1

Serviço de Gerenciamento de Riscos e Núcleo de Segurança do Paciente

Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus

Hospital Regional de Presidente Prudente- São Paulo

1 Introdução

“O cuidado à saúde que antes era simples, menos efetivo e relativamente seguro, passou a

ser mais complexo, mais efetivo, porém potencialmente perigoso.” (Anvisa/MS; 2014).

O tema “Segurança do Paciente” vem sendo desenvolvido sistematicamente pela Anvisa desde

a sua criação, cooperando com a missão da vigilância sanitária de proteger a saúde da população

e intervir nos riscos advindos do uso de produtos e dos serviços a ela sujeitos, por meio das

práticas de vigilância, controle, regulação e monitoramento sobre os serviços de saúde e o uso

das tecnologias disponíveis para o cuidado.

A partir de 2004, incorporou ao seu escopo de atuação, as ações previstas na Aliança Mundial

para a Segurança do Paciente, da Organização Mundial de Saúde (OMS), da qual o Brasil faz

parte.

Em outubro de 2004, a OMS lançou formalmente a Aliança Mundial para a Segurança do

Paciente, por meio de Resolução na 57ª Assembleia Mundial da Saúde, recomendando aos

países maior atenção ao tema “Segurança do Paciente”. Identificou processos que poderiam

contribuir com essa estratégia e implantou “6 Metas Internacionais para a Segurança do

Paciente”. Em abril de 2013, a Anvisa e Ministério da Saúde lançaram 6 Protocolos Básicos para

a Segurança do Paciente”. São eles:

2

Desde então, vem intensificando suas atividades no campo de serviços de saúde em parceria

com o Ministério da Saúde (MS), a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) e demais

entes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS).

A prática insegura ainda tende a persistir nos processos assistenciais e administrativos dos

serviços de saúde em todo o mundo. Estudo realizado em 2013 com o objetivo de atualizar esses

números, demonstrou que a estimativa de mortes prematuras associadas a danos evitáveis

decorrentes ao cuidado hospitalar estaria entre 210.000 e 400.00 americanos por ano. Estudos

recentes mostram que a incidência de Eventos Adversos (EAs) no Brasil também é alta. A

ocorrência desse tipo de incidente no País é de 7,6%, dos quais 66% são considerados evitáveis.

A ocorrência de EAs tem importante impacto no Sistema Único de Saúde (SUS), por acarretar o

aumento na morbidade, na mortalidade, no tempo do tratamento dos pacientes e nos custos

assistenciais, além de repercutir em outros campos da vida social e econômica do país.

O início das atividades destes dois serviços no Hospital Regional de Presidente Prudente, se deu

no dia 05 (cinco) de Maio de 2014 (dois mil e quatorze), tendo como coordenadora a enfermeira

Liliana Arruda Carvalho de Mesquita, COREN-SP 144256.

O Regimento Interno, a nomeação dos integrantes do Comitê de Segurança do Paciente e o

Plano de Segurança do Paciente estão em fase de elaboração e posterior aprovação pela Alta

Administração.

2 Legislações

2.1 Portaria nº 529, de 1º de Abril de 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o objetivo de promover e

apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente por meio da

implantação da Gestão de Riscos e do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos

estabelecimentos de saúde.

2.2 RDC nº 36, de 25 de Julho de 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e estabelece a obrigatoriedade

de implantação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) em serviços de saúde e do Plano de

Segurança do Paciente (PSP). Designa um prazo de 120 (cento e vinte) dias para estruturação do

NSP e elaboração do PSP e 150 (cento e cinquenta) dias para iniciar as notificações dos eventos

adversos (EAs).

2.3 RDC nº 53, de 14 de Novembro de 2013 Altera o artigo 12 da RDC nº 36/2013, passando a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 12 Os serviços de saúde abrangidos por esta Resolução terão o prazo de 180 (cento e

oitenta) dias para estruturação dos NSPs e elaboração do PSP e o prazo de 210 (duzentos e dez)

dias para iniciar a notificação mensal dos eventos adversos, contados a partir da data da

publicação desta Resolução.” (NR)

2.4 RDC nº 63, de 25 de Novembro de 2011 Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde,

fundamentados na qualificação, na humanização da atenção e gestão e, na redução e controle

de riscos aos usuários e meio ambiente.

