-lização do número de parâmetros anormais e ao tipo de filtro utilizado(25, 40 ou 80 Hz) para que um teste seja considerado positivo na presen-ça de bloqueio completo de ramo (direito ou esquerdo). Analisando-sepacientes com duração de QRS basal (não filtrado) > 120ms e utilizandofiltros de 25 a 250Hz, considerou-se a presença de PT quando todos os trêsparâmetros utilizados no ECGAR estivessem presentes, além de:

a) duração do complexo QRS filtrado > 120ms;b) duração total dos sinais de baixa amplitude inferior a 40µV, >

40ms e voltagem média dos 40ms terminais do complexo QRS filtrado< 15µV.

O ECGAR no Domínio da Freqüência

A análise do ECGAR no domínio da freqüência originou-se na possi-bilidade de superar as limitações do ECGAR no domínio do tempo e quelevavam, por exemplo, à necessidade de filtros específicos. A análise dodomínio da freqüência do segmento ST baseia-se na hipótese de que os si-nais fragmentados em áreas arritmogênicas são de freqüências diferentes

Fig. 10.5 — Exemplos de ECGAR. À esquerda potencial tardio negativo (PT–). À direitapotencial tardio positivo (PT+). 1. QRS: duração total do QRS filtrado; 2. área em negrito:

voltagem espacial (X, Y e Z) dos 40ms finais e 3. duração da porção final do QRS comvoltagem abaixo de 40µV2.


dos sinais normais de baixa freqüência do segmento ST de áreas do mio-cárdio normal.

Essa metodologia foi abandonada, tendo em vista a delineação subje-tiva do intervalo analisável e a variação do comprimento do segmento STde um paciente para outro. Assim, uma alteração de 3ms na identificaçãodo QRS é suficiente para provocar alterações significativas nos resultadosda análise no domínio da freqüência. Outra causa para seu abandono foio desenvolvimento de novas técnicas no domínio da freqüência, como aanálise da turbulência espectral ou espectrocardiografia.

Espectrocardiografia

Essa técnica difere das demais, pois não procura identificar ou medirum PT nem pressupõe qualquer correlação de regiões cardíacasarritmogênicas com determinadas freqüências ou situações peculiares nocomplexo QRS. As observações, medidas e cálculos são realizados após aaquisição do sinal do complexo QRS por inteiro e não em qualquer por-ção arbitrariamente identificada por características de tempo, freqüênciaou amplitude.

Enfim, os critérios não são dependentes de fatores subjetivos.A espectrocardiografia detecta flutuações anormais na composição de

freqüências da onda de despolarização, que se propagam através e em tor-no de áreas lesadas do miocárdio e que formam o substrato para a reen-trada, seja qual for a sua localização no complexo QRS.

Resumindo, apesar de aparente complexidade, o método analisa o graude alterações transitórias no conteúdo de freqüências durante a despola-rização de todo o ventrículo (turbulência espectral), considerada um in-dicador da presença de substrato arritmogênico.

O método utiliza as derivações X,Y, Z, processadas separadamente, for-necendo gráficos tridimensionais representativos do conteúdo de freqüên-cias, que constituem os dados de freqüência espectral, denominadosespectrocardiogramas. Os dados de cada derivação são submetidos a vári-os cálculos estatísticos, através de informatização (incluindo a transforma-da rápida de Fourier), que, por sua vez, fornecem índices numéricos paracompor uma escala ascendente de turbulência espectral. Como se trata detécnica de aquisição recente, é obvia a necessidade de um maior númerode estudos para sua fundamentação.

ECGAR de Onda P

O ECGAR de onda P, no domínio do tempo, está sendo utilizado paraavaliações de potenciais tardios atriais, que são sinais elétricos de baixa


amplitude e alta freqüência na porção terminal da ativação atrial, indica-tivos de risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial. Os parâmetrosde maior sensibilidade e especificidade são duração da onda P filtrada >130ms e duração dos sinais da onda P abaixo de 0,3microV > 10,61ms.

Recomendações para utilização da eletrocardiografia de alta resolu-ção para avaliação não-invasiva do risco de TVS e morte súbita (vide Ta-bela 10.1):

Grau A: Nenhuma.Grau B1: Nenhuma.Grau B2:• Pós-infarto do miocárdio com síncope de etiologia não esclareci-

da;• Diagnóstico diferencial entre a displasia de VD e a forma idiopáti-

ca de arritmias do VD;• Taquicardia ventricular sustentada espontânea documentada após

IAM e em miocardiopatias de qualquer etiologia;• Avaliação dos resultados da cirurgia para taquicardia ventricular

sustentada;• Fase de recuperação de infarto agudo do miocárdio (após o sétimo

dia de evolução).Grau C: Nenhuma.

