1 universidade federal do rio grande do norte programa de
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NOS MODOS CPAP E BI-NÍVEL
SOBRE A TOLERÂNCIA AO EXERCÍCO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA
FLÁVIO EMANOEL SOUZA DE MELO
Natal-RN
2016
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NOS MODOS CPAP E BI-NÍVEL
SOBRE A TOLERÂNCIA AO EXERCÍCO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA
Dissertação apresentada à Universidade Federal do
Rio Grande do Norte – Programa de Pós-Graduação
em Fisioterapia, submetido à avaliação à banca
examinadora para obtenção de título de Mestre em
Fisioterapia.
Orientadora: Prof. Dra. Patrícia Angélica de Miranda
Silva Nogueira
Natal-RN
2016
3
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Sistema de Bibliotecas – SISBI
Catalogação da Publicação na Fonte - Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde – CCS
Melo, Flávio Emanoel Souza de.
Efeitos da ventilação não invasiva nos modos CPAP e Bi-nível sobre a tolerância ao
exercício na insuficiência cardíaca crônica / Flávio Emanoel Souza de Melo. - Natal, 2017.
85f.: il.
Dissertação (Mestrado em Fisioterapia)-Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia,
Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientadora: Profa. Dra. Patrícia Angélica de Miranda Silva Nogueira.
1. Pressão positiva continua nas vias aéreas - Dissertação. 2. Respiração com pressão
positiva inspiratória - Dissertação. 3. Teste de esforço - Dissertação. 4. Resistência física -
Dissertação. I. Nogueira, Patrícia Angélica de Miranda Silva. II. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 615.816
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NOS MODOS CPAP E BI-NÍVEL
SOBRE A TOLERÂNCIA AO EXERCÍCO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª. Drª. Patrícia Angélica de Miranda Silva Nogueira – UFRN
Prof. Dr. Michel Silva Reis – UFRJ
Prof. Dr.Wouber Herickson de Brito Vieira – UFRN
IV
6
Dedicatória
“... ao Rei dos séculos, imortal, invisível, ao
único Deus sábio, seja honra e glória para todo o
sempre. Amém.” (1 Tm 1.17)
V
7
Agradecimentos
Agradeço aos meus pais, familiares e
amigos, assim como aos professores, alunos
bolsistas, voluntários e pacientes. Sem eles nada
disso seria possível!
VI
8
SUMÁRIO
Dedicatória................................................................................................................................ V
Agradecimentos....................................................................................................................... VI
Lista de Abreviaturas.............................................................................................................. VII
Lista de Tabelas..................................................................................................................... ..IX
Lista de Figuras........................................................................................................................ .X
Resumo....................................................................................................................................XII
Abstract..................................................................................................................................XIII
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 16
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 20
3 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 22
3.1 Objetivo geral ................................................................................................................. 23
3.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 23
4 HIPÓTESES .......................................................................................................................... 24
5 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................................. 26
5.1 Caracterização e local do estudo ........................................................................................ 27
5.2 População do estudo e amostra ....................................................................................... 27
5.2.1 População................................................................................................................. 27
5.2.2Cálculo amostral ....................................................................................................... 27
5.3Critérios de elegibilidade e procedimentos para seleção de sujeitos ............................... 28
5.3.1 Critérios de Inclusão ................................................................................................ 28
5.3.2 Critérios de Exclusão ............................................................................................... 28
5.3.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos (Sigilo de alocação, randomização e
mascaramento) .................................................................................................................. 28
5.5Aspectos éticos ................................................................................................................ 29
5.6 Estudo piloto ................................................................................................................... 29
5.7 Medidas de avaliação...................................................................................................... 29
5.7.1 Desfecho primário ................................................................................................... 29
5.7.2 Desfecho secundário ................................................................................................ 30
5.8 Desenho do estudo .......................................................................................................... 30
5.8.1 Avaliação clínica e avaliação cognitiva................................................................... 32
5.8.2 Avaliação da qualidade de vida ............................................................................... 32
5.8.3 Avaliação da função pulmonar ................................................................................ 33
5.8.4Avaliação da fadiga e dispneia ................................................................................. 33
5.8.5 Avaliação das respostas afetivas.............................................................................. 33
9
5.8.5Avaliação da tolerância ao esforço ........................................................................... 34
5.8.6 Protocolo de intervenção com VNI ......................................................................... 35
5.9 Análise estatística ........................................................................................................... 36
6 RESULTADOS ..................................................................................................................... 38
6.1 Artigo 1 ........................................................................................................................... 40
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 64
ANEXOS .................................................................................................................................. 72
APENDICE .............................................................................................................................. 80
VII
10
Lista de Abreviaturas
Antagonista RA – Antagonistas dos receptores da aldosterona
Bi-nível – Ventilação por dois níveis pressóricos nas vias aéreas
BRA – bloqueadores do receptor da angiotensina II
CPAP – Pressão positiva contínua nas vias aéreas
CVF – Capacidade vital forçada
DM – Diabete melitus
DSP – Distância percorrida
EPAP – Pressão positiva expiratória nas vias aéreas
FCmáx – Frequência cardíaca máxima
FEVE – Fração de ejeção de ventrículo esquerdo
FR – Frequência respiratória
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
IC – Insuficiência Cardíaca
IECA – Inibidor da enzima conversora de angiotensina
IMC - Índice de Massa Corporal
IPAP – Pressão positiva inspiratória nas vias aéreas
MLHFQ – Minnesota living heart failure questionnaire
P1 – Pesquisador 1
P2 – Pesquisador 2
P3 – Pesquisador 3
PA – Pressão arterial
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAS – Pressão arterial sistólica
PSE-D – Percepção subjetiva de esforço em relação a dispneia
PSE-P – Percepção subjetiva de esforço das pernas
RC – Resposta cronotrópica
SpO2– Saturação periférica de oxigênio
SWT – Shuttle walking test
T-Bi – TGC após uso de Bi-nível mínimo (EPAP = 6/ IPAP =12)
T-BM – TGC após uso de Bi-nível máximo (8/14)
TC6 – Teste de caminhada de seis minutos
T-Co – TGC Controle
T-CP – TGC após o uso de CPAP.
TGC – Teste graduado da caminhada
VIII
11
VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VNI – Ventilação não invasiva
VO2máx– Consumo máximo de oxigênio
SSVV –Sinais Vitais
IX
12
Lista de Tabelas
Tabela 1. Caracterização da amostra--------------------------------------------------- 58
Tabela 2. Comparação entre os grupos da diferença dos SSVV obtidos no
momento de repouso daqueles encontrados após 30 minutos de VNI.-------------
60
Tabela 3. Efeito da intervenção com VNI, no modo Bi-nível e no modo CPAP,
aplicados antes do exercício, nos sinais vitais e na sensação de dispneia e fadiga
muscular obtidos em TGC.---------------------------------------------------------------
62
X
13
Lista de Figuras
Da dissertação:
Figura 1. Desenho do estudo ------------------------------------------------------------
31
Figura 2. Esquema de organização do SWT. -----------------------------------------
35
Do artigo:
XI
Figura 1. Fluxograma e desenho do estudo:--------------------------------------------
56
Figura 2. Comparação entre os grupos da Distância Percorrida (A), bem como
da Resposta Cronotrópica (B), obtidas nos SWT.---------------------------------------
57
14
Resumo
Introdução: Sabe-se que ventilação não invasiva (VNI) é capaz de aumentar capacidade
funcional em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. Contudo, ainda há
divergências quanto ao modo ventilatório mais benéfico para essa população. Além disso, é
possível que haja influencia entre os níveis pressóricos ajustados na VNI e a magnitude dos
seus efeitos. Objetivo: 1) testar se há diferença entre os efeitos agudos da VNI na tolerância
ao exercício de indivíduos com IC, quando aplicada modo CPAP ou modo Bi-nível; e 2)
verificar se há discrepâncias nos efeitos agudos do modo Bi-nível sobre o desempenho físico
desses indivíduos, quando aplicado em níveis pressóricos distintos. Metodologia: Ensaio
clínico controlado, randomizado, duplo-cego e cross-over, composto por 14 voluntários,
portadores de IC crônica, com classe funcional II e III (New York Heart Association), em
situação de estabilidade clínica. O experimento ocorreu em quatro visitas distintas, com
intervalo mínimo de 48 horas entre elas. Na primeira visita, houve a triagem dos voluntários,
em seguida a aplicação de um SWT sem intervenção prévia. Em cada uma das 3 visitas
seguintes, obedecendo sequência randomizada, os voluntários utilizaram um modo diferente
de VNI por 30 minutos, imediatamente antes do SWT. Foram utilizados os seguintes modos:
Bi-nível com parâmetros mínimos (EPAP = 6 cmH2O e IPAP = 12 cmH2O), Bi-nível com
parâmetros máximos (EPAP = 8 cmH2O e IPAP = 14 cmH2O) e CPAP (6 cmH2O). Durante
os testes foram analisados a distância caminhada, níveis percebidos de fadiga e dispneia,
resposta afetiva, bem como outras variáveis fisiológicas. Para a análise estatística foi utilizado
o teste ANOVA para medidas repetidas, seguido do pós-teste de Bonferroni, considerando-se
o p-valor menor ou igual a 0,05 como estatisticamente significante. Resultados: Não foi
encontrada diferença entre a DSP obtida no SWT após CPAP (440,4+72,4m) e após o Bi-
nível mínimo (441,6+79,4m). Contudo, a DSP foi maior após o uso da VNI em relação àquela
observada no SWT sem intervenção prévia (381,2+79,8m). Conclusão: O uso de um suporte
ventilatório não invasivo, independentemente do modo, promove melhora na tolerância ao
exercício em pessoas com IC, o que pode permitir que essa população alcance, mais
amplamente, os benefícios oriundos do exercício físico sobre a sua funcionalidade e qualidade
de vida.
Palavras-chave: pressão positiva continua nas vias aéreas, respiração com pressão positiva
inspiratória, teste de esforço, resistência física.
XII
15
Abstract
Introduction: Dyspnea and fatigue are the main clinical symptoms of heart failure and
primarily responsible for exercise intolerance found in this syndrome. Now, It is known that
the use of NIV in CPAP mode applied before exercise increases exercise tolerance in people
with heart failure; however, it's not yet known if the bi-level mode is able to generate similar
or even better results, due to pressure increase of the ventilatory support in this modality.
Moreover, it is possible that there is influence between the pressure levels set in the NIV and
the magnitude of its effect on the exercise in this population Objective:1) test for differences
between the acute effects of NIV on exercise tolerance in patients with HF, when applied
CPAP or bi-level mode; and 2) check for discrepancies in the acute effects of Bi-level mode
on the physical performance of these individuals, when applied at different pressure levels.
