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017 Apendicectomia

ltima reviso: 13/06/2014

Estabelecido em: 28/05/2006

Responsveis / Unidade

Srgio Ibaez Nunes Mdico | HGBJA

Tarcsio Versiane Filho Mdico | HJK

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br

e intranet

017 - Apendicectomia Pg. 2

INTRODUO / RACIONAL

A apendicite aguda a principal causa de abdome agudo, e portanto, a apendicectomia a

cirurgia de urgncia mais comum no nosso meio. Tanto as tcnicas de apendicectomia, quanto

o tratamento local e sistmico pode variar de acordo com o grau de evoluo da doena.

O diagnsticoda apendicite aguda pode ser um desafio inclusive para mdicos experientes.O

atraso no tratamento do agravoresulta em complicaoes como peritonite localizada ou difusa e

consequente formao de abcessos, aumentando muito a morbidade, a mortalidade, a

permanncia hospitalar e os custos; financeiros e emocionais.

OBJETIVOS

1. Sistematizar o tratamento, a melhor sequncia de recursos diagnsticos (laboratoriais e de

imagens), bem como os materiais utilizados nesta enfermidade, nos Hospitais da Rede

FHEMIG.

2. Organizar de forma rpida e coerente a avaliao do paciente com suspeita de apendicite

aguda, com a melhor evidncia cientfica disponvel.

SIGLAS

US: Ultrassonografia AINES: Anti-inflamatrio no esteroide

EDA: Endoscopia Digestiva Alta

FID: Fossa Ilaca direita

OMA: Otite Mdia Aguda

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Mdicos: cirurgio,auxiliar,anestesista,radiologista;

Equipe de enfermagem;

Sala de bloco cirrgico com foco de luz, material cirrgico para laparotomia e

anestesiologia adequados;

Enfermeiro e tcnico em enfermagem, devidamente treinados;

Equipamento de anestesia tanto para anestesia geral quanto para bloqueios espinhais;

Caixa instrumental cirrgica que contenha:

o 06 Pinas hemostticas curvas e 06 hemostticas retas;

o 01 Tesoura reta e 02 tesouras curvas;

o 01 Passa-fio;

o 03 Pares de afastadores tipo Farabeuf: pequeno, mdio e grande;

o 02 Pinas de apreenso tipo Allis;

o 02 Porta-agulhas;

o 03 Pinas anatmicas ou disseco;

o 01 Pina anatmica com dente;

o 01 Pina Fuester;

o 06 Pinas de campo;

o 01 Bico de aspirador de cavidade.

017 - Apendicectomia Pg. 3

Material descartvel utilizado:

o Lmina de bisturi nmero 23 ou 22;

o 01 Fio de Seda 00 sem agulha ou fio de algodo;

o 02 Fios de poligalactina 000 ou outro fio absorvvel;

o 01 Fio de poligalactina 0;

o 01 Fio de Nylon 000.

Medicamentos:

o Cefazolina

o Metronidazol

o Gentamicina

o Ceftriaxona 2g EV 24/24 horas.

o dipirona, AINES e morfina ou derivados.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

1. Histria e exame fsico:

Podem ser suficientes para o diagnstico, sem necessidade de complementao propedutica,

nos casos tpicos: dor no quadrante inferior direito, dor periumbilical referida no quadrante

inferior direito, defesa localizada no quadrante inferior direito, nuseas, vmitos, anorexia.

Porm, nas localizaoes atpicas, nas faixas etrias extremas,nas mulheres jovens ou grvidas, nos

imunossuprimidos e na apendicite aguda bloqueada, este diagnstico pode se tornar bastante

dificil, sendo necessrio a observao, reavaliao clnica e laboratorial. As situaes mais comuns

de dvidas diagnsticas esto elencadas no Apndice III.

A Propedutica (Apndice I)nos casos de suspeita de apendicite hierarquizada em sequncia

de exames. Persistindo a dvida aps os primeiros resultados novos exames sero solicitados a

fim de esclarecer o diagnstico conforme a sequncia:

Exame de urina rotina: afasta diagnstico de cistite/pielonefrite quando normal;

Hemograma: leucocitose maior ou igual a 12.000 leuccitos/mm sugere apendicite aguda,

quando associada a dor migratria em quadrante inferior direito;

Radiografia: No abdome agudo a radiografia de abdome em decbito dorsal e em

ortostatismo, bem como a radiografia de trax em PA, afasta outras causas de dor abdominal

(suspeita de perfurao visceral ou sndromes obstrutivas intestinais, nefrolitase, pneumonias

de base,com irritao do diafragma);

Ultrassom abdominal: Ajuda no diagnstico e auxilia a descoberta do grau da apendicite:

apndice com dimetro 6 mm, no compressvel, presena de apendicolito, ausncia de

gs no interior, ausncia de peristaltismo, alterao da gordura periapendicular e fluxo

vascular aumentado no apndice inflamado;

Tomografia computadorizada: apndice com dimetro >6 mm, densificao dos planos

gordurosos ceco-apendiculares, apendicolito, ar extraluminar, abscesso local;

017 - Apendicectomia Pg. 4

Laparoscopia: pode ser diagnstica e/ou teraputica. um exame invasivo que necessita de

anestesia gerale portanto, fica reservado para os casos em que no se conseguiu

esclarecimento diagnstico com nenhum outro procedimento. Pode ser til em pacientes do

sexo feminino em idade reprodutiva - para diferenciao de patologias ginecolgicas em

obesos e em dvidas diagnsticas.

