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INDICADORES HOSPITALARES ESSENCIAIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012 DOMÍNIO INDICADOR EFETIVIDADE/ SEGURANÇA Implantação de diretrizes e protocolos clínicos EFETIVIDADE Taxa de mortalidade institucional Taxa de mortalidade cirúrgica Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso do RN Taxa de mortalidade materna EFICIÊNCIA Média de permanência (geral, maternidade, UTI adulto e pediátrica) EQUIDADE Acessibilidade à pessoa com deficiência ACESSO Tempo de espera dos pacientes na Urgência CENTRALIDADE NO PACIENTE Satisfação do cliente/ paciente/ usuário Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC)em UTI Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC)em UTI Taxa de ocupação operacional (geral, maternidade, UTI adulto e pediátrica) Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência Acolhimento com classificação de risco no Pronto Atendimento/Pronto Socorro

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INDICADORES HOSPITALARES ESSENCIAIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012DOMÍNIO INDICADOR

EFETIVIDADE/ SEGURANÇA

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

EFETIVIDADE

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de mortalidade cirúrgica

Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso do RN

Taxa de mortalidade materna

EFICIÊNCIA Taxa de ocupação operacional (geral, maternidade, UTI adulto e pediátrica)

Média de permanência (geral, maternidade, UTI adulto e pediátrica)

EQUIDADE

Acessibilidade à pessoa com deficiência

ACESSO

Tempo de espera dos pacientes na Urgência

CENTRALIDADE NO PACIENTESatisfação do cliente/ paciente/ usuário

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC)em UTI

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC)em UTI

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência

Acolhimento com classificação de risco no Pronto Atendimento/Pronto Socorro

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SEGURANÇA Conformidade com os padrões de cirurgia segura

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Nome do Indicador

SEGURANÇA

SEGURANÇA

SEGURANÇA

SEGURANÇA

Sigla do Indicador

Domínio do Indicador

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

TDIHCVC UTI Adulto

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

TDIHCVC UTI Pediátrica

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

TDIHCVC UTI Neonatal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

TCVC UTI Adulto

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Nome do Indicador Sigla do Indicador

Domínio do Indicador

SEGURANÇA

SEGURANÇA

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos DirProtoSEGURANÇA

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

SEGURANÇA

Taxa de mortalidade institucional TMI

EFETIVIDADE

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

TCVC UTI Pediátrica

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

TCVC UTI Neonatal

Confchecklist

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Nome do Indicador Sigla do Indicador

Domínio do Indicador

Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea) TMCirEFETIVIDADE

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

EFETIVIDADE

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

EFETIVIDADE

Taxa de mortalidade materna TMMEFETIVIDADE

Taxa de ocupação operacional Geral TOGeral

EFICIÊNCIA

Taxa de ocupação operacional Maternidade TOMat

EFICIÊNCIA

TMRN<1500

TMRN1500-2500

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Nome do Indicador Sigla do Indicador

Domínio do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI adulto TOUTIA

EFICIÊNCIA

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Nome do Indicador Sigla do Indicador

Domínio do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica TOUTIP

EFICIÊNCIA

Média de permanência Geral MPGeralEFICIÊNCIA

Média de permanência Maternidade MPMatEFICIÊNCIA

Média de permanência UTI adulto MPUTIA

EFICIÊNCIA

Média de permanência UTI Pediátrica MPUTIP

EFICIÊNCIA

AdefEQUIDADEAcessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a

legislação vigente

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Nome do Indicador Sigla do Indicador

Domínio do Indicador

EQUIDADE

Acolhimento Classificação de risco ClassRisco

ACESSO

Tempo de espera na Urgência e Emergência Tespera

ACESSO

Satisfação do cliente

*Obs.: Registrar o número de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Qual a proporção de pacientes submetidos a classificação de risco nas portas dos Pronto Atendimentos (acho melhor - + fidedigna)

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos menteais)), excluindo urgência/emergência

Priorivulneraveis

SatisfCliente

CENTRALIDADE NO PACIENTE

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

MonitSatifCliente

CENTRALIDADE NO PACIENTE

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Nome do Indicador

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Conceituação

Evidenciar a taxa de densidade de incidência de infecção associada à utilização de CVC, por 1000 cateteres-dia. A utilização de cateter-dia ajusta o tempo de exposição ao dispositivo invasivo, principal fator de risco para a infecção.

Evidenciar a taxa de densidade de incidência de infecção associada à utilização de CVC, por 1000 cateteres-dia. A utilização de cateter-dia ajusta o tempo de exposição ao dispositivo invasivo, principal fator de risco para a infecção.

Evidenciar a taxa de densidade de incidência de infecção associada à utilização de CVC, por 1000 cateteres-dia. A utilização de cateter-dia ajusta o tempo de exposição ao dispositivo invasivo, principal fator de risco para a infecção.

Medir a exposição ao fator de risco para aquisição da infecção específica (sepse associada à CVC). Essa taxa traduz o grau de utilização deste tipo de procedimento nos pacientes da unidade e é expressa em porcentagem.

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Nome do Indicador

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Conceituação

Medir a exposição ao fator de risco para aquisição da infecção específica (sepse associada à CVC). Essa taxa traduz o grau de utilização deste tipo de procedimento nos pacientes da unidade e é expressa em porcentagem.

