Boletim do Sistema de Informação à distância para o profissional de saúde Volume 8 - N 1 TEMA PROTOCOLOS CLÍNICOS 2004 - Quadrimestral

EDITORIAL

MANIFESTO DO RIO

Política Nacional de Informação e Informática em Saúde: Uma Política em “ Código Aberto” à 12a. Conferência Nacional de Saúde

Os participantes do II Seminário Nacional de Informação em Saúde, realizado na cidade do Rio de Janeiro, no período de 28 a 31 de outubro de 2003, com o patrocínio da Fundação Oswaldo Cruz e do Ministério da Saúde e o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva manifestam a importância da participação coletiva no processo aberto de construção da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde, que, sob a liderança do Ministério da Saúde, materializa uma resposta às necessidades de consolidação e democratização do Sistema Único de Saúde e valoriza o controle social no país. Através de apresentações e debates em eventos científicos, consulta pública via Internet, conferências municipais e estaduais de saúde e fóruns de deliberação temática das instâncias de controle social, o Ministério da Saúde tem valorizado críticas e sugestões de amplos setores da sociedade, qualificando e aprofundando os fundamentos e diretrizes da Política. Este processo é um forte indicador de que abertos e participativos serão também os momentos de implementação e desenvolvimento da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde, que integre a informação individual e coletiva, valorize e fortaleça as experiências locais, garantindo informações de maior confiabilidade e uso para a tomada de decisão, tanto de usuários e controle social, quanto da gestão, prestação de serviços, geração de conhecimentos e articulação intersetorial (educação, trabalho, ambiente, ...).

Sob o princípio de que a informação é o fio condutor do processo de informatização, as diretrizes que orientam o debate da Política destacam o estabelecimento de registro eletrônico do evento em saúde; sistema de identificação unívoca de usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde; padrões para representação e compartilhamento das informações em saúde; garantias jurídicas de privacidade e confidencialidade da informação individual identificada; tecnologia da informação (microcomputadores, softwares, redes e outros insumos) – com ênfase para o software livre e padrões abertos e não proprietários -; integração e articulação dos sistemas de informação segundo necessidades de usuários, profissionais, gestores, instituições de ensino e pesquisa e controle social A Política Nacional de Informação e Informática em Saúde será alicerçada por um ambicioso projeto de investimento na produção e disseminação da informação científica visando a geração de novos

conhecimentos em saúde e a inovação tecnológica para o apoio à prática profissional em saúde, à educação permanente (ensino à distância, protocolos, ...) e a formação e capacitação de recursos humanos, pois a informação em saúde é feita por muita gente e para muita gente.

A Política Nacional de Informação e Informática em Saúde é uma importante resposta às demandas históricas dos usuários, profissionais de saúde, gestores e para o fortalecimento da cidadania e controle social, podendo contribuir mais efetivamente para a melhoria da saúde da população brasileira.

VIVA O SUS! VIVA O POVO BRASILEIRO!

REPRESENTANTES DO COMITÊ DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE:

Clínica Cirúrgica: Alexandre Viana Doenças Infecto-parasitárias: José Cerbino (SES) Endemias:José Wellington G. Araújo ( ENSP / FIOCRUZ ) Enfermagem: Ieda A. Nogueira ( SES ) Ginecologia e Obstetrícia: Fabio Russomano ( IFF / FIOCRUZ ) Medicina Interna: Luiz Fernando Rocha da Silva Jr. ( HSE ) Segurança Alimentar: Andréa Ramalho (Consultoria Ad Hoc - UFRJ) Saúde da Criança: Cynthia Magluta (IFF / FIOCRUZ) Saúde da Família: Antônio Sérgio A. Fonseca ( ENSP/FIOCRUZ )

SUMÁRIO COMO OBTER OS ARTIGOS NA ÍNTEGRA

Editorial Bibliotecas Participantes Comentários sobre tema Protocolos Clínicos

Referências Bibliográficas/Resumos

Clínica Cirúrgica Doenças Infecto-parasitárias Endemias Enfermagem Ginecologia e Obstetrícia Medicina Interna Saúde da Criança Saúde da Família Segurança Alimentar Expediente

Verifique os números destacados em negrito/box junto à referência de seu interesse. Cada número corresponde a um código que identifica a biblioteca que possui o documento referenciado. Consulte a relação Bibliotecas Participantesacima, onde aparece o código numérico da biblioteca, seu nome e telefone ou procure em sua unidade de saúde o catálogo Periódicos Biomédicos Correntes, distribuído pelo Sistema de Informação à Distância para o Profissional de Saúde. Além do telefone, o catálogo contém: endereço, fax, horário de atendimento, entre outros dados. Contate a bibliotecária solicitando cópia do documento de acordo com os critérios de atendimento estabelecidos por cada biblioteca.Em caso de dúvida ou dificuldade na localização dos artigos, entre em contato com a Biblioteca do Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ. Av. Rui Barbosa 716/2º andar - Botafogo - Rio de Janeiro - CEP 22250-020 - Telefone 2553-0052 ramais 5205/5206 - e.mail: bibiff@cict.fiocruz.br

BIBLIOTECAS PARTICIPANTESABBR Acad. Nacional de Medicina Assoc. Loc. Cen. Med. Barrashopping Associação Bras. de Odontol./RJ BEMFAM Centro Pan-Americano de Febre Aftosa Centro Ref. Hélio Fraga Clínica Ivo Pitanguy Clínica São Vicente Colégio Brasileiro de Cirurgiões CREMERJ Faculdade de Medicina de Campos Faculdade de Medicina Petrópolis FIOCRUZ - ENSP FIOCRUZ - IFF FIOCRUZ - Manguinhos Fundação do Rim Fundação Educ. Severino Sombra Fundação Nacional de Saúde-FNS Hosp. Barra de São João - FNS Hosp. Central da Aeronáutica Hosp. Central da Polícia Militar Hosp. Força Aérea Galeão Hosp. Geral do Andaraí Hosp. Geral Santa Casa Misericórdia Hosp. Ipanema - MS/SUS/RJ Hosp. Lagoa Hosp. Luiza Gomes de Lemos-INCA Hosp. Municipal Miguel Couto Hosp. Municipal Salgado Filho Hosp. Naval Marcílio Dias Hosp. Servidores do Estado-SES INCA Inst. Est. Cardiologia Aloysio de Castro Inst. Est. de Diabetes Endocrinol. – IEDE Inst. Hahnemanniano Inst. Hematologia Inst. Philippe Pinel SILIMED Smithkline Beecham Brasil Soc. Brasileira de Anestesiologia Soc. Brasileira de Dermatologia Soc. Educ. Fluminense Soc. Medicina e Cirurgia Soc. Psicanalítica RJ UERJ - Biomédica A UERJ - Biomédica B UERJ - Biomédica C UFF - Biomédico UFF - Enfermagem UFF - Farmácia UFF - Medicina UFF - Nutrição Odontologia. UFF - Valonguinho UFF - Veterinária UFRJ - CCS Bibl. Central UFRJ - Hospital Universitário UFRJ - Inst. Doenças do Torax UFRJ - IPPMG UFRJ - Maternidade Escola UFRJ - Museu Nacional

(cód 33) (cód 23) (cód 69) (cód 73) (cód 47) (cód 01) (cód 53) (cód 48) (cód 57) (cód 65) (cód 51) (cód 74) (cód 61) (cód 15) (cód 38) (cód 13) (cód 56) (cód 71) (cód 16) (cód 72) (cód 34) (cód 50) (cód 41) (cód 10) (cód 63) (cód.19) (cód 28) (cód 14) (cód 45) (cód 32) (cód 43) (cód 07) (cód 03) (cód 22) (cód 27) (cód 64) (cód 30) (cód 29) (cód 75) (cód 66) (cód 46) (cód 44) (cód 67) (cód 60) (cód 37) (cód 40) (cód 39) (cód 59) (cód 20) (cód 77) (cód 36) (cód 04) (cód 42) (cód 24) (cód 35) (cód 05) (cód 09) (cód 25) (cód 11) (cód 21) (cód 18)

(21) 2294-6642 r. 134 (21) 2524-2034 (21) 2430-9295 (21) 2504-3859 (21) 2210-2448 (21) 2671-3128 r. 212 / 259 (21) 2448-6848 (21) 2266-9500 (21) 2529-4511 (21) 2537-9164 (21) 2552-9346 r. 137 (24) 2733-2211 r. 30 (24) 2237-6399 (21) 2598-2501 (21)2553-0052 r. 5205 (21) 3865-3131 (21) 2539-2240 (24) 2471-1804 (21) 2296-0177 r.151/113 (22) 2774-5313 (21) 2563-3271/72 (21) 2273-3322 (21) 2468-5171/72 (21) 2268-4412 r.2003 (21) 2297-6611 r.381 (21) 2287-0371 r.218 (21) 3111-5309/5310 (21) 2506-6401/02 (21) 3111-3658 (21) 3111-4268 (21) 2269-9249 (21) 2291-3131 r.3514 (21) 2506-6401 (21) 2286-7272 r. 122 (21) 2221-7342 (21) 2221-1831 r. 205 (21) 2242-6080 r. 2321 (21) 2542-3049 r. 2093 (21) 2471-2111 (21) 2444-6684 (21) 2537-8100 (21) 2253-6747 r. 35 (21) 2691-0559 (21) 2507-3353 (21) 2295-3248 (21) 2587-6146 (21) 2587-6378 (21) 2587-7657/7303 (21) 2618-3401 (21) 2629-9460 (21) 2618-3412 (21) 2729-1838/1826 (21) 2629-9863 (21) 2618-3343 (21) 2722-8589 (21) 2562-6632/6716 (21) 2562-2856/2857 (21) 2562-2355 (21) 2562-6152 (21) 2285-7935 r.25 (21) 2568-8262 r.248

centrodeestudos@bbr.org.br www.abbr.org.br biblioteca@anm.org.br www.anm.org.br biblioteca@cmb.com.br www.cmb.com.br aborj@aborj.org.br www.aborj.org.br cedoc@bemfam.org.br www.bemfam.org.br apimente@panaftosa.ops.oms.org crphfbiblio@funasa.gov.br ceip@visualnet.com.br www.pitanguy.com.br biblio@svgavea.com.br www.svgavea.com.br biblioteca@cbc.org.br www.cbc.org.br cpedoc@cremerj.com.br www.cremmerj.com.br biblioteca@aol.com.br www.fmc.br biblioteca@fog.br www.fog.br bibensp@cict.fiocruz.br http://www.fiocruz.br bibiff@iff.fiocruz.br http://www.fiocruz.br bibmang@cict.fiocruz.br http://www.fiocruz.br cdrbot@visualnet.com.br bibfeso@gbl.com.br corerj.asplin@funasa.gov.br hcaer@ism.com.br hfagsep@cebtroin.com.br celagoa@pcrj.rj.gov.br biblioteca@inca.gov.br www.inca.gov.br/cedc cemiguelcouto@pcrj.rj.gov.br cesalgadofilho@pcrj.rj.gov.br jguzman@hnmd.mar.mil.br www.hse.saude.gov.br biblioteca@inca.gov.br centroestudos@falmed.org.br bibliiede@hotmail.com biblioteca@ihb.org.br pesquisa@hemorio.rj.gov.br ceippinel@pcrj.rj.gov.br silimed@unysis.com.br sba2000@openlink.com.br biblioteca@sbd.org.br seflu@radnet.com.br sprj@ax.ibase.org.br cba@uerj.br www.uerj.br cbb@uerj.br/sbcbb@vmesa.uerj.br www.uerj.br cbc@uerj.br www.uerj.br bib@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp benf@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp bff@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp bfm@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp bno@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp bcv@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp bfv@ndc.uff.br www.ndc.uff.br/bibliotecas.asp ccsbib@eagle.ufrj.br www.ufrj.br/bibliotecas hucffbib@hucff.ufrj.br www.ufrj.br/bibliotecas biblidt@hucff.ufrj.br www.ufrj.br/bibliotecas biblioteca@ippmg.ufrj.br www.ufrj.br/bibliotecas mebib@me.ufrj.br www.ufrj.br/bibliotecas mnbib@acd.ufrj.br www.ufrj.br/bibliotecas

