ANTDOTOSJoanina Bicalho ValliFarmacutica/Toxcen

Vitria, setembro de 2011

I Curso de Toxicologia para Farmacuticos

Pilares do tratamento da Intoxicao

Tratar todas as manifestaes clnicas,independente do txico suporte geral

Interromper/diminuir absoro do txico se chegar a tempo

Aumentar a eliminao do txico se for possvel

Neutralizar a ao txica se h frmaco adequado

FASES DA INTOXICAO

Fase da exposio

Fase da Toxicocintica

Fase da Toxicodinmica

INTOXICAO

Fase clnica

FASES DA INTOXICAO

Limitao da absoro/adsoro

Atuam sobre receptor

Bloqueadores da biotransformao Bloqueadores da ao farmacolgica Quelantes

Aumentam a excreo

INTOXICAO

Agente teraputico que age biologicamente diminuindo ou neutralizando a ao de um agente txico, ou opondo-se aos seus efeitos, atravs de diferentes mecanismos

Quando o antdoto age por competio com o agente txico pelo mesmo receptor no stio de ao chamado de

Antdoto - conceito

antagonista

De ao fsica de adsoro/absoro;

Bloqueadores da biotransformao;

Que atuam sobre o receptor;

Bloqueadores da ao farmacolgica

Que atuam por quelao;

Mecanismos de Ao

Atropina N-acetilcistena Biperideno Carvo ativado Desferroxamina Dimercaprol Etanol Flumazenil Tiossulfato sdio

Nitrito de sdio Azul metileno Vitamina K Naloxona

Antdotos mais comuns

DE AO FSICA DE ADSORO/ABSORO

Indicao : maioria das intoxicaes-medicamentos, agrotxicos, plantas

Ao: adsoro do agente txico atravs de poros presentes nas partculas do CA;

Caractersticas: P finamente dividido, da polpa da madeira e submetido a processos especiais de ativao;

Carvo Ativado

Carvo Ativado normalmente 100 vezes mais poroso que o carvo comum

1g apresenta mais de 1m de rea adsorvente

Apresentao: P em embalagens de 20, 50 ou 100g

Administrao: VO ou sonda de lavagem

Suspenso aquosa

Evitar formao de grumos

Substncias com ciclo ntero-heptico;

Fazer carvo em doses seriadas

Nas doses seriadas: usar via SNG sulfato de magnsio 10% ou 50%, 15 a 20 min aps carvo (efeito catrtico).

Efeitos adversos: Constipao intestinal

OBS.: O carvo ativado inefetivo contra: lcalis custicos, ltio, lcoois e sais de

ferro. Tem pouca efetividade contra: organoclorados e digoxina.

ANTAGONISTASBLOQUEADORES DA

BIOTRANSFORMAO

Composto Tilico

N- ACETILCISTEINA

Estrutura qumica da NAC

Indicao: intoxicao por paracetamol

Ao: Evita a formao de metablitos txicos n-acetil-p-benzoquinonimina (NABQI), pela doao de glutation.

Produto no txico

Paracetamol

Paracetamol

Paracetamol

Paracetamol

Paracetamol

Glutationa

Glutationa

TOXICIDADE

Paracetamol em grande quantidade

Ao: Evita a formao de metablitos txicos n-acetil-p-benzoquinonimina (NABQI), pela doao de glutation.

GlutationaGlutationaGlutationaGlutationa

Paracetamol

ParacetamolParacetamol

Paracetamol

Paracetamol

NAC

Metabolismo

Apresentaes: granulado com 100, 200, 600mg

e ampola de 3ml com 300mg

ampola

100mg

200mg

600mg300mg

Via administrao: VO, EV

Farmacocintica: * Meia vida: 5,58 6,25h

Precaues: CA adsorve NAC em vitro

VIA ORAL, diludo em

200ml de suco

RECOMENDAO Usar somente aps 3 horas de uso do Carvo Ativado

Ao: O etanol compete com o metanol como substrato preferencial (5-10 vezes maior) da enzima lcool-desidrogenase, diminuindo o metabolismo do metanol e a formao de metabolitos txicos - cido frmico.

