Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

SIGNIFICADO PROGNÓSTICO DA PRESENÇA DA FUSÃO

TEL/AML1 EM UMA AMOSTRA GAÚCHA DE PACIENTES

PEDIÁTRICOS COM LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Paulo Ricardo Gazzola Zen

Tese submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Patologia da Universidade

Federal de Ciências da Saúde de Porto

Alegre como requisito para obtenção do grau

de Doutor.

Orientador: Prof. Dr. Giorgio Adriano Paskulin

Porto Alegre, 2008.

Livros Grátis

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Instituições e fontes financiadoras

Programa de Pós-Graduação em Patologia – Universidade Federal de

Ciências da Saúde de Porto Alegre.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Universidade Federal do Rio Grande

do Sul.

Hospital da Criança Santo Antônio – Complexo Hospitalar Santa Casa de

Porto Alegre.

Hospital da Criança Conceição – Grupo Hospitalar Conceição – Porto Alegre.

Hospital São Lucas – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande Sul –

Porto Alegre.

3

Agradecimentos

Com muito carinho desejo agradecer à minha esposa Tatiana Diehl Zen pelo

amor, confiança, apoio e paciência ilimitados, e que acabou contaminada pelo “vírus

da ciência”.

Aos meus filhos, Marcelo e Guilherme, pela alegria, paciência e compreensão

nos momentos difíceis.

Um agradecimento muito especial ao Prof. Dr. Giorgio Adriano Paskulin pela

confiança e orientação, na descoberta da Genética e de quem tenho orgulho de ser

colega.

Às Dras. Sidia Maria Callegari Jacques, Lúcia Silla, Jiseh Fagundes Loss e

aos Drs. Marcelo Capra, Mário Sérgio Fernandes, Lauro Gregianin pela colaboração

na coleta dos dados.

Ao colega e compadre Rafael Fabiano Machado da Rosa pelas longas

conversas e opiniões sempre adequadas.

À Profa. Carla Graziadio pelo apoio e amizade.

Ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de

Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), pela oportunidade de realizar este

trabalho.

Aos meus pais, Dileta e Jeninho, pelo apoio e exemplo de vida.

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Lista de abreviaturas utilizadas

AIEOP: Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica

ALL BFM: Acute Lymphoblastic Leukemia BFM

ALL-REZ BFM: ALL-Rezidiv BFM

BCC-ALL-P: Brazilian Cooperative Childhood ALL Protocols

BFM: Berlin-Frankfurt-Münster ALL Study Group

CBF: Core Binding Factor

CCG: Children’s Cancer Group

CCLSG: Children’s Cancer and Leukemia Study Group

CGH: hibridização genômica comparativa

CLSP: contagem de leucócitos no sangue periférico

CoALL: Cooperative ALL Study Group

COG: Children’s Oncology Group

DCOG: Dutch Childhood Oncology Group

DCLSG: Dutch Childhood Leukemia Study Group

DFCI: Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium

DFCI ALL: DFCI ALL Consortium protocols

DNA: ácido desoxirribonucléico

DRM: doença residual mínima

EORTC-CLCG: European Organization for Research and Treatment of Cancer -

Children’s Leukaemia Cooperative Study Group

EPOR: receptor da eritropoietina

FAB: French-American-British cooperative group

FISH: hibridização in situ por fluorescência

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LLA: leucemia linfoblástica aguda

LLA de linhagem T: LLA-T

LLA de linhagem B: LLA-B

LLA pré-B: LLA de linhagem B precursora

LMA: leucemia mielóide aguda

LMC: leucemia mielóide crônica

MRC UKALL: Medical Research Council UKALL

NCI: National Cancer Institute

NIH: National Institute of Health

NOPHO: Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology

OMS: Organização Mundial da Saúde

PCR: reação em cadeia da polimerase

PEG: perfil de expressão gênica

Pethema: Programa para el Estudio de la Terapéutica en Hemopatía Maligna

Ph: cromossomo Philadelphia

POG: Pediatric Oncology Group

RNA: ácido ribonucléico

RT-PCR: reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa

SHOP: Spanish Cooperative Group for Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia

Group

SJCRH: St Jude Children’s Research Hospital

SJTTS: St. Jude Total Therapy Study

SNC: sistema nervoso central

SNP: polimorfismo de nucleotídeo único

TCCSG: Tokyo Children’s Cancer Study Group

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TEL/AML1-positivo: positivo para a fusão TEL/AML1

TEL/AML1-negativo: negativo para a fusão TEL/AML1

Tokai-POSG: Tokai Pediatric Oncology Study Group

TPMT: tiopurina S-metiltransferase

UKALL: UK Medical Research Council Working Party on Childhood Leukaemia

7

Índice

I. Introdução 8

I.1. A genética e as leucemias 21

I.2. Epidemiologia das leucemias 29

I.3. A leucemia aguda 31

I.4. A biologia da leucemia aguda 33

I.5. A leucemia linfoblástica aguda 48

I.6. A leucemia linfoblástica aguda com t(12;21)(p13;q22) 55

I.6.1. Diagnóstico e anomalias citogenéticas associadas 59

I.6.2. Significado biológico da fusão TEL/AML1 62

I.6.3. Incidência da t(12;21) - fusão TEL/AML1 65

I.7. Prognóstico e tratamento da LLA 67

I.7.1. Tratamento da LLA-B com fusão dos genes TEL e AML1 76

I.7.1.1. Significado prognóstico da fusão TEL/AML1 em

pacientes pediátricos com LLA-B

77

I.7.1.2. Significado prognóstico de alterações nos genes TEL

e AML1 em LLA

85

I.7.1.3. Significado prognóstico da fusão TEL/AML1 em LLA

recidivada

87

I.8. Justificativa para a realização do estudo 90

II. Objetivos 92

III. Referências bibliográficas 93

IV. Artigo científico

IV.1. Artigo científico em português 114

IV.2. Artigo científico em inglês 135

V. Anexos

V.1. Protocolo de pesquisa 157

V.2. Aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa 158

V.3. Artigo científico: “Prevalence of TEL/AML1 fusion gene in

Brazilian pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia.”

165

8

I. Introdução

A História da Medicina é um assunto que desperta muita curiosidade. Quando

olhamos para o passado podemos verificar que, mesmo sem tecnologia, os

cientistas e pesquisadores produziam conhecimento de alta qualidade. Este assunto

é tão tentador que autores como Terry Hamblim (2000), Gordon J. Piller (2001),

Ernest Beutler (2001) e Xavier Thomas (2006) recentemente elaboraram

publicações que nos permitem traçar uma trajetória ao longo do tempo sobre a

história das leucemias.

A mais antiga descrição de câncer foi feita no Egito aproximadamente 1600

anos AC (Antes de Cristo). O médico grego Hipócrates (460-370 AC) relatou que os

vasos sanguíneos ao redor do tumor maligno lembravam as garras de um

caranguejo e chamou esta doença de karkinos (caranguejo na língua grega), que foi

traduzida para o inglês como carcinos ou carcinoma, dando origem a palavra

câncer. Apesar de o termo câncer ter sido usado por Galeno (130-200 Depois de

Cristo - DC), nos primeiros 500 anos DC não são encontradas na literatura

descrição de doenças malignas do sangue.

A falta de produção de algum meio que permitisse a ampliação de objetos,

não possibilitou a realização de exame microscópico do sangue por muito tempo.

Foi Anton van Leeuwenhoeck quem desenvolveu os componentes primitivos de um

microscópio, permitindo o exame do sangue em maiores detalhes o que possibilitou

a este pioneiro a descrição das células vermelhas do sangue, em 1674. Em 1749

Joseph Lieutaud observou as células brancas do sangue enquanto que William

Hewson descreveu o linfócito 20 anos após. Nesta época os corpúsculos de pus já

tinham sido descritos como sendo incolores e nucleados e, os médicos, aceitavam

9

que pus e inflamação eram associados com o sangue. Deste modo, a observação

de qualquer alteração maior na cor do sangue era interpretada como uma indicação

de pus no sangue. A compreensão do significado do pus foi o objeto de muitas

disputas, pois o pensamento dos hematologistas era dominado pelo pus e pela

inflamação.

Em uma análise retrospectiva da literatura não se encontra nenhum caso

clínico que fosse sugestivo de leucemia antes do século dezenove.

O primeiro relato de um paciente com leucemia é geralmente creditado a

Armand Velpeau em 1827, mas os dados publicados são insuficientes para apoiar o

diagnóstico definitivo desta enfermidade. Poucos anos após, no Edinburgh Medical

and Surgical Journal em 1845, John Hughes Bennet publicou o artigo “Case of

hypertrophy of the spleen and liver in which death took place from suppuration of the

blood”, com a primeira descrição de um caso de um paciente com leucemia. Neste

relato Bennet descreve que todo o sangue do paciente havia sido afetado e, ao

exame no microscópio, ele viu corpúsculos arredondados de vários tamanhos, onde

à aplicação de ácido acético um núcleo distinto ficava evidenciado. Ele escreveu

“Este núcleo era geralmente composto de um grânulo maior ... mas aqui e ali dois

ou três grânulos menores”.

Em 1847, Rudolf Virchow utilizou pela primeira vez o termo leucemia (do

grego – sangue branco) e em 1852, John Hughes Bennet, fez a primeira publicação

de uma coleção de 35 casos de leucemia ou sugestivos de leucemia.

Bennet e Virchow, além de descreverem a leucemia como uma doença

distinta e separada e avaliar seus aspectos clínicos, emanciparam os corpúsculos

incolores da dominação dos chamados corpúsculos de pus. Seus trabalhos também

10

possibilitaram o reconhecimento de que as células brancas possuíam diferentes

tipos de núcleo.

Gradativamente a leucemia foi sendo aceita como uma doença distinta e,

deste modo, sua descrição clínica e patológica foi mais bem detalhada. Em 1857,

Nikolaus Friedreich introduz uma classificação das leucemias, avaliando uma

distinção entre as formas aguda e crônica. A ligação entre a origem do sangue e a

medula óssea foi uma importante descoberta do Professor Ernst Neumann, em

1868, que descreveu mudanças na medula óssea de pacientes com leucemia.

Nesta mesma época, Giulio Bizzozero publica dois estudos confirmando a

observação de que células vermelhas não nucleadas do sangue eram formadas a

partir de células vermelhas nucleadas na medula óssea e que esta não só formava o

sangue como também as suas células brancas. A seguir, no ano de 1872, Neumann

afirmou que a leucemia era uma doença da medula óssea. Inicialmente, as idéias de

Neumann e Bizzozero não foram aceitas de modo unânime, pois, naquela época, os

ossos eram vistos como sendo uma massa sólida e não havia o conhecimento de

como as células passavam através dos ossos para o sistema circulatório sanguíneo.

Poucos anos depois, em 1876, F. Mosler introduziu a punção da medula óssea

como meio de diagnóstico antes da morte.

A era morfológica da hematologia iniciou em 1877 quando Paul Erlich

desenvolveu a coloração com triácido e, em 1880, nomeou os três diferentes tipos

de granulócitos de acidófilos, basófilos e neutrófilos, permitindo uma classificação

das leucemias em mielóides e linfóides. Foi Erlich, nesta mesma época, quem

desenvolveu o conceito de célula-tronco. Este pesquisador identificou uma célula

primitiva, e a descreveu como uma célula em estado semitransformado que daria

origem a distintas linhagens celulares. Foi Otto Naegeli, em 1900, quem nomeou o

11

mieloblasto, como um ancestral dos granulócitos, e o linfoblasto, como um ancestral

dos linfócitos.

Ao final do século dezenove já havia sido estabelecida uma definição clara de

uma classificação dos subtipos de leucemia, mas, por outro lado, sem qualquer tipo

efetivo de tratamento. Hipócrates já mencionava o uso de arsênico para o

tratamento de doenças malignas. Thomas Fowler, em 1786, introduziu uma solução

de 1% de trióxido de arsênico (solução de Fowler) para o tratamento de câncer. O

arsênico foi o primeiro agente que produziu algum benefício no tratamento de certas

formas de leucemia, sendo Lissauer, em 1865, quem o administrou em uma mulher

com leucemia mielóide crônica.

O conhecimento de que a leucemia era uma doença do sangue permitiu a

aplicação de transfusão de sangue como forma de tratamento. Em 1873, no St

Bartholomew’s Hospital, em Londres, aconteceu a primeira transfusão de sangue

para tratamento de um paciente com leucemia.

A descoberta do raio X por Wilhelm Röntgen, em 1895, trouxe uma nova

forma de tratamento para as leucemias.

Afora em casos excepcionais, as leucemias permaneceram virtualmente

incuráveis até os anos 40 do século vinte. O uso do gás mostarda pelas forças

alemãs na primeira guerra mundial, fez com que os aliados procurassem medidas

preventivas ao uso deste gás. Foram, então, realizadas pesquisas com o nitrogênio

mostarda e identificados alguns análogos químicos ao gás, que produziam

alterações no sistema hematopoético. A partir destas informações vários trabalhos

foram realizados resultando no desenvolvimento de bussulfam, clorambucil,

ciclofosfamida, mefalan e uretano. Além disso, as pesquisas iniciais de drogas para

o tratamento de infecções parasitárias levaram à descoberta de substâncias que

12

interferiam nas funções metabólicas normais, culminando com o desenvolvimento

da aminopterina. A descoberta, em 1943, de que o ácido fólico era importante para

a hematopoese, possibilitou o desenvolvimento dos antagonistas do ácido fólico,

como a aminopterina. Foi nesta mesma década que um patologista, Sidney Farber,

descreveu a primeira remissão induzida por quimioterapia em paciente com

leucemia aguda. Subseqüentemente, em 1949, foi descoberta a capacidade dos

corticosteróides de causar a morte dos linfócitos, quando a prednisona passou a ser

largamente utilizada. A aminopterina foi substituída pelo metotrexato em meados de

1953, seguido pela descoberta da 6-mercaptopurina, tioguanina e alopurinol. Ao

redor dos anos 1960 foi introduzida a citarabina e, nas décadas seguintes, a L-

asparaginase, alcalóides de Vinca e antibióticos, como as antraciclinas.

Os anos 1940 e 1950 foram caracterizados pelo desenvolvimento de

quimioterapia com um único agente, enquanto que os anos 1960 foram

caracterizados pelo início da investigação, por alguns grupos, do tratamento com

quimioterapia com múltiplos agentes (Kersey, 1997).

De posse deste arsenal de drogas, nos anos 1960 foi desenvolvida a idéia do

uso de drogas combinadas, de diferentes modalidades terapêuticas, da terapia

realizada com altas doses e do tratamento do sistema nervoso central em pacientes

pré-sintomáticos, precursora dos protocolos atuais. Nesta mesma época, no St.

Jude Children’s Research Hospital, Don Pinkel e seu grupo de trabalho

desenvolveram o que foi chamado de “terapia total”. O tratamento proposto era a

terapia de indução usando vincristina e prednisona, a quimioterapia de manutenção

usando 6-mercaptopurina e metotrexato e a radioterapia do sistema nervoso central

(SNC) para prevenir a recidiva meníngea. A aplicação deste modo de tratamento

resultou na cura regular de mais de 50% das crianças com leucemia linfoblástica

13

aguda (LLA), ou seja, um significante aumento na taxa de sobrevivência destes

pacientes. Vários agentes antileucêmicos foram incluídos neste esquema de

tratamento, que também reconhecia a importância da intensificação precoce da

quimioterapia, da necessidade de tratamento específico do SNC e a idéia da

quimioterapia combinada por dois a três anos. É interessante lembrar que a lógica

inicial de Pinkel se baseou na observação da tuberculose e a idéia de que o tempo

do ciclo das células leucêmicas fosse análogo ao do bacilo da tuberculose.

Nesta mesma época, a quimioterapia para leucemia mielóide aguda (LMA)

resultava em uma sobrevida curta até a introdução da citarabina e da

daunorrubicina. A taxa de remissão completa, que era de 16% usando citosina

arabinosídio, subiu para 50% com o uso de daunorrubicina, introduzida pelo grupo

de Jean Bernard, em Paris nos anos 1960. Posteriormente foram desenvolvidas

novas drogas e novos protocolos de tratamento.

Uma publicação de Frei e cols., em 1969, foi um grande marco ao mostrar a

importância da infusão contínua, influenciando o uso da citarabina pelas próximas

décadas (Thomas, 2006).

O crescente conhecimento e reconhecimento sobre as leucemias se

refletiram na necessidade de se estabelecer estudos epidemiológicos, além dos

ensaios clínicos que subseqüentemente passaram a ocorrer.

Nos anos 1940 e 1950 os centros de pesquisa de bioestatística foram

baseados no National Institute of Health (NIH). No início havia poucos projetos

grandes de colaboração e os esforços para a realização de pesquisas eram

individuais e em áreas clínicas de interesse do próprio pesquisador. Através dos

esforços de Harold Dorn, descritos por Xavier Thomas em 2006, as pesquisas

americanas em estatística biomédica foram concentradas no National Cancer

14

Institute (NCI). Nesta época Gordon Zubrod concebeu a idéia de se organizar

ensaios clínicos randomizados em câncer, propondo a criação de uma série de

grupos de câncer regionais para a condução de estudos sobre novos tratamentos.

Progressivamente foram sendo criados grupos de colaboração em todo o mundo,

agrupando os pacientes com leucemia em ensaios clínicos conjuntos.

De modo associado, a evolução tecnológica ocorrida durante a segunda

guerra permitiu progressivamente a otimização da realização de transfusão de

sangue, e posteriormente de plaquetas, e o desenvolvimento progressivo de

antimicrobianos. Com estas novas ferramentas foi possível melhorar de forma muito

significativa os tratamentos clínicos da anemia, das infecções e de outras

complicações decorrentes da própria leucemia ou do seu tratamento quimioterápico.

Em 1957, Donall Thomas foi quem mostrou pela primeira vez que um grande

volume de medula podia ser infundido seguramente, resultando em um enxerto. Na

metade dos anos 1970, seus dados sobre o tratamento de leucemia aguda com

transplante de medula óssea foram apresentados (Beutler, 2001).

A evolução tecnológica progressiva permitiu o desenvolvimento de técnicas

como a citoquímica (que hoje segue usando reações de Sudan Black, ácido

periódico de Schiff e peroxidases), a imunocitoquímica e a citogenética. A utilização

das técnicas de citoquímica e de imunocitoquímica permitiu o reconhecimento de

que tanto a LMA quanto a LLA podiam ser divididas em diferentes grupos. A

caracterização dos fenótipos imunológicos tornou possível o reconhecimento das

LLA de células T e B (LLA-T; LLA-B), de novos subtipos de leucemias agudas e

crônicas, da caracterização das doenças mieloproliferativas e dos primeiros testes

mais apurados para doença residual mínima (DRM).

15

A história da DRM é um dos mais interessantes exemplos onde métodos

complexos de pesquisa básica foram transferidos para laboratórios de diagnóstico

de alta tecnologia. A detecção de DRM se refere à identificação de um pequeno

número de células malignas que pode persistir durante e após o tratamento. As

técnicas de detecção de DRM podem ser usadas para uma estratificação mais

correta da terapia em doenças malignas hematopoéticas, o que inclui a

intensificação do tratamento em pacientes com alto risco de recidiva e a redução em

pacientes de baixo risco (Szczepański e cols., 2001). Apesar de que, atualmente, ao

redor de 80% dos pacientes com LLA possam ser curados, um número significativo

destes pacientes sofre recidiva da doença. A predição da recidiva através de fatores

prognósticos convencionais como a idade, contagem de blastos ao diagnóstico,

imunofenótipo ao diagnóstico, presença de anomalias cromossômicas, resposta à

pré-fase com corticóide e indicação de grupos de risco clínicos clássicos está longe

de ser ótima. Também a investigação do perfil de expressão gênica baseada em

microarranjos (microarray) pode não identificar assinaturas gênicas, tipicamente

associadas com alto risco de recidiva. A identificação de traços residuais de células

leucêmicas durante as fases iniciais do tratamento proporciona informações

prognósticas superiores a todos os fatores prognósticos clássicos conhecidos

(Szczepański, 2007).

As técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção de

DRM são aproximadamente de 1.000 a 10.000 vezes mais sensíveis, quando

comparadas com métodos baseados na identificação morfológica de clones

leucêmicos residuais. Adicionalmente, a análise da DRM para caracterização

fenotípica oferece, através do discernimento molecular, a possibilidade de identificar

diferenças relevantes clinicamente, que possam ser importantes para permitir uma

16

melhor compreensão sobre as leucemias, mas também para melhorar estratégias

de tratamento (Stanulla e cols., 2007). A utilização de citometria de fluxo ou PCR é

capaz de detectar uma célula leucêmica entre 10.000 a 100.000 células normais

(Coustan-Smith e cols., 2002; Silverman e Sallan, 2003). Entretanto, esforços

colaborativos internacionais contínuos são necessários para assegurar que todos os

laboratórios de diagnóstico de DRM falem a mesma “linguagem de DRM”

(Szczepański, 2007).

Apesar de todo o conhecimento obtido, a classificação das leucemias agudas

sempre foi bastante confusa. No ano de 1975, um grupo cooperativo de

hematologistas e hematopatologistas, chamado French-American-British co-

operative group (FAB), elaborou uma classificação para a leucemia aguda baseada

em critérios como morfologia, celularidade, porcentagem de blastos e citoquímica

(Bennett JM e cols., 1976; Bennett JM e cols., 1981; McKenna, 2000). Nos anos

seguintes, esta nomenclatura denominada de FAB passou a ser usada no mundo

todo.

Em um interessante artigo, Harris e cols. (2000), descrevem como a Society

for Hemopathology e a European Association of Hemopathologists organizaram um

projeto conjunto para desenvolver uma classificação das neoplasias hematológicas

para a Organização Mundial da Saúde (OMS). Esta proposta de classificação

estratificou essas neoplasias primeiramente de acordo com a sua linhagem, em

mielóides, linfóides, e de mastócitos, histiócitos e células dendríticas. Dentro de

cada categoria, doenças distintas foram definidas de acordo com uma combinação

de morfologia, imunofenótipo, aspectos genéticos e síndromes clínicas. A

importância desta classificação estava no sentido de definir estas doenças como

entidades, que possam ser reconhecidas pelos patologistas e que tenham

17

relevância clínica. Com o objetivo de que a classificação proposta fosse utilizada

pelos oncologistas, um Comitê Diretivo convidou renomados hematologistas e

oncologistas para formar um Comitê Consultivo Clínico. A função deste Comitê foi a

de revisar a classificação proposta e de mostrar aos patologistas a sua utilidade

clínica. Finalmente, após um encontro em Airlie House, Virginia, 1997, a

classificação final pôde ser publicada (Harris e cols., 2000; McKenna, 2000). A partir

da instituição desta classificação pela OMS, a classificação FAB para LLA foi

completamente abandonada (Haferlach e cols., 2007).

No final dos anos 1970 os resultados do protocolo de tratamento de LLA do

grupo Berlin-Frankfurt-Münster ALL Study Group (BFM), concebido por Hansjörg

Riehm, tornaram-se conhecidos e pareceram ser muito melhores que todos os

outros (Otten e cols., 2002). A partir daí diferentes grupos passaram a adaptar

protocolos de tratamento, a partir daquele do BFM, com o objetivo de adequá-los às

características peculiares manifestadas pelas LLA (Nachman e cols., 1997;

Schrappe e cols., 2000; Kamps e cols., 2002; Otten e cols., 2002; Pieters e cols.,

2007).

A quantidade de informações produzidas levou a um grande progresso na

caracterização biológica da LLA, culminando com o uso de alguns destes aspectos

biológicos, de modo associado aos fatores clínicos, para definir grupos de pacientes

para a realização de terapia adaptada ao risco, ou seja, a intensificação da terapia

de acordo com o risco presumido de recidiva (Pui e Evans, 1998; Schrappe e cols.,

2000; Bhojwani e cols., 2007). Entretanto, é bem reconhecido que a significância

prognóstica de virtualmente todas as variáveis depende do tipo e intensidade do

tratamento a que os pacientes se submeteram (Schrappe e cols., 2000).

18

O prognóstico para as crianças com LLA melhorou dramaticamente nas

últimas quatro décadas. Avanços na terapia têm sido alcançados através de um

sistema de passos de tratamento cuidadosamente controlados, por meio de

protocolos clínicos de grupos cooperativos, que são o grande diferencial da

comunidade que lida com câncer infantil. Atualmente a terapia adaptada ao risco é

usada para quase todos os tumores pediátricos (Carrol e cols., 2003; Schultz e cols.,

2007).

As abordagens correntes de terapia adaptada ao risco são baseadas em

algoritmos preditivos que usam uma combinação de variáveis clínicas e biológicas

relacionadas ao paciente e ao clone leucêmico. Estas procuram adaptar o

tratamento de pacientes que apresentem características indicativas de baixo risco a

um protocolo terapêutico menos intensivo (Carrol e cols., 2003; Bhojwani e cols.,

2007; Moghrabi e cols., 2007; Schultz e cols., 2007). Quando a escolha de um

tratamento para um paciente com leucemia é baseada em um protocolo moderno,

com a melhor probabilidade de tempo de sobrevida livre de evento, observa-se que

ao redor de 80% das LLA são curadas (Carrol e cols., 2003; Chandy, 2006;

Moghrabi e cols., 2007; Schultz e cols., 2007). Este resultado foi basicamente

originado a partir de décadas de ensaios clínicos colaborativos (Cunningham e

Aplenc, 2007). As estratégias que contribuíram para a obtenção destes resultados

incluíram a estratificação dos pacientes de acordo com fatores prognósticos e a

intensificação da terapia baseada no risco (Ortega e cols., 2001; Cunningham e

Aplenc, 2007). A rigorosa avaliação do risco se tornou um importante pré-requisito

para a seleção da terapia, assegurando que os pacientes não recebam tratamento a

mais ou a menos (Pui e cols., 2004b). A grande meta da estratificação de risco é no

19

sentido de se balancear um tratamento bem sucedido diante da toxicidade

desnecessária (Cunningham e Aplenc, 2007).

Por outro lado, alguns estudos mostraram taxas de sobrevida livre de eventos

um pouco inferiores em populações específicas (60 a 70%), que podem ter sido

relacionadas à observância ou não ao tratamento pelo paciente ou a diferenças

genéticas nas células leucêmicas ou em enzimas relevantes para a farmacocinética

ou farmacodinâmica das drogas (Carroll e cols., 2003; Magrath e cols., 2005;

Styczynski e cols., 2007). Apesar da grande evolução na classificação de risco, os

pacientes são curados ou a terapia falha através de mecanismos muitas vezes

desconhecidos (Carrol e cols., 2003).

Outro aspecto que deve ser analisado é o fato de que a maioria dos

tratamentos quimioterápicos utilizados na atualidade é associada a uma neutropenia

significativa. Quando esta situação está presente pode haver a necessidade de

terapia antimicrobiana intensiva, do uso de componentes sanguíneos de apoio e de

monitoramento do paciente, o que eleva muito o custo do seu tratamento, mas que

irá se refletir sobre as taxas de sobrevida (Pui e Evans, 1998; Magrath e cols., 2005;

Chandy, 2006).

Embora exista uma concordância geral de que certos aspectos clínicos,

anormalidades genéticas das células leucêmicas, farmacodinâmica,

farmacogenética (estudo das influências genéticas sobre as respostas aos

medicamentos, focado em efeitos de genes isolados) e resposta precoce ao

tratamento tenham importante implicação prognóstica e terapêutica, não há um

consenso sobre os critérios de risco ou a terminologia a serem usados (Pui e cols.,

2004b).

20

Além do uso como ferramentas diagnósticas integradas, as anomalias

genômicas individuais podem representar vias críticas e desreguladas na

leucemogênese, que podem ser usadas como alvo para drogas ou combinações de

drogas existentes, ou desenvolvidas recentemente (Kuiper e cols., 2007).

Nas LLAs pediátricas, os fatores preditivos de prognóstico mais importantes

são a idade e a contagem de leucócitos no sangue periférico (CLSP) ao diagnóstico.

Os critérios do NCI/Rome estratificam os pacientes em subgrupos baseados na

idade, de um a nove anos e CLSP < 50.000/µL (risco padrão) ou idade ≥ 10anos

e/ou CLSP ≥ 50.000/µL (alto risco). Estas variáveis aparecem como fatores

preditivos de prognóstico independentes em quase todos os estudos terapêuticos

(Carrol e cols., 2003). Além destes critérios a resposta inicial ao tratamento de

indução da remissão é outro parâmetro utilizado para a estratificação de risco,

sendo que uma resposta ruim a esta indução é fator preditivo de um prognóstico

inferior (Pui e cols., 2004c; Schultz e cols., 2007; Möricke e cols., 2008). Outro

parâmetro é a detecção de altos níveis de DRM no início da terapia (determinados

por citometria de fluxo ou PCR) que é associada a um prognóstico inferior (Coustan-

Smith e cols., 2002; Pui e cols., 2004c; Moghrabi e cols., 2007), indicando a

intensificação da terapia para aqueles pacientes com altos níveis de MRD.

Pui e Evans (1998) propuseram um sistema de classificação de risco que

considera o imunofenótipo e o genótipo das células blásticas em conjunto com

aspectos clínicos e com o grau de responsividade precoce ao tratamento.

O diagnóstico das leucemias agudas foi completamente modificado nos anos

1970, quando a citomorfologia e a citoquímica eram as únicas ferramentas

diagnósticas disponíveis. Desde então, a rotina diagnóstica progressivamente

21

incorporou a imunofenotipagem, a citogenética clássica, a citogenética molecular e a

genética molecular (Haferlach e cols., 2007).

A acurácia e a reprodutibilidade do diagnóstico morfológico e citoquímico

varia de 70 a 90%. A acurácia do diagnóstico citogenético e molecular no manejo

das neoplasias hematológicas melhorou significativamente nos últimos 10 anos,

variando de 75 a 92% utilizando as técnicas de hibridização in situ por fluorescência

(FISH) e PCR. Estes métodos adicionaram importantes informações relativamente a

subgrupos biologicamente definidos e prognosticamente relevantes, possibilitando

um diagnóstico compreensivo de sub-entidades bem definidas (Basso e cols., 2007).

A ligação entre a citogenética e os hematologistas e oncologistas iniciou em

1978, quando alguns citogeneticistas que trabalhavam em pesquisa do câncer

convenceram os médicos clínicos das relações entre as translocações

cromossômicas e os subtipos de leucemia (Rowley, 2001). A importância destes

aspectos culminou com uma recente modificação da classificação da OMS, que

incluiu aspectos genéticos dentro das diferentes categorias (Harris e cols., 2000;

McKenna, 2000).

I.1. A genética e as leucemias

Uma interessante revisão sobre a evolução do conhecimento da citogenética

das neoplasias é apresentada no belo artigo “Chromosome translocations:

dangerous liaisons revisited” publicado pela conceituada pesquisadora e

citogeneticista Janet Rowley, em 2001. Seu relato associado a detalhadas

informações sobre o crescimento da pesquisa na área da genética, que nos é

22

disponível no clássico livro de Appels e cols. (1998), “Chromosome Biology”, nos

permitem traçar uma trajetória ao longo do tempo sobre a história da genética,

direcionada à citogenética e sua relação com as neoplasias.

A teoria celular, explicando que as células e os núcleos eram a unidade

básica da estrutura e da função dos organismos vivos foi proposta a partir dos

estudos de Schleiden e Schwann (1838/39). Anos após, em 1858, a teoria da

linhagem celular foi proposta, quando Virchow demonstrou que as células se

multiplicavam por divisão, ou seja, todas as células eram derivadas de outras pré-

existentes. A seguir, Haeckel, em 1866, sugere que o veículo da herança é o núcleo.

O termo cromossomo é proposto por Waldeyer em 1888. Até o final do século 19,

havia o conhecimento de que o núcleo, e depois os cromossomos eram os veículos

do material hereditário, embora a significância dos ácidos nucléicos isolados a partir

das células ainda não fosse conhecida.

David von Hansemann, em 1890, observou que células tumorais com

anormalidades cromossômicas continham diferentes corpos fusiformes e outras

aberrações mitóticas.

Entretanto, foi Theodor Boveri, em 1914, em seu livro Zur Frage der

Entstehung Maligner Tumoren, quem, com dados mais compreensivos, sugeriu que

as anomalias cromossômicas eram as mudanças celulares causadoras da transição

da proliferação normal para maligna. A idéia central de Boveri não pôde ser testada

naquela época, pois os estudos realizados em cortes histológicos eram inadequados

para o exame da morfologia cromossômica, tanto em tecido normal como

neoplásico, levando a resultados inconsistentes. A visão de que as anormalidades

cromossômicas eram um efeito e não a causa do câncer persistiu até por volta de

1970.

23

Entre os anos 1920 e 1930 as observações citogenéticas demonstravam que

alterações no número e estrutura dos cromossomos podiam ocorrer naturalmente

ou ser induzidas pela exposição aos raios X.

A descoberta da colchicina aliada ao uso de soluções hipotônicas, descritos

em 1952 por Hsu, para o tratamento das metáfases em mamíferos, na década de

50, foi um passo muito significativo que permitiu uma melhor visualização dos

cromossomos. Nesta época Hauschka, Levan e Makino relataram que células

tumorais apresentavam múltiplas aberrações cromossômicas (Rowley, 2001).

Somente em 1956, Tjio e Levan, descreveram o número correto de

cromossomos em humanos, ou seja, 2n=46 cromossomos. Alguns meses após,

Ford e Hamerton observaram 23 bivalentes, estudando cromossomos meióticos

humanos (Appels e cols., 1998). Nesta época os cromossomos podiam ser

contados e agrupados com base no tamanho e forma similares, mas não podiam ser

diferenciados entre grupos morfologicamente semelhantes.

Em 1959, Nowell e Hungerford, identificaram a primeira anormalidade

cromossômica associada com uma doença maligna em humanos. O relato de que

células de pacientes com Leucemia Mielóide Crônica (LMC), apresentavam o

número normal de cromossomos, mas, que um deles era menor, ocorreu no ano

seguinte. Este pequeno cromossomo marcador mais tarde foi denominado de

cromossomo Philadelphia (Ph), em homenagem à cidade onde fora descoberto

(Rowley, 2001).

A associação consistente entre uma anomalia cromossômica e um câncer

humano parecia comprovar a idéia de Boveri, de que uma anormalidade

cromossômica adquirida era a causa direta do estado neoplásico. Mas, somente

com a introdução das técnicas de coloração diferenciada dos cromossomos por

24

Caspersson e cols. (1970), a análise citogenética sofreu uma completa revolução. A

identificação mais precisa de cada cromossomo e de partes do cromossomo podia

agora ser feita através do seu padrão único de bandas (regiões de coloração mais

ou menos intensa), tornando possível o diagnóstico mais preciso das anomalias

cromossômicas numéricas e estruturais.

Amparada na evolução ocorrida em relação às técnicas citogenéticas, em

1972 Janet Rowley relata a t(8;21) em LMA, sendo esta a primeira a ser descrita por

bandas. No ano seguinte ela descreve a t(9;22) como a responsável pela gênese do

cromossomo Philadelphia (Rowley, 2001).

Com o surgimento das técnicas de alta resolução cromossômica (Yunis,

1976; Yunis, 1981), pelas quais os cromossomos podem ser estudados em uma

etapa mais precoce da mitose e mais detalhada em bandas, várias das anomalias

cromossômicas passaram a ser minuciosamente caracterizadas.

Com a evolução das técnicas de investigação cromossômica, a publicação de

achados citogenéticos em neoplasias rapidamente aumentou, não só naquelas

hematológicas como também em tumores sólidos, propiciando a edição da primeira

grande revisão sobre o tema: The Chromosomes in Human Cancer and Leukemia,

por Sandberg em 1980.

Em 1980, durante o Third International Workshop, determinou-se a

significância prognóstica de anormalidades cromossômicas nas LLAs e no Fourth

International Workshop (1982) nas LMA (Bloomfield e cols., 1984; Bloomfield e cols.,

1986; Bloomfield e cols., 2006).

Carlo Croce e Philip Leder (1982), utilizando análise por Southern Blot (SB)

efetuaram a primeira caracterização molecular de uma translocação, demonstrando

que a t(8;14) fusionava segmentos dos genes IGH e MYC.