Comentários Sobre Tema Protocolos Clínicos Foram selecionados pelos Membros do Comitê de Profissionais de Saúde das respectivas áreas, os seguintes temas para constar neste Boletim: Clínica Cirúrgica “Todos estes artigos esclarecem os médicos quanto a realidade mundial da intransigência médica pois, apesar de conhecermos há muito o mundo microbiológico, transgredimos regras simples no combate a infecção. Julgo também os artigos oportunos diante da crescente preocupação com a resistência aos antibióticos, as infecções cirúrgicas e o transporte de microorganismos entre pacientes, por meio das mãos dos profissionais de saúde. Neste último exemplo, destaco o surgimento dos serviços de “home care” que atendem, em diversos domicílios, pacientes graves, colonizados e oriundos de instituições com bactérias resistentes a diferentes classes de antimicrobianos.” Dr. Alexandre Viana -------------------------------------------------------------------------------- Doenças Infecto-Parasitárias “Estudos clínicos controlados randomizados duplo cego são considerados hoje o estado da arte para produção de evidências em medicina. No campo das doenças infecciosas, grandes avanços foram alcançados através de protocolos clínicos que abordaram questões relevantes com metodologia adequada (Warrel 1997; Robillard et al. 2001). Esse tipo de estudo é hoje imprescindível para aprovação de novas drogas e vacinas. No entanto, toda conclusão deve ser avaliada criticamente antes de ser incorporada como recomendação terapêutica. Detalhes metodológicos (Klar et al. 1995) e variáveis inesperadas e decisivas (Oliveira et al. 2001) podem contaminar protocolos clínicos bem desenhados, e conclusões contraditórias sobre o mesmo tema são freqüentemente alcançadas por diferentes estudos (Oppenheimer 2001). Essas observações demonstram que todos os aspectos da interação parasita-ambiente-hospedeiro ainda não podem ser completamente reproduzidos e controlados. Por fim, em vista de toda a mobilização atual em torno da humanização da medicina e da ciência, os aspectos éticos envolvidos no desenho e na execução destes protocolos não podem ser ignorados. Estudos sobre a epidemia da SIDA realizados em países africanos por pesquisadores de países desenvolvidos (Dreyfuss et al. 2001) seriam inaceitáveis em seus países de origem, convidando à reflexão sobre as prioridades da ciência no mundo de hoje”. Dr. José Cerbino -------------------------------------------------------------------------------- Endemia “Os estudos epidemiológicos mais conhecidos – transversais, caso & controle e coortes – são também chamados de estudos observacionais, porque o pesquisador recorta a população a ser estudada sem intervir no fator de exposição ou variável independente. Mas quando se tem que estudar a toxidez ou a eficácia de novos fármacos ou procedimentos, então o fator de exposição, supostamente benéfico, passa a ser manipulado pelo pesquisador. A manipulação ou intervenção refere-se tanto à escolha das pessoas que serão expostas ao fator quanto à dosagem da exposição. Protocolos clínicos são um conjunto de pressupostos e procedimentos que orientam esses estudos de intervenção, em que a unidade de observação pode ser o indivíduo (ensaios clínicos) ou uma comunidade (ensaios comunitários). Os estudos de intervenção podem ter ou não um grupo controle, para efeito de comparações. No segundo caso todos os participantes recebem o tratamento, e comparam-se o “antes” e o “depois” da intervenção. Quando a comparação é feita com um grupo controle este recebe, ao invés do fármaco que está sendo testado, um placebo ou outro fármaco com efeito conhecido. A alocação das pessoas nos grupos pode ser ou não de forma aleatória. No primeiro caso diz-se que o ensaio clínico é randomizado. O ensaio clínico controlado pode ser ‘duplo cego’, quando pesquisador e pacientes desconhecem em qual grupo cada participante está alocado; ou ‘cego simples’, quando só os participantes desconhecem a qual grupo pertencem. Estudos de intervenção com seres humanos só podem ser realizados após testes exaustivos in vitro e com animais de laboratório. As questões éticas envolvidas implicam no consentimento informado dos participantes sobre todos os aspectos do experimento, inclusive quanto ao fato de poderem desconhecer se estão tomando um placebo ou um fármaco ativo.” Dr. José Wellington -------------------------------------------------------------------------------- Enfermagem “Os protocolos clínicos são de suma importância em qualquer atividade de saúde uma vez que estes auxiliam no tratamento de doenças, na investigação e identificação de problemas. Por meio destes protocolos pode-se desenvolver pesquisas e promover mudanças nas práticas de saúde, reduzindo custos e melhorando a qualidade da assistência. A importância dos protocolos de enfermagem na identificação e prevenção de problemas de saúde, são reforçados por Van Meigel B et.al. mostrando a prevenção de surto psicótico em pacientes com esquizofrenia e por S. Partington

observando a redução do período de internação de pacientes portadores de trombose venosa profunda a partir de protocolos clínicos.” Enfª Ieda Azevedo Nogueira -------------------------------------------------------------------------------- Ginecologia e Obstetrícia “Protocolos clínicos são ferramentas úteis para a prática médica quando baseados em evidências extraídas de estudos com validade interna. Sua aplicabilidade à nossa prática, todavia, deve ser verificada a partir da identificação das características das amostras utilizadas nos estudos clínicos no qual se baseiam os protocolos. Assim, é prudente seguir um protocolo quando nossas pacientes forem semelhantes àquelas incluídas nos estudos originais. Ou seja, o clínico deve perguntar-se se sua paciente atenderia aos critérios de inclusão dos estudos clínicos citados no protocolo e, caso positivo, considerar sua utilização. Para tanto, os autores devem descrever detalhes sobre as fontes de evidências utilizadas na confecção de um protocolo clínico de forma a viabilizar sua verificação de aplicabilidade. Além desse cuidado, devem citar a força da evidência na qual se baseia cada recomendação, permitindo ao leitor julgar quais são as recomendações baseadas em bons estudos clínicos. Idealmente, qualquer conduta clínica, seja isolada ou em conjunto formando um protocolo, deve ser alvo de avaliação clínica, de preferência em ensaio clínico, consolidando-a. Os estudos aqui selecionados são exemplos de avaliações de condutas rotineiras de nossa prática.” Dr. Fabio Russomano -------------------------------------------------------------------------------- Medicina Interna “A medicina é a arte da técnica aliada à percepção, observação e bom senso. O conhecimento técnico e a constante atualização são preceitos básicos da boa prática médica porém, se não estiverem unidas à capacidade de escutar, de sentir e perceber as angústias dos pacientes poderá incorrer em falsos diagnósticos. Os protocolos previamente definidos e a medicina baseada em evidências, têm seu espaço na prática porém, a meu ver, não devem ser consideradas ‘verdades absolutas’; cada caso é um caso a ser avaliado diferenciadamente. Fixar-se em “receitas de bolo” pode ajudar a solucionar a maioria dos problemas clínicos, entretanto quando um paciente torna-se minoria - ainda que 1% - passa a representar 100% para si e para o médico que o assiste. Fluxogramas e estatísticas podem ser extremamente úteis desde que não sejam consideradas regras imutáveis e imperativas. A medicina é a arte das probabilidades e das incertezas.” Dr. Luiz Fernando Rocha Ferreira da Silva Jr -------------------------------------------------------------------------------- Saúde da Criança “A Constituição Brasileira de 1988 reconhece o direito à saúde bem como acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Os esforços realizados no sentido de viabilizar este direito constitucional, permitiram alguns avanços na organização do sistema de saúde brasileiro - alguns passos no sentido da descentralização, gestão com a participação da população, ampliação de acesso, no entanto ainda persistem importantes problemas de gestão do sistema e da gerência dos serviços de saúde. Inúmeros estudos e indicadores de saúde demonstram a qualidade precária da assistência oferecida à população, mesmo quando se considera aqueles serviços localizados em grandes metrópoles e com razoável acesso a tecnologias sofisticadas. A medicina praticada em muitos dos hospitais não tem conseguido acompanhar as propostas de reformulação que propõe a “medicina baseada em evidências”, a adoção de boas práticas e de padrões surgidos de consenso de especialistas. A utilização de protocolos clínicos baseados nas melhores evidências deve contribuir para a melhoria do sistema de saúde brasileiro, quer seja ao reduzir as variações de prática clínica aleatórea, ou seja, aquela que não decorre de uma especificidade da condição clínica do paciente ou de seu desejo, dá elementos para equacionar a incorporação de tecnologias e pode ainda auxiliar no gerenciamento do desperdício por indicação inadequada de exames e procedimentos. Diversos centros localizados em países desenvolvidos estão dedicados à avaliação das tecnologias médicas e à construção de protocolos. Estes protocolos partem da evidência científica, mas depende da opinião dos especialistas para definir questões para as quais as evidências são insuficientes ou inexistentes. Dentre os Centros encontra-se a Agency for Health Care Policy and Researh, uma agência do Department of Health and Human Services (DHHS) nos EUA. Esta agência define os protocolos clínicos como: “systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriated care for especific clinical circumstances”. O objetivo desta agência ao desenvolver os protocolos é aumentar a qualidade, a adequação e a efetividade da assistência a saúde. Visando desenvolver protocolos que respondam a estes objetivos, formam identificados alguns atributos que um bom protocolo deveria ter: • validade - se o protocolo for seguido os resultados e custos previstos são obtidos; • confiabilidade e reprodutibilidade - dadas as mesmas evidências, outros grupos de especialistas chegam às mesmas recomendações; • aplicabilidade clínica - identifica as populações incluídas e excluídas e o faz em base nas evidências científicas; • flexibilidade - identifica exceções ao seu uso; • clareza e precisão - usa uma linguagem clara e define os termos de forma precisa;

