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« A universalidade do sistema de saúde canadense…

...de volta para o futuro… »

Luc Boileau

Com a colaboração de Paul Lamarche

Seminário Internacional 20 anos do SUS

São Paulo, 30 de outubro de 2008

Situando os autores

Paul Lamarche– PhD Health Services Organization and Policies– Professeur titulaire au DASUM– Professeur à l’Université Laval– Sous-ministre… OMS…

Luc Boileau– Médecin de santé publique– Diplômé du DASUM– Professeur agrégé et associé (Université de Sherbrooke et

Université de Montréal)– Gestionnaire de santé publique et de systèmes de soins

…em complementariedade com a palestra de Scott Wolfe

Objetivos

Apresentar a evolução, desde sua introdução há 40 anos, do princípio da universalidade no sistema de saúde do Canadá, mais especificamente do Québec

Discutir os principais desafios de sua perenidade

Roteiro da apresentação

Situar algumas questões associadas à universalidade no contexto atual

Volver à definição e à sua aplicação de origem

Apresentar os efeitos associados e sua progressão no tempo

Tentar algumas explicaçõesTirar algumas lições e vislumbrar o futuro

« Universalidade » no contexto atual…

«Para os Canadenses, o sistema de cuidados de saúde não é um programa governamental qualquer. Ele reflete e concretiza certos valores e princípios da identidade canadense. Se nós,enquanto governo ou prestador de serviços, não conseguirmos reformar o sistema, é o país inteiro que teremos deixado soçobrar»… Alan Rock

«Nosso governo colocou a saúde no topo de suas prioridades…Nosso sistema público de saúde é uma de nossas jóias mais preciosas » Jean Charest

TODAVIA…

« Universalidade » no contexto atual…

… Um pano de fundo– Envelhecimento da população– Crescimento das despesas públicas– Amplificação das desigualdades

… Vista como… « un acesso igual e real»… Cesta de serviços versus tempo de espera

ao acesso… Privatização… a derradeira fratura… Uma implicação midiática constante… Uma implicação política embaraçosa

Definição e aplicação de origem

Todos os residentes no Canadá (3 a 6 meses) são cobertos pelos regimes: sem respeito a idade, sexo, estado de saúde, emprego ou renda

O que distingue dos Estados Unidos…Uma poderosa característica da cidadania e

da identidade canadenses…Um princípio federal nos sistemas

provinciais...


Origem de uma província(Saskatchewan) e de uma Comissão de Enquete(Hall) em 1964, seguida de um reforço legislativo em 1984...

5 princípios 5 condições

Universalidade – Integralidade – Acessibilidade –

Transferabilidade – Administração pública

Definição e aplicação de origem…

A universalidade: interligada à acessibilidade e ao financiamento

Uma aplicação sensata na origem, mas cheia de nuanças no tempo...

Integralidade– Em princípio, todo cidadão tem direito a serviços

de saúde medicalmente necessários– Na prática, acesso limitado aos serviços

médicos e hospitalares


Acessibilidade– Em princípio: nenhum obstáculo direto ou indireto ao

acesso aos serviços necessários– Na prática: nenhuma despesa para os usuários de

serviços médicos e hospitalares

Financiamento– ≈ 70% despesas totais de saúde financiadas publicamente– ≈ 80 % das despesas públicas financiadas por impostos

sobre a renda– Impostos progressivos: taxação aumenta com a renda– Contribuição financiamento segundo a riqueza e não

utilização

Os efeitos associados e sua progressão

No início: muito positivo

… sobre a saúde– Já melhor que OCDE– Sistema de saúde já presente– Políticas sanitárias mirando a mortalidade infantil

e materna, principalmente

…sobre a satisfação: muito elevada

…sobre a percepção: muito positiva


… sobre acessibilidade e eqüidade (Estudo de McDonald no NEJM). Québec– Prevalência 14 sintomas: famílias de baixa renda– Número total de visitas médicas: pouca mudança – Visitas pré-natais

• Antes: 41 % Depois: 55 %

– Visitas pós-natais• Mães: antes: 66 % Depois: 80 %• Bebês: antes: 79 % Depois: 85 %

– Aumentos maiores em famílias de baixa renda


Mas esses efeitos, visivelmente encorajadores, senão impressionantes, no início, começaram a variar no tempo quanto…… à saúde… aos custos… às percepções de utilização… à utilização … ao financiamento… a satisfação geral… o desempenho


SAÚDEEsperança de vida ao nascer

–Uma das mais elevadas do mundoNúmero de anos perdidos

prematuramente–Um dos menores do mundo

Mortalidade infantil –Uma das menores

Esperança de vida ao nascer do G7 Comparação 1960-2003

Dois sexos

País 1960 2003 % Aumento

Japon 67,8 81,8 21%

Canada 71,3 79,9 12%

Italie 69,8 79,7 14%

France 70,2 79,4 13%

Allemagne 69,6 78,6 13%

G.B 70,8 78,1 10%

ÉU 69,9 77,1 10%

OCDE 68,5 77,8 14%

Custos…

Dép. totais 1960 ($ US PPP/Hab)

