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Acta

Reumatológica

Portuguesa

suplemento

Vol 34 • Nº 4BOutubro/Dezembro 2009

XVII JornadasInternacionais do

Instituto Português deReumatologia

10 e 11 de Dezembro de 2009

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUMATOL PORT. 2009;34:1-2 (SUP)

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X V I I J O R N A D A S I N T E R N A C I O N A I S D O

I N S T I T U T O P O R T U G U Ê S D E R E U M AT O L O G I A

S U M Á R I O / C O N T E N T SS U M Á R I O / C O N T E N T S

C A R TA D O P R E S I D E N T E D A S J O R N A D A S 3

C O M I S S Ã O C I E N T Í F I C A E O R G A N I Z A D O R A 4

P R O G R A M A C I E N T Í F I C O 5

9R E S U M O S – S E S S Õ E S D O P R O G R A M A

35R E S U M O S – C O M U N I C A Ç Õ E S L I V R E S / P O S T E R S

CLP 1 – SAPHO pediátrico – caso clínico típico em idade atípica 36

CLP 2 – Síndroma CINCA – um caso com 37 anos de evolução 36

CLP 3 – Velocidade de sedimentação elevada numa artrite reumatóide com baixa actividade 37

CLP 4 – Fibromialgia 37

CLP 5 – Infecções respiratórias de repetição: quando suspeitar de vasculite? 38

CLP 6 – Hipoacusia neurossensorial – sistematização clínica para o Reumatologista 38

CLP 7 – Doença Óssea de Paget: quem e quando tratar 39

CLP 8 – Artropatia e hemocromatose – caso clínico 40

CLP 9 – Avaliação de um ano de uma consulta de reumatologia no IPR – riscos para 40a qualidade e necessidades futuras

CLP 10 – Espondilite anquilosante: manifestações extra-articulares, complicações ou coincidências? 42

CLP 11 – Síndrome paraneoplásico com apresentação esclero-dermiforme 42

CLP 12 – Artrite reumatóide e linfoma ou síndrome paraneoplásico? 43

CLP 13 – Abcessos pulmonares e intra-abdominais por rhodococcus SPP em doente 44com dermatomiosite

CLP 14 – Influência da idade e duração de doença na resposta às terapêuticas 44 anti-factor de necrose tumoral em doentes com artrite reumatóide

CLP 15 – As proteínas de fase aguda – mecanismo de defesa em resposta à agressão e 46desvantagens para o organismo

CLP 16 – Reeducação Postural Global® – uma abordagem de tratamento – conceitos e princípios 47

CLP 17 – Síndrome do túnel cárpico: avaliação clínica, ecográfica e electromiográfica 48prospectiva em 36 punhos – Projecto Carpo

CLP 18 – Impacto ecográfico e electromiográfico de uma infiltração de corticosteróides 49na baínha do flexor comum dos dedos da mão na sintomatologia associada ao síndrome do túnel cárpico – resultados preliminares do Projecto Carpo


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X V I I J O R N A D A S I N T E R N A C I O N A I S D O

I N S T I T U T O P O R T U G U Ê S D E R E U M AT O L O G I A

S U M Á R I O / C O N T E N T S

CLP 19 – Reeducação Postural Global® – uma abordagem de tratamento – aplicação e resultados 50

CLP 20 – Artropatia gotosa ou artrite reumatóide? 51

CLP 21 – Síndroma do navicular acessório 51

CLP 22 – Displasia óssea metatrópica – uma causa rara de alteração postural 52

CLP 23 – O exercicio vibratorio corporal é eficaz para incrementar o equilíbrio ao 53unipedal em mulheres com fibromialgia

CLP 24 – Artropatia erosiva – a propósito de um caso clínico 54

CLP 25 – Gonartrose unicompartimental – do tratamento conservador aos recentes 54avanços cirúrgicos

CLP 26 – Hidroterapia – fisioterapia no meio aquático: benefícios em reumatologia 55

CLP 27 – Miosite orbitária idiopática – uma patologia auto-imune? 57

CLP 28 – A dor na fibromialgia: uma revisão crítica dos estudos que utilizam neuroimagem 57

CLP 29 – Avaliação clínica na AR e EA: avaliação interobservador 58

CLP 30 – Redes sociais, apoio social, sua avaliação na unidade de internamento do IPR 59

CLP 31 – Obesidade ou abandono: qual a situação do apoio social nos doentes crónicos? 60

CLP 32 – Ruptura do glúteo médio – causa infrequente de dor na anca 60

CLP 33 – Transplante pulmonar e o risco de osteoporose 61

CLP 34 – Osteoartrose da mão – do tratamento conservador à reabilitação pós-cirúrgica 62

CLP 35 – Alterações reumatológicas e doença inflamatória intestinal 62

CLP 36 – Alterações psiquiátricas no doente com patologia reumatológica 63

CLP 37 – Gota, a prática clínica em Cuidados de Saúde Primários 63

CLP 38 – Estudo RED COR: relação entre DEXA e composição corporal na OA e AR 64

CLP 39 – Osteomalácia: a propósito de dois casos clínicos 65

CLP 40 – Circulating lymphocyte profile in patients with juvenile idiopathic arthritis 66

CLP 41 – Hipertensão arterial pulmonar – avaliação de uma consulta multidisciplinar 66

CLP 42 – Funcionalidade na artropatia gotosa – a propósito de um caso clínico 67

CLP 43 – Síndromes parkinsónicos: causa incomum de síndrome doloroso regional complexo 67

CLP 44 – Lepra e gota: manifestações típicas na associação rara destas entidades clínicas 68

CLP 45 – Avaliação da actividade da doença no síndroma de Sjögren 69

CLP 46 – Artrogripose múltipla congénita – estudo de 10 casos 69

CLP 47 – Artrite idiopática juvenil – papel dos tratamentos locais 70

CLP 48 – Ombro doloroso – um caso clínico raro 71

CLP 49 – Artrite e osteomielite brucélica do punho – caso clínico 71

CLP 50 – Anticorpo anti-Ku e doença do tecido conjuntivo – caso clínico 72

CLP 51 – Artrite psoriática – um novo desafio na reconstrução do LCA? 73

CLP 52 – DMO e factores de risco para osteoporose em 821 mulheres do concelho de Nisa 73

CLP 53 – Biotecnológicos: estudo evolutivo da composição corporal 74

CLP 54 – Artrite reumatóide no idoso – conhecer para tratar 75

ÓRGÃO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUMATOL PORT. 2009;34:3

3

I M A G E N S E M R E U M AT O L O G I A

C A R T A D O P R E S I D E N T E

Caros Colegas

O Instituto Português de Reumatologia (IPR) organiza as suas XVII Jornadas Internacionais que irão de-correr em 10 e 11 de Dezembro de 2009 no Centro de Congressos de Lisboa.

Penso que poderemos encontrar no Programa das Jornadas três marcas daquilo que o IPR tem sido aolongo dos seus 61 anos de actividade: Inovação, Actualização e Multidisciplinaridade.

Génese da Reumatologia Portuguesa, o IPR tem sido ao longo da sua existência um pólo de Inovação, pa-tenteada em múltiplas concretizações. O Portal das Doenças Reumáticas, que será alvo de uma Apresen-tação Especial durante as Jornadas, constituirá mais uma marca da preocupação intemporal de moder-nidade desta Instituição que, nos seus 61 anos de existência, conserva presente e tenta replicar em cadamomento o espírito de conquista dos seus fundadores e a preocupação sempre presente de se renovar, napermanente adaptação às exigências técnicas e profissionais da Sociedade actual.

A Reumatologia é um ramo do saber médico que fervilha nos tempos actuais em novos conhecimentos,conceitos e oportunidades terapêuticas. A actualização permanente da nossa competência técnica e cien-tífica, preocupação do IPR desde os seus primórdios, constitui a base da diferenciação e especificidade daactividade do reumatologista, e justifica a preocupação em se abordarem temas mais quentes da actuali-dade científica reumatológica.

A abordagem do doente reumático como um todo, paradigma do conceito de actividade clínica do Insti-tuto, implicou desde sempre uma Multidisciplinaridade que envolve íntima colaboração com outros pro-fissionais médicos e não-médicos, vertida em alguns momentos destas Jornadas, de que saliento o Cur-so Monotemático sobre “Alterações Posturais”. Permito-me salientar especificamente a relevância que atri-buímos ao estreitar de relações e parcerias com a Medicina Geral e Familiar, base futura de uma adequa-da e integrada partilha dos cuidados médicos de um doente reumático, motivador de alguns temasconcretos das Jornadas.

Tenho também o prazer de anunciar que, nesta edição das Jornadas, o livro de resumos será uma ediçãoextra da Acta Reumatológica Portuguesa, indexada na Medline. Espero poder contar com a sua presençae participação activa, e que elas lhe possibilitem um amplo enriquecimento técnico e profissional e bonsmomentos de convívio pessoal.

A extensa equipa que prepara estas Jornadas, a que tenho a honra e o privilégio de presidir, tudo fará paralhe proporcionar um evento que consolide a relevância e o destaque que o mesmo tem vindo a merecernos últimos anos.

Recebam um abraço amigo do

Augusto Faustino (Presidente das XVII Jornadas Internacionais do IPR)

Presidente: Paulo Clemente Coelho

Adriano Neto José Vaz Patto

António Vilar Manuela Micaelo

Augusto Faustino Manuela Parente

Eugénia Simões Margarida Silva

Helena Madeira Rui Leitão

José Melo Gomes

C O M I S S A O C I E N T I F I C A

X V I I J O R N A D A S I N T E R N A C I O N A I S D O I N S T I T U T O P O R T U G U E S D E R E U M AT O L O G I A

1 0 E 1 1 D E D E Z E M B R O D E 2 0 0 9

Presidente: Luís Cunha Miranda

Ana Assunção Teixeira Helena Santos

António Courinha Inês Gonçalves

Cândida Silva Júlia Ferreira

Cláudia Miguel Maria Jesus Mediavilla

Dina Medeiros Miguel Sousa

Dolores Nour Rui Figueiredo

Filipe Barcelos Sara Cortes

Vera Las

C O M I S S A O O R G A N I Z A D O R A

PROGRAMA

órgão oficial da sociedade portuguesa de reumatologia - acta reumatol port. 2009;34:5-7 (sup)

6

p r o g r a m a

p r o g r a m a

QUINTA – FEIRA – 10 DE DEZEMBRO

08h30: Abertura do Secretariado09h00-10h30: Flash Reumatológico

PRESIDENTE: Manuela MicaeloMODERADOR: Inês Cunha• 1 – Utilização de vacinas em doentes reumáticos imunodeprimidos – Sara Cortes• 2 – Doente com ferritina elevada – o que fazer? – Rui Figueiredo, Manuela Parente• 3 – Cirurgia da obesidade e doença reumática – Filipe Barcelos• 4 – Anticoagulação e doença reumatológica – Dina Medeiros• 5 – «e-Doctor» – Novas tecnologias e seguimento do doente reumático – Luís Miranda• 6 – Prescrição de hidroginástica e hidroterapêutica – Cândida Monteiro• 7 – Avaliação diagnóstica da uveíte em Reumatologia – Miguel Sousa, Helena Madeira

10h30-10h50: Coffee break10h50-11h50: Mesa redonda – Doenças Reumáticas por Microcristais

PRESIDENTE: Mário BexigaMODERADOR: Filipe Brandão• 1 – O diagnóstico: clínica, laboratório e radiologia simples – Herberto Jesus • 2 – Ecografia – um novo método de avaliação – Margarida Silva • 3 – Revisão do tratamento clássico – Cláudia Miguel, Maria Jesus Mediavilla • 4 – Novidades terapêuticas – Eugénia Simões

11h50-13h00: Simpósio 13h00-14h30: Almoço14h00-14h30: «Um café junto dos Stands da Indústria farmacêutica»14h30-15h15: Conferência plenária

PRESIDENTE: J. Vaz PattoMODERADOR: Margarida CruzDevemos repensar a terapêutica da AR? – J. Eurico Fonseca

15h15-16h15: Novidades Terapêuticas em 15 slidesPRESIDENTE: António Alves de MatosMODERADOR: Cristina Catita• 1 – Esclerose Sistémica – Paulo Clemente Coelho, Inês Gonçalves• 2 – Osteoporose – novas estratégias – José Carlos Romeu• 3 – Terapêutica Biotecnológica – novas opções – Helena Santos• 4 – Cirurgia da mão em Reumatologia – Maria Manuel Mouzinho• 5 – Prescrição – sensatez perante a novidade – Cândida Silva

16h15-16h30: Coffee break16h30-17h45: Simpósio

órgão oficial da sociedade portuguesa de reumatologia - acta reumatol port. 2009;34:5-7 (sup)

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SEXTA-FEIRA – 11 DE DEZEMBRO

9h00-10h30: Comunicações LivresPRESIDENTE: José Melo GomesMODERADOR: Júlia Ferreira

10h30-10h50: Coffee break e discussão de Posters (1ª parte)Júri: António Vilar, Adriano Neto, João Ramos

10h50-11h50: Mesa redonda – Artrite Reumatóide – abordagem precoce e tardiaPRESIDENTE: Luís MaurícioMODERADOR: Jorge Garcia• 1 – Avaliação da actividade da doença – Augusto Faustino• 2 – Objectivo: remissão! – Ana Cordeiro• 3 – Artrite Reumatóide avançada – o que fazer? – Armando Malcata

11h50-13h00: Simpósio 13h00-14h00: Almoço14h00-14h30: Discussão de posters (2ª parte) – «Um café junto dos Stands da Industria farmacêu-

tica».JÚRI: António Vilar, Adriano Neto, João Ramos

14h30-15h00: Cerimónia de Homenagem – Apresentação Especial: Portal das Doenças Reumáticas15h00-16h30: CURSO MONOTEMÁTICO «João Figueirinhas»

TEMA: Alterações Posturais – avaliação multidisciplinarPRESIDENTE: J Ribeiro da SilvaMODERADOR: Joaquim Sancho • 1 – Importância da prevenção postural – Ana Assunção Teixeira• 2 – Escoliose na idade de crescimento – Elsa Marques• 3 – Ortóteses plantares na correcção de defeitos posturais – Cristina Carvalho,

Ana Assunção Teixeira• 4 – Correcção prismática das alterações posturais – Francisco Espinheira• 5 – Reequilíbrio postural – Philippe Villeneuve

16h30-16h45: Coffee break16h45-17h45: Curso Prático – Fibromialgia

PRESIDENTE: Rui André SantosMODERADOR: Vera Las• Exercício no doente fibromialgico. Aspectos práticos – Narcis Gusi, José Parraca• Tratamento farmacológico da fibromialgia, a ciência e arte médica. Uma perspectivaprática – Rui Leitão

17h45: Concurso – Imagens (slides) em Reumatologia JÚRI-COORDENADOR: António Courinha

18h00: Entrega de prémios (concurso de slides, comunicações livres e posters) e encerra-mento das Jornadas.

programa

SESSÕES DO PROGRAMA


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R E S U M O S

S E S S Õ E S D O P R O G R A M A

menda-se que os doentes com patologia reumáti-ca autoimune recebam as habituais vacinas inac-tivadas segundo esquema standard, o que incluipelo menos a vacina anual da gripe e a vacina pneu-mococcica 23 (Pneumo 23). As recomendaçõespara as outras imunizações disponíveis são menosclaras.

Vacinas vivas versus inactivadasEstão disponíveis duas principais categorias de va-cinas: vivas e inactivadas. Regra geral admite-seque as vacinas inactivadas possam ser administra-das seguramente em indivíduos com a imunidadealterada e devem ser doseadas em adultos de acor-do com as guidelines em vigor, embora a sua eficá-cia possa ser menor devido ao comprometimentoda imunidade. As vacinas vivas não são recomen-dadas em doentes imunodeprimidos; as mais co-muns nesta categoria são: poliomielite (oral), varío-la, vacina da gripe viva atenuada, BCG, febre tifói-de (oral), tríplice (sarampo, papeira e rubéola).

Imunossupressão-conceitoExistem várias opiniões sobre a definição de imu-nosupressão. Muitos Reumatologistas consideramos indivíduos com patologia reumática autoimuneimunocomprometidos pela doença subjacente, in-dependentemente da medicação em curso. Contu-do existem condições e circunstâncias compiladaspelo Centers for Disease Control and Prevention(CDC) Advisory Committee on Immunization Prac-tices (ACIP)3 consideradas de risco para imunocom-petência alterada, devendo a administração de va-cinas vivas ser evitada nestes casos:1. Utilização de terapêuticas biotecnológicas anti

TNF (adalimumab, infliximab, etanercept). OsReumatologistas também incluem terapêuticaanticelulas B, anakinra e inibidor da co-estimu-lação)

2. Leucemia activa, linfoma ou outra doença ma-ligna afectando medula óssea/sistema linfático

3. Infecção VIH e naqueles com contagem linfoci-tos CD4 menor ou igual a 200/mm3

4. Utilização de doses elevadas de corticosteroides(≥20 mg/dia prednisona ou equivalente por pe-

QUINTA-FEIRA, 10 DE DEZEMBRO

08h30: Abertura do Secretariado

09h00-10h30: Flash ReumatológicoPresidente: Manuela MicaleloModerador: Inês Cunha

UTILIZAÇÃO DE VACINAS EM DOENTES REUMÁTICOS

IMUNODEPRIMIDOS

Sara CortesReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

As infecções são uma importante causa de morbi-lidade e mortalidade nos doentes reumáticos imu-nodeprimidos, tendo estes um risco aumentadodestas não só pela terapêutica imunomodeladoracomo pela disfunção subjacente do sistema imu-ne destes doentes.1

Múltiplos factores estão implicados no aumen-to de risco de infecção nos doentes reumáticos. Porexemplo doentes com Lúpus eritematoso sistémi-co (LES) podem ter deficiências inatas ou adquiri-das na clearance de determinadas infecções. NaArtrite Reumatóide (AR) verifica-se um maior ris-co de infecção, mesmo na ausência de imunossu-pressão. A existência frequente de comorbilidadescomo Diabetes mellitus, insuficiência renal ou he-pática também contribuem para o maior risco deinfecções, bem como hospitalizações ou cirurgiasortopédicas, relativamente frequentes em doentescom AR.

Cada vez mais relevante no aumento de risco in-feccioso é a utilização de terapêuticas imunossu-pressoras, em particular o uso generalizado de te-rapêutica biotecnológica potente- o aparecimentode infecções menos comuns na população imuno-competente como tuberculose e infecções fúngicasé uma realidade nos doentes sob forte imunossu-pressão, o que implica um rastreio e monitorizaçãorigorosos.2

Recomendações gerais de VacinaçãoNão existem guidelines para todas as vacinas emdoentes com doença reumática específica. Reco-


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tica biológica, embora a maioria destes casos re-presentem reactivações de infecção latente porHBV.5

Não existem recomendações específicas sobrea imunização para tétano, difteria e tosse convul-sa. Podem, no entanto, ser administradas emdoentes imunodeprimidos, pois são inactivadasou toxoides. Se a vacinação tétano/difteria foi hámais de 10 anos recomenda-se que se faça um re-forço a cada 10 anos. No caso da tosse convulsabasta uma revacinação em adulto, sem necessida-de de reforço.

Em relação à vacina do Vírus Papiloma Huma-no (HPV), indicada para prevenção em adolescen-tes de complicações associadas ao HPV (displa-sia/cancro colo do útero), também não foi estuda-da em doentes imunocomprometidos. Sendo umavacina inactivada a sua utilização deve ser ponde-rada em mulheres até aos 26 anos.

Actualmente existe uma pandemia da gripe A(vírus H1N1), que embora seja muito contagiosa,não é mais letal que outras epidemias sazonais degripe. A maioria dos doentes reumáticos inclui-seem grupos de risco para complicações graves dagripe A, pelo que se recomenda medidas profilác-ticas rigorosas. A vacina foi recentemente introdu-zida no mercado e pode ser uma arma importan-te no combate à propagação do vírus nestesdoentes.

As pessoas de contacto directo com o doenteimunodeprimido devem ter as imunizações actua-lizadas para prevenção de contágio. A vacinaçãodestas pessoas com a vacina oral da polio deve serevitada no caso de contacto próximo com o doen-te, pois pode propiciar propagação do vírus.

Em conclusão, as infecções são uma causa ma-jor de morbilidade nos doentes reumáticos. A va-cinação apropriada é uma arma importante naprevenção de algumas infecções. Embora exista aquestão de potencial indução ou agravamento dedoença autoimune pela vacina, a evidência dispo-nível demonstra a segurança da vacinação apro-priada nas doenças reumáticas, não existindoactualmente indicação para evitar essas vacinas,pelo risco de indução ou agravamento de doençareumática.

Referências1. Fessler BJ. Infectious diseases in systemic lupus ery-

thematosus: risk factors, management and prophyla-xis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:281-291.

2. Caporali R, Caprioli M, Bobbio-Pallavicini F, Monte-cucco C. DMARDS and infections in rheumatoid

RESUMOS

ríodo ≥ 2 semanas). Corticoides inalados, tópi-cos, intra ou peri articulares não são considera-dos contra-indicação para administração de va-cina viva

5. Evidência clínica ou laboratorial de imunodefi-ciência celular

6. Transplante de células hematopoiéticas estami-nais

7. Gravidez8. Doença aguda severa

O CDC ACIP recomenda que, quando possível,os doentes devem receber as vacinas 2 ou mais se-manas antes do início da terapêutica imunossu-pressora o que inclui medicação, radioterapia ouesplenectomia. Em relação a vacinação após tera-pêutica imunossupressora o CDC ACIP recomen-da que a administração desta (viva ou inactivada)seja protelada pelo menos 1 mês após doses ele-vadas de corticoides sistémicos (≥ 20 mg/dia pred-nisona) para evitar complicações e maximizar aresposta imunitária. Recomenda-se também oprotelamento da vacinação por pelo menos 3meses após quimio ou radioterapia por doençamaligna.

Recomendações para Imunizações específicasOs doentes devem receber a vacina da gripe sazo-nal anual, injectável. Não devem fazer a vacina vivaatenuada (spray nasal) (CDC ACIP).

Devem fazer a vacina 23- pneumocócica polis-sacarídea (pneumo 23).4

Deve-se considerar a administração da vacinahaemophilus influenza tipo B em adultos imuno-comprometidos que não tenham recebido esta va-cina na infância

Não existem guidelines específicas para a vaci-na meningocócica nas doenças reumáticas autoi-munes. Contudo, nos doentes com deficiência dafracção C3 do complemento ou outras deficiên-cias do complemento, a vacinação deve ser consi-derada.

A vacina da Hepatite A (forma inactivada) podeser seguramente administrada em doentes imu-nocomprometidos, embora a sua eficácia possaestar comprometida.

Também a vacina da Hepatite B pode ser segu-ramente administrada, uma vez que se trata deuma imunização pela inoculação de um antigeno(HbS), não sendo portanto uma vacina viva. Maisainda, esta vacinação reveste-se de particular im-portância devido ao número crescente de casosreportados de hepatite B em doentes sob terapêu-


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arthritis. Autoimmun Rev. 2008;8:139-143. 3. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK.

General recommendations on immunization: re-commendations of the Advisory Committee on Im-munization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.2006;55(RR-15):1-48.

4. Elkayam O, Paran D, Burke M, et al. Pneumoccocalvaccination of patients with systemic lupus erythe-matosus: effects on generation of autoantibodies.Autoimmunity. 2005;38:493-496.

5. Hanbali A, Khaled Y. Incidence of hepatitis B reacti-vation following rituximab therapy. Am J Hematol.2009;84:195.

DOENTE COM FERRITINA ELEVADA – O QUE FAZER?Rui Figueiredo, Manuela ParenteReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

A elevação da ferritina é um problema clínico co-mum. O diagnóstico diferencial é extenso e por ve-zes a investigação etiológica é difícil. Com basenuma revisão de literatura e em estudos recentespropomos uma abordagem sistemática deste pro-blema de forma a atingir de forma eficaz um diag-nóstico precoce.

A sobrecarga de Ferro ocorre habitualmentecom valores de ferritina sérica superiores a1.000µg/L e deve ser distinguida da elevação daferritina (entre 300 e 1.000µg/L). Nos casos de ele-vação simples da ferritina o diagnóstico diferencialé extenso e os demais dados clínicos e laboratori-ais são essenciais para o correcto diagnóstico. Cer-ca de 25% dos doentes apresentam Hemocroma-tose, sendo os restantes 75% distribuidos por ou-tros diagnósticos.

Com valores superiores a 1.000µg/L as possibi-lidades diagnósticas são mais restrictas. A Hemo-cromatose, a Doença Hepática Alcoólica e a Doen-ça Hepática não- Alcoólica são os diagnósticos querepresentam cerca de 66% dos doentes.

CIRURGIA DA OBESIDADE E DOENÇA REUMÁTICA

Filipe BarcelosReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

A obesidade é uma doença em que a acumulaçãoexcessiva de gordura corporal tem um efeito adver-so na saúde, levando a diminuição da esperança devida e/ou aumento da incidência de vários pro-blemas de saúde – doenças cardiovasculares, dia-betes, problemas respiratórios, osteoartrose, en-tre outros. A OMS declarou a obesidade uma epi-

demia global, com prevalência crescente, tendoum impacto significativo na economia e gastoscom a saúde nos países ocidentais. Além de estarimplicada na patogénese de algumas patologiasreumatológicas, como a osteoartrose, a lombalgiae problemas nas articulações de carga, a obesida-de é mais prevalente em doentes reumáticos doque na população geral, condicionando maiormorbilidade, limitação funcional e risco cardio-vascular.

A obesidade é definida pelo Índice de MassaCorporal (IMC) e também avaliada em termos dedistribuição da gordura corporal pelo índice cin-tura-anca, parâmetros que são utilizados na clas-sificação e orientação terapêutica da obesidade. Otratamento de primeira linha consiste em dieta,exercício e terapia comportamental, e caso estasmedidas falhem, podem ser utilizados fármacosanti-obesidade. O maior problema deste tipo deabordagem é a sua incapacidade em manter umpeso corporal reduzido na maior parte dos doen-tes obesos, havendo uma alta incidência da inefi-cácia em suster no tempo uma perda de 10% depeso com este tipo de tratamento. Para doentescom obesidade grave (IMC superior ou igual a40Kg/m2 ou superior a 35 com comorbilidade re-lacionada com a obesidade, que tenham pelo me-nos 5 anos de evolução da sua obesidade e múlti-plos tratamentos médicos devidamente orienta-dos neste período de tempo e que tenham sidoineficazes) a cirurgia bariátrica é uma opção detratamento cada vez mais recomendada. Três gran-des tipos de cirurgia se desenvolveram: cirurgiasmalabsortivas – bypass intestinal (jejunoileal oujejunocólico), cirurgias restritivas (gastroplastias,horizontal, vertical calibrada, gastrobandoplastias,não ajustável, ajustável), e cirurgias mistas – bypass(bypass gástrico, diversão biliopancreática, diver-são biliopancreática com switch duodenal). A ci-rurgia da obesidade geralmente resulta em maiorperda ponderal que o tratamento convencional, eleva a melhoria da qualidade de vida e em doen-ças relacionadas com a obesidade, como a HTA ea diabetes.

São ainda poucos os estudos sobre os efeitos dacirurgia bariátrica na dor, qualidade de vida e de-sempenho funcional em doentes reumáticos. Noentanto, sendo bem conhecido o efeito da sobre-carga ponderal e do excesso de massa gorda namorbilidade relacionada com diversas situações,desde os problemas loco-regionais até às formasdifusas de envolvimento articular, como a artrite

RESUMOS


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reumatóide, existe uma base teórica para a reco-mendação da cirurgia da obesidade nestes doen-tes. Actualmente não existem ainda dados sufici-entes para se elaborarem critérios de selecção ten-do por base as manifestações reumatológicas, peloque estes doentes, quando demonstrarem falênciados tratamentos convencionais, devem ser avalia-dos em consulta especializada em Obesidade, paraaveriguação de eventual indicação cirúrgica.

ANTICOAGULAÇÃO E DOENÇA REUMATOLÓGICA

Dina MedeirosReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

Introdução: Os doentes com patologia reumática,sobretudo com doença difusa inflamatória cróni-ca, representam um grupo de doentes cujas mani-festações/complicações da doença primária im-plicam frequentemente a necessidade de terapêu-tica com anticoagulantes. Nesta apresentação se-rão referidas considerações especiais referentes àanticoagulação na reumatologia, bem como abor-dadas recomendações relativas ao manuseamen-to desta terapêutica.Apresentação: A apresentação abordará 2 temasprincipais: I) As patologias reumatológicas cuja se-miologia/complicações determinam a utilizaçãode terapêutica com anticoagulantes; II) As reco-mendações internacionais no manuseamento defármacos anticoagulantes, sobretudo aquando deintervenções com risco hemorrágico significativo.

I. O Síndrome Antifosfolípidos, Primário ou Se-cundário, constitui o paradigma da patologia reu-mática cujo tratamento e profilaxia se baseia naantiagregação e anticoagulação. Contudo, váriassão as patologias do foro reumatológico cujas ma-nifestações, e sobretudo complicações, podem de-terminar este tratamento. Estas incluem o LupusSistémico Eritematoso, a Artrite Reumatóide, a Es-clerose Sistémica, e algumas formas de vasculiteprimária. As manifestações potencialmente trata-das com anticoagulação, nesse grupo de doenças,surgem como resultado de fenómenos artério-ve-nosos/tromboembólicos, primários à patologia debase, ou secundários a complicações cardiovascu-lares (disrritmia, dilatações aneurismáticas ou in-suficiência cardíaca, pe.).

II. Em termos de prática clínica, existem reco-mendações relativamente consensuais quanto aomanuseamento da terapêutica com anticoagulan-tes. Vários aspectos devem ser tomados em consi-

deração aquando da introdução e manutençãodesta forma de tratamento/profilaxia, designada-mente: a) risco/benefício específico; b) idade; c)gravidez; d) co-morbilidades; e) terapêutica adju-vante; f ) intervenções médico-cirúrgicas – tipo deintervenção, duração, risco total de trombofi-lia/hemorragia. As diferentes abordagens reco-mendadas internacionalmente dependem da es-timativa individualizada do risco hemorrági-co/trombótico. Serão referidos alguns destes pro-tocolos, sobretudo os que se referem às técnicasreumatológicas e à abordagem peri-operatória.Conclusão: Em resumo, o conhecimento de aspec-tos específicos das patologias reumatológicasaquando da administração de terapêutica antico-agulante, bem como da abordagem recomendadano manuseamento desses fármacos, é fundamen-tal e deve ser tomado em consideração, principal-mente aquando de intervenções com risco hemor-rágico.

E-DOCTOR – NOVAS TECNOLOGIAS E SEGUIMENTO

DO DOENTE REUMÁTICO

Luis Cunha Miranda Reumatologia, Instituto Português de Reumatologia

Num mundo em crescente transformação a práti-ca médica tem sofrido nos últimos anos uma revo-lução de acesso ao conhecimento pela utilizaçãocada vez mais massiva do uso da internet.

A utilização de sistemas de registo de dados clí-nicos (fichas clínicas) em formato electrónico euma maior necessidade de sistematização de da-dos e de quantificação de indicadores de qualida-de na prática médica agravam a frágil relação mé-dico-doente já por si tão débil pela pressão dotempo.

Os doentes cada vez mais informados/defor-mados pela internet procuram não apenas respos-ta mas avaliam o médico na sua actuação à luz dosduvidosos conhecimentos obtidos.

Mas a opção do médico é combater na sua trin-cheira o avanço imparável das novas tecnologias edos cyber doentes ou por outro lado contra-atacarutilizando o que de novo e de bom as tecnologiasde informação podem oferecer.

Informação e formação: a utilização de platafor-mas de e-learning já disponíveis para internos atra-vés da EULAR deverão ser replicadas para especia-listas e os médicos deverão pressionar e procurarque as instituições que os congregam (SPR,

RESUMOS


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APMGF, SPMFR, etc) lhes ofereçam uma formaçãocontinua validada e isenta. A plataforma web podeser uma ferramenta fundamental para no seu tem-po e ao seu ritmo o médico poder manter informa-do e dar sugestões de auto-formação.

Resposta a questões prementes na consulta: adúvida no diagnóstico ou terapêutica são facil-mente respondidos com recurso à PubMed ou a si-tes como o Scielo imprimindo-se os artigos e len-do-se na altura. O prontuário do Infarmed ou doIndíce Nacional Terapêutico poderá responder deforma mais rápida que as versões em papel a dú-vidas na prescrição.

A utilização do FRAX online permite determinaro risco de fractura osteoporótica e assim motivarou não a prescrição de fármacos.

Seguimento dos doentes: A utilização de basesde dados nacionais para o seguimento dos doen-tes reumáticos sob terapêutica biotecnológica queexiste há vários anos na Europa e que em Portugalexiste desde 2008 vieo pôr em evidência as poten-cialidades de um seguimento mais apertado dosdoentes.

Mas o tempo que consome a avaliação dosdoentes leva a uma pouca utilização de métodospadronizados de avaliação dos doentes.

Cada vez mais se sustenta que a utilização de escalas e de inquéritos padronizados de auto--preenchimento tem uma validade semelhante àavaliação clínica em consulta e se complementa-da por esta elevamos o nível de qualidade assis-tencial.

Assim, utilizando a tecnologia web e ecrãs detouchscreen, poderemos obter as escalas em tem-po real antes da consulta melhorando o poder dedecisão clínica e o seguimento e evolução dosdoentes.

Contudo, uma das dificuldades é que têm de serrealizadas escalas validadas para Portugal e valida-das para versão web o que implica um trabalho ci-entífico de base muito extenso.

Assim o projecto do IPR para 2010 será validaruma plataforma web de escalas o RheumaTouchque sera aplicado aos doentes antes da avaliaçãopelo médico e que já se encontra em utilização noIPR.

PRESCRIÇÃO DE HIDROGINÁSTICA E

HIDROTERAPÊUTICA

Cândida MonteiroFisiartria, Instituto Português de Reumatologia

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA UVEÍTE EM

REUMATOLOGIA

M Sousa, H Madeira Reumatologia, Instituto Português de Reumatologia

Algumas doenças sistémicas acompanham-se deinflamação em alguma estrutura ocular e, por ve-zes, esta é a sua primeira manifestação clínica. Detodas as formas de envolvimento ocular que se po-dem associar a doenças reumáticas sistémicas, asuveítes são as mais frequentes, e as que apresen-tam maior dificuldade no diagnóstico diferencial.

São a 3ª causa de cegueira em pacientes em ida-de laboral, nos países desenvolvidos, e a sua inci-dência é de cerca de 50 novos casos por 100.000 ha-bitantes/ano e o pico de incidência é atingido en-tre os 20-44 anos.

A uveíte é uma inflamação do tracto uveal, ouseja, da camada intermédia ou vascular do globoocular. Quanto à localização, pode ser classificadaem: anterior (60%), intermédia (5%) e posterior(15%), sendo 20% panuveítes.Quanto à duração,pode ser limitada (<3 meses) ou persistentente.Quanto à evolução pode ser aguda, recidivante (re-corrência do quadro após 3 meses do término deterapêutica) ou crónica (recorrência do quadro an-tes de 3 meses do término de terapêutica). Quan-to à lateralidade pode ser unilateral (apenas umolho envolvido, nas recorrências pode ser atingi-do o olho contralateral) ou bilateral (2 olhos envol-vidos simultaneamente)

Os sintomas mais frequentes da uveíte anterioraguda são a fotofobia, dor e eritema, e por vezes,discreta diminuição da acuidade visual. As uveítesanteriores crónicas são, na sua maioria, assintomá-ticas e detectadas apenas em exames de rotina (re-comendados em casos de Artrite Idiopáatica Juve-nil, especialmente se associados à presença deANAs). Nas uveítes posteriores predominam a di-minuição da acuidade visual e o aparecimento de«moscas volantes».

Em relação à sua etiologia, cerca de 50% sãoidiopáticas, 10% são quadros puramente oftálmi-cos e, em cerca de 40% dos casos, identifica-se umadoença sistémica, geralmente reumática. A proba-bilidade de estarmos perante um quadro sistémi-co associado a uma uveíte é maior nas uveítes an-teriores ou panuveítes (em 40% dos casos em am-bos os grupos). A maioria das uveítes intermédiascorrespondem a casos idiopáticos e as posterioresa quadros infecciosos (na sua maioria toxoplas-mose).

RESUMOS


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O diagnóstico diferencial de um quadro de uveí-te é extenso e complexo. Como tal, o padrão deafectação ocular definido no exame oftalmológicoé fundamental na abordagem diagnóstica dirigidaàs diferentes etiologias. Destes padrões destacam-se : uveíte anterior aguda recidivante unilateral (as-sociada a espondilartropatia); uveíte anterior cró-nica (artrite idiopática juvenil ou causas puramen-te oftálmicas); uveíte intermédia (esclerose múlti-pla ou sarcoidose); vasculite retiniana com ou sempanuveíte (doença de Behcet).

Na sua abordagem diagnóstica é recomendadaa realização de radiografia simples do tórax paradescartar sarcoidose ou valorizar sinais de tuber-culose activa ou latente e serologia luética paradescartar sifílis (que podem associar-se a qualquerpadrão de uveíte). Os exames analíticos (hemogra-ma, bioquímica, VS, Urina II) são de pouca utilida-de diagnóstica. Poder-se-ão realizar outros examesadequados à suspeita clínica, como o HLA B27, ra-diografia simples da bacia e ANAs.

A criação de consultas multidisciplinares (Reu-matologista-Oftalmologista) permite uma unifica-ção de «linguagem» clínica, a aproximação e con-fluência diagnóstica e terapêutica. Esta aborda-gem deverá conseguir uma menor morbilidadepara o paciente e evitar a cegueira.