Methodology: This is a controlled, randomized, double-blind and cross-over clinical trial,
composed of 14 volunteers (age 63 ± 9 years), with chronic heart failure, functional class II
and III (New York Heart Association) in clinical stability. The experiment took place in four
different visits, with an minimum interval of 48 hours between them. At the first visit, the
volunteers were screened and performed a SWT without prior intervention. Following a
randomized sequence, In each of the 3 subsequent visits, the volunteers received a different
mode of NIV for 30 minutes immediately before the SWT. The following modes were used:
Bi-level with minimal parameters (EPAP = 6 cm H2O and IPAP = 12 cm H2O), Bi-level with
maximum parameters (EPAP = 8 cm H2O and IPAP = 14 cm H2O) and CPAP (6 cm H2O).
In the tests were observed walking distance (WD), perceived levels of fatigue and dyspnea,
affective response and other physiological variables. Statistical analysis was performed using
ANOVA for repeated measures followed by Bonferroni post-test, considering p-value less
than or equal to 0.05 as statistically significant. Results: No difference was found between the
WD obtained in T-CP (440.4 + 72,4m) and T-Bi (441.6 + 79,4m) (p = 1.00). However, the
WD was higher after the use of NIV in both the T-CP, as in T-Bi compared to that observed
in T-Co (381.2 + 79,8m) (p = 0.004 and p = 0.007, respectively). Conclusion: The use of a
non-invasive ventilatory support, regardless of mode, promotes improvement in exercise
tolerance in people with heart failure, which can allow this population range, more broadly,
the benefits from the exercise of its functionality and quality of life.
Keywords: Continuous positive airway pressure, Intermittent positive-pressure breathing,
exercise test, physical endurance.
XIII
16
INTRODUÇÃO
17
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa decorrente de qualquer
distúrbio cardiovascular estrutural ou funcional que ocasione perfusão sistêmica inadequada
para atender às demandas metabólicas do corpo (1).
Atualmente essa doença é considerada uma condição clínica endêmica em todo mundo,
de alto custo e elevada morbidade e mortalidade, constituindo-se um problema grave e
crescente de saúde pública (2, 3). A sua prevalência em ascensão se deve provavelmente ao
aumento da expectativa de vida, uma vez que acomete de forma preponderante faixas etárias
mais elevadas (2, 4). No Brasil, a IC é a primeira causa de internação entre as doenças
cardiovasculares, está entre as principais causas de mortalidade, e gera elevados gastos para o
Sistema Único de Saúde (SUS) (3, 5).
Essa síndrome também é responsável por grande impacto socioeconômico, psicológico
e físico nos pacientes (3, 6, 7). A sua característica principal é a reduzida tolerância ao esforço
físico, em geral, associada aos sintomas de fadiga muscular e dispneia, os quais geram
redução da capacidade funcional, dificultando a execução de atividades diárias, participação
em atividades sociais e laborais, reduzindo assim a qualidade de vida do indivíduo (8-13).
Dentre os fatores que contribuem para a intolerância ao exercício estão: uma função
cardíaca prejudicada, respostas ventilatórias anormais, além de disfunções vasculares e na
musculatura esquelética (14). Vale salientar que, no paciente com IC, a musculatura
respiratória está submetida a maiores exigências, decorrentes de fatores como a mecânica
ventilatória predominantemente restritiva (ex.: pulmão edematoso) (15), a fraqueza e fadiga
dos músculos inspiratórios (16-18), o ergorreflexo muscular exacerbado, e o aumento da
atividade simpática (14, 19).
O tratamento da IC é justamente voltado para a redução dos sintomas, melhoria da
capacidade funcional e, consequentemente, benefícios na qualidade de vida dos indivíduos
com IC. Esse tratamento pode ser farmacológico, não farmacológico ou cirúrgico (20). Dentre
os tratamentos não farmacológicos, destaca-se a reabilitação cardiovascular (RCV),
ferramenta consagrada na literatura, baseada principalmente em exercício físico regular (3, 5,
21-23).
Existem elevados níveis de evidência cientifica para a utilização de exercício aeróbio
nesses pacientes (5, 23, 24). Este pode gerar reversão de anormalidades decorrentes da IC
sobre as fibras musculares esqueléticas, inclusive dos músculos respiratórios (25, 26), estando
seus benefícios associados a melhorias na qualidade de vida, no prognóstico e até mesmo no
desfecho (21, 22, 27-29).
18
Indivíduos sintomáticos, em geral, apresentam limitações para realização de exercícios,
o que dificulta sua reabilitação (3-8). Por isso, torna-se importante o desenvolvimento de
estratégias que possibilitem aumento da tolerância ao esforço físico, de forma a permitir que
tais indivíduos alcancem ou aperfeiçoem benefícios oriundos do exercício físico regular.
Dessa forma, é possível que qualquer intervenção que melhore a função muscular respiratória
também repercuta na tolerância ao exercício (14).
Nesse contexto, a Ventilação Não Invasiva (VNI) pode incrementar o desempenho
físico em pacientes com IC, justamente por gerar melhora na função cardiopulmonar e
redução de sintomas (17, 30, 31). Tais benefícios são decorrentes do aumento da capacidade
residual funcional e abertura de alvéolos colapsados, o que resulta no aumento da oxigenação
e complacência pulmonar, reduzindo o trabalho respiratório(31). Outro fator positivo é a sua
interferência na hemodinâmica mediante influência sobre a pressão transmural do ventrículo
esquerdo (VE) e na pressão intratorácica, o que reduz pré e pós-carga de VE, melhorando o
volume sistólico e o débito cardíaco (32). Além disso, com o uso da VNI, pode ocorrer
aumento da oxigenação na microcirculação muscular periférica e melhora do fluxo sanguíneo
local (33).
A VNI pode ser aplicada mediante um nível pressórico, como é o caso da continuous
positive airway pressure (CPAP), ou dois níveis pressóricos nas vias aéreas, como é o caso do
Bi-nível (30). O Bi-nível, além de uma pressão expiratória final (EPAP), semelhante ao
CPAP, pode reduzir ainda mais o trabalho respiratório por promover uma pressão de
assistência no momento da inspiração (IPAP) (16, 32). Essa redução do trabalho respiratório,
particularmente do diafragma, pode gerar aumento do fluxo sanguíneo para os músculos
esqueléticos ativos (33, 34), o que possivelmente torna o Bi-nível mais eficaz no aumento da
tolerância ao exercício em pessoas com IC (16). Além disso, sugere-se que essa modalidade
atenua a atividade do sistema nervoso simpático (SNS), comumente exacerbada nesses
pacientes, por meio de reflexo neural induzido pela insuflação regular do pulmão (35), o que
também pode contribuir para sua maior eficácia.
Comparado ao contexto das doenças pulmonares, o uso da VNI associada ao exercício
na IC é recente, e ainda são escassos estudos controlados e randomizados sobre esse tema
(36). Dentre os estudos encontrados, dois utilizaram CPAP, um com pressão de 5 cmH2O e o
outro de 10 cmH20, durante 30 minutos, antes deum teste de caminhada de 6 minutos (TC6)
(37, 38), enquanto um terceiro utilizou CPAP (5 cmH2O) durante testes de carga constante na
bicicleta ergométrica (39), observando-se aumento da tolerância ao exercício. Ainda nesse
contexto, achou-se apenas um estudo que empregou o modo Bi-nível, de forma ininterrupta,
19
antes e durante teste de resistência muscular, obtendo-se melhora na resposta cardiovascular e
na fadiga muscular (30).
Apesar de tais estudos mostrarem a capacidade da VNI em aumentar a tolerância ao
esforço na IC, acabam por diferir quanto ao modo, momento de aplicação da terapia (antes ou
durante o exercício), método de avaliação, e níveis pressóricos utilizados. Nesse último ponto,
dois estudos de metodologia semelhantes, encontraram aumento na distância percorrida (DSP)
no TC6 após o uso do CPAP, no entanto, um deles (38) encontrou maior quantidade de
benefícios em variáveis cardiovasculares, respiratórias, bem como quanto à fadiga muscular e
dispneia relação ao outro (37), talvez pela diferença entre os níveis pressóricos ajustados em
cada pesquisa. Por sua vez, Reis et al. (40), ao comparar efeitos do CPAP no controle
autonômico do coração entre dois níveis pressóricos (5 cmH2O e 10 cmH2O), concluiu que
houve melhores respostas ventilatórias e no equilíbrio autonômico em pacientes com IC com
o uso de maior nível pressórico. Parece, portanto, que os níveis pressóricos aplicados na VNI
também podem influenciar suas respostas fisiológicas durante o exercício na IC.
Em suma, diante da progressiva intolerância ao esforço físico encontrada na IC em
contraste com a importância do exercício aeróbio para essa patologia, faz-se necessário
investigar e aperfeiçoar métodos que possam reduzir ou retardaras limitações ao exercício.
Um método eficaz nesse contexto é a VNI no modo CPAP, no entanto, é possível que haja
benefícios ainda superiores quando aplicada em outro modo, o Bi-nível, devido à adição de
uma pressão de suporte na fase inspiratória. Além disso, é possível que haja influência dos
níveis pressóricos ajustados na VNI sobre os seus efeitos sobre o exercício nessa população.
Portanto, é mister que se estude qual modo proporciona maiores benefícios no desempenho
físico desses pacientes, se o CPAP ou o Bi-nível, sendo este o primeiro foco do nosso estudo.
De mesma forma, torna-se imperativo verificar se há diferenças entre níveis pressóricos
distintos sobre a tolerância ao exercício na IC, sendo este segundo enfoque deste estudo
experimental.
20
2 JUSTIFICATIVA
21
O conhecimento sobre IC aumentou muito nos últimos anos, atualmente se conhece
melhor sua fisiopatologia e sua história natural, por conseguinte, têm-se novas opções
terapêuticas que permitem reduzir seus frequentes sintomas de dispneia e fadiga, modificando
a evolução da doença. Nesse sentido, é crescente o número de estudos sobre técnicas que
sejam eficazes e de baixo custo para o manejo dessa doença e de seus sintomas, visto que
possui alta prevalência mundial, tornando-se um importante problema de saúde pública.
O exercício físico talvez seja umas das formas de tratamento não farmacológicas mais
consagradas na literatura (21-26). Por meio deste, busca-se incrementar a capacidade
funcional do paciente como decorrência do aumento de sua tolerância ao esforço e da redução
da sensação de “falta de ar”. Contudo, é possível que o exercício físico seja mais eficaz
quando associado a outros recursos da fisioterapia do que aplicado isoladamente em pacientes
com IC.