25

Com a caracterização citogenética, muitas vezes específica, de algumas

anormalidades cromossômicas, tornou-se possível correlacioná-las com os aspectos

clínicos das doenças. Isto permitiu evidenciar que a análise citogenética era um

instrumento de grande valor clínico para a elucidação diagnóstica, bem como para a

subclassificação prognóstica (Heim e Mitelman, 1987; Sandberg, 1990; Mitelman e

cols., 1997; McKenna, 2000; Chen e Sandberg, 2002; Bloomfield e cols., 2006). Em

LLA observou-se que a identificação de diferentes anomalias cromossômicas ocorria

de modo não casual e estava intimamente ligada a diferentes aspectos clínicos e

morfológicos desta doença. Isto é, havia uma correlação entre uma forma de

apresentação clínica da LLA, que costumava apresentar o mesmo tipo de anomalia

citogenética nas células neoplásicas em diferentes pacientes. Estas observações,

por sua vez, indicaram novas subclassificações clínicas, considerando os achados

citogenéticos encontrados e os aspectos de resposta aos tratamentos propostos e

as taxas de sobrevida e cura (Raimondi e cols., 1989; Heim e Mitelman, 1995; Chen

e Sandberg, 2002; Carroll e cols.; 2003).

Nos anos 1980, com o advento das técnicas de genética molecular, a

aquisição de novos conhecimentos ampliou o entendimento dos mecanismos

moleculares implicados na iniciação e progressão neoplásica, através do

reconhecimento da existência dos oncogenes e dos genes supressores de tumor

(Weinberg, 1985; Bishop, 1987), em última análise, dos genes envolvidos no

controle do ciclo celular (Fearon e Cho, 1997).

Os métodos de investigação molecular têm permitido a identificação de

lesões genéticas associadas à leucemia que podem representar fatores preditivos

mais apurados do resultado clínico. Estratégias inovadoras do método de reação em

cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR multiplex) possibilitam

26

detecções rápidas, específicas e simultâneas de vários transcritos fusionados em

pacientes com LLA, no momento em que o conhecimento precoce sobre a presença

ou a ausência de uma lesão genética específica é um parâmetro para decidir o

protocolo de tratamento (Elia e cols., 2003). Da mesma forma, técnicas como

análise de PCR quantitativa em tempo real, podem ser muito informativas em

relação à detecção de DRM (de Haas e cols., 2002).

Recentemente, a técnica de FISH levou a uma integração entre a

citogenética clássica e a genética molecular (Raimondi, 2000). A possibilidade de

identificar regiões cromossômicas específicas, através de sondas de ácido

desoxirribonucléico (DNA) marcado com elementos radioativos e, atualmente, com

fluorocromos, ampliou significativamente a gama de novos estudos cromossômicos

em genética humana (Lichter e cols., 1988). Inovações técnicas posteriores, dentro

da área da hibridização in situ por fluorescência, como a hibridização genômica

comparativa (CGH) (Kallionemi e cols., 1992) e a utilização de múltiplos

fluorocromos, que possibilita a identificação individual de cada cromossomo

(Schrock e cols., 1996; Speicher e cols., 1996), abriram uma perspectiva ainda

maior para a utilização desta tecnologia tanto em pesquisa básica, como em testes

diagnósticos (Le Beau, 1996; Hackel e Varella-Garcia, 1997; Paskulin e cols., 1998).

Uma adequada classificação do câncer é difícil de ser feita, ocorrendo em

parte pelo motivo de ser historicamente baseada em critérios biológicos específicos

e não em uma tentativa sistemática e imparcial de reconhecimento dos subtipos

tumorais. Golub e cols. (1999) descreveram uma abordagem baseada na análise

global da expressão gênica, dividindo a classificação do câncer em dois desafios:

categoria de descoberta e categoria de prognóstico. A categoria de descoberta se

referiu à definição de subtipos tumorais previamente não reconhecidos. A categoria

27

de prognóstico se referiu à designação de amostras tumorais particulares para

categorias já definidas, que poderia refletir o estado atual ou a conseqüência futura.

O papel central dos marcadores citogenéticos e de genética molecular para a

caracterização biológica, da patogênese e do prognóstico é enfatizado pela nova

classificação da OMS, que usa anormalidades citogenéticas para a classificação das

LMAs e estas em combinação com a imunofenotipagem para as LLAs (Haferlach e

cols., 2007).

O crescente desenvolvimento tecnológico tem permitido não somente a

identificação das regiões de pontos de quebra cromossômico nas neoplasias

hematológicas, como a verificação da incidência de deleções submicroscópicas

adjacentes a esses pontos. Até agora foram detectadas alterações cromossômicas

em mais da metade de todos os casos de leucemia, em um total de mais de 300

translocações cromossômicas descritas (Zhou e cols., 2007). Em recente estudo

Moon e cols. (2007) observaram que as incidências de deleções microscópicas

foram completamente diferentes entre diversas doenças hematológicas neoplásicas

e anomalias genéticas específicas, mas o seu efeito sobre o prognóstico clínico

ainda não é claro.

Por sua vez, a identificação de um perfil de expressão gênica (PEG) dos

blastos leucêmicos pode apuradamente identificar subtipos de LLA com prognóstico

conhecido (Golub e cols., 1999; Yeoh e cols, 2002; Ross e cols., 2003). A análise e

correlação do PEG de crianças com LLA e seu diagnóstico morfológico, seu

imunofenótipo e seu cariótipo, tem o potencial de melhorar a caracterização

molecular da LLA da infância e permitir a implantação de protocolos terapêuticos

novos e individualizados (van Delft e cols., 2005; Holleman e cols., 2006; Flotho e

cols., 2007; Stanulla e cols., 2007). Agora já existem dados suficientes, a partir de

28

estudos publicados, para ajudar a criar um pequeno painel de genes cujo padrão de

expressão possa ser usado para o diagnóstico rápido e exato dos subtipos

prognósticos. Cada conjunto de genes pode também auxiliar na estratificação da

terapia para crianças com leucemia (Yeoh e cols., 2002; van Delft e cols., 2005).

A partir da identificação de uma assinatura de expressão gênica em blastos

leucêmicos no momento do diagnóstico que predizem o subtipo leucêmico,

utilizando ensaios de microarranjos, é concebível que estas assinaturas possam ser

utilizadas para predições que permitam afirmar, ao diagnóstico inicial, se um

paciente em particular permanecerá em contínua remissão clínica ou se irá recidivar

(Bhojwani e cols., 2007).

Em 2004, Cui e cols. conceberam a idéia de delinear as vias de expressão de

genes aberrantes na patogênese das leucemias agudas, o que poderia facilitar a

definição molecular da classificação FAB. Esta definição poderia ser alcançada pela

análise proteômica (estudo das proteínas através da análise da sua função em uma

célula ou tecido com base nos projetos genoma e genomica funcional) de distintos

perfis protéicos de leucemia, que serviria também para a identificação de novos

alvos para tratamentos específicos.

Os efeitos das drogas antileucêmicas são determinados por uma interação de

vários produtos gênicos que exercem influência sobre a farmacocinética e a

farmacodinâmica das medicações. A finalidade da farmacogenômica é no sentido

de elucidar determinantes genômicos funcionalmente importantes para a

distribuição das drogas e resposta a medicações selecionadas e suas doses,

baseadas na habilidade de cada paciente de metabolizar, eliminar e responder a

drogas específicas (Evans e Relling, 2004; Kager e Evans, 2006).

29

Com a utilização destas ferramentas de pesquisa, a quantidade de novas

informações produzidas tornou-se cada vez maior. Além de fornecer extraordinários

conhecimentos sobre a biologia e a patogênese das neoplasias, provendo dados

para uma avaliação diagnóstica e prognóstica mais acurada, a análise citogenética e

molecular tem permitido a construção e manutenção de importantes bancos de

dados. Hoje estão disponíveis na rede eletrônica mundial acessos diretos a bancos

de dados como o Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology,

http://atlasgeneticsoncology.org/, e o Mitelman Database of Chromosome

Aberrations in Cancer, http://cgap.nci.nih.gov/Chromosomes/Mitelman. Nestes

bancos de dados informações em número crescente são constantemente

adicionadas e atualizadas, correlacionando anomalias cromossômicas identificadas

nas neoplasias, sítios de genes envolvidos nestas anormalidades, funções destes

genes, diagnósticos clínicos observados, e correlações quanto aos achados

anátomo-patológicos, prognósticos e sobrevida dos pacientes submetidos aos

tratamentos atualmente propostos. Esta produção e disponibilidade de informações

são fundamentais para que ocorra uma íntima integração envolvendo o

citogeneticista e os médicos hematologista e oncologista clínico o que irá propiciar

métodos de diagnóstico mais acurados, com produção de informações mais

detalhadas que redundarão em maior benefício aos pacientes.

I.2. Epidemiologia das leucemias

A leucemia é um dos mais notórios inimigos da humanidade sendo

responsável por cerca de 300.000 casos novos (2,8% de todos os casos novos de

30

câncer) ao ano e 222.000 mortes no mundo a cada ano (Parkin e cols., 2002). Esta

alta proporção de mortes em relação ao número de casos reflete o prognóstico ruim

das leucemias em muitas partes do mundo, onde regimes de tratamento mais

complexos não são disponíveis. Ela é a principal causa de morte por câncer entre

homens com menos de 40 anos e mulheres com menos de 20 anos de idade

(Parkin e cols., 2002).

O câncer é a segunda causa principal de morte em crianças com idade entre

um e 14 anos, nos Estados Unidos, após os acidentes. As leucemias são o câncer

mais comum em crianças com idade entre zero a 14 anos, sendo as LLAs as mais

freqüentes (Pui e Evans, 1998; Jemal e cols., 2007). A cada ano, aproximadamente

3.000 a 4.000 casos novos de LLA são diagnosticados nos Estados Unidos

(Greenlee e cols., 2000; Pui e Evans, 2006; Bhojwani e cols., 2007).

No Brasil, entre os anos 2002 e 2004, a taxa de mortalidade por câncer foi de

76,39 por 100.000 habitantes, enquanto que esta taxa em relação às leucemias foi

de 2,50 por 100.000 mulheres e de 3,10 por 100.000 homens (Boing e cols., 2007).

Infelizmente, não temos dados disponíveis sobre a incidência das leucemias nas

crianças brasileiras.

A LLA é considerada uma doença da infância com um pico entre 2 e 5 anos

de idade e com uma incidência um pouco maior em meninos (DeVita, 1999; Hjalgrim

e cols., 2003a). As LLAs são incomuns em lactentes, correspondendo a 2 a 4% dos

casos de LLA da infância, com um pico de incidência aos seis meses de idade

(Greaves, 2005). Estudos citogenéticos e moleculares indicam que elas

representam um subtipo biológico distinto (Silverman, 2007). A freqüência de LLA

em adultos é de 1/3 daquela que ocorre em crianças (Kim e cols., 2006).

31

Um interessante estudo na modalidade de meta-análise foi feito por Hjalgrim

e cols. (2003b), que analisaram 18 estudos epidemiológicos sobre a associação

entre peso ao nascimento e leucemia, incluindo informações de mais de 10.000

crianças com leucemia. Eles demonstraram um risco significantemente aumentado

de LLA em crianças com peso elevado ao nascimento (≥4.000 g comparados a

<4.000 g), com o risco para o desenvolvimento de LLA aumentando

aproximadamente 14% a cada aumento de 1.000 g ao peso de nascimento.

O risco cumulativo de qualquer criança de desenvolver leucemia antes dos 15

anos de idade é ao redor de um em 2.000 (Greaves e Wiemels, 2003). O risco geral

de leucemia em crianças, bem como de desenvolver outros cânceres em pacientes

em geral, reflete uma complexa interação entre predisposição herdada, exposição

exógena a agentes com potencial leucemogênico e eventos de probabilidade (Biondi

e cols., 2000a).

Algumas doenças genéticas como síndrome de Down, Neurofibromatose tipo

1, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi e Ataxia-telangiectasia são associadas a

um risco aumentado de ocorrência associada de leucemia (Belson e cols., 2007).

I.3. A leucemia aguda

A leucemia representa um grupo de doenças hematológicas agudas malignas

caracterizadas pela expansão clonal de células hematopoéticas com proliferação

descontrolada, apoptose diminuída e/ou diferenciação bloqueada (Zhou e cols.,

2007). As leucemias agudas podem ser divididas em variedade linfóide e mielóide,

32

com base em critérios citoquímicos e morfológicos. Em adultos 85% são mielóides,

enquanto que em crianças 80% são linfóides (Greaves, 1999).

Por sua vez, as LLAs são caracterizadas pela proliferação clonal e acúmulo

de células linfoblásticas malignas na medula óssea e no sangue periférico. Os

sintomas apresentados pelos pacientes com leucemia são secundários a este

acúmulo de células, podem surgir de modo agudo ou crônico e geralmente refletem

o grau de falha da medula óssea e a extensão da disseminação extramedular. Entre

os sintomas mais freqüentemente encontrados estão fadiga, letargia, febre,

linfadenopatia, sangramento e dores ósseas. Quando da persistência inexplicada de

qualquer destes sinais ou sintomas a possibilidade de uma causa maligna deve ser

considerada (Williams, 2006).

A LLA é uma doença biológica e clinicamente heterogênea, sendo que muitos

tipos são de causa ainda indefinida, mas é provável que envolva uma interação

entre suscetibilidade herdada, ambiente, desenvolvimento hematopoético e acaso

(Pui e cols., 2002). Esta diversidade tem sua origem nos diferentes tipos celulares

que estão envolvidos e nas alterações moleculares específicas que representam as

causas da expansão clonal. Estes aspectos básicos variam substancialmente em

relação à idade do paciente e podem ser de valor prognóstico independente, no

contexto de um protocolo terapêutico em particular. Eles são, deste modo, de valor

diagnóstico e auxiliam no manejo do paciente, ajudando a explicar os diferentes

prognósticos clínicos em LLA da infância (Greaves, 2000; McKenna, 2000; Chen e

Sandberg, 2002; Carroll e cols., 2003).

Embora a freqüência de subtipos genéticos particulares das LLAs seja

diferente em adultos e crianças, os mecanismos gerais subjacentes são similares

(Pui e cols., 2004a). O principal subtipo de leucemia da infância é a LLA que

33

apresenta um fenótipo de célula da linhagem B precursora, um pico de incidência

entre dois e cinco anos de idade e um prognóstico favorável. Um subtipo distinto de

LLA ocorre em crianças menores de 12 meses de idade com um fenótipo do tipo

pró-B ou monocítico-pró-B e, usualmente, com rearranjos cromossômicos

envolvendo o gene MLL (Greaves e Wiemels, 2003).

I.4. A biologia da leucemia aguda

Muitas das alterações encontradas nas LLAs são anormalidades

cromossômicas numéricas ou estruturais, sendo que em muitos cariótipos ambas

podem ser encontradas em conjunto. As alterações estruturais consistem em

rearranjos que, usualmente, envolvem genes implicados nos processos normais de

diferenciação celular leucemogênico (Harrison, 2001b).

Nas neoplasias hematológicas as anormalidades estruturais (translocações,

inversões e inserções) geralmente levam à justaposição de genes inteiros ou de

segmentos gênicos, com conseqüente formação de genes híbridos, que, ao

apresentarem uma modificação na sua função original podem apresentar potencial

leucemogênico. De modo geral, estas anomalias cromossômicas podem levar a

alterações em proto-oncogenes (envolvidos no controle do crescimento celular), nos

quais a mutação leva a um ganho de função; em genes supressores tumorais

(exercem sua função no controle da proliferação celular), em que a mutação leva a

perda de função; e em genes de reparo de danos no DNA (quando alterados

“permitem” o acúmulo de mutações) (Mir e cols., 2004).

34

Na LLA de célula B precursora (LLA pré-B) a hiperdiploidia (mais de 50

cromossomos por célula leucêmica) e a fusão TEL/AML1 são responsáveis por 50%

dos casos da infância mas somente 10% dos casos do adulto (Ferrando e Look,

2000; Harrison 2001a; Pui e Evans, 2006). A hipodipliodia (menos de 45

cromossomos por célula leucêmica) é encontrada em menos do que 2% dos casos

pediátricos e adultos de LLA (Harrison, 2001a). A t(4;11) (fusão dos genes MLL-

AF4), ocorre em 50% dos casos em lactentes, 2% dos casos em crianças e 5 a 6%

dos casos em LLA de adultos; enquanto que a t(9;22) (fusão dos genes BCR/ABL)

ocorre em 3% dos casos em crianças, em 20% dos casos em adultos e em mais de

50% em pacientes maiores de 50 anos de idade (Pui e cols., 2004a; Pui e Evans,

2006).

As análises das seqüências genômicas dos genes fusionados indicam que o

mecanismo predominante que leva a estas translocações cromossômicas é uma

ruptura na dupla fita de DNA, seguida de reparo normal, mas propenso ao erro pela

recombinação das junções finais não homólogas. Estas observações nos levam à

questão sobre o que causa o dano inicial ao DNA (Greaves e Wiemels, 2003;

Greaves, 2005).

A partir de tentativas de reproduzir as leucemias em modelo animal, neste

caso camundongos, surgiu uma importante observação de que danos genéticos

individuais isolados são insuficientes para gerar o fenótipo leucêmico. Deste modo,

pôde-se concluir que lesões oncogênicas colaboradoras são necessárias (Downing

e Mullighan, 2006).

Nos últimos 20 anos, análises das linhagens celulares envolvidas na gênese

das leucemias usando marcadores cromossômicos, genes marcadores mutantes ou

rearranjados, rearranjos dos genes de receptores de células T e de cadeia pesada

35

de imunoglobulinas, e de polimorfismos ligados ao cromossomo X (como

marcadores clonais em mulheres) forneceram testes mais específicos para

determinar a origem celular destas neoplasias. Com base nestas análises

demonstrou-se a origem monoclonal de todas as leucemias e foram obtidos novos

conhecimentos sobre a célula alvo e o seu estágio de desenvolvimento,

correlacionados com a mutação inicial e com a seleção clonal (Greaves, 1999).

Por outro lado, a origem celular precisa das translocações dentro da

hierarquia das células-tronco do sistema hematopoético é difícil de ser determinada,

particularmente pelo motivo de que o impacto funcional da translocação e a

expansão clonal resultante podem ocorrer anteriormente ao ponto de origem da

translocação. Por exemplo, a fusão BCR/ABL em LMC se origina de uma célula

tronco multipotente, mas induz a expansão clonal seletiva de células granulocíticas

(Greaves e Wiemels, 2003). A figura 1 demonstra a hierarquia da célula tronco e a

origem das leucemias e neoplasias relacionadas.

As análises clonais apontam fortemente para a visão de que, apesar do

fenótipo predominante da célula leucêmica ser de determinada linhagem, dentro da

seqüência de maturação, a lesão molecular responsável pela emergência clonal é

originada nas células-tronco que a antecedem. Esta designação de origem celular

nos leva à questão de como leucemias, que são originadas da mesma célula-tronco

alvo, podem apresentar diversidade de fenótipos em termos de linhagem dominante

e nível aparente de diferenciação. Isto provavelmente ocorre devido aos atributos

funcionais dos genes que direcionam estas células pela seleção clonal (Greaves,

1999; Carroll e cols., 2003). A forma exata pela qual as alterações genéticas

contribuem para o estabelecimento ou a manutenção do clone leucêmico ainda não

foi determinada (Downing e Mullighan, 2006).

36

Figura 1: Hierarquia da célula tronco e origem das leucemias e cânceres

relacionados. As setas demonstram o nível de seleção clonal para a maioria dos

casos de leucemia dos subtipos listados (modificado de Greaves, 1999).

A teoria da mutação somática do câncer, isto é, a neoplasia se origina em

uma única célula por uma mudança genética adquirida, permanece como a visão

paradigmática da patogênese do câncer e é corroborada por evidências

experimentais abundantes. Em neoplasias hematológicas acredita-se que as

mutações também ocorram nas células somáticas em algum momento no período

de vida do indivíduo. Dados interessantes, entretanto, surgem do estudo de gêmeos

com relação à concordância de leucemias em gêmeos monozigóticos, indicando

também a possibilidade de origem pré-natal destas neoplasias. Em termos

genéticos, estes gêmeos são membros de um único clone, onde marcadores

moleculares que detectam variações genéticas adquiridas pós-zigoticamente podem

37

distinguir peculiaridades a partir da origem clonal independente de células

cancerosas. Entre os mais decisivos e relevantes marcadores moleculares, estão os

pontos de quebra ou fusão de genes quiméricos que são gerados em LLA, por

rearranjo e fusão de seqüências gênicas. Wiemels e cols. (1999a) relataram um

caso em que um gêmeo foi diagnosticado com LLA aos 5 anos de idade e o outro

aos 14 anos, 9 anos mais tarde, com a mesma neoplasia. Esta divergência de

tempo entre os diagnósticos indica que a latência pós-natal em LLA, que segue à

mutação inicial pré-natal, pode ser variável e ocasionalmente muito longa. Quando o

diagnóstico foi feito em um dos gêmeos, aos 5 anos, a medula óssea de seu irmão

foi coletada e examinada, não demonstrando sinais morfológicos de leucemia,

sendo após estocada. Entretanto, de posse da seqüência de fusão TEL/AML1 do

clone leucêmico que surgiu neste gêmeo 9 anos mais tarde, foi possível demonstrar

que o clone leucêmico ou “pré-leucêmico” estava presente na medula óssea

“normal” quase uma década antes, assim como em células leucêmicas estocadas

de seu irmão que havia apresentado leucemia anteriormente. A observação de que

estes gêmeos apresentavam a mesma seqüência de fusão TEL/AML1 é indicativa

da origem de uma única célula em um feto, seguida pela disseminação da progenie

clonal para o outro gêmeo por transferência intraplacentária (Ford e cols., 1998;

Wiemels e cols., 1999a e 1999b).

A idade relativamente jovem de muitas crianças com leucemia sugere a

possibilidade de que a doença possa ter se iniciado antes do nascimento (Greaves,

2005). Atualmente existem evidências claras de que algumas translocações

cromossômicas comuns, que são observadas em leucemias pediátricas, muitas

vezes são originadas intra-útero durante a hematopoese fetal (Greaves e Wiemels,

2003). Os genes quiméricos fusionados derivados de translocações cromossômicas

38

são anormalidades moleculares comuns em leucemias pediátricas e produzem

marcadores únicos para o clone maligno. Eles são especialmente informativos em

estudos para leucemia com gêmeos concordantes e em investigações

retrospectivas em arquivos de papel filtro com amostras de sangue neonatal. Há

evidências de que os clones pré-leucêmicos e as translocações cromossômicas

surgem em uma freqüência substancialmente maior antes do nascimento, do que a

incidência cumulativa ou risco de doença. Isto refletiria a necessidade da ocorrência

de eventos genéticos secundários e complementares que ocorram após o

nascimento. Como conseqüência, é observada uma latência pós-natal variando de

um a 15 anos e, ocasionalmente, protraída (figura 2) (Greaves e Wiemels, 2003;

Greaves, 2005).

Figura 2: Modelo mínimo para a história natural da leucemia aguda da infância (modificado de Greaves, 2005).

Hoje já está bem estabelecida a origem pré-natal de algumas LLAs,

principalmente aquelas envolvendo a região 11q23, como exemplo a t(4;11), as

leucemias congênitas e aquelas envolvendo a t(12;21). Entretanto, devemos ter em

39

mente que a maioria dos casos de leucemia envolve um evento indutor que costuma

ocorrer no período pós-natal (Rubnitz e Look, 1998; Greaves, 1999; Jarosová e

cols., 2002; McHale e cols., 2003).

Apesar do fato de que as leucemias são originadas muito precocemente na

vida, a contribuição de alelos anormais (transmissão de mutações parentais) na

gênese das leucemias é geralmente assumida como sendo insignificante.

Agrupamentos familiares não são observados em leucemias infantis e alelos de

predisposição não têm sido identificados (Biondi e cols., 2000a).

O reconhecimento de que as crianças são um grupo potencialmente

suscetível a agentes tóxicos ambientais, tem levado à tentativa de identificação e

desenvolvimento de fatores de sensibilidade específicos de cada criança. Estes

fatores podem representar uma importante forma de proteção para crianças

expostas a agentes tóxicos ambientais. O estudo e o desenvolvimento de métodos

de avaliação, sobre o risco específico e a identificação de janelas críticas de

exposição em crianças, são necessários para a compreensão da base biológica do

processo da doença e o envolvimento potencial da exposição ambiental. Como a

LLA é a forma mais comum e melhor estudada dos cânceres da infância, ela parece

ser um modelo bastante adequado para o desenvolvimento deste tipo de

investigação (Biondi e cols., 2000a; Kim e cols., 2006). Adicionalmente, já existe

uma hipótese de um modelo de estágios múltiplos envolvendo um evento primário

neonatal e um evento secundário pós-natal para LLA da infância, tornando esta

doença uma escolha ideal para a elucidação de ligações potenciais entre janelas de

exposição (estágios pré-concepção, pré-natal e pós-natal) e os eventos indutores de

doença (Kim e cols., 2006).

40

Embora as causas dos eventos genéticos específicos que possam levar à

formação da LLA não sejam conhecidas, numerosos fatores de risco dependentes

de exposição têm sido propostos para as LLAs da infância (Kim e cols., 2006;

Belson e cols., 2007). Estes fatores de risco podem ser classificados com base em

sua ligação com janelas de exposição potencialmente críticas que são associadas

com o modelo de múltiplos estágios de Greaves para LLA da infância (Kim e cols.,

2006). Este modelo envolve um evento iniciador pré-natal e um segundo evento

pós-natal para que a LLA seja manifestada na infância (figura 3).

Figura 3: Relações potenciais entre os eventos indutores de LLA na infância, janelas

críticas de exposição e fatores de risco dependentes de exposição. Os fatores de

risco dependentes de exposição associados aos pais antes da concepção e/ou

durante a gestação podem ser potencialmente ligados ao evento pré-natal,

enquanto aqueles fatores de risco associados com mães que amamentam e

crianças após o nascimento são potencialmente ligados a um evento pós-natal

(modificado de Kim e cols., 2006).

41

Os dados observados por Kim e cols. (2006), em um interessante artigo de

revisão sobre LLA da infância, sugerem que o risco de desenvolver esta leucemia é

influenciado por alguns tipos de fatores como os genéticos (polimorfismos

genéticos), os ambientais (vacinação) e outros (peso ao nascimento). Estes

diferentes tipos de fatores de risco podem interagir de modo combinado para

determinar um risco aumentado de LLA na infância, podendo essas interações

serem aditivas, sinérgicas ou antagonistas. A possibilidade de investigar nosso DNA,

o RNA (ácido ribonucléico) e proteínas nos habilitam para a identificação de

marcadores biológicos informativos da resposta tumoral, com base em seu

mecanismo de formação. Estas investigações aplicadas às LLAs da infância devem

aumentar nossos conhecimentos sobre os mecanismos que concorrem para a

formação da neoplasia (eventos pré e pós-natais) e as possíveis influências de

exposições a agentes ambientais (Kim e cols., 2006; Belson e cols., 2007).

Em uma elegante publicação Buffler e cols. (2005) discutem os fatores de

risco genéticos e ambientais para leucemia na infância. Os autores revisam

aspectos relacionados a exposição profissional dos pais (solventes, pesticidas,

metais, tintas ou plásticos), poluição do ar (fumaça do tabaco, benzeno, emissões

do motor de veículos, outros), solventes domésticos, pesticidas, radiação ionizante e

não ionizante, dieta materna (alimentos defumados, alimentos contendo inibidores

da topoisomerase II, suplementação com folato ou vitaminas A e D), dieta da

criança (alimentos processados, suco de laranja, banana, outros), fatores

imunológicos (infecções, alergias e polimorfismos do antígeno leucocitário humano),

estado sócio-econômico e suscetibilidade genética (transporte e metabolismo de

xenobióticos, metabolismo do folato, interação gene-ambiente). A partir destas

citações torna-se claro que, para o estudo e o entendimento da gênese das

42

leucemias na infância, devemos considerar que elas têm um mecanismo causador

multifatorial, envolvendo a composição biológica heterogênea do hospedeiro, o

tempo e o momento da exposição ambiental e as mudanças genéticas relacionadas

ao risco da doença. As investigações nas áreas de epidemiologia e genética podem

elucidar de modo mais pormenorizado o papel da exposição ambiental em

combinação com os aspectos genéticos nas leucemias da infância.

Especificamente em relação ao peso de nascimento, ainda não se têm

explicações sobre como a associação entre o peso de nascimento e o risco de

leucemia possa estar inserida no processo da gênese das leucemias. O peso

elevado ao nascimento pode resultar dos altos níveis de fatores de crescimento

intra-útero. Esses fatores, por induzir estresse proliferativo na medula óssea,

poderiam aumentar o risco de LLA (Hjalgrim e cols., 2003b).

Os mecanismos genéticos subjacentes que levam à indução das LLAs

incluem a expressão aberrante de proto-oncogenes, as translocações

cromossômicas que criam genes fusionados (que codificam quinases ativas e

fatores de transcrição alterados) e a hiperdiploidia envolvendo mais do que 50

cromossomos. Essas alterações genéticas contribuem para a transformação

leucêmica das células-tronco hematopoéticas ou de suas progenitoras

comprometidas por funções celulares modificadas. Elas alteram processos

reguladores essenciais para a manutenção ou aumento da capacidade ilimitada

para auto-renovação, subvertendo os controles da proliferação normal, de bloqueio

da diferenciação e promovendo resistência à apoptose (Pui e cols., 2004a).

As alterações na capacidade de diferenciação e de auto-renovação das

células-tronco hematopoéticas também podem resultar de fatores de transcrição

quiméricos, que são originados a partir de translocações genéticas que fusionam

43

porções de genes de dois diferentes fatores de transcrição. Esses fatores de

transcrição quiméricos podem ativar diversas cascatas transcricionais que, ao

menos em parte, podem convergir para modificar o padrão normal de expressão dos

membros da família de genes HOX, que codificam fatores de transcrição HOX. Os

fatores de transcrição HOX ligam-se ao DNA e regulam genes envolvidos na

diferenciação do embrião e das células-tronco hematopoéticas, sendo importantes

na sua auto-renovação e proliferação (Pui e cols., 2004a).

Nas LLAs pediátricas já são bem conhecidos alguns subtipos mais

freqüentemente encontrados e que são distintos geneticamente. Estes incluem

leucemias de células B progenitoras com translocações t(9;22) [BCR/ABL1], t(1;19)

[TCF3/PBX1], t(12;21) [TEL/AML1]; rearranjos do gene MLL, cariótipos

hiperdiplóides (com mais de 50 cromossomos) e hipodiplóides (com menos de 46

cromossomos); leucemias de células B maduras com rearranjos entre o gene c-

MYC e genes de cadeia leve ou pesada de imunoglobulina; e leucemias de células

da linhagem T (Downing e Mullighan, 2006; Mullighan e cols., 2007).

Nas LLAs as células leucêmicas hiperdiplóides com mais de 50 cromossomos

apresentam um complemento cromossômico específico que depende do seu

número modal. A aquisição de cópias extras de cada cromossomo ocorre em um

padrão previsível, e o indício de que um cromossomo está presente em uma ou

mais cópias extras depende do número de cromossomos ganhos. O padrão de

ganhos de cromossomos extras sugere que os mecanismos que resultam em

cariótipo quase triplóide (68 a 79 cromossomos) e quase tetraplóide (≥ 80

cromossomos) são diferentes daqueles que resultam em hiperdiploidia com 51 a 67

cromossomos. O mecanismo subjacente deste fenômeno é desconhecido. As

mitoses que resultam em hiperdiploidia com mais de 50 cromossomos podem afetar

44

cada cromossomo diferentemente, tanto que cromossomos adicionais específicos

são mais provavelmente distribuídos não aleatoriamente, de acordo com as mitoses

aberrantes que envolvem grande número de cromossomos. A marcada

especificidade do cromossomo extra relacionado ao número modal e o fato de que

produtos recíprocos (perda de cromossomos) não são observados devem ser

levados em conta para qualquer hipótese proposta (Heerema e cols., 2007). A

tabela 1 descreve os principais subtipos biológicos e alterações cromossômicas nas

leucemias da infância.

Tabela 1: Principais subtipos biológicos e alterações cromossômicas nas leucemias da infância.

Subtipo

Tipo celular envolvido

Anomalia cromossômic

a

Alteração molecular

Freqüência (%)

Produto funcional

LLA Progenitor-monocítico de célula B1 (lactentes)

Translocações em 11q23

MLL/AF4, MLL/ENL e

outras fusões

~85 LLA de lactente

~5 do total de LLA

Fator de transcrição modificado

(FTM)2

Precursor de célula B (pré-

B)

Hiperdiploidia Aumento da dose de genes

~35 LLA pré-B Desconhecido

t(12;21)(p13;q22)

Fusão TEL/AML1

~20 LLA pré-B Fator de transcrição quimérico

(FTQ)3

t(1;19)(q23;p13)

Fusão E2A/PBX1

~5 LLA pré-B FTQ

t(9;22)(q34;q11)

Fusão BCR/ABL

~5 LLA pré-B Quinase ativada

Precursor de célula T

Deleção 1q, t(1;14)(p32;q11

)

Fusão SIL/SCL

~25 LLA de célula T

precursora

Fator de transcrição

desregulado (SCL/TAL1)

LMA Em lactentes Translocações em 11q23

MLL/AF6, /AF9, /AF10

ou outras fusões

~50 (LMA de lactente)

FTM2

t(8;21)(q22;q22)

Fusão AML1/ETO

~15 (do total de LMA)

FTQ3

1 Este subtipo de leucemia apresenta aspectos fenotípicos de monócitos e células progenitoras da linhagem B. 2 MLL tem poder de modificar a estrutura da cromatina e o controle da expressão de genes essenciais ao desenvolvimento (como o HOX). 3 AML1, que é um importante regulador transcricional positivo, pode ser modificada para repressor transcricional nessas fusões (modificado de Greaves e Wiemels, 2003).

45

Freqüentemente os diferentes métodos diagnósticos se sobrepõem, mesmo

assim eles podem ser utilizados em conjunto como vias para se chegar a um

procedimento diagnóstico complexo e para validação de resultados de métodos

simples, que podem ser sumarizados em algoritmos diagnósticos. Estes métodos

diagnósticos devem estar abertos para futuras modificações que poderão ser

proporcionadas por novas técnicas metodológicas como o PEG e a proteômica

(Basso e cols., 2007; Haferlach e cols., 2007). Deste modo, a assimilação destas

tecnologias tem um imenso potencial de trazer um melhor discernimento sobre os

mecanismos moleculares da leucemia da infância com implicações clínicas

provavelmente promissoras (Bhojwani e cols., 2007).

A nova classificação da OMS enfatiza a caracterização biológica das

leucemias, utilizando marcadores citogenéticos e de genética molecular (Harris e

cols., 2000; Haferlach e cols., 2007). Para o seguimento destas diretrizes, a

abordagem a esta complexidade genética nas leucemias agudas somente é obtida

pela combinação de diversos métodos que são complementares: a citomorfologia, a

citoquímica e a imunofenotipagem permitem a categorização das leucemias agudas

em diferentes linhagens. A citogenética convencional provê informações sobre as

anomalias microscopicamente visíveis, enquanto que a citogenética molecular

detecta alterações submicroscópicas. As técnicas moleculares identificam

alterações gênicas, definem algumas mutações não detectáveis por outras técnicas

e são mais sensíveis que o FISH na detecção de DRM. A utilização combinada

destes métodos diagnósticos levando a uma classificação correta no momento do

diagnóstico inicial, deve definir parâmetros para detecção de DRM durante a

remissão completa morfológica e hematológica e deve por conseqüência reduzir

trabalho, custos e tempo ao mínimo necessário (Haferlach e cols., 2007).

46

Um sistema de classificação de risco baseado nas anormalidades genéticas

primárias das células leucêmicas tem grande apelo intuitivo, mas não é

suficientemente preditivo. Além disso, a eficácia do tratamento influencia o valor

prognóstico dessas anormalidades (Pui e cols., 2002). Na tabela 2 descrevemos o

resultado do tratamento relacionado a anormalidades genéticas específicas.

Tabela 2: Estimativa de sobrevida de acordo com anormalidades genéticas específicas nas células leucêmicas (modificado de Pui e cols., 2002).

