HERMES CARVALHO HESPANHOL

LINHA DO CUIDADO NO TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL

NECROSANTE: RELATO DE CASO

DOURADOS– MS

2011

HERMES CARVALHO HESPANHOL

LINHA DO CUIDADO NO TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL

NECROSANTE: RELATO DE CASO

DOURADOS– MS

2011

Projeto de Intervenção apresentado à

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,

como requisito para conclusão do curso de Pós

Graduação à nível de especialização em Atenção

Básica em Saúde da Família.

Orientador (a): Prof. Elizandra Venancio

+ Introdução:

Atualmente nas aldeias indígenas de Dourados-MS vivem cerca de 12 mil

índios, distribuídos entre as aldeias Jaguapirú e Bororó. Geograficamente estas aldeias

juntas possuem a extensão de cerca de 3.5 mil hectares e a proximidade com o ambiente

urbano tem causado conseqüências desastrosas na saúde física, nutricional e psicológica

dos moradores dessa comunidade indígena

O contato que esses grupos indígenas possuem com comunidades externas, não-

indígenas, levou a mudanças no modo de vida, dos hábitos e costumes, através do

abandono às práticas tradicionais de cultivo, “aculturação”, que no passado contribuíam

para a diversidade dos alimentos consumidos, deixando os povos indígenas expostos a

transformações sócio-econômicas, o que os coloca em situação de alta vulnerabilidade

diante dos problemas de ordem, nutricional, psicológica e de saúde bucal dentre outros

fatores (ARANTES et al., 2001; RIGONATTO et al., 2001; MOURA et al,2010).

A reserva de Dourados é a mais populosa entre todas do Estado e possui três

grupos de etnias diferentes que dividem as aldeias: guarani-kaiowá (denominamos

kaiowás), guarani-nhandéva (denominam os guaranis) e terena.

A trajetória da atenção à saúde indígena iniciou no século XX, em 1910.

Mas somente na década de 1940, foram feitas as primeiras tentativas de

proporcionar aos povos indígenas serviços de saúde de forma sistemática

(SANTOS, 2007).

Com a aprovação da Lei Arouca (Projeto de lei para a criação do

(Subsistema Diferenciado para a Saúde Indígena), em 1999, repassou para a antiga

FNS, agora denominada FUNASA, a responsabilidade pela gestão e execução das

ações de saúde indígena.

Em 03 de agosto de 2010, foi aprovada pelo Senado Federal a criação da

Secretária Especial de Saúde Indígena (SESAI). Com a criação da Secretaria, o

Ministério da Saúde passa a gerenciar diretamente a atenção à saúde dos

indígenas, levando em conta os aspectos culturais, étnicos e epidemiológicos. E

também os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) passarão a ser

autônomos, funcionando como unidades gestoras descentralizadas, responsáveis

pelo atendimento de saúde em cada território indígena.

Até a criação do Subsistema de saúde Indígena, não havia um programa especifico de saúde bucal para essa população, as ações eram esporádicas e se limitavam ao atendimento clinico individualizado, principalmente extrações. A elaboração de diretrizes e a criação de um sistema de informação para a Atenção à Saúde Bucal dos Povos Indígenas tiveram início em dezembro de 1999, quando Cirurgiões-dentistas atuantes nos 34 Dseis, participaram de uma oficina em Brasília. Num diagnóstico preliminar, foram reconhecidos a cárie dentária, doença periodontal e o edentulismo como os maiores problemas de saúde bucal a serem enfrentados, sendo discutidos os ajustes necessários à assistência odontológica, no sentido de adequá-la aos princípios do SUS” (FUNASA, 2011).

Dessa forma o presente trabalho tem por finalidade relatar a experiência

vivenciada na linha de cuidado da atenção integral no diagnóstico e tratamento da

Doença Periodontal Necrosante (DPN) em uma indígena da etnia Guaraní-Kaiowá da

aldeia Jaguapirú em Dourados-MS.

+ Metodologia

O relato se passa na aldeia indígena de Dourados-MS com a paciente V.C de 14

anos da etnia Guaraní, inicialmente a paciente procurou o atendimento na UBS com o

profissional médico onde relatou estar com febre, mal-estar e dor na cavidade bucal o

que a impossibilitava de se alimentar. Ao examinar a cavidade oral, o medico pode

perceber a gravidade do caso, o qual estava causando um quadro de anemia e

desidratação da paciente. Diante disso a paciente foi encaminhada ao atendimento

odontológico, como convém o atendimento interdisciplinar entre os profissionais das

equipes de saúde da família. .

O cirurgião-dentista ao realizar o exame da cavidade oral pode diagnosticar as

condições de necrose e ulceração tecidual das margens gengivais da cavidade oral,

sangramento abundante ao toque, odor fétido e presença de uma pseudomembrana de

cor acinzentada sobre os tecidos ulcerativos gengivais e muita placa bacteriana,

caracterizando com isso um quadro agudo de Doença Periodontal Necrosante(DPN)

(fig.01).