États-Unis 820

Canada 600

Australie 517

Allemagne 495

N-Zélande 495

Suède 490

Suisse 479

G-B 407

France 396

Pays-Bas 369

Italie 270

Japon 143Anderson G. F. & J-P. Poullier, "Health Spending, Access, And Outcomes: Trends In Industrialized Countries",Health Affairs, 18 (3), May-June 1999, pp. 178-192.

Custos…

Dép. totales : $ US PPP/Hab

2005 1960

États-Unis 6401 820

Suisse 4177 479

France 3374 396

Canada 3326 (4ème) 600 (2ième)

Allemagne 3287 495

Australie 3128 517

Pays-Bas 3094 369

Suède 2918 490

G-B 2724 407

Italie 2532 270

Japon 2358 143

N-Zélande 2343 495

As percepções dos usuários (Québec)Probabilidade de uma percepção positiva segundo a vulnerabilidade dos usuários

RC Elevada Média Baixa

Acessibilidade

Facilidade de contato 1,6 1,5 1,0

Em situação de urgência/necessidades

1,4 1,4 1,0

Reatividade

Considerado como pessoa 1,0

Tempo de espera 1,5 1,3 1,0

Utilização

Md atenção básica 3,2 2,0 1,0

MD especialistas 3,2 1,9 1,0

Urgência 2,3 1,4 1,0

As percepções dos usuários (Québec)Probabilidade de uma percepção positiva

segundo a vulnerabilidade dos usuários(cont.)

RC Elevada Média Baixa

Continuidade

Continuidade relacional

Regularidade recurso ao MD 2,2 1,7 1,0

Conhecimento paciente 3,1 1,8 1,0

Qualidade comunicação 1,7 1,3 1,0

Continuidade informacional 2,3 1,7 1,0

Lamarche Paul A. & al., « L’expérience de soin d’utilisateurs des services de première ligne: un paradoxe rural-urbain ». À paraître

A eqüidade na utilização (Canada)

Fatores associados > 0 visite

> 5 visitesMédecin famille

> 0 visite Mdsspécialistes

F H F H F H

Éducation

Pas secondaire 1,0 1,0 1,0 NS 1,0 1,0

Secondaire 1,1 1,0 1,2 NS 1,2 1,6

Du Post-secondaire 1,5 1,1 1,2 NS 1,7 1,5

Post sec. complété 1,5 1.1 1,1 NS 1,9 1,4

Revenu

1er quintile 1,0 1,0 1,0 1,0

2e quintile 1,1 1,1 1,1 0,8

3e quintile 0,8 0,7 1,1 1,0

4e quintile 0,8 0,6 1,2 1,1

5e quintile 0,7 0,7 1,9 1,3

S. Dunlop et al. Social Science and Medicine, 51, no.1 (2000), pp. 123-133

A evolução do componente privado do financiamento dos serviços de saúde

1977 1987 1997 2007

Despesas totais: % PIB 7,0% 8,4% 8,9% 10,6%

% Despesas públicas 76,7% 74,9% 70,2% 70,6%

- Médicos 98,6%

- Hospitais 90,3%

- Medicamentos 39,0%

- Outros profissionais 7,4%

% Despesas privadas 23,8% 25,1% 29,8% 29,4%

- Despesas diretas 58,1% 48,2%

- Seguros privados 29,2% 40,9%

- Outras 12,7% 10,9%

ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé : 1975-2007, ICIS, Ottawa, 2007

A eqüidade no financiamento…uma erosão possível (% adultos)

Problème Payercoûts services

médicaux 1998

Pas utiliserservices dûcoûts 2004

Difficulté payer soins 2006

Prescrip. Autres

Allemagne 58 35

Australie 10 29 79 27

Canada 5 17 80 25

États-Unis 18 40 94 42

G-B 3 9 61 14

N-Zélande 15 34 89 39

Pays-Bas 62 12Donelan K. et al., “The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations”, Health Affairs, Vol 18 (3), May/June 1999, pp. 206-216.Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct 2004.10- Schoen, C. et al., “On the Front Lines of Care: Primary Care Doctors’ Office Systems, Experiences, And Views in Seven Countries”, Health Affairs ~Web Executive w555, 2 November 2006.

A eqüidade no financiamento…uma erosão possível (cont.)

