05.11.09 doenças do pericárdio.sinais,sintomas e munuseio clínico form

Nov / 2009Nov / 2009

DOENÇAS DO PERICÁRDIOSINAIS, SINTOMAS E MANUSEIO CLÍNICO

Prof. Glauco Lobo Prof. Glauco Lobo

Departamento de CirurgiaDepartamento de Cirurgia

Universidade Federal do CearáUniversidade Federal do Ceará

ABORDAGEM DO PACIENTE E BASES FISIOPATOLÓGICAS E

TERAPÊUTICAS

ABORDAGEM DO PACIENTE E BASES FISIOPATOLÓGICAS E

TERAPÊUTICAS

Nov / 2009Nov / 2009

1. ANATOMIA DO PERICÁRDIO

2. IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO 3. FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS

DOENÇAS DO PERICÁRDIO, DIAGNÓSTICO E MANUSEIO CLÍNICO 3.1 Pericardite Aguda3.1 Pericardite Aguda3.2 Derrame Pericárdico3.2 Derrame Pericárdico3.3 Tamponamento Cardíaco3.3 Tamponamento Cardíaco3.4 Pericardite Efusivo-Constrictiva3.4 Pericardite Efusivo-Constrictiva3.5 Pericardite Constrictiva3.5 Pericardite Constrictiva

DOENÇAS DO PERICÁRDIODOENÇAS DO PERICÁRDIO

Nov / 2009Nov / 2009

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS PERICARDIOPATIAS

DOENÇAS DO PERICÁRDIODOENÇAS DO PERICÁRDIO

Nov / 2009Nov / 2009

1. ANATOMIA DO PERICÁRDIO1. ANATOMIA DO PERICÁRDIO

Nov / 2009Nov / 2009

• Pericárdio é uma membrana serosa com dois folhetos, o visceral e o parietal, separados entre si por uma lâmina de líquido

ANATOMIA DO PERICÁRDIOANATOMIA DO PERICÁRDIO

Moore KL et al. Anatomia orientada para a clínica. 5ª ed. Guanabara Koogan, 2007

Nov / 2009Nov / 2009

• Pericárdio Visceral ou Epicárdio é uma membrana fina que recobre quase toda superfície miocárdica e a porção proximal dos vasos da base. Refleti-se sobre si mesmo para se continuar com o pericárdio parietal

• Pericárdio Parietal é em grande parte acelular, constituído basicamente por colágeno e fibras elásticas. É inervado por fibras vagais oriundas do plexo esofágico. Possui terminações nervosas nociceptivas

ANATOMIA DO PERICÁRDIOANATOMIA DO PERICÁRDIO

Moore KL et al. Anatomia orientada para a clínica. 5ª ed. Guanabara Koogan, 2007Netter F H. Atlas de Anatomia Humana. 2.ed. Artmed, 2003

Nov / 2009Nov / 2009

2. IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO2. IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO

Nov / 2009Nov / 2009

IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIOIMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO

11. Reduzir o atrito do coração com as estruturas adjacentes. Reduzir o atrito do coração com as estruturas adjacentes

2. Promover a interdependência das câmaras cardíacas2. Promover a interdependência das câmaras cardíacas

3. Funcionar como uma barreira física, sobretudo contra 3. Funcionar como uma barreira física, sobretudo contra infecções de estruturas vizinhasinfecções de estruturas vizinhas

4. Manter a posição do coração no mediastino 4. Manter a posição do coração no mediastino

5. Prevenir distensão cardíaca súbita por sobrecarga de volume5. Prevenir distensão cardíaca súbita por sobrecarga de volume

Moore KL et al. Anatomia orientada para a clínica. 5ª ed. Guanabara Koogan, 2007Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

Nov / 2009Nov / 2009

3. FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS3. FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS DO PERICÁRDIODOENÇAS DO PERICÁRDIO

Nov / 2009Nov / 2009

FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DASFORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS DO PERICÁRDIODOENÇAS DO PERICÁRDIO

• Pericardite AgudaPericardite Aguda

• Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico

• Tamponamento CardíacoTamponamento Cardíaco

• Pericardite Efusivo-ConstrictivaPericardite Efusivo-Constrictiva

• Pericardite ConstrictivaPericardite Constrictiva

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3. 1 PERICARDITE AGUDA3. 1 PERICARDITE AGUDA

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• Epidemiologia: mais prevalente em crianças e adultos mais prevalente em crianças e adultos jovensjovens