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TRANSESOFÁGICO

É método de grande utilidade, principalmente quando o eletrocardio-grama e o Holter não foram conclusivos. Na sua principal aplicação, per-mite induzir e estudar de forma bastante detalhada as taquicardias supra-ventriculares. Além disso, avalia o automatismo e a condução sinoatriais,a condução interatrial, a estabilidade elétrica das paredes atriais e muitosaspectos da condução atrioventricular. Tem grande utilidade no diagnós-tico e prognóstico das síndromes de pré-excitação. Realiza-se conjunta-mente o teste da atropina, que proporciona uma avaliação farmacológicado nó sinusal e de sua inervação. Este exame complementar foi desenvol-vido no serviço de estimulação cardíaca artificial do Instituto DantePazzanese de Cardiologia e no serviço de arritmias e eletrofisiologia car-díaca do Hospital do Coração. O trabalho foi iniciado em 1982 com oobjetivo de buscar alternativas simplificadas para o diagnóstico e triagemdos pacientes com arritmias cardíacas. A partir desta necessidade, cons-truímos um estimulador com características especiais para estimular osátrios através do esôfago (Fig. 10.6). Além disto, criamos uma metodolo-gia específica para permitir estudos em regime ambulatorial, chamada


“CardioEstimulação TransEsofáfica” (Cete) ou Estudo EletrofisiológicoTransesofágico (Não-invasivo).

Em pouco tempo, o método se mostrou extremamente útil para o diag-nóstico e estudo das taquicardias supraventriculares, passando a ser uti-lizado por inúmeros profissionais.

A Cete permite induzir (Fig. 10.7, Fig. 10.8 e Fig. 10.9) e reverter amaioria das taquicardias supraventriculares de forma incruenta. Fornece

Fig. 10.6 — Cardioestimulador transesofágico. Aparelho com características eletrônicasespeciais para a realização de estudo eletrofisiológico simplificado através do esôfago

(Cardioestimulação Transesofágica).

Fig. 10.7 — Cete na taquicardia por reentrada nodal antes e após a ablação por RF. E:estímulo; EE: extra-estímulo. No traçado superior, um extra-estímulo com 300ms deacoplamento é conduzido com retardo AV significativo* iniciando uma taquicardia por

reentrada nodal. No traçado inferior, um extra-estímulo com intervalo de acoplamento bemmais longo (350ms) não mais é conduzido**, sendo impossível re-induzir a taquicardia. O

prolongamento do período refratário efetivo anterógrado AV, ocorre tipicamente após aablação bem-sucedida da via lenta.


também vasta informação a respeito do sistema éxcito-condutor cardía-co, mesmo durante o ritmo sinusal. Estes aspectos possibilitam estudarcom detalhe o mecanismo das taquicardias supraventriculares, permitin-do, previamente, o planejamento minucioso do procedimento intervencio-nista. Além disto, tendo-se efetuado o tratamento, a Cete torna possível ocontrole terapêutico sem a necessidade de reconduzir o paciente ao labo-ratório de eletrofisiologia,.

A Cete tem uma sensibilidade de 91,5% e especificidade de 100% comrelação à indutibilidade das taquicardias supraventriculares em pacientessem cardiopatia estrutural aparente.

Com relação aos feixes anômalos, a Cete permite localizar corretamen-te 89,3% dos feixes aparentes, inaparentes ou intermitentes (Fig. 10.10).Não há diferença significativa entre os períodos refratários efetivos deter-minados pela Cete e pelo estudo invasivo (p > 0,05). Em 91,7% dos fei-xes ocultos é possível determinar corretamente se estão localizados à es-querda ou à direita, utilizando-se o eletrocardiograma da taquicardia in-duzida.

Diante destes dados conclui-se que a Cete é metodologia de grande uti-lidade clínica para o diagnóstico, classificação, planejamento terapêutico

Fig. 10.8 — Cete para controle terapêutico na taquicardia por reentrada atrioventricular, emportador de WPW oculto. E: estímulo; EE: extra-estímulo. O extra-estímulo com 300ms de

acoplamento induz facilmente a taquicardia antes da ablaçã, porém não a reinduz após aablação, denotando que houve sucesso terapêutico. Nestes casos, a Cete se mostrou deextremo valor, tendo em vista que no WPW oculto o ECG não tem valor para controle daablação pelo fato de não apresentar onda delta mesmo antes da ablação. Assim sendo, a

única forma de controle terapêutico objetivo é o reestudo pós-ablação.


e controle pós-ablação dos diversos tipos de taquicardias supraventricu-lares e síndromes de pré-excitação (Fig. 10.10 e Fig. 10.11). Além disto,tem grande aplicação como forma alternativa de reversão imediata, atra-vés de sobre-estimulação, das taquicardias supraventriculares em unida-des de emergência. Adicionalmente, permite estudar o automatismosinusal, a condução sinoatrial, a condução interatrial, a estabilidade dasparedes atriais, a condução atrioventricular verificando facilmente se estánormal, reduzida (bloqueio AV) ou acelerada (pré-excitação).