A VNI, nos modos CPAP ou Bi-nível, acarreta efeitos hemodinâmicos e respiratórios
que podem ser benéficos durante o exercício no sentido de redução de sintomas limitantes,
sobretudo redução da dispneia. (14, 16, 33, 34, 39, 41). Contudo, por ser recente a associação
da VNI ao exercício em pessoas com IC crônica, ainda são necessários estudos que
investiguem a melhor forma de aplicação da VNI, esclarecendo os modos, níveis pressóricos,
interfaces, tempo de utilização, e momento de uso (antes ou durante o exercício), mais
adequados para que se obtenham, cada vez mais, melhorias para capacidade física desses
indivíduos. Além disso, parece que o nível pressórico ajustado na VNI pode influenciar nos
seus resultados sobre o paciente com IC (40; 42).
Diante dessas lacunas, o presente estudo foi desenvolvido na perspectiva de elucidar as
implicações da VNI no modo Bi-nível em comparação ao modo CPAP na tolerância ao
esforço em indivíduos com IC, bem como esclarecer se há uma pressão mais adequada para
alcançar maiores benefícios com o modo Bi-nível e, dessa forma, aperfeiçoar o tratamento
clínico dessa moléstia, possibilitando o alívio dos seus principais sintomas.
22
3 OBJETIVOS
23
3.1 Objetivo geral
O objetivo deste estudo é 1) testar se há diferença entre os efeitos agudos da VNI na
tolerância ao exercício de indivíduos com IC crônica, quando aplicada modo CPAP ou modo
Bi-nível; e 2) verificar se há discrepâncias nos efeitos agudos do modo Bi-nível sobre o
desempenho físico desses indivíduos, quando aplicado em níveis pressóricos distintos.
3.2 Objetivos específicos
Avaliar se a utilização da VNI antes do teste Shuttle walking test (SWT) influencia na
distância caminhada, sensação de fadiga e dispneia, resposta afetiva, variáveis
respiratórias e cardiovasculares, obtidas nesse teste.
Comparar se há diferenças entre as respostas obtidas no SWT após utilização do CPAP
e do Bi-nível.
Averiguar se há discrepâncias, entre CPAP e Bi-nível, no comportamento de variáveis
respiratórias e cardiovasculares obtidas no momento de repouso durante o uso da VNI.
Testar se há resultados distintos entre os dois níveis pressóricos de Bi-nível aplicados no
experimento.
24
4 HIPÓTESES
25
O presente estudo possui duas hipóteses principais. A primeira é que a VNI aplicada
antes do exercício traz aumento da tolerância ao exercício de pacientes com IC, porém com
resposta mais evidente após utilização do modo Bi-nível. A segunda é que o Bi-nível traz
resultados ainda melhores quando aplicado em níveis pressóricos ligeiramente mais elevados
no contexto da IC.
26
5 MATERIAIS E MÉTODOS
27
5.1 Caracterização e local do estudo
Trata-se de um ensaio clínico controlado e randomizado, duplo-cego e cross-over
realizado no ambulatório de fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL,
localizado na cidade de Natal-RN, no período entre outubro de 2015 a março de 2016.
5.2 População do estudo e amostra
5.2.1 População
A população do presente estudo foi composta por indivíduos de ambos os gêneros, com
idade entre 40 e 75 anos, com IC crônica, clinicamente compensada, atendidos do
ambulatório de cardiologia do HUOL, mediante aquiescência do médico cardiologista
responsável.
5.2.2Cálculo amostral
A amostra do estudo foi resultante de um processo de amostragem do tipo não
probabilístico. O cálculo do número amostral foi realizado por meio de fórmula específica que
considera o pareamento dos casos (43):
Onde:
nP– número de pares; Zα/2 – valor do erro α, comumente de 1.96 (5%); Zβ – valor do erro β,
usualmente 0,84 (20%); Sd – desvio padrão da diferença entre os pares; D – média da
diferença entre os pares.
A estimativa do tamanho amostral foi baseada na magnitude do efeito na variável DSP
no SWT, tanto após o uso de CPAP quanto após uso de Bi-nível mínimo e máximo, obtida no
estudo piloto deste trabalho. Também foi considerada a natureza das variáveis (neste caso,
contínua) e a análise de variância para medidas repetidas como principal teste de hipóteses.
Para todos os cálculos, estabeleceu-se um valor de erro α= 0.05 e β=0.20 e foi considerado o
maior resultado como o n estimado para o presente estudo, a saber:14 participantes ou pares.
28
Além disso, foram acrescidos 4 indivíduos (aproximadamente 30%) referente a possíveis
perdas amostrais, obtendo-se n final de 18 indivíduos ou pares.
5.3Critérios de elegibilidade e procedimentos para seleção de sujeitos
5.3.1 Critérios de Inclusão
Para participação no estudo os pacientes deveriam: 1) Ser paciente ambulatorial e estar
com o quadro de IC crônica compensada, sem hospitalizações nos últimos três meses; 2)
Apresentar classe funcional II e III (New York Heart Association); 3) Apresentar fração de
ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 50%; 4) Não estar participando de programa de
reabilitação cardíaca; 5) Não ter sofrido Infarto do miocárdio nos últimos três meses; 6) Não
ter diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica (relação VEF1/CVF > 70% na
espirometria); 7) Não ser fumante; 8) Não estar grávida; 9) Não apresentar alguma
doença/restrição clínica de origem osteomioarticular ou neurológica que impeça/limite de
realizar os testes propostos; 10) Apresentar uma pontuação superior a 22 na prova cognitiva
de Leganés – PCL [ANEXO A] (44).
5.3.2 Critérios de Exclusão
Foram adotados como critérios de exclusão: 1) Angina instável ou arritmias com
repercussão hemodinâmica; 2) Fibrilação atrial aguda ou bloqueio atrioventricular total; 3)
Pressão arterial sistêmica (PA) de repouso não controlada (≥ 180/110 mmHg ou ≤
80/40mmHg); 4) Frequência cardíaca (FC) de repouso ≤ 40 bpm ou ≥ 120 bpm; 5)
Necessidade de diálise; 6) Uso de broncodilatador; 7) Frequência respiratória (FR) de repouso
≥ 35 rpm; 8) Vômito frequente; 9) Intolerância a VNI; 10) infecção ou febre.
5.3.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos (Sigilo de alocação, randomização e
mascaramento)
O estudo aplicou três tipos distintos de intervenção com VNI (Bi-nível mínimo, Bi-nível
máximo e CPAP), uma em cada dia experimental. Por se tratar de um estudo cross-over, o
voluntário foi submetido às três intervenções em sequência randomizada. A avaliação inicial,
bem como a aplicação da VNI foi realizada pelo pesquisador 1 (P1), o qual fez a
randomização no primeiro encontro com o voluntário, imediatamente após o momento de
29
adaptação da VNI (segundo desenho do estudo a seguir), e foi o único a ter ciência se foi
aplicada alguma intervenção antes do SWT e qual modo havia sido utilizado, se Bi-nível
mínimo, Bi-nível máximo ou CPAP. Para a randomização foi utilizado o aplicativo
Randomizer para Smartphone Android (versão 0.2.6-beta).
Os pesquisadores 2 e 3 (P2 e P3), responsáveis pela aplicação do SWT, não sabiam se
havia sido realizada intervenção prévia com VNI ou não. Além disso, esses avaliadores, bem
como os próprios pacientes voluntários, não tinham conhecimento do tipo (Bi-nível mínimo,
Bi-nível máximo, ou CPAP) nem dos efeitos da intervenção aplicada, por esse motivo o
estudo foi classificado com duplo-cego.
5.5Aspectos éticos
O presente projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e recebeu parecer favorável (nº 1.268.548).
Para a admissão na pesquisa, os indivíduos foram informados sobre os objetivos,
procedimentos e caráter metodológico do estudo, em seguida assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido - TCLE [APÊNDICE A], conforme resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS).
5.6 Estudo piloto
Foi realizado um estudo piloto com 4 voluntários, com objetivo de nortear o que foi
executado durante o experimento, seguindo o mesmo protocolo de avaliação e intervenção.
Neste momento, houve oportunidade de obter informações necessárias para o cálculo do
tamanho amostral, além de identificar e corrigir possíveis falhas no que diz respeito aos
procedimentos propostos, além de terem sido fornecidos capacitação e treinamento aos
investigadores.
5.7 Medidas de avaliação
5.7.1 Desfecho primário
Foi considerada como variável primária a DSP no SWT.
30
5.7.2 Desfecho secundário
As variáveis secundárias foram percepção de esforço das pernas (PSE-P) e sensação de
dispneia (PSE-D), variáveis respiratórias (FR e saturação periférica de oxigênio – SpO2) e
cardiovasculares (FC e PA), bem como a resposta afetiva após o SWT.
5.8 Desenho do estudo
O protocolo experimental ocorreu em quatro visitas, com intervalo mínimo de 48 horas
entre elas. Na primeira visita, os voluntários foram submetidos a uma triagem que consistiu
em avaliação clínica (ficha de avaliação) e cognitiva (prova cognitiva de Leganés), bem como
avaliação da função pulmonar (espirometria) e da qualidade de vida (MLHFQ). Em seguida,
foi realizado o SWT controle (T-Co), sem utilização prévia de VNI, a fim de determinar a
DSP e demais variáveis fisiológicas na ausência de intervenções. Por fim, ainda nesse dia, foi
feita uma sessão preliminar de VNI com intuito de ajuste da interface e adaptação do
voluntário à terapia.
Em cada uma das 3 visitas seguintes, obedecendo sequência randomizada, os
voluntários utilizaram um modo diferente de VNI, por 30 minutos, imediatamente antes do
SWT. No experimento, foram utilizados os seguintes modos: Bi-nível com parâmetros
mínimos (EPAP = 6 cmH2O e IPAP = 12 cmH2O), Bi-nível com parâmetros máximos (EPAP
= 8 cmH2O e IPAP = 14 cmH2O) e CPAP (6 cmH2O). Dessa forma, todos os voluntários
participaram de um SWT após CPAP (T-CP), de um SWT após Bi-nível com parâmetros
mínimos (T-Bi) e de um SWT após Bi-nível com parâmetros máximos (T-BM). O desenho do
estudo está esquematizado logo abaixo na Figura 1, já o detalhamento dos protocolos de
avaliação e de intervenção utilizados está descrito mais adiante.
31
Figura 1 – Desenho do estudo:
FEVE = Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VNI = Ventilação não invasiva; SWT =
Shuttle walking test; T-CP= SWT após uso de CPAP; T-Bi= SWT após uso de Bi-nível com
pressão inspiratória de 12 cmH2O e pressão expiratória de 6 cmH2O; T-BM = SWT após uso
de Bi-nível com pressão inspiratória de 14 cmH2O e pressão expiratória de 8 cmH2O.