Subtipo de LLA Estimativa para 5 anos de sobrevida livre de eventos (%)

Linhagem B

Hiperdiploidia > 50 cromossomos 80-90

TEL/AML1 85-90

E2A/PBX1 75-85

BCR/ABL 20-40

MLL/AF4 20-35

Hipodiploidia < 45 cromossomos 25-40

Linhagem T

MLL/ENL 85-95

Agrupamento HOX11 80-90

Agrupamento TAL1 30-40

Agrupamento LYL1 30-40

Mais recentemente, grandes progressos foram obtidos na compreensão

sobre o envolvimento da farmacogenética com relação à resposta ao tratamento nas

LLAs. Alguns estudos têm mostrado associação positiva entre certos polimorfismos

ou haplótipos e resultado do tratamento (Cunningham e Aplenc, 2007; Styczynski e

cols., 2007). O polimorfismo é a ocorrência simultânea na população de genomas

que apresentam variações alélicas, enquanto que haplótipo é uma determinada

combinação de alelos, que não se recombinam, em uma região definida de algum

47

cromossomo, como se fosse um genótipo em miniatura. Entretanto, até o presente,

com exceção para a tiopurina S-metiltransferase (TPMT), a importância clínica da

farmacogenômica (estudo das influências genéticas sobre as respostas aos

medicamentos, investigando simultaneamente vários genes e suas interações) do

hospedeiro no tratamento das leucemias pediátricas não é conhecida (Cunningham

e Aplenc, 2007). A TPMT é uma enzima citosólica continuamente expressada no

corpo humano e catalisa a S-metilação das tiopurinas, como a 6-mercaptopurina

(Stanulla e cols., 2005). O fenômeno de resistência celular às drogas em LLA é de

etiologia multifatorial e desempenha um papel importante na resposta à terapia. A

expressão das proteínas MRP1 (proteína relacionada à resistência multidroga 1),

PGP (glicoproteína P) e LRP (proteína de resistência pulmonar), bem como sua co-

expressão, desempenham um possível papel na LLA da infância recidivada

(Styczynski e cols., 2007).

O campo da farmacogenômica em câncer pediátrico necessita de amplos

ensaios prospectivos que consistente e cuidadosamente possam mensurar

conclusões obtidas a partir de estudos bem fundamentados. Infelizmente,

associação positiva e causalidade biológica são necessárias, mas não suficientes

para a aplicação clínica (Cunningham e Aplenc, 2007).

As leucemias são definidas como uma doença genética, heterogênea e

complexa, que é o resultado de diversos mecanismos que envolvem a sua gênese.

Apesar da nossa compreensão sobre a patogênese molecular das leucemias ter

aumentado incrivelmente nos últimos anos, ainda não a entendemos

completamente (Gilliland, 2001; Basso e cols., 2007).

48

I.5. A leucemia linfoblástica aguda

A LLA é caracterizada pela expansão dos blastos leucêmicos que circulam no

sangue e podem se disseminar por todos os tecidos do corpo. Apesar de somente

existir uma modesta variabilidade na aparência das células leucêmicas entre um e

outro paciente, há uma significante diferença na patologia molecular subjacente com

numerosos subtipos genéticos distintos de LLA já identificados (Downing e

Mullighan, 2006).

Anormalidades cariotípicas clonais são detectadas em 50-70% das medulas

ósseas dos pacientes com LLA e representam o mais importante parâmetro

laboratorial de prognóstico (Bloomfield e cols., 1986; Haferlach e cols., 2007), sendo

a resposta ao tratamento o parâmetro clínico mais importante. Embora os tipos de

anomalias cromossômicas sejam semelhantes em crianças e adultos, a sua

distribuição e, possivelmente, o seu significado biológico são diferentes. Uma

interpretação acurada do cariótipo é essencial para avaliar a importância destas

distinções. As anomalias cromossômicas podem ser numéricas ou estruturais e

muitos cariótipos nas LLAs contêm ambos os tipos de alterações. As anomalias

estruturais incluem translocações, deleções, inversões e outros rearranjos

envolvendo genes com potencial oncogenético, que levam a um rompimento das

vias normais de diferenciação e proliferação com conseqüente progressão para a

leucemogênese. Algumas alterações estruturais estão associadas com LLA-B,

enquanto que outras são especificamente encontradas em LLA-T. As mudanças

cromossômicas numéricas levam a clones com mais ou menos cópias de um ou

mais cromossomos e são classificadas de acordo com o número de cromossomos

(Harrison, 2001a e 2001b; Chen e Sandberg, 2002).

49

Nas LLAs da infância muitas dessas anomalias são translocações

cromossômicas balanceadas que estão correlacionadas com subgrupos

imunológicos específicos (Harbott, 1998). As LLA-Bs são a primeira forma de LLA a

ser reconhecida como entidade clínica distinta baseada em características

citogenéticas e imunofenotípicas, sendo também a primeira a ser tratada por

protocolos separados projetados especificamente para suas características próprias

(Rubnitz e Look, 1998).

As células da linhagem linfocítica do tipo B da medula óssea, durante a sua

maturação normal, apresentam algumas mudanças na expressão de antígenos.

Esses antígenos são expressos de um modo ordenado, refletindo o estágio de

maturação das células do tipo B. As células positivas para os antígenos CD10

(CALLA), CD19 e CD34 são consideradas células pré-B jovens. Na figura 4 está

representado esquematicamente o ciclo de maturação da célula B e qual o antígeno

que por ela é expresso.

Figura 4: Antígenos expressados pelas células da linhagem B.

Do ponto de vista citogenético as anormalidades numéricas e estruturais em

LLA já são bem conhecidas e classificadas. Ferrando e Look (2000) relataram em

crianças, quanto ao grupo de ploidia, que os cariótipos pseudodiplóides são os mais

50

freqüentes (40%), destacando também uma ocorrência elevada de cariótipos

hiperdiplóides com mais de 50 cromossomos (30%), seguido do grupo hiperdiplóide

com 47 a 50 cromossomos (15%) e do grupo diplóide (9%). Nestes casos

hiperdiplóides, geralmente estão envolvidas cópias extras dos cromossomos 21 (até

5 cópias); 4, 6, 10, 14, 17, 18, e X (3 e até 4 cópias) e, também, dos cromossomos 8

e 20 (Harbott, 1998). É importante observar que nas LLAs os cromossomos extras

observados nas células leucêmicas hiperdiplóides com mais de 50 cromossomos

não ocorrem ao acaso (Heerema e cols., 2007).

Com relação às anormalidades estruturais em LLA na infância a alteração

mais freqüente é a t(12;21) (TEL/AML1) ocorrendo em 20 a 25% dos casos. A

t(11;v)(q23;v) envolvendo o gene MLL e a t(v;14) e t(7;v) envolvendo o gene TCR

ocorrem em 10% dos casos (onde v significa cromossomo envolvido variável). A

t(1;19) (E2A/PBX1) e a t(9;22) (BCR/ABL) ocorrem em 5 e 4% dos casos,

respectivamente. Outras translocações menos comuns são observadas em 20% e

nenhuma translocação é identificada em 30% dos casos (Borowitz e cols., 1998;

Wiemels e Greaves, 1999c; Ferrando e Look, 2000).

Diversas alterações cromossômicas numéricas ou estruturais observadas

citogeneticamente estão associadas à ocorrência de quadro clínico de leucemia que

apresenta uma evolução com melhor ou pior prognóstico. Deste modo, quanto aos

grupos de risco citogenético em LLA-B, diferentes grupos prognósticos foram

caracterizados: o cariótipo hiperdiplóide com mais de 50 cromossomos e os casos

de t(8;14) (MYC/TCR) são indicadores de bom prognóstico; a t(1;19) (E2A/PBX1)

apresenta um prognóstico de intermediário a bom; o cariótipo hiperdiplóide com 47 a

50 cromossomos indica um prognóstico intermediário; enquanto que o cariótipo

quase-haplóide, as t(9;22) (BCR/ABL) e t(4;11) (MLL/AF4) e as anomalias

51

envolvendo a região 11q23 (MLL) indicam um prognóstico pobre (Berger, 1998;

Harbott, 1998; Appelbaum, 1999; Wetzler e cols., 1999; Ferrando e Look, 2000;

Chen e Sandberg, 2002; Settin e cols., 2007).

Por outro lado, há casos hiperdiplóides que são portadores, também, de

anomalias estruturais. É interessante salientar que o prognóstico favorável dos

grupos hiperdiplóides ocorre quando desacompanhado de alterações estruturais.

Caso contrário o prognóstico assumido é o da anomalia estrutural.

A hiperdiploidia de 52-58 cromossomos, um bom marcador prognóstico, foi

previamente descrita como não sendo associada com a t(12;21) (Raynaud e cols.,

1999). Por outro lado, a LLA pediátrica com complemento cromossômico quase

triplóide ou quase tetraplóide é fortemente associada com a presença da fusão

TEL/AML1 nas células leucêmicas, com imunofenótipo de células T e com

prognóstico favorável (Raimondi e cols., 2006).

Em lactentes as LLAs são incomuns e biologicamente distintas da doença em

crianças, sendo associadas a um prognóstico ruim. Os fatores prognósticos

adversos incluem a presença de rearranjos do gene MLL, idade mais jovem ao

diagnóstico, contagem de leucócitos elevada ao diagnóstico e resposta precoce

demorada à terapia (Silverman, 2007). Nesse sentido, esforços têm sido focados na

determinação de fatores prognósticos relevantes para identificar aqueles pacientes

que, pelo tipo de resposta que apresentam aos tratamentos atuais, necessitam de

terapia mais agressiva ou alternativa, de modo que haja uma melhora na eficácia

terapêutica com menor toxicidade (Silverman e cols., 1997; Hilden e cols., 2006).

Um fator anteriormente considerado como tendo valor prognóstico era a

origem étnica da criança, sendo que a cor negra seria associada a um indicador de

pior prognóstico. Pui e cols. (2003) analisaram retrospectivamente uma amostra de

52

412 crianças e adolescentes (68 negros, 338 brancos e 6 de outras etnias) que

apresentavam LLA recém diagnosticada e que foram tratados em um único centro

de câncer pediátrico. Eles concluíram que crianças negras e brancas com LLA

atingem a mesma alta taxa de cura, quando lhes é possibilitado igual acesso à

terapia antileucêmica efetiva.

Holleman e cols. (2006) realizaram um estudo em crianças com LLA, que foi

o primeiro a descrever uma associação da expressão diferencial de genes-chave de

apoptose com linhagem, subtipo genético e resistência à droga in vitro. Os autores

observaram em duas coortes independentes de crianças com LLA-B, que a

expressão elevada do gene BCL2L13 foi relacionada à resistência à L-asparaginase

e a um resultado de tratamento desfavorável que era independente de fatores

prognósticos conhecidos.

Em 2007 Kuiper e cols. realizaram um estudo para verificar o perfil genômico

de 40 crianças com LLA, através da análise de amostras de sangue periférico ou

medula óssea, utilizando a técnica de CGH. A identificação do perfil genômico foi

baseada em dois ensaios de polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) de alta

resolução, ou seja, utilizando simultaneamente 250.000 SNPs em cada ensaio. Os

dados observados pelos autores revelaram que mudanças adicionais parecem ser

necessárias para a transformação dos linfócitos em célula leucêmica. Na maioria

das LLA-Bs incluídas neste estudo os defeitos genéticos, que causam o bloqueio da

diferenciação e progressão da transição G1/S do ciclo celular nos linfócitos, foram

os mais comuns, e essas lesões ocorreram conjuntamente com mudanças no

número de cópias de genes em ao menos 57% dos casos. Isto ilustra que múltiplos

impactos nessas duas vias podem agir como mecanismos altamente eficientes para

a transformação das células normais em blastos leucêmicos.

53

Mullighan e cols. (2007) realizaram uma ampla análise do genoma das

células leucêmicas de 242 pacientes pediátricos com LLA, utilizando ensaios de

SNP de alta resolução e seqüenciamento de DNA genômico. As análises realizadas

revelaram deleções, amplificações, mutações de ponto e rearranjos estruturais em

genes que codificam reguladores essenciais à diferenciação e ao desenvolvimento

dos linfócitos B em 40% dos casos de LLA de célula B progenitora. O gene PAX5 foi

o alvo mais freqüente de mutações somáticas, estando alterado em 31,7% dos

casos. Os resultados observados no estudo levaram ao achado inesperado de

mutações em genes que codificam reguladores do desenvolvimento e diferenciação

das células B em 40% dos casos de LLA de célula B progenitora. As alterações

genéticas identificadas são específicas, patogênicas e somaticamente adquiridas.

Um estudo muito interessante foi realizado por Gandemer e cols. (2007),

onde os autores descreveram uma análise da expressão gênica em 60 crianças com

LLA-B utilizando análise de microarranjos (Agilent whole genome oligo-chips – 44K-

G4112A) e/ou RT-PCR em tempo real. Os autores compararam o PEG das células

leucêmicas de 16 pacientes positivos para a fusão TEL/AML1 (TEL/AML1-positivo)

com aqueles dos 44 pacientes negativos para a fusão. A análise da expressão

gênica da LLA com fusão TEL/AML1 identificou cinco categorias ontológicas de

genes (diferenciação celular, proliferação celular, apoptose, motilidade celular e

resposta ao dano) associadas com 14 genes que caracterizariam a biologia das

LLAs do subgrupo TEL/AML1-positivo (RUNX1, TCLF5, TNFRSF7, CBFA2T3, CD9,

SCARB1, TP53INP1, ACVR1C, PIK3C3, EGFL7, SEMA6A, CTGF, LSP1, TFPI). Os

autores concluíram que seus dados devem servir como base para a melhor

compreensão da patogênese da LLA positiva para a fusão TEL/AML1 e da biologia

da recidiva tardia.

54

Yeoh e cols. (2002) encontraram perfis de expressão gênica distintos que

predizem recidiva em dois subtipos leucêmicos, as LLA-T e as LLA com

hiperdiploidia. Entretanto, eles não conseguiram identificar um padrão de expressão

único que possa predizer a ocorrência de recidiva para todos os subtipos

leucêmicos.

O PEG na LLA pode prover uma classificação mais compreensiva do que a

citogenética sozinha, uma vez que leva em consideração o estado biológico da

célula e a progressão genética da doença, quem sabe podendo produzir uma

classificação mais exata que possa direcionar a terapia. Além disso, o PEG pode

fornecer uma situação mais compreensiva da progressão genética nesta doença

heterogênea e pode ser mais capaz de agrupar casos com ativação ou inativação

funcional similar de vias biológicas específicas (Martin e cols., 2007).

O detalhado conhecimento das anomalias genéticas relacionadas à iniciação

e progressão das LLAs, incluindo o desenvolvimento de resistência ao tratamento,

pode proporcionar novos conhecimentos acerca dos processos subjacentes

alternativos de leucemogênese e padrão de doença das LLAs da infância. A

identificação destas alterações deve prover a base para a definição do “calcanhar de

Aquiles” molecular contra o qual uma terapia específica pode ser desenvolvida

(Downing e Mullighan, 2006).

Estas informações têm permitido classificar a doença leucêmica em

diferentes grupos de risco, com diferentes alternativas terapêuticas. Por outro lado,

a identificação de subgrupos de mau prognóstico levou à pesquisa de novos

protocolos de tratamento e/ou então levou à implementação de tratamentos

alternativos mais agressivos para estes grupos de pacientes, como conseqüência

houve uma modificação nas taxas de remissão e sobrevida. Por exemplo, por um

55

longo período de tempo, a t(8;14) em LLA-B era descrita como indicadora de

prognóstico ruim, porém, com protocolos terapêuticos modificados, ela passou a ser

vista como um indicador de bom prognóstico (Harbott, 1998).

I.6. A leucemia linfoblástica aguda com t(12;21)(p13;q22)

A alteração cromossômica mais freqüente nas leucemias da infância é a

translocação (12;21)(p13;q22) [t(12;21)], que ocorre nas células mais jovens da

linhagem B (Kobayashi e cols.,1997), geralmente expressando os antígenos CD10 e

CD19. Em adultos ela é rara, ocorrendo em cerca de 5% dos casos (Ferrando e

Look, 2000).

Pacientes com LLA positiva para esta translocação são usualmente jovens

(mais de 75% são menores de 5 anos de idade), têm uma contagem relativamente

baixa de células brancas no sangue ao diagnóstico (menos que 20.000/mm3 em

mais de 60% dos pacientes) e costumam apresentar blastos leucêmicos não

hiperdiplóides (em 80 a 90% dos casos) (Borkhardt e cols., 1997; Biondi e

Cazzaniga, 2000b; Uckun e cols., 2001).

A observação de que a t(12;21) ocorre em LLA-B já fora citada por Romana e

cols. (1994), ao notar que os pacientes positivos para a referida fusão apresentavam

um imunofenótipo semelhante, com os antígenos de superfície HLA-DR, CD10 e

CD19 positivos, ou seja, de linhagem B. Este dado foi confirmado posteriormente

por Golub e cols. (1995), Mc Lean e cols. (1996), Borkhardt e cols. (1997), Rubnitz e

cols. (1997a) e Jamil e cols. (2000), entretanto, a ocorrência da fusão TEL/AML1

56

também já foi observada em dois casos de crianças com imunofenótipo de LLA da

linhagem T (Ma e cols., 2001).

Esta translocação é em geral críptica, sendo raramente diagnosticada pela

citogenética clássica (0,05% dos casos), pois envolve a troca recíproca de

segmentos claros à banda G e semelhantes entre si (figura 5). Desta forma são

necessários estudos moleculares pela PCR ou por FISH para a sua identificação

(Romana e cols., 1994).

Figura 5: Indicação (setas) dos pontos de quebra envolvidos na t(12;21): bandas

p13 do cromossomo 12 e q22 do cromossomo 21.

Romana e cols. (1994) foram os primeiros a identificar a t(12;21), em um

estudo em que investigava, por pintura cromossômica, pacientes com LLA e

anormalidades em 12p-.

Pouco tempo depois esta translocação foi identificada em nível molecular. O

gene TEL (ETV6), localizado na região p13 do cromossomo 12, foi observado estar

fusionado ao gene AML1 (RUNX1 ou CBFA2), na região q22 do cromossomo

derivado 21 (Golub e cols., 1995; Romana e cols., 1995a). Esta translocação resulta

na formação de um gene híbrido que envolve os exons 1-4 do gene TEL e toda a

região codificadora do gene AML1 no cromossomo derivado 21 (Romana e cols.,

1994 e 1995b). Há uma divisão do gene AML1, movendo a sua região 5’ para o

57

cromossomo derivado 12. Na porção 3’ que permanece no cromossomo derivado 21

encontra-se fusionada a região 5’ translocada de TEL. Desta forma, ocorre a fusão

do domínio hélice-volta-hélice do gene TEL com o domínio de transativação e

ligação ao DNA de AML1 (Golub e cols., 1995; Romana e cols., 1995a). Na figura 6

estão representados os pontos de quebra e fusão dos genes TEL e AML1.

Figura 6: Esquema dos pontos de quebra e fusão envolvendo os genes TEL e

AML1.

Hoje, sabe-se que o gene AML1 codifica uma proteína (AML1) que é o

componente de ligação ao DNA da proteína heterodimérica “Core Binding Factor”

(CBF), AML1/CBFβ, que apresenta uma função essencial na diferenciação das

células hematopoéticas ligando-se aos promotores de vários genes importantes

(Golub e cols., 1995; Romana e cols., 1995a; van der Reijden e cols., 1997).

O gene AML1 tem sido descrito como estando envolvido em várias

translocações freqüentes em leucemias e em mielodisplasias. Nestes casos, estas

translocações determinam a formação de um CBF anômalo que atuará de forma

inadequada perdendo a ação estimuladora do CBF endógeno. Este processo leva a

um bloqueio nos processos de diferenciação celular, impedindo que as células

58

amadureçam ou que ocorra a apoptose (Friedman, 1999), eventos estes que são

fundamentais no processo de transformação neoplásica (van der Reijden e cols.,

1997). Essas mudanças na cascata transcricional mediada pelo gene AML1 alteram

a capacidade de auto renovação e diferenciação das células-tronco hematopoéticas

(Pui e cols., 2004a).

O produto do gene TEL é uma fosfoproteína nuclear que pertence à família

ETS de fatores de transcrição. Este gene é altamente expresso em tecidos

hematopoéticos e não hematopoéticos, sendo sua função normal necessária para a

manutenção do desenvolvimento da cadeia vascular no saco embrionário e para a

sobrevivência de populações celulares selecionadas (Golub e cols., 1995; Wang e

cols., 1997). TEL é essencial para o estabelecimento da hematopoese de todas as

linhagens na medula óssea, e é a primeira proteína transcricional necessária

especificamente para a hematopoese na medula óssea (Wang e cols., 1998).

Na tentativa de melhor compreender os mecanismos a respeito da

quimiosensibilidade das células leucêmicas, Narla e cols. (2001) estudaram o perfil

de expressão das proteínas Bcl2 e Fas e a sensibilidade in vitro das células

leucêmicas de pacientes portadores ou não da fusão TEL/AML1. As células

positivas para a fusão TEL/AML1 expressam níveis altos da proteína pró-apoptótica

Fas e níveis baixos da proteína anti-apoptótica Bcl2, quando comparadas às células

negativas para a fusão. Os autores concluíram que seus resultados proporcionaram

evidências sem precedentes de que as células leucêmicas positivas para a fusão

TEL/AML1 são intrinsecamente mais sensíveis às drogas quimioterapêuticas padrão

indutoras de apoptose, no caso dexametasona e vincristina, do que as células

negativas para a fusão.

59

I.6.1. Diagnóstico e anomalias citogenéticas associadas

A identificação da fusão TEL/AML1 é usualmente realizada por técnicas como

a análise por SB, RT-PCR ou FISH, sendo as duas últimas as mais freqüentemente

utilizadas e consideradas equivalentes (Jamil e cols., 2000; Martinez-Ramirez e

cols., 2001). A técnica de FISH além de detectar a fusão TEL/AML1, permite

também evidenciar deleções ou amplificações dos genes TEL e AML1 (Jamil e cols.,

2000).

Uma observação freqüente em casos de LLA-B positivos para a fusão

TEL/AML1 é a deleção do alelo TEL selvagem (normal) do outro cromossomo 12

embora ela tenha sido descrita também em casos negativos para a fusão (Romana

e cols., 1995a e 1995b; Golub e cols., 1995; Raynaud e cols., 1996). Esta deleção

de TEL parece ter um importante papel no processo de leucemogênese (Stegmaier

e cols., 1995; McLean e cols., 1996; Park e cols., 2001).

A possibilidade de que a deleção do alelo TEL selvagem possa

cooperativamente contribuir para o desenvolvimento da LLA foi levantada por

Stegmaier e cols. (1995) e reafirmada por Andreasson e cols. (2000). A observação

de que nem todos os blastos com a t(12;21) apresentam deleção do alelo selvagem

não translocado do gene TEL, sugere que esta deleção é um evento secundário que

ocorre com alta freqüência em pacientes com o gene híbrido TEL/AML1 (Raynaud e

cols., 1996). A ocorrência freqüente desta deleção sugere que ela resulte em

vantagem proliferativa para as células leucêmicas portadoras da t(12;21) (Raynaud

e cols., 1996).

A freqüência da deleção do alelo TEL selvagem não translocado variou desde

6,7% dos casos de LLA-B em crianças coreanas (Park e cols., 2001), 11% no relato

60

de Kanerva e cols. (2001) e 15% no estudo de Stegmaier e cols. (1995). Já no

estudo de Mathew e cols. (2001) a deleção do alelo TEL selvagem ocorreu em 47%

dos casos, observação similar àquela de Golub e cols. (1995) e Raynaud e cols.

(1996).

Andreasson e cols. (1997) relataram um caso com dupla fusão TEL/AML1,

identificada por FISH, que apresentava um cromossomo variante

ider(21)t(12;21)(p12;q22). Loncarevic e cols. (1999) demonstraram que o duplo sinal

fusionado, em três pacientes de seu estudo, foi originado da duplicação do

cromossomo der(21)t(12;21). Em seu estudo publicado em 2000, Andreasson e

cols., detectaram casos de dupla fusão TEL/AML1 resultante de um cromossomo

+der(21)t(12;21) ou ider(21)(q10)t(12;21). O cromossomo der(21)t(12;21) foi

consistentemente formado em crianças com LLA positiva para a t(12;21) apesar das

mudanças envolvendo o cromossomo der(12) ou o outro homólogo do cromossomo

12 (Kobayashi e cols., 1996). Essa observação, aliada ao fato de que o transcrito

AML1/TEL só é encontrado em um subgrupo de pacientes, sugere que a fusão

TEL/AML1 no cromossomo der(21)t(12;21) exerça um papel crítico na

leucemogênese (Ma e cols., 2001). É chamado derivado aquele cromossomo

estruturalmente rearranjado gerado por mais do que um rearranjo em um mesmo

cromossomo (uma inversão e uma deleção, por exemplo) ou por rearranjos

envolvendo dois ou mais cromossomos (produtos de translocação não balanceada,

por exemplo).

A amplificação de AML1, na forma de cópias extras do gene, é encontrada

em LLA da infância em casos com e sem a fusão TEL/AML1, tendo sido descrita por

Niini e cols. (2000) e Mikhail e cols. (2002). Ma e cols. (2001) sugerem que a

amplificação de AML1 é um importante evento genético secundário ou adicional em

61

LLA da infância com fusão TEL/AML1, e pode ser a base genética da

leucemogênese ao lado do cromossomo 21 adicional e do amplicon 21q22 em tais

pacientes. Os autores lembram, também, ser plausível que o gene AML1

amplificado tenha um papel sinérgico com a proteína fusionada na repressão da

transcrição. As duplicações são segmentos extras de tamanho variável que são

integradas à estrutura dos cromossomos, aumentando o seu tamanho. Elas podem

ser em tandem (os segmentos duplicados são adjacentes ao segmento original) ou

deslocadas (os segmentos são separados de seus homólogos por distâncias

variáveis), e podem ocorrer devido à crossing over desigual ou podem ser induzidas

por agentes clastogênicos (Appels e cols., 1998).

Penther e cols. (2002) descreveram que amplificações do gene AML1, em

geral, são raramente observadas, sendo relacionadas somente à LLA da infância,

mas sem mutação daquele gene. Estes autores sugerem que sejam necessárias

novas observações para um maior entendimento deste processo, como definir a

exata incidência da amplificação de AML1, correlacionar essas amplificações com

características clínicas específicas e compreender os mecanismos moleculares na

leucemogênese.

Por sua vez, a anormalidade citogenética mais freqüentemente observada

associada a t(12;21) é a trissomia do cromossomo 21 (Loncarevic e cols., 1999).

Esta é considerada uma alteração secundária comum à fusão TEL/AML1, ocorrendo

em aproximadamente 15% dos casos (Loncarevic e cols., 1999; Raynaud e cols.,

1999) e conferiria um bom prognóstico (McLean e cols., 1996; Borkhardt e cols.,

1997). Karrman e cols. (2006) realizaram um estudo especulando que o impacto

prognóstico secundário à presença de um cromossomo 21 extra como “única”

mudança, de fato reflete a presença simultânea da fusão críptica TEL/AML1. Os

62

autores concluíram que a fusão TEL/AML1 ocorre em uma freqüência elevada (56%)

das LLAs da infância com trissomia do cromossomo 21 como a única alteração

cromossômica visível, mas não explica o aparentemente bom prognóstico deste

subgrupo cariotípico.

Hoje já está bem estabelecido que nas LLAs positivas para a fusão

TEL/AML1 cerca de 80% dos pacientes apresentam mudanças genéticas adicionais

à fusão TEL/AML1, como a deleção do gene TEL não translocado, uma cópia

adicional do gene AML1, um cromossomo der(21)t(12;21) extra ou combinações

dessas anormalidades genéticas (Hubeek e cols., 2001; Stams e cols., 2005).

Um elegante estudo realizado por Tsuzuki e cols. (2007), utilizando a técnica

de CGH de alta resolução (array-comparative genome wide), demonstrou que

adicionalmente às anormalidades previamente descritas, como a deleção do gene

TEL e a amplificação do gene AML1, as LLAs com fusão TEL/AML1 contém um

número limitado de rearranjos cromossômicos não ocasionais. Os rearranjos

cromossômicos encontrados no estudo sugerem vias para o desenvolvimento

tumoral que são envolvidas em outros cânceres além da LLA com fusão TEL/AML1.

Os esforços constantes dos pesquisadores têm permitido uma enorme

produção de conhecimentos que devem nos auxiliar na compreensão sobre os

mecanismos moleculares que levam ao desenvolvimento da leucemia.

I.6.2. Significado biológico da fusão TEL/AML1

A função do gene quimérico TEL/AML1 na gênese da leucemia ainda não é

clara. A proteína fusionada pode formar homo ou heterodímeros com o alelo TEL

selvagem, ou outros membros da família ETS e converter o gene AML1 de ativador

63

para repressor transcricional (Chakrabarti e cols., 1999 e 2000; Loh e Rubnitz,

2002).

Andreasson e cols. (2001), demonstraram que a expressão do gene

fusionado TEL/AML1 e/ou do recíproco AML1/TEL não parece ser suficiente para

indução de crescimento independente de fatores de crescimento em linhagens

celulares hematopoéticas. Em adição, em contraste com a fusão ETV6-tirosina

quinase, TEL/AML1 não é capaz de causar doença hematológica em camundongos

transgênicos quando expressado sob o controle do promotor EµPµ.

Os dados apresentados por Pine e cols. (2003) mostram que, em alguns

casos, a fusão TEL/AML1 ocorre ontologicamente antes do que o precursor da

célula B. Esta colocação origina a questão fundamental de onde na hierarquia da

célula hematopoética esta anormalidade ocorre. Entretanto é possível que a fusão

TEL/AML1 seja neutra ou não viável na progênie diferenciada da linhagem não B ou

que ela dirija a diferenciação para a linhagem B (Pine e cols., 2003).

Análises dos marcadores moleculares IgH, TCR e TEL/AML1 podem elucidar

em que momento certas anormalidades genéticas ocorrem durante o

desenvolvimento da célula B e podem esclarecer o ordenamento temporal dos

eventos moleculares patogenéticos durante a leucemogênese. Pine e cols. (2003)

apresentaram evidências que a fusão TEL/AML1 pode ocorrer na célula tronco ou

célula progenitora antes do estágio de precursor de célula B e que o evento

transformador final ocorre após o rearranjo dos locos IgH e TCR.

Em 2004, Fine e cols. demonstraram a associação entre o subtipo positivo

para a fusão TEL/AML1 em LLA pediátrica e o receptor da eritropoietina (EPOR). Os

resultados obtidos levaram os autores a especular que a alta expressão do EPOR

64

produz proliferação substancial e sinais de sobrevivência nos subtipos de LLA

positivos para a fusão TEL/AML1.

Em um recente e interessante estudo, Stams e cols. (2005) examinaram a

relação entre a expressão de RNA mensageiro dos genes TEL, AML1, TEL/AML1 e

AML1/TEL, as mudanças genéticas adicionais nos genes TEL e AML1, as

sensibilidades a L-asparaginase, prednisolona e vincristina, e o resultado clínico em

crianças com LLA positiva para a fusão TEL/AML1 no momento do diagnóstico. Os

autores demonstraram que os níveis de expressão do gene fusionado TEL/AML1

são associados com o prognóstico. Mas a resistência a prednisolona, vincristina ou

L-asparaginase pode não explicar este valor preditivo. Por essa razão, o produto da

fusão AML1/TEL pode estar mais provavelmente envolvido no recrescimento celular

do que nas vias de resposta tóxica. Os autores formulam a hipótese de que o

produto gênico AML1/TEL funciona de modo comparável ao domínio ETS isolado e

compete pela ligação com a proteína TEL endógena ou age de forma semelhante à

proteína TEL na ausência do tipo selvagem de proteína TEL. Portanto, parece

improvável que a proteína AML1/TEL não tenha uma função na LLA positiva para a

fusão TEL/AML1. Este foi o primeiro estudo mostrando que a elevada expressão da

fusão AML1/TEL é um fator prognóstico independente e ruim em LLA positiva para a

fusão TEL/AML1.

A ausência de alterações genéticas adicionais nos genes TEL e AML1, como

a presença de um cromossomo der(21)t(12;21) extra, está associada com um

prognóstico desfavorável dentro das LLAs positivas para a fusão TEL/AML1, mas

ele não é independente da resistência à prednisolona (Hubeek e cols., 2001; Stams

e cols., 2005). Além disso, Attarbaschi e cols. (2004) forneceram evidências

65

preliminares de que a deleção do alelo TEL não translocado pode influenciar

desfavoravelmente o curso clínico da LLA positiva para a fusão TEL/AML1.

I.6.3. Incidência da t(12;21) - fusão TEL/AML1

A incidência da t(12;21)(p13;q22) varia entre 13 e 40% em LLA-B, sendo que

esta grande variação depende, provavelmente, da população estudada e/ou do

método de seleção dos pacientes (Romana e cols., 1995b; Raynaud e cols., 1996;

Spathas e cols., 1999; Andreasson e cols., 2000; Jamil e cols., 2000; Martinez-

Ramirez e cols., 2001; Park e cols., 2001; Mikhail e cols., 2002; Yehuda-Gafni e

cols., 2002).

Park e cols. (2001) investigaram 30 crianças coreanas com LLA-B, à procura

da fusão TEL/AML1. No grupo estudado foram identificados 13,3% de casos

positivos para a t(12;21) e 6,7% de casos com deleção do alelo TEL não

translocado, observação esta inferior àquela feita em outros países, sugerindo a

existência de variação geográfica ou étnica. Um estudo realizado com 64 pacientes

coreanos, por Woo e cols. (2005), abrangendo crianças com LLA e idade de três

meses a 15 anos, detectou nove casos positivos (14,1%) para a fusão TEL/AML1.

Uma freqüência aumentada (40%) da t(12;21)(p13;q22) foi relatada por

Yehuda-Gafni e cols. (2002), que foi explicada pelos próprios autores como sendo

resultante do método de seleção dos pacientes de seu estudo, no caso pacientes

com LLA pré-B que tinham cariótipo normal realizado por análise citogenética

convencional.

66

Na população espanhola, a freqüência da t(12;21) variou de 3 a 17%, o que,

segundo Martinez-Ramirez e cols. (2001), foi mais adequadamente explicada por

variação metodológica do que por diferenças geográficas verdadeiras.

Em 2007, Ariffin e cols. investigaram, pela técnica de PCR, 203 crianças com

LLA pré-B em uma coorte de múltiplas etnias asiáticas não selecionadas, e

identificaram 41 casos (20,2%) positivos para a fusão TEL/AML. No mesmo ano,

Forestier e cols. (2007) analisaram por FISH e/ou por RT-PCR uma amostra de

1140 crianças dos paises Nórdicos com diagnóstico de LLA pré-B, identificando 288

casos positivos (25%) para a fusão TEL/AML1.

Na população brasileira, Magalhães e cols. (2000), observaram uma

freqüência de 20% de fusão TEL/AML1 em LLA-B, por RT-PCR.

O primeiro estudo realizado no Brasil para detectar a fusão TEL/AML1 em

LLA-B utilizando a técnica de FISH é o de Zen e cols. (2004), que demonstrou uma

freqüência de 19%. No mesmo ano, Veiga e cols. investigaram, também por FISH,

30 pacientes com LLA-B e detectaram 12 casos positivos (40%) para a fusão

TEL/AML1. Emerenciano e cols. (2006) estudaram por RT-PCR uma amostra de 61

crianças com LLA pré-B e observaram uma freqüência de 15% da fusão TEL/AML1.

Segundo Andreasson e cols. (2000), a variação na freqüência da t(12;21)

encontrada nos diferentes estudos pode ser explicada por variação nos métodos de

detecção (PCR x FISH), pela seleção da amostra ou, possivelmente, por diferenças

geográficas. Muitos estudos usam RT-PCR (Borkhardt e cols., 1997; Magalhães e

cols., 2000) para detectar a presença da fusão TEL/AML1, um método que é mais

sensível que o FISH, já que pode identificar uma pequena fração de células

portadoras da anormalidade. Entretanto, os estudos por FISH podem detectar casos

positivos com pontos de quebra genômicos incomuns, que podem escapar da

67

detecção usando os protocolos mais comuns de RT-PCR (Shurtleff e cols. 1995;

McLean e cols., 1996; Borkhardt e cols., 1997), além disso oferecem a possibilidade

de identificar outras translocações envolvendo TEL e AML1. Por sua vez, a

incidência de casos hiperdiplóides, que raramente são positivos para a fusão

TEL/AML1 (Shurtleff e cols. 1995; Borkhardt e cols., 1997), foi elevada na série

estudada por Andreasson e cols. (2000), quando comparada com séries prévias de

LLA, o que implicaria relativamente em uma menor freqüência de casos positivos

para a fusão TEL/AML1. Após a exclusão dos casos hiperdiplóides (>51

cromossomos) dos relatos de Borkhardt e cols. (1997), Rubnitz e cols (1997b) e

Andreasson e cols. (2000) as incidências tornam-se similares, com uma freqüência

um pouco mais elevada (32%). Finalmente, pode ser que haja uma diferença

verdadeira na incidência da fusão TEL/AML1, como previamente indicado em

estudos asiáticos, que observaram uma freqüência de 13,3% no estudo de Park e

cols. (2001) e 14,1% detectado por Woo e cols. (2005). Por outro lado, investigando

crianças chinesas com LLA-B, Tsang e cols. (2001) detectaram uma incidência de

17,9% da fusão TEL/AML1, enquanto que Gao e cols. (2007) observaram uma

incidência de 24,7%. Se realmente a possível diferença geográfica, em relação a

t(12;21), é devida a fatores genéticos ou ambientais, fica a necessidade de melhor

elucidação.