• processo multidisciplinar - todos os representantes importantes relacionados com o assunto estão presentes; • revisão agendada - já indica quando deve ser revisto; • documentação - todos os procedimentos, os participantes, as evidências e os raciocínios seguidos no processo de desenvolvimento do protocolo estão documentados e descritos. A metodologia proposta por esta agência tem como ponto crítico a escolha dos especialistas e foram desenvolvidos alguns critérios para selecioná-los: sua capacitação clínica e liderança no campo, interesse na qualidade, experiência em desenvolver protocolos, sensibilidade e habilidade de responder às preocupações dos usuários e não ter relacionamento comercial que gere viés no protocolo. Os passos seguidos no desenvolvimento dos protocolos são os seguintes: • definição das principais questões da condição a ser estudada; • revisão e análise das evidências científicas para cada questão; • avaliação dos benefícios e danos de cada intervenção; • revisão das estimativas dos resultados para os pacientes de cada intervenção estudada; • revisão dos custos atuais e potenciais dos cuidados associados ao guideline; • ausculta da opinião de profissionais, organizações de consumidores, pesquisadores, fabricantes. Promoção de conferência com o público para ouvir sua opinião sobre o guideline; • preparação de uma primeira versão baseada nas evidências científicas e no julgamento profissional, quando não houver evidências suficientes; • análise por outros especialistas desta primeira versão; • revisão da primeira versão com os subsídios da análise antecedente; • preparação da versão definitiva em vários formatos adequados para o uso dos profissionais, consumidores, educadores e outros: relatório do guideline - com todo o material trabalhado, guideline para a prática clínica - recomendações, algoritmos e referências, guideline resumido para os clínicos - resumo do guideline para a prática clínica e o guia para os pacientes. Este processo é bastante diferente da elaboração das rotinas dos serviços de saúde em nosso país, onde um grupo de profissionais do serviço estabelece “como o serviço trata”, normalmente baseado no “como eu trato”. Um problema importante para a construção de protocolos nos moldes descritos acima é seu custo elevado, pois envolve uma pesquisa bibliográfica extensa, a análise desta bibliografia e o pagamento de diversos especialistas. No entanto, a proposta destes centros é a divulgação ampla destes resultados quer seja na literatura médica como na internet. Certamente, é possível ao nosso país o acesso a estes protocolos e sua implementação pode resultar em benefícios para o sistema público e privado, qualificando a assistência e evitando-se que venham a se constituir em restrição de acesso a serviços e tecnologias.” Drª Cynthia Magluta -------------------------------------------------------------------------------- Saúde da Família “A necessidade da qualificação da assistência prestada a população, sempre foi um grande desafio a ser encarado de frente por todos os gestores e trabalhadores do setor saúde. Esta demanda se potencializa quando o assunto é a Estratégia de Saúde da Família, onde a formação e a educação permanente destes profissionais tem sido tema de amplos debates nas esferas centrais do Sistema Único de Saúde. Por outro lado, a solidão dos profissionais de saúde no momento da decisão da melhor conduta a ser tomada, reforça a necessidade de trabalhar com condutas adequadas às situações que ocorrem em sua prática diária. A utilização de protocolos clínicos pode ser uma boa alternativa no enfrentamento destas demandas, nas duas dimensões apresentadas. Um terceiro fator surge como de vital importância nesta discussão, que é a utilização mais racional e equânime dos recursos do SUS. Da mesma forma que nas duas situações citadas anteriormente, trabalhar com protocolos cientificamente comprovados, baseados nas melhores evidências clínicas, é uma ferramenta de investimento mais adequada ao Sistema. Por estes motivos, acredito que a discussão sobre a utilização de protocolos clínicos na prática assistencial diária, possa ser um instrumento de transformação na formação e educação permanente dos profissionais de saúde, bem como uma melhor qualificação da assistência prestada e utilizando de forma mais equânime os recursos do SUS.” Dr. Antonio Sérgio Almeida Fonseca -------------------------------------------------------------------------------- Segurança Alimentar “A definição de segurança alimentar estabelecida pela FAO determina que haja “uma situação na qual todas as pessoas, durante todo o tempo, possuam acesso físico, social e econômico a uma alimentação suficiente, segura e nutritiva, que atenda às suas necessidades diárias e preferências alimentares para uma vida ativa e saudável”. A fome não é uma realidade comum apenas no eixo tradicional da miséria no país, cidades reconhecidas como potências econômicas e tecnológicas no Brasil, apresentam um contingente importante de pessoas com padrão alimentar inadequado seja em termos quantitativos ou qualitativos. Pode-se dizer que a dieta habitual de parte expressiva da população brasileira é insuficiente para garantir uma vida saudável. Pode-se dizer ainda que não existe segurança alimentar para esses indivíduos. A utilização do conceito de segurança alimentar nos remete a toda uma discussão sobre como desencadear as políticas de combate à fome. Não se trata apenas de produzir os alimentos e resolver problemas ligados ao abastecimento e à comercialização. Trata-se de uma discussão mais ampla que envolve aspectos econômicos da distribuição de renda, cultural e educação alimentar da população. Neste contexto, o

desenvolvimento científico serve como alavanca para avançar no objetivo da segurança alimentar. A fundamentação de ações de saúde é feita, quase sempre, a partir da síntese de vários achados científicos, que geralmente mostram resultados diferentes e muitas vezes contraditórios. A principal razão para as diferenças encontradas está mais relacionada às diferentes metodologias empregadas nos vários estudos. Com isso, chama-se atenção para a importância de uma análise crítica metodológica dos diferentes estudos respaldados por protocolos criteriosos de forma a chegar à resposta mais correta à pergunta formulada que é, em última análise, a conclusão ou síntese da análise crítica de formas a produzir os melhores subsídios para intervenções racionalmente elaboradas.” Andréa Ramalho ( Consultoria Ad Hoc - UFRJ )

Área: Doenças Infecto - Parasitárias

BTC: 03;13;15; 23; 38; 39;40;44;59 Au: Oliveira, Maria Auxiliadora; Santos, Elizabeth Moreira dos; Mello, José Manoel Carvalho. Tí: AIDS, ativismo e regulação de ensaios clínicos no Brasil: o Protocolo 028 / AIDS, activism, and the regulation of clinical trials in Brazil: Protocol 028 Fo: Cad. saúde pública;17(4):863-875, jul.-ago. 2001. Id: por.

Res: Examina a política e a prática da avaliação de medicamentos no Brasil, buscando identificar a influência que a sociedade civil organizada, no caso, os ativistas da AIDS, exerce na construção da racionalidade científica de ensaios clínicos modernos. Baseando-se na experiência do ensaio clínico do Indinavir/Merck (Protocolo 028), como estudo de caso, discute-se de que maneira grupos sociais organizados desenvolvem estratégias para interferir na condução de estudos de avaliação de medicamentos, adequando-os aos seus próprios interesses. Tendo como referência teórica a sociologia da tradução, descreve e analisa as estratégias utilizadas pelos ativistas do grupo Pela Vidda/SP (ONG/AIDS) no processo de construção do consenso sobre ineficácia da monoterapia com o Indinavir junto aos diversos fóruns regulatórios envolvidos na solução da controvérsia gerada durante o período de execução do referido estudo.(AU).

BTC: 13 Au: Robillard, P. Y; Hulsey, T. C; Pérez, J. M; Périanin, J; Gallais, A; Janky, E. Tí: Evaluation of neonatal sepsis screening in a tropical area. Part II: Evaluation of intrapartum chemoprophylaxis protocol / Avaliação da triagem da sepse neonatal em uma área tropical. Parte II: Avaliação do protocolo de quimioprofilaxia intraparto. Fo: West Indian med. j;50(1):37-41, Mar. 2001. Id: ing

Res: Os autores apresentam um relatório sobre uma análise do protocolo de quimioprofilaxia no Hospital Universitário de Guadalupe, no Caribe. Este estudo compreendeu 6.060 partos consecutivos e teve início para avaliar a aplicação de um protocolo de quimioprofilaxia intraparto, avaliar os resultados do mesmo, e tentar identificar possíveis alterações necessárias no protocolo existente. Apesar de mais de 90% das mulheres apresentarem ao menos um exame bacteriano (vaginal ou urinário) durante o último trimestre da gravidez, cerca de 75% das mães que estavam altamente colonizadas pelo steptococus do grupo B (GBS) no parto, não foram detectadas no exame sistemático. Como também foi relatado em outras áreas tropicais, onde um incide elevado de sepse neonatal ocorre em bebês a termo, o baixo peso ao nascer não foi um fator de risco específico neste estudo, no controle de outros fatores de risco importantes, como febre e ruptura prematura das membranas. A quimioprofilaxia intraparto foi associada a uma diminuição de aproximadamente três vezes no risco de bacteriemia GBS neonatal nos partos de risco. Os resultados sugerem que, em nosso contexto tropical, a ruptura prolongada das membranas, por no mínimo 12 horas, deve ser considerada uma causa para quimioprofilaxia intraparto, dado que a mesma responde pela maioria dos casos de bacteriemia neonatal que escaparam ao protocolo existente.(AU).

BTC: 03;15; 21;42; 62 Au: Dreyfuss ML; Msamanga GI; Spiegelman D; Hunter DJ; Urassa EJ; Hertzmark E; Fawzi WW Ti: Determinants of low birth weight among HIV-infected pregnant women in Tanzania. / Determinantes do baixo peso ao nascer entre mulheres grávidas infectadas por HIV na Tanzânia.

Fo: Am J Clin Nutr; 74(6):814-26, 2001 Dec. Id: ing

Res: BACKGROUND: O baixo peso ao nascer (LBW) aumenta o risco de mortalidade infantil, mas pouco é conhecido sobre as causas do mesmo nas populações infectadas por HIV na África subsaariana. OBJETIVO: avaliamos fatores de risco sociodemográficos, nutricionais, imunológicos, parasitários e infantis do peso ao nascer, LBW, e a condição pequeno para a idade gestacional (SGA) em uma cohorte de 822 mulheres HIV positivas, inscritas em um ensaio clínico de suplementação vitamínica e resultados da gravidez, em Dar es Salaam, Tanzânia. PROJETO: As mulheres eram inscritas em clínicas de atendimento pré-natal, durante o segundo trimestre, momento em que eram coletados sangue, fezes, urina e espécimes genitais, e eram registrados dados sociodemográficos e medições antropométricas. O peso ao nascer era medido nos partos em hospital. RESULTADOS: A média (+/-DP) de peso ao nascer era 3015 +/- 508 g, 11,1% dos recém-nascidos pesava <2500 g (LBW), e 11,5% era SGA. Em análises multivariadas, o peso da mãe na inscrição e uma contagem celular baixa de CD8 estavam inversamente relacionados ao LBW. Estágio avançado de doença pelo HIV, histórico prévio de nascimento prematuro, malária por Plasmodium falciparum, e qualquer infecção helmíntica estavam associados ao risco mais elevado de LBW. Os parasitos intestinais Entamoeba histolytica e Strongyloides stercoralis eram preditores de LBW, apesar de sua baixa prevalência na cohorte. Em um modelo de regressão linear ajustado para múltiplas variáveis, BMI, circunferência do braço no ponto médio, contagem de células CD4 <200 x 10(6) células/L (200 células/mm(3)), primiparidade, mães saberem ler e escrever, e infecção do recém-nascido por HIV no nascimento estavam significativamente associados ao peso ao nascer juntamente com os fatores de risco incluídos no modelo LBW. Os determinantes de SGA incluíram peso da mãe, baixa concentração sérica de vitamina E, candidíase, malária e infecção do recém-nascido por HIV no nascimento. CONCLUSÃO: É provável que a prevenção da progressão da doença por HIV e de sua transmissão vertical, melhores condições nutricionais, e melhor gestão da malária e das infecções parasitárias intestinais reduzam a incidência de LBW na Tanzânia.

BTC: 15;21 Au: Oppenheimer SJ Tí: Iron and its relation to immunity and infectious disease. / O ferro e sua relação com a imunidade e com doenças infecciosas. Fo: J Nutr; 131(2S-2):616S-633S; discussion 633S-635S, 2001 Feb. Id: ing

Res: O debate contínuo e não solucionado sobre a interação de ferro e infecção indica a necessidade de uma avaliação quantitativa dos resultados da morbidez clínica. A deficiência de ferro está associada a anomalias reversíveis da função imune, mas é difícil demonstrar a gravidade e a relevância das mesmas nos estudos observacionais. O tratamento com ferro tem sido associado a exacerbações agudas de infecção, particularmente da malária. O ferro via oral tem sido associado ao aumento dos níveis de malária clínica (5 dentre 9 estudos) e ao aumento da morbidez a partir de outras doenças infecciosas (4 dentre 8 estudos). Na maioria dos casos, foram usadas doses terapêuticas de ferro via oral. Nenhum estudo em regiões onde há malária mostrou benefícios. O conhecimento da prevalência local das causas de anemia, incluindo deficiência de ferro, endemicidade sazonal da malária, hemoglobinopatias protetoras e imunidade específica da idade é fundamental no planejamento de intervenções. É necessário alcançar um equilíbrio na dose de ferro via oral e no momento da intervenção em relação a idade e a transmissão da malária. A intervenção antimalarial é importante. Nenhum estudo sobre a suplementação de ferro via oral mostra claramente efeitos deletérios em áreas não endêmicas de malária. A fortificação do leite reduziu a morbidez decorrente de doenças respiratórias em dois estudos muito precoces em regiões não endêmicas de malária, porém isso não foi confirmado em três estudos posteriores de fortificação, e melhores taxas de morbidez poderiam ser alcançadas apenas pelo aleitamento materno. Um estudo em uma área não endêmica de malária, da Indonésia, mostrou redução de infecções após a suplementação de ferro via oral de crianças anêmicas em colégios. Nenhum estudo sistemático relata suplementação de ferro via oral e morbidez infecciosa em lactentes que receberam aleitamento materno em regiões não endêmicas de malária.