• Etiologia: viral e idiopática mais freqüentes viral e idiopática mais freqüentes

Outras causas incluem bactérias, fungos, colagenoses, Outras causas incluem bactérias, fungos, colagenoses, uremia, neoplasias, pós-IAM, pós-pericardiotomia, pós-uremia, neoplasias, pós-IAM, pós-pericardiotomia, pós-radiação, pós-traumas torácicosradiação, pós-traumas torácicos

• Manifestações Clínicas: a dor torácica retroesternal a dor torácica retroesternal contínua que piora com manobras respiratórias é o sintoma contínua que piora com manobras respiratórias é o sintoma mais proeminentemais proeminente

• Exame físico: o atrito pericárdico é achado patognomônico: o atrito pericárdico é achado patognomônico

PERICARDITE AGUDAPERICARDITE AGUDA

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008

Nov / 2009Nov / 2009

• EletrocardiogramaEletrocardiograma

• EcocardiogramaEcocardiograma

• Radiografia do Tórax

• Hemograma, PCR, VHS, Enzimas Cardíacas, Exames Sorológicos são utilizados para auxiliar a pesquisa da etiologia e o diagnóstico diferencial com outras causas de dor torácica


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES


Nov / 2009Nov / 2009



• ELETROCARDIOGRAMA- - Supradesnível de ST em todas Supradesnível de ST em todas

as derivações, exceto aVR e V1as derivações, exceto aVR e V1

- Com a evolução, o ST retorna a - Com a evolução, o ST retorna a linha de base, a onda T aplana e linha de base, a onda T aplana e posteriormente inverteposteriormente inverte


Nov / 2009Nov / 2009



• ECOCARDIOGRAMA

- Presença de derrame - Presença de derrame

- Ausência de derrame não - Ausência de derrame não exclui diagnósticoexclui diagnóstico


Nov / 2009Nov / 2009



• RADIOGRAFIA DO TÓRAX

- Normal - Normal

- Cardiomegalia variável quando - Cardiomegalia variável quando

derrame > 250 mLderrame > 250 mL

- Pode auxiliar o diagnóstico - Pode auxiliar o diagnóstico etiológico principalmente em etiológico principalmente em casos de TB casos de TB


Nov / 2009Nov / 2009


CONDUTA TERAPÊUTICA

• Internar e investigar sinais de tamponamento

• Tratar a dor com AAS ou Indometacina

• Não utilizar anticoagulantes

• Vigiar complicações, como os grandes derrames, tamponamento cardíaco, recorrência de pericardite aguda, evolução para pericardite efusiva-constrictiva ou para pericardite constrictiva

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

Nov / 2009Nov / 2009

3.2 DERRAME PERICÁRDICO3.2 DERRAME PERICÁRDICO

Nov / 2009Nov / 2009

DERRAME PERICÁRDICODERRAME PERICÁRDICO

• Pode ser encontrado em qualquer tipo de pericardite, em Pode ser encontrado em qualquer tipo de pericardite, em complicações de procedimentos cardíacos percutâneos, em complicações de procedimentos cardíacos percutâneos, em dissecção aguda da aorta, em ICC e 40% das gestantesdissecção aguda da aorta, em ICC e 40% das gestantes

• Se leve a moderado pode ser assintomáticoSe leve a moderado pode ser assintomático

• Se importante pode comprimir estruturas vizinhas Se importante pode comprimir estruturas vizinhas levando a tosse, rouquidão, disfagia, náuseas e desconforto levando a tosse, rouquidão, disfagia, náuseas e desconforto abdominalabdominal

• Pode evoluir para tamponamento cardíaco Pode evoluir para tamponamento cardíaco

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

Nov / 2009Nov / 2009

• Hipofonese de bulhasHipofonese de bulhas

• Estertoração pulmonar basal por compressão de Estertoração pulmonar basal por compressão de parênquima pulmonarparênquima pulmonar

• Macicez e sopro tubário no 1/3 inferior do hemitórax Macicez e sopro tubário no 1/3 inferior do hemitórax esquerdo (Sinal de Ewart)esquerdo (Sinal de Ewart)

EXAME FÍSICO



Nov / 2009Nov / 2009


• ELETROCARDIOGRAMA


• ECOCARDIOGRAMA

• TOMOGRAFIA DO TÓRAX

• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA



Nov / 2009Nov / 2009



- Baixa voltagem do QRS em - Baixa voltagem do QRS em derrames maiores e em casos de derrames maiores e em casos de espessamento pericárdicoespessamento pericárdico