10h30-10h50: Coffee break

MESA REDONDA: DOENÇAS REUMÁTICAS POR

MICROCRISTAIS

Presidente: Mário BexigaModerador: Filipe Brandão

O DIAGNÓSTICO: CLÍNICA, LABORATÓRIO E

RADIOLOGIA SIMPLES

Herberto JesusReumatologia, Centro Hospitalar do Funchal

Introdução: As história das doenças articularesprovocadas pela deposição de microcristais exem-plificam um dos antípodas da evidência científica.Ao longo de milénios foram descritos relatos apai-xonados de semiologia baseados apenas na obser-vação clínica. A importância desmesurada advi-nha da destruição articular brutal e da impotênciafuncional. Nos finais do Século XIX surge a evidên-cia radiológica. Em 1961, Hollander e McCarty vi-

sualizam microcristais no líquido sinovial.A História percorreu dois milénios para o Ho-

mem efectuar um diagnóstico acurado e real.A epidemiologia é predominantemente mascu-

lina numa faixa etária que percorre a «meia-idade»e a idade sénior. A radiologia convencional eviden-cia calcificações e aumento da densidade das par-tes moles num universo de destruição articular. Oscristais depositam-se nas articulações e são obser-vados por microscopia. A análise da morfologia,das propriedades ópticas e da coloração permitemo diagnóstico. As patologias por microcristais in-tegram-se num complexo de disfunção metabóli-ca múltipla. O prognóstico depende da precocida-de do diagnóstico e da adopção de estilos de vidasaudáveis.

Gota ÚricaA gota úrica é uma das «entidades históricas» daMedicina. A sua semiologia é um dos quadros clí-nicos clássicos. Caracteriza-se pelo envolvimento,faseado e por surtos, dos membros inferiores. A ar-trite inicia-se no 1º dedo do pé («podagra»), pro-gredindo para as outras articulações do pé, joelhose membros superiores. Nos primórdios da doen-ça, os episódios de artrite são auto-limitados. A au-sência de medidas terapêuticas contribui para a di-minuição dos espaços inter-crise, destruição arti-cular e insuficiência renal. As imagens de radiolo-gia convencional revelam espaço articularmantido e erosões em «saca-bocado». A análise demicroscristais por microscopia de polarização re-vela a presença de monourato de sódio (cristaisem forma de agulha, fortemente birrefringentescom elongação negativa).

Doença por deposição de pirofosfato de cálcioA doença por deposição de pirofosfato de cálcio foidescrita num grupo familiar em 1958 por Zitnan eSitaj. Em 1962 Hollander e McCarty visualizam osmicrocristais por técnicas microscópicas.

Esta entidade apresenta uma plétora de qua-dros clínicos: pseudogota, «artrite reumatóide--like», pseudo-osteoartrose e pseudo-neuropá-tica.

Pode ser hereditária, idiopática ou estar associa-da a outras patologias. Envolve predominante-mente o punho e os joelhos. As imagens radioló-gicas são características: calcificação da fibrocar-tilagem dos meniscos e da cartilagem hialina dosjoelhos, do ligamento triangular do punho, da fi-

RESUMOS


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brocartilagem dos discos inter-vertebrais, da apó-fise odontóide, as quais são acompanhadas de des-truição articular (erosões das sacro-ilíacas e doosso subcondral da sínfise púbica) e de diminui-ção do espaço articular.

A análise de microscristais por microscopia depolarização revela a presença de pirofosfato de cál-cio (cristais de forma rombóide, fracamente birre-fringentes com elongação positiva).

Doença por HidroxiapatiteOs cristais de fosfato de cálcio básico (hidroxiapa-tite) foram visualizados em 1966 por Hollander eMcCarty.

Apresenta-se sob a forma de monoartrite em67%. Caracteriza-se por calcificação peri-articular(tendões e bursae). Envolve o ombro, o punho, amão, a coxo-femoral e o disco inter-vertebral.

As imagens radiológicas são características: cal-cificações exuberantes das estruturas peri-articu-lares («aspecto enevoado»/denso), geodos e escle-rose reactiva.

A análise de microscristais por microscópio bio-lógico simples, após coloração de vermelho de ali-zarina S e leitura imediata, revela a presença dematerial em forma de lâminas concêntricas (for-ma de cebola) corado de vermelho.

ECOGRAFIA – UM NOVO MÉTODO DE AVALIAÇÃO

Margarida M. SilvaReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

As artropatias microcristalinas são um grupo dedoenças nas quais há depósitos de vários tipos decristais nos tecidos articulares e periarticulares. Alocalização anatómica dos depósitos de cristais de-tectada por ecografia, método não invasivo, permi-te a clara diferenciação entre gota e doença pordeposição de cristais de pirofosfato de cálcio.

A ecografia tem um papel no diagnóstico da gotae tem potencial para vir a mudar a nossa atitudeterapêutica perante a hiperuricémia assintomáti-ca e para monitorização do tratamento da gota,nomeadamente em ensaios clínicos.

Os principais achados ecográficos na gota in-cluem: 1) Deposição de cristais de monourato desódio na superfície da cartilagem articular, resul-tando numa banda hiperecogénica, não sujeita aanisotropia, o «sinal do duplo contorno»; estes de-pósitos característicos da gota não são facilmentepostos em evidência por outros métodos de ima-

gem como as radiografias, a TAC e a RM, e os estu-dos realizados mostraram que são específicos dagota; 2) Derrame, com vários padrões no líquido si-novial, indo de um líquido completamente aneco-génico a colecções preenchidas por agregados devárias formas e graus de ecogenicidade, que é co-nhecido como «padrão em tempestade de neve» –múltiplos pontos hiperecóicos de tamanho e for-ma variáveis, no líquido e na membrana sinoviais;3) Formação de tofos em localizações diversas – ostofos podem apresentar vários graus de ecogeni-cidade de acordo com a sua densidade, sendo queos mais densos são hipoecogénicos porque apre-sentam uma banda superficial hiperecogénica ge-rando sombra acústica; 4) Erosões - à semelhançado que se passa noutras artropatias, a ecografia nagota detecta mais erosões que as radiografias.

Em doentes com hiperuricémia assintomáticademonstrou-se, com ecografia, estruturas seme-lhantes a tofos e um aumento da vascularização,traduzindo inflamação, o que poderá mudar a nos-sa atitude terapêutica.

Estudos em que foi feita a medição sequencialdo tamanho dos tofos, mostraram que a ecografiatambém pode vir a desempenhar um papel na mo-nitorização do tratamento da gota, nomeadamen-te em ensaios clínicos.

Na doença por deposição de cristais de pirofos-fato de cálcio (DDCPC) as características ecográ-ficas principais são: 1) Deposição de cristais nacartilagem articular de forma distinta da da gota:os cristais formam depósitos no interior da carti-lagem, que aparecem como pontos ou como umalinha hiperecogénica, que não originam sombraacústica; estas imagens são muito específicas daDDCPC; 2) Calcificações das fibrocartilagens, quetambém aparecem como pontos hiperecogénicos,arredondados ou de forma mal definida; estas cal-cificações são mais facilmente colocadas em evi-dência nos meniscos e na fibrocartilagem triangu-lar do carpo, onde é necessário o exame dinâmicopara confirmar a sua localização exacta; 3) Depó-sitos focais nos tendões.

Apesar do que ficou dito acima, saliente-se queo estudo das artropatias microcristalinas por eco-grafia é relativamente recente e há vários aspectosque despertam interesse para futuras avaliações.

REVISÃO DO TRATAMENTO CLÁSSICO

Cláudia Miguel, Maria Jesús Mediavilla Reumatologia, Instituto Português de Reumatologia

RESUMOS


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Introdução: As Doenças Reumáticas Microcrista-linas são um grupo de patologias caracterizadopela deposição de cristais nas estruturas articula-res e peri-articulares. A acumulação destes «corposestranhos» desencadeia crises inflamatórias ini-cialmente agudas e muito dolorosas, mas que po-dem tornar-se crónicas e progredir para lesões es-truturais, se não tratadas. As Doenças ReumáticasMicrocristalinas mais prevalentes são a Gota Úri-ca, resultante da deposição de cristais de Monou-rato de Sódio, e a Doença por Deposição de Cris-tais de Pirofosfato de Cálcio (DDCPC), tambémchamada Pseudogota ou Condrocalcinose. Por setratar geralmente de doentes com idade avançada,é frequente a coexistência de outros problemas desaúde. Na prática clínica, a associação de patolo-gias como a doença péptica, a insuficiência cardía-ca e a insuficiência renal crónica dificultam a abor-dagem farmacológica destes doentes. Objectivos: Rever as opções de tratamento clássi-co das Artropatias Microcristalinas, incluindo me-didas farmacológicas e não farmacológicas. Abor-dar as dificuldades no tratamento de doentes compatologia gastointestinal, cardíaca e/ou renal as-sociadas.Material e métodos: Revisão da Literatura acercado tratamento das Artropatias Microcristalinas,nomeadamente a Gota Úrica, a DDCPC, as doen-ças por deposição de Cristais de Hidroxiapatite eoutros Fosfatos Básicos de Cálcio.Resultados: A abordagem multidisciplinar dodoente com artropatia microcristalina deve englo-bar a educação para hábitos alimentares saudá-veis, a promoção de exercício físico adaptado às ca-racterísticas do doente, a terapia farmacológico, areabilitação e eventualmente o tratamento cirúr-gico. Nas artropatias microcristalinas em geral, ostratamentos sintomáticos clássicos continuam aser eficazes e bastante utilizados, nomeadamentea Colchicina e os Anti-inflamatórios não esteróides(AINE). O tratamento etiológico, ou seja, remoçãodos depósitos de cristais, pode ser farmacológicono caso da Gota (Alopurinol e outros hipouricemi-antes) mas não nas restantes artropatias micro-cristalinas. O tratamento cirúrgico pode ser neces-sário no caso de dor intratável, destruição articu-lar com impotência funcional e na remoção de to-fos volumosos.

O tratamento das co-morbilidades metabólicasfrequentemente associadas, nomeadamente aobesidade, dislipidemia, diabetes e hipertensãoarterial é fundamental no prolongamento da vida

dos doentes. Inclusivamente, alguns hipolipemi-antes e anti-hipertensores parecem ter um papelhipouricemiante muito útil.Conclusões: Apesar de os tratamentos clássicosserem eficazes, colocam-se alguns problemas naabordagem dos doentes com artropatias micro-cristalinas, pelo que é fundamental conhecer asopções terapêuticas disponíveis. No futuro, novosfármacos poderão vir a melhorar a qualidade devida destes doentes.

NOVIDADES TERAPÊUTICAS

Eugénia SimõesReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

O tratamento médico actual da gota úrica pode-seconsiderar relativamente satisfatório, exceptuan-do-se, no entanto, algumas situações:• A toxicidade/intolerância a doses eficazes da

colchicine, necessárias para o controlo da criseaguda e para o tratamento inter-crítico

• A incapacidade que o médico, por vezes tem emgarantir valores de uricémia inferiores ou iguala 6 mg/dl, dado que isso obriga à utilização deelevadas doses de alopurinol

• Por sua vez, o alopurinol não é um fármaco isen-to de riscos, com alguma incidência de fenóme-nos de hipersensibilidade (estima-se que possaocorrer em cera de 20% de todos os doentes go-tosos)

• A insuficiência renal (muitas vezes co-existentecom situações de hiperuricémia) contra-indicatambém o uso de doses elevadas de alopurinol

• Por último, a falta, no mercado português, de al-ternativa médica ao alopurinolNesse sentido, estão a ser investigados os se-

guintes produtos (o febuxostat foi aprovado pelaFDA)

Inibidores da xantina-oxidase• Febuxostat – inbidor xantina-oxidase, não pu-

rínico, não associado a reacções de hipersensi-bilidade. No estudo CONFIRMS, em mais de2.200 doentes gotosos de ambos os sexos, a dosediária de 80 mg/dia de febuxostat demonstrouser clínica e estatisticamente superior à dose de40 mg e de alopurinol 300mg num período de 6meses. Não foram registadas reacções adversasgraves

• Oxipurinol – metabolito activo do alopurinol,menos alergeno

RESUMOS


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Activadores da uricase• Rasburicase – já disponível noutras indicações

(neoplasisas)• Pegloticase – em infusão endo-venosa de 8 mg

cada 2 ou 4 semanas, em doentes com gota nãocontrolada, foi eficaz no controlo da uricémia ena prevenção de crises agudas de gota versusplacebo.

Uricosúricos• RDEA594 – uricosúrico que inibe a acção do

transportador tubular de urato (URAT 1). A uti-lização de 200 ou 400 mg/dia foi semelhante aoalopurinol e superior ao placebo no controle dauricémia

Antagonistas da IL-1• Pensa-se que a inter-leucina 1 seja o mediador

inflamatório mais importante durante uma cri-se aguda de gota

• Rilonacept – Proteína de fusão do receptor so-lúvel Fc da IL-1, dada 160 mg por via subcutâ-nea, durante 16 semanas, teve uma acção se-melhante ao alopurinol na redução da uricémiae prevenção de crises.

• Canakinumab – Antagonista do receptor da IL-1β; em infusão semestral poderá ser uma alter-nativa

• Alimentos ricos em ácido orótico (uricosúriconatural), como o leite magro podem tornar-senuma terapêutica adjuvante da gota úricaNo que toca a outra doença por deposição de

microcristais, a condrocalcinose, há indicadoresque o metotrexato pode ser útil nas formas refrac-tárias ao tratamento convencional.

11h50-13h00: Simpósio Terapêutico

13h00-14h30: Almoço

14h00-14h30: «Um café junto dos Stands da Indústria Farmacêutica»

14h30-15h15: Conferência PlenáriaPresidente: J. Vaz PattoModerador: Margarida Cruz

DEVEMOS REPENSAR A TERAPÊUTICA DA ARTRITE

REUMATÓIDE?João Eurico FonsecaReumatologia, Hospital de Santa Maria

A artrite reumatóide (AR) é a doença reumáticacrónica maior impacto tem na actividade dos Ser-viços de Reumatologia e contribui decisivamentepara a relevância social das doenças reumáticas. Acapacidade de alterar de forma inequívoca o cur-so desta doença foi, até muito recentemente, limi-tado e, na prática, os doentes progrediam inexora-velmente para a incapacidade. Esta situação devia-se ao desconhecimento da etiopatogenia destasdoenças e à falta de investimento na procura denovas soluções terapêuticas. Por outro lado, a ine-xistência de uma verdadeira capacidade de influ-enciar a história natural da doença condicionavatambém a atitude médica, centrada na noção deque era preciso gerir uma patologia crónica e nãono controlo rápido de uma situação potencialmen-te aguda que urgia limitar e evitar que se gerassemmecanismos de perpetuação. O esclarecimentodas principais vias fisiopatológicas desta doença eo desenvolvimento de terapêuticas dirigidas con-tra alvos específicos elevaram a capacidade de con-trolar a AR a um patamar nunca antes imaginadoe posicionaram o objectivo terapêutico na re-missão.

16h15-16h35: Novidades Terapêuticas em 15 SlidesPresidente: António Alves de MatosModerador: Cristina Catita

ESCLEROSE SISTÉMICA

Paulo Clemente Coelho, Inês GonçalvesReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

A Esclerose Sistémica (ES) é uma doença difusa dotecido conjuntivo com uma fisio-patologia com-plexa onde participam factores imuno-inflamató-trios, os quais parecem ser desencadeantes de pro-cessos de vasculopatia e de fibrose tecidular. Tra-tando-se de uma doença rara (1:10000 habitantes),e com alguma heterogenia fenotípica, em partedevido ao envolvimento multi-órgão, tem sido di-fícil obter estudos com poder estatístico suficien-te que permitam avaliar com segurança as possí-veis alternativas terapêuticas.

Apesar de ser considerada a doença reumática«madrasta» em relação aos tratamentos propostospara a sua abordagem, nos últimos anos novos co-nhecimentos têm sido adicionados na abordagemclínica e terapêutica da doença e das suas compli-cações, de que são exemplo a aprovação de indi-

RESUMOS


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cações para o emprego de fármacos no tratamen-to da Hipertensão Pulmonar (HTP) e das úlcerasdigitais (UD) em doentes com ES.

Recentemente (2008), foi publicada pela EULARuma série de 14 recomendações de peritos, basea-das na evidência científica, em relação ao trata-mento da ES. Destas recomendações salientamos:o uso dos inibidores dos canais de cálcio, comoprimeira linha no tratamento do Fenómeno deRaynaud (FR) suficientemente intenso para rece-ber tratamento, a utilização de prostanoides (ilo-prost) para o tratamento de UD mais graves deri-vadas da vasculopatia periférica e do bosentanopara redução do número de novas UD em doentesde risco; a utilização dos bloqueadores do receptorda endotelina, bosentano e sitaxentan (dados doambrisentan não disponíveis à data), do sildenafil(dados do tadalafil e vardenafil não disponíveis àdata) e do epoprostenol no tratamento da HTP; apossibilidade de que o uso precoce do metotrexa-to em doentes com ES difusa possa prevenir oavanço da fibrose cutânea; o tratamento com ci-clofosfamida no envolvimento intersticial pulmo-nar progressivo e significativo; o tratamento cominibidores da enzima de conversão da angiotensi-na da crise renal associada à ES.

Em relação aos principais fármacos utilizadosno tratamento da ES salientamos as seguintesorientações consolidadas por dados recentemen-te publicados.a) Tratamentos imunomodeladores• Ciclofosfamida (CFF)

A evidência mais recente produzida por estudosrandomizados e meta-análise sugerem que aCFF poderá ter um efeito positivo na doença dointerstício pulmonar associada à ES, devendopreferir-se a administração por ciclos IV, segui-da pela utilização de outro imunossupressor(exemplo: azatioprina). A associação de CFF aimatinib poderá ter um efeito positivo, princi-palmente em doentes com envolvimento pul-monar mais grave. A utilização de CFF poderátambém ter um efeito benéfico a nível cutâneo.A toxicidade potencial do fármaco deve ser le-vada em conta quando confrontada com o seupotencial benefício.

• Micofenolato de Mofetil (MMF)Existe alguma evidência recente dos possíveisefeitos benéficos do MMF a nível do envolvi-mento cutâneo e da fibrose pulmonar nos doen-tes com ES. Podendo este fármaco ser vistocomo uma potencial alternativa à CFF em de-

terminadas situações.• Metotrexato (MTX)

O possível efeito benéfico do MTX no envolvi-mento cutâneo da ES parece ser mais pronun-ciado quando utilizadas doses iguais ou supe-riores a 15 mg/semana. Este fármaco, quandoexcluída qualquer contra-indicação, é a escolhana imunomodelação da ES associada a miositeou a artrite.

• Azatioprina (AZP)O principal papel da AZP no tratamento da ESparece estar ligado à manutenção da imunossu-pressão após indução com CFF, sendo tambémutilizada, apesar da menor evidência publicada,como uma primeira opção em quadros menosgraves de envolvimento intersticial pulmonarou quando a CFF não pode ser uma alternativa.Alguns autores descrevem também um possívelefeito benéfico na pele esclerodérmica.

• Tolerância ao colagénio humano do tipo IA indução de tolerância com colagénio tipo I deorigem bovina poderá diminuir a intensidade deenvolvimento cutâneo em cerca de 20%, esteefeito, ainda em investigação, poderá ser maispronunciado nos doentes com esclerodermiamais grave.

• Transplante medular autólogo de Stem cell he-matopoiéticasA técnica de imunosupressão em alta dose se-guida de transplante autólogo, continua a seruma opção para casos mais graves, sendo que aalta mortalidade inicialmente descrita tem vin-do a diminuir conforme atestam dados mais re-centes de grupos holandeses e franceses em quea sobrevida foi de: aos 5 anos (96%) e aos 7 anos(85%). Os dados apontam para uma melhoria doscore cutâneo superior a 20%.

• Imunoglobulina endovenosaEstudos abertos sugerem um benefício no índi-ce cutâneo.

• PlasmoforeseAssociação da plasmoforese com imunomode-ladores apontam para um efeito benéfico cutâ-neo e na progressão de envolvimento de órgão.No entanto, os dados não são fáceis de analisardevido a serem baseados em estudos abertos eem que se associaram diferentes imunomode-ladores.

b) Terapêuticas biotecnológicas• Anti-TNF

A utilização dos Anti-TNF, na evidência actual,deve ser excepcional e provavelmente reserva-

RESUMOS


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da a certos casos de doentes com síndromes in-trincados ou com doença inflamatória activagrave. Existe a possibilidade de um efeito dele-tério destes fármacos em doentes sem doençainflamatória significativa.

• Rituximab - anti-CD20 (RTX)Os dados são controversos e escassos. Um estu-do utilizou o RTX associado ao MTX com melho-ria do score cutâneo (incluindo biopsia cutâ-nea). Outro estudo em que o RTX foi utilizadoisoladamente não revelou qualquer efeito signi-ficativo.

c) Terapêuticas anti-fibróticas• D-penicilamina (D-P)

Este agente quelante bloqueia as ligações cru-zadas do colagénio, tendo perdido força no tra-tamento da ES após 1999, quando um estudorandomizado comparando alta dose com baixadose de D-P não revelou benefício significativo.Recentemente foi publicado um estudo retros-pectivo que sugere um efeito positivo da D-P noenvolvimento cutâneo e de órgão em doentescom ES. Atendendo aos dados publicados e aospossíveis efeitos adversos da D-P o seu uso naES continua controverso.

• RelaxinaEsta hormona com efeito relaxante muscular(gravidez) e possível acção anti-iflamatória eanti-fibrótica, não revelou nenhum efeito be-néfico em doentes com ES num estudo publica-do recentemente. Nesse mesmo estudo foramencontrados mais casos de crise renal esclero-dérmica nos doentes tratados com relaxina,pelo que a sua utilização deve ser contra-indi-cada nesta patologia.

d) Imatinib e Transforming Growth Factor β• Imatinib

Este bloqueador da tirosina quinase, usado notratamento da leucemia mielóide crónica, é umdos fármacos promissores da terapêutica da ES,nomeadamente quanto ao componente escle-rodérmico, e possivelmente também quanto aoenvolvimento pulmonar intersticial.

• Anti-Transforming Growth Factor βEstudos recentes de pequena dimensão (fase Ie II) sugerem uma possível redução no score cu-tâneo em doentes com ES.

Para responder aos desafios do tratamento deuma doença poli-facetada como a ES será neces-sário no futuro rever os critérios de diagnóstico dadoença, permitindo uma abordagem terapêutica

mais precoce da doença e um provável ganho deeficácia no seu tratamento. A referenciação preco-ce dos doentes para consultas de especialidade, ea utilização de meios complementares, como a ca-pilaroscopia do leito ungueal e a avaliação labora-torial dirigida, poderão permitir uma maior proba-bilidade de sucesso terapêutico da ES.

OSTEOPOROSE – NOVAS ESTRATÉGIAS

José Carlos RomeuReumatologia, Hospital de Santa Maria

Disponíveis terapêuticas eficazes e seguras na pre-venção das fracturas osteoporóticas, e conhecidosos factores que permitem identificar «quem tra-tar», as opções terapêuticas dependem essencial-mente da eficácia demonstrada por cada fármacopara cada tipo de fractura (vertebral, não vertebrale da anca) e da «grandeza» do risco apresentadopelo doente para cada um desses tipos de fractu-ra, dos seus potenciais efeitos adversos e das con-tra-indicações específicas tendo em consideraçãoo género, a idade e as co-morbilidades, assim comoda preferência individual, por parte do doente, emesmo da previsão, por parte do médico, da com-pliance do doente em função da modalidade poso-lógica (via de administração e sua periodicidade).Se a duração mínima da terapêutica está bem es-tabelecida, já a duração da mesma, em função dasua eficácia e segurança, é mais discutível e basea-da essencialmente em extra-polações de efeitossobre os designados parâmetros substitutos (den-sidade mineral óssea) ou de comparações de taxasde incidência de fractura ao longo da duração dotratamento em extensões não controladas e «aber-tas» (sem ocultação) dos estudos de referência,sendo comummente uma decisão caso a caso ba-seada na gravidade da situação (risco de fractura),do seu efeito sobre a densidade mineral óssea e naincidência de fracturas, para além da sua tolerabi-lidade e da ausência de efeitos adversos.

Recentes propostas de novas estratégias tera-pêuticas envolvendo a exploração da potenciaçãodo efeito terapêutico pela associação, em sincro-nismo ou sequencial, de fármacos anti-reabsorti-vos a fármacos estimuladores da formação óssea,merecem uma análise criteriosa, nomeadamenteconsiderando que as mesmas resultam essencial-mente do efeito dessas associações sobre parâme-tros substitutos (densidade mineral óssea) sem re-sultados efectivos sobre a redução do risco de frac-

RESUMOS


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turas, e a muito difícil, se não mesmo na prácticaimpossível, demonstração, em ensaios clínicosrandomizados, da superioridade dessas novas es-tratégias em relação às correntes abordagens tera-pêuticas actualmente baseadas numa robusta evi-dência científica.

TERAPÊUTICA BIOTECNOLÓGICA – NOVAS OPÇÕES

Helena SantosReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

Nos últimos 10 anos, a Reumatologia foi das áreasmédicas em que se assistiu a uma maior revoluçãona terapêutica das doenças inflamatórias cróni-cas, com particular destaque para a Artrite Reuma-tóide. Contribuíram para esta modificação o de-senvolvimento de novas metodologias de avalia-ção dos doentes e de ensaios clínicos, a utilizaçãode vários fármacos biotecnológicos e a utilizaçãode melhores estratégias no manuseio destas tera-pêuticas.

O tratamento das doenças reumáticas inflama-tórias, nomeadamente da Artrite Reumatóide (AR),da Artrite Psoriásica e da Espondilite Anquilosan-te, com fármacos biotecnológicos (moléculas pro-teicas complexas que são criadas usando métodosde biologia molecular e produzidas em culturascelulares eucarióticas e procarióticas), permitiuum melhor controlo destas doenças e a possibili-dade de oferecer uma melhor qualidade de vidaaos doentes.

Apesar do progresso nos resultados clínicos, ra-diológicos e funcionais, obtidos com estes fárma-cos, várias questões se continuam a colocar:6. A percentagem de doentes que atinge a remis-

são, livre de fármacos, é muito baixa;7. Mesmo sob terapêutica, nem todos os doentes

alcançam a remissão ou baixa actividade dedoença;

8. Mesmo nos respondedores, pode haver perdade resposta com o passar do tempo, por falên-cia secundária ou resistência adquirida;

9. Os fármacos biotecnológicos disponíveis estãoassociados a alguns efeitos adversos, nomeada-mente as complicações infecciosas e risco deneoplasias.Por esse motivo, sabendo que o objectivo deve

ser a remissão, ou pelo menos baixa actividade dedoença, e a par de uma compreensão cada vezmais aprofundada dos mecanismos fisiopatológi-cos, tem continuado a procura de novas molécu-

las e novos alvos terapêuticos com o objectivo deobter melhores resultados.

A AR tem funcionado como o paradigma dasdoenças reumáticas inflamatórias, onde se têm en-saiado novas opções terapêuticas, eventualmenteaplicáveis mais tarde a outras patologias.

Além dos 3 antagonistas do TNFα já disponíveishá vários anos (etanercept, adalimumab e inflixi-mab), são de introdução recente ou com perspec-tiva de utilização a curto prazo o rituximab (deple-tor de células B), o abatacept (modulador de célu-las T), o tocilizumab (inibidor da IL6), o golimu-mab e o certolizumab pegol (antagonistas doTNFα).

Antagonistas do TNFααOs agentes biotecnológicos de utilização mais am-pla têm sido os antagonistas do TNFα: o etanercept(proteína de fusão da porção extracelular do re-ceptor p75 do TNFα com o domínio Fc da imuno-globulina humana IgG1), o infliximab (anticorpomonoclonal quimérico antiTNFα) e o adalimumab(anticorpo monoclonal humano antiTNFα). Estesfármacos têm demonstrado eficácia clínica sobre-ponível, sendo a diferença major a frequência e viade administração.

No último ano foram aprovadas para o trata-mento da AR duas novas moléculas inibidoras doTNFα, o golimumab (anticorpo monoclonal hu-mano antiTNFα) e o certolizumab pegol (proteínade fusão de um fragmento Fab anti-TNF com umafracção de polietilenoglicol-PEG, humanizado). Osdados disponíveis destes novos antagonistas mos-tram eficácia sobreponível aos já existentes, maspelos anos de utilização e dos estudos de switchdisponíveis, sabemos que os doentes que não res-pondem a um agente podem responder a outro damesma classe, e os que deixaram de responder po-derão responder a outro da mesma classe. Estasnovas moléculas oferecem assim mais opções, pa-recendo ser igualmente eficazes.

Antagonistas de outras citocinasO tocilizumab é um anticorpo monoclonal inibi-dor do receptor da IL-6, inibindo as acções da IL-6, que desempenha um papel fundamental nainflamação crónica e na autoimunidade. Está in-dicado no tratamento da AR activa, moderada agrave, com resposta inadequada ou intolerância aterapêutica prévia com outros DMARDs ou anta-gonistas do TNFα.

Outras citocinas constituem alvos terapêuticos

RESUMOS


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promissores como sejam a IL-15 (AMG714), IL-17(LY2439821, AIN457) e o RANKL (denosumab).

O anakinra antagonista do receptor da IL-1, oprimeiro a ser aprovado para o tratamento da AR,é actualmente muito pouco utilizado devido à suabaixa eficácia quando comparada com outros bio-tecnológicos. No entanto, este fármaco tem sidoutilizado com muito sucesso nos síndromes au-toinflamatórios, o que levou ao recente desenvol-vimento de inibidores da IL-1 de acção mais pro-longada como o rilonacept- proteína de fusão doreceptor solúvel FC da IL-1 e o canakinumab- an-tagonista do receptor da IL-1β.

Biotecnológicos dirigidos às células BTendo como alvo as células B, o rituximab é um an-ticorpo quimérico monoclonal anti CD20, que levaa uma depleção de células B, estando indicado notratamento da AR activa e grave com resposta ina-dequada ou intolerância a outros DMARDs, inclu-indo 1 ou mais antagonistas do TNFα.

Outras moléculas, têm como alvo o CD20 comosejam o ocrelizumab, o ofatumumab e o TRU015,em fases mais preliminares de avaliação.

Outros alvos contra as células B estão a ser ex-plorados, como sejam citocinas importantes nasfases tardias da maturação das células B: BLyS (BLymphocyte stimulator), BAFF (B-cell activationfactor) e APRIL (proliferation inducing ligand) ouseus receptores (BCMA, BR3 ou BAFFR, TACI). Osdados recentemente apresentados sobre estas no-vas moléculas – belimumab, briobatacept (inibido-res BLyS) e o atacicept (inibidor APRIL) – mostramtambém uma depleção de células B, mas os resul-tados não parecem tão eficazes como os das mo-léculas anti CD20.

Biotecnológicos dirigidos às células TNas terapêuticas dirigidas às células T, está dispo-nível o abatacept, que consiste numa proteína so-lúvel de fusão, humana, da porção extracelular doCTL4 e um fragmento Fc de IgG1 humana. Estamolécula vai modular a co-estimulação das célu-las T mediadas pelo CD28, ligando-se ao CD80 e aoCD86 nas células apresentadoras de antigénios.Esta interacção impede a total activação das célu-las T, assim como a proliferação e inflamação, re-duzindo a produção de citocinas (tais como IL6 eTNFα). À semelhança do rituximab, está indicadono tratamento da AR activa e grave com respostainadequada ou intolerância a outros DMARDs, in-cluindo 1 ou mais antagonistas do TNFα.

Antagonistas das KinasesUma das grandes expectativas actuais coloca-setambém numa nova classe de moléculas inibido-ras das kinases intracelulares.

As kinases estão envolvidas em vários aspectosda transdução, tendo sido desenvolvidas pequenasmoléculas, de administração oral, para inibir estasenzimas. Os dados obtidos com os inibidores deduas destas kinases, JAK-3 (CP 690,550) e Syk (ta-matinib), parecem ser particularmente promisso-res na AR.

Outras moléculasOutro grupo de citocinas, da família das linfotoxi-nas, está implicado na fisiopatologia da AR, estan-do em estudo moléculas dirigidas à linfotoxina β(LT β) e LIGHT (baminercept).

Outros alvos como CXCL-10 (MDX-1100) e oGM-CSF (Cam-3001), têm já estudos de fase II naAR, sugerindo eficácia.

A multiplicidade de fármacos emergentes mos-tra que nos encontramos numa nova era no trata-mento da AR. Os múltiplos alvos terapêuticos do-cumentam bem a heterogeneidade da doença e danecessidade futura de dispormos de indicadoresclínicos e/ou biológicos que permitam optimizaro tratamento individual

CIRURGIA DA MÃO EM REUMATOLOGIA

Maria Manuel MouzinhoCirurgia Plástica, Hospital de São José

PRESCRIÇÃO – SENSATEZ PERANTE A NOVIDADE

Cândida SilvaReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

O desenvolvimento de novos fármacos mantém-se uma necessidade da Medicina, apesar dos avan-ços constantes das últimas décadas.Todos aspira-mos a prescrever fármacos mais eficazes e maisseguros.

Casos recentes, como o do anti-inflamatórioVIOXX®, vieram porém, por em causa alguns dosargumentos para os novos fármacos, serem sem-pre melhores.

Além das disciplinas de Farmacologia e Tera-pêutica, leccionadas nos primeiros anos da Facul-dade de Medicina, a formação sobre prescriçãonão existe formalmente e a informação de utiliza-ção dos novos fármacos é sobretudo transmitida

RESUMOS


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aos médicos, pela indústria farmacêutica. Actualmente, as autoridades reguladoras re-

querem, para a autorização de introdução de mer-cado de um medicamento, um número cada vezmais elevado de ensaios, quer estudos pré-clínicos,quer clínicos, para garantir a eficácia e a seguran-ça do mesmo. Mas estes ensaios incluem popula-ções de pequenas dimensões, seleccionadas e decurta duração, em relação ao uso potencial na prá-tica clínica.

Assim, a cada ano, continuamos a ter medica-mentos suspensos por questões de segurança eavisos sobre reacções adversas detectadas apenas,após a comercialização ou em estudos a longoprazo.

Lembramos ainda, que alguns fármacos comlongos anos de utilização, pelos princípios actuais,dificilmente seriam hoje autorizados (por exemplo:o ácido acetilsalicilico, a varfarina ou a digoxina).

A revisão de algumas regras, agrupadas por seisprincípios básicos, tentará reavivar princípiosúteis, para uma prescrição cuidadosa, cautelosa ebaseada na evidência:1. Pensar além dos fármacos, como primeira e não

como última opção2. Fazer uma prescrição mais estratégica (usar

poucos fármacos, mas usá-los bem)3. Estar mais alerta para os efeitos adversos 4. Utilizar de alguma cautela e cepticismo, com os

novos fármacos5. Partilhar as decisões com os doentes (responsa-

bilização na adesão terapêutica)6. Pesar o curto prazo e pensar a longo prazo

A ponderação destes princípios, permitirá queos medicamentos sirvam o seu propósito princi-pal: tratar melhor os nossos doentes, com os me-nores riscos possíveis.

16h15m-16h30: Coffee break

16h30m-17h45: Simpósio

SEXTA-FEIRA, 11 DE DEZEMBRO

09h00-10h30: Comunicações LivresPresidente: José Melo GomesModerador: Júlia Ferreira

10h30-10h50: Coffee break e discussão de Posters(1ª parte)Júri: António Vilar, Adriano Neto, João Ramos

10h50-11h50: MESA-REDONDA

ARTRITE REUMATÓIDE – ABORDAGEM PRECOCE E

TARDIA

Presidente: Luis MaurícioModerador: Jorge Garcia

Avaliação da Actividade da Doença Augusto FaustinoReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflama-tória crónica que pode apresentar evoluções mui-to distintas, diferentes entre doentes e variáveis nopróprio doente individual, ditadas pela histórianatural da doença ou por intervenções terapêuti-cas exógenas.

Para se avaliar adequadamente esta evoluçãodos doentes com AR, torna-se necessário utilizarinstrumentos quantificáveis, comparáveis, repro-dutíveis, relevantes, sensíveis à variação e práticos.

Os instrumentos de avaliação da AR podem me-dir e quantificar aspectos muito distintos, que po-rém se podem englobar basicamente em duas di-mensões fundamentais com objectivos e técnicasde avaliação diferentes (Kirwan JR, J Rheumatol1992; 19: 33-6):• PROCESSO (Process)• LESÃO (Outcome)O processo de uma doença corresponde às ano-malias fisiopatológicas que ocorrem como conse-quência de uma causa de doença; no caso da AR,e em resposta a uma causa desconhecida, origina-se uma InflamaçãoLocal (Sinovite) e Sistémica,cujas medidas de avaliação serão os marcadores deinflamação articular (ex. contagens articulares) eos parâmetros inflamatórios sistémicos (ex. VS ePCR). As medidas de Processo reflectem assim emcada momento específico a actividade do fenóme-no inflamatório global (avaliação transversal notempo).

Com o evoluir destes conceitos, criaram-se ins-trumentos de avaliação compostos, que corres-pondem a combinações de métodos de avaliaçãoindividual, associados entre si de forma directa oumediante a introdução de fórmulas matemáticasmais complexas. Os Índices Combinados, uns eu-ropeus (sob o patrocínio da EULAR - Liga Europeiacontra o Reumatismo) e outros americanos (doACR) permitem, mediante uma quantificação nu-mérica única e global, estabelecer para cada doen-te a sua realidade naquele momento, e a sua evo-

RESUMOS


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lução natural ou em resposta a intervenções tera-pêuticas específicas, constituindo instrumentosinquestionáveis na prática clínica diária e em to-dos os ensaios actuais de novas terapêuticas paraa AR.

O ACR criou um instrumento, o Índice de Res-posta ACR, (Arthritis Rheum, 1995; 38(6): 727-35),o qual inclui:• número de articulações dolorosas e tumefactas

(índice ARA, 68 articulações)• avaliação global da doença pelo doente• avaliação global da doença pelo médico• escala analógica visual para avaliação de dor• índice de incapacidadefuncional - HAQ• PCR

O ACR 20 / 50 / 70 corresponde à melhoria de20%, 50% ou 70% destes indicadores em relaçãoaos valores iniciais.

A escola europeia criou o DAS (Disease ActivityScore) (J Rheumatol, 1993, 20: 579-81) (ArthritisRheum, 1996, 39: 34-40) (Arthritis Rheum, 1998,41: 1845-50) que avalia o doente em cada momen-to e a sua evolução, e em termos de ensaios clíni-cos estratifica a resposta às intervenções terapêu-ticas em boa, moderada e ligeira, consoante o DASinicial e a sua variação com a terapêutica.