2.5 Portaria nº 1.660, de 22 de Julho de 2009 Institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária- VIGIPÓS, no âmbito do

Sistema Nacional de Vigilância, como parte integrante do Sistema Único de Saúde.

3

3 Gestão de Riscos Processo sistêmico e sistemático com a finalidade de detectar precocemente situações que

podem gerar consequências negativas às pessoas, à organização e ao meio ambiente.

De acordo com a Norma Brasileira NBR ISSO 31.000/2009, “são atividades coordenadas para

dirigir e controlar uma organização no que se refere a riscos.”

3.1 Estratégias da Gestão de Risco Reduzir o efeito negativo ou a probabilidade do risco

Transferência do risco para outros

Aceitar algumas ou todas as consequências de algum tipo de risco em particular

4 Gerenciamento de Riscos É a operacionalização. Traduz-se pelos aspectos relativos à comunicação entre as partes,

identificação, análise, avaliação, tratamento e monitoramento dos riscos, nas atividades e

tarefas diárias.

4.1 Riscos Segundo a NBR ISSO 31.000/2009, é definido como “efeito da incerteza sobre os objetivos.”

A governança de qualquer organização é a responsável pelo monitoramento e a prevenção dos

riscos potenciais, ao qual esteja exposta. Ela é guardiã da reputação, imagem e credibilidade que

a organização tem perante a comunidade.

Diante dos possíveis riscos, recomenda-se a estruturação da gestão de riscos de forma que

busque os seguintes benefícios para a organização:

Maior controle

Diminuição das crises e de seus impactos

Diminuição da ocorrência de surpresas e problemas

Proteção contra perdas catastróficas

Atendimento à regulação

Maior previsibilidade

Aumento da probabilidade de sucesso

4.2 Classificação dos Riscos

4.2.1 Assistenciais São situações, ações, condutas e procedimentos ocorridos durante os cuidados prestados ao

paciente no período de permanência no hospital.

4.2.2 Profissionais São ações e procedimentos realizados diretamente no paciente.

4.2.3 Ambientais São situações e procedimentos inadequados e incorretos gerados por agentes físicos, químicos,

mecânicos e biológicos com impacto negativo na comunidade e no meio ambiente.

4.2.4 Clínicos Possibilidade de ocorrência de danos durante o processo terapêutico e/ou agravos de saúde em

decorrência da fisiopatologia, ou de não seguimento de protocolos definidos.

4.2.5 Institucionais Deriva de situações decorrentes de comunicação ineficaz ou inadequada.

4

4.2.6 Conflitos que prejudicam a imagem do hospital Aqueles praticados por negligência, imprudência e imperícia.

5 Erro É definido na ICPS (International Classification for Patient Safety) como uma falha em executar

um plano de ação como pretendido ou como a aplicação de um plano incorreto. Os erros podem

ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de

omissão), quer seja na fase de planejamento ou na fase de execução.

Erros são, por definição, não- intencionais, enquanto violações são atos intencionais, embora

raramente maliciosas, e que podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos,

como por exemplo, a não adesão à prática de higienização das mãos por profissionais da saúde.

Quando pensarmos em erro humano temos que ter em mente alguns conceitos:

Todo mundo erra Os erros geralmente são resultados de circunstâncias além do controle das pessoas que

cometem os erros Sistemas ou processos que dependem da “perfeição” humana são inerentemente

defeituosos Muitas são as causas para o erro humano (Tabela 1).

Tabela 1 – Causas do Erro Humano

1. Falha de comunicação

2. Falta de treinamento eficaz

3. Falha de memória

4. Negligência

5. Equipamentos mal projetados

6. Cansaço, fadiga

7. Ignorância

8. Condições de trabalho ruidosas

9. Outros fatores pessoais e ambientais

6 Dano É o comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,

incluindo-se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim ser,

físico, social ou psicológico.