Nov / 2009Nov / 2009


• ECOCARDIOGRAMA

- Separação entre pericárdio visceral e parietal



Nov / 2009Nov / 2009



- Cardiomegalia com imagem de “coração em moringa” se derrame > 250 mL

- A radioscopia evidencia incapacidade de reconhecer batimentos cardíacos e a silhueta cardíaca não se modifica com os movimentos respiratórios



Nov / 2009Nov / 2009

TC DE TÓRAX RESSONÂNCIA MAGNÉTICA




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CONDUTA• Avaliar presença de tamponamento cardíaco ou sinais de que ele está prestes a ocorrer

a) Se não há sinais de tamponamento:- Se etiologia não é evidente, realizar investigação- Se derrame é grande, medicar com AINEs ou

corticóides e observar

b) Se há sinais de tamponamento atual ou iminente- Pericardiocentese fechada de urgência ou vigilância

estreita se esquema com AINEs ou corticóides for adequado



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3.3 TAMPONAMENTO CARDÍACO3.3 TAMPONAMENTO CARDÍACO

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TAMPONAMENTO CARDÍACOTAMPONAMENTO CARDÍACO

• A presença do tamponamento implica em risco potencial A presença do tamponamento implica em risco potencial à vidaà vida

• O tamponamento ocorre quando um derrame pericárdico O tamponamento ocorre quando um derrame pericárdico reduz o volume de enchimento do coração provocando reduz o volume de enchimento do coração provocando diminuição do débito cardíacodiminuição do débito cardíaco

• Os principais determinantes do quadro clínico são:Os principais determinantes do quadro clínico são:

a) pressão elevada no saco pericárdico a) pressão elevada no saco pericárdico

b) incapacidade do coração de opor-se a esta pressãob) incapacidade do coração de opor-se a esta pressão

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008


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• A instalação rápida de pequenos volumes (100 a 200 ml) A instalação rápida de pequenos volumes (100 a 200 ml) pode elevar a pressão intrapericárdica e causar pode elevar a pressão intrapericárdica e causar tamponamentotamponamento

• Instalação lenta de volumes maiores (1 a 2 litros) permite Instalação lenta de volumes maiores (1 a 2 litros) permite uma compensação e retarda o tamponamentouma compensação e retarda o tamponamento

• A resposta compensatória inclui aumento do estímulo A resposta compensatória inclui aumento do estímulo adrenérgico e diminuição do estímulo parassimpático com adrenérgico e diminuição do estímulo parassimpático com elevação da frequência cardíaca e da contratilidadeelevação da frequência cardíaca e da contratilidade

• Nos estágios terminais do tamponamento surge um reflexo Nos estágios terminais do tamponamento surge um reflexo depressor com aparecimento de bradicardiadepressor com aparecimento de bradicardia



Nov / 2009Nov / 2009

• É caracterizado pela presença da É caracterizado pela presença da tríade de Beck: hipotensão : hipotensão arterial, abafamento de bulhas e elevação da pressão venosa arterial, abafamento de bulhas e elevação da pressão venosa jugularjugular

• Os sinais de redução do débito cardíaco incluem taquipnéia, Os sinais de redução do débito cardíaco incluem taquipnéia, sudorese, extremidades frias, cianose periférica, agitação, sudorese, extremidades frias, cianose periférica, agitação, desorientação e até torpordesorientação e até torpor

• O exame físico revela o desaparecimento do O exame físico revela o desaparecimento do ictus cordis, ictus cordis, hipofonese das bulhas cardíacashipofonese das bulhas cardíacas e a presença de e a presença de pulso pulso paradoxalparadoxal


QUADRO CLÍNICO


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TAMPONAMENTOTAMPONAMENTO CARDÍACOCARDÍACO

PULSO PARADOXAL

• Queda Inspiratória da PA sistólica > 15 mmHg Queda Inspiratória da PA sistólica > 15 mmHg • Ocorre em 75% dos PacientesOcorre em 75% dos Pacientes


Nov / 2009Nov / 2009




• ECOCARDIOGRAMA


• TOMOGRAFIA DO TÓRAX



Nov / 2009Nov / 2009

• ELETROCARDIOGRAMA:

- Baixa voltagem do QRS, onda T achatada, alternância elétrica




Nov / 2009Nov / 2009

• ECOCARDIOGRAMA

- Presença de derrame pericárdico circunferencial

- Indentação da parede de VD e/ou da parede atrial




Nov / 2009Nov / 2009

• Radiografia do Tórax

• Tomografia Computadorizada

• Ressonância Magnética Cardíaca

- A radiografia do tórax mostra alterações semelhantes àsA radiografia do tórax mostra alterações semelhantes às encontradas na pericardite com derrame encontradas na pericardite com derrame