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INVASIVO

É a forma mais extensa e completa de estudo do sistema de condução.É realizado no laboratório de cateterismo cardíaco com posicionamentode eletrodos temporários no átrio direito, ventrículo direito, região do fei-xe de His, seio coronário ou esôfago (ao nível do átrio esquerdo). Está in-dicado na suspeita de lesões ocultas do sistema His-Purkinje, de taquicar-dia ventricular ou de feixes anômalos associados, ou quando se pretendeo tratamento intervencionista definitivo. O eletrodo localizado na regiãodo feixe de His registra o potencial A (que corresponde à ativação do átriopróximo à junção AV), o potencial H (que corresponde à despolarizaçãodo tronco do feixe de His) e o potencial V (que corresponde à ativação do

Fig. 10.9 — Taquicardia por reentrada AV em portador de WPW, induzida por Cete pré-ablação (traçado superior). Os dois complexos assinalados (*) mostram aberrância tipo

BCRD fase III. A taquicardia tem QRS estreito com discreto distúrbio de conduçãointraventricular freqüência dependente (QRS de baixa amplitude).Os complexos estimulados

apresentam importante aberrância inicial em decorrência da condução anômala. No traçadoinferior vê-se a Cete de controle pós-ablação. Todos os complexos QRS estão normais. Não

foi possível reinduzir a taquicardia. E: estímulo; EE: extra-estímulo; E1: estímulo em

período refratário atrial.


miocárdio ventricular). Estas três ondas permitem dividir a condução AVem três intervalos principais: PA (do início da onda P na superfície até oinício da onda A, intracavitária), que corresponde ao tempo de conduçãointra-atrial; AH (da onda A até o potencial de His), que corresponde aotempo de condução pelo nó AV e, HV (do potencial H até o início da ati-vação ventricular), que corresponde ao tempo de condução no sistemaHis-purkinje (Fig. 10.12).

O registro destes potenciais é muito importante para localizar a ori-gem dos bloqueios AV e das taquicardias. O prolongamento do intervaloPA denota uma dificuldade de condução na parede atrial. O aumento dointervalo AH ocorre na presença de bloqueios nodais AV (lesões do nó AV)e, finalmente, o aumento do intervalo HV ocorre tipicamente nas lesõesdo sistema de condução His-Purkinje. Dessa forma, pode-se avaliar o prog-nóstico e a indicação de marca-passo nos bloqueios AV. Os bloqueios demaior risco são caracterizados por aumento do intervalo HV e freqüente-mente necessitam de marca-passo independentemente de sintomas. Osbloqueios ao nível do intervalo AH (no nó AV) geralmente são benignos.O marca-passo está indicado somente nos casos avançados e irreversíveis.Os bloqueios ao nível do intervalo PA são ainda mais benignos ecomumente estão relacionados a taquiarritmias atriais. Outra informação

Fig. 10.10 — Controle terapêutico de pré-excitação ventricular através da Cete.E: estímulo; EE: extra-estímulo. No traçado superior, antes da ablação, observa-se grande

aberrância na condução intraventricular durante a estimulação atrial pela Cete. Este aspectoé muito importante, considerando que, muitas vezes, em ritmo sinusal, a pré-excitação pode

ser pouco evidente. A aberrância torna-se máxima com a aplicação de um extra-estímulocom 300ms de acoplamento(*). No traçado inferior, após a ablação, verifica-se que a

estimulação atrial pela Cete apresenta complexos QRS estreitos e normais. A aplicação deum extra-estímulo idêntico ao anterior (**) mostra ausência total de condução anômala

sendo a onda P bloqueada. Este comportamento mostra claramente a eliminação completada condução anterógrada anômala


Fig. 10.11 — Cete para controle terapêutico de ablação por RF em portador de WPWinaparente. No ECG incial a pré-excitação somente é visível durante a Cete (WPW inaparente).Observa-se o desaparecimento da pré-excitação no traçado inferior devido à eliminação do

feixe anômalo pela ablação. O ECG apresenta somente modificações mínimas (discretaredução da amplitude da onda r) não sendo adequado, isoladamente para o controle

terapêutico. E: estímulo; * Aparecimento da onda delta potencializada pela Cete.

