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Nutrição e Hidratação em Fim deNutrição e Hidratação em Fim de Vida

Nutricionista Sónia VelhoUnidade de Nutrição e DietéticaInstituto Português de Oncologia de Lisboa-Francisco GentilCongresso Nacional de Cuidados Paliativos 2008

A importância da alimentação ao longo do ciclo da vida

Religiosos,Factores Fisiológicos,

Socio-economicosCulturais,

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Modelo de cuidados paliativos

Terapia de modificação da doença

C ti ã i t ã li tiCurativa, recuperação, intenção paliativa

Cuidados de suporte

Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134--4141

Morte6 mesesApresentação da doença

Intervenção NutricionalTratamentos anti-infecção

Controlo da dor/sintomas

Intervenção nutricional centrada no doente

Intervenção nutricional em fim de vida:Objectivo Geral

ç

Qualidade de Vida

Como se define a qualidade de vida?

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Intervenção nutricional em fim de vida:Objectivos específicos

Definidos com base nas necessidades do doente;

Tempo de sobrevida expectável

Estadio da doença

Objectivos específicos:Objectivos específicos:

Controlar a sintomatologia

Proporcionar conforto

Manter a capacidade funcional

Controlo da sintomatologia

Dietoterapia:Anorexia/alteração doAnorexia/alteração do paladar

Náusea/ vómitos

Diarreia/ obstipação

Disfagia

Xerostomia

• Promover um padrão alimentar com melhor tolerância

• Quando possível… evitar dietas restritivas

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Conforto

Evitar alimentação/hidratação forçada:Inapropriada → afronta à dignidade do doenteAumenta o risco de aspiraçãoPode provocar desconforto ↓↓↓ Qualidade de Vida

32 Doentes oncológicos terminais: • 63% anorexia marcada e 62% sem sede

DeLegge H M e col; Gastr Endos (2005) 62(6):952DeLegge H M e col; Gastr Endos (2005) 62(6):952--99

• Fome/sede debeladas com ↓ quantidades de alimentos/líquidos

Ponderar Dieta Zero Diálogo aberto com os familiares

Dieta zero

Efeitos fisiológicos da Dieta Zero

Nenhum alimento per os:

• Cetogénese e libertação de opioides no cérebro

Desidratação:

• não provoca dor

Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134--4141

opioides no cérebro

inibição da sensação de fome

• nem desconforto, desde que a cavidade oral seja humedecida

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Capacidade funcional

Estado nutricional massa muscularEstado nutricional massa muscular

Intervenção nutricionalpode disfarçar a acentuada deterioração do estado nutricional…

não reverte a caquexia nem altera o prognóstico… não reverte a caquexia, nem altera o prognóstico

Capacidade funcional

Manter ou melhorar a ingestão alimentar:Tratamento farmacológico dos sintomasTratamento farmacológico dos sintomas

Estimuladores do apetite

Aconselhamento dietético

Suplementos alimentares

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Suplementos AlimentaresMito ou realidade?200 Kcal

20g de proteína

250 Kcal

10g de proteína

2,5 dl de Leite gordo;

1 Peça de fruta;

Expectativa? Preço? Sabor dos alimentos?

ç ;

1 Colher de leite em pó;

4 Bolachas Maria;

1 Colher de farinha láctea

Intervenção Nutricional em fim de vida

Privilegiar a alimentação por via oral

Nutricionista/DietistaAconselhamento dietéticoPersonalização da dieta

A maioria dos doentes consegue manter uma ingestão satisfatória por via oral

Nutrição Artificial em fim de vida?

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Nutrição Artificial - DefiniçãoNutrição EntéricaNutrição Parentérica

Sonda nasogastricanasogastrica

Total

CVC

Parcial

Veia periférica

Gastrostomia

Jejunostomia

Excessivamente/Inadequadamente utilizada

Nutrição Artificial

Protocolos de Nutrição Artificial

Diminuição da frequência de nutrição artificial

melhoria na utilização dos recursos

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Nutrição Artificial (NA)

Contra-indicações:

“American Society for Parenteral and Enteral Nutrition”American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.):

Esperança de vida < 1 mêsDoentes oncológicos esperança de vida < 3 meses

ou Índice de Karnofsky ≤ 50%ou OMS performance status >2

Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134--4141

Inexistência de evidência cientifica de beneficioRecusa do doente

Nutrição Artificial: Quando iniciar?