ETANOL

lcool Metlico

lcool-desidrogenaseEtanol

Formaldeido

Formaldeido-desidrogenase

cido Frmico

TXI

CO

Apresentao: ampola 10mL a 100%

Via Administrao: EV

ETANOL

Produto manipulado

Indicao: intoxicaes por metanol

ANTAGONISTAS QUE ATUAM SOBRE O

RECEPTOR

Indicao: Intoxicaes por carbamatos e organofosforados com sintomas muscarnicos;

Ao: bloqueia a ao da acetilcolina por competio nos receptores muscarnicos.

ATROPINA

Dose: Dose de Ataque: 10 ampolas de 0,5mg/ml ou 20 ampolas de 0,25mg/ml, repetidas a cada 5-10 minutos

> Manuteno da atropina at sinais de ATROPINIZAO

Apresentao: Ampolas de 1ml com

concentraes de 0,25mg/ml ou 0,5mg/ml

Via Administrao: EV em BOLUS

Farmacocintica: * meia vida:3,5 +- 1,5 horas * No atravessa barreira hemato-

enceflica

Indicao:

Intoxicaes por neurolpticos e metoclopramida, quando em presena de reaes extrapiramidais;

BIPERIDENO - AKINETON

Ao: O biperideno um agente Anticolinr-gico.Antagoniza por competio a ao da acetilcolina por nos receptores colinrgicos.

Farmacocintica: * meia vida: 20 horas

Apresentao: ampola 1 ml com 5mg

Via Administrao: IM ou EV

ATENOEm caso de administrao em crianas muito pequenas DILUIO

Criana de 10kg

0,04mg------1kg X ------ 10kg

X= 0,4mg de biperideno

A ampola possui:5mg ---------1ml

0,4mg------ Y

Y= 0,08mlDILUIO

Ampola de 1ml + 4ml SF0,9% = 5ml

5mg-------5ml0,4mg------ Z

Z=0,4ml

Precaues: Evitar erro de administrao - diluir o volume da ampola (1mL), antes de retirar a dose.

Indicao: Intoxicao por graves por BENZODIAZEPNICOS

Diazepam

Clonazepam

Lorazepam

Alprazolam

Bromazepam

Midazolam

INTOXICAO

Soluo Injetvel: 1mg em 10ml e 0,5mg em 5ml

FLUMAZENIL (Lanexat)

FLUMAZENIL

Ao: antagonista especfico competitivo dos receptores de BZD (GABA)

Via administrao: EV Diluio: Soro Glicosado 5%

Soro Ringer Lactato

Soro Fisiolgico 0,9%

Administrado LENTAMENTE

Farmacocintica: * Meia vida: 40-80 minutos

Precaues: associao com intoxicaes por antidepressivos tricclicos;

NALOXONA (Narcan)

Indicao: intoxicao por analgsicos opiides - morfina, codeina, nalbufina, fentanil

Ao: antagonismoespecfico dos receptores de opiides no SNC;

NALOXONA

Via administrao: EV

Farmacocintica: * Meia-vida: 60 min

Apresentao: ampola de 1ml com 0,4mg

Indicao: Hipertermia maligna induzida pelo uso de anestsicos; e sndrome neurolptica maligna

Ao: Atua no msculo esqueltico bloqueando a liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico em clulas musculares levando ao relaxamento muscular .

Apresentao: Frasco ampola de 20mg

Via Administrao: EV

Farmacocintica: Meia vida: 12h

DANTROLENE

ANTAGONISTAS BLOQUEADORES

DA AO FARMACOLGICA

Indicao: Intoxicaes por cianetos

Ao: O cianeto tem afinidade pelo Fe+++ da citocromo oxidase, formando um complexo reversvel e interrompendo a respirao celular. Os nitritos produzem metemoglobina, convertendo o on ferroso (Fe++) em on frrico (Fe+++), capaz de competir pelo cianeto com as enzimas celulares.

