xi curso nacional de atualização em pneumologia e tisiologia da sbpt rio de janeiro – abril,...
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XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia e Tisiologia da SBPT
Rio de Janeiro – Abril, 2009
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Fernanda C Queiroz MelloCoordenadora do Ambulatório de Tisiologia
Instituto de Doenças do Tórax / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Relevância
Reações adversas mais frequentes com o esquema RHZ - Brasil
• intolerância gástrica - 40% • alterações cutâneas - 20%• icterícia - 15%• dores articulares - 4%
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Grupos / Fatores de Risco
• Idade (a partir da quarta década)• Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g)• Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal)• História de doença hepática prévia• Co-infecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Grupos / Fatores de Risco
• Insuficiência renal crônica• TB disseminada • Atopia• Anemia• Diabetes mellitus• Gravidez, amamentação• História familiar de reação adversa ao tratamento anti-TB• Uso concomitante de outros medicamentos
IUATLD 2004
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores
Normalmente não determinam a suspensão do tratamento anti-TB.
5% a 26% dos casos tratados.
A intolerância gástrica é o efeito adverso menor mais comum.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores
A detecção precoce é essencial para menor morbi-mortalidade. É necessária a suspensão dos medicamentos anti-TB. Pode ser necessária a internação.
Não re-introduzir as drogas suspeitas no caso de: plaquetopenia, choque anafilático, insuf. renal aguda, anemia hemolítica, neurite óptica, hepatite grave, dermatite esfoliativa e agranulocitose.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Orientação Geral
Os pacientes devem ser informados da necessidade de retorno à Unidade de Saúde na presença de sintomas relacionados aos efeitos adversos do esquema anti-TB.
Monitoramento laboratorial está indicado naqueles pacientes com sinais e/ou sintomas e com maior risco de efeitos adversos.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
Náusea, vômito, dor abdominal - reformular o horário da administração da medicação (2h após o café da manhã ou junto com o café da manhã); considerar o uso de medicação sintomática; e avaliar a função hepática.
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
Prurido ou exantema leve - medicar com anti-histamínico. Rifampicina, Isoniazida
Dor articular - medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais. Pirazinamida, Isoniazida
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
Neuropatia periférica - medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia. Isoniazida (comum), Etambutol (incomum)
Cefaléia, ansiedade, euforia, insônia – orientar. Isoniazida
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Menores x Conduta
Hiperuricemia sem sintomas - orientar dieta hipopurínica. Pirazinamida
Hiperuricemia com artralgia - orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessário.
Pirazinamida, Etambutol
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave - suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro; substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a medicação causadora do efeito.
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma - suspender o uso do medicamento responsável, e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Isoniazida
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite - suspender a medicação responsável e reiniciar esquema especial
sem a referida medicação.
Nefrite intersticial - suspender a medicação responsável e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Rifampicina MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal - suspender a medicação responsável e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Pirazinamida
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
Neurite óptica - suspender a medicação responsável, e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Etambutol
Sintomas – capacidade de distinção das cores vermelho/verde comprometida, turvação visual e redução da acuidade visual.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
Neurite Óptica
• É dose-dependente, e raramente ocorre nas doses recomendadas de 15 mg/kg/dia ou 25 mg/kg/3x-semana.
• Há recuperação da acuidade visual semanas após a suspensão do medicamento na grande maioria dos casos.
• Teste de acuidade visual e teste de distinção das cores – início /monitoramento.
• O paciente deve ser orientado sobre os sintomas.
Toman´s Tuberculosis- 2004
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV
drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV
drogas?
Efeitos Adversos Maiores x Conduta
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
É importante considerar o ajuste posológico por peso.
Elevação assintomática das enzimas hepáticas com reversão espontânea é descrita em pequeno grupo de pacientes.
Medicamentos envolvidos: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida (Etambutol).
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
Suspensão da terapêutica anti-TB:
• TGP / TGO (ALT/ AST) > 3 x LSN com sintomas (anorexia, vômitos)
• TGP / TGO (ALT/ AST) > 5 x LSN
• Icterícia MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
Investigar: uso de álcool, doença biliar e outros medicamentos hepatotóxicos
Reintrodução do esquema RHZE x esquema alternativo com Estreptomicina, Etambutol e Ofloxacina (SEO) por 12 meses.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se o retorno ao Esquema Básico.
TGP / TGO (ALT/ AST) < 2 x LSN
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
Como fazer o retorno? Rifampicina + Etambutol, depois a Isoniazida, e por último, a
Pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas.
O retorno de cada medicamento deverá ser precedida da análise da função hepática.
Caso haja reaparecimento de sintomas ou elevação de enzimas hepáticas, suspender o último medicamento introduzido.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Hepatotoxicidade
Se a dosagem das enzimas hepáticas não cair para menos de três*
vezes o limite superior da normalidade em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema com 3SEO/9EO.
MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Efeito Adverso Maior : Suspensão do Medicamento
O tempo de tratamento deverá ser considerado a partir da data que foi possível retomar o esquema completo proposto.
No impedimento do uso de Rifampicina e de Isoniazida, o esquema com derivado quinolônico é alternativa, mas como ele é fundamental para o esquema de Multirresistência, deve ser programada a supervisão.
A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina. MS do Brasil - 2010
Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?
Considerações Finais
• As apresentações isoladas continuarão disponíveis na Rede de Saúde para manejo dos efeitos adversos.
• Atenção aos efeitos adversos do Etambutol.
• Hepatotoxicidade – alternativas de esquemas.