O DAS integra 3 ou 4 variáveis (DAS 3V ou DAS4V):• número de articulações dolorosas• número de articulações tumefactas• velocidade de sedimentação• avaliação global pelo doente (mediante EVA –

escala analógica digital) do seu estado de saúdeglobal (avaliaçãoA contagem articular de articulações dolorosas

ou tumefactas poderá usar o Índice de Ritchie(com 53 articulações avaliadas em termos de dore 44 articulações avaliadas em termos de tumefac-ção) mas a versão mais globalmente utilizada éuma versão modificada, o DAS28, que usa o Índi-ce EULAR com avaliação de 28 articulações quan-to a dor e tumefacção.

Os parâmetros obtidos em cada uma destas 3 ou4 avaliações são introduzidos numa calculadoraespecial obrigatória, que mediante uma fórmulamatemática complexa, determina um valor final,o DAS, que representa a actividade inflamatóriadaquele doente naquele momento específico.

Este valor permite dividir os doentes em 3 níveisde actividade da doença, com as consequentes im-plicações terapêuticas:• alta actividade da doença >5.1, baixa activida-

de da doença <3.2, remissão <2.6.A variação deste valor como resposta a determi-

nada intervenção clínica ou terapêutica, poderátambém ser dividida de acordo com a diferençaentre os dois valores de DAS (inicial e actual) em:Boa > 1.2; Moderada 0.6–1.2; Nula < 0.6.

A lesão pelo contrário reflecte o sofrimento ouperda de função resultante da acumulação dasconsequências do processo de doença. A lesão re-flecte-se assim na incapacidade num dado mo-mento, a qual poderá ser avaliada por:• capacidade funcional (actividades de vida diá-

ria e qualidade de vida)• lesão estrutural articular (radiologia)

Estas medidas de lesão traduzem o somatóriode toda a evolução da doença, representando umaavaliação longitudinal cumulativa.

Os instrumentos de avaliação de capacidadefuncional avaliam globalmente a repercussão fun-damental da doença (Incapacidade Funcional)sob várias dimensões: • Capacidade Física• Repercussão Psíquica/Emocional• Repercussão Social/Profissional• Terapêuticas (custos/efeitos secundários).

O instrumento de avaliação de capacidade fun-cional mais divulgado é o Health Assessment Ques-tionnaire (HAQ). Inicialmente (J. Fries et al, Arthri-tis Rheum, 1980; 23(2): 137-45), foi construído com20 questões com respostas de 0-3, divididas em 8categorias de capacidade funcional física – activi-dades da vida diária (AVD):• vestir-se e arranjar-se (2 questões)• levantar-se (2)• comer (3)• caminhar (2)• higiene (3)• alcançar (2)• agarrar (3)• outras actividades (3).

Posteriormente (T. Pincus et al, Arthritis Rheum,1983; 26(11): 1346-53) surgiu uma versão reduzidaHAQ modificado (MHAQ) composta por 8 ques-tões, uma de cada categoria, da qual resulta infor-mação sobreponível e que é o instrumento actual-mente mais largamente utilizado para esta finali-dade.

A avaliação radiológica da AR, ao documentara lesão estrutural articular reflecte assim a globa-lidade cumulativa do processo evolutivo da doen-ça, sendo desta forma um instrumento fundamen-tal para avaliar e quantificar a evolução da doença

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no doente individual, o eventual aparecimento delesões destrutivas estruturais, e as respostas às in-tervenções terapêuticas efectuadas, sobretudo dosfármacos ditos de fundo ou modificadores dedoença (DMARD’s).

Por outro lado, e porque reflecte modificaçõesanatómicas de instalação muito lenta, iniciadaspor lesões indetectáveis por métodos menos sen-síveis à variação, não será um instrumento útil ourelevante para detectar pequenas variações ou al-terações muito precoces.

O problema da avaliação radiológica da AR, ul-trapassada a questão da sua relevância, valoriza-ção e interesse específico, tem a ver com proble-mas técnicos decorrentes da sua aplicação, condu-zindo a interpretações variáveis, enquadradas emcorrelações clínicas / patológicas muito diversas.

Em conclusão, a avaliação de um doente comAR era feita até há alguns anos atrás de uma formamuito imprecisa, subjectiva e superficial; este tipode avaliação levava a que não se detectasse demodo sensível a evolução da doença (que assimprogredia lentamente sem um registo objectivo),e que das intervenções terapêuticas efectuadasnão fosse documentada uma verdadeira acção mo-dificadora dos sintomas ou da evolução da doença.

Dispomos actualmente de inúmeros instru-mentos de avaliação, incidindo parcelarmente so-bre aspectos específicos da doença, e que tomadosem conjunto nos permitem vários tipos de infor-mações:• prática clínica diária:

– avaliação da actividade da doença naquelemomento

– avaliação da evolução da doença (espontâ-nea ou como resposta a terapêutica)

– comparação entre doentes• ensaios clínicos de terapêuticas:

– sintomáticas– modificadoras de doença

• contribuir para o prognósticoOs instrumentos de medição desejáveis deve-

rão proceder a uma:• medição do processo inflamatório (local e sis-

témica)• medição de repercussão funcional• medição de repercussão anatómica

Desta forma aceitam-se hoje como instrumen-tos desejáveis:• avaliação de dor (EAV)• contagem articular (nº. articulações dolorosas e

tumefactas)

• parâmetro biológico sistémico (VS/PCR)• questionário de avaliação funcional (HAQ ou

outro)• avaliações globais da doença (efectuadas pelo

médico e pelo doente)• avaliação radiológica

OBJECTIVO: REMISSÃO!Ana CordeiroReumatologia, Hospital Garcia de Orta

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença sistémi-ca reumática com predomínio de envolvimentoarticular, com elevada morbilidade e diminuiçãoda qualidade de vida se não tratada adequadamen-te. A estratégia clássica de tratamento ‘Go low, goslow’ alterou-se para uma precoce introdução deDMARD’s, periódica optimização das suas doses ecom estudos mostrando claro benefício clínico ena progressão da lesão estrutural com a associaçãode vários DMARDS, impondo uma inevitável in-versão da estratégia terapêutica. Contudo, nem to-dos os doentes atingem baixa actividade de doen-ça e só uma minoria atinge a remissão comDMARD’s clássicos.

Mais recentemente e com o desenvolvimentodas terapêuticas biotecnológicas a expectativa pas-sou a ser a remissão, sobretudo tendo disponíveisfármacos com diferentes mecanismos de acção,que permitem actuar em diferentes moléculas ecélulas envolvidas na fisiopatologia da doença. Ecada vez mais os dados dos novos fármacos têmque demonstrar igual eficácia ou superioridadeface aos já aprovados e na teoria todos queremosprovas de melhoria dos vários parâmetros de acti-vidade e dados de inibição da progressão radiográ-fica.

Mas a maioria dos ensaios conduzidos com es-tes fármacos biotecnológicos tinha apenas comoobjectivo melhorias parciais nos índices de activi-dade de doença (EULAR e ACR). Além disso, e ape-sar da indiscutível eficácia, continua a haver umapercentagem de doentes que têm efeitos adversos,que não respondem à terapêutica, que perdem efi-cácia ao longo do tempo, que não obtêm remissão,seja por persistente actividade clínica ou por man-tida progressão estrutural. Mas também existemresultados de ensaios clínicos e dados de bases deregistos que demonstram que a remissão é pos-sível!

Certamente ainda temos que conhecer melhor

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toda a cascata inflamatória da AR e investigar maisdetalhadamente possíveis marcadores de respos-ta a determinados fármacos e adequar a nossa es-tratégia terapêutica ao doente individual (tailoredtherapy).

E então a pergunta terá resposta clara e prática?Será realmente possível a remissão?

A ARTRITE REUMATÓIDE AVANÇADA – O QUE FAZER?Armando MalcataReumatologia, Hospitais da Universidade de Coimbra(HUC)

A artrite reumatóide é uma doença inflamatóriacrónica, com um curso variável, resultando mui-tas vezes em dano e destruição, limitação funcio-nal, podendo afectar múltiplas dimensões da vidado doente.

Perante a artrite reumatóide avançada, doençajá evoluída no tempo, porventura mantendo ain-da alguma actividade inflamatória, mas sobretudoreflectindo as consequências que podem ter ocor-rido e desenvolvido ao longo do seu curso, resul-tando num estado de lesão cumulativa e afectaçãode capacidades, com expressão própria e distintaem cada caso individualmente considerado, have-rá que centrar a nossa atenção no Doente.

É de facto, fundamental, centrarmo-nos nodoente. Tentar perceber como se encontra, nassuas dimensões físicas, psicológicas, e envolventessócio-familiares, ambientais, para se poder desen-volver uma estratégia esclarecida e partilhada deabordagem multifactorial e multidisciplinar ten-tando corresponder às expectativas do doente ecumprindo objectivos essenciais de tratamento,que permitam minorar o sofrimento, preservar oumelhorar a função, valorizando a independência ea qualidade de vida.

Importa compreender a actividade, extensão egravidade do envolvimento articular, o frequentecompromisso extra-articular, a eventual e tão fre-quente presença de co-morbilidades (como acon-tece nas doenças crónicas), a possibilidade de in-tercorrências (por vezes mesmo com prognósticovital ominoso), a possibilidade de efeitos adversose doenças provocada por drogas, a dor e o sofri-mento, o estado psicológico ou suas alterações.

Assim se poderá estabelecer um plano coeren-te e individualizado de abordagem, tendo em aten-ção a dor, o estado global do doente, o compromis-so funcional e a restrição na participação, a inde-

pendência e qualidade de vida.Medidas gerais, medidas terapêuticas não far-

macológicas e farmacológicas, medidas fisiátricas,cirurgia, intervenção psicológica, serão de consi-derar e, mesmo, de modo mais abrangente, equa-cionar aspectos de intervenção familiar, ambien-tal, e articulação com segurança social e outras ins-tituições da sociedade.

11h50-13h00: Simpósio Terapêutico

13h00-14h00: Almoço

14h00-14h30: Discussão de posters (2ª parte) –«Um café junto dos Stands da Industria farmacêutica».Júri: António Vilar, Adriano Neto, João Ramos

14h30-15h00: Cerimónia de Homenagem –Apresentação Especial: Portal das Doenças Reumáticas

15h00-16h30: CURSO MONOTEMÁTICO «João Figueirinhas»Tema: Alterações Posturais – avaliação multidis-ciplinarPresidente: J Ribeiro da SilvaModerador: Joaquim Sancho

IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO POSTURAL

Ana Assunção TeixeiraReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

Os defeitos posturais apesar da sua importância,frequência e possibilidades correctivas, são muitasvezes subvalorizados, sobretudo após o final docrescimento, já que até aí existe uma maior vigilân-cia preventiva.

A manutenção duma postura estável dependede estímulos importados das vias visual, vestibu-lar e proprioceptiva em conexão com o sistema ex-trapiramidal. Os principais captores de informaçãosão o pé e o olho, que possuem exterocepção e in-terocepção e interferem prioritariamente no ajus-te estático e dinâmico. O articulado dentário e ar-ticulação têmporo-mandibular, músculos, articu-lações e o ouvido interno, são também importan-tes reguladores do equilíbrio postural. O SistemaProprioceptivo integra as informações recolhidase envia as ordens necessárias para a acção das fi-bras musculares de todo o corpo.

Quando o desequilíbrio postural persiste causa

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frequentemente tensões musculares assimétricasque podem originar patologia ligamentar, muscu-lar e articular e as queixas de dor terem inicio emqualquer idade. Raquialgias crónicas localizadasou irradiadas, dor nas articulações de carga, podal-gias, cefaleias, desequilíbrios, tonturas e astenopiasão queixas comuns na alteração do equilíbrio pos-tural que é ainda facilitador de quedas, sobretudono doente idoso. O desequilíbrio postural faz par-te dos múltiplos factores etiológicos de osteoar-trose, pela assimetria de distribuição da carga nosvários compartimentos articulares.

O diagnóstico e terapêutica beneficiam com aintervenção de equipas multidisciplinares, quepossuímos actualmente no IPR. A observaçãoatenta do doente, da cabeça aos pés, completa-secom a avaliação da pegada, percepção visual, ar-cada dentária e das avaliações podométrica e ra-diológica. As correcções são feitas por ortótesesplantares, lentes prismáticas ou ambas adaptadasa cada individuo e quando necessário associam-seprogramas de exercício, intervenção nutricional,tratamento ortodontico ou ortopédico. Os princi-pais objectivos são o restabelecimento da horizon-talidade dos planos do corpo a redução varo/val-go, o reequilíbrio de distribuição das cargas e o alí-vio sintomático.

Apresentam-se os resultados de estudos pros-pectivos de avaliação terapêutica, em doentes comalterações posturais compensadas com plantarese/ou lentes prismáticas. Avalia-se a melhoria dossintomas posturais mais frequentes, a das altera-ções radiológicas das curvaturas vertebrais, dis-metria dos membros inferiores, inclinação da pla-taforma sagrada e da inclinação dos ombros.

ESCOLIOSE EM IDADE DE CRESCIMENTO

Elsa Marques, Fernanda FilipeFisiartria, Hospital Curry Cabral

As escolioses em idade de crescimento são altera-ções frequentes do ráquis com um impacto mar-cado ao nível da saúde física e mental.

A escoliose é um sinal clínico e radiológico comuma grande diversidade etiológica, no entanto asua causa principal é ainda desconhecida.

O diagnóstico de escoliose idiopática é sempreum diagnóstico de exclusão, alicerçado em exa-mes clínicos e imagiológicos rigorosos e sistema-tizados.

O despiste e o tratamento correcto da escoliose

optimizam os resultados clínicos dos doentes.Existe tratamento eficaz para a escoliose idiopáti-ca em idade de crescimento, com normas de orien-tação clínica que indicam a vigilância (observar),a ortotetização do tronco ou a cirurgia, de acordocom indicadores de gravidade.

As cinesiterapias respiratória e vertebral estãoindicadas com o objectivo de promover a flexibili-dade, o fortalecimento muscular e a correcção pos-tural. A prática de exercício físico é fundamentalmas deve obedecer a critérios de aconselhamentoe vigilância.

Porque existe um tratamento eficaz é funda-mental que a detecção da escoliose seja o mais pre-coce possível, para que se possa fazer uma referen-ciação, em tempo útil, para consultas especializa-das e com experiência nesta patologia.

ORTÓTESES PLANTARES NA CORRECÇÃO DE DEFEITOS

POSTURAIS

Cristina Carvalho,1 Ana Assunção Teixeira2

1. Podologista, Instituto Português de Reumatologia 2. Reumatologia, Instituto Português de Reumatologia

«O pé, órgão modesto e demasiadas vezes despre-zado, é o fulcro do movimento e o meio fácil habi-tual de deslocação» (Saúde e Bem-Estar).

O pé juntamente com os olhos são fundamen-tais para o equilíbrio postural, sendo o pé um con-junto proprioceptivo e exteroceptivo que recebedos músculos, das articulações e da pele tantas in-formações quantas lhe são conhecidas.

O homem em pé é um pêndulo invertido que seequilibra sobre um triângulo de sustentação har-monioso formado lateralmente por duas peçasnormalmente simétricas: os pés. Uma deformaçãoou assimetria qualquer repercute-se sempre acimae necessitará de uma adaptação do sistema pos-tural.

A avaliação do pé começa por:a) Anamneseb) Avaliação em carga no podoscopioc) Avaliação em carga em sistema computorizadod) Marchae) Calçado

Alterações no pé e as suas consequências naposturaa) Pé plano valgo- este tipo de pé no plano postu-

ral e considerado um pé causativo. As alteraçõesposturais que normalmente se encontram nes-te tipo de pé são: calcaneo valgo; rotação inter-

RESUMOS


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na das pernas e coxas; antervesão dos ilíacos;aumento da lordose lombar; hiperlordose cer-vical.

b) Pe cavo varo – também e considerado um pécausativo. As alterações porturais são: calcaneovaro; rotação externa da perna e coxa; verticali-zação do sacro e diminuição da lordose lombar(nádegas planas, dorso plano).

c) Pe cavo valgo – a arcada apresenta-se retraída enão e fácil mobiliza-la. As suas alterações de-pendem de qual é dominante se o valgo se ocavo.

d) Pés assimétricos – podem ser valgos ou varos as-simétricos e normalmente têm uma vertentecausativa e outra adaptativa.

e) Pé desarmónico – normalmente encontra-seneste tipo de pé um calcaneo valgo e outro varo.A nível postural podemos ter anteflexão ilíaca dolado valgisante e extensão do lado varisante.

f) Pés com duplo componente – é um tipo de péextremamente complicado pois pode ser pato-lógico ou não na estática mas é o sempre na di-nâmica. Os sintomas estão associados à projec-ção anterior do centro de gravidade. São fre-quentes alterações como dores plantares comsubluxação dos metatarsos; dores nos gémeos;dedos em garra e calos.

g) Pé compensador – pensa-se que este tipo de pétenta-se adaptar quando existe um captador emdesequilíbrio

Ortoteses plantaresApós uma avaliação em conjunto do doente che-gando a um diagnóstico e traçado um plano de tra-tamento são confeccionadas as ortóteses planta-res (palmilhas/suportes plantares). O termo «or-thos» significa recto. As ortóteses plantares são dis-positivos colocados em contacto com o pé. Temcomo objectivo proporcionar uma melhor redistri-buição plantar, equilibrando as pressões, obtendoconforto e estabilizando o pé em conjunto com oresto do corpo. As ortóteses plantares aplicadas nacorrecção de defeitos posturais irão actuar sobrecadeias musculares estimulando-as, evitando alte-rar as estruturas ósseas. Existem 2 tipos de ortó-teses plantares – as ortóteses posturais ou proprio-cepitvas e as termomoldaveis que proporcionamconforto e absorção do impacto. As ortóteses sãosempre confeccionadas individualmente e commateriais específicos adaptados à patologia e ne-cessidades do seu utilizador. No Instituto Portu-guês de Reumatologia o material utilizado na con-

fecção das ortóteses plantares é termomoldavelpor calor e vácuo e aplicado directamente no pé.As correcções posturais são sempre testadas antesda sua confecção quando o indivíduo está em car-ga e sobre o podoscopio proporcionado uma ideiamais nítida das correcções a serem aplicadas, as-sim como interferem nas alterações apresentadas.

CORRECÇÃO PRISMÁTICA DAS ALTERAÇÕES

POSTURAIS

Francisco EspinheiraConsultor em Percepção Visual do Instituto Português deReumatologia

A nível ocular a principal característica na altera-ção postural é a inclinação da cabeça, por vezescom rotação. Fisiológicamente quando a cabeça seinclina sobre um dos ombros desencadeia-se o re-flexo de torção ocular.

Na alteração postural essa torção compensató-ria mantém-se e modifica a mecânica de todos osmúsculos extra-oculares ( e não só os que desem-penham a acção de torção), o que leva a insufici-ências de convergência e/ou espasmos de acomo-dação , responsáveis por diversas queixas, nomea-damente astenopia e cefaleias.

Rousie-Baudry, no seu trabalho assimetrias crâ-niofaciais e sistema oculolabiríntico, objectiva pormeio de laser scanning oftalmológico, a torçãoocular nos doentes posturais com imagens do fun-do ocular bem demonstrativas.

Princípio da correcção postural com prismasA alteração da postura cefálica leva a uma mudan-ça da posição relativa das máculas. Nessa rotaçãoocular a mácula faz um movimento de intor-ção/extorção. As lentes prismáticas alteram a pro-jecção da imagem de fixação levando a um movi-mento de rotação da mácula à posição em que es-taria em postura normal.

A eliminação da referida torção influência a re-programação de todo o sistema postural. Obtém-se a horizontalidade da linha interpupilar, correc-ção do plano dos ombros (total ou parcial) e o equi-líbrio das distribuição da cargas a nível podálico.

Nas alterações posturais por parésia/paralesiaoculo-motora com alteração da postura cefálicapara compensação da diplopia, corrige-se o des-vio provocado pela limitação neurológica. O resul-tado é uma reposição da postura cefálica primária.

A intervenção Oftalmológica avalia a existência

RESUMOS


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de patologia ocular geral, as alterações refractivasintegra a correcção prismática corretora da altera-ção postural, proposta com base na análise percep-tiva visual.

REEQUILÍBRIO POSTURAL

Phillipe VilleneuveParis, França

16h30-16h45: Coffee break

16h45-17h45: Curso Prático – FibromialgiaPresidente: Rui André SantosModerador: Vera Las

EXERCÍCIO NO DOENTE FIBROMIALGICO.ASPECTOS PRÁTICOS

Narcis Gusi,1 José Alberto Parraca2

1. Enterprising Solutions for Health (E & H); Universidadde Extremadura2. Universidad de Extremadura;

Las personas que padecen de Fibromialgia (FM)suelen tener una serie de síntomas característicoscomo el dolor, una mayor fatiga ante los esfuerzos,etc. Así las personas con FM necesitan prevenir, laadición de otras enfermedades derivadas de un ni-vel de actividad física insuficiente o sedentarismo.Esta prevención puede realizarse con ejercicio fí-sico que es la realización de actividad física de for-ma regular o habitual, al menos 3 días a la sema-na. Las pequeñas mejorías con ejercicio físico enpersonas sanas significan una mayor facilidad yrendimiento haciendo las actividades cotidianassin cansarse tanto, pero en personas severamenteafectadas por la FM puede significar la capacidado discapacidad de realizarlas dado que, debido ala FM pueden partir de niveles físicos más bajos ycercanos al umbral necesario para la vida habitualo laboral. Así, una pequeña mejoría o prevencióncon ejercicio físico puede suponer subir y bajar es-caleras o caminar sin bastón.

Por otro lado, una característica en las personascon FM es que se cansan más rápidamente y tie-nen dolor ante esfuerzos livianos y repetidos.

No es extraño, que ante una actividad o ejerci-cio físico vigoroso que afecten a los mecanismosdel dolor, aparezcan las consecuencias, similaresal concepto de agujetas retardadas, más severashoras más tarde y no tanto durante la sesión deejercicio físico. Lógicamente, a las personas con

FM les cuesta más tiempo recuperarse, sobre todosi tienen sueño no reparador o discontinuo. El ejer-cicio físico moderado ha mostrado que ayuda adisponer de una mejor calidad de sueño, y si se vu-elve a dormir mejor una parte importante de sín-tomas de cansancio y dolor se reducen. El enfer-mo, harto de su situación, pretende obtener ven-tajas muy inmediatas con el ejercicio, lo cual, pu-ede desencadenar el abandono del programa deejercicio. Por lo tanto, sería recomendable indicara los pacientes que los beneficios del ejercicio so-bre los síntomas de la FM pueden obtenerse a me-dio-largo plazo.

Muchas veces, el planteamiento de la prácticaregular de ejercicio, es mal aceptado por el enfer-mo, que se siente realmente incapaz de realizarloo que lo ha intentado en varias ocasiones de for-ma inadecuada obteniendo resultados inclusocontrarios a los esperados, con aumento del dolor.Se recomienda realizar ejercicio dirigido por unprofesional específicamente conocedor del tema ysiempre bajo una prescripción médica individua-lizada a cada caso e incluso para cada fase del de-sarrollo del síndrome.

Un programa de ejercicio adecuado debe incluirun calentamiento específico, ejercicios aeróbicosde baja a moderada intensidad, ejercicios de fuer-za utilizando cargas livianas o el peso del cuerpocomo carga y finalmente realizar estiramientos ac-tivos que según el grado de afectación se recomi-enda que los supervise el experto en ejercicio y sa-lud las nuevas tendencias de ejercicio proponenejercicios aeróbicos de bajo impacto en agua cali-ente, caminar suavemente, o ejercicios vibratorioscorporales.

Como conclusión, la práctica de ejercicio físicoes una herramienta de salud en la FM que no re-sulta excesivamente cara de aplicar. La práctica ra-zonada del ejercicio físico en personas afectadaspor la FM no sólo puede mejorar la capacidad fun-cional del paciente, sino también la tolerancia aldolor y el estado de ánimo. De este modo, existeevidencia científica de que los efectos positivos delejercicio físico aumentan la calidad de vida de lospacientes con FM.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FIBROMIALGIA,A CIÊNCIA E ARTE MÉDICA. UMA PERSPECTIVA

PRÁTICA

Rui LeitãoReumatologia, Instituto Português de Reumatologia

A fibromialgia é uma entidade clínica tão contro-versa que tem dividido os médicos entre os quecontestam a sua real existência enquanto quadrofisiopatológico autónomo, e tendem a negligen-ciar as queixas dos doentes, e os que entendemque os dados da investigação mais recente não per-mitem continuar a considerá-la uma entidade decausa desconhecida, vindicando assim essas quei-xas, que tendem agora a ser hipervalorizadas. Comefeito, a inespecificidade das manifestações clíni-cas leva a que sejam agrupados sob a designação

fibromialgia, doentes com dor generalizada de di-ferentes etiologias, diferentes entre si, cuja hetero-geneidade impossibilita a definição de um proto-colo terapêutico satisfatório para a maior parte dassituações. O que é característico da verdadeira fi-bromialgia é a existência de alodínia, definidacomo dor despertada por um estímulo habitual-mente indolor, a qual é habitualmente pesquisa-da nos 18 pontos pares descritos nos critérios dediagnóstico. Este achado clínico é considerado tãoimportante que alguns entendem que a fibromial-gia devia passar a ser designada por alodínia cró-nica generalizada,1 um termo que descreve umaimportante realidade fisiopatológica.

A alodínia reflecte o fenómeno da sensitizaçãocentral, que na fibromialgia é generalizado ao lon-go de todo o eixo neuro-espinhal. Esta sensitiza-ção é caracterizada por maior actividade espontâ-nea dos neurónios do corno dorsal da medula,maior sensibilidade aos estímulos nociceptivos enão-nociceptivos e alargamento do campo de re-cepção a esses estímulos.2 Deriva de um desiquilí-brio entre os efeitos contraditórios, mas normal-mente equilibrados, das vias ascendentes da pró-nocicepção e descendentes da anti-nocicepção,exaltando aqueles e inibindo estes, fenómeno sub-jacente à dor típica da fibromialgia.

As causas e mecanismos fisiopatológicos destefenómeno de sensitização central são múltiplos,sendo o mais habitual que vários destes processosestejam presentes simultaneamente em cadadoente, contribuindo sinergicamente para o de-senvolvimento não apenas da dor mas tambémdos restantes sintomas que constituem o comple-xo quadro clínico da fibromialgia.

Primeiro, a genética. Certas variantes genéticas,presentes de forma isolada ou concomitante emmuitos destes doentes, modulam o risco de desen-volver quadros dolorosos crónicos, influenciam apercepção da dor (pela síntese de maiores ou me-nores quantidades de opióides endógenos ou óxi-do nítrico, por exemplo) ou alteram os mecanis-mos farmacodinâmicos que controlam aspectosqualitativos e quantitativos da acção das terapêu-ticas analgésicas.3 Certos genes envolvidos emdoenças do humor e ansiedade, como o COMT (ca-tecol-O-metil-transferase), implicado no metabo-lismo das catecolaminas, parecem importantes nagénese de estados dolorosos crónicos como a fi-bromialgia. A presença simultânea deste e outrosgenes em patologias consideradas distintas comoa depressão, quadros dolorosos neuropáticos e a fi-

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bromialgia, levanta a hipótese de que pelo menosem algumas das suas manifestações clínicas, pos-sam partilhar mecanismos fisiopatológicos.4 Ou-tros genes parecem ser responsáveis pelo funcio-namento das vias periféricas e centrais que contro-lam a resposta ao stress endógeno e exógeno.

Existe ampla evidência de que a resposta aostress, que é da responsabilidade do Sistema Ner-voso Autónomo (SNA), com extensa colaboraçãodos sistemas Endócrino e Imune, está profunda-mente perturbada na fibromialgia. São achadosclássicos, um hiperfuncionamento do SistemaNervoso Simpático, um hipofuncionamento do Pa-rassimpático e perturbações do eixo hipótálamo-hipófiso-supra-renal (redução da síntese do corti-sol e diminuição da intensidade da resposta em si-tuações de stress). Para alguns autores o hiperfun-cionamento simpático será suficiente para explicara totalidade do quadro clínico da fibromialgia peloque a consideram uma doença deste sistema, quese desenvolveria em doentes geneticamente sus-ceptíveis, expostos a um stress agudo extremamen-te intenso ou crónico mantido durante muito tem-po. Daí adviria a constatação de que muitos doen-tes com fibromialgia têm antecedentes de neopla-sias, morte de familiares próximos, tentativas deviolação ou vivem em ambientes particularmenteadversos, por litígio com familiares ou alcoolismodo cônjuge.5

O SNA tem a responsabilidade de adaptar con-tinuamente o seu funcionamento às múltiplas in-fluências internas e externas, que se fazem sentircontinuamente sobre o organismo, de forma a as-segurar o equilíbrio dinâmico da homeostase. Masum stress mantido de forma contínua durante mui-to tempo e a correspondente resposta simpática deadaptação (mediada pela epinefrina, norepinefri-na e dopamina) que se faz sentir permanentemen-te nos órgãos-alvo e é denominada por sobrecar-ga alostática (de alostase que significa manter ahomeostase através da mudança) têm custos parao organismo. Estão bem descritas as relações en-tre o stress e perturbações metabólicas como a obe-sidade visceral, a diabetes tipo II e a aterosclerose,por via da activação crónica do eixo hipotálamo-hipófiso-supra-renal6 e é sabido que a alostasecompromete o funcionamento do sistema imune,gerando maior susceptibilidade a infecções, baixada resposta imune às vacinas, reactivação de infec-ções herpéticas e atrasos na cicatrização.7 Na mes-ma linha, o hiperfuncionamento simpático favo-rece o desenvolvimento de disritmias ventricula-

res e de morte súbita, enquanto que formas de ini-bição dessa actividade (estimulação da medula es-pinhal dorsal, β-bloqueantes e eplerenona – inibi-dor da aldosterona) reduzem esses eventos e a mo-talidade.8 A recente descrição de uma forma demiocardiopatia designada por balonamento apicaltransitório do ventrículo esquerdo (ou miocardio-patia de Takotsubo) apoia o conceito da profundainfluência que o hiperfuncionamento simpáticoexerce sobre a função miocárdica. Trata-se da ocor-rência simultânea de uma hipercontractilidade dabase do ventrículo e relaxamento completo combalonamento da ponta (conferindo na angiografiauma silhueta ventricular semelhante à dos potescerâmicos utilizados como armadilhas para polvos– denominados takotsubo em japonês) em doen-tes com níveis plasmáticos elevados de catecola-minas (epinefrina e metanefrina), após sofreremum stress psicológico importante.9

Uma importante limitação que se levanta ao es-tudo e compreensão da fibromialgia é a impossi-bilidade de lhe aplicar o modelo explicativo linear--reducionista que tem caracterizado a medicinamoderna. Este modelo caracteriza-se pela tentati-va de explicação de cada complexo sindromático(sinais e sintomas) pela existência de uma deter-minada lesão anatómica ou anomalia de um oumais exames complementares. Esta forma de refle-xão foi responsável pelos maiores avanços da me-dicina moderna na compreensão e explicação degrande parte das patologias, que habitualmenteassociamos a anomalias encontradas em exameslaboratoriais, de imagem (Rx, Eco, TAC, RMN) ououtros (histologia, provas funcionais, etc ). Se bemque o estudo do SNC dos doentes com fibromial-gia, por RMN e RMNf, demonstre alterações fun-cionais (concentrações de neuromediadores e flu-xo sanguíneo regional) e anatómica (atrofia dasubstância cinzenta, interconectividade entre neu-rónios e diferentes regiões cerebrais),10 a com-preensão desta e outras patologias complexas, re-quer novas ferramentas e uma outra forma depensar.

A fibromialgia é uma entidade complexa, nãoapenas no sentido semântico (complicada) masna sua dimensão físico-biológico-matemática. Ateoria da complexidade defende que o mundo éconstituído por muitos sistemas ditos complexos,porque permanentemente mutáveis e adaptando--se em contínuo às condições do meio, por uma sé-rie imbrincada de mecanismos de feed-back nega-tivo e positivo. O Sistema Nervoso Simpático, é um

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exemplo de sistema adaptativo complexo queapresenta um comportamento aparentemente ale-atório e imprevisível (caótico), que deriva das múl-tiplas inter-relações entre os seus diferentes com-ponentes. Esse carácter imprevisível deriva daadaptação contínua à variação das suas condicio-nantes e do facto de que as interacções entre osseus componentes, desencadeiam novas proprie-dades (uma característica designada por emergên-cia), impossíveis de prever mesmo estudandoaprofundadamente cada um dos seus componen-tes de forma isolada, porque só se manifestam nodecurso do funcionamento pleno do sistema. Des-sa forma, nos sistemas complexos, o todo (o resul-tado final do seu funcionamento) é sempre maioro que a soma das acções dos seus componentes.Há mesmo quem defenda que a vida é uma pro-priedade emergente do funcionamento integradodos diferentes sistemas que constituem o organis-mo humano.

A variabilidade contínua dos sistemas comple-xos significa capacidade de adaptação e resistên-cia e é sinal de saúde do sistema. Ao contrário, aperda dessa variabilidade significa doença e, senão corrigida, pode levar à morte. É o caso da per-da da variabilidade das características espacio-temporais da marcha, que se associa a um maiornúmero de quedas ou da relação entre a perda davariabilidade da frequência cardíaca e a morte, nosdoentes com insuficiência cardíaca.12 Recente evi-dência demonstra que na fibromialgia existem per-das da variabilidade da actividade do sistema ner-voso simpático e do sono.13

O estudo da fibromialgia confronta-nos comrealidades dificilmente suspeitadas até recente-mente. Desde logo, a evidente interligação entre oSNC e outros sistemas orgânicos, que tornou obso-leto o paradigma da separação mente/corpo, quedurante mais de 200 anos atrapalhou o desenvol-vimento da medicina. A descoberta do fenómenoda sensitização central, por seu lado, constituiuuma verdadeira surpresa por atestar que o SNCnão é apenas um órgão de transmissão e elabora-ção da resposta à dor, mas pode ser ele próprio olocal de origem e perpetuação da dor. A percepçãode que em muitos quadros clínicos existe uma co-responsabilidade fisiopatológica de vários siste-mas orgânicos, incluindo o SNA, que actuam emrede (network), aproximou-nos da realidade bioló-gica e tem implicações profundas na forma de pen-sar a doença e o tratamento. A dificuldade de inte-grar estes novos conceitos no raciocínio clínico e

a rudimentaridade dos exames complementaresdisponíveis para qualificar e quantificar muitasdestas vertentes clínicas, têm dificultado a con-ceptualização teórica da fibromialgia e sem con-ceptualização teórica não é possível desenvolverum programa de soluções terapêuticas apropria-das e eficazes.

Atendendo à fisiopatologia deste sindroma(complexidade, sensitização, multiorganicidade fi-siopatológica) o futuro da sua terapêutica é impre-visível. Provavelmente vamos assistir ao desenvol-vimento de fármacos tecnologicamente mais so-fisticados, mas beneficiaremos também de umamelhor utilização dos actualmente existentes,adaptando as estratégias do seu uso à complexida-de da afecção. A abordagem mecanicista tão habi-tual em outras patologias (utilização de um fárma-co ou técnica terapêutica que corrige o defeito cau-sador da doença), herdada das engenharias, é ina-propriada na fibromialgia, que tal como outrosquadros clinicos (insuficiência cardíaca, por ex.) secaracteriza mais pela complexidade da sua apre-sentação do que pela(s) causa(s) subjacente(s).14

Dado o carácter caótico de muitos dos processosbiológicos desta afecção, é de esperar que até pe-quenas modificações nas suas condições de fun-cionamento tenham amplas repercussões na ex-pressão clínica (o chamado efeito borboleta), nemsempre no sentido pretendido. Por outro lado, asmúltiplas relações de feed-back (positivo e negati-vo) entre os diferentes sistemas orgânicos envol-vidos, obriga a estudar a acção dos fármacos utili-zados não apenas a juzante da via biológica emque actuam, mas também a montante dessa via edo sistema orgânico que a comporta, numaadaptação o mais rigorosa possível do tratamentoà complexidade da fisiopatologia.

A Reumatologia não pode alhear-se destesdoentes e limitar-se, como muitos defendem e pra-ticam, a instituir ou confirmar o diagnóstico e re-enviá-los à Medicina Familiar. São doentes difíceise geralmente insatisfeitos com o resultado das in-tervenções terapêuticas mas muitos deles podemser ensinados a colaborar no seu tratamento, res-ponsabilizando-se pela gestão de uma carteira demedicamentos que o seu Reumatologista lhes devedisponibilizar, dando-lhes uma autonomia relati-va que podem exercer de acordo com os aspectosqualitativos e quantitativos dos sintomas (em es-pecial da dor) que vão referindo em cada momen-to. Esta capacidade de controle sobre a sua doen-ça (empowerment) aumenta o seu grau de satisfa-

RESUMOS


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ção e reduz o fenómeno da catastrofização, umadas características psicológicas mais pejorativasnas doenças crónicas.15

É apresentada uma proposta de utilização dosfármacos aprovados para o tratamento desta afec-ção e de outros cujo uso está alicerçado na práticaclínica, de acordo com o racional da sua utilizaçãoactual, e perspectivada a sua validade futura ten-do em conta os novos conceitos fisiopatológicos,de uma forma subjectiva, discutível e a discutir,mas representativa de uma vontade de verdade.16

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vembro

RESUMOS

COMUNICAÇÕESLIVRES/POSTERS

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUMATOL PORT. 2009;34:??-?? (SUP)

36

R E S U M O S

C O M U N I C A Ç Õ E S L I V R E S / P O S T E R S

mento cutâneo e articular. Muitos dos fármacosutilizados são apenas eficazes nalgumas manifes-tações. Em idade pediátrica encontram-se mais li-mitadas as alternativas terapêuticas (ex: Infliximabaínda não foi aprovado) que são eficazes em todasas manifestações. Este caso é paradigmático na dis-sociação entre parte cutânea e articular na respos-ta à terapêutica. Actualmente o principal impactona qualidade de vida do doente é causado pelasmanifestações cutâneas. O diagnóstico inicial foidificultado pelo atraso da apresentação das mani-festações cutâneas.

