injuria cerebral traumatica cti 2008
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GSE/SETGSE/SET
T. C. E.
INJRIA CEREBRAL TRAUMTICADR. EDSON GONALVES JR.
CAP. BM. MED.COORDENADOR DE CURSOS AVANADOS DO GSE
INSTRUTOR DA SEO DE ENSINO GSEMED. INTENSIVISTA E ANETESIOLOGISTA
Netter
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TCE nosso de cada dia
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Estatsticas 40 % dos Politraumas tem TCE A mortalidade geral do TCE de 35 % A mortalidade do politrauma DOBRA
quando h TCE TCE e TRM esto associados em 5 %
dos casos
Campebell E. J. e Hicks E. R.I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007
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1.6 Milhes de vtimas no USA - 2002256.000 Hospitalizaes / ano60.000 mortes e 90.000 incapacitados para a vidaA maioria das vtimas so jovens e crianasUm gasto de 100 Bilhes de Dlares anualmenteAs colises so as maiores causas de TCE no adulto 40% das colises as vtimas esto alcoolizadas
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1.1 Milhes de americanos foram atendidos nas emergncia / 2007A faixa etria entre 15 e 24 anos a mais acometida Seguem-se as crianas entre 5 e 8 anos com maior incidncia
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Socorros GSE- 20063130.375 socorros / ano 3 10.864 socorros / ms3 362 socorros / dia3 15 socorros / hora3 01 socorro a cada 4 minutos
Cedido pela Seo de Estatstica do GSE 2007
2,9%
14,6%
33,2%
19,9%
14,4%
8,1%3,9% 2,3% 0,8%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
01-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80Faixa etria
Faixa Etria do Trauma / GSE
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Leses Traumticas X Segmentos
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Crnio
Face
Pescoo
Dorso
Trax
Abdomen
Quadril
Ombro/Brao
Antebrao/Mo
Coxa
Perna
rea-alvo:Municpio RJ; ano-base 2006
Cedido pela Seo de Estatstica do GSE 2007
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Relembrar Viver !!
Netter
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ConceitosCabea:Cabea:Couro cabeludo: Partes molesCrnio: OssosMeninges: Duramater, Aracnide, PiamaterEncfaloLiquorVasos e Sangue
Golpe Contra golpe:Crebro flutuaAcelera contra a B. e L. do crnio Leses referentes 3 coliso
Ossos:Ossos:Temporal frgil gerando leses vasculares: A. M.Base tb. frgil com fraturas e leses vasculares
Teoria de Monro KellieTeoria de Monro Kellie: O volume no crnio deve
manter-se constante, visto ser inextensvel (complacncia )
3. Crebro 400g, 80%espao4. Liquor 33ml/ min., 10% / esp. 5. Sangue 15% do DC. 20% -O2
Metabolismo Cerebral: Determina FSC.PPC varia c/ a PIC, PAM, Auto Regul. PPC = PAM - PICPPC = PAM - PICFSC = PPC/RVC FSC = PPC/RVC FSC = PAM PIC / RVCFSC = PAM PIC / RVC
FSC mantido pela AUTO- REGULAO
FSC estvel c/ PPC: 60 150 mmHgPPC: 60 150 mmHg.NO TCE PPC = 50 A 60 MMHGNO TCE PPC = 50 A 60 MMHG
PIC < 20 MMHG.PIC < 20 MMHG.
Bongard F. e Darryl Y. Current Critical Care 2002
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Reatividade Vascular Cerebral
FLUXO SANGUINEOCEREBRAL
ACOPLAMENTOMETABLICO
CEREBRAL
AUTO-REGULAOCONTROLE DA
VARIAO DA PAM
VASOREATIVIDADE:PCOPCO
RESISTNCIAVASCULARCEREBRAL
CTIN 2006
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PPC:PPC:>70 mmHgaumenta amortalidade
TCE:TCE:PPC=FSCPPC=60
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Metabolismo cerebral X AVDO Determinante do FSC Metabolismo Cerebral
Consumo O
FSC
IsquemiaIsquemia
InflamaoInflamao< Consumo O< Consumo O
> Consumo O> Consumo O
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Reatividade Vascular ao PCOHiperventilarHiperventilar: Exceo Herniao - 30 35 mmHg. Otimizada / JvSo - 30 mmHg
Eucapnia: 35 38 mmHgEucapnia: 35 38 mmHg.