7 Incidentes São eventos ou circunstâncias que poderiam resultar ou resultaram em dano desnecessário ao

paciente e, tais eventos podem acontecer em virtude de atos intencionais ou não.

7.1 Tipos de Incidentes

Administração Clínica

Procedimento/ Processo Clínico

Documentação

Infecção Relacionada à Assist. à Saúde

Medicação/ Fluídos Endovenosos

Hemoderivados

Nutrição

Gases/ Oxigênio

Equipamentos

5

Comportamento

Acidentes com o paciente

Estrutura

Gerenciamento de Recursos/ Organizacional

7.2 Classificação dos Incidentes

7.2.1 Circunstância de Risco (reportable circumstance) É uma situação que gera um potencial significativo de dano, mas não há um incidente com o

paciente.

7.2.2 Quase- Erro (near- miss) É um incidente que não atinge o paciente. Deve ser considerado como um aviso de que algo

pode não estar bem na organização. Trata-se de um evento não planejado, que não resulta em

dano, mas que tinha potencial para ser e de fato, esteve muito perto de acontecer.

7.2.3 Evento sem Dano (no harm incidente) É um incidente que ocorreu a um paciente, mas não chegou a resultar em dano.

7.2.4 Evento com Dano ou Evento Adverso (harmful incidente) É um incidente que resulta em dano ao paciente. Lembrando que são danos não intencionais,

decorrentes da assistência prestada e não relacionadas à evolução natural da doença de base.

São classificados de acordo com o Grau de Dano acometido ao paciente:

Nenhum

Leve

Moderado

Grave

Óbito

Fonte: ProQualis; 2012.

6

8 Qualidade Receber uma assistência à saúde de qualidade é um direito do indivíduo e os serviços de saúde

devem oferecer uma atenção que seja efetiva, eficiente, segura, com a satisfação do paciente

em todo o processo.

“É a obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos ao paciente e ao menor custo, com

foco na tríade de gestão de estrutura, processo e resultado.” (Donabedian, 1978)

8.1 Qualidade do Cuidado É definida pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América (IOM-EUA) como “o grau

com que os serviços de saúde voltados para o cuidar de pacientes individuais ou de populações,

aumentam a chance de produzir os resultados desejados e são consistentes com o

conhecimento científico atual.”

9 Segurança do Paciente É a redução do risco de danos desnecessários relacionados aos cuidados de saúde, a um mínimo

aceitável.

Um mínimo aceitável refere-se a noção coletiva em face do conhecimento atual, recursos

disponíveis e no contexto em que os cuidados foram prestados em oposição ao risco do não

tratamento ou de outro tratamento alternativo.

10 Cultura de Segurança Um aspecto importante para o fortalecimento das estratégias e ações de segurança do paciente,

é o estabelecimento e sustentação da cultura de segurança na instituição.

Segundo a RDC nº 36/2013, é definida como um “conjunto de valores, atitudes, competências e

comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança,

substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a

atenção à saúde.”

De acordo com a Portaria nº 529/2013, a Cultura de Segurança configura-se a partir de cinco

características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização, que seguem

descritas no quadro abaixo:

11 Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) É a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações

voltadas à segurança do paciente.

É função desta, a integração das diferentes instâncias que trabalham com riscos na instituição e

promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem nos riscos

ao paciente.

7

O funcionamento do NSP é compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local, a

fiscalização do cumprimento dos regulamentos sanitários vigentes.

Segundo o artigo 13 da RDC nº 36/2013, a não estruturação do NSP constitui-se em uma infração

sanitária, e nos termos da Lei nº 6.437, de 20 de Agosto de 1977, sem prejuízo das

responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.

O NSP deve adotar os seguintes Princípios e Diretrizes:

Melhoria contínua dos processos de cuidado e uso de tecnologias da saúde, por meio

de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios

Disseminação sistemática da Cultura de Segurança

Articulação e integração dos processos de gestão de risco

Garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde

11.1 Constituição do NSP O NSP deve ser constituído por uma equipe multidisciplinar, comprovadamente capacitada em

conceitos de melhoria da qualidade e segurança do paciente e em ferramentas de

gerenciamento de riscos em serviços de saúde.