CLP2 – SÍNDROMA CINCA – UM CASO COM 37 ANOS

DE EVOLUÇÃO

Rui Figueiredo,1 Sara Santos,2 José António MeloGomes1

1. Instituto Português de Reumatologia2. Hospital Amadora Sintra;

Introdução: O Síndroma CINCA é a doença maissevera do grupo dos Síndromes Periódicos Associa-dos à Criopirina (CAPS). Até ao advento do blo-queio monoclonal da IL-1 as alternativas terapêu-ticas apenas permitiam minorar os sintomas, nãotendo efeito marcado na história natural da doen-ça. O envolvimento clínico inclui febre recurrente,urticária, artrite e deformações ósseas, uveíte, sur-dez, meningite crónica e risco de amiloidose se-cundária. No entanto existe alguma variabilidadeclínica o que permite encontrar casos de menorgravidade que precedem os avanços terapêuticos.Baseado no caso clínico realizamos uma revisãodesta patologia com especial atenção ao conheci-mento fisiopatológico.Descrição do caso: Doente sexo masculino 37 anoscom início no momento do nascimento de quadrocompatível com Síndroma CINCA. Apresentava ur-ticária e episódios recurrentes de febre, choro fácile irritabilidade aumentada. Ao longo dos dois pri-meiros anos de vida iniciou quadro de deformaçãoóssea acompanhada de sinais de sinovite envol-vendo as grandes articulações. Apesar de todas asmedidas terapêuticas instituídas o quadro mante-

CLP1 – SAPHO PEDIÁTRICO – CASO CLÍNICO TÍPICO

EM IDADE ATÍPICA

Rui Figueiredo,1 Sara Santos,2 José António MeloGomes1

1. Instituto Português de Reumatologia2. Hospital Amadora Sintra

Introdução: O Síndroma SAPHO é um reconheci-do sub-grupo da Artrite Psoriásica. A ocorrênciaquer da Artrite Psoriásica e, especialmente do Sín-droma SAPHO são raras em idade pediátrica. A im-portância deste diagnóstico prende-se com a difi-culdade do seu reconhecimento e instituição da te-rapêutica correcta de forma atempada. Na formapediátrica as manifestações cutâneas são em 50%dos casos posteriores ao aparecimento da artrite. Énecessário um diagnóstico precoce para o trata-mento atempado e a prevenção de lesões perma-nentes.Descrição do caso: Doente sexo masculino 17 anoscom início aos 9 anos de idade de quadro de inícioabrupto de artrite de ambas as tibio-társicas, joe-lhos e punhos, acompanhado de rigidez articularsuperior a 1 hora. Concomitantemente apresenta-va dor sacro-ilíaca esquerda. Cerca de 2 anos depoisinicia quadro de acne de intensidade significativacom pustulose que motivou intervenção farmaco-lógica de Dermatologia sem efeito significativo. Pormanutenção do quadro articular foi realizada in-vestigação complementar e revisto o diagnóstico deArtrite Idiopática Juvenil Poliarticular e iniciada te-rapêutica com Etanercept.

Obteve-se uma melhoria marcada do quadro ar-ticular com resolução da artrite, mantendo apenasquadro de artralgias inflamatórias episódicas semrigidez matinal significativa (sempre inferior a 10minutos). O quadro cutâneo não revelou melhori-as significativas. Actualmente mantém acne e pus-tulose significativas envolvendo face, e regiões su-periores do tórax e costas. Radiologicamente? nãoapresenta erosões em nenhuma articulação, ape-nas se reconhecendo hiperostose ligeira nas por-ções inferiores das tíbias.Discussão: A Artrite Psoriásica e o Sindroma SAPHO apresenta uma dualidade entre envolvi-


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à descrição da marcha diagnóstica para este caso.Descrição do caso: Doente do sexo feminino, 71anos com Antecedentes Pessoais de Artrite Reu-matóide desde os 24 anos de idade. A doença teveuma evolução erosiva e deformante. Observadaem Março de 2007 após cerca de 2 anos sem tera-pêutica de fundo. Apresentava quadro de poliartri-te activa (12 articulações tumefactas e 15 doloro-sas), rigidez articular matinal de cerca de 45 minu-tos e critérios para Síndroma de Sjögren secundá-rio. Apresentou boa resposta à terapêutica comMetotrexato (alcançou a dose oral de 20mg/sema-nal) alcançando em Dezembro remissão parcial(sem articulações tumefactas ou dolorosas), rigi-dez articular de 20 minutos. Manteve Velocidadesde Sedimentação (VS) persistentemente elevadaspelo que foi feita avaliação diagnóstica concomi-tante com a instituição da terapêutica.

Na sequência da investigação foi diagnosticadaa Março de 2008 Macroglobulinémia de Walden-ström e síndroma de hiperviscosidade secundá-rio. Foi instituída terapêutica com Ciclofosfamidaoral (100mg em dias alternados) que manteve atéJunho de 2009. Na última avaliação (22/09/2009) adoente mantinha VS elevada, rigidez articular de 10minutos, 2 articulações tumefactas e 3 dolorosas.Discussão e conclusão: A Velocidade de Sedimen-tação elevada apresenta um diagnóstico diferen-cial extenso. A elevação deste valor sem uma cau-sa evidente leva a uma investigação seriada para aobtenção de um rápido diagnóstico. Tal tem comoobjectivo uma rápida instituição da terapêuticacorrecta e melhoria do prognóstico. Discute-se umalgoritmo possível para um diagnóstico rápido ba-seado no caso clínico descrito. A Macroglobuliné-mia de Waldenström é uma doença com uma so-brevida média de 36 meses no caso de envolvi-mento significativo de orgão-alvo e superior a 60meses na sua ausência.

CLP 4 – FIBROMIALGIA

Halyna Rudysh,1 João Rossa,2 Pedro Sesões2

1. USF Quinda da Lomba2. CS Quinta da Lomba

Introdução: A fibromialgia é muito frequente e en-contra-se sobretudo em mulheres entre os 20 e os50 anos de idade. É uma situação crónica que evo-lui por surtos de agravamento e períodos de acal-mia. Esta patologia altera a qualidade da vida doindivíduo, da família e da comunidade, sendo in-

RESUMOS

ve-se inalterado com agravamento das deformi-dades ósseas. Apresentou um razoável desenvolvi-mento psicomotor ao longo da infância. Manteveurticária de forma ondulante mas sem periodostotalmente assintomáticos, surdez de percepçãode início aos 11 anos e de agravamento progressi-vo. Aos 29 anos de idade realizou terapêutica comEtanercept com melhoria das queixas articulares,mas sem resposta a nível cutâneo ou do quadro decefaleias que eram incapacitantes. Aos 32 anos foiinstituída terapêutica com Anakinra com resolu-ção total das queixas 2 horas após administração .Por tal motivo manteve a terapêutica até à actua-lidade, mantendo-se assintomático. Permanecesurdez de condução bilateral e deformidade óssea. Discussão: As mutação na Criopirina condicionamum espectro de manifestações. Por ordem de gra-vidade clínica crescente temos a Urticária Familiara Frio, o Síndroma de Muckle-Wells e o SíndromaCINCA. A actual taxa de mortalidade da CINCAronda os 20% sendo as principais causas de mor-talidade as infecções e as complicações neuroló-gicas. O elo fisiopatológico comum é a disfunçãoda Criopirina, que neste caso tem uma capacida-de aumentada de formar o inflamossoma, que porsua vez activa a caspase 1 que vai transformar apró-forma da IL1 na sua forma activa. Tal conhe-cimento permitiu estabelecer como alvo terapêu-tico o bloqueio da IL1. Apesar de nem todas as ma-nifestações clínicas (surdez, deformação óssea)poderem ser totalmente ou parcialmente contro-ladas pelo uso do bloqueio IL1, as melhorias per-mitem a estes doentes levar uma vida perto do nor-mal e tem aumentado progressivamente a sobre-vivência. Igualmente permanece como uma daspoucas terapêuticas com resultados quase imedia-tos e completos nas doenças Reumatológicas.

CLP 3 – VELOCIDADE DE SEDIMENTAÇÃO ELEVADA

NUMA ARTRITE REUMATOIDE COM BAIXA ACTIVIDADE

Rui Figueiredo,1 Sara Santos,2 Miguel Sousa,1

Claudia Miguel1

1. Instituto Português de Reumatologia2. Hospital Amadora Sintra

Introdução: A Velocidade de Sedimentação é umvalor laboratorial inespecífico. Convem manter alista de diagnósticos diferenciais sempre presentepois existindo uma dissociação entre a patologia debase e os valores laboratoriais pode indiciar outrapatologia. Com base no caso clínico procedemos


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dispensável para o Médico de Família diagnosticá-la e escolher o tratamento mais adequado, evitan-do assim a referenciação para a consulta de reuma-tologia.Objectivo: Abordar as particularidades da fibro-mialgia e do seu tratamento.Metodologia: Pesquisa de artigos publicados nosúltimos 10 anos na base de dados Medline/Pub-med, revisão bibliográficaResultados: Embora não se conheça a causa exac-ta da fibromialgia, estão hoje identificadas váriasalterações que podem estar na sua génese. As al-terações do sono são uma delas. Estes doentesapresentam, em geral, sono de má qualidade e nãoretemperador. Esta alteração do sono pode acon-tecer em consequência de causas físicas (p. ex.,dor, várias doenças) e/ou psíquicas (p. ex., stress,«crise» pessoal). A tensão nervosa e a depressãotambém se associam e agravam a fibromialgia que,muitas vezes, pode ter início após um acidente (p.ex., viação, laboral, doméstico), uma perda impor-tante (p. ex., morte de ente querido, desemprego),ou outro qualquer tipo de agressão. Desconhece-se se a dor nos músculos é a causa ou consequên-cia da fibromialgia, estes estão mais susceptíveis aque pequenos traumatismos causem dores mus-culares de grande intensidade. Faz parte dos crité-rios de diagnóstico a presença de pontos doloro-sos à pressão, de determinadas zonas com locali-zação bem estabelecida. Não existem medicamen-tos ou outros tratamentos que façam desapareceros sintomas para sempre. No entanto, as queixaspodem ser controladas e, assim, o doente podemanter um tipo de vida completamente normal. Ofacto de se alcançar um diagnóstico correcto é jáde enorme relevância terapêutica, reduzindo a an-siedade e a procura, por vezes angustiada, de umdiagnóstico, perante a frequente indiferença de fa-miliares, colegas, amigos e mesmo médicos. Oapoio familiar, médico e psicológico são tambémelementos terapêuticos importantes. A terapêuti-ca da fibromialgia inclui: 1) melhorar o sono; 2) re-cuperar a forma física; 3) diminuir a dor e a fadiga,e 4) controlar, as alterações psicológicas associa-das. Referenciar os doentes à consulta especializa-da, se a terapêutica for ineficaz.Conclusão: O Médico da Família deve estar sensí-vel e atento às manifestações/queixas osteoarti-culares/musculares e depressivas do doente. Umdiagnóstico atempado e terapêutica adequada po-dem minimizar morbilidade e melhorar qualida-de de vida.

CLP 5 – INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DE REPETIÇÃO

QUANDO SUSPEITAR DE VASCULITE?Raquel Roque,1 Tiago Judas,1 Maria José Santos,1

Pedro Gonçalves,1 J Canas da Silva1

1Hospital Garcia de Orta

Introdução: A Granulomatose de Wegener é umapatologia rara e potencialmente fatal, o seu diag-nóstico e tratamento precoce são fundamentais.Descrição do Caso: Doente do sexo masculino, 33anos, raça branca. Dos antecedentes pessoais des-taca-se ex-fumador até há cerca de 2 anos, consu-mo inalado de substâncias ilícitas até há 10 anos.Doente apresentava quadro clínico com 4 mesesde evolução, de agravamento progressivo caracte-rizado por queixas recorrentes de rinorreia raida desangue, tosse com expectoração posteriormenteassociada a hemoptises e toracalgia pleuritica in-terpretadas em múltiplas vindas ao Serviço de Ur-gência como Pneumonias da Comunidade de re-petição medicado com antibioterapia sem aliviodas queixas. Foi internado para esclarecimento dasituação referida com manutenção do quadro des-crito a que se associaram artralgias inflamatórias,lesões petequiais envolvendo os membros inferio-res, parestesias a nível do antebraço e perna es-querda.Resultados e Discussão: Dada hipótese diagnósti-ca de Vasculite Sistémica efectuaram-se vários exa-mes complementares de diagnóstico compatíveiscom o diagnóstico de Granulomatose de Wegener.O doente foi medicado com Ciclofosfamida e Pred-nisolona com melhoria clínica signiticativa.Conclusão: Será importante salientar a importân-cia da suspeição clínica para o correcto diagnósti-co de Vasculites dado o amplo espectro das mani-festações clínicas destas patologias atrasando oinício do tratamento precoce.

CLP6 – HIPOACUSIA NEUROSSENSORIAL – SISTEMATIZAÇÃO CLÍNICA PARA O REUMATOLOGISTA

Gabriela Almeida Hospital São João Porto

A hipoacusia neurossensorial é mais prevalentenos doentes com patologia reumatológica do quena população em geral, e está com maior probabi-lidade associada à presença de autoanticorpos, po-dendo ser sensível ao tratamento com corticoste-róides.

É importante que o Reumatologista saiba abor-

RESUMOS


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dar esta co-morbilidade nos seus doentes e devetambém estar preparado para avaliar doentes comhipoacusia neurossensorial progressiva considera-da idiopática, em doentes sem antecedentes dedoença reumatológica.

Actualmente considera-se que a lesão do ouvi-do interno mediada por mecanismos imunes con-tribui para o surgimento de três entidades clinica-mente definidas: hipoacusia neurossensorial agu-da (HNSA); hipoacusia neurossensorial bilateralrapidamente progressiva (HNSRP, também de-signada hipoacusia neurossensorial imunomedia-da quando há melhoria com tratamento com cor-ticosteróides), e Doença de Menière.

A HNSA manifesta-se por diminuição súbita daacuidade auditiva (>30 dB em pelo menos três fre-quências audiológicas consecutivas), atingindo-seo défice máximo 72 horas após o início dos sinto-mas. Geralmente é acompanhada por tinnitus, ver-tigens e com pródromo de sensação de preenchi-mento auricular. Pode estar associada a doençasautoimunes sistémicas, Doença de Lyme ou sífilis,mas 75% dos casos são idiopáticos. A recuperaçãoespontânea ocorre em cerca de metade dos doen-tes, mas como não é possível prever quais serãoesses doentes, deve ser iniciada terapêutica comcorticosteróides nas primeiras duas semanas apóso início dos sintomas. A recorrência nestes casos érara.

Na HNSRP a lesão é geralmente bilateral, e pro-gride durante semanas ou meses. Além do tinni-tus, vertigens e sensação de preenchimento auri-cular, é frequente a flutuação da acuidade auditi-va. É mais prevalente em mulheres entre a 3ª e a 6ªdécadas. Cerca de 15% a 30% dos doentes comHNSRP tem, ou irão ter uma doença autoimunesistémica, como por exemplo, Poliarterite Nodosa,Granulomatose de Wegener, Lúpus EritematosoSistémico, Artrite Reumatóide, Esclerose Múltipla,Colite Ulcerosa ou Síndrome de Cogan. A recupe-ração espontânea é rara e o tratamento com altasdoses de corticosteróides durante mais de seismeses pode resultar em melhoria considerável. Aocorrência de tinnitus é um factor preditivo sensí-vel de recorrência eminente. Pode ser necessáriousar ciclofosfamida quando há outro órgão majorenvolvido como na Granulomatose de Wegener.

A Doença de Menière caracteriza-se por episó-dios recorrentes de vertigem, geralmente com pró-dromo de sensação de preenchimento auricular,tinnitus e hipoacusia. Os doentes que não respon-dem à terapêutica convencional de dieta hipossa-

lina e diuréticos tiazídicos, e que manifestam hi-poacusia bilateral rapidamente progressiva, po-dem beneficiar de terapêutica agressiva semelhan-te à usada na HNSRP.

CLP 7 – DOENÇA ÓSSEA DE PAGET: QUEM E

QUANDO TRATAR

Gabriela AlmeidaHospital São João Porto

A doença Óssea de Paget é uma doença óssea me-tabólica focal, que pode ser monostótica ou polios-tótica (pelo menos cinco lesões). Caracteriza-sepor uma evolução prolongada no tempo, inician-do-se por uma fase osteolítica,; após vários anos,as lesões osteolíticas transformam-se em lesõesescleróticas, que podem ser detectadas no examefísico.

O diagnóstico é muitas vezes acidental, pela de-tecção de um valor elevado de fosfatase alcalina(na ausência de anomalias hepáticas ou colestáti-cas) ou há evidência de lesão óssea típica, em ra-diografia esquelética obtida para outro propósito.

A maioria dos doentes não tem sintomas, masum sub-grupo de doentes, geralmente com doen-ça poliostótica, pode apresentar morbilidade con-siderável associada às complicações da doença:dor e deformidade ósseas, fracturas (geralmentedo fémur), artrite (geralmente da pelve ou joelhos),hipoacusia (por envolvimento craneano), neopla-sias (osteossarcomas e tumores de células gigan-tes), envolvimento cardiovascular (manifestadopor aumento do débito cardíaco relacionado coma abundante vascularização das lesões pagéticas ecalcificação de artérias de grande calibre), altera-ções metabólicas (hipercalcemia quando há imo-bilização, hipercalciúria, hiperuricemia).

O tratamento é efectuado com bifosfonatos; omais potente é o zoledronato, sendo o que apre-senta maior afinidade para a hidroxiapatite óssea.

A cirurgia poderá estar indicada nos casos emque há deformidade craniana exuberante, anoma-lias a nível da coluna, artropatia adjacente a re-giões pagéticas, ou deformidade dos membros in-feriores ou fracturas.

Os doentes que tem indicação para tratamentocom bifosfonatos são todos os que apresentam si-nais ou sintomas, e todos os que, estando assinto-máticos, tem uma esperança média de vida supe-rior ao tempo de desenvolvimento de complica-ções, no intuito de as prevenir.

RESUMOS


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Os doentes com hipovitaminose D não devemser tratados com bifosfonatos, até que esta sejacorrigida, devido à elevada probabilidade de de-senvolvimento de hipocalcemia grave.

Todos os doentes devem realizar uma cintigra-fia esquelética antes de iniciar o tratamento, paraavaliar a extensão da doença, e radiografias das le-sões detectadas, além da determinação da fosfata-se alcalina e da vitamina D.

A monitorização da resposta ao tratamento in-clui o doseamento da fosfatase alcalina trimestral-mente ( cuja actividade reflecte a taxa de formaçãoóssea e se relaciona directamente com a extensãodo envolvimento esquelético), e radiografias daslesões osteolíticas após um ano. A periodicidade damonitorização subsequente depende do bifosfo-nato usado.

O tratamento deve ser repetido se houver recor-rência de dor óssea ou se os valores de fosfatase al-calina aumentarem mais de 25% relativamente aovalor mínimo atingido.

CLP 8 – ARTROPATIA E HEMOCROMATOSE – CASO

CLÍNICO

Ricardo Gonçalves,1 Glória Magalhães,1

Rui Guerreiro,1 Nuno Coutinho,1 Susana Norte,1

Jorge Santos1

1. Hospital Reynaldo dos Santos

Introdução: A artropatia é uma manifestação clí-nica da hemocromatose (HC) em 25-50% dos ca-sos. É uma patologia pouco frequente, escassas ve-zes descrita na literatura ortopédica.Material: Mulher, 52 anos, com HC diagnosticadahá 17 anos, inicia quadro de dor no tornozelo es-querdo e gonalgia à direita (há 5 e 1 anos, respec-tivamente), associadas a rigidez articular, impo-tência funcional, crepitação e restrição da mobili-dade. Nega traumatismos relevantes. Incipienteresposta ao tratamento médico. Progressivo agra-vamento do estado geral e limitação das activida-des diárias.Métodos: Exame clínico, estudos analíticos (ênfa-se na cinética do ferro) e imagiológicos.Resultados: Analiticamente: Hg-12,1g/dl; Fe-216µg/dl; transferrina-221mg/dl; ferritina-28ng/ml; estudo da coagulação, função hepática etiroideia normais; factor reumatóide e ana’s nega-tivos; ácido úrico-3.3mg/dl. Imagiologicamente:joelho direito-redução interlinha articular, esclero-se subcondral, osteofitose; pé esquerdo-diminui-

ção da interlinha tibiotársica, esclerose articular eformações geódicas subcorticais, lesões degene-rativas astrágalo-escafoideias e das articulaçõesmetarsofalângicas.Discussão: A HC é uma doença caracterizada porexcessiva absorção intestinal de ferro, com sobre-carga, e lesão, de células parenquimatosas hepáti-cas, órgãos endócrinos e coração. Pesquisas decausas genéticas conduziram à sua associação commutações do gene HFE (C282Y,H63D,S65C) e doreceptor da transferrina 2 (TfR2). Analiticamentecaracteriza-se por ferro sérico elevado, ferritina su-perior a 300µg/l, saturação da transferrina acimados 50%, TIBC normal e níveis séricos de hepcidi-na diminuídos. As manifestações articulares ini-ciam geralmente nas mãos (2ª e 3ª metacarpofa-lângicas), com poliartrite progressiva, atingindopunhos, ancas, joelhos e tornozelos. Episódiosagudos de sinovite, associados a depósitos de pi-rofosfato de cálcio (condrocalcinose ou pseudogo-ta), podem ser confundidos com gota, artrite reu-matóide ou osteoartrose primária. Radiologica-mente verifica-se lesão osteocondral, osteopenia,osteofitose e calcificação sinovial. A artropatia éprogressiva e o diagnóstico definitivo é confirma-do por biopsia sinovial com depósito de ferro.Conclusão: A terapêutica consiste em flebotomiasperiódicas, que não influenciam as queixas articu-lares, ou a progressão da artropatia. Medidas ge-rais e fisioterapeuticas, aine’s, corticosteroides in-tra-articulares (ou sistémicos), glucosamina e sul-fato de condroitina, estão indicados numa fase ini-cial, sendo o tratamento definitivo cirúrgico(osteotomias ou artroplastias).

CLP 9 – AVALIAÇÃO DE UM ANO DE UMA CONSULTA

DE REUMATOLOGIA NO IPR – RISCOS PARA A

QUALIDADE E NECESSIDADES FUTURAS

Paulo Clemente Coelho Instituto Português de Reumatologia

Partindo do número de consultas realizadas du-rante 1 ano da sua actividade pessoal no InstitutoPortuguês de Reumatologia (IPR), o autor preten-de fazer uma medição em relação aos desafios eriscos que se colocam à necessidade de manter cri-térios de qualidade suficientes para a assistênciaespecializada dos doentes reumáticos nesta insti-tuição.

Durante o período de Novembro de 2008 a Ou-tubro de 2009 foi realizado um registo em folha Ex-

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cel dos doentes avaliados e das patologias que mo-tivavam a consulta de Reumatologia. Neste perío-do foram realizadas 908 consultas, a 475 doentes.O diagnóstico principal do motivo de consulta dis-tribuiu-se da seguinte forma:1. Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo

(DDTC) – 173 doentes(36,4%)2. Artrite Reumatóide – 883. Esclerose Sistémica – 454. Conectivite Indiferenciada – 145. Síndrome de Sjogren – 116. Lúpus Eritematoso Sistémico – 107. Polimialgia reumática - 58. Reumatismos abarticulares – 106 doentes

(22,3%)9. Fibromialgia /SMED – 4410. Tendinite / bursite – 3411. Lombalgia - 2812. Osteoartrose (OA) – 105 doentes (22,1%)13. Doenças Ósseas-metabólicas – 30 doentes

(6,3%)14. Osteoporose - 2715. Doença Óssea de Paget - 316. Espondilartropatias – 26 doentes (5,5%)17. Espondilite Anquilosante - 1318. Artrite Psoriásica - 1319. Gota Úrica – 9 doentes (1,9%)20. Fenómeno de Raynaud – 6 doentes (1,3%)21. Alteração analítica – 4 doentes (0,8%)22. Outros – 16 doentes (3,4%)

A análise destes dados deve ter em conta queapenas foi considerado um diagnóstico por doen-te, sendo que a maioria dos doentes observadossão portadores de mais do que um problema reu-matológico activo (exemplos: reumatismos abar-ticulares associados a outras patologias, osteopo-rose associada a corticoterapia usada nas DDTC,etc). Deve também ser tomado em conta que o nú-mero anual de consultas efectuado é um poucomenor do que a média de um reumatologista atempo inteiro do IPR, atendendo a que o autorexerce também actividade a nível da execução detécnicas de capilaroscopia. Além disso, deve cons-tatar-se que esta contagem anual de doentes segui-dos na consulta, não expressa a total população ac-tiva de doentes do reumatologista, pois uma par-te não desprezível desta estará em espera paramarcação de consulta.

Fazendo uma estimativa conservadora das ne-cessidades de consultas anuais, atendendo a umseguimento regular e a potenciais complicações,para a população de doentes observada, aplicá-

mos os números de: 4 consultas para as DDTC e Es-pondilartropatias e de 2 consultas para as restan-tes patologias. O número teórico de consultasanuais necessárias para o padrão aplicado foi de1.348. Este número, em relação às 908 consultasrealizadas, revela um deficit de cerca de 48% no nú-mero de consultas «ideais» para o seguimento des-tes doentes.

A magnitude deste deficit agrava-se ao ser tidoem conta que, conforme salientado anteriormen-te, existe uma população «fantasma» constante doficheiro de doentes do reumatologista e que nãoestá expressa nesta estatística anual, e que anual-mente existe uma pressão significativa de novosdoentes avaliados em consulta e que, ao entraremno sistema, aumentam a carga de necessidade deconsulta de reumatologia do respectivo ficheiro.

Nos últimos anos foi feito um esforço significa-tivo por parte da direcção do IPR e pelos reumato-logistas que compõem o seu corpo clínico para au-mentar o número de consultas disponíveis, ten-tando não prejudicar o nível de qualidade neces-sário à assistência que prestam. No entanto, não éhumanamente possível responder totalmente àsnecessidades expostas nesta avaliação apenas comesse tipo de iniciativa, pelo que terão que ser to-madas medidas estruturais para poder minorar oproblema da disponibilidade de consulta de reu-matologia adequada às necessidades e priorida-des dos doentes já seguidos ou a seguir no IPR.

Neste contexto, sugerimos para o campo da re-flexão deste problema as seguintes linhas de actua-ção:a) Optimização do uso da folha de referência de 1ª

Consultas, de forma a que uma melhor infor-mação permita um escalonamento de priorida-de mais assertivo em relação ao doente referen-ciado.

b) Optimização da informação da consulta de Reu-matologia para o médico assistente generalista,de forma a permitir um maior número de «al-tas» da consulta de Reumatologia para patolo-gias não prioritárias que se encontrem estáveise um alargamento do espaço entre consultaspara os restantes doentes.

c) Alargamento da consulta de triagem reumato-lógica, evitando que uma parte dos doentes re-ferenciados ao IPR sejam enquadrados nas con-sultas regulares de Reumatologia, quando paratal não tenham indicação.

d) Criação de uma consulta de Reumatologia de«recurso» onde os doentes da instituição, que

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não tenham consulta planeada em tempo útil,se possam dirigir em caso de necessidade. Estaconsulta seria programada em regime extra-ho-rário, com médicos do quadro do IPR que se dis-ponham à sua realização.

e) Optimização da marcação de consultas a longoprazo, de acordo com a indicação do médicoreumatologista assistente.

f) Reserva da maioria das vagas de consulta, atéum mês antes da respectiva data, para marca-ção com indicação do reumatologista, de acor-do com a prioridade clínica dos seus doentes.Após esse período as vagas seriam preenchidaspor doentes da lista de espera do mesmo reuma-tologista.

g) Aumento do quadro de reumatologistas do IPR.h) Redistribuição do número de primeiras e segun-

das consultas no programa de observação decada reumatologista.

i) Educação dos doentes seguidos na instituiçãopara o frequente carácter consultivo e orienta-dor da sua consulta, e para a necessidade do seuseguimento requerer a colaboração do seu mé-dico generalista assistente.

CLP 10 – ESPONDILITE ANQUILOSANTE:MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES,COMPLICAÇÕES OU COINCIDÊNCIAS?Eduardo Santos Ribeiro,1 Andreia Bernardino,1

Carla Matias,1 Inês Cunha,1 Sónia Coelho,1

Carlos Seabra1

1. Hospital Infante D. Pedro, EPE - Aveiro

Introdução: A Espondilite Anquilosante (EA) éuma patologia reumática inflamatória crónica,com envolvimento predominante do esqueletoaxial e articulações sacroilíacas. O atingimento dasarticulações periféricas ocorre em cerca de 40%dos casos, podendo ainda surgir manifestações sis-témicas tais como uveíte, aortite, inflamação gas-trointestinal, etc.Descrição do Caso: Os autores descrevem o casode um doente do sexo masculino, com 61 anos deidade, com diagnóstico de EA feito aos 60 anos.Referia desde os 50 anos raquialgias inflamatóriastendo sido medicado com AINE’s com respostaparcial e que, cerca de 18 meses antes do diagnós-tico, inicia quadro de poliartralgias de ritmo infla-matório das mãos, punhos, joelhos, tornozelos epés. À data do diagnóstico apresentava artrite devárias articulações das mãos, incluindo interfalân-

gicas distais (IFD) pelo que iniciou tratamento comprednisolona e metotrexato sem melhoria clínicasignificativa.

Um ano após o início da terapêutica imunossu-pressora desenvolve quadro de vasculite leucoci-toclástica exuberante das mãos e membros inferio-res tendo sido medicado com betametasona tópi-ca, prednisolona 0,5mg/kg/dia, colchicina 1mg//dia e acido acetilsalicílico, com melhoria clínicaparcial havendo necessidade de associar sulfona200mg/dia, 4 meses depois.

Por persistência de artrite das pequenas articu-lações das mãos, incluindo IFD, foi realizada artro-centese das mesmas, cujo estudo por microscopiade luz polarizada revelou cristais de pirofosfato decálcio e hidroxiapatite.

Três meses após aparecimento da vasculite foidiagnosticada gamapatia monoclonal (MG) queapós estudo complementar por medulograma re-velou tratar-se de MG de significado indetermina-do (MGUS).

Um mês depois surgiu na perna direita uma le-são macular, pigmentada, de contornos irregula-res, que foi excisada e cujo exame histopatológicoevidenciou carcinoma espinho-celular.Discussão e Conclusões: Embora esteja descritaassociação entre EA e MG esta acontece apenasem cerca de 1% dos doentes com EA, sendo aindamais rara a associação entre EA e MGUS.

O aparecimento de vasculite em doentes comEA é pouco frequente, coexistindo na maioria doscasos nefropatia por IgA. Nestes casos a biopsiacutânea, quando observada por imunofluorescên-cia revela depósitos de IgA.

Na literatura médica estão descritos apenas re-latos pontuais de condrocalcinose em doentescom EA.

A manifestação de vasculite em doentes comMGUS está descrita na literatura, devendo-se emparte ao estado de hiperviscosidade provocado poresta patologia.

Os autores salientam a importância deste casopela sua complexidade e vasto número de patolo-gias concomitantes/associadas à EA neste doente.

CLP 11 – SÍNDROME PARANEOPLÁSICO COM

APRESENTAÇÃO ESCLERO-DERMIFORME

Sara Serra,1 João Rovisco,1 Pedro Abreu,1

Margarida Coutinho,1 José A Pereira da Silva1

1. Serviço de Reumatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC);

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Introdução: As sindromes paraneoplásicas são en-tidades clínicas raras que são espoletadas por umaresposta imunitária alterada secundária a umaneoplasia. São síndromes clínicas sistémicas, nãometastáticas, que acompanham a neoplasia. Cer-tas síndromes paraneoplásicas têm manifestaçõesque mimetizam doenças reumáticas, como a artri-te reumatóide, polimiosite, esclerose sistémica, en-tre outras. Por vezes, pode ser difícil distinguir en-tre as duas situações, sobretudo quando o quadroclínico surge antes do diagnóstico da neoplasia. Asmanifestações paraneoplásicas escleroderma-likesão raras e clinicamente indistinguíveis da Escle-rose sistémica. Factores como a relação temporalentre o aparecimento da doença reumática e o tu-mor, idade de início das manifestações reumáticasou a sua evolução após o tratamento do tumor sãodeterminantes para a distinção entre verdadeiradoença reumática ou a síndrome paraneoplásica. Caso clínico: Os autores apresentam o caso clíni-co de uma doente de 60 anos, internada em Setem-bro de 2009 para esclarecimento de quadro de es-clerose cutânea progressiva da face e extremida-des, com 4 meses de evolução. Associadamente,tinha artralgias das mãos, anorexia e emagreci-mento de 6 Kg, com o mesmo tempo de evolução.Desde há 3 meses com diarreia e rectorragias. His-tória de fenómeno de Raynaud desde há 1 ano. Nosantecedentes patológicos a destacar excisão de pó-lipo rectal maligno em 2001. O exame objectivoevidenciou um espessamento cutâneo da face emembros, com distribuição distal aos cotovelos ejoelhos. Oligoartrite bilateral de algumas interfa-lângicas proximais das mãos e lesões cicatriciaisnas polpas digitais. Analiticamente apresentavaanemia (Hb-10 g/dl) microcítica, trombocitose(plaquetas de 519 G/L) e VS de 89 mm/h. O estu-do da autoimunidade foi positivo para Anti- Scl 70e os marcadores tumorais revelaram elevação doCEA e CA19.9. Radiografias articulares e do tóraxsem alterações. Estudo endoscópico do intestinoidentificou uma massa vegetante, ulcerada com-patível com neoplasia rectal; foi efectuada biópsiacujo exame histopatológico revelou tratar-se deum adenocarcinoma de baixo grau. RealizadaRMN pélvica que mostrou massa com uma exten-são de 6 cm, com invasão da fáscia endopélvica anível posterior, do sacro e cóccix. Evidenciou tam-bém uma imagem nodular no ilíaco sugestiva demetástase.Discussão: Os autores apresentam este caso pelapossibilidade de se poder tratar de uma síndrome

paraneoplásica com apresentação esclerodermi-forme, situação rara. A idade tardia do início dasqueixas associada a uma relação temporal muitoestreita entre o aparecimento das manifestaçõescutâneas e o diagnóstico da neoplasia, reforçamesta hipótese.

CLP 12 – ARTRITE REUMATÓIDE E LINFOMA OU

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO?Sara Serra,1 Pedro Abreu,1 João Rovisco,1

José A Pereira da Silva1

1. Serviço de Reumatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC);

Introdução: A Artrite reumatóide está associada aum risco aumentado de ocorrência de linfomas,em média de duas vezes em relação à populaçãoem geral. Foram estudadas as várias hipóteses quejustificariam esta associação e, como principal fac-tor causal, destaca-se a maior actividade da doen-ça articular, em que a estimulação imune persis-tente das células B, conduziria à sua transforma-ção maligna. Outras hipóteses, como o tratamentocom DMARDs ou a infecção pelo vírus Epstein-Barr, não mostraram consistência.

Certos síndromes paraneoplásicos têm mani-festações que mimetizam doenças reumáticas,como a artrite reumatóide. Por vezes pode ser di-fícil distinguir entre as duas situações, sobretudoquando o quadro clínico surge antes do diagnós-tico da neoplasia.Caso clínico: Os autores apresentam o caso clíni-co de uma doente de 75 anos, internada em Agos-to de 2009, para esclarecimento de quadro de po-liartrite crónica das pequenas articulações dasmãos, com 8 meses de evolução. Associadamentepoliadenomegálias cervicais, axilares e inguinais,astenia e emagrecimento, com o mesmo tempo deevolução. Antecedentes de melanoma in situ exci-sado em 2006. Medicada com corticóide e meto-trexato com melhoria parcial da artrite.

Analiticamente apresentava uma VS de 112mm/h, PCR de 5,78 mg/dl e LDH de 503 U/L, semoutras alterações. A pesquisa de factor reumatóidee de Anti-CCP foi positiva e o proteinograma elec-troforético revelou uma gamapatia monoclonalIgM KAPA. As radiografias articulares evidencia-ram várias erosões nas pequenas articulações dasmãos e pés. A TAC toraco-abdomino-pélvica reve-lou múltiplas adenopatias, intra-torácicas e intra-abdomiais, as maiores com 3 cm de diâmetro.

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Efectuada biópsia de um dos gânglios cervicais,cujo estudo anatomo-patológico revelou tratar-sede um linfoma B de alto grau. Foi posteriormenteorientada para a consulta de Hematologia para iní-cio de quimioterapia.Discussão: Os autores apresentam este caso pelararidade da forma de apresentação- simultaneida-de de poliartrite e poliadenomegalias. A existênciade critérios de classificação permitiriam o diag-nóstico de Artrite reumatóide, e o linfoma seriauma patologia concomitante. No entanto, não po-deria também, ser uma forma de poliartrite para-neoplásica?

CLP 13 – ABCESSOS PULMONARES E

INTRA-ABDOMINAIS POR RHODOCOCCUS SPP

EM DOENTE COM DERMATOMIOSITE

Inês Cunha,1 Ana Ribeiro,2 Jorge Velez,3

Filipe Ribeiro,4 Sandra Cordeiro,4 Mónica Bogas,2

Lucia Costa,2 Zoya Klitna,5 Filomena Freitas,6

Célia Oliveira,3 Rui Moreira4

1. Serviço de Reumatologia do Hospital Infante D. Pedro, EPE2. Serviço de Reumatologia do Hospital de Ponte deLima ULSAM3. Serviço de Infecciologia do Hospital Infante D. Pedro, EPE4. Serviço de Cirurgia do Hospital Infante D. Pedro,EPE5. Serviço de Medicina Interna do Hospital Infante D. Pedro, EPE ; 6Serviço de Infecciologia Hospital Infante D. Pedro, EPE

Introdução: As complicações infecciosas são fre-quentes em doentes com patologias reumáticasinflamatórias. O aparecimento de formações abce-dadas é uma situação rara e, por vezes, de difícilidentificação. A associação entre miosites e neo-plasias é conhecida, com uma frequência variável(6-60%).Caso Clinico: Os autores apresentam o caso clíni-co de uma doente de 55 anos com diagnóstico deDermatomiosite realizado 1 ano antes, sob corti-coterapia desde então, observada por dor e sinaisinflamatórios francos da parede abdominal.