I.7. Prognóstico e tratamento da LLA

Na década 1980-1990 o significado prognóstico de algumas anomalias

cromossômicas já era reconhecido e progressivamente passou a ser incorporado

aos protocolos terapêuticos das LLA (Rowley, 2001; Stanulla e cols., 2007). Nas

68

LLAs, a fusão TEL/AML1 tem sido associada a um prognóstico favorável em alguns

estudos, enquanto que em outros ela não é vista como um indicador prognóstico

independente.

Nas LLAs da infância, a situação em relação ao tratamento, realmente

começou a melhorar a partir dos resultados dos estudos sistemáticos que foram

conduzidos por Don Pinkel e seus associados no St. Jude Children’s Research

Hospital. A observação dos resultados das crianças que foram tratadas nos períodos

de 1962 a 1966, de 1967 a 1979 e de 1984 a 1988, em uma seqüência de

protocolos que foram sendo refinados, mostra que a modificação metódica dos

programas de quimioterapia em crianças produziu uma gratificante e surpreendente

melhora no resultado do tratamento desta doença que era quase sempre fatal

(Beutler, 2001).

Existem marcadas diferenças na apresentação, comportamento clínico e

resposta aos agentes terapêuticos entre os diferentes subtipos genéticos de LLA

(Downing e Mullighan, 2006). O resultado do tratamento depende não somente da

terapia aplicada, mas também de aspectos biológicos do tumor e do hospedeiro

(Carroll e cols., 2003). Deste modo, na maioria dos protocolos de tratamento

utilizados atualmente os subtipos genéticos são tratados utilizando terapia adaptada

ao risco, na qual a intensidade do tratamento é feita sob medida para o risco relativo

de recidiva apresentado pelo paciente (Carroll e cols., 2003; Pui e cols., 2004a).

Nos protocolos modernos, a terapia adaptada ao risco, de acordo com o risco

de falha do tratamento, está se tornando um aspecto comum no manejo clínico da

LLA da infância. As pesquisas sobre os aspectos biológicos das leucemias têm

identificado numerosos fatores com potencial prognóstico, incluindo características

clínicas (sexo, contagem inicial de células brancas e idade ao diagnóstico),

69

imunológicas (imunofenótipo leucêmico) e genéticas (anomalias cromossômicas

recorrentes não ocasionais) associadas com o clone leucêmico e que são avaliáveis

ao diagnóstico (Pui e Evans, 1998; Pui e Evans, 2006; Chauvenet e cols., 2007;

Stanulla e cols., 2007).

A avaliação rigorosa do risco de recidiva para subgrupos de pacientes é

decisiva para a seleção da terapia que possa evitar toxicidade excessiva, mas ao

mesmo tempo manter uma alta taxa de cura. A classificação de risco é baseada

principalmente em aspectos clínicos facilmente perceptíveis e características das

células leucêmicas dos pacientes. Entretanto, alguns fatores do hospedeiro são

agora reconhecidos por exercer influência decisiva sobre a eficácia e toxicidade do

tratamento, como, por exemplo, alguns pacientes nos quais as células leucêmicas

apresentam resistência intrínseca às drogas (Pui e Evans, 1998; Holleman e cols.,

2006; Pui e Evans, 2006). Outros pacientes apresentam uma característica peculiar

que é realizar rapidamente a depuração de uma droga em específico. Nestes casos

se faz necessário o ajuste da dose da droga, por exemplo, o metotrexato, que deve

ser aumentada, melhorando o resultado do tratamento sem aumentar a toxicidade

(Evans e cols., 1998).

Os protocolos clínicos modernos para LLA compartilham muitos dos mesmos

elementos de tratamento embora diferindo em detalhes, no entanto todos eles

produzem resultados finais similares. Isto indica que as células leucêmicas das LLA

podem ser destruídas na mesma extensão com uma variedade de estratégias

terapêuticas. Isto complica as tentativas de incorporar dados de ensaios clínicos

randomizados de um grupo de estudo dentro dos protocolos de outros (Aricó e cols.,

2005).

70

O estudo de Stanulla e cols. (2007) nos proporcionou informações objetivas e

claras sobre a evolução dos protocolos de tratamento do grupo BFM e perspectivas

em relação à caracterização molecular e às respostas terapêuticas nas LLAs da

infância. Os regimes modernos de tratamento incluem quatro importantes

componentes: 1- uma fase de indução que visa uma instigação de remissão inicial

da doença dentro de aproximadamente um mês inteiro do uso de múltiplos agentes

quimioterapêuticos para o câncer; 2- uma fase de consolidação, para erradicar os

blastos leucêmicos residuais em pacientes que estão em remissão por critérios

morfológicos; 3- terapia extracompartimento, tal como terapia direcionada para o

SNC; e 4- um período de manutenção, para promover a estabilização da remissão

através da supressão do reaparecimento de clones resistentes às drogas por meio

da redução continuada de células leucêmicas residuais. Na segunda metade dos

anos 1970, um elemento adicional de tratamento foi introduzido pelo grupo de

estudo BFM e foi nomeado de re-indução ou fase de re-intensificação tardia. Para

certos grupos de pacientes o tratamento pode também incluir radioterapia cranial

preventiva ou terapêutica ou um transplante de células tronco hematopoéticas

alogênicas como componente terapêutico adicional. Dependendo do protocolo, a

duração global do tratamento pode variar entre dois e três anos.

A radioterapia de crânio é outro aspecto que tem sido extensivamente

avaliado em diferentes estudos. Autores como Conter e cols. (1998), Kamps e cols.

(1999), Kamps e cols. (2002) e Chauvenet e cols. (2007) têm demonstrado que se

pode manter bons resultados finais de tratamento apesar da não realização de

radioterapia profilática de crânio em mais de 80% dos casos.

Embora muitos grupos de estudo pediátricos classifiquem o paciente em

categorias padrão, alto (intermediário ou médio) ou risco muito alto, o Children’s

71

Oncology Group (COG) propôs um sistema de quatro categorias, acrescentando

aquela de muito baixo risco de recidiva (Pui e cols., 2001; Pui e Evans, 2006;

Stanulla e cols., 2007). O esquema de classificação de risco do COG está sendo

usado para uma divisão de LLA pré-B em grupos de risco baixo (27%), padrão

(32%), alto (37%) e muito alto (4%) com base na idade, contagem de células

brancas no sangue, citogenética, resposta medular no dia 14 e doença residual

mínima ao final da indução por citometria de fluxo (Schultz e cols., 2007).

Um dos fatores preditores do resultado clínico é o regime de tratamento, cuja

constante melhora está abolindo a força prognóstica de muitas variáveis clínicas e

biológicas que previamente foram relacionadas ao resultado do tratamento. As LLA-

T e LLA-B maduras eram associadas a um prognóstico ruim, entretanto, com os

tratamentos atuais as taxas de cura chegam a 75-80%. Outro dado interessante é

que as crianças negras e brancas apresentam as mesmas taxas de cura quando

tratadas com um mesmo protocolo e de modo adequado (Pui e cols., 2003).

Estudos retrospectivos indicam que os adolescentes com idade entre 15 e 20

anos apresentam sobrevida livre de eventos maior, quando tratados com protocolos

pediátricos. Ainda não temos conhecimento se a discrepância neste resultado

reflete diferenças nos regimes de tratamento, submissão de médicos e pacientes ao

protocolo, ou a outros fatores (Pui e Evans, 2006).

Os aspectos clínicos apresentados pelo paciente ao diagnóstico também são

fatores preditores do resultado clínico. A idade e a contagem de leucócitos no

sangue periférico continuam sendo os mais poderosos parâmetros, principalmente

entre os pacientes com LLA pré-B, onde a idade entre um e nove anos e contagem

de leucócitos menor que 50.000/mm3 usualmente definem uma leucemia com risco

padrão (Pui e Evans, 2006; Bhojwani e cols., 2007).

72

Com o objetivo de avaliar o impacto prognóstico da idade em crianças com

LLA menores de 18 anos, Möricke e cols. (2005) realizaram um estudo em uma

amostra de 5.181 pacientes. Os resultados analisados mostraram uma importância

secundária da idade, quando subgrupos biológicos bem caracterizados foram

analisados. Mas os autores concluíram referindo que não se pode retirar uma

conclusão definitiva em seu estudo, relativamente ao impacto da idade como um

fator prognóstico em LLA em crianças e adolescentes.

As LLAs em lactentes são de alto risco para falha e complicações

relacionadas ao tratamento (Silverman, 2007). Com a intenção de formatar

protocolos que estratifiquem mais adequadamente os fatores prognósticos,

melhorando a eficácia e diminuindo a toxicidade foi criado um grande ensaio clínico

cooperativo o Interfant-99 (Pieters e cols., 2007).

As anormalidades genéticas primárias das células leucêmicas também têm

importante significância prognóstica. Na tabela 3 estão descritas as freqüências das

anomalias citogenéticas e o seu significado prognóstico nas LLAs pediátricas.

A farmacodinâmica e a farmacogenética do hospedeiro e os padrões de

expressão gênica globais também são fatores preditores do resultado clínico. Alguns

polimorfismos observados em genes que codificam enzimas que metabolisam

drogas, transportadores, receptores e alvo das drogas resultam em grandes

diferenças em relação aos efeitos farmacológicos e disponibilidade das drogas entre

os pacientes (Evans e cols., 1998; Yeoh e cols., 2002; Pui e Evans, 2006; Bhojwani

e cols., 2007). Alguns estudos têm demonstrado diferentes PEG em subtipos

específicos de leucemia. Na LLA positiva para a fusão TEL/AML1 o receptor da

eritropoietina é altamente expresso nas células leucêmicas, quando comparado com

73

a fusão BCR/ABL ou anormalidades do gene MLL, potencialmente afetando sinais

de proliferação e sobrevivência celular (Fine e cols., 2004; Pui e Evans, 2006).

Tabela 3: Freqüências das anomalias citogenéticas em LLA pediátrica e sua

relevância prognóstica (modificado de Mrózek e cols., 2004).

Anormalidade Freqüência Prognóstico

Nenhuma (cromossomos normais)

31 – 40% Intermediário – bom

Hiperdiploidia (>50 cromossomos)

23 – 26% Bom

Hiperdipliodia (47-50 cromossomos)

10 – 11% Intermediário

Quase triplóide Quase tetraplóide

1% Bom Adverso

Pseudodiploidia 18 – 26% Intermediário

Hipodiploidia 6% 45 cromossomos – intermediário < 45 cromossomos – intermediário / pobre *

Quase-haplóide < 1% Pobre

t(9;22)(q34;q11.2) 2 – 6% Pobre

t(4;11)(q21;q23) 2% Pobre

t(1;19)(q23;p13.3) 4 – 5% Excelente / Intermediário

t(12;21)(p13;q22) 20 – 25% Bom em muitos estudos

9p alterado 7 – 11% Adverso / não prognóstico

12p alterado 7 – 9% Não prognóstico

del(6q) 6 – 9% Não prognóstico

del(7p) / del(7q) / monossomia do cromossomo 7

4% Adverso

del(5q) 1% Adverso

+8 2% Desconhecido

14q11 3 – 4% global ou 17 – 22% de

LLA-T

Não prognóstico

* Os estudos relatam prognósticos divergentes.

As crianças com LLA cujas células leucêmicas exibam resistência in vitro a

drogas únicas ou combinadas (prednisona, vincristina e L-asparaginase) têm um

74

prognóstico significantemente pior do que aquelas com células leucêmicas

sensíveis. Adicionalmente, os subtipos de leucemia com prognóstico relativamente

desfavorável têm sido associados à resistência in vitro às drogas e os subtipos com

um prognóstico favorável à sensibilidade in vitro às drogas (Kaspers e cols., 1997;

Pieters e cols., 1998; Den Boer e cols., 2003).

Os conceitos modernos de terapia são baseados na estratificação de risco

individual ao diagnóstico e durante o seguimento. As melhoras atuais obtidas em

relação à cura e ao tratamento, estão sendo baseadas no conhecimento biológico.

Este deve incluir uma abordagem diagnóstica completa combinando dados clínicos,

citomorfologia, citoquímica, citometria de fluxo de vários parâmetros, citogenética,

FISH e métodos moleculares. Deste modo pode-se chegar a uma classificação e um

prognóstico exatos no momento do diagnóstico e à identificação de marcadores

sensíveis para estudos de DRM (Basso e cols., 2007; Haferlach e cols., 2007).

Atualmente contamos com uma série de informações sobre a caracterização

biológica das LLA, que nos auxiliam no delineamento de seu manuseio terapêutico.

As diferenças na classificação de risco, elegibilidade (maior ou menor idade limite) e

composição étnica da população tornam difícil a comparação dos resultados obtidos

entre os diferentes grupos de estudo (Schrappe e cols., 2000; Carrol e cols., 2003).

Além disso, durante o curso do tratamento são freqüentes as complicações, como

as infecções, em pacientes portadores de LLA. Deste modo, o trabalho adequado

dos serviços de apoio ao tratamento, como hospitais e unidades de terapia

intensiva, são de importância relevante. Outro fator refere-se às características

culturais de uma determinada população que podem influenciar na adequada ou

inadequada adesão ao tratamento e, por conseqüência, interferir no resultado final.

75

Em outubro de 1985, em Roma, ocorreu um seminário internacional que

resultou em recomendações para a descrição de resultados de estudos. A intenção

era organizar os relatos a partir de critérios comuns e facilmente disponíveis (como

idade e contagem de leucócitos à apresentação da doença), realizar a coleta

prospectiva sobre imunofenótipo, envolvimento de órgãos, aspectos genéticos e

resposta ao tratamento, e processar a análise estatística através de métodos

padronizados (Schrappe e cols., 2000).

O bom espírito de cooperação levou a dois seminários internacionais

subseqüentes, um realizado em Memphis em 1997 (organizado por Ching-Hon Pui e

William E. Evans) e outro em Ponte di Legno em 1999 (organizado por Giuseppe

Masera e Andrea Biondi). Durante este último seminário, houve a concordância de

que todos os grupos de estudo iriam relatar resultados completos para pacientes

consecutivos tratados nos anos 1980 e 1990 usando os critérios NCI/Rome para

LLA de linhagem B e T (Schrappe e cols., 2000). Os resultados desta iniciativa

foram apresentados no volume 14 do ano de 2000 da revista Leukemia. Apesar dos

critérios uniformes para a apresentação dos dados, existem diferenças significantes

entre os estudos que provavelmente influenciaram o resultado global do tratamento.

Na tabela 4 podemos observar que as populações estudadas diferiram,

principalmente a respeito da idade e composição étnica (Schrappe e cols., 2000).

Em 2005, novamente em Ponte di Legno, aconteceu o oitavo encontro

internacional sobre LLA na infância com o objetivo de continuar as discussões sobre

aspectos relacionados ao tratamento em ensaios clínicos randomizados e aspectos

clínicos e éticos da terapia. Os pesquisadores procuraram uniformizar os critérios

utilizados para o diagnóstico e tratamento das LLA da infância (Gadner e cols.,

2006).

76

Apesar dos esforços, atualmente o diagnóstico e os esquemas de

classificação de risco do ponto de vista gênico em LLA pediátrica permanecem

imprecisos (Martin e cols., 2007).

Tabela 4: Relatórios dos diferentes grupos cooperativos descrevendo a idade, o

número de pacientes e de estudos em crianças com LLA (Modificado de Schrappe e

cols., 2000).

Características dos Grupos de Estudo

Grupo de estudo

Período de registro

Idade dos pacientes

Número de pacientes

Número de estudos

AIEOP 1982-1995 ≤ 15 3124 4

BFM 1981-1995 ≤ 18 4440 4

CCG 1983-1995 ≤ 21 8832 13

COALL 1982-1997 ≤ 18 1164 4

DFCI 1981-1995 < 18 1255 4

DCLSG 1984-1991 ≤ 15 408 2

EORTC-CLCG

1983-1998 < 18 2800 3

NOPHO 1981-1998 ≤ 15 2860 3

POG 1986-1994 ≤ 21 4408 7

SJCRH 1984-1994 ≤ 18 711 3

TCCSG 1981-1995 ≤ 15 1465 4

UKALL 1980-1997 ≤ 15 4527 3 Grupos de Estudo: AIEOP, Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica; BFM, Berlin-Frankfurt-Münster ALL

Study Group; CCG, Children’s Cancer Group; CoALL, Cooperative ALL Study Group; DFCI, Dana-Farber Cancer Institute ALL

Consortium; DCLSG, Dutch Childhood Leukemia Study Group; EORTC-CLCG, European Organization for Research and

Treatment of Cancer, Children’s Leukaemia Cooperative Study Group; NOPHO, Nordic Society of Pediatric Hematology and

Oncology; POG, Pediatric Oncology Group; SJCRH, St Jude Children’s Research Hospital; TCCSG, Tokyo Children’s Cancer

Study Group; UKALL, UK Medical Research Council Working Party on Childhood Leukaemia.

77

I.7.1. Tratamento da LLA-B com fusão dos genes TEL e AML1

A partir da descrição por Romana e cols. (1994) da associação da fusão

TEL/AML1 com LLA-Bs vários estudos foram realizados com o objetivo de

correlacionar esta anomalia genética a um significado preditivo e prognóstico (Pajor

e cols., 2001). Assim como acontece com as LLAs em geral, os estudos realizados

com o objetivo de correlacionar a presença ou não da fusão TEL/AML1 ao

prognóstico e ao tratamento são bastante heterogêneos e difíceis de serem

comparados.

I.7.1.1. Significado prognóstico da fusão TEL/AML1 em pacientes pediátricos

com LLA-B

Diversos trabalhos foram desenhados especificamente com a intenção de

avaliar o significado prognóstico da fusão dos genes TEL e AML1 em pacientes

pediátricos com LLA-B. A tabela 5a e 5b sumariza as informações relativas àqueles

estudos que detectaram um prognóstico melhorado para os pacientes TEL/AML1-

positivos. Chama à atenção as variabilidades entre os diferentes estudos quanto à

faixa etária, ao subtipo de LLA, à população estudada, aos protocolos de tratamento

utilizados e aos delineamentos dos estudos.

O primeiro estudo realizado com o objetivo de investigar e compreender qual

o significado prognóstico da presença da fusão TEL/AML1 em pacientes com LLA

foi o de Shurtleff e cols., em 1995. Os 160 pacientes estudados foram

acompanhados por um período médio de 30 meses (variando de 5 a 123 meses).

78

Dos 126 casos de LLA-B, 35 expressaram o transcrito TEL/AML1 e pareceram ter

uma sobrevida melhor que os outros 91 que não expressaram o produto, com uma

taxa estimada de sobrevida livre de evento em cinco anos de 92 ± 8% versus 70 ±

10% pelo método de Kaplan-Meier. Diferença esta que não apresenta significância

estatística pelo teste logrank (P = 0,14). Os autores concluíram que a expressão de

TEL/AML1 definiu um subgrupo distinto de pacientes caracterizado por idade entre

um e 10 anos, imunofenótipo de linhagem B, DNA não-hiperdiplóide e um excelente

prognóstico.

Em 1996 Nakao e cols. observaram que os pacientes positivos para a fusão

TEL/AML1 apresentaram uma taxa de sobrevida livre de evento ao final do período

de seguimento (54 meses após o diagnóstico) de 89 ± 11% e os negativos de 49 ±

9%, estimada pelo método de Kaplan-Meier. Diferença esta que não foi

estatisticamente significante pelo teste log-rank (P = 0,07). Os autores concluíram

que os casos estudados mostraram um prognóstico favorável, sugerindo também

um seguimento mais longo daqueles pacientes positivos para a fusão.

Rubnitz e cols. (1997b) verificaram que o tempo de sobrevida livre de evento

foi maior entre os pacientes TEL/AML1-positivos, mas não diferiu quando estes

pacientes foram comparados com aqueles portadores de cariótipos hiperdiplóides.

Os autores concluíram que os dados demonstraram que o rearranjo do gene TEL

era um indicador prognóstico independente, que predizia um excelente resultado em

pacientes pediátricos com LLA. Eles referiram ainda que a fusão TEL/AML1 era o

primeiro exemplo de uma anormalidade genética específica a ser associada com

prognóstico favorável em LLA da infância.

79

Tabela 5a e 5b: Descrição das características dos trabalhos que investigaram a

associação da fusão TEL/AML1 em LLA-B da infância recém diagnosticada e que

detectaram um prognóstico melhorado.

Tabela 5a

Shu

rtle

ff e

cols

., 19

95

Nak

ao e

col

s.,

1996

Rub

nitz

e c

ols.

, 19

97b

Bor

khar

dt e

co

ls.,

1997

Mal

oney

e

cols

., 19

99

Jam

il e

cols

., 20

00

Vilm

er e

col

s.,

2000

Mar

tinez

-R

amire

z e

cols

., 20

01

Uck

un e

col

s.,

2001

Amostra 126 86 188 342 43 86 412 42 504

TEL/AML1 positivos

(%)

27,7 16 26 28,9 44 17 25 17 18,8

Técnica RT-PCR

RT-PCR SB, RT-PCR

RT-PCR SB, RT-PCR

FISH FISH, RT-PCR

FISH, RT-PCR, CGH

FISH, RT-PCR

Faixa etária C C 0 a 11a <18a C C <18a 2 a 15a C

Diagnóstico LLA LLA-B LLA-B LLA-B LLA LLA LLA LLA LLA

População Nam Ja Nam Al, It Nam Nam Fr, Be, Po Es -

Protocolo de tratamento

SJCRH

CCLSG SJTTS BFM AIEOP

CCG CCG EORTC - CLCG

BFM CCG

Local de tratamento

U V U V V U V V V

Delineamento

R R R P R R R - P

Tabela 5b

Mad

zo e

co

ls.,

2003

Ozb

ek e

co

ls.,

2003

Atta

rbas

chi

e co

ls.,

20

04

Kan

erva

e

cols

., 20

04

Loh

e co

ls.,

2006

Mat

loub

e

cols

., 20

06

Alv

arez

e

cols

., 20

05

e 20

07

Bar

ry e

co

ls.,

2007

Sch

ultz

e

cols

., 20

07

Tak

ahas

hi e

co

ls.,

1998

Amostra 253 219 372 143 299 940 201 289 900 115

TEL/AML1 positivos

(%)

24,5 20,1 25 22,4 26 20 27,9 27 21,8 20

Técnica RT-PCR

RT-PCR

FISH FISH RT-PCR RT-PCR FISH RT-PCR RT-PCR, FISH

RT-PCR

Faixa etária 15m a 13a

C <18a 0 a 16a C 1 a 10a 1 a 12a 1 a 18a 1 a 21a 0 a 16a

Diagnóstico LLA LLA-B I

LLA pré-B

LLA LLA pré-B

LLA LLA pré-B

LLA-B LLA pré-B

LLA-B

População Tc Tu Au Fi Nam Nam Es Nam, Ca Nam Ja

Protocolo de tratamento

BFM CCG

BFM NOPHO DFCI CCG SHOP Pethem

a

DFCI CCG POG

Tokai-POSG

Local de tratamento

V V V V V V V V V V

Delineamento

R P R R P R R P R R

Todos os estudos foram realizados na medula óssea, a não ser os de Ozbek e cols. (2003) e Loh e cols. (2006), que investigaram medula óssea e sangue, e o de Nakao e cols. (1996), que estudou também linfonodos. SB, Southern blot; C, crianças; m, meses; a, anos; I, imatura; Nam, norte-americana; Ja, japonesa; Al, alemã; It, italiana; Fr, francesa; Be, belga; Po, portuguesa; Es, espanhola; Tc, tcheca; Tu, turca; Au, austríaca; Fi, finlandesa; Ca, canadense; U, único serviço; V, vários serviços; P, prospectivo; R, retrospectivo.

Em 1997, Borkhardt e cols. relataram que o tempo de sobrevida livre de

evento foi maior entre os pacientes portadores da fusão TEL/AML1, e que o risco de

80

falha no tratamento foi de um terço, quando comparados com os pacientes

negativos para a anormalidade. Pouco tempo depois, em 1999, Maloney e cols.

observaram em seu estudo um tempo de sobrevivência livre de eventos e sobrevida

total em 7 anos maior entre os pacientes positivos para a fusão TEL/AML1.

Jamil e cols. (2000) verificaram que a sobrevida total média e a sobrevida

livre de eventos foram significantemente maiores no grupo positivo para a fusão

TEL/AML1, o que indicaria um prognóstico clínico favorável para estes pacientes. No

mesmo ano, Vilmer e cols. não observaram nenhuma recidiva precoce ou tardia em

pacientes TEL/AML1-positivos que receberam terapia de manutenção convencional.

No mesmo sentido, Martinez-Ramirez e cols. (2001) concluíram que a

presença de alterações nos genes TEL e AML1 são relacionadas a uma boa

evolução clínica. Também Uckun e cols. (2001) observaram que aqueles pacientes

positivos para a fusão TEL/AML1 foram mais sensíveis à quimioterapia de indução,

apresentaram uma excelente sobrevida livre de eventos precoce e uma

probabilidade aumentada de sobrevida livre de eventos após 30 meses.

No ano de 2003 foram publicados outros dois interessantes trabalhos. Um

deles é o de Madzo e cols., cuja conclusão foi de que embora as leucemias

positivas para a fusão TEL/AML1 geralmente sejam associadas a um resultado

favorável, a positividade para DRM ao final da terapia de indução representa um

significante aspecto prognóstico negativo. O outro é o de Ozbek e cols., que

concluíram que a fusão TEL/AML1 é um indicador prognóstico favorável.

Em 2004 Attarbaschi e cols. observaram que os pacientes TEL/AML1

positivos e que apresentavam deleção do alelo TEL não translocado tinham um

prognóstico pior do que aqueles sem esta anormalidade. Além disso, a sobrevida

livre de evento foi maior entre os pacientes portadores da fusão TEL/AML1. Ainda

81

em 2004, Kanerva e cols. concluíram que a fusão TEL/AML1 estava associada a um

prognóstico favorável, porém não independente dos outros fatores prognósticos.

Loh e cols., em 2006, concluíram que pacientes positivos para a fusão

TEL/AML1 tinham um excelente prognóstico. Entretanto, sugeriram que fatores

como idade e contagem de leucócitos ao diagnóstico deveriam ser levados em

consideração no tratamento deste grupo de pacientes. No mesmo ano, Matloub e

cols. investigaram os resultados de diferentes tratamentos pré-sintomáticos do SNC

e verificaram que as taxas de recidiva no mesmo sítio foram menores entre os

pacientes TEL/AML1-positivos.

Nos anos de 2005 e 2007, Alvarez e cols. publicaram dois estudos realizados

no período de 1991 a 2002, o primeiro com dados parciais e o segundo com dados

totais. Os autores concluíram que os pacientes portadores da fusão TEL/AML1

representavam um subgrupo de crianças com sobrevida total e sobrevida livre de

eventos significantemente maior que os não portadores, e que, além disso,

recidivavam mais tardiamente.

Barry e cols. (2007) verificaram, em um estudo desenhado para comparar o

resultado do tratamento de LLA em adolescentes e crianças, que os pacientes

TEL/AML1-positivos e com cariótipo hiperdiplóide tenderam a apresentar recidiva

mais tardiamente.

Finalmente, Schultz e cols. (2007) concluíram que em seu estudo a fusão

TEL/AML1 foi um indicador de baixo risco e proporcionava um excelente

prognóstico.

Por outro lado, Takahashi e cols. (1998), não detectaram diferença entre o

percentual de recidivas e o tempo de sobrevida livre de eventos em pacientes

positivos e negativos para a fusão TEL/AML1, mas as recidivas ocorreram mais

82

tardiamente naqueles positivos para a fusão. Os autores concluíram que nem todos

pacientes portadores da fusão TEL/AML1 apresentaram um excelente prognóstico,

sugerindo que somente parte deles seriam candidatos a um tratamento menos

agressivo.

Na tabela 6 estão descritas informações relativas àqueles estudos que não

detectaram um prognóstico melhorado para os pacientes pediátricos com LLA-B

associada à presença da fusão TEL/AML1. Novamente há uma variabilidade

importante com relação à faixa etária, ao subtipo de LLA, a população estudada,

aos protocolos de tratamento utilizados e ao delineamento dos estudos.

Tabela 6: Descrição dos trabalhos que investigaram a associação da fusão

TEL/AML1 em LLA da infância recém diagnosticada e não detectaram alteração no

prognóstico.

McL

ean

e co

ls.,

1996

Lanz

a e

cols

., 19

97

Avi

gad

e co

ls.,

1999

Kem

pski

e

cols

., 19

99

Cod

ringt

on e

co

ls.,

2000

de H

aas

e co

ls.,

2000

Han

n e

cols

., 20

01

Paj

or e

col

s.,

2001

Tsa

ng e

col

s.,

2001

Alv

arez

e c

ols.

, 20

04

Pui

e c

ols.

, 20

04c

Mog

hrab

i e

cols

., 20

07

Amostra 81 51 98 47 56 90 659 122 67 39 172 491

TEL/AML1 positivos

(%)

27 21,5 24 46,7 39 19 19 20,5 17,9 53,8 22,7 -

Técnica RT-PCR

RT-PCR

- FISH, RT-PCR

RT-PCR

RT-PCR

RT-PCR

RT-PCR

RT-PCR

FISH RT-PCR

RT-PCR

Faixa etária <18a 2 a 15a

C C 1 a 15a

C 1 a 15a

C <16a 1 a 11a <18a 0 a 18a

Diagnóstico LLA LLA LLA-B

LLA pré-B ou Co

LLA LLA pré-B

LLA-B I

LLA LLA-B LLA pré-B

LLA LLA I

População Nam It Is In In Ho In Hu Ch Es Nam Nam

Protocolo de tratamento

DFCI AIEOP BFM UKALL - DCLSG MRC UKALL

> BFM

MRC UKALLBFM

Pethema EORTC-CLCG SHOP

SJTTS DFCI

Local de tratamento

- V V U U U V U U V U V

Delineamento

R R - R R R R R P R P R

Todos os estudos foram realizados na medula óssea. a, anos; C, crianças; Co, comum; I, imatura; Al, alemã; It, italiana; Is, israelense; In, inglesa; Ho, holandesa; Hu, húngara; Ch, chinesa; Es, espanhola; Nam, norte-americana; U, único serviço; V, vários serviços; P, prospectivo; R, retrospectivo.

McLean e cols. (1996), observaram que nenhum dos pacientes TEL/AML1-

positivos apresentou recidiva, mas o tempo de sobrevida livre de evento não

83

apresentou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. A seguir

Lanza e cols. (1997) concluíram que a fusão TEL/AML1 não representou um

indicador independente de bom prognóstico.

No ano de 1999, Avigad e cols. não observaram diferença entre boa resposta

ao tratamento (remissão), o tempo de sobrevida livre de evento e a curva de

sobrevida nos grupos positivos e negativos para a fusão TEL/AML1. Neste mesmo

ano, em uma interessante investigação, Kempski e cols. compararam a sobrevida

de dois grupos, um com 22 pacientes positivos para a fusão TEL/AML1 e outro com

19 crianças, também com LLA pré-B, mas sem evidências de t(1;19), rearranjos em

11q23 e fusão TEL/AML1. Os autores não detectaram diferença estatisticamente

significante na sobrevida livre de eventos entre os pacientes com a fusão e o grupo

controle com fenótipo imunológico similar.

Já no ano de 2000, Codrington e cols. não detectaram diferença na sobrevida

livre de eventos e na sobrevida total quando compararam casos TEL/AML1-positivos

e negativos, entre aqueles com evolução clínica descrita (33). Neste mesmo ano, de

Haas e cols. também concluíram que a fusão TEL/AML1 não foi um fator

prognóstico significante.

Em 2001 Hann e cols. e Pajor e cols. relataram que a sobrevida livre de

eventos não diferiu quando foram comparados os pacientes positivos e negativos

para a fusão TEL/AML1. Ainda em 2001, Tsang e cols. verificaram que os pacientes

positivos para a fusão apresentaram uma duração da primeira remissão

significantemente maior do que aqueles negativos, entretanto, a taxa de recidiva e a

sobrevida livre de eventos foram semelhantes nos dois grupos. Os autores

concluíram que seus dados não eram suficientes para sugerir um regime de

84

tratamento menos agressivo para os pacientes com LLA positiva para a fusão

TEL/AML1.

Alvarez e cols. (2004) verificaram que ao considerar a sobrevida livre de

eventos não foi observada diferença estatística entre os pacientes com cariótipo

normal e que apresentavam ou não a fusão TEL/AML1. Também em 2004, Pui e

cols. (2004c) observaram em seu estudo que sexo, idade, etnia, imunofenótipo,

estado do sistema nervoso central e as anomalias dos genes E2A/PBX1 [t(1;19)] ou

TEL/AML1 não apresentavam significância prognóstica.

Em 2007, Moghrabi e cols., de modo interessante, comentaram que, em um

estudo prévio de seu grupo (Loh e cols., 2006), eles relataram um excelente

prognóstico para os pacientes positivos para a fusão TEL/AML1, mas no presente

trabalho, em que foi utilizado o mesmo protocolo terapêutico, esta fusão não

confirmou ser um fator preditivo independente para o resultado do tratamento. Estas

observações sugeriram que outros aspectos, como a idade de apresentação da

doença e contagem de leucócitos no sangue periférico, devam ser considerados

para o tratamento destes pacientes. Além disso, apesar do resultado relativamente

favorável no tratamento destes pacientes, os autores referiram que não utilizam o

estado TEL/AML1 para estratificação de risco dos pacientes em seus ensaios

clínicos em curso.

Ao analisarmos este assunto na população brasileira identificamos dois

estudos. O primeiro foi o de Veiga e cols. (2004) no qual os autores estudaram

retrospectivamente, por FISH, a medula óssea de 30 pacientes atendidos no

Hospital Universitário de Santa Maria, RS, identificando 12 casos positivos (40%)

para a fusão TEL/AML1. As crianças apresentavam LLA-B, a maioria recém

diagnosticada, e tinham idade entre nove meses e 12 anos. A maior parte dos

85

pacientes foi tratada de acordo com o protocolo de quimioterapia descrito no

Brazilian Cooperative Childhood ALL Protocols (BCC-ALL-P) (Brandalise e cols.,

1993). Os autores não detectaram diferença estatisticamente significante quando

compararam idade, contagem de leucócitos no sangue periférico e presença ou

ausência da fusão TEL/AML1. O segundo estudo foi o de Emerenciano e cols.

(2006), do Grupo Colaborativo Brasileiro de Estudos sobre Leucemias Agudas

Infantis, que investigaram por RT-PCR a fusão TEL/AML1 em 61 crianças de zero a

23 meses de idade com LLA, detectando nove casos positivos (15%) para a fusão.

Foram descritas características clínicas de quatro pacientes, dos quais um está vivo,

um faleceu e dois perderam o seguimento.

I.7.1.2. Significado prognóstico de alterações nos genes TEL e AML1 em LLA

Com a intenção de verificar o que alterações que envolvam o gene TEL

representam sob o ponto de vista prognóstico, Rubnitz e cols. (1997c) analisaram

retrospectivamente a medula óssea de 170 crianças norte-americanas com LLA

recém diagnosticada, por SB e RT-PCR, e detectaram rearranjo deste gene em 35

casos (21%). Os pacientes foram tratados em um único serviço e pelo mesmo

protocolo, St. Jude Total Therapy Study XII (SJTTS). A presença de rearranjo do

gene TEL foi significantemente correlacionada com um prognóstico favorável e com

um número diminuído de recidivas. Os autores sugeriram que o prognóstico de

pacientes com gene TEL rearranjado seja similar àquele de pacientes com

cariótipos hiperdiplóides. Na mesma linha, Rubnitz e cols. (1997a) concluíram que a

86

presença de rearranjo TEL confere um excelente prognóstico aos pacientes com

LLA-B, indicando uma terapia menos intensiva.

Em uma abordagem diferenciada, Kanerva e cols., em 2001, estudaram

retrospectivamente, por FISH e CGH, a medula óssea de 79 pacientes finlandeses

com LLA recém diagnosticada e com idade de 6 meses a 15 anos. Todos foram

tratados em três diferentes centros e por protocolos NOPHO. Os autores concluíram

que deleções em 12p são mais comuns do que anteriormente relatado e que estas

perdas são associadas com a fusão TEL/AML1 e/ou deleção do alelo normal. Os

dados apresentados permitiram uma associação de anomalias em 12p com um

prognóstico favorável em LLA da infância.