Medir a exposição ao fator de risco para aquisição da infecção específica (sepse associada à CVC). Essa taxa traduz o grau de utilização deste tipo de procedimento nos pacientes da unidade e é expressa em porcentagem.Monitorar a implantação de protocolos clínicos institucionais a partir de diretrizes para prática clínica nos prestadores hospitalares

Monitorar a implantação do programa de cirurgia segura nos hospitais

Mede a mortalidade ocorrida maior ou igual a 24 horas depois da internação hospitalar. Em decorrência do aumento da resolutividade dos procedimentos hospitalares sobre o paciente, considera-se 24 horas tempo suficiente para que a ação terapêutica e conseqüente responsabilidade do hospital seja efetivada.

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Nome do Indicador

Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea)

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

Taxa de mortalidade materna

Taxa de ocupação operacional Geral

Taxa de ocupação operacional Maternidade

Conceituação

Medir o risco de óbito dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Está relacionado ao risco anestésico e ao ato cirúrgico.

Medir o risco de óbito segundo faixa de peso dos recém-nascidos. RN de prematuros e de baixo peso tem menor chance de sobrevivência e maior proporção de complicações

Medir o risco de óbito segundo faixa de peso dos recém-nascidos. Na faixa de 1500-2500g o risco de óbito e de complicações é mais alto do que nos RN de termo, mas a assistência neonatal adequada diminui o risco de complicações e de morte.

Medir o risco de óbito classificado como obstétrico direto em gestantes e parturientes até 1 ano após o parto

Mede o perfil de utilização e gestão do leito operacional no hospital. Está relacionado ao intervalo de substituição e a média de permanência

Mede o perfil de utilização e gestão do leito operacional na Maternidade. Está relacionado ao intervalo de substituição e a média de permanência

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI adulto

Conceituação

Mede o perfil de utilização e gestão do leito operacional na Unidade de Terapia Intensiva Geral e as UTIs especializadas destinada a atenção a adultos. Está relacionado ao intervalo de substituição e a média de permanência

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica

Média de permanência Geral

Média de permanência Maternidade

Média de permanência UTI adulto

Média de permanência UTI Pediátrica

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a legislação vigente

Conceituação

Mede o perfil de utilização e gestão do leito operacional na Unidade de Terapia Intensiva destinada a atenção de crianças (exclui as unidades neonatais). Está relacionado ao intervalo de substituição e a média de permanência

Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital.

Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados na Maternidade do hospital.

Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados na Unidade de Terapia Intensivadestinada a adultos (inclui Unidade corornariana) do hospital.

Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediatrica (exclui leitos de UTI Neonatal) do hospital.

Evidenciar estrutura física que garanta acesso aos pacientes portadores de necessidades especiais

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Nome do Indicador

Acolhimento Classificação de risco

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Satisfação do cliente

*Obs.:

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos menteais)), excluindo urgência/emergência

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

Conceituação

Registrar o número de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Qual a proporção de pacientes submetidos a classificação de risco nas portas dos Pronto Atendimentos (acho melhor - + fidedigna)

Existem politicas e rotinas (senhas diferenciadas, fluxos de atendimento, entre outros) que demonstrem priorização no atendimento para indivíduos vulneráveis.

Garantia de implantação da estratificação de risco nos atendimentos de urgência e emergência

Monitorar o tempo médio de espera para atendimento inicial dos pacientes na unidade de urgência e emergência

Acompanhar a satisfação dos clientes no atendimento por meio de formulário específico

Evidências de rotinas estabelecidas frente a queixas e reclamações com demonstração de PDCA

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Nome do Indicador

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº de cateter-dia UTI Adulto/ Nº de pacientes-dia UTI Adulto*100

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central - UTI Adulto/ Nº de cateter-dia UTI Adulto *1000

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central - UTI Pediátrica/ Nº de cateter-dia UTI Pediátrica*1000

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central - UTI Neonatal/ Nº de cateter-dia UTI Neonatal*1000

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Nome do Indicador

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº de cateter-dia UTI Pediátrica/ Nº de pacientes-dia UTI Pediátrica *100

Nº de cateter-dia UTI Neonatal/ Nº de pacientes-dia UTI Neonatal*100

Apresentar protocolo e algorítmo do protocolo de IAM e/ou AVCI e/ou SEPSE comunitária, implantado no mínimo há 4 meses

Apresentar grau de conformidade com implantação do check-list de cirurgia segura da OMS cirúrgico

Nº de Óbitos >=24hs/ Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) *100

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Nome do Indicador

Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea)

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

Taxa de mortalidade materna

Taxa de ocupação operacional Geral

Taxa de ocupação operacional Maternidade

Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº de óbitos RN <1500g / Nº de RN <1500g*100

Nº de óbitos RN 1500g a 2500g / Nº de RN 1500g a 2500g*100

Nº de óbitos maternos / Nº de RN vivos *1000

Nº Pacientes-dia Geral/ Leitos-dia operacionais Geral*100

Nº de óbitos cirúrgicos (óbitos até 7 dias após procedimento cirúrgico na mesma internação) /Nº de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos *100