Três meses antes a doente tinha estado interna-da por quadro de pneumopatia com derrame pleu-ral e nódulos pulmonares, biopsados e histologi-camente interpretados como decorrentes de em-bolização séptica, embora não tendo sido possívelidentificação de agente infeccioso. Foi medicada

(levofloxacina IV) havendo melhoria clínica e ana-lítica.

Clinicamente, encontrava-se novamente muitodebilitada, com um valor de 3 na escala funcionaldas miosites e com edema difuso do membro in-ferior esquerdo. Os exames imagiológicos revela-ram extensas colecções abcedadas antero e retro-peritoneais, cuja cultura revelou bacilos gram po-sitivos interpretados como contaminantes. Na ra-diografia torácica continuavam a ser evidentesmúltiplas formações nodulares pulmonares. Ana-liticamente apresentava parâmetros inflamatórioselevados, leucocitose com neutrofilia, anemia nor-mocrómica normocítica, FA e GGT muito eleva-das e CK normal. Foi internada e iniciou antibio-terapia empírica e redução progressiva da dose decorticosteróides. A TAC toraco-abdomino-pélvicarealizada no internamento evidenciou para alémdos abcessos conhecidos, trombose parcial dasduas artérias pulmonares e trombose venosa dailíaca esquerda. Iniciou terapêutica para trombo-se venosa profunda e por suspeição diagnósticade infecção por Nocardia vs Rhodococcus inicioutratamento com cotrimoxazol iv. Como mantinhaabcesso intra-abdominal de grandes dimensõesfoi novamente drenado pus cuja cultura permitiuconfirmar diagnóstico de infecção por Rhodoccoc-cus spp, tendo sido adicionada ciprofloxacina aoesquema antibiótico. A 2ª TAC de controlo realiza-da 50 dias após internamento demonstrava reso-lução completa do quadro de multi-abcessos e dastromboses. Nessa altura, já em melhoria, a doen-te iniciou quadro grave de anemia sideropénicacujo estudo etiológico permitiu diagnosticar neo-plasia gástrica. Foi realizada gastrectomia subtotalradical em y de Roux e orientada para a consultade Oncologia.Discussão: Os autores apresentam este caso pelainvulgaridade, complexidade diagnóstica e tera-pêutica.

CLP 14 – INFLUÊNCIA DA IDADE E DURAÇÃO DE

DOENÇA NA RESPOSTA ÀS TERAPÊUTICAS

ANTI-FACTOR DE NECROSE TUMORAL EM DOENTES

COM ARTRITE REUMATÓIDE

Cláudia Miguel,1 Miguel Sousa,1

Inês Gonçalves,1 Rui Figueiredo,1

Cândida Silva,2 Helena Santos,2

Luís Miranda,2 Maria Jesús Mediavilla,3

Ana Assunção Teixeira2,4

1. Interno de Reumatologia

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2. Reumatologista, Consulta de Biotecnológicos – Hospital de Dia3. Reumatologista4. Directora Clínica1. Instituto Português de Reumatologia

Introdução: A terapêutica biotecnológica anti-fac-tor de necrose tumoral alfa (anti-TNFα) revolucio-nou a abordagem dos doentes com Artrite Reuma-tóide (AR), melhorando o seu prognóstico. Nos en-saios clínicos, os grupos etários mais avançadosou com comorbilidades nem sempre são repre-sentados de forma significativa. Estudos observa-cionais sugerem que a idade avançada tem in-fluência negativa na resposta à terapêutica biotec-nológica da AR.Objectivos: Avaliar a influência da idade, duraçãode doença, demora no diagnóstico e demora até in-trodução de terapêutica biotecnológica na evolu-ção da Artrite Reumatóide tratada com fármacosanti-TNFα.Métodos: Dos doentes com Artrite Reumatóide se-guidos no Instituto Português de Reumatologia,seleccionaram-se os que se encontram actualmen-te sob terapêutica anti-TNFα, há pelo menos 6meses, registados na base de dados da SociedadePortuguesa de Reumatologia (BioReportAR).

Recolheram-se os dados relativos ao sexo, idade,idade de início dos sintomas, idade no diagnósti-co, duração da doença, fármacos anti-reumáticosmodificadores de doença (DMARDs) clássicos oubiotecnológicos utilizados previamente, e duraçãoda doença na altura da introdução dos mesmos.Recolheram-se também os dados relativos à activi-dade e gravidade da AR: Score de Actividade daDoença com 4 variáveis (DAS28), velocidade de se-dimentação (VS), proteína C-reactiva (PCR), Esca-la Visual Analógica de actividade da doença aplica-da ao doente (EVAdoente) e ao médico (EVAmédico) ques-tionário de avaliação de qualidade de vida (HealthAssessment Questionaire – HAQ),; estes dados foramregistados aos 0, 3, 6 e 12 meses de terapêutica anti-TNFα, M3, M6 e M12, respectivamente).Resultados: Foram incluídos 44 doentes, dos quais40 (91%) do sexo feminino. A idade média foi de54,1±9,9 anos. À data de início de terapêutica anti-TNF?, a duração média de doença foi de 10,5 anos,a demora média até ao diagnóstico de 1,93 anos, onúmero de DMARDs prévios de 1,9, o DAS28 mé-dio foi de 5,83±1,2, a VS média foi de 36,7 mm/h, aPCR média foi de 2,12 mg/dl, a contagem de arti-culações dolorosas média foi de 14,3, a contagem

de articulações tumefactas média foi de 7,6, a EVA-doente média de 59,0 mm, a EVAmédico média de 58,2mm e a média dos resultados do HAQ foi de 1,35.Cinco destes doentes já haviam realizado terapêu-ticas biotecnológicas previamente.

Dividiu-se o total de doentes em 2 grupos etá-rios, de acordo com a mediana de idades (Grupo1: <53 anos e Grupo 2: ≥53 anos). As característicasbasais de cada grupo etário encontram-se discri-minadas na Tabela 1. Não houve diferenças esta-tisticamente significativas entre os 2 grupos nomomento inicial.

Aos 12 meses, o DAS28 médio foi de 3,4±1,4, aVS média foi de 21,3 mm/h, a PCR média foi de 0,56mg/dl, a contagem de articulações dolorosas mé-dia foi de 5,3, a contagem de articulações tumefac-tas média foi de 1,8, a EVAdoente média de 28,8 mm,a EVAmédico média de 28,3 mm e a média dos resul-tados do HAQ foi de 1,09. Cerca de 45% dos doen-tes encontrava-se em remissão ou com baixa acti-vidade de doença aos 12 meses de terapêutica. Osresultados discriminados por grupo etário aos 0, 3,6 e 12 meses encontram-se na tabela 2.

Da análise estatística dos dados salienta-se quea idade influenciou significativamente o valor mé-dio da EVAmédico aos 6 meses (p=0,015). Apesar denão se obter significância estatística da influênciada idade noutros parâmetros, os dados revelaramtendência para menor DAS28 aos 3 meses nosdoentes do Grupo 1 (p=0,086). A idade média dosdoentes que atingiram remissão (DAS28<2,6) aos3 meses foi inferior à dos que não atingiram (49,8vs. 54,1 anos), mas essa diferença não foi significa-tiva. A mesma tendência manteve-se aos 6 e12meses. Quanto à evolução do HAQ, parece ter me-lhorado mais nos indivíduos mais jovens, essa di-ferença não é significativa.

A duração da doença correlacionou-se significa-tivamente com o HAQ aos 0, 3 e 6 meses (mais ele-vado quanto maior a duração da doença, p≤0,005).No grupo que atingiu DAS28 inferior a 3,2 (baixa ac-tividade de doença) aos 3 meses de terapêutica, aduração da doença foi significativamente menorque no grupo que manteve actividade de doençamoderada a elevada (6,7 vs. 12,4 anos; p=0,025).

Quanto à influência da demora média até diag-nóstico na melhoria do DAS28, verificou-se queos doentes que atingiram remissão aos 12 mesestinham tido uma demora média no diagnósticosignificativamente menor que os que não alcança-ram esse objectivo (0,7 anos vs. 3,9 anos; p=0,045).

A demora média até início de anti-TNFαα, teve re-

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lação estatisticamente significativa com o HAQ aos0,3 e 6 meses (mais elevado quanto maior a demora,p≤0,002) e com a variação do HAQ (∆ HAQ 0-12M),verificando-se uma melhoria de 0,1 pontos no gru-po com demora inferior a 5 anos e um agravamentoem 0,5 pontos nos restantes doentes (p=0,034).Conclusões e Discussão: Demonstrámos a in-fluência da idade na EVA de actividade da doençaaplicada ao médico aos 6 meses. Nos restantes pa-râmetros testados (DAS28, VS, PCR, Contagens Ar-ticulares, EVA do doente e HAQ) apesar de parecerhaver uma melhoria mais marcada nos mais jo-vens, não conseguimos demonstrar influência es-tatisticamente significativa da idade. Isto deve-seprovavelmente ao baixo número de doentes emcada um dos grupos. Os dados foram estatistica-mente significativos para comprovar a importân-

cia do diagnóstico precoce e início atempado de te-rapêutica, uma vez que os doentes com melhoresresultados foram os que tiveram menor demorano diagnóstico, menor duração de doença e menordemora no início de biológico.

Outros estudos baseados em coortes com maiornúmero de doentes e eventualmente com maiorduração de observação são necessários para clari-ficar as tendências apontadas neste trabalho.

CLP 15 – AS PROTEÍNAS DE FASE AGUDA – MECANISMO DE DEFESA EM RESPOSTA À AGRESSÃO E

DESVANTAGENS PARA O ORGANISMO

Cláudia Miguel, Maria Jesús Mediavilla Instituto Português de Reumatologia

O fenómeno da resposta inflamatória já é conhe-cido desde há muito, tendosido descrito por Cornelius Cel-sus, por volta do ano 30 D.C.,como o conjunto dos quatro si-nais que ainda hoje pesquisa-mos: «Rubor et tumor, cum ca-lor et dolor». Com o advento damicroscopia e a observação dostecidos a nível celular, passou afalar-se de «infiltração de célu-las inflamatórias» e do quintosinal cardinal da inflamação: a

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Tabela I. Características basais dos doentes.

Parâmetro analisado Total <53anos >53anosN 44 23 21Idade (anos) 54,1 (±9,9) 46,2 (±5,4) 62,9 (±5,2)Duração de doença (anos) 10,5 (±7,6) 8,95 (±6,6) 12,3 (±8,4)Demora até diagnóstico (anos) 1,93 (±3,3) 1,80 (±4,1) 2,08 (±2,4)Demora até Biológico (anos) 8,75 (±7,4) 7,17 (±6,4) 10,5 (±8,3)Nº DMARDs prévios 1,88 (±0,8) 1,91 (±0,7) 1,85 (±0,8)Nº Biológicos prévios 0,11 (±0,3) 0,17 (±0,3) 0,04 (±0,2)

Tabela II. Evolução dos parâmetros clínicos e laboratoriais médios nos dois grupos.

0 meses 3 Meses 6 Meses 12 Mesestotal <53anos ≥53anos total <53anos ≥53anos total <53anos ≥53anos total <53anos ≥53anos

DAS28 5,83 5,84 5,82 4,61 4,19 5,10 3,95 3,72 4,19 3,40 3,43 3,38 (±1,2) (±1,0) (±1,4) (±1,6) (±1,4) (±1,8) (±1,5) (±1,3) (±1,6) (±1,4) (±1,4) (±1,4)

VS (mm/h) 36,7 31,5 42,6 24,9 22,5 27,8 21,6 20,2 23,2 18,3 24,8 12,4 (±25) (±16) (±32) (±20) (±16) (±23) (±18) (±13) (±23) (±15) (±19) (±7,4)

PCR (mg/dl) 2,12 1,88 2,38 0,72 0,75 0,67 0,73 1,02 0,37 0,56 0,65 0,48 (±2,8) (±1,7) (±3,7) (±1,0) (±1,0) (±1,0) (±1,0) (±1,3) (±0,4) (±0,7) (±1,1) (±0,3)

Contagem Art. 14,3 14,0 14,6 9,09 7,09 11,3 6,14 4,54 7,9 5,28 4,8 5,72 Dolorosas (±8,8) (±8,5) (±9,5) (±8,7) (±6,4) (±10) (±6,9) (±4,6) (±8,6) (±6,3) (±4,6) (±7,7)Contagem Art. 7,61 8,05 7,12 4,40 3,22 5,7 3,54 3,13 4 2 2,2 1,81 Tumefactas (±5,7) (±5,4) (±6,2) (±4,6) (±2,6) (±5,9) (±3,9) (±2,7) (±5,0) (±2,6) (±3,2) (±2,0)EVA doente 59,0 57,8 60,6 46,6 40,6 53,2 34,6 29,5 40 28,8 26,5 30,7 (mm) (±24) (±26) (±21) (±26) (±25) (±25) (±26) (±23) (±28) (±17) (±18) (±17)EVA médico 58,2 60,2 55,5 38,1 36,3 40,6 36 28,1 43,3 28,3 25,8 30,4 (mm) (±18) (±16) (±21) (±21) (±19) (±24) (±20) (±16) (±21) (±20) (±20) (±21)HAQ 1,35 1,29 1,41 1,23 1,02 1,47 1,17 0,98 1,38 1,09 0,85 1,28

(±0,7) (±0,6) (±0,7) (±0,7) (±0,7) (±0,6) (±0,6) (±0,6) (±0,6) (±0,7) (±0,5) (±0,8)


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perda de função ou «functio laesa» (Rudolph Vir-chow, séc XIX). Actualmente, a inflamação define-se como o conjunto de alterações bioquímicas, ul-traestruturais e moleculares decorrentes da res-posta local à lesão celular. Após uma agressão te-cidular, o organismo reage activando várias frentesde resposta neuroendócrinas, hematopoiéticas,metabólicas, hidroelectrolíticas e hepáticas.

As proteínas de fase aguda (PFA) são um dosmecanismos de defesa activados nessa resposta;são cadeias peptídicas de peso molecular variado,de síntese sobretudo hepática, cuja concentraçãoplasmática varia em mais de 25% durante as situa-ções de lesão tecidular. Podem ser positivas, au-mentando durante a fase aguda, ou negativas, di-minuindo nessas situações.

As PFA têm várias funções, nomeadamente de-fesa do hospedeiro contra células mortas e micror-ganismos patogénicos, activação do complemen-to, regulação da coagulação e da cicatrização, re-gulação da actividade de enzimas proteolíticas eacção antioxidante. O controlo da produção dasPFA resulta de uma intrincada orquestração decitocinas pró- e anti-inflamatórias, que em certassituações se pode tornar mais prejudicial quebenéfica.

O doseamento das proteínas de fase aguda naprática clínica tem importância quer na aborda-gem diagnóstica quer no prognóstico a longo pra-zo, uma vez que cada vez mais estudos apontampara que a sua manutenção em níveis elevadosseja um factor de risco independente para a mor-bilidade e mortalidade cardiovascular.

Neste trabalho faz-se uma revisão da literaturapublicada nos últimos anos, com ênfase na aplica-bilidade clínica, efeitos benéficos e efeitos deleté-rios de cada uma das moléculas conhecidas, no-meadamente Factores do complemento, Factoresde coagulação e fibrinólise, Anti-proteases, Proteí-nas de transporte e Factores de Crescimento.

Salienta-se particularmente a importância cres-cente da Proteína C Reactiva, como marcador sen-sível para avaliação da inflamação nas doençasreumáticas e para prognóstico das doenças car-diovasculares.

CLP 16 – REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL® – UMA ABORDAGEM DE TRATAMENTO – CONCEITOS E

PRINCÍPIOS

Isabel Tomaz, Patrícia RodriguesFisioterapeutas, Instituto Português de Reumatologia

As condições artificiais da vida moderna a que ocorpo está constantemente sujeito tornam cadavez mais difícil a ausência de dor, mesmo em indi-víduos com uma coluna vertebral sem grandes al-terações.

É baseado nestas alterações e/ou sintomatolo-gias e no seu impacto na vida quotidiana do indi-viduo que a RPG® surge como um método da fisi-oterapia que propõe tratar as patologias músculo-esqueléticas de forma definitiva e não paliativa.

A RPG® foi criada pelo fisioterapeuta francêsPhillipe Souchard em 1980 e tem três princípiosfundamentais: a individualidade – cada indivíduomanifesta a sua patologia de forma pessoal sendoassim necessário tratar os doentes e não as doen-ças; a causalidade – qualquer agressão que um in-dividuo sofre é compensada pelos mecanismos au-tomáticos de defesa que tentam eliminar a dor.Quando estas compensações persistem podem sera causa de deformação, fadiga e/ou dor secundá-rias, pelo que é necessário tratar não só a conse-quência como também a causa da lesão, suprimin-do-as conjuntamente; a globalidade – dado quemuitas vezes a consequência da lesão aparece dis-tante da causa e desfasada no tempo, para conse-guir descobri-la o tratamento deverá incidir não sóno local do sintoma/deformação como tambémem todas as outras partes do corpo que se mostremligadas a ela como causa ou consequência.

Desde sempre que a fisioterapia tem dado pri-mordial atenção à função muscular dinâmica, àcoordenação motora e à proprioceptividade, nãovalorizando a função estática. Segundo Souchardtambém a função estática é fundamental dado quepermite a posição bípede e condiciona a nossamorfologia.

É comummente aceite que o fortalecimentomuscular é feito através de contracções isotónicasconcêntricas. No entanto, os músculos estáticosnão devem ser trabalhados concentricamente,pois devido à sua elevada tonicidade ficariam en-curtados e rígidos, tornando-se músculos fracos.

Assim, o objectivo dos profissionais da reeduca-ção é a obtenção de músculos fortes, e nisso aRPG® não é excepção. A primeira originalidadeestá em exercitar os músculos da estática exclusi-vamente com contracções isométricas de baixa in-tensidade (entre 15 a 200g) em posições cada vezmais excêntricas combinando o trabalho activo eo alongamento.

Os músculos estáticos responsáveis pela manu-tenção da posição erecta exercem a sua acção, pa-

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radoxalmente, no sentido da gravidade, pelo que,existe uma «componente de achatamento» das ar-ticulações, que se torna maior quando estes mús-culos estão encurtados e rígidos.

O segundo grande princípio da RPG® é então ode trabalhar sempre em descoaptação articular,através da acção manual do terapeuta, minimizan-do esta componente.

Segundo a RPG®, os músculos estão organiza-dos em cadeias e o alongamento de um musculorígido só pode ser feito impedindo as compensa-ções na cadeia muscular a que pertence. Este alon-gamento deve ser mantido o maior tempo possí-vel, tendo em conta a patologia e a sensibilidadedo utente (princípio da fluagem).

Logo, pode definir-se a RPG® como um traba-lho através de posturas activas e consecutivas, iso-tónicas excêntricas dos músculos da estática e commanutenção através dos músculos dinâmicos,sempre em descompressão articular e progressiva-mente cada vez mais global.

CLP 17 – SÍNDROME DO TÚNEL CÁRPICO: AVALIAÇÃO

CLÍNICA, ECOGRÁFICA E ELECTROMIOGRÁFICA

PROSPECTIVA EM 36 PUNHOS - PROJECTO CARPO

M Sousa,1 C Miguel,1 J Castro,2 I Gonçalves,1

D Medeiros,1 F Barcelos,1 H Santos,1 J Costa,2

Mamede de Carvalho2

1. Instituto Português de Reumatologia2. Unidade de Neuro-Musculares do Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina de Lisboa;

Introdução: A síndrome do túnel cárpico (STC) éa neuropatia mais frequente dos membros supe-riores e é causada por uma compressão do nervomediano a nível do túnel cárpico. Classicamente oseu diagnóstico baseia-se no quadro clínico e noestudo electromiográfico. Alguns estudos demos-traram a utilidade do estudo ecográfico do nervomediano como técnica diagnóstica.Objectivos: Determinar a validade e a utilidade daecografia na avaliação do STC. Avaliar a correlaçãodo estudo ecográfico do mediano com o seu estu-do electromiográfico.Materiais e Métodos: Foi feito um estudo observa-cional e prospectivo em doentes recrutados daconsulta do IPR com sintomatologia sugestiva deSTC.

Foram definidos 3 momentos de avaliação: mo-mento inicial (T0), após 15 dias (T1) e após 2 mesesda avaliação inicial (T2). Em cada momento de

avaliação foram documentadas as seguintes variá-veis: sintomatologia e avaliação clínica associadaao STC, preenchimento do auto-questionário deBoston validado para português do Brasil (versan-do a gravidade dos sintomas e sua repercussão fun-cional), avaliação ecográfica com determinação daárea máxima do nervo mediano em corte transver-sal a 2 níveis (área distal – a nível do grande osso edistal ao mesmo; e área proximal - a nível do qua-drado pronador). Foi calculada a diferença e a ra-zão entre estas 2 áreas. A aquisição de imagensecográficas foi realizada de forma consecutiva,oculta e independente por 2 internos de Reuma-tologia (do 4º e 5º ano) com 6 meses e 2 anos de ex-periência em ecografia músculo-esquelétical. Nãofoi realizado qualquer tipo de treino específicopara esta avaliação ecográfica.

Para o estudo da validade da técnica foram com-parados os resultados independentes dos 2 ecogra-fistas nos 3 momentos (fiabilidade inter-observa-dor) e comparados os resultados do mesmo eco-grafista nos 3 momentos (fiabilidade intra-obser-vador). Os doentes não foram submetidos aqualquer intervenção médica ou cirúrgica no in-tervalo das avaliações.

Entre T0 e T1 foi realizado um electromiograma(EMG) segundo protocolo padronizado (velocida-de de condução sensitiva; amplitude sensitiva; la-tência distal sensitiva e motora). Este exame foiconsiderado como o gold standard para a compa-ração com os dados do estudo ecográfico.

Para avaliação da desconforto do doente duran-te a realização de ambos exames complementaresfoi aplicada uma escala numérica de 0 (sem qual-quer incómodo) a 100 (dor insuportável).Resultados e Discussão: Foram estudados 32 pu-nhos de 18 doentes (17?). Das características de-mográficas e clínicas dos doentes salienta-se: ida-de média de 51,2 anos; duração média das queixasde 5 anos; queixas bilaterais em 89% dos casos;83% tinham uma profissão manual. O sinal de Ti-nel era positivo em 56% dos casos; Phalen em 67%;Phalen invertido em 42%; atrofia eminência Tenarem 8,3%.

O EMG foi negativo em 33% dos punhos estu-dados; apresentava alterações incipientes/ligeirasem 39%, moderadas em 18% e graves em 9%.

As médias dos parâmetros ecográficos, nomea-damente da área distal do mediano, são significa-tivamente maiores no grupo dos doentes com STCdemonstrado por EMG (12,03 vs 9,55, p=0,006). Seutilizarmos o valor 9,8mm2 na área distal do medi-

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ano como ponto de corte classificamos correcta-mente 77% dos casos (sensibilidade de 88% e es-pecificidade de 60%). Um ponto de corte na áreadistal do mediano superior a 13,9 mm2 ou menorde 8,4 mm2 tem uma probabilidade, após a avalia-ção ecográfica, para um STC de 100% de especifi-cidade e sensibilidade respectivamente.

Há uma alta correlação entre os valores ecográ-ficos e a condução nervosa. Relativamente à áreadistal ecográfica o coeficiente de correlação foi derho=-0,624 para a velocidade de condução sensi-tiva mediano dedo 4; rho=-0,629 para a velocida-de condução sensitiva mediano dedo 3, rho=0,626para a latência motora distal, rho=0,642 para a ra-zão latência sensitiva mediano dedo 4/cubitaldedo 4 (p<0,01). Utilizando análises de regressãoquantificou-se a redução da velocidade de condu-ção nervosa em 2,5 m/s por cada aumento de 1mm2 na área distal do mediano.

O coeficiente de correlação alfa de Cronbach in-ter-observador foi de 0,970-0,940 e intra-observa-dor foi de 0,967-0,912, o que reforça a validade des-te método de avaliação.

Os resultados da aplicação do auto-questioná-rio de Boston não mostraram diferenças entredoentes com ou sem STC.

O incómodo sentido pelos doentes ao realizar aecografia foi significativamente menor do que du-rante a realização do EMG (26,8 vs 42,8, p=0,03)Conclusões: A avaliação ecográfica do nervo me-diano é um método bem tolerado pelos doentes,fiável e válido para a definição da presença ou nãode um STC. Pode também permitir o esclarecimen-to etiológico (tumor, tenossinovite, etc) e aindaguiar procedimentos terapêuticos

CLP 18 – IMPACTO ECOGRÁFICO E

ELECTROMIOGRÁFICO DE UMA INFILTRAÇÃO DE

CORTICOSTERÓIDES NA BAÍNHA DO FLEXOR COMUM

DOS DEDOS DA MÃO NA SINTOMATOLOGIA ASSOCIADA

AO SÍNDROME DO TÚNEL CÁRPICO – RESULTADOS

PRELIMINARES DO PROJECTO CARPO

M Sousa,1 C Miguel,1 J Castro,2 I Gonçalves,1

D Medeiros,1 F Barcelos,1 H Santos,1 J Costa,2

Mamede de Carvalho2

1. Instituto Português de Reumatologia2. Unidade de Neuro-Musculares do Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina de Lisboa

Introdução: A síndrome do túnel cárpico (STC) éa neuropatia compressiva mais frequente e ocor-

re na passagem do nervo mediano pelo túnel cár-pico. A injecção local de corticosteróides é utiliza-da em doentes refractários à terapêutica conserva-dora medicamentosa ou à utilização de ortótesesde repouso. No entanto, o protocolo de adminis-tração do corticosteróide e a sua eficácia não estácompletamente documentado. O tratamento ci-rúrgico é geralmente preferido nos doentes comSTC grave.Objectivos: Determinar a eficácia de uma infiltra-ção de corticosteróides na baínha do flexor comumdos dedos da mão, na redução da sintomatologiaassociada ao síndrome do túnel cárpico e sua re-percussão nos parâmetros de avaliação ecográficae electromiográfica até aos 3 meses.Materiais e Métodos: Foi feito um estudo experi-mental e prospectivo em doentes recrutados daconsulta do IPR com sintomatologia sugestiva deSTC.

Foram definidos 4 momentos de avaliação: mo-mento inicial (T0), 15 dias (T1), 2 meses (T2) e 3,5meses (T3) após T0. Em cada momento de avalia-ção foram documentadas as seguintes variáveis:sintomatologia e avaliação clínica associada aoSTC, preenchimento do auto-questionário de Bos-ton validado para português do Brasil (versando agravidade dos sintomas e sua repercussão funcio-nal), avaliação ecográfica com determinação daárea máxima do nervo mediano em corte transver-sal a 2 níveis (área distal – a nível do grande osso edistal ao mesmo; e área proximal - a nível do qua-drado pronador). Foi ainda calculada a diferençae a razão entre estas 2 áreas. A aquisição de ima-gens ecográficas foi realizada de forma consecuti-va, cega e independente por 2 internos de Reuma-tologia (do 4º e 5º ano) com 6 meses e 2 anos de ex-periência em ecografia músculo-esquelética. Nãofoi realizado qualquer tipo de treino específico pré-vio para esta avaliação ecográfica.

Entre T0 e T1 e em T3 foram realizados um elec-tromiograma (EMG) segundo protocolo padroni-zado Este exame foi considerado como o gold stan-dard para a determinação da presença ou não deum STC.

Aos doentes com STC ligeiro a moderado foi re-alizada (apenas unilateralmente nos doentes comSTC bilateral) uma infiltração de corticosteróides.Sob visualização ecográfica (eixo maior da sondaecográfica «paralelo» ao eixo da agulha), foram in-filtrados 7 mg (1 ml) de Betametasona no interiorda baínha do flexor comum dos dedos da mão e 7mg (1 ml) no interior do túnel cárpico.

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Os doentes não foram submetidos a qualqueroutra intervenção médica ou cirúrgica no interva-lo das avaliações, para além da infiltração descrita.

Quando os doentes apresentavam STC ligeiroa moderado foi realizada em T1 uma infiltração decorticosteróides (apenas unilateralmente nosdoentes com STC bilateral). Sob visualização eco-gráfica (colocando o eixo maior da sonda ecográ-fica «paralelo» ao eixo da agulha), foram infiltrados7 mg (1 ml) de betametasona no interior da baínhado flexor comum dos dedos da mão e 7 mg (1 ml)no interior do túnel cárpico.

Os doentes não foram submetidos a qualqueroutra intervenção médica ou cirúrgica entre T0 eT3, para além da infiltração descrita.Resultados e Discussão: Foram estudados 32 pu-nhos de 18 doentes (17?). Das características de-mográficas e clínicas dos doentes salienta-se: ida-de média de 51,2 anos; duração média das queixasde 5 anos; queixas bilaterais em 89% dos casos;83% tinham uma profissão manual. O sinal de Ti-nel era positivo em 56% dos casos; Phalen em 67%;Phalen invertido em 42%; atrofia eminência Tenarem 8%.

O EMG foi positivo em 67% dos punhos estuda-dos e apresentava alterações ligeiras a moderadasem 58% e graves em 9% dos casos.

Foram infiltrados 11 doentes, todos com altera-ções ligeiras a moderadas do EMG. Dos 11 doen-tes submetidos ao tratamento, 8 doentes (73%)afirmaram ter melhorado substancialmente dasqueixas parestésicas e repetiriam o procedimentose necessário.

Na avaliação ecográfica entre T1 e T2 destaca-se uma diminuição significativa da área distal domediano (menor edema neuronal) de 11,83 mm2

para 10,28 mm2 (p=0,011).Na avaliação electromiográfica em T3 salienta-

se um aumento significativo da amplitude e velo-cidades de condução: amplitude sensitiva do me-diano dedo 3 (22,81 à 26,20, p=0,042); velocidadede condução sensitiva do mediano dedo 3 (44,29à 47,74, p=0,043): e aumento da velocidade condu-ção sensitiva do mediano dedo 4 (42,25 à 47,08,p=0,043). Houve uma diminuição significativa dalatência motora distal (4,16 à 3,96, p=0,039) e da ra-zão da latência sensitiva do mediano dedo 4/ cu-bital dedo 4 (1,15 à 0,80, p=0,042).

Não se registaram complicações durante ouapós a infiltração com corticosteróides.Conclusões: A infiltração de corticosteróides des-crita revelou-se eficaz na redução da sintomatolo-

gia associada ao síndrome do túnel cárpico namaioria (73%) dos doentes. Documentou-se umamelhoria dos parâmetros ecográficos 6 semanasapós a infiltração, e uma melhoria dos parâmetroselectromiográficos aos 3 meses.

O método de infiltração descrito é seguro e semcomplicações devido à visualização em tempo realde todo o procedimento.

CLP 19 – REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL® – UMA ABORDAGEM DE TRATAMENTO – APLICAÇÃO E

RESULTADOS

Patrícia Rodrigues, Isabel Tomaz Fisioterapeuta, Instituto Português de Reumatologia

A aplicação da RPG® baseia-se no alongamentodas cadeias musculares encurtadas através de pos-turas.

Existem dois tipos de cadeias: as cadeias insti-tucionais, que são aquelas que são alongadas emqualquer família de posturas (cadeia inspiratória,cadeia anterior dos braços e cadeia lateral da anca)e as cadeias específicas, que apenas são alongadasem algumas famílias de posturas (cadeias mestrasanterior e posterior, cadeia superior dos ombros ecadeia antero-interna dos ombros).

As famílias de posturas são quatro e conjugama abertura/fechamento do ângulo coxo-femuralcom a abertura/fechamento dos membros supe-riores.

A escolha da postura a utilizar no tratamentodepende de um processo de avaliação caracterís-tico da RPG® e que compreende uma avaliaçãogeral da estática do paciente, um interrogatório,um exame morfológico particular das zonas álgi-cas ou deformadas confrontando com a observa-ção de exames complementares de diagnóstico emanobras de correcção das deformações ou lesõesnas diversas famílias de postura. Esta avaliação érepetida no início de cada sessão de tratamento.

As sessões de RPG® são estritamente indivi-duais, com a duração média de uma hora, com-preendendo duas posturas.

A periodicidade é, normalmente, semanal, masem situações urgentes podem ser duas ou mesmotrês sessões por semana.

A duração total do tratamento depende da pa-tologia e da forma como esta se manifesta no in-divíduo. Uma situação de dor da coluna vertebralpode ser resolvida em poucas sessões ou apenasnuma, enquanto que uma escoliose evolutiva de

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um adolescente terá que ser seguida por váriosanos.

CLP 20 – ARTROPATIA GOTOSA OU ARTRITE

REUMATÓIDE?Tania Gomes,1 Graça Sequeira2

1. CS Lagoa; 2Hospital Faro EPE

Objectivo: Pretende-se demonstrar quão difícilpode ser o diagnóstico, que por vezes é tido comocerto e como as patologias osteoarticulares podemter um impacto determinante na vida do doente,dada a sua capacidade deformativa.Motivo Selecção: A Gota úrica(GU) é uma síndro-me clínica que se associa a queixas osteoarticula-res, com características inflamatórias. Por vezes oenvolvimento articular é tão marcado e tão defor-mante, que leva a um diagnóstico diferencial comArtrite Reumatóide(AR). O sexo masculino, hábi-tos etílicos marcados e uma história familiar posi-tiva estão na grande maioria dos casos presentes.O impacto social e morbilidade que esta doençaprovoca é enorme. Um diagnóstico atempado porparte do médico de família pode ser o mais impor-tante, bem como uma boa adesão do doente à te-rapêutica, muitas vezes difícil de alcançar.Descrição dos casos: F.M. 54 anos, sexo masculino,reformado. Hábitos tabágicos e etílicos marcados.Seguido em consulta de Reumatologia IPR desde1990 quando iniciou quadro de artrite do joelhodtº, que posteriormente afectou os cotovelos e pu-nhos. Abandono desta consulta e má aderência àterapêutica. Em 2007 cirurgia para extracção detofos gotosos na mão esqª. Seguido na consulta doHospital de Faro( HF) desde 10/ 2008. E.O: Defor-mação nas articulações metacarpofalângicas e in-terfalângicas proximais bilaterais, cotovelos e cal-canhar esqº. Tofos gotosos mãos, cotovelos e péesqº.

J.J. 48 anos, sexo masculino, reformado. Avô pa-terno e pai tinham Gota. Hábitos tabágicos e etíli-cos marcados .Inicia queixas aos 27 anos, com epi-sódio de podagra existindo envolvimento progres-sivo de todas as articulações periféricas. Em 2003fractura colo fémur, em 2004 artroplastia punho dtºMá adesão à terapêutica.E.O: deformidades em to-das as asticulações periféricas, tofo gotoso infec-tado. Seguido em consulta de Reumatologia do HFdesde 2007.

M.R.B. 54 anos, reformado. Tio paterno comGota. Hábitos tabágicos e etílicos marcados. Inicia

aos 35 anos episódio de podagra, envolvimentoprogressivo de todas as articulações. Em 2004 ar-troplastia do punho dtº e amputação do 5º dedomão dtª, em 2005 artroplastia total dos joelhos, em2007 EAM. Seguido pela Medicina Interna do HFcom o diagnóstico de AR, referenciado em 2009para a consulta de Reumatologia do HF por máresposta à terapêutica..E.O.: deformidades em to-das as articulações periféricas, tofos gotosos infec-tados.Conclusão: Como podemos constatar a GU podeser tão deformante como a AR colocando, muitasvezes, dúvidas diagnósticas. Associados à GU sur-gem frequentemente hábitos etílicos marcados,um dos factores de risco mais importantes paraesta doença. A má adesão destes doentes à tera-pêutica, induzida pelo etilismo crónico pode levara deformidades articulares exuberantes, com im-pacto na vida social e familiar do individuo. È deextrema importância a articulação com os cuida-dos de Saúde Secundários para uma melhor refe-renciação e seguimento destes doentes.

CLP 21 – SÍNDROMA DO NAVICULAR ACESSÓRIO

É. Pestana, F. Gabriel, T. Mirco, F. Sampaio, C. Pinto Soares1

1. Serviço de Medicina e de Reabilitação, Hospital deSanta Maria

Resumo: O osso navicular acessório é um osso ex-tra localizado na inserção do tendão do tibial pos-terior na arcada plantar interna. A presença desteosso pode estar na origem da síndroma do navicu-lar acessório, caracterizada por um quadro álgicoda face interna da arcada plantar, mais frequentena adolescência e que tem de ser tida em conta nodiagnóstico diferencial de dor do mediopé. O diag-nóstico desta síndroma é feito pela verificação dapresença do osso acessório no pé através de exa-me radiográfico. A abordagem terapêutica assen-ta em medidas analgésicas (crioterapia, fisiotera-pia, AINEs) e no uso de calçado adequado com or-tóteses plantares.

O osso navicular acessório (ou tibial externo) éum osso ou fragmento cartilagíneo extra localiza-do na face interna do pé no vértice da arcada in-terna junto ao osso navicular. Está incorporado notendão do tibial posterior (TTP) que se insere nes-ta zona.

A presença deste osso é congénita e surge em 2--12% da população.

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Existem 3 tipos de ossos naviculares: tipo I (30%)– osso sesamóide na porção distal do TTP; tipo II(50-60%) – osso sesamóide que se une à tuberosi-dade do navicular através de tecido fibrocartilagí-neo e tipo III (10%) – tuberosidade navicular pro-eminente devido a fusão do núcleo de ossificaçãoacessório com o osso navicular.

A presença de osso navicular acessório geral-mente é assintomática. No entanto, algumas pes-soas desenvolvem um quadro álgico designadosíndroma do navicular acessório (SNA) quando oosso e/ou tendão do tibial posterior são afectadospor trauma (ex: entorse com stress em valgo da tí-bio-társica), agressão crónica (atrito do calçado) ou«overuse».

Muitas pessoas com SNA têm pés planos devi-do à presença deste osso extra (a inserção do TTPno osso navicular acessório desloca este tendãodo seu trajecto habitual condicionando valgismodo pé e menor curvatura da arcada plantar comconsequente pé plano). O pé plano cria maior ten-são sobre o TTP podendo desencadear maior in-flamação do osso navicular acessório.