Neste mesmo ano, Seeger e cols. (2001c) estudaram, por RT-PCR, a medula

óssea de crianças positivas para a fusão TEL/AML1, 94 tchecas e alemãs com LLA

recém diagnosticada e 37 alemãs com LLA recidivada. Os pacientes foram tratados

com os protocolos Acute Lymphoblastic leukemia BFM 90-95 (ALL-BFM) e ALL-

Rezidiv BFM 90-96 (ALL-REZ BFM), respectivamente, com o objetivo de verificar a

resposta ao tratamento e DRM. Os autores observaram que a rápida redução de

células blásticas positivas para a fusão TEL/AML1 na maioria das crianças com LLA

TEL/AML1 positiva, inicial ou recidivada, para abaixo do limite de detecção do RT-

PCR-nested parecia ser um pré-requisito para uma remissão completa por longo

período. Isto permitiria uma melhor determinação do risco de recidiva e uma

estratificação mais apropriada do tratamento.

Stams e cols. (2006) estudaram retrospectivamente, por FISH e RT-PCR, a

medula óssea de 343 crianças holandesas e alemãs recém diagnosticadas com LLA

pré-B ou comum, detectando 143 casos positivos (41,7%) para a fusão TEL/AML1.

Os pacientes foram tratados de acordo com os protocolos Dutch Childhood

87

Oncology Group (DCOG ALL-7/8/9) e CoALL-92/97. Foi concluído que a presença

de um cromossomo extra der(21)t(12;21) e a ausência de anormalidades genéticas

adicionais nos genes TEL e AML1 eram associadas a um resultado ruim na LLA

positiva para a fusão TEL/AML1. Esta observação foi explicada principalmente pelo

fato de que esses pacientes sofriam com recidivas precoces nos dois primeiros anos

após o diagnóstico. A análise multivariada, incluindo fatores de risco conhecidos e a

ocorrência de alterações genéticas nos genes TEL e/ou AML1, mostrou que

especificamente a resistência in vitro à prednisolona era um fator prognóstico

independente em LLA positiva para a fusão TEL/AML1.

Para concluir queremos ressaltar a interessante observação de Attarbaschi e

cols. (2004) de que as triagens com sondas específicas para os genes TEL e AML1

podem prover uma base essencial para favorecer análises comparativas, como por

exemplo com os resultados do PEG, o que poderá ajudar a explicar e delinear seu

papel particular no processo de transformação leucêmica. Todavia, a análise

sistemática progressiva e a avaliação dos respectivos padrões em estudos

contínuos de tratamento podem eventualmente também ajudar a refinar a

estratificação de risco e assim contribuir para a adaptação e individualização da

terapia, particularmente em casos de LLA TEL/AML1 positivos.

I.7.1.3. Significado prognóstico da fusão TEL/AML1 em LLA recidivada

Na literatura encontramos alguns relatos sobre a incidência e o significado

prognóstico da fusão TEL/AML1 entre os pacientes que apresentaram LLA com

imunofenótipo B recidivada. Nestes relatos observamos descrições de incidência

88

normal (Harbott e cols., 1997; Seeger e cols., 1998) ou de incidência diminuída (Loh

e cols., 1998; Zuna e cols., 1999), quando comparada à incidência de 20 a 25%

observada no momento do diagnóstico.

Em 2004, Ford e cols. investigaram as origens da recidiva tardia em crianças

com LLA positiva para a fusão TEL/AML1. Os autores especularam que, em alguns

pacientes, a quimioterapia possa falhar na eliminação dos clones pré-leucêmicos

fetais portadores da fusão e que um segundo evento transformador independente

neste mesmo clone poderia originar uma nova leucemia, mascarada como recidiva.

Na tabela 7 estão descritas informações retiradas de estudos que tinham o

objetivo de analisar o significado prognóstico da presença da fusão TEL/AML1 em

LLA recidivada. Aqui também chama atenção as variabilidades da faixa etária, do

subtipo de LLA, da população estudada e dos protocolos de tratamento utilizados

nos diferentes estudos.

O primeiro estudo a avaliar esta associação foi realizado por Harbott e cols.

(1997). Os autores observaram que nas crianças portadoras do rearranjo TEL/AML1

a duração da remissão foi um ano maior e a maioria das recidivas ocorreu mais

tardiamente, enquanto que mais da metade das não portadoras apresentaram falha

precoce ou muito precoce no tratamento. A sua conclusão foi de que, apesar dos

resultados obtidos, não fica evidente que a presença da fusão TEL/AML1 seja por si

só um fator indicativo de bom prognóstico.

A seguir, em 1998, Loh e cols. relatam que seus dados não permitiram que

fosse indicada uma terapia menos intensiva. No mesmo ano, Seeger e cols.,

observaram que o grupo positivo para a fusão TEL/AML1 apresentou um tempo de

duração da remissão maior, recidivas mais tardias e um resultado de tratamento

89

melhor obtido em um curto intervalo de tempo. Entretanto, a sobrevida livre de

eventos não foi diferente entre os grupos.

Tabela 7: Descrição dos trabalhos que investigaram o significado prognóstico da

presença da fusão TEL/AML1 em LLA da infância recidivada.

Har

bott

e co

ls.,

1997

Loh

e co

ls.,

1998

See

ger

e co

ls.,

1998

Rub

nitz

e

cols

., 19

99

Zun

a e

cols

., 19

99

Hub

eek

e co

ls.,

2001

See

ger

e co

ls.,

2001

a

See

ger

e co

ls.,

2001

b

Amostra 44 32 133 49 45 105 33 249

TEL/AML1 positivos (%)

19,6 3 24 10 8,9 22 100 21

Faixa etária 7m – 16a

<18a Crianças e adolescente

s

2-10a <18a Crianças

Crianças <18a

Diagnóstico LLA pré-B

LLA LLA LLA LLA LLA LLA-B LLA pré-B

População Alemã

Norte-american

a

Alemã Norte-americana

Tcheca Alemã Alemã Alemã, austríaca e suíça

Protocolo de tratamento

ALL-REZ BFM

DFCI ALL-REZ BFM

SJTTS ALL-REZ BFM

DCLSG ALL e ALL-REZ

BFM

ALL-REZ BFM

Local de tratamento

V V V U V - - -

Delineamento

P R P R R R P R

Melhor prognóstico

Não Não Não Sim Não Não Não Não

Todos os estudos foram realizados em amostras de medula óssea. A técnica utilizada nas investigações foi RT-PCR, a não ser no estudo de Hubeek e cols. (2001) que utilizou a técnica de FISH. m, meses; a, anos; V, vários serviços; U, único serviço; P, prospectivo; R, retrospectivo.

Rubnitz e cols. (1999) verificaram que os pacientes TEL/AML1-positivos

apresentaram recidiva mais tardiamente do que os negativos, e concluíram que eles

teriam um prognóstico favorável, sugerindo ainda que todos os pacientes com LLA

recém diagnosticada devam ser investigados para esta anomalia. Na mesma época,

Zuna e cols. (1999) descreveram que os pacientes TEL/AML1-positivos

apresentaram duração da primeira remissão mais longa do que os negativos. Os

autores especularam que a monitorização de crianças com DRM, detectada ao final

90

da terapia de indução, poderia contribuir para a elucidação do valor prognóstico

desta detecção em crianças com LLA TEL/AML1 positiva.

No ano de 2001, Hubeek e cols. observaram que sobrevida livre de eventos

em 5 anos e taxa de recidiva não foram diferentes entre os grupos positivo e

negativo para a fusão TEL/AML1. Mesmo excluindo da amostra pacientes com

menos de 12 meses e pacientes com cromossomo Filadélfia ou hiperdiplóides

negativos para a fusão TEL/AML1 (TEL/AML1-negativos), não observaram diferença

estatisticamente significante entre os grupos TEL/AML1-positivo e negativo. A seguir

os autores realizaram uma nova abordagem selecionando apenas pacientes com

LLA pré-B (excluindo aqueles com idade abaixo de 12 meses, com cromossomo

Filadélfia ou hiperdiplóides TEL/AML1-negativos) e os agrupando em portadores ou

não da fusão TEL/AML1, sendo que, mesmo assim, o resultado clínico não diferiu.

Ainda em 2001, Seeger e cols. publicaram dois estudos sobre este tema. No

primeiro (Seeger e cols.; 2001a) investigaram pacientes com LLA-B e que

apresentavam a fusão TEL/AML1, 13 crianças com LLA recém diagnosticada e 20

crianças com LLA recidivada. Os autores concluíram que a quantificação dos

transcritos resultantes da fusão TEL/AML1, fornece indicações capazes de

direcionar intervenções terapêuticas para pacientes positivos para a fusão.

Entretanto, antes de se considerar modificações na terapia, os resultados devem ser

interpretados cautelosamente, levando em conta uma duração mais longa da

remissão associada à LLA TEL/AML1 positiva. No segundo estudo (Seeger e cols.;

2001b) o marcador genético TEL/AML1 pareceu não ter uma significância

prognóstica independente, quando foi levada em consideração a associação com

outros fatores prognósticos favoráveis.

91

I.8. Justificativa para a realização do estudo

Ao revisar pesquisas publicadas, a variabilidade das características clínicas

dos pacientes que compõem os diferentes estudos chama à atenção. Essa

variabilidade vai desde a composição populacional da amostra até às características

genéticas específicas, tornando muito difícil a comparação entre os diferentes

trabalhos publicados. Além disso, a coleta de dados, o diagnóstico e o tratamento

muitas vezes foram realizados em diferentes serviços e até mesmo em diferentes

países.

Os dados disponíveis na literatura ainda são razoavelmente controversos e

não nos permitem concluir com segurança o verdadeiro significado da presença da

fusão TEL/AML1 nas células leucêmicas dos pacientes pediátricos portadores de

LLA.

Com o objetivo de verificar a evolução clínica e o significado prognóstico da

fusão TEL/AML1 em pacientes portadores e não portadores desta anomalia, que

foram selecionados em um trabalho previamente publicado (Zen e cols., 2004 – em

anexo), realizamos este estudo.

92

II. Objetivos

Face à oportunidade de investigar o significado prognóstico da presença da

fusão dos genes TEL e AML1, como continuidade do trabalho originado de minha

dissertação de mestrado, os objetivos específicos deste projeto foram:

a) Determinar, em nosso meio, qual o prognóstico clínico dos

pacientes com LLA portadores da translocação (12;21), quando

comparados ao grupo de não portadores, através da análise das variáveis

tempo de remissão e recidiva.

b) Auxiliar no melhor delineamento do prognóstico deste subgrupo de

pacientes, que, potencialmente, poderá se beneficiar de tratamentos

quimioterápicos mais adequados.

93

III. Referências bibliográficas

Alvarez Y, Gaitán S, Perez A, Bastida P, Ortega JJ, Dastugue N, Robert A, Aventín A, Badell I, Guitart M, Melo M, Caballín MR, Coll MD (2004) ETV6/RUNX1 rearrangement in childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia with normal karyotypes or without cytogenetic results. Cancer Genet Cytogenet 152:77-80.

Alvarez Y, Coll MD, Ortega JJ, Bastida P, Dastugue N, Robert A, Cervera J, Verdeguer A, Tasso M, Aventín A, Guitart M, Caballín MR (2005) Genetic abnormalities associated with the t(12;21) and their impact in the outcome of 56 patients with B-precursor acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 162:21-9.

Alvarez Y, Caballín MR, Gaitán S, Pérez A, Bastida P, Ortega JJ, Cervera J, Verdeguer A, Tasso M, Aventín A, Badell I, Guitart M, Melo M, Granada I, Javier G, Dastugue N, Robert A, Coll MD (2007) Presenting features of 201 children with acute lymphoblastic leukemia: comparison according to presence or absence of ETV6/RUNX1 rearrangement. Cancer Genet Cytogenet 177:161-3.

Andreasson P, Johansson B, Strombeck B, Donner M, Mitelman F, Hoglund M (1997) Childhood acute lymphoblastic leukaemia with ider(21)(q10)t(12;21) (p12;q22): a new recurrent abnormality showing ETV6/CBFA2 fusion. Br J Haematol 98:216-218.

Andreasson P, Höglund M, Békássy AN, Garwicz S, Heldrup J, Mitelman F, Johansson B (2000) Cytogenetic and FISH studies of a single center consecutive series of 152 childhood acute lymphoblastic leukemias. Eur J Haematol 65:40-51.

Andreasson P, Schwaller J, Anastasiadou E, Aster J, Gilliland DG (2001) The expression of ETV6/CBFA2 (TEL/AML1) is not sufficient for the transformation of hematopoietic cell lines in vitro or the induction of hematologic disease in vivo. Cancer Genet Cytogenet 130:93-104.

Appelbaum FR (1999) Molecular diagnosis and clinical decisions in adult acute leukemia. Semin Hematol 36:401-410.

Appels R, Morris R, Gill BS, May CE (1998) Chromosome Biology. Kluwer Academic Publishers, Boston, 401 pp.

Aricó M, Baruchel A, Bertrand Y, Biondi A, Conter V, Eden T, Gadner H, Gaynon P, Horibe K, Hunger SP, Janka-Schaub G, Masera G, Nachman J, Pieters R, Schrappe M, Schmiegelow K, Valsecchi MG, Pui CH (2005) The seventh international childhood acute lymphoblastic leukemia workshop report: Palermo, Italy, January 29--30, 2005. Leukemia 19:1145-52.

94

Ariffin H, Chen SP, Kwok CS, Quah TC, Lin HP, Yeoh AE (2007) Ethnic differences in the frequency of subtypes of childhood acute lymphoblastic leukemia: results of the Malaysia-Singapore Leukemia Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 29:27-31.

Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology (2007) (http://atlasgeneticsoncology.org/).

Attarbaschi A, Mann G, König M, Dworzak MN, Trebo MM, Mühlegger N, Gadner H, Haas OA (2004) Incidence and relevance of secondary chromosome abnormalities in childhood TEL/AML1+ acute lymphoblastic leukemia: an interphase FISH analysis. Leukemia 18:1611-1616.

Avigad S, Kuperstein G, Zilberstein J, Liberzon E, Stark B, Gelernter I, Kodman Y, Luria D, Ash S, Stein J, Goshen Y, Yaniv I, Cohen IJ, Zaizov R (1999) TEL-AML1 fusion transcript designates a favorable outcome with an intensified protocol in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 13:481-483.

Barry E, DeAngelo DJ, Neuberg D, Stevenson K, Loh ML, Asselin BL, Barr RD, Clavell LA, Hurwitz CA, Moghrabi A, Samson Y, Schorin M, Cohen HJ, Sallan SE, Silverman LB (2007) Favorable outcome for adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated on Dana-Farber Cancer Institute Acute Lymphoblastic Leukemia Consortium Protocols. J Clin Oncol 25:813-9.

Basso G, Case C, Dell'Orto MC (2007) Diagnosis and genetic subtypes of leukemia combining gene expression and flow cytometry. Blood Cells Mol Dis 39:164-8.

Belson M, Kingsley B, Holmes A (2007) Risk factors for acute leukemia in children: a review. Environ Health Perspect 115:138-45.

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C (1976) Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. Br J Haematol 33:451-8.

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C (1981) The morphological classification of acute lymphoblastic leukaemia: concordance among observers and clinical correlations. Br J Haematol 47:553-61.

Berger R (1998) Cytogenetics in adult acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin Hematol 5:68-84.

Beutler E (2001) The treatment of acute leukemia: past, present, and future. Leukemia 15:658-61.

Bhojwani D, Moskowitz N, Raetz EA, Carroll WL (2007) Potential of gene expression profiling in the management of childhood acute lymphoblastic leukemia. Paediatr Drugs 9:149-56.

95

Biondi A, Cimino G, Pieters R, Pui CH (2000a) Biological and therapeutic aspects of infant leukemia. Blood 96:24-33.

Biondi A, Cazzaniga G (2000b) Molecular diagnosis and monitoring of acute lymphoblastic leukaemia: applications and limitations. 5th Congress of the European Haematology Association, Educational Book, Birmingham, 98-101.

Bishop JM (1987) The molecular genetics of cancer. Science 235:305-11.

Bloomfield CD, Goldman A, Hassfeld D, de la Chapelle A (1984) Fourth International Workshop on Chromosomes in Leukemia 1982: Clinical significance of chromosomal abnormalities in acute nonlymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 11:332-50.

Bloomfield CD, Goldman AI, Alimena G, Berger R, Borgström GH, Brandt L, Catovsky D, de la Chapelle A, Dewald GW, Garson OM, Garwicz S, Golomb HM, Hossfeld DK, Lawler SD, Mitelman F, Nilsson P, Pierre RV, Philip P, Prigogina E, Rowley JD, Sakurai M, Sandberg AA, Walker LMS, Tricot G, Van Den Berghe H, Van Orshoven A, Vuopio P, Whang-Peng J (1986) Chromosomal abnormalities identify high-risk and low-risk patients with acute lymphoblastic leukemia. Blood 67:415-20.

Bloomfield CD, Mrózek K, Caligiuri MA (2006) Cancer and leukemia group B leukemia correlative science committee: major accomplishments and future directions. Clin Cancer Res 12:3564-71.

Boing AF, Vargas SAL, Boing AC (2007) A carga das neoplasias no Brasil: mortalidade e morbidade hospitalar entre 2002-2004. Rev Assoc Med Bras 53:317-22

Borkhardt A, Cazzaniga G, Viehmann S, Valsecchi MG, Ludwig WD, Burci L, Mangioni S, Schrappe M, Riehm H, Lampert F, Basso G, Masera G, Harbott J, Biondi A (1997) Incidence and clinical relevance of TEL/AML1 fusion genes in children with acute lymphoblastic leukemia enrolled in the German and Italian multicenter therapy trials. Blood 90:571-7.

Borowitz MJ, Rubnitz J, Nash M, Pullen DJ, Camitta B (1998) Surface antigen phenotype can predict TEL-AML1 rearrangement in childhood B-precursor ALL: a Pediatric Oncology Group study. Leukemia 12:1764-70.

Brandalise S, Odone V, Pereira W, Andrea M, Zanichelli M, Aranega V (1993) Treatment results of three consecutive Brazilian cooperative childhood ALL protocols: GBTLI-80, GBTLI-82 and -85. ALL Brazilian Group. Leukemia 2:142-5.

Buffler PA, Kwan ML, Reynolds P, Urayama KY (2005) Environmental and genetic risk factors for childhood leukemia: appraising the evidence. Cancer Invest 23:60-75.

96

Carroll WL, Bhojwani D, Min DJ, Raetz E, Relling M, Davies S, Downing JR, Willman CL, Reed JC (2003) Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 102-31.

Caspersson T, Zech L and Johansson C (1970) Differential binding of alkilating fluorochromes in human chromosomes. Exp Cell Res 60:315-9.

Chakrabarti SR, Sood R, Ganguly S, Bohlander S, Shen Z, Nucifora G (1999) Modulation of TEL transcription activity by interaction with the ubiquitin-conjugating enzyme UBC9. Proc Natl Acad Sci USA 96:7467-72.

Chakrabarti SR, Sood R, Nandi S, Nucifora G (2000) Posttranslational modification of TEL and TEL/AML1 by SUMO-1 and cell-cycle-dependent assembly into nuclear bodies. Proc Natl Acad Sci USA 97:13281-5.

Chandy M (2006) An approach to the management of leukemia in the developing world. Clin Lab Haematol 28:147-53.

Chauvenet AR, Martin PL, Devidas M, Linda SB, Bell BA, Kurtzberg J, Pullen J, Pettenati MJ, Carroll AJ, Shuster JJ, Camitta B (2007) Antimetabolite therapy for lesser-risk B-lineage acute lymphoblastic leukemia of childhood: a report from Children's Oncology Group Study P9201. Blood 110:1105-11.

Chen Z, Sandberg AA (2002) Molecular cytogenetic aspects of hematological malignancies: clinical implications. Am J Med Genet 115:130-41.

Codrington R, O'Connor HE, Jalali GR, Carrara P, Papaioannou M, Hart SM, Hoffbrand AV, Potter M, Prentice HG, Harrison CJ, Foroni L (2000) Analysis of ETV6/AML1 abnormalities in acute lymphoblastic leukaemia: incidence, alternative spliced forms and minimal residual disease value. Br J Haematol 111:1071-9.

Conter V, Aricò M, Valsecchi MG, Rizzari C, Testi A, Miniero R, Di Tullio MT, Lo Nigro L, Pession A, Rondelli R, Messina C, Santoro N, Mori PG, De Rossi G, Tamaro P, Silvestri D, Biondi A, Basso G, Masera G (1998) Intensive BFM chemotherapy for childhood ALL: interim analysis of the AIEOP-ALL 91 study. Haematologica 83:791-9.

Coustan-Smith E, Sancho J, Behm FG, Hancock ML, Razzouk BI, Ribeiro RC, Rivera GK, Rubnitz JE, Sandlund JT, Pui CH, Campana D (2002) Prognostic importance of measuring early clearance of leukemic cells by flow cytometry in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 100:52-8.

Cui JW, Wang J, He K, Jin BF, Wang HX, Li W, Kang LH, Hu MR, Li HY, Yu M, Shen BF, Wang GJ, Zhang XM (2004) Proteomic analysis of human acute leukemia cells: insight into their classification. Clin Cancer Res 10:6887-96.

Cunningham L, Aplenc R (2007) Pharmacogenetics of acute lymphoblastic leukemia treatment response. Expert Opin Pharmacother 8:2519-31.

97

de Haas V, Oosten L, Dee R, Verhagen OJ, Kroes W, van den Berg H, van der Schoot CE (2000) Minimal residual disease studies are beneficial in the follow-up of TEL/AML1 patients with B-precursor acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 111:1080-6.

de Haas V, Breunis WB, Dee R, Verhagen OJ, Kroes W, van Wering ER, van Dongen JJ, van den Berg H, van der Schoot CE (2002) The TEL-AML1 real-time quantitative polymerase chain reaction (PCR) might replace the antigen receptor-based genomic PCR in clinical minimal residual disease studies in children with acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 116:87-93.

Den Boer ML, Harms DO, Pieters R, Kazemier KM, Gobel U, Körholz D, Graubner U, Haas RJ, Jorch N, Spaar HJ, Kaspers GJ, Kamps WA, Van der Does-Van den Berg A, Van Wering ER, Veerman AJ, Janka-Schaub GE (2003) Patient stratification based on prednisolone-vincristine-asparaginase resistance profiles in children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 21:3262-8.

DeVita VT (editor), Hellman JS, Rosenberg SA (1997) - Cancer: Principles and Practice of Oncology 5rd edition – on CD-ROM. Lippincott-Raven, July 1999.

Downing JR, Mullighan CG (2006) Tumor-specific genetic lesions and their influence on therapy in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 118-22.

Elia L, Mancini M, Moleti L, Meloni G, Buffolino S, Krampera M, De Rossi G, Foà R, Cimino G (2003) A multiplex reverse transcriptase-polymerase chain reaction strategy for the diagnostic molecular screening of chimeric genes: a clinical evaluation on 170 patients with acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 88:275-9.

Emerenciano M, Agudelo Arias DP, Coser VM, de Brito GD, Macedo Silva ML, Pombo-de-Oliveira MS (2006) Molecular cytogenetic findings of acute leukemia included in the Brazilian Collaborative Study Group of Infant acute leukemia. Pediatr Blood Cancer 47:549-54.

Evans WE, Relling MV, Rodman JH, Crom WR, Boyett JM, Pui CH (1998) Conventional compared with individualized chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 338:499-505.

Evans WE, Relling MV (2004) Moving towards individualized medicine with pharmacogenomics. Nature 429:464-8.

Fearon ER, Cho KR (1997) The molecular biology of cancer. In: Rimoin DL, Connor JM e Pyeritz RE (eds). Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics. New York, Churchill Livingstone, 439 pp.

98

Ferrando AA, Look AT (2000) Clinical implications of recurring chromosomal and associated molecular abnormalities in acute lymphoblastic leukemia. Semin Hematol 37:381-95.

Fine BM, Stanulla M, Schrappe M, Ho M, Viehmann S, Harbott J, Boxer LM (2004) Gene expression patterns associated with recurrent chromosomal translocations in acute lymphoblastic leukemia. Blood 103:1043-9.

Flotho C, Coustan-Smith E, Pei D, Cheng C, Song G, Pui CH, Downing JR, Campana D (2007) A set of genes that regulate cell proliferation predicts treatment outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 110:1271-7.

Ford AM, Bennet CA, Price CM, Bruin MC, van Wering ER, Greaves M (1998) Fetal origins of the TEL/AML1 fusion gene in identical twins with leukemia. Proc Natl Acad Sci USA 95:4584-8.

Ford AM, Fasching K, Panzer-Grümayer ER, Koenig M, Haas OA, Greaves MF (2001) Origins of "late" relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia with TEL-AML1 fusion genes. Blood 98:558-64.

Forestier E, Andersen MK, Autio K, Blennow E, Borgström G, Golovleva I, Heim S, Heinonen K, Hovland R, Johannsson JH, Kerndrup G, Nordgren A, Rosenquist R, Swolin B, Johansson B; Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology (NOPHO); Swedish Cytogenetic Leukemia Study Group (SCLSG); NOPHO Leukemia Cytogenetic Study Group (NLCSG) (2007) Cytogenetic patterns in ETV6/RUNX1-positive pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: A Nordic series of 245 cases and review of the literature. Genes Chromosomes Cancer 46:440-50.

Friedman AD (1999) Leukemogenesis by CBF oncoproteins. Leukemia 13:1932-42.

Gadner H, Masera G, Schrappe M, Eden T, Benoit Y, Harrison C, Nachman J, Pui CH (2006) The Eighth International Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Workshop ('Ponte di legno meeting') report: Vienna, Austria, April 27-28, 2005. Leukemia 20:9-17.

Gandemer V, Rio AG, de Tayrac M, Sibut V, Mottier S, Ly Sunnaram B, Henry C, Monnier A, Berthou C, Le Gall E, Le Treut A, Schmitt C, Le Gall JY, Mosser J, Galibert MD (2007) Five distinct biological processes and 14 differentially expressed genes characterize TEL/AML1-positive leukemia. BMC Genomics 8:385.

Gao YJ, Zhu XH, Yang Y, Wu Y, Lu FJ, Zhai XW, Wang HS (2007) Prevalence of ETV6-RUNX1 fusion gene in children with acute lymphoblastic leukemia in China. Cancer Genet Cytogenet 178:57-60.

Gilliland DG (2001) Hematologic malignancies. Curr Opin Hematol 8:189-91.

99

Golub TR, Barker GF, Bohlander SK, Hiebert SW, Ward DC, Bray-Ward P, Morgan E, Raimondi SC, Rowley JD, Gilliland DG (1995) Fusion of the TEL gene on 12p13 to the AML1 gene on 21q22 in acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci 92:4917-21.

Golub TR, Slonim DK, Tamayo P, Huard C, Gaasenbeek M, Mesirov JP, Coller H, Loh ML, Downing JR, Caligiuri MA, Bloomfield CD, Lander ES (1999) Molecular classification of cancer: class discovery and class prediction by gene expression monitoring. Science 286:531-7.

Greaves M (1999) Molecular genetics, natural history and the demise of childhood leukaemia. Eur J Cancer 35:173-85.

Greaves M (2000) Molecular genetics of lymphoblastic leukaemia. 5th Congress of the European Haematology Association, Educational Book, Birmingham, 95-97.

Greaves MF, Wiemels J (2003) Origins of chromosome translocations in childhood leukaemia. Nat Rev Cancer 3:639-49.

Greaves M (2005) In utero origins of childhood leukaemia. Early Hum Dev 81:123-9.

Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA (2000) Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 50:7-33.

Hackel C, Varella-Garcia M (1997) Interphase cytogenetics using in situ hybridization: an overview of its application to diffuse and solid tissue. Braz J Genet 20:97-106.

Haferlach T, Bacher U, Kern W, Schnittger S, Haferlach C (2007) Diagnostic pathways in acute leukemias: a proposal for a multimodal approach. Ann Hematol 86:311-27.

Hamblin T (2000) Historical aspects of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 111:1023-34.

Hann I, Vora A, Harrison G, Harrison C, Martineau M, Moorman AV, Walker LMS, Eden O, Hill F, Gibson B, Richards S; UK Medical Research Council's Working Party on Childhood Leukaemia (2001) Determinants of outcome after intensified therapy of childhood lymphoblastic leukaemia: results from Medical Research Council United Kingdom acute lymphoblastic leukaemia XI protocol. Br J Haematol 113:103-14.

Harbott J, Viehmann S, Borkhardt A, Henze G, Lampert F (1997) Incidence of TEL/AML1 fusion gene analyzed consecutively in children with acute lymphoblastic leukemia in relapse. Blood 90:4933-7.

Harbott J (1998) Cytogenetics in childhood acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin Hematol 5:25-43.

100

Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J, Lister TA, Bloomfield CD (2000) The World Health Organization classification of neoplasms of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting, Airlie House, Virginia, November 1997. Hematol J 1:53-66.

Harrison CJ (2001a) The detection and significance of chromosomal abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukaemia. Blood 15:49-59.

Harrison CJ (2001b) Acute lymphoblastic leukaemia. Best Pract Res Clin Haematol 14:593-607.

Heerema NA, Raimondi SC, Anderson JR, Biegel J, Camitta BM, Cooley LD, Gaynon PS, Hirsch B, Magenis RE, McGavran L, Patil S, Pettenati MJ, Pullen J, Rao K, Roulston D, Schneider NR, Shuster JJ, Sanger W, Sutcliffe MJ, van Tuinen P, Watson MS, Carroll AJ (2007) Specific extra chromosomes occur in a modal number dependent pattern in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 46:684-93.

Heim S, Mitelman F (1987) Cancer Cytogenetics. Alan R. Liss, New York, 309 pp.

Heim S, Mitelman F (1995) Cancer Cytogenetics. 2nd edition. Alan R. Liss, New York, 536 pp.

Hilden JM, Dinndorf PA, Meerbaum SO, Sather H, Villaluna D, Heerema NA, McGlennen R, Smith FO, Woods WG, Salzer WL, Johnstone HS, Dreyer Z, Reaman GH; Children's Oncology Group (2006) Analysis of prognostic factors of acute lymphoblastic leukemia in infants: report on CCG 1953 from the Children's Oncology Group. Blood 108:441-51.

Hjalgrim LL, Rostgaard K, Schmiegelow K, Söderhäll S, Kolmannskog S, Vettenranta K, Kristinsson J, Clausen N, Melbye M, Hjalgrim H, Gustafsson G (2003a) Age- and sex-specific incidence of childhood leukemia by immunophenotype in the Nordic countries. J Natl Cancer Inst 95:1539-44.

Hjalgrim LL, Westergaard T, Rostgaard K, Schmiegelow K, Melbye M, Hjalgrim H, Engels EA (2003b) Birth weight as a risk factor for childhood leukemia: a meta-analysis of 18 epidemiologic studies. Am J Epidemiol 158:724-35.

Holleman A, den Boer ML, de Menezes RX, Cheok MH, Cheng C, Kazemier KM, Janka-Schaub GE, Göbel U, Graubner UB, Evans WE, Pieters R (2006) The expression of 70 apoptosis genes in relation to lineage, genetic subtype, cellular drug resistance, and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 107:769-76.

Hubeek I, Woerden NL Ramakers-van, Pieters R, Slater R, Beverloo H.B, Wering ER van, Kamps W, Hählen K, Veerman AJP (2001) TEL/AML1 fusion is not a

101

prognostic factor in dutch childhood acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 113:254-5.

Jamil A, Theil KS, Kahwash S, Ruymann FB, Klopfenstein KJ (2000) TEL/AML1 fusion gene: its frequency and prognostic significance in childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 122:73-8.

Jarosová M, Holzerová M, Mihál V, Blatný J, Lakomá I, Trka J, Pikalová Z, Hrusák O, Indrák K (2002) Additional evidence of genetic changes in children with ALL and TEL/AML1 fusion gene. Leukemia 16:1873-5.

Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ (2007) Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 57:43-66.

Kager L, Evans WE (2006) Pharmacogenomics of acute lymphoblastic leukemia. Curr Opin Hematol 13:260-5.

Kallionemi A, Kallionemi O-P, Sudar D, Rutowitz D, Gray JW, Waldman FM, Pinkel D (1992) Comparative genomic hybridization for molecular cytogenetic analysis of solid tumors. Science 258:818-21.

Kamps WA, Bökkerink JP, Hählen K, Hermans J, Riehm H, Gadner H, Schrappe M, Slater R, van den Berg-de Ruiter E, Smets LA, de Vaan GA, Weening RS, van Weerden JF, van Wering ER, den der Does-van den Berg A (1999) Intensive treatment of children with acute lymphoblastic leukemia according to ALL-BFM-86 without cranial radiotherapy: results of Dutch Childhood Leukemia Study Group Protocol ALL-7 (1988-1991). Blood 94:1226-36.

Kamps WA, Bökkerink JP, Hakvoort-Cammel FG, Veerman AJ, Weening RS, van Wering ER, van Weerden JF, Hermans J, Slater R, van den Berg E, Kroes WG, van der Does-van den Berg A (2002) BFM-oriented treatment for children with acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation and treatment reduction for standard risk patients: results of DCLSG protocol ALL-8 (1991-1996). Leukemia 16:1099-111.

Kanerva J, Niini T, Vettenranta K, Riikonen P, Mäkipernaa A, Karhu R, Knuutila S, Saarinen-Pihkala UM (2001) Loss at 12p detected by Comparative Genomic Hybridization (CGH): Association with TEL-AML1 fusion and favorable prognostic features in childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL). A Multi-Institutional Study. Med Pediatr Oncol 37:419-25.

Kanerva J, Saarinen-Pihkala UM, Niini T, Riikonen P, Möttönen M, Mäkipernaa A, Salmi TT, Vettenranta K, Knuutila S (2004) Favorable outcome in 20-year follow-up of children with very-low-risk ALL and minimal standard therapy, with special reference to TEL-AML1 fusion. Pediatr Blood Cancer 42:30-5.

102

Karrman K, Forestier E, Andersen MK, Autio K, Borgström G, Heim S, Heinonen K, Hovland R, Kerndrup G, Johansson B; Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology (NOPHO) and the NOPHO Leukaemia Cytogenetic Study Group (NLCSG) (2006) High incidence of the ETV6/RUNX1 fusion gene in paediatric precursor B-cell acute lymphoblastic leukaemias with trisomy 21 as the sole cytogenetic change: a Nordic series of cases diagnosed 1989-2005. Br J Haematol 135:352-4.

Kaspers GJ, Veerman AJ, Pieters R, Van Zantwijk CH, Smets LA, Van Wering ER, van der Does-van den Berg A (1997) In vitro cellular drug resistance and prognosis in newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 90:2723-9.

Kersey JH (1997) Fifty years of studies of the biology and therapy of childhood leukemia. Blood 90:4243-51.

Kempski H, Chalker J, Chessells J, Sturt N, Brickell P, Webb J, Clink JM, Reeves B (1999) An investigation of the t(12;21) rearrangement in children with B-precursor acute lymphoblastic leukaemia using cytogenetic and molecular methods. Br J Haematol 105:684-9.

Kim AS, Eastmond DA, Preston RJ (2006) Childhood acute lymphocytic leukemia and perspectives on risk assessment of early-life stage exposures. Mutat Res 613:138-60.

Kobayashi H, Satake N, Maseki N, Sakashita A, Kaneko Y (1996) The der(21)t(12;21) chromosome is always formed in a 12;21 translocation associated with childhood acute lymphoblastic leukemia. Br J Haematol 94:105-11.

Kobayashi H, Satake N, Kaneko Y (1997) Detection of the der(21)t(12;21) chromosome forming the TEL/AML1 fusion gene in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 28:43-50.

Kuiper RP, Schoenmakers EF, van Reijmersdal SV, Hehir-Kwa JY, van Kessel AG, van Leeuwen FN, Hoogerbrugge PM (2007) High-resolution genomic profiling of childhood ALL reveals novel recurrent genetic lesions affecting pathways involved in lymphocyte differentiation and cell cycle progression. Leukemia 21:1258-66.

Lanza C, Volpe G, Basso G, Gottardi E, Barisone E, Spinelli M, Ricotti E, Cilli V, Perfetto F, Madon E, Saglio G (1997) Outcome and lineage involvement in t(12;21) childhood acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 97:460-2.

