AUTORIZAO

Eu, ___________________________________________________________, _______________________________ (tipo de participao), portador (a) do RG n. _______________________ e CPF n. ____________________, autorizo que minha imagem seja utilizada no curta-metragem _______________________________________________________________, de ___________________________________ (diretor), e que a mesma possa ser veiculada em qualquer meio de comunicao para fins didticos, de pesquisa e divulgao de conhecimento cientfico, sem quaisquer nus e restries, em quaisquer meios audiovisuais, como cinema, DVDs, internet, rdio ou qualquer meio que possa vir a surgir ao longo dos anos. Fica ainda AUTORIZADA, de livre e espontnea vontade, para os mesmos fins, a cesso de direitos de veiculao, no recebendo para tanto qualquer tipo de remunerao.

________________________, ______ de ________________, de 2011.

____________________________________ Nome e assinatura do cedente da imagem