Hiperventilao: RiscoHiperventilao: RiscoReduz at 25% do FSCDesv. / Curva de Sat O a direita HipxiaGera isquemia cerebral
Hiperventilar:Hiperventilar: Por 30 seg.Nunca profilticoPCO 1= 3% Vas
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PIC E HIC PICPIC Principio de Monro-Kellie : Crebro 80%; Liquor 10%; Vasos e sangue 10%
Volume do Crnio=1900 ml, com expanso ocorre acomodao cerebral
Leses ExpansivasLeses Expansivas cursam com PIC-OK at perda da compensao > 150 ml
Acomodao: Elastncia,Complacncia HIC pode ocorrer com PIC ainda normalHIC pode ocorrer com PIC ainda normal
HIC MATA POR ISQUEMIAHIC Baixo FSC - ISQUEMIA
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PIC E HIC PIC valores: 0 10 ( OK ), 11 20 ( Alta) HIC > 20 mmHg. HIC Moderada at 40mmHg HIC Severa > 41 mmHg. Causas HIC: Primrias e Secundrias Complicaes da HIC: Hrnias Cerebrais Herniao determina gravidade e autoriza hiperventilaoHerniao determina gravidade e autoriza hiperventilaoSupratentorias:Supratentorias:Central compresso CerebeloUncal compresso Tronco Enc.Giro desvio de linha mdia
Infratentoriais:Infratentoriais:Ascendente: fossa posterior subindoForame Magno: fossa post. p/ bulbo
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Compensao da HIC
Herniao = Emergncia / HIC
Elevao Tardia da PIC
Triade de Cushing: HAS + Bradicardia+BradipniaSindrome de Herniao:3. Aumeto da PIC4. Coma5. Dilatao pupilar ipsilateral6. Hemiparesia contralateral7. Alt. Ventilatria8. Reflexo Cushing
Complacncia Cerebral
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Classificao da ICTICT Classificado: Injria Primria: devido a ao direta da energia Injria Secundria: reaes orgnicas do trauma:4. Hipxia rebaixamento do sensrio5. Edema Vasognico - Inflamao6. Edema Citotxico- disfuno de menbrana cel.7. Perda da Auto-regulao exposto Hipotenso
Knobel E. Condutas no Pac. Grave, 2006
bitos:2. Relao I. Secundria3. No tem relao c/ Fraturas de crnio. ( Gravidade )
Inj. Secundria:Alt. Ocorrem de horas a dias Ps o TCE.
Injria Primria: Envolve leses da Glia, vasculares, por impacto local, difuso, por fraturas, hematomas intraparenquimatoso, subdurais e extradurais. Leso Axional difusa: ruptura axional do SRA, edema, hemorragia e coma.
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Injria Cerebral PrimriaHematoma EpiduralHematoma Epidural:Arterial Art. MeningeLigado a fraturas TemporalIntervalo Lcido
Hematoma Subdural: Hematoma Subdural: V. TributriasVenoso lento/ agudo / crnicoAssociado a outras leses cerebraisPior prognstico TCE c/ + leses
Hemat. Subaracnidea:Hemat. Subaracnidea:Menos graveVaso espasmo e Hidrocefalia
H. IntraparenquimatosoH. IntraparenquimatosoGravidade varia c/ volumeEfeito de massa e > PIC
L. Axional difusa: L. Axional difusa: cisalhamento cerebral, hemorragia TE
Bongard F. e Darryl Y. Current Critical Care 2002
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Injria Secundria e FSCVasoconstrico:Vasoconstrico:HipertensoHipocapniaAlcalose
Vasodilatao:Vasodilatao:HipotensoAcidoseHipercapnia
Edema Vasognico
Ed. Citotxico
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Escala Coma Glasgow Avaliao Simplificada do Sensrio Tem valor Prognstico No substitui o Ex. Neurolgico Utilizada para classificar o TCE: G / M / L
TCE LEVE: 15 a 13 ECGTCE MODERADO: 12 a 9 ECGTCE GRAVE: < 8 ECG
ECG elevada no afasta ICTPodendo evoluir a coma rpido
ECG mais til nas 24 h iniciais
ECG: < 8 COMAIndica I.O.T.