Le Beau MM (1996) One FISH, two FISH, red FISH, blue FISH. Nature Genet 12:341-4.

Lichter P, Cremer T, Chang-Tang CJ, Watkins PC, Manuelidis L, Ward DC (1988) Rapid detection of chromosome 21 aberrations by “in situ” hybridization. Proc Natl Acad Sci USA 85:9664-8.

103

Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT (2006) Williams Hematology. McGraw-Hill, New York, 2299 pp.

Loh ML, Silverman LB, Young ML, Neuberg D, Golub TR, Sallan SE, Gilliland DG (1998) Incidence of TEL/AML1 fusion in children with relapsed acute lymphoblastic leukemia. Blood 92:4792-7.

Loh ML, Rubnitz JE (2002) TEL/AML1-positive pediatric leukemia: prognostic significance and therapeutic approaches. Curr Opin Hematol 9:345-52.

Loh ML, Goldwasser MA, Silverman LB, Poon WM, Vattikuti S, Cardoso A, Neuberg DS, Shannon KM, Sallan SE, Gilliland DG (2006) Prospective analysis of TEL/AML1-positive patients treated on Dana-Farber Cancer Institute Consortium Protocol 95-01. Blood 107:4508-13.

Loncarevic IF, Roitzheim B, Ritterbach J, Viehmann S, Borkhardt A, Lampert F, Harbott J (1999) Trisomy 21 is a recurrent secondary aberration in childhood acute lymphoblastic leukemia with TEL/AML1 gene fusion. Genes Chromosom Cancer 24:272-7.

Ma SK, Wan TSK, Cheuk ATC, Fung LF, Chan GCF, Chan SY, Ha SY, Chan LC (2001) Characterization of additional genetic events in childhood acute lymphoblastic leukemia with TEL/AML1 gene fusion: a molecular cytogenetics study. Leukemia 15:1442-7.

Madzo J, Zuna J, Muzíková K, Kalinová M, Krejcí O, Hrusák O, Otová B, Starý J, Trka J (2003) Slower molecular response to treatment predicts poor outcome in patients with TEL/AML1 positive acute lymphoblastic leukemia: prospective real-time quantitative reverse transcriptase-polymerase chain reaction study. Cancer 97:105-13.

Magalhães IQ, Pombo-de-Oliveira MS, Bennett CA, Córdoba JC, Dobbin J, Ford AM, Greaves MF (2000) TEL-AML1 fusion gene frequency in paediatric acute lymphoblastic leukaemia in Brazil. Br J Haematol 111:204-7.

Magrath I, Shanta V, Advani S, Adde M, Arya LS, Banavali S, Bhargava M, Bhatia K, Gutiérrez M, Liewehr D, Pai S, Sagar TG, Venzon D, Raina V (2005) Treatment of acute lymphoblastic leukaemia in countries with limited resources; lessons from use of a single protocol in India over a twenty year period. Eur J Cancer 41:1570-83.

Maloney KW, McGavran L, Murphy JR, Odom LF, Stork L, Wei Q, Hunger SP (1999) TEL-AML1 fusion identifies a subset of children with standard risk acute lymphoblastic leukemia who have an excellent prognosis when treated with therapy that includes a single delayed intensification. Leukemia 13:1708–12.

Martin SB, Mosquera-Caro MP, Potter JW, Davidson GS, Andries E, Kang H, Helman P, Veroff RL, Atlas SR, Murphy M, Wang X, Ar K, Xu Y, Chen IM, Schultz

104

FA, Wilson CS, Harvey R, Bedrick E, Shuster J, Carroll AJ, Camitta B, Willman CL (2007) Gene expression overlap affects karyotype prediction in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 21:1341-4.

Martinez-Ramirez A, Urioste M, Contra T, Cantalejo A, Tavares A, Portero JA, López-Ibor B, Bernacer M, Soto C, Cigudosa JC, Benitez J (2001) Fluorescence in situ hybridization study of TEL/AML1 fusion and other abnormalities involving TEL and AML1 genes. Correlation with cytogenetic findings and prognostic value in children acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 86:1245-53.

Mathew S, Shurtleff SA, Raimondi SC (2001) Novel cryptic, complex rearrangements involving ETV6-CBFA2 (TEL/AML1) genes identified by Fluorescence In Situ Hybridization in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosom Cancer 32:188-93.

Matloub Y, Lindemulder S, Gaynon PS, Sather H, La M, Broxson E, Yanofsky R, Hutchinson R, Heerema NA, Nachman J, Blake M, Wells LM, Sorrell AD, Masterson M, Kelleher JF, Stork LC; Children's Oncology Group (2006) Intrathecal triple therapy decreases central nervous system relapse but fails to improve event-free survival when compared with intrathecal methotrexate: results of the Children's Cancer Group (CCG) 1952 study for standard-risk acute lymphoblastic leukemia, reported by the Children's Oncology Group. Blood 108:1165-73.

McHale CM, Wiemels JL, Zhang L, Ma X, Buffler PA, Guo W, Loh ML, Smith MT (2003) Prenatal origin of TEL-AML1-positive acute lymphoblastic leukemia in children born in California. Genes Chromosomes Cancer 37:36-43.

McKenna RW (2000) Multifaceted approach to the diagnosis and classification of acute leukemias. Clin Chem 46:1252-9.

McLean TW, Ringold S, Neuberg D, Stegmaier K, Tantravahi R, Ritz J, Koeffler HP, Takeuchi S, Janssen JWG, Seriu T, Bartram CR, Sallan SE, Gilliland DG, Golub TR (1996) TEL/AML1 dimerizes and is associated with a favorable outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 88:4252-8.

Mikhail FM, Serry KA, Hatem N, Mourad ZI, Farawela HM, Kaffash DM El, Coignet L, Nucifora G (2002) AML1 gene over-expression in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 16:658-68.

Appels R, Morris R, Gill BS, May CE (1998) Chromosome Biology. Kluwer Academic Publishers, Boston, 401 pp.

Mir L (organizador editorial) (2004) Genômica. Editora Atheneu, São Paulo, 1212 pp.

Mitelman F, Mertens F, Johansson B (1997) A breakpoint map of recurrent chromosomal rearrangements in human neoplasia. Nat Genet 15:417-74.

105

Mitelman Database of Chromosome Aberrations in Cancer (2007) (http://cgap.nci.nih.gov/Chromosomes/Mitelman).

Moghrabi A, Levy DE, Asselin B, Barr R, Clavell L, Hurwitz C, Samson Y, Schorin M, Dalton VK, Lipshultz SE, Neuberg DS, Gelber RD, Cohen HJ, Sallan SE, Silverman LB (2007) Results of the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium Protocol 95-01 for children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 109:896-904.

Moon HW, Chang YH, Kim TY, Oh BR, Min HC, Kim BK, Ahn HS, Cho HI, Lee DS (2007) Incidence of submicroscopic deletions vary according to disease entities and chromosomal translocations in hematologic malignancies: investigation by fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 175:166-8.

Möricke A, Zimmermann M, Reiter A, Gadner H, Odenwald E, Harbott J, Ludwig WD, Riehm H, Schrappe M (2005) Prognostic impact of age in children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia: data from the trials ALL-BFM 86, 90, and 95. Klin Padiatr 217:310-20.

Möricke A, Reiter A, Zimmermann M, Gadner H, Stanulla M, Dördelmann M, Löning L, Beier R, Ludwig WD, Ratei R, Harbott J, Boos J, Mann G, Niggli F, Feldges A, Henze G, Welte K, Beck JD, Klingebiel T, Niemeyer C, Zintl F, Bode U, Urban C, Wehinger H, Niethammer D, Riehm H, Schrappe M; German-Austrian-Swiss ALL-BFM Study Group (2008) Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival: treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95. Blood 111:4477-89.

Mrózek K, Heerema NA, Bloomfield CD (2004) Cytogenetics in acute leukemia. Blood Ver 18:115-36.

Mullighan CG, Goorha S, Radtke I, Miller CB, Coustan-Smith E, Dalton JD, Girtman K, Mathew S, Ma J, Pounds SB, Su X, Pui CH, Relling MV, Evans WE, Shurtleff SA, Downing JR (2007) Genome-wide analysis of genetic alterations in acute lymphoblastic leukaemia. Nature 446:758-64.

Nachman J, Sather HN, Gaynon PS, Lukens JN, Wolff L, Trigg ME (1997) Augmented Berlin-Frankfurt-Munster therapy abrogates the adverse prognostic significance of slow early response to induction chemotherapy for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia and unfavorable presenting features: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 15:2222-30.

Nakao M, Yokota S, Horiike S, Taniwaki M, Kashima K, Sonoda Y, Koizumi S, Takaue Y, Matsushita T, Fujimoto T, Misawa S (1996) Detection and quantification of TEL/AML1 fusion transcripts by polymerase chain reaction in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 10:1463-70.

106

Narla RK, Navara C, Sarquis M, Uckun FM (2001) Chemosensitivity of TEL-AML1 fusion transcript positive acute lymphoblastic leukemia cells. Leuk Lymphoma 41:615-23.

Niini T, Kanerva J, Vetteranta K, Saarinen-Pihkala UM, Knuutila S (2000) AML1 gene amplification: a novel finding in childhood acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 85:362-6.

Ortega JJ, Ribera JM, Oriol A, Bastida P, González ME, Calvo C, Egurbide I, Hernández Rivas JM, Rivas C, Alcalá A, Besalduch J, Maciá J, Gardella S, Carnero M, Lite JM, Casanova F, Martinez M, Fontanillas M, Feliu E, San Miguel JF; PETHEMA Group, Spanish Society of Hematology. Programa para el Estudio y Tratamiento de las Hemopatías Malignas (2001) Early and delayed consolidation chemotherapy significantly improves the outcome of children with intermediate risk acute lymphoblastic leukemia. Final results of the prospective randomized PETHEMA ALL-89 TRIAL. Haematologica 86:586-95.

Otten J, Philippe N, Suciu S, Béhar C, Babin-Boilletot A, Thyss A, Ferster A, Vilmer E; EORTC Children Leukemia Group (2002) The Children Leukemia Group: 30 years of research and achievements. Eur J Cancer 38:44-9.

Ozbek U, Sirma S, Agaoglu L, Yuksel L, Anak S, Yildiz I, Devecioglu O, Timur C, Meral A, Gedikoglu G (2003) Prognostic significance of the TEL-AML1 fusion gene in pediatric acute lymphoblastic leukemia in Turkey. J Pediatr Hematol Oncol 25:204-8.

Pajor L, Lacza A, Jáksó P, Kajtár B (2001) Characteristics of TEL/AML-1 positive acute lymphoblastic leukemia in Hungarian children. Med Pediatr Oncol 37:409-11.

Park KU, She CJ, Shin HY, Ahn HS, Kim CJ, Cho BK, Cho HI, Lee DS (2001) Low incidence of TEL/AML1 fusion and TEL deletion in Korean childhood acute leukemia by extra-signal fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 126:73-7.

Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2002 Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 55:74-108.

Paskulin GA, Philips G, Morgan R, Sandberg A, Richkind K, Borovik C, McGavran L, Rabinovich N, Dietz-Band J, Erickson P, Drabkin H, Varella-Garcia M (1998) Pre-clinical evaluation of probes to detect t(8;21) AML minimal residual disease by fluorescence in situ hybridization. Genes Chrom Cancer 21:144-51.

Penther D, Preudhomme C, Talmant P, Roumier C, Godon A, Méchinaud F, Milpied N, Bataille R, Avet-Loiseau H (2002) Amplification of AML1 gene is present in childhood acute lymphoblastic leukemia but not in adult, and is not associated with AML1 gene mutation. Leukemia 16:1131-4.

Pieters R, den Boer ML, Durian M, Janka G, Schmiegelow K, Kaspers GJ, van Wering ER, Veerman AJ (1998) Relation between age, immunophenotype and in

107

vitro drug resistance in 395 children with acute lymphoblastic leukemia-implications for treatment of infants. Leukemia 12:1344-8.

Pieters R, Schrappe M, De Lorenzo P, Hann I, De Rossi G, Felice M, Hovi L, LeBlanc T, Szczepanski T, Ferster A, Janka G, Rubnitz J, Silverman L, Stary J, Campbell M, Li CK, Mann G, Suppiah R, Biondi A, Vora A, Valsecchi MG (2007) A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a multicentre randomised trial. Lancet 370:240-50.

Piller g (2001) Leukaemia – a brief historical review from ancient times to 1950. Br J Haematol 112:282-92.

Pine SR, Wiemels JL, Jayabose S, Sandoval C (2003) TEL/AML1 fusion precedes differentiation to pre-B cells in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leuk Res 27:155-64.

Pui CH, Evans WE (1998) Drug Therapy: Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med 339:605-15.

Pui CH, Evans WE (2006) Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 354:166-78.

Pui CH, Sallan S, Relling MV, Masera G, Evans WE (2001) International Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Workshop: Sausalito, CA, 30 November-1 December 2000. Leukemia 15:707-15.

Pui CH, Relling MV, Campana D, Evans WE (2002) Childhood acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin Exp Hematol 6:161-80.

Pui CH, Sandlund JT, Pei D, Rivera GK, Howard SC, Ribeiro RC, Rubnitz JE, Razzouk BI, Hudson MM, Cheng C, Raimondi SC, Behm FG, Downing JR, Relling MV, Evans WE (2003) Results of therapy for acute lymphoblastic leukemia in black and white children. JAMA 290:2001-7.

Pui CH, Relling MV, Downing JR (2004a) Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 350:1535-48.

Pui CH, Schrappe M, Ribeiro RC, Niemeyer CM (2004b) Childhood and adolescent lymphoid and myeloid leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 118-45.

Pui CH, Sandlund JT, Pei D, Campana D, Rivera GK, Ribeiro RC, Rubnitz JE, Razzouk BI, Howard SC, Hudson MM, Cheng C, Kun LE, Raimondi SC, Behm FG, Downing JR, Relling MV, Evans WE (2004c) Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia: results of Total Therapy Study XIIIB at St Jude Children's Research Hospital. Blood 104:2690-6.

108

Raimondi SC, Kalwinsky DK, Hayashi Y, Behm FG, Mirro JJr, Williams DL (1989) Cytogenetics of childhood acute nonlymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 40:13-27.

Raimondi SC (2000) Fluorescence In Situ Hybridization: Molecular probes for diagnosis of pediatric neoplastic diseases. Cancer Investigation 18:135-47.

Raimondi SC, Zhou Y, Shurtleff SA, Rubnitz JE, Pui CH, Behm FG (2006) Near-triploidy and near-tetraploidy in childhood acute lymphoblastic leukemia: association with B-lineage blast cells carrying the ETV6-RUNX1 fusion, T-lineage immunophenotype, and favorable outcome. Cancer Genet Cytogenet 169:50-7.

Raynaud S, Cavé H, Baens M, Bastard C, Cacheux V, Grosgeorge J, Guidal-Giroux C, Guo C, Vilmer E, Marynen P, Grandchamp B (1996) The 12;21 translocation involving TEL and deletion of the other TEL allele: Two frequently associated alterations found in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 87:2891-9.

Raynaud SD, Dastugue N, Zoccola D, Shurtleff AS, Mathew S, Raimondi SC (1999) Cytogenetic abnormalities associated with the t(12;21): a collaborative study of 169 children with t(12;21)-positive acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 13:1325-30.

Romana SP, Le Coniat M, Berger R (1994) t(12;21): A new recurrent translocation in acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosom Cancer 9:186-91.

Romana SP, Mauchauffle M, Le Coniat M, Chumakov I, Paslier D Le, Berger R, Bernard OA (1995a) The t(12;21) of acute lymphoblastic leukemia results in a tel-AML1 gene fusion. Blood 85:3662-70.

Romana SP, Poirel H, Coniat M Le, Flexor MA, Mauchauffé M, Jonveaux P, Macintyre EA, Berger R, Bernard OA (1995b) High frequency of t(12;21) in childhood B-lineage acute lymphoblastic leukemia. Blood 86:4263-9.

Ross ME, Zhou X, Song G, Shurtleff SA, Girtman K, Williams WK, Liu HC, Mahfouz R, Raimondi SC, Lenny N, Patel A, Downing JR (2003) Classification of pediatric acute lymphoblastic leukemia by gene expression profiling. Blood 102:2951-9.

Rowley JD (2001) Chromosome translocations: dangerous liaisons revisited. Nature Rev 1:245-50.

Rubnitz JE, Shuster JJ, Land VJ, Link MP, Pullen DJ, Camitta BM, Pui CH, Downing JR, Behm FG (1997a) Case-control study suggests a favorable impact of TEL rearrangement in patients with B-lineage acute lymphoblastic leukemia treated with antimetabolite-based therapy: A Pediatric Oncology Group study. Blood 89:1143-6.

Rubnitz JE, Downing JR, Pui CH, Shurtleff SA, Raimondi SC, Evans WE, Head DR, Crist WM, Rivera GK, Hancock ML, Boyett JM, Buijs A, Grosveld G, Behm FG

109

(1997b) TEL gene rearrangement in acute lymphoblastic leukemia: a new genetic marker with prognostic significance. J Clin Oncol 15:1150-7.

Rubnitz JE, Behm FG, Pui CH, Evans WE, Relling MV, Raimondi SC, Harrison PL, Sandlund JT, Ribeiro RC, Grosveld G, Downing JR (1997c). Genetic studies of childhood acute lymphoblastic leukemia with emphasis on p16, MLL, and ETV6 gene abnormalities: results of St Jude Total Therapy Study XII. Leukemia 11:1201-6.

Rubnitz JE, Look AT (1998) Molecular genetics of childhood leukemias. J Pediatr Hematol Oncol 20:1-11,

Rubnitz JE, Behm FG, Wichlan D, Ryan C, Sandlund JT, Ribeiro RC, Rivera GK, Hancock ML, Relling MV, Evans WE, Pui CH, Downing JR (1999) Low frequency of TEL-AML1 in relapsed acute lymphoblastic leukemia supports a fovourable prognosis for this genetic subgroup. Leukemia 13:19-21.

Sandberg AA (1990) The Chromosomes in Human Cancer and Leukemia. 2nd edition. Elsevier, Amsterdam, 1315 pp.

Schrappe M, Camitta B, Pui CH, Eden T, Gaynon P, Gustafsson G, Janka-Schaub GE, Kamps W, Masera G, Sallan S, Tsuchida M, Vilmer E (2000) Long-term results of large prospective trials in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 14:2193-4.

Schrock E, Manoir S du, Veldman T, Schoell B, Wienberg J, Ferguson-Smith MA, Ning Y, Ledbetter DH, Garini B-DD, Ried T (1996) Multicolor spectral karyotyping of human chromosomes. Science 237:494-7.

Schultz KR, Pullen DJ, Sather HN, Shuster JJ, Devidas M, Borowitz MJ, Carroll AJ, Heerema NA, Rubnitz JE, Loh ML, Raetz EA, Winick NJ, Hunger SP, Carroll WL, Gaynon PS, Camitta BM (2007) Risk- and response-based classification of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers from the Pediatric Oncology Group (POG) and Children's Cancer Group (CCG). Blood 109:926-35.

Seeger K, Adams HP, Buchwald D, Beyermann B, Kremens B, Niemeyer C, Ritter J, Schwabe D, Harms D, Schrappe M, Henze G (1998) TEL/AML1 fusion transcript in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 91:1716-22.

Seeger K, Kreuzer KA, Lass U, Taube T, Buchwald D, Eckert C, Körner G, Schmidt CA, Henze G (2001a) Molecular quantification of response to therapy and remission status in TEL-AML1-positive childhood ALL by real-time reverse transcription polymerase chain reaction. Cancer Res 61:2517-22.

Seeger K, von Stackelberg A, Taube T, Buchwald D, Körner G, Suttorp M, Dörffel W, Tausch W, Henze G (2001b) Relapse of TEL-AML1--positive acute lymphoblastic leukemia in childhood: a matched-pair analysis. J Clin Oncol 19:3188-93.

110

Seeger K, Viehmann S, Buchwald D, Harbott J, Schrappe M, Stary J, Henze G, Trka J (2001c) Treatment response and residual-disease monitoring in initial and relapsed TEL-AML1 positive childhood ALL. Leukemia 15:280-2.

Settin A, Al Haggar M, Al Dosoky T, Al Baz R, Abdelrazik N, Fouda M, Aref S, Al-Tonbary Y (2007) Prognostic cytogenetic markers in childhood acute lymphoblastic leukemia. Indian J Pediatr 74:255-63.

Shurtleff SA, Buijs A, Behm FG, Rubnitz JE, Raimondi SC, Hancock ML, Chan GC, Pui CH, Grosveld G, Downing JR (1995) TEL/AML1 fusion resulting from a cryptic t(12;21) is the most common genetic lesion in pediatric ALL and defines a subgroup of patients with an excellent prognosis. Leukemia 9:1985-9.

Silverman LB, McLean TW, Gelber RD, Donnelly MJ, Gilliland DG, Tarbell NJ, Sallan SE (1997) Intensified therapy for infants with acute lymphoblastic leukemia: results from the Dana-Farber Cancer Institute Consortium. Cancer 80:2285-95.

Silverman LB, Sallan SE (2003) Newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukemia: update on prognostic factors and treatment. Curr Opin Hematol 10:290-6.

Silverman LB (2007) Acute lymphoblastic leukemia in infancy. Pediatr Blood Cancer 49:1070-3.

Spathas DH, Stewart J, Singer IO, Theriault A, Bovey M, Connor JM (1999) Detection of t(12;21) in childhood acute lymphoblastic leukemia by Fluorescence In Situ Hybridization. Cancer Genet Cytogenet 110:7-13.

Speicher MR, Ballard SG, Ward DC (1996) Karyotyping human chromosomes by combinatorial multi-fluor FISH. Nature Genet 12:368-75.

Stams WA, den Boer ML, Beverloo HB, Meijerink JP, van Wering ER, Janka-Schaub GE, Pieters R (2005) Expression levels of TEL, AML1, and the fusion products TEL-AML1 and AML1-TEL versus drug sensitivity and clinical outcome in t(12;21)-positive pediatric acute lymphoblastic leukemia. Clin Cancer Res 11:2974-80.

Stams WA, Beverloo HB, den Boer ML, de Menezes RX, Stigter RL, van Drunen E, Ramakers-van-Woerden NL, Loonen AH, van Wering ER, Janka-Schaub GE, Pieters R (2006) Incidence of additional genetic changes in the TEL and AML1 genes in DCOG and COALL-treated t(12;21)-positive pediatric ALL, and their relation with drug sensitivity and clinical outcome. Leukemia 20:410-6.

Stanulla M, Schaeffeler E, Flohr T, Cario G, Schrauder A, Zimmermann M, Welte K, Ludwig WD, Bartram CR, Zanger UM, Eichelbaum M, Schrappe M, Schwab M (2005) Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotype and early treatment response to mercaptopurine in childhood acute lymphoblastic leukemia. JAMA 293:1485-9.

111

Stanulla M, Cario G, Meissner B, Schrauder A, Möricke A, Riehm H, Schrappe M (2007) Integrating molecular information into treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia-a perspective from the BFM Study Group. Blood Cells Mol Dis 39:160-3.

Stegmaier K, Pendse S, Barker GF, Bray-Ward P, Ward DC, Montgomery KT, Krauter KS, Reynolds C, Sklar J, Donnelly M, Bohlander SK, Rowley JD, Sallan SE, Gilliland DG, Golub TR (1995) Frequent loss of heterozygosity at the TEL gene locus in Acute Lymphoblastic Leukemia of childhood. Blood 86:38-44.

Styczynski J, Wysocki M, Debski R, Czyzewski K, Kolodziej B, Rafinska B, Kubicka M, Koltan S, Koltan A, Pogorzala M, Kurylak A, Olszewska-Slonina D, Balwierz W, Juraszewska E, Wieczorek M, Olejnik I, Krawczuk-Rybak M, Kuzmicz M, Kowalczyk J, Stefaniak J, Badowska W, Sonta-Jakimczyk D, Szczepanski T, Matysiak M, Malinowska I, Stanczak E, Wachowiak J, Konatkowska B, Gil L, Balcerska A, Maciejka-Kapuscinska L (2007) Predictive value of multidrug resistance proteins and cellular drug resistance in childhood relapsed acute lymphoblastic leukemia. J Cancer Res Clin Oncol 133:875-93.

Szczepański T, Orfão A, van der Velden VH, San Miguel JF, van Dongen JJ (2001) Minimal residual disease in leukaemia patients. Lancet Oncol 2:409-17.

Szczepański T (2007) Why and how to quantify minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia? Leukemia 21:622-6.

Takahashi Y, Horibe K, Kiyoi H, Miyashita Y, Fukuda M, Mori H, Nozaki C, Hasegawa S, Kawabe T, Kato K, Kojima S, Matuyama T, Naoe T (1998) Prognostic significance of TEL/AML1 fusion transcript in childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 20:190-5.

Thomas X (2006) Highlights in the history of leukaemia – a historical review from the beginnings to current therapeutic developments. Haema 9:191-211.

Tsang KS, Li CK, Chik KW, Shing MMK, Tsoi WC, Ling Ng MH, Lau TT, Leung Y, Yuen PMP (2001) TEL/AML1 rearrangement and the prognostic significance in childhood acute lymphoblastic leukemia in Hong Kong. Am J Hematol 68:91-8.

Tsuzuki S, Karnan S, Horibe K, Matsumoto K, Kato K, Inukai T, Goi K, Sugita K, Nakazawa S, Kasugai Y, Ueda R, Seto M (2007) Genetic abnormalities involved in t(12;21) TEL-AML1 acute lymphoblastic leukemia: analysis by means of array-based comparative genomic hybridization. Cancer Sci 98:698-706.

Uckun FM, Pallisgaard N, Hokland P, Navara C, Narla R, Gaynon PS, Sather H, Heerema N (2001) Expression of TEL/AML1 fusion transcripts and response to induction therapy in standard risk acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 42:41-56.

112

van Delft FW, Bellotti T, Luo Z, Jones LK, Patel N, Yiannikouris O, Hill AS, Hubank M, Kempski H, Fletcher D, Chaplin T, Foot N, Young BD, Hann IM, Gammerman A, Saha V (2005) Prospective gene expression analysis accurately subtypes acute leukaemia in children and establishes a commonality between hyperdiploidy and t(12;21) in acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 130:26-35.

van der Reijden BA, Bloomfield CD, Touw IP, Jansen JH (1997) Acute leukemias with structurally altered core binding factor subunits (t(8;21), inv(16), t(12;21)), 27-28 June 1997, Rotterdam, The Netherlands. Leukemia 11:2217-9.

Veiga LB, Cóser VM, Cavalli LR, Cavalli IJ, Rodrigues JN, Pereira WV, Pereira DV, Lafayette TC, Villalba BT, Moreira ME, Haddad BR, de Souza Fonseca Ribeiro EM (2004) High frequency of t(12;21)(p13;q22) in children with acute lymphoblastic leukemia and known clinical outcome in southern Brazil. Leuk Res 28:1033-8.

Vilmer E, Suciu S, Ferster A, Bertrand Y, Cavé H, Thyss A, Benoit Y, Dastugue N, Fournier M, Souillet G, Manel AM, Robert A, Nelken B, Millot F, Lutz P, Rialland X, Mechinaud F, Boutard P, Behar C, Chantraine JM, Plouvier E, Laureys G, Brock P, Uyttebroeck A, Margueritte G, Plantaz D, Norton L, Francotte N, Gyselinck J, Waterkeyn C, Solbu G, Philippe N, Otten J (2000) Long-term results of three randomized trials (58831, 58832, 58881) in childhood acute lymphoblastic leukemia: a CLCG-EORTC report. Children Leukemia Cooperative Group. Leukemia 14:2257-66.

Wang LC, Kuo F, Fujiwara Y, Gilliland DG, Golub TR, Orkin SH (1997) Yolk sac angiogenic defect and intra-embryonic apoptosis in mice lacking the Ets-related factor TEL. EMBO J 16:4374-83.

Wang LC, Swat W, Fujiwara Y, Davidson L, Visvader J, Kuo F, Alt FW, Gilliland DG, Golub TR, Orkin SH (1998) The TEL/ETV6 gene is required specifically for hematopoiesis in the bone marrow. Genes Dev 12:2392-2402.

Weinberg RA (1985) The action of oncogenes in the cytoplasm and nucleus. Science 230:770-6.

Wetzler M, Dodge RK, Mrozek K, Carroll AJ, Tantravahi R, Block AW, Pettenati MJ, Beau MM Le, Frankel SR, Stewart CC, Szatrowski TP, Schiffer CA, Larson RA, Bloomfield CD (1999) Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the cancer and leukemia Group B experience. Blood 93:3983-93.

Wiemels JL, Ford AM, Wering ER Van, Postma A, Greaves M (1999a) Protracted and variable latency of acute lymphoblastic leukaemia after TEL-AML1 gene fusion in utero. Blood 94:1057.

Wiemels JL, Cazzaniga G, Daniotti M, Eden OB, Addison GM, Masera G, Saha V, Biondi A, Greaves MF (1999b) Prenatal origin of acute lymphoblastic leukemia in children. Lancet 354:1499-503.

113

Wiemels JL, Greaves M (1999c) Structure and possible mechanisms of TEL-AML1 gene fusions in childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res 59:4075-82.

Woo HY, Kim DW, Park H, Seong KW, Koo HH, Kim SH (2005) Molecular cytogenetic analysis of gene rearrangements in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Korean Med Sci 20:36-41.

Yehuda-Gafni O, Cividalli G, Abrahmov A, Weintrob M, Neriah SB, Cohen R, Abeliovich D (2002) Fluorescence in situ hybridization analysis of the cryptic T(12;21)(p13;q22) in childhood B-lineage acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 132:61-4.

Yeoh EJ, Ross ME, Shurtleff SA, Williams WK, Patel D, Mahfouz R, Behm FG, Raimondi SC, Relling MV, Patel A, Cheng C, Campana D, Wilkins D, Zhou X, Li J, Liu H, Pui CH, Evans WE, Naeve C, Wong L, Downing JR (2002) Classification, subtype discovery, and prediction of outcome in pediatric acute lymphoblastic leukemia by gene expression profiling. Cancer Cell 1:133-43.

Yunis JJ (1976) High resolution of human chromosomes. Science 191:1268-70.

Yunis JJ (1981) New chromosomes techniques in the study of human neoplasia. Hum Pathol 12:540-9.

Zen PR, Lima MC, Coser VM, Silla L, Daudt L, Fernandes MS, Neumann J, Mattevi MS, Ortigara R, Paskulin GA (2004) Prevalence of TEL/AML1 fusion gene in Brazilian pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 151:68-72.

Zhou GB, Li G, Chen SJ, Chen Z (2007) From dissection of disease pathogenesis to elucidation of mechanisms of targeted therapies: leukemia research in the genomic era. Acta Pharmacol Sin 28:1434-49.

Zuna J, Hrusák O, Kalinová M, Muzíková K, Starý J, Trka J (1999) TEL/AML1 positivity in childhood ALL: average or better prognosis? Czech Paediatric Haematology Working Group. Leukemia 13:22-4.

114

IV.1. Artigo científico em português

“SIGNIFICADO PROGNÓSTICO DA PRESENÇA DA FUSÃO TEL/AML1 EM UMA

AMOSTRA BRASILEIRA DE PACIENTES PEDIÁTRICOS COM LEUCEMIA

LINFOBLÁSTICA AGUDA”

Paulo Ricardo Gazzola Zen, Marcelo Eduardo Zanella Capra, Lúcia Mariano da

Rocha Silla , Jiseh Fagundes Loss, Mário Sérgio Fernandes, Sidia Maria Callegari

Jacques, Giorgio Adriano Paskulin

Enviado para publicação em “Cancer Genetics and Cytogenetics”

115

SIGNIFICADO PROGNÓSTICO DA PRESENÇA DA FUSÃO TEL/AML1 EM UMA

AMOSTRA BRASILEIRA DE PACIENTES PEDIÁTRICOS COM LEUCEMIA

LINFOBLÁSTICA AGUDA

PRG Zena,*, MEZ Caprab, LMR Sillac, JF Lossd, MS Fernandese, SMC Jacquesf, GA

Paskulina

aPrograma de Pós-Graduação em Patologia, Universidade Federal de Ciências da

Saúde de Porto Alegre, RS, Brasil

bServiço de Onco-Hematologia, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS,

Brasil

cServiço de Hematologia Clínica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

dServiço de Hematologia, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS,

Brasil

eServiço de Hematologia, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

fDepartamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre, RS, Brasil

* Autor correspondente: Tel: 55-51-33038774; fax: 55-51-33038810

Endereço eletrônico: paulozen@ufcspa.edu.br (P. Zen)

Rua Sarmento Leite 245/403, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto

Alegre, 90050-170, RS, Brasil.

116

Resumo

Uma amostra Brasileira de 58 pacientes com leucemia linfoblástica aguda e idade

entre seis meses e 16 anos, onze positivos e 47 negativos para a fusão TEL/AML1,

foi acompanhada prospectivamente com o objetivo de verificar a sua evolução.

Entre os pacientes TEL/AML1+ ocorreram dois óbitos e entre aqueles negativos 11

óbitos, o que resulta em uma sobrevida global de 77,6% dos pacientes após um

tempo mínimo de seguimento de 57 meses. Em relação aos pacientes TEL/AML1+,

os 11 pacientes entraram em remissão completa, a sobrevida total média foi de 64,2

meses, enquanto que a sobrevida livre de eventos média foi de 61,7 meses. Entre

aqueles 47 negativos para a fusão, quatro não entraram em remissão completa, a

sobrevida total média foi de 60,8 meses, enquanto que a sobrevida livre de eventos

média foi de 57,2 meses. Não foi observada diferença significante entre a sobrevida

total e a sobrevida livre de eventos, bem como em nenhum dos outros dados

analisados comparativamente. Os pacientes tratados em nosso meio têm taxa de

cura similar àquela descrita na literatura. Em nossa amostra a presença da fusão

dos genes TEL/AML1 não foi indicativa de prognóstico diferente.

Palavras chave: TEL/AML1, t(12;21), LLA, leucemia.

117

1. Introdução

A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é o câncer mais comum da infância.

Atualmente, com a utilização de protocolos modernos de tratamento, observa-se

que ao redor de 80% destas leucemias são curadas [1-4], sendo que estes

resultados foram basicamente originados a partir de décadas de ensaios clínicos

colaborativos [5]. A LLA da infância é uma doença composta por um grupo

heterogêneo, consistindo de vários subtipos genéticos que são reconhecidos e

utilizados para estratificar estratégias terapêuticas para pacientes com

características particulares.

Foi a partir de 1978 que a ligação entre anomalias citogenéticas e subtipos de

leucemia passou a ser reconhecida [6] e, atualmente, já se sabe que existem

marcadas diferenças na apresentação, comportamento clínico e resposta aos

agentes terapêuticos entre os diferentes subtipos genéticos de LLA [7]. Deste modo,

a utilização de aspectos genéticos dos clones leucêmicos passou a ser, cada vez

mais, uma parte importante da rotina do diagnóstico e do planejamento das

estratégias terapêuticas.

Atualmente, já são bem conhecidos vários fatores com potencial prognóstico,

como características clínicas (sexo, contagem inicial de células brancas e idade ao

diagnóstico), imunológicas (imunofenótipo leucêmico) e genéticas (anomalias

cromossômicas recorrentes não-ocasionais) associadas com o clone leucêmico e

que são avaliáveis ao diagnóstico [8-10].

A alteração cromossômica mais freqüente nas LLA da linhagem B (LLA-B) da

infância é a t(12;21)(p13;q22) [11], que envolve a fusão dos genes TEL e AML1. Ela

é identificada em aproximadamente 25% dos casos [12-15], e ocorre em células

mais jovens da linhagem B [16]. Esta translocação resulta na formação de um gene

118

híbrido envolvendo os exons 1-4 do gene TEL (ETV6) localizado em 12p13 e toda a

região codificadora do gene AML1 (CBFA2) localizado em 21q22 [17]. A proteína

TEL, originada do gene TEL, pertence à família ETS de fatores de transcrição e a

proteína AML1, originada do gene AML1, é um dos componentes do AML1/CBFβ

transcription factor-binding complex [17, 18].

A fusão TEL/AML1 tem sido associada a um prognóstico clínico favorável [4,

19-23], mas alguns estudos não mostram diferença significante no prognóstico de

pacientes portadores ou não desta fusão [3, 24-26].

Aqui apresentamos dados de um estudo realizado em 58 pacientes

pediátricos com LLA-B, no sul do Brasil, 11 portadores e 47 não portadores da fusão

TEL/AML1, com o objetivo de verificar se a presença desta fusão foi um fator

determinante ou não de diferença no prognóstico e na sobrevida destes pacientes.