BTC: 05;13;21 Au: Warrell DA Ti: Cerebral malaria: clinical features, pathophysiology and treatment. / Malária cerebral:

características clínicas, patofisiologia e tratamento. Fo: Ann Trop Med Parasitol; 91(7):875-84, 1997 Oct. Id: ing

Res: Herbert Gilles desempenhou um importante papel na instituição do Oxford Tropical Medicine Research Programme (Programa de Pesquisa em Medicina Tropical de Oxford) na Universidade Wellcome-Mahidol, na Tailândia, em 1979. O ensaio randomizado controlado por placebo, de dexametazona na malária cerebral, que foi realizado em Chantaburi, em 1980, gerou resultados que levaram ao abandono da terapia auxiliar com corticosteróide, para esta doença, e contribuiu para a rejeição da ‘hipótese da permeabilidade’. As manifestações clínicas da malária estritamente definida como cerebral não foram descritas para adultos não imunes na Tailândia e no Vietnam, nem para crianças africanas. Estudos clínicos e histopatológicos em pacientes humanos, juntamente com estudos laboratoriais de citoaderência, produção de citoquina e ‘toxina’ da malária forneceram algumas evidências para as hipóteses ‘mecânica’ e ‘toxina-citoquina’ para explicar a patofisiologia desta condição. A quimioterapia é desafiada pela contínua evolução da resistência antimalárica. Recentemente, os estudos mais potentes já realizados com drogas antimaláricas têm demonstrado que artemether e quinina chegam a casos fatais similares, na faixa de 11%-21%, e que as duas drogas têm algumas vantagens e desvantagens. São necessários estudos adicionais para definir a eficácia e a segurança dos anticonvulsivos profiláticos e transfusão de troca em malária cerebral. A malária cerebral continua sendo uma grande causa de mortalidade e, em crianças africanas, de morbidez.

BTC: 04;05;13;40;59 Au: Klar N; Gyorkos T; Donner A Ti: Cluster randomization trials in tropical medicine: a case study. / Ensaios randomizados controlados por agrupamento na medicina tropical: estudo de caso. Fo: Trans R Soc Trop Med Hyg; 89(4):454-9, 1995 Jul-Aug. Id: ing

Res: Ensaios de campo em medicina tropical geralmente são projetados para que unidades sociais intactas (ou seja: famílias, escolas, comunidades), e não indivíduos independentes, sejam randomizados em um grupo de intervenção. Há diversos motivos que incluem conveniência administrativa, desejo de reduzir o efeito da contaminação do tratamento, e a necessidade de evitar questões éticas que, de outra forma, poderiam surgir. As dependências entre os membros de um grupo, característica de tais projetos, precisam ser consideradas na determinação do tamanho da amostra e análise dos dados obtidos. Não fazer isso pode levar a falsas conclusões de que o tratamento seja eficaz. O objetivo deste ensaio é comparar métodos diferentes que podem ser usados para planejar testes sobre o efeito do tratamento quando os resultados são binários (isto é: infectado/não infectado). A discussão será ilustrada com o uso de dados de um teste que designou aleatoriamente famílias ao grupo de controle ou ao programa de triagem e tratamento para parasitas intestinais importados.

Área: Endemias

BTC: 03;13;15; 23; 38; 39;40;44;59 Au: Oliveira, Maria Auxiliadora; Santos, Elizabeth Moreira dos; Mello, José Manoel Carvalho. Tí: AIDS, ativismo e regulação de ensaios clínicos no Brasil: o Protocolo 028 / AIDS, activism, and the regulation of clinical trials in Brazil: Protocol 028 Fo: Cad. saúde pública;17(4):863-875, jul.-ago. 2001. Id: por.

Res: Examina a política e a prática da avaliação de medicamentos no Brasil, buscando identificar a influência que a sociedade civil organizada, no caso, os ativistas da AIDS, exerce na construção da racionalidade científica de ensaios clínicos modernos. Baseando-se na experiência do ensaio clínico do Indinavir/Merck (Protocolo 028), como estudo de caso, discute-se de que maneira grupos sociais organizados desenvolvem estratégias para interferir na condução de estudos de avaliação de

medicamentos, adequando-os aos seus próprios interesses. Tendo como referência teórica a sociologia da tradução, descreve e analisa as estratégias utilizadas pelos ativistas do grupo Pela Vidda/SP (ONG/AIDS) no processo de construção do consenso sobre ineficácia da monoterapia com o Indinavir junto aos diversos fóruns regulatórios envolvidos na solução da controvérsia gerada durante o período de execução do referido estudo.(AU).

BTC: 13 Au: Robillard, P. Y; Hulsey, T. C; Pérez, J. M; Périanin, J; Gallais, A; Janky, E. Tí: Evaluation of neonatal sepsis screening in a tropical area. Part II: Evaluation of intrapartum chemoprophylaxis protocol / Avaliação da triagem da sepse neonatal em uma área tropical. Parte II: Avaliação do protocolo de quimioprofilaxia intraparto. Fo: West Indian med. j;50(1):37-41, Mar. 2001. Id: ing

Res: Os autores apresentam um relatório sobre uma análise do protocolo de quimioprofilaxia no Hospital Universitário de Guadalupe, no Caribe. Este estudo compreendeu 6.060 partos consecutivos e teve início para avaliar a aplicação de um protocolo de quimioprofilaxia intraparto, avaliar os resultados do mesmo, e tentar identificar possíveis alterações necessárias no protocolo existente. Apesar de mais de 90% das mulheres apresentarem ao menos um exame bacteriano (vaginal ou urinário) durante o último trimestre da gravidez, cerca de 75% das mães que estavam altamente colonizadas pelo steptococus do grupo B (GBS) no parto, não foram detectadas no exame sistemático. Como também foi relatado em outras áreas tropicais, onde um incide elevado de sepse neonatal ocorre em bebês a termo, o baixo peso ao nascer não foi um fator de risco específico neste estudo, no controle de outros fatores de risco importantes, como febre e ruptura prematura das membranas. A quimioprofilaxia intraparto foi associada a uma diminuição de aproximadamente três vezes no risco de bacteriemia GBS neonatal nos partos de risco. Os resultados sugerem que, em nosso contexto tropical, a ruptura prolongada das membranas, por no mínimo 12 horas, deve ser considerada uma causa para quimioprofilaxia intraparto, dado que a mesma responde pela maioria dos casos de bacteriemia neonatal que escaparam ao protocolo existente.(AU).

BTC: 03;15; 21;42; 62 Au: Dreyfuss ML; Msamanga GI; Spiegelman D; Hunter DJ; Urassa EJ; Hertzmark E; Fawzi WW Ti: Determinants of low birth weight among HIV-infected pregnant women in Tanzania. / Determinantes do baixo peso ao nascer entre mulheres grávidas infectadas por HIV na Tanzânia. Fo: Am J Clin Nutr; 74(6):814-26, 2001 Dec. Id: ing

Res: BACKGROUND: O baixo peso ao nascer (LBW) aumenta o risco de mortalidade infantil, mas pouco é conhecido sobre as causas do mesmo nas populações infectadas por HIV na África subsaariana. OBJETIVO: avaliamos fatores de risco sociodemográficos, nutricionais, imunológicos, parasitários e infantis do peso ao nascer, LBW, e a condição pequeno para a idade gestacional (SGA) em uma cohorte de 822 mulheres HIV positivas, inscritas em um ensaio clínico de suplementação vitamínica e resultados da gravidez, em Dar es Salaam, Tanzânia. PROJETO: As mulheres eram inscritas em clínicas de atendimento pré-natal, durante o segundo trimestre, momento em que eram coletados sangue, fezes, urina e espécimes genitais, e eram registrados dados sociodemográficos e medições antropométricas. O peso ao nascer era medido nos partos em hospital. RESULTADOS: A média (+/-DP) de peso ao nascer era 3015 +/- 508 g, 11,1% dos recém-nascidos pesava <2500 g (LBW), e 11,5% era SGA. Em análises multivariadas, o peso da mãe na inscrição e uma contagem celular baixa de CD8 estavam inversamente relacionados ao LBW. Estágio avançado de doença pelo HIV, histórico prévio de nascimento prematuro, malária por Plasmodium falciparum, e qualquer infecção helmíntica estavam associados ao risco mais elevado de LBW. Os parasitos intestinais Entamoeba histolytica e Strongyloides stercoralis eram preditores de LBW, apesar de sua baixa prevalência na cohorte. Em um modelo de regressão linear ajustado para múltiplas variáveis, BMI, circunferência do braço no ponto médio, contagem de células CD4 <200 x 10(6) células/L (200 células/mm(3)), primiparidade, mães saberem ler e escrever, e infecção do recém-nascido por HIV no nascimento estavam significativamente associados ao peso ao nascer juntamente com os fatores de risco incluídos no modelo LBW. Os determinantes de SGA incluíram peso da mãe, baixa concentração sérica de vitamina E, candidíase, malária e infecção do recém-nascido por HIV no nascimento. CONCLUSÃO: É provável que a prevenção da progressão da doença por HIV e de sua

transmissão vertical, melhores condições nutricionais, e melhor gestão da malária e das infecções parasitárias intestinais reduzam a incidência de LBW na Tanzânia.

BTC: 15;21 Au: Oppenheimer SJ Tí: Iron and its relation to immunity and infectious disease. / O ferro e sua relação com a imunidade e com doenças infecciosas. Fo: J Nutr; 131(2S-2):616S-633S; discussion 633S-635S, 2001 Feb. Id: ing

Res: O debate contínuo e não solucionado sobre a interação de ferro e infecção indica a necessidade de uma avaliação quantitativa dos resultados da morbidez clínica. A deficiência de ferro está associada a anomalias reversíveis da função imune, mas é difícil demonstrar a gravidade e a relevância das mesmas nos estudos observacionais. O tratamento com ferro tem sido associado a exacerbações agudas de infecção, particularmente da malária. O ferro via oral tem sido associado ao aumento dos níveis de malária clínica (5 dentre 9 estudos) e ao aumento da morbidez a partir de outras doenças infecciosas (4 dentre 8 estudos). Na maioria dos casos, foram usadas doses terapêuticas de ferro via oral. Nenhum estudo em regiões onde há malária mostrou benefícios. O conhecimento da prevalência local das causas de anemia, incluindo deficiência de ferro, endemicidade sazonal da malária, hemoglobinopatias protetoras e imunidade específica da idade é fundamental no planejamento de intervenções. É necessário alcançar um equilíbrio na dose de ferro via oral e no momento da intervenção em relação a idade e a transmissão da malária. A intervenção antimalarial é importante. Nenhum estudo sobre a suplementação de ferro via oral mostra claramente efeitos deletérios em áreas não endêmicas de malária. A fortificação do leite reduziu a morbidez decorrente de doenças respiratórias em dois estudos muito precoces em regiões não endêmicas de malária, porém isso não foi confirmado em três estudos posteriores de fortificação, e melhores taxas de morbidez poderiam ser alcançadas apenas pelo aleitamento materno. Um estudo em uma área não endêmica de malária, da Indonésia, mostrou redução de infecções após a suplementação de ferro via oral de crianças anêmicas em colégios. Nenhum estudo sistemático relata suplementação de ferro via oral e morbidez infecciosa em lactentes que receberam aleitamento materno em regiões não endêmicas de malária.

BTC: 05;13;21 Au: Warrell DA Ti: Cerebral malaria: clinical features, pathophysiology and treatment. / Malária cerebral: características clínicas, patofisiologia e tratamento. Fo: Ann Trop Med Parasitol; 91(7):875-84, 1997 Oct. Id: ing

Res: Herbert Gilles desempenhou um importante papel na instituição do Oxford Tropical Medicine Research Programme (Programa de Pesquisa em Medicina Tropical de Oxford) na Universidade Wellcome-Mahidol, na Tailândia, em 1979. O ensaio randomizado controlado por placebo, de dexametazona na malária cerebral, que foi realizado em Chantaburi, em 1980, gerou resultados que levaram ao abandono da terapia auxiliar com corticosteróide, para esta doença, e contribuiu para a rejeição da ‘hipótese da permeabilidade’. As manifestações clínicas da malária estritamente definida como cerebral não foram descritas para adultos não imunes na Tailândia e no Vietnam, nem para crianças africanas. Estudos clínicos e histopatológicos em pacientes humanos, juntamente com estudos laboratoriais de citoaderência, produção de citoquina e ‘toxina’ da malária forneceram algumas evidências para as hipóteses ‘mecânica’ e ‘toxina-citoquina’ para explicar a patofisiologia desta condição. A quimioterapia é desafiada pela contínua evolução da resistência antimalárica. Recentemente, os estudos mais potentes já realizados com drogas antimaláricas têm demonstrado que artemether e quinina chegam a casos fatais similares, na faixa de 11%-21%, e que as duas drogas têm algumas vantagens e desvantagens. São necessários estudos adicionais para definir a eficácia e a segurança dos anticonvulsivos profiláticos e transfusão de troca em malária cerebral. A malária cerebral continua sendo uma grande causa de mortalidade e, em crianças africanas, de morbidez.