As queixas são frequentes na adolescência, fasede crescimento e maturação óssea. No entanto, ossinais e sintomas podem só surgir na idade adulta.

Estes incluem uma proeminência óssea visívelno mediopé (vértice da arcada plantar interna), ru-bor e edema da proeminência óssea, dor latejanteno mediopé e arcada plantar interna durante ouapós períodos de maior actividade.Diagnóstico: O diagnóstico é clínico baseado numexame objectivo rigoroso e num estudo imagioló-gico do pé (Radiografia AP e perfil e eventualmen-te RM).Diagnóstico Diferencial: O diagnóstico diferencialé feito com patologias que causam dor na face in-terna do pé e/ou no mediopé como a doença deKohler, rotura do TTP, entesopatia da inserção dotibial anterior, fractura de fadiga do osso navicular.Tratamento: O objectivo do tratamento é aliviar asqueixas álgicas consistindo em:– Imobilização (com tala gessada ou ortótese)– Gelo– Fármacos: AINEs orais– Fisioterapia: estiramento muscular, agentes fí-

sicos– Ortóteses plantares (plantar forrado com mate-

rial confortável e não rígido, com aopoio da ar-cada interna, peça para descarga do calcâneo,eventual moldagem ao osso acessório)

– Calçado confortável, mais largo e rígido no me-

diopé, adequado em tamanho ao uso do plantar.Quando o tratamento médico não é eficaz, pode

ser necessário recorrer a cirurgia (excisão do ossoacessório, remodelação da área e reparação do ten-dão do tibial posterior).Conclusão: Com este trabalho os autores preten-diam fazer uma revisão da literatura sobre uma si-tuação clínica que é importante ter em conta nodiagnóstico de doentes com dor do mediopé. Naabordagem terapêutica da síndroma do navicularacessório é importante o alívio das queixas álgicase a prevenção de recorrência das mesmas. O recur-so a ortóteses plantares individualizadas e a calça-do adequado constituí uma importante medidaterapêutica para estes doentes.

CLP 22 – DISPLASIA ÓSSEA METATRÓPICA – UMA

CAUSA RARA DE ALTERAÇÃO POSTURAL

É. Pestana, F. Gabriel, T. Mirco, F. Sampaio, C. Pinto Soares1

1. Serviço de Medicina e de Reabilitação, Hospital deSanta Maria

Resumo: A Displasia Metatrópica (DM) é uma dis-plasia espondiloepimetafisária rara de etiologiagenética desconhecida caracterizada na infânciapor tronco longo e membros curtos. Devido a pro-gressão nestes doentes para hipercifose torácicasurge uma inversão destas proporções com o avan-çar da idade (encurtamento do tronco com mem-bros longos). O diagnóstico é feito pela presençade alterações imagiológicas específicas: platispon-dilia, alargamento das metáfises, epífises pequenase pélvis com forma típica. O tratamento assentanum programa de reabilitação e uso de ortótese detronco anti-cifótica até que termine a maturaçãoóssea.

Neste artigo os autores descrevem a patologiacom recurso a imagens de uma criança de 5 anoscom DM acompanhada no Serviço de MedicinaFísica e de Reabilitação do HSM.

A DM é uma displasia espondiloepimetafisáriarara (cerca de 80 casos descritos na literatura mun-dial) de transmissão genética não completamen-te esclarecida com características clínicas e radio-gráficas únicas.

Nos recém-nascidos e crianças é típica a presen-ça de um tronco longo com membros proporcio-nalmente mais curtos. O tórax é estreito e por ve-zes no cóccix surge um apêndice de cerca de 1 a 3cm semelhante a uma cauda. Os dedos são longos

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e pode haver poeminência frontal e achatamentonasal. As proporções alteram-se durante a infân-cia com encurtamento do tronco devido ao au-mento da cifose torácica e manutenção de mem-bros longos. A altura na idade adulta pode atingiros 120 cm e o desenvolvimento intelectual é nor-mal.

O estudo radiográfico revela platispondilia(achatamento dos corpos vertebrais), ossos curtoscom metáfises côncavas e largas e epífises peque-nas. A extremidade proximal do fémur é alargadae o pequeno trocanter é proeminente.

A forma de cada osso ilíaco é única e assemelha--se a uma lança.

Na maioria dos casos existe cifoescoliose pro-gressiva.

Pode ocorrer hipoplasia de C1 (com instabilida-de C1/C2 nos casos graves) e estreitamento do ca-nal medular cervical e torácico.

Com o avançar da idade surgem alterações os-teoartrósicas nas metáfises alteradas.

Nas formas severas, o índice de mortalidade éelevado em consequência das alterações torácicase vertebrais condicionantes de alterações ventila-tórias e infecções respiratórias.Etiologia: Pode ter transmissão autossómica do-minante ou recessiva. Deconhecem-se os genesenvolvidos.Diagnóstico: O diagnóstico é clínico baseado numexame objectivo rigoroso e num estudo imagioló-gico do esqueleto.Diagnóstico Diferencial: As outras displasias es-pondiloepimetafisárias infantis não apresentamtamanha desproporção entre o tronco longo e osmembros curtos. O padrão radiográfico vertebral,metafisário e pélvico é único.Tratamento: A cifose é geralmente progressivaapós os primeiros 6 meses de idade. Os doentes ne-cessitam usar uma ortótese de tronco feita por me-dida, modificada e adaptada ao ritmo de cresci-mento da criança. Deverá ser usada até se concluira maturação esquelética.

Evita-se a cirurgia de fusão vertebral devido aorisco elevado de não-união.

Um programa de reabilitação com fisioterapiae terapia ocupacional é importante devido ao ris-co de alterações músculo-esqueléticas (artropatiaprogressiva de joelhos e mãos, cifose, escoliose) esuas consequências e à necessidade de adaptaçãoàs actividades da vida diária.Conclusão: Com este trabalho os autores preten-dem fazer uma revisão da literatura mundial sobre

os conhecimentos actuais sobre a Displasia Meta-trópica. Com o caso de uma criança observada naconsulta de MFR, pretende-se exemplificar a clíni-ca e imagiologia típica desta patologia assim comoo papel da MFR na sua evolução e acompanha-mento.

A MFR é importante no tratamento destes doen-tes recorrendo à utilização de ortóteses de tronco,técnicas cinesiológicas de correcção e adaptaçãopostural, optimização de padrões ventilatórios,adaptação às AVDs e prevenção de complicações.Toda a terapêutica é necessariamente modificadaem função do crescimento da criança.

CLP 23 – O EXERCICIO VIBRATORIO CORPORAL É

EFICAZ PARA INCREMENTAR O EQUILIBRIO AO

UNIPEDAL EM MULHERES COM FIBROMIALGIA

José Alberto Parraca,1 Jose C Adsuar,1

Borja del Pozo,1 Pedro R Olivares,1

Josué Prieto Prieto,1 Miguel Madruga1

1. Universidad de Extremadura

Introdução: A Fibromialgia (FM) é caracterizadaprincipalmente por dores no corpo todo, proble-mas com o sono, fadiga, cólon irritável, dores de ca-beça, problemas de equilíbrio sendo este ultimoproblema bastante relevante nestes pacientes(45% - 68%). Ultimamente o mercado da reabilita-ção e exercício físico está a dar bastante importân-cia a maquinaria, que, mediante a aplicação de es-tímulos mecânicos transmitidos ao corpo conse-guem um aumento da carga gravitacional no siste-ma neuromuscular. Aparecem assim os chamadosexercícios vibratórios corporais (Whole Body Vi-bration-WBV). Numerosos estudos sugerem que oWBV proporciona benefícios neuromusculares, es-queléticos e uma contínua estimulação dos recep-tores sensoriais. Recentemente, foi demonstradoque o WBV tem efeitos muito positivos sobre equi-líbrio em mulheres na pós-menopausicas e idosos.

O objetivo deste estudo é verificar como o HBVafecta o equilíbrio unipedal em pessoas com FM. Material e Métodos: Foi realizado um ensaio clíni-co randomizado em 36 mulheres com FM, 18 nogrupo experimental e 18 no grupo controle, comidades de 53,0 ± 12,0 e 52,4 ± 10,4, respectivamen-te. Usamos um programa de vibração de 12 sema-nas (3 vezes por semana) com uma plataforma devibração Galileo Fitness. Cada sessão constou de 6repetições a 12,6 Hz de frequência, com uma pau-sa de 60 segundos entre séries e um aumento tem-

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porário de 30 a 60segs (15s mensal).O equilíbrio estático unipedal (índices: geral,

antero - posterior e lateral) foram verificados uti-lizando a plataforma de equilíbrios «Biodex Balan-ce SD».Resultados: Verificou-se no grupo de exercício umaumentou de 57,1% (p <. 005) no equilíbrio geral e66,6% (p <. 001) no índice antero - posterior uni-pedal após 12 semana a melhorias no tratamentono eixo lateral não foram significativas (p =. 231).Conclusões: O WBV é um método eficaz para au-mentar/melhorar o equilíbrio estático unipedalem pessoas com FM.

Referências bibliográficasWolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier

C, Goldenberg DL, et al. The American College ofRheumatology 1990 Criteria for the Classification ofFibromyalgia. Report of the Multicenter CriteriaCommittee. Arthritis and rheumatism1990Feb;33(2):160-72.

Jones KD, Horak FB, Winters-Stone K, Irvine JM, BennettRM. Fibromyalgia is associated with impaired balan-ce and falls. J Clin Rheumatol2009 Feb;15(1):16-21.

Alentorn-Geli E, Padilla J, Moras G, Lazaro Haro C, Fer-nandez-Sola J. Six weeks of whole-body vibrationexercise improves pain and fatigue in women with fi-bromyalgia. J Altern Complement Med2008Oct;14(8):975-81.

Alentorn-Geli E, Moras G, Padilla J, Fernandez-Sola J,Bennett RM, Lazaro-Haro C, et al. Effect of acute andchronic whole-body vibration exercise on serum in-sulin-like growth factor-1 levels in women with fi-bromyalgia. J Altern Complement Med2009May;15(5):573-8.

CLP 24 – ARTROPATIA EROSIVA – A PROPÓSITO DE

UM CASO CLÍNICO

J. Rovisco, P. Abreu, M. J. Salvador, J.A.P. Silva1

1. Serviço de Reumatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)

Introdução: A doença por depósito de cristais depirofosfato de cálcio (DPPC) é uma entidade no-sológica independente reconhecida pela primeiravez em 1960. Na maioria das vezes é idiopática ouesporádica, contudo podem ser encontradas algu-mas formas familiares e outras associadas a dis-túrbios metabólicos. A forma de apresentação des-ta artropatia é variada e pode mimetizar vários pa-drões de outras patologias, como a artrite reuma-tóide e a gota, colocando assim um verdadeirodesafio ao seu correcto diagnóstico.Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de um

homem de 80 anos de idade que iniciou de modosúbito artralgias de ritmo misto localizadas aos jo-elhos, punho esquerdo e 4 e 5ª MCF esquerda,acompanhadas de tumefação articular e rigidezmatinal superior a uma hora. Negava sintomasconstitucionais. Ao exame objectivo destacava-seartrite do punho, 4 e 5ª MCF esquerdas e ambos osjoelhos. Analiticamente, existia elevação dos mar-cadores inflamatórios (PCR=17.45 mg/dl; VS=66mm 1ª hora). Factor reumatóide e Waller-Rose ne-gativos. Serologia geral, HBV e HCV negativas. Foirealizada artrocentese do joelho com saída de 20cc de líquido com cor de tijolo. A pesquisa de cris-tais no líquido sinovial revelou cristais de pirofos-fato de cálcio; exame cultural negativo; contagemcelular com 51900/mm3. Radiograficamente, cons-tatou-se a existência de alterações degenerativasdas mãos, calcificações articulares das IFD, erosãoda porção distal do 5º metacarpo esquerdo; joelhoscom calcificação dos meniscos. Iniciou medicaçãocom AINEs verificando-se melhoria clínica e labo-ratorial.Conclusões: Os autores descrevem este caso porforma a alertar que o diagnóstico de DPPC e a pes-quisa de cristais de pirofosfato de cálcio no liquí-do sinovial não deve ser esquecida no diagnósticodiferencial de uma poliartrite não esclarecida.

CLP 25 – GONARTROSE UNICOMPARTIMENTAL – DO TRATAMENTO CONSERVADOR AOS RECENTES

AVANÇOS CIRÚRGICOS

Sara Lorga,1 António Cunha,1 Catarina Matos,1

José António Martins,1 Isabel Crespo1

1. Hospital S. José - Centro Hospitalar de Lisboa Central;

Introdução: A gonartrose unicompartimental(GU) do joelho é uma patologia degenerativa ca-racterizada pela degenerescência da cartilagem ar-ticular no compartimento interno ou externo daarticulação tibio-femoral.O sintoma mais frequen-te é a dor restrita ao compartimento afectado. Odiagnóstico é feito com base na história clínica,exame objectivo e correcta avaliação radiológica.

O tratamento conservador da GU inclui modi-ficação do estilo de vida (com perda ponderal eevicção de actividades de grande impacto/carga),tratamento farmacológico tópico, oral (analgési-cos, AINEs, condroprotectores) ou intra-articular(corticosteroides ou ácido hialurónico), utilizaçãode ortóteses, auxiliares de marcha e fisioterapia.

Quando as medidas conservadoras se revelam

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ineficazes no alívio sintomático, o tratamento ci-rúrgico é o próximo passo sendo as osteotomias devalgização proximal da tíbia (OPT) ou de varizaçãodistal do fémur, a artroplastia total do joelho (ATJ)e, mais recentemente, a artroplastia unicomparti-mental (AU) as opções cirúrgicas actuais. Nas dé-cadas de 70/80 a AU foi como que esquecida comoopção para o tratamento da GU, tornando-se a os-teotomia proximal da tíbia (OPT) e a artroplastiatotal do joelho (ATJ) as duas principais opções ci-rúrgicas. Recentemente, a melhoria da biomecâ-nica dos implantes e a introdução de técnicas mi-nimamente invasivas renovou o interesse na AU.De acordo com a literatura as vantagens desta téc-nica em relação à OPT incluem o maior alívio dasintomatologia álgica, recuperação mais célere emelhores resultados a longo prazo. Quando com-parada com a AT, a AU apresenta sobrevida simi-lar aos 10 anos, conferindo menor agressão cirúr-gica, maior funcionalidade, menor tempo de recu-peração e maior facilidade técnica na revisão emcaso de falência (com eventual conversão em AT).Objectivos: Pretendeu-se rever os casos de gonar-trose unicompartimental submetidos a AU no Ser-viço de Ortopedia do Hospital de São José, do Cen-tro Hospitalar de Lisboa Central e submetidos aprograma de reabilitação no pós-operatório ime-diato.Material e Métodos: Reviram-se os processos clí-nicos de 15 doentes que entre Maio de 2006 e Mar-ço de 2009 foram submetidos a AU (Oxford phaseIII). Foram colhidos dados demográficos, tempo deinternamento, número dias de programa de reabi-litação pós-operatóra no serviço de Ortopedia ecaracterizado o grau de actividade e o tempo mé-dio de retorno ao trabalho. Para a avaliação subjec-tiva do procedimento foi aplicado o questionárioOxford Knee Score (OKS), pré e pós-operatoria-mente.Resultados: No período referido foram realizadas17 AU interna (Oxford phase III) em 15 doentes.Em apenas em 12 doentes (14 AU) foi pedida aobservação pela MFR para elaboração do progra-ma de Reabilitação. Destes doentes 4 eram do sexomasculino e 8 do sexo feminino, duas das quaiscom AU bilateral. A média de idades foi de 64 anos(49-75). A duração média do internamento foi de6,6 dias (5-11). Em média os doentes realizaram 5sessões de fisioterapia durante o internamento e àdata da alta a dor estava controlada e tinham, pelomenos, uma flexão do joelho de 90º, autonomianas transferências e deambulação independente

com auxiliares de marcha. Nos indivíduos activos(6) o tempo médio de retorno ao trabalho foi de 2meses (1-3).

A avaliação subjectiva do OKS médio pré-ope-ratório foi de 43 e o pós-operatório de 17.

O tempo médio de follow up é 18 meses (4 – 38).Não houve registo de complicações major pós-operatórias, nem necessidade, até há data, de re-visão do procedimento.Discussão/Conclusão: Os resultados insatisfató-rios das AU nas décadas de 70 e 80 levaram muitosortopedistas, principalmente nos EUA, e incenti-vados pelo sucesso das PTJ, a desaconselharem oseu uso. Esse pensamento perdurou no tempo e es-paço, e ainda hoje no nosso país poucos serviçostêm experiência consolidada no uso da AU no tra-tamento da GU do joelho.

No Serviço de Ortopedia do H. S. José iniciou-se esta técnica em 2006. Apesar do curto tempo defollow-up, e pequeno número AU, os bons resulta-dos observados nestes doentes com internamen-tos curtos e início precoce de Reabilitação, recupe-ração célere com boa funcionalidade e satisfaçãodos doentes, apoiados na literatura mais recente,sugerem que a artroplastia unicompartimentaldeve ser considerada uma opção válida para o tra-tamento da gonartrose unicompartimental do jo-elho, desde que respeitados rigorosamente os seuslimites de indicação e seleccionados criteriosa-mente os pacientes.

A AU constitui uma nova opção terapêutica paraa gonartrose do compartimento interno, com van-tangens sobre a OPT, obviando a necessidade deuma artroplastia total, contudo com potencial nasua conversão.

CLP 26 – HIDROTERAPIA - FISIOTERAPIA NO MEIO

AQUÁTICO: BENEFÍCIOS EM REUMATOLOGIA

Mariana Pereira RosaFisioterapeuta, Instituto Português de Reumatologia

A Hidroterapia, ou Fisioterapia no Meio Aquático,refere-se à utilização dos efeitos da imersão e daspropriedades da água, na aplicação conjunta dastécnicas específicas de Fisioterapia1. É parte inte-gral dos Cuidados Primários, Secundários e Ter-ciários de Saúde, onde o Fisioterapeuta tem umcontributo essencial na Promoção e Educação paraa saúde, assim como no tratamento e (re)abilita-ção dos utentes, para que possam atingir a máxi-ma funcionalidade e qualidade de vida,2,3 tendo

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como base a melhor evidência científica disponí-vel.4,5

A água é, há muito, reconhecida pela sua apli-cação terapêutica,6,7 ao possuir propriedades físi-cas específicas: hidrostáticas e hidrodinâmicas quepermitem, entre outras, a flutuação do corpo imer-so, diminuindo os efeitos da gravidade,8 assistin-do ou resistindo o movimento, conforme o objec-tivo, e facilitando o movimento tridimensional e otreino do equilíbrio de um corpo.6 Estas proprie-dades físicas aliadas ao exercício ou a técnicas deFisioterapia no meio aquático e a vários graus deprofundidade em imersão irão promover altera-ções fisiológicas nos vários sistemas. Igualmenteconsoante a temperatura da água e a posição docorpo, estas alterações trarão ao utente os benefí-cios terapêuticos pretendidos, onde se destacam adiminuição da dor, o aumento da mobilidade ar-ticular e o fortalecimento muscular, que se tra-duzem na melhoria da função e da qualidade devida.9-11

A Hidroterapia pode ser realizada individual-mente e em Grupo, aplicada isoladamente ou par-te de um plano global. Destacam-se assim trêscomponentes: I) Terapêutica: tratamento e recupe-ração de patologias; reeducação das actividadesfuncionais; II) Educativa/Preventiva: melhoria dapostura, promoção da função cardiovascular e res-piratória, prevenção das quedas, redução/manu-tenção do peso …; III) Lúdico-Recreativa: promo-ção da interacção social, relaxamento, bem-estargeral,…1 Desta forma, a Hidroterapia pode ser apli-cada a utentes de todas as idades, saudáveis oucom uma grande variedade de condições: a) Mús-culo-Esqueléticas: Fibromialgia, Artrite Reumatói-de, Espondilite Anquilosante, hérnias discais, se-quelas de fracturas/imobilização, dores muscula-res, artroses, pré e pós operatórias, lesões despor-tivas,…; b) Neurológicas: Sequelas de AVC,Paralisia Cerebral, Guilan Barré, Lesão VertebroMedular; c) Psicológicas: deficiência mental, de-pendências, autismo, stress,…1

Actuando numa perspectiva holística, os Fisio-terapeutas actuam assim em vários locais (PiscinasMunicipais, Centros de Reabilitação, Clínicas, Ter-mas, Health Clubs)1 orientados por parâmetros mí-nimos de qualidade e onde recorrem às proprieda-des terapêuticas da água (termal ou não) para finsde prevenção, tratamento e reabilitação.2, 5

Quanto à evidência científica, a revisão da lite-ratura levado a cabo por Murta (2003) revelou vá-rios estudos que correlacionam a Hidroterapia a

melhorias do estado de saúde, a nível mental e fun-cional e da qualidade de vida em utentes com pa-tologias crónicas, reumatológicas, tais como: Artri-te Reumatóide,12-14 Fibromialgia,20 Dor lombar,15-17

Osteoartrose dos membros inferiores18,19 e Dor Cró-nica.21 Verificou-se ainda que as terapias activas,tais como os exercícios em piscina, têm um efeitomais positivo no bem-estar e no alívio da dor, nãosó a curto, como a médio prazo.21 O estudo de Mur-ta (2003) ainda concluiu que, segundo os Fisiote-rapeutas inquiridos, as técnicas de Hidroterapiatêm resultados positivos nos seus utentes, nomea-damente na diminuição da dor e no aumento damobilidade, baseando-se na experiência profissio-nal, na formação base e complementar, na biblio-grafia consultada e na partilha de conhecimentose experiências com outros colegas e profissionais.2

Concluindo, a Hidroterapia é uma das princi-pais áreas de actuação dos Fisioterapeutas, não sóna vertente da reabilitação, como também na sua«nova» vertente de «benessere», indo de encontro aum público mais alargado. Para tal, os Fisiotera-peutas apostam cada vez mais no desenvolvimen-to profissional contínuo nesta área.Palavras-chave: Hidroterapia; Fisioterapia noMeio Aquático.

Referências1. GIH-FMA, (2003). Folheto Informativo publicado pe-

lo Grupo de Interesse em Hidroterapia – Fisioterapiano Meio Aquático.

2. Murta H. G. (2003). Caracterização da prática dos fi-sioterapeutas nas estâncias termais portuguesas.Monografia da Licenciatura Bietápica em Fisiotera-pia. Setúbal: Escola Superior de Saúde do InstitutoPolitécnico de Setúbal.

3. World Confederation for Physical Therapy (WCPT)(2000). Health Policy Statement. 15º Encontro Geralda Região Europeia da WCPT.

4. Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF)(2002). Padrões de Prática. Assembleia Geral da A.P.F.Alcoitão: APF.

5. World Confederation for Physical Therapy (WCPT)(1999). Discription of Physical Therapy. 14º EncontroGeral da WCPT.

6. Campion, M. (2000). Hidroterapia: Princípios e Práti-ca. Brasil: Editora Manole Ltd.

7. Hall, J. (1990).The physiology of immersion. Physio-therapy,76 (9), 517-521.

8. Golland, A. (1981). Basic Hydrotherapy. Physiothe-rapy, 67 (9), 258-262.

9. Bates A. & Hanson N. (1996). Exercícios aquáticos te-rapêuticos. Brasil: Editora Manole Lda. 10 Becker, B.E. & Cole, A. J. (2000). Terapia Aquática Moderna.Brasil: Editora Manole Lda.

11. Geytenbeek, J. (2002). Evidence for Effective Hydro-

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therapy. Physiotherapy, 88 (9), 514-529.12. Verhagen, A.P. de Vet, et al. (1997).Taking baths: the

efficacy of balneotherapy in patients with arthritis - asystematic review. Journal of Rheumatology, 24,1964--71.

13. Elkayam, O. et al. (1991). Effect of spa therapy in Ti-berias on patients with reumathoid arthritis and os-teo arthritis. Journal of Rheumatology, 18, 1799-803.

14. Konrad, K. et al. (1992). Controlled trial of balneothe-rapy in treatment of low back pain. Arthritis Rheu-matology, 51, 820-2.

15. Sukenik, S. et al. (2001). Balneotherapy for fibromyal-gia at the Dead Sea. Rheumatology, 20 (3), 105-8.

16. Constant, F. et al. (1995). Effectiveness of Spa therapyin chronic low back pain: a randomized clinical trial.Journal of Rheumatisme, 22, 1315-1320.

17. Constant, F. et al. (1998). Use of spa therapy to impro-ve the quality of life of chronic low back pain: a ran-domized clinical trial. Medical Care, 36, 1309-14.

18. Guillemin, F. et al. (1994). Short and long-term effectsof spa therapy in chronic low back pain. British JRheumatisme, 33, 148-151

19. Nguyen, M. Revel, M. & Dougados, M. (1997). Prolon-ged effects of 3 week therapy in a spa resort on lum-bar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up after6 months. A randomized controlled trial. British Jour-nal of Rheumatology, 36, 77-81.

20. Guillemin, F. et al. (2001). Effect on osteoarthritis ofspa therapy at Bourbonne-les-Bains. Joint Bone Spi-ne: Revue du Rhumatisme, 68 (6), 499-503.

21. Strauss-Blashe, G. et al. (2002). Contribution of Indi-vidual Spa Therapies in the Treatment of ChronicPain. The Clinical Journal of Pain, 18 (5), 302-309.

CLP 27 – MIOSITE ORBITÁRIA IDIOPÁTICA – UMA

PATOLOGIA AUTO-IMUNE?Gaspar J, Patricio A, Coelho A, Brazão L, Sousa O,Noronha D1

1. Hospital Central do Funchal

Introdução: A miosite orbitária idiopática é umaentidade nosológica de etiologia desconhecida. Écaracterizada por um quadro clínico agudo ousubagudo inflamatório localizado, envolvendo osmúsculos extrinsecos do olho, podendo-se mani-festar com dor peri-orbitária ao movimento ocu-lar, diplopia, proptose, ptose, oftalmoplegia e in-jecção conjuntival. Ocorre mais frequentementeem adultos jovens com predomínio de 2:1 em in-divíduos do sexo feminino. A Tomografia AxialComputorizada e a Ressonância Magnética reve-lam espessamento dos músculos extra-oculares etendões, podendo não apresentar alterações emalguns casos. Os diagnósticos diferenciais a consi-derar são a Doença de Graves, celulite orbitária, tu-

mores orbitários e outros processos inflamatóriosda órbita (sarcoidose, vasculites). A resposta rápi-da à instituição de corticoterapia é muito caracte-rística desta entidade. A sua associação com infec-ções virais e doenças como Artrite Reumatóide su-gere um mecanismo patofisiológico auto-imune.Objectivos: Descrição de 2 casos clínicos, previa-mente saudáveis, com quadros clínicos semelhan-tes de Miosite Orbitária Idiopática, sem alteraçõesimagiológicas, com resposta favorável a corticote-rapia.Métodos: Os autores apresentam dois casos Mio-site Orbitária idiopática. O primeiro caso trata-sede um individuo de 34 anos de idade do sexo mas-culino previamente saudável até iniciar quadro devisão dupla vertical. Ao exame objectivo apresen-tava ptose palpebral parcial do olho esquerdo, di-plopia horizontal e vertical em todas as posiçõesdo olhar, exceptuando para a esquerda. Analitica-mente de destacar serologia viral positiva para pa-rainfluenza tipo 3 IgM. Imagiologicamente sem al-terações. Apresentou melhoria significativa cominstituição de corticoterapia, mantendo diplopiacom ligeira oftalmoparésia extrínseca e ligeiraptose palpebral do olho esquerdo. O segundo casotrata-se de um individuo do sexo feminino com 16anos de idade, medicada em ambulatório comatropina em colírio após consulta de oftalmologia,recorreu ao serviço de Urgência por dor ocular, di-plopia vertical e horizontal para a esquerda. Aoexame objectivo apresentava ptose palpebral uni-lateral esquerda, oftalmoparésia esquerda e verti-cal. Analiticamente de destacar serologia positivapara parvovirus B19. Imagiologicamente não apre-sentava alterações. Após instituição terapêuticacom corticoterapia, verificou-se melhoria clínicasignificativa da diplopia, com regressão dos défi-ces motores.Discussão e Conclusão: A Miosite Orbitária Idio-pática é uma patologia rara. Apesar de não existi-rem alterações imagiológicas significativas nestesdois casos, a resposta rápida à instituição de cor-ticorterapia é muito característica. A existência deserologia viral positiva nestes dois casos sugere, talcomo na restante literatura, uma patofisiologiaauto-imune.

CLP 28 – A DOR NA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO

CRÍTICA DOS ESTUDOS QUE UTILIZAM NEUROIMAGEM

Rita Canaipa,1 Alexandre Castro Caldas2

1. Faculdade de Medicina – Universidade de Lisboa

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2. Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa

As Neurociências têm contribuído significativa-mente para a compreensão e estudo da dor. O de-senvolvimento e crescente utilização de técnicasde neuroimagem têm revelado dados importantessobre os mecanismos de processamento neural dador, em indivíduos saudáveis, e as alterações queocorrem nesses mecanismos, em várias doenças esíndromes de dor crónica.

A presente revisão da literatura tem como objec-tivo reorganizar e analisar criticamente os resulta-dos das investigações que utilizam técnicas deneuroimagem na clarificação do processamentoda dor na Fibromialgia e reflectir sobre as implica-ções destes estudos para a concepção desta síndro-me, enquanto entidade clínica relevante, que en-volve dimensões físicas e emocionais, e enquantoperturbação do processamento da dor.

Têm sido verificadas alterações estruturais, fun-cionais e neuroquímicas no cérebro dos indivíduoscom Fibromialgia. Os resultados destes estudossugerem a existência de uma disfunção na respos-ta neuronal à dor, caracterizada sobretudo por umprocessamento que é qualitativamente similar aodos indivíduos saudáveis, mas que é quantitativa-mente amplificado. Esta amplificação é coinciden-te com os relatos verbais de dor e não é explicadapelos níveis de depressão dos pacientes.

Não obstante, alguns dos estudos aqui revistosapresentam algumas limitações, nomeadamente,no que diz respeito aos grupos de comparação uti-lizados, o que condiciona a distinção entre o queconstituem os mecanismos disfuncionais do pro-cessamento da dor que são comuns a todas as sín-dromes que envolvem dor crónica, e os mecanis-mos que poderão ser específicos à Fibromialgia.

CLP 29 – AVALIAÇÃO CLÍNICA NA AR E EA:AVALIAÇÃO INTEROBSERVADOR

Luis Cunha Miranda,1 Alexandra Cardoso,1

Claúdia Miguel,1 Inês Gonçalves,1

Ana Assunção Teixeira1

1. Instituto Português de Reumatologia

Introdução: Sabemos que a avaliação das articu-lações na AR é a base do seguimento dos doentesa que se associa os exames complementares dediagnósticos. Os índices utilizados no seguimentodestes doentes têm um componente importante

da avaliação clínica e articular.Os observadores pouco treinados tendem a so-

brevalorizar as articulações tumefactas e doloro-sas sendo que o treino melhora a sensibilidade.

Existem diversos métodos de avaliação de arti-culações que variam entre reumatologistas e quepodem influenciar a variação inter e intra obser-vador, a standartização reduz esse erro, pelo que aavaliação dum doente com AR só pode ser aceitese for reprodutível.

Na EA, reumatologistas experientes parecem teruma boa concordância no BASMI e num avaliadortreinado e num não treinado a avaliar o BASMI pa-rece haver igualmente concordância de resultados.Material e métodos: Foi realizada uma formaçãoteórica de cerca de 1h sobre metrologia na AR e naEA e avaliados 5 doentes com AR e EA, observados5 vezes num total de 25 observações para cada pa-tologia, em que cada observador observou 2 doen-tes. Existia um grupo com maior experiência naavaliação clínica destes doentes (reumatologistase internos) e outro com menor (enfermeiros).

Por forma a melhor comparar calculou-se a mé-dia dos observadores por doente e retirou-se essevalor à observação de cada um o que representa odesvio padrão ou a diferença do observador à mé-dia.Resultados: A EVA de dor e de doença correlacio-navam-se e globalmente não existia diferençasignificativa em cada uma das escalas avaliadaspor enfermeiros e médicos. O tempo cronometra-do da avaliação foi superior nos enfermeiros, masnão estatisticamente significativo. Não existe umacorrespondência entre articulações dolorosas e tu-mefactas. A discrepância entre articulações tume-factas e dolorosas representa eventualmente umcomponente de cronicidade e não de actividade naAR. Encontrámos 10 em 25 (40%) observações naAR acima de 5% da média nas articulações tume-factas e 4 em 25 (16%) acima de 10%, mas apenas8 em 25 nas dolorosas (32%) acima de 5% e 2 em25 (8%) acima de 10%.

Na avaliação da EA, no que diz respeito à ex-pansão toráxica não existem diferenças entre ogrupo mais experiente e o outro, contudo é de re-alçar uma maior dispersão de resultados no indi-cativo eventualmente de maior dificuldade na ma-nobra. No schouber modificado a avaliação pelosmédicos foi mais próxima da média das avaliaçõesde forma significativa. No schouber lateral esquer-do, tragus parede esquerdo tal como na rotaçãocervical esquerda, bem como no EVA vertebral

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existe uma maior dispersão de resultados o quenos parece relevante. Nas avaliações consideradasna EA não existe uma diferença estatísticamentesignificativa entre Médicos e Enfermeiros, à excep-ção do schouber modificado.Discussão e conclusão: Pode existir um viés rela-cionado com o observador que dado o número re-duzido de observações não pode ser avaliado. NaAR o doente 1 teve avaliações com maior disper-são pelo que temos de ter em conta outra variável,que é a variabilidade do próprio doente.

Outro viés não considerado é a ordem de ava-liação dos doentes que alguns trabalhos referen-ciam como eventualmente importante.

A EVA da dor, utilizada de forma sistematizadapor ambos os grupos (mais e menos experientes)é na AR muito próxima da média o que indicia quea experiência na sua utilização melhora o resulta-do final. Tal como na literatura, a avaliação das ar-ticulações tumefactas representa a maior dificul-dade de concordância nas avaliações. Na EA exis-te uma clara dificuldade de padronização na ex-pansão toráxica, occiput parede e nas mediçõesesquerdas parecem encerrar maior dificuldade.

A utilização de índices associados de avaliaçãotendo em conta a auto-avaliação do doente po-dem ser úteis (PDAS).

A formação e treino parece ser necessário parauma menor variabilidade das avaliações, mas mes-mo com pouco treino pode-se atingir um nível deavaliação com qualidade feito por outros profissi-onais que não reumatologistas.

Outras avaliações com maior número de doen-tes são necessárias para confirmar estes resultados.

Em nome do MetroIPR - que incluí o corpo clí-nico (médico, enfermagem e nutrição) do IPR par-ticipante nesta formação e que são membros daUnidade de Metrologia do IPR (MetroIPR).

CLP 30 – REDES SOCIAIS, APOIO SOCIAL,SUA AVALIAÇÃO NA UNIDADE DE INTERNAMENTO

DO IPRAlmedina Garcia,1 Fátima Henriques,1

Alexandra Cardoso1

1. Instituto Português de Reumatologia;

Introdução: A influência que o apoio social exer-ce na saúde das pessoas, desde o processo interac-tivo, ao apoio emocional, material ou económicovindo da rede social é entendido como um conjun-to de elementos funcionais e estruturais reais ou

percebidos pelos indivíduos. O apoio social quan-do é estruturado define a rede social, que ofereceinformação sobre a quantidade de relações sociais.O apoio social tem um papel importante no pro-cesso de adaptação dos doentes crónicos, preve-nindo efeitos psicológicos adversos, estando maisreceptivos aos tratamentos. A rede social mais im-portante é a da família, quando esta é funcional.As funções da rede social têm sido definidas por vá-rios autores, como companhia social, apoio emo-cional, guia cognitivo de conselhos, regulação so-cial, ajuda material e acesso a novos contactos.Objectivo: Este estudo objectivou a avaliação deum grupo de doentes através da aplicação de umaescala de apoio social. Pretendeu-se analisar a vidamaterial, afectiva, emocional, interacção social po-sitiva e de informação, e em que medida as redesde apoio social ou familiar influenciam, interfe-rem ou respondem na saúde e no bem-estar des-tes doentes.Metodologia: Para avaliar o apoio social na unida-de de internamento do IPR foi aplicada a versãoportuguesa do questionário Medical OutcomesStudy Social Support Survey (MOS-SSS), constituí-do por 20 itens que avaliam o apoio estrutural (nºde familiares/amigos próximos) e o apoio funcio-nal (apoio material, emocional, afectivo e inte-racção social positiva). A qualidade de vida foi de-terminada pelo SF-36. A amostra constituída por318 doentes com doença reumática, utentes doIPR, apresentava idade média de 59,1 anos, em que73,9% são mulheres, 10% são analfabetos e 74,9%têm o ensino básico. Entre as patologias frequen-tes encontram-se 20,4% com Artrite Reumatóide,14,8% com Fibromialgia e 10,7% com Osteoartrose.Resultados: A população estudada não apresentoudiferenças significativas de idade ou de escolarida-de entre o sexo. Relativamente ao apoio estrutural,a média foi de 6,8±6,6 familiares ou amigos próxi-mos ao doente, com maior apoio nos homens (mé-dia de 9,7±8,6 vs. 5,7±5,3).

No que diz respeito ao apoio funcional: verifi-cou-se em geral um maior apoio a nível afectivo ematerial; a análise pelo género revelou diferençassignificativas, com destaque no sexo masculinoque apresentou níveis superiores em todas as di-mensões do apoio funcional. Todas as dimensõesdo apoio funcional, à excepção do material apre-sentaram diferenças significativas entre as diver-sas patologias reumáticas, sendo a Osteoartrose ea Fibromialgia as que referem menor apoio social.

O apoio social estrutural relacionou-se positiva-

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mente com os componentes de saúde física e men-tal do SF-36 e negativamente com a idade(p<0,0001). O apoio social funcional apresentouuma relação inversa com a idade em todas as di-mensões; o apoio material e de informação asso-ciaram-se ao componente de saúde mental; en-quanto que os apoios afectivo, emocional e a inte-racção social positiva se correlacionaram com oscomponentes de saúde física e mental.Conclusão: As influências positivas das redes so-ciais na vida das pessoas verificam-se na saúde,sobretudo em situações de doenças crónicas. Osuporte social que as redes sociais oferecem reduzo isolamento e aumentam o bem-estar do doente,o que ajuda a uma maior consciência da importân-cia das rotinas/medicamentos, exercícios, maisatenção à saúde e auto-estima.