2. Pacientes e métodos

2.1. Pacientes

Durante os anos 2000 a 2002 foram selecionados 61 pacientes atendidos em

diferentes hospitais do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, com leucemia aguda

recém diagnosticada, idade menor de 16 anos e imunofenotipagem positiva para os

antígenos CD10 e/ou CD19, ou seja, LLA de células B. Somente foram incluídos no

estudo aqueles pacientes em que foram obtidos os resultados de citogenética

convencional e de hibridização in situ fluorescente (FISH), esta para pesquisar a

fusão TEL/AML1. Deste modo, dos 61 pacientes previamente selecionados três

foram excluídos do estudo (pacientes 30, 42 e 52), sendo que os 58 pacientes que

restaram foram acompanhados prospectivamente. Em um estudo prévio [27]

119

apresentamos parte dos dados de citogenética convencional e de FISH observados

nesta amostra.

2.2. Protocolos de tratamento

O diagnóstico, a determinação dos grupos de risco e o conseqüente

tratamento disponibilizado aos pacientes foram indicados pelos médicos assistentes,

de acordo com os protocolos utilizados rotineiramente nos hospitais envolvidos no

projeto. A presença da fusão TEL/AML1 não foi usada para a classificação de risco

ou para a indicação de um protocolo de tratamento diferenciado, pois os médicos

assistentes desconheciam esta informação. Os protocolos de tratamento que foram

utilizados são derivados daqueles do grupo de estudo Berlin-Frankfurt-Münster ALL

Study Group (BFM-ALL) [28] ou do Grupo Cooperativo Brasileiro de Tratamento da

Leucemia Linfóide Aguda na Infância (GBTLI-LLA) [29].

2.3. Estatística

As estimativas estatísticas dos resultados, comparando os grupos positivos e

negativos para a fusão TEL/AML1, foram realizadas através do teste exato de

Fischer. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar a sobrevida total e a

sobrevida livre de evento, sendo a recidiva e o óbito os únicos eventos

considerados. O teste log-rank foi utilizado para comparar as curvas de sobrevida.

Para a realização das análises estatísticas nós utilizamos o programa SPSS 12.0.

Os resultados foram considerados significantes se P < 0,05.

3. Resultados

Os dados clínicos e citogenéticos dos 58 casos selecionados estão descritos

nas tabelas 1 e 2. A amostra foi composta por 25 meninos e 33 meninas, com

idades variando entre seis meses e 16 anos (média de 5,5 anos). Todos os

120

pacientes apresentavam imunofenótipo B ou pré-B, a não ser o caso 24 que

apresentava leucemia bifenotípica aguda. O número de leucócitos em sangue

periférico (LSP) variou de 900 a 655.000/mm3 (média de 48.778) e o tempo de

sobrevida variou de um a 92 meses (média de 61,4).

A idade média dos pacientes positivos para a fusão TEL/AML1 (TEL/AML1+)

foi 4,8 anos e a média dos LSP foi 44.270/mm3, enquanto que entre aqueles

negativos foi de 5,8 anos e 49.833/mm3, respectivamente. Ocorreram dois óbitos

entre os pacientes positivos e 11 óbitos entre aqueles negativos para a fusão

TEL/AML1 (TEL/AML1-), sendo que ao final de um tempo mínimo de seguimento

próximo a cinco anos (57 meses) 77,6% eram pacientes sobreviventes.

Em nosso estudo, 39 pacientes (67,25%) apresentavam cariótipo

convencional alterado sendo a anomalia cromossômica mais freqüentemente

observada a hiperdiploidia (51-65 cromossomos). A análise por FISH permitiu

detectar a fusão TEL/AML1 em 11 (19%) dos 58 casos estudados. Entre os

pacientes TEL/AML1+ três apresentaram também deleção do sinal do gene TEL e

cinco apresentaram sinal extra do gene AML1, sendo o caso 53 portador de

Síndrome de Down. Enquanto que entre os TEL/AML1- seis apresentaram deleção

do sinal do gene TEL, dois deles com anomalia estrutural do cromossomo 12

identificadas ao cariótipo, e 25 apresentaram sinal extra do gene AML1. Entre os

últimos, 15 eram hiperdiplóides, três apresentavam Síndrome de Down (12, 19 e 40)

e dois tinham cariótipo normal.

Entre aqueles 11 pacientes TEL/AML1+ todos entraram em remissão

completa, a sobrevida total (ST) média foi de 64,2 meses, enquanto que a sobrevida

livre de eventos (SLE) média foi de 61,7 meses, ambas variando de 9 a 84 meses.

O paciente 41 foi o único a apresentar recidiva, que aconteceu no sistema nervoso

121

central (SNC) no 25° mês de tratamento, recebeu transplante de medula óssea no

39o e faleceu no 52o mês. O paciente 59 faleceu no 9° mês de tratamento, devido à

septicemia.

No grupo dos 47 pacientes TEL/AML1-, quatro não entraram em remissão

completa, doze pacientes apresentaram recidiva e ocorreram onze óbitos. A ST

média foi de 60,8 meses, enquanto que a SLE média foi de 57,2 meses, ambas

variando de um a 92 meses. O paciente 48 faleceu por septicemia no primeiro mês

de tratamento e o paciente 25 não seguiu o protocolo de tratamento de modo

adequado. Os pacientes 9, 25, 49 e 57 apresentaram recidiva na medula óssea e

posteriormente foram a óbito. Os pacientes 15, 24 e 51 foram os únicos que

apresentaram recidiva no SNC e todos faleceram. Os pacientes 26, 43 e 47 não

apresentaram recidiva e faleceram no 3°, 4° e 13° mês, respectivamente, devido a

complicações relacionadas ao tratamento. Três pacientes (8, 16 e 55) que

apresentaram recidiva em testículo, ovário e sob a forma de linfoma B,

respectivamente, sobreviveram.

Daqueles pacientes que apresentaram recidiva, três foram submetidos a

transplante de medula óssea. O caso 41 era TEL/AML1+ e faleceu cinco meses

após o transplante, enquanto que os casos 4 e 16 eram TEL/AML1- e permanecem

vivos.

À análise estatística, utilizando o teste exato de Fischer, não houve diferença

significante no número de óbitos (P=1), no número de pacientes que atingiram

remissão completa (P=1) e no número de recidivas (P=0,44) quando comparamos

pacientes que apresentavam ou não a fusão TEL/AML1. Nós também não

observamos diferença estatisticamente significante, utilizando o teste log-rank,

quando comparamos a ST (P=0,68) e a SLE (P=0,24) entre os dois grupos. Além

122

disso, ao usar o teste log-rank para comparar a sobrevida total dos pacientes

portadores de deleção do gene TEL com o restante do grupo (P=0,14), bem como

para comparar aqueles hiperdiplóides com os de cariótipo normal (P=0,29) e com o

restante do grupo (P=0,79) nós não detectamos diferença estatisticamente

significante.

4. Discussão

Nos anos 1980 o significado prognóstico de algumas anomalias

cromossômicas já era reconhecido e progressivamente passou a ser incorporado

aos protocolos terapêuticos das LLA [6, 8-10].

Apesar de dispormos de uma série de informações sobre a caracterização

biológica das LLAs que nos auxilia no delineamento de seu manuseio terapêutico,

ela ainda é imprecisa [30]. Além disso, diferenças na classificação de risco,

elegibilidade (maior ou menor idade limite) e composição étnica da população

tornam difícil a comparação dos resultados obtidos entre os diferentes grupos de

estudo [1, 28].

Atualmente encontramos vários relatos sobre a incidência e o significado

prognóstico da presença da fusão TEL/AML1 entre os pacientes que apresentam

LLA-B recém diagnosticada ou recidivada. A freqüência de 19% da fusão TEL/AML1

em LLA-B, no momento do diagnóstico, observada em nosso estudo está de acordo

com aquela de 20 a 25% relatada na literatura [14, 15, 21, 31-36]. Naqueles relatos

sobre a fusão TEL/AML1 em LLA-B recidivada observamos descrições de incidência

normal [37, 38] ou de incidência diminuída [39, 40], quando comparada àquela de

20 a 25% observada ao diagnóstico.

123

Diversas alterações cromossômicas numéricas ou estruturais detectadas

citogeneticamente estão associadas à ocorrência de quadro clínico de LLA com

melhor ou pior prognóstico. Por exemplo, o cariótipo hiperdiplóide com mais de 50

cromossomos e os casos de t(8;14) (MYC/TCR) são indicadores de bom

prognóstico, enquanto que o cariótipo quase-haplóide, as t(9;22) (BCR/ABL) e

t(4;11) (MLL/AF4) e as anomalias envolvendo a região 11q23 (MLL) indicam um

prognóstico pobre [41-47]. Quando há a detecção de uma destas anomalias o

médico assistente adapta o protocolo de tratamento para uma terapia mais ou

menos intensiva, de acordo com o risco indicado pela informação citogenética. Em

relação às LLA-Bs recém diagnosticadas e portadoras da fusão TEL/AML1 diversos

estudos indicaram um prognóstico favorável [4, 19-23, 48], inclusive com a

sugestão de alguns autores sobre a possibilidade da indicação de um protocolo

terapêutico menos intensivo [20, 23, 48]. Por outro lado, outros não identificaram

diferença significante entre o prognóstico de pacientes portadores ou não da fusão

TEL/AML1 [3, 24-26].

Em nosso estudo a taxa global de sobrevida observada foi de 77,6%, que é

semelhante àquela de 80% descrita na literatura [1-4]. Por outro lado, não

detectamos diferença estatisticamente significante quando comparamos ST e SLE

entre os pacientes portadores ou não da fusão TEL/AML1. Também não

observamos diferença estatística significante entre os pacientes TEL/AML1 positivos

(1/11) e negativos (12/47) que apresentaram recidiva (P=0,44). Estes achados

podem ser devidos ao tamanho da amostra estudada, o que pode não ter permitido

a detecção de diferenças estatisticamente significantes entre os grupos positivo e

negativo para a fusão TEL/AML1.

124

Apesar de vários estudos demonstrarem a associação entre a presença da

fusão TEL/AML1 em LLA-B pediátrica com um prognóstico favorável e melhores ST

e SLE, os autores acreditam que esta observação necessita ser melhor investigada

e compreendida. Os resultados conflitantes são sugestivos de que a simples

presença da fusão TEL/AML1 não garante um melhor prognóstico. A continuidade

das investigações deverá resultar em melhor delineamento de subgrupos genéticos

específicos, podendo definir qual é o real significado da fusão destes genes. Além

disso, nós acreditamos que a publicação de trabalhos com descrição completa dos

dados referentes aos pacientes investigados permitirão a realização de estudos de

meta-análise.

Em países em desenvolvimento, como o Brasil, já existe a possibilidade da

realização de diagnóstico e tratamento adequados para pacientes portadores de

leucemia. Ressaltamos que, no momento atual, a perspectiva de realização de

investigação citogenética convencional e do uso de métodos complementares para

detecção de anomalias específicas de importância clínica, como o FISH e PCR, são

realidades possíveis em nosso meio e de importância fundamental.

Agradecimentos

Este trabalho recebeu o apoio do Programa de Pós-Graduação em Patologia

da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Nós gostaríamos

também de agradecer aos Doutores Algemir Brunetto, Carlo Conchim e Lauro

Gregianin pelo auxílio na coleta de dados.

125

Referências

[1] Carroll WL, Bhojwani D, Min DJ, Raetz E, Relling M, Davies S, Downing JR,

Willman CL, Reed JC. Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc

Hematol Educ Program 2003;102-31.

[2] Chandy M. An approach to the management of leukemia in the developing world.

Clin Lab Haematol 2006;28:147-53.

[3] Moghrabi A, Levy DE, Asselin B, Barr R, Clavell L, Hurwitz C, Samson Y, Schorin

M, Dalton VK, Lipshultz SE, Neuberg DS, Gelber RD, Cohen HJ, Sallan SE,

Silverman LB. Results of the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium Protocol

95-01 for children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 2007;109:896-904.

[4] Schultz KR, Pullen DJ, Sather HN, Shuster JJ, Devidas M, Borowitz MJ, Carroll

AJ, Heerema NA, Rubnitz JE, Loh ML, Raetz EA, Winick NJ, Hunger SP, Carroll WL,

Gaynon PS, Camitta BM. Risk- and response-based classification of childhood B-

precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers

from the Pediatric Oncology Group (POG) and Children's Cancer Group (CCG).

Blood 2007;109:926-35.

[5] Cunningham L, Aplenc R. Pharmacogenetics of acute lymphoblastic leukemia

treatment response. Expert Opin Pharmacother 2007;8:2519-31.

[6] Rowley JD. Chromosome translocations: dangerous liaisons revisited. Nature Rev

2001;1:245-250.

[7] Downing JR, Mullighan CG. Tumor-specific genetic lesions and their influence on

therapy in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol

Educ Program 2006;118-22.

[8] Pui CH, Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med

2006;354:166-78.

126

[9] Chauvenet AR, Martin PL, Devidas M, Linda SB, Bell BA, Kurtzberg J, Pullen J,

Pettenati MJ, Carroll AJ, Shuster JJ, Camitta B. Antimetabolite therapy for lesser-risk

B-lineage acute lymphoblastic leukemia of childhood: a report from Children's

Oncology Group Study P9201. Blood 2007;110:1105-11.

[10] Stanulla M, Cario G, Meissner B, Schrauder A, Möricke A, Riehm H, Schrappe

M. Integrating molecular information into treatment of childhood acute lymphoblastic

leukemia--a perspective from the BFM Study Group. Blood Cells Mol Dis

2007;39:160-163.

[11] Romana SP, Poirel H, Leconiat M, Flexor MA, Mauchauffé M, Jonveaux P,

Macintyre EA, Berger R, Bernard OA. High frequency of t(12;21) in childhood B-

lineage acute lymphoblastic leukemia. Blood 1995;86:4263-9.

[12] Borowitz MJ, Rubnitz J, Nash M, Pullen DJ and Camitta B. Surface antigen

phenotype can predict TEL-AML1 rearrangement in childhood B-precursor ALL: a

Pediatric Oncology Group study. Leukemia 1998;12:1764-1770.

[13] Wiemels JL and Greaves M. Structure and possible mechanisms of TEL-AML1

gene fusions in childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res 1999;59:4075-

4082.

[14] Ariffin H, Chen SP, Kwok CS, Quah TC, Lin HP, Yeoh AE. Ethnic differences in

the frequency of subtypes of childhood acute lymphoblastic leukemia: results of the

Malaysia-Singapore Leukemia Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 2007;29:27-

31.

[15] Forestier E, Andersen MK, Autio K, Blennow E, Borgström G, Golovleva I, Heim

S, Heinonen K, Hovland R, Johannsson JH, Kerndrup G, Nordgren A, Rosenquist R,

Swolin B, Johansson B; Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology

(NOPHO); Swedish Cytogenetic Leukemia Study Group (SCLSG); NOPHO

127

Leukemia Cytogenetic Study Group (NLCSG). Cytogenetic patterns in

ETV6/RUNX1-positive pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: A

Nordic series of 245 cases and review of the literature. Genes Chromosomes Câncer

2007;46:440-50.

[16] Kobayashi H, Satake N and Kaneko Y. Detection of the der(21)t(12;21)

chromosome forming the TEL/AML1 fusion gene in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Leuk Lymphoma 1997;28:43-50.

[17] Romana SP, Mauchauffé M, Le Coniat M, Chumakov I, Le Paslier D, Berger R,

Bernard OA. The t(12;21) of acute lymphoblastic leukemia results in a TEL-AML1

gene fusion. Blood 1995;85:3662-70.

[18] Golub TR, Barker GF, Bohlander SK, Hiebert SW, Ward DC, Bray-Ward P,

Morgan E, Raimondi SC, Rowley JD, Gilliland DG. Fusion of the TEL gene on 12p13

to the AML1 gene on 21q22 in acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci

USA 1995;92:4917-21.

[19] Borkhardt A, Cazzaniga G, Viehmann S, Valsecchi MG, Ludwig WD, Burci L,

Mangioni S, Schrappe M, Riehm H, Lampert F, Basso G, Masera G, Harbott J,

Biondi A. Incidence and clinical relevance of TEL/AML1 fusion genes in children with

acute lymphoblastic leukemia enrolled in the German and Italian multicenter therapy

trials. Blood 1997;90:571-7.

[20] Rubnitz JE, Downing JR, Pui CH, Shurtleff SA, Raimondi SC, Evans WE, Head

DR, Crist WM, Rivera GK, Hancock ML, Boyett JM, Buijs A, Grosveld G and Behm

FG. TEL gene rearrangement in acute lymphoblastic leukemia: a new genetic marker

with prognostic significance. J Clin Oncol 1997;15:1150-1157.

128

[21] Jamil A, Theil KS, Kahwash S, Ruymann FB, Klopfenstein KJ. TEL/AML1 fusion

gene: its frequency and prognostic significance in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2000;122:73-8.

[22] Uckun FM, Pallisgaard N, Hokland P, Navara C, Narla R, Gaynon PS, Sather H,

Heerema N. Expression of TEL/AML1 fusion transcripts and response to induction

therapy in standard risk acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2001;42:41-

56.

[23] Loh ML, Goldwasser MA, Silverman LB, Poon WM, Vattikuti S, Cardoso A,

Neuberg DS, Shannon KM, Sallan SE, Gilliland DG. Prospective analysis of

TEL/AML1-positive patients treated on Dana-Farber Cancer Institute Consortium

Protocol 95-01. Blood 2006;107:4508-13.

[24] Hann I, Vora A, Harrison G, Harrison C, Martineau M, Moorman AV, Walker

LMS, Eden O, Hill F, Gibson B, Richards S; UK Medical Research Council's Working

Party on Childhood Leukaemia. Determinants of outcome after intensified therapy of

childhood lymphoblastic leukaemia: results from Medical Research Council United

Kingdom acute lymphoblastic leukaemia XI protocol. Br J Haematol 2001;113:103-

114.

[25] Hubeek I, Ramakers-van Woerden NL, Pieters R, Slater R, Beverloo HB, van

Wering ER, Kamps W, Hählen K, Veerman AJP. TEL/AML1 fusion is not a

prognostic factor in dutch childhood acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol

2001;113:254-5.

[26] Pui CH, Sandlund JT, Pei D, Campana D, Rivera GK, Ribeiro RC, Rubnitz JE,

Razzouk BI, Howard SC, Hudson MM, Cheng C, Kun LE, Raimondi SC, Behm FG,

Downing JR, Relling MV, Evans WE. Improved outcome for children with acute

129

lymphoblastic leukemia: results of Total Therapy Study XIIIB at St Jude Children's

Research Hospital. Blood 2004;104:2690-6.

[27] Zen PR, Lima MC, Coser VM, Silla L, Daudt L, Fernandes MS, Neumann J,

Mattevi MS, Ortigara R, Paskulin GA. Prevalence of TEL/AML1 fusion gene in

Brazilian pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet

Cytogenet 2004;151:68-72.

[28] Schrappe M, Camitta B, Pui CH, Eden T, Gaynon P, Gustafsson G, Janka-

Schaub GE, Kamps W, Masera G, Sallan S, Tsuchida M, Vilmer E. Long-term

results of large prospective trials in childhood acute lymphoblastic leukemia.

Leukemia 2000;14:2193-4.

[29] Brandalise S, Odone V, Pereira W, Andrea M, Zanichelli M, Aranega V.

Treatment results of three consecutive Brazilian cooperative childhood ALL

protocols: GBTLI-80, GBTLI-82 and -85. ALL Brazilian Group. Leukemia 1993;2:142-

5.

[30] Martin SB, Mosquera-Caro MP, Potter JW, Davidson GS, Andries E, Kang H,

Helman P, Veroff RL, Atlas SR, Murphy M, Wang X, Ar K, Xu Y, Chen IM, Schultz

FA, Wilson CS, Harvey R, Bedrick E, Shuster J, Carroll AJ, Camitta B, Willman CL.

Gene expression overlap affects karyotype prediction in pediatric acute

lymphoblastic leukemia. Leukemia 2007;21:1341-1344.

[31] Spathas DH, Stewart J, Singer IO, Theriault A, Bovey M, Connor JM. Detection

of t(12;21) in childhood acute lymphoblastic leukemia by Fluorescence In Situ

Hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1999;110:7-13.

[32] Andreasson P, Höglund M, Békássy AN, Garwicz S, Heldrup J, Mitelman F,

Johansson B. Cytogenetic and FISH studies of a single center consecutive series of

152 childhood acute lymphoblastic leukemias. Eur J Haematol 2000;65:40-51.

130

[33] Martinez-Ramirez A, Urioste M, Contra T, Cantalejo A, Tavares A, Portero Ja,

López-Ibor B, Bernacer M, Soto C, Cigudosa JC, Benitez J. Fluorescence in situ

hybridization study of TEL/AML1 fusion and other abnormalities involving TEL and

AML1 genes. Correlation with cytogenetic findings and prognostic value in children

acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2001;86:1245-53.

[34] Mikhail FM, Serry KA, Hatem N, Mourad ZI, Farawela HM, El Kaffash DM,

Coignet L, Nucifora G. AML1 gene over-expression in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Leukemia 2002;16:658-68.

[35] Ozbek U, Sirma S, Agaoglu L, Yuksel L, Anak S, Yildiz I, Devecioglu O, Timur C,

Meral A, Gedikoglu G. Prognostic significance of the TEL-AML1 fusion gene in

pediatric acute lymphoblastic leukemia in Turkey. J Pediatr Hematol Oncol

2003;25:204-8.

[36] Gao YJ, Zhu XH, Yang Y, Wu Y, Lu FJ, Zhai XW, Wang HS. Prevalence of

ETV6-RUNX1 fusion gene in children with acute lymphoblastic leukemia in China.

Cancer Genet Cytogenet 2007;178:57-60.

[37] Harbott J, Viehmann S, Borkhardt A, Henze G, Lampert F. Incidence of

TEL/AML1 fusion gene analyzed consecutively in children with acute lymphoblastic

leukemia in relapse. Blood 1997;90:4933-4937.

[38] Seeger K, Adams HP, Buchwald D, Beyermann B, Kremens B, Niemeyer C,

Ritter J, Schwabe D, Harms D, Schrappe M and Henze G. TEL/AML1 fusion

transcript in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1998;91:1716-

1722.

[39] Loh ML, Silverman LB, Young ML, Neuberg D, Golub TR, Sallan SE and

Gilliland DG (1998) Incidence of TEL/AML1 fusion in children with relapsed acute

lymphoblastic leukemia. Blood 92:4792-4797.

131

[40] Zuna J, Hrusák O, Kalinová M, Muzíková K, Starý J, Trka J. TEL/AML1 positivity

in childhood ALL: average or better prognosis? Czech Paediatric Haematology

Working Group. Leukemia 1999;13:22-24.

[41] Berger R. Cytogenetics in adult acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin Hematol

1998;5:68-84.

[42] Harbott J. Cytogenetics in childhood acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin

Hematol 1998;5:25-43.

[43] Appelbaum FR. Molecular diagnosis and clinical decisions in adult acute

leukemia. Semin Hematol 1999;36:401-410.

[44] Wetzler M, Dodge RK, Mrozek K, Carroll AJ, Tantravahi R, Block AW, Pettenati

MJ, Beau MM Le, Frankel SR, Stewart CC, Szatrowski TP, Schiffer CA, Larson RA

and Bloomfield CD. Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic

leukemia: the cancer and leukemia Group B experience. Blood 1999;93:3983-3993.

[45] Ferrando AA and Look AT. Clinical implications of recurring chromosomal and

associated molecular abnormalities in acute lymphoblastic leukemia. Semin Hematol

2000;37:381-395.

[46] Chen Z, Sandberg AA. Molecular cytogenetic aspects of hematological

malignancies: clinical implications. Am J Med Genet 2002;115:130-41.

[47] Settin A, Al Haggar M, Al Dosoky T, Al Baz R, Abdelrazik N, Fouda M, Aref S,

Al-Tonbary Y. Prognostic cytogenetic markers in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Indian J Pediatr 2007;74:255-63.

[48] Attarbaschi A, Mann G, König M, Dworzak MN, Trebo MM, Mühlegger N,

Gadner H, Haas OA. Incidence and relevance of secondary chromosome

abnormalities in childhood TEL/AML1+ acute lymphoblastic leukemia: an interphase

FISH analysis. Leukemia 2004;18:1611-1616.

132

Tabela 1: Descrição clínica, laboratorial e citogenética dos pacientes positivos para a fusão TEL/AML1.

Caso S/I Imunofenótipo Leucócitos Blastos MO (%)

Cariótipo del TEL

Extra AML1

Remissão completa

Recidiva (L/M)

Protocolo de tratamento

Sobrevida (meses)

6 M/5,10 Pré-B 17.000 92 46,XY[20] Sim N BFM 84

14 F/2,9 Pré-B 105.000 84 47,XX,+8[20] Sim N BFM 80

17 M/6,9 Pré-B 5.200 87 62,XY,+X,+2,+3,+3,+6,+8,+10,+11,+13,+14,+15,+18,+18,+20,

+21,+22[5]/46,XY[21]

63 Sim N Brasileiro 77

22 M/4,10 Pré-B 11.900 93 46,XY,add(12)(p13),i(21)(q10)[28]/46,XY[3] 38 Sim N Brasileiro 75

28 F/2,6 Pré-B 206.000 95 46,XX[20] Sim N Brasileiro 73

35 F/3,4 Pré-B 8.580 70 46,XX[20] 18 Sim N Brasileiro 70

41 F/3,11 B 13.500 52 48,XX,del(6)(q15q25),+9,del(12)(p12.3),+16[22]/49,XX,del(6)

(q15q25),+9,del(12)(p12.3),+16,+19[3]

76 76 Sim SNC/25 * BFM 52/ψ

53 F/13,7 B 29.300 62 94,XXXX,+21,+21[20] 100 Sim N BFM 70

54 F/2 B 28.000 96 46,XX[20] 90 Sim N Brasileiro 59

59 F/11,2 B 17.500 38 48,XX,+X,+5,t(9;15)(q32;q13),der(21)t(1;21)(q21;q22)[21]/

50,XX,+X,+5,+8,t(9;15)(q32;q13),+16,der(21)t(1;21)

(q21;q22)[9]/46,XX[39]

Sim N BFM 9/ψ

60 F/2,8 B 45.000 85 46,XX[20] 35 Sim N BFM 57

Abreviações: MO, medula óssea; S/I, sexo e idade (em anos, meses); L/M, local e mês; SNC, sistema nervoso central; *, transplante de medula óssea; ψ -Óbito.

133

Tabela 2: Descrição clínica, laboratorial e citogenética dos pacientes negativos para a fusão TEL/AML1.

Caso S/I Imunofenótipo Leucócitos Blastos MO (%)

Cariótipo del TEL

Extra AML1

Remissão completa

Recidiva (L/M)

Protocolo de tratamento

Sobrevida (meses)

1 M/2,4 Pré-B 70.600 95 46,XY[25] Sim Não BFM 92

2 F/4,1 Pré-B 3.700 95 53,XX,+X,i(7)(q10),+8,+10,+17,+18,+21[18]/46,XX[1] 49 Sim Não BFM 87

3 M/4,4 B 3.300 15 58,XYY,-1,-2,-3,-5,-7,-9,-12,-14,-15,-16,-19,+21,-22[10]/

46,XY[49]

25 Sim Não BFM 86

4 F/3,1 Pré-B 35.000 85 46,XX[25] Sim MO/28 * BFM 84

5 M/4,10 B 11.300 90 46,XY[25] 18 Sim Não BFM 84

7 F/8,11 B 43.700 95 53,XX,+2,+6,+8,+10,+12,+16,+21[6]/46,XX[34] 28 15 Sim Não BFM 84

8 M/1,8 Pré-B 6.400 60 46,XY,t(7;19)(q22;p11)[30]/46,XY[13] Sim Testículo/56

BFM 82

9 M/1,11 B 18.100 55 56,XY,+X,+6,+10,+14,+17,+18,+21,+21,+21,+mar[33]/56,

idem,i(7)(q10)[5]

51 Sim MO/14 BFM 16/ψ

10 M/9,6 B 7.100 90 59,XXY,-1,-2,-3,-5,-11,-12,-13,-15,-16,-18,-19,+21[22]

/46,XY[6]

33 Sim Não BFM 83

11 F/0,6 Pré-B 655.000 95 46,XX Sim Não BFM 83

12 M/6,7 Pré-B 7.200 90 53~54,XY,+X,+der(3)(q12q27),+4,+14,i(17)(q10),+18,+21,+21,

+22,+mar[cp6]/47,XY,+21[13]

42 Sim Não BFM 82

13 M/4,6 Pré-B 1.900 80 53~54,XY,+X,+4,+6,+8,+14,+17,+21,+mar[cp34]/46,XY[3] 78 Sim Não BFM 81

15 F/3,1 Pré-B 7.100 68 63~64,XX,-X,+1,-2,-3,-4,+del(5)(p14),-7,+8,-9,-12,del(12)(p11),

-16[cp5]/46,XX[38]

65 75 Não SNC/13 BFM 27/ψ

16 F/10,6 B 12.000 20 46,XX Sim Ovário/

41 *

BFM 77

18 F/1,4 Pré-B 177.000 90 46,XX,t(7;12;12;11)(p15;p13;q13;p11.2)[5]/46,XX[17] 94 Sim Não Brasileiro 77

19 M/9,5 B 208.000 95 47,XY,+21[28] 95 Sim Não BFM 76

20 F/10,7 Pré-B 3.400 92 46,XX,del(6)(q21q25)[32] 16 Sim Não Brasileiro 76

21 M/4 B 1.900 100 46,XY[25] Sim Não BFM 75

23 F/6,9 Pré-B 118.000 88 46,XX,der(19)t(1;19)(q23;p13)[11]/46,XX[1] Sim Não Brasileiro 75

24 F/5,7 Bifenotipia 2.300 92 47,XX,+mar[10]/46,XX[37] Sim SNC/28 BFM 32/ψ

25 F/2 Pré-B 23.100 95 54~56,XX,+2,+3,-5,+6,+12,+14,+15,+17,+18,+18,+21,+21

[cp21]/46,XX[4]

75 80 Sim MO/22 BFM 36/ψ

26 M/2,4 Pré-B 70.000 40 46,XY[20] Não Não BFM 3/ψ

134

27 F/5,1 Pré-B 2.400 96 58,XX,+4,+6,+9,+10,+14,+15,+17,der(19)t(1;19)(q23;p13),+21,

+mar1,+mar2,+mar3,+mar4[29]

85 Sim Não Brasileiro 74

29 F/7,2 B 130.000 94 46,XX,del(9)(p22)[37] Sim Não Brasileiro 73

31 F/7,6 Pré-B 1.700 25 46,XX[25] 14 Sim Não BFM 72

32 M/3,7 Pré-B 125.000 96 47,XY,+21[11]/46,XY[4] 41 Sim Não Brasileiro 71

33 M/8 Pré-B 5.300 38 46,XY,del(11)(q23),dup(14)(q11q32)[27]/46,XY[3] 15 Sim Não Brasileiro 71

34 F/4,7 Pré-B 2.870 94 57,XX,+i(7)(q10),+14,+15,+16,+17,+18,+19,+20,+21,+21,+22

[5]/46,XX[9]

32 Sim Não Brasileiro 70

36 M/2,2 B 2.000 20 46,XY[20] Sim Não BFM 69

37 F/3,10 Pré-B 16.800 90 46,XX[25] Sim Não Brasileiro 69

38 M/1,7 Pré-B 4.400 95 56,XY,+X,+4,+6,+10,+15,+17,+18,+21,+der(9)i(9)(q11),

+der(9)i(9)(q11)[30]/46,XY[6]

28 Sim Não BFM 69

39 M/2,11 Pré-B 1.100 80 64,XXYY,-1,-2,-3,-6,-13,-14,-19,+21,+22[4] 55 39 Sim Não BFM 67

40 M/5,7 B 133.400 20 47,XY,+21[20]/48,XXY,+21[25] 95 Sim Não BFM 67

43 F/0,6 Pré-B 247.000 38 46,XX[20] Sim Não BFM 4/ψ

44 F/6,2 B 2.500 20 46,XX[22] Sim Não BFM 89

45 F/3,1 Pré-B 4.900 86 51,XX,+2,+4,+6,+8,+19[2]/46,XX,[12] Sim MO/40 BFM 87

46 M/16,6 B 900 25 46,XY[25] Sim Não BFM 84

47 F/2,7 Pré-B 8.200 25 54,XX,+X,+6,+11,+13,+15,+19,+19,+20[22]/46,XX[9] Sim Não BFM 13/ψ

48 F/12,8 Pré-B 82.000 95 47,XX,+21[7]/48,idem,+21[4]/46,XX[20] 40 Não Não Brasileiro 1/ψ

49 F/15,10 Pré-B 1.600 35 59,XX,-X,der(1)dup(1)(q21q31),-2,-4,-5,-7,-8,-9,-10,-16[33] 95 95 Sim MO/25 BFM 26/ψ

50 F/13,6 B 3.900 90 62,XXX,t(1;19)(q23;p13),-3,-4,-5,-7,-8,-9,-12,-16,-17,+19,+21,

+21,+21[20]

95 Sim Não BFM 72

51 F/16 B 18.000 95 45,XX,t(9;10)(q34;q11.2),-20[30]/46,XX[4] Sim SNC/7 BFM 17/ψ

55 M/5,6 B 2.600 90 58,XXY,-1,-2,-3,-5,-6,-7,-8,-11,-12,-13,-15,-16,+17,-19,-20,

+21,+21[29]

95 Sim Linfoma

B/48

BFM 58

56 M/4,5 B 10.000 15 55,XY,+X,+3,+4,+8,+14,+15,+17,+21,+21[26]/46,XY[3] 65 Sim Não BFM 57

57 M/14,7 B 41.600 79 46,XY,t(1;19)(q23;p13)[25]/46,XY,t(1;19)(q23;p13),-19,

+der(19)t(1;19)(q23;p13)[8]

Não MO/16 BFM 23/ψ

58 M/8,10 B 6.200 91 46,XY[17] Sim Não Brasileiro 57

61 M/11,4 B 1.700 35 46,XY,del(5)(q13),add(9)(p13),del(10)(q22),add(12)(p11),

add(16)(q12)[32]

Sim Não BFM 57

Abreviações: MO, medula óssea; S/I, sexo e idade (em anos, meses); L/M, local e mês; SNC, sistema nervoso central; *, transplante de medula óssea; ψ -Óbito.

135

IV.2. Artigo científico em inglês

“PROGNOSTIC MEANING OF THE PRESENCE OF THE TEL/AML1 FUSION IN A

BRAZILIAN SAMPLE OF PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC

LEUKEMIA”

Paulo Ricardo Gazzola Zen, Marcelo Eduardo Zanella Capra, Lúcia Mariano da

Rocha Silla , Jiseh Fagundes Loss, Mário Sérgio Fernandes, Sidia Maria Callegari

Jacques, Giorgio Adriano Paskulin

Enviado para publicação em “Cancer Genetics and Cytogenetics”

136

PROGNOSTIC MEANING OF THE PRESENCE OF THE TEL/AML1 FUSION IN A

BRAZILIAN SAMPLE OF PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC

LEUKEMIA

PRG Zena,*, MEZ Caprab, LMR Sillac, JF Lossd, MS Fernandese, SMC Jacquesf, GA

Paskulina

aClinical Genetics and Post-Graduation Program in Pathology, Universidade Federal

de Ciências da Saúde de Porto Alegre, RS, Brasil

bOnco-Hematology Service, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil

cClinical Hematology Service, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

dHematology Service, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil

eHematology Service, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

fDepartment of Genetics, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS,

Brasil

* Corresponding author: Telephone number: 55-51-33038774; fax: 55-51-33038810

Electronic address: paulozen@ufcspa.edu.br (P. Zen)

[Address] Rua Sarmento Leite 245/403, Federal University of Health Sciences of

Porto Alegre, 90050-170, RS, Brazil.

137

Abstract

A Brazilian sample of 58 patients with acute lymphoblastic leukemia, aged between

six months and 16 years, eleven with positive and 47 with negative result for the

TEL/AML1 fusion, was prospectively followed up with the purpose to verify its

evolution. Among the TEL/AML1+ patients, there were two deaths and, among those

with negative result, 11 deaths, which resulted in an overall survival of 77.6% of the

patients after a minimum follow up period of 57 months. In relation to the TEL/AML1+

patients, all of them had a complete remission, the average overall survival was of

64.2 months, while the average event-free survival was of 61.7. Among those

negative for the fusion, four did not have a complete remission, the average overall

survival was of 60.8 months, while the average event-free survival was of 57.2. No

significant difference was observed between the overall survival and the event-free

survival, nor in any of the other data comparatively analyzed. The patients treated in

our environment had a cure rate similar to that described in literature. In our sample,

the presence of the TEL/AML1 fusion did not point to a different prognosis.

