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  • Sesso Clnica do CTI HFL Novo Episdio Febril em Pacientes em CTI Marcelo Gomes dos Santos INFECTOLOGIA / CTI
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  • Fisiologia da Temperatura corporal Temperatura central constante (37,1C - ponto fixo) Temperatura cutnea varivel com a temperatura do ambiente e capacidade da pele perder calor 35,2-38C
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  • Fisiologia da Temperatura corporal Regulao da temperatura: Hipotlamo anterior (rea pr-ptica) receptores centrais Pele, tecidos e orgos receptores perifricos (frio > calor) Hipotlamo posterior integrao perifrica e central
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  • Anormalidades da Regulao: Febre / Hipertermia / Hipotermia PIROGNIOS ponto fixo por atuao direta no hipotlamo Ativam mecanismos de temperatura corporal (produo de calor e conservao do calor) Ptns ou produtos de degradao de ptns Toxinas (pp. parede celular bacterianas > BGN) Interleucina-1 (pirognio leucocitrio) induzida por toxinas, produz febre rapidamente induo de PGE2 AMP cclico Outras citocinas (IL-6, TNF-, IFN)
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  • Consideraes Clnicas da Febre Tax normal 35,2-37,3C Tax mdia 36,4 0,4C Variao normal diria da Tax 0,5-1C (manh < final da tarde) Variao no exerccio da Tax 1-3C
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  • Febre em Terapia Intensiva Febre = temperatura central 38,3C (cateter de aa. pulmonar ou bexiga; sonda esofageana; timpnica por infravermelho; retal; oral; axilar) Febre alta = temperatura central 39,5C risco de morte Febre prolongada (> 5 dias) = infecciosa + no infecciosa risco de morte 70% admisses associadas a pelo menos 1 pico febril (>38,3) 45-55% infeces 20% ps-operatria 30% outras causas no infecciosas (drogas, SDRA, trauma, leso SNC, pancreatite, IAM, hemorragia GI) < 1% hipertermias
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  • Febre em Terapia Intensiva Novo episdio febril = anormalidade mais encontrada em pcts no CTI (50%) Pcts debilitados / crticos: temp. mdia diria e da variao Idosos, ICC, azotemia ou IRC, corticides ou antipirticos: resposta febril Padro de febre: utilidade limitada fatores de confuso Associada risco de eventos adversos ou mortalidade tempo em VM e de permanncia no CTI Hipertermia x febre difcil diferenciao no CTI Causas: infecciosas, no infecciosas e hipertermias
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  • Febre em Terapia Intensiva Hipertermia: Deve ser tratada com medidas mecnicas ou antagonistas das drogas causadoras. Antipirticos dano. Termao = temp. ambiente temp. central > 40C perda do controle de termoregulao central leses graves e sistmicas H. Maligna = rpido temp. + rigidez muscular e acidose (anestsicos inalatrios ou succinilcolina) Sd. Neurolptica Maligna = insidioso da temp. + rigidez muscular e alterao do nvel de conscincia (medicaes neurolpticas)
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  • Febre em Terapia Intensiva Infecciosas: bacterianas e no bacterianas 12% admisses = comunitrias 19% admisses = hospitalares Internao prolongada, colonizao, comorbidades, dispositivos invasivos, NPT, HD, imunossupressores, Atb de amplo espectro MAIOR RISCO para infeces no CTI de forma geral e no bacterianas. No infecciosas: reaes a drogas (pp. Atb) e hemoderivados = mais comuns isoladamente Tratamento com antipirticos Infecciosas e no infecciosas leso cerebral e consumo de O2 tempo e custo com investigao de causas benignas
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  • Consideraes Bernard et. al. ibuprofeno 6/6h por 2 dias para sepse com febre ou hipotermia temp., FC, consumo de O2, acidose ltica e uso de antipirticos (50%) No alterou desfecho clnico ou mortalidade Schulman et. al. terapia agressiva para febre (paracetamol 650mg 6/6h + medidas mecnicas se temp. > 39,5) infeces, tempo de Atb e mortalidade interrompido Gozzoli et. al. tto mecnico da febre > 38,5 reduzindo para 37,5 = controle para infeco, tempo de CTI, tempo de Atb e mortalidade
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  • Avaliao de Novo Episdio Febril Alterao de temperatura Processos fisiopatolgicos ou biolgicos Ambiente e procedimentos do CTI (colcho, foco de luz, ar condicionado, lavagem peritoneal, HD, by-pass cardiopulmonar) Alterao da termorregulao por drogas ou danos ao SNC e autnomo Meios de mensurao: Maior acurcia = aa. Pulmonar, cateter de bexiga, sonda esofgica ou retal Aceitveis = sonda oral, timpnica por infravermelho Menos desejveis = termmetro axilar, aa. Temporal, chemical dot
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  • Avaliao de Novo Episdio Febril Como medir Escolher o melhor mtodo para cada tipo de pct Anotar o stio e a hora medida Usar de maneira que evite disseminao de patgenos Como agir avaliao CLNICA do pct Evitar protocolos automticos de testes laboratoriais ou radiolgicos para rastreio da febre Sem necessidade inicial de rastreio para infeces