Um SWT por dia experimental, em
sequência randomizada:
T-CP/ T-Bi/ T-BM
(n=14)
*Um TGC por dia experimental, em
sequência aleatória
Incluídos na análise de
dados
(n=14)
Excluídos (n=4), por:
- Gripe (n=1)
- Motivos Pessoais (n=3)
SWT sem VNI prévia;
Adaptação a VNI e Randomização
(n=18)
Não incluídos (n=35), por:
-Dificuldades com transporte
para o local (n=11);
-Limitações para o SWT (n=9);
-Classe funcional I (n=5)
-FEVE preservada (n=5);
-Espirometria falha (n=3);
-Hospitalização recente (n=2).
Recrutamento
e Triagem
(n=53) Avaliação inicial
Questionários
Espirometria
1º VISITA
2º a 4º VISITA
ANÁLISE
32
5.8.1 Avaliação clínica e avaliação cognitiva
Inicialmente foi realizada uma avaliação dos voluntários da pesquisa, por meio de uma
ficha de avaliação [APÊNDICE B]. Essa ficha teve a finalidade de direcionar a coleta de
dados pessoais, sinais vitais, medidas antropométricas (massa corporal, estatura, índice de
massa corpórea), antecedentes pessoais e patológicos, hábitos de vida, exame físico (inspeção
e palpação), exames complementares (eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de
tórax) e laboratoriais prévios (hemograma completo, glicemia, lipidograma, marcadores
renais e hepáticos).
Vale salientar que, para avaliação do peso corporal, foi utilizada uma balança digital
Filizola® e os participantes deveriam estar descalços e usando roupas leves. Por sua vez, para
a mensuração da altura, foi utilizado um estadiômetro graduado em milímetros e o voluntário
teria que ficar o mais ereto possível com os calcanhares, panturrilhas, nádegas e dorso em
contato com o antropômetro, mantendo os calcanhares juntos. O Índice de Massa Corporal
(IMC) foi calculado dividindo-se o peso, em quilogramas, pela altura, em metros, ao quadrado
(kg/m²).
Para avaliação da cognição utilizou-se a prova cognitiva de Leganés – PCL [ANEXO
A] (44), a qual foi idealizada para ser um teste de rastreio cognitivo de fácil aplicação e sem
influência da escolaridade no escore final. Este teste possui 32 questões, as quais podem ser
agrupadas em 2 grandes grupos: domínio orientação e domínio memória. A pontuação total
varia de 0 a 32 pontos, podendo variar de 0 a 8 pontos no domínio orientação e de 0 a 24
pontos no domínio memória. Nesse instrumento, melhores escores estão associados a
melhores desempenhos, e o ponto de corte para déficit cognitivo é de 22 pontos.
5.8.2 Avaliação da qualidade de vida
Após serem atendidos os critérios de inclusão, foi aplicada, em forma de entrevista, a
versão em português do Minnesota Living with Heart Failure – MLHFQ (45). [ANEXO B].
Este questionário avalia qualidade de vida em pessoas com IC por meio de 21 questões sobre
aspectos físicos, socioeconômicos e emocionais. Cada questão vale de 0 a 5 pontos,
totalizando 105 pontos, e essa pontuação representa o grau máximo de gravidade relacionado
à percepção pessoal de qualidade de vida.
33
5.8.3 Avaliação da função pulmonar
Foi avaliada a função pulmonar por meio de um espirômetro portátil digital KOKO®
(Longmont, USA), seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (46). Foram avaliados o volume expiratório
forçado no 1º segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1 e a
CVF. Os valores previstos foram calculados mediante os valores de referência de Pereira et
al. (46).
Como os valores da função pulmonar foram importantes para a entrada do indivíduo no
estudo, no primeiro contato com o paciente, antes da primeira avaliação, foram dadas
informações sobre todos os procedimentos que deveriam ser seguidos antes da realização da
espirometria, sendo essas: não ter tido problemas respiratórios, como gripe, resfriado,
bronquite e pneumonia, nas últimas 3 semanas; não fazer uso de broncodilatadores de curta
duração por 4 horas e de longa duração por 12 horas antes do exame; não ingerir café ou chá
nas últimas 6 horas e evitar refeições volumosas 1 hora antes do teste. O teste foi realizado
sempre pelo mesmo pesquisador (P1), em sala climatizada e sempre no mesmo horário do dia.
5.8.4Avaliação da fadiga e dispneia
Para quantificar a percepção subjetiva de esforço (PSE) para a dispneia e para fadiga
muscular ao longo do momento experimental, foi utilizada a Escala subjetiva de esforço de
BORG em sua forma modificada (0-10), em que o indivíduo foi questionando,
separadamente, quanto o desconforto na respiração e nas pernas.
Essa escala é comumente usada para medir desconforto, esforço, fadiga, no repouso e
durante o exercício, uma vez que a medição é feita de forma direta no momento em que o
paciente está experimentando a sensação. Trata-se de uma escala vertical quantificada que
varia de 0 a 10, na qual 0 representa nenhum sintoma e 10 representa sintoma máximo (47)
[ANEXO C].
5.8.5 Avaliação das respostas afetivas
A escala de sentimento, ou felling scale, se propõe a medir resposta a afetiva durante o
exercício em relação ao sentimento de prazer/ desprazer. Essa escala bipolar é composta por
11 pontos, variando de -5 a +5, e apresenta as seguintes âncoras verbais: -5 = muito ruim; -3 =
ruim; -1 = bastante ruim; 0 = neutro; 1 = muito boa; 3 = bom; e 5 = muito bom [ANEXO D].
34
Antes do SWT, os indivíduos foram orientados de forma padronizada quanto ao uso da
ES, segundo Hardy e Rejeski (48). Dessa forma, utilizou-se a seguinte introdução: “Ao
realizar exercícios é comum experimentar mudanças de humor. Algumas pessoas acham o
exercício prazeroso, enquanto outras desprazeroso (desagradável). Além disso, o sentimento
pode mudar ao longo do tempo, isso quer dizer que é possível se sentir bem ou mal diversas
vezes durante o exercício. Sendo assim, os cientistas desenvolveram uma escala para medir
essas respostas”. Em seguida a escala impressa era apresentada e explicada, então os
voluntários eram questionados como se sentiram durante o exercício, imediatamente no
momento em que o SWT era interrompido.
5.8.5Avaliação da tolerância ao esforço
Na clínica, geralmente são utilizados testes funcionais para mensurar a tolerância ao
esforço, avaliar a eficácia de intervenções, especificar estado funcional, verificar estabilidade
clínica, e até para prognóstico de morbidade e mortalidade na IC (46, 49, 50). Neste estudo,
optou-se pelo Shuttle Walking Test (SWT) ou Teste graduado da caminhada, o qual é um
instrumento considerado válido, confiável e seguro para avaliação da capacidade funcional
em pessoas com IC, e apresenta baixo índice de complicações (47, 49, 50).
Para o SWT, foi adotado o protocolo proposto por Singh et al. (51), o qual apresenta
12 estágios com um minuto de duração cada, velocidade inicial de 0,5 metros/segundo (m/s),
sendo a cada minuto acrescentado 0,17 m/s (equivalente a 10 metros/minuto). Durante o teste
o avaliador pode fornecer comando verbal padronizado ao fim de cada estágio com intuito de
informar ao indivíduo sobre o aumento da velocidade de caminhada, que é determinada por
meio de dois tipos de sinais sonoros: 1) um sinal (bipe) único que indica mudança de direção
e 2) um sinal (bipe) triplo que indica mudança de direção e de estágio.
Para realização desse teste utiliza-se uma pista de 10 metros, demarcada por dois
cones, com distância de nove metros entre eles e meio metro além de cada cone para o
retorno, conforme Figura 2.O indivíduo é instruído a caminhar de um cone ao outro, de
acordo com o ritmo determinado pelos sinais sonoros, emitidos por um aparelho de CD player
portátil Philco® até a fadiga ou presença de sintoma limitante. Como critério para interrupção
do teste está a incapacidade de manter o ritmo de deslocamento, ou seja, quando o indivíduo
não alcança o cone subsequente dentro do tempo estabelecido pelos sinais sonoros.
Figura 2 – Esquema de organização do SWT.
35
Antes da realização do teste foram avaliadas a presença de possíveis contraindicações,
foram aferidos os sinais vitais (PA, FC, SpO2, FR) e a PSE, tanto das pernas (fadiga) quanto
da respiração (dispneia). Durante o teste, a FC e a SpO2 foram aferidas ao final de cada
estágio (minuto). Por fim, imediatamente após o teste, os sinais vitais e a PSE foram
registrados novamente, bem como a FC de repouso (no 1º, 2º, e 4º minutos pós-teste) e a
resposta afetiva. Ressalta-se que o SWT foi aplicado no mesmo horário do dia e sempre pelos
mesmos dois avaliadores (P2 e P3), os quais não tinham ciência se o voluntário havia
recebido alguma intervenção prévia, tampouco sabiam do tipo de intervenção recebida. Para
mensuração das variáveis cardiovasculares e respiratórias foi utilizado o cardiofrequencímetro
Beurer® (PM 50), o oxímetro de pulso Nonin® (modelo 2500), o Esfigmomanômetro
aneróide BIC® (INNOVA) com estetoscópio BIC® (EFFICACE).
Neste estudo, optou-se pelo SWT em lugar do TC6 por ser melhor preditivo para
eventos cardíacos em um ano (52), possuir forte associação (r=0,79, p<0,001) com o VO2pico
(51) e, sobretudo, não necessitar de uma sessão de familiarização. Nesse sentido, apesar de
não ser consenso, existem fortes evidências de que não há efeito aprendizado significativo
teste-reteste tanto em curto (53) quanto em longo prazo (54) no contexto da reabilitação
cardíaca. Característica esta que, no presente estudo, permitiu redução da quantidade de dias
de arrolamento dos voluntários, bem como do tempo de cada intervenção, visto que não foi
necessária adaptação em um dia alternativo, tampouco aplicação de dois testes no mesmo dia.
5.8.6 Protocolo de intervenção com VNI
Para aplicação da VNI foi utilizado o ventilador portátil Respironics®, modelo VIVO
40, com máscara nasal (tamanho P, M ou G), no modo PSV (Bi-nível) ou no modo CPAP.No
experimento foram utilizadas as seguintes intervenções com VNI:Bi-nível com parâmetros
mínimos (EPAP = 6 cmH2O e IPAP = 12 cmH2O), Bi-nível com parâmetros máximos (EPAP
= 8 cmH2O e IPAP = 14 cmH2O) e CPAP (6 cmH2O). Em cada dia experimental foi aplicada
36
apenas uma dessas intervenções, por 30 minutos, imediatamente seguida de um SWT,
obedecendo uma sequência randomizada.