As relações sociais são dinâmicas e muito im-portantes em todo o ciclo da vida. O suporte socialé dar e receber e os indivíduos têm que acreditarque são amados e valorizados.

CLP 31 – OBESIDADE OU ABANDONO: QUAL A

SITUAÇÃO DO APOIO SOCIAL NOS DOENTES CRÓNICOS?Alexandra Cardoso,1 Rita Fernandes,1

Luis Cunha Miranda,1 José Vaz Patto,1 Ana Assun-ção-Teixeira1


Introdução: O apoio social nas suas vertentes, es-trutural, material, emocional, afectivo, de infor-mação e interacção social positiva, está associadoaos comportamentos sociais dos indivíduos, no-meadamente ao estilo de vida e aos hábitos ali-mentares preteridos.Objectivo: O objectivo deste trabalho visa a análi-se da relação entre o apoio social e a presença deexcesso ponderal e de gordura corporal.Metodologia: Foram determinados os componen-tes corporais por bioimpedância eléctrica e res-pectiva biometria. Para avaliar o apoio social naunidade de internamento do IPR foi aplicada a ver-são portuguesa do questionário Medical OutcomesStudy Social Support Survey (MOS-SSS), constituí-do por 20 itens que avaliam o apoio estrutural (nºde familiares/amigos próximos) e o apoio funcio-nal (apoio material, emocional, afectivo e interac-ção social positiva). A amostra incluiu 63 indiví-duos com doença reumática, idade média de 64,2anos, 82,5% eram mulheres, 37,3% tinham ArtriteReumatóide e 15,3% Osteoartrose. Os doentes fo-

ram classificados pelo IMC e constituíram o gru-po normoponderal versus pré-obesidade e obesi-dade; e pela gordura corporal os doentes com ex-cesso adiposo.Resultados: Em análise encontravam-se 36(57,1%) doentes com IMC≥25, 20 (31,7%) comIMC≥30 e 38 (60,3%) com excesso de gordura cor-poral. Foram encontradas diferenças no grupo dedoentes obesos quando comparados com os não-obesos relativas ao apoio estrutural na ordem de11,2 vs. 5,0 familiares/amigos próximos (p=0,006).A comparação entre doentes com gordura corpo-ral normal versus excesso adiposo revelou a pre-sença de diferenças significativas ao nível da di-mensão de apoio emocional (p=0,031). Verificou--se uma tendência semelhante neste último gru-po relativa ao apoio material (p=0,056). No entantonão foram encontradas relações significativas en-tre as dimensões do apoio social e as variáveis nu-tricionais estudadas.Discussão e conclusão: O apoio estrutural e fun-cional pode de alguma forma influenciar o com-portamento social e as escolhas alimentares. A pre-sença de diferenças de apoio estrutural e emocio-nal reportado pelo grupo de doentes obesos de-monstra a necessidade de análise destas questões,nomeadamente em doentes crónicos, que fre-quentemente com limitações físicas significativas,requerem um maior apoio social por parte dos queos rodeiam.

CLP 32 – RUPTURA DO GLÚTEO MÉDIO – CAUSA

INFREQUENTE DE DOR NA ANCA

Ana Ribeiro,1 Jose Costa,1 Filipa Teixeira,1

Mónica Bogas,1 Lúcia Costa,1 Domingos Araújo1

1. ULSAM

Introdução: A ruptura do tendão glúteo médio éraramente descrita. Apesar de dor local e fraquezana abdução na anca afectada, em geral os sinais clí-nicos são pobres. Por este motivo o diagnósticodesta condição com base na história clínica e exa-me físico, pode confundir-se com bursite trocan-térica.Caso clínico: Os autores descrevem o caso clínicode uma doente de 64 anos, vigiada em consulta deReumatologia por queixas progressivas de dor naface lateral da anca esquerda com cerca de 7 me-ses de evolução. Referia agravamento das queixascom o decúbito para o lado da anca afectada e como início dos movimentos, com uma marcha debi-

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litante. O exame físico revelou dor localizada à pal-pação do grande trocanter e uma mobilização do-lorosa da anca em todos os planos, apresentandotambém evidência de marcha de Trendlenburg. Naradiografia da bacia havia evidência de discretacalcificação peritrocantérica à esquerda, sem ou-tras alterações. Apesar da terapêutica instituída,as queixas álgicas e a limitação da mobilidade daanca eram desproporcionadas em relação aosachados radiológicos. Por este motivo, realizouRMN da anca esquerda que mostrava ruptura par-cial do tendão glúteo médio esquerdo, com retrac-ção miotendinosa proximal e com a porção poste-rior do tendão com sinais de tendinopatia inten-sa, com líquido no local da ruptura e nas bolsas tro-cantéricas, traduzindo bursite reactiva ouhemorrágica.

O quadro clínico era compatível com rupturado tendão glúteo médio e mínimo, tendo a doen-te iniciado tratamento de reabilitação com melho-ria clínica e funcional parcial.Discussão: A ruptura do tendão glúteo médio diag-nosticada por RMN, é provavelmente mais comumdo que previamente reconhecido, sobretudo emindivíduos com mais de 60 anos. Desta forma, emdoentes que se apresentam com queixas de bursi-te refractária à terapêutica médica e com dificul-dade na marcha, devem ser colocadas outras hipó-teses de diagnóstico, nomeadamente ruptura ten-dinosa dos glúteos, uma vez que a abordagem te-rapêutica pode ser diferente, podendo havernecessidade de cirurgia.

CLP 33 – TRANSPLANTE PULMONAR E O RISCO

DE OSTEOPOROSE

Maria Ribeiro da Cunha,1 Mª Lurdes Diamantino1

1. Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar de LisboaCentral

Introdução: A terapêutica com corticosteróidesacarreta diversos efeitos secundários, sendo a os-teoporose uma das causas de morbilidade asso-ciada.

No caso específico dos transplantados pulmo-nares, medicados com corticosteróides pré e pós-transplante, a prevenção e/ou tratamento da os-teoporose torna-se extremamente importantepara a diminuição do risco de fractura.Material e Métodos: Foram recolhidos os dadosdemográficos, clínicos e valores de osteodensito-metria de todos os doentes submetidos a trans-

plante pulmonar no Hospital de Santa Marta des-de Janeiro de 2009 até Outubro de 2009.

Relacionaram-se as doses de corticosteróides,os índices biométricos e outros factores de riscocom os valores de osteodensitometria pré e pós-transplante pulmonar (com um intervalo médiode cerca de um ano).Resultados: A população estudada (n=7) era cons-tituída por transplantados pulmonares com tem-po médio pós-transplante de 6 meses, caucasia-nos, 57% mulheres, com idades compreendidasentre os 18 e os 57 anos (média de 43 anos) e Índi-ce de Massa Corporal médio de 23,58 kg/m2.

Todos faziam terapêutica crónica com corticos-teróides (orais ou inalados) previamente ao trans-plante, com a dose média equivalente de predni-solona oral de aproximadamente 16 mg diários.Dois dos doentes apresentavam valores densito-métricos de osteoporose pré-transplante e 5 doen-tes revelavam osteopenia. Anteriormente ao trans-plante, somente um doente fazia terapêutica combifosfonatos (alendronato), ainda que sem suple-mentos de cálcio ou vitamina D; um doente esta-va medicado apenas com suplementos de cálcio;e um outro tomava suplementos de cálcio e vita-mina D.

Após o transplante, todos os doentes continua-ram corticoterapia (prednisolona oral com a dosemédia diária de 10 mg) e iniciaram alendronatosemanal e suplementos de cálcio e vitamina D diá-rios. Os valores das osteodensitometrias pós-trans-plante não revelaram variações significativas emrelação à primeira avaliação. Apesar disto, de no-tar que um dos doentes sofreu fracturas osteopo-róticas vertebrais múltiplas durante o 3º mês pós-transplante.Discussão: Tendo em consideração o pequeno nú-mero de doentes deste estudo, os resultados apre-sentam algumas limitações.

No entanto, parece haver uma correlação entretransplante pulmonar e o risco de osteoporose,quer pela corticoterapia como pela doença pul-monar de base e factores de risco coexistentes.

Embora não sendo possível a determinaçãoexacta da equivalência de dose sistémica dos cor-ticosteróides inalados, tende a existir uma predis-posição para o aumento do risco de fractura nogrupo que utilizava esta forma farmacêutica pré-transplante.

Outra das limitações deste trabalho, prende-secom o curto intervalo de tempo desde o início daterapêutica com bifosfonatos, suplementos de cál-

RESUMOS


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cio e de vitamina D e as reavaliações das osteo-densitometrias.Conclusão: A monitorização, prevenção e/ou tra-tamento da osteoporose nesta subpopulação dedoentes, deve ser tida em conta tanto durante afase pré-transplante pela terapêutica crónica comcorticosteróides para a doença pulmonar, comono período pós-transplante pela continuação dasua utilização como imunossupressor.

Os profissionais de saúde que lidam com can-didatos ou transplantados pulmonares, devem es-tar atentos para esta situação no sentido de evitarcomplicações que podem diminuir significativa-mente a qualidade de vida destes doentes.

CLP 34 – OSTEOARTROSE DA MÃO – DO TRATAMENTO CONSERVADOR À

REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA

António Cunha,1 Sara Lorga,1 Catarina Matos,1

Isabel Crespo,1 Edite Fagundes1

1. Hospital S. José - Centro Hospitalar de Lisboa Central

A articulação interfalângica distal é o local maisatingido pela doença osteodegenerativa da mão,seguida pela articulação trapeziometacárpica. Noentanto, o envolvimento desta última, causa deforma muito mais significativa, limitação da fun-ção secundária a diminuição da força musculare/ou dores na realização de pinças e preensão. Apatologia degenerativa desta articulação – rizar-trose – é extremamente frequente atingindo apro-ximadamente uma em cada três mulheres pós-me-nopáusicas. A sintomatologia, deformação articu-lar e incapacidade funcional apresenta variabilida-de interpessoal.

O tratamento conservador é a primeira linha namaioria das situações, sobretudo na fase inicial dadoença.

O tratamento cirúrgico justifica-se quando otratamento conservador se mostra incapaz de ga-rantir o controlo da sintomatologia e preservar acapacidade funcional. Várias soluções poderão serpropostas. A melhor opção de forma a garantiruma redução da dor e óptima funcionalidade man-tém-se incerta. Os resultados da interposição deprótese/implantes, na revisão da literatura, são emalguns estudos porventura desanimadores mas odesenvolvimento de novos materiais poderá vol-tar a tornar esta solução mais consensual. O LRTIé actualmente a técnica de maior popularidadesendo considerada o standard com a qual os no-

vos procedimentos e resultados deverão ser com-parados. Num estudo de seguimento a longo pra-zo esta técnica demonstrou um excelente alivio dador em 95% dos doentes ao fim de 9.4 anos, comaumento da força de preensão em 92,5% e da for-ça na realização de pinças em 50%.

A reabilitação assume um papel de extrema im-portância estando dependente do tipo de cirurgiaefectuada. Numa fase inicial deverá centrar-se so-bretudo no controlo da dor e redução do edemaprogredindo para a recuperação da mobilidade,fortalecimento e estabilização da musculatura jus-ta-articular.

CLP 35 – ALTERAÇÕES REUMATOLÓGICAS E DOENÇA

INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Joana Matos da Silva,1 Regina Belo,1

Ângela Santos Neves1

1. C.S. Montemor-o-Velho

Introdução: O envolvimento articular nos doentescom doenças inflamatórias intestinais pode prece-der, acompanhar ou seguir-se ao aparecimento dasmanifestações intestinais.Descrição do caso: Este trabalho relata dois casosclínicos em que estão associadas doenças infla-matórias intestinais e patologia reumática.

Caso 1 – doente, do sexo feminino de 38 anos deidade que há cerca de 9 meses iniciou quadro delombosacralgias, de características inflamatórias,que cedia mal a analgésicos, ainti-inflamatórios emiorelaxantes. O estudo imagiológico revelou sa-croileíte, pelo que a doente foi enviada a consultade reumatologia. Há cerca de 4 meses a doente ini-ciou um quadro de rectorragias, que inicialmentese assumiu ser patologia hemorroidária, mas queperante a não resolução com tratamento foi reali-zada rectosigmoidoscopia com biópsia que reve-lou colite ulcerosa.

Caso 2 – doente do sexo masculino, de 47 anosde idade, com colite ulcerosa diagnosticada há vá-rios anos, que fazia terapêutica apenas nas exacer-bações da doença e que recentemente desenvol-veu um quadro de dorsolombalgias intensas de ca-racterísticas mistas, que após estudo analítico eimagiológico revelou espondilite anquilosante.Discussão/Conclusão: Estamos perante dois ca-sos em que o quadro gastrointestinal coexiste comalterações reumatológicas, no primeiro as altera-ções reumatológicas antecedem os sintomas gas-trointestinais e no segundo as alterações reumato-

RESUMOS


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lógicas aparecem muito tempo após o ínicio doquadro intestinal. Torna-se pois de enorme impor-tância para o médico de cuidados de saúde primá-rios ter a consciência desta íntima associação e an-tecipar a possível ocorrência de envolvimento denovo sistema.

CLP 36 – ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS NO DOENTE

COM PATOLOGIA REUMATOLÓGICA

Joana Matos da Silva,1 Ângela Santos Neves,1

Regina Belo1

C.S. Montemor-o-Velho

Pertinência: A consciência de que a patologia reu-matológica crónica está intimamente associada aalterações psiquiátricas começa a impor-se entrea comunidade médica. Ainda assim, muitos são oscasos em que as queixas subjectivas do doente sãosubestimadas.Objectivo: Alertar para a elevada prevalência dealterações psiquiátricas nos doentes com patolo-gia reumatológica e para a necessidade de diagnós-tico precoce das mesmas.Metodologia: Pesquisa Pubmed «reumathologicaldisease»[Mesh] e «mental disorders»[Mesh], pu-blicações de 1997-2009.Desenvolvimento: As alterações do humor (de-pressão, ansiedade, pânico) estão presentes empelo menos um terço dos doentes referenciadospara uma consulta de reumatologia. A prevalênciade doença psiquiátrica na população geral é deaproximadamente 12% e nos doentes com dor cró-nica ascende aos 17%.

Estas alterações ampliam a incapacidade ine-rente à doença de base e afectam negativamente oseu curso, contribuindo para diminuição da pro-dutividade no trabalho, aumento do absentismo,deterioração das relações interpessoais e familia-res, que não sendo detectadas e tratadas a tempopodem mesmo levar ao suicídio.

As alterações mais estudadas e com relaçãocomprovada são as alterações do sono e as altera-ções do humor, mas a interrelação da esfera psi-quiátrica e reumatológica não se esgota aqui. Apersonalidade neurótica, a hipocondríase, a sín-drome de ansiedade generalizada, são patologiasmuito mais prevalentes em doentes reumatoló-gicos.Conclusões: É importante o reconhecimento deque as alterações psiquiátricas são um componen-te importante da patologia reumatológica, pelo

que se deve preconizar um diagnóstico e tratamen-to precoces de forma a melhorar o prognóstico e aqualidade de vida do doente.

CLP 37 – GOTA, A PRÁTICA CLÍNICA EM CUIDADOS

DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Mileta Gomes.1 Miguel Sousa,2 Inês Abreu,1

Carlos Ceia1

1. USF Vale do Sorraia – CS Coruche2. Instituto Português de Reumatologia;

Introdução: Das artropatias microcristalinas, agota é a mais frequente, havendo deposição decristais de monourato de sódio nas articulações,tendões e outros tecidos.

A prevalência da gota duplicou nas últimas duasdécadas, surgindo assim a necessidade de optimi-zar o seu tratamento. O adulto jovem do sexo mas-culino e menos frequentemente a mulher na pós-menopausa são os grupos de maior incidência. Agota está também associada ao síndrome metabó-lico, à insuficiência renal crónica (IRC) e à toma dediuréticos, sinvastatina, ciclosporina e tacrolimus.

O objectivo terapêutico é o de atingir uricémi-as abaixo de 6mg/dl, valor a partir do qual se dá adiminuição de depósitos de cristais nos tecidos.Os doentes apresentam frequentemente hiperten-são arterial (HTA) e hipertrigliceridémia, pelo quepara o seu tratamento deverão ser preferidas tera-pêuticas hipouricemiantes como o fenofibrato, lo-sartaan e a amlodipina.Objectivos: Estudar as características clínicas e de-mográficas de uma amostra de doentes com gota,em momentos diferentes da doença.

Quantificar o número de doentes que tem pa-tologias de associação com a gota e que fazem fár-macos que podem alterar os valores de uricémia.Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo, de umaamostra de doentes com diagnóstico de gota, doficheiro informatizado de três médicos da USF Valedo Sorraia/CS Coruche.

Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo,idade, idade do doente ao diagnóstico de gota,anos de seguimento e uricémia. Registaram-se asuricémias em três momentos:

uricémia inicial (T0), após inicio da terapêuticahipouricemiante num período inferior a 6 meses(T1) e o último valor de uricémia registado (T2). Osníveis de uricémia foram divididos em 3 interva-los, um abaixo de 6mg/dl, outro entre 6 e 8 mg/dle por último acima de 8 mg/dl.

RESUMOS


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Foram também documentadas as terapêuticasrelevantes que podem condicionar alterações nosníveis de uricémia e outras doenças associadascomo a diabetes mellitus, hipertensão, lítiase renal,insuficiência renal crónica, obesidade e dislipidé-mia.Resultados e Discussão: De 5.713 doentes analisa-dos, foram documentados 80 doentes (1,4%) comdiagnóstico de gota. A média de idades da amos-tra é de 63,1 anos e é constituída por 72 homens.Os doentes do sexo masculino apresentavam mé-dias de idade actual e à data do diagnóstico de gota,de 62,1 e 53,67 anos e do sexo feminino 72,3 e 65anos, respectivamente. Em média o tempo de se-guimento dos homens foi de 8,44 anos e das mu-lheres de 7,25 anos.

As uricémias registadas em T0 foram de 72,5%acima de 8mg/dl e os restantes com valores entre6 e 8 mg/dl. Os valores de uricémia em T1 foramde 27,5% abaixo de 6 mg/dl e 7,5% com valores aci-ma dos 8 mg/dl e os restantes com valores entre 6e 8 mg/dl. Verificou-se uma descida significativados valores de uricémia de T0 para T1 (p<0,001) ede T0 para T2 (p<0,001). Entre o momento T1 e T2verificou-se um aumento significativo dos valoresde uricémia (p=0,039), este facto poderá ser devi-do a uma menor continuidade na terapêutica cró-nica da gota.

Relativamente a comorbilidades: 25% dos doen-tes com diabetes mellitus tipo 2, 70% com HTA,15% com lítiase renal e nenhum doente apresen-tava IRC. Relativamente ao peso corporal 7,5% eranormoponderal, 37,5% com excesso de peso, 45%apresentavam obesidade grau I e os restantes 5%com obesidade grau II. Do perfil lipídico da amos-tra salienta-se: dislipidémia mista 37,5%, hiperco-lesteromémia 35% e hipertrigliceridémia 7,5%.Dos doentes com dislipidémia, 56% poderiam sermedicados com fenofibrato, aproveitando o seuefeito hipouricemiante.

Da terapêutica medicamentosa da gota foramutilizados: AINE’s em 95% dos doentes, alopurinolem 95% (2,5% apresentaram alergia ao alopurinol),colchicina em 42,5%, (não se conseguiu apurar seem simultâneo com o alopurinol).

Da restante medicação crónica, 47,5% dosdoentes estavam medicados com diurético e 50%com uma estatina, ambos os fármacos com poten-cial hiperuricemiante.Conclusões: A caracterização desta amostra per-mitiu a identificação de potenciais melhorias noseguimento e terapêutica da gota e das suas co-

morbilidades. A vigilância e contínuo apelo à ade-são terapêutica são fundamentais para atingir osobjectivos terapêuticos, ou seja, uricémias abaixode 6 mg/dl.

Doenças concomitantes como a HTA e a disli-pidémia deverão ser diagnosticadas e tratadas pre-ferencialmente com fármacos como o fenofibrato,losartaan e amlodipina, pelo seu efeito hipourice-miante.

CLP 38 – ESTUDO RED COR: RELAÇÃO ENTRE

DEXA E COMPOSIÇÃO CORPORAL NA OA E ARAlexandra Cardoso,1 Luis Cunha Miranda,1

Rita Fernandes,1 José Vaz Patto,1

Ana Assunção Teixeira,1 Eugénia Simões1

1. Instituto Português de Reumatologia

Introdução: Cada vez mais existe uma crescentenecessidade de avaliações de factores de risco so-breponíveis, no tempo de vida dum indíviduoduma forma rápida e eficaz. A composição corpo-ral é uma forma de avaliação mais efectiva do ris-co cardiovascular que o IMC só por si, e numa po-pulação de mulheres pode ajudar-nos a determi-nar as que necessitam de uma intervenção maisglobal dos seus hábitos de vida. Nestas mulheres aosteoporose é claramente uma situação importan-te. Com as novas técnicas de análise de bioimpe-dância (BIA) poderemos ter dados da composiçãocorporal óssea, parâmetros que podem ser impor-tantes no screening de OP e risco CV.Objectivo: Pretende-se avaliar a relação entre a de-terminação dos valores de densidade mineral ós-sea por DEXA e a análise da composição corporaldetalhada ao nível da avaliação do conteúdo mi-neral ósseo através de BIA.Metodologia: Foram seleccionados doentes comdiagnóstico de Artrite Reumatóide (AR) e Osteoar-trose (OA), com densitometria óssea bifotónicarealizadas na unidade de doenças osteometabóli-cas do IPR (Hologic QDR 2000). Os indivíduos fo-ram sujeitos a análise da composição corporal porBIA octapolar e em multifrequência (InBody720),que fornece informação segmentada sobre os di-ferentes compartimentos corporais: massa gordacorporal, muscular esquelética, gordura visceral,distribuição da massa magra, água intra e extrace-lular com score de edema, metabolismo basal econteúdo mineral ósseo.Resultados: Foram incluídos 70 doentes, dos quais67 (95,7%) do sexo feminino; 30 (43%) com AR e 40

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(57%) com OA. A idade média foi de 59,7±11,4 e59,6±9,1 anos, respectivamente (p>0,05); não severificaram diferenças significativas nas variáveisde composição corporal entre os 2 grupos estuda-dos. Os doentes com AR apresentavam valores det-score(fémur) significativamente inferiores à OA(p≤0,0001), e com tendência para níveis inferioresde t-score(coluna) na AR (-0,94 vs. -1,50).

A análise pela presença de osteoporose (OP) ouosteopénia (Op) revelou frequências semelhantesna AR e OA, à excepção da Op(fémur), significativa-mente elevada na AR (66,7% vs. 33,3%; p≤0,0001).As características da composição corporal avalia-da nos 2 grupos, não se destacaram perante a pre-sença de OP ou Op da coluna ou do fémur.

No entanto, o t-score(coluna) nos doentes com ARcorrelacionou-se significativamente com a idade (r = -0,418; p=0,021) e positivamente com a maio-ria dos compartimentos corporais determinados,como é o caso do conteúdo mineral ósseo(p=0,037) e a massa muscular esquelética(p=0,004); ao contrário da OA, que não apresentan-do relação com a idade, demonstra associação es-tatisticamente significativa com o t-score(fémur) emgrande parte das variáveis corporais, destacando--se a relação com o conteúdo mineral ósseo(p=0,008) e com a massa muscular esquelética(p=0,002) nos doentes com OA.Discussão e conclusão: Foi demonstrada a presen-ça de uma relação significativa entre os parâmetrosnutricionais avaliados por BIA com os valores det-score(coluna) na AR e do t-score(fémur) na OA. Estes da-dos são particularmente interessantes, se tivermosem conta o componente de sobrecarga ponderalatribuível aos doentes com OA, ou o envolvente naterapêutica medicamentosa associada à AR, comuso crónico de corticoterapia e até mesmo a inca-pacidade funcional significativa, frequentementepresente em doentes com doença crónica de lon-ga evolução.

Uma análise com maior amplitude é sugeridapelos autores para clarificação destas questõesemergentes, já que o método de BIA é significati-vamente mais económico e com menor transtor-no para a saúde, podendo num futuro próximo servisto como uma técnica aplicável ao rastreio eeventual monitorização destes doentes, no que dizrespeito ao conteúdo mineral ósseo e status nutri-cional global.

CLP 39 – OSTEOMALÁCIA: A PROPÓSITO DE DOIS

CASOS CLÍNICOS

G Terroso,1 T Videira,1 E Mariz,1 C Vaz,1 M Bernardes,1

J Pinto,1 J Brito,1 F Simões-Ventura1

1. Hospital São João Porto

Introduções: A osteomalácia é uma doença meta-bólica rara caracterizada por deficiente minerali-zação da matriz óssea, manifestando-se por frac-turas, dor óssea e diminuição da força muscularproximal.

A causa mais frequente é a deficiência de vita-mina D, causada por insuficiente aporte dietético,malabsorção intestinal, deficiente formação en-dógena por escassa exposição solar ou, mais rara-mente, por deficiente activação na doença hepá-tica, insuficiência renal ou secundária a fármacos.

Outras causas menos frequentes são a hipofos-fatemia (hereditária ou adquirida), acidose tubu-lar renal e anomalias hereditárias do metabolismoda vitamina D.

Descrição dos CasosCaso 1: Mulher de 34 anos, ex-toxicodependente ecom infecção por VIH sob terapêutica com teno-fovir, que apresentava quadro progressivo de do-res ósseas difusas, mialgias e marcha miopáticacom dois anos de evolução.

Analiticamente, constatados aumento da fosfa-tase alcalina, hipofosfatemia com taxa de reabsor-ção urinária de fósforo diminuída e diminuiçãodiscreta da vitamina D sérica (1,25 e 25-hidroxivi-tamina D) com cálcio sérico total, ionizado e PTHinormais; beta crosslaps aumentada. Gasimetrica-mente, sem desequilíbrios ácido-base. Sem altera-ções urinárias sugestivas de síndrome de Fanconi.

O cintilograma ósseo mostrou hiperfixação emmúltiplas localizações com aspectos sugestivos depseudofracturas.

Foi realizada biopsia da crista ilíaca que confir-mou o diagnóstico de osteomalácia.

Efectuou-se substituição do tenofovir pelo rito-navir com suplementação de fósforo e calcitriol,com resposta clínica e analítica favorável em trêsmeses.Caso 2: Mulher de 90 anos, com história de doen-ça de Paget óssea, hipoacusia e hepatite B crónicasob terapêutica com adefovir, admitida por doresósseas generalizadas refractárias à terapêuticaanalgésica.

Analiticamente, apresentava aumento da fosfa-tase alcalina e beta-crosslaps, hipofosfatemia e de-ficiência de 25-hidroxivitamina D com PTHi, cál-cio total e ionizado normais. A análise de urina de

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24 horas mostrou clearance de creatinina de 44.8mL/min e taxa de reabsorção de fósforo baixa. Semalterações urinárias sugestiva de síndrome de Fan-coni. Gasimetricamente, sem desequilíbrios áci-do-base.

Retrospectivamente, verificou-se relação tem-poral entre as alterações analíticas e o início datoma de adefovir.

O estudo de outras causas revelou-se negativoe o quadro foi interpretado como osteomaláciamultifactorial: deficiência de vitamina D e hipofos-fatemia secundária à toma de adefovir.

Efectuou-se substituição do adefovir pelo ente-cavir com suplementação de fósforo e calcitriol,com melhoria clínica e analítica lenta mas pro-gressiva.Discussão: A osteomalácia é uma entidade reco-nhecida na infecção por VIH, por mecanismosmultifactoriais. No segundo caso, a existência dedeficiência de vitamina D e hipofosfatemia asso-ciadas à toma de adefovir suscitaram a suspeita deosteomalácia.

Os dois casos clínicos alertam para a existênciade osteomalácia causada por iatrogenia farmaco-lógica, reversível com a substituição do agente im-plicado.

CLP 40 – CIRCULATING LYMPHOCYTE PROFILE IN

PATIENTS WITH JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

T. Videira,1 S Pimenta,1 P Pinto,1 I Cunha,2 I Brito,1

A Caldas3

1. Hospital São João Porto2. Hospital Infante D. Pedro, EPE - Aveiro3. Hospital de São João Porto;

Objective: To determine the immunophenotypicprofiles of circulating lymphocytes in patients withdifferent disease subtypes of Juvenil IdiopathicArthritis (JIA).Methods: peripheral blood lymphocyte subsetsfrom 46 patients; 18 with oligoarticular (o-JIA), 26with poliarticular (p-JIA), 2 patients with systemic(s-JIA) were caracterized by cytometry analysis.Results: The average age was 12,43 years (range 2--27 years). Ratio female/male of 1,76 (13 male: 33female). The total lymphocyte count was increseadin 5 of 46 patients (10,8%), all of poliarticular sub-type. The authors found variable changes in lym-phocyte profile namely diminished levels of NKCD56+ cells was found in 30% of the total of pa-tients, namely in 23,9% of poliarticular subtype, in

4,3% of oligoarticular subtype, and in 2,2% of thesystemic subtype. Increased levels of CD3+ wereencountred in the following frequency (6,5% of po-liarticular and oligoarticular subtype and 2,2% ofthe systemic subtype); increased levels of CD19+in 6,5% of the poliarticular subtype; increased le-vels of CD3+/4+ in 10,8% of the poliarticular sub-type and increased levels of CD3+/8+ in 4,3% of oli-goarticular subtype and 2,2% of the poliarticularand systemic subtypes.Conclusion: Our study is indicative that the imu-nophenotipic lymphocytic profile is variable in pa-tients with juvenile idiopathic arthritis, namely inthe poliarticular form in wich a decreased numberof CD56+ circulating cells exist, indicating diffe-rentiation of CD8+ T cells. More studies are neededto confirm this results.

CLP 41 – HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR –AVALIAÇÃO DE UMA CONSULTA MULTIDISCIPLINAR

T Videira,1 F Brandão,2 I Belchior,2 A Morais,2

M Santos,2 P Marques,2 C Cruz,1

F Simões-Ventura1

1. Hospital São João Porto2Hospital de São João Porto;

Introdução: A Hipertensão Arterial Pulmonar(HAP) é uma condição clínica rara, geralmente as-sociada a um prognóstico desfavorável. Além daHAP primária, existe uma série de patologias quecursam com esta alteração, tendo apenas algumasdelas tratamento farmacológico com benefíciocomprovado. Pretendemos divulgar a experiênciacom terapêutica dirigida para HAP num hospitalcentral.Método: Analisamos os registos de todos os doen-tes adultos que no Hospital S. João realizaram te-rapêutica dirigida para HAP de acordo com a indi-cação do grupo multidisciplinar que orienta a es-tratégia para estes doentes desde 2006.Resultados: Foram incluídos 15 doentes com mé-dia de idades de 48,3 anos, sendo 73,3% do sexo fe-minino. Três doentes tinham HAP primária, 4 co-nectivite (Esclerodermia- 3, Lúpus EritematosoSistémico-1), 4 fisiologia de Eisenmenger, 3 doen-ça tromboembólica crónica e 1 Doença Veno-oclu-siva Pulmonar. Na altura do diagnóstico, o valormédio de Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar(PSAP) medida por ecocardiografia (EC) foi de 77,1mmHg enquanto no cateterismo cardíaco direito(CCD) o valor médio da Pressão Arterial Pulmonar

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média foi de 53,5 mmHg. A prova de vasodilataçãofoi positiva em 1 doente. Inicialmente foram pres-critos antagonistas do receptor da endotelina a 14doentes, (13 bosentan e 1 sitaxentan), inibidores dafosfodiesterase tipo 5 (sildenafil) a 1 doente e an-tagonista dos canais de Ca2+ (nifedipina) a 1 doen-te. A eficácia terapêutica foi avaliada segundo aclasse funcional NYHA/WHO, prova da marchados 6 min. e PSAP medida por EC. Por progressãoda doença, confirmada por CCD, foi prescrita as-sociação a 2 doentes com bosentan e análogos daprostaciclina (iloprost inalado), 2 com bosentan esildenafil, e 2 com associação tripla (bosentan, ilo-prost e sildenafil), estando 1 destes medicado tam-bém com nifedipina. Não foram identificadas al-terações significativas da função hepática nestegrupo de doentes. Houve melhoria na prova demarcha de 6´ em 6 doentes (40%) de 244 m em mé-dia vs 420 m em média. Dos 6 doentes sem melho-ria na prova de marcha dos 6´, dois faleceram. Umadoente faleceu menos de um mês após início de te-rapêutica. Dois doentes iniciaram terapêutica hámenos de 3 meses. A taxa de mortalidade aos 12meses foi de 27% (4 doentes). Um doente foi sub-metido a transplante pulmonar.Conclusões: A análise da nossa experiencia no tra-tamento dirigido para a HAP testemunha o prog-nóstico desfavorável desta condição assim como amelhoria clínica da capacidade de exercicio alcan-çada num número significativo de doentes.A HAPencontra-se associada a uma variedade de patolo-gias com características diversas que exigem umaabordagem multidisciplinar, com necessidade deuma monitorização rigorosa e uma estratégia te-rapêutica diversificada e onerosa.

CLP 42 – FUNCIONALIDADE NA ARTROPATIA GOTOSA

– A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Ana Lima,1 Guida Barata,2 Maria do Carmo Cary1

1. Centro de Medicina de Reabilitação do Alcoitão2. Hospital Faro EPE

Introdução: A gota úrica é uma entidade nosoló-gica frequente (afecta 1% da população) que resul-ta da reacção inflamatória aos cristais de urato desódio nos tecidos nos estados de hiperuricémia. Oepisódio inaugural ocorre geralmente na primeiraarticulação metatarsofalângica (podagra). Evoluipor episódios intermitentes de inflamação articu-lar aguda e, se não tratada, pode levar à formaçãode tofos gotosos e destruição articular. O prognós-

tico depende do diagnóstico precoce e adequadainstituição de terapêutica.

Os autores apresentam o caso clínico de umdoente com artropatia gotosa crónica exuberantecom atingimento preferencial das mãos.Caso Clínico: Doente de 59 anos, sexo masculino,com antecedentes pessoais de hipertensão arteriale hábitos etanólicos moderados, que teve a pri-meira manifestação de gota há 30 anos (inflama-ção aguda da primeira articulação metatarsofalân-gica direita). Evoluiu com atingimento progressi-vo das articulações metacarpofalângicas, interfa-lângicas proximais, cotovelos, metatarsofalângicase joelhos, com instalação de artrite crónica e tofosgotosos exuberantes nos membros superiores (so-bretudo ao nível das mãos) com incapacidade fun-cional progressiva. Submetido a cirurgia para ex-cisão de tofo gotoso no cotovelo esquerdo e liber-tação do nervo mediano esquerdo por síndromedo túnel cárpico há 2 anos, tendo posteriormentesido avaliado em primeira consulta no CMR-Al-coitão. Apresentava dor e limitações articulares im-portantes ao nível das articulações das mãos, comtofos gotosos exuberantes, que condicionavam di-ficuldade no desempenho das actividades de vidadiária (AVD) e incapacidade funcional marcada.Iniciou programa de reabilitação (fisioterapia e te-rapia ocupacional), que foi sendo ajustado conso-ante a fase (aguda ou crónica) da doença. Foi ori-entado para Consulta de Reumatologia para me-lhor controlo metabólico e feitas recomendaçõespara um estilo de vida saudável (dieta adequada,evicção de álcool). Apresenta-se melhorado, comdiminuição das queixas álgicas, aumento das am-plitudes articulares e maior funcionalidade e inde-pendência nas AVD.Conclusão: Quando não tratada, a gota condicio-na destruição articular e insuficiência renal cróni-ca irreversível. A MFR tem um papel importante namelhoria da qualidade de vida destes doentes, per-mitindo uma maior participação e independência.

CLP 43 – SÍNDROMES PARKINSÓNICOS: CAUSA

INCOMUM DE SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL

COMPLEXO.Filipa Teixeira,1 Ana Ribeiro,1 José Costa,1

Mónica Bogas,1 Carmo Afonso,1

Domingos Araújo1

1. ULSAM

Introdução: O Síndrome Doloroso Regional Com-

RESUMOS


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plexo (SDRC) é uma entidade, classicamente caracterizada por dor intensa, disestesias, alte-rações vasomotoras e autonómicas, que surgemais frequentemente no contexto de traumatis-mo. Mais raramente, pode surgir associado a outras condições médicas, nomeadamente, si-tuações que comprometem o sistema nervosocentral. Caso Clínico: Doente de 54 anos, enviada à con-sulta de Reumatologia, por quadro clínico de dore edema do membro superior esquerdo, associa-dos a alterações da coloração da mão, e progressi-va incapacidade funcional com 6 meses de evolu-ção. Referia previamente ao início destas queixas,tremor do membro em repouso, e posterior omal-gia esquerda. Concomitantemente, notou tam-bém, desequilíbrio na marcha, dificuldade em ar-ticular algumas palavras e sialorreia. Negava qual-quer história de traumatismo.

No exame objectivo evidenciava mão esquerdacom edema e rubor, rigidez espástica do cotoveloe mão. Ao exame neurológico apresentava marchacom diminuição do balanceio do membro supe-rior esquerdo e anteflexão do tronco. Sem sinaisinflamatórios articulares, nem défice de força evi-dentes. Analiticamente, não havia alterações re-levantes. A radiografia do ombro e mão esquerdamostrava osteopenia global. Na cintigrafia osteo-articular havia evidência de aumento difuso dacaptação dos bifosfonatos na região do ombro. NaTAC crânio-encefálica não havia referência de le-sões ocupando espaço, nem lesões isquémicasagudas.

Concluiu-se por SDCR tipo I, associado a Sín-drome Parkinsónico. Iniciou terapêutica com levo-dopa + carbidopa, mantendo terapêutica com pre-gabalina e calcitonina de salmão instituídas pre-viamente.