NITRITO

SANGUESANGUE TECIDOSTECIDOS

HbFeHbFe2+2+

MeHbFeMeHbFe3+3+

Citocromo oxidase - Fe3+

MeHbFeMeHbFe3+3+ CN CN--

HbFeHbFe2+2+ CNCN-- Na2S2O3 tiossulfato de Na

Tiocianato

NO2-nitritos nitritos nitratosnitratos

URINAURINA

CN--cianetos

Apresentao: ampola 10 mL a 3%

Via Administrao: EV

A hipotenso comum e grave. Administrar o medicamento lentamente, durante 5 a 10 minutos. Se necessrio diluir em 20 mL de gua destilada

A hipotenso comum e grave. Administrar o medicamento lentamente, durante 5 a 10 minutos. Se necessrio diluir em 20 mL de gua destilada

Precauo:

Produto manipulado

Indicao: Intoxicaes por substncias que causam metemoglobinemia (Fe+3) > 30% ou 20% com sintomas

Ex.: Dapsona, nitritos, Naftalina

AZUL DE METILENO (Metiltionina)

NADPH + Azul Metileno

Ao: O azul de metileno reduzido em leucometileno na presena de NADPH e metemoglobinorredutase, que posteriormente vai reduzir a metemoglobina em hemoglobina.

Redutase NADPH-dependente

Azul leucometileno + 2HBFe+++ Azul metileno+2HBFe++

Redutase NADPH-dependente

NADP + Azul leucometileno

Apresentao: ampola 5 mL a 1 ou 2%

Produto manipulado

Via Administrao: EV

OBS.: Cloreto de metiltionina confere uma cor azul a saliva, urina, fezes e pele, o que pode dificultar o diagnstico de cianose

Indicao: intoxicaes por anticoagulantes derivados da cumarina (medicamentos e raticidas)

Ao: um precursor indispensvel para a sntese dos fatores de coagulao II, VII, IV e X, inibidos pela ao dos cumarnicos

Apresentao: ampola 1mL de 10mg

Via Administrao: EV ou IM

FITOMENADIONA (Vitamina K)

PRALIDOXIMA = CONTRATHION

APRESENTAOFrasco ampola de 200mg

Usado apenas nos casos de Intoxicao por

ORGANOFOSFORADOS.

Em Carbamatos como Chumbinho, no se usa o

Contrathion

FORA

DO

MERC

ADO

Indicao: Intoxicaes por cianetos com exposio repetida e por Nitroprussiato sdio

Apresentao: ampola 10 mL a 25%

Via Administrao: EV

Ao: Doa enxofre para a enzima Rodonase que catalisa a converso de cianeto a tiocianato, que excretado pela urina

TIOSSULFATO DE SDIO

Produto manipulado

SANGUESANGUE TECIDOSTECIDOS

HbFeHbFe2+2+

MeHbFeMeHbFe3+3+

Citocromo oxidase - Fe3+

MeHbFeMeHbFe3+3+ CN CN--

HbFeHbFe2+2+ CNCN-- Na2S2O3 tiossulfato de Na

Tiocianato

NO2-nitritos nitritos nitratosnitratos

URINAURINA

CN--cianetos

Rodonase

Indicao: intoxicaes por cianeto

Ao: combina-se com cianeto formando cianocobalamina (atxico,eliminado na urina);

Apresentao: ampola 2mL de 5.000 ou 15.000Ug

Via Administrao: EV

HIDROXICOBALAMINA (Vitamina B12)

ANTDOTOS QUE ATUAM POR QUELAO

Indicao: Intoxicaes agudas ou crnicas por arsnico, mercrio, ouro, chumbo

Ao: Agente quelante; os grupos sulfidrila do dimercaprol formam complexos com o txico, que so excretados pela urina

DIMERCAPROL (BAL)

Apresentao: ampola 1 mL de 100mg

Via Administrao: IM profunda

Farmacocintica: atinge concentrao mxima no sangue em 30-60 min. Aps administrao. Eliminao em 4 horas

OBS: Administrao deve ser imediatamente aps exposio do metal

Indicao: Intoxicaes agudas por ferro

Ao: Agente quelante; Liga-se ao ferro livre, originando o complexo ferrioxamina (estvel, de cor vinhosa, eliminado pela urina).