Os voluntários fizeram uso da VNI, em repouso na posição sentada, com as costas
apoiadas, aplicada pelo mesmo pesquisador (P1), em uma sala climatizada, sempre na mesma
hora do dia. Ressalta-se que foram aferidos os sinais vitais (FR, FC, PA e SpO2) no repouso,
no 15º minuto, e no 30º minuto de uso da VNI. Ratifica-se que o modo utilizado em casa dia
de intervenção não foi explicitado ao paciente (paciente cego) e dependeu da randomização
realizada pelo P1, o qual aplicou todas as intervenções com VNI, e não participou da
avaliação funcional do voluntário.
Na sessão preliminar de VNI foi aplicado seguinte método para adaptação do
voluntário: a pressão inspiratória (IPAP), iniciada em 6 cmH2O, foi acrescida em 2cmH2O a
cada 5 minutos até alcançar uma pressão de no máximo 14cmH2O, respeitando a sensação de
conforto e a tolerância do paciente. De forma concomitante, a pressão expiratória (EPAP),
iniciada em 4cmH2O, foi acrescida de 1 cmH2O a cada 5 minutos até alcançar o valor máximo
de 8cmH2O, também respeitando o conforto e tolerância do paciente.
A sensação de desconforto respiratório foi aferida nesse período preliminar, fazendo
uso de um escore arbitrário de conforto de 0 (sem desconforto) até 5 (muito desconfortável)
(55). Este parâmetro foi usado para limitar o aumento pressórico e indicar a interrupção
precoce do procedimento de adaptação, sempre que a classificação alcançada fosse 5.
5.9 Análise estatística
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados através das medidas de
tendência central e de dispersão. Após essa análise foi verificada a normalidade dos dados por
meio do teste de Shapiro-wilk. As variáveis hemodinâmicas e respiratórias avaliadas durante
os três SWT foram comparadas por meio da análise de variância de duas vias (ANOVA two-
way) para medidas repetidas, em que o teste (T-Co, T-Bi e T-CP) e o tempo (repouso e pico)
foram os principais fatores. Por sua vez, a distância caminhada, a resposta cronotrópica
(diferença entre a FC pico e a FC de repouso), e os escores da escala de sentimento, obtidos
nos três SWT, foram comparados por meio de análise de variância de uma via (ANOVA one-
way) para medidas repetidas. Sempre que o pressuposto de esfericidade foi violado, os graus
de liberdade foram ajustados e relatado usando a correção Épsilon Greenhouse-Geisser. O
parcial Eta quadrado (η2p) foi usado para determinar o tamanho do efeito dessas análises.
Quando detectada alguma diferença significativa na ANOVA, foi aplicado o teste post hoc de
37
Bonferroni para a comparação de pares. Em relação aos SSVV durante o uso da VNI, foi
utilizado o Teste-t para amostras dependentes, para comparação dos SSVV entre o momento
pré- VNI e após 30 minutos de uso da VNI dentro de cada grupo. De forma semelhante, esse
teste foi utilizado para comparar a variação dos SSVV (diferença entre os valores pré- VNI e
aqueles obtidos após 30 min. de VNI) entre os grupos. Foi considerado um p-valor de 5%
(P<0,05) como significância estatística. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados
por meio do software SPSS versão 20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
38
6 RESULTADOS
39
Os resultados e discussão do presente estudo serão apresentados na forma de artigo
científico. Para responder ao primeiro objetivo propõe-se o artigo intitulado: “CPAP e Bi-
nível antes do exercício igualmente incrementam a tolerância ao exercício na insuficiência
cardíaca crônica”. O manuscrito será traduzido para a língua inglesa para submissão ao
periódico “Brazilian Journal of Physical Therapy”, e está em fase de ajustes de acordo com
das normas de publicação em anexo (ANEXO E). Para responder ao segundo objetivo, está
em processo construção um segundo artigo abordado a diferença entre os efeitos do Bi-nível
sobre o desempenho físico quando aplicado em dois níveis pressóricos distintos, no entanto os
dados não foram apresentados nesta dissertação.
40
6.1 Artigo 1
Título: Comparação entre os feitos do CPAP e do Bi-nível na tolerância ao exercício e nas
respostas cardiorrespiratórias de indivíduos com insuficiência cardíaca crônica.
Título resumido: CPAP vs. Bi-nível na insuficiência cardíaca.
Autores: FLÁVIO EMANOEL SOUZA DE MELO1, TAMARA MARTINS DA CUNHA2,
SAMARA RENALLE FONSECA BARBOSA2; MICHEL SILVA REIS3; IVAN DANIEL
NOGUEIRA4, PATRÍCIA ANGÉLICA DE MIRANDA SILVA NOGUEIRA5
1. Aluno do programa de pós graduação em fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
2. Aluna da graduação em fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte –
UFRN – Natal (RN), Brasil.
3. Professor adjunto do departamento de fisioterapia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Professor assistente do departamento de fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
5. Professora adjunta do departamento de fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte – Natal (RN), Brasil.
Autor correspondente: Flávio Emanoel Souza de Melo; E-mail: [email protected];
Contato telefônico: (84) 99694-7002; Endereço: Rua Carangola, 4934, Neópolis, CEP:
59084-270 – Natal(RN), Brasil.
Palavras-chave: ventilação não invasiva, pressão positiva continua nas vias aéreas,
respiração com pressão positiva inspiratória, teste de esforço, resistência física.
Keywords: Noninvasive ventilation, continuous positive airway pressure, intermittent
positive-pressure breathing, exercise test, physical endurance, physical fitness.
41
RESUMO
Introdução: Sabe-se que ventilação não invasiva (VNI) é capaz de aumentar capacidade
funcional em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. Contudo, ainda há
divergências quanto ao modo ventilatório mais benéfico para essa população. Objetivo: testar
se há diferença entre os efeitos agudos da VNI na tolerância ao exercício e respostas
cardiorrespiratórias de indivíduos com IC crônica, quando aplicada no modo CPAP ou no
modo Bi-nível. Metodologia: Trata-se de um ensaio clínico controlado, cross-over, composto
por 14 voluntários (63+9 anos), portadores de IC crônica, sintomáticos porem clinicamente
estáveis. O experimento ocorreu em três visitas distintas, com intervalo de 48 horas entre elas.
Cada voluntário fez um Shuttle Walking Test (SWT) por visita: um SWT controle (T-Co),
outro após 30 minutos de VNI no modo CPAP (T-CP), e outro após 30 minutos de VNI no
modo Bi-nível (T-Bi), obedecendo sequência randomizada. Para a análise estatística foi
utilizado o teste ANOVA e o pós-teste de Bonferroni, considerando-se significante p-valor <
0,05. Resultados: Não houve diferença alguma entre T-Bi e T-CP. A distância percorrida no
SWT foi maior após o uso da VNI, tanto no T-CP (440,4+72m), quanto no T-Bi (442+79m),
em relação ao T-Co (381+80m) (p=0,004 e p=0,007, respectivamente). A resposta
cronotrópica no SWT também foi maior após VNI, tanto no T-CP (42+15), quanto no T-Bi
(38+15), em relação a T-Co (26+11) (p=0, 018 e p=0,001, respectivamente). Conclusão: A
VNI, seja no modo CPAP ou no Bi-nível, promove melhora na tolerância ao exercício e
aumento da resposta cronotrópica em pessoas com IC crônica.
42
Bullet Points
VNI antes do exercício gera aumentos agudos na tolerância ao exercício na IC.
VNI antes do exercício permite maior variação da FC durante o exercício na IC.
Não há diferenças entre os efeitos do Bi-nível e do CPAP nessa população.
Apenas o Bi-nível reduziu a fadiga em pernas quando comparado ao controle.
Bi-nível e CPAP podem aumentar o alcance de benefícios oriundos do exercício.
43
INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa, cuja característica principal é a
progressiva intolerância ao esforço físico, associada a sintomas de fadiga muscular e dispneia,
o que dificulta a execução de atividades de vida diária (AVD) e reduz a qualidade de vida
(QV) (1-3).
Dentre as formas de tratamento para IC, destaca-se o exercício físico aeróbio (4,5), o qual
pode reverter anormalidades decorrentes da doença acerca das fibras musculares esqueléticas,
inclusive da musculatura respiratória (6), gerando benefícios na QV (7), bem como no
prognóstico daqueles pacientes (8). Contudo, indivíduos sintomáticos apresentam limitações
para realização de exercícios, o que dificulta sua reabilitação (4, 2, 9).
Nesse sentido, a ventilação não invasiva (VNI) atua na redução dos sintomas da IC,
uma vez que potencializa a função cardiopulmonar (10, 11), o que pode gerar aumento no
desempenho físico aeróbio (12). Os estudos controlados e randomizados sobre o uso da VNI na
tolerância ao exercício em pessoas com IC utilizaram principalmente o modo CPAP, em que
se aplica um nível pressórico constante nas vias aéreas (13-16). Contudo, a VNI também pode
ser aplicada mediante dois níveis pressóricos, no modo Bi-nível (17). Esse modo, além de uma
pressão expiratória final, semelhante ao CPAP, promove uma pressão de assistência no
momento da inspiração, o que possivelmente traga maiores benefícios na tolerância ao
exercício em pessoas com IC (18, 19).
Dessa forma, para que sejam alcançados melhores resultados nessa população, faz-se
necessário investigar, sob um mesmo protocolo experimental, qual desses modos é mais
eficaz no aumento da tolerância ao exercício. Portanto, o objetivo do presente estudo foi testar
se há diferença entre os efeitos agudos da VNI sobre a tolerância ao exercício e respostas
cardiorrespiratórias de pessoas com IC crônica, quando aplicada no modo CPAP ou no modo
Bi-nível.
METODOLOGIA
Trata-se de um ensaio clínico controlado e randomizado, duplo-cego e cross-over, em
que foram selecionados 18 indivíduos com IC crônica a partir de um serviço ambulatorial
especializado, mediante aquiescência médica. Os pacientes deveriam estar com o quadro de
IC crônica compensada; apresentar classe funcional II e III (New York Heart Association),
com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%; não estar participando de
44
programa de reabilitação cardíaca; e apresentar estabilidade clínica nos últimos três meses,
sem história de eventos anginosos ou coexistência de doença pulmonar obstrutiva
(VEF1/CVF > 70% na espirometria). Além disso, não deveriam apresentar alguma
doença/restrição clínica de origem osteomioarticular ou neurológica que os
impedisse/limitasse de realizar os testes propostos, bem como deveriam possuir uma
pontuação superior a 22 na prova cognitiva de Leganés – PCL (20). Em caso de intolerância a
VNI ou ao exercício, bem como em caso de não comparecimento aos experimentos nos dias
agendados seriam excluídos do estudo.
