Guia para o Residente Intensivista

Terapia Nutricional

no Paciente Crítico

EMTN - Instituto Central do Hospital das Clinicas

2

Introduçap

Introdução.......................................3

Paciente Crítico................................4

Avaliação Nutricional ....................10

Nutrição Enteral............................16

Nutrição Parenteral.......................29

Sumário

3

Este guia foi elaborado pela Equi-

pe Multidisciplinar de Terapia Nutricional

(EMTN) do Hospital das Clinicas da

Faculadade de medicina da USP com o

objetivo de padronizar as condutas aplica-

das nos pacientes críticos assistidos pela

EMTN, viabilizando o processo de treina-

mento dos médicos residentes em Intensivis-

mo durante estágio com a equipe da nutro-

logia.

4

Paciente Crítico

4

5

Paciente Crítico

Aquele que se encontra em risco

iminente de perder a vida ou função de

órgão/ sistema do corpo humano, bem

como aquele em frágil condição clínica

decorrente de trauma ou outras condi-

ções relacionadas a processos que re-

queiram cuidado imediato clínico, cirúr-

gico, gineco-obstétrico ou saúde mental

(Ministério da Saúde, 2011).

FONTE: Adaptado de Stephen A. McClave et al., 2009.

Alterações Metabólicas

Hipermetabolismo;

Hiperglicemia;

Resistência à insulina;

Lipólise acentuada;

Intenso catabolismo proteico.

5

6

Paciente Crítico

Monitoramento

Hemodinâmica Central

Perfusão Tecidual

Respiração mecânica

Temperatura

Suporte nutricional

O doente crítico requer

cuidados especiais através

do monitoramento rigoroso

dos critérios abaixo:

6

7

Paciente Crítico

Terapia Nutricional

KIPNIS et al., 2012

Objetivos:

7

8

Para consultar:

8

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Naci-

onal de Vigilância Sanitária. Portaria

nº2.338, de 3 de outubro de 2011. Dispo-

nível em:

< ht tp : //bv sms . saude .g o v .b r /b vs/

s a u d e l e g i s / g m / 2 0 1 1 /

prt2338_03_10_2011.html>. Acesso em:

09/01/2013.

Chumlea WC. Methods of assessing bo-

dy composition in nonambulatory per-

sons. Columbus, Ohio: Ross Laboratories,

1990.

Kipnis E, Ramsingh D, Bhargava M, Dincer

E, Cannesson M, Broccard A, Vallet B,

Bendjelid K, Thibault R. Monitoring in the

Intensive Care. Critical Care Research

and Practice. Volume 2012, Article ID

473507,20pages.

Lucas MCS, Fayh APT. Estado nutricional,

hiperglicemia, nutrição precoce e mor-

talidade de pacientes internados em

uma unidade de terapia intensiva . Rev

Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):157-161

9

Para consultar:

9

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE,

Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Niten-

berg G, Van den Berghe G, Wernerman

J; DGEM (German Society for Nutritional

Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C,

Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nu-

trition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25

(2):210-23.

Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF,

Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutrici-

onal no Paciente Grave. Projeto Diretrizes

- Associação Médica Brasileira, 2011.

Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e

Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São

Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.

10

Necessidade Energética

10

11

Necessidade

Energético– proteica

O monitoramento da

terapia nutricional é de alta

relevância que uma cobertura

insuficiente de proteína e

energia necessidades e uma

glicemia prejudicada controle

estão ambos relacionados à

pior evolução clínica em UTI.

KIPNIS et al., 2012

11

12

Protocolo de Avaliação

Nutricional do Paciente Crítico

10 10

12

13

Fase aguda e inicial :

20-25 Kcal/ Kg de Peso atu-

al/ dia

Fase de recuperação:

25-30kcal/kg Peso atual /

dia

Harris-Benedict (Kcal/dia)

Homem: 66,47+(13,75xP)+

(5xA)-(6,755xI)

Mulher: 665,1+(9,563xP)+

(1,85xA)-(4,676xI)

P – peso (Kg); A – Altura (cm); I

– Idade (anos)

Ne c

essid

ades

Ene

rgét

icas

ESPEN, 2006

13

14

Se IMC < 30 Kg/ m²

1,2 – 2,0 g Proteína/ Kg Peso

Se IMC : 30 - 40 Kg/ m²

2,0 g Proteína/ Kg Peso

IMC ˃ 40 Kg/ m²

2,5 g Proteína/ Kg Peso

Ne c

essid

ades

Pro

teica

s

ASPEN, 2009

Balanço Nitrogenado

Relação nitrogênio-

calorias não-proteicas no

paciente critico deve estar

entre:

80:1 a 100:1

Projeto diretrizes, 2011

14

15

Para consultar:

15

Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Te-

rapia nutricional enteral e parenteral:

complicações em pacientes críticos -

uma revisão de literatura. Com. Ciências

Saúde. 2009;20(1):65-74

Maicá AO, Schweigert D. Avaliação

nutricional em pacientes graves. Rev

Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):286-295.