BTC: 04;05;13;40;59 Au: Klar N; Gyorkos T; Donner A

Ti: Cluster randomization trials in tropical medicine: a case study. / Ensaios randomizados controlados por agrupamento na medicina tropical: estudo de caso. Fo: Trans R Soc Trop Med Hyg; 89(4):454-9, 1995 Jul-Aug. Id: ing

Res: Ensaios de campo em medicina tropical geralmente são projetados para que unidades sociais intactas (ou seja: famílias, escolas, comunidades), e não indivíduos independentes, sejam randomizados em um grupo de intervenção. Há diversos motivos que incluem conveniência administrativa, desejo de reduzir o efeito da contaminação do tratamento, e a necessidade de evitar questões éticas que, de outra forma, poderiam surgir. As dependências entre os membros de um grupo, característica de tais projetos, precisam ser consideradas na determinação do tamanho da amostra e análise dos dados obtidos. Não fazer isso pode levar a falsas conclusões de que o tratamento seja eficaz. O objetivo deste ensaio é comparar métodos diferentes que podem ser usados para planejar testes sobre o efeito do tratamento quando os resultados são binários (isto é: infectado/não infectado). A discussão será ilustrada com o uso de dados de um teste que designou aleatoriamente famílias ao grupo de controle ou ao programa de triagem e tratamento para parasitas intestinais importados.

Área: Enfermagem

BTC: 05;31 Au: Van Meijel B; van der Gaag M; Kahn RS; Grypdonck MH Tí: Relapse prevention in patients with schizophrenia. / Prevenção da recidiva em pacientes com esquizofrenia. Fo: Arch Psychiatr Nurs; 17(3):117-25, 2003 Jun. Id: ing

Res: Este artigo descreve o desenvolvimento e o conteúdo de um protocolo de intervenção de enfermagem para reconhecer os primeiros sinais de psicose. Aplicando este protocolo, as enfermeiras podem contribuir com a prevenção da recidiva psicótica em pacientes com esquizofrenia ou alguma doença relacionada. São descritos o background, a estrutura e o protocolo de intervenção. É apresentada a avaliação de especialistas no tratamento dos pacientes com esquizofrenia, no conteúdo e na aplicação do protocolo. Por fim, é apresentado um resumo da experiência adquirida na conduta de uma série de estudos de casos da aplicação do protocolo de intervenção.

BTC: 15 Au: Larkin H Tí: The case for nurse practitioners. Used correctly, they can improve outcomes, lower costs and make up for reduced residents’ hours. / Caso sobre enfermeiras. Usado corretamente pode melhorar os resultados, diminuir os custos e compensar o horário reduzido dos residentes. Fo: Hosp Health Netw; 77(8):54-8, 2, 2003 Aug. Id: ing

Res: Enfermeiras altamente treinadas, dedicadas a gestão de pacientes e a coordenação de todos os aspectos de casos complexos, podem ter um impacto positivo nos resultados e no custo clínico. Também podem ser uma meio eficaz de compensar as limitações no horário de trabalho dos residentes. Os hospitais estão, cada vez mais, usando enfermeiras altamente especializadas em ambientes não tradicionais, como unidades neonatais, encorajados por estudos recentes que salientam os benefícios de tais opções.

BTC: 62 Au: Partington S Tí: A nurse-led outpatient service for patients with DVT. / Serviço ambulatorial para pacientes com TEV, coordenado por enfermeiras.

Fo: Nurs Times; 99(3):26-7, 2003 Jan 21-27. Id: ing

Res: A gestão tradicional de pacientes com suspeita de tromboembolismo venoso exigia admissão hospitalar para investigação de diagnóstico e terapia anticoagulante. A partir de novembro de 2001, todos os pacientes com suspeita de TEV, no Tameside and Glossop Acute Services NHS Trust têm sido tratados como pacientes ambulatoriais através da unidade de estudos vasculares, em conformidade com os protocolos conciliados. Os resultados da auditoria têm mostrado que o serviço tem acarretado a redução da ocupação de leitos para pacientes com um único diagnóstico de TEV, além da redução do custo de gestão e tratamento de pacientes com suspeita de TEV.

Área: Ginecologia e Obstetrícia

BTC: 03;04;12;21;38;43;44;48;61;63 Au: Zeferino, Luiz Carlos; Vedoato, Silvia Regina; Araújo, Marco Aurélio Salvino de; Martinez, Edson Zangiacomi; Silva, Luiz Carlos Borges da; Catharino, Jamira Machado Ramos; Carducci, Carlos. Tí: Acurácia do exame colpocitológico com e sem amostra do canal cervical no diagnóstico da neoplasia do colo uterino / Accuracy of the colpocytologic test with and without a cervical canal sample in diagnosing cervical neoplasia Fo: J. bras. ginecol;109(1/4):9-14, jan.-abr. 1999. tab, graf. Id: por

Res: O objetivo deste estudo foi comparar as taxas de diagnóstico da neoplasia de colo uterino pelo exame colpocitógico de esfregaços com (coleta tríplice) e sem (coleta dupla) amostras do canal cervical, além das amostras do fundo de saco e da ectocérvice. Também foi analisada a associação da presença de células endocervicais, com a técnica de coleta e a idade da paciente. Este foi um estudo tipo série temporal comparativo, constituído por um grupo de 10.048 mulheres com esfregaços obtidos por coleta dupla, e um grupo de 3.847 mulheres com coleta tríplice. Foram utilizados o Teste Qui-Quadrado e o teste de Wilcoxon. A significância estatística das diferenças nas taxas de diagnóstico de lesão intra-epitelial escamosa de alto grau foram 0,54 por cento e 0,81 por cento (p=0,04), respectivamente, para coletas dupla e tríplice. Os percentuais de esfregaços com células endocervicais presentes foram maiores na colheita tríplice em todas as faixas etárias, ainda que, em mulheres com mais de 50 anos, o percentual diminuiu para a colheita tríplice e aumentou para a colheita dupla. As taxas de diagnóstico de lesões intra-epiteliais escamosas foram significativamente maiores em esfregaços com células endocervicais presentes quando se utilizou coleta dupla. Conclui-se que a colheita tríplice tem melhor acurácia no diagnóstico da neoplasia do colo uterino, devido a maior taxa de diagnósticos de lesão intra-epitelial escamosa de alto grau. As células endocervicais servem como indicador de qualidade do esfregaço citológico para coleta dupla (AU).

BTC: 03;14 Ti: Strategies for the implementation of cervical and breast cancer screening of women by primary care physicians. / Estratégias para a implementação de triagem para câncer cervical e de mama em mulheres, por médicos de assistência primária. Fo: Gynecol Oncol; 83(2):186-97, 2001 Nov. Id: ing

Res: OBJETIVO: Existem testes eficazes de triagem para a prevenção e a detecção precoce do câncer cervical e de mama, porém os baixos índices de triagem são evidentes. A meta deste ensaio foi determinar as estratégias mais eficazes para a implementação da triagem de câncer cervical e de mama em mulheres. MÉTODOS: Foi feita uma pesquisa profunda na literatura usando Medline e Cochrane Library, entre os anos 1966 e 2000. Estudos de controle randomizado, dirigidos à realização de triagem cervical e de mama, foram retidos para fins de reavaliação. A diferença absoluta (DA) na triagem foi definida como índices de triagem nos índices de intervenção do braço de triagem, no braço de controle. Number needed to intervene (NNI – Número que necessita de intervenção) é um termo novo, desenvolvido para atender os objetivos deste ensaio, e reflete o número de médicos ou duplas médico-paciente que têm de ser expostas à intervenção antes que seja

realizado qualquer exame de triagem. O NNI é definido como 1/DA. RESULTADOS: As estratégias para a implementação dos exames de triagem são divididas em três categorias: baseadas somente no médico, baseadas no médico e no paciente, e baseadas apenas no paciente. CONCLUSÕES: As estratégias baseadas no médico, principalmente lembretes manuais e gerados por computador, parecem ser a abordagem mais eficaz na implementação do atendimento de câncer cervical e de mama à mulheres. Os ganhos absolutos nos índices de triagem chegaram a 40% com NNI de 2,5 médicos; portanto, cerca de 3 médicos precisam ser expostos a um lembrete antes que 1 médico peça, efetivamente, exames de triagem.

BTC: 21 Au: D’Amato LO; Talmage LA; Hyde K; McKnight S; Vandenbusche P Ti: Outcomes in abdominal hysterectomy patients with benign disease. Use of physician-developed clinical protocols. / Resultados em pacientes com histerectomia abdominal com doença benigna. Uso de protocolos clínicos desenvolvidos por médicos. Fo: J Reprod Med; 43(11):975-85, 1998 Nov. Id: ing

Res: OBJETIVO: Desenvolver um protocolo clínico para a padronização do tratamento pré e pós-operatório em pacientes com histerectomia abdominal e doença benigna, mantendo qualidade e aumentando a eficiência. PROJETO DO ESTUDO: Grupos de pacientes com adesão ou não ao protocolo foram comparados em relação a qualidade de elementos chave e eficiência dos resultados, em um estudo não randomizado. Os resultados dos grupos de pacientes foram comparados usando estatísticas log-rank, Chi 2, Student’s t e descritiva. Análises estatísticas foram realizadas com nível de significância 0,05. RESULTADOS: São relatados os resultados de dois períodos separados de estudo do protocolo, realizados em 1996 e 1997. Nestes dois períodos, análises estatísticas e apresentações gráficas ilustram que a implementação do protocolo melhorou a qualidade do atendimento, aumentando o percentual de pacientes que recebia a profilaxia adequada de antibióticos; manteve a qualidade, conforme monitorado a partir dos índices de readmissão de 30 dias, e uma pesquisa após a alta do paciente; e melhorou a eficácia, conforme evidenciado por períodos menores de incisão e duração da hospitalização. CONCLUSÃO: No Toledo Hospital, o protocolo de prática clínica direcionado a pacientes com histerectomia abdominal tem sido uma ferramenta eficaz na melhoria da qualidade e da eficiência do atendimento aos pacientes.

BTC: 15 Au: Vespero, Eliana Carolina; Azevedo, Elbens Marcos Minorelli de; Pelisson, Marsileni; Perugini, Márcia Regina Eches. Tí: Correlação entre critérios clínicos e critérios laboratoriais no diagnóstico de vaginose bacteriana / Correlation between clinical criteria and laboratory criteria as diagnostic for bacterial vaginosis Fo: Semina;20/21(2):57-66, jun. 1999/2000. tab, graf. Id: por

Res: Vaginose bacteriana pode ser definida por variáveis clínicas e microbiológicas. Os critérios de Amsel permite o diagnóstico de vaginose bacteriana quando 3 dos 4 citérios são detectados: 1) pH vaginal>4,5; 2) teste positivo de aminas com KOH 10 por cento; 3) presença de células alvo; 4) presença de corrimento vaginal branco, fino e homogêneo. Este trabalho teve como objetivo comparar a eficácia dos critérios de Amsel e gradiente de Nugent no diagnóstico de vaginose bacteriana. Foram avaliadas 100 amostras de pacientes com sinais e sintomas clínicos de afecção vaginal, no período de setembro de 1999 a outubro de 2000, no setor de ginecologia e obstetrícia do Ambulatório do Hospital de Clínicas. As pacientes foram submetidas a exame ginecológico a fim de verificar o aspecto da mucosa e conteúdo vaginal. Coletou-se amostras para medir o pH vaginal, realizar o teste das aminas, exame a fresco e bacterioscopia ao Gram. Foi determinado o gradiente de Nugent e comparado aos critérios de Amsel para caracterização de vaginose bacteriana. Incidência de vaginose bacteriana na população estudada foi de 34 por cento para os critérios laboratoriais e 14 por cento para os critérios clínicos. Não houve concordância significativa (KAPPA=0,47) entre os critérios de Amsel e gradiente de Nugent. O que leva a colocar em discussão as rotinas médicas ginecológicas que caracteriza a vaginose bacteriana somente através de sinais clínicos(AU).