Vale salientar que a amostra foi resultante de um processo de amostragem do tipo não
probabilístico, calculado com base na magnitude do efeito da variável principal (DSP) após o
uso da terapia com VNI, obtido em estudo piloto. Além disso, o presente protocolo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da Universidade (CAAE:
49324415.0.000.5537).
Procedimento Experimental
O protocolo experimental ocorreu em três visitas, uma por dia, com intervalo mínimo de
48 horas entre elas. Na primeira visita os voluntários foram submetidos a uma triagem que
consistiu em avaliação clínica (ficha de avaliação) e cognitiva (prova cognitiva de Leganés),
bem como avaliação da função pulmonar (espirometria) e da qualidade de vida (MLHFQ).
Em seguida, foi realizado o Shuttle Walking Test (SWT) controle (T-Co), sem utilização
prévia de VNI, a fim de determinar a distância percorrida (DSP) e demais variáveis
fisiológicas na ausência de intervenções. Por fim, ainda nesta visita inicial, foi feita uma
sessão preliminar de VNI com intuito de ajuste da interface e adaptação do voluntário à
terapia.
Em cada visita subsequente, os voluntários realizaram um SWT imediatamente após uso
de 30 minutos de VNI, um dia no modo Bi-nível e outro no modo CPAP, seguindo sequência
randomizada. Dessa forma, todos os voluntários participaram de um SWT após CPAP (T-CP)
e de um SWT após Bi-nível (T-Bi). No experimento, a pressão do CPAP foi mantida em 6
cmH2O, enquanto que no Bi-nível foi ajustada uma pressão expiratória (EPAP) de 6 cmH2O e
uma pressão inspiratória (IPAP) de 12 cmH2O. O desenho do estudo está esquematizado na
Figura 1.
Avaliação clínica e avaliação cognitiva
45
A ficha de avaliação aplicada teve por finalidade direcionar a coleta de dados pessoais,
sinais vitais (SSVV), medidas antropométricas (massa corporal, estatura, índice de massa
corpórea – IMC), antecedentes pessoais e patológicos, hábitos de vida, exame físico (inspeção
e palpação), exames complementares (eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de
tórax) e laboratoriais prévios (hemograma completo, glicemia, lipidograma, marcadores
renais e hepáticos).
Para avaliação da cognição utilizou-se a prova cognitiva de Leganés (20), a qual foi
idealizada para ser um teste de rastreio cognitivo de fácil aplicação e sem influência da
escolaridade no escore final. Nesse instrumento, melhores escores estão associados a
melhores desempenhos, e o ponto de corte para déficit cognitivo é de 22 pontos.
Avaliação da qualidade de vida
Depois de atendidos os critérios de inclusão, foi aplicado, em forma de entrevista, o
Minnesota Living with Heart Failure – MLHFQ (21). Este questionário avalia qualidade de
vida em pessoas com IC por meio de 21 questões sobre aspectos físicos, socioeconômicos e
emocionais. Cada questão vale de 0 a 5 pontos, totalizando 105 pontos, que representa o grau
máximo de gravidade relacionado à percepção pessoal de qualidade de vida.
Avaliação da Função Pulmonar
Foi avaliada a função pulmonar por meio de um espirômetro portátil digital KOKO®
(Longmont, USA), seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (22). Foram avaliados o volume expiratório
forçado no 1º segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1 e a
CVF. Os valores previstos foram calculados mediante os valores de referência de Pereira et
al. (22).
Avaliação da fadiga e dispneia
Para quantificar a percepção subjetiva de esforço (PSE) para a dispneia e para fadiga
muscular, foi utilizada a Escala subjetiva de esforço de BORG em sua forma modificada (0-
46
10), em que o indivíduo foi questionando, separadamente, quanto ao “desconforto na
respiração” (dispneia) e nas “pernas” (fadiga) (12).
Avaliação da tolerância ao esforço
Neste estudo, optou-se pelo Shuttle Walking Test (SWT) ou teste graduado da
caminhada, um instrumento considerado válido, confiável e seguro para avaliação da
capacidade funcional em pessoas com IC, e que apresenta baixo índice de complicações (23).
Para o teste, adotou-se o protocolo elaborado por Singh et al., descrito por Monteiro et
al. (24), em que utilizou-se uma pista de 10 metros, demarcada por dois cones, com distância
de nove metros entre eles e de meio metro além de cada cone, para permitir que o paciente
fizesse o retorno. O indivíduo foi instruído a caminhar de um cone ao outro, de acordo com o
ritmo determinado pelos sinais sonoros, até a que não fosse possível alcançar o cone
subsequente dentro do tempo estabelecido pelos sinais (fadiga) ou pela presença de sintoma
limitante.
A principal variável avaliada foi a DSP, porém antes e após o exercício foram medidas
a PA, FC, SpO2, FR, além da PSE das pernas (fadiga muscular) e da respiração. Considerou-
se como resposta cronotrópica (RC) a diferença entre a FC pico e a FC de repouso (14).
Ressalta-se, também, que o SWT foi aplicado no mesmo horário do dia e sempre pelos
mesmos dois avaliadores (P2 e P3), os quais não tinham ciência se o voluntário havia
recebido ou não alguma intervenção prévia.
Protocolo de intervenção com VNI
Para a VNI foi utilizado o ventilador portátil Respironics®, modelo VIVO 40, com
máscara nasal (tamanho P, M ou G), no modo PSV (Bi-nível) – com IPAP de 12 cmH2O e
EPAP de 6 cmH2O, ou no modo CPAP – com pressão de 6 cmH2O.
Na segunda e terceira visitas foi aplicado 30 minutos de VNI seguido de um SWT. A
terapia foi administrada pelo mesmo pesquisador (P1), sempre na mesma hora do dia.
Ressalta-se que foi aferida a FR, FC, PA, e SpO2, imediatamente antes da instalação da VNI e
no 30º minuto de seu uso. Além disso, ratifica-se que o modo utilizado em cada visita não foi
explicitado ao paciente (paciente cego) e dependeu da randomização realizada pelo P1, o qual
aplicou todas as intervenções com VNI, e não participou da avaliação funcional do voluntário.
47
Como forma de adaptação do voluntário à VNI, foi realizada uma sessão preliminar
com 20 minutos de duração, contendo o seguinte protocolo: EPAP, iniciado em 2 cmH2O, foi
acrescido de 1 cmH2O a cada 5 minutos até alcançar 6 cmH2O; concomitantemente, o IPAP,
iniciado em 4 cmH2O, foi acrescido de 2cmH2O a cada 5 minutos até alcançar 12 cmH2O. Em
todo o tempo foram respeitados o conforto e a tolerância do paciente.
Análise estatística
Foi realizada análise descritiva dos dados por meio das medidas de tendência central e
de dispersão. Verificou-se a normalidade dos dados por meio do teste de Shapiro-wilk. As
variáveis hemodinâmicas e respiratórias avaliadas durante os três SWT foram comparadas
com a ANOVA two-way para medidas repetidas. Por sua vez, a DSP, a RC, e a resposta
afetiva, obtidas no SWT, foram comparadas pela ANOVA one-way para medidas repetidas.
Quando detectada alguma diferença, aplicou-se o pós-teste de Bonferroni. Em relação aos
SSVV obtidos antes e durante o uso da VNI, inicialmente foi feita uma diferença entre os
valores encontrados durante o uso da VNI (no 30° minuto) com aqueles encontrados antes da
VNI; em seguida, comparou-se por meio do Teste-t essa variação entre o modo CPAP e o Bi-
nível. Foi considerado significante p<0,05, e a análise foi feita pelo software SPSS versão
20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
A estimativa do tamanho amostral foi baseada na magnitude do efeito na variável DSP
no SWT, tanto após o uso de CPAP quanto após uso de Bi-nível, medida no estudo piloto
deste trabalho. Também foi considerada a natureza das variáveis (neste caso, contínua) e a
análise de variância para medidas repetidas como principal teste de hipóteses. Para todos os
cálculos, estabeleceu-se um valor de erro α= 0.05 e β=0.20 e foi considerado o maior
resultado como o n estimado para o presente estudo, a saber: 14 participantes ou pares. Além
disso, foram acrescidos 4 indivíduos (aproximadamente 30%) referente a possíveis perdas
amostrais, obtendo-se o n final de 18 participantes ou pares.
RESULTADOS
Foram recrutados 53 indivíduos com IC crônica, porém a amostra final foi composta
por 14 indivíduos. O fluxograma das perdas está disposto na Figura 1, já as características
gerais da amostra estão descritas na Tabela 1.
48
Em relação aos valores da espirometria, identificou-se 4 (28,57%) indivíduos com
distúrbio restritivo leve, no entanto não foram evidenciadas outras alterações da função
pulmonar na amostra. Vale salientar que, durante o estudo, não houve relato de intolerância a
VNI, também não ocorreu ajuste da dose ou tipo de medicamentos.
Variáveis cardiorrespiratórias durante o uso da VNI
Não houve diferença entre os modos ventilatórios no que concerne aos SSVV de
repouso e aqueles obtidos após 30 minutos de VNI. Contudo, em cada modo, foi encontrada
diferença significativa para as variáveis FC, FR, e SpO2, conforme exposto na Tabela 2.
Desempenho físico no SWT
A intervenção com VNI antes do SWT provocou diferenças na DSP entre os três testes
[F (2, 26) = 12,34; p <0,001; η2p= 0,48], com média de 381,2+79,8 no T-Co, de 440,36+72,4
no T-CP, e de 441,57+79,4 no T-Bi. A análise post hoc revelou que houve maior DSP tanto
no T-CP [59,1 (95% de IC: 19,15 a 99,14) m, p = 0,004] quanto no T-Bi [60,4 (95% de IC:
16,12 a 104,59) m, p = 0,007] em relação aos valores do T-Co. Contudo, não houve diferença
entre o T-CP e T-Bi [1,21 (95% de IC: -27,2 a 29,7) m, p = 1,000]. A Figura 2 mostra a
comparação tanto da DSP quanto da resposta cronotrópica (RC) entre T-Co, T-Bi e T-CP.
Variáveis cardiorrespiratórias no SWT
Houve diferença na resposta cronotrópica para T-Bi e T-CP em relação a T-Co [F (2,
26) = 13,6; p <0,001; η2p= 0,51]. Nesse sentido, foi encontrado aumento da resposta
cronotrópica de 10,4 bpm no T-Bi [(IC95%: 1,7 a 19,2) bpm, p = 0,018], e de 17,7 bpm no T-
CP [(IC95%: 7,5 a 27,9) bpm, p = 0,001] em relação a T-Co. Vale destacar que não houve
diferença significativa entre T-CP e T-Bi para nenhuma variável cardiorrespiratória avaliada,
conforme exposto na Tabela 3.