Nº Pacientes-dia Maternidade / Leitos-dia operacionais Maternidade*100

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI adulto

Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº Pacientes-dia UTI Adulto/ Leitos-dia operacionais UTI Adulto *100

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica

Média de permanência Geral

Média de permanência Maternidade

Média de permanência UTI adulto

Média de permanência UTI Pediátrica

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a legislação vigente

Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº Pacientes-dia UTI Pediátrica / Leitos-dia operacionais UTI Pediátrica*100

Nº Pacientes-dia Geral/ Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) Geral

Nº Pacientes-dia Maternidade/ Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) Maternidade

Nº Pacientes-dia UTI Adulto/ Nº Tranferências internas de saida + Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) da UTI Adulto

Nº Pacientes-dia UTI Pediátrica/ Nº Tranferências internas de saida + Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) da UTI Pediátrica

Evidências de estrutura física com acessibilidade para deficientes em todas as portas de entrada de pacientes e funcionários

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Nome do Indicador

Acolhimento Classificação de risco

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Satisfação do cliente

*Obs.:

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos menteais)), excluindo urgência/emergência

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Registrar o número de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Qual a proporção de pacientes submetidos a classificação de risco nas portas dos Pronto Atendimentos (acho melhor - + fidedigna)

Evidências de Políticas e rotinas com priorização de atendimento para grupos de indivíduos vulneráveis

Nº de pacientes admitidos no Pronto Atendimento com classificação de risco realizada/ Nº de pacientes admitidos no Pronto Atendimento*100

Somatória de tempo de espera (em minutos) para o atendimento inicial dos pacientes admitidos no Pronto Atendimento / Nº de pacientes admitidos no Pronto Atendimento

Nº de de ótimos e bons para a pergunta padrão (Você indicaria o serviço para seu familiar ou amigo?)/ Nº de avaliações realizadas *100

Evidências da existência de sistema de avaliação do consumidor - documentação com exemplos de casos no ultimo mês

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Nome do Indicador

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Nº de Cateter-dia UTI Adulto

Nº de Cateter-dia UTI Pediátrica

Nº de Cateter-dia UTI Neonatal

Nº de Cateter-dia UTI Adulto Nº de Paciente-dia UTI Adulto

Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b) Denominador

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter

Vascular Central - UTI Adulto

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central - UTI

Pediátrica

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central - UTI

Neonatal

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Nome do Indicador

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b) Denominador

Nº de Paciente-dia UTI Neonatal

NA NA

Checklist da OMS realizado Nº de cirurgias realizadas

Nº de Óbitos >=24hs

Nº de Cateter-dia UTI Pediátrica

Nº de Paciente-dia UTI Pediátrica

Nº de Cateter-dia UTI Neonatal

Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências

externas)

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Nome do Indicador

Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea)

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

Taxa de mortalidade materna

Taxa de ocupação operacional Geral

Taxa de ocupação operacional Maternidade

Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b) Denominador

Nº de óbitos RN <1500g Nº de RN <1500g

Nº de RN 1500g a 2500g

Nº de óbitos maternos Nº de RN vivos

Nº Pacientes-dia Geral Leitos-dia operacionais Geral

Nº Pacientes-dia Maternidade

Nº de óbitos cirúrgicos (óbitos até 7 dias após procedimento cirúrgico)

Nº de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos

Nº de óbitos RN 1500g a 2500g

Leitos-dia operacionais Maternidade

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI adulto

Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b) Denominador

Nº Pacientes-dia UTI AdultoLeitos-dia operacionais UTI Adulto

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica

Média de permanência Geral

Média de permanência Maternidade

Média de permanência UTI adulto

Média de permanência UTI Pediátrica

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a legislação vigente

Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b) Denominador

Nº Pacientes-dia Geral

Nº Pacientes-dia Maternidade

Nº Pacientes-dia UTI Adulto

NA NA

Nº Pacientes-dia UTI Pediátrica

Leitos-dia operacionais UTI PediátricaNº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas)Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) Maternidade

Nº Tranferências internas de saida + Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) UTI Adulto

Nº Pacientes-dia UTI Pediátrica

Nº Tranferências internas de saida + Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) UTI Pediátrica

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Nome do Indicador

Acolhimento Classificação de risco

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Satisfação do cliente

*Obs.:

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos menteais)), excluindo urgência/emergência

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b) Denominador

NA NA

Nº de avaliações realizadas

NA NA

Registrar o número de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Qual a proporção de pacientes submetidos a classificação de risco nas portas dos Pronto Atendimentos (acho melhor - + fidedigna)

Nº de atendimentos de Urgência e Emergência submetidos a classificação de risco

Nº de pacientes admitidos no Pronto Atendimento

Somatória de tempo de espera (em minutos) para o atendimento inicial dos pacientes admitidos no Pronto Atendimento

Nº de pacientes admitidos no Pronto Atendimento

Nº de ótimos e bons na avaliação de satisfação para pergunta padrão

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Nome do Indicador

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

Periodicidade de Compilação e Apuração dos Dados

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Nome do Indicador

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Periodicidade de Compilação e Apuração dos Dados

Mensal

Mensal

Trimestral

Mensal

Mensal

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Nome do Indicador

Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea)

