1 mesa: tratamento do tabagismo fatores influenciadores na seleção de medicamentos alberto josé...
TRANSCRIPT
1
Mesa: Tratamento do Tabagismo
Fatores Influenciadores na Seleção de Medicamentos
Alberto José de Araújo, MD, D Sc.
Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo – UFRJEscola Médica de Pós Graduação – PUC-Rio
23/11/2008
XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAVI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX
As pessoas são geralmente As pessoas são geralmente melhor persuadidas pelas melhor persuadidas pelas razões que elas próprias razões que elas próprias têm descoberto, do que têm descoberto, do que por aquelas que vieram por aquelas que vieram pela opinião dos outros.”pela opinião dos outros.”
Pascal’Pascal’
Tópicos da apresentação
Nicotina: fabuloso poder de adição.
Cuidar da dependência: missão do médico.
Motivação: pedra angular do tratamento
Arsenal terapêutico: qual, quando, como, para quem...
Fatores que influenciam o sucesso terapêutico
Fatores que predizem o insucesso / recaída
Evidências científicas dos protocolos
Recomendações gerais
Por que é preciso navegar nos mares da dependência, Por que é preciso navegar nos mares da dependência, para entender que é preciso tratar o fumante?para entender que é preciso tratar o fumante?
O consumo de cigarros gera adição. O consumo de cigarros gera adição. < 25% das tentativas para deixar de fumar duram 1 semana < 5% das tentativas persistem por 6 meses os fumantes sentem forte compulsão quando tentam parar
Os fumantes sentem, quando são privados da nicotina, os efeitos desagradáveis da abstinência. abstinência.
Isto ocorre porque a nicotina causa um distúrbio nos circuitos distúrbio nos circuitos cerebraiscerebrais envolvidos na motivaçãomotivação.
Estima-se que os fatores genéticos possam ser responsáveis por até 60% do risco de início e 70% da manutenção da dependência.
A adição é de grau variável e nem todos os fumantes precisam de ajuda mas muitos necessitam mais do eles próprios imaginammas muitos necessitam mais do eles próprios imaginam.
Por que o custo das tentativas malsucedidas para Por que o custo das tentativas malsucedidas para deixar de fumar é alto !deixar de fumar é alto !
• A cada ano que a cessação é adiada, após os 40 anos, há uma perda de 3 meses de vidahá uma perda de 3 meses de vida.
• Assim cada tentativa para deixar de fumar é um recurso precioso, deve ser encorajado pelo MD e levado a sério pelo paciente.
Por que cuidar da dependência se parar de fumar é Por que cuidar da dependência se parar de fumar é tão difícil, haja vista os meus colegas fumantes?tão difícil, haja vista os meus colegas fumantes?
Se cuidar é ... humano! Se cuidar é ... humano!
(des) cuidar-se também é ... humano! AjA.(des) cuidar-se também é ... humano! AjA.
• Oferecer a chave terapêutica mais apropriada nem sempre é garantia de abertura do portal da abstinência.
• A intenção (querer) de parar é um ponteiro que gira em sentido contrário ao do desejo de fumar (ambivalência).
• Para convidar o fumante ao baile da mudança, é preciso estar na pista certa, no ritmo adequado, na fórmula, dose e tempo que for que for necessário.
• Orientar sobre os efeitos transitórios da síndrome de abstinência e como enfrentar a fissura (craving).
Por que o médico é (pode ser) o ancoradouro seguro Por que o médico é (pode ser) o ancoradouro seguro – o médico é, por natureza, cui-da-dor!– o médico é, por natureza, cui-da-dor!
Acredito que cada direito envolve uma responsabilidade; cada oportunidade Acredito que cada direito envolve uma responsabilidade; cada oportunidade uma obrigação; cada posse, um dever! Nélson Rockfeller.uma obrigação; cada posse, um dever! Nélson Rockfeller.
• O cuidador precisa ter acolhimento, empatia, escuta, conhecimento e sinceridade de propósitos.
• O cuidado requer como princípios: responsabilidade, iniciativa, coragem, autoconfiança e disciplina.