Percepção subjetiva de esforço
Foi observada interação significativa entre a PSE das pernas (fadiga muscular) no
SWT e tempo (pré e pós SWT), correspondente a uma diferença apenas entre T-CP e T-Co no
49
momento pós teste [F (1,3; 14,1) = 5,7; p <0,025, η2p= 0,34], em que houve no T-CP aumento
de 1,2 (IC95%: 0,6 a 1,8) pontos (p < 0,001), conforme exposto na Tabela 3.
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou que o uso da VNI antes do exercício, tanto no modo Bi-nível
quanto no CPAP, traz benefícios de igual magnitude no desempenho físico e na resposta
cronotrópica em pacientes com IC. Em geral, não houve discrepância para nenhuma variável
estudada entre os dois modos, porém, ao se comparar o modo CPAP ao controle, observou-se
mais acentuada sensação de fadiga em membros inferiores, o que não foi evidenciado para o
modo Bi-nível. Por sua vez, identificou-se que, durante o período de repouso antes do teste
físico, a VNI aplicada por 30 minutos foi capaz de reduzir significativamente a FC e FR, bem
como aumentar da SpO2, em relação aos valores obtidos antes da sua utilização, sem distinção
entre os modos ventilatórios.
Como forma de intervenção, optou-se pela aplicação da VNI em um momento de
repouso antes do exercício, em contraste com estudos recentes que aplicam VNI durante o
exercício (17, 16). Acredita-se que essa terapia durante o exercício possa trazer problemas
práticos, como desconforto com a interface, vazamentos de ar, necessidade de ajustes e de
supervisão constantes (25). É esperado, portanto, que a VNI aplicada antes do exercício seja
uma forma adequada no ambiente clínico, visto que também pode trazer benefícios ao
desempenho físico, mas sem os eventuais problemas práticos apresentados. Neste sentido, no
presente estudo não houve intolerância, necessidades de ajustes constantes, tampouco outras
intercorrências quanto ao uso da VNI.
Por sua vez, como instrumento de avaliação, optou-se pelo SWT, o qual tem sido
amplamente utilizado na cardiologia (23) uma vez que, diferente do teste da caminhada de 6
minutos (TC6), não há significativo efeito aprendizado teste-reteste, tanto em curto (26) quanto
em longo prazo (27). Tais afirmações conferem mais veracidade aos resultados aqui discutidos,
visto que cada voluntário realizou um total de três testes.
Como era esperado, evidenciou-se que a VNI aplicada por 30 minutos antes do
exercício no modo CPAP (6 cmH2O), é capaz de aumentar o desempenho funcional (medido
pela DSP) e cardiovascular (medido pela RC) em pessoas com IC. Nesse sentido, em estudo
semelhante, Chermont et al. (14) também observaram aumento da DSP e da RC em pessoas
com IC ao aplicar CPAP (6 cmH2O) por 30 minutos antes de TC6. Da mesma forma, Lima et
al. (15), ao aplicar CPAP (10 cmH2O) antes do TC6, identificaram melhora na DSP, duplo-
50
produto, SpO2, dispneia, e concentração de lactato, em relação ao controle. Por sua vez, Reis
et al. (16), aplicando CPAP (5 cmH2O) durante teste de esforço de carga constante, encontrou
aumento no tempo do teste entre CPAP e controle.
Acrescenta-se a esse conhecimento existente, evidência de que a VNI no modo Bi-
nível (6 cmH2O/ 12 cmH2O), aplicada antes do exercício, traz benefícios de igual magnitude
aos do modo CPAP (6 cmH2O) para a DSP e a RC no SWT. Os efeitos do Bi-nível sobre a
tolerância ao exercício de pessoas com IC foram testados em dois estudos prévios, cujos
resultados corroboram com aqueles aqui expostos: Borghi-Silva et al.(18) fizeram uso da
modalidade de ventilação proporcional assistida – PAV durante teste de esforço de carga
constante, obtendo maior tolerância ao exercício, menor concentração de lactato, e menor
sensação de fadiga e dispneia em relação à VNI placebo; por sua vez, Da Silva et al. (17), ao
aplicar o Bi-nível convencional (EPAP= 7cmH2O/ IPAP= 14 cmH2O) por 20 minutos,
ininterruptamente, antes e ao longo do exercício isocinético de resistência, obtiveram aumento
no tempo de exercício, bem como redução da FC pico e da PAS, comparados à VNI placebo.
Visto que, no presente estudo, tanto o CPAP quanto o Bi-nível utilizaram pressão
positiva de 6 cmH2O no final da expiração, a semelhança encontrada entre os seus efeitos
sobre a tolerância ao exercício não é inesperada. De forma geral, a VNI pode gerar redução de
sintomas característicos da IC por trazer melhorias na sua função cardiopulmonar e muscular
(17, 10, 11). Fisiologicamente, em uma condição de exercício, pode ocorrer redirecionamento do
fluxo sanguíneo dos membros inferiores para a musculatura respiratória, submetida a uma
maior carga de trabalho, o que pode aumentar ainda mais a intolerância ao exercício em
pessoas com IC (2, 18). Sendo assim, a VNI pode atuar reduzindo o trabalho respiratório nessa
população por meio do aumento da capacidade residual funcional e abertura de alvéolos
colapsados, o que resulta no aumento da oxigenação e da complacência pulmonar (10). Já na
função cardíaca, essa terapia pode agir na diminuição das grandes variações na pressão
pleural durante o esforço, reduzindo após-carga de VE, melhorando assim o desempenho
contrátil durante o exercício e reduzindo a FC em ambos os modos (28, 17, 18).
Contudo, alguns autores sugerem que o Bi-nível seja mais eficaz no aumento da
tolerância ao exercício em pessoas com IC em relação ao CPAP, justamente pela adição de
uma pressão de suporte no momento da inspiração (19, 29). Este incremento pode reduzir ainda
mais a sobrecarga dos músculos respiratórios durante o exercício, causando maior redução do
trabalho respiratório, particularmente do diafragma, o que pode gerar aumento do fluxo
sanguíneo para os músculos esqueléticos ativos (18). Sugere-se ainda que o Bi-nível atenua a
51
atividade do sistema nervoso simpático, comumente exacerbada nesses pacientes, por meio de
reflexo neural induzido pela insuflação regular do pulmão (19, 29).
Assim sendo, O’Donnel et al. (12) compararam os efeitos do CPAP (CPAP = 4,8
cmH2O) e da pressão de suporte (PS = 4,8 cmH2O) em uma situação de exercício no
cicloergômetro. Nesse trabalho constatou-se que, apesar de não haver diferenças diretas entre
o desempenho físico durante o uso da PS e do CPAP, apenas o primeiro modo aumentou de
forma significativa a tolerância ao exercício e reduziu o desconforto nos membros inferiores
em relação ao placebo, provavelmente por possibilitar redução da sobrecarga da musculatura
respiratória com consequente aumento da circulação sanguínea nos membros inferiores. Nesse
sentido, o presente estudo encontrou resultado semelhante para o Bi-nível no que concerne a
redução da sensação de fadiga nos membros inferiores comparada à sessão controle, o que
não ocorreu para o CPAP.
Este estudo também observou o comportamento dos SSVV em situação de repouso,
antes e ao longo da utilização da VNI. Foi encontrado semelhante redução das frequências
cardíaca e respiratória, bem como aumento da SpO2, para ambos os modos, em relação aos
valores basais. Sendo assim, acredita-se que os benefícios cardiorrespiratórios gerados pela
VNI utilizada em situação de repouso, sejam as causas do seu incremento sobre a tolerância a
esforço em pessoas com IC.
Considerações Metodológicas
O fato de ter sido aplicado um teste submáximo, pode ter interferido na magnitude dos
resultados da VNI sobre o desempenho físico nesses pacientes; mesmo assim, foram obtidos
resultados consistentes e, visto que a maioria das AVD são atividades submáximas, possuem
importância clínica. Em adição, neste estudo, o desempenho cardiovascular foi avaliado de
forma indireta. Apesar de ser um método válido e já consagrado na literatura, aconselha-se
que estudos futuros associem medidas diretas no contexto do uso da VNI e exercício.
Implicações para a fisioterapia
Tendo em vista a importância do exercício aeróbio no tratamento dessa patologia,
frente às limitações inerentes a mesma, o uso da VNI traz benefícios adicionais, possibilitando
maior alcance dos resultados oriundos do exercício. Esse fato é importante em programas de
52
fisioterapia cardiovascular, uma vez que podem melhorar, adicionalmente, a capacidade
funcional do paciente.
CONCLUSÃO
O suporte ventilatório não invasivo, quer aplicado no modo CPAP ou no Bi-nível,
promove melhora na tolerância ao exercício e aumento da resposta cronotrópica em pessoas
com IC crônica, o que possivelmente contribua para um alcance mais abrangente dos
benefícios oriundos do exercício físico sobre a funcionalidade e qualidade de vida desses
pacientes.
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56
Figura 1. Fluxograma e desenho do estudo:
FEVE = Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VNI = Ventilação não invasiva; CPAP=
pressão positiva continua nas vias aéreas; Bi-nível = ventilação por dois níveis pressóricos nas
vias aéreas; SWT = Shuttle walking test.
57
Figura 2. Comparação entre os grupos da Distância Percorrida (A), bem como da Resposta
Cronotrópica (B), obtidas nos SWT.
SWT = Shuttle Walking Test; T-Co = SWT sem VNI prévia; P-Bi = SWT após Bi-nível; T-
CP = SWT pós CPAP; Resposta cronotrópica (diferença entre frequência cardíaca pico e a de
reposo) *diferença em relação ao T-Co (p<0.05)
A
*
* *
B
*
* *
58
Tabela 1. Características gerais da amostra.