Avaliar o rácio risco/beneficio associado à Nutrição artificial

RiscoBenefício

Planas M, Camilo M, Clinical Nutrition (2002) 21(4):355Planas M, Camilo M, Clinical Nutrition (2002) 21(4):355--6161

Esclarecer vantagens/desvantagens: Decisão Informada

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VantagensPermite o fornecimento de nutrientes e a hidratação

Alguns estudos mostram que a NA pode:

melhorar/manter a capacidade funcionalse tolerada, melhorar a qualidade de vidadiminuir a sensação de fadigamelhorar a sensação de bem estardiminuir a perda ponderalproporcionar conforto a familiares e cuidadores

Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134--41;Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):36941;Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):369--77; 77; Moyniham T e col; J Clinc Oncol (2005), 23(25):6256Moyniham T e col; J Clinc Oncol (2005), 23(25):6256--9.9.

…mas, raramente aumenta a sobrevivência

Escassez de evidência cientifica, estudos com resultados contraditórios

DesvantagensFalsas expectativas

Custos

Análises periodicasAnálises periodicas

Oclusão das vias de acesso, necessidade/avaria de bomba infusora, etc.

Limitação na mobilidade durante a perfusão

Infecções do catéter ou estoma; pneumonia de aspiração

Sintomas gastrintestinais

Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134--4141

A nutrição artificial raramente contribui para melhorar a qualidade de vida

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Nutrição Artificial

Testar a adequação da NA

Moynihan T e col; J Clinic Oncol (2005), 23(25):6256Moynihan T e col; J Clinic Oncol (2005), 23(25):6256--99

Testar a adequação da NA

Se objectivos não atingidos, interromper a NA

Situação melhor aceite pelos familiares

Tipo de Nutrição Artificial?Nutrição EntéricaNutrição Parentérica

Sonda nasogastrica

Total

CVC

Parcial

Veia periférica

nasogastrica

Gastrostomia

Jejunostomia

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Nutrição EntéricaTubo digestivo funcionante

Ingestão cronicamente inferior a 50%

Contra-indicação:Obstrução intestinal Ileus paralítico

Complicações:

Diarreia graveMalabsorção extrema (mucosite)

E f t tPneumonia (aspiração)Diarreia

EnfartamentoEstase Gástrica

Sonda nasogástrica (SNG) <4 semanas

Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG)>3-4 semanas

Nutrição Entérica (NE)

Menos complicações e custos comparativamente à

nutrição parentérica

Fácil de instituir em ambulatório

Escassez de estudos que demonstrem beneficio da NE

Chernoff R e col, Nutr Clinc Pract (2006); 21:142Chernoff R e col, Nutr Clinc Pract (2006); 21:142--6; Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):3696; Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):369--77.77.

qem doentes em cuidados paliativos

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Um caso…

Sexo feminino, 65 anos

Diagnóstico:Linfoma da amígdala

Tratamento: Quimioterapia

• Destruição do tecido neoplásico; risco elevado de aspiração

Intervenção nutricional:SNG → PEG + NP (tolerava baixo débito)

Voltou para os Açores

Nutrição Parentérica

Tubo digestivo não funcionanteIndicada quando a NE e a alimentação per os não são viáveis

O íex.: Obstrução intestinal, ileus paralítico, etc.

Complicações:

Metabólicas (podem ocorrer por deficiente planeamento) • Hiperglicémia, colestase, alteração da função hepática, alteração

d b l híd i di li id i

• Técnicas• Associadas à inserção do cateter• Flebite

do balanço hídrico, dislipidemia

Sépticas• Infecção no local do cateter

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“Parenteral nutrition prolongs the survival of patients associated with malignant gastrointestinal obstruction.”

Estudo rectrospectivoEstudo rectrospectivo

115 doentes (54% ♀, 46%♂)

Doentes com obstrução gastrointestinal maligna

Fan BG; J Parenter Enteral Nutr (2007) 31(6):508Fan BG; J Parenter Enteral Nutr (2007) 31(6):508--1010

Resultados: nos doentes que fazem NP é de esperar uma maior esperança de vida

Um caso…Sexo feminino, 44 anos

Diagnóstico:Carcinomatose peritoneal

Tratamento:Quimioterapia

Sub-oclusão intestinal:

• Tolerância para pequenas quantidades de alimentos

Intervenção Nutricional:Intervenção Nutricional:Aconselhamento dietético: Identificação dos alimentos com melhor tolerância

Nutrição parentérica em ambulatório

Mantém as tarefas do seu quotidiano

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Quando parar a Nutrição Artificial?