• A mudança de atitude (comportamento) é um processo construído ao longo do tratamento, com ou sem medicamentos.
Eixo da abordagem terapêutica
• Os melhores resultados no tratamento do tabagismo são obtidos Os melhores resultados no tratamento do tabagismo são obtidos com uma abordagem combinada, cognitivo-comportamental e com uma abordagem combinada, cognitivo-comportamental e farmacológica.farmacológica.
Terapia cognitivo-comportamentalTerapia cognitivo-comportamental: individual / grupo
FarmacoterapiaFarmacoterapia: Monoterapia Combinada. Estendida (prolongada até 6m ou mais) Antecipada *
[email protected] [email protected] 9
Terapia comportamental
• Terapias Psicológicas/ComportamentaisTerapias Psicológicas/Comportamentais– reduzem as motivações psicológicas para
fumar, – apóiam a motivação para não fumar– provêem habilidades e técnicas para manejar
o autocontrole – podem ser proporcionadas:
face a face, individualmente ou em grupos, ou através de telefone.
Fatores que devem nortear a escolha
• Deve-se considerar sempre a preferência e o conforto do paciente Deve-se considerar sempre a preferência e o conforto do paciente na escolha do protocolo terapêutico.na escolha do protocolo terapêutico.
Pontos a considerar: os cinco “Q” “Q” Para QuemQuem? A partir de QuandoQuando? Qual(is)Qual(is) droga(s)? Em QualQual dosagem?? Por QuantoQuanto tempo?
Fatores relacionados à história da pessoa
História História clínicaclínica
Rede de Rede de apoioapoio
história história tabágicatabágica
Estilo de Estilo de vidavida
História História tabágicatabágica
Identificar: Identificar: • idade, sexo, estado civil, escolaridade, ocupação• dados antropométricos: peso, altura, IMC• estilo de vida (sono, alimentação, exercícios)• rede de apoio
Valorizar:Valorizar:• sintomas ( tosse, expectoração,”chiado” dispnéia, dor torácica,
palpitações, claudicação intermitente, tonteiras)VERSUSVERSUS• benefícios que serão obtidos com a cessação
Fatores relacionados à história da pessoa
Investigar co-morbidades: Investigar co-morbidades: • Doenças relacionadas ao tabaco: DPOC, DCV, Câncer etc. • HAS, Arritmia, Diabetes, Asma, Obesidade, doença hepática ou renal,
dermatopatia, alergia etc.• Psiquiátricas: ansiedade, depressão, compulsão etc.• Outras dependências: álcool, maconha, cocaína, opióides
Identificar possíveis contra-indicações Identificar possíveis contra-indicações (relativas ou absolutas):(relativas ou absolutas):• Crise convulsiva, TCE• Gestantes, lactantes e adolescentes• Doenças oro-gengivais, gastrite, úlcera gastroduodenal• Uso de inibidor da MAO
Fatores relacionados à história da pessoa
• Interações medicamentosasInterações medicamentosas: Bupropiona: ciclofosfamida, cimetidina, anti-depressivos tricíclicos, alguns beta bloqueadores.
• Situações que demandam cautela:Situações que demandam cautela: (gravidez, amamentação, IAM recente, arritmias graves, adolescentes, idosos).
• Controle de doenças crônicas concomitantes: Controle de doenças crônicas concomitantes: integrar com o tratamento, ajustar doses dos medicamentos (HAS, Depressão) e monitorar sinais vitais (PA).
• Pacientes em uso de medicamentos para redução ponderal: Pacientes em uso de medicamentos para redução ponderal: potencialmente ansiogênicos, preferível um passo de cada vez.
• Solicitação dos exames de rotina: Solicitação dos exames de rotina: medo do resultado – fuga do tratamento ou podem estimular a parar.
Quais são os cuidados especiais com os fumantes?
Quais são os cuidados especiais com a prescrição?
Os distúrbios psiquiátricos são mais freqüentes entre fumantes do que na população geral (tabagismo é um distúrbio neurocomportamental – CID 10 – F17tabagismo é um distúrbio neurocomportamental – CID 10 – F17)
30 – 60% dos que procuram tratamento de tabagismo podem ter passado de estados depressivos.