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

Taxa de mortalidade materna

Taxa de ocupação operacional Geral

Taxa de ocupação operacional Maternidade

Periodicidade de Compilação e Apuração dos Dados

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI adulto

Periodicidade de Compilação e Apuração dos Dados

Mensal

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Nome do Indicador

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica

Média de permanência Geral

Média de permanência Maternidade

Média de permanência UTI adulto

Média de permanência UTI Pediátrica

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a legislação vigente

Periodicidade de Compilação e Apuração dos Dados

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

Trimestral

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Nome do Indicador

Acolhimento Classificação de risco

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Satisfação do cliente

*Obs.:

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos menteais)), excluindo urgência/emergência

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

Periodicidade de Compilação e Apuração dos Dados

Trimestral

Mensal

Mensal

Mensal

Mensal

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Nome do Indicador

Acolhimento Classificação de risco

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Satisfação do cliente

*Obs.:

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos menteais)), excluindo urgência/emergência

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

* Duas alternativas de mensuração: vide Obs final planilha

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Nome do Indicador Interpretação do Indicador

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

Quanto maior a taxa de densidade de incidência maior o risco de complicações na UTI. A implantação de bundles e a rigorosa indicação de utilização de cateter são procedimentos que reduzem as taxas de densidade de incidência

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

Quanto maior a taxa de densidade de incidência maior o risco de complicações na UTI. A implantação de bundles e a rigorosa indicação de utilização de cateter são procedimentos que reduzem as taxas de densidade de incidência

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

Quanto maior a taxa de densidade de incidência maior o risco de complicações na UTI. A implantação de bundles e a rigorosa indicação de utilização de cateter são procedimentos que reduzem as taxas de densidade de incidência

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

A taxa de utilização de CVC está diretamente ligada a complexidade do paciente atendido na UTI, sendo que na atualidade existem indicações bem estabelecidas na literatura. Quanto maior a utilização, maior o risco de infecção. A implantação de bundles tem impacto significativo na diminuição de risco de IH associada a cateter

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Taxa de mortalidade institucional

Taxa de mortalidade cirúrgica

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Peditátrica

A taxa de utilização de CVC está diretamente ligada a complexidade do paciente atendido na UTI, sendo que na atualidade existem indicações bem estabelecidas na literatura. Quanto maior a utilização, maior o risco de infecção. A implantação de bundles tem impacto significativo na diminuição de risco de IH associada a cateter

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

A taxa de utilização de CVC está diretamente ligada a complexidade do paciente atendido na UTI, sendo que na atualidade existem indicações bem estabelecidas na literatura. Quanto maior a utilização, maior o risco de infecção. A implantação de bundles tem impacto significativo na diminuição de risco de IH associada a cateter

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

Os modelos de acreditação, a literatura voltada para gestão da prática clínica e a experiência de uma parte da rede de prestadores hospitalares considera a implantação de protocolos clínicos baseados nas diretrizes para prática clínica, nacionais e internacionais uma atividade essencial para garantir melhores resultados clinicos e com maior custo-efetividade para o sistema.

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

Implantação das rotinas e do processo de cirurgia segura em todos os procedimentos cirúrgicos eletivos

Avalia o risco de morrer no hospital. Está diretamente relacionado a gravidade e a complexidade dos pacientes atendidos. Quanto maior a gravidade dos pacientes - que pode ser mensurada por score prognóstico, maoir o risco de morrer mesmo sob cuidados intensivos

Avalia o risco de morrer ao realizar procedimentos cirúrgicos no hospital. O risco está determidado principalmente pelo risco anestésico - avaliado por meio do ASA (estratificação de risco pré-operatório) e pelo porte e tipo de procedimento a ser realizado

Avalia o risco de morrer para recém-nascidos de prematuros e de baixo peso. As taxas de mortalidade para este grupo são altas. Unidades de terapia intensiva bem equipadas e com equipe clínica especializada apresentam bons resultados

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Taxa de mortalidade materna

Taxa de ocupação operacional Geral

Taxa de ocupação operacional Maternidade

Taxa de ocupação operacional UTI adulto

Média de permanência Geral

Média de permanência Maternidade

Média de permanência UTI adulto

Média de permanência UTI Pediátrica

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

Avalia o risco de morrer para recém-nascidos de baixo peso. As taxas de mortalidade para este grupo estão diretamente relacionadas as doenças de base do RN e da mãe. Unidades de terapia intensiva bem equipadas e com equipe clínica especializada apresentam resultados diferenciados.

Avalia o risco de morte em gestantes e parturientes atendidas no hospital

Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais no hospital como um todo

Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais na Maternidade

Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais na Unidade de terapia intensiva Adultos

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica

Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais na Unidade de terapia intensiva Pediátrica

Avalia a tempo que em média um paciente permanece internado no hospital. Está relacionado a boas práticas clínicas.

Avalia a tempo que em média um paciente permanece internado na Maternidade do hospital. Está relacionado a boas práticas clínicas.

Avalia a tempo que em média um paciente permanece internado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do hospital. Está relacionado a boas práticas clínicas.

Avalia a tempo que em média um paciente permanece internado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do hospital. Está relacionado a boas práticas clínicas.