Variáveis IC crônica (n=14)
Idade, anos 63,4±8,9
Gênero, Fem./Masc. 2 (14,3)/ 12 (85,7)
IMC 26,7±4,9
Minnesota 22,8±15,8
Clínica
Classe funcional II 14 (100)
FEVE % 31,2±9,5
Etiologia
Isquêmica 8 (57)
Dilatada 6 (43)
Comorbidades
Ex. Tabagista 10 (71,4)
IAM prévio 9 (64,3)
HAS 8 (57,1)
DM 8 (57,1)
Dislipidemia 6 (42,9)
Grupo de Medicamentos
B-bloqueador 14 (100)
IECA 4 (28,6)
BRA 8 (57,1)
Antagonista RA 6 (42,9)
Diurético 9 (64,3)
Anti-agregante 13 (92,8)
Estatinas 10 (71,4)
59
Hipoglicemiantes 8 (57,1)
Função Pulmonar
CVF, % 78±10,1
VEF1 % 68±15,8
VEF1/CVF, % 77±0,06
Valores descritos em média + DP ou em n (%). IMC = Índice de massa corpórea; Minnesota =
Questionário de qualidade de vida; FEVE = Fração de ejeção de ventrículo esquerdo; IAM =
Infarto agudo do miocárdio; HAS = Hipertensão arterial sistêmica; DM = Diabete mellitus;
IECA = Inibidor da enzima conversora de angiotensina; Antagonista RA = Antagonistas dos
receptores da aldosterona; BRA = bloqueadores do receptor da angiotensina II; CVF =
capacidade vital forçada; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo.
60
Tabela 2. Comparação entre os grupos da diferença dos SSVV obtidos no momento de
repouso daqueles encontrados após 30 minutos de VNI.
Bi-nível (n=14) CPAP (n=14) Δ p-valor
FC
Pré VNI 72,9+11,7 69,7+8,0
30º min 66,4+8,6a 64,5+9,9a
Δ FC (IC 95%) 4,5+5,9 (1,1 a 7,9) 5,2+6,6 (1,4 a 9,0) 0,751
PAS
Pré VNI 102,31+12,3 106,9+9.5
30º min 124,7+15,5 130,0+19.6
Δ PAS (IC 95%) 3,2+10,9 (-3,4 a 9,9) 3,8+13,2 (-4,2 a 11,8) 0, 917
PAD
Pré VNI 67,1+8,9 67,9+10,7
30º min 72,9+12,7 c 70,7+12,7
Δ PAD (IC 95%) 1,5+5,5 (-1,8 a 4,9) 0,8+9,5 (-4,9 a 6,5) 0,776
FR
Pré VNI 18,5+43,3 18,0+3,4
30º min 16,0+3,0a 15,4+3,2a
Δ FR (IC 95%) 2,5+4,2 (0,1 a 4,9) 2,6+3,0 (1,0 a 4,4) 0,911
SpO2
Pré VNI 96,6+1,5 97,2+1,3
61
30º min 97,6+1,2a 97,8+1,0a
Δ SpO2 (IC 95%) -1,0+1,5 (-0,2 a -1,8) -0,6+0,8 (-1,1 a -0,1) 0,254
Valores descritos em média e desvio padrão (Média+DP). a diferença significativa intra-grupo
em relação ao valor pré-VNI (p< 0,05). SWT = Shuttle Walking Test; FC = Frequência
cardíaca; PAS = Pressão artéria sistólica; PAD = Pressão arterial diastólica; FR = Frequência
respiratória; SpO2 = Saturação periférica de oxigênio; Δ = Variação; IC95% = Intervalo de
confiança de 95%.
62
Tabela 3. Comparação de variáveis cardiorrespiratórias e percepção subjetiva de esforço
entre os grupos.
T-Co T-Bi T-CP ANOVA
Tempo Intervenção Interação
PAS
Pré SWT 106,3+8.8 102,31+12,3 106,9+9.5 0,000 0,176 0,827
Pós SWT 131,5+21.5 124,7+15,5 130,0+19.6
PAD
Pré SWT 67,9+10,5 67,1+8,9 67,9+10,7 0,031 0,909 0,623
Pós SWT 72,9+6,1 72,9+12,7 70,7+12,7
FR
Pré SWT 18,4+4,7 16,6+3,5 15,54+2,9 0,000 0,110 0,061
Pós SWT 22,4+4,7 23,1+3,3 21,85+4,5
SpO2
Pré SWT 96,9+1,2 96,8+1,6 97,7+1,3 0,075 0,086 0,150
Pós SWT 95,0+3,6 97,0+2,1 96,5+2,9
PSE pernas
Pré SWT 0,0+0,0 0,0+0,0 0,8+0,2 0,001 0,018 0,035*
Pós SWT 2,6+1,6 3,5+2,1 3,7+1,8 a
PSE dispneia
Pré SWT 0,0+0,0 0,3+0,6 0,2+0,6 0,001 0,154 0,735
Pós SWT 2,7+1,7 3,1+1,7 3,2+1,9
63
Os valores estão descritos em Média+Desvio padrão ou em média (%); * significativo para
interação entre intervenção e tempo (p< 0,05); a diferente em relação ao controle (p< 0,05).
SWT = Shuttle walking test; T-Co = SWT sem VNI prévia; T-Bi = SWT com Bi-nível prévio;
T-Co = SWT com CPAP prévio; PAS = Pressão artéria sistólica; PAD = Pressão arterial
diastólica; FR = Frequência respiratória; SpO2 = Saturação periférica de oxigênio; PSE
fadiga: Percepção subjetiva de esforço para os membros inferiores; PSE dispneia: Percepção
subjetiva de esforço para a respiração (dispneia).
64
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
65
O exercício físico é um dos principais tratamentos não farmacológicos para a
insuficiência cardíaca, no entanto alguns pacientes apresentam intolerância em decorrência
dos sintomas de fadiga e dispneia característicos da doença. Nesse contexto, foi observado
que o uso de 30 minutos de ventilação não invasiva, quando aplicada no modo CPAP ou no
Bi-nível, antes de um SWT proporcionou aumento da distância percorrida, não havendo
diferença entre os dois modos. Sendo assim, o uso de um suporte ventilatório não invasivo,
independente do modo, pode promover melhora na tolerância ao exercício em pessoas com
IC.
Acredita-se que os resultados encontrados, apesar de não ter sido esse o enfoque do
estudo, podem ser aplicados em programas de reabilitação cardíaca baseados em exercícios.
Dessa forma, é possível que essa terapia permita uma potencializarão dos efeitos do exercício
físico, visto que permite o alcance de maiores níveis de esforço físico, sem que haja um
aumento significativo da fadiga e da dispneia.
66
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.
72
ANEXOS
73
ANEXO A: Prova Cognitiva de Leganes
NOME:___________________________________________________________________________
DATA:_____/______/______ Rg:______________
74
75
76
ANEXO B: Questionário de qualidade de vida
77
ANEXO C: Escala de Borg Modificada (0-10)
78
ANEXO D: Escala de sentimento
+5 MUITO BOM
+4
+3 BOM
+2
+1 RAZOAVELMENTE BOM
0 NEUTRO
-1 RAZOAVELMENTE RUIM
-2
-3 RUIM
-4
-5 MUITO RUIM
79
ANEXO E: Instrução aos autores.
80
APENDICE
81
APÊNDICE A: Termo de consentimento livre e esclarecido.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa: Efeitos agudos do suporte
ventilatório não invasivo sobre a tolerância ao exercício de indivíduos com insuficiência
cardíaca: um ensaio clínico placebo-controlado, randomizado e duplo-cego, que tem
como pesquisador responsável Dra. Patrícia Angélica de Miranda Silva Nogueira.
Esta pesquisa pretende avaliar os efeitos agudos que a terapia com suporte
ventilatório, um equipamento que ajuda na respiração, pode ter na sua capacidade de
realizar exercícios físicos.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é para disponibilizar informações que
poderão ser utilizadas por profissionais da área da saúde na elaboração do tratamento
de muitos outros pacientes com insuficiência cardíaca.
Caso você decida participar, o Sr. (a) será submetido (a) aos seguintes
procedimentos: no primeiro momento (primeiro dia), será preenchida uma ficha de
avaliação com seus dados pessoais, serão aplicados alguns questionários para avaliar
falta de ar e cansaço físico, será avaliada a função de seus pulmões por meio de um
exame chamado espirometria, e será feito um momento de adaptação ao equipamento
que será utilizado nos outros dias da pesquisa. Esse período inicial terá duração
aproximada de duas horas.
O segundo momento será feito em três dias diferentes (uma hora por dia). Em
cada dia, o Sr.(a) utilizará um suporte ventilatório por 30 minutos e, em seguida,
realizará um teste de desempenho físico chamado ShuttleWalking Test. Esse suporte
ventilatório é aplicado por meio de uma máscara ligada a um equipamento capaz de
gerar fluxo de ar nas vias aéreas, o que ajuda na respiração. Por sua vez, o
ShuttleWalking Test um teste comumente utilizado para avaliar a capacidade funcional
82
em pessoas com insuficiência cardíaca, nele a pessoa deve caminhar em um espaço de 10
metros, em uma velocidade crescente, determinada por um sinal sonoro.
Os riscos que podem ocorrer durante a pesquisa são inerentes à atividade física,
tais como: sensação de tontura, cansaço ou desconforto, dor de cabeça, dor muscular
durante ou após o esforço físico, vermelhidão no rosto, palpitações, desmaio. Porém,
para que isso não aconteça, o Sr.(a) estará continuamente monitorado por uma equipe
treinada e capacitada para identificar sinais e sintomas que indiquem interrupção
imediata do exercício. Além disso, todas as atividades físicas serão realizadas de acordo
com recomendações de segurança para pacientes com insuficiência cardíaca e haverá
assistência médica imediata em caso de alguma intercorrência.
Você terá como benefício o conhecimento de como está a sua condição física e
respiratória, receberá orientação profissional individualizada, além de estar
contribuindo para a adequação do melhor tratamento para o paciente com insuficiência
cardíaca.
Os dados que irá fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, no entanto não haverá exposição de nenhuma
informação que possa te identificar. Os seus dados serão guardados pelo pesquisador
responsável em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você
será ressarcido. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente
decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Você é livre para aceitar participar deste estudo ou poderá retirar-se do estudo a
qualquer momento, sem nenhum prejuízo para você. Qualquer dúvida sobre a ética
dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, telefone (84) 3215-3135.
Você ficará com uma via deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito
desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para a pesquisadora responsável, pelo
telefone ou endereço abaixo.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:
Eu, _____________________________________________declaro estar
ciente e informado(a) sobre os procedimentos de realização da
pesquisa, conforme explicados acima, e aceito participar
voluntariamente da mesma. Natal, ____/____/______.
Impressão
datiloscópica do participante
83
Assinatura do participante da pesquisa:
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Eu,_______________________________________________ declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodológicos e direitos que
foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, seguindo as diretrizes
propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS. Natal,
____/____/______.
Assinatura do pesquisador responsável:
ENDEREÇO: Rodovia BR-101/Campus Universitário/UFRN – Lagoa Nova –
Departamento de Fisioterapia, CEP: 59078970 – NATAL/RN, ou pelo telefone (84)
________________
84
APÊNDICE B: Ficha de avaliação.
85