20% ou + podem ter passado de abuso ou de dependência do álcool.
70% ou + dos alcoolistas também fumam.
Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008
Motivação para a cessação do tabagismo (Prochaska & DiClementi): estágios de mudança: Quando estará Quando estará efetivamente pronto para a ação? efetivamente pronto para a ação?
Grau de dependência à nicotina (Escala de Fagerström): tempo para tempo para acender o primeiro cigarro?acender o primeiro cigarro?
Idade que começou a fumar e o nº de cigarros fumados por dia
Importância (papel) do cigarro na vida (solidão, ansiedade, ociosidade, lazer etc.)
Tentativas anteriores de cessação: quantas? quantas? ( sem /com ajuda, uso de medicamentos, sintomas de síndrome de abstinência)
O que levou à recaída? Usar como aprendizagem?
Qual é o perfil do fumante que estamos tratando?
Variáveis associadas com taxas de abstinência mais baixaVariáveis associadas com taxas de abstinência mais baixa
VARIÁVEIS EXEMPLOS
Alto grau de dependência à nicotina Alto grau de dependência à nicotina fumante de 20 ou mais cigarros/dia ou fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar
Co-morbidade psiquiátrica e uso de drogasCo-morbidade psiquiátrica e uso de drogas fumantes têm mais depressão, > abuso de álcool pacientes com esquizofrenia têm maior dificuldade
Alto nível de estresse Alto nível de estresse circunstâncias estressantes de vida e/ou reativas às grandes mudanças na vida (divórcio, desemprego, perdas)
Exposição à PTA de outros fumantes Exposição à PTA de outros fumantes convivência com fumantes em casa ou no trabalho
Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008
Quais são os principais fatores preditivos do insucesso terapêutico ou da recaída?
[email protected] [email protected] 18
BiológicoBiológico
Intervenção: Elementos Essenciais
TRNTRN Medicação não Medicação não nicotínicanicotínica
Atividade FísicaAtividade Física
PsicológicoPsicológico Trabalho de MotivaçãoTrabalho de Motivação Manejo do HumorManejo do Humor
SocialSocial
Prevenção da RecaídaPrevenção da Recaída
ContatosContatos Plano na Crise Plano na Crise (Craving)(Craving)
Suporte SocialSuporte Social
Demandas para o tratamento
• Maioria dos fumantes:– não pensa que necessita ajuda para deixar.– não entende os benefícios do tratamento para apoiar a
cessação – não usa os tratamentos adequados (Reino Unido: < 50%
usam fármacos e < 10% usam abordagem psicológica).West R, 2008.
• Maioria dos profissionais de saúde: – tem uma limitada compreensão:
da necessidade do tratamento para a cessação dos benefícios alcançados com o tratamento
Tratamento farmacológico
• A oferta de tratamento pode melhorar as taxas de sucesso em torno A oferta de tratamento pode melhorar as taxas de sucesso em torno de 300%.de 300%.
West R, 2008.West R, 2008.
• Terapias Farmacológicas: Terapias Farmacológicas: – reduzem a compulsão para fumar através da normalização da
atividade nos circuitos cerebrais que suportam a urgência de fumar.
– estas incluem as drogas de 1ª linha: Terapia de reposição com nicotina (goma, adesivo, pastilha), Bupropiona, Vareniclina.
– e as drogas de 2ª linha: Nortriptilina e Clonidina.
Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia comparada ao placebo
Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise)Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise)Protocolo (52 semanas Follow up) Protocolo (52 semanas Follow up) Razão de Chance Razão de Chance Taxa cessação 1 Taxa cessação 1 anoano
• TRN (adesivo)TRN (adesivo) vs. placebo: OR = 1,74 (IC95%: 1,64-1,86) • Terapia combinada Terapia combinada vs. monoterapia: OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05)
Silagy et al, Cochrane 2004.
___________________________________________________________________________________
• Bupropiona Bupropiona vs. placebo: OR = 1,94 (IC95%: 1,17-2,05) Hughes et al, Cochrane 2007.