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Acessibilidade à pessoa com deficiência

Acolhimento Classificação de risco

Satisfação do cliente

Busca avaliar e garantir o seguimento da legislação que obriga os serviços de saúde a possuir estrutura física para acesso a pacientes com deficiências

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência

Verificar por meio de documentos e fotos os fluxos diferenciados para grupos vulnerávies de acordo com a legislação

Avaliar a utlização de classificação de risco nas portas de urgência e emergência

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Avaliar o tempo médio de espera para o atendimento inicial dos pacientes nas unidades de urgência e emergência

Avaliar o grau de satisfação dos pacientes no atendimento

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões

Avaliar o grau de utilização das informações de satisfação para aprimoramento da gestão assistencial

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Limitações e Vieses Público-Alvo

Necessário rigorosa padronização na definição de Infecção hospitalar; Diretamente relacionada a Taxa de utilização de cateter - Análise deve levar em conta o grau de utilização de cateter para comparar as taxas nas UTIs

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva de adultos - inclui UTI Coronariana

Necessário rigorosa padronização na definição de Infecção hospitalar; Diretamente relacionada a Taxa de utilização de cateter - Análise deve levar em conta o grau de utilização de cateter para comparar as taxas nas UTIs

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva pediátrica

Necessário rigorosa padronização na definição de Infecção hospitalar; Diretamente relacionada a Taxa de utilização de cateter - Análise deve levar em conta o grau de utilização de cateter para comparar as taxas nas UTIs

Recem natos internados na unidade de terapia intensiva neonatal

Rotinas de coleta baseada em utilização de código de barras garantem maior fidedignidade na contagem. A contagem manual realziada por equipe menos experiente aumenta a chance de subestimar o número de pacientes-dia com cateter e de cateter-dia.

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva de adultos

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Rotinas de coleta baseada em utilização de código de barras garantem maior fidedignidade na contagem. A contagem manual realziada por equipe menos experiente aumenta a chance de subestimar o número de pacientes-dia com cateter e de cateter-dia.

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva pediátrica

Rotinas de coleta baseada em utilização de código de barras garantem maior fidedignidade na contagem. A contagem manual realziada por equipe menos experiente aumenta a chance de subestimar o número de pacientes-dia com cateter e de cateter-dia.

Recem natos internados na unidade de terapia intensiva neonatal

A implantação deve ser institucional. As patologias escolhidas tem padrão mais homogêneo no diagnóstico e consenso em relação as melhores recomendações. A implatação deverá seguir check-list padronizado

Pacientes internados no hospital

Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos

Hospitais com maior compleixdade de estrutura assistencial, em especial leitos de Terapia intensiva e atendimento a transplantes, maior a probabilidade de atender pacientes graves com pior prognóstico. Para utilizar o indicador deve-se no mínimo ajustar pela complexidade da estrutura do hospital utilizando-se a Portaria 2224 modificada

Pacientes internados no hospital

A análise mais acurada deveria levar em conta a classificação de risco anestésico para ajustar e comparar os serviços. Na ausência desta informação, utiliza-se a complexidade dos serviços como forma de permitir comparações.

Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos

Para comparação o ideal é utilizar score de gravidade específico para neonatos. Na falta desta informação, ajustar no minimo na comparação por porte hospitalar utilizando-se da Portaria 2224 modificada

Recem nascidos no hospital com peso < 1500g

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Mesma consideração da MP geral

Mesma consideração da MP geral

Mesma consideração da MP geral

Para comparação o ideal é utilizar score de gravidade específico para neonatos. Na falta desta informação, ajustar no minimo na comparação por porte hospitalar utilizando-se da Portaria 2224 modificada

Recem nascidos no hospital com peso entre 1500g e 2500g

Para comparação o ideal é utilizar ajuste segundo faixa etária e patologia materna. Na falta desta informação, ajustar no minimo na comparação por porte hospitalar utilizando-se da Portaria 2224 modificada.

Grávidas internadas no hospital e parturientes que fizeram o parto no hospital

Utilizar o censo da 00:00hora de cada dia. A padronização da nomenclatura e definição de leitos é aquela utilizada na Portaria 312 do Ministério da Saúde. Se na contagem utilizar-se leitos instalados as taxas de ocupação serão subestimadas. Não deverá nunca ultrapassar 100%

Pacientes internados no hospital

A mesma consideração anterior acrescida de que deve-se considerar a Maternidade como unidade para atenção a grávidas e parturientes. Leitos de Pré-parto são leitos de observação e não são contabilidados na taxa, a não ser que sejam utilizados como leitos extras.

Pacientes internados no hospital na Maternidade

A mesma consideração relativa a taxa de ocupação geral, acrescida de considerar leitos de UTI (padronização da ANVISA). Incluir os leitos de unidde coronariana.

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva de adultos

A mesma consideração relativa a taxa de ocupação geral, acrescida de considerar leitos de UTI (padronização da ANVISA).

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva pediátrica

Alguns fatores influenciam o tempo de permanência. A mediana de idade da demanda - quanto mais idoso maior a chance de co-morbidades e complicações - e a agilidade na realização e disponibilidade dos resultados dos exames aumentam o tempo médio de permanência. O ideal seria analisar segundo grupos homogêneos de diagnóstico. Na prática ajustar por complexidade utilizando a portaria 2224 modificada.