Fig. 01: Doença Periodontal Necrosante na fase aguda

Diante do quadro debilitado que se encontrava a paciente; anêmica e

desidratada; e por questões de melhor investigação da doença e de controle do quadro

agudo da DPN, os profissionais de saúde da equipe multidisciplinar (Médico, Dentista e

Enfermeira) decidiram pela internação da paciente no Hospital da Missão Caiuá, que

fica localizado dentro da aldeia Jaguapirú na cidade de Dourados-MS.

Foi solicitada nessa fase a presença da Agente Indígena de Saúde para realizar a

interlocução dos fatos e o esclarecimento do motivo da internação hospitalar para os

familiares ali presentes, na língua nativa Guaraní. A família da paciente se encontrava

relutante sobre a internação Hospitalar, pois acreditavam ser feitiço lançado sobre a

paciente, conforme a cultura indígena. Após a ajuda de todos os profissionais da equipe

junto à família da paciente conseguimos a aprovação para a internação da mesma e para

a realização de toda a documentação fotográfica da doença.

Apesar da falta de relatos bibliográficos na área da saúde indígena, muitos

autores têm relacionado o surgimento dos problemas periodontais nas comunidades

carentes de países subdesenvolvidos com a falta de higiene bucal, fatores psicossociais e

pacientes portadores de discrasias sanguíneas (leucemia mielogenosa aguda) e doenças

crônicas debilitantes (HIV, Diabetes, Câncer, Infecção por metais, Escorbuto)

(CARRANZA et al 1983; NEVILLI et al, 2004; BERTA et al, 2010) .

A paciente recebeu inicialmente, atendimento hospitalar, seguidos de visitas

domiciliares e por fim atendimento clínico ambulatorial na Unidade Básica de Saúde,

com objetivo de restabelecer a saúde bucal, física e psicológica da mesma e de sua

família, através do reconhecimento dos determinantes sociais, culturais e de saúde que

influenciaram no avanço da Doença Periodontal Necrosante.

+ Atendimento Hospitalar:

A paciente deu entrada em ambiente hospitalar queixando-se de mialgias, ao

exame apresentava-se febril e desidratada, sem outras alterações ao exame físico.

Foi iniciado o tratamento antibioticoterápico com o uso de Amoxicilina 500mg +

Metronidazol 400mg 3X ao dia mais bochechos com Gluconato de Clorexidine 0,12%.

As visitas hospitalares eram feitas diariamente pelo Cirurgião Dentista que

orientava quanto ao uso de bastões de algodão e creme dental para fazer a limpeza dos

dentes e avaliava a melhora do quadro agudo

Nesse período foi solicitada a avaliação nutricional de um profissional

nutricionista, o qual receitou a ingestão de uma dieta estritamente líquida e fria, como

sopas de legumes e sucos de frutas nos primeiros 3 dias, de preferência que houvesse

vitamina C, pois houve uma possível .suspeita de se tratar de uma Gengivite

Escorbútica, causada pela deficiência de vitamina C.(NEVILLE, et al; 2004).

Foi possível também a avaliação psicológica feito pelo psicólogo da FUNASA,

o qual diagnosticou uma ansiedade e preocupação em excesso por parte da paciente em

relação aos pais e ao inicio do ano escolar. Dessa forma houve um trabalho psicológico

de diagnosticar os motivos da ansiedade e tranqüilizá-la durante o período em que

esteve internada. Conforme o levantamento bibliográfico feito por Vettore et al em

2002 as literaturas cientificas relacionam uma maior propensão ao desenvolvimento de

Doenças Periodontais Necrosantes em pacientes com distúrbios psicológicos agudos,

como o estresse, geralmente nos adolescentes na faixa etária dos 12 aos 18 anos.

Somando-se a estes fatores, as questões psicossociais, uso de álcool e fumo,

imunodepressão, falta de hábitos adequados de higiene bucal e de programas

preventivos de saúde bucal, acabam favorecendo e propiciando a instalação e

desenvolvimento de problemas periodontais. (PLEMONS et al, 2003; CORDEIRO,

2004)

A paciente esteve internada no Hospital da Missão Caiuá por 10 dias e teve alta

depois de controlado o quadro agudo da Doença Periodontal Necrosante, ou seja, sem

sangramento abundante, dores, febre e hidratada.

Nesse período foi feito a coleta sanguínea para análise laboratorial de

coagulograma, hemograma, HIV e glicemia, os quais foram analisados pelo médico de

plantão, acusando apenas uma anemia leve por perda sanguínea, demonstrando com isso

não haver nenhuma suspeita de discrasia sanguinea (Leucemia), deficiência no sistema

imunológico (HIV) ou doença crônica (Diabetes), que conforme diversos autores são

doenças freqüentemente associadas ao surgimento das DPN, pois causam a diminuição

do número e função dos leucócitos. (BUSSATO et al., NEVILLE et al, 2004;

CARRANZA, 1983)

+ Visita Domiciliar:

Após alta hospitalar a Agente Indígena de Saúde (AIS) comunicou o Cirurgião

Dentista (CD) da Unidade Básica de Saúde (UBS) que a paciente estava em casa e a

família necessitava de cuidados e orientações de saúde bucal. A família é composta por

3 adultos, pai, mãe e a avó; e 3 adolescentes com idades de 7, 9 e a paciente de 14 anos.