Knobel E. Condutas no Pac. Grave, 2006
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Exame do TCE c / ICT ObjetivoObjetivo: Ex. Neurolgica e Ex. Imagem Maiores erros ocorrem nos TCE > 9 ECG3. Aval. do Sensrio: AVDI - probl. Droga4. Abertura das Vias areas5. Ventilao: Quantidade/Qualidade/Ritmo6. Circulao: Perfuso/Presso/DC/7. A. Neurolgica:ECG, Pupilas,Motricidade Sensibilidade, Reflexos sup. e profundos
A B C D T.C. ++
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Traumatismo CranianoFeridas no couro cabeludo:
Muito vascularizado Sangramento profuso O sangramento das leses de couro
cabeludo geralmente controlado por presso direta
Quadros de Choque deve-se procurar outro stio de sangramanto
Campebell E. J. e Hicks E. R.I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007
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Sinais de fratura de base de crnio
Olhos de guachinim Sinal de Battle Perda de lquor ou sangue pelas narinas ou ouvidos Paralisia do facial
Campebell E. J. e Hicks E. R.I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007
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Traumatismo de CrnioPupilas
Campebell E. J. e Hicks E. R.I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007
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ICT Alt. Motora
.
Decorticao: P.Tnica de flexoleso Cortical grave,
Descerebrao:P. Tnica extensoleso mesenceflicaGrave Herniao Transtentorial
Campebell E. J. e Hicks E. R.I.T.L.S. - 3 Ed ,USA - 2007
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Conduta na ICT 50% dos TCE graves esto Hipotensos
ao chegar a emergncia
50% de mortalidade = TCE + Hipotenso 30% de mortalidade = TCE + Hipxia 50% de mortalidade = TCE + HIC 92% de mortalidade = TCE + HIC GRAVE 90% alguma seqela= TCE + ECG < 8 60% TCEs GRAVES tem outro Trauma
2007
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Via Area na ICT Via area prviaVia area prvia e Via Area Segura Oxigenoterapia suplementar: 15 lt. / m. Intube em casos ECG < / = 8 ( COMA ) ICT: Sedao e Analgesia p/ IET Esteja preparado p/ IET ( Tcnica ) Protocolo de IET pronto Normo ventile sempre: 10 12 IR
AA
2007
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Ventilao na ICT Normo Ventile: FR de 10 12 IR Normo Ventile: PaCO : 35 38 mmHg Hiperventilao: Herniao ( PS ) / 30 Vent. Mecnica: modos controlados,
Presses de pico < 35 cmH2o, Peep. fisiolgico = 8 cmH2o, bem adaptado.
Mantenha a PaO > 60 mmHg e SpO > 92%. Monitore a gasometria arterial.
Monitore CO expirado: Capnografia
BB
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Circulao na ICT Reposio Volmica: 20ml / KG S.F. Mantenha a PERFUSO adequada Mantenha: DC, RVP e a Volemia Garanta PA Sistlica: 110 120 mmHg Garanta uma PAM : 80 mmHg Garanta a Euvolemia Hipotenso: Sangramentos, Herniao, pr-
bito. procure outros TRAUMAS - Nunca use: Solues hipotnicas, Ringer Use Aminas se necessrio
CC
HIPOTENSO PREDITOR DE MORTE
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Desabil. / Alt. Neurolgica ECG < / = 8 : IET ( COMA ) Sedao: Na IET, Agitao, HIC e Vent. Analgesia faz parte do pacote Use frmacos de meia vida curta e com
baixa repercusso hemodinmica Sedar reduz a PIC, o consumo de O BNM s na HIC por pouco tempo
DD
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Conduta na HIC Sedao Hiperventilao Drenagem Craniana Osmoterapia
Hiperventilao Otimizada p/ JvSO Hipotermia moderada 34 - 35 BarbitricosCraniectomia
1 Linha 1 Linha
2 Linha 2 Linha
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Conduta na HIC Manitol soluo de escolha no adulto0,25 1 g / kg em bolus , inicio em 1 h
indo at 8 h. Seguro pouco txico
Salina Hipertnica NaCl - 3 a 23 % : atualmente no melhor que manitol, porem os melhores resultados so cs. Dose 2ml / kg bolus e 1ml/kg/h driping.