Pacientes internados no hospital

Pacientes internados no hospital na Maternidade

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva de adultos

Pacientes internados nas Unidades de terapia intensiva pediátrica

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NA

NA

Pacientes internados no hospital

Pacientes internados no hospital

O pressuposto é que todos os pacientes atendidos na urgência e emergência sejam registrados no sistema e todos passem pela triagem com classificação de risco. Caso os hospitais trabalhem com rotinas diferenciadas deverão anexar relatório detalhado com a forma de organização utilizada.

Pacientes atendidos nas Unidades de Urgência e Emergência do hospital

O fornecimento de senha aumenta a precisão da coleta desta informação. Hospitais que coletam este dado de forma amostral e/ou manual deverão explicitar esta forma de coleta para que a análise seja diferenciada.

Pacientes atendidos nas Unidades de Urgência e Emergência do hospital

Para que os dados sejam válidos é essencial a existência e funcionamento efetivo de Serviço de atendimento ao cliente no hospital - visível, com facilidade de acesso e com rotinas bem estabelecidas para registro das queixas e sugestões

Pacientes internados no hospital

Vide anterior - acrescida de rotinas de envio das queixas para os diretores e com medidas tomadas

Pacientes internados no hospital

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Usos

SES-SP(2010) - 56,02%; ANAHP (2011) 30,7%

Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações

SES-SP(2010) - 5,07pdcat-dia ANAHP (2011) 3,3/1000 cat-dia

Brasil - ANVISA (2011) Laboratorial 6,2/1000 cat-dia

Brasil - ANVISA (2011) Clínica 2,3/1000 cat-dia

Avaliação dos processos de atenção nas unidades de terapia intensiva

SES-SP(2010) -6,8pdcat-diaBrasil - ANVISA (2011) Laboratorial 8,0/1000 cat-

diaBrasil - ANVISA (2011) Clínica 2,9/1000 cat-dia

Avaliação dos processos de atenção nas unidades de terapia intensiva

ANAHP (2011) 7,7/1000 cat-diaBrasil - ANVISA (2011) Laboratorial 9,7/1000 cat-

diaBrasil - ANVISA (2011) Clínica 11,3/1000 cat-dia

Avaliação dos processos de atenção nas unidades de terapia intensiva

Avaliação dos processos de atenção nas unidades de terapia intensiva

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SES-SP(2010) - 40,03%

ANAHP (2011) 30,7%

Implantar Protocolo de IAM, AVCI ou SEPSE

Gestão assistencial

0,1 a 0,5

Avaliação dos processos de atenção nas unidades de terapia intensiva

Avaliação dos processos de atenção nas unidades de terapia intensiva

Implantar checklist cirurgia segura e iniciar monitoramento de aderência aos quesitos

propostos

Avaliação da atenção dispensada aos pacientes submetidos a cirurgia - linha cirúrgica

1,2 a 2,0 ANAHP - CQH - 2,6SUS (2001): 2,65%

Resultado do processo assistencial em todos os setores do hospital

Resultado do processo assistencial cirurgico - Avalia a gestão do paciente cirúrgico

Análise dos resultados assistenciais para recem-nascidos de baixo peso

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75 - 85

75 - 85

75 - 85

2 a 3 dias

4 a 6 dias

3 a 5 dias

Análise dos resultados assistenciais para recem-nascidos de peso entre 1500 e 2500g

SUS (2001): 0,24 (taxa de mortalidade hospitalar em partos) Resultado da assistência

perinatal (pré-natal, parto e puerpério)

Ideal: 75 - 85Brasil - PNASS (2005): 50% Eficiência da gestão do

leito operacional em todo o hospital

Eficiência da gestão do leito operacional na Maternidade

Eficiência da gestão do leito operacional na UTI Adulto

Eficiência da gestão do leito operacionalna UTI Pediátrica

3 a 5 diasSUS (2001): 6,2 dias

Boas práticas clínicas e rotatividade do leito operacional

Boas práticas clínicas e rotatividade do leito operacional

Boas práticas clínicas e rotatividade do leito operacional

Boas práticas clínicas e rotatividade do leito operacional

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100%

80 a 100

Avaliação do usuário

Existência de estrutura para acesso a deficientes em todas as portas de entrada de pacientes

Melhorar a acessibilidade para os pacientes com deficiência

Rotinas estabelecidas e divulgadas com ampla visibilidade de priorização dos grupos vulneráveis

Priorização na assistência para grupos vulneráveis

Priorização segundo risco de vida e sofrimento

Padrões de acordo com classificação de risco. Maior risco = imediato; risco médio 5 a 15

minutos e menor risco 15 a 30 minutos Oportunidade de atendimento

Presente com grande numero de exemplos de melhorias

Avaliação e melhoria a partir da reclamação do usuário

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Fontes dos DadosAções Esperadas para Causar Impacto no Indicador

Relevância do Indicador

Divulgação rotineira dos dados, discussão com equipe clinica, treinamento e capacitação, Implantação de bundles e avaliação da aderência

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / UTI

Essencial para segurança na assistência

Divulgação rotineira dos dados, discussão com equipe clinica, treinamento e capacitação, Implantação de bundles e avaliação da aderência

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / UTI

Essencial para segurança na assistência

Divulgação rotineira dos dados, discussão com equipe clinica, treinamento e capacitação, Implantação de bundles e avaliação da aderência