2. Antibioticoprofilaxia( PC 028 Antibitico Profilaxia Cirrgica):

Apendicite aguda no-complicada por perfurao ou abscesso:

Cefazolina 1 ou 2 g (paciente < 70 kg ou > 70 kg) + metronidazol 500 mg EV, na

induo anestsica.

Apendicite aguda complicada (perfurao ou abscesso):

Gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (mximo 240 mg) + metronidazol 500 mg EV 8/8

horas. Manter esquema teraputico por no mnimo 5 dias e 72 horas sem sinais

infecciosos (febre e leucocitose).

Em caso de insuficincia renal ou risco aumentado de insuficincia renal: substituir

gentamicina por ceftriaxona 2g EV 24/24 horas.

ITENS DE CONTROLE

1. Nmero de complicaesaps apendicectomias/Nmero total de apendicectomias

realizadas

Individualizar os tipo de complicaoes com percentual de cada uma das complicaes.

2. Tempo mdio de permanncia em dias , dos pacientes submetidos apendicectomia

REFERNCIAS

1. Lally KP, Cox Jr. CS, Andrassy RJ. Apndice, p. 1006-1018 In: Townsend Jr CM. Tratado de

Cirurgia Sabinston 16 edio Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 2003.

2. Portari Filho PE, Avvad E. Apendicite Aguda, p 1091-1101 In: Petroianu A. Urgncias Clnico

Cirrgicas Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.

3. Schwartz SI. Apendicite Aguda, p. 1185-1196 In: Schwartz SI Princpios de Cirurgia 6

edio Ed. Interamericana, McGraw-Hill, Mxico 1996.

4. Freitas RG,Pitombo MB, Meyer ML et al em:Apendicite Aguda ( Reviso).Revista do

Hospital Universitrio Pedro Ernesto da UERJ.Jan/Jun 2009 vol.8,no.1

5. Fisher CA,Pinho MS, Ferreira S et al em:Apendicite aguda:existe relao entre o grau

evolutivo,idade e o tempo de internao?.Rev.Col.Bras.Cir.vol.32 no.3.Rio de

Janeiro,mai/jun 2005.

017 - Apendicectomia Pg. 5

APNDICE I

1. TCNICA CIRRGICA CONVENCIONAL:

Laparotomia especfica ou mediana;

Disseco por planos;

Abertura da cavidade peritoneal;

Identificao do apndice cecal;

Ligadura do mesoapndice;

Confeco da sutura em bolsa na base do ceco;

Apendicectomia aps ligadura dupla;

Invaginao do coto apendicular;

Reviso da cavidade;

Sntese por planos;

Curativo.

2. ACESSO VIDEOLAPAROSCPICO

Incises para colocao de trocartes;

Colocao dos portais;

Clipagem do mesoapndice;

Clipagem do apndice ou ligadura com endoloop;

Reviso da cavidade;

Fechamento da pele;

Curativo.

017 - Apendicectomia Pg. 6

APNDICE II

FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DA APENDICITE

*Alternativa em caso de desvios e aes necessrias: uso do acesso videolaparoscpico, quando disponvel

este equipamento.

No conclusivo Conclusivo

Cirurgia Hemograma, EAS e

Radiografia de

Abdmen

Conclusivo No conclusivo

Cirurgia Ultra-som

Cirurgia Conclusivo No conclusivo

Observao por

24he reavaliao Paciente

estvel

Tomografia

Cirurgia Conclusivo No conclusivo

Laparoscopia Laparotomia

Diagnstica

Histria clnica e exame

fsico

017 - Apendicectomia Pg. 7

APNDICE III

SITUAES MAIS COMUNS DE DIFICULDADEDIAGNSTICA DA APENDICITE AGUDA

Apendice de localizao plvica ou retrocecal

a forma mais comum de localizao, porm, nesta posio os sinais de defesa podem

estar minimizados,sendo necessrio manter a suspeita de apendicite e a observao

contnua do paciente.Da mesma forma o apndice pode ter localizao sub-heptica,

lombar ou no flanco, simulando infeco urinria ou da vescula.

Apendicite com formao de abcesso peri-apendicular bloqueado:

Representa dez por centodos casos. O paciente que apresenta um quadro clssico de dor

e aps 48 horas h uma melhora sensvel dos sintomas que voltam a exacerbar at 7-10

dias depois. Pode ser notado a presena de massa com dor e defesa na FID.

Crianas abaixo de 2 anos:

Nestes pacientes doenas como infeces pulmonares, meningites e OMA podem

provocar desconforto e distenso abdominal , acompanhados de hiporexia, nuseas e

vmitos. O ultrassom pode detectar linfadenite mesentrica nas doenas sistemicas.

Adultos maior de 50 anos:

Nesta faixa juntamente com a anterior encontramos 50% dos casos de abcesso.Entre os

pacientes com mais de 65 anos,52%deles apresentam abcesso intra-abdominal,

apresentado dificuldades no diagnstico precoce.

Mulheres jovens:

A grande maioria dos falsos positivos de apendicite esto neste grupo. Os casos de

salpingite no ovrio direito,ovulao dolorosa com ruptura do folculo e sangramanto

intracavidade, endometriose, com dor ocorrendo no perodo menstrual.Toro ou ruptura

de cisto ovariano,tambm pode se apresentar como diagnstico diferencial.

Apendicite na gravidez:

Ocorre em 1:2000 gestaes, a dificuldade se d entre outros fatores pela posio anmala

do apndice que no sexto ms encontra-se altura do umbigo, e a partir do 8 ms est

no gradil costal.