- A tomografia computadorizada e a ressonância magnéticaA tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca reforçam os achados ecocardiográficoscardíaca reforçam os achados ecocardiográficos




Little WC et al. Circulation 113:1622, 2006


Nov / 2009Nov / 2009

3.4 PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA 3.4 PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA

Nov / 2009Nov / 2009

PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA

• Fase intermediária entre pericardite aguda e a Fase intermediária entre pericardite aguda e a pericardite constritivapericardite constritiva

• Há derrame associado a espessamento pericárdico Há derrame associado a espessamento pericárdico com constrição, podendo levar a tamponamentocom constrição, podendo levar a tamponamento



Nov / 2009Nov / 2009

PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA

• Eletrocardiograma mostra baixa voltagem de QRS e alterações inespecíficas de ST-T

• Radiografia do tórax mostra aumento variável da área mostra aumento variável da área cardíacacardíaca

• Ecocardiograma, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética mostram derrame entre dois folhetos espessados e fibrosos


Sagrista-Sauleda J et al. N Eng J Med 350: 469, 2004Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008

Nov / 2009Nov / 2009

3.5 PERICARDITE CONSTRICTIVA3.5 PERICARDITE CONSTRICTIVA

Nov / 2009Nov / 2009

• É o estágio final do processo inflamatório no pericárdio, É o estágio final do processo inflamatório no pericárdio, com desenvolvimento de densa fibrose e freqüente com desenvolvimento de densa fibrose e freqüente calcificação dos folhetos pericárdicoscalcificação dos folhetos pericárdicos

• Ocorre de modo relativamente simétrico impedindo o Ocorre de modo relativamente simétrico impedindo o relaxamento e enchimento das câmaras cardíacasrelaxamento e enchimento das câmaras cardíacas

• Qualquer tipo de pericardite pode evoluir para a forma Qualquer tipo de pericardite pode evoluir para a forma constrictivaconstrictiva

• As causas mais comuns nos países desenvolvidos são a pericardite pós-cirúrgica e a pericardite actínica

• Nos países sub-desenvolvidos e em desenvolvimento a tuberculose é a principal causa

PERICARDITE CONSTRICTIVAPERICARDITE CONSTRICTIVA


Haley JH et al. J Am Coll Cardiol 43:271, 2004


Nov / 2009Nov / 2009

• Síndrome Congestiva Sistêmica:

- Caracterizada por turgência jugular patológica,

hepatomegalia congestiva, ascite, edema da genitália e

edema de MMII

• Em fases avançadas podem ocorrer também manifestações de congestão venosa pulmonar:

- Caracterizada por dispnéia, ortopnéia, com ou sem

sintomas de baixo débito cardíaco, como fadiga, vertigens

e indisposição física


QUADRO CLÍNICO

Haley JH et al. J Am Coll Cardiol 43:271, 2004

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008 Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008

Nov / 2009Nov / 2009

• Turgência jugular com pulso venoso mostrando dois descensos proeminentes

• Precórdio mostrando retração sistólica da ponta, hipofonese discreta das bulhas e às vezes ausculta do “knock” pericárdico

• Hepatomegalia com refluxo hepato-jugular associada às vezes com sinais de insuficiência hepática, como eritema palmar, icterícia, telangiectasias e atrofia testicular

• Ascite e edema de MMII


EXAME FÍSICO


Nov / 2009Nov / 2009

• Insuficiência Cardíaca com predomínio de insuficiência ventricular direita:

- Cardiomiopatias dilatadas

- Cardiomiopatias restritivas

- Patologias da valva tricúspide

- Hepatopatias crônicas com ascite


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Nov / 2009Nov / 2009


• ECOCARDIOGRAMA


• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA





Nov / 2009Nov / 2009


- Baixa voltagem do QRS, onda T - Baixa voltagem do QRS, onda T achatada ou invertida e sinais achatada ou invertida e sinais de sobrecarga de átrio de sobrecarga de átrio esquerdoesquerdo

- Presença de bloqueio de ramo e - Presença de bloqueio de ramo e de ondas Q de necrose falam a de ondas Q de necrose falam a favor de cardiomiopatiasfavor de cardiomiopatias




