Principios generales del paciente crtico

CURSO DE FUNDAMENTOS DEL PACIENTE CRITICO CON SIMULADORES URPCOORDINADORA : DRA OLGA FAJARDOJEFE DE DEPARTAMENTO: DR. PEDRO HERRERADECANO DE LA FACULTAD: DR MANUEL HUAMAN GUERREROPrincipios generales del paciente crticoDR JORGE CERNA BARCOPROFESOR DE LA URPJEFE DE DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HNERMESSALUDLIMA PERUOBJETIVOSRespuesta hemodinmica al stressTransporte de oxgeno en el paciente crticoRespuesta celular del paciente crticoSistema de transporte del paciente crticoDiagnstico orientado a problemas

En base a la clnica decidir si est estable o inestable, es importante la HC.

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Cmo detectar y estabilizar al paciente de forma precoz?, ya que rpidamente se puede deteriorar la funcin renal, cerebral, etc. Si se estabiliza en las primeras dos horas la mortalidad es del 10 20%, sin embargo si se espera para estabilizarlo 8horas la mortalidad podra ser de 70 80%4RESPUESTA HEMODINAMICA AL STRESSFisiologia cardiovascular (taquicardia, hTA ya que se intenta mantener una perfusin adecuada)Respuesta neuroendocrina (desde la liberacin de ACTH, NA, corticoides y todas las hormonas de estrs, es un test de esfuerzo para los pcte inestables x eso la mortalidad en ancianos es mayor en una situacin crtica, sin embargo si lleva una vida adecuada puede responder mejor que un fumador, cirrtico, diabtico, etc.Respuesta metablica (hiperglicemia transitoria del stress)Respuesta celular temprana ( si se corrige tempranamente)Respuesta celular tarda (genera trast intracel, principalmente en la mitocondria, q es irreversible)HIPOXIA CITOPATICA. APOPTOSIS CELULARFALLA ORGANICA MULTIPLE

Es para mantener una oxigenacin tisular adecuada y la cula necesita ese O2, por tanto no es slo corregir la normalidad hemodinmica macro sino que tambin est estrechamente relacionado a una mejora del metab celular especialmente mitocondrial, porq la mitocondria por unas horas va a poder corregir, entrando en acidosis metablica anaerobia.Si se corrige tempranamente, la clula tambin responder tempranamente; pero si la rpta es tarda se genera cambios irreversibles (hipoxia citoptica apoptosis se perpeta y las clulas muertas generan una rpta inlfamatoria sistmica FOM)a nivel celular, principalmente en la mitocondia. Por ej pcte en shock 12 horas, IRA, hipotermia, etc. Y por tanto ese paciente se puede perder si llega un shock irreversible, insuf resp grave.5

TRANSPORTE DE OXIGENO EN EL PACIENTE CRITICO

PA : GC X RVS

GC: VS (vol, sistlico) X FC

DO2 (transporte de oxgeno): GC X CaO2 (contenido arterial de oxgeno)

CaO2: grs. de Hb x 1.32 ml O2 (son los ml de O2 que transporta cada gramo de hb) x PaO2 x 0.33 (porcentaje libre de O2 en sangre)

Por tanto:El transporte de oxgeno (delivery O2 = DO2) est relacionado a un buen GC y un buen Ca de O2.Si hay una anemia aguda se altera el CaO2 se altera el DO2Si un paciente tiene hipoxemia igual q arribaPcte con IMA disminuye volumen sistlico porq msculo cardiaco no es adecuado taquicardia compensatoria el GC cae dependiendo de la extensin del infarto disminuye DO2Pcte con neumona hipoxemia cae DO2

Por tanto hay que ver dnde est la falla, aunq al final el transporte de oxgeno es el objetivo cualquiera sea la causa de la inestabilidad del paciente.Por tanto se debe mejorar el gasto cardiaco, por ej pcte deshidratado VS bajo = se debe mejorar el VSpc con IC dar inotrpico 6

RESPUESTA CELULAR DEL PACIENTE CRITICO si no se hace un manejo precoz

HIPOXIA a nivel celular respuesta con metabolismo anaerobio liberando lactatoHIPOXIA persistente cambios metabolicos intracelulares disminucin de la funcin mitocondrial.ApoptosisHipoxia citoptica.7SISTEMA DE TRANSPORTE DEL PACIENTE CRITICO (EN CUALQUIER LADO PUEDE OCURRIR UNA emg)EVENTO AGUDO EN CASAEN LA CALLEEN EL TRABAJOEN EMERGENCIA EN EL HOSPITAL RECUPERACIN ,SALA DE OPERACIONES. SALA DE MEDICINA Y CIRUGIAAMBULANCIA. AUTO. CAMILLA. VIA PERIFERICA. OXIGENO.

DR JORGE CERNA BARCODEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOSDeveloped by Fremont Rideout Health Groupand Kritikus FoundationTen Signs of VitalityTHE9Los 10 signos vitalesSignos vitales esencialesEvaluacin esencial para el tratamiento de la enfermedad crtica.Evaluacin temprana usando los 10 signos vitales y la intervencin que:Disminucin de la morbi-mortalidad Reduce inesperados paro cardiacos.