• Bupropiona, TRN vs placebo:Bupropiona, TRN vs placebo: Placebo (15,6%) TRN (16,4%) BUP (30,3%) p<0,001 BUP + TRN (35,5%) RCT, Fase III, 893 pacientes
Jorenby et al, N Engl J Med. 1999;340(9):685-91.
___________________________________________________________________________________
• Vareniclina Vareniclina vs. placebo: OR = 3,22 (IC95%: 2,43-4,27) * em 12 meses de abstinência contínua. * em 12 meses de abstinência contínua. Hughes et al, Cochrane 2007.
RCT (6 estudos), 4924 pacientes.
• Vareniclina Vareniclina vs. placebo (F III):(p<0,02) OR = 1,34 (IC95%: 1,06-1,69) (43,6% vs. 36,9)(43,6% vs. 36,9)* abstinência entre 12ª -52ª semanas. * abstinência entre 12ª -52ª semanas. Tonstad et al, JAMA 2006; 296 (1): 64-
71. RCT, Fase III, 1927 pacientes.
Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia comparada entre as opções terapêuticas
Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise)Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise)Protocolo (52 semanas Follow up) Protocolo (52 semanas Follow up) Razão de Chance Razão de Chance Taxa cessação 1 anoTaxa cessação 1 ano
• Vareniclina vs. Bupropiona:Vareniclina vs. Bupropiona: OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16) * em 12 meses de abstinência contínua. Hughes et al, Cochrane 2007.
RCT (3 estudos).
OR = 1,52 (IC95%: 1,22-1,88) RCT (3 estudos). Cahill et al, Cochrane 2008.
• Vareniclina, Bupropiona Vareniclina, Bupropiona vs. placebo:: Placebo (10,3%) *
abstinência entre 9ª - 52ª semanas. OR = 2,66 (IC95%: 1,72-4,11) - VAR (23%) (23%) p <0,0001
OR = 1,77 (IC95%: 1,19-2,63) - BUP (14,6%)(14,6%) p <0,004 RCT - Fase III, 1027 pacientes. Jorenby et al. JAMA 2006.
_________________________________________________________________________________________________________
• Vareniclina vs. TRN : Vareniclina vs. TRN :
* abstinência entre 8ª -52ª semanas. OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16) - VAR (26,1%)(26,1%)
p = 0,056 (NS)p = 0,056 (NS) OR = 1,40 (IC95%: 0,.99-1,99) - TRN (20,36%) (20,36%) Albin et al, Thorax. 2008;63(8):717-24
Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia da Nortriptilina comparada ao placebo
Recomendações
• Todos os Profissionais de Saúdedevem ter uma compreensão básica:
“por que é tão difícil para os fumantes pararem?” epor que é tão difícil para os fumantes pararem?” e da efetividade dos tratamentos para a cessação
possam explicar aos pacientes: os benefícios de tratamentos ajudar cessação e encorajar que os fumantes usem os tratamentos
disponíveis baseados em evidências científicas.
Recomendações
• Todos as agências envolvidas na comunicação com os fumantes: devem informá-los sobre os benefícios do tratamento
- psicológico e farmacológico – para a cessação do tabagismo.
• Todos os órgãos que financiam/suportam os cuidados à saúde: devem oferecer tratamento para ajudar o fumante a
parar, ao mesmo nível de outras terapias custo-efetivas, em termos de disponibilidade e acessibilidade.
Rede de Rede de apoioapoio
““Parar de fumar é contagioso”Parar de fumar é contagioso”
The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James H. Fowler, Ph.D.
NEJM, Volume 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21
Probability That a Subject WillQuit Smoking According to
theType of Relationship with a
Contact Who Quits Smoking,in the Social Network of the
Framingham Heart Study.
Lembre-se que parar de fumar é....
Mensagem
Sentido e Valor
"Se os homens nem sempre podem "Se os homens nem sempre podem conseguir que a história tenha sentido, conseguir que a história tenha sentido, sempre podem atuar, de tal forma, que sempre podem atuar, de tal forma, que suas próprias vida o tenham" suas próprias vida o tenham"
Albert Camus.