Preferencialmente, deve ser composto por membros da organização que conheçam bem os

processos de trabalho e que tenham perfil de liderança.

As atribuições pertinentes ao NSP devem estar formalmente descritas em regimento interno da

comissão/comitê.

Dentro do serviço de saúde, a Direção é responsável pela nomeação, por meio de documento

(Portaria, Ato e outros) e composição do NSP, incluindo um profissional responsável pelo NSP

com a participação nas instâncias deliberativas do serviço de saúde, sendo este profissional, o

principal contato da instituição com a equipe do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS)

e também conferindo aos seus membros, autoridade, responsabilidade e poder para execução

de ações pertinentes ao Plano de Segurança do Paciente (PSP).

Ainda de acordo com a RDC nº 36/2013, em seu artigo 5º, a Direção do serviço de saúde deve

disponibilizar, para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP, recursos humanos,

financeiros, equipamentos, insumos e materiais.

Reuniões com os membros do NSP são necessárias para discutir as ações e estratégias para o

PSP e as mesmas devem estar devidamente documentadas (Atas).

11.2 Principais atividades do NSP Promover ações para a gestão do risco no serviço de saúde

Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de

saúde

Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos

processos e procedimentos realizados, incluindo aqueles envolvidos na utilização de

equipamentos, medicamentos e insumos e propor ações preventivas e corretivas

Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente

(PSP)

Acompanhar as ações vinculadas ao PSP

Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente (Ministério da Saúde e Anvisa) e

realizar o monitoramento dos seus indicadores

Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde

Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do

paciente e qualidade em serviços de saúde

8

Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos (EAs) decorrentes da

prestação do serviço de saúde

Compartilhar e divulgar à Direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados

da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e EAs decorrentes da prestação do

serviço de saúde

Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) os EAs decorrentes da

prestação do serviço de saúde

Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as

notificações dos EAs

Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas

autoridades sanitárias

12 Plano de Segurança do Paciente (PSP) É o documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo

serviço de saúde para a gestão de risco visando à prevenção e mitigação de incidentes em todas

as fases de assistência ao paciente. Este deve reduzir a probabilidade de ocorrência de EAs

resultantes da exposição aos cuidados em saúde e deve ser focado na melhoria contínua dos

processos.

Deve ser focado na melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da

saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos

processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de

saúde.

A sua elaboração é obrigatória e de responsabilidade do NSP. Deve ser amplamente divulgado

e estar disponível para consulta de todos os profissionais da instituição.

As seguintes etapas devem ser previstas para a elaboração do PSP, conforme descritas abaixo:

9

13 Notificação de Incidentes/ Eventos Adversos (EAs) ao Sistema

Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS)

13.1 O que notificar? Todos os incidentes com dano ou EAs ocorridos em serviços de saúde, de acordo com a RDC nº

36/2013.

13.2 Por que notificar? Para identificar padrões e tendências sobre a segurança do paciente, priorizando a

aprendizagem contínua, possibilitando desenvolver soluções com o intuito de evitar que danos

aos pacientes em serviços de saúde venham a se repetir, melhorando a qualidade e a segurança

do paciente nestes serviços.

O formulário dedicado à parte de cuidados em saúde tem 02 (dois) objetivos principais:

1. Promover em serviços de saúde a cultura de investigação e melhoria contínua de seus

processos por meio dos dados coletados

2. Captação de informações sobre EAs que levaram ao óbito e aos eventos graves, para

fins de monitoramento destes eventos sentinelas, que são entendidos como traçadores

de tomada de decisão e fortalecimento de ações regulatórias

O artigo 11 da RDC nº 36/2013 confere atribuição à Anvisa, em articulação com o SNVS, do

monitoramento e da divulgação anual dos dados sobre EAs notificados pelos serviços de saúde,

além do acompanhamento, junto às Vigilâncias Sanitárias das investigações sobre os EAs que

evoluíram para óbito.