DESFERROXAMINA(Desferal)

Via Administrao: EV lenta

Meia vida: 1 hora

Apresentao: frasco ampola de 500mg

Octreotida : Intoxicao por sulfonilurias Fomepizole : Intoxicao por metanol e etilenoglicol (importado) Fragmentos Fab antidigoxina: Intoxicao por digitlicos (importado)

Antdotos IntoxicaoN-acetilcistena ParacetamolEtanol MetanolAtropina Carbamatos e organofosforadosBiperideno NeurolpticosFlumazenil BenzodiazepnicosNaloxona OpiidesNitrito de sdio CianetoDantrolene Hipertermia malgnaAzul metileno Nitritos, Dapsona, naftalinaTiossulfato sdio CianetoHidroxicobalamina CianetoVitamina K Anticoagulantes cumarnicosDimercaprol Arsnico, chumbo, mercrio, ouro Desferroxamina Ferro

LOGISTICA

Antdotos so um componente crtico no cuidado do paciente

intoxicado...no entanto, o antdoto indicado

precisa estar disponvel no tempo adequado e em doses

apropriadas para ser efetivo.

Adaptado e modificado de Dart et al, 2009

Brasil: Ausncia de estudos sobre o consumo e estoque de antidotos!

No existe, at o momento, uma diretriz nacional!

A responsabilidade exclusiva do gestor de cada servio/instituio!

Guidelines :

Reino Unido (NHS, BAEM), 2008;

EUA, propostas baseadas em anlise de consenso (2009)

Estoque racional de antdotos

Recomendaes, Guidelines: QUAIS antdotos devem ser estocados?

De acordo com a prevalncia/risco das intoxicaes;

Estoque mnimo de antdoto por tratamento (70kg, 80kg, 100kg);

QUAL O TEMPO para acesso ao medicamento?

Anlise demogrfica; Quais devem ser estocados nos servios de

emergncia e quais na farmcias hospitalares e quais em hospital de referncia?

1. Antidotos que devem estar disponveis imediatamente (no servio de emergncia):

Atropina, azul de metileno, carvo ativado, fentolamina (ou fenoxibenzamina), glucagon, bicarbonato sdio 8,4%, gluconato clcio, hidroxicobalamina, nitrito, tiossulfato sdio, naloxona, flumazenil, fisostigmina, piridoxina injetvel, diazepan

Baseados na: ASSOCIAO BRITNICA DE EMERGNCIA MDICA/ Guys & St Thomass Poisons Unit (NHS, Londres, 2008) Dart R, Goldfrank LR, Chyka PA et al. Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care. Ann Emerg Med 2009

Localizao dos antdotos

2. Antidotos que devem estar disponveis dentro de uma hora da exposio (na farmcia hospitalar):

N Acetilcisteina, cido folnico, bicarbonato de sdio a 1,26% ou 1,4% (alcalinizao urinria), ciproeptadina, dantrolene, desferoxamina, fomepizole ou lcool absoluto, fragmentos Fab antidigoxina, vitamina K, protamina, octreotida

3. Antdotos que no so emergenciais, ou so usados raramente e podem ser estocados em servio de referncia supra ou regional. Os tratamentos para a intoxicao por metais devem ser discutidos com o CCI e/ou um toxicologista clnico:

Antitoxina botulnica, Soros antipeonhentos, dimercaprol, DMSA, DMPS, penicilamina, EDTA

OBRIGADA !!!Joanina Bicalho ValliFarmacutica/Toxcen

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