Área: Medicina Interna

BTC: 46 Au: Stoller JK; Thaggard I; Piquette CA; O’Brien RG Tí: The impact of a respiratory therapy consult service on house officers’ knowledge of respiratory care ordering. / O impacto de um serviço de consulta na terapia respiratória no conhecimento dos residentes sobre solicitação de tratamento respiratório. Fo: Respir Care; 45(8):945-52, 2000 Aug. Id: ing

Res: BACKGROUND: Apesar dos estudos disponíveis mostrarem que a implementação de protocolos de tratamento respiratório, por terapeutas respiratórios, poder melhorar a alocação dos serviços respiratórios, tem sido expressa a preocupação de que o envolvimento dos terapeutas respiratórios na avaliação dos pacientes e na determinação do planejamento do tratamento possa estar aquém da experiência e instrução dos residentes na solicitação de serviços de tratamento respiratório. OBJETIVO: Comparar os índices de respostas corretas à questões relacionadas ao tratamento, sobre solicitação de tratamento respiratório em dois grupos de residentes de medicina interna, em centros médicos acadêmicos: um grupo realizando treinamento em uma instituição que usa protocolos de tratamento respiratório (The Cleveland Clinic Foundation) e o outro grupo realizando treinamento em uma instituição na qual protocolos de tratamento respiratório não foram usados (Universidade de Nebraska). PROJETO: Estudo cohorte prospectivo. LOCAL: Dois centros médicos acadêmicos, um usando protocolos respiratórios e o outro não utilizando protocolos no atendimento respiratório. AFERIÇÕES: Percentual de respostas corretas à questões referentes a gestão do tratamento respiratório, propostas em 5 estudos de caso apresentados aos dois grupos. RESULTADOS: Houve respostas de 41 e 17 residentes de medicina interna na The Cleveland Clinic Foundation e na Universidade de Nebraska, respectivamente. Os respondentes representavam o primeiro, o segundo e o terceiro anos de pós-graduação, e constituíam um percentual similar entre todos os residentes de medicina interna em cada instituição (33%). O índice de respostas corretas às 20 perguntas propostas nos 5 estudos de caso teve uma média elevada (76,8%) e semelhante nos dois grupos (77,2 +/- 11,6% no The Cleveland Clinic Foundation e 75,8 +/- 12,0% na Universidade de Nebraska, p = 0,69). O intervalo de confiança de 95% para a diferença circundava zero (-5,4%, 8,1%), fazendo com que fosse muito improvável que existisse qualquer diferença importante entre os dois grupos no índice de respostas corretas. A análise de covariância também não apresentou diferenças entre os grupos, sugerindo que o nível de treinamento de pós-graduação não tenha afetado esta conclusão. Em um dos 5 estudos de caso, o percentual de respostas corretas foi mais elevado entre os residentes de onde estavam sendo usados protocolos respiratórios (86,8 +/- 18% na The Cleveland Clinic Foundation vs 69,1 +/- 14% na Universidade de Nebraska, p = 0,0001). CONCLUSÕES: Nesta comparação do conhecimento de residentes de medicina interna sobre solicitação de tratamento respiratório em instituições que usavam versus as que não usavam protocolos de tratamento respiratório, os índices de respostas corretas foram similares em ambos os grupos, sendo improvável que apresentassem diferenças significativas. Em um dos 5 estudos de caso, os respondentes da instituição que usava protocolos de tratamento respiratório foram significativamente mais elevados. Em conjunto, estes resultados sugerem que o uso de protocolos de tratamento respiratório, implementados por terapeutas respiratórios, não fica aquém da mestria de residentes em medicina interna na gestão do tratamento respiratório. Há dúvidas se estes resultados podem ser generalizados para outras instituições ou se refletem a mestria destes profissionais.

BTC: 04;13 Au: March LM; Chamberlain AC; Cameron ID; Cumming RG; Brnabic AJ; Finnegan TP; Kurrle SE; Schwarz JM; Nade SM; Taylor TK Tí: How best to fix a broken hip. Fractured Neck of Femur Health Outcomes Project Team. / Qual é a melhor forma de tratar uma bacia quebrada? (Equipe do Projeto de Resultados em Saúde do Pescoço Femoral Fraturado). Fo: Med J Aust; 170(10):489-94, 1999 May 17. Id: ing

Res: OBJETIVOS: Desenvolver diretrizes fundamentadas em evidências para o tratamento de fraturas femorais proximais para otimizar os resultados funcionais e minimizar a estadia prolongada

no hospital. FONTES DE DADOS: Pesquisa sistematizada na literatura nos bancos de dados MEDLINE e CINAHL, bibliografias e contextos atuais das principais publicações, de 1966-1995. SELEÇÃO DO ESTUDO: Ensaios randomizados, em língua inglesa, sobre todos os aspectos do tratamento hospitalar agudo de fratura femoral proximal entre sujeitos com 50 anos ou mais, com fraturas femorais proximais não decorrentes de doença metastática. EXTRAÇÃO DE DADOS: Dois revisores independentes, que desconheciam autores, instituição e resultados do estudo seguiram o protocolo padrão Cochrane Collaboration e avaliaram as conclusões de tratamento e qualidade do estudo. Quando necessário, foi realizada uma terceira reavaliação para chegar a um consenso. RESULTADOS: Dos 120 artigos publicados entre 1966 e dezembro de 1995, 97 atenderam aos critérios de inclusão. Quinze intervenções clínicas foram reavaliadas. Cinco eram apoiadas por evidências Nível I (anticoagulantes profiláticos, antibióticos profiláticos, anestesia regional, colchões para alívio da pressão, e fixação cirúrgica interna) do National Health and Medical Research Council (NHMRC), dois não apresentavam nenhuma evidência de ensaio com controle randomizado (época da cirurgia, tempo de mobilização após a cirurgia) e os demais foram classificados como apresentando evidências Nível II. Uma avaliação das práticas atuais (1993-94) identificou uma ampla variação nestas intervenções, em cinco hospitais de tratamento agudo, no Northern Sydney Area Health Service. CONCLUSÕES: Existem evidências de ensaio controlado por randomização (NHMRC Níveis I e II) para muitos, mas não para todos os aspectos do tratamento de fraturas de quadril. É necessário que haja mudanças em alguns aspectos profissionais, em conformidade com diretrizes fundamentadas em evidências.

BTC: 04;13;23;30;40 Au: Willison DJ; Soumerai SB; McLaughlin TJ; Gurwitz JH; Gao X; Guadagnoli E; Pearson S; Hauptman P; McLaughlin B Tí: Consultation between cardiologists and generalists in the management of acute myocardial infarction: implications for quality of care. / Consulta a cardiologistas e clínicos gerais na gestão do infarto agudo do miocárdio: implicações na qualidade do tratamento. Fo: Arch Intern Med; 158(16):1778-83, 1998 Sep 14. Id: ing

Res: BACKGROUND: A rápida expansão de organizações de assistência médica gerenciada, nos Estados Unidos, tem intensificado o debate referente a combinação adequada do envolvimento de clínicos gerais e especialistas no atendimento médico. OBJETIVO: Comparar a qualidade do atendimento médico quando clínicos gerais e cardiologistas trabalham juntos ou separadamente na gestão de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Reavaliamos os prontuários de 1716 pacientes com IAM, tratados em 22 hospitais, em Minnesota, entre 1992 e 1993. Os pacientes qualificados para terapia com lidocaína, beta bloqueadores e trombolítica com aspirina foram identificados usando critérios das diretrizes do 1991 American College of Cardiology para a gestão do IAM. Comparamos o uso destas drogas nos pacientes qualificados cujos médicos atendentes foram clínicos gerais que não tiveram nenhum input cardiológico, clínicos gerais que consultaram cardiologistas, e somente cardiologistas. RESULTADOS: Os pacientes tratados somente por cardiologistas eram mais jovens, foram encaminhados mais precocemente ao hospital, apresentavam maior probabilidade de serem homens, tinham comorbidade menos grave, e apresentavam maior probabilidade de ter elevação ST de 1 mm ou mais do que os pacientes dos clínicos gerais. Na monitoração de tais diferenças não houve variação no uso de agentes eficazes entre os pacientes atendidos por um cardiologista ou um clínico geral consultando um cardiologista. No entanto, houve uma tendência coerente rumo ao uso crescente de aspirina, trombolíticos e beta-bloqueadores nestes pacientes, em comparação com os que foram atendidos somente por um clínico geral (P<0,05 para beta-bloqueadores isolados). As diferenças entre os grupos que usaram lidocaína não foram estatisticamente significativas. As probabilidades ajustadas do uso de trombolíticos para o atendimento com consultoria e o feito por cardiologistas foi 0,73 para ambos. As probabilidades correspondentes foram 0,86 e 0,85 para aspirina e 0,59 e 0,57 para beta-bloqueadores, respectivamente. CONCLUSÕES: Para pacientes com IAM, a consultoria entre clínicos gerais e especialistas pode melhorar a qualidade do tratamento. Debates recentes de políticas, que enfocaram somente o acesso a especialistas, ignoraram a importante questão da coordenação do atendimento por clínicos gerais e especialistas. Em hospitais onde há serviços cardiológicos, os clínicos gerais podem estar tratando de pacientes com IAM que sejam mais velhos e frágeis. As análises de políticas e pesquisas futuras devem verificar se este padrão de encaminhamento seletivo é verdadeiro para outras condições médicas.

BTC: 03;04;06;50 Tí: Isolated fractures of the atlas in adults / Fraturas isoladas do atlas em adultos. Fo: Neurosurgery; 50(3 Suppl):S120-4, 2002 Mar. Id: ing

Res: PADRÕES: Há insuficiência de evidências para apoiar padrões de tratamento. DIRETRIZES: Há insuficiência de evidências para apoiar padrões de tratamento. OPÇÕES: As opções de tratamento na gestão de fraturas isoladas do atlas se fundamentam no tipo específico de fratura do atlas. É recomendado que fraturas isoladas do atlas com ligamento transverso-atlantal intacto sejam tratadas apenas com imobilização cervical. É recomendado que fraturas isoladas do atlas com ruptura do ligamento transverso-atlantal sejam tratadas apenas com imobilização cervical ou com fixação e fusão cirúrgicas.