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  • Drogas*TVP e tromboflebite perifrica PancreatiteColecistite acalculosa IAM AVCHemorragia adrenal Insuficincia adrenal SDRAHemorragia cerebral Isquemia mesentrica HipertireoidismoNeoplasiasSd. De lise tumoral Infarto pulmonar PneumoniteSd. Reconstituio imune VasculiteDisseco artica Rejeio a transplante Ps convulso abstinncia alcolica CirroseTEPDs. reumticasgota Causas no Infecciosas de Febre Clnicas: Reviso das medicaes em uso - suspender ou substituir se houver suspeita de reao a drogas (pp. recm iniciadas) Investigao direcionada para a causa (ex. lab. + exames de imagem)
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  • Causas no Infecciosas de Febre Ps operatrias Incio at 72h do ps-operatrio avaliar feridas operatrias, suspeitar de TVP/TEP ou tromboflebite superficial e procedimentos invasivos (drenos, SVD) ou atelectasia Investigao laboratorial, de imagem e bacteriolgico necessria se febre + outros sintomas associados (pp. SIRS) Incio aps 72-96h do ps-operatrio investigar causa infecciosas (ITU, PNM, peritonite, partes moles) e outras no infecciosas (drogas, sd. Compartimental, local de abordagem cirrgica peritonite ou pneumonite qumicas)
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  • Causas no Infecciosas de Febre Drogas Incio em 8d em mdia (1-21d) ; 3d para ceder ps retirada (at >7d) Hipesensibilidade qualquer droga (leve grave) Atb (B- lactmicos), anti-convulsivantes (fenitona), anti-arrtmicos (quinidina, procainamida), anti-HAS (metildopa) Reao no local da infuso (flebite, abscessos estreis, reao em tecidos subcutneos) Anfo B, KCl, sulfas, QTx Pirognios no local das infuses ou nos diluentes Estimulantes (levotiroxina), limitantes de dissipao de calor (adrenalina / noradrenalina), alterao de termoregulao (fenotiazidas, anti- histamnicos, anti-parkisonianos) Rash e eosinofilia so incomuns Reexposio para confirmao diagnstica casos leves ???
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  • Causas Infecciosas de Febre Colher culturas se a febre NO for sugestiva de causas no infecciosas Hemoculturas 1 amostra = 20-30ml de aspirao nica de stio nico, independente do nmero de frascos a serem processados Colher SEMPRE antes de iniciar Atb !!! Ideal = 3-4 amostras (diferenciar contaminao, colonizao de catteres) e nas primeiras 24h do incio da febre e suspeita de infeco Aceitvel colher de dispositivos intravasculares se no houver condies de puno venosa ou arterial risco de contaminao Culturas adicionais se 48-96h aps ainda houver suspeita de manuteno de bacteremia ou para avaliao de resposta com terapia adequada Discriminar data / hora e local da puno
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  • Causas Infecciosas de Febre Dispositivos intravasculares: No realizar culturas como rotina !! Venoso arterial risco = curta permanncia e sem cuff (pp. de HD) = 2-5/1000 cateter dia e risco = perifricos = 0,1/1000 cateter dia Examinar stios de puno diariamente inflamao, secreo, trombose SEM sinais de SIRS normalmente no h necessidade de retirada SIRS/SEPSE, trombose, fenmenos emblicos, flebite retirar e culturar Colher secreo local para GRAM/cultura (?) aspirao de colees Cateteres venosos 5-7cm da ponta intravascular para cultura Cateteres arteriais ponta para cultura (? - ?cm) Cateteres de aa. Pulmonar pontas da bainha e do cateter na pulmonar Coletar no mnimo 02HMC, sendo no mnimo 01 perifrica (se + no sangue do cateter at 02h antes da perifrica = ICS relacionada ao cateter) Bacteremia (ou fungemia) persistentes = ECO
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  • Causas Infecciosas de Febre PNM adquirida no CTI: Difcil diferenciao de causas no infecciosas (atelectasia, SDRA, ICC) IOT, sedao etc produo de secrees anormais Exame clnico + RX de trax avaliao inicial Avaliar TC ou BFC se suspeita e RX normal VAP em 25% dos pcts em VM Cultura de secrees respiratrias (VM - sec. traqueal ou LBA ; Ar ambiente - escarro induzido) PROCESSAR EM AT 2 HORAS !!! Lquido pleural (preferencialmente guiado por USG) para cultura avaliar Colonizao x infeco cultura quantitativa COLHER SEMPRE HMC !!!
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  • Causas Infecciosas de Febre Sinusite Associada a trauma facial ou uso de sondas e tubos nasais Febre 7 dias + 2 critrios maiores (tosse, descarga nasal purulenta) ou 1 maior e 1 menor (dor de cabea ou ouvido ou facial ou dente ou garganta, respirao ofegante) = diagnstico sugestivo TC de seios da face Sem resposta a Atb emprica = puno/aspirao dos seios da face ITU evitar uso indiscriminado e prolongado de SVD !!! > parte de bacteriria associadas a SVD = COLONIZAO Pcts de risco (Transplante renal, neutropnicos, cirurgia urolgica, obstruo de vias urinrias) + clnica sugestiva URC Nunca culturar amostra retirada das bolsas coletoras PROCESSAR EM AT 1H !!! Seno, refrigerar amostra >10col/ml = bacteriria motivo da febre ? parte NO !!! Piria infeco !!!
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  • Causas Infecciosas de Febre Infeces de SNC Alterao nvel de conscincia puno LCR (exceto se contra-indicao) Sinais foca