Nesse momento uma visita a domiciliar foi feita pelo CD e pela AIS daquela

micro-área, e foi verificado através da observação clínica bucal dos familiares da

paciente que todos possuíam péssimas condições de higiene oral e hábitos alimentares

ricos em carboidratos e açúcares.

Na primeira visita a domiciliar foi realizada escovação supervisionada de todos

os membros da família com orientações sobre o número de escovações diárias, a

importância dos cuidados com a higiene bucal de todos os membros da família, a forma

correta de armazenagem do creme dental e da escova dental, explicações sobre o uso de

fio dental e por fim foram fornecidas escovas novas, cremes e fio dental a cada membro

da família.

Quanto ao tratamento clínico da paciente, foi feito o agendamento do tratamento

ambulatorial uma vez por semana na Unidade Básica de Saúde, onde o carro da equipe

multidisciplinar faria o transporte da paciente até o local e retornaria com a mesma para

casa.

Foi observado pela Equipe Multidisciplinar que além do atendimento

odontológico, havia a necessidade da atenção básica nos procedimentos de enfermagem,

nutricional e médica nos membros da família (coleta de preventivo, exame da mama,

aferição da pressão arterial e reeducação alimentar). Além disso, estavam faltando

algumas vacinas nos membros da família, as quais foram feitas durante o tratamento

familiar na Unidade Básica de Saúde.

Desenvolvendo assim uma linha de cuidado voltada não só no tratamento

odontológico, mas na ampliação da produção de saúde integralizando os esforços

interdisciplinares e multiprofissionais no intuito de ampliar a atenção básica do cuidado

levando-se em consideração toda e qualquer necessidade dos usuários. Dividindo as

responsabilidades de modo que todos contribuíssem para a qualidade da prestação das

ações de saúde. (PACAGNELLA, 2011)

+ Atendimento Clínico :

Tendo-se controlada a fase aguda da DPN (Atendimento Hospitalar), deu-se

inicio a fase terapêutica do tratamento com as raspagens subgengivais semanais de toda

a cavidade bucal com curetas de Gracey e bochechos com Gluconato de Clorexidine

0,12%, no intuito de eliminar tártaros presentes. Foi prescrito o uso de antibióticoterapia

(Amóxcilina 500 mg + Metronidazol 400mg) e .Analgésico.

Houve sangramento abundante durante as 2 semanas iniciais, porem a melhora

no quadro gengival da paciente foi visível, como mostra a figura 2.

Fig. 02:Após a 1ª sessão de raspagem subgengival

Na 3ª semana o sangramento gengival havia cessado e passamos então a realizar

o monitoramento da higiene bucal por meio do índice de placa visível (IPV), escovações

supervisionadas e as profilaxias com escovas de Robsom e Pedra Pomes.

Após 4 semanas de tratamento clínico já observava-se uma melhora significativa

das condições bucais da paciente (Fig. 3)

.

Fig.3: Após 4 semanas de tratamento clínico.

Finalizado o período de debridamento mecânico com o restabelecimento da

saúde periodontal, deu-se inicio então ao tratamento de manutenção feito a cada 2

meses. Onde a paciente retornava ao consultório odontológico para monitoramento da

higiene bucal através do índice de placa bacteriana visível (IPV) e o índice de

sangramento de margem gengival (ISG), feitos através do uso de pastilhas

evidenciadoras e sondagem periodontal, com o intuito de prevenção de recidivas da

DPN.

Nessa fase é muito importante que a paciente saiba da responsabilidade sobre o

resultado de manter a doença sobre controle e suas seqüelas e que a negligencia no

tratamento de manutenção e no controle da placa bacteriana podem trazer recidivas da

Doença Periodontal Necrosante. Mantendo uma saúde periodontal e retomando a auto-

estima, através do compartilhamento tanto da responsabilidade nos retornos agendados

quanto na criação de hábitos de higiene que tragam saúde bucal, física e psicológica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através deste relato de caso clínico foi possível demonstrar a atuação da equipe

multidisciplinar no tratamento integrado da Doença Periodontal Necrosante, onde foi

observada a linha de cuidado introduzida através dos inúmeros outros atos diagnósticos

e terapêuticos, realizados por vários profissionais diferentes, conforme o modelo de

atenção integral na produção do cuidado da paciente.

Devido as condições de vulnerabilidade as quais se encontram as comunidades

indígenas no Brasil, faz-se necessária nas implantações das ações de saúde, uma

integralidade no atendimento interdisciplinar e multiprofissional no intuito de

estabelecer ações de saúde integralizadas que garantam a linha de cuidado conforme a

necessidade do paciente por serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, através de

atendimentos ambulatoriais, hospitalares e visitas domiciliares

Torna-se necessário ainda repensar o processo saúde doença, quanto aos seus

determinantes e condicionantes, e a intervenção em toda a cadeia de produção de saúde,

desde a promoção, prevenção, vigilância, assistência e reabilitação, dos quais resultem

em soluções para as necessidades de saúde dos pacientes.

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