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / UTI

Essencial para segurança na assistência

Divulgação rotineira dos dados, discussão com equipe clinica, treinamento e capacitação,revisão e padronização dos critérios de utilização e avaliação da aderência dos profissionais

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / UTI

Essencial para segurança na assistência

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Diretoria Tecnica/ Diretoria Clínica

Centro Cirúrgico

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

Centro Obstétrico - SAME - SINASC

Divulgação rotineira dos dados, discussão com equipe clinica, treinamento e capacitação,revisão e padronização dos critérios de utilização e avaliação da aderência dos profissionais

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / UTI

Essencial para segurança na assistência

Divulgação rotineira dos dados, discussão com equipe clinica, treinamento e capacitação,revisão e padronização dos critérios de utilização e avaliação da aderência dos profissionais

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / UTI

Essencial para segurança na assistência

Discussão com equipe dos indicadores de resultados dos protocolos, diminuição da variabilidade entre os profissionais e revisão do protocolo a cada três anos

Diminuição da variabilidade e maior padronização nas condutas

A implantação da cirurgia segura - chek-list diminuii as taxas de complicações, reoperações, reduz a taxa de infecção de sítio cirúrgico e a mortalidade cirúrgica

Segurança nos procedimentos cirúrgicos eletivos

Segurança, qualidade e efetividade

Segurança, qualidade e efetividade

Segurança, qualidade e efetividade

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SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

SAME - Censo hospitalar (00:00 hs)

Segurança, qualidade e efetividade

Segurança, qualidade e efetividade

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do leito operacional e oferta de leitos para o sistema

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Diretoria Tecnica / Hospitalidade Direito dos pacientes

Diretoria Tecnica/ Hospitalidade Direito dos pacientes

Pronto Atendimento/Pronto Socorro

Pronto Atendimento/Pronto Socorro

Direito dos pacientes

Segurança na urgência e emergência

Segurança na urgência e emergência

Serviço de Atendimento ao Cliente/Usuário

Controle social do serviço

Serviço de Atendimento ao Cliente/Usuário

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ReferênciasEstágio do Ciclo de Vida do Indicador

NHSN - ANVISA - SES - ANAHPANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1ff4120047457e9b8a6ede3fbc4c6735/INDICADORES+NACIONAIS+DE+INFEC%C3%87%C3%83O+-+Setembro+2010+-+NOVO.pdf?MOD=AJPERESANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº 04, fevereiro de 2012.

NHSN - ANVISA - SES - ANAHPANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1ff4120047457e9b8a6ede3fbc4c6735/INDICADORES+NACIONAIS+DE+INFEC%C3%87%C3%83O+-+Setembro+2010+-+NOVO.pdf?MOD=AJPERESANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº 04, fevereiro de 2012.

NHSN - ANVISA - SES - ANAHPANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1ff4120047457e9b8a6ede3fbc4c6735/INDICADORES+NACIONAIS+DE+INFEC%C3%87%C3%83O+-+Setembro+2010+-+NOVO.pdf?MOD=AJPERESANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº 04, fevereiro de 2012.

NHSN - ANVISA - SES - ANAHPANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1ff4120047457e9b8a6ede3fbc4c6735/INDICADORES+NACIONAIS+DE+INFEC%C3%87%C3%83O+-+Setembro+2010+-+NOVO.pdf?MOD=AJPERESANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº 04, fevereiro de 2012.

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SBC - ILAS - ANAHP

OMS

NHSN - ANVISA - SES - ANAHPANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1ff4120047457e9b8a6ede3fbc4c6735/INDICADORES+NACIONAIS+DE+INFEC%C3%87%C3%83O+-+Setembro+2010+-+NOVO.pdf?MOD=AJPERESANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº 04, fevereiro de 2012.

NHSN - ANVISA - SES - ANAHPANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/1ff4120047457e9b8a6ede3fbc4c6735/INDICADORES+NACIONAIS+DE+INFEC%C3%87%C3%83O+-+Setembro+2010+-+NOVO.pdf?MOD=AJPERESANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº 04, fevereiro de 2012.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.Brasil. Ministério da Saúde. Assistência à saúde no SUS: média e alta complexidade 1995/2001. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

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Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.Brasil. Ministério da Saúde. Assistência à saúde no SUS: média e alta complexidade 1995/2001. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHPBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS. Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

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Portaria - Ministério da Saúde

Portaria - Ministério da Saúde

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Variáveis Descrição Observação Leitos instalados

Leitos operacionais

Leitos-dia operacionais

Nº Pacientes-dia

Nº de Óbitos Institucionais

Nº total de cirurgias

Nº de óbitos cirúrgicos

Leitos que são habitualmente utilizados para internação, mesmo que alguns deles eventualmente não possam ser utilizados por um certo período, por qualquer razão.

Os leitos de Day-clinica ou Hospital Dia, são considerados leitos de observação, como leitos de pré-parto ou de recuperação anestésica portanto não contam como leitos operacionais.

São os leitos em utilização e os leitos passíveis de serem utilizados no momento do censo, ainda que estejam desocupados.

Inclui os leitos extras que estiverem sendo utilizados. Inclui leitos de berçário normal

Unidade de medida que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de internação por um dia hospitalar.