13.3 Quem deve notificar? A notificação pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é obrigatória, de acordo com a RDC

nº 36/2013 e a identificação do serviço de saúde é confidencial, obedecidos aos dispositivos

legais.

O módulo de notificação de incidentes/eventos adversos ao SNVS do NOTIVISA apresenta a

opção da realização de notificação pelos NSPs e por cidadãos (pacientes, familiares,

acompanhantes e cuidadores) e, sendo que a linguagem é adaptada para os diferentes públicos.

A notificação do cidadão é voluntária e os dados também são confidenciais e sua guarda é de

responsabilidade do SNVS.

Os dados analisados pela Anvisa, serão divulgados de forma agregada, não sendo possível

identificar a fonte geradora da informação.

Em todos os formulários não é necessária a identificação do paciente que sofreu o EA. Nenhuma

notificação (nem aquela gerada pelo NSP e nem pelo cidadão) será analisada individualmente e

não resultará na punição dos envolvidos. Seu uso é de cunho epidemiológico.

Os serviços de saúde devem desenvolver ações para sistematizar a busca das informações que

alimentarão o sistema de informação. É função do NSP levantar, analisar e notificar todos os

incidentes e EAs que ocorrerem em seu serviço de saúde, cabendo à gestão

municipal/distrital/estadual/nacional definir deste universo notificado, quais incidentes serão

priorizados para a determinação de metas de gestão e políticas públicas de saúde, que poderão

ser ampliadas ou revistas em tempo oportuno.

O resultado deste trabalho possibilitará melhorias no processo de assistência à saúde do

paciente.

10

13.4 Como é feito o preenchimento do módulo de notificação ao SNVS? As notificações ao SNVS podem ser realizadas utilizando-se o módulo de notificação dos

incidentes/eventos adversos ao SNVS do NOTIVISA e está apoiado nos fundamentos de análise

de causa raiz (ACR). Ressalta-se que este módulo foi elaborado com base na Classificação

Internacional para a Segurança do Paciente da OMS.

O preenchimento de cada parte é feito objetivamente para destacar o incidente e o que levou

ao seu defecho.

O sistema se encontra dividido nas seguintes etapas:

1. Tipo de incidente

2. Consequências para o paciente

3. Características do paciente

4. Características do incidente/EA

5. Fatores contribuintes

6. Consequências organizacionais

7. Detecção

8. Fatores atenuantes do dano

9. Ações de melhoria

10. Ações para redução do risco

O acesso a este módulo está disponível no Portal da Anvisa (www.anvisa.gov.br) e no hotsite

Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde

(http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html), conforme ilustrados

abaixo:

11

13.5 O que é necessário para a notificação ao SNVS? O primeiro passo é proceder ao cadastramento da instituição de saúde, do NSP do serviço de

saúde e dos usuários do NOTIVISA.

O cadastro é obrigatório para todos os serviços de saúde e está sujeito à aprovação pela Anvisa.

13.6 Quem deve se cadastrar para realizar a notificação ao Sistema Nacional de

Notificações para a Vigilância Sanitária? O serviço de saúde deve cadastrar o NSP e um gestor (com permissão de envio de notificações

pelo sistema e monitoramento de todas as notificações de seu serviço de saúde), que terá o

perfil GESTOR NSP e usuários, que podem ter os seguintes perfis: TÉCNICO COM ENVIO (com

permissão de envio da notificação ao NOTIVISA) e TÉCNICO SEM ENVIO (permissão para

preenchimento do formulário, sem permissão de envio da notificação, que depende da

autorização pelo GESTOR NSP).

O gestor e o técnico com envio devem pertencer ao Núcleo de Segurança do Paciente.

O fluxo para o cadastramento é composto pelas seguintes etapas consecutivas e obrigatórias:

Fonte: Anvisa; 2014.

13.7 Quais os prazos para a notificação de óbitos eventos adversos graves ao

SNVS? De acordo com o artigo 10 da RDC nº 36/2013, a notificação deve ser realizada mensalmente

até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês da vigilância e os eventos

adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas, a

partir do dia do ocorrido, assim como os eventos graves ou “never events”.