Estudo Colúmbia Britânica– Financiamento proporcional equivalente entra

cada quintil de rendas• Cada quintil de renda paga o mesmo % de sua

renda • Sem distribuição da riqueza coletiva pelo

financiamento

– Redistribuição unicamente pela utilização• Devida à correlação positiva entre a saúde e a renda

Kimberly McGrail, “Medicare Financing and Redistribution in British Columbia, 1992-2002”, Healthcare Policy, Vol 2 No 4 2007 pp123-135)

A satisfação geral – percepção quanto ao sistema de saúde

Blendon R. & al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192

% Population 1990

Importância mudanças necessárias

Menores Maiores Completas

Allemagne 41 35 13

Australie 34 43 17

Canada 56 38 5

États-Unis 10 60 29

France 41 42 10

G-B 27 52 17

Italie 12 46 40

Japon 29 47 6

Pays-Bas 47 46 5

Suède 32 58 6

A satisfação geral – percepção quanto ao sistema de saúde

Importância mudanças necessárias sistema de cuidados

(% population)

Menores Maiores Completas

1990 2004 1990 2004 1990 2004

Australie 34 21 43 55 17 23

Canada 56 21 38 63 5 14

États-Unis 10 16 60 46 29 33

G-B 27 26 52 59 17 13

N-Zélande 19 60 19Blendon R. and al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct 2004.

Analyse critique de la performance Commonwealth Fund (2004)

Análise crítica do desempenho Commonwealth Fund (2004) (suite)

Prazo para obtenção dos serviços mais longos – Consultas com médicos de família ou com especialistas– Admissão em centros hospitalares ou uma cirurgia eletiva

Afiliação a um médico de família: último lugar com os Estados Unidos

Coordenação dos cuidados: último lugar com os Estados Unidos– Menos transmissão de informação médicos especialistas e dos

centros hospitalares aos médicos de família – Os de pior desempenho quanto a

• Repetições de histórias de casos a diferentes profissionais• Repetição dos mesmos testes porque:

– Prescritos por diferentes profissionais– Resutados não disponíveis a tempo

• Prontuários médicos indisponíveis quando das consultas com os médicos

Análise crítica do desempenho Commonwealth Fund (2004) (suite)

– Os piores desempenhos…• Horas de abertura dos consultórios médicos

– O pior desempenho quanto às horas de abertura dos consultórios médicos

– O menos disponível em horas desfavoráveis– Menos alternativas à consulta médica, exceto

urgências• Utilização das urgências hospitalares

– A mais elevada países analisados– Para condições médicas impróprias em sala de

urgência– Com os mais longos tempos de espera nas urgências

Algumas explicações hipotéticas

Na origem do próprio princípio da integralidade…– Cobertura limitada aos serviços médicos e

hospitalares?– Sistema com uma tendência médico-hospitalo-

centrista?– Freio à interprofissionalização e à

subsidiariedade?Uma gama de serviços que se reduz direta

ou indiretamente pela transferência fora-estabelecimento?

Algumas explicações hipotéticas

Uma privatização lentamente progressiva sobre:– O financiamento ?– O fornecimento de serviços?– A propriedade ?

Uma pesada tendência à especialização em detrimento dos serviços de base ?

Grande tendência à especialização: alguns dados

Demografia médica– 27% dos estudantes de Medicina escolhem a Medicina

de FamíliaDepreciação da Medicina de Família no tempo

– Formação fornecida• Majoritariamente pelos médicos especialistas• Majoritariamente em hospitais universitários

– Desestímulo financeiro • Médico de família = 75 % de médicos especialistas e 58 % de

cirurgiões

Enfermeiras: tendência nos últimos 10 anos – Enfermeiras auxiliares: diminuição de 22%– Enfermeiras licenciadas: aumento de 7 %

Algumas lições para o futuro…

Em resumo:As coisas mudaram…Saúde mantida, porém…Eqüidade na utilização, porém…Baixa visível

– Eqüidade do financiamento…– Desempenho…– Percepção…

Explicações possíveis preocupantes…

Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…

« A universalidade dos programas não é uma questão técnica, mas uma escolha política baseada nos valores dos membros de uma sociedade». Deena White (2002)

« A população canadense pensa que a má gestão e os abusos são a causa dos altos custos… e prefere, apesar disso, injetar novos recursos financeiros a fim de preservar a integridade e os valores fundamentais do sistema…»


A acessibilidade e a qualidade são descritas como os dois pilares do sistema de saúde, a acessibilidade sendo uma noção ainda mais importante para a maioria. A população tem orgulho de que ricos e pobres tenham acesso a serviços de saúde de mesma qualidade no Canadá»… Nuala Kenny (1997)


« O componente mais vulnerável do sistema de saúde canadense é sua universalidade. As pessoas fazem questão de que todos tenham acesso ao sistema, mas elas valorizam, também, a qualidade dos serviços. Se elas sentem que é impossível de visar tanto à qualidade, quanto à universalidade, elas poderiam abandonar a universalidade… » Fórum nacional sobre a Saúde (1997)

Algumas lições para o futuro…… presevar a universalidade… as

reformas…As reformas(André-Pierre Contandriopoulos)

Os sistemas de saúde das províncias canadenses, como dos países ocidentais,apesar de sua grande diversidade e seu arranjo institucional, são afetados pelos mesmos problemas (penúria, espera, tensões, atenção primária frágil, fraca reatividade, qualidade, custos, disparidade geográfica, etc.)


reformas… As reformas têm pouco efeito sobre a dinâmica

de evolução dos sistemas de saúde e sobre seus problemas.