Os leitos-dia correspondem aos leitos operacionais ou disponíveis, aí incluídos os leitos extras com pacientes internados, o que significa que o número de leitos-dia pode variar de um dia para outro de acordo com o bloqueio e desbloqueio de leitos e com a utilização de leitos extras.

Leitos operacionais de Terapia Intensiva

Leitos de internação em unidades de terapia intensiva destinada a atender pacientes críticos Unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar.

Este valor é obtido a partir do censo hospitalar realizado ás 00:00hs. O número de pacientes-dia corresponde a quantos pacientes estão pernoitando no hospital em cada dia.

Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas)

Saída do paciente da unidade de internação por alta (independente do tipo de alta - alta médica, evasão ou desistência do tratamento), transferência externa ou óbito.

Nos hospitais que possuem unidade de curta permanência (day-clinic) ou Hospital-dia as saídas destas áreas não deverão estar incluidas na contagem de saídas

É aquele que ocorre após ou igual a 24 horas da admissão hospitalar do paciente.

Nº de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos

Número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no período de um mês.

Deverão ser contabilizados em cada dia hospitalar todos os pacientes submetidos a cirurgias. Se um paciente for submetido a mais de uma cirurgia em dias diferentes no mesmo mês, deve-se contar como dois pacientes submetidos a cirurgia, no entanto se os dois procedimentos forem realizados no mesmo ato cirúrgico estes deverão ser contados apenas uma vez.

Total de cirurgias realizadas, independentemente se algumas delas foram realizadas em um mesmo paciente.

Deve-se contabilizar o número de procedimentos realizados, independente dos códigos de faturamento registrados.

Óbitos que ocorrem em até 7 dias após o último procedimento cirúrgico a que o paciente foi submetido.

Se o paciente for submetido a dois procedimentos no mês, deve-se contabilizar a partir da data do último procedimento realizado

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Observação

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Variáveis Descrição Observação Critérios padronizados segundo o NHSN

Nº de pacientes-dia UTI Fonte - censo hospitalar

Nº de cateter-dia UTI

Nº de pacientes-dia UTI Neonatal

Critérios padronizados segundo o NHSN

Nº de Infecções relacionadas a assistência associadas a Cateter Vascular Central - UTI

A sepse é considerada associada a um CVC se utilizado > 48 horas antes do desenvolvimento da sepse, na presença de evidência consistente de que a infecção é relacionada ao dispositivo vascular e/ou mesmo após a retirada do cateter não importanto o tempo de permanência e na ausência de outro foco identificado.

Unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar na UTI Adulto.

Se o paciente tiver portar mais de um cateter, serão contados o total de cateter-dia de cada dispositivo

Cateter-dia em um mês: no primeiro dia do mês soma-se o total de novos CVC existentes mais o total de CVC inseridos durante o mês menos total de CVC removidos.

Nº de pacientes-dia com cateter nas UTI adulto

Contar o número de pacientes-dia com cateter no mês na UTI adulto

Contar o número de dias que cada paciente esteve com cateter no mês

Unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar na UTI Neonatal.

Considerar para monitoramento os RN segundo a definição do NHSN.

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central - UTI Neonatal

A sepse é considerada associada a um CVC se o mesmo foi utilizado pelo período > 48 horas antes do desenvolvimento da sepse, na presença de evidência consistente de que a infecção é relacionada ao dispositivo vascular.

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Observação Vide Quadro 8 e 9 - planilha ao lado

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Referência anexa

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INDICADORES HOSPITALARES RECOMENDÁVEIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012DOMÍNIO INDICADOR

EFETIVIDADE/ SEGURANÇA Incidência de úlcera por pressão

EFICIÊNCIA

EFICIÊNCIA/ SEGURANÇARelação enfermeiro/leito

Relação enfermagem/leito

EQUIDADE Acesso a cuidados paliativos

ACESSO Avaliação médica do paciente internado realizada nas primeiras 24h

CENTRALIDADE NO PACIENTEAdequação de prontuário do paciente

Presença de Resumo de Alta

SEGURANÇANotificação de eventos adversos

Presença de farmacêutico clínico

Média de permanência para patologias específicas: infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e insuficiência cardíaca congestiva, fratura de fêmur >60 anos

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INDICADORES HOSPITALARES EXCLUÍDOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012DOMÍNIO INDICADOR

EFETIVIDADE /SEGURANÇA

Taxa de infecção de sítio cirúrgico

EFETIVIDADE Taxa de partos cesáreos

EFICIÊNCIA

Taxa de ocupação hospitalar

Giro de leitos (Índice de renovação ou giro de rotatividade)

Proporção de leitos de UTI adulto

Taxa de ocupação das salas cirúrgicas

ACESSOTaxa de ocupação dos leitos de observação na Urgência/Emergência

Atendimento a urgências/emergências psiquiátricas

CENTRALIDADE NO PACIENTE Uso do termo de consentimento informado

SEGURANÇA Sistema de registro de atendimentos no Pronto Atendimento/Pronto Socorro

Taxa de densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Taxa de densidade de incidência de infecção do trato urinário (ITU) associado a cateter vesical de demora

Taxa de densidade de incidência de infecção hospitalar nas Unidades de Terapia Intensiva