Key-words: TEL/AML1, t(12;21), ALL, leukemia.

1. Introduction

138

The acute lymphocyte leukemia (ALL) is the most common cancer in

childhood. Nowadays, with the use of modern treatment protocols, it can be noted

that around 80% of those leukemias are cured [1-4], provided that such results were

basically originated from decades of collaborative clinical trials [5]. The children’s

ALL is a disease composed of a heterogeneous group, consisting of several genetic

subtypes that are recognized and used to stratify therapeutic strategies for patients

with particular characteristics.

From 1978, the link between cytogenetic anomalies and subtypes of leukemia

started to be recognized [6] and, now, it is known that there are remarkable

differences in the presentation, clinical behavior and response to the therapeutic

agents among the different ALL genetic subtypes [7]. Thus, the use of the genetics

aspects of the leukemic clones became more and more an important part of the

routine of diagnosis and planning of the therapeutic strategies.

Today, several factors with prognostic potential assessable at the diagnosis

are quite known, like clinical characteristics (sex, initial white blood cells count and

age at the diagnosis), immunological (leukemic immunophenotype) and genetic

(non-occasional relapsing chromosomal anomalies) associated with the leukemic

clone [8-10].

The most frequent chromosomal alteration in the childhood B-lineage ALL (B-

ALL) is the t(12;21)(p13;q22) [11], which involves the fusion of the TEL and AML1

genes. It is identified in approximately 25% of the cases [12-15], and occurs in

younger B-lineage cells [16]. This translocation results in the formation of a hybrid

gene involving the 1-4 exons of the TEL gene (ETV6) situated in 12p13 and

throughout the AML1 gene (CBFA2) encoding region situated in 21q22 [17]. The TEL

protein, originated from the TEL gene, belongs to the ETS family of transcription

139

factors and the AML1 protein, originated from the AML1 gene, is one of the

components of AML1/CBFβ transcription factor-binding complex [17, 18].

The TEL/AML1 fusion has been associated with a favorable clinical prognosis

[4, 19-23], but some studies did not show any significant difference in the prognosis

of patients without or without this fusion [3, 24-26].

We presented herein data of a study carried out in 58 pediatric patients with

ALL-B, in the south of Brazil, 11 carriers and 47 non-carriers of the TEL/AML1 fusion

with the aim at verifying if this fusion’s presence was a determinant factor or not of a

difference in such patients’ prognosis and overall.

2. Patients and methods

2.1. Patients

During 2000 to 2002, 61 patients were selected, attended at different hospitals

of the State of Rio Grande do Sul, Brazil, with newly diagnosed acute leukemia, aged

under 16 years and positive immunophenotype for the CD10 and/or CD19 antigens,

that means, B-cell ALL. The study included only those patients for whom the

conventional cytogenetic and fluorescent in situ hybridization (FISH) results were

determined, this latter to investigate the TEL/AML1 fusion. Thus, among the 61

patients previously selected, three were withdrawn from the study (patients 30, 42

and 52), provided that the remaining 58 patients were followed up prospectively. In a

previous study [27], we presented part of the conventional cytogenetics and FISH

data observed in this sample.

2.2. Treatment protocols

140

The diagnosis, the determination of the risk groups and the consequent

treatment made available to patients were indicated by the assistant doctors,

according to the protocols routinely used at the hospitals involved in the project. The

presence of TEL/AML1 fusion was not used in risk rating or to indicate a

differentiated treatment protocol. The treatment protocols that were used derive from

those ones from the Berlin-Frankfurt-Münster ALL Study Group study group (BFM-

ALL) [28] or the Grupo Cooperativo Brasileiro de Tratamento da Leucemia Linfóide

Aguda na Infância - GBTLI-LLA [Brazilian Cooperative Group for the Treatment of

the Acute Lymphoid Leukemia in the Childhood – GBTLI-LLA] [29].

2.3. Statistics

The results’ statistical estimations, comparing the positive and negative

groups for TEL/AML1 fusion, were carried out through the Fischer’s Exact Test. The

Kaplan-Meier method was used to estimate the overall survival and the event-free

overall, where relapse and death were the only events considered. The log-rank test

was used to compare the survival curves. In order to perform the statistical analyses,

we used the SPSS 12.0 program. The results were considered as significant if P <

0.05.

3. Results

The clinical and cytogenetic data of the 58 cases selected are described on

tables 1 and 2. The sample was composed of 25 boys and 33 girls, whose age

ranged between six months and 16 years (average of 5.5 years old). All the patients

presented immunophenotype B or pre-B, except for the case 24 that presented an

acute biphenotypic leukemia. The number of peripheral blood leukocytes (PBL)

141

ranged between 900 and 655,000x106/L (average of 48,778) and the overall time

ranged between one to 92 months (average of 61.4).

The average age of the patients positive for TEL/AML1 fusion (TEL/AML1+)

was 4.8 years and the average PBL was 44.270x106/L, while among those negative

ones was 5.8 years old and 49.833x106/L, respectively. There were two deaths

among the positive patients and 11 deaths among those negative ones for

TEL/AML1 fusion (TEL/AML1-), provided that at the end of a minimum follow up time

of approximately 5 years (57 months), 77.6% were surviving patients.

In our study, 39 patients (67.25%) presented an altered conventional

karyotype, provided that the most frequent chromosomal anomaly observed was the

hyperdiploidy (51-65 chromosomes). The FISH analysis enabled to detect the

TEL/AML1 fusion in 11 (19%) of the 58 cases studied. Among the TEL/AML1+

patients, three of them also presented a TEL sign deletion and five presented an

AML1 extra-sign, where the case 53 was a Down Syndrome carrier. While among

the TEL/AML1- six presented a TEL sign deletion, two of them with structural

anomaly of the chromosome 12 identified in the karyotype and 25 presented an

AML1 extra sign. Among these latter, 15 were hyperdiploid, three presented Down

Syndrome (12, 19 and 40) and two had normal karyotype.

Among those 11 TEL/AML1+ patients, all of them had a complete remission,

the average overall survival (OS) was of 64.2 months, while the average event-free

survival (EFS) was of 61.7 months, both ranging between 9 and 84 months. The

patient 41 was the only to present a relapse, which occurred in the central nervous

system (CNS) in the 25th month of treatment, received a bone marrow transplant in

the 39th and died in the 52nd month. The patient 59 died in the 9th month of treatment

due to septicemia.

142

In the group of the 47 TEL/AML1- patients, four of them did not have a

complete remission, twelve patients presented a relapse and there were eleven

deaths. The average overall survival was of 60.8 months, while that the average EFS

was of 57.2 months, both ranging between one and 92 months. The patient 48 died

due to septicemia in the first month of treatment and the patient 25 did not follow the

treatment protocol properly. The patients 9, 25, 49 and 57 presented a relapse in the

bone marrow and subsequently died. The patients 15, 24 and 51 were the only ones

who presented a relapse in the CNS and all of them died. The patients 26, 43 and 47

did not present a relapse and died in the 3rd, 4th and 13th month, respectively, due to

treatment-related complications. Three patients (8, 16 and 55) who presented a

relapse in testicle, ovary and under the form of a B lymphoma, respectively, survived.

Among those patients who presented a relapse, three were submitted to bone

marrow transplant. The case 41 was TEL/AML1+ and died five months after the

transplant, while the cases 4 and 16 were TEL/AML1- and survived.

In the statistical analysis, using the Fischer’s Exact Test, there was no

significant difference in the number of deaths (P=1), in the number of patients that

had a complete remission (P=1) and in the number of relapses (P=0.44) when we

compared patients who presented or not the TEL/AML1 fusion. Likewise, there was

no statistically significant difference using the log-rank test, when we compared the

OS (P=0.68) and the EFS (P=0.24) between the two groups. Besides, when we used

the log-rank test to compare the overall survival of the TEL-deletion carrier patients

with the rest of the group (P=0.14), as well as to compare those hyperdiploid patients

with those of normal karyotype (P=0.29) and with the rest of the group (P=0.79), we

did not detect any statistically significant difference.

143

4. Discussion

In the 80’s, the prognostic meaning of some chromosomal anomalies was

already recognized and started to be incorporated, on a gradual basis, to the ALL

therapeutic protocols [6, 8-10].

Although we have a series of information on the ALLs biological

characterization that helps us outline its therapeutic handling, it is still inaccurate

[30]. Furthermore, differences in the risk rating, eligibility (higher or lower limit age)

and ethnic composition of the population make it difficult to compare the results

found among the different study groups [1, 28].

Nowadays, we find several reports on the occurrence and the prognostic

meaning of the presence of TEL/AML1 fusion among the patients who presented

newly diagnosed or relapsing B-ALL. The frequency of 19% of TEL/AML1 fusion in

B-ALL, noted in our study, at the moment of diagnosis, is according to that of 20 to

25% reported in literature [14, 15, 21, 31-36]. In those reports on TEL/AML1 fusion in

relapsing B-ALL, we noted descriptions of normal [37, 38] or decreased occurrence

[39, 40], when compared to that of 20 to 25% observed in the diagnosis.

Several numerical or structural chromosomal alterations cytogenetically

detected are associated with the occurrence of a clinical condition of ALL with better

or worse prognosis. For example, the hyperdiploid karyotype with more than 50

chromosomes and the cases of t(8;14) (MYC/TCR) point a good prognosis, while the

almost haploid karyotype, the t(9;22) (BCR/ABL) and t(4;11) (MLL/AF4) and the

anomalies involving the region 11q23 (MLL) point a poor prognosis [41-47]. When

one of such anomalies is detected, the assistant doctor adapts the treatment

protocol to a more or less intensive therapy, according to the risk pointed by the

cytogenetic information. In relation to the newly diagnosed and TEL/AML1-fusion-

144

carrier B-ALLs, several studies pointed a favorable prognosis [4, 19-23, 48],

including with some authors suggesting the possibility of prescription of a less

intensive therapeutic protocol [20, 23, 48]. On the other hand, others did not identify

any significant difference between the prognosis of TEL/AML1-fusion carrier or non-

carrier patients [3, 24-26].

In our study, the overall survival rate observed was of 77.6%, which is similar

to that of 80% described in literature [1-4]. On the other hand, we detected no

statistically significant difference when comparing OS and EFS between TEL/AML1-

fusion carrier or non-carrier patients. Also was not observed statistically significant

difference between patients TEL/AML1 positive (1/11) and negative (12/47) who had

relapsed (P=0,44). Maybe this finding is due to the sample size studied, which may

not have enabled the detection of statistically significant differences between the

TEL/AML1-fusion positive and negative groups.

Although several studies have shown the association between the presence of

TEL/AML1 fusion in pediatric B-ALL with a favorable prognosis and better OS and

EFS, the authors believe that such observation needs to be further investigated and

comprehended. The conflicting results suggest that the mere presence of TEL/AML1

fusion does not ensure a better prognosis. The continuity of the investigations shall

result in a better outlining of specific genetic subgroups, what may define the real

meaning of such genes’ fusion. Besides, the authors believe that the publication of

works with a full description of the data related to the patients investigated will allow

the performance of meta-analysis studies.

In developing countries like Brazil, it is possible already to perform suitable

diagnosis and treatment of leukemic patients. We would like to emphasize that, at

this moment, the perspective to perform a conventional cytogenetic investigation and

145

use complementary methods to detect clinically relevant specific anomalies, like

FISH and PCR, are possible realities in our environment and are of fundamental

importance.

Acknowledgments

This work was supported by the Post-Graduation Program in Pathology of the

Federal University of Health Sciences of Porto Alegre. We would also like to thank

the Doctors Algemir Brunetto, Carlo Conchim and Lauro Gregianin for their help in

data collection.

References

[1] Carroll WL, Bhojwani D, Min DJ, Raetz E, Relling M, Davies S, Downing JR,

Willman CL, Reed JC. Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc

Hematol Educ Program 2003;102-31.

[2] Chandy M. An approach to the management of leukemia in the developing world.

Clin Lab Haematol 2006;28:147-53.

[3] Moghrabi A, Levy DE, Asselin B, Barr R, Clavell L, Hurwitz C, Samson Y, Schorin

M, Dalton VK, Lipshultz SE, Neuberg DS, Gelber RD, Cohen HJ, Sallan SE,

Silverman LB. Results of the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium Protocol

95-01 for children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 2007;109:896-904.

[4] Schultz KR, Pullen DJ, Sather HN, Shuster JJ, Devidas M, Borowitz MJ, Carroll

AJ, Heerema NA, Rubnitz JE, Loh ML, Raetz EA, Winick NJ, Hunger SP, Carroll WL,

Gaynon PS, Camitta BM. Risk- and response-based classification of childhood B-

precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers

146

from the Pediatric Oncology Group (POG) and Children's Cancer Group (CCG).

Blood 2007;109:926-35.

[5] Cunningham L, Aplenc R. Pharmacogenetics of acute lymphoblastic leukemia

treatment response. Expert Opin Pharmacother 2007;8:2519-31.

[6] Rowley JD. Chromosome translocations: dangerous liaisons revisited. Nature Rev

2001;1:245-250.

[7] Downing JR, Mullighan CG. Tumor-specific genetic lesions and their influence on

therapy in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol

Educ Program 2006;118-22.

[8] Pui CH, Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med

2006;354:166-78.

[9] Chauvenet AR, Martin PL, Devidas M, Linda SB, Bell BA, Kurtzberg J, Pullen J,

Pettenati MJ, Carroll AJ, Shuster JJ, Camitta B. Antimetabolite therapy for lesser-risk

B-lineage acute lymphoblastic leukemia of childhood: a report from Children's

Oncology Group Study P9201. Blood 2007;110:1105-11.

[10] Stanulla M, Cario G, Meissner B, Schrauder A, Möricke A, Riehm H, Schrappe

M. Integrating molecular information into treatment of childhood acute lymphoblastic

leukemia--a perspective from the BFM Study Group. Blood Cells Mol Dis

2007;39:160-163.

[11] Romana SP, Poirel H, Leconiat M, Flexor MA, Mauchauffé M, Jonveaux P,

Macintyre EA, Berger R, Bernard OA. High frequency of t(12;21) in childhood B-

lineage acute lymphoblastic leukemia. Blood 1995;86:4263-9.

[12] Borowitz MJ, Rubnitz J, Nash M, Pullen DJ and Camitta B. Surface antigen

phenotype can predict TEL-AML1 rearrangement in childhood B-precursor ALL: a

Pediatric Oncology Group study. Leukemia 1998;12:1764-1770.

147

[13] Wiemels JL and Greaves M. Structure and possible mechanisms of TEL-AML1

gene fusions in childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res 1999;59:4075-

4082.

[14] Ariffin H, Chen SP, Kwok CS, Quah TC, Lin HP, Yeoh AE. Ethnic differences in

the frequency of subtypes of childhood acute lymphoblastic leukemia: results of the

Malaysia-Singapore Leukemia Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 2007;29:27-

31.

[15] Forestier E, Andersen MK, Autio K, Blennow E, Borgström G, Golovleva I, Heim

S, Heinonen K, Hovland R, Johannsson JH, Kerndrup G, Nordgren A, Rosenquist R,

Swolin B, Johansson B; Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology

(NOPHO); Swedish Cytogenetic Leukemia Study Group (SCLSG); NOPHO

Leukemia Cytogenetic Study Group (NLCSG). Cytogenetic patterns in

ETV6/RUNX1-positive pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: A

Nordic series of 245 cases and review of the literature. Genes Chromosomes Câncer

2007;46:440-50.

[16] Kobayashi H, Satake N and Kaneko Y. Detection of the der(21)t(12;21)

chromosome forming the TEL/AML1 fusion gene in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Leuk Lymphoma 1997;28:43-50.

[17] Romana SP, Mauchauffé M, Le Coniat M, Chumakov I, Le Paslier D, Berger R,

Bernard OA. The t(12;21) of acute lymphoblastic leukemia results in a TEL-AML1

gene fusion. Blood 1995;85:3662-70.

[18] Golub TR, Barker GF, Bohlander SK, Hiebert SW, Ward DC, Bray-Ward P,

Morgan E, Raimondi SC, Rowley JD, Gilliland DG. Fusion of the TEL gene on 12p13

to the AML1 gene on 21q22 in acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci

USA 1995;92:4917-21.

148

[19] Borkhardt A, Cazzaniga G, Viehmann S, Valsecchi MG, Ludwig WD, Burci L,

Mangioni S, Schrappe M, Riehm H, Lampert F, Basso G, Masera G, Harbott J,

Biondi A. Incidence and clinical relevance of TEL/AML1 fusion genes in children with

acute lymphoblastic leukemia enrolled in the German and Italian multicenter therapy

trials. Blood 1997;90:571-7.

[20] Rubnitz JE, Downing JR, Pui CH, Shurtleff SA, Raimondi SC, Evans WE, Head

DR, Crist WM, Rivera GK, Hancock ML, Boyett JM, Buijs A, Grosveld G and Behm

FG. TEL gene rearrangement in acute lymphoblastic leukemia: a new genetic marker

with prognostic significance. J Clin Oncol 1997;15:1150-1157.

[21] Jamil A, Theil KS, Kahwash S, Ruymann FB, Klopfenstein KJ. TEL/AML1 fusion

gene: its frequency and prognostic significance in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2000;122:73-8.

[22] Uckun FM, Pallisgaard N, Hokland P, Navara C, Narla R, Gaynon PS, Sather H,

Heerema N. Expression of TEL/AML1 fusion transcripts and response to induction

therapy in standard risk acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2001;42:41-

56.

[23] Loh ML, Goldwasser MA, Silverman LB, Poon WM, Vattikuti S, Cardoso A,

Neuberg DS, Shannon KM, Sallan SE, Gilliland DG. Prospective analysis of

TEL/AML1-positive patients treated on Dana-Farber Cancer Institute Consortium

Protocol 95-01. Blood 2006;107:4508-13.

[24] Hann I, Vora A, Harrison G, Harrison C, Martineau M, Moorman AV, Walker

LMS, Eden O, Hill F, Gibson B, Richards S; UK Medical Research Council's Working

Party on Childhood Leukaemia. Determinants of outcome after intensified therapy of

childhood lymphoblastic leukaemia: results from Medical Research Council United

149

Kingdom acute lymphoblastic leukaemia XI protocol. Br J Haematol 2001;113:103-

114.

[25] Hubeek I, Ramakers-van Woerden NL, Pieters R, Slater R, Beverloo HB, van

Wering ER, Kamps W, Hählen K, Veerman AJP. TEL/AML1 fusion is not a

prognostic factor in dutch childhood acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol

2001;113:254-5.

[26] Pui CH, Sandlund JT, Pei D, Campana D, Rivera GK, Ribeiro RC, Rubnitz JE,

Razzouk BI, Howard SC, Hudson MM, Cheng C, Kun LE, Raimondi SC, Behm FG,

Downing JR, Relling MV, Evans WE. Improved outcome for children with acute

lymphoblastic leukemia: results of Total Therapy Study XIIIB at St Jude Children's

Research Hospital. Blood 2004;104:2690-6.

[27] Zen PR, Lima MC, Coser VM, Silla L, Daudt L, Fernandes MS, Neumann J,

Mattevi MS, Ortigara R, Paskulin GA. Prevalence of TEL/AML1 fusion gene in

Brazilian pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet

Cytogenet 2004;151:68-72.

[28] Schrappe M, Camitta B, Pui CH, Eden T, Gaynon P, Gustafsson G, Janka-

Schaub GE, Kamps W, Masera G, Sallan S, Tsuchida M, Vilmer E. Long-term

results of large prospective trials in childhood acute lymphoblastic leukemia.

Leukemia 2000;14:2193-4.

[29] Brandalise S, Odone V, Pereira W, Andrea M, Zanichelli M, Aranega V.

Treatment results of three consecutive Brazilian cooperative childhood ALL

protocols: GBTLI-80, GBTLI-82 and -85. ALL Brazilian Group. Leukemia 1993;2:142-

5.

[30] Martin SB, Mosquera-Caro MP, Potter JW, Davidson GS, Andries E, Kang H,

Helman P, Veroff RL, Atlas SR, Murphy M, Wang X, Ar K, Xu Y, Chen IM, Schultz

150

FA, Wilson CS, Harvey R, Bedrick E, Shuster J, Carroll AJ, Camitta B, Willman CL.

Gene expression overlap affects karyotype prediction in pediatric acute

lymphoblastic leukemia. Leukemia 2007;21:1341-1344.

[31] Spathas DH, Stewart J, Singer IO, Theriault A, Bovey M, Connor JM. Detection

of t(12;21) in childhood acute lymphoblastic leukemia by Fluorescence In Situ

Hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1999;110:7-13.

[32] Andreasson P, Höglund M, Békássy AN, Garwicz S, Heldrup J, Mitelman F,

Johansson B. Cytogenetic and FISH studies of a single center consecutive series of

152 childhood acute lymphoblastic leukemias. Eur J Haematol 2000;65:40-51.

[33] Martinez-Ramirez A, Urioste M, Contra T, Cantalejo A, Tavares A, Portero Ja,

López-Ibor B, Bernacer M, Soto C, Cigudosa JC, Benitez J. Fluorescence in situ

hybridization study of TEL/AML1 fusion and other abnormalities involving TEL and

AML1 genes. Correlation with cytogenetic findings and prognostic value in children

acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2001;86:1245-53.

[34] Mikhail FM, Serry KA, Hatem N, Mourad ZI, Farawela HM, El Kaffash DM,

Coignet L, Nucifora G. AML1 gene over-expression in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Leukemia 2002;16:658-68.

[35] Ozbek U, Sirma S, Agaoglu L, Yuksel L, Anak S, Yildiz I, Devecioglu O, Timur C,

Meral A, Gedikoglu G. Prognostic significance of the TEL-AML1 fusion gene in

pediatric acute lymphoblastic leukemia in Turkey. J Pediatr Hematol Oncol

2003;25:204-8.

[36] Gao YJ, Zhu XH, Yang Y, Wu Y, Lu FJ, Zhai XW, Wang HS. Prevalence of

ETV6-RUNX1 fusion gene in children with acute lymphoblastic leukemia in China.

Cancer Genet Cytogenet 2007;178:57-60.

151

[37] Harbott J, Viehmann S, Borkhardt A, Henze G, Lampert F. Incidence of

TEL/AML1 fusion gene analyzed consecutively in children with acute lymphoblastic

leukemia in relapse. Blood 1997;90:4933-4937.

[38] Seeger K, Adams HP, Buchwald D, Beyermann B, Kremens B, Niemeyer C,

Ritter J, Schwabe D, Harms D, Schrappe M and Henze G. TEL/AML1 fusion

transcript in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1998;91:1716-

1722.

[39] Loh ML, Silverman LB, Young ML, Neuberg D, Golub TR, Sallan SE and

Gilliland DG (1998) Incidence of TEL/AML1 fusion in children with relapsed acute

lymphoblastic leukemia. Blood 92:4792-4797.

[40] Zuna J, Hrusák O, Kalinová M, Muzíková K, Starý J, Trka J. TEL/AML1 positivity

in childhood ALL: average or better prognosis? Czech Paediatric Haematology

Working Group. Leukemia 1999;13:22-24.

[41] Berger R. Cytogenetics in adult acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin Hematol

1998;5:68-84.

[42] Harbott J. Cytogenetics in childhood acute lymphoblastic leukemia. Rev Clin

Hematol 1998;5:25-43.

[43] Appelbaum FR. Molecular diagnosis and clinical decisions in adult acute

leukemia. Semin Hematol 1999;36:401-410.

[44] Wetzler M, Dodge RK, Mrozek K, Carroll AJ, Tantravahi R, Block AW, Pettenati

MJ, Beau MM Le, Frankel SR, Stewart CC, Szatrowski TP, Schiffer CA, Larson RA

and Bloomfield CD. Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic

leukemia: the cancer and leukemia Group B experience. Blood 1999;93:3983-3993.

152

[45] Ferrando AA and Look AT. Clinical implications of recurring chromosomal and

associated molecular abnormalities in acute lymphoblastic leukemia. Semin Hematol

2000;37:381-395.

[46] Chen Z, Sandberg AA. Molecular cytogenetic aspects of hematological

malignancies: clinical implications. Am J Med Genet 2002;115:130-41.

[47] Settin A, Al Haggar M, Al Dosoky T, Al Baz R, Abdelrazik N, Fouda M, Aref S,

Al-Tonbary Y. Prognostic cytogenetic markers in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Indian J Pediatr 2007;74:255-63.

[48] Attarbaschi A, Mann G, König M, Dworzak MN, Trebo MM, Mühlegger N,

Gadner H, Haas OA. Incidence and relevance of secondary chromosome

abnormalities in childhood TEL/AML1+ acute lymphoblastic leukemia: an interphase

FISH analysis. Leukemia 2004;18:1611-1616.

153

Table 1: Clinical, laboratorial and cytogenetics results of positive patients for TEL/AML1 fusion.

Case G/A Imunoph WBC Blasts BM (%)

Karyotype TEL del (%)

AML1 extra (%)

Complete remission

Relapse (S/M)

Treatment protocol

Survival (months)

6 M/5,10 Pre-B 17,000 92 46,XY[20] Y N BFM 84

14 F/2,9 Pre-B 105,000 84 47,XX,+8[20] Y N BFM 80

17 M/6,9 Pre-B 5,200 87 62,XY,+X,+2,+3,+3,+6,+8,+10,+11,+13,+14,+15,+18,+18,+20,

+21,+22[5]/46,XY[21]

63 Y N Brazilian 77

22 M/4,10 Pre-B 11,900 93 46,XY,add(12)(p13),i(21)(q10)[28]/46,XY[3] 38 Y N Brazilian 75

28 F/2,6 Pre-B 206,000 95 46,XX[20] Y N Brazilian 73

35 F/3,4 Pre-B 8,580 70 46,XX[20] 18 Y N Brazilian 70

41 F/3,11 B 13,500 52 48,XX,del(6)(q15q25),+9,del(12)(p12.3),+16[22]/49,XX,del(6)

(q15q25),+9,del(12)(p12.3),+16,+19[3]

76 76 Y CNS/25 * BFM 52/ψ

53 F/13,7 B 29,300 62 94,XXXX,+21,+21[20] 100 Y N BFM 70

54 F/2 B 28,000 96 46,XX[20] 90 Y N Brazilian 59

59 F/11,2 B 17,500 38 48,XX,+X,+5,t(9;15)(q32;q13),der(21)t(1;21)(q21;q22)[21]/

50,XX,+X,+5,+8,t(9;15)(q32;q13),+16,der(21)t(1;21)

(q21;q22)[9]/46,XX[39]

Y N BFM 9/ψ

60 F/2,8 B 45,000 85 46,XX[20] 35 Y N BFM 57

G/A, gender (M, male and F, female) and age (years, months); Imunoph, imunophenotype; WBC, white blood count ( x106/L); BO, bone marrow; TEL deletion; AML1 extra signal; Y, yes; N, no; CNS, central nervous system; S/M, site and month; *, bone marrow transplantation; ψ - death.

154

Table 2: Clinical, laboratorial and cytogenetics results of negative patients for TEL/AML1 fusion. Case G/A Imunoph WBC Blasts

BM (%) Karyotype TEL

del (%) AML1

extra (%) Complete remission

Relapse (S/M)

Treatment protocol

Survival (months)

1 M/2,4 Pre-B 70,600 95 46,XY[25] Y N BFM 92

2 F/4,1 Pre-B 3,700 95 53,XX,+X,i(7)(q10),+8,+10,+17,+18,+21[18]/46,XX[1] 49 Y N BFM 87

3 M/4,4 B 3,300 15 58,XYY,-1,-2,-3,-5,-7,-9,-12,-14,-15,-16,-19,+21,-22[10]/

46,XY[49]

25 Y N BFM 86

4 F/3,1 Pre-B 35,000 85 46,XX[25] Y BM/28 * BFM 84

5 M/4,10 B 11,300 90 46,XY[25] 18 Y N BFM 84

7 F/8,11 B 43,700 95 53,XX,+2,+6,+8,+10,+12,+16,+21[6]/46,XX[34] 28 15 Y N BFM 84

8 M/1,8 Pre-B 6,400 60 46,XY,t(7;19)(q22;p11)[30]/46,XY[13] Y Testis/56 BFM 82

9 M/1,11 B 18,100 55 56,XY,+X,+6,+10,+14,+17,+18,+21,+21,+21,+mar[33]/56,

idem,i(7)(q10)[5]

51 Y BM/14 BFM 16/ψ

10 M/9,6 B 7,100 90 59,XXY,-1,-2,-3,-5,-11,-12,-13,-15,-16,-18,-19,+21[22]

/46,XY[6]

33 Y N BFM 83

11 F/0,6 Pre-B 655,000 95 46,XX Y N BFM 83

12 M/6,7 Pre-B 7,200 90 53~54,XY,+X,+der(3)(q12q27),+4,+14,i(17)(q10),+18,+21,+21,+22,+mar[cp6]/47,XY,+21[13]

42 Y N BFM 82

13 M/4,6 Pre-B 1,900 80 53~54,XY,+X,+4,+6,+8,+14,+17,+21,+mar[cp34]/46,XY[3] 78 Y N BFM 81

15 F/3,1 Pre-B 7,100 68 63~64,XX,-X,+1,-2,-3,-4,+del(5)(p14),-7,+8,-9,-12,del(12)(p11),-16[cp5]/46,XX[38]

65 75 N CNS/13 BFM 27/ψ

16 F/10,6 B 12,000 20 46,XX Y Ovarium/

41 *

BFM 77

18 F/1,4 Pre-B 177,000 90 46,XX,t(7;12;12;11)(p15;p13;q13;p11.2)[5]/46,XX[17] 94 Y N Brazilian 77

19 M/9,5 B 208,000 95 47,XY,+21[28] 95 Y N BFM 76

20 F/10,7 Pre-B 3,400 92 46,XX,del(6)(q21q25)[32] 16 Y N Brazilian 76

21 M/4 B 1,900 100 46,XY[25] Y N BFM 75

23 F/6,9 Pre-B 118,000 88 46,XX,der(19)t(1;19)(q23;p13)[11]/46,XX[1] Y N Brazilian 75

24 F/5,7 Biphen 2,300 92 47,XX,+mar[10]/46,XX[37] Y CNS/28 BFM 32/ψ

25 F/2 Pre-B 23,100 95 54~56,XX,+2,+3,-5,+6,+12,+14,+15,+17,+18,+18,+21,+21

[cp21]/46,XX[4]

75 80 Y BM/22 BFM 36/ψ

26 M/2,4 Pre-B 70,000 40 46,XY[20] N N BFM 3/ψ

27 F/5,1 Pre-B 2,400 96 58,XX,+4,+6,+9,+10,+14,+15,+17,der(19)t(1;19)(q23;p13),+21,+mar1,+mar2,+mar3,+mar4[29]

85 Y N Brazilian 74

155

29 F/7,2 B 130,000 94 46,XX,del(9)(p22)[37] Y N Brazilian 73

31 F/7,6 Pre-B 1,700 25 46,XX[25] 14 Y N BFM 72

32 M/3,7 Pre-B 125,000 96 47,XY,+21[11]/46,XY[4] 41 Y N Brazilian 71

33 M/8 Pre-B 5,300 38 46,XY,del(11)(q23),dup(14)(q11q32)[27]/46,XY[3] 15 Y N Brazilian 71

34 F/4,7 Pre-B 2,870 94 57,XX,+i(7)(q10),+14,+15,+16,+17,+18,+19,+20,+21,+21,+22

[5]/46,XX[9]

32 Y N Brazilian 70

36 M/2,2 B 2,000 20 46,XY[20] Y N BFM 69

37 F/3,10 Pre-B 16,800 90 46,XX[25] Y N Brazilian 69

38 M/1,7 Pre-B 4,400 95 56,XY,+X,+4,+6,+10,+15,+17,+18,+21,+der(9)i(9)(q11),

+der(9)i(9)(q11)[30]/46,XY[6]

28 Y N BFM 69

39 M/2,11 Pre-B 1,100 80 64,XXYY,-1,-2,-3,-6,-13,-14,-19,+21,+22[4] 55 39 Y N BFM 67

40 M/5,7 B 133,400 20 47,XY,+21[20]/48,XXY,+21[25] 95 Y N BFM 67

43 F/0,6 Pre-B 247,000 38 46,XX[20] Y N BFM 4/ψ

44 F/6,2 B 2,500 20 46,XX[22] Y N BFM 89

45 F/3,1 Pre-B 4,900 86 51,XX,+2,+4,+6,+8,+19[2]/46,XX,[12] Y BM/40 BFM 87

46 M/16,6 B 900 25 46,XY[25] Y N BFM 84

47 F/2,7 Pre-B 8,200 25 54,XX,+X,+6,+11,+13,+15,+19,+19,+20[22]/46,XX[9] Y N BFM 13/ψ

48 F/12,8 Pre-B 82,000 95 47,XX,+21[7]/48,idem,+21[4]/46,XX[20] 40 N N Brazilian 1/ψ

49 F/15,10 Pre-B 1,600 35 59,XX,-X,der(1)dup(1)(q21q31),-2,-4,-5,-7,-8,-9,-10,-16[33] 95 95 Y BM/25 BFM 26/ψ

50 F/13,6 B 3,900 90 62,XXX,t(1;19)(q23;p13),-3,-4,-5,-7,-8,-9,-12,-16,-17,+19,+21,

+21,+21[20]

95 Y N BFM 72

51 F/16 B 18,000 95 45,XX,t(9;10)(q34;q11.2),-20[30]/46,XX[4] Y CNS/7 BFM 17/ψ

55 M/5,6 B 2,600 90 58,XXY,-1,-2,-3,-5,-6,-7,-8,-11,-12,-13,-15,-16,+17,-19,-20,

+21,+21[29]

95 Y LB/48

BFM 58

56 M/4,5 B 10,000 15 55,XY,+X,+3,+4,+8,+14,+15,+17,+21,+21[26]/46,XY[3] 65 Y N BFM 57

57 M/14,7 B 41,600 79 46,XY,t(1;19)(q23;p13)[25]/46,XY,t(1;19)(q23;p13),-19,

+der(19)t(1;19)(q23;p13)[8]

N BM/16 BFM 23/ψ

58 M/8,10 B 6,200 91 46,XY[17] Y N Brazilian 57

61 M/11,4 B 1,700 35 46,XY,del(5)(q13),add(9)(p13),del(10)(q22),add(12)(p11),

add(16)(q12)[32]

Y N BFM 57

G/A, gender (M, male and F, female) and age (years, months); Imunoph, imunophenotype; Biphen, biphenotypic; WBC, white blood count ( x106/L); BO, bone marrow; TEL deletion; AML1 extra signal; Y, yes; N, no; CNS, central nervous system; LB, B-cell lymphoma; S/M, site and month; *, bone marrow transplantation; ψ - death.

156

V. Anexos

157

PROTOCOLO

Significado prognóstico da presença da fusão TEL/AML1 em uma amostra

gaúcha de pacientes pediátricos com Leucemia Linfoblástica Aguda

NOME:

CASO Nº: DATA DO DIAGNÓSTICO:

HOSPITAL: REGISTRO Nº:

MÉDICO:

SEXO: MASC FEM COR:

DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/______ IDADE ATUAL:

DATA DO DIAGNÓSTICO: _____/_____/______ IDADE AO DIAGNÓSTICO:

TEMPO DECORRIDO DO INÍCIO DOS SINTOMAS AO DIAGNÓSTICO:

HEMOGLOBINA: Nº DE LEUCÓCITOS:

Nº DE PLAQUETAS: Nº DE BLASTOS MO:

HEPATOMEGALIA: ESPLENOMEGALIA:

INÍCIO DO TRATAMENTO: _____/_____/_____ FINAL DO TRATAMENTO: _____/_____/_____

QUAL PROTOCOLO:

IMUNOFENOTIPAGEM: CD10: ( )POS ( )NEG CD19: ( )POS ( )NEG

OUTRO CD POSITIVO:

OUTRO CD NEGATIVO:

CLASSIFICAÇÃO FAB: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:

COMPROMETIMENTO DO SNC:

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA:

REMISSÃO: SIM NÃO DATA: ___ /____/____

RECIDIVA: SIM NÃO DATA: ___ /____/____

ÓBITO: DATA:

OUTRAS INFORMAÇÕES:

DATA DO PREENCHIMENTO DO PROTOCOLO: _____/_____/_______

158

159

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