– Canada: Hall, Bégin, Forum national, Romanow, Kurby

– Québec: Castonguay-Nepveu, Rochon, Clair, Castonguay

As forças que orientam os diversos sistemas são as mesmas em todo os lugares

Mais: há um grande entendimento sobre o que seria preciso fazer: integração e qualidade


reformas…Aspiração legítima da população

+Controle das despesas do sistema de saúde

Integração« É possível fazer mais e melhor com os recursos

existentes, transformando as modalidades de organização do sistema de saúde e as práticas»

+ competição + coordenaçãoReforma pela privatização Reforma pela

integração

… Preservar a universalidade…… o exemplo do Québec…

Transformação estrutural importante voltadas para os estabelecimentos fundidos localmente (serviços comunitários, serviços hospitalares, serviços de albergue, saúde e social)

Dois princípios motores: – Responsabilidade populacional– Hierarquização dos serviços

Esforços importantes de regulação da gestão e de imputabilidade

Ênfase no acesso e nos volumes de segunda linha (média complexidade), atualmente

Disposições legislativas: frear a privatização e enquadrar a parceria público-privada

… o exemplo do Québec…… os desafios residuais…

Vigia sobre os efeitosVisar e ter sucesso na primeira linha (atenção

primária)Reconfigurar os subsistemas para fazer acontecer

uma real «integração»Visar uma melhoria continuada da «qualidade »

(desempenho clínico), mais que uma revisão da « cesta de serviços »

Operar uma imputabilidade quanto à responsabilidade populacional

Gerir uma mudança radical

Em conclusão……

… …

« Você só pode resolver um problema se for a partir da mesma fonte ou pensamento que o

criaram »

Albert Einstein

Muito obrigado !

PertinencePertinence

RêveRêve ÉquitéÉquité

EfficienceEfficience

QualitéQualité

RRééaalliittéé

Partager un « système de valeurs »

Gouverner: métier impossible

Source: Michèle Rocard

Pour réussir un changement doit être simultanément une démarche délibérée, rationnelle, planifiée, décidée et mise en œuvre par les responsables administratifs et politiques du système de soins (top down) et en même temps pour s’implanter concrètement il faut qu’il soit un phénomène émergent, négocié, qui se construit, acquière du sens et prend forme au cours de sa réalisation en fonction des initiatives des agents locaux (bottom up).

PARADOXES DES RÉFORMESLe paradoxe de l’impulsion du changement:

Le changement est un processus social complexe qui demande des idées, du leadership, du temps, des informations, des compétences de haut niveau et des ressources matérielles, financières et humaines souvent importantes … qui doit être implanté quand les ressources sont rares, quand il faut agir vite, quand les informations dont on aurait besoin pour prendre des décisions rationnelles ne sont pas disponibles, quand personne n’a le temps de faire autre chose que ce que son travail exige.

PARADOXES DES RÉFORMES

Le paradoxe de la mise en œuvre du changement

Ce qui est nécessaire est un changement radical du système de santé. Or on sait que les les projets de changements qui ont le plus de chance de réussir sont petits et ciblés mais que de tels projets ne sont généralement pas suffisants pour entraîner une transformation significative et durable du système de santé (une transformation simultanée des organisations et des pratiques).

PARADOXES DES RÉFORMESLe paradoxe de la pérennité et du changement:

Les gouvernants dans les sociétés démocratiques sont élus par la population et doivent la gérer. La population sur laquelle s'exerce leur autorité et exactement la même que celle qui leur confère cette autorité. Plus leurs décisions de gestion sont dérangeantes plus ils prennent le risque de perdre leur légitimité et donc leur capacité à mettre en œuvre des changements… D’autant plus que les qualités requises pour être élus ne sont pas les mêmes que celles nécessaires pour exercer les fonctions de gouvernance…

Source : Michèle Rocard (p38-39) In : Crépu, M ; Ferry, L ; Rocard, M ; Valadier, P. Gouverner métier impossible , Paris : elema 2007

PARADOXES DES RÉFORMES Paradoxe de la gouverne politique du

changement :

MERCI !

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