Reavaliar regularmente o equilíbrio entre as vantagens/ desvantagens associadas à NA

Basear a decisão nas premissas que levem à descontinuação da intervenção médica

Diálogo aberto com os familiares/cuidadores

Hidratação artificial (HA)

Vias: endovenosa, entérica ou subcutânea

Argumentos contra a implementação de HA:Ausência de sede

Pode prolongar processo da morte

↓ edema/ascite

↓ Débito glomerular ↓ urina→Anestésico natural

Querido A, Guarda H Manual de Cuidados Paliativos (2006)Querido A, Guarda H Manual de Cuidados Paliativos (2006)

↓ Débito glomerular, ↓ urina→Anestésico natural

↓ Consciência e ↓ sofrimento

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Hidratação artificial

Argumentos a favor da HA:Sensação de conforto

Não existe evidência em concreto que a hidratação possa

prolongar a vida

Melhoria da obstipação

↓ do risco de úlceras de pressão

Evita a confusão mental, fadiga e irritabilidadeEvita a confusão mental, fadiga e irritabilidade

São precisos mais estudos para determinar a influência da hidratação na qualidade de vida

Hidratação Subcutânea: Hipodermoclise

Vantagens:Baixo risco de trombose ou hemorragia significativag g

Fácil manipulação

Infusão corre por gravidade

O local de punção mantém-se por alguns dias

Diminui a necessidade de internamento

Complicações:Edema, equimose, infecção do local de punção

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“Patient’s and Relative’s Perceptions About Intravenous and Subcutaneous Hydration”Estudo transversal: 55 doentes e 48 familiares

90-95% dos familiares e dos doentes consideram que a HA é:

útilútil

pode melhorar a condição clínica

com efeito psicológico benéfico

“Knowledge and Beliefs About End-of-Life Care and the Effects of Specialized Palliative Care: A Population-Based S

Mercadantes S, J Pain Symptom Manage (2005) 30:354Mercadantes S, J Pain Symptom Manage (2005) 30:354--58;Morita T,e col, J Pain Symptom Manage, (2006); 58;Morita T,e col, J Pain Symptom Manage, (2006); 31:30631:306--316 316

Survey in Japan”

Estudo transversal; amostra: 5000 população geral→3061; 866 luto33-50% concordava que a NA e a HA deveria ser mantida até à morte15-30% indicou que a NA e a HA podem aliviar sintomas

“Se Considera la Hidratación y la Nutrición Artificial como un Cuidado Paliativo?”

Estudo Transversal:

256 participantes: 91 utentes do sistema nacional de saúde, 80

enfermeiros, 47 farmacêuticos e 38 médicos

Hidratação: Utentes/profissionais de saúde = Cuidado básico

Nutrição Artificial:

70% d t t id d bá i

Valero M A, e col, Nutr Hosp.(2006); 21 (6):680Valero M A, e col, Nutr Hosp.(2006); 21 (6):680--685685

• 70% dos utentes: cuidado básico

• 45-65% dos Prof. de saúde: tratamento médico

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Nutrição e Hidratação em fim de vida: na prática

Doente

Nutrição e Hidratação

Familiares/ Cuidadores

Profissionais de saúde

ConclusãoPrivilegiar a via oral:

Aconselhamento dietético para minimizar sintomas

→ aporte energético e hídrico satisfatório para o doente

A maioria não necessita ou benificia de Nutrição Artificial

Existem excepções…

Cuidados nutricionais centrados no doenteCuidados nutricionais centrados no doenteBaseada nos objectivos e na definição individual de qualidade de vida

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Conclusão

Intervenção nutricional:

Mesmo se for agressiva, não permite reverter a caquexia nos doentes terminais

Se for a opção adequada para o doente em causa, deve ser precoce para maximizar potencial benificioprecoce para maximizar potencial benificio

Obrigada pela atenção