10PARA DIFERENCIAR PCTES ESTABLES DE INESTABLESSignos Vitales clsicosTemperatura: fiebre>39.5 podra ser muy perjudicial para pacientes muy ancianos o RN porq pueden convulsionar.Pulso: frecuencias excesivas pueden dar hTA, shock.Presin arterial: crisis hipertensivasRespiracin: es muy importante cuando la FR est alta y no hay nada que lo explique. ah s observara al pcte 12 24 hrs porq podra ser : neumona, embolia, cuadro sptico!Es lo ms importanteThe 'Lady-in-Chief', Florence Nightingale

11Nuevos signos vitalesDolor el quinto signo vital. (American Pain Society 1995)Nivel de conciencia (LOC)Saturacin O2Dbito urinario Llenado capilarScvO2/SvO2 saturacin de la sangre venosa central.12ComunicacinAlteracin clinica significativaCompleta evaluacin de los 10 Signos de VitalidadUse SBAR communicacin: S = situacin B = antecedentes A = evaluacin (10 SOV) R = recommendacinHistoria del paciente disponible para informacin y ordenesS13LOS DIEZ SIGNOS DE VITALIDADTemperatura PulsoFrecuencia respiratoriaPresin arterialDolorNivel de concienciaSaturacin de oxgenoDebito urinarioLlenado capilarScvO2

1410 SIGNS OFVITALITYCAPRefillUOO2 SatLOCPainRRBPPTScVO2 SVO215ConclusinPericia en los 10 SOV and SBAR deber comunicar:

Disminuir morbilidadDisminucin mortalidadDisminuir codigo azul

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EQUIPO DE RESPUESTA RPIDA: es muy importante para el manejo de las emergencias.17

Quienes estan en la rama administrativa?q

ESTANDARIZACION DE DESFIBRILADORES

Comparacin de costos

REGLAS para implementar

Monitoreo continuo

Comparacin de costos

Objetivos del RRT

Most EDs are at or over capacity Percent of Hospitals Reporting ED Capacity Issues by Type of Hospital 2006Source: AHA 2006 Survey of Hospital Leaders68%31%75%45%50%48Chart 1:Vacancy Rates for Selected Hospital Personnel December 2005Hospitals face workforce shortages in key care-giving professions

Source: 2006 AHA Survey of Hospital LeadersNote: 118,000 vacancies is a national estimate created by extrapolating the vacancy rate to all 4,919 community hospitals in 2004.118,000 RN Vacancies*

most often caused by a lack of staffed critical care beds.Chart 6:Percent of Hospitals Citing Factor as Number One Reason for Ambulance Diversion, January 2006Source: AHA 2006 Survey of Hospital LeadersLack of Staffed Critical Care BedsED OvercrowdedLack of General Acute Care BedsStaff ShortagesLack of Specialty Physician CoverageLack of Psychiatric Beds50The medical liability crisis is affecting hospitals and the patients they serve.

Chart 13:Percent of Hospitals in Crisis States* Reporting Specific Effects of Increased Professional Liability ExpensesSource: AHA 2006 Survey of Hospital Leaders*Crisis states as identified by the American Medical Association as of January 2006 include: PA, WV, NV, MS, WA, OR, AR, MO, GA, FL, IL, NC, KY, OH, NY, CT, NJ, WY, RI, TN and MA. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICAANTECEDENTESEDADENFERMEDAD ACTUALTIEMPO DE ENFERMEDADFORMA DE INICIOSINTOMAS PRINCIPALESEXAMEN CLINICO GENERALCARDIOVASCULAR, RESPIRATORIOCONCIENCIA, PIEL, LLENADO CAPILARLESIONES DERMICAS Y DEL SNCPaciente crtico: 52DIAGNOSTICO ORIENTADO A PROBLEMASListado de problemas de acuerdo a la severidad y siguiendo el ABC

INSUFICIENCIA RESPIRATORIASHOCK HIVOLEMICO / SEPTICONEUMONIATRANSTORNO DE COAGULACIONINSUFICIENCIA RENAL AGUDAENCEFALOPATIA METABOLICA.CONVULSIONESCaso clnico: Estructura de historia clnicaCaso clnico: Orientado a problemasCaso clnico: Requerimiento bsicos de agua caloras y electrolitosPROBLEMASINSUFICIENCIA RESPIRATORIA: tipificarSHOCK: tipificarSON LAS DOS MS IMPORTANTES PARA VALORAR LA SEVERIDAD, HAY DEFINIR PRIMERO SI EST EN SHOCK O IRA.HEMORRAGIA DIGESTIVA COMPROMISO DE CONCIENCIA: INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA REAGUDIZADAHIPOTERMIACOAGULOPATIA

CONCLUSIONESRECONOCIMIENTO TEMPRANOALTERACION DE LAS FUNCIONES VITALES TEM PRANAMENTE .ESPECIALMENTE LA TAQUIPNEA.EL MANEJO ANTECEDE AL DIAGNOSTICO DEFINITIVO LUEGO DE ESTABILIZARLO.FASE IFASE II TARDIA AMPLIACION DE LA ANAMNESIS

Es muy importante la evolucin de enfermera.56