Devido à gravidade destes tipos de incidentes e à necessidade de avaliação de risco em curto

prazo, o serviço de saúde deve realizar as investigações locais, promovendo a abordagem do

risco e apor os resultados no sistema, atualizando-o.

O prazo final para atualização dos dados do evento no sistema é de 60 (sessenta) dias corridos,

a contar da data de notificação.

14 Como realizar a investigação de incidentes/eventos adversos? Este item faz menção ao processo geral de investigação, análise e recomendações para ação. Os

conceitos para condução desta investigação foram adaptados do Protocolo de Londres para

utilização do sistema de informação NOTIVISA- módulo EAs.

A investigação deve ser conduzida de modo a fazer transparecer pontos críticos do processo que

levaram ao incidente/evento adverso, sem procurar culpados. O cuidado deve ser redobrado

para preservar os colaboradores e os envolvidos com o evento.

12

Os fatores contribuintes de um incidente são as circunstâncias, as ações ou as influências

associadas à origem, ao desenvolvimento ou ao aumento do risco de sua ocorrência. Esses

devem ser conhecidos pela organização de modo a orientar o desenvolvimento das ações

preventivas.

O fluxograma abaixo mostra as etapas que integram a investigação na abordagem do risco:

13

O quadro abaixo mostra o sistema de fatores para a categorização das raízes dos erros na prática

clínica:

15 Considerações Finais A implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs) e o desenvolvimento do Plano de

Segurança do Paciente (PSP) consistem em um processo dinâmico, contínuo e crucial para a boa

governança dos serviços de saúde, contribuindo para o fortalecimento do sistema e tornando o

cuidado em saúde mais seguro e mais qualificado.

“Ao longo dos últimos dez anos, a Segurança do Paciente tem sido cada vez mais reconhecida

como uma questão de importância global, mas ainda há muito trabalho a ser feito. Não se pode

organizar os serviços de saúde sem considerar que os profissionais vão errar. Errar é humano.

Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.”

Fonte: Organização Mundial de Saúde- OMS e Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa

Presidente Prudente, 05 de Junho de 2014.

Liliana Arruda Carvalho de Mesquita

COREN-SP 144256

Coord. Serv. Gerenciamento de Riscos e Núcleo de Segurança do Paciente

14

16 Referências Bibliográficas 1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Implantação do Núcleo de

Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade

em Serviços de Saúde. Brasília; 2014.

2. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Investigação de Eventos

Adversos em Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços

de Saúde. Brasília; 2013.

3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Assistência Segura: Uma

Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em

Serviços de Saúde. Brasília; 2013.

4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Sistemas de Notificações em Vigilância

Sanitária; acesso em 02 jun 2014. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br>

5. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde[Internet].

[Brasília (DF)]: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Ano II, nº 4 fev, 2012[acesso em

02 jun 2014]. Disponível em

<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/publicacoes.html>

6. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada

da Anvisa- RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.

7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada

da Anvisa- RDC nº 53, de 14 de novembro de 2013.

8. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada

da Anvisa- RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.660, de 22 de julho de 2009.

11. Organização Mundial da Saúde. Direção- geral da saúde. Estrutura Conceitual da

Classificação Internacional sobre Segurança do Doente: relatório técnico final. Portugal;

2011. [Internet]. [acesso em 02 jun 2014]. Disponível em:

<http://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/classificacao-internacional-sobre-

seguranca-do-doente-png.aspx>

12. ProQualis/Fiocruz. Aprimorando as Práticas de Saúde; acesso em 03 jun 2014.

Disponível em: http://www.proqualis.net

13. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente/REBRAENSP. Acesso em 03 jun

2014. Disponível em: <http://www.rebraensp.com.br>

14. Vincent C. Segurança do Paciente: orientações para evitar eventos adversos. São Paulo:

Yends; 2009.

15. Burmester, Haino . Gestão da Qualidade Hospitalar. São Paulo: Saraiva; 2013.

16. Curso Intermediário de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente. Instituto

Brasileiro de Segurança do Paciente, São Paulo; 2014.