Área: Saúde da Criança

BTC: 03;04;12;38;43;61;62;63 Au: Carvalho, Paula Virgínia T; Ferreira, Otelo; Brito, Murilo. Tí: Tratamento da asma na intercrise: proposta para um serviço especializado / Treatment for asthma in the intercrisis: proposal for a specialized service Fo: Folha méd;107(3):145-64, set. 1993. ilus, tab. Id: por

Res: Este protocolo foi elaborado para as formas mais graves da asma (moderadas e graves). Visa, sobretudo, a padronização diagnóstica e terapêutica global dessa afecção na intercrise, mais viável para o I.M.I.P (Instituto Materno-Infantil de Pernambuco), entidade voltada ao atendimento da população de baixa renda. Permite, ainda, uma integração harmoniosa com o Serviço de Pediatria Geral. Para atender os objetivos do tratamento, são utilizadas as seguintes modalidades terapêuticas: 1) Controle ambiental - é realizado segundo os padrões sócio-econômicos e culturas da região, de acordo com as regras gerais para afastar os principais alérgenos e irritantes domiciliares. 2) Farmacoterapia - é baseada nos critérios de classificação proposto por Beerman, seguindo as várias etapas: a) asma moderada: 1)teofilina; 2) teofilina+beta2; 3) teofilina+beta2+cromoglicato; 4) teofilina+beta2+anti-colinérgico; b) asma grave: 1)teofilina+beta2+beclometasona;2) teofilina+beta2+prednisona diária. O manuseio das associações clínicas, tais como hipereosinofilias, refluxo gastroesofágico, sinusites etc., é abordado nesse item. 3) Imunoterapia - é indicada em situações bem definidas, sendo considerada sempre um recurso terapêutico coadjuvante. 4) Fisioterapia respiratória e exercícios físicos - a fisioterapia está indicada para as asmas associadas a situações clínicas especiais, e os exercícios físicos para todas as asmas, desde que adequadas às condições clínicas e funcionais. 5) Psicoterapia - é indicada particularmente para as asmas associadas a importante comprometimento emocional. 6) Sessões educativas - visa, sobretudo, aumentar a adesão terapêutica, reduzindo a ansiedade dos familiares, mediante informações sobre a doença, por uma equipe multidisciplinar. Considerando um plano geral, o tratamento da asma na intercrise consiste, segundo a gravidade, em: *Asma leve: 1) seguimento no ambulatório geral; 2) controle ambiental; 3) farmacoterapia (tratamento das crises); 4) exercícios físicos. *Asma moderada: 1) seguimento no ambulatório especializado; 2) controle ambiental; 3) farmacoterapia; 4) fisioterapia respiratória (alguns casos) + exercícios físicos; 5) imunoterapia (alguns casos). *Asma grave: 1) seguimento no ambulatório especializado; 2) controle ambiental; 3) farmacoterapia; 4) fisioterapia respiratória (alguns casos); 5) imunoterapia (raros casos); 6) psicoterapia (AU).

BTC: 04;68 Au: Randolph AG Ti: A practical approach to evidence-based medicine: lessons learned from developing ventilator management protocols. / Uma abordagem prática da medicina fundamentada em evidências: lições aprendidas no desenvolvimento de protocolos de gestão do ventilador. Fo: Crit Care Clin; 19(3):515-27, 2003 Jul. Id: ing

Res: O desenvolvimento de protocolos clínicos robustos é um processo demorado que requer alocação de tempo e recursos suficientes. Conforme delineado para o protocolo de ventilação

mecânica, as metas do protocolo têm de estar claras antes do início desta jornada. A avaliação crítica das evidências existentes é um primeiro passo fundamental no desenvolvimento da minuta do protocolo. A inclusão de uma equipe multidisciplinar de clínicos, incluindo enfermeiras e terapeutas respiratórios é necessária para polir o raciocínio e garantir a aceitação do protocolo. Testes extensivos do protocolo em leitos, em toda a gama de pacientes aos quais será aplicado, é fundamental para garantir que o protocolo funcione conforme pretendido. Um programa contínuo e eficaz de treinamento precisa ser implementado para garantir o êxito do protocolo. O protocolo final deve ser cuidadosamente monitorado em 50 a 100 pacientes para garantir que os clínicos estejam cumprindo as normas do protocolo e que não estejam ocorrendo eventos adversos relacionados ao protocolo. Por fim, os protocolos precisam ser monitorados e atualizados quando surgirem novas evidências.

BTC: 03; 04; 12; 13; 23; 30; 40; 44; 57 Au: Shafer MA; Tebb KP; Pantell RH; Wibbelsman CJ; Neuhaus JM; Tipton AC; Kunin SB; Ko TH; Schweppe DM; Bergman DA Tí: : Effect of a clinical practice improvement intervention on Chlamydial screening among adolescent girls. / Efeito da melhoria da intervenção da prática clínica na triagem de clamídia entre meninas adolescentes. Fo: JAMA; 288(22):2846-52, 2002 Dec 11. Id: ing

Res: CONTEXTO: A infecção por Chlamydia trachomatis é uma grave preocupação de saúde pública que afeta meninas adolescentes de modo desproporcional. Apesar da triagem anual da C trachomatis em meninas adolescentes sexualmente ativas ser recomendada por organizações de profissionais de saúde e ser um medidor de desempenho da Health Employer Data and Information Set (HEDIS), esta meta ainda não foi alcançada. OBJETIVO: Testar a eficácia de uma intervenção para o melhoramento da prática clínica, a nível de sistema, projetada para intensificar a triagem de C trachomatis, usando exames baseados em urina, em meninas adolescentes sexualmente ativas, identificadas em seus exames de rotina, em clínicas pediátricas. PROJETO, CENÁRIO E PARTICIPANTES: Um grupo randomizado de 10 clínicas pediátricas, na organização de assistência médica gerenciada Kaiser Permanente of Northern California, onde meninas adolescentes de 14 a 18 anos tiveram um total de 7920 visitas de rotina, de abril de 2000 a março de 2002. INTERVENÇÃO: Cinco clínicas foram randomicamente designadas para fornecer o atendimento usual e 5 para fornecer a intervenção, que precisava da adesão da liderança para mostrar a lacuna entre as melhores práticas e a prática vigente; constituição de uma equipe para defender o projeto; identificação de barreiras e desenvolvimento de soluções em reuniões mensais; e monitoração do progresso com proporções de triagem específicas conforme o local. PRINCIPAL MEDIDA DECORRENTE DA INTERVENÇÃO: Índice de triagem de Chlamydia trachomatis para meninas de 14 a 18 anos, sexualmente ativas, durante exames de rotina em cada clínica participante. RESULTADOS: A população de adolescentes era etnicamente diversificada, e a idade média foi 15,4 anos. Vinte e quatro por cento das meninas nas clínicas experimentais, e 23% nas clínicas de controle eram sexualmente ativas. Das 1017 pacientes qualificadas para a triagem, na clínica de intervenção, 478 (47%) foram testadas; das 1194 qualificadas para a triagem, na clínica de controle, 203 (17%) foram testadas. Na linha basal, a proporção testada foi 0,05 (95% intervalo de confiança [IC], 0,00-0,17) nas clínicas com intervenção e 0,14 (95% IC, 0,01-0,26) nas clínicas de controle. Nos meses 16 a 18 os índices de teste foram 0,65 (95% IC, 0,53-0,77) nas clínicas com intervenção e 0,21 (95% IC, 0,09-0,33) nas clínicas de controle (período de tempo por interação com grupo de estudo, F(6.60) = 5,33; P<0,001). O índice médio de infecção nas clínicas experimentais foi 5,8% (23 resultados positivos nos testes, de um total de 393 testes de urina e um total de 3986 visitas às clínicas) versus 7,6% nos controles (12 resultados positivos nos testes, de um total de 157 testes e 3934 visitas às clínicas). CONCLUSÕES: A implementação desta intervenção na prática clínica em um grande sistema de assistência médica gerenciada é viável, e aumentou significativamente os índices de triagem de C trachomatis em meninas adolescentes sexualmente ativas, durante exames de rotina.

BTC: 03;04;38 Au: Thakur A; Wang EC; Chiu TT; Chen W; Ko CY; Chang JT; Atkinson JB; Fonkalsrud EW; Grosfeld JL Ti: Methodology standards associated with quality reporting in clinical studies in pediatric surgery journals. / Padrões metodológicos associados à qualidade dos relatórios em estudos clínicos em publicações de cirurgia pediátrica.

Fo: J Pediatr Surg; 36(8):1160-4, 2001 Ago. Id: ing

Res: BACKGROUND/OBJETIVO: Geralmente, nos relatórios de ensaios clínicos não há descrições adequadas de modelo e análise; uma alteração recente enfocou a melhoria desta omissão para que os leitores possam avaliar adequadamente o vigor das descobertas e tirar suas próprias conclusões. Análises semelhantes de padrões metodológicos e modelo de estudo, relacionadas à qualidade dos informes, não foi efetivada nas publicações de cirurgia pediátrica. MÉTODOS: Todos os estudos (n = 642) publicados em 1998 no Journal of Pediatric Surgery (JPS) e Pediatric Surgery International (PSI), foram avaliados quanto aos dados demográficos e o modelo do estudo. A freqüência de informes de 11 elementos básicos de modelo e análise foi avaliada em ensaios clínicos randomizados (RCT), ensaios clínicos não randomizados (NRCT), e cohortes retrospectivas (RC) de JPS através do consenso de 2 assessores. RESULTADOS: Dos 642 estudos, 17% dos artigos (111 de 642) foram classificados como estudos clínicos. Sessenta e três eram estudos comparativos consistindo de RC (n = 48), NRCT (n = 12), e RCT (n = 3). Dois terços dos artigos publicados eram relatos de casos ou séries de casos (431 de 642), e 16% eram artigos científicos básicos. A análise demográfica mostrou uma ampla gama de temas tratados, 4 autores por artigo, e autores de diversos países de origem. Mais de 66% de todos os RCT’s sobre JPS tratavam dos critérios de qualificação, admissão antes da alocação, alocação randômica, método de randomização, desconhecimento do paciente sobre o tratamento, complicações do tratamento, análises estatísticas, métodos estatísticos, danos e acompanhamento, e métodos estatísticos; no entanto, 2 elementos de modelo e análise foram fracamente registrados: avaliação cega do resultado (33%) e força (17%). CONCLUSÕES: Houve alguns ensaios com controle randomizado em publicações de cirurgia pediátrica, e atenção adicional deve ser dada à avaliação dos fatores causais. Foram relatados nove elementos de qualidade dos informes; porém o relato de outros 2 era fraco; isto pode melhorar se os editores de publicações de cirurgia pediátrica fornecerem aos autores diretrizes sobre como relatar o modelo e a análise do ensaio clínico.

BTC: 03;14;30 Au: Estlin EJ; Cotterill S; Pratt CB; Pearson AD; Bernstein M Ti: Phase I trials in pediatric oncology: perceptions of pediatricians from the United Kingdom Children’s Cancer Study Group and the Pediatric Oncology Group. / Ensaios Fase I em oncologia pediátrica: observações de pediatras do United Kingdom Children’s Cancer Study Group e do the Pediatric Oncology Group. Fo: J Clin Oncol; 18(9):1900-5, 2000 May. Id: ing

Res: PROPÓSITO: Identificar áreas de preocupação quanto a conduta de ensaios fase I, as expectativas observadas e as motivações dos pais das crianças inscritas, as expectativas de toxidade e benefícios, e as preocupações éticas de oncologistas e hematologistas pediátricos no Reino Unido e na América do Norte. MÉTODOS: Um instrumento de pesquisa consistindo de 19 perguntas de respostas abertas e fechadas foi enviado aos pediatras filiados ao United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) e ao Pediatric Oncology Group (POG). RESULTADOS: Cinqüenta e três e 78 pediatras filiados ao UKCCSG e ao POG, respectivamente, responderam. Trinta e dois e 51 respondentes do UKCCSG e do POG, respectivamente, haviam inscrito, anteriormente, ao menos uma criança em um estudo fase I. Em geral os respondentes acreditavam que os pais inscreviam os filhos para obter benefícios médicos, por altruísmo e esperança de cura. Apesar de muitos respondentes acreditarem que as crianças poderiam beneficiar-se de aperfeiçoamentos médicos, sentimentos de altruísmo e manutenção da esperança, a possibilidade de cura ou remissão completa era considerada pequena. Da mesma forma, pensava-se que os pais receberiam benefícios potenciais através do altruísmo e da manutenção da esperança. Enquanto 83% dos respondentes da UKCCSG indicavam que os ensaios fase I estavam associados a dificuldades éticas, isso foi uma preocupação de 48% dos respondentes do POG. As maiores preocupações éticas dos respondentes eram o risco de toxicidade, consentimento da criança, esperança irreal, e coerção. CONCLUSÃO: Os respondentes desta pesquisa expressaram, principalmente, preocupações éticas concernentes a conduta dos ensaios fase I e tinham expectativas realistas do potencial de toxicidade e benefício para as crianças que participaram destes estudos.