Osmoterapia:
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QUANDO SEDAR ?? Medo / Agitao incontrolvel. Dor - avalie a intensidade.. Rebaixamento da conscincia - Coma Choque grave Insuficincia respiratria. Proteo Autonmica. Neuroproteo Reduo do VO cerebral
SEDAO E ANALGESIA
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POR QUANTO TEMPO ?
PELO MENOR TEMPO POSSVELPELO MENOR TEMPO POSSVEL Drogas de incio de ao rpido Drogas com meia vida curta Drogas de fcil excreo Drogas com maior estabilidade ventilatria e
hemodinmica possveis Drogas de fcil reverso Drogas que aceitem mais de uma via de
administrao
SEDAO E ANALGESIA
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O QUE UTILIZAR ??
NO H A DROGA IDEAL !!!!! BENZODIAZEPNICOS - MIDAZOLAM DERIVADOS FENLICOS - PROPOFOL ARILCICLOALQUILAMINA - CETAMINA IMIDAZLICO ETOMIDATO OPICEOS FENTANIL / ALFENTANIL
AS DOSES PROPOSTAS DEPENDEM DA RESPOSTA INDIVIDUAL E DO QUADRO CLNICO DO MOMENTO
SEDAO E ANALGESIA
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Avaliao da cena
Exame da vtima
Sedar ?
Com o que?
Intensidade da dor
Estabilidade da vtima:vent./hemo.
Intensidade do estmulo
Proteo neuro/metablica Oxignio
MonitoraoVenclisePreparo:Material/PessoalChoque: Hipovolem.
ObstrutivoNeurolgico
Clnico: CardiovascularMetablico, InfecciosoIntoxicao exgena11 22 33
SEDAO E ANALGESIA
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ASSOCIAES MDZ + FENTA. = Sedao leve moderada Ansilise, analgesia leve
MDZ + CETA = Induo, sedao, analgesia,
Choque Hipov, encarcerados
ETO + FENTA. = Induo, Sedao profunda Instabilidade hemodinmica
PROPO+ FENTA = Induo, analgesia Neuroproteo
2
11
1 1 / / 22
33
SEDAO E ANALGESIA
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Hiperventilar na HICHiperventilarHiperventilar: Exceo Herniao - Herniao - 30 35 mmHg. 30 35 mmHg. Otimizada / JvSo - 30 mmHgOtimizada / JvSo - 30 mmHg
Eucapnia: 35 38 mmHgEucapnia: 35 38 mmHg.
Hiperventilao: RiscoHiperventilao: RiscoReduz at 25% do FSCDesv. / Curva de Sat O a direita HipxiaGera isquemia cerebral
Hiperventilar:Hiperventilar: Por 30 seg.Por 30 seg.Nunca profilticoNunca profilticoPCO 1= 3% Vas
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Cuidados Gerais ICT Previna lcera de Stress Previna lceras de presso Evite a Hipertermia Evite a Hiper ou Hipoglicemia Atento a SIAD Hiponatremia Atento ao Diabetes Insipidus Previna Status Epiltico profilaxia Mantenha a Cabeceira da cama em 30 Monitore o paciente: PAM, PVC, ETCo, JSo, EEG, BIS. Cabea retificada - Drenagem
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SALA DE EMERGNCIA
TCE 1 abordagem
2007
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MANEJO DA ICT
2007
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Manejo da HIC
2007
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Principais Erros no TCE
No intubar pacientes inconscientesNo intubar pacientes inconscientes No reconhecer deteriorao No reconhecer deteriorao
neurolgicaneurolgical Atribuir diminuio do sensrio a Atribuir diminuio do sensrio a
lcool ou drogaslcool ou drogasl Liberar paciente durante intervalo Liberar paciente durante intervalo
lcido lcido l No suspeitar de leso cervicalNo suspeitar de leso cervical
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Obrigado!!!!!