Nov / 2009Nov / 2009

• ECOCARDIOGRAMA

- Identifica o derrame - Identifica o derrame

- Mostra folhetos hiperecogênicos- Mostra folhetos hiperecogênicos

- A restrição diastólica determina - A restrição diastólica determina movimento abrupto do septo movimento abrupto do septo interventricular e alterações do interventricular e alterações do fluxo mitral e tricúspide ao fluxo mitral e tricúspide ao DopplerDoppler

- É importante para afastar - É importante para afastar cardiomiopatias e valvopatias cardiomiopatias e valvopatias tricuspídeastricuspídeas




Nov / 2009Nov / 2009


• RADIOGRAFIA DO TÓRAX - Área cardíaca normal Área cardíaca normal

- Calcificação pericárdicaCalcificação pericárdica

- Aumento da silhueta da cava - Aumento da silhueta da cava superiorsuperior

- Aumento do átrio esquerdo - Aumento do átrio esquerdo

- Derrame pleural- Derrame pleural



Nov / 2009Nov / 2009

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

- Espessamento circunferencial do- Espessamento circunferencial doPericárdioPericárdio

- Calcificação- Calcificação

- Área cardíaca normal- Área cardíaca normal

- Derrame pleural- Derrame pleural



Nov / 2009Nov / 2009

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

Nov / 2009Nov / 2009

• DRENAGEM PERICÁRDICA

- Pericardiocentese

- Janela Pericárdica subxifóide

- Janela pericárdica ântero-lateral esquerda

- Pericardiotomia percutânea por balão

• PERICARDIECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO



Nov / 2009Nov / 2009


• INDICAÇÕES DE DRENAGEM DO PERICÁRDIO:

- Derrame persistente após 7 a 10 dias de evolução com

tratamento clínico adquado

- Paciente com derrame sem diagnóstico etiológico firmado

- Casos com toxemia que sugerem acúmulo purulento

- Punção terapêutica no tamponamento

• ASPECTO DO LÍQUIDO:- Amarelo-citrino: virais e tuberculose

- Purulento: bacterianas inespecíficas

- Hemorrágico: neoplasias

• INDICAÇÕES DE DRENAGEM DO PERICÁRDIO:

- Derrame persistente após 7 a 10 dias de evolução com

tratamento clínico adquado

- Paciente com derrame sem diagnóstico etiológico firmado

- Casos com toxemia que sugerem acúmulo purulento

- Punção terapêutica no tamponamento

• ASPECTO DO LÍQUIDO:- Amarelo-citrino: virais e tuberculose

- Purulento: bacterianas inespecíficas

- Hemorrágico: neoplasias



Nov / 2009Nov / 2009

Exames Bacterioscópicos e de Cultura: Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de KochAeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch

Exame Citológico: Células neoplásicas e leucócitosCélulas neoplásicas e leucócitosNeutrófilos Neutrófilos viral e tuberculose (fase inicial) viral e tuberculose (fase inicial)Mononucleares Mononucleares (fase mais tardia) (fase mais tardia)Piócitos Piócitos purulenta purulenta

Exame bioquímico:Glicose Glicose nas infecções nas infecções

Adenosinadeaminase (ADA) Adenosinadeaminase (ADA) tuberculose tuberculose

EXAMES DO LÍQUIDO PERICÁRDICOEXAMES DO LÍQUIDO PERICÁRDICO



Nov / 2009Nov / 2009

• Pericardite Efusivo-Constrictiva

• Recidivas repetidas de derrame após terapia adequada

• Pericardite Constrictiva


INDICAÇÕES DA PERICARDIECTOMIA



Nov / 2009Nov / 2009


MÁQUINA DE CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREAMÁQUINA DE CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA

Nov / 2009Nov / 2009THE DOCTOR - 1890

Sir Samuel Luke Fields (1844-1927)

Nov / 2009Nov / 2009


• CATETERISMO CARDÍACO- Diferença entre pressões diastólicas de VE e VD < 5 mmHg - Diferença entre pressões diastólicas de VE e VD < 5 mmHg - Pressão sistólica da artéria pulmonar < 50 mmHg- Pressão sistólica da artéria pulmonar < 50 mmHg- Pressão diastólica final do VD > 1/3 da sistólica- Pressão diastólica final do VD > 1/3 da sistólica 3 critérios - diagnóstico de pericardite constrictiva 1 ou nenhum critério - diagnóstico de cardiomiopatia 2 critérios - diagnóstico duvidoso



05.11.09 doenças do pericárdio.sinais,sintomas e munuseio clínico form

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