Em consulta de reavaliação verificou-se melho-ria clínica quer da sintomatologia dolorosa domembro superior esquerdo, quer do quadro neu-rológico.Discussão: O SDRC tipo I pode ter na sua origemvárias causas, nem sempre identificáveis, estandodescrito na literatura que em aproximadamente35% dos casos, não se reconhece o evento desen-cadeante. Como causas mais comuns são referidasos traumatismos, o Acidente Vascular Cerebral, En-farte Agudo do Miocárdio, alguns fármacos e pa-tologia periarticular. Raramente, os SíndromesParkinsónicos são identificados como factor etio-lógico.

CLP 44 – LEPRA E GOTA: MANIFESTAÇÕES TÍPICAS

NA ASSOCIAÇÃO RARA DESTAS ENTIDADES CLÍNICAS

Filipa Teixeira,1 Ana Ribeiro,1 José Costa,1

Mónica Bogas,1 Carmo Afonso,1

Domingos Araújo1

1. ULSAM

Introdução: Na Hanseniase, as manifestações ar-ticulares passíveis de ocorrer no decurso da doen-ça, podem confundir-se com várias doenças reu-máticas. O envolvimento osteoarticular tem na suabase vários mecanismos, entre os quais, infecçãodirecta pelo bacilo, inflamação reactiva ou artro-patia neuropática. A coexistência num mesmodoente de outra doença reumática resulta numachado de manifestações clínicas e radiológicasque poderão constituir um desafio diagnóstico.Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 76 anos,enviado à consulta de Reumatologia por deformi-dades articulares pouco dolorosas. Tinha antece-dentes de Doença de Hansen, diagnosticada e tra-tada há 30 anos e suspeita de recidiva recente, peloque estava medicado com dapsona.

No exame objectivo, destacavam-se varias de-formidades articulares, envolvendo mãos, punhos,joelhos e pés, suspeitas de envolvimento neuroar-tropático, e nódulos sugestivos de tofos gotosos.Analiticamente apresentava anemia normocrómi-ca normocítica, hiperuricémia e insuficiência re-nal moderada.

As radiografias evidenciavam erosões em «sacabocado» a nível dos cotovelos e pés, quistos ósse-os no carpo, várias erosões e geodes nas pequenasarticulações das mãos, gonartrose bilateral e, ain-da, a nível dos pés, reabsorção óssea das falanges(aspecto licked candy stick).

O estudo do líquido sinovial revelou a presençade cristais de monourato de sódio e electomiogra-ficamente verificou-se haver envolvimento neu-rológico.

Concluiu-se pela sobreposição de artropatia to-fácea crónica e sequelas de envolvimento osteoar-ticular e neurológico de Doença de Hansen. Iniciouterapêutica com alopurinol e colchicina.Discussão: No presente caso clínico, verificou-seassociação de manifestações clínicas e radiológi-cas características de ambas as doenças isolada-mente. Os tofos e as erosões em «saca bocado» tra-duzem um quadro de artropatia tofácea crónica,provavelmente associada a insuficiência renal. Ainfecção directa pelo bacilo pode causar artritecom destruição articular e quistos ósseos. A desor-

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ganização articular e reabsorção das extremidadesdistais dos pés, em contexto de artropatia neuro-pática são as lesões radiológicas mais comuns. Nopresente caso clínico, provavelmente todos os me-canismos fisiopatológicos estiveram na origem daslesões.

De referir ainda, que não há na literatura casosdescritos com a associação destas duas entidadesclínicas.

CLP 45 – AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE DA DOENÇA NO

SÍNDROMA DE SJÖGREN

Filipe Barcelos,1 José Vaz Patto,1

Luís Cunha Miranda,2 Cândida Silva,1

Ana Assunção Teixeira1

1. Instituto Português de Reumatologia2. Instituto Português de Reumatologia

Introdução: O Síndroma de Sjögren Primário (SSP)é uma doença inflamatória crónica caracterizadapor infiltração linfocitária e lesão auto-imune dasglândulas exócrinas. O envolvimento sistémico éfrequente, podendo atingir variados órgãos e sis-temas, com prognóstico variável. Ao contrário ou-tras doenças reumáticas, no SSP a actividade dadoença tem sido difícil de avaliar, pela ausência deinstrumentos adequados. Recentemente foi publi-cada uma escala de actividade de doença no SSP –o European Sjögren’s Syndrome Disease Activity In-dex (ESSDAI) – que resulta de um grupo de consen-so patrocinado pela EULAR. Apesar de ainda nãoestar validada, esta escala, composta por 12 domí-nios (10 clínicos e 2 laboratoriais), poderá ser uminstrumento fundamental na avaliação da activi-dade sistémica no SSP e na monitorização da te-rapêutica.Objectivos: Pretende-se avaliar a actividade dadoença em doentes com SSP, utilizando o ESSDAI.Material e Métodos: Foram avaliados 84 doentesconsecutivos com SSP, seguidos em consulta deReumatologia/Síndroma de Sjögren, aos quais foiaplicado o ESSDAI. Foram recolhidos dados de-mográficos e perfil imunológico (anti-SSA) a par-tir dos processos clínicos.Resultados: Os 84 doentes avaliados eram todos dosexo feminino, com média de idade de 55,3 anos ±12,6 DP (variando entre 27 e 83 anos) e duraçãomédia da doença de 11,9 anos ± 8,4 DP (entre 2 e 43 anos). A maioria dos doentes - 52 ou 61,9% –apresentava actividade da doença, sendo o ESSDAImédio de 2,21 pontos (para um máximo possível

de 123). A distribuição de acordo com o índice foia seguinte: 1 ponto, 5 doentes (6,0%); 2 pontos, 20doentes (23,8%); 3 pontos, 5 doentes (6,0%); 4 pon-tos, 6 doentes (7,1%); 5 pontos, 6 doentes (7,1%); 6pontos, 4 doentes (4,8%); 7 pontos, 2 doentes(2,4%); 8 pontos, 2 doentes (2,4%); 9 pontos, 2doentes (2,4%). Os domínios em que se verificouactividade da doença foram os seguintes: biológi-co (36 doentes, 42,9%), hematológico (12 doentes,14,3%), articular (9 doentes, 10,7%), pulmonar (8doentes, 9,5%), glandular (6 doentes, 7,1%), cutâ-neo (2 doentes, 2,4%), sistema nervoso periférico(2 doentes, 2,4%), constitucional (1 doente, 1,2%)e linfadenopatia (1 doente, 1,2%). Não se registouactividade a nível renal, muscular ou do sistemanervoso central. Quanto à actividade da doença deacordo com o perfil imunológico, verificou-se queos doentes com anti-SSA positivo (57 indivíduos ou67,9%) apresentavam mais frequentemente doen-ça activa – 68,4% – quando comparados com osAnti-SSA negativos – 48,1%. O ESSDAI médio foitambém mais alto nos SSA+ (2,47) do que nos SSA-(1,67).Discussão: Na nossa população, a escala de acti-vidade ESSDAI demostrou a presença de doençaactiva em cerca de 2/3 dos doentes, embora de ummodo geral com baixos índices de actividade. Pa-rece haver uma tendência para maior actividade dedoença nos doentes com anticorpos anti-SSA po-sitivos, o que está de acordo com o papel que de-sempenham na fisiopatologia do SSP. A utilizaçãodesta escala como auxiliar na consulta de Síndro-ma de Sjögren irá facilitar o seguimento destesdoentes, ao fornecer um conjunto de parâmetros«obrigatórios» na avaliação dos doentes, e por ou-tro lado contribuir para uma convergência nas ati-tudes e decisões clínicas entre médicos. No entan-to, é preciso não esquercer que esta escala apenasquantifica a actividade sistémica da doença, e nãopoderá ser aplicada isoladamente. Outros aspec-tos da doença, como as queixas secas, a fadiga e ador, têm um importante impacto na qualidade devida e no estado geral de saúde dos doentes comSSP, e necessitam ser avaliados com instrumentosapropriados e consensuais, que se espera estejamdisponíveis no futuro próximo.

CLP 46 – ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÉNITA –ESTUDO DE 10 CASOS

Jorge Barbosa,1 Frederico Varandas,2

Mafalda Pires,3 Maria José Costa,3

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Ana Paula Soudo3

1. Hospital Curry Cabral2. Hospital de Santa Marta3. Hospital Dona Estefânia;

Introdução: A artrogripose múltipla congénita éum grupo heterogéneo de doenças caracterizadopor contracturas articulares congénitas múltiplas.A artrogripose neurogénica pode resultar de dis-túrbios do sistema nervoso central e/ou periféri-co, condições genéticas, anomalias cromossómi-cas, factores ambientais e síndromes. Tem trans-missão autossómica recessiva, dominante ou liga-da ao X. A artrogripose miopática, diferenciada daneurogénica por biópsia muscular, é menos fre-quente e resulta de doença muscular primária.

A causa major de artrogripose é a acinésia fetaldevido a anomalias fetais ou maternas. O diagnós-tico pode ser feito clinicamente no recém-nascido.Os exames imagiológicos permitem documentaras alterações morfológicas e avaliar a resposta àterapêutica. Nas contracturas de origem extrínse-ca o prognóstico é melhor e o risco de recorrênciamais baixo.

Nos doentes com artrogripose múltipla congé-nita observam-se contracturas articulares múlti-plas, que podem evoluir para anquilose ou luxação,e deformações dos membros, em geral simétricase de agravamento distal; pode-se verificar atrofiamuscular, anomalias do tecido conjuntivo e mal-formações.

O tratamento da artrogripose é multidiscipli-nar, envolvendo cuidados médicos e cirúrgicos. Acinesiterapia e as ortóteses têm como objectivo otratamento das contracturas e a melhoria da am-plitude de movimentos, com a finalidade de obten-ção de estabilidade na deambulação e funcionali-dade dos membros superiores para os auto-cui-dados.Descrição dos casos: Os autores analisam e com-param 10 casos clínicos de artrogripose múltiplacongénita seguidos na consulta de Medicina Físi-ca e de Reabilitação do Hospital Dona Estefânia ediscutem a abordagem terapêutica e a eficácia darealização de tratamentos de medicina física e dereabilitação e da prescrição de ajudas técnicas.

CLP 47 – ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL – PAPEL DOS

TRATAMENTOS LOCAIS

José A. Costa,1 Filipa Teixeira,1 Ana Ribeiro,1

Mónica Bogas,1 Lúcia Costa,1 Carmo Afonso,1

Sérgio Alcino,1 Domingos Araújo1

1. Serviço Reumatologia do Hospital Conde de Bertian-dos, ULSAM, EPE

Introdução: A artrite idiopática juvenil (AIJ) é adoença reumática inflamatória crónica mais fre-quente e com maior impacto na infância, consti-tuindo uma importante causa de incapacidadefuncional. Os tratamentos locais, intra e periarti-culares, constituem umas das armas disponíveispara seu tratamento. O objectivo dos autores foiavaliar o benefício dos tratamentos locais realiza-dos em doentes com AIJ seguidos no Serviço deReumatologia da ULSAM (Ponte de Lima).Material e Métodos: Análise retrospectiva dos pro-cessos clínicos de todos os doentes com diagnós-tico de AIJ observados no Serviço de Reumatolo-gia da ULSAM de 2004 a 2009, com registo de da-dos demográficos, dados clínicos e intervençõesterapêuticas efectuadas e seus resultados. Foramrevistos os processos clínicos de 19 doentes, sen-do que 52,6% apresentavam atingimento oligoar-ticular, segundo a classificação ILAR. Resultados e discussão: Durante o período emcausa foram realizados 39 tratamentos locais em19 doentes (74,4% sexo feminino). A idade médiade início de sintomas dos doentes tratados era de9,4 anos (8 meses-16 anos). Em média, foram rea-lizados 2,1 procedimentos por doente. Os proce-dimentos mais frequentemente realizados foramas infiltrações intra-articulares. As articulaçõesmais frequentemente tratadas foram o joelho e opunho. A maioria dos procedimentos consistiu emartrocentese evacuadora/diagnóstica e posteriorinfiltração intra-articular com corticosteróide dedepósito. O fármaco mais utilizado (76,9%), paraalém do anestésico (lidocaína), foi o hexacetonidode triancinolona (HT) nas doses de 20 ou 40 mg,conforme a articulação tratada. A maioria dosdoentes teve uma melhoria franca após o procedi-mento realizado. Em apenas 2 doentes submetidosa sinoviortese química com HT foi necessário novainfiltração na mesma articulação (uma num joe-lho, outra num cotovelo). Em quatro dos doentes,os tratamentos locais foram suficientes para indu-zir remissão clínica duradoura sem necessidadede imunomodulador, AINE ou corticoterapiaactual. Nenhum dos doentes teve necessidade pos-terior de tratamento cirúrgico nas articulações in-tervencionadas.Conclusão: Como seria de esperar, os procedimen-tos mais realizados versaram grandes/médias ar-

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ticulações. Os resultados dos tratamentos locaisrealizados foram, na grande maioria, muito satis-fatórios, contribuindo em alguns casos para a in-dução de uma remissão clínica duradoura e semnecessidade de tratamento continuado. Assim,conclui-se que os tratamentos locais, quando cor-rectamente utilizadas, são muito eficazes e permi-tem evitar ou pelos menos atrasar no tempo com-plicações conhecidas desta doença.

CLP 48 – OMBRO DOLOROSO – UM CASO CLÍNICO

RARO

P. Abreu, J. Rovisco, P. Monteiro, J. A. P. da Silva1

1. Serviço de Reumatologia – Hospitais da Universidadede Coimbra;

Caso clínico: Os autores apresentam o caso clínicode uma doente, caucasiana, de 67 anos de idade, in-ternada no nosso Serviço por omalgia direita de rit-mo misto de instalação subaguda, com dois mesesde evolução, associada a tumefacção articular e in-capacidade funcional marcada para as actividadesde vida diária. Negava historial de traumatismos.Nos antecedentes destacava-se uma cirurgia pré-via para exérese de quistos sebáceos, um mês an-tes, com complicação infecciosa, no período pós-cirúrgico, num dos locais intervencionados.

O exame físico revelou tumefacção do ombro di-reito e uma limitação acentuada de todos os pla-nos de movimento do mesmo. Sem outras altera-ções. Os exames laboratoriais realizados apresen-tavam elevação de PCR=6.81mg/dl e VS=99mm (1ªhora). Hemoculturas e urocultura foram negati-vas. Sem outras alterações analíticas. Radiografica-mente, havia alterações degenerativas (osteófito àdireita, na região inferior da cabeça umeral; alte-rações da cortical da cabeça umeral e calcificaçõesacima da mesma. O cintigrama osteo-articular ecom leucócitos marcados sugeriam tratar-se deuma artrite séptica. Efectuou ressonância do om-bro que revelou apenas rotura da coifa dos rotado-res. Foi realizada artrocentese do ombro direitocom colheita de ≈ 20 cc de líquido sinovial sero-he-mático. O exame bacteriológico (cultural e direc-to) foi negativo. Prova de Mantoux negativa.

Inicialmente, por suspeita de artrite séptica, ini-ciou antibioterapia que fez durante 7 dias. Apósexclusão de outras causas de artrite, nomeada-mente a causa infecciosa, foi suspensa a antibio-terapia, tendo sido apenas administrada terapêu-tica anti-inflamatória e/ou analgésica, em SOS.

Atendendo à história clínica, aspectos imagiológi-cos e analíticos (pouca celularidade do líquido si-novial, exames bacteriológicos negativos) foi feitoo diagnóstico de síndrome do «Ombro deMilwaukee». Posteriormente, foi efectuada novaartrocentese seguida de infiltração com corticos-teróide. Foi orientada para iniciar tratamento fisi-átrico, em ambulatório, visando a recuperação dafunção normal da articulação afectada.Discussão: Os autores descrevem este caso dado seruma situação pouco frequente e cujo diagnóstico di-ferencial deve ser estabelecido nomeadamente coma artrite séptica, artrite reumatóide, artropatia mi-crocristalina por deposição de cristais de pirofosfa-to de cálcio e artropatia neuropática. A importân-cia em fazer o diagnóstico deste tipo de situação re-side em evitar terapêuticas agressivas e inadequa-das e na possibilidade de facultar alívio rápido,apesar de não haver nenhuma terapêutica especí-fica para a síndrome do «Ombro de Milwaukee».

CLP 49 – ARTRITE E OSTEOMIELITE BRUCÉLICA DO

PUNHO – CASO CLÍNICO

P. Abreu,1 J. Rovisco,1 C. Gonçalves,2 S. Serra,1

P. Monteiro,1 J. Silva,1 A. Garruço,3 J.A.P. da Silva1

1. Reumatologia2. Medicina III3. Ortopedia – Hospitais da Universidade de Coimbra

Introdução: A brucelose é uma doença sistémicainfecciosa causada pela species Brucella, um baci-lo gram negativo. É transmitida aos humanos atra-vés do consumo de produtos lácteos contamina-dos, assim como através do contacto directo comanimais infectados. Tipicamente, apresenta-secom febre, hepato-esplenomegalia, linfadenopatiae leucopenia ou pancitopenia. Contudo, até umterço dos doentes poderá desenvolver manifesta-ções osteoarticulares, incluindo sacroiliíte, artriteperiférica, espondilite, osteomielite e bursite. Osautores descrevem uma doente que apresentou,simultaneamente, artrite e osteomielite do punho.Caso clínico: Doente do sexo feminino, de 60 anosde idade, seguida em consulta de Reumatologiados Hospitais da Universidade de Coimbra com osdiagnósticos de artrite reumatóide erosiva (18 anosde evolução; sob terapêutica com metotrexato emetilprednisolona), osteoporose e fibrose pulmo-nar que foi internada (Abril/2009) para esclareci-mento de tumefacção do punho esquerdo, comevolução de nove meses (Julho/2008). Sem sinto-

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mas constitucionais ou outras queixas. Sem histó-ria de traumatismo prévio. DAS28.3v=3.04. Reali-zou ecografia articular (Julho/2008) que revelouquisto sinovial com várias calcificações e com al-gum sinal doppler. Repetiu exame em Outu-bro/2008 que evidenciou sinovite radio-cárpicagrau II e quisto sinovial. O quadro foi entendidocomo um flare articular, pelo que foi submetida ainfiltração articular com hexacetonido de trianci-nolona 20mg. Em Março/2009 foi reobservada eapresentava apenas ligeira tumefacção articular;sem outras queixas. Em Abril, foi novamente ava-liada por franca tumefacção do punho esquerdo esubmetida a artrocentese com aspiração de 20ccde líquido espesso, de cor acastanhada. Laborato-rialmente, destacavam-se: VS=86 mm (1ª hora),PCR=4.47mg/dl e leucocitose (13.6x106/uL). Foi in-ternada e, ao segundo dia, iniciou temperaturasfebris e sudorese. Foram realizadas hemoculturassendo identificada Brucella spp no sangue e líqui-do articular. A cultura de BK (líquido sinovial) foinegativa. Fez ressonância do punho esquerdo queevidenciou abcesso dos tecidos moles do carpo,focos de osteomielite no rádio e alterações de os-teíte, mas sem abcesso, na extremidade distal docúbito. O volume da tumefaccção estava refeito aofim de 4 dias pelo que, posteriormente, foi efectua-da drenagem de abcesso por incisão única. Imagio-logicamente, sem alterações na ecografia abdomi-nal ou ecocardiograma. Iniciou terapêutica empí-rica com vancomicina e ceftriaxone, entretantoajustada, mediante exame cultural, para doxiclina,gentamicina e ciprofloxacina, com melhoria dosmarcadores inflamatórios: VS=44 mm (1ª hora) ePCR=2.13mg/dl. Foi transferida para o serviço deOrtopedia onde foi efectuada limpeza cirúrgica eoperação de Darrach.Discussão: A doente foi tratada com sucesso comlimpeza cirúrgica e antibioterapia. Os autores des-crevem o presente caso pela raridade da sua ocor-rência no nosso país, pela raridade da articulaçãoafectada (apenas um caso descrito na literatura),e para sublinhar a necessidade de considerar a hi-pótese infecciosa numa artrite fora de fase mesmoem doentes com poliartrite crónica.

CLP 50 – ANTICORPO ANTI-KU E DOENÇA DO

TECIDO CONJUNTIVO – CASO CLÍNICO

J. Rovisco, P. Abreu, M.J. Salvador, J. A. P. da Silva1

1. Serviço de Reumatologia – Hospitais da Universidadede Coimbra

Introdução: Os auto-anticorpos (ac.) contra asproteínas Ku são raramente detectados e, quandopresentes em título elevado, têm sido relacionadoscom doença do tecido conjuntivo (p.e. lúpus eri-tematoso sistémico, síndrome de Sjogren, fibrosepulmonar idiopática ou síndrome de sobreposi-ção escleroderma-polimiosite). Habitualmente,este tipo de ac. não coexiste com outro tipo de an-ticorpos com excepção do ac. anti-Ro 52. Os auto-res descrevem um doente com miosite, fenómenode Raynaud e espessamento cutâneo (síndromede sobreposição esclerodermia-polimiosite) comdetecção destes anticorpos.Caso clínico: Doente do sexo masculino, de 58anos de idade, internado no Serviço de Reumato-logia dos Hospitais da Universidade de Coimbrapara esclarecimento de artralgias e mialgias gene-ralizadas, de ritmo mecânico, com evolução de ≈4anos, associadas a fenómeno de Raynaud. Iníciohá um ano, com noção de edema das mãos e limi-tação funcional progressiva em algumas activida-des de vida diária. Ao exame objectivo, destacava--se o espessamento cutâneo distal aos cotovelos;sem outras alterações. Analiticamente: VS=11mm(1ª hora), PCR=2.26mg/dl, CK=1944, LDH=474, al-dolase=21.1 Provas tiroideas normais. SerologiasHAV, HBV, HCV e HIV 1+2 negativas. ANA’s positi-vos (++++) com identificação de ac. anti-Ku (posi-tivo forte). EMG com sinais de lesão de fibra mus-cular restritos ao músculo iliopsoas direito. Efec-tuou biópsia muscular que revelou marcação po-sitiva para MHC-I, na imunofluorescência.Capilaroscopia: alterações compatíveis com escle-rose sistémica.Discussão: A incidência de ac. anti-Ku é pouco ele-vada – 1 em 3.500 resultados positivos para ac. anti-nucleares detectados por immunoblotting. Quandopresentes, estes ac. têm títulos elevados (>1:10.000).Clinicamente, os ac. anti-Ku estão associados a sin-tomas relacionados com lesão muscular (miosite),lesão da pele (esclerodactilia, microstomia), envol-vimento articular e presença de fenómeno deRaynaud. Raramente, há fibrose pulmonar ou dis-túrbios do tubo digestivo. Nos doentes com síndro-me de sobreposição, 65% apresentam queixas clíni-cas compatíveis com esclerodermia.

Os autores descrevem este caso dado ser uma si-tuação pouco frequente (síndrome de sobreposi-ção esclerodermia-polimiosite) associada à detec-ção de um ac. infrequente - ac. anti-Ku, especial-mente por se tratar de um homem (os casos repor-tados são maioritariamente em mulheres).

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CLP 51 – ARTRITE PSORIÁTICA – UM NOVO DESAFIO

NA RECONSTRUÇÃO DO LCA?Martins J. A. C,1 Marques T,1 Granate P2

1. Hospital Garcia de Orta2. Hospital Luz;

Introdução: A Artrite Psoriátrica(AP) é uma doen-ça inflamatória crónica que se caracteriza pelo en-volvimento articular associado com Psoríase. Fac-tores genéticos e ambientais, por mecanismosimunológicos, poderão estar implicados na pato-génese da AP. O diagnóstico baseia-se em critériosclínicos e radiológicos. Envolvimento articulardistal, com distribuição assimétrica, lesões nasunhas, dactilite, ossificação justa-articular, FR ne-gativo são os mais comummente aceites. Clinica-mente, os doentes referem dor e rigidez matinalnas articulações afectadas, acentuada com a imo-bilização prolongada,aliviada com o exercício.Mais tardiamente apresentam deformação articu-lar, com atingimento preferencial das articulaçõesdistais. A inflamação de partes moles (entesi-tes,tendinites,tenossinovites) e manifestações ex-tra articulares como linfedema e uveítes encon-tram-se documentadas. Associa-se a uma dimi-nuição da densidade mineral óssea,conduzindo auma osteoporose precoce com aumento do riscode fractura.Material: Caso clínico de uma doente 58 anos, semantecedentes pessoais relevantes, com diagnósti-co clínico de Rotura do Ligamento Cruzado Ante-rior pós traumática, com rotura parcial do menis-co externo concomitante, confirmado por RMN. Aexuberância do processo inflamatório então de-senvolvido, com repercussões funcionais significa-tivas, condicionou o timing da reconstrução a qualse realizou à 8ª semana (e não as habituais 4)Métodos: Foi submetida a Ligamentoplastia, pelatécnica O-T-O, constatando-se intra-operatoria-mente um processo sinovítico importante, máqualidade óssea bem como um aspecto heterogé-neo ligamentar, optando-se por uma biopsia da si-novial. Na tíbia proximal fez-se fixação da plastiaa poste de parafuso e washer.Resultados: A doente recuperou estabilidade e ar-ticular,embora requeresse Reabilitação adaptada,mais prolongada e com resultados funcionais in-feriores aos obtidos com os doentes do seu esca-lão etário. A Biópsia mostrou «processo inflamató-rio exuberante». Mais tarde, verificou-se a presen-ça de lesões cutâneas, descamativas em placas ten-do-se diagnosticado Psoríase.

Discussão: As espondiloartropatias são entidadesnosológicas que condicionam o tratamento médi-co e cirúrgico de lesões osteoarticulares.Conclusão: O seu diagnóstico precoce permiteadaptação do tratamento visando o melhor resul-tado funcional possível.

CLP 52 – DMO E FACTORES DE RISCO PARA

OSTEOPOROSE EM 821 MULHERES DO CONCELHO

DE NISA

Rita Fernandes,1 Alexandra Cardoso,1

Luis Cunha Miranda,1 Eugénia Simões,1

Teresa Cristóvam2

1. Instituto Português de Reumatologia2. Centro de Saúde de Nisa

Introdução: A Osteoporose (OP) é caracterizadapela redução da densidade mineral óssea (DMO)e qualidade do osso. Estima-se que afecta 1 em 3mulheres e 1 em 5 homens no mundo (de acordocom a IOF). A evolução da OP é gradual e assinto-mática, no entanto existem factores de risco, fixose modificáveis, que contribuem para a presença edesenvolvimento desta doença, entre eles a idade,a presença de fractura prévia, o hiperparatiroidis-mo, a artrite reumatóide, história familiar de OP oufractura, menopausa e corticoterapia. É conheci-da a associação entre a obesidade e a DMO, talcomo a possível protecção da adiposidade contraa ocorrência de fracturas.Objectivo: Este trabalho teve como objectivo a ava-liação da densidade mineral óssea (DMO) e pre-sença de fractura óssea na população feminina doconcelho de Nisa, relacionando com parâmetrosbiométricos e de composição corporal.Metodologia: Foi aplicado um questionário indivi-dual a 821 mulheres recrutadas a partir dos centrosde saúde do concelho de Nisa, com idade superiora 40 anos, visando a quantificação de factores derisco para osteoporose, desenvolvido para este es-tudo (dados pessoais, história clínica e familiar, in-quérito alimentar com determinação de hábitos tó-xicos de risco). A todas as mulheres foi determina-do o t-score através de DMO no calcâneo (densitó-metro QUS-2), questionada a história de fracturaóssea e recolhidos os parâmetros biométricos (pesoe perímetros) e de massa gorda corporal.Resultados: A idade média das 821 mulheres ava-liadas foi de 61,6±6,8 anos [43;78], com peso actualmédio de 68,5±12,3 kg e peso aos 25 anos de50,9±12,3 kg. As mulheres com OP apresentaram

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valores médios inferiores de IMC, perímetros emassa gorda, que aquelas com DMO normal (verTabela 1). A fractura prévia encontrava-se presen-te em 200 mulheres (24,2%), a doença da paratirói-de em 5 (0,6%), a AR em 143 (17,3%), a história fa-miliar de OP ou fractura em 224 (27,2%), a cortico-terapia em 16 (1,9%). Quanto à influência dos fac-tores de risco para a OP, verificou-se que asmulheres com OP ou osteopénia apresentavammaior história de fractura prévia, AR e corticotera-pia; enquanto que a história familiar de fractu-ra/OP foi mais frequente nas mulheres com osteo-pénia, apesar de não se obter significância estatís-tica para estes dados (ver Tabela 2). Apesar dos fac-tores de risco para a Osteoporose presentes napopulação estudada não terem influenciado a pre-sença de OP, a idade relacionou-se inversamentecom o t-Score (p<0,0001), enquanto que o IMC e amassa gorda corporal associaram-se significativa-mente ao aumento do t-Score (p<0,05).Conclusão: Como está referenciado em alguns es-

tudos, verificámos que o IMC e o tecido adiposopodem exercer um efeito protector na OP, pois asmulheres com esta patologia apresentaram valo-res inferiores de IMC, perímetros e massa gorda,que aquelas com DMO normal. Uma vez que a pre-valência dos factores de risco avaliados não se as-sociou à presença de OP, sugere-se uma futuracomparação dos dados desta amostra com um gru-po controlo. No entanto, por ser cientificamenteconhecida a relação entre os factores de risco es-tudados e o desenvolvimento da OP, torna-se cadavez mais importante despertar as mulheres, prin-cipalmente com idade superior a 40 anos, para aadopção ou melhoria de hábitos de vida que pos-sam prevenir o aparecimento ou progressão da OP.

CLP 53 – BIOTECNOLÓGICOS: ESTUDO EVOLUTIVO

DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

Alexandra Cardoso,1 Rita Fernandes,1

Luis Cunha Miranda,1 José Vaz Patto,1 Ana Assun-ção-Teixeira1


Introdução: Com o objectivo de redu-zir a inflamação e a progressão da pa-tologia reumática, os tratamentos combiotecnológicos constituem um impor-tante progresso e elevada esperançapara estes doentes. Entre os fármacosdisponíveis no mercado, destacamos asterapêuticas biológicas actualmente emuso no IPR, administrados por via en-dovenosa (Infliximab e Rituximab) e viasubcutânea (Etanercept e Adalimu-mab). Os efeitos adversos das terapêu-ticas encontram-se descritos na litera-tura, mas pouco ou nada se sabe sobreas alterações da composição corporal.Objectivo: Este trabalho teve comoobjectivo analisar em que medida a tera-pêutica com biotecnológicos influenciaa composição corporal dos doentes.Metodologia: Foram seleccionados osdoentes sob terapêutica biotecnológi-ca em tratamento há pelo menos 3meses no IPR. Registaram-se os dadosrelativos à 1ª avaliação aos 0 meses(M0), em que todos os doentes foramavaliados quanto ao IMC e composi-ção corporal por BIA octapolar e emmultifrequência (InBody720): massa

RESUMOS

Tabela I. Avaliação biométrica e de Composição Corporal em821 mulheres

Normal Osteopénia Osteoporose PIdade 60,4,±6,9 63,1±6,3 66,1±4,8 <0,0001T-Score 0,40±6,9 -1,66±0,41 -3,53±5,32 <0,0001IMC actual 29,7±5,0 27,5±4,4 26,1±4,9 <0,0001IMC 25 anos 21,8±3,6 21,8±6,9 25,5±1,6 nsMG (%) 39,5±5,1 38,7±5,5 38,0±6,0 0,025PC 90,8±10,5 87,7±10,6 84,8±10,1 <0,0001PA 109,5±10,4 105,9±10,1 103,8±9,8 <0,0001Rc/a 0,83±0,07 0,82±0,11 0,82±0,06 ns

Tabela II. Factores de risco para OP estudados nesta amostrade mulheres

Factores de Risco Normal Osteopénia OsteoporoseFractura prévia 111/521 68/237 20/63

(21,3%) (28,7%) (31,7%)História familiar 143/521 68/237 11/63de fractura/OP (27,4%) (28,7%) (17,5%)Doença paratiróide 2/521 3/237 0/63

(0,4%) (1,3%) (0%)AR 86/521 45/237 12/63

(16,5%) (19%) (19%)Corticoterapia 7/521 7/237 2/63

(1,3%) (3%) (3,2%)


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gorda corporal (MG), gordura visceral (GV), mas-sa livre de gordura (MLG), massa muscular esque-lética (MME) total e segmentada, conteúdo mine-ral óssea (CMO), água intracelular (AIC) e extrace-lular (AEC) com score de edema. Esta avaliação nu-tricional foi repetida aos 3 (M3), 6 (M6) e 12 oumais (M12) meses de tratamento. Os 8 doentes se-guidos na Consulta de Nutrição do IPR constituí-ram o Grupo CN, os restantes formam o Grupo B.Resultados: A amostra constituída por 116 doen-tes, incluía 75 (65%) com Artrite Reumatóide (AR),30 (26%) com Espondilite Anquilosante (EA), 10(8,6%) com Artrite Psoriásica e 1 com Behçet . Re-lativamente à terapêutica, 53 doentes encontra-vam-se em tratamento com Etanercept (45,7%), 5com Rituximab (4,3%) e 29 com Infliximab (25%)e Adalimumab (25%). Foram estudadas 89 (77%)mulheres, com idade média de 51,9±11,7 anos.Cerca de 72% dos doentes tinham IMC≥25kg/m2.

Aos 3 meses, os parâmetros de composição cor-poral avaliados no Grupo B (n=50) não apresenta-ram variação estatisticamente significativa, en-quanto que o Grupo CN revelou uma importanteredução do grau de obesidade, com diminuiçãodo peso, da MG, da MME e da AIC e AEC (p<0,05).

Os doentes com terapêutica aos 6 meses (Gru-po B=16; Grupo CN=5), apresentaram valores mé-dios de composição corporal sem alterações dedestaque das variáveis analisadas em ambos osgrupos (p>0,05).

Da análise por biotecnológico, verificámos quea terapêutica com Etanercept revelou uma reduçãosignificativa de peso aos 3 e 6 meses nos doentesnão seguidos na CN. Nos biológicos alternativosverificou-se a manutenção aos 3 meses e tendên-cia para valores superiores aos 6 meses, apesar denão se encontrar significância estatística.Discussão e Conclusão: A diversidade de terapêu-ticas biológicas estudadas, de doenças reumáticasconsideradas e o número de doentes relativamen-te baixo em cada classe das variáveis mencionadas,dificulta a análise da influência nos parâmetros decomposição corporal. No entanto, demonstrámosque estes doentes podem beneficiar significativa-mente do acompanhamento nutricional paraleloà administração do biológico. Verificámos que osbiotecnológicos têm comportamentos diferentesentre eles, no que diz respeito às alterações obser-vadas nesta amostra. São necessários mais estudospara esclarecer o efeito dos biológicos a nível nu-tricional, com base numa amostra de maior di-mensão, com observação a longo prazo e contro-

lo de factores confundentes (como a possível alte-ração dos hábitos alimentares ou da prática de ac-tividade física), inclusive resultantes da melhoriaassociada ao tratamento.

CLP 54 – ARTRITE REUMATÓIDE NO IDOSO – CONHECER PARA TRATAR

Ângela Santos Neves, Joana Silva, Regina BeloCentro de Saúde de Montemor-o-Velho

A artrite reumatóide é a etiologia mais comum deartrite inflamatória nos idosos, com uma preva-lência estimada de 2%. Um idoso com poliartriteinflamatória de inicio recente apresenta-se comum quadro muitas vezes não específico e por issotorna o diagnóstico mais difícil. Em adultos idosospode também ocorrer lúpus eritematoso sistémi-co, que apesar de ser menos prevalente que a ar-trite reumatóide está associado a com envolvimen-to de múltiplos órgãos.

Homem, 72 com poliartralgia simétrica e aditi-va com 2 meses de evolução envolvendo os coto-velos, punhos, pequenas articulações das mãos, jo-elhos, tibiotársica direita e pés. Apresentava edemadas mãos e pés e era acompanhado de limitaçãofuncional importante. Apresentava edema das ar-ticulações dolorosas e manobras da coifa positivasà direita. Foi medicado com Diclofenac e Omepra-zol não surtindo melhoria. Analiticamente apre-sentava anemia ferripriva, alteração das provas he-páticas (dobro normal), velocidade sedimentação66, proteína C reactiva 14.38 e factor reumatóidenegativo. Foi pedida pesquisa de sangue oculto nasfezes que se revelou positivo. Foi programada co-lonoscopia e endoscopia digestiva alta e referencia-do a consulta de reumatologia onde foi diagnosti-cado com artrite reumatóide do idoso e medicadocom Lepicortinolo, hidroxicloroquina, Carbonatode cálcio + Colecalciferol mantendo o Ferro e ome-prazol 20 mg e paracetamol 1 g em SOS.

O médico de família é a porta de entrada noscuidados de saúde secundários. É importante es-tar atento às queixas do doente e referenciar emtempo útil, sempre que julgue necessário. A artri-te reumatóide assume formas diferentes neste es-calão etário com envolvimento das grandes articu-lações, menos seropositividade, um início não tãodefinido tendo um bom prognóstico. É importan-te o médico estar sensibilizado para esta varianteda artrite reumatóide que com o avançar daesperança de vida se tornará mais prevalente.

RESUMOS

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUMATOL PORT. 2009;34:76 (SUP)

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PAT R O C Í N I O S

P AT R O C Í N I O D A I N D Ú S T R I A F A R M A C Ê U T I C A

ABBOTT

ACTELION

BIAL

BIOSAÚDE

BRISTOL-MEYERS SQUIBB

DELTA, LDA /ROTTAFARMA

GENERIS FARMACÊUTICA

GLAXOSMITHKLINE

GRUNENTHAL, SA

JABA-RECORDATI

JANSEN-CILAG FARMACÊUTICA, LDA

LABORATÓRIOS VICTORIA

MEDICAMENTA

MEDINFAR

MERCK SHARP & DOHME

NYCOMED

NOVARTIS FARMA

PIERRE FABRE

PFIZER

ROCHE FARMACÊUTICA QUÍMICA

SANOFI-AVENTIS

SERVIER

SCHERING- PLOUGH FARMA

TECNIFAR

TOLIFE

WYETH LEDERLE PORTUGAL

xvii jornadas internacionais do instituto português de ... ipr 2009.pdf · clp 49 – artrite e...

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