Nellet t M, Gregory MP, Lefaiver CA. Pilot

Study Evaluates Nutrition for Patients

Receiving Mechanical Circulatory Sup-

port in the Intensive Care Unit. AACN

Advanced Critical Care. Volume 23,

Number 3, pp.258-269

16

Nutrição Enteral

16

17

Nutrição Enteral

Conceito “Alimento para fins especiais,

com ingestão controlada de

nutrientes, na forma isolada

ou combinada, de composi-

ção definida ou estimada,

especialmente formulada e

elaborada para uso por son-

das ou via oral, industrializado

ou não, utilizada exclusiva ou

parcialmente para substituir

ou complementar a alimenta-

ção oral em pacientes desnu-

tridos ou não, conforme suas

necessidades nutricionais, em

regime hospitalar, ambulatori-

al ou domiciliar, visando a

síntese ou manutenção dos

tecidos, órgãos ou sistemas.”

RDC nº 63, de 6 de julho de 2000

17

18

Nutrição Enteral

Como a ingestão oral é quase

sempre impossível nos pacien-

tes críticos, a “NE” se limita

exclusivamente ao tubo de

alimentação sem levar em

conta qualquer tipo de suple-

mento nutricional oral.

(ESPEN, 2006)

18

19

Nutrição Enteral

Indicações:

Iniciar a terapia

nutricional em até 48h * (C).1

Iniciar com

velocidade

de infusão de

10 mL/h.2

Fórmula

Polimérica

(C).1

A glutamina pode ser adicio-

nada a fórmula enteral em pa-

cientes:

queimados e traumatizados2

1: ESPEN, 2006;

2: Rice et. al, 2012

19

20

Nutrição Enteral

Complicações

Mecânicas:

Resíduo gástrico aumentado;

Esofagite, Uceração esofágica e

estenose; Irritação da pele ou

escoriação da ostomia; Desloca-

mento da sonda; Obstrução da

sonda.

Gastrointestinais: Náusea e vômi-

to; Distensão abdominal; Cóli-

cas, empachamento; Esvazia-

mento gástrico retardado; Cons-

tipação; Diarreia.

Infecciosas: Pneumonia aspirati-

va; Contaminação microbiológi-

ca da fórmula ou do sistema de

infusão.

20

21

Protocolo de

Nutrição Enteral

21

22

Protocolo de

Nutrição Enteral

22

Definições

Trato Gastrointestinal

íntegro/ funcionante/

intacto

Situações em que o TGI

encontra-se sem altera-

ções na absorção, motili-

dade, necessidade de

repouso, dentre outros

(como íleo adinâmico,

em obstruções intestinais

e hemorragias digestivas

altas), de modo a man-

ter suas funções meta-

23

Protocolo de

Nutrição Enteral

23

Definições Estabilidade hemodinâmica

O suporte nutricional enteral não deve

ser iniciado em vigência de hipofluxo

sistêmico e(ou) do uso de drogas va-

sopressoras em doses elevadas (i.e.

noradrenalina >50-100 μg/min com

sinais de baixa perfusão tecidual), sob

o risco de desenvolvimento da síndro-

me isquêmica intestinal. A dor e a

distensão abdominais são os sintomas

prevalentes, mas acidose metabólica

(redução do pH sanguíneo e eleva-

ção de lactato sérico) de origem in-

determinada e hemorragias gastroin-

tenstinais podem fazer parte do qua-

dro clínico. A hidratação criteriosa,

para correção do hipofluxo (volemia),

sem a intenção de nutrir o paciente é

a conduta mais adequada.

24

Para consultar:

24

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacio-

nal de Vigilância Sanitária. RDC nº63, de 6

de julho de 2000. Disponível em: <http://

bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/

gm/2011/prt2338_03_10_2011.html>. Aces-

so em: 09/01/2013.

Knobel E. Nutrição na Terapia Intensiva.

São Paulo (SP): Ed Atheneu, 2005.

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hies-

mayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg

G, van den Berghe G, Wernerman J;

DGEM (German Society for Nutritional

Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C,

Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nutri-

tion: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25

(2):210-23.

25

Para consultar:

25

McClave SA, Martindale RG, Vanek VW,

McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa

JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N.

Board of Directors; American College of

Critical Care Medicine; Society of Critical

Care Medicine. Guidelines for the Provi-

sion and Assessment of Nutrition Support

Therapy in the Adult Critically Ill Patient:

Society of Critical Care Medicine (SCCM)

and American Society for Parenteral and

Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter

Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.

National Heart, Lung, and Blood Institute

Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW,

Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J,

Hite RD, Moss M, Morris A, Dong N, Rock P.

Initial trophic vs full enteral feeding in pa-

tients with acute lung injury: the EDEN ran-

domized trial. JAMA. 2012;307(8):795-803.

26

Para consultar:

26

Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF,

Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutri-

cional no Paciente Grave. Projeto Diretriz-

es - Associação Médica Brasileira, 2011.

Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP,

Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da

adequação da oferta energética sobre a

mortalidade em pacientes de UTI rece-

bendo nutrição enteral. Rev. bras. ter.

intensiva 2011;23(2):183-9.

Sacon MF, Cardoso LTQ, Carrilho CMDM,

Kauss IAM, Carvalho LM, Queiroz LFT, Gri-

on CMC; Bonametti AM. O início precoce

do suporte nutricional como fator

prognóstico para pacientes com sepse

grave e choque séptico. Semina: Ciênci-

as Biológicas e da Saúde 2011;32(2):135-

42.

27

Para consultar:

27

Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF,

Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutri-

cional no Paciente Grave. Projeto Diretriz-

es - Associação Médica Brasileira, 2011.

Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP,

Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da

adequação da oferta energética sobre a

mortalidade em pacientes de UTI rece-

bendo nutrição enteral. Rev. bras. ter.

intensiva 2011;23(2):183-9.

Sacon MF, Cardoso LTQ, Carrilho CMDM,

Kauss IAM, Carvalho LM, Queiroz LFT, Gri-

on CMC; Bonametti AM. O início precoce

do suporte nutricional como fator

prognóstico para pacientes com sepse

grave e choque séptico. Semina: Ciênci-

as Biológicas e da Saúde 2011;32(2):135-

42.

28

Para consultar:

28

Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H,

Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E,

Theilla M, Frishman S, Madar Z. The tight

calorie control study (TICACOS): a pro-

spective, randomized, controlled pilot

study of nutritional support in critically ill

patients. Intensive Care Med. 2011;37

(4):601-9.

Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e

Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São

Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.

29

Nutrição Parenteral

29

30

Nutrição Parenteral

Conceito

Portaria nº 272 da ANVISA, 1998

"Solução ou emulsão, com-

posta basicamente de carboi-

dratos, aminoácidos, lipídios, vi-

taminas e minerais, estéril e api-

rogênica, acondicionada em

recipiente de vidro ou plástico,

destinada à administração intra-

venosa em pacientes desnutri-

dos ou não, em regime hospita-

lar, ambulatorial ou domiciliar,

visando a síntese ou manuten-

ção dos tecidos, órgãos e siste-

mas."

30

31

Nutrição Parenteral

Vias

de

Aces

so

31

Acesso Venoso Central:

Maior aporte calórico e osmo-laridade > 700 mOsm/L.

Acesso Venoso Periférico:

Menor aporte calórico e osmo-laridade até 700 mOsm/L.

32

Nutrição Parenteral

Tipos

de

bolsa

s

32

Sistema 3 em 1 :

“Sistema lipídico” ou emul-

são de aminoácidos, glico-

se e lipídios.

Sistema 2 em 1 :

“Sistema glicídico” ou

emulsão de glicose e ami-

noácidos

33

Nutrição Parenteral

•Disfunção do trato

gastrintestinal;

•Pacientes desnutridos;

•Peri operatório;

•Estado metabólico

Indica

ções

33

Jeejeebhoy KN, 2011

34

Nutrição Parenteral

Comp

licaç

ões

34

Metabólicas

Hiper/hipoglicemia,

hipercapnia, perdas

hidroeletrolíticas, hi-

pertr igl icer idemia,

esteatose hepática,

colestase.

Infecciosas e

Mecânicas

Pneumotórax, hemo-

tórax, trombose ve-

nosa, embolia pul-

monar, embolia ga-

sosa, oclusão do ca-

teter.

Castro DLL et al., 2009

35

35

Terapia Nutricional

Parenteral

*

*ESPEN, 2009

36

Para consultar:

36

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Na-

cional de Vigilância Sanitária. Portaria

nº63, de 6 de julho de 2000.

D i s p o n í v e l e m : < h t t p : / /

bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/

gm/2011/prt2338_03_10_2011.html>.

Acesso em: 09/01/2013.

Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Terapia

nutricional enteral e parenteral: compli-

cações empacientes críticos - uma revi-

são de literatura. Com. Ciências Saúde.

2009;20(1):65-74.

Castro MG. A influência da introdução

de um programa de educação médica

em terapia nutricional no desfecho dos

pacientes em uma unidade de terapia

intensiva. Tese (doutorado). Faculdade

de Medicina da Universidade de São

Paulo. São Paulo, 2012.

37

Para consultar:

37

Jeejeebhoy KN. Parenteral nutrition in the

intensive care unit. Nutrition Reviews.

2011;70(11):623–630.

Singer P, Berger MM, Van den Berghe G,

Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R,

Kreyman G, Leverve X, Pichard C. ESPEN

Guidelines on Parenteral Nutrition: inten-

sive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

Singer P, Pichard C. Reconciling divergent

results of the latest parenteral nutrition

studies in the ICU. Curr Opin Clin Nutr

Metab Care. 2013;16:187-93.

Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e

Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São

Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.

38

“ Todos são peças importantes no trabalho em equipe, cada um representa uma pequena parcela do resultado final.”

Salvador Faria

Elaboração:

Capacitandas EMTN - ICHC:

Kheyt Fernandes & Patrícia Grossi