Fig. 10.12 — Estudo eletrofisiológico invasivo. Através de punções venosas, são colocadoseletrodos no átrio direito, ao nível do folheto septal da valva tricúspide (His) e no ventrículodireito. O eletrodo ao nível do feixe de His registra a onda A (que corresponde à onda P na

região do feixe de His), o potencial H (que se deve à despolarização do tronco do feixe de His)e o complexo V (que se deve à despolarização do miocárdio ventricular). Explicação no texto.


muito importante no estudo eletrofisiológico é a duração do potencial dofeixe de His, ou seja, o potencial H. O alargamento ou o desdobramentodeste potencial indica lesão grave do tronco do feixe de His. Assim comoo aumento do intervalo HV, comumente está associado a sintomas severoscomo tonturas, síncopes e risco de morte súbita. Os intervalos do“hissiograma” também são estudados de forma ativa, sob estimulaçãoatrial e ventricular e sob ação farmacológica, para sensibilizar a identifi-cação de algumas lesões subclínicas.

Um grande avanço na eletrofisiologia cardíaca foi o advento da esti-mulação programada. As câmaras atriais e ventriculares são estimuladas,aplicando-se extra-estímulos que são estímulos precoces e que permitemmedir os “períodos refratários” dos vários segmentos do coração. Os pe-ríodos refratários podem estar anormalmente aumentados ou diminuídosnas diversas patologias. Além desta informação a estimulação programa-da tem valor inestimável na medida em que permite induzir e reverter asarritmias por reentrada (Fig. 10.13).

Fig. 10.13 — Estimulação ventricular programada durante estudo eletrofisiológicointracardíaco. Neste caso aplicam-se três extra-estímulos de 360, 290 e 250ms, num ciclobásico de estimulação de 500ms, que corresponde a 120ppm. Observa-se que a seqüência

de extra-estímulos induz uma taquicardia ventricular. As taquicardias ventriculares,monomórficas, sustentadas indicam a presença de pelo menos um circuito de reentrada bem

definido e organizado, ou seja, indicam que existe substrato permanente para a arritmia. Alocalização desse foco pode permitir a aplicação de radiofreqüência e a cura da arritmia.

Tabela 10.4Principais Indica˘þes para o Estudo Eletrofisiolðgico Intracardˇaco

1. Diagnðstico e tratamento das bradiarritmias ï Definir a lesıo e identificar o local determinando prognðstico e conduta.

2. Diagnðstico e tratamento de taquiarritmiaï Esclarecimento do mecanismo de uma taquicardia com QRS estreito;ï Esclarecimento do mecanismo de uma taquicardia com QRS largo;ï Reprodu˘ıo controlada da arritmia cl nica para mapeamento e tratamento intervencionista (abla˘ıo, cirurgia);

3. Investiga˘ıo de sˇncope de etiologia desconhecidaï Avalia˘ıo do automatismo sinusal, pesquisa de bloqueios, de pr˚-excita˘ıo e de taquicardias;


De forma sintética, as indicações atuais para estudo eletrofisiológicoinvasivo são mostradas na Tabela 10.4.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Tabela 10.4 (cont.)Principais Indica˘þes para o Estudo Eletrofisiolðgico Intracardˇaco

ï Identifica˘ıo de substratos especˇficos com a sˇndrome de Brugada, QT longo, displasia arritmog¸nica do VD, reentrada His-Purkinje, fibrila˘ıo ventricular primÛria etc.

4. Protocolos de preven˘ıo primÛria da morte sbitaï Avalia˘ıo da estabilidade el˚trica ventricular (indu˘ıo de TV e/ou FV) em coronariopatas com fun˘ıo ventricular comprometida para implante preventivo de desfibrilador cardˇaco automÛtico.

5. Outras indica˘þesï Estudo e localiza˘ıo do foco das taquicardias ventriculares para programa˘ıo detalhada dos desfibriladores;ï Estudo da eficÛcia de procedimentos intervencionistas como a abla˘ıo ou cirurgia em taquicardias;ï Estudo da eficÛcia e do grau de prote˘ıo de antiarrˇtmicos em situa˘þes especiais.

6. Al m destas indica˘þes temos utilizado rotineiramente o estudo eletrofisiolðgicoinvasivo em testes farmacolðgicos especˇficos para pesquisa de:ï Bloqueios AV (procainamida);ï S›ndrome de Brugada (ajmalina, procainamida);ï Displasia arritmog¸nica do VD e TV/FV adren˚rgica (adrenalina);ï Feixes anÞmalos (adenosina);ï Doen˘a do nð sinusal (atropina).


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10 - exames complementares no estudo das arritmias cardíacas.pdf

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