Área: Saúde da Família

BTC: 03;04;12;13;23;40 Au: Bower P; Byford S; Barber J; Beecham J; Simpson S; Friedli K; Corney R; King M; Harvey I Tí: Meta-analysis of data on costs from trials of counselling in primary care: using individual patient data to overcome sample size limitations in economic analyses. / Meta-análise de dados sobre custo em ensaios de aconselhamento na assistência primária: uso de dados de pacientes individuais para superar as limitações do tamanho da amostra em análises econômicas. Fo: BMJ; 326(7401):1247-50, 2003 Jun 7. Id: ing

Res: OBJETIVO: Avaliar a viabilidade de superar as limitações do tamanho da amostra em análises econômicas de ensaios clínicos através da meta-análise de dados de pacientes individuais de múltiplos ensaios. MODELO: Meta-análise de dados de pacientes individuais de ensaios de aconselhamento em assistência primária em comparação com o atendimento usual realizado por um clínico geral. CENÁRIO: assistência primária. PACIENTES: pessoas com problemas de saúde mental. PRINCIPAIS MEDIDORES DE RESULTADOS: Custo do tratamento direto, sintomas de depressão, e custo x benefício. RESULTADOS: A meta-análise dos dados de pacientes individuais provou a viabilidade. Os resultados mostraram que as análises anteriores de ensaios individuais foram menosprezadas para fornecer conclusões úteis sobre as comparações de preço. Os resultados refletem as suposições feitas quanto aos custos das sessões com um terapeuta e a gestão dos pacientes por um clínico geral. CONCLUSÕES: A meta-análise dos dados de pacientes individuais pode ajudar a superar as limitações do tamanho da amostra em análises econômicas. Apesar de viáveis, tais análises apresentam falhas que podem limitar a validade dos resultados. Os custos relativos e os benefícios deste método, em oposição à coleta adicional de dados primários continuam incertos.

BTC: 03; 04; 12; 13; 23; 30; 40; 44; 57 Au: Bodenheimer T; Grumbach K Tí: Electronic technology: a spark to revitalize primary care? / Tecnologia eletrônica: uma centelha para revitalizar a assistência primária? Fo: JAMA; 290(2):259-64, 2003 Jul 9. Id: ing

Res: A revolução do computador apresenta o grande potencial de melhorar a assistência primária nas áreas de registros médicos, comunicação entre médicos e pacientes, compartilhamento de informações entre prestadores de serviços de saúde, e rápido acesso a informações médicas confiáveis, tanto para os médicos quanto para os pacientes. Diversas barreiras precisam ser transpostas antes que a computadorização seja amplamente aceita na assistência primária: e-health geralmente consome muito tempo, além de ser muito dispendioso; a qualidade das informações médicas baseadas na Internet é inadequada; os programas de software podem não interagir; a privacidade do paciente tem de ser protegida; as seguradoras públicas e privadas raramente pagam e comunicação eletrônica com os pacientes; e o computador poderia interferir no relacionamento médico-paciente. Estudos têm demonstrado que alguns sistemas computadorizados, tais como lembretes e feedback do desempenho do médico, podem melhorar o desempenho do médico e o prognóstico do paciente, mas se tais sistemas consumirem muito tempo, é possível que os médicos não os usem. Para que a praxe da assistência primária se beneficie da revolução eletrônica, é necessário redefinir os processos clínicos para garantir que a e-health facilite o trabalho dos médicos, em vez de o obstruir.

BTC: 15 Au: Fernández LA; Martín JM; del Castillo JD; Gaspar OS; Millán JI; Lozano MJ; Keenoy ED Tí: Sources of influence on medical practice. / Fontes de influência na prática médica. Fo: J Epidemiol Community Health; 54(8):623-30, 2000 Aug. Id: ing

Res: OBJETIVOS: Investigar a opinião de clínicos gerais sobre a importância e a legitimidade das fontes de influência na prática médica. MÉTODOS: Clínicos gerais (n=723) designados a Equipes de Assistência Primária (PCTs = Primary Care Teams) em duas regiões espanholas foram

aleatoriamente selecionados para participar deste estudo. Um questionário auto-administrado foi enviado por correio e coletado pessoalmente. A variável dependente coletou opiniões em diversas fontes que exercem influência na prática médica. A importância era aferida com uma escala de 9 itens, enquanto a legitimidade era avaliada por 16 itens com uma pontuação de 1 a 7 da escala Likert. RESULTADOS: As fontes de influência mais importantes e legítimas, segundo os clínicos gerais, foram: cursos de treinamento e artigos científicos, projetar protocolos desenvolvidos pelos próprios e debates com colegas. As que receberam pior avaliação foram: os incentivos financeiros e o papel desempenhado pela indústria farmacêutica. CONCLUSÕES: O desenvolvimento da prática médica é determinado por muitos fatores agrupados em torno de três áreas: ambiente organizacional, sistema profissional e ambiente social. O sistema médico profissional é considerado como o mais importante e legítimo pelos clínicos gerais. Outras estratégias de influência, consideradas muito importantes pela cultura de gestão predominante (incentivos financeiros), não são considerados como tal pelos clínicos gerais. Estes resultados, porém, não são totalmente confiáveis em relação a efetiva cadeia de influências existente na prática médica, a qual reflete “sistemas de valores” diferentes.

Área: Segurança Alimentar

BTC: 03;04;13 Au: Klodell CT; Carroll M; Carrillo EH; Spain DA Tí: Routine intragastric feeding following traumatic brain injury is safe and well tolerated. / A alimentação intragástrica de rotina após lesão cerebral traumática é segura e bem tolerada. Fo: Am J Surg; 179(3):168-71, 2000 Mar. Id: ing

Res: BACKGROUND: O esvaziamento gástrico retardado após lesão cerebral traumática (TBI) tem levado a defesa, por alguns, da alimentação jejunal. Nosso objetivo era reavaliar nossa experiência com a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e a alimentação intragástrica em pacientes com TBI, para uma avaliação de segurança e eficácia. MÉTODOS: Todos os pacientes em um protocolo clínico em nossa instituição foram avaliados para PEG precoce. Após a PEG, foi iniciada a nutrição enteral padrão. Exames abdominais e volumes gástricos residuais foram usados para avaliação da tolerância. RESULTADOS: Havia 118 pacientes com TBI moderada a grave. A média etária foi 36 anos. A média do escore de gravidade da lesão (ISS = Injury Severity Score) foi 25. O acesso enteral foi obtido e a alimentação intra-gástrica teve início no dia 3. 6. A alimentação intragástrica foi tolerada sem complicações em 111 dos 114 (97%) pacientes. Cinco pacientes aspiraram, mas não apresentaram evidência de intolerância antes do evento. CONCLUSÕES: A PEG forneceu acesso enteral confiável em pacientes com TBI moderada a grave. A alimentação intra-gástrica foi bem tolerada com baixo índice de complicações (4%).

BTC: 03; 04; 12; 13; 23; 30; 44; 57; 61; 68 Au: Ahmed T; Ali M; Ullah MM; Choudhury IA; Haque ME; Salam MA; Rabbani GH; Suskind RM; Fuchs GJ Tí: Mortality in severely malnourished children with diarrhoea and use of a standardised management protocol. / Mortalidade em crianças portadoras de distrofia grave, com diarréia, e uso de um protocolo padrão de gestão. Fo: Lancet; 353(9168):1919-22, 1999 Jun 5. Id: ing

Res: As crianças com distrofia grave apresentam elevado índice de mortalidade. A morte geralmente ocorre durante as primeiras 48 h após a admissão hospitalar, e tem sido atribuída a gestão inadequada dos casos. Desenvolvemos um protocolo padronizado para a fase aguda do tratamento de crianças com distrofia grave e diarréia, objetivando a redução da mortalidade. MÉTODOS: Comparamos crianças portadoras de distrofia grave, com diarréia, de 0-5 anos de idade, gerenciadas por tratamento convencional não protocolar, àquelas tratadas com o nosso protocolo padronizado, que incluiu reidratação lenta, com ênfase na reidratação oral. O grupo do protocolo padronizado incluiu crianças admitidas no ICDDR, B Hospital, em Dhaka, entre 1 de janeiro de 1997 e 30 de junho de 1997, sendo que as admitidas entre 1 de janeiro de 1996 e 30 de junho de 1996, antes do

protocolo ser implementado, constituíram o grupo não protocolar. DESCOBERTAS: As características na admissão de crianças no protocolo padronizado (n=334) e das crianças do grupo não protocolar (n=293) eram semelhantes, exceto por mais crianças no protocolo padronizado apresentarem edema, acidose, e Vibrio cholerae isolado nas fezes. 199 (59,9%) das crianças no protocolo padronizado foram reidratadas com êxito, com solução de reidratação oral, em comparação com 85 (29%) do grupo não protocolar (p<0,0001). O uso de antibióticos dispendiosos foi menos freqüente nas crianças no protocolo padronizado do que nas do outro grupo (p<0,0001). As crianças no protocolo padronizado apresentaram menos episódios de hipoglicemia do que as do grupo não protocolar (15 vs 30, p=0,005). 49 (17%) crianças em tratamento não protocolar morreram, em comparação com 30 (9%) crianças no protocolo padronizado (odds ratio para mortalidade, 0,49, 95% IC 0,3-0,8, p=0,003). INTERPRETAÇÃO: Comparado com a gestão não protocolar, nosso protocolo padronizado resultou em menos episódios de hipoglicemia, menor necessidade de fluídos intravenosos, e 47% de redução da mortalidade. Este protocolo padronizado deve ser levado em consideração para todas as crianças com diarréia e distrofia grave.

BC: 59; 38 Au: Nodari, Rubens Onofre; Guerra, Miguel Pedro. Tí: Plantas transgênicas e seus produtos: impactos, riscos e segurança alimentar (Biossegurança de plantas transgênicas) / Transgenic plants and their products: effects, risks and food safety (Biosafety of transgenic plants) Fo: Rev. nutr;16(1):105-116, jan.-mar. 2003. Id: por

Res: Este trabalho aborda tópicos relacionados com plantas transgênicas, também chamadas de Organismos Geneticamente Modificados, alimentos derivados delas e segurança alimentar. As biotecnologias modernas são ferramentas de grande potencial de reprogramação dos seres vivos. Contudo, o maior problema na análise de risco destes organismos gerados pela biotecnologia é que seus efeitos não podem ser previstos em sua totalidade. Os riscos à saúde humana incluem aqueles inesperados, alergias, toxicidade e intolerância. No ambiente, as conseqüências são a transferência lateral de genes, a poluição genética e os efeitos prejudiciais a organismos não-alvo. O princípio da equivalência substancial, até agora utilizado, deveria ser abandonado em favor de um cientificamente embasado. Com a aprovação em janeiro de 2002 do Protocolo Internacional de Biossegurança, o princípio da precaução foi estabelecido como básico e a rotulagem tornou-se obrigatória. A percepção pública obriga empresas e cientistas a um maior uso da ciência na análise de risco antes do consumo destes alimentos (AU).

EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÃO À DISTÂNCIA

PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DO SUS - RIO DE JANEIRO / RJ -

CONVÊNIO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA ENTRE:

Secretaria de Estado de Saúde

Secretário de Estado de Saúde-RJ: Gilson Cantarino O’Dwyer

Centro de Informações em Saúde – CISA

FIOCRUZ Presidente:

Paulo Marchiori Buss Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional, Informação e Comunicação:

Paulo Ernani Gadelha Vieira

Diretora do Centro de Informação Científica Tecnológica - CICT: Ilma Horsth Noronha

Coordenadora do Convênio: Ilma Horsth Noronha

Associação dos Profissionais de Informação e Documentação em Ciências da Saúde do Estado do RJ - APCIS

Presidente: Jane Vitória de Queiroz Guzman

INFOSAÚDE EDIÇÃO ESPECIAL Informações importantes sobre os artigos divulgados no Boletim InfoSaúde:

O InfoSaúde divulga, a cada número, referências e resumos de artigos que necessariamente: - estão publicados em periódicos indexados nas bases de dados LILACS OU MEDLINE; - estão disponíveis em pelo menos uma das bibliotecas que fazem parte da rede APCIS / RJ; - atendam aos temas previamente definidos pelo Comitê de Profissionais de Saúde; - sejam selecionados pela relevância para o Sistema - SUS/RJ